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Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal Subsecretaria de Ateno Sade Diretoria de Assistncia Especializada Comisso Permanente de Protocolos de Ateno

o Sade rea: Enfermagem

Protocolo : Manual de Procedimentos de Enfermagem

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM


GERNCIA DE ENFERMAGEM / SAS / SES

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SADE SUBSECRETARIA DE ATENO SADE GERNCIA DE ENFERMAGEM

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

BRASLIA DF 2013 1

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL TADEU FILIPPELLI

SECRETRIO DA SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA

SUBSECRETRIO DE ATENO SADE ROBERTO JOS BITTENCOURT

GERENTE DE ENFERMAGEM MRCIO DA MATA SOUZA

EQUIPE DE ELABORAO: Maria Helena Barros Coutinho - Enfermeira - GENF/SAS/SES (2008-2011) Sandro Rogrio Gabriel dos Santos - Enfermeiro - GENF/SAS/SES COLABORADORES: Adriana Alves de Andrade - Enfermeira - GENF/SAS/SES Aline Barbosa Corra - Enfermeira - UTI-A/HRAS Ana Flvia - Enfermeira -NCIH/HRAS Ana Paula - Enfermeira - HRS Ana Paula Moreira Lisboa - Enfermeira - GENF/SAS/SES Daniela Moraes P. Carmo - Enfermeira -Alto Risco/HRAS Denise Halmenschlager - Enfermeira - GENF/HRAS Divinamar Pereira - Enfermeira - HRG Douglas Jnior - Enfermeiro - PS/HRAN Elenith Jos de Almeida - Enfermeira - GENF/SAS/SES Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira - HRGU Elizete Lopes da Silva - Enfermeira - HRAN Fabiana Tiemi Otsuka - Enfermeira - UTO/HRPa Fbio Targino - Enfermeiro - HRS Gerda Lorena Ameida - Enfermeira - UTIN/HRAS Ins Aparecida Laudario Kawaguchi - Enfermeira - HRAN Ivana Lcia Correa Pimentel de Siqueira - Enfermeira - Hospital Srio Libans/SP Jorge Henrique da Costa Pinheiro - Enfermeiro - HRAS Juliana Flix - Enfermeira - UTI/HRPa Juliane Fernandes da Silva - Enfermeira - ALCON/HRAS Liliane Rodrigues Rios - Enfermeira - HRAN Marcelo Magno de Moraes - Enfermeiro - PS/HRPa Mrcia de Oliveira Assuno - Enfermeira - HRAN Marineusa Aparecida Bueno - Enfermeira - GENF/SAS/SES Mayane Santana de Oliveira - Enfermeira - PSC/HRG Raquel da Silva Souza - Enfermeira - CO/HRAS Raquel de Sousa Silva - Enfermeira - CC/HRPa Rodrigo Ferreira Silva - Enfermeiro - GENF/SAS/SES Rogria de Oliveira Pinheiro Romanholo GENF/SAS/SES Simone Silva Noronha - Enfermeira - CME/HRAS Terclia- Enfermeira - Enfermeira - HRPa Thas Maria Alves Pereira - Enfermeira -Ambulatrio/HRAS Venery Rodrigues Galvo - Enfermeira - GENF/HRG Wellington Antonio da Silva - Enfermeiro - HAB/SES REVISO TCNICA: COREN-DF

Agradecimentos:
A todos os Enfermeiros que colaboraram e apoiaram essa iniciativa. 3

LISTA DE SIGLAS

AESP Atividade Eltrica Sem Pulso AGE cidos Graxos Essenciais AHA American Heart Association AVC Acidente Vascular Cerebral BK Bacilo de Koch BVM Bolsa Vlvula Mscara CCIP Cateter Central de Insero Perifrica CME Central de Material Esterilizado COREN DF Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal DEA Desfibrilador Externo Automtico DODF Dirio Oficial do Distrito Federal DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica EAS Elementos Anormais e Sedimentos ECG Eletrocardiograma EPI Equipamento de Proteo Individual GAE Guia de Atendimento Emergencial IM Intramuscular IML Instituto Mdico Legal MMSS Membros Superiores NCIH Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar PICC Peripherally Inserted Central Catheter PPD Purified Protein Derivative PVC Presso Venosa Central PVPI Polivinilpirrolidona Iodo RCP Ressuscitao Cardiopulmonar RN Recm Nascido SC Subcutneo SF Soluo Fisiolgica SNE Sonda Nasoenteral SNG Sonda Nasogstrica TB Tuberculose TCE Traumatismo Crnio-Enceflico TGI Trato Gastrointestinal TOT Tubo Oro-Traqueal TRM Traumatismo Raquimedular TV Taquicardia Ventricular TVP Trombose Venosa Profunda

SUMRIO

Apresentao ................................................................................................................................................. 09 Alimentao por sonda nasogstrica ..............................................................................................................10 Aplicao de bolsa de gua morna .................................................................................................................12 Aplicao de bolsa de gelo .............................................................................................................................14 Aplicao de compressas frias ........................................................................................................................16 Aplicao de compressas mornas ...................................................................................................................18 Aspirao de vias areas .................................................................................................................................20 Auxlio ao procedimento de drenagem de trax .............................................................................................24 Auxlio e cuidados na passagem do cateter venoso central ............................................................................26 Auxlio na intubao orotraqueal / nasotraqueal ............................................................................................29 Auxlio na ressuscitao cardiopulmonar .......................................................................................................32 Banho de asperso com ajuda .........................................................................................................................36 Banho no leito .................................................................................................................................................38 Coleta de escarro para exame de BK ..............................................................................................................42 Coleta de fezes para exame protoparasitolgico .............................................................................................44 Coleta de hemocultura ....................................................................................................................................46 Coleta de sangue venoso .................................................................................................................................49 Coleta de urina de 24 horas .............................................................................................................................52 Coleta de urina para anlise bioqumica .........................................................................................................54 Coleta de urina para urocultura .......................................................................................................................56 Colocao de dispositivo para incontinncia urinria masculina ...................................................................58 Conteno mecnica no leito ..........................................................................................................................60 Controle de glicemia .......................................................................................................................................62 Controle de glicosria / cetonria ...................................................................................................................64 Controle de temperatura axilar ........................................................................................................................66 Cuidado com o corpo aps a morte .................................................................................................................68 Curativo de inciso cirrgica com deiscncia e/ou sada de secreo ............................................................71 Curativo de inciso cirrgica simples .............................................................................................................74 Curativo de insero de cateter venoso central ...............................................................................................77 Higiene do estoma traqueal / cnula de traqueostomia ...................................................................................80 5

Higiene dos cabelos e do couro cabeludo .......................................................................................................83 Higiene ocular .................................................................................................................................................85 Higiene oral do paciente acamado ..................................................................................................................87 Higiene oral do paciente inconsciente ............................................................................................................89 Higienizao cirrgica das mos ....................................................................................................................91 Higienizao da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ...........................................................................93 Higienizao da regio ntima feminina e masculina .....................................................................................95 Higienizao simples das mos ......................................................................................................................98 Hipodermclise .............................................................................................................................................100 Implantao e manuteno do cateter central de insero perifrica-PICC..................................................102 Lavagem gstrica ..........................................................................................................................................110 Lavagem intestinal ........................................................................................................................................112 Lavagem intestinal pela colostomia ..............................................................................................................115 Manuteno/limpeza no sistema de drenagem a vcuo sanfonado (PORTOVAC) .....................................118 Medicao por nebulizao/inalao ............................................................................................................120 Medicao via auricular ................................................................................................................................122 Medicao via cutnea ..................................................................................................................................124 Medicao via intradrmica ..........................................................................................................................126 Medicao via intramuscular ........................................................................................................................128 Medicao via nasal ......................................................................................................................................132 Medicao via nasogstrica/enteral ..............................................................................................................134 Medicao via ocular ....................................................................................................................................137 Medicao via oral ........................................................................................................................................139 Medicao via subcutnea ............................................................................................................................141 Medicao via sublingual .............................................................................................................................144 Medicao via vaginal ..................................................................................................................................146 Medicao via venosa ...................................................................................................................................149 Mensurao da presso arterial .....................................................................................................................153 Mensurao da presso venosa central .........................................................................................................157 Monitorizao cardaca .................................................................................................................................160 Oxigenoterapia por cateter nasal ...................................................................................................................162 Oxigenoterapia por mscara de venturi ........................................................................................................164 6

Oxigenoterapia por mscara facial ................................................................................................................166 Preparo do leito com paciente .......................................................................................................................168 Preparo do leito com paciente operado .........................................................................................................171 Preparo do leito sem paciente .......................................................................................................................173 Preveno de lcera de presso .....................................................................................................................175 Puno arterial para exame de gasometria ....................................................................................................177 Puno e manuteno de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI ....................................................180 Puno venosa com instalao de POLIFIX e salinizao de acesso venoso ...............................................184 Puno venosa perifrica ..............................................................................................................................186 Realizao de eletrocardiograma ECG ......................................................................................................189 Remoo de pediculose e lndeas .................................................................................................................191 Sondagem nasoenteral ..................................................................................................................................193 Sondagem nasogstrica .................................................................................................................................196 Sondagem retal e administrao de medicao ............................................................................................199 Sondagem vesical de demora ........................................................................................................................203 Transporte/transferncia do leito para cadeira ..............................................................................................207 Transporte/transferncia do leito para maca .................................................................................................209 Tricotomia .....................................................................................................................................................211 Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia .....................................................................................213 Troca de selo dgua do frasco de drenagem torcica ................................................. .................................216 Verificao de peso corpreo ........................................................................................................................218 Verificao de pulso apical ...........................................................................................................................220 Verificao de pulso perifrico .....................................................................................................................222

APRESENTAO

A equipe de enfermagem um dos pilares para a diferenciao do atendimento prestado aos usurios dos servios de sade, e para tanto se faz necessrio a busca contnua pela excelncia tcnica que permita uma prtica consistente e segura para o profissional e cliente/usurio.

O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem padronizar as tcnicas e os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistncia sade pblica do Distrito Federal, fornecendo contedos tericos necessrios, como: finalidade, indicao e contraindicao, responsabilidade, risco e pontos crticos, materiais necessrios, descrio da tcnica, recomendaes e referncias. Este manual visa ser um instrumento que permitir, ao profissional, organizar suas aes com mais competncia, segurana e de forma sistematizada.

Nesta busca por alcanar a qualidade da ateno praticada e gerar, enriquecer e difundir conhecimentos que a Gerncia de enfermagem/SAS/SES idealizou e, com a contribuio de vrios enfermeiros da SES, elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como fonte de esclarecimento e nortear a execuo dos procedimentos de enfermagem nas unidades de sade da SES/DF.

Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento.

ALIMENTAO POR SONDA NASOGSTRICA 1-FINALIDADE: Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentao por via oral ou amamentao fisiolgica normal. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Coletar amostras de contedo gstrico para exames, esvaziamento gstrico, nutrio, hidratao e administrao de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir. Contraindicao: desconforto, dor local, hemorragias, infeces, clicas, nuseas, vmitos, alteraes da flora bacteriana e anormalidades associadas a eletrlitos e metablitos e refluxo gastroesofgico. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Localizao da sonda (sempre realizar o teste antes da infuso); Nusea, vmito e mal-estar; Refluxo e broncoaspirao. 5-MATERIAL: Frasco com dieta, frasco com gua, seringa de 20 ml, equipo especfico para dieta, gua potvel e estetoscpio. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01-Higienizar as mos; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

02-Conferir a prescrio mdica, reunir todo material na 02- Evitar erro; facilitar a organizao e o controle bandeja e levar prximo ao paciente; eficiente do tempo; 03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Evitar erro; reduzir a ansiedade e propiciar a procedimento; cooperao; 04-Conferir se a dieta est de acordo com a prescrio; 04-A administrao da dieta em temperatura ambiente observar a integridade do frasco, seu aspecto e temperatura evita alteraes bruscas de temperatura no TGI; da dieta; 05-Pendurar o frasco no suporte; abrir a pina ou roleta para encher todo o equipo de dieta e retirar todo o ar de dentro do equipo; fechar a roleta ou pina; 06-Posicionar o paciente com a cabeceira da cama elevada 30 06- Minimizar os riscos de aspirao traqueobrnquica a 45 durante a infuso da dieta; por refluxo gstrico; 07- Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de 20ml; 07- Assegurar proteo s vias areas e apropriada localizao da sonda;

08-Conectar o equipo na sonda e abrir a pina ou roleta, 08- Introduzir a frmula a uma velocidade lenta e deixando a dieta correr lentamente conforme prescrio regular permite que o estmago se acomode ao mdica (aproximadamente 60 gotas/min.); alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal; 09-Aps trmino da dieta, lavar a sonda com 20ml de gua filtrada em bolus 09- Evitar obstrues por resduos alimentares;

10- Conectar frasco com gua; 11-Fechar a sonda; 12-Manter o paciente em decbito elevado por 30 minutos;

10- Hidratar; 11-Evitar vazamentos; 12- Prevenir refluxo gstrico e, consequentemente, aspirao brnquica; 13- Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 14- Manter a ordem do ambiente;

13-Deixar o paciente confortvel; 14-Recolher todo material, deixando o ambiente em ordem e encaminhar para o expurgo, 15-Higienizar as mos; 16-Checar o procedimento;

15- Reduzir transmisso de microrganismo; 16-Informar que a ao foi realizada;

17-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio, como: 17- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; aceitao da dieta, o volume administrado e caratersticas Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais do refluxo. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 7-RECOMENDAES: Os frascos de gua administrados no decorrer do dia tm como objetivo hidratar o paciente e no substituem a lavagem manual com a seringa. Realizar limpeza das tampas conectoras com lcool 70% e da parte externa da sonda. Trocar a fixao sempre que houver sujidade. Verificar rotineiramente o resduo gstrico (volume de lquido dentro do estmago) a fim de determinar se o volume alimentar ultrapassa ou no a capacidade fisiolgica do paciente. Se for: Menor que a metade do ltimo volume infundido: desprezar e administrar o prximo frasco; Maior/igual que a metade do ltimo valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da prxima dieta. Verificar com o mdico a utilizao de pr-cinticos e modificar a administrao da NE para bomba de infuso; Maior/igual que o total do ltimo volume infundido: desprezar, dar pausa na dieta e comunicar ao mdico; Se o paciente ficar nauseado ou vomitar, interrompa a alimentao imediatamente. O frasco e equipo utilizado para administrao da dieta deve ser trocado a cada 24 horas. A dieta deve ser administrada lentamente (aproximadamente 45-60 minutos em cada horrio de administrao). 8-REFERNCIAS: 1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral. Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000. Disponvel em: < http//www. anvisa.df.gov.br/>. Acesso em: 11 jan. 2010. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 5. SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA SBGG. I Consenso brasileiro de nutrio e disfagia em idosos hospitalizados. Barueri, SP: Minha Editora, 2011. 6. TAYLOR, C. et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007.

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APLICAO DE BOLSA DE GUA MORNA 1-FINALIDADE: Facilitar a circulao pela dilatao dos vasos sanguneos e diminuir: dor local, edema e temperatura corporal. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: hipotermia em RN, celulite, abcessos, reteno urinria, contuso e distenso. Contraindicao: presena de vesculas no local da aplicao, feridas ou exsudatos. Clientes sob risco de hemorragia, entorse de membro na fase aguda (a vasodilatao aumenta a dor e o intumescimento). Em reas com comprometimento circulatrio ou em pacientes com sensibilidade prejudicada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: No colocar a bolsa de calor diretamente na pele; Observar queimadura no local da aplicao da bolsa. 5-MATERIAIS: Bandeja, bolsa de borracha, gua morna, toalha. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio mdica; 02- Higienizar as mos; Justificativa 01- Evitar erros; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

03- Encher a bolsa com gua morna at completar 2/3 da 03- O enchimento parcial da bolsa torna-a mais leve e capacidade da bolsa; flexvel para amoldar-se rea de tratamento; 04- Pressionar a bolsa at que a gua atinja a borda para 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a conduo; expelir todo o ar. Fechar bem a bolsa de borracha; 05-Verificar se ocorre vazamento; 06- Reunir todo material necessrio; 06- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

07- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 07- Evitar erro; reduzir ansiedade e propiciar cooperao; procedimento; 08- Colocar a bolsa na face interna de seu antebrao; 09- Cobrir com uma toalha; 08- Testar a temperatura e a distribuio de calor; 09- A toalha protege a pele de eventuais queimaduras e absorve a perspirao;

10- Aplicar no local indicado e avaliar frequentemente a condio cutnea do cliente; 11- Retirar a bolsa, aps o tempo prescrito, e secar a pele; 12- Manter o paciente confortvel e o ambiente em ordem; 12- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

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13- Esvaziar a bolsa, deixando escorrer a gua; 14- Realizar a limpeza externa da bolsa com gua e sabo e enxug-la; 15- Encher a bolsa de ar; 16- Higienizar as mos; 17- Checar o procedimento; 18- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, registrando o horrio da aplicao, as condies do paciente e as condies das regies de aplicao. 15- Evitar que as paredes colabem; 16- Reduzir transmisso de microrganismos; 17- Informar que a ao foi realizada; 18- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7- RECOMENDAES: O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes peditricos, idosos e apresentando comprometimento da funo renal, cardaca ou respiratria, arteriosclerose ou aterosclerose, comprometimento de sensibilidade, diabticos e inconscientes. Cautela s reas que apresentam maior sensibilidade ao calor, como: tecido cicatricial e estomas. Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhido excessivos, formao de bolhas, macerao ou palidez e se o cliente relatar desconforto. 8- REFERNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4.KOCH, Rosi M. et al. Tcnicas bsicas de enfermagem. 18. ed. Curitiba: Sculo XXI, 2002. 5.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 6.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 7.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 8.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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APLICAO DE BOLSA DE GELO 1-FINALIDADE: Uso teraputico em pacientes que apresentam as indicaes descritas por meio da promoo da constrio dos vasos sanguneos pelo frio. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO Indicao: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal. Contraindicao: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatria, hipotrmicos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Diminuio da circulao do local, levando necrose e queimaduras por frio em pacientes com alterao de sensibilidade. 5-MATERIAIS: Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermevel ou toalha. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir prescrio mdica e reunir o material; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos; 03- O uso de pequenos pedaos de gelo facilita o ajustamento da bolsa ao corpo do cliente;

02- Higienizar as mos; 03- Encher bolsa com gua fria e verificar se h vazamentos. Esvaziar em seguida e encher at a metade com gelo modo; 04- Espremer a bolsa para expelir o ar. Aperte a tampa e seque qualquer umidade do lado externo; 05- Envolver a bolsa em cobertura impermevel ou toalha;

04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a conduo;

05- A cobertura protetora evita traumatismo dos tecidos e absorve a condensao;

06- Reunir o material necessrio; 07- Explicar o procedimento ao paciente e coloc-lo em posio confortvel, expondo a rea que deve receber o tratamento; 08- Encher ou substituir o dispositivo de frio sempre que necessrio, durante o perodo prescrito para o tratamento; 09-Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem; 10- Checar o procedimento; 07-Reduzir ansiedade, propiciar cooperao e demonstrar preocupao com o seu bem estar;

08-Manter a temperatura correta;

09-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 10-Informar que a ao foi realizada;

11-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; registrando o horrio da aplicao, as condies do paciente Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais e as condies das regies de aplicao. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

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7- RECOMENDAES: Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimao ou dormncia. Caso se desenvolvam, interromper o tratamento e avisar o mdico. O frio deve ser aplicado imediatamente aps uma leso para diminuir o edema. No continuar nenhuma aplicao de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatao reflexa. A aplicao de temperaturas abaixo de 15C tambm causa vasodilatao reflexa local. Bolsas com gel tambm podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador. Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerncia tissular: palidez, colorao mosqueada, cianose, macerao e formao de bolhas. Trocar a cobertura protetora caso fique molhada. Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com gua e sabo, enxugue-a ao final da aplicao e encha-a de ar para evitar que as paredes colabem. 8- REFERNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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APLICAO DE COMPRESSAS FRIAS

1-FINALIDADE: Baixar a temperatura corporal e manter a conjuntiva ocular mida e lubrificada. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: Pacientes com hipertermia, prevenir ressecamento da conjuntiva ocular em pacientes comatosos e psoperatrio imediato de cirurgias oculares. Contraindicao: Pacientes normotrmicos e pacientes no comatosos, que conseguem manter a conjuntiva ocular mida. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Choque trmico, queda acentuada da temperatura; Ressecamento da compressa, causando ressecamento da conjuntiva ocular, ocasionando leses da conjuntiva; No fechamento das plpebras. 5-MATERIAIS: Pacote de compressas ou gaze estril, luvas de procedimento, cuba rim ou bacia, fita adesiva hipoalergnica, gua fria. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir prescrio mdica e reunir o material; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Higienizar as mos;

03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Evitar erro; reduzir ansiedade e propiciar cooperao; procedimento; 04- Colocar biombo, se necessrio; 05- Calar as luvas de procedimento; 06-Em regio ocular: A. Fazer higiene conforme tcnica, cerrar as plpebras com fita adesiva hipoalergnica, colocar e manter gaze umedecida com soro fisiolgico 0,9%. 07-Para regies axilar, inguinal, frontal e posterior do pescoo: A. Colocar gua fria na bacia e preparar o paciente, expondo os locais de aplicao. B. Umedecer a gaze ou compressas com gua fria. C. Retirar o excesso de gua das compressas, torcendo. D. Trocar as gazes quando secas ou remov-las aps o tempo ou solicitado na prescrio. E. Enxugar o paciente e trocar a roupa de cama. 04-Promover a privacidade do paciente; 05-Promover barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais; A. As plpebras cerradas e midas diminuem os riscos de leso e evita o ressecamento.

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08-Encaminhar o material utilizado e desprezar em local apropriado; 09-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 10-Manter o paciente confortvel e o ambiente em ordem; 11-Checar na prescrio e anotar o procedimento registrando o horrio da aplicao, as condies do paciente e as condies das regies de aplicao. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 09-Reduzir transmisso de microrganismos;

7- RECOMENDAES: Manter as plpebras cerradas atravs do uso de micropore. Compressas de frio mido so tambm indicadas na regio frontal ou sobre os olhos para diminuir a congesto e dor de cabea. 8- REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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APLICAO DE COMPRESSAS MORNAS

1-FINALIDADE: Facilitar a reduo de edemas e hematomas, amolecer crostas e exsudatos, penetrar mais fundo que o calor seco, ressecar menos a pele, produzir menos transpirao. Podem ser estratgias efetivas de alvio da dor, por aumentar o fluxo sanguneo. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO Indicao: diminuir o edema local, absoro de hematoma, nas flebites ou traumatismos venosos resultantes de punes venosas ineficazes, reteno urinria. Contraindicao: clientes sob risco de hemorragia, entorse de membro na fase aguda (a vasodilatao aumenta a dor e o intumescimento). 3RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Queimadura no local da compressa quente; Pacientes inconscientes, crianas e com sensibilidade alterada. 5MATERIAIS: Pacote de compressas (no estreis), bacia, bandeja, gua morna, toalha, roupas de banho, luvas de procedimento, biombo. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Conferir a prescrio mdica; 02- Reunir todo material necessrio; 03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Evitar erros; reduzir ansiedade e propiciar cooperao. procedimento; 04-Promover a privacidade do paciente; 05- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 06- Colocar gua morna na bacia, testar a temperatura na face interna do antebrao; 07- Embeber as compressas e retirar o excesso de gua torcendo-as; 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente; 05- Reduzir transmisso de microrganismos; 06- Prevenir ocorrncia de queimaduras; Justificativa 01- Evitar erros;

07- Umidade em excesso aumenta o risco de queimaduras, pois a gua aumenta a conduo de calor; 08- Manter a temperatura ideal;

08- Aplicar as compressas no local indicado, trocando-as assim que comearem a esfriar; 09- Enxugar a rea da aplicao da compressa e registrar a condio da pele e a vermelhido da rea, se necessrio;

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10- Trocar as roupas de cama e as do paciente, se ficarem midas ou molhadas; 11- Manter o paciente confortvel; 12- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 13- Checar o procedimento; 14- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

10- Manter o ambiente em ordem;

11- Preocupao com o bem estar do paciente; 12- Reduzir transmisso de microrganismos;

13- Informar que a ao foi realizada; 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes peditricos, idosos, diabticos e apresentando comprometimento da funo renal, cardaca ou respiratria, arteriosclerose ou aterosclerose, comprometimento de sensibilidade. Cautela s reas que apresentam maior sensibilidade ao calor, como: tecido cicatricial e estomas. Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relao a tolerncia do tecido. Verificar a temperatura, o pulso, a respirao e PA do cliente para comparao com os valores basais, se grande rea do corpo estiver coberta. 8-REFERNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4.KOCH, R. M. et al. Tcnicas bsicas de enfermagem. 18. ed. Curitiba: Sculo XXI, 2002. 5.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 6.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 7.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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ASPIRAO DE VIAS AREAS

1-FINALIDADE: Manter as vias areas desobstrudas e melhorar a troca gasosa. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Presena de sons adventcios ausculta; suspeita de broncoaspirao gstrica ou de via area superior; sons ou movimentos audveis de secrees; aumento do pico de presso na ventilao mecnica, queda da saturao arterial de oxignio (SaO2) ou nos nveis da saturao arterial via oximetria de pulso; crise sbita de insuficincia respiratria, quando a permeabilidade da via area questionada. Contraindicao: Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofarngeo ou de extravasamento de lquido cerebrospinal para a rea nasofarngea, em clientes que sofreram traumatismo, naqueles medicados com terapia anticoagulante, e nos clientes portadores de discrasias sanguneas, porque aumentam o risco de sangramento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Hipoxemia; arritmias cardacas; parada cardaca; traumatismo da mucosa traqueal; micro atelectasias; alterao da PCO2; hipertenso arterial; aumento da presso intracraniana; infeces; ansiedade. 5-MATERIAIS: Bandeja, aspirador, frasco de aspirao, mscara, culos, gorro, avental, sonda de aspirao, gaze, luvas estril e de procedimento, SF 0,9% ou gua destilada, ressuscitador pulmonar manual, fonte de oxignio. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem ASPIRAO DE VIAS AREAS INFERIORES 01- Reunir o material necessrio; Justificativa

01- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

02- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 02- Evitar erros; diminuir a ansiedade e propiciar a procedimento; cooperao; 03- Higienizar as mos; 04- Colocar o cliente em semi-Fowler ou Fowler, se for tolervel e interromper a dieta; 05- Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta na extenso do tubo coletor), utilizar o restante da embalagem para proteg-la e mant-la estril, adaptar extenso do aspirador; 06- Colocar o gorro, avental, mscara, culos e luvas estreis; 07-Regular a presso do aspirador/vacumetro com a mo considerada no estril (no dominante), mantendo a presso conforme recomendao; 07- Presses mais elevadas podem lesar as vias areas do paciente; 03- Reduzir a transmisso de microrganismos; 04- Promover conforto, oxigenao, reduzir o esforo para a ventilao e prevenir vmitos e a aspirao; 05- Evitar contaminao do material;

06- Prevenir a exposio aos riscos biolgicos;

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08- Proporcionar hiperoxigenao do paciente, conectado ao ventilador mecnico por 30 segundos, de trs formas: A. Pressionar o boto de hiperoxigenao no ventilador; ou B. Aumentar o nvel de FiO2 para 100% no ventilador; ou C. Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador manual para a realizao de seis ventilaes em 30 segundos.

08- Prevenir hipoxemia;

09- Expandir os alvolos; 09- Para o paciente em ventilao espontnea com tubo endotraqueal, a hiperoxigenao e hiperventilao tambm devem ser realizadas: A. Aumentar o fluxo de oxignio e orientar o paciente a realizar inspiraes profundas antes do procedimento ou ventilar quatro ou cinco vezes com o ressuscitador manual conectado ao oxignio; 10- Desconectar o ventilador mecnico com a mo enluvada, no estril, protegendo a conexo em Y do circuito; 11- Com a mo no dominante segurar a parte da sonda no estril e com a mo dominante, retirar a sonda de forma a mant- la estril; 12- Lubrificar a sonda com gua destilada ou soro fisiolgico 0,9% (estril) e manter o frasco com a soluo prximo ao leito para a limpeza das extenses aps o trmino do procedimento; 13- Com a mo dominante (estril), introduzir a sonda no tubo mantendo a extenso clampeada para no aplicar suco at encontrar resistncia e, ento, retirar a sonda 1 a 2 cm antes de aplicar suco; 14- Desclampear a extenso e aspirar retirando a sonda com movimentos circulares. Esta etapa no deve exceder a 10 segundos; 15- Reconectar o tubo do paciente ao ventilador, deixando-o descansar por pelo menos 30s; 12- A lubrificao do cateter ajuda a movimentar as secrees no interior do mesmo; 10- Evitar risco de exposio ocupacional, evitar a contaminao do circuito e, consequentemente, da via area;

13- Para evitar contaminaes, facilitar a introduo da sonda e prevenir leses da mucosa traqueal. recomendado no ultrapassar a carina para prevenir leso de mucosa brnquica e atelectasias; 14- Favorecer adequada remoo das secrees, prevenir hipxia; 15- Permitir que o paciente ventile e descanse entre as aspiraes, para corrigir a hipoxemia e amenizar o desconforto;

16- Se necessrio, repetir o procedimento, mas no realizar mais do que trs ou quatro aspiraes por sesso; 17- Ao trmino da aspirao traqueal, promover a limpeza da sonda com gua destilada ou SF 0,9 % e realizar aspirao nasal e oral. Aps todas as aspiraes, lave a extenso do aspirador com soluo estril e despreze a sonda enrolandoa na mo e puxando a luva sobre ela;

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18- Deixar o paciente confortvel; 19- Recolher o material utilizado e encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os resduos em local adequado; 20- Higienizar as mos e retirar os EPIs; 21- Auscultar os pulmes do paciente e reavaliar suas condies clnicas;

18- Demonstrar preocupao com seu bem estar; 19- Manter o ambiente em ordem;

20- Reduzir a transmisso de microrganismos; 21- Verificar a eficcia do procedimento e avaliar suas repercusses;

22- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, anotando o aspecto, volume e colorao da secreo aspirada.

22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (responsabilidades e deveres);

ASPIRAO DE VIAS AREAS SUPERIORES: (Repetir os itens de 01 a 04) 05- Colocar gorro, avental, mscara, culos e luvas de procedimento; 06- Adaptar o vacumetro (parede) ou aspirador (porttil) ao frasco coletor, ligar a aspirao, e regular a presso conforme recomendaes. Ocluir a ponta do tubo de conexo para verificar a presso de aspirao; 07- Abrir o invlucro da sonda e adapte-a extenso do aspirador e regule a presso do aspirador/vacumetro; 08- Lubrificar a sonda com gua destilada ou soro fisiolgico 0,9%, introduzir a sonda em uma das narinas(+- 13 a 15 cm) clampeada (sem aplicar suco) e aspirar retirando a sonda, em movimento circular, por no mximo 15 s; 09- Retirar lentamente a sonda e deixar o paciente descansar por 20 a 30 s; 10- Aspirar a cavidade oral utilizando a cnula de Guedel. Se necessrio, trocar a sonda, inserir o cateter na boca do cliente e fazer avanar de 7,5 a 10cm pelo lado da boca do cliente at alcanar o acmulo de secrees ou at que comece a tossir; 11- Proporcionar 2-3minutos de descanso, enquanto o paciente continua a respirar oxignio e/ou usar ressuscitador manual ligado ao O2; 12- Lavar a sonda e intermedirio no frasco de soluo salina sempre que necessrio; 05- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e fluidos corporais do paciente; 06- Presses mais elevadas causam traumatismo excessivo sem melhorar a remoo da secreo;

08- Umedecer as superfcies interna e externa do cateter, reduzir a frico e facilitar a insero.

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13- Aps a sesso, lavar a extenso do aspirador com soluo estril e despreze a sonda enrolando-a na mo e puxando a luva sobre ela; 14- Fechar o vcuo e desprezar a sonda no saco de lixo; 15- Repetir os itens de 18, 19, 20 e 22. 7-RECOMENDAES: O calibre da sonda de aspirao no deve ser superior a metade do dimetro da cnula endotraqueal ou de traqueostomia. Observar o paciente durante, oxigenando-os nos intervalos e conectando o respirador ao paciente com uso de ventilao mecnica. O enfermeiro deve utilizar mscara facial e culos de proteo para proceder aspirao como proteo pessoal. Para melhor eficcia na aspirao, a cabea do paciente deve ser tracionada para a direita, para aspirar o brnquio esquerdo e, ao contrrio, para aspirar o brnquio direito, com cuidado para no deslocar a cnula endotraqueal. A tcnica de aspirao de cnula endotraqueal e da traqueostomia deve ser assptica e feita conforme prescrio mdica e de enfermagem. A aspirao frequente e a higiene oral adequada previnem infeces do trato respiratrio que podem ser fatais em pacientes de terapia intensiva. O uso de instilao com soro fisiolgico para fluidificar secrees deve ser limitado a casos de rolhas e obstruo que no se reverta somente com aspirao. Neste caso, instila-se 1 ml de SF 0,9% e aspira-se imediatamente. Este procedimento ajuda a fluidificar a secreo no entanto pode causar hipoxemia, alm de infeces. A presso de aspirao de parede recomendada de 100 a 140 mmHg em adultos, de 95 a 100 mmHg em crianas e de 50 a 95 mmHg em recm-nascidos. No uso de mquina de aspirao porttil, a presso de aspirao recomendada de 10 a 15 mmHg em adultos, de 5 a 10 mmHg em crianas e 2 a 5 mmHg em recm-nascidos. Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofarngeo ou de extravasamento de lquido cerebrospinal para a rea nasofarngea, em clientes que sofreram traumatismo, naqueles medicados com terapia anticoagulante, e nos clientes portadores de discrasias sanguneas, porque aumentam o risco de sangramento. Deve-se interromper a dieta e administrao de medicamentos durante o procedimento, devido a possibilidade de ocorrer vmitos e aspirao pulmonar (OLIVEIRA; ARMOND; TEDESCO, 2001, DREYER et al., 2003). 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 4. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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AUXLIO NO PROCEDIEMNTO DE DRENAGEM DE TRAX

1-FINALIDADE: Consiste em providenciar todo o material necessrio para a drenagem de trax, facilitando o atendimento de uma forma rpida e dinmica, evitando assim a ocorrncia de iatrogenias. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: hemotrax, empiema pleural, derrames neoplsicos, pneumotrax traumticos ou espontneos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Risco de pneumotrax, infeco, desconexo do sistema, abraso de pele no local de fixao do dreno. 5-MATERIAL: Luva de procedimento, bandeja de pequena cirurgia, kit para drenagem de trax, gua destilada(frasco), gazes, fita adesiva hipoalergnica ou esparadrapo, soluo antissptica, seringas 20 ml, agulha descartvel, lidocana injetvel, fios de sutura, lmina de bisturi, avental estril, culos protetor e mscara descartvel. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Providenciar o material para procedimento e lev-lo at o paciente; 03- Orientar o paciente quanto ao procedimento; 04- Oferecer ao mdico mscara, avental ou capote estril e luvas estreis; 05- Posicionar o paciente de acordo com a indicao clnica, acomodando um coxim de apoio e expondo o lado a ser drenado; 06- Entregar o material a ser utilizado medida que for solicitado pelo mdico; 07- Manter o frasco de drenagem previamente preparado com gua destilada (at que a extremidade do dreno fique submersa 2 cm) para conexo do sistema de drenagem ao dreno; 07-Manter a vedao do sistema de drenagem, evitando a passagem de ar atmosfrico para dentro do espao pleural. Um nvel de lquido maior do que 2 cm de gua pode tornar a respirao mais difcil porque o paciente ter uma coluna maior de gua para mover durante a respirao; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir ansiedade e promover cooperao; 04-Promover barreira fsica entre o profissional e fluidos corporais; 05-Facilitar o acesso;

08-Aps introduo do dreno, auxiliar na conexo deste extremidade distal do sistema, utilizando tcnica assptica;

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09-Observar se ocorre oscilao, sada de sangue ou lquido pelo dreno ou borbulhas pela sada de ar; 10- Fazer curativo na insero do dreno com soro fisiolgico e soluo antissptica, diariamente. Anotar aspecto e presena de secreo, se houver; 11- Marcar o nvel original de lquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. Anotar a data, volume, hora e responsvel pela troca; 12- Manter o sistema sob a cama em nvel sempre abaixo do trax do paciente e em lugar seguro para no tombar; 13- Deixar o paciente em posio confortvel; 14- Recolher o material, encaminhar ao expurgo e deixar a unidade em ordem; 15- Higienizar as mos; 16- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

09-Confirmar o correto posicionamento do dreno;

12-Evitar refluxo do contedo drenado para o paciente;

13-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

15-Reduzir a transmisso de microrganismos; 16- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Ao mobilizar o paciente fora do leito, clampear o dreno e desclampear quando o paciente estiver posicionado, deixando o frasco de drenagem abaixo da caixa torcica. O volume drenado deve ser observado e medido ao trmino de cada planto. O frasco de drenagem deve ser preenchido com soro fisiolgico ou gua esterilizada at atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem. Observar se h oscilao ou sada de sangue, lquido pelo copo ou borbulhas pela sada de ar. Encorajar o paciente a mudar de posio frequentemente para promover a drenagem. 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.POSSO, Maria B. S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2004. 3.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.

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AUXLIO E CUIDADOS NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO CENTRAL

1-FINALIDADE: Auxiliar o mdico na insero do cateter em veia subclvia ou jugular. 2-INDICAO/ CONTRAINDICAO: indicado a pacientes que no possuam condies de rede venosa ou necessitem de uma via de acesso calibroso e que suporte medicaes irritantes e aminas vasoativas, para coleta de sangue, nutrio parenteral, sangue e seus derivados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Infeco por contaminao do curativo ou ao realizar o procedimento de passagem do cateter. 5-MATERIAIS: Bandeja, pacote de curativo, mesa auxiliar, avental cirrgico estril, mscara descartvel, culos protetor, lcool a 70%, fio de sutura, lidocana 2% sem vasoconstritor, PVPI ou clorexidina degermante e alcolica, kit de subclvia, gaze estril, SF 0,9%, equipo, suporte de soro, equipo intermedirio , gaze, fita adesiva hipoalergnica, seringa 20 ml e 10 ml, luvas estril e de procedimento, algodo, lmina de bisturi(se necessrio), agulhas e campos estreis. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Explicar ao paciente o que vai ser feito e a importncia de sua colaborao; 02- Higienizar as mos; Justificativa 01-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

02- Reduzir a transmisso de microrganismos;

03- Colocar os EPIs: mscara, culos e luvas de 03- Prevenir a exposio a riscos biolgicos; procedimento; 04- Preparar a rea de colocao do cateter, aparar os pelos, se necessrio; 05 -Conectar a soluo fisiolgica 0,9% no equipo de soro e este no intermedirio, retirar o ar do sistema; 06-Posicionar o paciente em decbito dorso-horizontal e em ligeiro Trendelenburg, com os braos estendidos ao longo do corpo; 07- Estabelecer um campo estril em uma mesa usando o campo que envolve a bandeja. Oferecer ao mdico mscara, avental ou capote estril, luvas estreis e disponibilizar os materiais a serem utilizados no procedimento; 08- Pedir ao paciente que vire a cabea para o lado oposto ao da insero do cateter; 09- Oferecer ao mdico as solues antisspticas; 08- Prevenir contaminao por patgenos aergenos e possibilitar melhor acesso ao local de puno; 06-Para dilatao das veias e reduo do risco de embolia gasosa; 04-Os pelos podem abrigar microrganismos;

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10- Fazer antissepsia do frasco/ampola de lidocana 2%; em seguida, inverter o frasco/ampola e oferecer ao mdico para que ele aspire a soluo; 11- Abrir a embalagem do cateter e passar ao mdico adotando tcnica estril. Em seguida o mdico insere o cateter; 12-.Conectar o equipo de soro ao cateter, abrir a pina do equipo e verificar o gotejamento da soluo; 13- Abaixar o frasco do soro com cuidado, conservando sua posio, at se verificar o refluxo de sangue pelo equipo; 14- Levantar novamente o frasco, coloc-lo no suporte e assegurar a permeabilidade do cateter atravs de gotejamento lento; 15- Elevar ligeiramente a cabeceira do paciente; 16- Fazer curativo oclusivo ou auxiliar o mdico neste Procedimento; 17- Colocar o paciente em posio confortvel; 18- Recolher e encaminhar ao expurgo o material utilizado e deixar a unidade do paciente limpa e em ordem; 19- Desprezar material perfuro cortante em local apropriado; 20- Retirar os EPIs; 21- Higienizar as mos; 22- Fazer anotao sobre o procedimento, intercorrncias e local em que foi inserido o cateter; 21-Reduzir a transmisso de microrganismos; 22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 19-Prevenir acidentes; 17-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 12-Evitar complicaes como embolia gasosa;

13- Verificar a correta localizao do cateter;

23- Encaminhar ao RX para controle do posicionamento do cateter, conforme solicitao mdica. 7-RECOMENDAES: Deve-se observar a permeabilidade deste cateter. Em caso de obstruo ou desligamento, avisar o mdico. O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. O aspecto do local da insero deve ser anotado nas observaes de enfermagem. A deteco precoce de infeco local e a retirada do cateter impediro a disseminao da infeco e o consequente agravamento do estado de sade do paciente. Dever ser mantida observao constante em relao permeabilidade do cateter.

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8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Manual de recomendaes de preveno e controle das infeces em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005. 3. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: ARTMED, 2007.

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AUXILIO NA INTUBAO OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL

1-FINALIDADE: Controle ou manuteno da via respiratria e ventilao mecnica do cliente. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Incapacidade do cliente em manter sua prpria via area devido perda dos reflexos protetores. Em casos de anestesia geral ou situaes de emergncia para promover a desobstruo das vias areas, facilitar a aspirao ou promover meios para realizao da ventilao mecnica(exemplo: coma, parada respiratria e/ou cardaca) Contraindicao: a intubao oral contraindicada em leso aguda da coluna cervical e distrbios espinais degenerativos; enquanto a intubao nasal contraindicada em clientes com apneia, distrbios hemorrgicos, sinusite crnica ou obstrues nasais. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Trauma de mucosa, quebra de dentes, hipxia, leso aos lbios, boca, faringe ou cordas vocais, intubao seletiva ou esofgica, aspirao de sangue, secrees ou contedo gstrico, edema e eroso de laringe e em estenose, eroso e necrose traqueais, laringoespasmo, barotrauma, ocluso do tubo, arritmias e aumento da presso intracraniana. 5-MATERIAL: Carrinho de emergncia, laringoscpio, mandril, luvas de procedimento, ventilador mecnico, sonda de aspirao, tubo orotraqueal, gel anestsico ou lubrificante hidrossolvel spray, seringa 20 ml, ressuscitador pulmonar manual, fonte de oxignio, cnula de Guedel, esparadrapo, fixador de tubo, gaze, estetoscpio. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Concentrar o material relacionado no carrinho de emergncia (que dever ser sempre conferido e reposto a cada uso); 03- Montar e testar o laringoscpio acoplando a lmina selecionada ao cabo e deixar desligado; 04- Escolher adequadamente o tamanho do TOT (depende do tipo de paciente e da solicitao mdica); 05- Proceder a montagem e verificar o funcionamento do respirador e sistemas de aspirao; 06- Calar luvas de procedimento; 06-Promover barreira entre a mo do profissional e os fluidos corporais do paciente; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

07- Colocar o paciente em posio (decbito dorsal horizontal com hiperextenso do pescoo, excetuando crianas com idade inferior a 8 anos e neonatos), retirar prtese dentria, se houver, e aspirar vias areas se necessrio;

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08- Abrir o TOT, deixando-o protegido na embalagem, testar o balo e colocar o mandril em seu interior (a ponta distal do mandril deve estar retrada cerca de 1,5 cm dentro da extremidade distal do tubo); 09- Aplicar presso ao anel cricideo (manobra de selick), caso o mdico solicite; 10- Insuflar o cuff (balo) assim que o tubo estiver na traqueia, utilizando a seringa (manter a presso do cuff entre 18 e 20 mmHg); 11- Auxiliar na ventilao com ressuscitar manual, enquanto o mdico regula o respirador; 12- Fixar a cnula e inserir cnula de guedel, se necessrio;

08-Evitar trauma direto traqueia;

09- Ocluir o esfago e reduzir a probabilidade de regurgitao gstrica; 10- Evitar escape de ar ao redor do tubo, diminuir o risco de broncoaspirao, prevenir isquemia traqueal;

12- A guedel evita obstruo do fluxo de ar ou a leso do tubo com os dentes;

13- Instalar o respirador mecnico previamente regulado pelo mdico, se necessrio; 14- Observar a expanso torcica e auscultar em busca de sons respiratrios bilaterais; 15- Deixar a unidade do paciente limpa e em ordem; 16- Encaminhar o material ao expurgo desprezando em local prprio; 17- Higienizar as mos; 18- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 17- Reduzir a transmisso de microrganismos; 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14- Assegurar o posicionamento correto do tubo;

7-RECOMENDAES: Registrar o tempo do incio do atendimento de emergncia. Quando o cliente est sendo ventilado mecanicamente, utilizar a tcnica de mnimo vazamento, ou de volume oclusivo mnimo, para que seja estabelecida a insuflao correta do manguito. Se no for ouvido nenhum som respiratrio, auscultar a regio epigstrica, enquanto o cliente ventilado com BVM. Distenso gstrica, eructao ou som gorgolejante indica intubao esofgica. Anotar com exatido a marcao no tubo onde ele sai da boca ou do nariz, para detectar deslocamento do tubo. Proporcionar cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a formao de lceras de presso e evitar presso excessiva nos lados da boca. Aspirar as secrees atravs do tubo para sua eliminao e para prevenir a formao de tampo mucoso. Trocar o cadaro de fixao do tubo uma vez ao dia e quando necessrio.

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8-REFERNCIAS: 1.AEHLERT, Brbara.. ACLS, Advanced Cardiac Life Suport. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. 2.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 3.CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5.TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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AUXILIO NA RESSUSCITAO CARDIOPULMONAR

1-FINALIDADE: Promover reanimao cardiopulmonar (RCP) utilizando manobras de suporte bsico e avanado de vida. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: indicado em situaes de emergncia com risco iminente de morte quando h necessidade de restabelecimento da respirao e circulao aps a paralisao dos mesmos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Sequela por hipxia, fraturas de esterno e costelas, pneumotrax e/ou hemotrax, leso no corao e grandes vasos, lacerao de rgo (principalmente fgado e bao), aspirao de contedo gstrico, distenso gstrica, necrose auricular, abraso de pele labial e quebra de dentes, trauma torcico devido compresso cardaca, leso oro traqueal, intubao seletiva. 5-MATERIAL: Luva de procedimento, culos de proteo, carrinho de emergncia, material para intubao endotraqueal, desfibrilador, eletrocardigrafo, biombo, prancha para massagem cardaca, ressuscitador pulmonar manual/bolsa-vlvula-mscara (BVM), mscara, extenso de ltex, fonte de oxignio, eletrodos, monitor cardaco, ventilador mecnico. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Colocar mscara, culos e luvas de procedimento;

Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02- Proteger contra riscos capazes de ameaar a segurana e a sade do profissional;

03- Aproximar o carrinho de emergncia, desfibrilador e eletrocardigrafo, ressuscitador automatizado e o monitor cardaco; 04- Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos se o 04- Promover a privacidade do paciente; quarto no for individual. Se tiver acompanhante, solicitar que aguarde na sala de espera; 05- Colocar o paciente em decbito dorsal horizontal; 06- Se o paciente no estiver sobre uma superfcie rgida e plana, 06- Aumentar a efetividade das compresses cardacas; colocar a prancha de massagem cardaca sob o trax do paciente ou instalar o ressuscitador automatizado quando disponvel; 07- Iniciar a sequncia adequada de procedimentos (C-A-B): C 07- Iniciar pelas compresses porque favorecem o iniciar a RCP com 30 compresses. (Se 2 socorristas para beb fornecimento adequado de fluxo sanguneo vital ao ou criana, aplicar 15 compresses); A aps compresses, abrir corao e ao crebro; a via area com inclinao da cabea/elevao do queixo ou anteriorizao da mandbula; B fazer 2 ventilaes de modo que o trax se eleve e, aps, reiniciar imediatamente as compresses torcicas;

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RESSUSCITAO EM EQUIPE 1 socorrista: aciona o servio de emergncia/urgncia; 1 socorrista: inicia as compresses torcicas; 1 socorrista: aplica ventilaes ou busca a BVM; 1 socorrista: busca e configura um desfibrilador. COMPRESSES CARDACAS 08- Comprimir, com firmeza, fora, rapidez e continuamente, mantendo os braos estendidos e posicionando as mos entrelaadas sobre o esterno e entre os mamilos (caso de paciente adulto) a uma frequncia mnima de 100 contraes/minuto, permitindo que o trax recue totalmente aps cada compresso. Realizar cinco ciclos de 30 compresses para 2 ventilaes em adulto (1 ou 2 socorristas); 30:2 em crianas/bebs (1 socorrista) e 15:2 em crianas/bebs (2 socorristas). Alternar as pessoas que aplicam as compresses a cada 2 minutos; 09- Durante RCP, com via area avanada em posio, no se deve mais aplicar ciclos de compresso com pausas para ventilao; 10- A cada 2 minutos, observar o traado eletrocardiogrfico, proceder a palpao do pulso carotdeo ou femoral, verificar colorao da pele, respirao e reaes do paciente; 10- Avaliar eficcia das manobras de reanimao;

08- O nmero de compresses torcicas aplicadas por minuto durante a RCP fator determinante importante do retorno da circulao espontnea e da sobrevivncia com boa funo neurolgica; a fadiga do profissional pode tornar as compresses torcicas muito superficiais ou lentas, necessitando revezamento entre os membros da equipe;

VENTILAO ARTIFICIAL 11- Solicitar a ajuda de uma pessoa, para iniciar a ventilao 11- O fluxo mximo permite garantir nvel prximo a artificial, com ressuscitador pulmonar manual (BVM) 100%; conectando-o rede de oxignio a um fluxo de 15 litros (de oxignio) por minuto; 12- Retirar prtese dentria, se houver; 13- Realizar manobra de abertura das vias areas com hiperextenso da cabea (exceto em suspeita de leso cervical quando dever ser usada a manobra de trao da mandbula sem inclinao da cabea); 14-Adaptar o dispositivo BVM boca e nariz do paciente, conectar ao oxignio, enquanto providenciada a intubao traqueal (se necessria). A mscara posicionada com o seu polegar e dedo indicador, fazendo um C, enquanto os demais dedos da mesma mo so usados para manter a cabea em posio adequada levantando a mandbula ao longo da sua poro ssea. Os dedos restantes devem formar um E; 15- Realizar duas ventilaes a cada 30 compresses (adulto com 1 ou 2 socorristas e crianas/bebs com 1 socorrista) e duas ventilaes a cada 15 compresses (crianas e bebs com 2 socorristas). Em paciente com via area avanada em posio 15- Durante RCP, o fluxo de sangue para os pulmes somente 25-33% do valor normal, necessitando menor ventilao. A hiperventilao ocasiona aumento da presso intratorcica, reduzindo o retorno venoso para 13- Aumentar a permeabilidade das vias areas, permitindo melhor ventilao;

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(mscara larngea, combitubo ou tubo endotraqueal), aplicar ventilaes a uma frequncia de 8-10 ventilaes/minuto (uma ventilao a cada 6-8 seg.) sem interrupo das compresses; DESFIBRILAO/MONITORIZAO 16 - Se a avaliao primria revela que o paciente no tem pulso, um DEA/Monitor/Desfibrilador deve ser conectado ao paciente. A RCP deve ser aplicada imediatamente e usar o DEA/desfibrilador to logo o equipamento esteja disponvel. Recomenda-se um s choque acompanhado de RCP imediata em vez de choques consecutivos, como tentativa de desfibrilao; 17- As ps manuais ou os eletrodos descartveis devem ser posicionados sobre o trax desnudo do cliente de acordo com as instrues do fabricante, podendo estar identificados de acordo com sua posio no trax (esterno/pice, frente/dorso), ou de acordo com sua polaridade (positiva-negativa);

o corao e diminuindo o dbito cardaco;

16- Quando h fibrilao ventricular (FV) por mais de alguns minutos, ocorre depleo de oxignio e energia no miocrdio. As compresses podem fornecer oxignio e energia ao corao, aumentando a efetividade do choque;

18- Utilizar gel condutor, pasta ou eletrodos preenchidos com 18- Reduzir a resistncia transtorcica e melhorar a gel; condutividade da corrente; 19- Ligar o monitor/desfibrilador e verificar a presena de um ritmo passvel de choque no monitor; 20-Selecionar o nvel adequado de energia: os profissionais devem usar a carga de energia recomendada pelo fabricante (120 a 200J). Se a carga recomendada pelo fabricante no for conhecida, considere a desfibrilao carga mxima; 21- Caso sejam utilizadas as ps certifique de que seja aplicada uma firme presso (cerca de 13 Kg) em cada p; 22- Deve ser designado um membro para instalar um acesso venoso e aplicar um vasopressor. A RCP no deve ser interrompida para a instalao de um acesso venoso, aplicao de medicamentos, ou para verificar o ritmo imediatamente aps a desfibrilao; 23- Checar o pulso, se existir um ritmo organizado ao monitor e houver a presena de pulso, verificar a presso arterial e outros sinais vitais do paciente e iniciar os cuidados psressuscitao; 24- Caso exista um ritmo organizado no monitor mas no haja pulso (AESP), ou se o ritmo for assistolia, reiniciar a RCP, considerar as possveis causas da parada e administrar as medicaes e outros cuidados emergenciais. 7-RECOMENDAES: Uma RCP de boa qualidade inclui: fazer compresses fortes e rpidas, permitir que o trax retorne completamente aps 22- Um rpido incio de ao necessrio para qualquer droga administrada durante a parada cardaca.

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cada compresso, minimizar as interrupes nas compresses torcicas e evitar a hiperventilao; A aplicao de ventilaes muito rpidas ou com muita fora desloca o ar para o estmago, causando distenso gstrica. Isto pode gerar complicaes graves, como: vmitos, aspirao e pneumonia; Se no h certeza de que a vtima tem pulso, iniciar os passos de RCP. Uma RCP desnecessria menos prejudicial que no realizar a RCP; A hiperventilao pode piorar a evoluo da parada cardaca, reduzindo o retorno venoso para o corao e diminuindo o fluxo sanguneo durante a compresso torcica; Em bebs (com menos de 1 ano de idade), prefervel um desfibrilador manual. Se no houver um desfibrilador manual disponvel, aconselha-se um DEA com atenuao de carga peditrica. Se nenhum dos dois estiver disponvel, use um DEA sem atenuador de carga; Aps aplicao do choque (desfibrilao), a monitorizao do ECG pelas ps e eletrodos de gel pode mostrar uma falsa assistolia com durao de at 3 a 4 minutos, havendo necessidade de confirmao da assistolia utilizando-se eletrodos de ECG em substituio as ps; Drogas IV administradas em bolus na parada cardaca devem ser seguidas de um flush de 20 ml de SF 0,9%. H que se envidar esforos para puno de um acesso venoso calibroso, caso o paciente ainda no o tenha. O soco precordial no deve ser usado em PCR extra-hospitalar no presenciada. Poder ser considerado para pacientes com taquicardia ventricular (TV) instvel (inclusive TV sem pulso) presenciada e monitorizada se no houver um desfibrilador imediatamente pronto para uso. No entanto, ele no dever retardar a RCP nem a aplicao dos choques. 8-REFERNCIAS: 1.AEHLERT, Barbara. ACLS, Advanced Cardiac Life Support : emergncias em cardiologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. 2.AMERICAN HEART ASSOCIATION. Manual de atendimento cardiovascular de emergncia/urgncia para profissionais de sade. So Paulo: Artes Grficas e Editora Sesil LTDA, 2010. 3.AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da AMH 2010 para RCP e ACE. 4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 5.DALRI, Maria C. B. et al. Novas diretrizes da ressuscitao cardiopulmonar. Revista Latino-am Enfermagem. v. 16, n. 6, p. 1060-1062. nov./dez. 2008. 6.HICKEY, Robert W. et al. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre ressuscitao cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergncia. Currents in Emergency Cardiovascular Care. v. 16, n. 4, p. 1-27. 2006. 7.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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BANHO DE ASPERSO COM AJUDA

1-FINALIDADE: Proporcionar higiene e conforto ao paciente. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: todos os pacientes internados com dificuldade de deambular, devem ser transportados em cadeiras de rodas ou cadeiras de banho. Contraindicao: pacientes acamados, inconscientes, sedados, em ventilao pulmonar mecnica, traumas, TRM. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Queimadura por temperatura inapropriada da gua; Queda da prpria altura ou da cadeira. 5-MATERIAIS: gua e sabo, cadeira higinica, luvas de procedimentos, sabonete e bucha para banho, toalhas de rosto e de banho, roupa ntima, pijama ou camisola, desodorante, pente, gua e sabo, compressa e lcool a 70%, lenol, fronha, lenol liso e forro (se necessrio), capote descartvel, gorro, culos de proteo, mscara, botas emborrachadas, compressa e lcool 70% . 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Reunir o material necessrio; 02- Orientar o paciente/acompanhante informando como ser realizado o procedimento e solicitar sua colaborao; 03- Fechar porta e janela do quarto, se possvel; 04- Higienizar as mos, calar luvas de procedimento e demais EPIs; 05-Higienizar a cadeira de banho passando compressa embebida em lcool 70% e travar a mesma (se necessrio); 06-Retirar as vestes do paciente; 07-Colocar o paciente cuidadosamente na cadeira, se necessrio, cobrindo-o com toalha ou lenol e encaminh-lo ao chuveiro; 08-Testar a temperatura da gua na face interna de seu brao; 09-Garantir integridade dos equipamentos usados pelo usurio; 08-Prevenir ocorrncia de queimadura; Justificativa 01- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

03-Promover a privacidade; 04-Reduzir a transmisso de microrganismos;

05-Reduzir o risco de queda;

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10-Oferecer material de higiene ou ajudar o paciente a faz-lo, iniciando pela face; e, por ltimo, a regio ntima; 11-Remover a espuma com a ducha; 12-Ajudar, se necessrio, o paciente a se enxugar com uma toalha; 13-Ajudar o paciente a se vestir e se pentear se necessrio; 14-Acompanhar o paciente at o quarto e sent-lo em cadeira; 15-Orientar possveis alteraes, dores, frio, tremores e comunicar enfermagem; 16-Trocar as luvas de procedimento; 16-Reduzir transmisso de microrganismos;

17-Retirar roupa de cama anterior e descartar em hamper; 18-Realizar desinfeco com lcool a 70% em colcho e travesseiro; 19-Colocar nova roupa de cama e arrumar o leito; 20-Auxiliar o paciente a ir para o leito e deix-lo confortvel; 21-Retirar as luvas, higienizar as mos e remover demais EPIs; 22- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 21-Reduzir a transmisso de microrganismos

22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Quando for possvel, o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho, mas sentado e sob observao. muito importante verificar a temperatura da gua do chuveiro para no provocar acidentes a pacientes que estejam impossibilitados de se locomover ou que tenham alterao de sensibilidade. Quando houver curativos, estes devem ser feitos logo aps o trmino do banho. Os cabelos devem ser lavados, as unhas devem ser aparadas e limpas, sempre que necessrio. Se for homem, verificar a necessidade de tricotomia facial. Estimular o auto cuidado. 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2007.

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BANHO NO LEITO

1-FINALIDADE: Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutnea. 2-INDICAO/CONTRA-INDICAO: Indicao: pacientes acamados, dependentes, sedados, inconscientes, em ventilao pulmonar mecnica, com restries de movimentos. Contraindicao: pacientes hemodinamicamente instveis de difcil controle. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Em caso de ps operatrio e/ou TRM, imobilizaes e cirurgia ortopdica deve-se mobilizar o paciente em bloco; Tendncia a hipotermia; Eroses e irritao por secagem ou hidratao insuficiente; Queimadura por temperatura inapropriada da gua; Queda do leito; Infeces cruzadas por prtica deficiente do procedimento, relacionado ao profissional; Infeces por falta de higiene. 5-MATERIAIS: gua e sabo, biombo, hamper, cadeira, roupa de cama, comadre ou papagaio, luvas de procedimentos, compressa, bacia, jarro com gua morna e sabonete, cotonete, creme ou soluo hidratante, comadre, roupa ntima, pijama ou camisola, desodorante, roupa de cama, pente, lcool a 70%, capote descartvel, mscara, gorro, culos de proteo. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como ser realizado o procedimento e solicitar sua colaborao; 03-Desocupar a mesa de cabeceira, isolar o ambiente com o biombo, aproximar o hamper e colocar a cadeira ao p do leito; 04-Isolar a cama com um biombo e/ou fechar a porta do quarto; 05-Dobrar a roupa de cama limpa e posicion-la sobre a cadeira na ordem de uso; 06-Reunir todo o material no carrinho de banho (ou mesa de cabeceira); 07-Fechar janelas e portas para evitar corrente de ar; 06- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 04-Promover a privacidade; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

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08-Oferecer comadre ou papagaio ao paciente; 09-Soltar a roupa de cama e deixar o paciente coberto somente com o lenol; 10-Retirar lenis, cobertores, travesseiros em excesso; 11- Fechar o clamp do equipo de dieta enteral, se houver; 12-Fazer a higiene oral com creme dental ou antissptico bucal; 13-Abaixar a cabeceira da cama, se no houver contra indicao; 14-Colocar os EPIs; 15-Higienizar e enxugar o rosto, orelhas e pescoo; 16-Enxugar com toalha de rosto; 16-evitar a umidade da pele, causadora da proliferao de microrganismos e aparecimento de assaduras; 09-Manter a privacidade do paciente;

10-Manter a organizao do ambiente;

17-Retirar as vestes do paciente; 18-Colocar a toalha de banho no trax do paciente deixando os braos sobre a toalha de banho; 19-Ensaboar, lavar, enxaguar da mo at a axila com movimentos longos e firmes. Iniciar do distal para o proximal; 20-Abaixar a toalha at o abdome e lavar o trax com movimentos circulares; 21-Subir a toalha at o trax e ensaboar, lavar, enxaguar e enxugar at o abdome; 22-Limpar a cicatriz umbilical com cotonete umedecido; 23-Cobrir o trax e abdome com lenol; 24-Higienizar e enxugar os membros inferiores, do tornozelo at a raiz da coxa; 25-Repetir o procedimento no outro membro inferior; 26-Aproximar dos ps do paciente a bacia de gua; 27-Higienizar e enxugar ambos os ps e retirar a bacia de gua, desprezar a gua utilizada; 28-Virar o paciente em decbito lateral colocando a toalha

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sob as costas e ndegas; 29-Higienizar e enxugar as costas e ndegas do paciente; 30-Realizar desinfeco da cama com lcool a 70% e forrar com lenol limpo, colocando forro se necessrio; 31-Massagear com creme hidratante / TCM; 31-promover sensao de conforto e bem-estar, alm de melhorar a circulao;

32-Posicionar o paciente em decbito dorsal e colocar a comadre e a toalha sob as ndegas; 33-Dar o material para o paciente fazer sua higiene ntima. Caso no seja possvel, proceder a higiene; 34-Virar o paciente em decbito lateral e esticar o outro lado do lenol, procedendo como do outro lado. Voltar o paciente em decbito dorsal; 35-Vestir o paciente; 36-Explicar a importncia da higiene pessoal com base no controle de infeco; 37-Descartar a roupa de cama no hamper; 38-Realizar desinfeco da cabeceira e criado mudo; 39-Fazer a arrumao da cama; 40-Pentear os cabelos do paciente; 41-Recolher o material do quarto, deixando-o em ordem e o paciente confortvel; 42-Orientar possveis alteraes como dores, frio, tremores e comunicar enfermagem; 43-Encaminhar o material ao expurgo; 44-Lavar com gua e sabo e encaminhar ao CME e os demais materiais realizar a desinfeco com lcool a 70% e encaminhar ao destino; 45-Retirar as luvas, higienizar as mos e remover EPIs; 46- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 45-Reduzir a transmisso de microrganismos; 46-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 40- melhorar a autoimagem do paciente; 37- manter o ambiente em ordem; 33- promover o autocuidado como forma de manter e/ou propiciar a independncia e autonomia do paciente; 34- a lateralizao do paciente evita o uso de fora por parte do profissional, alm de promover maior segurana durante o procedimento;

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7-RECOMENDAES: Sempre que possvel, o banho no leito deve ser feito por duas pessoas. Durante o procedimento devem ser observadas as condies da pele e das (proeminncias) sseas, para a preveno de lcera de presso. Manter os lenis sujos sempre longe do seu uniforme. 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2007.

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COLETA DE ESCARRO PARA EXAME DE BK

1-FINALIDADE: Coleta de amostra de escarro para diagnstico de tuberculose. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: indicado para confirmao laboratorial para pacientes com suspeita de tuberculose. Contraindicao: pacientes sem suspeita de tuberculose. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Orientao inadequada ao paciente; Coleta de saliva e no de escarro; Paciente escovar arcada dentria e/ou realizar o desjejum, prejudicando coleta do material e resultado do exame. 5-MATERIAL: Bandeja, recipiente estril com tampa de rosca, etiquetas, luvas de procedimento, mscara N95. 6- DESCRIO DO PROCEDIMENTO: Ao de Enfermagem 01- Reunir o material necessrio; 02- Identificar o recipiente com os dados do paciente; 03- Higienizar as mos; 04- Levar o material ao quarto do paciente; 05- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 06- Orientar o cliente para enxaguar a boca (evitar lquidos para limpeza bucal ou pasta dentifrcia); 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao; Justificativa 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Evitar erros; 03-Reduzir transmisso de microrganismos;

06-Reduzir a contaminao da amostra;

07- Instruir o cliente a sentar-se na cama ou numa 07-Posio mais favorvel para a expectorao; cadeira. Se ele no puder sentar, coloque-o na posio Fowler alta; 08- Colocar mscara N95 e calar luvas de procedimento; 08-Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os fluidos corporais; 09- Solicitar ao paciente para tossir profundamente e expectorar diretamente no recipiente da amostra;

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10-Tampar o recipiente; 11- Recolher o material e deixar o quarto em ordem; 12- Retirar as luvas e higienizar as mos; 13- Retirar a mscara; 14- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, protocolar no livro de exames e enviar o material ao laboratrio imediatamente, aps a colheita.

10-Reduzir contaminao; 11-Manter o ambiente em ordem; 12-Reduzir transmisso de microrganismos;

14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Orientar o paciente a: no cuspir e sim escarrar; realizar a coleta em jejum, sem prvia escovao da arcada dentria; escarrar no recipiente adequado e entregar enfermeira. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLOGICO

1-FINALIDADE: Coleta de fezes para anlise da existncia de parasitas. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes que apresentam suspeita de parasitas no sistema gastrointestinal. Contraindicao: ausncia de sinais de parasitose. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Orientao inadequada ao paciente; Paciente urinar nas fezes a serem coletadas. 5-MATERIAL: Bandeja, recipiente com tampa, etiquetas, comadre, papel higinico, luvas de procedimento, esptula, mscara. 6. DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Reunir o material necessrio;

Justificativa 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do Tempo; 02- Evitar erros; 03- Reduzir transmisso de microrganismos e proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

02- Identificar o recipiente com dados do paciente; 03- Higienizar as mos, colocar mscara e calar luvas de procedimento; 04- Levar o material ao quarto do paciente; 05- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 06- Solicitar para o paciente evacuar na comadre; 07- Colher uma pequena quantidade da poro mdia ou final das fezes com uma esptula e colocar no recipiente identificado; 08- Desprezar o resto das fezes no vaso sanitrio, descartar a esptula e encaminhar o material ao CME; 09- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 10- Retirar a mscara; 11- Anotar em caderno de protocolo do setor o nome, leito e material coletado a ser entregue no laboratrio;

05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao;

06-Manter a limpeza do leito;

09-Reduzir transmisso de microrganismos;

11- Assegurar que o exame foi coletado;

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12- Entregar o material no laboratrio o mais rpido possvel; 13- Realizar anotao de enfermagem no pronturio do Paciente.

12-Aumentar a chance de recuperao do agente infeccioso e beneficiar o paciente; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Anotar a hora da coleta da amostra, alm de: cor, odor, consistncia das fezes, caractersticas incomuns e se houve dificuldade de eliminao fecal. No colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos, prevenindo contaminao destes. Orientar o paciente a no urinar no recipiente em que sero coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das bactrias fecais. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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COLETA DE HEMOCULTURA 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microrganismos e detectar possveis processos infecciosos. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: indicado para pacientes que apresentem suspeita e/ou sinais clnicos de processos infecciosos, com solicitao mdica. Contraindicao: no apresentando sinais de infeco. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. OBS: no se trata de procedimento especfico da Enfermagem. 4- RISCO / PONTOS CRTICOS: Integridade da pele prejudicada; Hematoma e/ou sangramento local. 5-MATERIAL: Luvas procedimento, bandeja lcool 70%, gaze, luva estril, frasco identificado, bandeja, algodo, agulha seringa 10 ml. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01- Preparar o material necessrio; 02- Identificar o frasco com nome completo, leito hospitalar e local da coleta; 03-Higienizar as mos e colocar mscara descartvel; 04- Retirar o flip do frasco prprio e realizar a desinfeco da borracha com gaze estril embebida em lcool a 70%. Desprezar a gaze e repetir o procedimento deixando uma gaze com lcool protegendo a borracha at a inoculao do sangue; 05-Calar as luvas; 05- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais; Justificativa 01-Utilizar eficientemente o tempo; 02-Evitar erros;

03-Reduzir transmisso de microrganismos;

06-Colocar o garrote e apalpar levemente as veias do paciente, escolhendo a mais calibrosa e menos mvel; 07-Fazer a antissepsia rigorosa com lcool 70% ou 07-Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim, clorexidina alcolica em movimentos circulares a a introduo dos mesmos no vaso, durante o partir do local a ser feita a puno ( centro para fora ); procedimento; Repetir a antissepsia trocando o algodo ou gaze; 08-Aguardar secar naturalmente, no soprar, abanar ou enxugar e no voltar a tocar com os dedos o local em que foi feita a antissepsia; 08-Evitar contaminao do local a ser puncionado;

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09-Calar luvas de procedimento e fazer a puno; 10-Coletar sangue assepticamente na quantidade de sangue recomendada; 11-Injetar o sangue no frasco contendo meio de cultura e agitar levemente; 12-Fazer compresso firme no local, sem flexionar o brao; 13-Desprezar agulhas e demais materiais em local apropriado; 14-Retirar as luvas; 15-Enviar imediatamente o material ao laboratrio; 16-Lavar a bandeja com gua e sabo, limpar com lcool 70% guardar em local apropriado; 17-Higienizar as mos; 18-Repetir o procedimento de acordo com a quantidade de amostras solicitadas pelo mdico; 19-Registrar o procedimento em pronturio. 7-RECOMENDAES: A coleta de sangue para hemocultura deve obedecer a rigorosos princpios de assepsia. importante evitar a palpao da pele aps a antissepsia, para diminuir a possibilidade de a flora normal da pele contaminar a amostra. Cada amostra de sangue deve ser colhida por uma nova puno, devendo ser identificado o local da puno. O nmero de amostras e o intervalo entre as amostras so relacionados ao diagnstico e condio clnica do paciente. Em adultos, observar as seguintes recomendaes: a. Sepse e infeces localizadas com bacteremia: duas ou trs amostras com punes diferentes. Caso exista urgncia quanto ao incio do tratamento antimicrobiano, coletar as amostras ao mesmo tempo, em locais diferentes (Ex: brao esquerdo e brao direito). b. Sepse relacionada ao cateter vascular: duas ou trs amostras de sangue perifrico antes da retirada do cateter vascular. Enviar tambm a ponta do cateter para cultura. c. Endocardite subaguda: trs amostras colhidas com punes diferentes no 1 dia, com intervalo mnimo de 1 hora. Se negativas aps 24 horas de cultivo, coletar mais trs amostras. A hemocultura deve ser colhida, preferencialmente, antes da introduo de antibiticos. Volume recomendado por frasco (mtodo automatizado): - adultos 10 ml em frasco adulto - crianas 1 a 4 ml em frasco peditrico - neonatos 0,5 a 1 ml em frasco peditrico Aps a antissepsia pr-puno da pele, esta rea no mais poder ser tocada com os dedos. No se recomenda a troca de agulhas entre a puno de coleta e a distribuio do sangue no frasco de hemocultura. No se recomenda a coleta de sangue atravs de cateteres ou cnulas quando se pode utilizar punes venosas. Punes arteriais no trazem benefcios na recuperao dos microrganismos, quando comparadas com punes venosas. Em crianas menores de 2 anos e pacientes alrgicos ao iodo, utilizar clorexidina alcolica 2%. 16-Limpar e desinfetar a bandeja e organizar o ambiente; 12-Evitar formao de hematoma;

13- Evitar acidentes e manter o ambiente em ordem;

17-Reduzir a transmisso de microrganismos.

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8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em controle de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em: <http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>. Acesso em 6 out. 2009. 3. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. MANUAL para preveno das infeces hospitalares. So Paulo, 2009. Disponvel em: <http://www.hu.usp.br/arquivos/Manualccih_2005.pdf>. Acesso em 6 out. 2009 .

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COLETA DE SANGUE VENOSO

1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue venoso para dosagem de exames laboratoriais. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: realizao de exames laboratoriais, tipagem e reservas de hemoderivados. Contraindicao: distrbios de coagulao, membro com esvaziamento linftico, membro com fstula arteriovenosa. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. OBS: no se trata de procedimento especfico da Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Hematoma no local da puno; extravasamento, sangramentos no local; integridade da pele prejudicada; puno arterial acidentalmente; hemlise do material coletado, dor, material insuficiente para o exame. 5-MATERIAL: Bandeja, etiqueta para identificao, luvas de procedimento, garrote, bolas de algodo/almotolia com lcool a 70%, agulha com seringa, frasco apropriado, devidamente identificado. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Reunir o material necessrio numa bandeja, com os frascos identificados; 03- Levar a bandeja at o paciente; 04-Solicitar ao paciente que mantenha o brao imvel; 05- Manter o algodo seco ao alcance das mos; 06- Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma veia calibrosa; 07- Calar luvas de procedimento; 07-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais ; 08-Distender a veia; Justificativa 01-Reduzir transmisso de microrganismos; 02-Propiciar a utilizao eficiente do tempo e evitar erros;

08- Colocar o garrote 4 cm acima da veia a ser puncionada e pedir ao paciente que feche a mo; 09- Fazer a antissepsia com lcool 70%;

09- Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso, durante o procedimento;

10- Introduzir a agulha (com o bisel para cima) no local escolhido (veia);

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11- Aspirar a quantidade de sangue desejada; 12- Soltar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mo; 13- Comprimir o local de puno sem dobrar o brao do paciente, solicitando que o mesmo continue a comprimir por mais dois ou trs minutos; 14- Colocar o sangue nos frascos, deixando que o sangue escorra lentamente pelas paredes dos mesmos; 15- Movimentar o tubo para misturar seu contedo, caso tenha anticoagulante;

11-Variao de acordo com o tipo de exame;

13-Evitar sangramento;

16- Recolher o material do quarto, desprezando a agulha e 16-Prevenir acidentes a seringa em recipiente apropriado. No reencapar a agulha, e os demais encaminhar ao expurgo e desprezar em saco de lixo branco; 17- Retirar as luvas de procedimento; 18- Lavar a bandeja com gua e sabo, limpar com lcool 70% e guardar em local apropriado; 19- Deixar o paciente confortvel; 20-Higienizar as mos; 21-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio; 19-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 20-Reduzir a transmisso de microrganismos; 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 17-Limpar, desinfetar e organizar o ambiente;

22- Enviar o material ao laboratrio, aps protocolar em livro prprio, o mais rpido possvel. 7-RECOMENDAES: Na dvida sobre a quantidade de material a ser coletado ou sobre o frasco adequado, entrar em contato com o laboratrio ou banco de sangue, para no invalidar a amostra. Certificar-se do destino correto de cada exame, lembrando que estes so muito importantes para a evoluo do tratamento do paciente. Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova puno, no sendo recomendvel coletar sangue de cateteres ou dispositivos venosos j existentes. Jamais coletar amostra de sangue venoso de um brao ou perna que j esteja sendo utilizado para terapia venosa ou administrao de sangue. Utilizar frascos de acordo com a necessidade de conservao do material coletado e do processamento do exame.

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8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em controle de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em: <http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>. Acesso em 6 out. 2009. 3. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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COLETA DE URINA DE 24 HORAS

1-FINALIDADE: Coletar toda urina do paciente em 24 horas para realizao de exames laboratoriais e medio do volume de urina eliminado nas 24hs. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: realizao de exames como: clearance de creatinina, glicosria, balano hdrico, anlise de eletrlitos e outros. indicado para investigar a existncia de possveis substncias ou elementos na urina para um diagnstico posterior. Contraindicao: Ausncia de indicao clnica ou pedido de exames. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Orientao inadequada ao paciente; Desprezar inadvertidamente o dbito urinrio coletado; Perda de amostra por atuao deficiente ou desconhecimento do procedimento. 5-MATERIAL: Frasco apropriado para o exame, etiqueta, luvas de procedimento, comadre ou papagaio, clice graduado. 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Reunir o material necessrio; Justificativa 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir transmisso de microrganismos; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

02- Higienizar as mos; 03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 04- Desprezar a primeira mico do dia e anotar o horrio de incio e de trmino no frasco; 05- Colher todas as mices do dia e da noite, inclusive a primeira mico do dia seguinte, mantendo o contedo refrigerado; 06- Tampar o frasco e encaminhar para o laboratrio com horrio do trmino da coleta; 07- Higienizar as mos; 08- Checar na prescrio mdica e anotar o volume total no relatrio de enfermagem; 09- Protocolar no caderno de exame do setor;

07-Reduzir transmisso de microrganismos; 08-Informar que a ao foi realizada;

09-Assegurar que o exame foi entregue ao setor responsvel;

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10- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.

10-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Caso a coleta seja realizada pelo paciente: Enfatizar que a no coleta, mesmo que seja de apenas uma amostra, durante o perodo programado, invalidar o exame, implicando no recomeo do procedimento; Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o perodo de coleta. Alertar para no contaminar a urina com fezes ou papel higinico. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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COLETA DE URINA PARA ANLISE BIOQUMICA

1-FINALIDADE: Auxiliar no diagnstico e no controle da teraputica da infeco urinria. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: pesquisa de elementos anormais e sedimentos (EAS) na urina. Contraindicao: Ausncia de indicao clnica ou pedido de exames. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Contaminao da urina coletada por falha na realizao da tcnica. Se for utilizado bolsa coletora com adesivo, pode causar escoriao na pele. 5-MATERIAIS: Sabo/lcool gel, frasco, etiqueta, luva de procedimento, algodo, lcool 70%, agulha 30x8, seringa 20 ml. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Reunir o material necessrio em uma bandeja; 02- Identificar o frasco de acordo com a rotina; 03- Higienizar as mos; 04- Levar o material junto ao paciente; 05- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 06- Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto; 07-Realizar a higiene ntima do paciente com sabo neutro, secando a pele e as mucosas com gaze ou toalha, da frente para trs, se necessrio. Caso contrrio, orientar o paciente a faz-lo; 08-Na mulher, afastar os grandes lbios, lavar a genitlia de frente para trs e no usar duas vezes a mesma gaze. No homem, expor a glande; 09- enxaguar com bastante gua ou gaze umedecida e enxugar com gaze; 10- Coletar urina do jato mdio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco apropriado ou saco coletor; 11- Recolher o material utilizado; 11-Manter o ambiente em ordem; 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; Justificativa 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Evitar erros; 03-Reduzir a transmisso de microrganismos;

06-Promover a privacidade; 07-Promover o autocuidado;

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12- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 13- Protocolar no caderno de exames e entregar o material no laboratrio com horrio da coleta , o mais rpido possvel; 14- Checar o procedimento; 15- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

12-Reduzir a transmisso de microrganismos;

14-Informar que a ao foi realizada; 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Nos exames de rotina, o ideal coletar a primeira urina da manh, desprezando o primeiro jato. Para a coleta de urina para anlise bioqumica, o frasco do laboratrio no precisa ser estril. Em crianas ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor aps higienizao da genitlia pelo tempo mximo de 30 minutos, caso a criana no urine, repetir a higienizao e colocar novo saco coletor. Encaminhar o frasco ao laboratrio em, no mximo, 30 minutos. 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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COLETA DE URINA PARA UROCULTURA

1-FINALIDADE: Coletar urina com tcnica assptica para analisar presena de microrganismos. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: Em caso de paciente com piria, disria ou odor ftido na urina, cistite, cistite de repetio e outros sinais e sintomas de infeco. Contraindicao: Ausncia de indicao clnica ou pedido de exames. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Contaminao da urina coletada por falha na realizao da tcnica assptica. 5-MATERIAIS: Bandeja, frasco esterilizado de boca larga com tampa de rosca, etiqueta para identificao, luvas de procedimento, gaze estril, compressa, gua, sabo neutro. Outros materiais: comadre, saco coletor, seringa de 20ml, agulha de 30 mm x 7 mm, algodo e lcool a 70%, se necessrios. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem Justificativa 01- Reunir o material necessrio em uma bandeja; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Iidentificar o frasco estril com o nome do paciente, o leito e o registro hospitalar; 03- Higienizar as mos; 04- Levar o material at o paciente; 05-Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto; 06- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 07- Calar as luvas de procedimento; 08- Realizar a higiene ntima do paciente com sabo neutro, secando a pele e as mucosas com gaze estril, da frente para trs, se necessrio. Caso contrrio, orientar o paciente a faz-lo ; 09-Na mulher, afastar os grandes lbios, lavar a genitlia de frente para trs e no usar duas vezes a mesma gaze. No homem, expor a glande; 10- Enxaguar com bastante gua ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze; 10- Retirar o excesso de sabonete; 05-Promover a privacidade 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 02-Evitar erros;

03-Reduzir a transmisso de microrganismos;

07-Promover barreira entre as mos e fluidos corporais; 08- Melhor higiene do meato uretral;

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11- Coletar urina do jato mdio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco estril de boca larga; 12- Tampar o frasco; 13- Recolher o material utilizado; 14- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 15- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio; 14-Reduzir a transmisso de microrganismos; 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres);

16- Encaminhar o frasco, ao laboratrio, imediatamente ou refriger-la (4C) at 4 horas; PACIENTE COM SONDA VESICAL DE FOLEY: 01- Repetir as aes de 01 a 07; 02- Clampear a extenso da bolsa coletora pouco abaixo do local apropriado para puno at 30 min; 03- Realizar a desinfeco no local apropriado para coleta de urina, com algodo e lcool a 70%; 04- Introduzir a agulha de 30 mm x 7 mm, aspirar com seringa, injetar no frasco estril e tamp-lo; 05- Repetir as aes de 14 a 16. 7- RECOMENDAES: A coleta de urina deve seguir tcnica rigorosa, evitando importante contaminao da urina com microbiota da genitlia. O ideal a coleta da primeira urina da manh e, se isto no for possvel, realize a coleta no mnimo 2 a 3 h aps a ltima mico. No utilizar soluo antissptica para a higienizao da regio ntima do paciente. 8-REFERNCIAS: 1. BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em controle de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em: <http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>. Acesso em 6 out. 2009. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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COLOCAO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINNCIA URINRIA MASCULINA

1-FINALIDADE: Instalao de um dispositivo peniano para controlar dbito urinrio e proteger regio perineal do contato com urina. 2. INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes masculinos com incontinncia urinria ou com alterao do nvel de conscincia, que necessitam de controle hdrico ou coleta de urina para exames laboratoriais. Contraindicao: pacientes com leso peniana, ps-operatrio de cirurgia urolgica. 3. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4. RISCOS/PONTOS CRTICOS: Leso peniana provocados por alergia, dermatite de contato. Risco de infeco uretral por tcnica de higienizao incorreta. Leso por garroteamento ou retrao do prepcio. 5. MATERIAIS: Bandeja, luvas de procedimento, gaze, toalha, dispositivo para incontinncia urinria, adesivo hipoalergnico, saco coletor. 6. DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Reunir todo o material; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao; 04- Promover a privacidade do paciente;

03-Explicar o procedimento ao paciente; 04- Colocar biombo; 05- Posicionar o paciente em decbito dorsal; 06- Calar as luvas de procedimento;

06-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais; 07- Aparar os pelos pubianos previne que o adesivo puxe desnecessariamente os pelos sem o risco de infeco associado ao barbear; 08- O espao impede a irritao na ponta do pnis e permite a drenagem livre da urina;

07-Fazer a higiene ntima e aparar o excesso de pelos (se necessrio);

08-Colocar o dispositivo para incontinncia urinria no pnis, desenrolando-o da glande para a raiz do pnis. Deixar espao entre a ponta do pnis e a extremidade do dispositivo;

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09-Fixar o dispositivo com adesivo hipoalergnico na raiz do pnis de modo firme, mas no apertado; 10-Adaptar a extenso do dispositivo ao saco coletor de urina, evitando dobr-lo ou torc-lo; 11-Retirar as luvas de procedimento; 12-Recolher o material e encaminhar ao expurgo; 13- Higienizar as mos; 14-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

09- Prender o dispositivo, mas no interferir na circulao do sangue no pnis; 10- Manter o paciente seco. A extenso dobrada estimula o refluxo de urina;

12-Manter o ambiente em ordem; 13-Reduzir a transmisso de microrganismos; 14- Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Tomar cuidado para no garrotear o pnis do paciente. Observar a presena de leses. Fazer troca do dispositivo pelo menos uma vez ao dia na hora do banho e aps cada higiene ntima. Em caso de extravasamento e necessidade de controle rigoroso de diurese, pesar tambm a fralda do paciente (descontando o peso da fralda). 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. LOPES, Mercedes A. Guia prtico de enfermagem: hospitalizao. Rio de Janeiro: Editora McGrowHill, 2001. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4. TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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CONTENO MECNICA NO LEITO

1-FINALIDADE: Proteger o paciente ou outras pessoas de leses e traumas, quedas, contaminao de feridas, deslocamento de dispositivos usados em seu tratamento, como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupo do tratamento a que vem sendo submetido. Oferecer, em algumas situaes, proteo aos indivduos que atendem aquele paciente. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que no melhoraram com intervenes consideradas menos restritivas; para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitao psicomotora; para evitar quedas da cama, seja em crianas, pacientes agitados, semiconscientes, inconscientes ou com convulses; nos casos de agitao ps-operatria, como em craniotomias, doentes mentais agressivos, adultos e/ou crianas com afeco de pele, para que no cocem; para exames; para pacientes no colaborativos na manuteno de sondas, cateteres, drenos, curativos. Contraindicao: Condies que podem ser exacerbadas por diminuio de estmulos (encefalopatias), como substituto de tratamentos, como castigos, por convenincia dos profissionais de sade, uso em lugares onde seja proibido por guias ou protocolos previamente aprovados e aplicao de medidas de restrio por pessoal sem treinamento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: PSQUICOS: agravamento da confuso, humilhao, perda da autoestima, desmoralizao, perda da memria, sentimento de abandono, depresso, medo, raiva, perda da dignidade, indiferena. FSICOS: garroteamento do membro, imobilidade, inapetncia, diminuio do metabolismo, hipotenso ortosttica, broncoaspirao, alteraes da atividade cerebral, privao sensorial, lceras por presso, infeces nosocomiais, reteno urinria, incontinncia, obstipao, diminuio de massa muscular, contraturas musculares, edema em membros inferiores, perda eletroltica, abrases, equimoses, fraturas, laceraes cutneas. 5-MATERIAL: Compressas de algodo ortopdico, loo ou creme hidratante, atadura de crepe, esparadrapo, lenol. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Conferir prescrio ou iniciar protocolo de conteno; 02-Orientar o paciente e familiares quanto ao uso da conteno, as razes de seu uso, durao e possveis complicaes; 03-Higienizar as mos; 04-Reunir o material necessrio; Justificativa 01-Evitar conteno indevida; 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

03- Reduzir a transmisso de microrganismos; 04- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

05-Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que possam machuc-lo;

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06-Posicionar o paciente de modo a facilitar o conforto e evitar a aspirao ou ruptura de pele; 07-Lavar e secar a rea a ser restringida; 08-Aplicar loo ou creme hidratante, se a pele estiver ressecada; 09-Dobrar a compressa de algodo em trs no sentido do comprimento, e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do paciente. No caso de necessidade de conter trax e regio plvica, usar lenol sobrado em ponta; 10-Envolver a compressa de algodo com atadura de crepe (4 voltas) e prender com um n. Prender as pontas soltas da atadura na cama; 11-Checar o procedimento; 12-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, informando: motivo das restries, horrio e tipo de restrio, reaes do paciente, cuidados com as restries e os membros restritos. 11-Informar que a ao foi realizada; 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 08-Facilitar sua circulao, diminuir o atrito decorrente de sujeira e de clulas mortas da pele; 09-Evitar que a faixa se movimente com a trao e aperte a restrio;

7-RECOMENDAES: A conteno fsica deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas, cada uma se ocupa de um membro especfico, previamente combinado, enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o dilogo e, se necessrio, segurar a cabea. Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento, eficcia da restrio, presena de complicaes e necessidade de manuteno ou associao de outras medidas teraputicas. Ajudar o paciente em relao s suas necessidades de nutrio, excreo, hidratao, higiene etc. Monitorar as condies da pele e circulao nos locais e membros contidos. Retirar as restries do paciente assim que possvel. Manter tronco e cabea elevados (45). As restries nunca devem ter carter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de sade e familiares. O uso de restries no deve exceder mais que 24 horas. Monitorar os sinais vitais e o nvel de conscincia a cada 15 minutos e anotar em formulrio prprio e/ou pronturio. Observar Resoluo COFEN n 427/2012. 8-REFERNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.BUENO, M. A. Manual de enfermagem em emergncia psiquitrica. Braslia: SES/DF, 2011. 3.CORDEIRO, Daniel C. Emergncias psiquitricas. So Paulo: Roca, 2007. 4.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos)-Hospital Srio Libans.

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CONTROLE DE GLICEMIA

1-FINALIDADE: Obter de maneira rpida o nvel de glicose sangunea, por meio de puno digital. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: em todos os pacientes com indicao clnica. Contraindicao: pacientes com distrbios graves de coagulao sangunea. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Acidente perfuro-cortante; Puno desnecessria no paciente; Quantidade insuficiente de material; Hematoma, equimose e dor. 5. MATERIAIS: Frasco com fitas reagentes, glicosmetro, luva de procedimento, lanceta, algodo, lcool 70%. 6. DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Conferir a prescrio e reunir o material; Justificativa 01-Evitar erro; promover a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir transmisso de microrganismos; 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaborao;

02- Higienizar as mos; 03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 04-Conectar a tira reagente no glicosmetro (ou aps contato com sangue a depender do aparelho); 05-Calar as luvas de procedimento

05- Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais; 06- A amostra diluda em lcool ou gua resulta em falso positivo;

06-Lavar as mos do paciente com gua e sabo. Enxaguar bem e secar completamente ou fazer antissepsia local com algodo embebido em lcool 70%, deixar secar completamente antes de iniciar o teste. 07-Puncionar a face lateral da polpa digital, com a lanceta, sem ordenhar o local da puno; 08-Ao formar uma gota de sangue, aproxim-la a tira reagente at a suco; 09-Realizar leve compresso no local puncionado com bola de algodo seca;

07-A face lateral menos sensvel a dor por possuir menor nmero de terminaes nervosas;

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10-Aguardar resultado pelo glicosmetro; 11-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem, desprezar a fita e agulha em local apropriado; 12-Retirar luvas e higienizar as mos; 13-Registrar o valor obtido na folha de controle do paciente; 14-Checar o procedimento; 15-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 11-Evitar disseminao de microrganismos e acidentes com perfuro-cortantes; 12-Reduzir a transmisso de microrganismos; 13-Registrar as condies do paciente e transmitir informaes a respeito do mesmo; 14-Informar que a ao foi realizada; 15-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7.RECOMENDAES: Os resultados com as fitas reagentes so lidos em mg/dl . Caso obtenha resultados duvidosos: a) Confirmar se o produto est dentro do prazo de validade impresso no rtulo e se no est em uso a mais de quatro meses desde que se abriu a primeira vez o frasco. b) Verificar se o nmero do chip idntico ao nmero do lote da fita utilizada. c) Avisar o resultado ao mdico, caso esteja alterado. Anotar no rtulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses seguintes. Aps o vencimento, descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco. Cumprir rodzio dos locais de puno. Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas no devero ser utilizadas. 8.REFERNCIAS: 1.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 2.SO PAULO. Departamento de Enfermagem. Sociedade Brasileira de Diabetes. Manual de enfermagem: cuidados de enfermagem em diabetes mellitus. So Paulo, 2009. 171 p.

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CONTROLE DE GLICOSRIA/CETONRIA

1-FINALIDADE: Obter de maneira rpida o nvel de glicose na urina. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: em todos os pacientes com indicao. Contraindicao: no existem. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Contaminao bacteriana da amostra. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento, mscara, comadre/papagaio, cuba rim/copo descartvel, fita reagente, tabela de cores de referncia. 6. DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Conferir a prescrio e reunir todo o material; Justificativa 01-Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos; 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaborao; 04-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais;

02-Higienizar as mos; 03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 04-Colocar mscara e as luvas de procedimento;

05-Solicitar ao paciente que fornea uma amostra de urina ou obtenha-a diretamente da sonda vesical; 06-Submergir a parte reagente da fita na urina coletada durante 2 segundos ou de acordo com recomendado pelo fabricante; 06-Sacudir a fita e aguardar cerca de 60 segundos; 07-Comparar a cor obtida na fita reagente com a escala de cores apresentadas na embalagem do produto; 08-Fazer a leitura do valor correspondente; 09-Desprezar a urina no vaso sanitrio e a fita em local apropriado; 10-Encaminhar o material permanente ao expurgo; 06-Retirar o excesso de urina;

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11-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 12-Retirar a mscara; 13-Checar o procedimento; 14-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio;

11-Reduzir a transmisso de microrganismos;

13-Informar que a ao foi realizada; 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

15-Comunicar ao mdico se houver alterao importante e registrar quaisquer intervenes realizadas em decorrncia dos resultados dos testes. 7. RECOMENDAES: A urina estagnada na bexiga durante vrias horas no reflete corretamente o teor da glicose e corpos cetnicos no momento do exame. Nunca utiliza a primeira urina do dia. Colete amostra recm eliminada. Verificar o prazo da validade das fitas. Os horrios antes das refeies so os mais indicados para a realizao do exame. O paciente deve ser orientado a chamar imediatamente a enfermagem aps urinar e no descartar a urina. Esperado: glicose e cetonas ausentes na urina. 8.REFERNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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CONTROLE DE TEMPERATURA AXILAR

1-FINALIDADE: Verificar o ganho ou perda de calor produzido pelo organismo, por localizao axilar. Obter parmetros vitais do paciente. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: em todos os pacientes internados periodicamente. Contraindicao: pacientes com presena de abcessos axilares ou queimadura em regio axilar. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Situaes de termo regulao alterada: Alteraes Neurolgicas (leses cerebrais, hipopituitarismo, AVC, leses medulares); Extremos de idade: prematuros e idosos; Infeces ou inflamaes; Paralisia de grandes reas corpreas; Doenas da suprarrenal; Desidratao; Grandes queimados; Doenas cardiovasculares. 5-MATERIAL: Bandeja, lcool 70%, algodo, termmetro. 6DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Reunir o material necessrio; 03- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Colocar o paciente em posio confortvel; 05- Fazer as desinfeco do termmetro utilizando algodo com lcool 70%; 06- Segurar e movimentar, longe de objetos slidos, e com cuidado at a coluna atingir 35C; 07- Colocar o termmetro na regio axilar do paciente posicionando o membro sobre o trax; 05-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com atividade antimicrobiana; 06-Para que o mercrio desa ao bulbo; 03- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

07- Balanar o termmetro energicamente,abaixa o nvel de mercrio no tubo de vidro;

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08- Manter nesta posio por 5 a 10 minutos;

08- A medida axilar requer tempo maior para a expanso do mercrio aumentando a preciso da medida;

09- Remover o termmetro e ler a marcao do mercrio ao nvel dos olhos; 10- Limpar o termmetro com algodo embebido em lcool a 70%; 11- Guardar o material em local apropriado; 12- Orientar paciente/acompanhante quanto aos sinais e sintomas de possveis alteraes de temperatura; 13- Higienizar as mos; 14- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 13- Reduzir a transmisso de microrganismos; 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com atividade antimicrobiana;

7-RECOMENDAES: Qualquer alterao abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro. Valores normais: 36,1C a 37,2C Variaes de temperatura: Hipotermia = abaixo de 36,0C Estado subfebril ou febrcula = 37,3C a 37,7C Febre = 37,8C a 38,9C Pirexia = 39,0C a 40,0C Hipepirexia = acima de 40,0C A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca, reto, ouvido e esfago. Os termmetros de ouvido, retal e esofgico devem ser usados com protetor descartvel. Na mensurao de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termmetro na cavidade retal e retir-lo aps 3 minutos. Na mensurao de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral, sublingual, na poro mais posterior e retira-lo aps 3 minutos. Contraindicada para crianas e pacientes com alteraes dos nveis de conscincia. Secar a regio axilar ou orient-lo a fazer, se necessrio. 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 3. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).

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CUIDADO COM O CORPO APS A MORTE

1-FINALIDADE: Respeitar o cadver e familiares mediante o procedimento. Posicionar o corpo adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavrica. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: bito. Contraindicao: pacientes encaminhados para IML. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 5- MATERIAIS: Luvas de procedimento, biombo, hamper, lmina de bisturi ou tesoura, seringa 10 ml, gaze, esparadrapo, pina Pean ou anatmica, algodo, ataduras de crepe (10 ou 20 cm), invlucro para cadver, fita adesiva, saco plstico, lenol, culos de proteo, mscara e avental descartvel. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Certificar-se da confirmao de bito pelo mdico; 02-Higienizar as mos; 03-Colocar, respectivamente, avental, mscara, culos e luvas;

Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos; 03- Promover barreira fsica, assegurando proteo ao profissional que realiza o procedimento; 04- Respeitar a privacidade;

04-Isolar o leito com o biombo e ou fechar a porta; 05-Colocar o cadver em decbito dorsal, retirando todos os travesseiros e coxins; 06-Alinhar os membros; 07-Recolocar a dentadura ou ponte mvel imediatamente aps a constatao da morte, se houver; 08-Fechar os olhos fazendo compresso nas plpebras, utilizando esparadrapo ou fita adesiva hipoalergnica; 09-Despir o corpo, colocando as roupas no hamper ou em saco plstico identificado e fechado; 10-Retirar todos os cateteres, sondas e drenos, se houver, usando lmina de bisturi ou tesoura para retirar as fixaes e a seringa de 10 ml para desinsuflar os bales das sondas;

07- Manter o contorno natural do rosto;

08- Preservar as crneas, viabilizando provvel uso para transplante; 09- Guardar os pertences para entregar aos familiares ou responsvel; 10- Eliminar os equipamentos desnecessrios;

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11- Fazer a higienizao do corpo, se necessrio; 12- Fazer os curativos necessrios e, nas mucosas que possam drenar substncias orgnicas, comprimir bem o local com o auxilio de gaze e esparadrapo; 12- Evitar ocorrncia de vazamento de fluidos corporais;

13- Tamponar orofaringe, canal auditivo, nus e vagina (se 13- Devido risco de exsudao/sangramento; necessrio) com algodo, utilizando uma pina Pean ou anatmica; 14- Fechar a boca com o auxlio de atadura prendendo-a no alto da cabea, os ps juntos e as mos juntas, usando ataduras de crepe; 15-Retirar todos os lenis, colocando o corpo dentro do invlucro para cadver; 16-Colocar sobre o peito uma tira larga de esparadrapo com nome do cadver, registro, nmero da enfermaria, leito, data e hora do bito, e nome por extenso e matrcula do funcionrio que preparou o corpo. Colocar outra tira de identificao sobre o invlucro para cadver; 17- Preencher o aviso de bito(2 vias),colocar o corpo na maca, cobrir com lenol e encaminhar anatomia, acompanhado da 2 via do aviso de bito. A 1 via ficar anexada ao pronturio ou GAE; 18-Recolher todos os pertences do paciente, relacionando-os em livro prprio e entregar ao familiar; 19-Recolher o material e deixar unidade em ordem; 20-Retirar luvas e higienizar as mos; 21-Remover, respectivamente, culos, avental e mscara; 21-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 21- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 19- Manter organizao do ambiente; 20- Reduzir transmisso de microrganismos; 16- Evitar erros de identificao;

17- DODF Portaria n 104 de 30/05/01;

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7-RECOMENDAES: Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenas contagiosas requerem cuidados especiais, de acordo com o orientao do NCIH Os corpos que se tornam disponveis para finalidades mdicas ou para pesquisa requerem autorizao legal dos familiares mais prximos ou de autoridade legalmente constituda. Proceder os cuidados aps confirmao do bito pelo mdico. Caso o mdico pea necropsia, o corpo no deve ser tamponado, deve-se fazer apenas a higiene total. Para a necropsia necessria a autorizao da famlia, a no ser nos casos de envenenamento e morte violenta que devero ser encaminhados ao IML. Na ficha de aviso de bito deve constar o seguinte: nome, RG hospitalar, leito, unidade, endereo e telefone, nome do mdico que constatou o bito, assinatura do enfermeiro ou responsvel, se os familiares foram avisados ou no, a data e a hora do bito. O servio de internao solicita a presena dos familiares no hospital Nos casos de encaminhamento ao IML, no so retiradas as roupas do cadver ou qualquer tipo de manipulao alm da colocao do corpo dentro do invlucro para cadver e devida identificao. Para o paciente potencial doador de crneas, recomendam-se os cuidados para preservao deste tecido antes da enucleao, como: fechamento das plpebras com esparadrapo e colocao de gaze mida. Todos os casos de bito devero ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de sade do Distrito Federal pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271. 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.DODF. Portaria n 104, ttulo III captulo I - das competncias da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001). 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 5.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.

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CURATIVO SIMPLES DE DRENOS 1-FINALIDADE: Remoo de secrees, mantendo o local limpo e seco; Remoo corpos estranhos e tecido desvitalizado; 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: a todos os pacientes que necessitam do uso de drenos laminares, tubulares ou de suco. Contraindicao: ps-operatrio imediato sem presena de sujidade aparente.

3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (adesivo microporoso hipoalergnico ou esparadrapo); Prurido e dor realizao do procedimento; Rompimento de pontos (sutura); Aumento crtico da colonizao a partir da contaminao do procedimento; Entrada de ar na cavidade torcica (nos casos de drenos com selo dgua); Deslocamento acidental do dreno. 5-MATERIAL: Gaze, mscara, luvas de procedimento, pacote de curativo, SF 0,9%, fita adesiva, saco plstico para lixo. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 1 etapa: Remoo do curativo anterior: 01- Colocar mscara e higienizar as mos; Justificativa

01-Proteo individual e reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao; 04-Facilitar o acesso rea do curativo;

02- Reunir todo material necessrio;

03- Explicar procedimento ao paciente; 04- Colocar o paciente em posio adequada; 05- Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar; 06- Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 07- Abrir as gazes no campo estril do pacote de curativos; 08- Calar luvas de procedimento;

06-Evitar contaminao do campo;

07-Manter o material estril; 08- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

09- Remover a fita adesiva ou adesivo com auxlio da

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pina dente de rato; 10- Desprezar o curativo no saco plstico; 11- Observar a inciso quanto s caractersticas das bordas, presena de hiperemia, edema, calor ou dor local, sada de secreo, integridade dos pontos e tambm observar o aspecto da pele ao redor da insero; 12- Separar a pina dente de rato; 2 etapa: Limpeza da inciso cirrgica: 13- Dobrar a gaze com auxlio das pinas Kelly e anatmica; 14- Umedecer a gaze com SF 0,9%;

15- Realizar com auxlio da pina Kelly a limpeza da regio peri-insero do dreno em sentido nico, utilizando as duas faces da gaze( sem movimentos de vaivm), trocando as gazes sempre que necessrio; 16- Limpar as regies laterais da insero, retirando as marcas do antigo adesivo; 17- Secar o local peri-insero com gaze em sentido nico; 18- Desprezar as gazes utilizadas em saco plstico; 3 etapa: Proteo da inciso cirrgica: 19- Ocluir a inciso com gaze dobradas ao meio e fixar com fita adesiva; 20-Reduzir a transmisso de microrganismos; 20- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 21- Posicionar o paciente confortavelmente; 22- Informar que a ao foi realizada; 22-Checar o procedimento; 23-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 23-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 17- Isolar o curativo do meio ambiente, protegendo a ferida; 18-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

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7-RECOMENDAES: O material retirado no pode ser jogado no lixo do quarto, mesmo que seja considerado limpo. Para fazer curativos, pode-se utilizar o carro de curativo, mas ele precisa ser limpo com lcool 70% aps cada curativo. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento, e o carro s deve conter o material para um curativo por vez. A utilizao de luvas de procedimento indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo. Ao final do curativo, na fita adesiva, deve-se anotar a data da troca do curativo.

8-REFERNCIAS:

1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 4. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.

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CURATIVO DE INCISO CIRRGICA COM DEISCNCIA E/OU SADA DE SECREO 1-FINALIDADE: Auxiliar na recuperao da integridade epitelial local; Remoo de secrees, corpos estranhos e tecido desvitalizado. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: a todos os pacientes com inciso e/ou ferida operatria contaminada com secreo ou no. Contraindicao: troca de curativo no ps-operatrio imediato (aguardar por 24 horas para o 1 curativo, salvo sangramento intenso e/ou sujidade visvel do curativo cirrgico). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (adesivo microporoso hipoalergnico ou esparadrapo); Prurido e dor realizao do procedimento; Rompimento de pontos (sutura); Aumento crtico da colonizao a partir da contaminao do procedimento. 5-MATERIAL: Gaze, mscara, luvas de procedimento, pacote de curativo, SF 0,9%, fita adesiva ou adesivo impermevel, cobertura teraputica (caso observe-se a necessidade) saco plstico para lixo, seringa 20ml, agulha de ponta romba. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 1 etapa: Remoo do curativo anterior: 01- Colocar mscara e higienizar as mos; Justificativa

01-Proteo individual e reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao; 04-Facilitar o acesso rea do curativo;

02- Reunir todo material necessrio;

03- Explicar procedimento ao paciente; 04- Colocar o paciente em posio adequada; 05- Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar; 06- Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 07- Abrir as gazes no campo estril do pacote de curativos; 08- Calar luvas de procedimento;

06-Evitar contaminao do campo;

07-Manter o material estril; 08- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

09- Remover a fita adesiva ou adesivo com auxlio da pina dente de rato;

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10- Desprezar o curativo no saco plstico; 11- Observar a inciso quanto as caractersticas das bordas, presena de hiperemia, edema, calor ou dor local, sada de secreo, integridade dos pontos e tambm observar o aspecto da pele ao redor da inciso 12- Separar a pina dente de rato; 2 etapa: Limpeza da inciso cirrgica: 13- Fazer expresso do local at cessar ou diminuir a sada de exsudato; 14- Realizar irrigao com soluo fisiolgica 0,9%, utilizando seringa de 20ml e agulha de ponta romba ou frasco de SF 0,9% perfurado com agulha de ponta romba. Se necessrio, remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos celulares da leso; 15- Secar a regio peri-lesional. 3 etapa: Proteo da inciso cirrgica: 16- Aplicar no leito da ferida a cobertura indicada; 17- Colocar a cobertura secundria e fixar com fita adesiva, se necessrio; 18- Posicionar o paciente confortavelmente; 19-Fechar o saco plstico utilizado para desprezar o material sujo; 20-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 21-Retirar mscara; 22-Checar o procedimento; 23-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 22- Informar que a ao foi realizada; 23-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 20-Reduzir a transmisso de microrganismos; 17- Isolar o curativo do meio ambiente, protegendo a ferida; 18-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

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7-RECOMENDAES: As feridas com drenos devem ficar ocludas e, sempre que ficarem midas, o curativo precisa ser trocado. Os drenos de Penrose so bastante utilizados com o objetivo de drenar secrees contidas e auxiliar no processo de cicatrizao. A exteriorizao ou retirada deste dreno dever ser orientada pelo cirurgio. O curativo do dreno de Penrose deve ser isolado do curativo da inciso, sempre que possvel, e trocado todas as vezes que apresentar umidade. O material retirado no pode ser jogado no lixo do quarto, mesmo que seja considerado limpo. Para fazer curativos, pode-se utilizar o carro de curativo, mas ele precisa ser limpo com lcool 70% aps cada curativo. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento, e o carro s deve conter o material para um curativo por vez. A utilizao de luvas de procedimento indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo. Ao final do curativo, na fita adesiva, deve-se anotar a data da troca do curativo. 8-REFERNCIAS:

5. BORGES, L. E. et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte, Coopmed, 2001. 6. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 7. FLORIANPOLIS, Secretaria Municipal de Sade. Vigilncia em Sade. Protocolo de cuidados de feridas. Brasil: IOESC, 2007. Disponvel em: <http://www.pmf.sc.gov.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.pdf>. Acesso em 6 out. 2009. 8. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 9. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 10. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.

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CURATIVO DE INCISO CIRRGICA SIMPLES

1-FINALIDADE: Proteger a inciso de contaminao e favorecer o processo cicatricial. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Feridas cirrgicas, com boa cicatrizao, sem presena de secreo. Em geral so indicadas a partir do primeiro ou segundo dia do ps-operatrio. Contraindicao: troca do curativo no ps-operatrio imediato (aguardar por 24 horas para o 1 curativo, salvo sangramento intenso). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS E PONTOS CRTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (adesivo microporoso hipoalergnico ou esparadrapo); Prurido e dor realizao do procedimento. Rompimento de pontos (sutura); Contaminao na execuo do procedimento. 5-MATERIAL: Saco plstico, pacote de curativo, gaze estril, fita adesiva, soro fisiolgico 0,9%, luvas de procedimento, mscara descartvel. 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao de enfermagem 1 etapa: Remoo do curativo anterior: 01- Reunir todo material necessrio;

Justificativa 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

02-Colocar mscara e higienizar as mos; 03-Explicar procedimento ao paciente; 04-Colocar o paciente em posio adequada; 05- Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar; 06-Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; 07-Abrir as gazes no campo estril do pacote de curativos; 08-Calar luvas de procedimento; 06-Evitar contaminao do campo; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 04-Facilitar o acesso do profissional;

07-Manter o material estril; 08-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

09-Remover a fita adesiva ou adesivo com auxlio da pina dente de rato ao longo do eixo longitudinal da inciso, apoiando com a outra mo para manter afastada a pele da

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fita; 10-Desprezar o curativo no saco plstico; 11-Observar a inciso quanto s caractersticas das bordas, presena de hiperemia, edema, calor ou dor local, sada de secreo, integridade dos pontos e tambm observar o aspecto da pele ao redor da inciso; 12-Separar a pina dente de rato. 2 etapa: limpeza da inciso cirrgica: 13- Dobrar a gaze com auxlio das pinas Kelly e anatmica; 14- Umedecer a gaze com SF 0,9%; 14-A gaze deve estar mida para permitir a absoro dos resduos da ferida; 15-Evitar transferncia de microrganismos de volta rea limpa;

15- Realizar com auxlio da pina Kelly a limpeza da inciso cirrgica em sentido nico, utilizando as duas faces da gaze( sem movimentos de vaivm), trocando as gazes sempre que necessrio; 16- Limpar as regies laterais da inciso cirrgica, retirando as marcas do antigo adesivo; 17- Secar a inciso com gaze em sentido nico; 18- Desprezar as gazes utilizadas em saco plstico; 3 etapa: Proteo da inciso cirrgica: 19- Ocluir a inciso com gaze dobradas ao meio e fixar com fita adesiva; 20- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 21- Posicionar o paciente confortavelmente; 22-Checar o procedimento; 23-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.

19-Isolar o curativo do meio ambiente, protegendo a ferida;

20- Reduzir a transmisso de microrganismos; 21-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 22- Informar que a ao foi realizada; 23-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

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7-RECOMENDAES: Restringir a rea de cobertura da inciso (gaze e fita adesiva )a menor possvel. Proceder a desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar, com soluo de lcool 70%. Aps cada curativo, encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade. Se a inciso estiver seca no perodo de 24 a 48 horas, no h necessidade de ocluso, pois j se formou a rede de fibrina protetora impossibilitando a entrada de microrganismos, e esta pode ser lavada com gua corrente e espuma de sabo durante o banho. Realizar o curativo sempre aps a higiene corporal. A cobertura da inciso pode ser realizada de forma convencional (gaze e fita adesiva hipoalergnica), pelcula transparente ou pelcula ps-operatrio. 8-REFERNCIAS: 1. FLORIANPOLIS, Secretaria Municipal de Sade. Vigilncia em Sade. Protocolo de cuidados de feridas. Brasil: IOESC, 2007. Disponvel em: <http://www.pmf.sc.gov.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.pdf>. Acesso em 6 out. 2009. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 4. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.

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CURATIVO DE INSERO DE CATETER VENOSO CENTRAL

1-FINALIDADE: Preveno de infeces, visualizao do stio de insero do cateter, fixao adequada impedindo deslocamento ou sada acidental do dispositivo. 2- INDICAO / CONTRA INDICAO: Indicao: todo paciente com cateter venoso central. Contraindicao: no h. 3- RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4- RISCO / PONTOS CRTICOS: Trao acidental do cateter; Contaminao na execuo do procedimento; Manipulao incorreta do dispositivo de fixao, permitindo dobras e consequente inutilizao. 5- MATERIAL: Bandeja, pacote de curativo, gazes, clorexidina alcolica 0,5%, lcool 70% ou PVPI tpico, luva de procedimento, mscara, pelcula transparente, adesivo hipoalergnico e luvas estreis(se necessrio). 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 03-Proteger o trabalhador durante o exerccio de suas atividades e reduzir transmisso de microrganismos;

02- Orientar o paciente e a famlia sobre o procedimento; 03- Colocar mscara;

04- Posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal com o rosto voltado para o lado oposto ao que est o cateter; 05- Higienizao das mos e colocar luvas de procedimento; 05-Reduzir transmisso de microrganismos e proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos corporais;

06- Abrir o pacote de curativo; 07- Retirar curativo anterior, com pina dente de rato ou com as mos enluvadas, de forma cautelosa, fazer expresso na insero; 08- Umedecer a gaze com soluo antissptica e, com o auxlio de pina aplic-la na rea mais prxima do cateter em movimentos circulares no sentido de dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos trs vezes); 07- Para no lesionar a pele ou exteriorizar o cateter e averiguar possveis stios infecciosos;

08-Evitar transferncia de microrganismos de volta rea limpa;

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09- Proteger a insero do cateter com gaze estril; 10- Com auxlio de uma pina, umedecer gaze em soluo antissptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir da periferia da rea anteriormente tratada. Executar movimentos circulares cada vez mais amplos, sem nunca retornar com a mesma gaze ao local j aplicado. Limpar uma rea de aproximadamente 10 cm de dimetro. Repetir o procedimento pelo menos trs vezes; 11- Com uma gaze embebida de soluo antissptica, limpar toda a extenso do cateter, com movimentos da proximal para distal, repetindo o movimento se necessrio; 12- Depois que a soluo secou, cubra o local com um curativo de gaze ou semipermevel transparente. Anote data e hora do curativo; 13- Retirar o material e levar ao expurgo; 14- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 15-Retirar a mscara; 16- Checar o procedimento; 17-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 16- Informar que a ao foi realizada; 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14-Reduzir transmisso de microrganismo;

7-RECOMENDAES: Utilizar SF 0,9% para limpeza local, quando houver leso de pele. A inspeo e expresso da insero do cateter deve ser feita diariamente, atentando-se para o aspecto da pele ao redor, pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou leso) devido a processos alrgicos ou trocas frequentes de curativos. Nas primeiras 24 horas, o curativo dever ser realizado com gaze e adesivo. No utilizar pelcula se houver exsudato no ponto de insero, neste caso, realizar curativo com gaze e adesivo. A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa, a fim de no lesar a pele e no exteriorizar o cateter. O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo, sem muito adesivo microporoso hipoalergnico ou esparadrapo, para evitar contaminao. O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presena de sujidade.

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8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 6. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.

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FRICO DAS MOS COM PRODUTO ALCOLICO 1-FINALIDADE: A frico higinica das mos com lcool tem por finalidade a remoo da microbiota transitria da pele e substitui a higiene das mos com gua e sabo quando no houver sujidade aparente, sendo atualmente o produto mais recomendado para higiene das mos em ambiente hospitalar. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: antes do contato com o paciente; antes a realizao de procedimentos asspticos; aps contato com o paciente; aps risco de contato com fludos corpreos; aps contato com a unidade do paciente; antes de calar luvas para insero de dispositivos invasivos que no requeiram preparo cirrgico; previamente ao preparo e manipulao de medicamentos; antes e aps retirada de luvas e/ou demais Equipamentos de Proteo Individual; 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Ao paciente: quando no realizado ou mal realizado, transmisso de Infeco hospitalar Ao profissional: processos alrgicos ao produto alcolico, fissuras e descamao da pele das mos. 5MATERIAL: Preparao alcolica a 70% sob a forma de gel/espuma ou lquida com 1 % a 3% de glicerina, acondicionado em dispensadores, em refil. 6-DESCRIO DA TCNICA Ao de Enfermagem 01. Aplicar na palma das mos quantidade suficiente do produto para cobrir toda a superfcie das mos; 2. Friccionar as palmas das mos entre si; 3. Friccionar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda, entrelaando os dedos e vice versa; 4. Friccionar a palma das mos entre si com os dedos entrelaados; 5. Friccionar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos, e vice versa; 6. Friccionar o polegar direito com o auxilio da palma da mo esquerda, realizando movimento circular e vice versa; 7. Friccionar as polpas digitais e as unhas da mo esquerda contra a palma da mo esquerda; 8. Friccionar os punhos com movimentos circulares; 9. Friccionar at secar. No usar papel toalha.

Justificativa 01- A durao deve ser de 20 a 30 seg. 02- Antes de iniciar o procedimento necessrio retirar jias como anis, pulseiras, relgio, devido ao risco de acmulo microrganismos.

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7-RECOMENDAES: O objetivo orientar aos profissionais de sade respeito da importncia da higienizao bsica das mos e a sua relevncia para preveno e controle das infeces relacionadas assistncia 8-REFERNCIAS: 1.BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade : higienizao das mos. Braslia, 2009. 95 p. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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HIGIENE DO ESTOMA TRAQUEAL/CNULA DE TRAQUEOSTOMIA 1-FINALIDADE: Manter a integridade da mucosa e da pele; Prevenir infeco. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Pacientes traqueostomizados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCO/PONTOS CRTICOS: Deslocamento acidental da cnula, trauma, infeco, obstruo da cnula e fissuras na pele. 5-MATERIAL: Pacote de curativo, luva de procedimento e estril, gaze, escova de limpeza, cotonete estril, SF 0,9%, perxido de hidrognio (para cnula de metal), cuba rim, cadaro ou fita, sonda de aspirao e culos de proteo, biombo (se necessrio). 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem ANTISSEPSIA DO ESTOMA 01- Higienizar as mos; 02- Reunir todo o material necessrio; 03- Orientar o paciente sobre o procedimento; 04- Colocar biombo, se necessrio; 05- Colocar o paciente em posio semi Fowler ou Fowler; 06- Colocar a mscara, culos e luvas de procedimento; 07- Remover o curativo e proceder a limpeza do estoma com gaze embebida em soro fisiolgico; 08-Secar a rea e aplicar curativo com gaze estril ao redor do estoma, sob os bordos da cnula externa do tubo de traqueostomia; 09-Deixar o paciente em posio confortvel; 10-Recolher o material; 08-Absorver as secrees e manter limpa a rea do estoma; Justificativa

01-Reduzir a transmisso de microrganismo; 02-Organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao; 04-Promover privacidade; 05-A posio sentada ajuda o paciente a respirar com mais facilidade;

09-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 10- Manter o ambiente em ordem;

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11-Retirar as luvas e higienizar as mos; 12-Remover culos e mscara; 13- Checar na prescrio mdica e fazer anotaes de enfermagem;

11-Reduzir a transmisso de microrganismos;

13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento: Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem;

LIMPEZA DA ENDOCNULA DA CNULA METLICA 01- Higienizar as mos; 02- Reunir o material necessrio; 03- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Colocar o paciente em posio semi-fowler ou fowler, quando possvel; 05- Calar luvas de procedimento; 06- Destravar a cnula interna removendo-a delicadamente; 07- Introduzir uma gaze embebida em soro fisiolgico no lado correspondente a insero proximal da cnula e retirar no lado oposto com o auxlio de uma pina; 08- Secar a cnula intermediria; 09- Reintroduzir a cnula intermediria e girar para travar; 10- Deixar o paciente em posio confortvel; 11- Recolher o material; 12- Retirar as luvas e higienizar as mos; 13- Checar na prescrio mdica e fazer anotaes de enfermagem; FIXAO DA CNULA 01- Higienizar as mos; 02- Reunir o material necessrio; 03- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Colocar o paciente em posio semi-F owler ou Fowler, quando possvel; 01-Reduzir a transmisso de microrganismo; 02- Organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao; 10-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 11-Manter o ambiente em ordem; 12-Reduzir a transmisso de microrganismo; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem; 07-Promover a limpeza da cnula; 05-Reduzir a transmisso de microrganismo; 01-Reduzir a transmisso de microrganismo; 02- Organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;

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05- Calar luvas de procedimento;

05-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais; 06-A aplicao do n ao lado do pescoo previne a ocorrncia de necrose por presso na parte posterior do pescoo quando o paciente estiver deitado;

06- Introduzir o cadaro pelo orifcio da haste da cnula de traqueostomia nos dois lados e fixe ao lado do pescoo com firmeza, porm com cuidado, para no machucar ou asfixiar o paciente; 07- Retirar e descartar o cadaro sujo; 08-Deixar o paciente em posio confortvel; 09-Recolher o material; 10-Retirar as luvas e higienizar as mos; 11- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

08-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 09-Manter o ambiente em ordem; 10-Reduzir a transmisso de microrganismos; 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem.

7-RECOMENDAES: Para prevenir formao de crostas na cnula externa, a cnula interna no dever ser removida por mais de 5 minutos e se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia. A limpeza do estoma/cnula de traqueostomia dever ser realizada sempre que necessrio. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 4. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007 5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO

1-FINALIDADE: Remover sujidade e secreo, controlar odores do corpo, mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a circulao sangunea, evitar o aparecimento de pedculos e promover conforto e bem-estar do paciente. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Realizar, conforme observada a necessidade, em pacientes acamados, inconscientes, sedados, em ventilao pulmonar mecnica, traumas, TRM, ps-operatrio de Cirurgia Ortopdica, Imobilizao. Contraindicao: pacientes hemodinamicamente instveis de difcil controle, hipotermia. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Tendncia a hipotermia, resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de gua; Queimadura por temperatura inapropriada da gua; Irritao ocular por queda de sabo nos olhos; Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraar o cabelo; Otite por entrada de gua no pavilho auricular. 5-MATERIAIS: gua e sabo, biombo, balde, travesseiro, bacia, shampoo, toalha de banho, lcool a 70%, luvas de procedimento, capote descartvel e gorro. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem Justificativa 01-Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Reunir todo o material necessrio; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

03-Orientar o paciente/acompanhante informando como ser realizado o procedimento e solicitar sua colaborao; 04-Fechar portas e/ou isolar o ambiente com biombo; 05-Colocar os EPIs necessrios; 06-Colocar o balde ao lado da cama, no cho forrado com papel-toalha; 07-Retirar o travesseiro e coloc-lo sob os ombros do paciente e forre com plstico o espao sob os ombros e a cabea do paciente; 08-Colocar a bacia sob a cabea do paciente; 09-Derramar a gua morna do jarro, aps testar a temperatura, sobre o couro cabeludo;

04-Promover a privacidade;

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10-Colocar shampoo nas mos e massagear o couro cabeludo; 11-Derramar a gua morna no couro cabeludo e nos cabelos para enxaguar; 12-Repetir a lavagem; 13-Desprezar a gua da bacia no balde; 14-Retirar a bacia e colocar a toalha na cabea do paciente; 15-Elevar o decbito do paciente; 16-Secar os cabelos com toalha, penteando-os a seguir; 17-Orientar possveis alteraes, ardor, irritao local, dores, frio, tremores e comunicar enfermagem; 18-Informar sobre a importncia da higiene pessoal, observar aparecimentos de parasitos; 19-Desprezar a gua e encaminhar o material ao expurgo para limpeza e guarda, deixando o quarto em ordem; 20-Remover as luvas, higienizar as mos e retiras EPIs; 21- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 20-Reduzir a transmisso de microrganismos; 21- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Ensaboar a cabea com cuidado, para evitar escorrer espuma nos olhos . Se o cabelo estiver embaraado, passar condicionador ou creme rinse antes do enxgue. Caso seja necessrio usar um pente em mais de uma pessoa, fazer uma desinfeco prvia, com lcool a 70% Observar temperatura da gua. Proteger os ouvidos com bolas de algodo, se necessrio. 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2007.

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HIGIENE OCULAR

1-FINALIDADE: Conservar os olhos livres de sujidade, preservar o pH e a lubrificao da conjuntiva, prevenindo o crescimento bacteriano, infeces e inflamaes. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: em todos os paciente internados , principalmente nos pacientes com secreo ocular, edema ocular, inconscientes e sedados. Contraindicao: observar ressalvas mdicas. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: -Relacionado ao paciente: leso de crnea, edema palpebral, leso e sangramento ocular, irritabilidade conjuntivite. -Relacionado ao funcionrio: infeco por deficincia na higiene pessoal e falta de EPI(s). 5-MATERIAIS: Bandeja, luvas de procedimentos, gaze, ampola de SF 0,9%. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Reunir o material sobre a mesa de cabeceira;

ocular,

Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos corporais do paciente e o servidor; 04-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

03-Colocar as luvas;

04-Explicar o procedimento ao paciente; 05-Segurar a gaze e embeb-la na soluo fisiolgica; 06-Pedir ao paciente que olhe para cima; 07-Remover delicadamente a secreo ocular, partindo da parte interna do olho; 08-Repetir o procedimento at remover completamente a secreo; 09-Desprezar o material utilizado no expurgo e lavar as mos; 10- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

10- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

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7-RECOMENDAES: Utilizar soro fisiolgico a 0,9% sempre que no tiver outra soluo prescrita. Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infeces. 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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HIGIENE ORAL DO PACIENTE ACAMADO

1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a cavidade oral saudvel, livre de resduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: aps as refeies ou 3x/dia em todos os pacientes internados. Contraindicao: segundo ressalvas mdicas. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Sangramento; Leses na mucosa e tecido gengival, nuseas, quebra da prtese do paciente; Procedimento de higienizao mal realizado; Bronco aspirao; Relacionado ao profissional: Infeces cruzadas por no utilizar EPI. 5-MATERIAIS: Bandeja, luvas de procedimento, mscara, culos de proteo, toalha de rosto, escova dental ou esptula protegida com gaze, creme dental, antissptico bucal, copo descartvel com gua, cuba rim. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Reunir o material necessrio numa bandeja; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

03- Explicar o procedimento para o paciente;

04- Colocar o paciente em posio de Fowler ou semi-Fowler; 04-A posio elevada impede a aspirao de lquidos para os pulmes; 05- Calar as luvas de procedimento, mscara e culos de proteo; 06- Colocar a toalha no trax do paciente; 07- Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecer com antissptico bucal utilizado na instituio; 08- Escovar os dentes do paciente com movimentos circulares de frente para trs num ngulo de 45 e de cima para baixo. Escovar a lngua, delicadamente; 08-Facilitar a remoo das placas e do trtaro; 05-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos corporais do paciente e o servidor; 06-Proteger o paciente de umidade;

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09- Oferecer um copo com gua para o paciente fazer bochechos e, eliminar esses resduos numa cuba rim colocada prximo ao maxilar inferior do paciente; 10- Enxaguar a escova e guard-la; 11- Enxugar os lbios do paciente; 12- Colocar o paciente em posio confortvel e segura; 13-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem; 14- Retirar os EPIs e fazer a higienizao das mos; 15- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 12-Proporcionar conforto e segurana ao paciente; 13-Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente;

7.RECOMENDAES: Se o paciente estiver acamado, porm sem restries de movimentos, deve-se oferecer o material e deixar que ele mesmo proceda escovao. As prteses dentrias devem ser higienizadas em gua corrente e recolocada na boca do paciente Recomendar a higiene oral diria aps as refeies para evitar cries, infeces, hemorragias gengivais, mal hlito e rachaduras nos lbios e lngua. Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos uma escovao cuidadosa a fim de prevenir sangramento gengival. 8.REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3.TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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HIGIENE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE

1-FINALIDADE: Realizar a higiene conservando a cavidade oral saudvel e proporcionando a reduo de microrganismos patgenos. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes inconscientes; Contraindicao: observar ressalvas mdicas. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO-CRTICO: Bronco aspirao, leso de mucosa e gengiva, sangramento. Relacionado ao profissional: Infeces cruzadas por no utilizar EPI. 5-MATERIAIS: Bandeja, luvas de procedimento, culos protetores, toalha de rosto, cuba rim, esptula ou pina Pean ou escova, antissptico bucal, gaze. 6. DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02-Reunir o material na mesa auxiliar; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos corporais do paciente e o servidor; 04-Prevenir a bronco aspirao;

03-Colocar os EPIs: culos e luvas de procedimento;

04-Ajustar a altura da cama, caso no existam contraindicaes, para uma posio confortvel e posicionar o paciente lateralmente com a cabea inclinada para frente; 05-Colocar uma toalha sobre o trax do paciente e a cubarim junto ao maxilar inferior do mesmo; 06-Limpar os dentes com movimentos circulares, das gengivas para as bordas, com escova macia ou esptulas envoltas em gaze embebida em soluo antissptica bucal; 07-Limpar a lngua e os lbios com gaze no estril;

05-Preteger o paciente de umidade;

07- Retirar os resduos;

08-Enxugar os lbios e mant-los lubrificados; 09-Recolocar o paciente em posio confortvel e elevar a grade lateral;

08- Prevenir ressecamentos e rachaduras;

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10-Recolher todo material e deixar o quarto em ordem; 11-Encaminhar o material ao expurgo lavar com gua e sabo; 12-Retirar os EPIs e higienizar as mos; 13- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

10- Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente;

12-Reduzir a transmisso de microrganismos; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7.RECOMENDAES: Pacientes inconscientes, entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior frequncia, para evitar infeces nos tratos digestivo e respiratrio. 8.REFERNCIAS 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3.TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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HIGIENIZAO CIRRGICA DAS MOS 1-FINALIDADE: Eliminar a flora transitria, reduzindo ao mximo a flora residente, alm de proporcionar um efeito residual do antissptico na pele do profissional. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: antes de todos os procedimentos cirrgicos e invasivos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Ao paciente: quando no realizado ou mal realizado, transmisso de Infeco hospitalar Ao profissional: processos alrgicos ao antissptico, fissuras e descamao da pele das mos. 5MATERIAL: Soluo antissptica, degermante: clorexidina 4% ou PVPI 10%, escova cirrgica estril, compressa estril. 6-DESCRIO DA TCNICA (A tcnica igual a utilizada para lavagem das mos, substituindo-se o sabo por um antissptico). Ao de Enfermagem Justificativa 01-Abrir a torneira; 02- Molhar as mos, antebrao e cotovelos; 03- Recolher, com as mos em concha, o antissptico e espalhar nas mos, antebraos e cotovelos. No caso de escova impregnada com antissptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes; 04-Friccionar ou escovar, com a escova esterilizada, as mos, antebraos e cotovelos, por 3 a 5 minutos, mantendo as mos acima dos cotovelos; 05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador (esptula); 06-Enxaguar as mos em gua corrente, no sentido das mos para os cotovelos, retirando todo o resduo do produto; 07-Manter as mos em um nvel mais alto que os cotovelos; 08-Fechar a torneira com cotovelo, joelho ou ps, se a torneira no possuir fotossensor; 09-Enxugar as mos e antebraos com compressa estril, iniciando pelas mos e seguindo por antebrao e cotovelo; 10-Colocar escova em recipiente coletor. 05-Ajudar a remover as sujidades nesses locais;

06-O enxgue remove a flora bacteriana transitria;

07-Evitar que as mos sofram recontaminao;

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7-RECOMENDAES: Pessoas alrgicas a iodo devem usar clorexidina degermante. A degermao deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirrgicos ou invasivos. Antes de iniciar a degermao das mos e antebraos, colocar a touca , a mscara cirrgica e o culos de proteo. 8-REFERNCIAS: 1.BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade : higienizao das mos. Braslia, 2009. 95 p. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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HIGIENIZAO DA BOLSA DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA

1-FINALIDADE: Retirar o efluente da bolsa coletora; Coleta de material para exames laboratoriais; Promover conforto ao paciente; Manter integridade tissular. . 2-INDICAO/ CONTRAINDICAO: Indicao: Diminuir risco de infeco e manuteno do conforto do paciente. Contraindicao: nenhuma. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRTICOS: Abraso da pele ao redor do estoma; Diminuio da autoestima. 5- MATERIAIS; Bandeja, impermevel, luvas de procedimento, gaze no estril, comadre, gua ou SF 0,9%, mscara.. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Reunir todo material necessrio; 03- Colocar o paciente em decbito dorsal, protegendo a cama com um forro mvel; 04- Colocar mscara e calar as luvas de procedimento; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Facilitar acesso estomia;

04-Proporcionar barreira fsica entre o profissional e fluidos corporais do paciente;

05- Retirar o clamp/presilha que fecha a bolsa, esvaziando-a na comadre; 06- Higienizar o clamp/presilha para o reuso; 07- Tracionar a trava existente no aro da bolsa e desconectar da placa protetora, em caso de coletor sistema de duas peas; 08- Proteger o estoma com gaze; 08-Evitar irritao da pele adjacente; 06-Facilitar o manuseio da bolsa;

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09- Lavar a bolsa coletora drenvel com gua ou SF 0,9%, de modo que esse efluente seja drenado na comadre e desprezado posteriormente no vaso sanitrio; 10-Secar externamente com papel toalha e adaptar a nova bolsa coletora, ajustando sua abertura proximal ao estoma, pressionando-a suavemente contra a parede abdominal, para retirar o ar, fixando bem a bolsa placa protetora, em caso de coletor sistema de duas peas; 11- Colocar na abertura distal da bolsa coletora, o clamp ou presilha, fazendo uma dobra na extremidade da bolsa sobre a haste interna do clamp/presilha, fechando a bolsa; 12- Retirar as luvas e higienizar as mos; 13- Remover a mscara; 14- Deixar o paciente confortvel no leito; 15- Encaminhar o material ao expurgo; 16- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

09-Promover a higiene da bolsa coletora;

14-Manter o bem estar do paciente;

16- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Troque a bolsa coletora, se ela estiver com odor desagradvel, desprendendo com facilidade, com resduos no removveis ou furada. A higienizao da bolsa o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia, aprende como parte de seu autocuidado. A troca do dispositivo coletor, tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peas, deve ser planejada, pois muitas vezes pode parecer que a resina da barreira est ntegra e no entanto, est havendo infiltrao de fezes na barreira, lesando a pele do paciente. 8-REFERNCIAS: 1.APOSTILA MDULO BSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil, 2003. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 5.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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HIGIENIZAO DA REGIO NTIMA FEMININA E MASCULINA

1-FINALIDADE: Prevenir infeces, preparar pacientes para exame ginecolgico/urolgico e coleta de urina para exames. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: em pacientes acamados, impossibilitados de realizar este procedimento sem auxlio. Contraindicao: no h. 3. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4- RISCOS/PONTOS CRTICOS: Edema de glande; No colocar a comadre sob o paciente quando for caso de ps-operatrio de TRM, imobilizao, cirurgia ortopdica e mobilizar o paciente em bloco; Risco de infeco uretral por tcnica de higienizao incorreta; Queimadura por temperatura inapropriada da gua; Leso por retrao do prepcio. 5. MATERIAL: Bandeja ou carrinho, biombo, lenol, forro, comadre, luvas de procedimento, jarro com gua morna, sabonete neutro, compressas e toalha, avental no-estril. 6 DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02- Reunir o material necessrio; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

03-Explicar o procedimento ao paciente/familiares; 04-Colocar o material sobre a mesa de cabeceira; 05-Utilizar biombo (se necessrio); 06-Calar as luvas de procedimento e colocar avental noestril;

05- Garantir a privacidade do paciente; 06-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos corporais. Evitar contaminao das roupas do profissional;

07- Retirar as vestes do(a) paciente.

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HIGIENE FEMININA A. Posicionar a paciente em posio ginecolgica, cobrindo-a com um lenol, e elevar a cabeceira; B. Colocar o forro e a comadre sob a paciente; C. Se houver material fecal, remover com papel higinico ou compressa mida; D. Separar os grandes lbios com a mo nodominante, expondo o meato uretral e o orifcio da vagina; E. Derramar pequena quantidade de gua sobre a vulva; F. Com a compressa, ensaboar a regio pubiana, a vulva e o perneo, sempre no sentido anteroposterior; G. Enxgar e enxugar delicadamente a regio perineal e perianal com uma toalha. HIGIENE MASCULINA A. Posicionar o paciente em posio dorsal confortvel e elevar a cabeceira; B. Colocar o forro e a comadre sob o paciente; C. Se houver material fecal, remover com papel higinico ou compressa mida; D. Erguer o pnis do paciente e derramar pequena quantidade de gua na regio genital; E. Retrair o prepcio; F. Ensaboar, com compressa mida, a glande e o meato uretral, utilizando movimentos circulares de dentro para fora. Enxaguar; G. Retornar o prepcio posio inicial; H. Ensaboar, com compressa, o corpo do pnis de cima para baixo. Enxaguar; I. Solicitar ao paciente que afaste um pouco as pernas; J. Ensaboar a bolsa escrotal e a regio ao redor. Enxaguar; K. Enxugar delicadamente o pnis, a bolsa escrotal e a regio perianal com uma toalha, de forma a no permitir que a regio fique mida.

A. Cabeceira elevada proporciona melhor conforto paciente; C. Reduzir a transmisso de microrganismos do nus para a genitlia ou uretra;

C. Reduzir a transmisso de microrganismos do nus para a genitlia ou uretra

G. O prepcio apertado em torno do pnis pode causar desconforto e edema local;

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08- Retirar a comadre e o forro; 09- Recolocar as vestes do (a) paciente; 10- Retirar as luvas de procedimento e o avental; 11- Deixar o paciente em posio confortvel; 12- Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortvel; 13- Recolher o material permanente e levar ao expurgo; 14- Higienizar as mos; 15- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 14-Reduzir a transmisso de microrganismos; 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 12-Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupao com o bem estar do paciente; 10-Reduzir a transmisso de microrganismos;

7-RECOMENDAES: A temperatura da gua deve estar morna. 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3. POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

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HIGIENIZAO SIMPLES DAS MOS 1FINALIDADE: Preveno e reduo da transmisso de microrganismos entre profissionais e pacientes. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: antes e aps cada procedimento ou manipulao do paciente. Contraindicao: no existe contraindicao para esse procedimento. 3RESPONSABILIDADE: Todos os profissionais de sade. 4-RISCO / PONTOS CRITICOS: Descamao, ressecamento, alergia e fissuras na pele das mos. 5-MATERIAL: Sabo lquido / clorexidina e papel toalha. 6DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Retirar anis, pulseiras e relgio; 02-Arregaar as mangas at altura do cotovelo; 03-Abrir a torneira sem encostar na pia; 04-Molhar as mos a partir dos pulsos na direo dos dedos; 04-Permitir que a gua flua da rea menos contaminada para a mais contaminada; 05-O sabo ajuda a reduzir a tenso superficial, soltando os microrganismos. Sabo em barra possibilita contaminao cruzada; 06-A lavagem vigorosa remove a flora transitria adequadamente; Justificativa 01-Abrigam sujidades e microrganismos cutneos;

05- Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabo lquido para cobrir todas as superfcies das mos;

06-Friccionar toda a superfcie de 10 a 15 segundos: - palma contra palma; - palma direita sobre dorso esquerdo entrelaando os dedos; - palma esquerda sobre dorso direito, entrelaando os dedos; - palma contra palma com os dedos entrelaados, friccionando os espaos interdigitais; - parte posterior dos dedos em oposio palma, com movimentos de vaivm; - rotao dos polegares direito e esquerdo; - Friccionar as polpas digitais e unhas da mo direita contra a palma da mo esquerda fechada em concha fazendo movimento circular e vice-versa; - Esfregar punho esquerdo com auxlio da palma da mo direita em movimento circular e vice-versa; 07-Enxaguar as mos sem encost-las na pia/torneira, no sentido dos dedos para os punhos;

07-Evitar contaminao;

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08-Enxugar as mos com papel toalha, iniciando pelas mos e seguindo pelos punhos; 09-No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre utilizar papel toalha. 09-Evitar que as mos sofram recontaminao.

7-RECOMENDAES: As mos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e aps o mesmo; quando for manusear medicamento e alimentos; aps assoar o nariz; aps o contato com materiais ou superfcies contaminadas; antes e aps uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho. Em reas crticas, seguir a recomendao da CCIH com relao ao uso de sabo ou antissptico e uso de lcool glicerinado ou lcool gel aps a lavagem das mos. Retirar sempre anis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes. Manter unhas curtas e limpas e no utilizar unhas artificiais. Evite espirrar gua em si prprio ou no assoalho pois, os microrganismos disseminam-se com maior facilidade em superfcies midas, e assoalhos escorregadios so perigosos. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Higienizao das mos em servios de sade. Braslia, 2007. 52 p. 3. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade : higienizao das mos. Braslia, 2009. 95 p. 4. MOTTA, Ana L. C. Normas, rotinas e tcnicas de enfermagem. So Paulo: Iatria, 2003. 5. SANTOS, A. E; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, S. C. Procedimentos especializados. So Paulo: Editora Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 6. SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 2001. 7. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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HIPODERMCLISE

1FINALIDADE: Viabilizar uma outra via de eleio para administrao de lquidos e frmacos, utilizando a via subcutnea de forma contnua ou intermitente. 2INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: impossibilidade de ingesto por via oral, impossibilidade de acesso venoso, possibilidade de permanncia do paciente em domiclio e desidratao consequente a situaes clnicas, como: reduo de sede no idoso, anorexia, dificuldade de deglutio, confuso, agitao. Contraindicao: caquexia extrema, distrbios de coagulao, emergncias, situaes de instabilidade hemodinmica, infeco do tecido SC prximo ao stio de puno, doena vascular oclusiva e perfuso precria, anasarca, choque, risco severo de congesto pulmonar. 3RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCO/PONTOS CRTICOS: Ocorrncia de seromas e eritema no local da puno, puno venosa durante a instalao da agulha ou cateter, edema pulmonar, sobrecarga circulatria e distrbios hidroeletrolticos. 5MATERIAL: Bandeja, algodo, lcool 70% ou clorexidina alcolica 0,5%, escalpe n 23 a 27 (butterfly), seringa 5 ml, soluo preparada para instalao (soro, medicaes), equipo, gaze, luva de procedimento e esparadrapo. 6DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 1- Conferir a prescrio e reunir todo o material; Justificativa 1-Evitar erros; facilitar a organizao e controle eficiente do tempo; 2-Reduzir a transmisso de microrganismos; 3-Reduzir a ansiedade e promover cooperao; 4-Evitar contato com fluidos corporais; 5-Manter privacidade do paciente; 6-Reduzir a transmisso de microrganismos; 7-Favorecer melhor absoro;

2- Higienizar as mos; 3- Orientar paciente/familiar sobre o procedimento; 4- Calar luvas de procedimento; 5- Colocar biombo, se necessrio; 6- Higienizar as mos; 7- Eleger a melhor rea para realizao da puno (regies do deltoide, anterior do trax, escapular, abdominal e face lateral da coxa); 8- Preencher a extenso do escalpe com a soluo a ser infundida; 9- Realizar antissepsia da pele do local a ser puncionado com o algodo embebido em lcool 70% ou clorexidina 0,5%;

8-Evitar entrada de ar no sistema;

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10- Fazer a prega na pele, introduzindo a agulha com o bisel para cima em um ngulo de 30 a 45, conforme tecido SC. Aspirar cuidadosamente; 11- Fixar dispositivo com pelcula transparente ou esparadrapo, protegendo a rea de insero da agulha; 12- Aplicar o medicamento ou conectar o escalpe ao equipo da soluo. Infundir de 2.000-3.000 ml/24 horas (1.000 a 1.500 ml por stio de infuso , podendo variar de 1-8ml/ minuto; datar e identificar a fixao; 13-Aps a administrao de medicao, injetar 1 ml de SF 0,9%. Manter a extenso e o cateter preenchidos com soluo salina quando interrompida a administrao; 14- Retirar as luvas e higienizar as mos; 15- Descartar o material conforme rotina do servio de higienizao; 16-Checar o procedimento; 17- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio, identificando a puno com data, horrio, calibre do dispositivo, medicao e o responsvel pelo procedimento.

10-Facilitar a aplicao em local apropriado; assegurar-se de que nenhum vaso tenha sido atingido;

11-Evitar remoo do dispositivo;

13-Garantir que toda a medicao foi introduzida no stio da puno;

14-Reduzir a transmisso de microrganismos; 15-Manter a umidade do paciente em ordem;

16-Informar que a ao foi realizada; 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7RECOMENDAES: Ao puncionar, no fazer superficial nem aprofundar a agulha; Em paciente com pouco tecido SC, o ngulo poder ser entre 30-35; Em paciente obeso, o ngulo poder ser entre 60-90; No puncionar prximo a reas de irradiao ou focos infecciosos; Manter distncia mnima de 5 cm do ltimo local de puno; Trocar escalpe a cada 72-96 horas; Inspecionar frequentemente o local de infuso para detectar sinais de: enrijecimento, inflamao, dor, inchao ou perda; Para avaliao da tolerabilidade (velocidade de infuso na 1 hora: 0,5-2 ml/minuto). Dentre os medicamentos incompatveis com a via subcutnea, esto: Diazepam, Diclofenaco, Eletrlitos no-diludos e Fenitona. No utilizar solues de glicose a 5% e 10%. Diluio: todos os medicamentos administrados pela via subcutnea devem estar na forma lquida e devem ser diludos em gua para injeo. Exceo: Ketamina, Octreotide e Ondansetrona, os quais devem ser diludos em soro fisiolgico 0,9%. Volume: a diluio deve ser de pelo menos 100%. Ex.: morfina 10 mg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1 ml de gua para injeo. Obs.: O gotejamento para a infuso de soluo deve ser em torno de 60 a 125 ml/h, considerando as condies clnicas do paciente. Fazer rodzio do stio de puno a cada 96 horas, respeitando a distncia de 5 cm do local da puno anterior. Considerar as caractersticas clnicas do paciente e ambientais. Se for observado edema local, recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infuso. Realizar avaliao peridica dos sinais vitais do paciente e sinais de sobrecarga de volume.

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8REFERNCIAS: 1.ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. 2.BRASIL. Ministrio de Sade. Instituto Nacional do Cncer. Terapia subcutnea no cncer avanado. Rio de Janeiro: INCA, 2009. 3.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Manual de Rotinas de Enfermagem - HAB. Braslia, 2009. 4.COREN-SP. Programa Segurana do Paciente: Recomendaes para Boas Prticas. Disponvel em: < htt//www.inter.corensp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011. 5.FERREIRA, K. A. S. L.; SANTOS, A. C. Hipodermclise e administrao de medicamentos por via subcutnea: uma tcnica do passado com futuro. Prtica hospitalar. Ano XI. N 65. 2009. 6.GIRONDI, J. B. R.; WATERDEMPER, R. A utilizao da via subcutnea como alternativa para o tratamento medicamentoso e hidratao do paciente com cncer. Rev. Min. Enf.; 9(4): 348-354, 2005.

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IMPLANTAO E MANUTENO DO CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA PICC/CCIP

1-FINALIDADE: Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanncia prolongado e que apresenta tcnica de insero perifrica. Apresenta menor risco de complicaes quando comparados a outros dispositivos endovenosos centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar, evitando as variadas punes venosas que diariamente so realizadas, proporcionando uma assistncia mais humanizada. 2- INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado. Administrao de medicamentos irritantes e vesicantes; Administrao de solues hiperosmolares (nutrio parenteral total, soluo glicosada em concentrao maior que 12,5%, aminas vasoativas). Contraindicao: Incapacidade de identificar veia de calibre adequado, que impossibilite a insero do introdutor; Insero em membro que apresente sinais de punes mltiplas com formao de hematomas, trombos, equimoses; Infeco ou escoriao drmica prxima ao local de escolha para insero do dispositivo; Alteraes anatmicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas, que possam tornar o procedimento impossvel de se realizar ou de risco; Insero em membros com problemas ortopdicos; Bebs que apresentem plaquetopenia, com valores abaixo de 80.000; Resposta negativa da veia com reaes ao cateter; Recm-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinmica; Necessidade de insero do cateter em carter de emergncia para aqueles que necessitem de medidas imediatas para manuteno da vida; Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infuso de hemoderivados; Administrar grandes volumes in bolus. 3- RESPONSABILIDADE: Enfermeiro com devida certificao para insero de PICC (Resoluo COFEN n 258/2001). 4 -RISCOS/PONTOS CRTICOS: Hematoma, hemorragia, mau posicionamento do cateter, arritmia cardaca, embolia pelo cateter, encefalopatia anxica, migrao do cateter; Risco de exteriorizao, ruptura, obstruo e infeco associada ao cateter devido a manipulao/tcnica inadequada; No permitir a infuso rpida de fluidos por gravidade; Exigncia de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alteraes e intercorrncias relacionadas ao mesmo. Isto implica na impossibilidade da continuao do processo quando da necessidade de alta do recm-nato para o alojamento conjunto, permanecendo na unidade de neonatologia at o trmino da terapia proposta. 5-MATERIAL: Kit do PICC percutneo que pode ser completo ou simples: O conjunto completo inclui o cateter, introdutor, 2 campos impermeveis (um simples e um fenestrado), compressa de gazes, uma tesoura, uma pina anatmica, um curativo transparente, tiras adesivas para fixao, garrote, fita mtrica, seringa de 5 ml, soluo de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e lcool 70%. O kit simples inclui o cateter, o introdutor e a fita mtrica. Faz-se necessrio o preparo dos materiais a parte; Bandeja estril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta, 02 Backaus, 01 pina anatmica, 01 pina Adson

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sem dente e curva, 01 pina allis, 01 campo fenestrado, 01 campo cirrgico pequeno e 01 cuba redonda. Campo simples de 90x90; 02 escovas para degermao com soluo antissptica; 02 capotes estreis; 04 pares de luvas estreis; gorros, mscaras, culos; soluo salina 0,9%; soluo de heparina (0,25 ml para 250 ml de S.F. 0,9%); soluo de clorexidina degermante a 4%; soluo de clorexidina alcolica 0,5%; seringa de 10 ml; seringa de 20 ml; agulha 40x12; gazes estreis; curativo com filme transparente; adesivo transporoso estril; extensor ou torneira de trs vias; gorro, mscara, avental de manga comprida e culos de proteo. 6-DESCRIO DA TCNICA 6.1-PREPARO PARA A INSERO: Ao de Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02- Reunir o material necessrio; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03- Estabelecer relao de empatia com o paciente e esclarecer os familiares quanto indicao, benficos e possveis complicaes 04- A instabilidade clnica e hemodinmica do paciente pode contraindicar o procedimento

03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar;

04- Avaliar as condies clnicas do paciente;

05- Escolher o acesso venoso; 06-Obter os dados antropomtricos especficos para instalao, dentre eles a mensurao externa do CCIP e os permetros braquial direito, esquerdo e torcico para os cateteres inseridos em membros superiores e permetro da coxa direita e esquerda, e quadril para os inseridos em membros inferiores; 07-Para insero nas veias do membro superior: colocar membro a 90 do trax, realizar a mensurao da distncia entre o possvel ponto de puno, seguindo o trajeto da veia, at a juno manbrio esternal com a cabea da clavcula direita, seguir paralelamente ao externo at o terceiro espao intercostal. Posicionar a cabea voltada para o lado do membro a ser puncionado, antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao profissional que auxilia posicion-la no momento da insero; 08-Para insero nas veias de membro inferior: colocar o membro estendido, em linha mediana, realizar a mensurao da distncia entre o possvel ponto de puno at regio inguinal, deste ponto at cicatriz ou coto umbilical e deste ponto at apndice xifoide;

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09- Para insero nas veias da cabea e pescoo: do local de puno, seguindo pela regio cervical lateral, at a cabea da clavcula direita e deste at o 3 espao intercostal direito; 10- Para considerar o cateter como central ele deve estar localizado no tero distal da veia cava superior ou da cava inferior; 11-Colocar o beb em bero aquecido de cuidados intensivos, monitorado com oxmetro de pulso; 12- Realizar a conteno do corpo do beb a fim de evitar expor demais e prevenir a hipotermia; 13-Realizar tcnicas que minimizem a dor como administrao de soluo glicosada a 25%, suco no nutritiva, conteno elstica e at mesmo prescrio mdica de analgsico; 14- Posicionar o filme de Rx sob o recm-nascido; 15- Realizar o aquecimento do membro ou local de puno, caso necessrio; 16-Comunicar o setor de radiologia e o mdico plantonista sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente solicitao 6.2- PROCEDIMENTO DE INSERO DO CATETER: Ao de Enfermagem 01- Reunir o material necessrio; Justificativa 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02- Prevenir a exposio a riscos biolgicos; 03- Reduzir a transmisso de microrganismos; 04- Evitar contaminao. Este item dever ser realizado pelo profissional que estar auxiliando o enfermeiro no procedimento; 05- Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Colocar gorro, mscara e culos protetores; 03- Realizar a higienizao cirrgica das mos; 04-Posicionar o paciente em decbito dorsal , com o membro a ser puncionado exposto,

05-Paramentar-se com capote estril, luva estril; 06-Realizar a degermao do stio de insero com soluo de clorexidina degermante por trs minutos, em movimentos circulares centrfugos; 07-Secar a rea com gaze estril;

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08-Realizar a antissepsia com soluo de clorexidina alcolica por trs vezes(movimentos circulares); 09-Trocar de luva cirrgica estril OU, quando utilizando a tcnica de dupla luva, remover a luva contaminada; 10-Posicionar os campos simples e fenestrados; 11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o lmen; 11-Observar integridade do cateter atentando para os sinais de avarias como perfuraes na extenso do mesmo;

12-Medir o comprimento do cateter atravs de sua graduao de acordo com a mensurao realizada anteriormente do trajeto venoso; 13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do cateter; 14-Garrotear o membro, se necessrio; 15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e executar a puno; 16-Observar o retorno venoso; 17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os introdutores percutneos; 18-Exercer presso sobre a veia, logo frente do introdutor inserido 19-Soltar o garrote; 20-Iniciar a insero lentamente do PICC no vaso, atravs do introdutor, com o auxlio de uma pina anatmica. Evitar tocar o cateter com as mos enluvadas; 21-Avanar o cateter at a medida de comprimento anteriormente verificado; 22-Se possvel realizar o Rx neste momento, posicionando o membro superior paralelo ao trax e a face do paciente direcionada para frente para facilitar leitura do Rx; 23-Avaliar a localizao da ponta; a posio precisa e ideal da ponta do PICC o tero distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. 24-Exercer presso sobre a veia, logo frente do introdutor inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o introdutor lentamente; 22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter 20- A introduo lenta evita danos ao vaso e o talco poder desencadear flebite qumica;

23- Esta localizao permite os movimentos normais do brao do paciente , sem o risco de que o cateter penetre no trio direito ou se retraia para veia jugular.

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25-Pressionar a pele no ponto de insero; 26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a orientao do fabricante; 27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguneo; 28-Realizar a limpeza do stio de insero com soluo salina 0,9%, seguido de clorexidina alcolica; 29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado; 30-Realizar a fixao do cateter, colocando uma tira adesiva, tipo Chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixao; 31- Aguardar realizao do RX no leito;

25- Evitar migrao do cateter e conter o sangramento local;

29- Evitar trao acidental do cateter. 30- Fixar o cateter evitando a trao acidental do cateter. 31- Avaliar o posicionamento do cateter e a necessidade de tracionamento do mesmo

32- Aps certificao da localizao do cateter, fix-lo com um curativo de filme transparente; 33-Adaptar o extensor; 34- Iniciar infuso; 35-Retirar a paramentao; 36-Posicionar o paciente e deix-lo confortvel; 37-Higienizar as mos; 38-Proceder as anotaes em pronturio, ficha de protocolo de insero (em anexo) e livro de registros; 39-Realizar a prescrio de enfermagem dos cuidados de manuteno do cateter. 6.3-MANUTENO DO CATETER: No h tempo especificado para permanncia do cateter. Toda a equipe deve ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro quando observado qualquer anormalidade. Ao de enfermagem A manuteno da permeabilidade do cateter realizada a cada 8 horas: 01- Proceder a lavagem (flush) com soluo salina 0,9% em volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter (ver orientao do fabricante) padroniza-se na Unidade a lavagem com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas, nos seguintes horrios: 08, 16 e 00h. Justificativa 37-Reduzir a transmisso de microrganismos 38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem

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02- Para os cateteres que no estiverem com infuso contnua de heparina, proceder o flush a cada 6 horas, nos horrios de 6, 12, 18, e 00h. 03- Aferir e registrar a circunferncia do membro 5 cm acima do local da puno; 03- Um aumento nestes valores, quando comparados s medidas entre o membro e o seu contra lateral ou em relao s medidas anteriores, indicar a suspeita de trombose ou extravasamento. Neste caso, o mdico dever ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou quando da suspeita da ocorrncia.

04- O primeiro curativo dever ser realizado com 24 horas aps a insero e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo transparente. 05- Comunicar ao Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infeco relacionada ao cateter sinais de infeco e febre sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da unidade. 06- Realizar raio X peridico para controle da localizao do cateter a cada 5 dias. 6.4-MANIPULAO DO CATETER: A manipulao adequada, seguida de rigor assptico fundamental para o sucesso na utilizao do dispositivo. Ao de enfermagem 01- Lavar as mos com soluo degermante antes e aps manusear o cateter e conexes; 02- Ao manusear o cateter friccionar lcool a 70% nas tampas rosqueadas e conexes; 03- Inspecionar diariamente o local de insero e o trajeto da veia; 04- Observar a fixao, sangramento, edema e hiperemia local; 05- Proceder a troca do set de infuso e outros dispositivos acoplados ao sistema no mais que 72 horas, exceto se suspeita de bacteremia relacionada ao cateter; 06- Identificar a data da troca dos dispositivos; 07- Evitar a ocorrncia de obstruo do cateter, procurando manter a bomba em infuso e atentando para entrada de ar no sistema; 08- No fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter; 03- Observar sinais de infeco (dor, rubor, endurao, calor, secreo); Justificativa 01- Reduzir a transmisso de microrganismos

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09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas: 08, 16 e 00h; 10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e aps a infuso de solues, etapas de soroterapia e medicamentos; 11- No tracionar o cateter e no permitir que isto ocorra ; 12- A bomba de infuso no deve ficar parada e nem alarmando pelo risco de obstruo; 13- No coletar sangue arterial no membro em que estiver o cateter; 14- No coletar amostras de sangue pelo cateter; 15- No infundir sangue e derivados atravs do cateter; 16- No usar de fora para injetar qualquer soluo; 17- No utilizar seringas com volume inferior a 10 ml; 17- Seringa de volume inferior a 10 ml podem comprometer a integridade do cateter, gerando presses capazes de romp-lo;

7-RECOMENDAES: Estar atento para a ocorrncia de arritmias durante o procedimento. O profissional que auxilia pode atentar para as condies clnicas do paciente; No recomendado o incio de administrao de drogas antes da confirmao da localizao da ponta do cateter pelo Rx. A posio precisa e ideal da ponta do PICC o tero distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. Esta localizao permite os movimentos normais do brao do paciente, sem o risco de que o cateter penetre no trio direito ou se retraia para veia jugular. Considera-se que um cateter est a nvel central quando a sua ponta est dentro dos limites do trax, entretanto devem ser avaliados os casos de administrao de drogas irritantes, hiperosmolares e vesicantes nas junes xilosubclvia devido aos problemas que podem causar tnica ntima da veia nesta rea. Atentar para o posicionamento do paciente durante a realizao do Rx, mantendo o membro superior paralelo ao trax e a face do paciente direcionada para frente. 8-REFERNCIAS: 1. ANVISA. Infeco de corrente sangunea: orientaes para preveno de infeco primria de corrente sangunea. Braslia: UIPEA, 2010. 2.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina. Protocolo para insero, manuseio, manuteno do CCIP-cateter central de insero perifrica. Braslia, 2008. 32 p.

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LAVAGEM GSTRICA

1-FINALIDADE: A retirada urgente de substncia ingerida a fim de reduzir a absoro sistmica; Administrar medicamentos, como carvo ativado, em alguns casos de intoxicao exgena, e a soluo salina gelada, como mtodo de resfriamento em situaes de hipertermia maligna; Tratar uma obstruo ou um local de sangramento; Obter contedos gstricos para anlise laboratorial. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: tratamento das intoxicaes exgenas; esvaziar o estmago em preparao para um exame endoscpico; Contraindicao: depois de ingesto de substncia corrosiva. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Pneumonia aspirativa; Laringoespasmo e leses traumticas da orofaringe, esfago e/ou estmago; Desequilbrio hdrico e eletroltico. 5-MATERIAL: Sonda nasogstrica Levine de grosso calibre, gel hidrossolvel, luvas de procedimento, seringa de 20ml com bico estetoscpio, micropore, gaze, mscara descartvel, SF 0,9% conforme, prescrio mdica, equipo de soro. sistema de drenagem 6-DESCRIO DA gstrica. TCNICA: Ao de enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Conferir prescrio mdica, reunir o material necessrio; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03- Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que, no incio, bastante desagradvel; 04- Resguardar a privacidade do paciente; 05- Diminuir a passagem do contedo gstrico para o duodeno durante a lavagem gstrica; 06- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

03- Conferir nome completo do paciente e explicar o procedimento;

04-Isolar a cama com biombo, se necessrio; 05- Posicionar o paciente em decbito lateral esquerdo elevado com cabea fletida; 06- Colocar mscara e calar luvas de procedimento;

07- Se o paciente no estiver com sonda nasogstrica, realizar tcnica de sondagem apropriada;

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08- Administrar volumes fracionados de SF 0,9% conforme prescrio mdica, permitindo retorno, at que o lquido instilado retorne claro e no se observe resduos; 09- Drenar o volume infundido em sistema de drenagem; 09- Diminuir o risco de enchimento excessivo com a soluo irrigante;

10- Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda, se necessrio; 11- Retirar a sonda ou mant-la aberta/fechada conforme prescrito e recolher o material; 12- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 13- Retirar a mscara; 14- Deixar o paciente confortvel; 14- Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 11- Manter o ambiente em ordem;

12- Reduzir transmisso de microrganismo;

15- Realizar anotaes de enfermagem pertinente 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; passagem da sonda, volume e aspecto do lquido Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais infundido e drenado em pronturio. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 7-RECOMENDAES: Em crianas, utiliza-se SF 0,9% aquecido a 38C para evitar hipotermia. Durante a lavagem, observar o volume de retorno, que dever ser o mesmo do infundido. Checar a necessidade de coleta de material para anlise laboratorial, que deve anteceder a lavagem gstrica. Observar continuamente qualquer alterao de nvel de conscincia e monitorar frequentemente os sinais vitais. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 5. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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LAVAGEM INTESTINAL

1-FINALIDADE: a introduo de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoo de contedo fecal da ampola retal e clon descendente. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Aliviar distenso abdominal e flatulncias, constipao intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames radiolgicos e endoscpicos. Contraindicao: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistncia na introduo da sonda retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hrnia estrangulada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Risco para perfurao anal. 5-MATERIAL: Bandeja, sonda retal, clister gota a gota/soluo glicerinada, luva de procedimento, cuba rim, gazes, gel hidrossolvel, papel higinico, impermevel, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, mscara, fralda (se necessrio). 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir prescrio mdica; 02- Higienizar as mos; 03- Separar a bolsa de clister com a soluo e o cateter retal apropriado; 04- Adaptar o equipo de soro ao frasco da soluo a ser utilizada; 05- Preencher a cmara de gotejamento e retirar o ar da extenso do equipo; 06- Calar as luvas de procedimento e colocar mscara; 05-Evitar entrada de ar; Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

06-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos corporais; 07-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao;

07- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 08- Isolar o leito com biombo; 09- Forrar o leito com o impermevel; 10- Colocar o paciente em posio de Sims (decbito lateral esquerdo com MIE estendido e o MID fletido), cama baixa sem travesseiro;

08- Promover a privacidade do paciente; 09- Proteger a roupa de cama; 10-Permitir que o lquido flua para o intestino pela fora da gravidade;

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11- Cobrir o paciente com a toalha de banho, expondo apenas a rea retal, visualizando claramente o nus;

11-Proporcionar aquecimento, reduzir a exposio das partes do corpo e permitir que o paciente se sinta mais relaxado e confortvel;

12- Administrar o clister: I. Bolsa/frasco de clister: A. Pendurar o frasco da soluo no suporte de soro. B. Conectar o equipo da soluo sonda retal preenchendo-a com a soluo e pinar o equipo. C. Lubrificar a sonda retal. C. Permitir a insero suave do cateter no reto sem risco de irritao ou trauma de mucosa; D. A expirao promove o relaxamento do esfncter anal externo; E. A insero cuidadosa previne trauma na mucosa retal devido ao posicionamento acidental do cateter contra a parede retal. Insero alm do limite pode causar perfurao intestinal; F. Instilao rpida pode estimular a sada da sonda retal;

D. Gentilmente separar as ndegas e localizar o nus. Instruir o paciente a relaxar respirando vagarosamente pela boca.. E. Introduzir suavemente a sonda retal, apontando a extremidade na direo do umbigo.

F. Instilar gradualmente a soluo.

G. Interromper a administrao por um breve perodo, caso ocorra espasmo. H. Pinar o equipo depois que toda soluo for instilada. II. Bisnaga de fleet enema: A. Remover a tampa plstica da extremidade que introduz no reto e lubrific-la. B. Gentilmente separe as ndegas e localize o reto. Instruir o paciente a relaxar expirando o ar pela boca. C. Inserir a extremidade do frasco delicadamente no reto (ver recomendaes). D. Comprimir o contedo da bisnaga e solicitar ao paciente que respire profundamente quando tiver desejo de evacuar. C. Insero gentil previne o trauma da mucosa retal; A. Permitir a insero suave do cateter no reto sem risco de irritao ou trauma de mucosa;

D. Obtm melhor efeito do tratamento executado;

13- Retirar a sonda retal ao trmino da infuso do liquido. Pedir ao paciente que retenha o lquido o mximo possvel; 14- Ajudar o paciente a ir ao banheiro, oferecer a comadre, elevando a cabeceira do leito ou trocar a fralda;

13-Promover maior eficcia do procedimento realizado;

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15- Ajudar o paciente na higiene, se necessrio, e deix-lo confortvel; 16- Deixar o ambiente em ordem e limpo; 17- Encaminhar todo o material permanente ao expurgo; 18- Retirar as luvas e higienizar as mos; 19- Checar o procedimento; 20- Realizar as anotaes de enfermagem, anotando aspecto das eliminaes. 18-Reduzir transmisso de microrganismos; 19-Informar que a ao foi realizada; 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos).

7-RECOMENDAES: Se houver resistncia ao introduzir a sonda, avisar a enfermeira ou ao mdico de planto. Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal, devendo estar atento a presena de sangue. Os nmeros de sonda retal habitualmente utilizados so 20 ou 22. Alert-lo sob o desconforto momentneo durante a introduo do lquido e a importncia deste permanecer pelo menos 10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo. Orientar ao paciente que, se utilizar o vaso sanitrio, o mesmo no d descarga at a vistoria do profissional de enfermagem (cor, aspecto, consistncia, odor). O comprimento de insero da sonda no reto varivel: Adulto: 7,5 a 10cm Criana:5 a 7,5cm Lactentes:2,5 a 3,75cm Recomenda-se a utilizao de soluo morna ou a temperatura ambiente. 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 4.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA

1-FINALIDADE: Promover a eliminao das fezes e preparar o clon para exames e cirurgias. 2-INDICAAO/CONTRAINDICAO: Indicao: em pacientes com colostomia e com dificuldades de eliminar fezes e esvaziar o contedo intestinal para preparo de cirurgias, exames ou tratamento. Contraindicao: usurios com doenas intestinais ativas (retocolite ulcerativa, doena de Crohn, diverticulite ou cncer), complicaes do estoma (prolapso, hrnia, retrao e estenose), usurio em uso de radioterapia ou quimioterapia, crianas at 2 anos de vida, presena de diarreia (a gua age como irritante intestinal prolongando a diarreia), ps-operatrio imediato. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCO/PONTOS CRTICOS: Perfurao intestinal; Sangramento; Diarreia e, durante o procedimento, clicas. 5-MATERIAIS: Enema glicerinado, equipo de soro, gaze, cuba rim, comadre, luva de procedimento, bolsa de irrigao, forro mvel, bandeja, sonda Foley, gel hidrossolvel, tesoura, mscara. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Conferir a prescrio mdica; 02-Higienizar as mos; 03-Providenciar a soluo prescrita; 04-Reunir todo material necessrio; 04-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 05-Promover a privacidade do paciente; 06-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao; 07-Facilitar a coleta da drenagem; 08-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais; 09-Proteger a roupa de cama; Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

05-Isolar o leito com biombos; 06-Explicar o procedimento ao paciente; 07-Manter o paciente deitado no leito; 08-Calar luvas de procedimento;

09-Proteger a cama com forro mvel, retirar a bolsa de colostomia e colocar a comadre protegida com plstico junto ao estoma, sobre a cama;

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10-Remover a bolsa coletora. Se a bolsa for sistema de duas peas, manter a placa protetora aderida. Se for de uma pea, fazer com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da bolsa; 11-Fazer toque digital no estoma com o quinto dedo (mnimo), usando luva e lubrificao com gel hidrossolvel; 12-Introduzir a sonda no estoma (7-10cm) com a extremidade lubrificada, realizando movimentos suaves; 13-Insuflar o balo da sonda, conectando-a na extremidade proximal do equipo e este ao frasco da soluo, que dever estar a uma altura mxima de 70 cm em relao ao paciente; 14-Infundir a soluo a uma velocidade adequada ao objetivo da lavagem e manter uma comadre abaixo da abertura da bolsa para coletar o efluente; 15-Observar as caractersticas do lquido de sada (cor e consistncia do material); 16-Desinsuflar o balo e remover a sonda quando terminar de infundir a soluo ou quando o efluente estiver claro; 17-Limpar a rea manuseada, observando o aspecto do estoma e rea periestomal; 18-Recolocar a bolsa coletora (sistema de duas peas) ou trocar a bolsa (uma pea); 19-Deixar o paciente confortvel; 20-Recolher todo material e deixar o ambiente limpo e em ordem; 21-Desprezar o contedo eliminado no vaso sanitrio; 22-Encaminhar o material permanente ao expurgo; 23-Retirar as luvas e higienizar as mos; 24-Checar o procedimento; 25-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

10-Permitir acesso ao estoma, evitar traumas e observar sinais de isquemia;

11-Avaliar a posio do segmento de ala e detectar possvel presena de estenose;

14-Avaliar a presena de hemorragia ou processo infeccioso;

16-Determinar o local para colocao da bolsa;

17-Manter a integridade tissular;

18-Manter o conforto do paciente;

19-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 20-Manter o ambiente em ordem;

23-Reduzir a transmisso de microrganismos; 24-Informar que a ao foi realizada; 25-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos).

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7-RECOMENDAES: Caso ocorra resistncia ao introduzir a sonda no estoma, no forar. Interromper o procedimento se aparecerem clicas abdominais, sangramento, dificuldades de administrao da soluo, obstculo para a introduo da sonda. comum o retorno de parte do lquido pelo estoma, pois a sonda no oclui totalmente o estoma. Recomenda-se utilizar a soluo morna ou em temperatura ambiente. A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal, dependendo da finalidade. 8. REFERNCIAS: 1.APOSTILA MDULO BSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil, 2003. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.COSTA, Camila E. C.; SANTOS, Roseli S. Assistncia de Enfermagem aos Pacientes Portadores de Estomias Intestinais. Batatais, 2006. 4.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 6.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 2001. 7.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MANUTENO/LIMPEZA NO SISTEMA DE DRENAGEM A VACUO SANFONADO ( PORTOVAC / HEMOVAC)

1-FINALIDADE: Compresso do dispositivo sanfonado a fim de criar uma presso negativa, favorecendo a manuteno do vcuo e a retirada de secrees em feridas cirrgicas. 2-INDICAO/CONTRA INDICAO: Para drenagem de secrees em stios cirrgicos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/ PONTOS CRITICOS: Ineficcia de drenagem de secreo do local de sitio cirrgico; Infeco; Interrupo da drenagem por pinamento da extenso do dreno. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento, mscara, culos de proteo, lcool 70%, algodo, frasco graduado. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem A. Para estabelecer o vcuo 01- Higienizar as mos; 02- Calar as luvas; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais; 03- Evitar entrada de ar;

03- Pinar a extenso da conexo do dreno; 04- Abrir a tampa do reservatrio; 05- Pressionar o reservatrio de encontro a uma superfcie rgida, com auxlio de ambas as mos; 06- Fechar a tampa do reservatrio, ainda pressionando- o com as mos; 07- Despinar a extenso da conexo do dreno; B. Para esvaziar o reservatrio 08- Lavar as mos e colocar mscara, culos e luvas; 09- Pinar a extenso da conexo do dreno; 10- Abrir a tampa do reservatrio; 11- Desprezar o contedo coletado do reservatrio em um

05- Deixar o reservatrio isento de ar para a aspirao ser eficiente e evitar obstruo do dreno;

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frasco graduado, observando cor, aspecto e quantidade; 12- Higienizar com lcool 70% a abertura do dreno; 13- Estabelecer o vcuo novamente; 14- Despinar a extenso da conexo do dreno; 15- Desprezar o material drenado no vaso sanitrio do paciente e lavar o frasco graduado; 16- Retirar as luvas e higienizar as mos; 17- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 16-Reduzir a transmisso de microrganismos; 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 13-Permitir a drenagem;

7-RECOMENDAES: O reservatrio dever ser preso em algum lugar seguro na cama. 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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MEDICAO POR NEBULIZAO/INALAO

1-FINALIDADE: Umidificar as vias respiratrias e fluidificar secrees, para facilitar sua expulso e ajudar no tratamento medicamentoso de doenas pulmonares. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes com ressecamento de mucosa de vias areas, dificuldade de expectorao, com asma, bronquite alrgica e demais patologias de base que causem broncoespasmo. Contraindicao: pacientes com claustrofobia, pacientes com traumas ou queimaduras na face. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Intoxicao por concentraes altas de oxignio; Sensao de sufocamento. 5-MATERIAIS: Bandeja, inalador, fluxmetro, SF 0,9%, medicamento prescrito, mscara com extenso em silicone. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de enfermagem 01- Higienizar as mos;

Justificativa 01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infeco cruzada; 02- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

02- Conferir a prescrio e reunir todo o material necessrio;

03- Colocar o SF 0,9% no reservatrio do inalador e medicao, conforme prescrio mdica; 04- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 05- Colocar o paciente em posio de Fowler; 04- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

05- Permite que as micropartculas penetrem profundamente nas vias areas; 06- Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento que est no nebulizador;

06- Montar o sistema e conectar o inalador a rede de oxignio ou ar comprimido atravs do fluxmetro; 07- Regular o fluxo de oxignio ou ar comprimido de acordo com a prescrio atravs do fluxmetro, verificando se h sada de nvoa do inalador; 08- Colocar a mscara sobre a face do paciente delicadamente e orient-lo a respirar tranquilamente; 09- Manter a nebulizao/inalao durante o tempo indicado e observar o paciente;

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10- Deixar o paciente confortvel; 11- Recolher o material para limpeza e guarda; 12- Higienizar as mos; 13- Checar o procedimento; 14-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.

10- Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 11- Manter em ordem o ambiente; 12- Reduzir a transmisso de microrganismos; 13- Informar que a ao foi realizada; 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Em casos de insuficincia respiratria, deve-se deixar preparado material para intubao endotraqueal. As mscaras, traqueias e frascos de nebulizao devem ser lavadas e colocados em soluo desinfetante, seguindo as orientaes do NCIH. Aps a nebulizao, importante estimular a tosse e exerccios de respirao profunda, favorecendo a eliminao de secrees. Observar e anotar os sinais vitais, o nvel de conscincia e a perfuso perifrica. Manter os inaladores dentro de um saco plstico, junto ao leito. O sistema de nebulizao deve ser trocado a cada 24 horas. Observar o paciente por alguns minutos e verificar a presso arterial, pulso e frequncia respiratria. Os lquidos usados em nebulizadores/inaladores devero ser estreis. 8-REFERNCIAS : 1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

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MEDICAO VIA AURICULAR

1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias especficas no interior do pavilho auricular, exames otolgicos. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes em tratamento de patologias otolgicas, diminuir o cermen e alvio da dor e produzir anestesia local. Contraindicao: pacientes com otorragia e histria de hipersensibilidade. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Derrame de gotas fora do ouvido por posicionamento incorreto; Irritao, dor, ardor, prurido. 5- MATERIAL: Bandeja, medicao prescrita, conta-gotas, gaze e luvas de procedimento (se necessrio), lanterna. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02 -Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 04- Prevenir a sada das gotas do canal auditivo;

03-Conferir o nome do paciente e explicar o procedimento; 04-Colocar o paciente sentado ou deitado, com a cabea inclinada lateralmente; 05- Calar luvas de procedimento, se houver presena de secreo; 06-Segurar a poro superior do pavilho auricular e puxar suavemente o lbulo para cima e para trs em pacientes adultos. Em crianas, o lbulo puxado para baixo e para trs; 07- Com o auxlio de uma fonte de luz, examine o canal auditivo para verificar se h secreo. Caso haja, limpe o canal com leno de papel absorvente ou cotonete; 08- Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o conta gotas no paciente;

05-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos corporais; 06-Ajudar a tornar reto, de maneira apropriada, o canal auditivo para a instilao;

07- As secrees podem reduzir a eficcia da medicao;

08- Evitar contaminar o frasco;

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09- Pedir ao paciente para permanecer em decbito lateral por 2 a 3 minutos; 10- Repetir o procedimento no lado contrrio, se estiver prescrito; 11- Recolher o material do quarto, deixando o paciente confortvel e encaminhar o material de descarte ao expurgo; 12- Higienizar as mos; 13- Checar o procedimento; 14- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.

09- Para possibilitar que a medicao penetre no canal;

11- Manter o ambiente em ordem;

12- Reduzir transmisso de microrganismos; 13-Informar que a ao foi realizada; 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Para aplicao de cremes, faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade. Deve-se introduzir no ouvido com o auxilio de uma pina, cuidadosamente, observando-se as contraindicaes. A medicao deve ser administrada em temperatura ambiente, se estiver guardada em geladeira, retirar e aguardar o tempo necessrio. Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posio lateral, para evitar refluxo da medicao. Se o cliente apresentar vertigem, mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento, se necessrio. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MEDICAO VIA CUTNEA

1-FINALIDADE: Aplicao de medicamentos na pele para efeito local constante e lento. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: quando h necessidade que ocorra efeito local e constante da medicao. Contraindicao: paciente com histria de hipersensibilidade. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: Absoro incompleta do frmaco; No colaborao do paciente; Irritao, eritema ou reao alrgica no local da aplicao. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento, bandeja, gaze, esptula e medicamento prescrito. 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; Justificativa 01-Reduzir transmisso de microrganismos; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

03-Levar a bandeja ao quarto do paciente e coloc-la na mesa de cabeceira; 04-Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 05-Colocar o paciente na posio mais adequada ao procedimento; 06-Higienizar as mos e calar luvas; 06- Reduzir a transmisso de microrganismos; proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais e evitar absoro pela prpria pele; 07- A pele limpa favorece a absoro do medicamento; 04-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

07-Expor a rea de aplicao e fazer higiene local; 08-Colocar o medicamento em uma gaze com o auxlio de uma esptula; 09-Aplicar o medicamento na rea indicada e espalhar delicadamente, se necessrio, enfaixe o local;

09-Evitar presso excessiva durante a aplicao, pois poder causar abraso da pele;

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10-Recolher o material do quarto e encaminhar ao expurgo; 11-Desprezar o material, lavar a bandeja com gua e Sabo; 12-Retirar as luvas e higienizar as mos; 13-Checar o procedimento; 14-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio

10-Manter o ambiente em ordem;

12- Reduzir transmisso de microrganismos; 13- Informar que a ao foi realizada; 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Nunca aplique medicao sem primeiro remover aplicaes anteriores. O procedimento evita irritao da pele por acmulo de medicao O prprio paciente pode fazer a aplicao do medicamento, desde que esteja bem orientado quanto ao procedimento. Os medicamentos de uso tpico, exceto os que tratam feridas, devem ser aplicados na pele intacta. Se o paciente apresentar um ferimento aberto, deve-se utilizar tcnica assptica. Em caso de uso de bisnagas, despreze uma pequena poro (cerca de 1 cm) e aplique a segunda poro sobre a gaze, sem toc-la. Em caso de necessidade de uso de esptulas, no contamine o medicamento com a esptula que j teve contato com o paciente. Recomendaes especficas para uso de patchs: a) realizar rebaixamento dos pelos, se necessrio; b) observar o perodo de permanncia na pele, de acordo com o medicamento e o fabricante; c) observar eventuais sinais de reaes locais; d) fazer rodzio dos locais de aplicao (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendaes), evitando dobras cutneas e reas de transpirao excessiva. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001. 5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto alegre: Artmed, 2007.

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MEDICAO VIA INTRADRMICA 1FINALIDADE: Administrao de solues com absoro lenta e, fins diagnstico. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: diagnosticar reaes de hipersensibilidade (provas de PPD para TB), sensibilidade de algumas alergias, dessensibilizao e vacina. Contraindicao: presena de leses nos locais de aplicao. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: Aparecimento de edema, rubor, dor e pstula; Leso da derme, se tcnica incorreta. 5-MATERIAL: Bandeja, seringa de 1 ml, agulha para aspirar 25X7,13x4.5, bolas de algodo ou 25X8, medicamento prescrito, luvas de procedimento, lcool a 70%. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; Justificativa 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir transmisso de microrganismos; 03-Remover sujidades/microrganismos ;

02- Higienizar as mos; 03-Desinfetar as tampas e ampolas com lcool 70%; 04- Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e seringa de 1 ml, sem deixar ar no interior; 05- Trocar a agulha por outra: 13x4,5; 06-Levar a bandeja com o material para o quarto do paciente; 07-Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 08-Colocar o paciente na posio mais adequada; 09-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento;

07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

09- Reduzir a transmisso de microrganismos e proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

10- Ao mesmo tempo em que apoia o antebrao do cliente com sua mo, estique a pele com o polegar e indicador;

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11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para cima) fazendo um ngulo de 15 graus, quase paralelamente superfcie da pele, com um movimento delicado, porm firme; jamais aspirar; 12- Injetar lentamente o medicamento prescrito, e observar a formao de ppula; 13- Retirar a agulha com um nico movimento, rpido e firme; 14-No friccione nem massageie o local da ppula e oriente o paciente a no coar nem esfregar o local 15- Recolher o material; 16- Retirar as luvas e higienizar as mos; 17- Checar o procedimento; 18-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 14-Evitar causar irritao no tecido subjacente e comprometer a absoro; 15-Manter o ambiente em ordem; 16-Reduzir transmisso de microrganismos; 17- Informar que a ao foi realizada; 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Para testes de alergias e reaes de hipersensibilidade, o local utilizado face ventral do antebrao (por ser pobre em pelos e local da pele mais claro). Vacina BCG insero inferior do msculo deltoide do brao direito. Agulha 13 X 4,5 ou 13 X 3,8 Grupo etrio: qualquer idade reas de aplicao: face ventral do antebrao e rea escapular Administre um volume mximo de 0,5 ml. As seringas de aplicao tm capacidade para 1 ml e apresentam graduaes em decimais ou centesimais. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001. 6. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 7. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MEDICAO VIA INTRAMUSCULAR

1-FINALIDADE: A administrao de solues medicamentosas no msculo que no podem ser absorvidas diretamente pela mucosa gstrica. Obter ao mais rpida do que por via oral. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Quando h necessidade de absoro rpida do frmaco. Para pacientes que no podem tomar medicao por via oral, quando a administrao IV no adequada ou para substncias que so modificadas pelos sucos digestivos. Contraindicao: Pouca massa muscular, cicatrizes ou leses, locais edemaciados e inflamados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: Leses no msculo, nervos e vasos por falha tcnica; Administrao de substncias irritantes ou com pH diferente; Alteraes orgnicas por reao do medicamento; Embolia por injees em veias e artrias glteas; Algias, infuso de grande volume. 5-MATERIAL: Bandeja, etiqueta ou fita adesiva, medicamento prescrito, lcool a 70% e bolas de algodo, seringa, agulha adequada e 40 x 12 (para aspirar), luvas de procedimento, diluente se necessrio. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; Justificativa 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir transmisso de microrganismos; 03- Remover sujidades/microrganismos;

02- Higienizar as mos; 03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com lcool a 70%; 04- Fazer a diluio se necessrio, e aspirar a medicao; 05- Retirar o ar da seringa;

05- O acmulo de ar desloca o medicamento e pode causar erros na dose;

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06- Trocar as agulhas, colocando a especfica para via IM 06-O tamanho correto da agulha est associada com (ver recomendaes); reduo de complicaes tipo abcessos, ndulos e dor; 07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a na mesa de cabeceira; 08- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 09- Colocar o paciente na posio mais adequada ao procedimento; 10- Expor a rea de aplicao e delimitar o local; 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;

10-H necessidade de boa visualizao para estabelecer o local correto e evitar danos aos tecidos; 11-Reduzir transmisso de microrganismos e promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais; 12-Remover os microrganismos colonizantes e reduzir a irritao tissular;

11- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento;

12- Fazer a antissepsia com lcool a 70% e deixar secar;

13- Pinar o msculo e introduzir a agulha no local com o 13-Administrar a medicao no local correto; bisel lateralizado, fazendo ngulo de 90 graus; e aspirar lentamente para certificar-se de que no atingiu nenhum vaso sanguneo; 14- Injetar lentamente o contedo da seringa, empurrando 14- A injeo realizada lentamente reduz a dor e o o mbolo com a mo oposta a que segura a trauma do tecido; seringa; 15- Retirar a agulha com um nico movimento, rpido e Firme; 16- Comprimir levemente o local com algodo seco sem Massagear; 17- Observar se o paciente est bem e deix-lo em posio confortvel; 15- Reduzir o desconforto;

16-Evitar o retorno da medicao e controlar sangramento; 17-Observar e intervir precocemente em caso de reao Adversa;

18- Recolher o material, descartar os perfuro cortantes em 18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes; recipiente apropriado; 19- Retirar as luvas e higienizar as mos; 20- Checar o procedimento; 21- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 19-Reduzir transmisso de microrganismos; 20-Informar que a ao foi realizada; 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

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7-RECOMENDAES: As medicaes devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo de precauo, quando devem ser acondicionadas em embalagem plstica. Se aparecer sangue na seringa ao realizar a aspirao, porque a agulha se encontra em um vaso sanguneo. Caso isso ocorra, pare a injeo, retire a agulha, prepare outra injeo com outro equipamento. No reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado. Mantenha rodzio de aplicaes. O local de uma injeo intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado fsico geral do paciente e a indicao da injeo, feitas nos seguintes msculos: Deltoide (contraindicao): Crianas de 0 a 10 anos Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso. Volume superior a 2 ml, substncias irritantes. Pacientes com parestesia ou paralisia dos membros superiores. Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical. Dorso-Gltea: no quadrante superior externo da regio gltea(at 5 ml) O paciente deve estar em posio ventral ou lateral. uma regio muito usada em adultos Contraindicada em crianas menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos msculos da regio, parestesia ou paralisia de MMII, leses vasculares MMII. Anterolateral-coxa: no tero mdio do msculo vasto lateral da coxa(at 4 ml). O paciente deve estar deitado com MMII em extenso ou sentado com a perna fletida. Local preferido para crianas( menores que 12 meses), que recebem imunizaes. Ventro-gltea : Pouco utilizada no Brasil, no apresenta contraindicaes. Grupo etrio: qualquer idade Volume mximo:4 ml Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do msculo, a dose dever ser fracionada e aplicada em mais de um local. Seleo de local de aplicao de IM e calibre da agulha, segundo caractersticas do paciente:
Calibre da agulha 30 x 7 mm Local Ventro-gltea Dorso-gltea Deltoide Vasto lateral da coxa Vasto lateral da coxa Caractersticas do paciente Pacientes adultos. Homens com peso corpreo entre 60 e 118 Kg. Mulheres entre 60 e 90 Kg. Pacientes adultos. Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas com pelo menos 3,8 cm de comprimento. Crianas a avaliao clnica imprescindvel para tomada de deciso.

25 x 7 mm

25 x 6 mm

Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidncias Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

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8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. COREN-SP. Programa Segurana do Paciente: recomendaes para boas prticas. Disponvel em: < htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011. 3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: clculo e administrao de medicamentos. 2. ed. So Paulo: Legnar Informtica e Editora, 1999. 4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 5. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 6. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 7. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001. 8. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 9. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MEDICAO VIA NASAL

1-FINALIDADE: Administrar medicamento atravs das narinas para auxilio no tratamento de doenas inflamatrias e infecciosas das vias respiratrias superiores, para serem absorvidos sistematicamente e para permitirem a permeabilidade da via nasal. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes em tratamento de patologias inflamatrias/infecciosas das vias areas superiores ou servir de via de absoro para determinados medicamentos e tratamentos hormonais. Contraindicao: pacientes com epistaxe e em ps-operatrio imediato de cirurgias de otorrinolaringologia, rinoplastia e de assoalho craniano. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Irritao, dor, epistaxe, ardor. 5-MATERIAL: Bandeja, lenos de papel ou gaze, conta gotas e medicao prescrita. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 1- Higienizar as mos; 2- Conferir a prescrio, reunir todo o material necessrio; 3- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 4- Solicitar para que limpe as narinas com lenos de papel; 5- Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira; 6- Higienizar as mos; 06- Reduzir transmisso de microrganismo; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismo; 02 -Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

7- Para acesso do medicamento: 07- Facilitar o depsito da droga onde seu efeito desejado; faringe posterior: solicitar ao paciente que incline a cabea para trs. ao seio etmoide ou esfenoide: colocar um travesseiro sob os ombros e inclinar a cabea do paciente para trs. aos seios frontais e maxilares: solicitar ao paciente que incline a cabea para trs e para o lado que deve ser tratado. 8- Pingar as gotas nas narinas, no tocar nas paredes da 08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre; narina;

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9- Observar a reao do paciente e posicion-lo novamente no leito, de acordo com sua necessidade; 10-Recolher o material, coloc-lo na bandeja e encaminhar ao expurgo; 11-Higienizar as mos; 12-Checar o procedimento; 13- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 10-Manter o ambiente em ordem;

11-Reduzir transmisso de microrganismo; 12- Informar que a ao foi realizada; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Orientar o paciente a no assoar o nariz imediatamente aps a instilao da medicao, apesar do desconforto que ela pode vir a causar. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MEDICAO VIA NASOGSTRICA/ENTERAL

1-FINALIDADE: Administrar medicaes por sonda a pacientes com impossibilidades, dificuldades ou contra indicaes de deglutio. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir. Contraindicao: sangramento, patologias de base que impossibilitem a terapia enteral. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: Obstruo da sonda, m absoro por via gstrica, m localizao da sonda, refluxo gstrico, broncoaspirao, agresso da mucosa gstrica e enteral. 5-MATERIAL: Bandeja, triturador de comprimido e medicao prescrita, seringa 20ml, luvas de procedimento, estetoscpio, copo com gua filtrada, cuba rim, gaze, papel toalha e fita adesiva/etiqueta. 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Conferir a prescrio mdica; 02- Fazer etiquetas de identificao com informaes do paciente e medicamento; 03- Reunir o material em uma bandeja; 04-Higienizar as mos; 05- Retirar o medicamento e: a. Se for soluo aspirar a dose prescrita com uma seringa de 20ml b. Se for comprimido retirar da embalagem, triturar at tornar p, diluir em 10ml de gua potvel e aspirar com seringa de 20ml 06-Identificar a seringa com etiqueta; 07-Levar a bandeja at o quarto e coloc-la na mesa de cabeceira; 08-Confirmar o nome completo do paciente e explicar o 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; procedimento; 09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou coloc-lo em posio de Fowler ou semi-Fowler; 09- Diminuir os riscos de aspirao de dieta e refluxo gstrico; 06- Evitar erros; 01- Evitar erros; 02- Evitar erros e possveis complicaes; Justificativa

03- Facilitar o organizao e o controle eficiente do tempo; 04- Reduzir transmisso de microrganismo;

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10- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento;

10- Reduzir a transmisso de microrganismos proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda; 12-Adaptar seringa na sonda; 13-Injetar lentamente toda a medicao; 14-Aps a ltima administrao, lavar a sonda/gastrostomia sob presso com gua potvel; 15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortvel; 16-Reunir o material utilizado; 17-Retirar as luvas e higienizar as mos; 18-Checar o procedimento; 19-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 17-Reduzir transmisso de microrganismo; 18- Informar que a ao foi realizada; 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14-Garantir a permeabilidade da sonda; 12- Assegurar proteo s vias areas e apropriada localizao da sonda;

7-RECOMENDAES: Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localizao da mesma, antes da administrao da medicao. Anotar o total de lquidos infundidos, incluindo a diluio, a fim de garantir o controle do balano hdrico. Medicaes oleosas e com revestimento entrico ou comprimidos ou cpsulas de liberao controlada so contra indicadas para administrao por SNG. Medicaes oleosas aderem parede da sonda e resistem a mistura com solues de irrigao e o esmagamento de comprimidos com revestimento entrico ou de liberao controlada, para facilitar o transporte atravs da sonda, destri as suas propriedades pretendidas. Aps administrao da medicao injetar: Crianas com SNG n 8FR 5 ml de gua filtrada SNG n 10FR 7 ml de gua filtrada SNE n 6FR 8 ml de gua filtrada SNE n 8FR 10 ml de gua filtrada Adulto SNE ou SNG 20ml de gua filtrada Observao: No caso de SNG aberta, o tempo de fechamento da sonda em torno de 60 minutos, variando conforme o tempo de absoro da medicao. Evite sempre que possvel esquemas de medicamentos que frequentemente interrompam a alimentao gastroentrica. Dissolver e administrar cada medicamento separadamente, lavando a sonda com gua potvel entre as medicaes.

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8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MEDICAO VIA OCULAR

1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias oculares, exames oftalmolgicos ou lubrificao ocular. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes em tratamento de patologias oculares, dilatao pupilar, anestesia, melhoria dos tecidos oculares irritados, lubrificao ocular em pacientes em coma, sedados e inconscientes. Contraindicao: pacientes com histria de hipersensibilidade. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Verificao do medicamento prescrito, olho a ser tratado e dose; Irritao ocular; dor e ardor; Infeces por realizao incorreta do procedimento. 5-MATERIAL: Gaze, conta-gotas e medicao prescrita, leno de papel, bandeja, luvas de procedimento (se necessrio), SF 0,9% ou gua destilada. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02- Conferir a prescrio mdica, preparar o material e lev-lo numa bandeja at o paciente; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismo; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; procedimento; 04-Utilizar luvas de procedimento, se houver presena de secreo; 04- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos corporais;

05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos, 05- Evitar que os resduos sejam transportados para dentro com gua destilada ou SF 0,9%, se houver presena de do olho quando o saco conjuntival estiver exposto; secreo/resduos; 06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06- Evitar que lgrimas ou que o liquido da lavagem o externo; escorram para o olho oposto e evitar o transporte de resduos para os dutos lacrimais; 07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com a cabea inclinada para trs; 08-Afastar com os dedos a plpebra inferior com 08- Oferecer um reservatrio natural para depositar o auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe para lquido teraputico; cima;

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09-Aplicao de colrio: A. Remover o conta-gotas e pingar o nmero de gotas prescritas, aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival com o cuidado de no tocar na conjuntiva do paciente. B. Orientar o cliente a fechar os olhos, mov-los e piscar suavemente. C. Secar o excesso de medicao com um leno de papel. 10-Aplicao de pomadas: A. Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da extremidade interna da plpebra inferior(na conjuntiva), com o cuidado de no tocar a ponta da bisnaga na conjuntiva do paciente. B. Limpar o excesso com uma gaze. C. Solicitar que o paciente permanea com o olho fechado por alguns minutos.

B. Contribuir para melhor distribuio da medicao C. Remover o excesso do medicamento e promover conforto.

A. Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas margens das plpebras e evitar a contaminao do aplicador. B. Remover o excesso do medicamento e promover conforto.

11- Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao 11-Manter o ambiente em ordem; expurgo; 12-Higienizar as mos; 13-Checar o procedimento; 14-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 12-Reduzir transmisso de microrganismo; 13-Informar que a ao foi realizada; 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Caso tenham sido prescritas gotas e pomada, as gotas devem ser instiladas primeiramente e, pelo menos, aguardar 5 minutos para aplicao da pomada. Utilizar um novo leno de papel absorvente para cada olho para evitar contaminao cruzada. Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada, descarte-os e providencie outro estril. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MEDICAO VIA ORAL

1-FINALIDADE: Administrar medicaes com apresentao em cpsulas, suspenso, gotas, comprimidos e ps, que so absorvidas pelo trato gastrintestinal. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: todos os pacientes conscientes e com boas condies de deglutio. Contraindicao: pacientes inconscientes, com distrbio de deglutio, alterao do nvel de conscincia, nuseas e vmitos. 3 - RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4 RISCOS/PONTOS CRTICOS: Engasgos, dificuldade em engolir comprimidos, drgeas e/ou cpsulas; paciente desprezar o comprimido na ausncia da enfermagem; medicaes com apresentao de comprimidos que precisam ser macerados, risco para sub ou super dosagem, absoro varivel, perodo de latncia mdio a longo, ao do suco gstrico, sabor, pH do trato intestinal. 5- MATERIAL Bandeja, copinhos descartveis, fita crepe e etiqueta, seringa, triturador de comprimidos, esptula, canudinho, conta-gotas, papel toalha, medicamento prescrito e copo com gua. 6- DESCRIO DO PROCEDIMENTO Ao da Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03- Evitar possveis erros;

03- Identificar os copinhos com os rtulos;

04- Colocar os medicamentos no copinho sem toc-los. 04- Apoiar os princpios de assepsia; Usar seringa ou medidor para os lquidos; 05- Diluir o medicamento com gua, quando necessrio; 06- Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de cabeceira; 07- Informar o procedimento ao paciente; 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

08- Conferir a etiqueta com os dados do paciente e conferir 08- Evitar possveis erros; o nome completo do paciente; 09- Colocar o paciente sentado ou em decbito elevado; 10- Entregar o copinho com o medicamento e copo com gua ao paciente; 09- Facilitar a deglutio e evitar a aspirao; 10- A gua umidifica as mucosas e evita que o medicamento grude;

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11- Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos; 12- Recolher o material e coloca-lo na bandeja; 13- Recolocar o paciente em posio confortvel e segura; 14- Desprezar o material descartvel no lixo; 15-Higienizar as mos; 16- Checar o procedimento; 17- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.

11- Garantir a administrao adequada; 12- Manter o ambiente em ordem; 13- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

15-Reduzir a transmisso de microrganismos; 16- Informar que a ao foi realizada; 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Todo medicamento deve ser checado aps sua administrao e, se no foi dado, deve-se circular o horrio e anotar o motivo no espao reservado para anotao de enfermagem. Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reao por um paciente aps receber determinado medicamento. Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado, necessrio verificar o interior de sua boca para se certificar de que ele engoliu a medicao. Se o cliente recusar alguma medicao, registre a recusa e notifique o enfermeiro Caso no haja possibilidade do paciente deglutir cpsulas, no se deve abri-las e administrar seu contedo diludo. Nesse caso, recomenda-se verificar com o mdico a possibilidade de alterao da teraputica medicamentosa. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MEDICAO VIA SUBCUTNEA

1-FINALIDADE: Administrao de solues com absoro lenta, administrados no tecido subcutneo (hipoderme). Depois de injetada a droga, chega aos pequenos vasos e transportada pela corrente sangunea. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: quando h necessidade de administrao de medicamentos de absoro lenta e contnua, em pequena quantidade na camada hipodrmica. Contraindicao: presena de leses nos locais de aplicao, administrao de medicamentos que precisem de rpida absoro, coagulopatias, locais inflamados ou edemaciados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: Aparecimento de edema, rubor e dor, abscessos, embolias, leso de nervos, necrose provocada por injees repetidas no mesmo local, formao de tecido fibrtico devido a injeo de volume excessivo, introduo do lquido em velocidade rpida ou por injees repetidas em um mesmo local, m absoro do medicamento quando no h colaborao do paciente. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito, bandeja, seringa de 1 ml, agulha descartveis (25x7 ,13x4,13x3,8 ou 10x5,), luvas de procedimento, lcool a 70% e bolas de algodo. 6- DESCRIO DA TCNICA:

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Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja;

Justificativa 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02- Reduzir transmisso de microrganismos; 03- Remover sujidades/microrganismos;

02- Higienizar as mos; 03- Desinfetar tampas e/ou ampolas com lcool a 70% 04- Fazer a diluio, se necessrio, e aspirar a medicao; 05- Aspirar o medicamento utilizando agulha 25x7 e seringa de 1 ml sem deixar ar no interior. Trocar as agulhas colocando a especfica para via SC (ver recomendaes); 06- Levar a bandeja com o material para o quarto do paciente; 07-Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 08- Higienizar as mos e calar as luvas de procedimento;

07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

08-Reduzir a transmisso de microrganismos e proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais; 09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;

09- Colocar o paciente na posio mais adequada ao procedimento; 10- Expor a rea de aplicao e delimitar o local; 11- Realizar a antissepsia da regio com movimentos circulares(do centro para as extremidades); 12- Fazer uma prega no tecido subcutneo utilizando o dedo indicador e polegar da mo oposta a que segura a seringa; 13- Puncionar em ngulo de 45 a 90 e injetar lentamente com a mo oposta a que segura a seringa; 14-Soltar a prega subcutnea e remover a agulha suavemente com movimento rpido e nico passando lentamente no local um algodo seco; 15-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o em repouso; 16- Recolher o material deixando o ambiente em ordem; 17- Retirar as luvas e higienizar as mos; 18- Checar o procedimento e realizar as anotaes de enfermagem.

11- Remover os microrganismos colonizantes;

12- Facilitar a aplicao no nvel do tecido subcutneo;

17- Reduzir transmisso de microrganismos; 18- Informar que a ao foi realizada; documentar o cuidado e subsidiar o tratamento: Art. 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem.

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7-RECOMENDAES: Os locais mais apropriados para a injeo SC so: face anterior, lateral e posterior do brao, abdome inferior, face anterior da coxa e parte superior do quadril. O mximo de volume que pode ser administrado so 2 ml em indivduos adultos. No se deve fazer massagem no local para no acelerar o tempo de absoro da droga e causar danos aos tecidos adjacentes.. Realizar rodzio entre as aplicaes. Caso acidentalmente ao aspirar tenha atingido um vaso sanguneo, desprezar a medicao, a seringa e reiniciar o procedimento. ANGULAES: Indivduos magros: 30 graus Indivduos Obesos: 90 graus Se agulha 10X5: 90 graus Insulina deve ser injetada de 3 a 5 segundos. Agulhas utilizadas 13X 4,5, 13x3,8 , 10X5 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 6. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001. 7. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 8. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MEDICAO VIA SUBLINGUAL 1FINALIDADE: Administrar medicaes por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguneos ali situados, sem passar atravs da parede intestinal e pelo fgado. Essas substncias atuam rapidamente porque o epitlio fino e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absoro direta pela corrente sangunea. 2INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: todos os pacientes. Contraindicao: leso da mucosa oral. 3RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: No colaborao do paciente consciente (adulto ou peditrico); Irritabilidade da mucosa. 5-MATERIAL: Bandeja, copinhos de medicao, fita adesiva ou etiqueta, medicamento prescrito. 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao de enfermagem 01-Higienizar as mos; 02-Conferir a prescrio e reunir o material; justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismo; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03- Evitar possveis erros; 04- Evitar contaminao;

03-Identificar os copinhos com os rtulos; 04-Colocar os medicamentos no copinho sem toc-los; 05-Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de cabeceira;

06- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 06- Evitar erros e propiciar a colaborao; procedimento; 07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o para coloc-lo sob a lngua sem mastigar ou deglutir at que ele se dissolva totalmente; 08-Recolher o material, desprezando o copinho no lixo; 09-Higienizar as mos; 10-Checar o procedimento; 11- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 09- Reduzir transmisso de microrganismo; 10- Informar que a ao foi realizada; 11- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 07- Garantir a absoro completa do medicamento;

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7-RECOMENDAES: Advirta o cliente a no mastigar o comprimido nem toc-lo com a lngua, para evitar deglutio acidental. Em medicaes com ao anti-hipertensiva, verificar a presso arterial a cada 30 minutos por 2 horas em mdia. Em casos de reaes adversas, comunicar enfermeiro e mdico; Verificar o nvel de conscincia do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sublingual deve ser revista junto ao mdico. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MEDICAO VIA VAGINAL

1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de doenas ginecolgicas utilizando a mucosa vaginal para a absoro do medicamento. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: tratamento tpico para infeco ou inflamao, preparar para cirurgias dos rgos reprodutores, induo do trabalho de parto. Contraindicao: pacientes com leses na mucosa vaginal, paciente em perodo menstrual. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: Retirar ou diminuir a secreo fisiolgica que protege o canal vaginal. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito, bandeja, material para higiene ntima, aplicador vaginal, biombo, luva de procedimento, gaze, papel higinico, comadre, absorvente higinico. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02- Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Higienizar as mos; 03- Levar a bandeja com o medicamento para o quarto da paciente; 04- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento. Sendo necessrio, isolar o leito com biombo;

04- Reduzir ansiedade, propiciar cooperao e preservar a privacidade do paciente;

05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faa higiene 05-Promover o auto cuidado; ntima, ou fazer a higiene para a paciente, caso ela esteja acamada;

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Aplicao de creme vaginal e vulos 06- Calar luvas e lubrificar o aplicador; 06- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais e reduzir frico e trauma; 07- Facilitar o acesso ao local de aplicao;

07- Colocar o paciente em posio ginecolgica; 08- Introduzir o aplicador na vagina com medicamento (creme, vulo)cerca de 5 cm. Pressionar o mbolo; 09- Retirar o aplicador e solicitar a paciente que permanea deitada por 15 minutos; 10- Colocar absorvente ntimo se necessrio; 11- Retirar o material do quarto deixar a paciente confortvel; 12- Retirar e descartar as luvas; 13- Higienizar as mos; Lavagem Vaginal 06-Calar luvas de procedimento; 07-Colocar o paciente em posio ginecolgica; 08- Introduzir a sonda na vagina (+/- 6 cm); 09-Abrir a pina e deixar escorrer a soluo prescrita fazendo movimentos rotatrios com a sonda; 10-Retirar a sonda e deixar a paciente com a comadre at o retorno de todo lquido; 11-Secar o perneo com papel higinico e retirar a comadre; 12-Retirar o material do quarto, deixar a paciente confortvel; 13-Higienizar as mos; 14-Checar o procedimento; 15-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

09- Proporcionar melhor efeito teraputico;

10-Proteger o roupa ntima; 11- Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupao com o seu bem estar;

13- Reduzir transmisso de microrganismos;

06- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos Corporais;

12- Manter o ambiente em ordem;

13- Reduzir transmisso de microrganismos; 14- Informar que a ao foi realizada; 15-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). .

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7-RECOMENDAES: Se possvel, administrar as medicaes na hora de deitar, quando a cliente encontra-se reclinada Os aplicadores vaginais so de uso individual e descartveis. Podem ser lavados com gua e sabo aps o uso eventualmente. Sempre que possvel, a paciente deve fazer a aplicao. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.

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MEDICAO VIA VENOSA

1-FINALIDADE: Administrao da droga diretamente na veia para se obter ao imediata. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: quando h necessidade de ao imediata da medicao, necessidade de infuso de grande volume, administrao de solues irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via. Contraindicao: administrao de solues oleosas, contendo cristais visveis em suspenso e destinadas a outras vias de administrao. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: Risco de reaes alrgicas e intoxicaes, choque, embolia gasosa, flebite, esclerose da veia, hematoma, infiltrao medicamentosa, abscesso. 5-MATERIAL: Bandeja, medicamento prescrito, luvas de procedimento, garrote, bolas de algodo com lcool 70%, seringa, cateter, diluente, agulha(para aspirar), etiqueta/fita adesiva, adesivo hipoalergnico/esparadrapo. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir transmisso de microrganismo; 03-Para garantir que o medicamento seja dado pessoa, via e dosagem certas; 04- Remover sujidades/microrganismos;

02- Higienizar as mos; 03- Identificar as etiquetas (nome, leito, medicamento, dosagem, via e diluio); 04- Desinfetar as tampas e ampolas com lcool 70%; 05-Diluir os medicamentos, se necessrio, para obter a dose prescrita; 06-Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 07- Colocar o paciente na posio mais adequada ao procedimento; 08-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento;

06- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

08- Reduzir a transmisso de microrganismo e proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

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ADMINISTRAO POR PUNO VENOSA: 09-Realizar a puno (ver pgina 187); 10-Conectar a seringa que contm a medicao ao cateter venoso instalado; 11-Tracionar o mbolo da seringa at que flua uma pequena quantidade de sangue; 12-Soltar o garrote; 13-Injetar todo o medicamento, no tempo recomendado; 14-Observar sinais de infiltrao, queixas de dor, desconforto ou alteraes no paciente; 14-Evitar possveis complicaes tais como abscessos, flebites, tromboflebites, que so as infeces mais comuns decorrentes da injeo por via endovenosa e evita recontaminao por bactrias da pele; 15- Evitar a formao de hematoma;

15-Retirar a agulha com um movimento nico e gil comprimindo o local com algodo seco; 16-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o em repouso; 17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro cortantes em recipiente apropriado; 18-Retirar as luvas e higienizar as mos; 19-Checar o procedimento; 20-Fazer anotao de enfermagem colocando o local onde foi feito a aplicao ou qualquer intercorrncia.

16-Identificar possveis intercorrncias;

17- Manter o ambiente em ordem e prevenir acidentes;

18-Reduzir transmisso de microrganismos; 19-Informar que a ao foi realizada; 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

ADMINISTRAO POR ACESSO VENOSO J INSTALADO: 01-Repetir itens 01 a 08; 02-Limpar externamente a conexo do acesso venoso com lcool a 70%; 02- Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso, durante o procedimento;

03-Conectar a seringa com medicao ao acesso venoso; 04-Bloquear o acesso do soro durante o perodo de administrao do medicamento;

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05-Tracionar o mbolo da seringa at que reflua uma pequena quantidade de sangue; 06-Injetar todo o medicamento, no tempo recomendado; 07-Retirar a seringa, recolocar a proteo do cateter venoso ou reconectar o equipo no cateter, restabelecer a infuso de soro e rever o gotejamento ou fazer a salinizao do cateter; 08-Observar sinais de infiltrao, queixas de dor, desconforto ou alteraes no paciente; 09-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o em repouso; 10-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro cortantes em recipiente apropriado; 11- Retirar as luvas e higienizar as mos; 12-Checar o procedimento; 13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 09-Identificar possveis intercorrncias;

10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes;

11-Reduzir transmisso de microrganismos; 12-Informar que a ao foi realizada; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

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7-RECOMENDAES: A medicao administrada por esses mtodos geralmente produz efeito rpido, de modo que o cliente deve ser monitorado em relao ao aparecimento de reaes adversas, tais como arritmia cardaca e anafilaxia. A observao do local da puno deve ser rigorosa, o extravasamento intravenoso (infiltrao) para o tecido subjacente poder trazer srias complicaes para o paciente. Ao retirar o dispositivo intravenoso, deve-se pressionar o local com bola de algodo seco por 2 minutos. Calibre dos dispositivos: Adulto escalpe: 19G, 21G, 23G Cateter flexvel: 14G, 16G, 18G, 20G, 22G Criana escalpe: 25G, 27G Cateter flexvel: 22G, 24G Em caso de dor, edema ou de flebite, interrompa a infuso imediatamente e retire o dispositivo. Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexes Y). Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/solues a serem utilizados. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001. 6. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 7. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MENSURAO DA PRESSO ARTERIAL

1-FINALIDADE: Identificar alteraes dos padres de normalidade e indicar variaes individuais de nveis pressricos para conduzir o tratamento. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Realizar diariamente em todos os pacientes internados, principalmente nos que se encontram em estado de alto risco, unidades de emergncia e cuidados intensivos. Contraindicao: No medir em membros com Trombose Venosa Profunda (TVP), acessos venosos, leses como: infiltraes, edemas, extravasamentos e fstulas arteriovenosas. Em pacientes mastectomizados: nunca verificar a presso arterial (PA) no membro do lado da mastectomia. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: No procedimento tcnico: erros de leitura que podem ser causados por manguitos de tamanhos incorretos e colocados de forma frouxa ou apertado, manguito desinsulflado muito lento ou rapidamente, membro posicionado de maneira incorreta e sons inaudveis. Registro da presso arterial quando o som for duvidoso ou no perceptvel. Agravamento do quadro clnico por registro incorreto. 5 MATERIAL: Estetoscpio, esfigmomanmetro, algodo, lcool 70%. 6 DESCRIO DA TCNICA: MEDIDA DE PRESSO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES Ao de Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02-Reunir o material necessrio e levar para junto do paciente; 03-Certificar que o estetoscpio e esfigmomanmetro estejam ntegros e calibrados; 04- Explicar o procedimento ao paciente; 05- Colocar o paciente em repouso, com o brao livre de roupas, relaxado e mantido no nvel do corao apoiado e com a palma da mo para cima com o cotovelo ligeiramente fletido; 06- Identificar o manguito adequado, realizar assepsia das olivas e diafragma do estetoscpio com algodo embebido em lcool 70%; 04- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 05- Relaxar o paciente e reduzir a possibilidade de elevao da presso sangunea por estresse ou desconforto; Justificativa 01- Reduzir a transmisso de microrganismos;

06-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com atividade antimicrobiana;

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07-Colocar o manguito no membro, ajustando-o 2 a 3 cm acima do fossa cubital sem deixar folgas; 08- Palpar a artria radial, fechar a vlvula da pera e insuflar o manguito enquanto continua palpar a artria. Anotar o ponto no manmetro em que o pulso desaparece;

07-Evitar erro de medio;

08-O ponto em que o pulso desaparece, uma estimativa da presso sistlica. Para identificar com exatido o primeiro som de Korotkoff, o manguito precisar estar inflado a uma presso acima do ponto em que o pulso no pode mais ser sentido;

09- Desinsuflar o manguito lentamente; 10- Aguardar 30 segundos para insuflar o manguito novamente; 11-Colocar o diafragma do estetoscpio sobre a artria braquial e colocar o manmetro em posio de leitura; 12-Manter o diafragma do estetoscpio firme sobre o pulso braquial e insufle o manguito gradualmente at o valor da PAS estimada pelo mtodo palpatrio, e continue insuflando at 20-30 mmHg acima desta presso; 13- Esvaziar lentamente o manguito a uma velocidade de 24 mmHg/seg., identificando pelo mtodo auscultatrio a PAS (1 som audvel) e a PAD (ltimo som); 14-Desinsuflar totalmente o manguito; 15-Repetir o procedimento, se necessrio, aps aguardar de 1-2 minutos; 16-Retirar o manguito do brao do paciente; 17-Realizar novamente assepsia das olivas e diafragma do estetoscpio; 18- Higienizar as mos; 19- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 17-Reduzir a transmisso de microrganismos; 15- Tempo suficiente para permitir a circulao do sangue; 10- Tempo necessrio para diminuio da congesto venosa;

18-Reduzir a transmisso de microrganismos; 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

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MEDIDA DE PRESSO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES Ao de Enfermagem 01- Reunir o material necessrio e levar para junto do Paciente; 02-Explicar o procedimento ao paciente; 03-Higienizar as mos; 04-Colocar o manguito no membro, ajustando-o acima da fossa popltea; 05-Fechar a vlvula da pera; 06-Insuflar o manguito at que a pulsao na artria pare e possa ser feita a verificao da PAS neste ponto(mtodo palpatrio); 07-Esvaziar o manguito e espere de 15-30 seg.; 08-Posicionar o diafragma do estetoscpio levemente sobre o local da artria popltea; 09-Insuflar o manguito a uma presso de at 30 mmHg a mais do que o ponto em que o pulso anteriormente desapareceu; 10- Desinsuflar lentamente o manguito; 11- Anotar o valor onde foi ouvido o primeiro rudo e onde foi ouvido o trmino ou modificao deste rudo claro; 12- Repetir o procedimento, se necessrio; 13- Desinsuflar totalmente o manguito e retir-lo do brao do paciente; 14- Realizar assepsia das olivas e diafragma do estetoscpio e guardar o material; 15- Higienizar as mos; 16- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, enfatizando que a aferio foi em membro inferior. 14-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com atividade antimicrobiana; 15-Reduzir a transmisso de microrganismos; 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 05-Prevenir o escape de ar bombeado; 06-Prever uma presso sistlica estimada; Justificativa 01- Promover eficincia na organizao do tempo;

02- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 03- Reduzir a disseminao de microrganismos;

07-Permitir o retorno normal do fluxo sanguneo; 08-Garantir uma verificao precisa;

09-Facilitar a identificao dos sons de Korotkoff na fase I;

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7-RECOMENDAES: Os valores anotados so denominados de presso sistlica (tenso Mxima) e presso diastlica (tenso mnima). Valores normais: (so variveis segundo o sexo e a idade) Para adultos: Tenso mxima ou sistlica = entre 90 e 130 mmHg Tenso mnima ou diastlica = entre 60 e 85 mmHg Para crianas: Tenso mxima ou sistlica = entre 60 e 90 mmHg Tenso mnima ou diastlica = entre30 e 60 mmHg Para garantir uma leitura precisa, a largura do manguito dever ser 40% da circunferncia do ponto mdio do membro no qual est sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o dimetro do mesmo local). O comprimento do manguito dever ser equivalente a 80% da circunferncia do ponto mdio do membro. Se for uma mensurao inicial, faa a medida da presso em ambos os braos. Passe a medir a presso no brao cujo valor foi o maior detectado. Durante verificao da presso sangunea na coxa, a medida sistlica tende a ser 10-40 mmHg superior quela obtida nos braos, mas a medida diastlica similar. CONSIDERAES EM PEDIATRIA: 1. A largura da bolsa inflvel do manguito deve obedecer padronizao AHA, que recomenda que a largura da bolsa inflvel seja equivalente a 40% da circunferncia do brao, e que o seu comprimento seja o dobro da largura. Estes tamanhos guardam uma boa correlao com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial). 2. A presso arterial ser subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada quando for mais estreita. 8-REFERNCIAS: 1.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade. Manual de ateno ao idoso da rede da SES-DF. Braslia, 2006. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 2001. 5.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 6.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MENSURAO DA PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC) 1-FINALIDADE: Diagnstico e tratamento dos diversos tipos de choque. Fornecer parmetro de controle para o volume de infuso, quando se faz necessrio administrar lquidos ou sangue em grandes quantidades ou com muita rapidez. Proporcionar informao para o reconhecimento de distrbios hemodinmicos como o da volemia, e a capacidade da bomba cardaca em impulsionar o sangue. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Cirurgia cardaca, cirurgia neurolgica, doenas renais, trauma, choque hemorrgico, choque sptico, hipovolmico e cardiognico, avaliando a pr-carga e o retorno venoso sistmico. Contraindicao: quando o cateter venoso central no estiver adequadamente posicionado (localizao central: ostio de trio direito). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Erro na leitura devido a : Cateter venoso mal posicionado, posicionamento incorreto do paciente, cogulo no cateter, cateteres excessivamente finos ou de alta complacncia; presena de bolhas de ar no sistema, cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento; cateteres e conexes com vazamentos, ponto zero de referncia inadequadamente posicionado; contaminao por quebra da tcnica assptica. 5-MATERIAL: Rgua de nvel e milimetrada (rgua graduada), equipo para PVC, torneira de 3 vias ou extensor multivia, esparadrapo, suporte de soro, fita graduada e adesiva, SF 0,9% ,suporte de soro e nivelador. 6DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio e reunir todo o material; Justificativa 01-Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos; 03- Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;

02- Higienizar as mos; 03- Orientar o paciente/acompanhante informando como ser realizado o procedimento; 04- Conectar o equipo de PVC ao frasco de soro fisiolgico preenchendo todo o sistema; 05-Com a rgua de nvel, encontrar a linha "zero" de referncia (ver RECOMENDAES) e marque no suporte de soro a altura encontrada na linha "zero"; 06- Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo) no suporte de soro, comeando no n. 0, deixando-a completamente estendida; 07- Pendurar o frasco de soro no suporte e fixar o Y do equipo de PVC com fita adesiva sobre o ponto zero da fita graduada;

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08- A via mais longa do equipo de PVC ser conectada ao paciente. As duas vias curtas, sero fixadas junto fita graduada; 09- Realizar assepsia nas conexes com lcool 70%; 10- Instalar o equipo na via proximal do cateter venoso central por meio de uma torneirinha ou diretamente; MENSURAO DA PRESSO VENOSA CENTRAL 01-Seguir os passos para se encontrar o valor ponto zero de referncia da PVC; 02-Abrir o equipo de PVC para que se preencha a via da coluna graduada com soluo fisiolgica; 03-Fechar a torneirinha do soro de manuteno/medicao e abrir a via do soro da PVC para o paciente; 04-Observar a queda da coluna dgua at a oscilao se estabilizar; 05-Considerar o limite inferior da oscilao e contar os pontos tendo como referencia o ponto zero, previamente marcado; 06-Fechar a via da PVC, isolar o sistema protegendo a extremidade para no contaminar. Tambm proteger a via do cateter utilizado e abrir a do soro de manuteno/medicao; 07-Identificar o suporte de soro, frasco de soro, equipo com o nome do paciente se for verificar novamente; 08-Posicionar o paciente de maneira confortvel; 09- Orientar sinais e sintomas de possveis alteraes de PVC e comunicar ao enfermeira(o); 10-Retirar o material do quarto e higienizar as mos; 11-Encaminhar o material ao expurgo e higienizar as mos; 12-Checar procedimento; 13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 10-Manter o ambiente em ordem e reduzir a transmisso de microrganismos; 08-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 03-Outras infuses alteram o valor real da PVC;

12-Informar que a ao foi realizada; 13- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

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7-RECOMENDAES Utilizar tcnica assptica para manuseio do sistema. Os cateteres centrais so mais suscetveis a contaminao do que as punes perifricas, portanto, a manipulao inadequada constitui alto risco de infeco hospitalar. Valores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de HO. Os valores obtidos na mensurao da PVC so dados importantes para a continuidade da teraputica do paciente e so comparados com a medida anterior. Por isso importante que seja utilizado um mesmo mtodo para achar o nvel zero, isto , o nvel zero deve permanecer o mesmo. Pois, erro de nivelamento acima do ponto zero d valores falsamente baixos e erro de nivelamento abaixo do nvel zero d valores falsamente altos. Toda vez que for medir a PVC aconselhvel medir tambm a PA, e verificar o dbito urinrio do paciente e anotar o resultado no relatrio de enfermagem, uma vez que estas informaes so estreitamente relacionadas. O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendaes da CCIH e sempre que necessrio. Havendo, no momento da aferio da PVC, outras solues correndo no mesmo acesso venoso central, deve-se fechar todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao trmino da aferio, retorne o gotejamento normal das outras infuses (caso existam). A PVC um dado extremamente til na avaliao das condies cardiocirculatrias de pacientes em estado crtico desde que analisadas suas limitaes, deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possvel associada a outros parmetros clnicos e hemodinmicos. Normalmente a coluna d'gua ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respirao do paciente. Caso isso no ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou no totalmente prvio. ENCONTRANDO O PONTO ZERO DE REFERNCIA DA PVC: Coloca-se o paciente em decbito dorsal horizontal a 0, excees devero ser discutidas entre a equipe e anotadas. O nvel "zero do paciente" ou eixo flebosttico ser obtido atravs do cruzamento de duas linhas imaginrias: linha 1- Perpendicular base do leito do paciente passando pelo 4 espao intercostal (no nvel de juno da costela com o externo); linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar mdia do paciente; Uma vez determinado este ponto, uma rgua de nvel dever ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar mdia no 4 espao intercostal do paciente at a escala graduada fixada no suporte de soro, observando que nmero se encontra diante da escala do equipo de PVC. ( O nvel "zero" deve ser checado a cada medida hemodinmica para se manter uma referncia constante entre todas as medidas, pois h fatores que interferem no valor real da PVC tais como: camas que tem regulagem de altura, suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia, mudana de posio no leito, movimentao excessiva, movimentos respiratrios amplos e laboriosos, pacientes conectados a respiradores mecnicos com presso inspiratria ou PEEP, pois haver diminuio do retorno venoso e consequentemente nveis alterados de PVC). possvel admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decbito dorsal com elevao da cabeceira em at 30, sem repercusses hemodinmicas importantes, se consideradas as mesmas referncias anatmicas . Porm, devido mobilizao do paciente e da cabeceira da cama torna-se difcil reproduzir medidas nas mesmas exatas posies, sendo obrigatrio, portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida. 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Srio Libans. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar (TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP). So Paulo,2003. Disponvel em: <http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp.pdf>. Acesso em: 06 out. 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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MONITORIZAO CARDACA

1-FINALIDADE: Avaliar, registrar e monitorizar a conduo eltrica do corao, fornecendo dados para a conduta teraputica. 2-INDICAO/ CONTRAINDICAO: Para pacientes hemodinamicamente instveis; Patologias cardacas; Distrbios da conduo e em risco de sofrer arritmias; Controle rigoroso da frequncia cardaca. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Reao alrgica no local do eletrodo. Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele. Trax com grande quantidade de pelos. 5-MATERIAIS: Tricotomizador eltrico ou tesoura (se necessrio), gaze, pano seco, eletrodos, lcool a 70%, monitor cardaco, cabo e fios de derivao. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conectar o monitor na tomada e ligar; 02- Inserir o cabo de modo adequado ao monitor 03-Fazer a conexo das derivaes ao aparelho. Pode-se usar um sistema de 3 ou 5 derivaes; 04- Higienizar as mos; 05- Explicar o procedimento ao paciente e expor o trax; 06- Em caso de necessidade, fazer tricotomia de uma rea de cerca de 10 cm de dimetro em torno do local de cada eletrodo; 07- Fazer higiene da rea com compressa ou gaze com lcool a 70%; 08- Promover abraso da rea seca friccionando-a rapidamente at avermelhar; 04-Reduzir a transmisso de microrganismos; 05- Reduz ansiedade e propicia cooperao; 06- Permitir melhor condutividade; Justificativa

07- Remover secrees cutneas que possam interferir no funcionamento do eletrodo; 08- Para remover clulas cutneas mortas e promover melhor contato eltrico com as clulas vivas 09- Para garantir boa adeso e vedao;

09- Remover a cobertura do eletrodo com gel, certificando-se de que o gel est mido e colocar os eletrodos no paciente,

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pressionando firmemente seguindo as recomendaes de cor ou abreviatura grifadas nos mesmos; 10- Conectar os eletrodos ao cabo do monitor; 11- Verificar se todas as funes esto corretas; 12- Acionar a tecla correspondente derivao desejada; 13- Deixar acionada a tecla de alarme do monitor, estabelecendo parmetros mximo e mnimo; 14- Observar o traado e o ritmo da frequncia cardaca do paciente; 15- Deixar o paciente confortvel no leito; 16- Higienizar as mos; 17- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 16-Reduzir a transmisso de microrganismos; 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Ao posicionar os eletrodos, evitar reas com presena de curativos ou leses, salincias sseas, locais peludos, reas de aplicao das placas do desfibrilador ou reas para compresso torcicas. Observar e ficar atendo s mudanas do traado. Neste caso, verificar se os eletrodos esto bem posicionados e se no ocorreu desconexo do cabo e dos eletrodos. Inspecionar o gel dos eletrodos, verificando se est com umidade adequada. Se estiver seco, descarte o eletrodo e substitua-o. Avaliar a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade. Ao trocar os eletrodos, fazer limpeza da pele com gua e sabo, removendo todo o gel de conduo eltrica. Quando soar o alarme do monitor, o enfermeiro deve avaliar o estado clnico do paciente, para verificar se o problema uma arritmia verdadeira ou uma disfuno do sistema de monitorizao. Certifique-se de que todos os equipamentos eltricos e todas as tomadas estejam aterrados, para evitar choques eltricos e interferncias. Do mesmo modo, assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco, para evitar choques eltricos. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al, Procedimentos e Protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005. 2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL

1-FINALIDADE: Fornecer a quantidade adequada de oxignio atravs de um cateter nasal. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Pacientes com leve dispneia, ps-cirrgicos com perda sangunea alta, e os que possuem doenas pulmonares crnicas (DPOC). Contraindicao: Capacidade vital reduzida com respirao profunda e necessidade de maior suporte de oxignio. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Ressecamento da mucosa nasal; Leso por presso no lbulo da orelha. 5-MATERIAIS: Cateter nasal, umidificador, extenso de ltex, fluxmetro, gua destilada, luva de procedimento, fonte de oxignio. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Conferir a prescrio; 02-Higienizar as mos; 03-Reunir todo o material necessrio; 04- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 05-Preencher o umidificador com gua destilada at o nvel mximo; 06- Conectar o umidificador rede de oxignio atravs do fluxmetro; 07- Conectar a extenso de silicone do cateter no umidificador de oxignio; 08- Calar as luvas de procedimento; 08-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais; Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos; 03- Organizao e o controle eficiente do tempo; 04-Diminuir a ansiedade, reduzindo o consumo de O e aumentando a cooperao; 05-Evitar o ressecamento das membranas mucosas nasais e orais e secrees nas vias areas;

09- Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente, ajustar a faixa elstica/cordo em torno da cabea para prender o cateter firmemente, mas de maneira confortvel; 10- Abrir o fluxmetro que regula a quantidade de oxignio em litros por minuto, de acordo com a prescrio mdica; 11-Checar o procedimento; 10-Garantir o aporte de oxignio prescrito;

11-Informar que a ao foi realizada;

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12- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: O uso de oxignio por perodos prolongados, seja por cateter, ou por mscara facial, deve ser feito com prescrio mdica. A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que esto recebendo oxignio: perfuso perifrica, frequncia respiratria e cardaca, alteraes de presso sangunea, e rebaixamento do nvel de conscincia. O oxignio deve ser administrado sempre umidificado para prevenir o ressecamento das vias areas e das secrees Os umidificadores devero ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente. A gua destilada, utilizada para umidificao, dever ser trocada na sua totalidade e no apenas ser completada. 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 3. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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OXIGENOTERAPIA POR MSCARA DE VENTURI

1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenao atravs do fornecimento de concentraes de oxignio (24 a 50%) precisas, seguras e controladas. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: para pacientes que dependem de um drive respiratrio em funo de hipxia (como na doena pulmonar obstrutiva crnica). Contraindicao: pacientes com claustrofobia e leses de face. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRTICOS: Intoxicao por concentrao elevada de O2; Ressecamento de crnea, mucosa oral; Sensao de sufocamento; Desconforto. 5-MATERIAIS: Bandeja, mscara, extensor de silicone, traqueia, fonte de oxignio, fluxmetro, umidificador, gua destilada, diluidores coloridos para diferentes concentraes( 24%, 28%, 31%, 35%, 40% e 50%) e adaptador para nebulizao. . 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Conferir prescrio, reunir todo o material e levar junto ao paciente; 03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 04- Colocar o paciente em posio de Fowler; 05- Adaptar a mscara traqueia e esta ao diluidor colorido, de acordo com a prescrio mdica; 06- Ajustar o adaptador de nebulizao ao diluidor colorido escolhido, mesmo que a nebulizao no tenha sido prescrita; 07- Preencher o umidificador com gua destilada estril at o nvel mximo; 08- Conectar o umidificador no fluxmetro de oxignio; 09- Adaptar o sistema venturi ao umidificador e ajustar o fluxmetro de acordo com a prescrio mdica; 09- Garantir o aporte de oxignio prescrito; 06- O adaptador de nebulizao evitar que a entrada de ar do tubo seja ocluda pela roupa de cama ou pelo prprio corpo do paciente: Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Evitar erros, organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

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10- Colocar a mscara de venturi sobre o nariz, a boca e o queixo do paciente delicadamente, ajustando o elstico na parte posterior da cabea; 11-Deixar o paciente em confortvel; 12-Recolher o material; 13- Higienizar as mos; 14-Checar o procedimento; 15- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.

10- Mscara frouxa ou mal encaixada resultar em perda de oxignio e valor teraputico diminudo;

11- Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 12- Manter o ambiente em ordem; 13- Reduzir a transmisso de microrganismos; 14-Informar que a ao foi realizada; 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: As mscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxignio penetre na mscara facial atravs de um orifcio, misturando-o com o ar ambiente para fornecer uma concentrao desejada. Estas Mscaras precisam estar bem ajustadas face, para se obter o resultado desejado. Em caso de insuficincia respiratria, deve-se preparar material para intubao endotraqueal. Em algumas situaes, a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que esto recuperando-se de anestesia ou em pacientes com traqueostomia recente, com o objetivo de fornecer aporte de oxignio. A gua destilada, utilizada para umidificao, dever ser trocada na sua totalidade e no apenas ser completada a cada 24 horas. 8-REFERNCIAS: 1. AEHLERT, Brbara. ACLS, advanced cardiac life support. Rio de janeiro: Elsevier, 2007. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. POTTER, Patrcia A.; ANNE, Griffin P. Fundamentos de enfermagem, Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 4. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 5. SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artes Mdicas, 2001. 6. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007.

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OXIGENOTERAPIA POR MSCARA FACIAL

1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenao, a perfuso tecidual e corrigir a acidose respiratria. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Reduzir o esforo respiratrio em emergncia respiratria ou cardaca, pacientes com demanda metablica alta (politraumatizado, queimaduras ou febre alta), para melhorar os nveis alveolares de oxignio. Contraindicao: pacientes com claustrofobia e leses de face. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Intoxicao por concentraes altas de oxignio, ressecamento da crnea e mucosa oral, sensao de sufocamento, lceras de presso em face e orelhas, ressecamento de secrees devido a umidificao inadequada. 5-MATERIAIS: Traqueia ou extenso de ltex, mscara, fluxmetro, gua destilada, cadaro, fonte de oxignio, umidificador. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio mdica; 02- Higienizar as mos; 03- Reunir todo o material necessrio; 04- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 05- Colocar o paciente em posio de Fowler; 06- Preencher o umidificador com gua destilada estril at o nvel mximo; 07- Conectar o umidificador no fluxmetro de oxignio; 08- Conectar a extenso de silicone da mscara no umidificador de oxignio; 09- Abrir o fluxmetro que regula a quantidade de oxignio em litros por minuto, de acordo com a prescrio mdica, certificando-se de sua permeabilidade; 10- Colocar a mscara sobre o nariz, a boca e o queixo do paciente delicadamente, se necessrio colocar gaze entre a mscara e a face para garantir boa vedao; 09- Garantir o aporte de oxignio prescrito; Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos; 03-Organizao e o controle eficiente do tempo; 04-Reduzir ansiedade, reduzindo o consumo de oxignio e propiciar cooperao; 05-Promover ventilao ideal; 06-Prevenir a desidratao das mucosas;

10- Sem boa vedao, o ar ambiente diluir o oxignio, impedindo a administrao da concentrao prescrita;

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11- Ajuste a faixa elstica em torno da cabea para prender a mscara firmemente, mas de maneira confortvel; 12- Observar o paciente por alguns minutos e verificar a presso arterial, frequncia cardaca e frequncia respiratria; 13- Manter o ambiente em ordem; 14- Higienizar as mos; 15- Checar o procedimento; 16- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 14-Reduzir a transmisso de microrganismos; 15-Informar que a ao foi realizada; 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 12- A frequncia e o padro respiratrios do paciente, a cor e qualquer outra observao, indicam a eficcia da oxigenoterapia;

7-RECOMENDAES: Em casos de insuficincia respiratria, deve-se deixar preparado o material para intubao endotraqueal. Em algumas situaes, a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que esto se recuperando de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente. As mscaras, traqueias e frascos de nebulizao devem ser lavadas e colocados em soluo desinfetante. O sistema de nebulizao deve ser trocado a cada 24 horas. O oxignio deve ser tratado como uma medicao, pois tem efeitos colaterais perigosos, como atelectasia ou toxicidade(Thompson,2002). O enfermeiro dever checar rotineiramente as prescries mdicas e verificar se o paciente est recebendo a concentrao de oxignio prescrita. Avisos de inflamvel devero ser colocados nas unidades pois, o oxignio um gs altamente combustvel. Embora no queime ou cause espontaneamente uma exploso, pode facilmente iniciar um incndio se entrar em contato com uma fasca de chama aberta ou de equipamento eltrico. As mscaras podem dar sensao de sufocao, e o paciente necessita de frequente ateno e tranquilizao. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al, Procedimentos e Protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 5. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007 6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: ARTMED, 2007.

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PREPARO DO LEITO COM PACIENTE

1-FINALIDADE: Manter o leito limpo e o conforto do paciente. 2 - INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: diria ou sempre que necessrio. Contraindicao: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instveis. 3 - RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4 - RISCOS/PONTOS CRTICOS: Abraso de pele. 5 - MATERIAL: Luvas de procedimento, suporte de hamper completo, 2 lenis, 1 forro mvel, 1 cobertor e 1 fronha. Suporte de hamper com saco de hamper trocado. Protetor impermevel se necessrio. 6 DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Explicar o procedimento ao paciente, observando que pedir a ele para virar-se para um lado ou rolar por cima dos lenis; 03- Calar as luvas; 04 -Colocar as roupas de cama limpas sobre uma superfcie seca e limpa (mesa, cadeira ou carrinho) na ordem de uso: lenol do colcho, traado, protetor impermevel, fronha, lenol comum, coberta e cobertor; 05- Colocar a cama na posio horizontal e cobrir o paciente com lenol limpo; 06- Dobrar a coberta ou cobertor, caso pretenda reutilizlos, e colocar sobre uma superfcie limpa e seca, caso contrrio, colocar no hamper; 07- Posicionar o paciente no lado oposto da cama, em decbito lateral e de costas para voc. Certificar-se de levantar a grade lateral em frente a ele. Ajustar um travesseiro sob a cabea dele; 08- Enrolar os lenis inferiores sujos o mais prximo possvel ao paciente (primeiro o traado, depois o lenol de forro) e prender as roupas de cama sob as ndegas, costas e ombros do paciente. Se necessrio, 07-Virar o paciente em decbito lateral d espao para colocar a roupa de cama limpa. A grade lateral garante que o paciente no cair da cama e o ajuda a mover-se; 05/06 - Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e problemas posturais;

Justificativa 01- Reduzir a transmisso de microrganismos; 02- Minimizar a ansiedade e promover cooperao;

03- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

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limpar o colcho com soluo antissptica e secar antes de colocar os lenis limpos; 09- Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da cama (lenol, traado s/n, protetor impermevel s/n), desenrolando-os na direo do paciente, prender as bordas, que esto na direo em que voc se encontra, em baixo do colcho e manter o lenol esticado; 10-Fazer o cliente rolar lentamente na sua direo sobre as camadas de roupa de cama. Levantar a grade lateral (de frente para o paciente) e v para o outro lado da cama; 11- Abaixar a grade lateral. Ajudar o paciente a se posicionar no outro lado, por cima dos lenis; 12-Remover os lenis usados dobrando-os em uma trouxa ou em um quadrado, com a parte suja voltada para dentro e colocar no hamper; 13-Esticar o lenol limpo, desenrolando-o e esticando-o a partir da lateral do colcho da cabeceira para os ps da cama e fixar sob o colcho; 14-Esticar o traado s/n e o protetor impermevel s/n, prendendo-os sob o colcho; 15- Prender as pontas do lenol dobrando-as sobre os quatro lados do colcho, de modo que o lenol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama; 16- Posicionar o paciente na cama confortavelmente, conforme recomendado; 17- Colocar o lenol superior, o cobertor (se houver) e a colcha; 18- Arrumar o lenol de cobrir, coberta e cobertor juntos. Fazer uma dobra virando a ponta do lenol de cobrir por cima da coberta e cobertor. Levantar a grade lateral; 19- Trocar a fronha; 20- Deixar a unidade em ordem; 21- Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo; 22- Encaminhar o carrinho ao local de origem; 23- Lavar as mos. 23-Reduzir transmisso de microrganismo. 18-A grade lateral deve ser levantada para prevenir risco de quedas; 14/17- Manter o ambiente em ordem;

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7-RECOMENDAES: Fazer o mnimo de movimentao possvel com a roupa suja ao retir-la do leito e na arrumao do leito. Usar da mecnica corporal e movimentos sincronizados. Orientar paciente/acompanhante a manter os lenis esticados para prevenir abrases de pele. Manter o leito limpo de sujidades ou resduos alimentares. 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3. POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

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PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO

1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente ps-cirrgico. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: Sempre que houver a necessidade de internao de um paciente em ps-operatrio imediato. Contraindicao: no existe contraindicao quanto a esse procedimento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Abraso de pele. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento, suporte de hamper completo, 2 lenis, 2 forros mveis, 1 cobertor e 1 fronha. Suporte de hamper com saco de hamper trocado. 6DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Calar as luvas; Justificativa 01-Reduzir transmisso de microrganismos; 02-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais; 03- Evitar propagao de partculas no meio ambiente; 04-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

03- Retirar a roupa de cama suja e coloc-la no hamper; 04- Reunir todo o material, colocando-o no carrinho de banho, que ficar prximo de quem vai iniciar a tcnica; 05- Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lenol de baixo, forro mvel (SN) fronha, lenol comum, cobertor; 06- Estender o lenol sobre o colcho, fazendo o canto da cabeceira, parte dos ps e lateral da cama; 07- Colocar o forro mvel, fixando-o sob o colcho; 08- Colocar a fronha no travesseiro e coloc-lo na cadeira; 09- Estender o lenol de cima, de forma longitudinal da cabeceira aos ps da cama, puxar do lenol para a lateral da cama; 10- Estender o cobertor de forma longitudinal, deixando cair sobre a lateral da cama, completar a arrumao do outro lado;

04/05- Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e problemas posturais.

08- Promover conforto ao paciente e economizar o uso de roupa de cama;

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11- Passar para o lado oposto, esticar o forro mvel e fix-lo sob o colcho; 12- Esticar o lenol de cima e o cobertor. 13- Completar a arrumao da cama, fazendo vira no lado da cabeceira e ps de +/ - 50 cm. 14- Fazer dobra em formato de leque do lado da cabeceira e dos ps, dobrar em formato de rolo at a outra lateral. 15- Deixar a unidade em ordem. 16- Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo. 17- Realizar limpeza no carrinho de banho com lcool a 70%. 18- Encaminhar o carrinho ao local de origem 19- Orientar paciente/acompanhante a manter os lenis esticados para prevenir abrases de pele. 20- Manter o leito limpo de sujidades ou resduos alimentares. 21- Higienizar as mos. 21- Reduzir transmisso de microrganismos. 17/20- Manter o ambiente em ordem; 13/14- Proporcionar um leito agradvel;

7-RECOMENDAES: Fazer o mnimo de movimentao possvel com a roupa suja ao retir-la do leito e na arrumao do leito. Usar da mecnica corporal e movimentos sincronizados. 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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PREPARO DO LEITO SEM PACIENTE

1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente. 2 INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: sempre que houver a necessidade de internao de um novo paciente. Contraindicao: no existe contraindicao quanto a esse procedimento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4MATERIAL: Luvas de procedimento, 2 lenis, 1 forro mvel (s/n), 1 cobertor, colcha e 1 fronha, suporte de hamper com saco de hamper trocado. 5-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01 - Higienizar as mos; 02 - Calar as luvas; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais; 03 - Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e problemas posturais;

03- Reunir as roupas de cama limpas, levar para o quarto e colocar sobre uma superfcie seca e limpa (mesa, cadeira ou carrinho); 04- Estender o lenol protetor do colcho, previamente limpo, dobrando e prendendo as pontas sob o colcho de modo que o lenol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama; 05- Colocar a fronha no travesseiro e coloc-lo na cabeceira; 06-Trabalhando do mesmo lado, colocar o lenol mvel no tero central, fixando as laterais sob o colcho; 07-Centralizar a dobra longitudinal do lenol de cima e abrir em camadas dobradas na direo de um dos lados da cama; 08-Prender nos ps da cama a parte do lenol que sobrar; 09- Acrescentar o cobertor, conforme o desejo do paciente; 10 - Deixar a unidade em ordem; 11 Higienizar as mos as mos.

10- Manter o ambiente em ordem; 11- Reduzir transmisso de microrganismos.

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7-RECOMENDAES: Fazer o mnimo de movimentao possvel na arrumao do leito. Usar da mecnica corporal e movimentos sincronizados. 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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PREVENO DE LCERA DE PRESSO

1-FINALIDADE: Manter integridade cutnea, contribuindo para a reduo das taxas de infeco e tempo de internao. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: a todos os pacientes debilitados, acamados, emagrecidos, cirurgias de grande porte ou ortopdicas, obesidade, pacientes em coma e/ou entubados, e todos aqueles que aps avaliao, o enfermeiro julgar necessrio. Contraindicao: no h. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Queda do leito e/ou cadeira ao manuseio do paciente; Falha na execuo da tcnica de mudana de decbito, aumentando as foras de atrito e consequente cisalhamento da pele do paciente. 5-MATERIAL: Material de higiene ntima, roupas de cama, coxins, creme hidratante, colcho piramidal(caixa de ovo), AGE, filme transparente, algodo ortopdico, atadura de crepe, coxins ou almofadas. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem Justificativa 01- Aplicar a escala de Braden e classificar o paciente que 01-Prevenir ocorrncia de lceras de presso; est em risco de desenvolver lcera por presso; 02- Manter a pele limpa e hidratada; 03-Evitar gua quente e frico; 04-Evitar manter presso sobre a pele e sobre as proeminncias sseas; 05-Realizar limpeza imediata aps evacuao e diurese; 06-Posicionar o paciente anatomicamente e de forma confortvel; 07-Identificar leses, classific-las e instituir tratamento; 08-Manter lenis esticados e secos; 09-Mudana de decbito de 2/2 horas (salvo contraindicao mdica); 10-Mobilizar o paciente em lenol mvel(sem arrast-lo); 10-Evitar a frico e o cisalhamento da pele; 11-Trocar curativos de leses e estomas sempre que estiverem saturados; 11-O excesso de umidade torna a pele suscetvel de macerao; 08-Evitar as dobras que geram pontos de presso e macerao; 04-Evitar reduo do fluxo na pele associada diminuio significativa da temperatura e degenerao do tecido; 05-Evitar irritao da pele; 02-O ressecamento cutneo prejudica a elasticidade da pele tornando-a susceptvel ruptura;

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12- Colocar sentados os pacientes acamados, vrias vezes ao dia, sempre que houver possibilidade (a cada 15 a 30 min, mud-lo de posio na poltrona, levantando-o e sentando-o novamente);

12-Proporcionar alvio de presso;

13- Elevar a cabeceira do leito o mnimo possvel, se no 13-Evitar a frico e o cisalhamento; houver contraindicao. Se necessrio, a elevao no deve ultrapassar 30, se a condio clnica do paciente permitir e pelo menor tempo possvel. Isto tambm se aplica ao decbito lateral com auxlio de travesseiros e coxins; 14-usar travesseiros e coxins; 15-Aquecer as extremidades(se frias); 16- Realizar movimentao passiva dos membros; 17-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 17- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14-Reduzir as reas de presso; 15-Evitar vasoconstrio e consequente isquemia;

7-RECOMENDAES: Manter o paciente coberto com lenis, e descobrir somente as regies do corpo a serem examinadas. Realizar treinamento e capacitao dos funcionrios quanto s tcnicas de mobilizao, posicionamentos adequados e cuidados preventivos na utilizao de equipamentos e acessrios, conscientizando-os de sua importncia. A aplicao da escala de Braden atividade exclusiva do enfermeiro. A escala de Braden deve ser aplicada por ocasio da admisso de todos os pacientes das unidades de internao de adultos e em crianas/adolescentes de 12 a 18 anos. No perodo de internao, deve ser realizada semanalmente e/ou a cada mudana do estado clnico. 8-REFERNCIAS:

1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. FERNANDES, L. M. lcera de presso em pacientes crticos hospitalizados: uma reviso sistemtica da literatura (Dissertao de mestrado). Universidade de So Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, 2000. 168p. 3. FERNANDES, L. M.; CALIRI, M. H. L. Uso da escala de Braden e de Glasgow para identificao do risco para lceras de presso em pacientes internados em centros de terapia intensiva. Rev. Latino-Am Enfermagem. 2008, 16(6). 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. ROGENSKI, N. M. B.; KURCGANT, P. Incidncia de lceras por presso aps a implementao de um protocolo de preveno. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2012, 20(2). 6. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).

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PUNO ARTERIAL PARA EXAME DE GASOMETRIA

1-FINALIDADE: Obter amostras de sangue arterial atravs de puno percutnea para medir concentraes de oxignio, avaliar a ventilao e o estado cido bsico do paciente crtico. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: analisar existncia de acidose ou alcalose metablica; acidose ou alcalose respiratria; saturao de oxignio e gs carbnico; analisar para formular parmetros laboratoriais para um diagnstico diferencial. pacientes com DPOC, edema pulmonar, SARA, infarto do miocrdio ou pneumonia; durante episdios de choque e em seguida a uma cirurgia de bypass coronariano, reanimao de parada cardaca, mudanas na terapia ou no quadro respiratrio e anestesia prolongada. Contraindicao: paciente com distrbio de coagulao, ausncia de pulso central e comprometimento: do pulso ulnar e do fluxo colateral atravs do arco palmar. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e outros profissionais de sade (dentro de suas atribuies), com exceo de auxiliares e tcnicos de enfermagem (Parecer COREN-DF n 008/2001). 4-RISCO / PONTOS CRTICOS : Puno de veia e no artria; Sangramento ou hematoma no local; Prejuzo da integridade da pele; Dor considervel (aps agulha tocar o peristeo); Leso do vaso e nervo radial. 5-MATERIAL: Bandeja, seringa, agulha descartvel de calibre reduzido, heparina sdica, luvas de procedimento, bolas de algodo, lcool a 70%, gaze, rolha de borracha, etiqueta de identificao (se necessrio), oxmetro de pulso. Preferencialmente: seringa prpria para gasometria. 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Reunir todo material em uma bandeja; 02- Fazer etiqueta de identificao com nome, leito, nmero de registro hospitalar, data e hora da coleta; 03- Higienizar as mos; 04- Heparinizar o interior da seringa, tirando todo excesso de heparina logo a seguir;

Justificativa 01-Propiciar a utilizao eficiente do tempo; 02-Evitar erros;

03-Reduzir transmisso de microrganismos; 04-Evitar coagulao do sangue. O excesso pode diminuir o valor da pCO em cerca de 40% e pode alterar o pH; 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 06- Proporcionam barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais; 07-Ao hiperextender o punho do paciente sobre uma toalha enrolada, a artria radial se aproxima mais da superfcie da pele, facilitando a puno;

05- Explicar o procedimento para o paciente; 06- Calar as luvas de procedimento;

07-Escolher o local da puno e aplicar uma toalha enrolada por baixo do punho do paciente;

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08-Solicitar ao paciente que mantenha o brao imvel; 09-Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com algodo embebido em lcool a 70%, em movimentos circulares, do centro para as extremidades; 10- Manter o algodo seco ao alcance das mos; 11- Palpar a artria, colocando a ponta dos dedos indicador e mdio sobre a mesma, definindo sua localizao; 12- Recomenda-se realizar o teste de Allen associado ao teste do oxmetro antes de puncionar a artria radial; 13- Introduzir a agulha entre as pontas dos dedos formando um ngulo entre 45 a 90 graus; 14- Aplicar presso negativa com a seringa e recuar a agulha lentamente (a entrada da agulha na luz arterial assinalada pelo aparecimento de sangue pulstil no canho da agulha); 15- Colher a quantidade de sangue necessria (2 ml) e proceder 15-A presso manual prolongada essencial no controle firme compresso da artria puncionada, por 5 minutos, do sangramento; com auxlio de uma gaze; 16- Se forem observadas bolhas, remova-as segurando a seringa na vertical e ejetando lentamente parte do sangue em uma compressa de gaze ou algodo; 17- Ocluir a ponta da agulha ou usar tampa prpria adaptvel ao bico da seringa para gasometria; 18- Homogeneizar a amostra, rolando a seringa entre as mos; 19- Identificar a seringa com a etiqueta(ver item 02) e encaminhar imediatamente ao laboratrio protocolando no livro de exames; 20- Recolher todo material utilizado encaminhar ao expurgo e despreza-lo em local apropriado; 21- Deixar o paciente em posio confortvel no leito; 22- Retirar as luvas e higienizar as mos; 23- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 20-Manter o ambiente em ordem; 16- A presena de ar altera o resultado do exame; 11- Determinar se a mo possui adequada irrigao sangunea pela artria ulnar, em caso de dano ou ocluso da artria radial; 12- Teste de avaliao de circulao contra colateral para minimizar o risco de complicaes circulatrias;

17- Isso evitar vazamento da amostra e evitar entrada de ar na seringa;

21-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 22-Reduzir a transmisso de microrganismos; 23- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

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7-RECOMENDAES: A artria mais utilizada para puno a radial por ser de fcil acesso, palpvel e no estar associada a complicaes graves. Deve-se evitar a puno repetida no mesmo stio, pois pode ocorrer dilatao aneurismtica no local. Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador, espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra. O tempo de armazenamento da amostra, a temperatura ambiente, deve ser mnimo (at 10 minutos) devido a natureza voltil dos gases e ao metabolismo. Por mais de 10 minutos, a amostra deve ser resfriada (0-4C) para diminuir o metabolismo e no ultrapassar os 30 minutos de tolerncia para aferio dos resultados. 8-REFERNCIAS:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. BARBEAU, G. R. et al. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethymography: comparison with the Allens test in 1010 patients. Am Heart J 2004; 147(3): 489-93. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. DAUAR, R. B. et al. Valor da oximetria de pulso na avaliao da perfuso da mo para retirada da artria radial. O teste de Allen satisfatrio? Rev. Bras. Cir. Cardiovasc 1998; 13(3): 198-201. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

TESTE DE ALLEN E USO DO OXMETRO DE PULSO

1. Solicitar ao paciente para fechar fortemente a mo vrias vezes; 2. Colocar o oxmetro ou o sensor no dedo indicador e verificar o valor da saturao (saturao inicial); 3. Palpar as artrias radial e ulnar, comprimindo e obstruindo o fluxo de sangue em ambas as artrias, por cerca de 60 segundos, enquanto o paciente abre e fecha a mo 4 a 5 vezes; 4. Manter a mo do paciente com a palma para cima; 5. Descomprimir a artria ulnar enquanto se mantem a compresso sobre a artria radial e, aps 10 segundos (tempo suficiente para o retorno da perfuso palmar), verificar o valor da saturao (saturao final). Se a mo permanecer esbranquiada, a circulao no adequada nessa mo e a puno da radial no deve ser realizada. Se a cor retomada, a puno da artria radial pode ser realizada com segurana. 6. A diferena (saturao inicial saturao final) de 0 a 2 pontos, segundo DAUAR et al, um indicativo de boa perfuso palmar.

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PUNO E MANUTENO DE CATETER IMPLANTADO PORT ACATH ou CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANNCIA TOTALMENTE IMPLANTVEL (CVC-LP-TI)

1-OBJETIVO: Manter via de acesso venoso permanente para administrao de terapia medicamentosa, reposio volmica e solues hipertnicas e concentraes incompatveis com o acesso venoso perifrico ou de uso prolongado, principalmente: nutrio parenteral, antibioticoterapia e quimioterapia. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: tratamentos prolongados com infuso venosa que necessite de acesso venoso frequente, tratamento quimioterpico, dano tissular, trombose ou esclerose de veias perifricas. Paciente com dificuldade de acesso venoso perifrico. Quimioterapia de longa durao: mltiplos ciclos; drogas vesicantes ou que levem aplasia severa; tempo de infuso acima de 8 horas. Contraindicao: pacientes com infeco conhecida ou suspeita, alrgicos ao material do sistema, histria anterior de intolerncia ao cateter e quando o cateter venoso central no estiver adequadamente locado. A falta de condies clnicas do paciente, do tipo baixa contagem de plaquetas, queda de estado geral e comprometimento de um ou mais rgos nobres. O mesmo se d em relao presena de infeco bacteriana/fngica comprovada ou hemocultura positiva, presena de algum tipo de distrbio de coagulao, j que isto um determinante importante no desencadeamento de hemorragias ps-operatrias ou at desenvolvimento de trombose venosa. No indicado para infuso de grandes volumes de fluidos, nem para hemotransfuses ou coleta de sangue (exceto hemoculturas), devido ao seu pequeno calibre, o que favorece obstruo. 3. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4. RISCOS/PONTOS CRTICOS: Presena de cogulos de sangue no cateter ou equipo; hematomas; embolia gasosa; leso venosa; intolerncia ao cateter; tamponamento cardaco; estenose ou trombose da veia jugular interna; infeco; extravasamento; ruptura ou fratura do sistema; migrao do cateter; cateter venoso no locado; posicionamento incorreto da agulha; agulha de tamanho inadequado; contaminao por quebra da tcnica; deslocamento do cateter. 5. MATERIAIS: Agulha prpria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ponta de lpis, pacotes de gazes estreis, clorexidina alcolica, ampolas de soro fisiolgico, seringas de 10 ml, luvas estreis, luvas de procedimento, pelcula/filme transparente, fita adesiva hipoalergnica, agulhas, saco para descartes, pomada anestsica, mscara cirrgica (profissional e paciente). 6. DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Reunir todo o material; Justificativa 01-Facilitar a organizao e controle eficiente do tempo; 02-Reduzir transmisso de microrganismos; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

02-Higienizar as mos; 03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 04-Inspecionar e avaliar local a ser puncionado;

04-Evitar riscos;

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05-Aplicar anestsico tpico no local da cmara do cateter de 30 a 60 minutos antes do procedimento; 06-Posicionar paciente em decbito dorsal ou sentado;

05-Reduzir a dor durante o procedimento de puno;

06-Proporcionar conforto e facilitar acesso para procedimento; 07-Prevenir ocorrncia de infeces; 08-Reduzir transmisso de microrganismos; 09-O uso de agulhas hipodrmicas comuns no recomendado pois danificam o septo, causando a perda prematura da integridade do silicone. A agulha de Hubber tem uma ponta curva que penetra o septo sem cort-lo, assegurando a longevidade do septo; 10-Preveno de infeco;

07-Abrir todo o material com tcnica assptica; 08-Colocar mscara e calar luvas estreis; 09-Conectar agulha de Hubber na seringa ou equipo de infuso e preencher toda a extenso com soro fisiolgico;

10-Fazer antissepsia da rea a ser puncionada com gaze estril embebida com soluo alcolica de clorexidina ou lcool a 70%, com movimentos circulares, a partir do centro do reservatrio, ampliando o movimento em dimetro de cerca de 10 cm. Repetir 03 vezes; 11-Localizar e fixar o reservatrio com os dedos da mo no dominante, palpar as bordas e firmar o reservatrio para puno; 12-Com a mo dominante, puncionar o centro do reservatrio at sentir bater a agulha na parede posterior do reservatrio, introduzindo a agulha num ngulo de 90; 13-Injetar o SF 0,9%, observar se infunde e flui livremente. Testar refluxo sanguneo somente aps; 14-Lavar o dispositivo, injetando o restante do SF 0,9% e fechar pina garantindo presso positiva;

11-Identificar local da puno;

12-Permitir acesso cmara e posicionar corretamente o dispositivo;

14-Remover o sangue contido na cmara, prevenir obstruo do cateter e evitar o rompimento da membrana de silicone e a soltura do cateter;

15-Aps a puno, fixar a agulha ou escalpe com gaze e curativo transparente; 16- Proceder de acordo com a indicao da puno (instalar o o soro, outras medicaes ou heparinizar o cateter) usando tcnica correta; 17-Ao final da infuso, injetar, conforme capacidade do lmen do cateter, soluo de 500UI de heparina/ml; 16-Implementar terapia prescrita;

17-Tal procedimento tem a finalidade de manter a perviedade do sistema, mantendo o reservatrio e o cateter preenchidos evitando o acesso retrgrado de sangue e posterior formao de cogulo;

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18-Realizar curativo oclusivo estril com gaze e fita adesiva hipoalergnica ou pelcula de filme transparente; 19-Posicionar o paciente de maneira confortvel; 20-Retirar as luvas, lavar as mos e remover mscara; 21-Encaminhar o material ao expurgo; 22-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

18-Evitar desprendimento do dispositivo e proteger o local; 19-Propiciar o bem estar do paciente;

22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias, caso no haja plaquetopenia. O curativo com pelcula transparente deve ser trocado cada sete dias ou quando se julgar necessrio. O curativo estril com gaze e fita hipoalergnica deve ser realizado diariamente. Em infuses contnuas, deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0,9% de 6/6 horas. Em caso de suspeita de infeco relacionada ao cateter, deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para anlise microbiolgica. Devido as obstrues frequentes em curtos perodos de manipulao dos cateteres, foi normatizado, em 27 de dezembro de 1996, pela comisso interdisciplinar de cateteres do inca, a utilizao de uma concentrao de soluo heparinizada de 500 ui/ml, com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanncia. MTODO DE PREPARO DA SOLUO aspirar 0,25 ml de liquemine (ampola 5.000 ui) e completar para 10 ml de soluo fisiolgica 0,9%; aspirar 1 ml de heparina sdica (frasco 25.000 ui), completar para 10 ml de soluo fisiolgica 0,9%; instilar 2 ml dessa soluo para heparinizao dos cateteres totalmente ou semi-implantados: 500 UI/ml. Intervenes de enfermagem e cuidados especiais: Lavar o cateter com 20ml de SF 0,9% aps infuso de hemocomponentes ou de medicaes. Heparinizar o port-a-cath quando seu prximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h. Trocar o equipo utilizado para administrao de quimioterpicos antineoplsicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfuso, exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito. Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presena de umidade e sujidade ou sempre que for necessrio. Trocar o dispositivo de puno: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias. Identificar os equipos em uso com a data e horrio da instalao e assinatura do responsvel. Identificar e anotar a data, horrio e assinatura do responsvel pela puno e curativo do dispositivo de puno. Anotar o nmero de punes realizadas, em um impresso prprio, para permitir controlar o tempo de uso do cateter. Observar se h formao de hematoma local e administrar analgsico conforme queixas do cliente, no ps-operatrio imediato da implantao do cateter. O cateter pode ser usado logo aps a sua implantao, na ausncia de complicaes operatrias. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestsico, evitando a dor da puno. Inspecionar e palpar o local de insero do cateter, procurando detectar precocemente sinais de infeco. Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterpico pelo cateter de longa permanncia para que no ocorra o risco de desconectar o cateter da cmara ou romper a membrana de silicone. Observar com rigor o aspecto das solues a serem infundidas, quanto presena de resduos, corpos estranhos, precipitao, colorao e turvao. Utilizar, preferencialmente, sistemas de infuso fechados em cateteres totalmente implantados.

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8-REFERNCIAS: 1.ANVISA. Infeco de corrente sangunea: orientaes para preveno de infeco primria de corrente sangunea. Braslia: UIPEA, 2010. 2.BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Aes de enfermagem para o controle do cncer: uma proposta de integrao ensino-servio. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2008. 3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4.CRUZ, Isabel C. F. Procedimentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. (Srie incrivelmente fcil). 5.DIONISIO, Adriano. Acesso vascular para quimioterapia. Macei: Uncisal & Lava, 2004. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 7.PITTA, G. B. B.; CASTRO, A. A.; BURIHAN, E. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei, Uncisal & Lava, 2003. 8.VASQUES, Christiane I.; REIS, Paula E. D.; CARVALHO, Emlia C. Manejo do cateter venoso central totalmente implantado em pacientes oncolgicos: reviso integrativa. Acta Paulista de Enfermagem. v. 22, n. 5, p. 696-701. set./out. 2009.

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PUNO VENOSA COM INSTALAO DE POLIFIX E SALINIZAO DE ACESSO VENOSO

1-FINALIDADE: Manter a perviedade do cateter venoso perifrico para a administrao de medicamentos infuses intermitentes. 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes que no necessitam mais de infuses contnuas de lquidos. Manter via de acesso rpido em situaes emergenciais. Contraindicao: hiperemia, flebites, edemas, escoriaes, queimaduras e fraturas presentes no local da puno. 3-RESPONSABILIDADES: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS E PONTOS CRTICOS: Hematoma, flebite, trombose e ocluso 5-MATERIAL: Bandeja, garrote, lcool a 70%, bolas de algodo cateter venoso (flexvel ou rgido), seringa, soluo fisiolgica 0,9%10 ml, esparadrapo ou micropore, extensor tipo polifix, luvas de procedimento. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Reunir todo material numa bandeja e levar at o paciente; 03- Explicar o procedimento ao paciente; 04-Calar luvas de procedimento; Justificativa 01-Reduzir transmisso de microrganismos; 02-A organizao propicia a utilizao eficiente do Tempo; 03- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 04-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos corporais

05- Adaptar ao extensor a seringa com soluo fisiolgica e 05-Retirar o ar de dentro da cmara vazia; encher a cmara do extensor com esta soluo; 06- Garrotear o membro escolhido; 07- Fazer a antissepsia no local onde ser feita a puno; 06- Distender a veia; 08- Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso durante o procedimento;

08- Fazer a puno com o cateter escolhido (ver pg. 187); 09- Adaptar o extensor ao cateter venoso, aspirar at obter 09-Confirma a presena do cateter na veia; refluxo sanguneo e injetar 3 ml de SF 0,9%(a injeo da soluo deve ser interrompida pelo fechamento do clampe do tubo em Y, do tubo extensor ou da vlvula da torneirinha);

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10- Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore; 11- Clampear o extensor, retirar a seringa e fechar a extremidade do dispositivo com a tampa tomando cuidado para no contamin-lo neste momento; 12- Recolher todo material e deixar a unidade do paciente em ordem e encaminhar o material ao expurgo; 13- Descartar o material perfuro cortante em local apropriado e os demais em saco de lixo branco; 14- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

10-Evitar deslocamento do cateter;

12-Manter o ambiente em ordem;

13-Prevenir acidentes;

14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: A cada procedimento, necessrio fazer irrigao antes e aps a administrao de medicamentos. Examine a pele em torno da puno em busca de sinais de infiltrao, tais como edema ou amolecimento. Caso sejam observados alguns desses sinais, interrompa a injeo e intervenha de maneira adequada. Verificar a data de insero do cateter. O cateter no deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas. Verificar a presena de dor e edema. Nesse caso, retirar o dispositivo imediatamente. Observar periodicamente se h sinais de flebite ou infiltrao no local da puno, alm de queixas de dor ou desconforto do paciente. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: ARTMED, 2007.

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PUNO VENOSA PERIFRICA

1-FINALIDADE: Instalar cateter em trajeto venoso perifrico para coleta de sangue venoso; infuso contnua de solues; administrao de medicamentos; manuteno de uma via de acesso venosa; administrao intermitente de medicamentos (por meio de salinizao do cateter). 2-INDICAO / CONTRAINDICAO: Indicao: Desidratao em adultos e crianas, reposio de volumes estreis, administrao de drogas de uso contnuo e hemoderivados. Manter via de acesso rpido em situaes emergenciais. Contraindicao: Hiperemia, flebites, edemas, escoriaes, queimaduras e fraturas presentes no local da puno. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRTICOS: Hematoma local; Sinais flogisticos; Extravasamento de lquido local; Puno arterial acidentalmente. 5- MATERIAIS: Bandeja, garrote, bolas de algodo, lcool 70%, cateter venoso apropriado, esparadrapo ou fita adesiva hipoalergnica, luvas de procedimento, etiqueta ou fita adesiva, escala de soro, equipo de soro, suporte de soro. 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Conferir a prescrio mdica e reunir o material necessrio em uma bandeja; 02-Levar a bandeja at o paciente; 03-Explicar o procedimento ao paciente; 04-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 04-Reduzir a transmisso de microrganismos e proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos corporais; Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

05-Escolher o local do acesso, expor a rea de aplicao; 06-Selecionar o cateter perifrico com base no objetivo 06-Atender a necessidade da terapia intravenosa e prevenir os pretendido, na durao da terapia, na viscosidade do fluido, riscos; nos componentes do fluido e nas condies de acesso venoso; 07-Colocar o paciente na posio mais adequada e solicitar que o paciente mantenha o membro imvel

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08-Garrotear o membro a ser puncionado, cerca de 4cm acima 08-Estratgia para evidenciar a visualizao das veias. A do local de insero do dispositivo venoso (se o garrote abertura e o fechamento repetidos da mo podem no dilatar as veias, fazer com que o cliente abra e feche as causar hemoconcentrao, alterando resultados do mos frouxamente algumas vezes. Em seguida, pedir para hemograma completo; o paciente permanecer com a mo frouxamente fechada enquanto a agulha inserida, devendo abrir a mo quando a agulha estiver no local); 09-Fazer antissepsia do local com algodo embebido em 09- Remover os microrganismos colonizantes e lcool 70%, gluconato de clorexidina 0,5 a 2% ou PVPI evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso, alcolico 10% em movimentos circulares do centro para as durante o procedimento; extremidades; 10-Manter o algodo seco ao alcance das mos; 11-Tracionar a pele para baixo, com o polegar, abaixo do local a ser puncionado; 12-Introduzir o cateter , paralelamente pele, com bisel voltado para cima; 13-Observar o refluxo sanguneo e retirar o guia; 14-Soltar o garrote e pedir ao paciente que abra a mo; 15-Fixar o cateter com dispositivos prprios para estabilizao ou fita adesiva estril; 16-Utilizar cobertura estril semi-oclusiva (gaze ou fixador) ou membrana transparente semipermevel; 15- Preservar a integridade do acesso e sua perda; 13-Confirmar o posicionamento do cateter na veia; 11-Favorecer a imobilizao da veia;

16-Proteger o stio de puno e minimizar a possibilidade de infeco por meio da interface entre a superfcie do cateter e a pele;

17-Conectar o sistema de infuso ao cateter venoso, ou seringa para coletar sangue, ou proceder a salinizao do cateter; 18-Observar se h sinais de infiltrao ou extravasamento do lquido infundido, alm de queixas de dor ou desconforto; 19-Orientar o paciente sobre os cuidados para manuteno do cateter, como evitar atrito, umedecer ou tracionar o cateter, no desconectar a linha de infuso ou tampa de proteo do cateter e no pressionar o membro onde o cateter est instalado; 20-Deixar o paciente confortvel; 21-Recolher o material e encaminhar ao expurgo; 22- Descartar os perfuro-cortante em local apropriado; 23- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 20-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 21-Manter o ambiente em ordem; 22-Prevenir acidentes; 23-Reduzir a transmisso de microrganismos;

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24-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio


descrevendo a puno, nmero do cateter, local puncionado e dificuldades encontradas.

24- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7. RECOMENDAES: Ao escolher a veia, deve-se levar em considerao as condies das mesmas, tipo de soluo a ser infundida e o tempo de infuso. Se possvel, escolher o membro superior no dominante para que o paciente possa movimentar-se mais vontade. As veias mais indicadas para receber infuso so: ceflica inferior, ceflica assessria, baslica e metacarpianas. Evitar usar veias antecubitais pela limitao de movimentos do paciente, a no ser que se utilizem dispositivos venosos flexveis. Realizar limpeza com lcool a 70% nas conexes a cada uso. Em caso de puno difcil, com necessidade de palpao da veia durante o procedimento, usar luvas esterilizadas. Prefira veias calibrosas para administrao de frmacos irritantes ou muito viscosos, a fim de diminuir o traumatismo do vaso e facilitar o fluxo. Evitar puncionar veias esclerosadas ou membros paralisados, edemaciados ou com leses, alm do membro ipsilateral a mastectomia. Na retirada do cateter venoso, pressione o local da puno com uma bola de algodo (por 3 min) retire-a e aplique um curativo adesivo no local. A remoo dos pelos, quando necessria, dever ser realizada com tricotomizador eltrico ou tesoura. Anotar na fita adesiva(no local da puno) a data da puno para o controle do rodzio. Na preparao da pele, aguardar a secagem espontnea antes da puno aps o uso do lcool e da clorexidina. Aguardar 2 minutos aps uso do PVPI. Trocar o cateter perifrico instalado em situao de emergncia com comprometimento da tcnica assptica to logo quanto possvel. Retirar o cateter perifrico na suspeita de contaminao, complicaes, mau funcionamento ou descontinuidade da terapia. Trocar o cateter perifrico, em adultos, em 72 horas quando confeccionado com teflon e 96 horas quando confeccionado com poliuretano. Em pacientes neonatais e peditricos, no devem ser trocados rotineiramente e devem permanecer at completar a terapia intravenosa, a menos que indicado clinicamente. A cobertura deve ser trocada imediatamente sempre quando mida, solta, suja ou com a integridade comprometida. 8. REFERNCIAS:

1. ANVISA. Infeco de corrente sangunea: orientaes para preveno de infeco primria de corrente sangunea. Braslia: UIPEA, 2010. 2. ARREGUY, S. C.; CARVALHO, E. C.; SANTOS, C. B. Visualizao e caracterizao da rede venosa perifrica: contribuio do garroteamento. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2008; 12(2): 299-303. 3. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: clculo e administrao de medicamentos. 2. ed. So Paulo: Legnar Informtica e Editora, 1999. 5. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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REALIZAO DE ELETROCARDIOGRAMA - ECG

1-OBJETIVO: Registrar derivaes para diagnstico, evoluo clnica e avaliao da eficcia medicamentosa. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: A todos os pacientes internados, com dor torcica, com cardiopatias, conforme solicitao mdica. 3-RESPONSABILIDADE: A realizao do procedimento no privativa de nenhuma categoria profissional (COREN-DF). 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Ansiedade, alergia aos eletrodos, erros na fixao dos eletrodos. 5-MATERIAL: Papel milimetrado, eletrodos, caneta, aparelho de Eletrocardiograma (ECG), lcool 70%, gaze no estril. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02-Conferir a prescrio mdica ou pedido de exame; 03- Preparar o material e coloc-lo prximo unidade do cliente; 04- Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e posicion-lo em decbito dorsal, com braos e pernas relaxados; 05-Ligar ao aparelho rede de energia, prestando ateno a voltagem solicitada; 06-Colocar a folha de ECG e apertar tecla "papel" ou seguir conforme especificao do aparelho; 07-Friccionar com gazes e lcool 70% a rea a ser monitorada. Se necessrio, os pelos devero ser rebaixados; 08-Colocar as braadeiras nos membros: -cabo vermelho em brao D - RA -cabo amarelo em brao E - LA -cabo verde em perna E - LL -cabo preto em perna D - RL 07-Garantir a aderncia e reduzir o desconforto do paciente na hora de remov-los; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Evitar erros; 03- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 04- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

05-Prevenir estragos ao aparelho;

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09-Colocar eletrodos no trax: -V1 em 4 espao intercostal na borda esternal direita -V2 em 4 espao intercostal na borda esternal esquerda -V3 a meio caminho entre V2 e V4 -V4 em 5 espao intercostal na linha clavicular mdia E -V5 em 5 espao intercostal na linha axilar anterior (meio caminho entre V4 e V6) -V6 em 5 espao intercostal na linha axilar mdia, nivelado com V4 10-Apertar o boto "segue" e observar a regularidade do traado e a ausncia de interferncias; 11-Identificar o ECG com nome do paciente, data, hora e setor; 12-Desligar o aparelho, retirar cabos e eletrodos, limpar e organizar as braadeiras; 13-Deixar o paciente confortvel no leito e o ambiente em ordem; 14-Higienizar as mos; 15-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 13-Manter o ambiente em ordem; 11-Evitar erros;

14-Reduzir a transmisso de microrganismos; 15-Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Evitar aplicar os eletrodos sobre salincias sseas, locais peludos, reas para compresso torcica. Se a respirao distorce o traado, pea que ele prenda por um instante a respirao, para reduzir a oscilao basal no traado. Se o paciente portador de marca-passo, pode-se usar um m, conforme orientao mdica. 8-REFERNCIAS: 1. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 2. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 3. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2007. 4. BRASLIA. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF. Legalidade do Tcnico em Enfermagem fazer eletrocardiograma em unidade de emergncia. Parecer n. 5, de 06 de outubro de 2006. Conselheiro: Dr. Eduardo Pereira de Carvalho.

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REMOO DE PEDICULOSE E LNDEAS

1-FINALIDADE: Remover pedculos, prevenir reinfestao, evitar propagao e promover conforto e bem estar ao paciente, diariamente. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes com infestao por pediculose (piolhos ou lndeas). Contraindicao: pacientes com leso em couro cabeludo, traumatismo crnio-enceflico (TCE), ps-operatrio de cirurgia craniana, com cateteres, drenos ou dispositivos venosos de insero craniana. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Possveis contaminao por prticas inadequadas; Tendncia a hipotermia; Queimadura por temperatura inapropriada da gua; Irritao ocular por queda de medicamentos/solues nos olhos; Leso o couro cabeludo; Otite por entrada de medicamento/soluo no pavilho auricular; Propagao de pediculose no ambiente hospitalar. 5-MATERIAIS: 1-gua e sabo, carrinho, biombo, toalha, luvas de procedimento, capote descartvel, gorro, cuba rim, touca descartvel, soluo e gaze, pente fino. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 1-Higienizar as mos; 2-Conferir prescrio mdica e reunir todo o material e levar junto ao paciente; 3- Orientar o paciente/acompanhante informando como ser realizado o procedimento e solicitar sua colaborao; 4-Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo; 5-Colocar o paciente sentado, protegendo os ombros com uma toalha; 6-Colocar os EPIs necessrios; 7-Colocar a medicao prescrita na cuba rim; 8-Dividir os cabelos em partes (mechas) e aplicar a soluo, friccionando o couro cabeludo com gaze; 9-Vestir a touca no paciente prendendo todo o cabelo, devendo permanecer pelo tempo estipulado pelo fabricante do produto; 06-Proteo individual; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Evitar erros, facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

04-Promover a privacidade;

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10-Retirar e desprezar a touca; 11-Encaminhar o paciente ao chuveiro para o banho e lavagem dos cabelos, se possvel, ou proceder lavagem no leito; 12-Pentear os cabelos com pente fino, para retiradas de lndeas; 13-Trocar a roupa de cama do paciente. A roupa dever ser encaminhada em saco plstico identificado; 14-Recolher o material, deixando o paciente confortvel e o quarto em ordem; 15-Encaminhar o material ao expurgo, lavar com gua e sabo e encaminhar ao CME; 16-Retirar as luvas, higienizar as mos e remover EPIs; 17- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 16- Reduzir a transmisso de microrganismos; 17- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14-manter o ambiente em ordem;

7-RECOMENDAES: A soluo medicamentosa deve ser prescrita pelo mdico ou seguir padronizao do hospital. O pente deve ser colocado em soluo desinfetante. A fim de prevenir a propagao de pediculose no ambiente hospitalar, as roupas devem ser colocadas separadamente em saco plsticos e encaminhadas imediatamente lavanderia com a recomendao de tratamento para pediculose. 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2007.

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SONDAGEM NASOENTERAL
1- FINALIDADE: Permitir a administrao de dietas e medicamentos, de forma segura, em pacientes cujo aporte nutricional por via oral esteja comprometido. 2- INDICAO E CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes inconscientes, disfgicos, inapetentes e/ou no colaborativos com a terapia nutricional. Contraindicao: pacientes com desvio grave de septo, hemorragia digestiva alta e obstruo intestinal completa. 3- RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4- RISCO/PONTOS CRTICOS: Traumas nasais; Inflamao do intestino; Diarreia/obstipao; Obstruo da sonda; Pneumonia aspirativa; Aumento do resduo gstrico. 5- MATERIAL: Mscara descartvel, bandeja, SNE, gel hidrossolvel, seringa 20 ml, gaze, estetoscpio, luva de procedimento, esparadrapo/micropore, SF 0,9%, biombo (se necessrio), toalha ou papel toalha, culos de proteo. 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02-Conferir prescrio mdica, reunir o material e levar prximo ao paciente; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais procedimento; cooperativos e tolerantes para um procedimento que, no incio, bastante desagradvel; 04-Isolar a cama com biombo (se necessrio); 05-Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a menos que haja contraindicao. Caso o paciente no possa ter a cabeceira elevada, mant-lo em decbito dorsal horizontal, lateralizando a cabea e inclinando-a para frente; 04-Resguardar a privacidade do paciente; 05- Facilitar a insero da sonda;

06-Colocar mscara, culos e calar luvas de procedimento 06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os respectivamente; fluidos corporais do paciente; 07-Avaliar a desobstruo nasal e/ou desvio de septo; 08-Inspecionar a condio da cavidade oral do paciente e o uso de prtese dentria; 07- Para inserir a sonda na narina no comprometida; 08- A condio da cavidade oral determina a necessidade de cuidados de enfermagem para sua higienizao;

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09- Colocar toalha ou papel toalha sobre o trax do paciente; 10- Higienizar narina com SF 0,9% quando necessrio; 11-Mensurar a sonda do pice do nariz ao lbulo da orelha, descer at o apndice xifoide adicionando 15 a 20 cm, marcando com fita adesiva; 12- Lubrificar a sonda com gel hidrossolvel; 13- Introduzir a sonda na narina do paciente at sentir uma pequena resistncia, nesse ponto, pea ao paciente para fletir ligeiramente a cabea; 14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente, pedindo para que faa movimentos de deglutio ; 15- Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os movimentos de deglutio do paciente at o ponto pr-marcado;

09- Evitar sujar a roupa do paciente;

11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim de atingir o duodeno;

12- Reduzir a frico e o trauma tissular; 13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabea ocorre o fechamento de traqueia e abertura do esfago; 14-Ajudar a passagem na sonda pelo esfago;

16- Testar posicionamento, injetando 20ml de ar com 16- Indicadores de posicionamento da sonda; seringa de bico e, simultaneamente, auscultar com estetoscpio a regio epigstrica e/ou aspirar o contedo gstrico; 17- Aps confirmao do posicionamento adequado da sonda, retirar o fio guia delicadamente; 18- A sonda dever ser fixada adicionalmente na face, do mesmo lado da narina utilizada, com fita adesiva fina; 19- Solicitar que o paciente permanea em decbito lateral direito; 20- Reunir todo material e deixar o paciente confortvel; 18- Evitar presso excessiva sobre a narina, migrao da sonda alm do ponto marcado e evitar sada acidental; 19- Facilitar a migrao da sonda para o duodeno atravs dos movimentos peristlticos; 20- Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupao com o seu bem estar;

21- Desprezar o material em local apropriado; 22- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 23- Remover o culos e a mscara respectivamente; 24- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio; 24- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres); 25-Mtodo considerado Gold standard para confirmao do posicionamento da sonda; 22- Reduzir transmisso de microrganismos;

25- Encaminhar o paciente para controle radiolgico;

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26- Aps confirmar a localizao da sonda pela radiografia, iniciar a nutrio/medicao.

26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localizao da sonda.

7-RECOMENDAES: Em pacientes com suspeita de TCE, recomendado a sondagem oral gstrica, quando houver suspeita de fratura de ossos da base do crnio. Em pacientes com suspeita de TRM, no elevar o decbito. No sistema de sondagem nasoenteral, deve ser obrigatoriamente realizado um RX aps a passagem da sonda, antes de administrar qualquer tipo de medicao ou dieta. Deixar toalhas prximas importante, pois durante a passagem da sonda, o paciente pode sentir nuseas por estimulao do nervo vago. Caso isso ocorra, interromper o procedimento temporariamente. Ocorrendo vmito, retirar a sonda e atender o paciente, retomando o procedimento mediante avaliao. Se houver resistncia, girar a sonda e ver se ela avana. Se ainda houver resistncia, retirar a sonda, deixar que o paciente descanse, lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina. Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mant-la junto aos pertences do paciente, caso a sonda atual precise ser repassada. 8-REFERNCIAS: 1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral. Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000. Disponvel em: < http//www. anvisa.df.gov.br/>. Acesso em: 11 jan. 2010. 2. CAMPOS, B. B. N. S.; MACHADO, F. S. Terapia nutricional no traumatismo cranioenceflico grave. Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2012; 24(1): 97-105. 3. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4. CRISTINA, M. et al. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007 5. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 1997. 6. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 7. POTTER, Patrcia A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 8. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos ). 9. SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA SBGG. I Consenso brasileiro de nutrio e disfagia em idosos hospitalizados. Barueri, SP: Minha Editora, 2011. 10. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto alegre: Artmed, 2007.

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SONDAGEM NASOGSTRICA

1-FINALIDADE: Drenar contedo gstrico para descompresso, realizar lavagem gstrica e administrao de medicao/alimento. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: alimentao, hidratao, administrao de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de se alimentar, descompresso gstrica, remoo parcial ou total do contedo gstrico e proteo contra broncoaspirao. Contraindicao: mal formao grave e obstruo do septo nasal, desconforto respiratrio importante, mal formao e/ou obstruo mecnica/ cirrgica do trato gastrointestinal, neoplasia de esfago ou estomago. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Localizao da sonda (sempre realizar o teste antes da infuso); A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratrio; Leses orais, nasais, esofgicas ou gstricas por deficincia no procedimento; Hemorragia (epistaxe); Otite mdia, sinusite aguda, pneumonia aspirativa; Atentar para fixao adequada da sonda, prevenindo o deslocamento da mesma. 5-MATERIAL: Bandeja, SNG, gel hidrossolvel, seringa 20ml, gaze, estetoscpio, toalha, luva de procedimento, esparadrapo ou fita adesiva hipoalergnica, mscara descartvel, culos de proteo, SF 0,9%. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 1- Higienizar as mos; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

2- Conferir a prescrio mdica, reunir todo material na 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle bandeja e levar prximo ao paciente; eficiente do tempo; 3- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03- Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais procedimento; cooperativos e tolerantes para um procedimento que, no incio, bastante desagradvel; 4- Isolar a cama com biombo, se necessrio; 04- Resguardar a privacidade do paciente;

5- Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a 05- Facilitar a insero da sonda; menos que haja contraindicao; caso o paciente no possa ter a cabeceira elevada, mant-lo em decbito dorsal horizontal, lateralizando a cabea e inclinando-a para frente; 6- Colocar mscara, culos e procedimento respectivamente; calar luvas de 06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os fluidos corporais do paciente;

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7- Verificar o uso de prteses dentrias mveis, 07- Prevenir obstruo de orofaringe; solicitando ao paciente para retir-los; 8- Avaliar obstruo nasal e/ou desvio de septo; 9- Higienizar a narina com soluo fisiolgica, se necessrio; 10- Colocar a toalha no trax (ou papel-toalha); 10-Evitar de sujar o roupa do paciente; 08- Para inserir a sonda na narina no comprometida;

11- Medir a sonda da ponta do nariz at o lbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localizao no e, a seguir, estender a sonda at o apndice xifoide. estmago; Acrescentar a medida de dois dedos, marcando com fita adesiva; 12- Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolvel; 13- Introduzir na narina do paciente at sentir uma pequena resistncia, nesse ponto, pea ao paciente para fletir ligeiramente a cabea; 12- Reduzir a frico e o trauma tissular; 13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabea ocorre o fechamento de traqueia e abertura do esfago;

14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente, 14- Ajudar na passagem da sonda pelo esfago; pedindo para que faa movimentos de deglutio; 15-Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os movimentos de deglutio do paciente at o ponto pr-marcado; 16-Testar posicionamento, injetando 20ml de ar com seringa de bico. Auscultar com estetoscpio concomitantemente a regio epigstrica e/ou aspirar o contedo gstrico; 17- A sonda dever ser fixada adicionalmente na face, do mesmo lado da narina utilizada, com fita adesiva fina; 18- Manter a sonda fechada ou aberta, conforme a indicao da prescrio; 19- Recolher todo material, deixando o ambiente em ordem 19- Manter o ambiente em ordem; e encaminhar ao expurgo; 20- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 21- Remover o culos e a mscara respectivamente; 22- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 20-Reduzir transmisso de microrganismos; 16- A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estmago indicador da correta posio da sonda;

17- Evitar presso excessiva sobre a narina e que a sonda migre para alm da distncia desejada;

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7-RECOMENDAES: Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infuso; Manter decbito elevado e comunicar qualquer alterao; A sonda dever ser testada sempre antes da administrao da dieta; Aps a administrao da dieta, manter a sonda limpa e permevel; Sinais de asfixia como cianose, acesso de tosse e dispneia so indicativos de que a sonda est sendo direcionada para o trato respiratrio, neste caso, retirar a sonda imediatamente e informar ao mdico; A higiene nasal e oral dever ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicaes como parotidites; Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de ps operatrio de cirurgias de esfago e estmago a sonda no pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliao mdica. 8-REFERNCIAS : 1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).

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SONDAGEM VESICAL DE ALVIO

1-FINALIDADE: Introduo de um cateter pela uretra at a bexiga com fim de diagnstico ou tratamento. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: esvaziar a bexiga, obter amostra de urina para exame, disfuno vesical (bexiga neurognica), drenagem vesical aps cirurgias urolgicas e plvicas, assegurar a higiene perineal. Contraindicao : obstruo mecnica do canal uretral, infeco do trato urinrio baixo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Trauma de meato urinrio; Infeces urinrias. 5-MATERIAIS: Bandeja de cateterismo vesical, pacote de gazes esterilizadas, sonda uretral ou traqueal, PVPI tpico, gel hidrossolvel, seringa descartvel de 20ml, luvas de procedimento no estril e estril, saco coletor de urina, biombo, lcool gel 70%, mscara. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio mdica; 02- Reunir o material e levar at o paciente; 03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; procedimento; 04- Promover a privacidade do paciente; 05- Higienizar as mos; 06- Colocar a mscara 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente; 05-Reduzir transmisso de microrganismos; 06- Proteo individual Justificativa 01- Evitar erros;

07-Posicionar o paciente: 07-Permitir facilidade de acesso e visualizao; A. feminino: posio dorsal (supino com joelhos flexionados). B. masculino: posio supina com as coxas levemente contradas. 08-Calar luvas de procedimento e realizar a higiene ntima rigorosa com gua e sabo (se paciente dependente). Orientar a higienizao prvia a pacientes independentes; 09-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mos; 10- Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartveis (sonda uretral, seringas, gaze estril) dentro da tcnica assptica; 10-Manipular material esterilizado sem contaminao; 08- Prevenir a contaminao por agentes microbianos;

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11- Calar luvas estreis (dois pares); 12- Com auxlio de um colega, colocar gel hidrossolvel na seringa de 20ml (se paciente masculino); 13- realizar antissepsia do meato uretral: A. feminino: (1) com a mo no dominante, retrair os grandes lbios e manter a posio ao longo do procedimento. (2) usando pina na mo dominante esterilizada, pegar gazes estreis saturadas com soluo antissptica e limpar a rea do perneo, limpando da frente para trs do clitris na direo do nus. Com uma nova gaze para cada rea, limpar ao longo da dobra dos grandes lbios, perto da dobra dos grandes lbios e diretamente sobre o centro do meato uretral. B. masculino: (1) recolher o prepcio com a mo no dominante, segurar o pnis abaixo da glande. Manter a mo no dominante na posio ao longo do procedimento. (2) com a mo dominante, pegar uma gaze com a pina e limpar o pnis. Fazer movimento circular do meato uretral para baixo at a base da glande. Repetir a limpeza trs vezes, usando uma gaze limpa a cada vez. 14- Retirar o primeiro par de luva estril usado na antissepsia; 15- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitlia 16- Lubrificar a sonda com xilocana. No homem, poder ser injetado o lubrificante diretamente na uretra atravs de seringa de 20 ml. 17- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral at observar a drenagem de urina. Quando masculino, levantar o pnis na posio perpendicular ao corpo do paciente; 18- No esquecer de reposicionar o prepcio e remover o excesso de antissptico da rea meatal;

11-Reduzir transmisso de microrganismos; 12-Prevenir contaminao do sistema;

(1) visualizao total do meato uretral. Retrao total previne a contaminao do meato uretral durante a limpeza. (2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no meato uretral.

(2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no meato uretral.

16-Reduzir a frico e a possvel irritao quando da insero da sonda;

17- O pnis devidamente posicionado facilita a insero do cateter;

18-O reposicionamento evita constrio do prepcio atrs da glande do pnis parafimose. A remoo do excesso de antissptico impede a irritao do tecido pelo contato prolongado com o antissptico; 19-Manter conforto e segurana;. 21-Reduzir transmisso de microrganismos; 22-Informar que a ao foi realizada;

19-Auxiliar o paciente a ficar numa posio confortvel. Lave e seque a rea perineal conforme for necessrio; 20- Encaminhar o material utilizado ao expurgo; 21- Retirar luvas e higienizar as mos;

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22- Checar o procedimento; 23- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

23-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Sondas utilizadas para cateterismo vesical: sonda de alivio (n 10 ou 12). Em alguns casos de reteno urinria pode ser colocada bolsa de gua morna ou compressas na regio supra pbica. Observar e anotar o volume urinrio, odor, cor e o aspecto. No realizar lavagem da sonda vesical sem recomendao mdica. Em caso de sangramento ou resistncia introduo do cateter, interromper o procedimento e comunicar ao enfermeiro. 8-REFERNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de enfermagem. Rio de J aneiro: Guanabara Koogan, 2008. 3.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de recomendaes de preveno e controle das infeces em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005. 4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicaes e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 7.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 8.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 2001. 9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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SONDAGEM RETAL E ADMINISTRAO DE MEDICAO 1-FINALIDADE: Administrar medicao contra indicada por via oral ou quando o frmaco pode ser instvel no sistema digestivo, favorecendo a absoro devido a circulao dupla existente na mucosa retal. Favorecer eliminao de gases e reduzir os riscos de distenso abdominal associada reteno gasosa. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: facilitar eliminaes de fezes e eliminar gases ou evitar distenso abdominal; facilitar eliminao de fezes sugestivas de melena; preparar o paciente para cirurgias, exames do trato gastrintestinal e lombar; administrar medicamentos. Contraindicao: paciente com leses na regio anal, diarreia, diverticulite, enterorragia, arritmias cardacas por estimulao vagal, cirurgia intestinal recente. 3RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: Administrao da soluo em alta temperatura (em caso de clister), causando queimaduras no paciente; Dor, resistncia durante a introduo da medicao; Leso da mucosa, expulso do medicamento, absoro irregular e incompleta. 5-MATERIAL: Bandeja, gel hidrossolvel, medicamento prescrito, saco plstico, luva de procedimento, gaze e papel higinico, comadre (S/N), biombo, mscara descartvel, culos de proteo, fita adesiva e etiqueta, capote descartvel, gorro. Em casos de administrao de solues: sonda retal, extenso para o frasco de soluo, forro impermevel, lenol, toalha de banho. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01-Conferir a prescrio e reunir o material; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

02-Higienizar as mos; 03- Nos casos de lavagem ou clister: a- Preparar a soluo prescrita a uma temperatura morna b- Conectar o equipo de soro sonda e retirar o ar; 04-Levar a bandeja ao quarto e coloc-la na mesa de cabeceira; 05-Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento;

a- Promover conforto pois a gua fria pode causar clica abdominal e difcil reteno da soluo d- A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino

05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

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06-Isolar o leito com um biombo; 07-Colocar forro impermevel e toalha sob o paciente; 08-Colocar gorro, capote, mscara, culos e luvas de procedimento respectivamente; SUPOSITRIO: 09- Solicitar ao paciente que faa higiene da regio anal, ou realizar quando ele estiver impossibilitado; 10- Colocar o paciente em posio de Sims. Cobrir com lenis para expor apenas as ndegas; 11-Entregar o supositrio ao paciente e orientar a coloc-lo (se houver possibilidade). Caso contrrio, levantar a ndega superior do cliente com a mo no dominante ; 12- Instruir o cliente a realizar vrias respiraes profundas pela boca; 13-Utilizar o dedo indicador da mo dominante, inserir o supositrio, lubrificado, cerca de 7,5cm at sentir que ele ultrapassou o esfncter anal interno; 14- Garantir o conforto do paciente, encoraj-lo a Ficar tranquilo e permanecer imvel a maior parte do tempo possvel e, se necessrio, reter o supositrio, pressionando o nus com uma compressa de gaze;

06- Preservar a privacidade do paciente; 07- Prevenir que os lenis sejam sujos; 08- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos corporais;

09- A presena de fezes interfere na colocao do supositrio e efeito da medicao; 10- Expor o nus e ajudar a relaxar o esfincter anal externo; 11-Promover a independncia e maior participao do paciente ao tratamento;

12- Ajudar a relaxar o esfncter anal e reduzir a ansiedade e desconforto durante o procedimento;

15- Orientar o paciente a aguardar o mximo de tempo que ele 15- Proporcionar melhor efeito teraputico; conseguir reter o medicamento; 16-Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou colocar comadre; 17- Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao expurgo; 18- Retirar as luvas e higienizar as mos; 19- Remover culos, capote, mscara e gorro respectivamente; 20- Checar o procedimento; 21-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio, anotando aspecto e quantidade de evacuao; LAVAGEM (ENTEROCLISMA) OU CLISTER (ENEMA): 22- Pendurar o frasco plstico com a soluo prescrita no suporte de soro; 20- Solicitar ao paciente que faa higiene da regio anal, ou realizar quando ele estiver impossibilitado; 21- Colocar o paciente em posio de SIMS; 22- Facilitar o fluxo gravitacional; 20-Informar que a ao foi realizada; 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 17-Manter o ambiente em ordem;

20-Promover o auto cuidado;

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21- Expor o nus e relaxar o esfncter anal externo;

23- Solicitar ao paciente que faa higiene da regio anal ou realizar quando ele estiver impossibilitado; 24- Colocar o paciente em posio de SIMS; 25- Cobrir o paciente expondo apenas suas ndegas e coloque forro impermevel sob os quadris; 26- Lubrificar a sonda retal ou o bico do frasco do enema com gel hidrossolvel; 27- Colocar gorro, capote, mscara, culos e luvas de procedimento; 28- Afastar as ndegas com gaze;

23- Promover o autocuidado;

24- Expor o nus e relaxar o esfncter anal externo; 25-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama;

26-Facilitar a insero da sonda e prevenir leso da mucosa; 27- Reduzir a transmisso de microrganismo e atender s precaues padro; 28-Ajudar a visualizar a insero;

29- Introduzir a sonda retal (cerca de 7 a 10cm) ou o bico do 29- A insero lenta da sonda minimiza os espasmos frasco do clister lentamente; da parede intestinal e dos esfncteres 30- Abrir o equipo e infundir lentamente todo o volume da soluo. No caso de clister, aperte o frasco at esvaziar completamente; 30- Infuso rpida causa imediata distenso e presso intestinal resultando na expulso muito rpida da soluo, defecao insatisfatria ou dano mucosa; 31-Permitir que as contraes musculares sejam suficientes para produzir bons resultados;

31- Orientar o paciente para tentar reter a soluo por 5 a 15 minutos; 32- Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o paciente ao banheiro (ou oferecer comadre), para eliminao intestinal; 33- Observar o efeito do procedimento aps a eliminao intestinal; 34- Deixar o paciente confortvel; 35- Recolher o material e colocar na bandeja; 36- Retirar as luvas de procedimento e capote; 37- Encaminhar os resduos para o expurgo; 38- Higienizar as mos e remover culos, mscara e gorro; 39- Checar o procedimento; 40- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

34- Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 35- Manter o setor organizado;

37-Manter o ambiente em ordem; 38- Reduzir transmisso de microrganismos; 39-Informar que a ao foi realizada; 40-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

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7-RECOMENDAES: Um supositrio recomendado para aliviar uma constipao intestinal deve ser retido pelo maior tempo possvel( ao menos 20 min) para mostrar-se eficaz. Em caso de pomadas, o aplicador tambm dever ser lubrificado. Verificar as caractersticas das eliminaes( presena de sangue, muco e secrees), alm de fezes aparentes, cor, consistncia, odor e quantidade. Quando houver resistncia passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local, interrompa o procedimento e avise o mdico. A sonda deve ser inserida at depois do esfncter interno, a insero alm, pode danificar a mucosa . 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 5. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 6. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001. 7. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.6. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.

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SONDAGEM VESICAL DE DEMORA

1-FINALIDADE: Introduo de um cateter pela uretra at a bexiga com fim de diagnstico ou tratamento. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: drenagem vesical por obstruo crnica, disfuno vesical (bexiga neurognica), drenagem vesical aps cirurgias urolgicas e plvicas, medida de diurese em pacientes graves, assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e comatosos. Contraindicao: obstruo mecnica do canal uretral, infeco do trato urinrio baixo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Trauma de meato urinrio; Infeces urinrias. 5-MATERIAIS: Bandeja de cateterismo vesical, sonda Foley, bolsa coletora sistema fechado, PVPI tpico, gel hidrossolvel, luvas de procedimento e estril, ampolas de gua destilada, biombo, seringa 20 ml e 10 ml com bico, fita adesiva hipoalergnica ou esparadrapo, agulhas de aspirao. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio mdica; 02- Reunir o material e levar at o paciente; 03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 04- Promover a privacidade do paciente; 05- Higienizar as mos; 06-Posicionar o paciente: A. feminino: posio dorsal (supino com joelhos flexionados). B. masculino: posio supina com as coxas levemente contradas. 07-Calar luvas de procedimento e realizar a higiene ntima rigorosa com gua e sabo (se paciente dependente). Orientar a higienizao prvia a pacientes independentes; 08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mos; 09- Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartveis (sonda de Foley, seringas, agulhas, gaze estril e sistema coletor fechado) dentro da tcnica assptica; 10- Calar luvas estreis (dois pares); 09-Manipular material esterilizado sem contaminao; 03- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; Justificativa 01- Evitar erros;

04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente; 05-Reduzir transmisso de microrganismos; 06-Permitir facilidade de acesso e visualizao;

07- Prevenir a contaminao por agentes microbianos;

10-Reduzir transmisso de microrganismos;

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11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema fechado; 12- Com auxlio de um colega, colocar gel hidrossolvel na seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar gua destilada em seringa de 10ml; 13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com gua destilada; 14- realizar antissepsia do meato uretral: A. feminino: (1) com a mo no dominante, retrair os grandes lbios e manter a posio ao longo do procedimento.

11-Prevenir contaminao do sistema;

12-Facilitar a organizao e agilizar o procedimento;

13-Verificar a integridade do balo;

(1) visualizao total do meato uretral. Retrao total previne a contaminao do meato uretral durante a limpeza. (2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no meato uretral.

(2) usando pina na mo dominante esterilizada, pegar gazes estreis saturadas com soluo antissptica e limpar a rea do perneo, limpando da frente para trs do clitris na direo do nus. Com uma nova gaze para cada rea, limpar ao longo da dobra dos grandes lbios, perto da dobra dos grandes lbios e diretamente sobre o centro do meato uretral. B. masculino: (1) recolher o prepcio com a mo no dominante, segurar o pnis abaixo da glande. Manter a mo no dominante na posio ao longo do procedimento. (2) com a mo dominante, pegar uma gaze com a pina e limpar o pnis. Fazer movimento circular do meato uretral para baixo at a base da glande. Repetir a limpeza trs vezes, usando uma gaze limpa a cada vez. 15- Retirar o primeiro par de luva estril usado na antissepsia; 16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitlia; 17- Lubrificar a sonda com xilocana. No homem, poder ser injetado o lubrificante diretamente na uretra atravs de seringa de 20 ml. 18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral at observar a drenagem de urina. Quando masculino, levantar o pnis na posio perpendicular ao corpo do paciente; 19- Insuflar o balonete com gua destilada, observando o volume marcado na sonda;

(2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no meato uretral.

17-Reduzir a frico e a possvel irritao quando da insero da sonda;

18- O pnis devidamente posicionado facilita a insero do cateter;

19-Manter a extremidade distal da sonda no interior da bexiga;

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20-Tracionar vagarosamente a sonda at sentir resistncia do balo e fixar na parte interna da coxa (mulher) e rea supra pbica (homem); 21- No esquecer de reposicionar o prepcio e remover o excesso de antissptico da rea meatal;

20- Evitar possvel tenso no trgono urogenital (mulher) e tenso uretral na juno penescrotal (homem);

21-O reposicionamento evita constrio do prepcio atrs da glande do pnis parafimose. A remoo do excesso de antissptico impede a irritao do tecido pelo contato prolongado com o antissptico; 22-Evitar refluxo de urina da bolsa para a bexiga;

22- Prender o coletor na parte inferior da cama aps colocar a data, hora e nome do funcionrio; 23-Auxiliar o paciente a ficar numa posio confortvel. Lave e seque a rea perineal conforme for necessrio; 24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo; 25- Retirar luvas e higienizar as mos; 26- Checar o procedimento; 27- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

23-Manter conforto e segurana;.

25-Reduzir transmisso de microrganismos; 26-Informar que a ao foi realizada; 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene ntima aps cada evacuao. Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (n 10 ou 12), em adultos (n 14 ou 16), em gestantes (n 14) e sonda de alivio (n 10 ou 12). Em alguns casos de reteno urinria pode ser colocada bolsa de gua morna ou compressas na regio supra pbica. Observar e anotar o volume urinrio, cor e o aspecto. Desinflar o balo na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira mico espontnea. O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente fechado e trocado toda a vez que for manipulado inadequadamente. No h um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada precocemente. No abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames. Indicaes para troca do cateter e sistema coletor: obstruo, presena de grande quantidade de resduos no sistema, presena de incrustaes visveis e urina com aspecto purulento, febre de origem no determinada sem outra causa reconhecida, desconexo acidental ou ruptura, violao e contaminao do sistema por tcnica inapropriada na instalao e manuseio. Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidncia de infeco urinaria. No realizar lavagem da sonda vesical sem recomendao mdica. Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nvel acima do pbis; Realizar higiene perineal com gua e sabo, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia.

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8-REFERNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de recomendaes de preveno e controle das infeces em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005. 4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicaes e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 7.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 8.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 2001. 9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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TRANSPORTE/TRANSFERNCIA DO LEITO PARA CADEIRA

1-FINALIDADE: Movimentar o paciente com conforto e segurana. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: ao paciente liberado para sair do leito. Cabe ao enfermeiro avaliar a habilidade do paciente em participar ativamente na transferncia. Contraindicao: fratura de quadril e pacientes que no conseguem se manter na posio. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Queda do leito ou cadeira. Abraso de pele. Relativo ao profissionais: algias vertebrais devido a mecnica corpora incorreta. 5-MATERIAIS: Cadeira de rodas ou poltrona, lenol, escadinha, cinto de transferncia 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02-Explicar o procedimento ao paciente; 03-Fechar a porta do quarto; 04-Preparar a cadeira, forr-la , colocando um lenol em diagonal; 05-Posicionar a cadeira/poltrona na lateral do leito; 06-Travar as rodas da cadeira e erguer o descanso dos ps; 07-Posicionar a escadinha na altura dos ps da cama do paciente; 08-Posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal; 09-Elevar a cabeceira da cama; 10-Ajudar o paciente a sentar-se na cama, apoiando os ps na escadinha; 11-Vestir adequadamente o paciente; 12-Ficar de frente para o paciente segurando-o pela cintura, posicionar o cinto de transferncia; 06-Evitar acidentes; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao; 03-Promover privacidade;

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13-Ajudar o paciente a levantar-se, apoiando-se nos ombros do executante que o segurar pelo cinto de transferncia at que fique em p ao lado da cama. Orientar o paciente a girar o quadril lentamente de forma a ficar de costas para a cadeira; 14-Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira/poltrona confortavelmente; 15-Apoiar os ps do paciente no descanso da cadeira; 16-Cobrir o paciente com outro lenol e/ou cobertor; 17-Conduzir o paciente ao local desejado; 18-Higienizar as mos; 19- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 18-Reduzir a transmisso de microrganismos; 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Para coloc-lo novamente no leito s seguir esses passos em sequncia invertida. Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos, em vez do corpo, para adquirir maior estabilidade. Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo, para diminuir esforo. Diante de qualquer anormalidade, como tontura, fraqueza e outras, colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro. Proteger adequadamente soros, cateteres, drenos e aparelhos, evitando sempre movimentos bruscos. Anotar na prescrio de enfermagem a hora da sada do leito. 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.

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TRANSPORTE/TRANSFERNCIA DO LEITO PARA MACA

1-FINALIDADE: Transferir o paciente com conforto e segurana. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento impossibilitados de se locomover. Contraindicao: TRM com trao cervical. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Queda da maca; Fratura na movimentao; Abraso de pele. 5-MATERIAIS: Maca com colcho, cobertor e lenol, luvas de procedimento. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02-Explicar o procedimento ao paciente; 03-Forrar o colcho da maca com lenol; 04-Colocar biombo ou fechar a porta do quarto; 05-Soltar o lenol mvel da cama e enrolar as laterais; 06-Colocar a maca paralelamente ao lado da cama; 07-Deitar o paciente em decbito dorsal e verificar as condies de acessos venosos e infuses, as fixaes das sondas e drenos e as condies de drenagem; 08-Puxar as bordas do lenol que esto presas debaixo do colcho do paciente; 09-Posicionar dois profissionais do lado do leito e outros dois ao lado da maca (ou quantos forem necessrios) e todos segurando o lenol debaixo; 10-Realizar a transferncia do paciente para a maca com um s movimento, sincronizando a ao dos profissionais; 04-Promover a privacidade do paciente; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Reduzir a ansiedade e promover cooperao;

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11-Cobrir o paciente com lenol e cobertor, se necessrio; 12-Elevar as grades de proteo; 13-Encaminhar o paciente ao local desejado; 14-Deixar o paciente confortvel; 15-Higienizar as mos; 16- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

11-Promover privacidade; 12-Prevenir quedas;

14-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 15-Reduzir a transmisso de microrganismos; 16- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente o emprego de uma boa mecnica corporal por parte da equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude. A enfermagem deve evitar esforos desnecessrios, prevenindo, assim, danos no s para si como para o paciente. Os movimentos devem ser planejados. conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos, somando foras. Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. Observar o gotejamento de soros e o posicionamento dos drenos. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionrio da enfermagem. 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3.POSSO, Maria B. S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2004. 4.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.

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TRICOTOMIA

1-FINALIDADE: Preparo da pele para a realizao de alguns procedimentos, facilitando a visualizao da rea atravs da remoo dos pelos, preferencialmente com aparelho eltrico. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: em pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento. Na colocao de eletrodos para monitorizao, angiografia, cateterismo, fixao de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os pelos interferirem no procedimento. Contraindicao: leses de pele. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Leses/Cortes; Infeco stio cirrgico; Fissura de pele; Alergia. 5. MATERIAL: Bandeja, tesoura ponta romba, tricotomizador eltrico, gaze, saco de lixo, luvas de procedimento e biombo. 6. DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Reunir o material na bandeja e levar para o quarto do paciente; 02- Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade; 03- Higienizao das mos; 04- Colocar biombo, se necessrio; 05- Verificar a rea a ser tricotomizada, de acordo com o procedimento a ser executado; 06- Calar luvas de procedimento; 06-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais; Justificativa 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao; 03- Reduzir a transmisso de microrganismos; 04- Promover a privacidade do paciente;

07- Orientar o paciente a assumir uma posio confortvel e adequada ao preparo da pele; 08- Expor somente a rea a ser tricotomizada;

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09- Cortar os pelos longos com a tesoura, se necessrio, e desprez-los no saco de lixo; 10- Esticar a pele com uma trao suave em direo oposta a raspagem. Com a outra mo, passar o tricotomizador rente a pele com os pelos secos, no sentido de sua insero, com movimentos firmes e regulares. Observar para que todos os pelos sejam removidos; 11- Descartar no saco de lixo os pelos cortados e o material de uso nico em local apropriado; 12- Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortvel; 13- Retirar as luvas de procedimento; 14- Higienizar as mos; 15- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 14- Reduzir a transmisso de microrganismos; 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10-Facilitar a remoo dos pelos;

11-Manter o ambiente em ordem;

12- Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupao com o bem estar do paciente;

7-RECOMENDAES: A tricotomia um procedimento que dever ser realizados se extremamente necessrio. A tricotomia para procedimentos cirrgicos deve ser realizada, preferencialmente, no Centro Cirrgico e deve ser limitada rea da inciso. Deve ser feita imediatamente antes do incio da cirurgia. Evitar machucar a pele, dedicando ateno especial s pregas cutneas (por exemplo: axila, virilha, regio pubiana e outras). Notificar o cirurgio sobre a antissepsia utilizada para tricotomia. Preferencialmente, utilizar tricotomizador eltrico. Quando necessrio, utilizar lmina de barbear nova/descartvel e trocla sempre que necessrio. As tricotomias que aparam os pelos prximo a pele, tm menos risco de infeco do que as feitas com lminas. Pacientes suscetveis a sangramento devem utilizar barbeador eltrico ou tricotomizador. Barbear na direo do crescimento dos pelos. 8-REFERNCIAS: 1. BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de recomendaes de preveno e controle das infeces em estabelecimento de sade. Braslia, 2005. 2. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. SANTA CATARINA. Secretaria de Estado de Sade. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Infantil Joana de Gusmo. Manual de normas e rotinas do servio de controle de infeco hospitalar. Santa Catarina, 2007.

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TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA / UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Manter a higienizao do estoma; Proporcionar o conforto e bem estar ao paciente; Reter/coletar os efluentes; Prevenir possveis infeces e leses de pele. 2-INDICAO/ CONTRAINDICAO: Indicao: portadores de estoma intestinal e urolgico. Contraindicao: nenhuma. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRTICOS Abraso da pele ao redor da estoma; Diminuio da autoestima. 5-MATERIAIS: Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora, escala de medida do estoma, gaze, algodo, sabo de uso habitual, protetor de pele, tesoura curva, soro fisiolgico, luva de procedimento, comadre, forro mvel, mscara, culos. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02-Reunir todo material e levar ao quarto do paciente;

Justificativa 01-Reduzir transmisso de microrganismos; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento; 04-Colocar o paciente em posio confortvel, expondo apenas a regio a ser limpa, protegendo a cama com um forro mvel. Se o paciente tiver condies, pode ser levado ao banheiro; 05-Colocar mscara, culos e luvas de procedimento;

05-Promover barreira fsica entre o profissional e fluidos corporais do paciente;

06-Retirar a bolsa coletora, observando o aspecto do material coletado (cor, consistncia, quantidade, odor) e desprezar na comadre ou no vaso sanitrio; 07-Afastar a abertura da bolsa com uma das mos e, com a outra, colocar gua dentro da mesma at a metade da sua capacidade; 08-Fechar a abertura da bolsa com uma das mos, fazer movimentos com a bolsa para remoo de resduos e desprezar na comadre ou vaso sanitrio. Repetir o processo at a bolsa estar totalmente limpa;

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09-Limpar o estoma e regio periestomal c/ gua e sabo ou SF 0,9%, observando as condies da pele e mantendo-a seca para aplicao do dispositivo. Utilizar gaze ou algodo sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes; 10-Medir o estoma com escala de medidas, traar molde no verso da placa, deixando rea de segurana de 1mm. Estoma irregular, preparar molde sob medida; 11-Retirar o papel protetor da base; 12-Colocar a pasta de resina sinttica (se necessrio), preenchendo os espaos vazios na regio periestoma;

09-Minimizar a proliferao de microrganismos na regio periestomal;

10-Evitar extravasamentos e contato dos efluentes com a pele;

11-Promover aderncia da bolsa; 12-Proteger a pele periestoma e evitar extravasamento de efluentes;

13-Adaptar a nova bolsa coletora, ajustando sua abertura ao 13-Oferecer segurana ao cliente, garantir boa estoma, pressionando suavemente contra a parede abdominal e aderncia e vedao da bolsa coletora; colocar o clamp/presilha no dispositivo, fechando-o; 14-Deixar o paciente confortvel; 15-Recolher o material; 16-Encaminhar o material permanente ao expurgo; 17-Retirar as luvas e higienizar as mos; 18-Retirar culos e mscara; 19-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 17-Reduzir a transmisso de microrganismos; 14-Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 15-Manter o ambiente organizado;

7-RECOMENDAES: Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimao ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta em volta do estoma. Se dispositivo de duas peas, conectar a bolsa base de modo que facilite o esvaziamento, levando-se em conta a preferncia do cliente (posio vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa est adequadamente conectada base evitando vazamentos. Usar apenas soro fisiolgico ou gua e sabo na pele ao redor do estoma. Caso o paciente apresente condies clnicas favorveis, retirar a bolsa coletora durante o banho de asperso, para facilitar o descolamento da placa. Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado aps limpeza. A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um tero ou, no mximo, metade da sua capacidade. O esvaziamento e a higienizao regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade, o conforto e evita constrangimento ao paciente. O efluente de ileostomia e de colostomia direita deve ser quantificado em volume, principalmente nos primeiros dias do ps-operatrio, para clculo de reposio lquida e de eletrlitos. Caso a troca da bolsa seja de colostomia, esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mos sobre a bolsa, para facilitar a sada das fezes.

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8-REFERNCIAS: 1.APOSTILA MDULO BSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil, 2003. 2.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Ateno Bsica e Estomizados/GENF/SAS. Cartilha de orientaes ao estomizado. Braslia, 2008. 3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4.COSTA, Camila E. C.; SANTOS, Roseli S. Assistncia de Enfermagem aos Pacientes Portadores de Estomias Intestinais. Batatais, 2006. 5.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 6.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 7.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 2001. 8.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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TROCA DE SELO DGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORCICA

1-FINALIDADE: Evitar refluxo do lquido drenado, prevenir infeco e medir o volume drenado. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: todos os pacientes sob uso de drenagem torcica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Passagem de ar para dentro do espao pleural. Trao do dreno. Contaminao do sistema de drenagem. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento, gua esterilizada, fita adesiva, mscara, culos de proteo. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Reunir o material em uma bandeja; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir ansiedade e promover cooperao; 04-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais;

03- Orientar o paciente sobre o procedimento; 04- Calar luvas de procedimento e colocar mscara e culos; 05- Clampear o dreno prximo ao trax; 06- Medir a quantidade de lquido no frasco;

05-Evitar a entrada de ar; 06-Dado importante para avaliao da assistncia e teraputica empregada;

07- Despejar o lquido do frasco em local apropriado; 08- lavar o frasco com gua esterilizada; 09- Colocar gua esterilizada no frasco at assegurar a imerso de, aproximadamente, 2 cm da ponta do tubo de drenagem; 10- Fechar o frasco, observando se est bem vedado; 11- Marcar o nvel original de lquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. Anotar a data, volume, responsvel e hora da troca; 11-A marca evidencia a quantidade de lquido drenada e a rapidez com que o mesmo est se acumulando no frasco. 09-Evitar entrada de ar;

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12- Desclampear o dreno, mantendo o frasco de drenagem abaixo do nvel do paciente; 13- Observar se h oscilao e drenagem e, se necessrio, fazer ordenha na extenso; 14- Posicionar o frasco, evitando formao de alas ou cotovelos e deixar sob a cama, abaixo do nvel do trax e protegido de quedas acidentais; 15- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 16- Remover culos e mscara; 17- Recolher o material do quarto; 18- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 17-Manter a unidade organizada 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14-A dobra sobre o equipo de drenagem pode produzir uma presso retrgrada, forando a drenagem de volta ao espao pleural ou impedir a drenagem decorrente do espao pleural 15-Reduzir a transmisso de microrganismos;

7-RECOMENDAES: Mensurar e esvaziar o frasco quando necessrio ou, no mnimo, a cada 24 horas. Vide recomendaes relacionadas ao auxlio na drenagem. 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

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VERIFICAO DE PESO CORPREO

1-FINALIDADE: Avaliar a evoluo pondero-estatural do paciente internado. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrio mdica e/ou de enfermagem. Contraindicao: no h. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Mensurao do peso corpreo com balanas no taradas. Queda do paciente da balana. Exteriorizao ou sada de dispositivos venosos, arteriais, cateteres, drenos e tubos. 5MATERIAIS: Papel-toalha, balana. 6DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como ser realizado o procedimento e solicitar a sua colaborao; 03-Forrar a base da balana com papel-toalha; Justificativa 01-Reduzir a transmisso de microrganismos; 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

03-Manter os ps dos pacientes limpos e auxiliar na reduo do contato com microrganismos presentes no equipamento;

04-Verificar as condies da balana, destrav-la, tarar e trav-la (mecnica) ou lig-la e verificar a tara (eletrnica); 05-Pedir ao paciente para subir na balana aps retirar os sapatos; 06-Ler o valor obtido (balana eletrnica), ajustar os massores e verificar o peso (balana mecnica); 07-Ajudar o paciente a descer da balana; 08-Desprezar o papel-toalha utilizado; 09-Higienizar as mos; 10- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 09-Reduzir a transmisso de microrganismos; 10-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

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7-RECOMENDAES: O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manh, com o paciente em jejum. Sempre na mesma hora a cada dia, na mesma balana RECOMENDAES PEDITRICAS O Controle de peso deve ser feito pela manh, antes da primeira refeio do dia (de preferncia em jejum). Em crianas menores de 15 kg, deve-se utilizar a balana infantil (de bandeja), colocando a criana deitada com todo o corpo sobre a bandeja, com a mo prxima sem toc-la para evitar quedas. Deve-se despir a criana , descontando o peso de fraldas e talas para evitar alterao de resultado. Crianas impossibilitadas de se movimentar, devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do colaborador. 8-REFERNCIAS: 1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 3.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

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VERIFICAO DE PULSO APICAL

1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade da frequncia cardaca, checar o resultado do controle de pulso e avaliar arritmias cardacas. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes hemodinamicamente instveis e/ou cardiopatas, dificuldade de verificao precisa do pulso perifrico (quando irregular, fraco ou muito rpido); quando so administrados medicamentos que alteram a frequncia e o ritmo cardaco. Contraindicao: no existe contraindicao relatada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Relacionado ao procedimento: avaliao incorreta da frequncia cardaca por stress ou agitao do paciente. 5-MATERIAL: Estetoscpio, relgio com ponteiros de segundos, algodo com lcool 70%. 6DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Reunir o material e levar ao quarto; Justificativa 01-Reduzir transmisso de microrganismos; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao; 04-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com atividade antimicrobiana;

03- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Fazer desinfeco na oliva e diafragma do estetoscpio com algodo embebido em lcool 70%; 05- Auxiliar o paciente a ficar na posio sentada ou deitada. Remova os lenis e vestimenta para expor o lado esquerdo do trax; 06-Colocar o diafragma do estetoscpio na parte esquerda do trax (abaixo do mamilo) altura do 5 espao intercostal; 07- Auscultar e contar os batimentos cardacos por 60 segundos, se irregular ou em uso de medicao cardiovascular, e por 30 segundos multiplicado por 2, se regular, observar alteraes;

07-Ritmo cardaco irregular avaliado com mais preciso, quando medido no intervalo maior;

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08-Auxiliar o paciente, se necessrio, a se vestir e ajud-lo a assumir uma posio confortvel; 09-Limpar as olivas e o diafragma do estetoscpio com uma bola de algodo com lcool 70%; 10-Orientar o paciente e acompanhante a comunicar enfermagem quando se sentir cansado, tontura, escurecimento de viso, sensao de palpitao intensa e dor torcica; 11-Guardar o material utilizado; 12- Higienizar as mos; 13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 11-Manter o ambiente em ordem; 12-Reduzir a transmisso de microrganismos; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 09-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com atividade antimicrobiana;

7-RECOMENDAES: A amplitude do pulso, ritmo e frequncia devem ser avaliados e comunicados se anormais. Pacientes desidratados, com febre, tenses, arritmias, hipotermia tem pulso com maior frequncia. Certifique-se de que o estetoscpio esteja ntegro e funcionante. A frequncia normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia): - < 60 bpm: bradicardia - > 100 bpm: taquicardia. 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 3.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 4.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

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VERIFICAO DE PULSO PERIFRICO

1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade, indicar variaes de ritmo, amplitude e frequncia cardaca. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: realizar diariamente em todos os pacientes internados. Contraindicao: no existe contraindicao relatada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Quebra da tcnica: no contar os batimentos cardacos durante 60 segundos completos, pois pode haver alteraes de frequncia ou ritmo; Utilizar os dedos indicador e mdio, evitando-se confuso com o pulso do prprio examinador. 5MATERIAL: Relgio com ponteiro de segundos. 6DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Explicar o procedimento ao paciente; 03- Colocar o paciente em posio deitada ou sentada; 04- Colocar as polpas digitais dos dedos mdio e indicador sobre a artria, fazendo uma leva presso; Justificativa 01-Reduzir transmisso de microrganismos; 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao; 03-Facilitar o acesso ao local do pulso; 04-As pontas dos dedos so as partes mais sensveis da mo para se palpar a pulsao arterial; o polegar apresenta pulsao prpria interferindo na preciso; muita compresso oblitera o pulso e prejudica o fluxo de sangue; 05- Ritmo cardaco irregular avaliado com mais preciso, quando medido no intervalo maior;

05- Contar os batimentos cardacos por 60 segundos, se irregular ou em uso de medicao cardiovascular, e por 30 segundos multiplicado por 2, se regular, observar alteraes; 06- Repetir o procedimento, se necessrio; 07- Higienizar as mos; 08- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.

07- Evitar a disseminao de microrganismos; 08- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem.

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7-RECOMENDAES: A amplitude do pulso, ritmo e frequncia devem ser avaliados e comunicados se anormais. O pulso em neonatos mais fcil de ser verificado na artria braquial. Pacientes desidratados, com febre, tenses, arritmias, hipotermia tm pulso em maior frequncia. Evite verificao do pulso durante situaes de estresse para o paciente. Valores de referncia: No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia ) - < 60 bpm ( bradisfigmia ) - > 100 bpm ( taquisfigmia ) Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm Acima de 7 anos:70 a 90 bpm Puberdade: 80 a 95 bpm 8-REFERNCIAS: 1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 3.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).

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