CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Lidia Tortajada Gimnez UDIAT, CD. Sabadell En los pases desarrollados el carcinoma de endometrio es el tumor maligno ms frecuente del tracto genital femenino, y el 4 tumor ms frecuente en mujeres despus del cncer de mama, pulmn y colon. Los factores predisponentes son entre otros: diabetes, HTA, todas las situaciones en que existe un estmulo estrognico prolongado (menarquia precoz, menopausia tarda, obesidad (en el tejido adiposo se sintetizan estrgenos endgenos)), nuliparidad, tratamiento hormonal sustitutivo (THS), tamoxifeno y la edad avanzada (hasta el 80% se presentan en posmenopusicas)... Su incidencia se ha incrementado por el aumento de la expectativa de vida y de la obesidad, siendo actualmente la tasa de incidencia en Espaa de 9-11 casos/100.00 mujeres/ao. PRESENTACIN CLNICA El 90% se presentan como sangrado uterino anormal posmenopusica o sangrado irregular en premenopusicas). (hemorragia

La mayora de mujeres con sangrado uterino tendrn patologa benigna, un 1015% tendrn hiperplasia endometrial (premaligna) y slo un 5-10% tendrn un carcinoma endometrial. Debido a la clnica precoz, hasta un 75% de carcinomas endometriales se diagnostican en estadio I, con una supervivencia media a los 5 aos del 90%. DIAGNSTICO Ante un sangrado uterino anormal lo primero que hay que hacer es una ecografa transvaginal. Se considera patolgico el engrosamiento endometrial >5mm (focal o difuso) en posmenopusicas que no estn en THS o tomen tamoxifeno, la prdida de la interfase endometrio-miometrio y la vascularizacin aumentada en un endometrio engrosado. El encontrar estos hallazgos es indicacin de realizar una biopsia endometrial diagnstica. El subtipo histolgico ms frecuente (86%) es el carcinoma endometrioide, generalmente bien o moderadamente diferenciado y con pronstico favorable.

ESTADIFICACIN El tratamiento de eleccin del carcinoma de endometrio es la ciruga (histerectoma y anexectoma bilateral). La valoracin clnica de la extensin es incorrecta en un 15-20% de casos. El esquema de estadificacin de la FIGO se basa en los hallazgos quirrgicos e histolgicos, sin tener en cuenta los mtodos de imagen. Sin embargo, la valoracin preoperatoria de la extensin ayuda en la planificacin del tratamiento, permitiendo seleccionar a las pacientes que necesitan ciruga ms radical o tratamiento neoadyuvante. Incluye: RM (extensin loco-regional), TC abdominal (extensin a distancia, en pacientes de alto riesgo) y Rx de trax. RESONANCIA MAGNTICA Es la tcnica de eleccin en la estadificacin prequirrgica. Se realiza en ayunas (minimiza el peristaltismo intestinal), con la paciente en decbito supino y con bobina de superficie. El protocolo que utilizamos en nuestro centro incluye: - secuencia TSE potenciada en T2 en plano sagital y axial +/- coronal respecto al eje uterino, - estudio dinmico 2D con contraste potenciado en T1 con saturacin grasa en plano sagital y axial, -y una secuencia MEDIC coronal para el estudio de cadenas ganglionares plvicas. En pacientes alrgicas al gadolinio pueden emplearse secuencias potenciadas en T2 combinadas con secuencias de difusin. En el estudio dinmico hay 3 fases: -fase de captacin precoz (0-1min): en ella podemos ver el realce subendometrial precoz correspondiente a la zona de unin (lnea superficial del miometrio). Si est ntegra indica que no hay invasin miometrial. -fase de equilibrio (2-3min): permite evaluar la invasin profunda porque hay ms contraste tumor-miometrio (IA vs IB). -fase tarda (4-5min): es la que mejor valora la invasin del estroma.

qu vamos a ver?

T1 sagital

T2 sagital

T2 axial

En T1 sin contraste no se distingue anatoma. En T2 vemos anatoma zonal, nos permite identificar: -un rea central hiperintensa que corresponde al endometrio -una zona de baja seal que corresponde a la lnea de unin o miometrio interno -rodeada por un rea de seal intermedia que corresponde al miometrio externo. La RM aporta informacin sobre: -profundidad de la infiltracin miometrial -afectacin cervical -extensin extrauterina -metstasis ganglionares Estos criterios diagnsticos para estadificacin se basan en el sistema de clasificacin de la FIGO o en el TNM.

qu podemos observar en la RM en los diferentes estadios?: -El estadio 0 (carcinoma in situ) no se consigue identificar con RM. -El estadio I incluye tumores confinados al cuerpo uterino En el estadio IA el tumor est limitado al endometrio o invade menos del 50% del miometrio: .en fases precoces se ve endometrio normal o engrosado de forma focal o difusa (la hiperplasia endometrial, los plipos y los productos de retencin pueden dar imagen similar). .cuando se ve el tumor, normalmente es hiperintenso respecto al miometrio en T2. .en fase de captacin precoz podemos observar integridad de la linea de unin en T2 y de la banda de realce subendometrial (en fases precoces) o bien disrupcin o irregularidad de ambas cuando ya hay infiltracin del miometrio. .la interfase tumor-miometrio (en fase de equilibrio) puede ser lisa y bien definida en fases precoces, o irregular cuando hay infiltracin miometrial.

Estadio IA. T2 sagital

T1 sagital sin contraste

T1 sagital con contraste

En el estadio IB el tumor afecta ms del 50% del miometrio. Es importante observar que no haya afectacin de la serosa, si existiera se vera invasin transmural sin miometrio normal y estaramos ante un estadio IIIA.

Estadio IB. T2 sagital

T1 sagital con contraste

T1 axial con contraste

La profundidad de la invasin miometrial es el factor morfolgico pronstico ms importante, porque se correlaciona con: .extensin a crvix .grado tumoral .y con la prevalencia de adenopatas metastsicas. La incidencia de metstasis ganglionares pasa del 3% en caso de invasin miometrial superficial (IA) al 46% en caso de invasin profunda (IB), con implicacin pronstica y de manejo teraputico, ya que el estadio IB es indicacin de linfadenectoma plvica y paraartica. La RM es ms sensible y especfica que la TC y la ecografa transvaginal para valorar la profundidad de la invasin miometrial. El T1 con contraste es ms sensible que el T2 y que el T1 sin contraste. El contraste mejora la precisin diagnstica cuando: .la linea de unin est muy adelgazada o incluso ausente (en teros involucionados), .en tumores grandes que provocan importante adelgazamiento miometrial, .cuando existe patologa uterina acompaante (adenomiosis, miomas), . y en la valoracin de la extensin cervical. En el estadio II el tumor invade el estroma cervical sin extensin extrauterina. El tumor se extiende desde la cavidad uterina al canal cervical y observamos disrupcin del estroma cervical interno (hipointenso en T2) por el tumor (hiperintenso en T2), lo que indica invasin estromal. La invasin estromal se valora mejor en fase tarda del estudio dinmico por el mejor contraste entre el tumor y el epitelio cervical.

Cuando existe afectacin de ganglios plvicos o paraarticos estamos ante un estadio IIIC. Los ganglios ms frecuentemente afectos son los obturadores, seguidos de los iliacos. Es difcil establecer la afectacin metastsica ganglionar: -cuando los ganglios tienen necrosis central en T2, el VPP es del 100% -si no existe necrosis central se establece el criterio de posibilidad, basado en el tamao ganglionar, y se consideran patolgicos los ganglios cuyo dimetro menor sea >1cm. La RM tiene una especificidad (95%) y VPN elevados, pero escasa sensibilidad (50%) en la valoracin de la afectacin ganglionar. El uso de contrastes especficos basados en partculas de hierro (USPIO) aumenta la sensibilidad de la RM para la deteccin de las metstasis ganglionares, sin perder especificidad. Las partculas de hierro se fagocitan por macrfagos de los ganglios y se produce marcada prdida de seal del ganglio en T2 y T2*. El tejido metastsico en el ganglio desplaza a los macrfagos impidiendo la captacin del contraste y el ganglio permanece hiperintenso. En el estadio IV se incluye la invasin de la mucosa vesical o intestinal (IV A) y las metstasis a distancia (IVB). La RM es ms sensible que la TC para identificar la afectacin de la serosa, ovario, vagina, pared vesical y/o rectal. Se observa prdida de la hipointensidad normal de la pared vesical, rectal y vaginal en T2, que indican invasin. La mucosa normal realza mucho, si existe invasin se ve disrupcin de la mucosa. En el estadio IV B tambin se incluyen metstasis intraabdominales y/o adenopatas inguinales. En caso de sospecha de afectacin a distancia se realiza estudio con TC (abdominal, torcica, craneal...).

CARCINOMA DE CRVIX
En pases desarrollados el carcinoma de crvix es la tercera neoplasia ginecolgica en frecuencia despus de endometrio y ovario, y su prevalencia es mayor en mujeres jvenes. La tasa de incidencia en Espaa es de 5 casos/100.00 mujeres/ao, y ha disminudo gracias al screening citolgico que permite detectar lesiones precancerosas (CIN (neoplasia intraepitelial cervical) y SIL (lesin escamosa intraepitelial)) que pueden progresar a carcinoma in situ y luego a invasivo. La infeccin por el virus del papiloma humano es responsable de casi todos los casos, y los subtipos 16 y 18 son los de mayor poder carcinognico. Otros factores predisponentes como el tabaco, multiparidad o el uso prolongado de anticonceptivos... elevan el riesgo de desarrollar cncer. Las formas precoces son asintomticas, siendo el sntoma ms frecuente el sangrado vaginal anormal. El diagnstico se realiza mediante biopsia guiada por colposcopia, conizacin o legrado endocervical. El subtipo histolgico ms frecuente (90% casos) es el carcinoma epidermoide o de clulas escamosas. ANATOMA El crvix se divide por los frnix vaginales en crvix supravaginal (endocrvix) y porcin vaginal o labios cervicales. La mayora de carcinoma cervicales se originan en la zona de transformacin (ZT), donde se produce la transicin entre el epitelio columnar (endocrvix) y el epitelio escamoso, y cuya localizacin vara con la edad. Por eso en mujeres jvenes, donde la ZT se localiza ms externamente, los tumores tienden a tener un patrn de crecimiento exoftico y crecen hacia vagina; mientras que en mujeres mayores, donde la localizacin de la ZT es endocervical, el patrn de crecimiento es endoftico (infiltrante o en barril) y crecen hacia la cavidad endometrial y hacia los parametrios. ESTADIFICACIN LOCAL La estadificacin local ayuda a planificar el tratamiento: ciruga en estadios en que no hay invasin parametrial, y tratamiento neoadyuvante (quimioterapia y radioterapia) en estadios ms avanzados (IIB en adelante) y en lesiones mayores de 4cm.

La tcnica de imagen de eleccin para la estadificacin local es la RM, permitiendo valorar el volumen tumoral, la extensin parametrial, a ganglios linfticos y a rganos vecinos (recto o vejiga), que son los factores que ms influyen en el pronstico. Adems es la mejor tcnica para detectar recidiva local y en la monitorizacin de la respuesta al tratamiento. La TC la utilizaremos en pacientes en que la RM est contraindicada, para planificar la radioterapia y para el estudio de extensin a distancia. RESONANCIA MAGNTICA Se realiza en ayunas para minimizar el peristaltismo intestinal, con la paciente en decbito supino y con bobina de superficie. El protocolo utilizado en nuestro centro incluye secuencias TSE potenciadas en T2 con saturacin grasa en plano sagital (para valorar extensin a cuerpo uterino y vagina), axial (para evaluar la invasin parametrial) +/-coronal respecto al canal cervical; y una secuencia MEDIC coronal para el estudio de cadenas ganglionares plvicas. El estudio con contraste (estudio dinmico FLASH-2D) slo se realiza en casos concretos, por ejemplo para valorar infiltracin de vejiga y recto y en sospecha de recurrencia. qu vamos a ver?

T2 sagital

T2 axial

En T1 no se distinguen las lneas de la pared del crvix. En T2 se distingue una lnea interna hiperintensa que corresponde a la mucosa endocervical (+/-moco) y que muestra realce intenso; y una lnea bastante amplia que corresponde al estroma cervical, con dos partes: una interna ms hipointensa y otra externa de seal intermedia.

ESTADIFICACIN La estadificacin del cncer de crvix con RM se basa en el sistema de clasificacin de la FIGO y TNM

El estadio I agrupa los cnceres limitados al crvix: -IA: microinvasivo. No se ve en RM. Es importante conocer el mtodo de diagnstico (en el caso de que se diagnostique por conizacin se puede ver el defecto en el OCE causado por sta). -IB: tumores invasivos limitados al cuello. Es el primer estadio que puede demostrarse con RM. Se distinguen 2 subgrupos: -IB1: dimetro menor de 4cm -IB2: mayor de 4cm

Determinar el volumen tumoral ayuda a planificar el tratamiento y es el factor pronstico ms importante junto a las metstasis linfticas. El carcinoma de crvix se ve como una lesin hiperintensa en T2, que en el estadio IB est completamente rodeado por el estroma cervical (hipointenso). En T1 suele ser isointenso y no se ve, y con contraste realza homogneamente antes que el estroma. El estadio II incluye tumores que se extienden fuera del tero sin infiltrar pared plvica ni 1/3 inferior de vagina: -IIA: invasin de los 2/3 superiores de vagina: En la RM vemos prdida de la hipointensidad de la pared vaginal en T2, sustituda por la lesin hiperintensa (neo). La afectacin vaginal se asocia a mayor incidencia de ganglios plvicos positivos (IIA: 42% de ganglios positivos). En la ltima clasificacin de la FIGO se subdivide en IIA1(tumores de menos de 4cm de dimetro mayor) y IIA2 (tumores mayores de 4cm). -IIB: el tumor se extiende a uno o ambos parametrios. Se identifica como proyecciones del tumor nodulares o espiculadas dentro del tejido parametrial. La integridad del anillo estromal hipointenso la excluye con un VPN del 94-100%. La invasin estromal se correlaciona con la afectacin ganglionar y parametrial.

T2 sagital

T2 axial

El estadio III comprende:

-IIIA: afecta al tercio inferior de vagina: se valora adecuadamente con la exploracin clnica, y se asocia a > riesgo de diseminacin a ganglios inguinales superficiales. -IIIB: hay afectacin de pared plvica o hidronefrosis. Estadio IVA: extensin a rganos vecinos, como vejiga y/o recto. Se observa prdida del plano graso de separacin entre el tumor y la pared de vejiga y/o recto, y disrupcin focal o difusa de la hipointensidad de la pared. En T1 con contraste vemos el tumor captante en la pared de estos rganos. El T1 con contraste con supresin grasa puede ayudar tambin a valorar fstulas. Estadio IVB: diseminacin a distancia Se incluyen las adenopatas paraarticas o inguinales. En caso de sospecha de afectacin a distancia se realiza estudio con TC. Las metstasis ms frecuentes son: pulmn, hgado, peritoneo y hueso. Aunque la clasificacin de la FIGO no valora la afectacin ganglionar como factor que modifique el estadio, es fundamental detectar adenopatas plvicas y retroperitoneales porque es uno de los factores pronsticos ms importantes de la enfermedad. Para su valoracin TC y RM son similares. Nos basamos en el criterio de tamao, considerando sospechosos los ganglios cuyo dimetro corto sea mayor de 1cm. Otros criterios morfolgicos son: contorno irregular, captacin heterognea de contraste o necrosis central. El riesgo de afectacin ganglionar aumenta con el tamao tumoral y el estadio. Los ganglios afectados en primer lugar son los de localizacin parametrial, seguidos de cadenas linfticas obturadoras e ilacas y por ltimo de las cadenas retroperitoneales paraarticas e inguinales. La RM tambin es til para detectar la recidiva tumoral, que se produce con mayor frecuencia en el mun vaginal. La RM con contraste es la tcnica ms adecuada para detectarla (no antes de los 6 meses, porque la cicatriz reciente es hiperintensa en T2 por inflamacin y neovascularizacin). En T2 se observa una masa heterognea de bordes irregulares que realza de forma precoz e intensa, a diferencia del tejido cicatricial que capta poco y de forma tarda.

Bibliografia: -MRI of Malignant Neoplasms of the Uterine Corpus and Cervix. Evis Sala and cols. AJR 2007; 188:1577-1587. -MR Imaging of Cervical Carcinoma: A Practical Staging Approach. Viviane Nicolet, MD and cols. Radiographics 2000; 20:1539-1549. -Actualizaciones SERAM 2009. Imagen en Oncologa. Editorial Mdica Panamericana. Pg. 82-89. -MRI and CT of the Female Pelvis. B.HammR.Forstner (Eds.) Springer. 2007.