Captulo 10.

MANEJO PREHOSPITALARIO DE VCTIMAS EN MASA

Introduccin. Sistema de atencin a vctimas en masa. Organizacin de las actividades en el lugar del siniestro. Clasificacin de las vctimas por prioridad vital.
Dr. Vctor Rene Navarro Machado Dr. lvaro Sosa Acosta

Introduccin
Los desastres representan un gran problema para todas las instituciones y sistemas de un pas; su llegada de forma imprevista condiciona afectaciones econmicas y de la salud. En las ltimas tres dcadas, Amrica Latina y el Caribe han sufrido el impacto de ms de 1000 grandes eventos y un nmero mucho mayor de otros de menor magnitud; se estima que en esta zona ocurre un gran desastre cada 233 das, uno mediano cada 14 das y 5,2 pequeos por da. La capacidad de un socorrista se pondr a prueba cuando tenga que enfrentar un accidente en que las vctimas superen sus posibilidades de asistencia, pues hay que combinar todos los conocimientos adquiridos y ponerlos en funcin de los principios fundamentales: Salvar la mayor cantidad de vidas, no causar ms daos que los ya existentes y resolver la situacin en el menor tiempo posible.

Clasificacin de los desastres

Segn su origen:
NATURALES: Ciclones tropicales, intensas lluvias, tor mentas locales severas, penetraciones del mar, deslizamientos de tierra, sismos, intensas sequas e incendios en reas rurales. TECNOLGICOS: Accidentes catastrficos del transporte (martimos, areos y terrestres), accidentes con sustancias peligrosas, explosiones de gran magnitud, derrames de hidrocarburos, incendios de grandes proporciones en instalaciones industriales y edificaciones sociales, derrumbes de edificaciones, ruptura de obras hidrulicas. SANITARIOS: Enfer medades que pueden originar epidemias, epizootias (afectacin a los animales), epifitias (plagas y enfer medades de las plantas) y plagas cuarentenarias. Constituye una amenaza el surgimiento de graves epidemias, teniendo en cuenta la situacin epidemiolgica internacional de algunas enfermedades graves, la posible violacin de la legislacin sanitaria, la existencia de reas vulnerables y brechas sanitarias y la posibilidad de una agresin biolgica, elementos que pudieran facilitar la introduccin y desarrollo de enfermedades con estas caractersticas.

Muchas vidas se han perdido en situaciones de desastre porque no se movilizaron en tiempo y eficientemente los recursos, el reto planteado es: Cuanto ms escasos son los recursos ms eficiente debe ser la organizacin.
En los ltimos aos, nuestro pas ha puesto especial inters en la organizacin de planes y capacitacin para las distintas variantes de situaciones de desastres. El enfoque incluye un proceso de alerta y plan de aviso coherentes, actividades en el lugar del siniestro y la recepcin de las vctimas en los centros de salud, basados en procedimientos preestablecidos para la movilizacin de recursos, y el adiestramiento especfico del personal de respuesta en sus diversos niveles e incluye adems enlaces entre todos los componentes para una respuesta multisectorial. Desastre: Es un evento de la suficiente magnitud, que altera la estructura bsica y el funcionamiento normal de una sociedad o comunidad, ocasionando vctimas y daos o prdidas de bienes materiales, infraestructura, servicios esenciales o medios de sustento a escala o dimensin ms all de la capacidad normal de las comunidades o instituciones afectadas para enfrentarlas sin ayuda. Tambin se considera, si existe una perturbacin ecolgica abrumadora que acaece a escala suficiente para que se necesite auxilio.

Evento con vctimas en masa: Es aquel que resulta de un nmero de vctimas suficientemente elevado como para alterar el curso normal de los servicios de emergencia (vara con el tipo de institucin y la cantidad de recursos a disposicin). En este, la infraestructura comunitaria puede permanecer relativamente intacta. Hemos establecido ambos conceptos pues puede que ocurra un desastre y no haya lesionados ni muertos, pero en una situacin contraria por ejemplo, un accidente del trnsito, puede producir gran cantidad de vctimas y tcnicamente no es un desastre pues solo se ven sobrepasadas las posibilidades de asistencia mdica. Para estas dos situaciones es necesario estar preparados, la primera asistencia y organizacin de la escena por socorristas es tambin decisiva para lograr el objetivo de reducir la mortalidad y la discapacidad.
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Sistema de atencin de vctimas en masa

Es el grupo de unidades, organizaciones y sectores que funcionan conjuntamente y aplican los procedimientos institucionalizados, para reducir al mnimo las discapacidades y las prdidas de vidas; consta de una cadena formada por brigadas multisectoriales de socorro, procedimientos de coordinacin entre sectores participantes, una red de comunicaciones y transporte y un departamento hospitalario de urgencias eficiente. El sistema concluye cuando las vctimas han recibido toda la atencin requerida. Un buen sistema de atencin de vctimas, debe incluir todas las instituciones posibles que puedan, en conjunto, brindar la infraestructura para una respuesta eficaz.

advertencia inicial, la evaluacin de la situacin y la difusin del mensaje de alerta. En esta fase, las organizaciones involucradas en la mitigacin del desastre y la poblacin potencialmente afectada, son notificadas. En nuestro sistema de salud, el aviso de desastre puede ser recibido por planta de radio, va telefnica o verbalmente por instituciones o miembros de ellas como MINSAP, Polica, Defensa Civil, Bomberos e incluso por un observador furtivo; la llamada siempre se verificar pues no se puede activar un sistema por una llamada falsa o imprecisa.

En el momento inicial, es ms importante verificar e informar correctamente lo sucedido, que iniciar el socorro.
Tras esta comprobacin, recepcin de otro mensaje idntico o si se confirma por las direcciones de alguna de las instituciones antes mencionadas, nuestros puestos de mando, incluido el centro coordinador provincial de la emergencia, se activarn, se iniciar el envo recursos humanos y el transporte sanitario al sitio del evento, se establecer la coordinacin intersectorial y se desencadenarn los planes de aviso de los centros de salud implicados. El socorrista u otra persona capacitada que presencie un evento de este tipo deber comunicar:
Ubicacin precisa del evento. Hora en que se produjo. Tipo de incidente. Nmero estimado de vctimas. Riesgo potencial y poblacin expuesta.

Principios
La coherencia del proceso de alerta. La movilizacin activa y el manejo de los recursos disponibles. El manejo adecuado en el lugar del siniestro. Los enlaces de la organizacin prehospitalaria y hospitalaria. El manejo de los enfermos hospitalizados y el flujo de vctimas. El manejo de las evacuaciones primarias y secundarias. La informacin actualizada a las autoridades y familiares de las vctimas.

Proceso de alerta
Es la secuencia de actividades ejecutadas para lograr la movilizacin eficaz de los recursos adecuados e incluye la

Grfico 10-1 Evaluacin de un evento con vctimas mltiples.

Se producen heridos leves sin peligro para la vida pero precisan valoracin mdica de sus lesiones

Hay vctimas graves con peligro de muerte e incluso fallecidos. La cantidad de vctimas graves es asumible por los medios asistenciales normales.

Se produce un nmero de vctimas con estado de gravedad importante que sobrepasan la capacidad asistencial.

DESASTRE

EMERGENCIA URGENCIA

N o es n e c es ar i o r ea l i za r clasificacin ni movilizar recursos especiales.

Hay que planearse un orden en la atencin o evacuacin (Cuando hay varias vctimas). Clasifique y trate al ms grave.

Hay que plantearse un orden distinto en la atencin o evacuacin. Clasifique con el fin de salvar el mayor nmero de vidas posibles. El plan general debe activarse.

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Organizacin de las actividades en el lugar del siniestro

La organizacin de las actividades en el lugar del siniestro incluye una serie de pasos, los principales son: Actividades en el lugar del siniestro.

Levantar o evacuar un lesionado en una posicin que lo empeore. Ingerir bebidas alcohlicas y/o drogas para enfrentar el estrs.

Seguridad
El primero y uno de los elementos ms importantes a tener en cuenta por los socorristas en el momento de la atencin a enfermos mltiples es la seguridad; se deben tomar todas las medidas destinadas a proteger las vctimas, a los encargados de salvamento y a la poblacin expuesta, contra riesgos inmediatos o potenciales. (los hroes muertos no salvan vidas). Pensar en la seguridad.
Su propia seguridad siempre es lo ms importante. La seguridad de los dems. La seguridad de las vctimas.

Evaluacin de la situacin. Seguridad. Definicin de las zonas de acceso. Definicin de reas de trabajo. Bsqueda y rescate. Asistencia mdica en el escenario. Comunicaciones. Manejo de la informacin. Evacuacin controlada.

Evaluacin de la situacin
Una vez conocido del evento y sus elementos iniciales mediante el proceso de alerta, el movimiento a la escena se hace manteniendo la evaluacin de la situacin, observando las caractersticas del entorno para la proteccin y seguridad, analizando las diferentes variantes de acceso al lugar para ganar en rapidez sin arriesgar la vida, la bsqueda de informacin para solicitar ayuda o para la activacin de los planes contra catstrofes si esto no estaba realizado. Con los datos obtenidos, se debe definir un plan, el cual tiene que ser flexible para que se pueda modificar cuando sea necesario de acuerdo a la situacin y las necesidades que se presenten. Son aspectos a tener en cuenta: La escena: Cules fueron las fuerzas y mecanismos desencadenantes?, Puedo llegar?, Es posible el control de las vas de acceso?. La situacin: Por qu ocurri?, Hay otros riesgos?. Las vctimas: Nmero? Cuntas estn graves?. Pensar en cmo llegar a los pacientes con el equipo y transporte necesarios; en cmo trasladar todas las vctimas a los hospitales adecuados sin exceder los recursos del sistema de urgencias mdicas o de los hospitales. Hacer el triage inicial para determinar el nmero de vctimas y sus clasificaciones. Pedir auxilio temprano. Planear: Cmo llegar a la escena y cmo organizarla, cmo establecer sectores, cmo organizar la llegada y salida de otros refuerzos. Qu no se debe hacer?
Asustarse o permitir que los asustados acten. No dar el aviso inicial al sistema de emergencia. Poner en riesgo su vida o la de sus acompaantes. Socorrer sin prevenir otro posible accidente. Recoger o ayudar a las vctimas sin evaluarlas.

No est recomendado arriesgar vidas innecesariamente por personal no entrenado para ello, dejar esta labor para los bomberos y las brigadas de rescate y salvamento. Es necesario esperar el control de incendios, el aislamiento de material peligroso y a que no exista posibilidades de derrumbe u otras durante la labor de salvamento. Es importante tener en cuenta:
Cuando estn involucrados trenes o camiones de mercancas, pueden romperse contenedores con sustancias voltiles, combustibles, corrosivos o txicos. La direccin del viento puede arrastrar sustancias desde grandes distancias, no ubique puntos en direccin a favor del viento. La posibilidad de incendios. La posibilidad de derrumbes o inundaciones. La inestabilidad de vehculos fundamentalmente con personas adentro. Sealizar las vas de acceso para prevenir nuevos accidentes. Retirar llaves de contacto o interruptores elctricos para evitar posibilidad de electrocucin, chispas e incendios.

Precauciones para el acercamiento a la escena:

Aproxmese desde la parte superior de una elevacin o desde la direccin del viento. Asle y evite el contacto con la escena si sospecha desastre qumico, biolgico, por fuego o con explosivos. Este alerta ante olores o nubes inusuales y contenedores con salideros. No transite a travs de salideros o nubes de vapor. Mantenga a todo el personal a una distancia segura de la escena. Aproxmese al escenario con precaucin. Parquee los vehculos ordenadamente y en posicin defensiva 139

Para garantizar la seguridad y permitir el trabajo de los socorristas y el sistema de salud, es necesario definir varias reas de acceso, las cuales deben estar controladas por el personal de la Polica u otros rganos de seguridad (Ej. CVP, Proteccin, FAR).

destinada a personalidades, prensa y como rea de seguridad para curiosos. VAS DE ACCESO Y CONTROL DEL TRNSITO: Estas deben estar debidamente sealizadas para prevenir el embotellamiento del trnsito; facilitar que la recogida de los pacientes sea en menor tiempo y evitar nuevos accidentes. Es responsabilidad principal de los funcionarios del orden pblico.

Definicin de las zonas de acceso (Grfico 10-2).

Identificacin de las reas de acceso restringido
ZONA DE IMPACTO: rea donde se origin el siniestro, la cual tendr un radio no menor de 30 metros y un mximo en dependencia del tipo e intensidad del fenmeno. Esta es de acceso solo para personal de rescate y salvamento el cual deber entrar debidamente protegido. Para los grupos de seguridad, es imprescindible la restriccin de la zona en el menor tiempo posible. ZONA DE TRABAJO: Con acceso permitido a trabajadores autorizados encargados de operaciones de salvamento, atencin mdica, mando y control, comunicaciones, servicios de ambulancias, seguridad y vigilancia. En esta rea se establecern el Puesto de Mando, el Puesto Mdico de Avanzada, el Centro de Evacuacin y el Estacionamiento para los diversos vehculos de emergencia y de servicios tcnicos.
ZONA PARA PERSONALIDADES, FAMILIARES Y PRENSA: Ubicada fuera de la zona de trabajo, est

Las medidas de seguridad deben estar ejecutadas por el personal de la Polica, de vigilancia de los diferentes organismos o los bomberos, adems de la definicin de las rutas de acceso y evacuacin. De forma similar se deben tomar medidas de vigilancia para evitar que elementos ajenos dificulten la labor como es el caso del trnsito de vehculos y de personas. Los socorristas pueden participar tambin en esta funcin si el personal del orden pblico no ha llegado y hay pocos lesionados.

Definicin de reas de trabajo (Grfico 10-3)

La segunda funcin del grupo de socorrismo inicial, es la identificacin de las diferentes reas de trabajo, ello permitir una distribucin ms rpida y eficaz de los recursos. Cada una debe disponer de un jefe.

Grfico 10-2. Esquema general de organizacin en el escenario.

ZONA DE TRABAJO ZONA PERSONALIDADES PRENSA FAMILIARES. VA ACCESO
rea de espera Puesto Mando Puesto Mdico de Avanzada

Bomberos

ZONA IMPACTO

VA EVACUACIN

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Cada persona, tanto mdicos, enfermeros, socorristas o miembros de la Cruz Roja, tras su llegada al rea del siniestro, debe presentarse e identificarse en el puesto de mando para la definicin de sus misiones. Nunca acte como un eslabn independiente.
REA DE BSQUEDA Y RESCATE: Ubicada dentro o cerca de la zona de impacto, tiene como objetivos: La localizacin de vctimas, su retiro de sitios peligrosos y traslado a los lugares de acopio, evaluacin preliminar del estado clnico, prestar los primeros auxilios y traslado al puesto mdico de avanzada de ser necesario. Esta rea la dirigen los bomberos o grupo de rescate y salvamento pues son los que cuentan con los medios y la experiencia para ello. Cuando el rea de impacto es extensa o cuando presenta riesgos evidentes, puede ser necesario dividirla en reas de trabajo ms pequeas que evacuarn a un punto intermedio (rea de acopio), en el cual socorristas y voluntarios de la Cruz Roja harn una clasificacin inicial y brindarn los primeros auxilios antes de trasladar las vctimas al puesto mdico de avanzada. REA DEL PUESTO DE MANDO (PM): Es una unidad multisectorial (todas las instituciones participantes) de direccin y control encargada de la coordinacin de los diversos sectores

involucrados, del enlace con los sistemas de apoyo, la supervisin del manejo de las vctimas y de brindar la informacin oficial sobre el incidente. Debe localizarse cerca del resto de las reas y su personal debe tener la ms alta jerarqua y el entrenamiento en este tipo de actividad. Para el sector salud, es el ncleo de comunicacin y coordinacin de la organizacin prehospitalaria. Todos los recursos que llegan (personal o material), deben presentarse al PM.
REA DEL PUESTO MDICO DE AVANZADA (PMA): Consiste en un rea para el tratamiento mdico (puede ser organizada al inicio por los socorristas testigos o participantes) sencillo, ubicado a corta distancia (50-100 m) de la zona de impacto con el objetivo de estabilizar en el foco a las vctimas del siniestro, (el proceso abarca todos los procedimientos del apoyo vital bsico y avanzado) y organizar la evacuacin hacia los hospitales u otros centros de salud preparados para recibirlos. No debe alojar un elevado nmero de vctimas a la vez; en promedio, el espacio debe ser suficiente para 25 vctimas y el personal de atencin. Puede ubicarse en una casa, edificio, en una carpa, etc. Su superficie mnima es de 73 m2. Sus funciones pueden representarse por medio del principio de las tres T: tipificar, tratar y trasladar.

Grfico 10-3 Organizacin de la asistencia mdica en el escenario

ZONA DE IMPACTO. ZONA DE TRABAJO rea de espera Puesto Mando PUESTO MDICO DE AVANZADA. Rojo Clasifica cin rea de acopio Amarillo Negro Verde Evacuac in

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Su estructura incluye los siguientes componentes:

Entrada fcil de identificar. rea de recepcin y clasificacin (se atendern un mximo de 2 vctimas). rea de tratamiento, dividida en vctimas graves (rojo y amarillo) y no graves (verde y negro). Una salida. rea de evacuacin, donde los pacientes estabilizados esperarn su traslado al hospital, en esta zona es necesario reevaluar peridicamente a las vctimas para mejorar o continuar su estabilizacin.
REA DE CLASIFICACIN (Triage). Es un rea en la entrada del puesto mdico de avanzada, encargada de la clasificacin o seleccin de los pacientes segn las funciones vitales afectadas (ver triage ms adelante). Debe estar integrada por las personas con mayor experiencia en emergencias, y de ser posible un socorrista para el registro y sealizacin de las vctimas, stas, trasladadas por camilleros llegarn a la entrada, se clasificarn y enviarn al rea de tratamiento correspondiente; no debe ser valorado ms de un paciente a la vez y no se le aplicar ningn tratamiento en ese momento. Cuando el nmero de lesionados sobrepasa la capacidad del puesto mdico, ser necesario establecer un rea de espera hasta que puedan ser tratados.

Instituye las medidas de apoyo vital. Vigila evolucin y estabilidad. Llena historia clnica o tarjeta de clasificacin. Traslada al rea de evacuacin. Informa al puesto de mando.
REA DE EVACUACIN. La organizacin de la evacuacin comprende los procedimientos implementados para el traslado seguro, rpido y eficiente de las vctimas en los vehculos apropiados, a los hospitales adecuados y preparados para recibirlas, en ello es muy importante la coordinacin y comunicacin entre las instituciones de salud y la zona del siniestro. Esta rea, comnmente se ubica en la salida posterior del PMA y recibe a las vctimas recuperadas de ste, en ella, los pacientes esperarn un corto tiempo antes de su evacuacin. Previo al traslado, debe reevaluarse la estabilidad del paciente (signos vitales, hemorragias), seguridad del equipamiento (tubos, sondas, ventiladores), eficiencia de las medidas de inmovilizacin y que las tarjetas e historias clnicas estn bien colocadas y visibles. El responsable de esta rea llevar el control de cada paciente, definir el destino ms adecuado y la prioridad para su traslado; la evacuacin deber ser controlada por prioridades vitales (primero los cdigos rojos, luego amarillos y verdes), de forma escalonada a intervalos de 3-5 minutos, siempre que la gravedad lo permita, con lo cual se evita la aglomeracin de casos en los servicios hospitalarios de urgencia. El trnsito ordenado y eficiente de las ambulancias y otros vehculos de transporte depende de: Adecuada comunicacin (tele o radiofnica), coordinacin entre las zonas del desastre y los hospitales, control estricto de todos los medios de transporte, mando nico, notificacin precoz de arribo y salida de todas las ambulancias, organizacin del trfico y traslado por cdigos de prioridades vitales.

Funciones del responsable del rea de clasificacin

Recibe las vctimas a la entrada del puesto mdico de avanzada. Examina y evala el estado de cada vctima. Clasifica y coloca etiqueta segn el estado de cada lesionado (rojo, amarillo, verde o negro). Dirige a la vctima al rea de tratamiento apropiada. Ante mltiples admisiones, define la prioridad de entrada a las reas de tratamiento. Informa al puesto de mando.

Funciones del responsable del rea de evacuacin.

Recibe las vctimas que sern evacuadas. Evala la estabilidad de las vctimas. Evala la seguridad de los equipos conectados a los pacientes. Verifica que la inmovilizacin sea adecuada. Verifica la sujecin de la etiqueta de clasificacin y la historia clnica. Observa y reevala las vctimas hasta su traslado. Supervisa la colocacin de los pacientes en la ambulancia y verifica o brinda instrucciones sobre el caso. Informa al puesto de mando.

El PMA tendr al menos 3 reas para el tratamiento de enfermos, el rea roja (muy graves), la amarilla (menos graves) y verde (no graves); las vctimas llegarn a estas reas portando una manilla, tarjeta, esparadrapo u otra forma de sealizacin, con el cdigo y nmero asignado en el rea de triage; luego sern estabilizadas hasta su traslado hacia la zona de evacuacin; un equipo de entre 2-4 personas atendern cada lesionado (mdico, enfermero, socorrista, camillero). Se podr disponer adems un rea (cdigos negro) para la ubicacin de los fallecidos. El rea de tratamiento deber tener un responsable para coordinar con otras reas, proveer de suministros, organizar la eliminacin de desechos y dirigir las comunicaciones.
REAS DE TRATAMIENTO.

Funciones del responsable de las reas de tratamiento rojo, amarillo y verde.

Recibe las vctimas del rea de clasificacin. Examina y evala el estado de las vctimas.

Trate de que los cdigos verdes, que pueden caminar, no le dificulten la evacuacin, en su afn de llegar primero a los centros de salud.

Traslade los pacientes en condicin ms grave a los hospitales ms cercanos. Traslade los pacientes ms estables a los hospitales ms lejanos.
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VAS DE ACCESO. Las vas de acceso deben estar debidamente sealizadas para prevenir el embotellamiento del trnsito; que la recogida sea en menor tiempo y evitar nuevos accidentes, es responsabilidad principal de los funcionarios del orden pblico. De igual forma, deben estar indicados los accesos al rea de evacuacin y de impacto.

Los que mueren por desastres naturales, trauma, ahogamiento o asfixia, no originan epidemias. El mayor riesgo est, en la transmisin de enfermedades gastrointestinales cuando las personas o animales muertos contaminan los abastos de agua. Qu hacer?
No manipule ni movilice los cadveres. Si es imprescindible el contacto, use medios de proteccin. Si estn en el rea de impacto, no se tocan; deje a las autoridades pertinentes su traslado e identificacin. Si fallecen luego del rescate, se ubican en la zona designada para ello (rea de cdigo negro). No promueva la cremacin en masa de los cuerpos. Notifique a las autoridades de salud cualquier hecho de inters acerca de enfermedades transmisibles en la zona antes, durante o luego del desastre.

Asistencia mdica
La asistencia mdica en el escenario incluye un grupo de actividades entre las que se encuentran: El Triage (descrito ms adelante), el manejo de testigos, el apoyo vital bsico en las reas de rescate y salvamento, el manejo de cadveres, los registros mdicos y la atencin mdica calificada en el PMA. Si bien la asistencia mdica se inicia con la autoayuda por parte de los involucrados, la presencia de socorristas y tcnicos de la salud pueden iniciar el apoyo vital bsico, hasta la llegada del personal de emergencias o mdico de apoyo. La atencin de las vctimas puede iniciarse en cualquiera de los puntos del siniestro o durante el traslado, por lo cual podemos brindar apoyo vital bsico en:
rea de impacto, antes de movilizar las vctimas. Zona de acopio. reas de tratamiento del puesto mdico de avanzada. Durante el traslado en ambulancias u otros vehculos.

En relacin con el manejo de los cadveres, en el escenario no se debe ni manipular ni movilizar los cadveres, esto es funcin del grupo de Medicina Forense y la polica. Si fallecen luego del rescate, se ubican en la zona designada para ello, bajo la custodia preferentemente de la polica.

Bsqueda y rescate
Esta tarea pertenece a los grupos de rescate y salvamento del Ministerio del Interior, bomberos y grupos especiales de la Defensa Civil. Como se coment en el captulo anterior, las tcnicas de rescate tambin se rigen por un grupo de principios dentro de los cuales estn: Evaluacin de la situacin y realizacin de crculos de exploracin, establecimiento de reas para personas y equipos, estabilizacin de la escena ante situaciones que puedan provocar vctimas secundarias, establecimiento de vas para el acceso mantenido a pacientes, extraccin en especial si estn atrapados y apoyo vital bsico si es necesario.

El apoyo vital avanzado debe realizarse en el puesto mdico de avanzada por personal ms calificado. Si la demanda de asistencia es menor o igual a los recursos disponibles debe tratarse al paciente ms grave, pero de ocurrir lo contrario, trate a los pacientes con cdigo rojo primero, luego los amarillos y por ltimo los verdes; no es recomendable aplicar reanimacin cardiopulmonar en el sitio de ocurrido el incidente dado la demanda de tiempo y recursos. El flujo de todos los pacientes debe ser en un solo sentido y sin cruzarse tanto en la escena, como en las diversas reas. El manejo de testigos es muy importante pues por un lado pueden iniciar la asistencia a las victimas, brindar informacin de lo sucedido, de las caractersticas del terreno y de la poblacin; pueden ayudar en labores como sealizacin, establecimiento de lmites de las zonas, traslado de lesionados y en medidas de apoyo vital bsico. Pero por otro lado, si no son debidamente organizados y seleccionados pueden entorpecer las labores e incluso convertirse en vctimas secundarias. Si el testigo fue parte del evento, debe ser evaluado como si fuese una vctima ms. Hay un grupo de testigos que no son tiles por lo que hay que separarlo del resto, dentro de los que se encuentran: Los alarmados, los deprimidos y los hiperactivos. Manejo de los cadveres La presencia de un gran nmero de fallecidos causa incertidumbre y miedo en la poblacin, en quienes existe la idea del desencadenamiento de epidemias por los cadveres putrefactos.

Informacin y comunicaciones
Tan pronto se confirme la presencia de un desastre, los centros coordinadores de la emergencia o urgencia municipales o provinciales brindarn toda la informacin posible a los puestos de mando provinciales, Polica, Defensa Civil y otros organismos relacionados, para la movilizacin oportuna de los recursos necesarios. La informacin debe fluir en cascada hacia los niveles superiores y subordinados. En sentido contrario, la informacin debe fluir desde los puestos de mando a las instituciones involucradas en las operaciones de rescate, la prensa y los familiares. El puesto de mando designar a una persona para brindar la informacin, lo que evitar errores, incongruencias y duplicidad de datos. Debe establecerse un horario fijo para la informacin a los familiares de las vctimas. En sentido similar, las comunicaciones tienen una importancia vital en la coordinacin y la eficacia del sistema, son necesarias las comunicaciones del puesto de mando del sitio del siniestro con el resto de las reas de trabajo, con el resto de los
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puestos de mando y con las unidades mviles; para ello podr utilizarse desde las plantas de radio de las ambulancias, la polica, telfonos desde un punto localizado estratgicamente, visualmente o mediante un individuo que sirva de enlace.

mejores resultados se han obtenido con la utilizacin de una codificacin por colores en la clasificacin, los cuales representan cada estado de gravedad, en dependencia de la afectacin o no de los principales parmetros vitales.

El plan ante desastres debe ser de conocimiento para todo el personal que lo pondr en prctica.

Clasificacin por prioridad vital mediante cdigos de colores

CDIGO ROJO: Primera prioridad. Situaciones en la que existe riesgo para la vida, pero se pueden resolver con un mnimo de tiempo y con pocos recursos. Obliga a una atencin inmediata. Ej. Insuficiencia respiratoria, shock, grandes hemorragias externas. CDIGO AMARILLO: Segunda prioridad. Situaciones en la que el riesgo para la vida es menor. No requieren de un manejo inmediato para salvar su vida o sus extremidades. Ej. Riesgo de shock, fracturas abiertas, toma de conciencia, etc. (aqu tambin se incluyen las lesiones tan severas que no tienen posibilidades de sobrevida). CDIGO VERDE: Tercera prioridad. Situacin en la que no existe riesgo para la vida. No requiere de atencin inmediata. Estos individuos pueden ayudar en la asistencia a otros lesionados. CDIGO NEGRO: Cuarta prioridad. Situacin en las que las posibilidades de vida son nulas. Pacientes en paro cardaco o fallecidos. Estas vctimas con cdigo verde, no necesariamente deben ser trasladadas a los hospitales principales sino a otras unidades de salud como policlnicos u otras, fundamentalmente en municipios alejados, para evitar traslados innecesarios y sobrecarga o distraccin de los servicios en hospitales.

Evacuacin controlada
Esta comprende los procedimientos implementados para la transferencia segura, rpida y eficiente de las vctimas, en los vehculos apropiados, a los hospitales adecuados y preparados para recibirlas. En sentido general el responsable de esta rea notificar al jefe mdico del PM el estado de los pacientes y sus necesidades de tratamiento definitivo y de transporte quien con informacin sobre disponibilidad de camas, quirfanos, etc. coordinar con las instituciones receptoras a las que informar lo que va a recibir.

Clasificacin (Triage) por prioridad vital

Toda vctima de un siniestro debe ser evaluada y clasificada segn la presencia de un mayor o menor riesgo para la vida; ello permite, a su vez, diferenciar quien necesita de un tratamiento y estabilizacin inmediata y la identificacin de vctimas que slo podrn salvarse con una intervencin quirrgica de emergencia. Otros elementos tambin a considerar en la clasificacin ante un desastre, son la posibilidad de supervivencia y los recursos mdicos disponibles. Existen tres puntos fundamentales de clasificacin: las reas de acopio, clasificacin en el puesto mdico de avanzada y la zona de evacuacin. Para qu es importante clasificar los lesionados?.
Define los pacientes en quienes est en peligro su vida cdigos rojos. Selecciona los pacientes que pueden convertirse en crticos cdigos amarillos. Define los pacientes en condicin estable o que no requieren de atencin cdigos verdes. Reconoce las vctimas que ya fallecieron o estn en paro cardaco cdigos negros.

Nunca atender primero a los heridos leves, los que estn en paro cardaco o los que no tengan posibilidades de vida.
La identificacin de los pacientes con los colores puede sealarse con tarjetas, cintas, etc. en sitios bien identificables del paciente. Cada grupo de pacientes debe estar separado, fundamentalmente los cdigos verdes, pero todos deben ser evaluados. Clasificacin para el traslado. Cdigo rojo (traslado inmediato).
Necesidad de ciruga para sobrevivir. Necesidad de ciruga para salvar funciones. Vctimas que necesitan cuidados intensivos.

Ello permite:
Determinar quines recibirn tratamiento primero. Establecer qu condiciones dentro del paciente necesitan resolverse primero. Precisar quienes no necesitan ni tratamiento ni evacuacin. Definir en qu medios evacuar los pacientes. Seleccionar el destino ms adecuado.

Cdigo amarillo (segundos a evacuar).

Problemas potencialmente mortales que necesitan de atencin hospitalaria. Cdigo verde (ltimos a trasladar). Tambin pueden ser evacuados a otras instituciones de salud (policlnicos, hospitales municipales) en dependencia de la cuanta de lesionados o la lejana de los hospitales para no realizar traslados innecesarios.

Una forma rpida para clasificar vctimas mltiples en un inicio se muestra en el grfico 10-4. Internacionalmente los

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Grfico 10-4 Esquema de clasificacin para vctimas mltiples.

EVALUAR LA ESCENA Puede caminar Cdigo VERDE EVALUAR RESPIRACIN

No respira: Reposicionar la vctima para abrir la va area

Respira: Mida frecuencia respiratoria (FR)

Todava no respira: Cdigo NEGRO

FR: > 10 y <30

FR: < 10 o >30

EVALUAR CIRCULACIN (Pulso)

Cdigo ROJO Resuelva rpido

Pulso radial no detectable Estado de shock

Pulso radial detectable

Busque y controle hemorragias

Evaluar conciencia (responde, obedece) No responde adecuadamente Responde adecuadamente

Cdigo ROJO Resuelva rpido

Cdigo ROJO Resuelva rpido

Cdigo AMARILLO o VERDE

Bibliografa consultada
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PREGUNTAS DE AUTOCONTROL
1. Si un socorrista llega a un evento con vctimas mltiples por explosin, su primera accin debe ser: ___ Tratar de apagar el fuego. ___ Presentarse en el puesto de mando. ___ Clasificar los lesionados. ___ Brindar apoyo vital bsico al lesionado ms grave. 2. A cul de estos pacientes debemos atender primero? ___ Paciente en shock. ___ Paciente con obstruccin de la va area. ___ Trauma severo de crneo. ___ Nio pequeo con herida de ambos pies. 3. Los desastres segn su causa se clasifican en: a- _____________ b- _____________ c- _____________ 4. abcdClasifique cada paciente con el cdigo de colores segn prioridad vital. Rojo. ___ Paciente con obstruccin de la va area. Amarillo. ___ Paciente sudoroso, llene capilar 4 seg, ansioso, frecuencia cardiaca 120 x min Verde. ___ Paciente con fractura de ambos brazos. Negro. ___ Paciente con herida lineal de la cabeza. ___ Paciente con apnea y destruccin casi total del cerebro. ___ Neumotrax a tensin. Relacione ambas columnas: Desastre. Emergencia. Urgencia.

5. abc-

___ Es necesario clasificar para tratar al ms grave. ___ El nmero de vctimas graves sobrepasa la capacidad asistencial. ___ Clasifique con el nimo de salvar el mayor el mayor nmero de vidas posibles. ___ A pesar de solo tener heridos leves, es necesario brindarles asistencia mdica. ___ La cantidad de vctimas graves es asumible por los medios asistenciales normales.

6. Responda verdadero o falso sobre la actuacin en los desastres. ___ Es necesario atender primero las vctimas ms graves aunque tengan pocas posibilidades de vida. ___ Los cadveres deben retirarse para permitir el trabajo y evitar brotes de enfermedades. ___ Dado el volumen de trabajo, no es necesario la evaluacin de los pacientes con cdigo verde. ___ No deben reanimarse los pacientes en parada cardiaca. ___ No todos los pacientes deben ser evacuados hacia los hospitales. 7. Cul de estos elementos es muy importante, a la hora de activar el sistema de emergencia ante un desastre? ___ Ubicacin precisa del evento. ___ Tipo de incidente. ___ Nmero estimado de vctimas. ___ Todos los anteriores. 8. Sobre las diferentes reas de trabajo en situaciones de desastre, seleccione las respuestas correctas. ___ El rea de impacto, tiene como objetivo de las operaciones de bsqueda, rescate y atencin mdica. ___ Al rea de impacto tiene acceso solo el personal de salvamento el cual debe estar debidamente protegido. ___ El rea del puesto mdico de avanzada debe ubicarse entre 50-100 m del rea de impacto. ___ El puesto mdico de avanzada para ser efectivo, deber estar preparado para asumir la totalidad de los lesionados a la vez. ___ En el rea de evacuacin los pacientes estabilizados esperarn su traslado al hospital, en esta zona tambin es necesario reevaluar peridicamente las vctimas.

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Respuesta a las preguntas de autocontrol

Para la respuesta a las preguntas de autocontrol, el rden expuesto es de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo. Captulo 1: 1) 2da 2) 3ra 3) 4ta 4) 6ta 5) 104 6) 2da 7) 2da 8) 1ra 9) --D,B,C,A 10) 2da 11) D,A,C,B Captulo 2: 1) 4ta 2) 1ra 3) 3ra 4) 2da 5) 4ta 6) 1ra 7) 1ra 8) 2da 9) 3ra 10) 4ta Captulo 3: 1) 4ta 2) 3ra 3) 1ra 4) 2da 5) 2da 6) 4ta 7) 4ta 8) 3ra 9) 2da 10) 3ra Captulo 4: 1) 3ra 2) 3ra 3) 3ra 4) 4ta 5) 4ta 6) 2da 7) 2da 8) 3ra 9) 2da 10) 1ra Captulo 5: 1) E,D,C,A,B 2) 4ta 3) A,B,C,E,D 4) 1ra 5) 4ta 6) 2da 7) F,V,V,F,F 8) 1ra, 2da, 3ra, 6ta 9) 1ra, 2da, 5ta 10) 3ra Captulo 6: 1) 4ta 2) 2da 3) 4ta 4) 4ta 5) 1ra 6) 3ra 7) 3ra 8) C,D,A,B,E 9) F,V,V,F,V Captulo 7: 1) 2da 2) V,V,F,F 3) 1ra, 4ta, 6ta, 7ma 4) E,B,C,D,A 5) 1ra, 2da, 3ra 6) D,B,A,C 7) 3ra 8) V,V,V,F,V 9) 6ta 10) V,V,F,V Captulo 8: 1) V,F,V,V 2) B,A,C 3) B,D,A,E,C 4) 1ra y 3ra 5) BDEAC 6) V,F,V,V,V Captulo 9: 1) F,V,F,F 2) 2da 3) pag 127 4) C,D,A,B 5) 1ra 6) F,V,V,F,V 7) Pag 133 8) E,B,D,C,A Captulo 10: 1) 2da 2) 2da 3) Naturales, tecnolgicos y sanitarios 4) A,A,B,C,B,A 5) C,A,A,C,B 6) F,F,F,V,V 7) 4ta 8) 2da, 3ra y 5ta

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Manual para la instruccin del socorrista del Dr. Vctor Ren Navarro Machado y la Dra. Arelys Falcn Hernndez se termin de imprimir en abril del 2007 en GEOCUBA Grfica Cienfuegos y consta de 900 ejemplares.

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