merupakan salah satu kegawatdaruratan di bidang urologi karena torsio testis menyebabkan strangulasi pada

RizSA
Akut Skrotum
{ 16/07/2008 @ 9:24 am } { Bedah Urologi }

aliran darah testis sehingga dapat berakhir dengan nekrosis dan atrofi testis. 5 Angka kejadian torsio testis adalah 1 dari 160 orang remaja laki-laki dan 1 dari 4000 orang laki-laki berusia kurang dari 25 tahun. Dua pertiga kasus terjadi pada rentang usia 12 18 tahun. 6 Keadaan ini harus dibedakan dengan keluhan nyeri akut pada skrotum lainnya karena keterlambatan diagnosis dan penanganan akan menyebabkan hilangnya testis dan BAB I PENDAHULUAN skrotum.7 Berdasarkan penelitian, torsio testis dapat diselamatkan 100% bila ditangani kurang dari 6 jam sejak terjadinya nyeri, hanya 20% yang dapat diselamatkan bila penanganan torsio dilakukan sesudah 12 jam, dan 0% testis yang dapat bertahan bila ditangani sesudah 24 jam sejak timbulnya nyeri.7

Akut skrotum merupakan suatu keadaan timbulnya gejala nyeri dan bengkak pada skrotum beserta isinya yang bersifat mendadak dan disertai gejala lokal dan sistemik.1 Gejala nyeri ini dapat semakin menghebat atau malah hilang perlahan-lahan seiring dengan berjalannya waktu. Gejala nyeri pada skrotum yang menetap, semakin menghebat, dan disertai dengan mual dan muntah merupakan keadaan darurat yang memerlukan penanganan medis secepatnya.2 Timbulnya nyeri pada salah satu ataupun kedua skrotum merupakan hal yang memerlukan perhatian secara serius serta penanganan medis karena skrotum dan testis merupakan glandula reproduksi dari seorang pria yang menghasilkan sperma sehingga kesalahan penanganan akan menimbulkan ketidaknyamanan sepanjang hidup seorang lelaki. Bila keadaan ini tidak ditangani akan menimbulkan gangguan-gangguan seperti infertilitas, disfungsi ereksi, bahkan kematian jaringan testis yang mengakibatkan testis tersebut harus dibuang untuk selamanya.2 Beberapa hal yang dapat menimbulkan akut skrotum seperti proses infeksi, non infeksi, trauma, dan berbagai macam benjolan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan. 2 Proses infeksi yang sering menimbulkan keluhan akut skrotum adalah epididimitis.3,4 Menurut laporan jurnal di Amerika, epididimitis merupakan keluhan kelima terbanyak di bidang urologi yang dikeluhkan oleh laki-laki berusia 18-50 tahun dan 70% menjadi penyebab keluhan nyeri akut pada skrotum. Sekitar 40% epididimitis terbanyak terjadi pada laki-laki usia 20-39 tahun dan sekitar 29% terjadi pada laki-laki usia 40-59 tahun. Epididimitis jarang terjadi pada anak-anak prepubertas.4 TINJAUAN PUSTAKA Proses non infeksi yang sering menimbulkan keluhan nyeri akut pada skrotum adalah torsio testis. Torsio testis Definisi Makalah referat ini membahas akut skroum secara umum dan empat macam penyebab terjadinya nyeri akut pada skrotum yaitu epididimitis, torsio testis, trauma pada skrotum, dan hernia inguinalis inkarserata. BAB II Berdasarkan penyebab terjadinya akut skrotum, maka perlu diketahui lebih lanjut mengenai hal-hal yang berbeda dari setiap penyebab sehingga lebih mudah dalam menegakkan diagnosis. Menentukan diagnosis akut skrotum bukanlah suatu hal yang mudah karena akut skrotum dapat ditimbulkan oleh berbagai macam sebab dan area pemeriksaan yang lunak membuat pemeriksaan klinis menjadi lebih sulit.1 Faktor lain yang dapat menimbulkan keluhan nyeri akut pada skrotum adalah trauma. Jumlah trauma pada skrotum yang murni berdiri sendiri yang terjadi di Amerika hanya sekitar 1%. Rentang usia berkisar antara 10-30 tahun. Testis kanan lebih sering terkena trauma dibandingkan dengan testis kiri karena kemungkinan besar dapat terbentur saat mengenai os pubis.7,8 Hernia inguinalis inkarserata sebagai salah satu diagnosa banding dari nyeri akut pada skrotum banyak dikeluhkan oleh laki-laki. Hernia inguinalis yang sering mengalami inkarserta adalah hernia inguinalis lateralis dan 75% lebih sering terjadi pada laki-laki.9

FinePrint www.fineprint.com

Akut skrotum merupakan suatu gejala nyeri dan bengkak pada skrotum beserta isinya yang bersifat mendadak serta menimbulkan gejala lokal dan sistemik.1 Etiologi Penyebab tersering dari timbulnya akut skrotum adalah :2 Infeksi, seperti epididimitis, epididimoorchitis, orchitis, dll Trauma, seperti saat berolahraga, bersepeda, dll Torsio, seperti torsio testis, torsio appendiks testikularis Penyebab lain yang jarang menimbulkan akut skrotum adalah :2

Usia pasien. Torsio testis lebih banyak terjadi pada bayi dan anak laki-laki post pubertas. Henochscchonlein purpura dan torsio appendiks testis terjadi pada anak laki-laki prepubertas dan epididimitis dapat dijumpai pada anak laki-laki postpubertas. Henoch-schonlein purpura sebagai bagian dari proses infeksi sistemik yang menimbulkan vaskulitis sering menyebabkan epididimitis dimana 38% anak-anak yang menderita Henoch-scchonlein purpura juga mengalami nyeri pada skrotumnya. Onset dan durasi nyeri. Torsio testis biasanya dimulai dengan nyeri yang mendadak seolah-olah ada tombol yang terlempar dimana hal ini disebabkan oleh puntiran pada funikulus spermatikus yang terjadi tiba-tiba sehingga membuat testis terangkat mendadak, nyeri semakin memberat dan pasien merasa sangat tidak nyaman. Bila terdapat nyeri yang tidak terlalu berat dan tidak terlalu ringan (menengah) dan terjadi dalam beberapa hari cenderung mengarahkan kepada epididimitis ataupun torsio appendiks testis. Riwayat trauma

Tumor testis Adanya riwayat trauma tidak mengesampingkan diagnosis torsio testis. Terjadinya trauma pada skrotum Hernia inguinalis inkarserata Kerusakan Nervus Pudendus (bicycle seat neuropathy), akibat lomba balap sepeda, lomba pacu kuda, konstipasi berkepanjangan, dll Adanya riwayat hidrokel saat lahir serta undescensus testis dapat menjadi predisposisi terjadinya hernia Tindakan Pembedahan, seperti pada post operasi hernia, post operasi vasektomi Batu Ginjal Benjolan yang disertai dengan rasa tidak nyaman, berupa hidrokel, varikokel, spermatokel, dll. Ereksi yang berkepanjangan Untuk menentukan diagnosis dari akut skrotum dilakukan melalui :11,13 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan Fisik Hal-hal penting yang perlu diperhatikan adalah : inguinalis ataupun torsio testis. Adanya gejala pada infeksi pada traktus urinarius lebih mengarahkan diagnosa kepada epididimitis ataupun orkhitis. Gejala ini juga diikuti oleh gejala sistemik seperti demam, nyeri perut, mual atau muntah serta adanya riwayat pernah menderita infeksi pada traktus urinarius, pemasangan alat pada saluran kemih, trauma maupun tindakan pembedahan. Kebanyakan proses inflamasi yang terjadi pada anak-anak tidak hanya berhubungan dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri tapi juga disebabkan oleh virus, trauma, atau adanya refluks urin. saat berolahraga sering menimbulkan nyeri dalam waktu singkat. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut bila didapatkan adanya nyeri menetap setelah satu jam dari terjadinya trauma untuk mengesampingkan diagnosis ruptur testis dan torsio akut.

FinePrint www.fineprint.com

 Dilakukan pemeriksaan terhadap abdomen untuk mencari adanya nyeri pada regio flank dan distensi vesika urinaria.

1. Color Doppler Ultrasonography Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat aliran darah pada arteri testikularis.

Pemeriksaan pada region inguinal dilakukan untuk menentukan secara jelas adanya hernia inguinalis, Merupakan Gold Standar untuk pemeriksaan torsio testis dengan sensitivitas 82-90% dan spesifitas bengkak maupun eritema. 100%. Pemeriksaan pada genitalia dimulai dengan melakukan inspeksi pada skrotum. Kedua sisi diperiksa untuk Pemeriksaan ini menyediakan informasi mengenai jaringan di sekitar testis yang echotexture melihat adanya perbedaan ukuran yang nyata, derajat bengkak, eritema, perbedaan ketebalan kulit dan posisi testis. Terdapatnya bengkak yang unilateral tanpa diikuti perubahan warna kulit menandakan adanya hernia atau hidrokel. Bila kulit skrotum terlihat mengkilat, gambaran blue dot sign dari testis ataupun appendiks epididimis yang infark akan terlihat. Palpasi dimulai dari daerah inguinal untuk menyingkirkan hernia inguinalis inkarserata. Kemudian dilanjutkan dengan mempalpasi di daerah funikulus. Adanya funikulus spermatikus yang menebal dan teraba lembut mendukung torsio tests, sedangkan bila teraba lembut saja mengindikasikan epididimitis. Anak laki-laki diperiksa sambil berdiri sehingga dapat dilihat posisi testis. Adanya peninggian dari salah satu testis menandakan adanya torsio testis. Pemeriksaan refleks kremaster. Refleks kremaster negatif pada torsio testis dan tetap positif pada torsio appendiks epididimis. Memiliki sensitivitas dan spesifitas 90-100% dalam menentukan daerah iskemia akibat infeksi. Pemeriksaan transiluminasi untuk membedakan hidrokel dengan hernia. Pada keadaan skrotum yang hiperemis akan timbul diagnosis negatif palsu Pemeriksaan Laboratorium Adanya daerah yang mengandung sedikit proton pada salah satu skrotum merupakan tanda patognomonik Pemeriksaan urin dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa infeksi traktus urinarius pada pasien dengan nyeri akut pada skrotum. Pyuria dengan atau tanpa bakteri mengindikasikan adanya suatu proses infeksi dan mungkin mengarah kepada epididimitis. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan darah dan sediment urin.11,12 Pemeriksaan Radiologis pada bagan di bawah ini :14 Sampai saat ini, pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan adalah :11,12 Penatalaksanaan Penatalaksanaan akut skrotum tergantung dari diagnosis yang ditegakkan. Penatalaksanaannya diperlihatkan terjadinya torsio. Pemeriksaan ini menggunakan technetium-99 tracer dan dilakukan untuk melihat aliran darah testis. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan aliran darah yang meragukan dengan memakai ultrasonografi. Pada torsio testis, akan timbul keadaan echotexture selama 24-48 jam dan adanya perubahan yang semakin heterogen menandakan proses nekrosis sudah mulai terjadi. 2. Nuclear Scintigraphy Ultrasonografi dapat menemukan abnormalitas yang terjadi pada skrotum seperti hematom, torsio appendiks dan hidrokel.

FinePrint www.fineprint.com

1: Epididymis 2: Head of epididymis 3: Lobules of epididymis 4: Body of epididymis 5: Tail of epididymis 6: Duct of epididymis 7: Deferent duct (ductus deferens or vas deferens)

Gambar 2. Anatomi Epididimis 3

Berdasarkan timbulnya nyeri, epididimitis dibedakan menjadi epididimitis akut dan kronik. Epididimitis akut memiliki waktu timbulnya nyeri dan bengkak hanya dalam beberapa hari sedangkan pada epididimitis kronik, timbulnya nyeri dan peradangan pada epididimis telah berlangsung sedikitnya selama enam minggu disertai dengan timbulnya indurasi pada skrotum.4 2. Etiologi
Gambar 1. Bagan Penatalaksanaan Akut Skrotum14

Bermacam penyebab timbulnya epididimitis tergantung dari usia pasien, sehingga penyebab dari timbulnya epididimitis dibedakan menjadi :3,4,15,16 Infeksi bakteri non spesifik Bakteri coliforms (misalnya E coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella) menjadi penyebab umum terjadinya epididimitis pada anak-anak, dewasa dengan usia lebih dari 35 tahun dan homoseksual.

Penyebab terbanyak yang menimbulkan keluhan nyeri akut pada skrotum dijabarkan sebagai berikut : EPIDIDIMITIS 1. Definisi Epididimitis merupakan suatu proses inflamasi yang terjadi pada epididimis. Epididimis merupakan suatu struktur berbentuk kurva (koil) yang menempel di belakang testis dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan sperma yang matur.3

Ureaplasma urealyticum, Corynebacterium , Mycoplasma, and Mima polymorpha juga dapat ditemukan pada golongan penderita tersebut. Infeksi yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae and N meningitides sangat jarang terjadi. Penyakit Menular Seksual Chlamydia merupakan penyebab tersering pada laki-laki berusia kurang dari 35 tahun dengan aktivitas

FinePrint www.fineprint.com

seksual aktif. Infeksi yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Trichomonas dan Gardnerella vaginalis juga sering terjadi pada populasi ini. Virus

Prostatitis merupakan reaksi inflamasi pada kelenjar prostat yang dapat disebabkan oleh bakteri maupun non bakteri dapat menyebar ke skrotum, menyebabkan timbulnya epididimitis dengan rasa nyeri yang hebat, pembengkakan, kemerahan dan jika disentuh terasa sangat nyeri. Gejala yang juga sering menyertai adalah nyeri di selangkangan, daerah antara penis dan anus serta punggung bagian bawah, demam dan menggigil.

Virus menjadi penyebab yang cukup dominan pada anak-anak. Pada epididimitis yang disebabkan oleh virus tidak didapatkan adanya pyuria. Mumps merupakan virus yang sering menyebabkan epididimitis selain

Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan prostat yang membengkak dan terasa nyeri jika disentuh. Tindakan pembedahan seperti prostatektomi.

coxsackie virus A dan varicella Prostatektomi dapat menimbulkan epididimitis karena terjadinya infeksi preoperasi pada traktus Tuberkulosis urinarius. Hal ini terjadi pada 13% kasus yang dilakukan prostatektomi suprapubik. Epididimitis yang disebabkan oleh basil tuberkulosis sering terjadi di daerah endemis TB dan menjadi Kateterisasi dan instrumentasi penyebab utama terjadinya TB urogenitalis. Terjadinya epididimitis akibat tindakan kateterisasi maupun pemasangan instrumentasi dipicu oleh adanya Penyebab infeksi lain (seperti brucellosis, coccidioidomycosis, blastomycosis, cytomegalovirus [CMV], infeksi pada urethra yang menyebar hingga ke epididimis. candidiasis, CMV pada HIV) dapat menjadi penyebab terjadinya epididimitis namun biasanya hanya terjadi pada individu dengan sistem imun tubuh yang rendah atau menurun. Obstruksi (seperti BPH, malformasi urogenital) memicu terjadinya refluks. Vaskulitis (seperti Henoch-Schnlein purpura pada anak-anak) sering menyebabkan epididimitis akibat adanya proses infeksi sistemik. Penggunaan Amiodarone dosis tinggi Amiodarone adalah obat yang digunakan pada kasus aritmia jantung dengan dosis awal 600 mg/hari 800 mg/ hari selama 1 3 minggu secara bertahap dan dosis pemeliharaan 400 mg/hari . Penggunaan Amiodarone dosis tinggi ini (lebih dari 200 mg/hari) akan menimbulkan antibodi amiodarone HCL yang kemudian akan menyerang epidididmis sehingga timbullah gejala epididimitis. Bagian yang sering terkena adalah bagian cranial dari epididimis dan kasus ini terjadi pada 3-11 % pasien yang menggunakan obat amiodarone. 4. Gejala Klinis Prostatitis Infeksi berawal di kauda epididimis dan biasanya meluas ke tubuh dan hulu epididimis. Kemudian mungkin terjadi orkitis melalui radang kolateral. Tidak jarang berkembang abses yang dapat menembus kulit dorsal skrotum. Jarang sekali epididimitis disebabkan oleh refluks dari jalan kemih akibat tekanan tinggi intra abdomen karena cedera perut.17 3. Patofisiologi Patofisiologi terjadinya epididimitis masih belum jelas, dimana diperkirakan terjadinya epididimitis disebabkan oleh aliran balik dari urin yang mengandung bakteri, dari uretra pars prostatika menuju epididimis melalui duktus ejakulatorius vesika seminalis, ampula dan vas deferens. Oleh karena itu, penyumbatan yang terjadi di prostat dan uretra serta adanya anomali kongenital pada bagian genito-urinaria sering menyebabkan timbulnya epididimitis karena tekanan tinggi sewaktu miksi. Setiap kateterisasi maupun instrumentasi seperti sistoskopi merupakan faktor resiko yang sering menimbulkan epididimitis bakterial.4,17

FinePrint www.fineprint.com

Gejala yang timbul tidak hanya berasal dari infeksi lokal namun juga berasal dari sumber infeksi yang asli. Gejala yang sering berasal dari sumber infeksi asli seperti duh uretra dan nyeri atau itching pada uretra (akibat uretritis), nyeri panggul dan frekuensi miksi yang meningkat, dan rasa terbakar saat miksi (akibat infeksi pada vesika urinaria yang disebut Cystitis), demam, nyeri pada daerah perineum, frekuensi miksi yang meningkat, urgensi, dan rasa perih dan terbakar saat miksi (akibat infeksi pada prostat yang disebut prostatitis), demam dan nyeri pada regio flank (akibat infeksi pada ginjal yang disebut pielonefritis).6

Biasanya didapatkan eritema dan selulitis pada skrotum yang ringan Pada anak-anak, epididimitis dapat disertai dengan anomali kongenital pada traktus urogenitalis seperti ureter ektopik, vas deferens ektopik, dll. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk mengetahui adanya suatu infeksi adalah:4,16,17

Gejala lokal pada epididimitis berupa nyeri pada skrotum. Nyeri mulai timbul dari bagian belakang salah satu testis namun dengan cepat akan menyebar ke seluruh testis, skrotum dan kadangkala ke daerah inguinal disertai peningkatan suhu badan yang tinggi. Biasanya hanya mengenai salah satu skrotum saja dan tidak disertai dengan mual dan muntah.4,17 Analisa urin untuk melihat apakah disertai pyuria atau tidak 5. Tanda Klinis Tes penyaringan untuk klamidia dan gonorhoeae. Tanda klinis pada epididimitis yang didapat saat melakukan pemeriksaan fisik adalah :3,4,15,16,17 Pada pemeriksaan ditemukan testis pada posisi yang normal, ukuran kedua testis sama besar, dan tidak terdapat peninggian pada salah satu testis dan epididimis membengkak di permukaan dorsal testis yang sangat nyeri. Setelah beberapa hari, epididimis dan testis tidak dapat diraba terpisah karena bengkak yang juga meliputi testis. Kulit skrotum teraba panas, merah dan bengkak karena adanya udem dan infiltrat. 1. Color Doppler Ultrasonography Funikulus spermatikus juga turut meradang menjadi bengkak dan nyeri. Hasil pemeriksaan refleks kremaster normal Phren sign bernilai positif dimana nyeri dapat berkurang bila skrotum diangkat ke atas karena pengangkatan ini akan mengurangi regangan pada testis. Namun pemeriksaan ini kurang spesifik. Pembesaran kelanjar getah bening di regio inguinalis. Pemeriksaan menggunakan ultrasonografi dilakukan untuk melihat aliran darah pada arteri testikularis. Pada colok dubur mungkin didapatkan tanda prostatitis kronik yaitu adanya pengeluaran sekret atau nanah setelah dilakukan masase prostat. Ultrasonografi juga dapat dipakai untuk mengetahui adanya abses skrotum sebagai komplikasi dari Pada epididimitis, aliran darah pada arteri testikularis cenderung meningkat. Keefektifan pemeriksaan ini dibatasi oleh nyeri dan ukuran anatomi pasien (seperti ukuran bayi berbeda dengan dewasa) Pemeriksaan ini memiliki rentang kegunaan yang luas dimana pemeriksaan ini lebih banyak digunakan untuk membedakan epididimitis dengan penyebab akut skrotum lainnya. Sampai saat ini, pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan adalah :4,6,16,18 Kultur darah bila dicurigai telah terjadi infeksi sistemik pada penderita 6. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan darah dimana ditemukan leukosit meningkat dengan shift to the left (10.000-30.000/l) Kultur urin dan pengecatan gram untuk kuman penyebab infeksi

FinePrint www.fineprint.com

epididimitis. Kronik epididimitis dapat diketahui melalui pembesaran testis dan epididimis yang disertai penebalan tunika vaginalis dimana hal ini akan menimbulkan gambaran echo yang heterogen pada ultrasonografi.

c. Pemeriksaan Laboratorium d. Pemeriksaan penunjang lainnya 8. Diagnosis Banding

Gambar 3. Hasil Color Doppler sonogram di atas menunjukkan peningkatan aliran darah epididimis akibat adanya proses inflamasi4

Diagnosis banding epididimitis meliputi :4,15,17,19 1. Orkitis

2. Nuclear Scintigraphy Pemeriksaan ini menggunakan technetium-99 tracer dan dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan aliran darah yang meragukan dengan memakai ultrasonografi. Pada epididimitis akut, akan terlihat gambaran peningkatan penangkapan kontras Memiliki sensitivitas dan spesifitas 90-100% dalam menentukan daerah iskemia akibat infeksi. Pada keadaan skrotum yang hiperemis akan timbul diagnosis negatif palsu Keterbatasan dari pemeriksaan ini adalah harga yang mahal dan sulit dalam melakukan interpretasi 3. Vesicouretrogram (VCUG), cystourethroscopy, dan USG abdomen Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui suatu anomali kongenital pada pasien anak-anak dengan bakteriuria dan epididimitis. Fluorokuinolon, namun penggunaannya telah dibatasi karena terbukti resisten terhadap kuman gonorhoeae 7. Diagnosis Sefalosforin (Ceftriaxon) Diagnosis epididimitis dapat a. Anamnesa b. Pemeriksaan fisik ditegakkan melalui :4 Levofloxacin atau ofloxacin untuk mengatasi infeksi klamidia dan digunakan pada pasien yang alergi penisilin Doksisiklin, azithromycin, dan tetrasiklin digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri non gonokokal lainnya 3. Torsio testis 4. Seminoma testis 5. Trauma testis 9. Penatalaksanaan Penatalaksanaan epididimitis meliputi dua hal yaitu penatalaksanaan medis dan bedah, berupa : a. Penatalaksanaan Medis Antibiotik digunakan bila diduga adanya suatu proses infeksi. Antibiotik yang sering digunakan adalah :3,4,6,15,20

2. Hernia inguinalis inkarserata

FinePrint www.fineprint.com

Penanganan epididimitis lainnya berupa penanganan suportif, seperti :16 Pengurangan aktivitas Skrotum lebih ditinggikan dengan melakukan tirah baring total selama dua sampai tiga hari untuk mencegah regangan berlebihan pada skrotum. Kompres es Pemberian analgesik dan NSAID Mencegah penggunaan instrumentasi pada urethra e. Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan di bidang bedah meliputi :4,19 Scrotal exploration

1. Abses dan pyocele pada skrotum 2. Infark pada testis 3. Epididimitis kronis dan orchalgia 4. Infertilitas sekunder sebagai akibat dari inflamasi maupun obstruksi dari duktus epididimis 5. Atrofi testis yang diikuti hipogonadotropik hipogonadism 6. Fistula kutaneus 11. Prognosis Epididimitis akan sembuh total bila menggunakan antibiotik yang tepat dan adekuat serta melakukan hubungan seksual yang aman dan mengobati partner seksualnya. Kekambuhan epididimitis pada seorang pasien adalah hal yang biasa terjadi.6 TORSIO TESTIS

Tindakan ini digunakan bila telah terjadi komplikasi dari epididimitis dan orchitis seperti abses, pyocele, maupun terjadinya infark pada testis. Diagnosis tentang gangguan intrascrotal baru dapat ditegakkan saat dilakukan orchiectomy. Epididymectomy Tindakan ini dilaporkan telah berhasi mengurangi nyeri yang disebabkan oleh kronik epididimitis pada 50% kasus. Epididymotomy Tindakan ini dilakukan pada pasien dengan epididimitis akut supurativa. 10. Komplikasi Komplikasi dari epididimitis adalah :3,4 1. Definisi Torsio testis adalah terpuntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.7

Gambar 4. Torsio Testis 20 2. Etiologi

FinePrint www.fineprint.com

Etiologi terjadinya torsio testis adalah :7,16 Anomali kongenital Undesensus Testis Aktivitas seksual dan aktivitas yang berlebihan Trauma tumpul yang mengenai skrotum Perubahan suhu yang mendadak Ketakutan, batuk Celana yang terlalu ketat 3. Patofisiologi Testis merupakan organ yang ditutupi oleh tunika vaginalis pada permukaan posterolateralnya sehingga testis memiliki sedikit kebebasan bergerak di dalam skrotum. Secara fisiologis m. cremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan menjauhi rongga abdomen untuk mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan penyangga testis yang berupa insersi tunika vaginalis yang tinggi di funikulus spermatikus

4. Klasifikasi Berdasarkan anatomi, torsio testis dibedakan menjadi dua macam, yaitu :5,21,22 Ekstravaginalis, tipe ini terjadi pada masa neonatus, umumnya karena terjadi sebelum testis terfiksasi sempurna pada masa prenatal sehingga terjadi puntiran testis pada fiksasi testis di bagian proksimal tunika vaginalis di masa perkembangannya. Angka kejadiannya adalah 5% dari semua kejadian torsio tertis dan berhubungan dengan berat badan lahir yang lebih. Torsio tipe ini dapat pula disebabkan oleh undesensus testis. Intravaginalis, tipe ini terjadi puntiran di dalam tunika vaginalis yang lebih dikenal dengan fenomena lonceng dan bandulnya (bell and clapper deformity), biasanya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Tipe ini timbul akibat ketegangan yang berlebihan pada testis. Angka kejadiannya adalah 16% dari semua kejadian torsio testis 5. Gejala Klinis Timbul nyeri testis yang hebat dan tiba-tiba yang sering disertai nyeri perut dalam, mual dan muntah, serta demam. Nyeri perut selalu ada, sebab berdasarkan perdarahan dan persarafannya, testis tetap merupakan organ perut. Pada 50% pasien, memiliki riwayat nyeri skrotum yang berulang yang menghilang spontan.7,16,17 6. Tanda Klinis

menyebabkan testis dan funikulus spermatikus dapat mengalami torsi di dalam tunika vaginalis jika bergerak secara berlebihan (intravaginal torsi), biasanya digambarkan sebagai lonceng dengan bandulnya ( bell clapper deformity).7,17 Terjadinya puntiran pada funikulus spermatikus dan testis di dalam tunika vaginalis mengakibatkan timbulnya gangguan perdarahan testis mulai dari bendungan vena yang menimbulkan oklusi arteri sampai iskemia yang dapat menyebabkan nekrosis dan gangrene.5,7,17 180o -720o , Torsio testis yang terjadi pada masa prenatal memiliki tanda berupa massa di skrotum yang berbentuk bulat dan keras dan pemeriksaan transiluminasi bernilai negatif.25 Putaran torsi berkisar antara namun derajat yang menimbulkan oklusi pembuluh darah 7. Pemeriksaan Laboratorium5,7,23 Pada permulaan testis teraba agak bengkak dengan nyeri tekan dan terletak agak tinggi di skrotum, testis letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal dari testis kontra lateral., pada torsi yang baru terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. Kulit skrotum menjadi udem, berwarna merah sehingga menyulitkan palpasi serta hilangnya refleks kremaster, dan Phren sign positif.7,16

dimulai dari 450o -720o hingga terjadinya iskemia pada arteri.21

FinePrint www.fineprint.com

 Hasil pemeriksaan urinalisis biasanya normal, namun pada 30% kasus, ditemukan adanya leukosit pada urin. Pada pemeriksaan darah, didapatkan hasil yang normal, namun pada 60% kasus torsio terdapat peningkatan leukosit yang menandakan telah terjadi proses infeksi Pemeriksaan C-Reactive Protein (protein fase akut) dapat digunakan untuk membantu membedakan inflamasi yang disebabkan oleh epididimitis dan proses noninflamasi yang disebabkan oleh torsio testis. Peningkatan nilai CRP menunjukkan adanya suatu proses peradangan akut. 8. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologist yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa torsio testis adalah :5,7,16,21

keadaan normal. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 86%, spesifitas 100%, dan ketepatan 97% dalam mendiagnosis torsio testis.
Gambar 5. Gambaran Color Doppler ultrasonogram menunjukkan adanya penurunan aliran darah pada testis kiri dibandingkan dengan testis kanan pada pasien yang telah mengalami torsio testis selama 4 jam.11

Nuclear Scintigraphy - Pemeriksaan ini dilakukan bila terdapat keragu-raguan dalam melihat aliran darah testis sehingga tidak salah dalam membedakan torsio testis dengan kondisi lainnya. - Gambaran scan dapat dikatakan abnormal bila terdapat penurunan penangkapan proton pada testis yang terkena. Gambaran ini menunjukkan tidak adanya aliran darah pada daerah tersebut. - Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 90-100% dalam melihat aliran darah testis. 9. Diagnosis Diagnosis torsio testis dapat ditegakkan melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik saja namun bila

Color Doppler Ultrasonography - Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk melihat aliran darah arteri yang menuju testis sehingga dapat diketahu kelainan yang terjadi pada testis dan pembuluh darahnya. - Gambaran dari terganggunya aliran darah testis saat terjadi torsio testis tergantung dari durasi terjadinya torsio. - Pada torsio yang terjadi kurang dari 6 jam, testis yang terkena akan menunjukkan gambaran berupa sedikit pembesaran testis dengan sedikit penurunan echogenicity. Setelah 24 jam, gambaran echogenicity menjadi lebih heterogen, dan hilangnya tanda-tanda viabilitas dari testis.

terdapat keragu-raguan dapat dilakukan konfirmasi diagnosis dengan menggunakan pemeriksaan penunjang lainnya.23 10. Diagnosis Banding Diagnosis banding torsio testis adalah semua keadaan darurat dan akut di dalam skrotum seperti hernia

- Kaput epididimis menjadi membesar karena terjadi kekusutan pada arteri yang berbeda serta terdapat gambaran spiral yang berliku-liku pada funikulus spermatikus.

inguinalis inkarserata, epididimitis akut, hidrokel, torsio hidatid morgagni, dll.5,17,22 11. Penatalaksanaan

- Viabilitas dari testis dapat ditentukan dari echogenicity yang normal, tidak adanya penebalan dinding skrotum dan ada atau tidaknya hidrokel. - Kekurangan dari pemeriksaan ini adalah sangat sulit dilakukan pada anak-anak walaupun testis mereka dalam Tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasi torsio testis adalah:7,5,16 Terapi konservatif berupa Detorsi manual yaitu mengembalikan testis ke posisi awalnya dengan memutar ke

FinePrint www.fineprint.com

arah beralawanan dengan arah torsi. Tindakan ini cukup menyakitkan dan memerlukan tindakan bedah - Serangan binatang dan orang lain definitif lanjutan untuk memfiksasi testis. - Kecelakaan kendaraan bermotor Tindakan Operasi - Mutilasi diri sendiri Tindakan operasi dilakukan tergantung dari usia pasien dilakukan orchidopeksi bila testis masih dapat diselamatkan dan orchidektomi bila testis sudah nekrosis. 12. Komplikasi Torsio testis merupakan salah satu kegawatdaruratan di bidang urologi. Diagnosis torsio testis harus sudah dapat ditegakkan antara 6-8 jam sejak timbulnya gejala. Komplikasi yang timbul akibat terjadinya torsio - Diserang oleh orang lain. testis yang tidak terdiagnosa lebih awal adalah terjadinya infark pada testis, infeksi, dan akhirnya harus kehilangan testis untuk selamanya. Akibat dari kehilangan testis akan menimbulkan gangguan fertilitas dan kosmetik.Hal ini terjadi pada 55-85% kasus5,7,23 13. Prognosis Bila torsio testis dapat didiagnosa secara cepat dan lebih dini, maka 100% testis masih dapat diselamatkan. Orchiopexy tidak menjamin tidak akan terjadi torsio testis lagi di masa TRAUMA TESTIS Adanya trauma tumpul maupun trauma tajam pada daerah skrotum menimbulkan cedera pada skrotum.9 1. Definisi 4. Gejala Klinis Trauma testis didefinisikan sebagai trauma (dapat berupa tumpul dan tajam) yang menimbulkan pembengkakan pada skrotum disertai hematom pada skrotum dan intratestikular dan berbagai macam derajat ekimosis pada dinding skrotum.9 2. Etiologi Berbagai macam jenis trauma yang terjadi pada skrotum berupa :8,9 Avulsi, dapat disebabkan oleh : Pada ananmnesis didapatkan riwayat terjadinya trauma, tidak ada demam, dan segera setelah terjadinya trauma timbul rasa nyeri hebat, disertai mual, muntah dan kadang sinkop.9,17 5. Tanda Klinis Pada inspeksi tampak ekimosis, hematom, pembesaran skrotum, luka, dan hilangnya sebagian kulit ( skin avulsi). Pada palpasi, testis dapat tidak teraba atau testis membesar dan nyeri, didapatkan adanya cairan atau yang akan datang.5,7,16,23 3. Patofisiologi Trauma tajam (tembus), dapat disebabkan oleh : - Diserang oleh orang lain dan binatang - Kecelakaan kendaraan bermotor - Memutilasi diri sendiri Trauma tumpul, dapat disebabkan oleh : - Aktivitas berolahraga - Kecelakaan kendaraan bermotor

FinePrint www.fineprint.com

darah di dalam skrotum.9,17 6. Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis definitif trauma testis ditentukan dengan melakukan eksplorasi. Ultrasonografi skrotum dapat memberi gambaran akurat kerusakan testis sehingga dapat dihindari eksplorasi yang tidak perlu.17 9. Diagnosis Banding

Pemeriksaan urin penting untuk membedakan dengan penyebab pembesaran intraskrotal lainnya, dan membantu mengetahui ada atau tidaknya hematuria sehingga dapat diketahui adanya trauma pada urethra dan traktus urinarius. Kultur urin dan cairan luka dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi dan kuman penyebab infeksi. Pemeriksaan ini penting terutama pada luka tusuk.9,17 10. Penatalaksanaan 7. Pemeriksaan Radiologis 8,9 Color Doppler Ultrasonografi dengan atau tanpa kontras - Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui organ-organ yang terkena saat trauma tumpul terjadi, dilihat dari anatomi organ intraskrotum yang abnormal dan aliran darah testis. - Pemeriksaan ini sangat perlu dilakukan bila didapatkan adanya hematom intratestikular dan ekstratestikular dengan tunika albuginea yang masih utuh. - Tidak adanya aliran darah menuju testis mengindikasikan adanya torsio testis, vascular avulsion, trombosis pada funiculus spermaticus sehingga perlu dilakukan penanganan segera. Tindakan bedah yang dilakukan tergantung dari jenis trauma, seperti :9,24,25 Retrograde urethrography - Trauma tumpul pada skrotum Pemeriksaan ini dilakukan bila dicurigai adanya suatu trauma pada urethra yang dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda trauma pada urethra seperti hematuria dan prostat yang melayang pada pemeriksaan colok dubur. CT Scan - Trauma tusuk (tembus) pada skrotum Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat lokasi testis yang abnormal, struktur anatomi intratestikular, dan perfusi pada setiap organ. CT scan yang dilakukan adalah CT scan abdominopelvik. 8. Diagnosis Bila terjadi ruptur total pada pembuluh darah, dapat dilakukan reanastomosis mikrovaskular, sedangkan bila terjadi trombosis pada funikulus spermatikus, maka perlu dilakukan mikroreimplantasi. Eksplorasi skrotum dilakukan untuk menyelamatkan testis, mencegah infeksi, mengontrol perdarahan, dan mempercepat pemulihan. Bila terjadi ruptur epididimis, maka tindakan yang dilakukan adalah epididimektomi sedangkan bila terjadi torsio testis maka tindakan yang dilakukan adalah orchidopexy. Penatalaksanaan trauma testis dibedakan menjadi dua macam, yaitu : Konservatif Terapi konservatif dilakukan bila hanya terjadi pembengkakan dan nyeri tekan minimal, atau pada ultrasonografi tidak terbukti terdapat ruptur testis. Terapi konservatif terdiri dari elevasi skrotum, aplikasi kantong es, dan pemberian antibiotik. Antibiotik diberikan terutama pada kasus skin avulsion dan luka tusuk pada daerah skrotum.9,17 Tindakan Bedah Dengan ananmnesis yang baik mengenai riwayat trauma, pemeriksaan fisik, laboratorium dan ultrasonografi, trauma testis dapat dibedakan dengan torsio testis, tumor testis, epididimitis, maupun hidrokel.17

FinePrint www.fineprint.com

- Skin avulsion Pada keadaan ini yang perlu dilakukan pertama kali adalah debridement. Bila hanya kehilangan sebagian

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia tranversalis dan aponeurisis m.transversus abdominis, di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus, dan

besar, maka tindakan yang perlu dilakukan adalah melakukan penutupan dengan menjahitkan antar bagian luka didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi funikulus spermatikus pada pria, dan ligamentum dengan benang yang diserap dan menggunakan jarum yang atraumatik. Bila kulit yang hilang hampir seluruhnya maka perlu dilakukan skin grafting. 11. Komplikasi Komplikasi yang mungkin timbul akibat terjadinya trauma pada skrotum adalah :9 Infeksi dan timbulnya jaringan nekrotik Fournierss gangren Atrofi testis 12. Prognosis Viabilitas dari skrotum sangat tergantung pada devaskularisasi jaringan yang baik.9 HERNIA INGUINALIS INKARSERATA 3. Etiologi 1. Definisi Terjadinya hernia inguinalis inkarserata disebabkan oleh terjepitnya usus pada kanalis inguinalis sehingga Hernia inguinalis inkarserata adalah suatu hernia ireponibilis yang sudah mengalami gangguan vaskularisasi, disertai tanda-tanda ileus obstruktif akibat terjepitnya usus di dalam anulus inguinalis. Hernia ireponibilis keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis dan tidak dapat kembali ke cavum abdominalis kecuali dengan bantuan operasi. . Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut ke dalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.17 4. Patofisiologi Terjepitnya isi hernia pada annulus inguinalis akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat 2. Anatomi berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menyebabkan timbulnya gangguan vaskularisasi dan tanda-tanda ileus obstruktif.17 Gambar 6. Hernia Inguinalis 10 Nervus ilioinguinalis dan iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan funikulus spermaticus, serta sensibilitas kulit di regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.17 rotundum pada wanita.17

FinePrint www.fineprint.com

menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.17 5. Manifestasi Klinis Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus seperti perut kembung, muntah, obstipasi, dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi gangguan toksik akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum, dan pasien menjadi lebih gelisah disertai demam dan menggigil.17 6. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tanda-tanda dehidrasi dan peningkatan suhu tubuh. Pada inspeksi yang ditemukan adalah benjolan kemerahan yang tidak dapat dimasukkan lagi, pada palpasi didapatkan nyeri tekan di daerah skrotum dan distensi abdomen, pada perkusi abdomen didapatkan perut kembung dan hipertimpani, sedangkan pada auskultasi didapatkan hiperperistaltik usus dan metallic sound. Dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal bila telah terjadi komplikasi.17 7. Diagnosis

Jenis operasi : a. Herniotomi Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai kelehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong b. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek. Pada hernia inkarserata dapat diperkirakan hal-hal yang akan terjadi pada isi hernia berdasarkan perhitungan

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik.17 8. Diagnosis Banding Diagnosis banding dari hernia inguinalis inkarserata adalah keluhan akut skrotum lainnya dan ileus obstruktif.17 9. Penatalaksanaan19,26 Penanganan Hernia Inkarserata Tidak ada terapi konservatif untuk hernia jenis ini. Yang harus dilakukan adalah operasi secepatnya untuk menghilangkan ileus.

waktu, yaitu : - kurang dari 24 jam setelah diagnosis, dapat dianggap isi hernia baru saja terjepit - 24-48 jam : isi hernia mulai mengalami iskemik - 48-72 jam : mulai terjadi ganggren - 3 hari : isi hernia nekrosis Selain dengan perhitungan waktu, keadaan isi hernia juga dapat dilihat dari : - warna usus (membiru, iskemik atau nekrosis)

FinePrint www.fineprint.com

- penilaian vaskularisasi Untuk penilaian vaskularisasi berikan NaCl hangat selama 5 menit pada usus, bila terjadi perubahan warna dari kebiruan menjadi kemerahan berarti usus masih baik (viable) bila setelah pemberian NaCl hangat warna usus tetap biru berarti usus telah mengalami nekrosis (non-viable), harus direseksi secara end to end - kemampuan peristaltik usus

ligasi tinggi, memisahkan sakus, dan mengecilkan annulus inguinalis ke ukuran yang semestinya.27 10. Komplikasi Komplikasi hernia inguinalis inkarserata adalah infeksi, hematom skrotalis, hidrokel, hernia inguinalis rekurens, dan bila isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.27 11. Prognosis

bila setelah pemberian NaCl hangat terjadi peristaltik berarti keadaan usus masih baik (viable) Prognosis hernia inguinalis inkarserata tergantung dari lamanya isi hernia terjepit dan penanganan yang diberikan Bila keadaan umum pasien baik tetapi ususnya non-viable, maka setelah herniotomi dilakukan reseksi usus non-viable tadi lalu lubang hernia ditutup dengan hernioraphy dan hernioplasty. Bila keadaan umum pasien jelek, usus non-viable, maka untuk tahap awal tetap dilakukan herniotomy kemudian usus yang non-viable tadi dikeluarkan dan diletakkan di atas paha yang dikenal dengan istilah VORLAGERUNG (letakkan di muka/ di luar). Dibuat lubang pada usus untuk keluarnya feses. Setelah keadaan umum pasien membaik baru operasi dapat dilanjutkan. Indikasi Vorlagerung : BAB III - usus non-viable PENUTUP - KU pasien jelek Kesimpulan - Narcose (pembiusan) yang lama Akut skrotum merupakan suatu keadaan timbulnya gejala nyeri dan bengkak pada skrotum beserta isinya yang Penatalaksanaan hernia inguinalis inkarserata pada anak dilakukan dengan pasien dipuasakan, dipasang sonde bersifat mendadak dan disertai gejala lokal dan sistemik yang memerlukan penanganan yang segera tepat, dan lambung, infus rumatan dan disuntikkan sedatif sampai pasien tertidur dalam posisi Tredelenberg. Dengan adekuat. Menentukan diagnosis akut skrotum bukanlah suatu hal yang mudah karena akut skrotum dapat tertidur, diharapkan tekanan intraperitoneal akan normal kembali dan diharapkan isi kantong hernia akan masuk ditimbulkan oleh berbagai macam sebab dan area pemeriksaan yang lunak membuat pemeriksaan klinis menjadi kembali ke rongga peritoneal. Bila dalam waktu 6 jam setelah pasien tertidur, hernia tidak berhasil direduksi, lebih sulit sehingga perlu diketahui lebih banyak tentang ciri-ciri yang membedakan dari tiap faktor penyebab. herniotomi harus dilakukan dengan segera.27 DAFTAR PUSTAKA Pada bayi dan anak yang mempunyai anatomi inguinal yang normal, tindakan herniotomi hanya terbatas pada untuk mencegah terjadinya komplikasi. Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.17

FinePrint www.fineprint.com