Anda di halaman 1dari 42

REFERAT Gangguan Bipolar Episode Manik

Pembimbing Dr Evalina Disusun oleh: Anastasia 11 !"1! "1#

$EPA%&TERAA% $'&%&$ &'M( $E)E*ATA% +&,A PER&-DE FA$('TA) $ED-$TERA% ($R&DA R)$- +A$ARTA. /&B(B(R !"10

BAB & PE%DA*('(A%

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. etapi pada beberapa indi!idu, gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. "pisode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi. Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan depresif berat. #re!alensi antara laki-laki dan wanita sama besar. $nset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia %-& tahun) sampai %' tahun atau lebih. (ata-rata usia yang terkena adalah usia )' tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.*,+

BAB && &)&

Gangguan bipolar disebabkan oleh berbagai macam faktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya. +-, Faktor Genetik #enelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama. #enurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira %' persen pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling sering Gangguan depresif berat. -ika satu orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan +% persen bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. -ika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan %'-.% persen anaknya menderita Gangguan mood.+-, Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar dengan kromosom */ dan ++, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah ,p*&, *+0+)-0+,, */ sentromer, */0++-0+), dan +*0++. 1ang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom 2own (trisomi +*) beresiko rendah menderita Gangguan bipolar.+-, Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan bipolar. 3eurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase 4 (54$4), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (6$5 ), dan serotonin transporter (%7 ). #enelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (B238).
3

B238 adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron otak. B238 diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur B238 terletak pada kromosom **p*). erdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara B238 dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.+-,

Faktor Biologis 9elainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. erdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. 5elalui pencitraan magnetic resonance imaging (5(:) dan positron-emission tomography (#" ), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. ak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan !olume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. 9orteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). #enelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.+-, Faktor 'ingkungan #enelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. 8aktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. #erubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. #erubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. 7asil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.+-,

erdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania.+-, Episode manik1mania #aling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. #asien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu ;,,% Grandiositas atau percaya diri berlebihan Berkurangnya kebutuhan tidur 6epat dan banyaknya pembicaraan <ompatan gagasan atau pikiran berlomba #erhatian mudah teralih #eningkatan sosial dan hiperakti!itas psikomotor 5eningkatnya akti!itas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah) indakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, in!estasi tanpa perhitungan yang matang) Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. #asien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreati!itas dan produkti!itas yang tinggi. #asien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.,,% *ipomania 7ipomania ialah derajat yang lebih ringan daripada mania, yang kelainan suasana perasaan (mood) dan perilakunya terlalu menetap dan menonjol sehingga tidak dapat dimasukkan dalam siklotimia, namun tidak disertai halusinasi atau waham. 1ang ada ialah peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap (sekurang-kurangnya selama beberapa hari berturut-turut), peningkatan enersi dan akti!itas, dan biasanya perasaan sejahtera yang mencolok dan efisiensi baik fisik maupun mental. Sering ada peningkatan
5

kemampuan untuk bergaul, bercakap, keakraban yang berlebihan, peningkatan enersi seksual, dan pengurangan kebutuhan tidur= namun tidak sampai menjurus kepada kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat. <ebih sering ini bersifat pergaulan social euforik, meskipun kadang-kadang lekas marah, sombong, dan perilaku yang tidak sopan dan mengesalkan (bualan dan lawakan murah yang berlebihan). 9onsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami hendaya, sehingga kurang bisa duduk dengan tenang untuk bekerja, atau bersantai dan menikmati hiburan= tetapi ini tidak dapat mencegah timbulnya minat dalam usaha dan akti!itas baru, atau sifat agak suka menghamburkan uang.,,% Episode Depresi #ada semua tiga !ariasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini ; ringan, sedang, dan berat, indi!idu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya akti!itas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala la>im lainnya adalah ; a. 9onsentrasi dan perhatian berkurang= b. 7arga diri dan kepercayaan diri berkurang= c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekali pun)= d. #andangan masa depan yang suram dan pesimistis= e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri= f. idur terganggu=

g. 3afsu makan berkurang.,.% Episode /ampuran #aling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. 5isalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. 9adang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social
6

dan pekerjaan.,,% )iklus /epat Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode ? depresi, hipomania, atau mania ? dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.,,%

)iklus (ltra /epat 5ania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.,,% )indrom Psikotik #ada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu ;,,% 7alusinasi (auditorik, !isual, atau bentuk sensasi lainnya) @aham 5isalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. 4da kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. #asien dengan gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai ski>ofrenia. 6iri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. 8aktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti; durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. 4danya ciri-ciri psikotik yang memiliki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikon!ulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.,,% $R&TER&A Berdasarkan 2S5-:A, Gangguan bipolar digolongkan menjadi , kriteria ;& Gangguan bipolar :

erdapat satu atau lebih episode manik. "pisode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi. Gangguan bipolar :: erdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode manik. Siklotimia 4dalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. erdapat episode hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.

Gangguan bipolar 1 Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar : dan ::. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar : dan ::.& ##2G- ::: membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini

yang dialami penderita

abel *. #embagian Gangguan 4fektif Bipolar Berdasarkan ##2G- ::: (8)*) 8)*.' Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik 8)*.* Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik 8)*.+ Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik 8)*.) Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang 8)*., Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik 8)*.% Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik 8)*.& Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran 8)*.. Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi 8)*./ Gangguan afektif bipolar lainnya 8)*.B Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

D&AG%-)&) 9eterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. :nformasi dari keluarga sangat diperlukan. 2iagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam 2S5-:A atau :62-*'. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical ntervie! for "S#- $ %S& "'. The Present State ()amination %PS(' dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi simptom sesuai dengan :62-*'.,,& #embagian menurut 2S5-:A ; Gangguan mood bipolar & Gangguan mood bipolar * episode manic tunggal 4. 7anya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi mayor sebelumnya. B. idak bertumpang tindih dengan ski>ofrenia, ski>ofreniform, ski>oafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. 6. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung >at atau kondisi medik umum 2. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar * episode mani+ se+arang ini
9

4. Saat ini dalam episode manik B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran. 6. "pisode mood pada kriteria 4 dan B bukan ski>oafektif dan tidak bertumpang tindih dengan ski>ofrenia, ski>ofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. 2. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung >at atau kondisi medik umum. ". Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar * episode campuran saat ini 4. Saat ini dalam episode campuran B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran 6. "pisode mood pada kriteria 4 dan B tidak dapat dikategorikan ski>oafektif dan tidak bertumpang tindih dengan ski>ofrenia, ski>ifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan 2. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung >at atau kondisi medik umum ". Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar * episode hipomani+ saat ini 4. Saat ini dalam episode hipomanik

10

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran 6. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya 2. "pisode mood pada kriteria 4 dan B tidak dapat dikategorikan sebagai ski>oafektif dan tidak bertumpang tindih dengan ski>ofrenia, ski>ofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. Gangguan mood bipolar * episode depresi saat ini 4. Saat ini dalam episode depresi mayor B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran 6. "pisode mood pada kriteria 4 dan B tidak dapat dikategorikan sebagai ski>oafektif dan tidak bertumpang tindih dengan ski>ofrenia, ski>ofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. 2. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung >at atau kondisi medik umum ". Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar * (pisode ,ang tida+ dapat di+lasifi+asi+an saat ini 4. 6riteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi. B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran. 6. "pisode mood pada kriteria 4 dan B tidak dapat dikategorikan sebagai ski>oafektif dan tidak bertumpang tindih dengan ski>ofrenia, ski>ofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
11

diklasifikasikan di tempat lain. 2. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Ganggguan Mood Bipolar && Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik.

Gangguan )iklotimia 4. #aling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Cntuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun. B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria 4 lebih dari dua bulan pada suatu waktu. 6. idak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut. 6atatan ; setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB : dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB :: dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan). 2. Gejala-gejala pada kriteria 4 bukan ski>oafektif dan tidak bertumpangtindih dengan ski>ofrenia, ski>ofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. ". Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung >at atau kondisi medik umum. 8. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.
12

##2G- ::: membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita

abel *. #embagian Gangguan 4fektif Bipolar Berdasarkan ##2G- ::: (8)*) 8)*.' Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik 8)*.* Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik 8)*.+ Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik 8)*.) Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang 8)*., Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik 8)*.% Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik 8)*.& Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran 8)*.. Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi 8)*./ Gangguan afektif bipolar lainnya 8)*.B Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan 2ari tabel *, dapat terlihat bahwa episode manik dibagi menjadi ) menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. 7ipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa o!ulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. #erasaan senang, sangat bersemangat untuk berakti!itas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. 2erajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial. #ada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan akti!itas sosial. 7arga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis.#erasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi (suasana perasaan yang meningkat). Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan. Bertolak belakang dengan hipomanikDmanik, gejala pada depresi terjadi sebaliknya. Suasana hati diliputi perasaan depresif, tiada minat dan semangat, akti!itas berkurang, pesimis, dan timbul perasaan bersalah dan tidak berguna. "pisode depresi tersebut harus berlangsung minimal selama + minggu baru diagnosis dapat ditegakkan. Bila perasaan depresi sudah menimbulkan keinginan untuk bunuh diri berarti sudah masuk dalam depresif
13

derajat berat. F21 Gangguan A3ek bipolar Gangguan ini bersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat akti!itasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan akti!itas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan akti!itas (depresi). 1ang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. "pisode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara + minggu sampai ,-% bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar & bulan) meskipun jarang melebihi * tahun kecuali pada orang usia lanjut. 9edua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).. ermasuk; gangguan atau psikosis manik-depresif. idak termasuk; Gangguan bipolar, episode manik tunggal (8)'). F21 " Gangguan A3ekti3 Bipolar. Episode $linik *ipomanik "pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (8)')= dan 7arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau.. F21 1 Gangguan a3ekti3 Bipolar. Episode kini Manik Tanpa Ge4ala Psikotik "pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (8)'.*)= dan 7arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.. F21 ! Gangguan A3ekti3 Bipolar. Episode $ini Manik dengan ge4ala psikotik "pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (8)'.+)= dan 7arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif
14

atau campuran) di masa lampau..

F21 2 Gangguan A3ekti3 Bipolar. Episode $ini Depresi3 Ringan atau )edang "pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (8)+.') atau pun sedang (8)+.*)= dan 7arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.. F21 0 gangguan a3ekti3 bipolar. episode kini depresi3 berat tanpa ge4ala psikotik "pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (8)+.+)= dan 7arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.. F21 5 Gangguan A3ekti3 Bipolar. Episode $ini Depresi3 Berat dengan Ge4ala Psikotik "pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (8)+.))= dan 7arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau.. F21 6 Gangguan A3ekti3 Bipolar /ampuran "pisode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala maniaDhipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya + minggu)= dan 7arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau..

F21 7 Gangguan A3ekti3 Bipolar. kini dalam Remisi Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir

15

ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).. F21 # Gangguan A3ekti3 Bipolar 'ainn8a

F21 9 Gangguan A3ekti3 Bipolar :TT Gangguan Bipolar pada Anak;anak 9ebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya menderita gangguan bipolar. 4nak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak diberikan ElabelF tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya. 4nak-anak tersebut juga beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga Attention "eficit--yperactivity "isorder %A"-"'.. "pisode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara + minggu sampai ,-% bulan, episode depesi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar & bulan) meskipun jarang melebihi satu tahun kecuali pada orang usia lanjut. 9edua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis) "pisode manik terdiri dari ; a. Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik (8)*.') #edoman diagnostik gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik (8)*.') Cntuk menegakkan diagnostik pasti; *) "pisode yang sekarang harus memenuhi kiteria hipomania (8)'.') +) 7arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, deprsif, atau campuran) di masa lampau. #edoman diagnostik hipomania (8 )'.')).
*) 2erajat gangguan yang lebih ringan dari mania (8 )'.*) afek yang meninggi

atau berubah disertai peningkatan akti!itas, menetap selama sekurangkurangnya beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat intensitas dan yang bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotima (8),.') dan tidak disertai halusinasi atau waham.
16

+) #engaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan akti!itas sosial memang sesuai

dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kekacauan itu berat atau mnyeluruh maka diagnosis mania harus ditegakkan. b. Gangguan afektif bipolar, episode kini tanpa gejala psikotik (8)*.*) #edoman diagnostik gangguan bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik menurut ##2G- ::: (8)*.*); *. "pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (8)'.*)= dan +. 7arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran di masa lampau). #edoman diagnostik 8)'.* mania tanpa gejala psikotik; *. "pisode harus berlangsung sekurang-kurangnya satu minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan akti!itas sosial yan biasa dilakukan. +. #erubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi akti!itas berlebih, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran dan terlalu optimistik. c. Gangguan afektif bipolar, episode kini dengan gejala psikotik (8)*.+) #edoman diagnostik gangguan bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik menurut ##2G- ::: (8)*.+) *. "pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (8)'.+) dan +. 7arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran di masa lampau). #edoman diagnostik 8)'.+ mania dengan gejala psikotik ; *. Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari 8)'.* (mania tanpa psikotik) +. 7arga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaan, iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar, waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut.

Cntuk mendiagnosis gangguan bipolar episode manik dengan anamnesis yang terdiri
17

dari alloanamnesis dengan keluarga, saudara, atau teman pasien yang paham kondisi pasien, selain itu autoanamnesis atau anamnesis terhadap pasien sendiri. #emeriksaan lain seperti fisik diagnostik, status mentalis, laboratorium, dan radiologi bila diperlukan (Aidebeck, +''/). 1 Anamnesis <Alloanamnesis= a. (iwayat Gangguan Sekarang Gejala-gejala dari tahap gangguan bipolar episode mania adalah sebagai berikut ( omb, +'')).; *. Gembira berlebihan +. 5udah tersinggung sehingga mudah marah ). 5erasa dirinya sangat penting ,. 5erasa kaya atau memiliki kemampuan lebih dibanding orang lain %. #enuh ide dan semangat baru &. 6epat berpindah dari satu ide ke ide lainnya .. Seperti mendengar suara yang orang lain tak dapat mendengar /. 3afsu seksual meningkat B. 5enyusun rencana yang tidak masuk akal *'. Sangat aktif dan bergerak sangat cepat **. Berbicara sangat cepat sehingga sukar dimengerti apa yang dibicarakan *+. 5enghamburkan uang *). 5embuat keputusan aneh dan tiba-tiba, namun cenderung membahayakan *,. 5erasa sangat mengenal orang lain *%. 5udah melempar kritik terhadap orang lain *&. Sukar menahan diri dalam perilaku sehari-hari *.. Sulit tidur */. 5erasa sangat bersemangat, seakan-akan * hari tidak cukup +, jam b. (iwayat Gangguan 2ahulu (iwayat stress, riwayat melahirkan, riwayat epilepsi, riwayat trauma pasca operasi, riwayat penggunaan obat antidepresan, alkohol, antikon!ulsan, bronkodilator, cimetidin, dekongestan, disulfiram, halusinogen, steroid, isonia>id, prokainamid. Selain itu, seorang penderita bipolar disorder ( gangguan bipolar) yang gejalanya mulai muncul saat masa ramaja kemungkinan besar mempunyai riwayat masa kecil yang kurang menyenangkan seperti mengalami banyak kegelisahan atau depresi.
18

c. (iwayat #enyakit 9eluarga 5emiliki keluarga dengan riwayat yang sama. Gen bawaan adalah faktor umum penyebab bipolar disorder. Seseorang yang lahir dari orang tua yang salah satunya merupakan pengidap bipolar disorder memiliki resiko mengidap penyakit yang sama sebesar *%G-)'G dan bila kedua orang tuanya mengidap bipolar disorder, maka %'G-.%G. anak-anaknya beresiko mengidap bipolar disorder. 9embar identik dari seorang pengidap bipolar disorder memiliki resiko tertinggi kemungkinan berkembangnya penyakit ini daripada yang bukan kembar identik. #enelitian mengenai pengaruh faktor genetis pada bipolar disorder pernah dilakukan dengan melibatkan keluarga dan anak kembar. 7asil penelitian menunjukkan bahwa sekitar *'-*%G keluarga dari pasien yang mengalami gangguan bipolar disorder pernah mengalami satu episode gangguan mood). d. (iwayat Sosial "konomi #enderita penyakit ini cenderung mengalami faktor pemicu munculnya penyakit yang melibatkan hubungan antar perseorangan atau peristiwaperistiwa pencapaian tujuan (re!ard) dalam hidup. 6ontoh dari hubungan perseorangan antara lain jatuh cinta, putus cinta, dan kematian sahabat. Sedangkan peristiwa pencapaian tujuan antara lain kegagalan untuk lulus sekolah dan dipecat dari pekerjaan. Stres dapat memicu gangguan bipolar pada seseorang dengan kerentanan genetik. #eristiwa ini cenderung melibatkan perubahan drastis atau tiba-tiba-baik atau buruk-seperti akan menikah, akan pergi ke perguruan tinggi, kehilangan orang yang dicintai, dipecat. +. Autoanamnesis Episode Manik : a. 2eskriksi Cmum atau kesan umum *. #enampilan ; umumnya pasien dalam episode manik penampilannya rapi, menggunakan pakaian yang berwarna cerah, terkadang tidak tampak sakit jiwa. +. atapan mata; bias berbinar atau hidup, dan sering mengarah pada orang yang mengajak bicara, misalnya pemeriksa. b. Sikap ; pasien episode manik biasanya kooperatif atau mau bekerja sama dengan pemeriksa, tetapi sedikit agresif. c. ingkah laku ; biasanya hiperaktif (akti!itas motorik meningkat), bersemangat, dan terkadang seperti menantang.
19

d. $rientasi *) @aktu ; bisa baik, bisa buruk +) $rang ; bias baik, bisa buruk )) empat; bias baik, bisa buruk ,) Situasi ; bisa baik, bisa buruk e. 9esadaran ;compos mentis f. #roses pikiran *) Bentuk pikir ; bisa realistis atau nonrealistik, pada hipomanik, manik tanpa psikosis umumnya realitis atau sesuai kenyataan. Sedangkan pada manik dengan gejala psikosis bentuk pikirnya nonrealistik karena pasien dengan psikosis mempunyai waham dan atau halusinasi. +) :si pikir; terdapat waham atau tidak. :si pikirannya termasuk tema kepercayaan dan kebesaran diri, sering kali perhatiannya mudah dialihkan )) #rogresi pikir; flight of idea atau penuturan pikiran dan pembicaraan yang meloncat-loncat, logorrhea atau intonasi bicara keras dan cepat alurnya banyak bicara tidak dapat disela, sirkumtangensial atau bicara memutarmutar. g. (oman muka; biasanya banyak mimik h. 4fek; terkadang afek inappropriate atau afek tidak sesuai , selain itu pasien manik biasanya euforik dan lekas marah. 5ereka memiliki toleransi frustasi yang rendah, yang dapat menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan. Secara emosional adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah . i. Gangguan #ersepsi ; jika nonpsikosis tidak ada halusinasi, tetapi jika psikosis ada halusinasi. j. 7ubungan jiwa; jika non psikosis hubungan jiwa bias masih baik, tetapi jika psikosis umumnya hubungan jiwa cenderung buruk. k. #erhatian ; bias mudah ditarik atau sukar ditarik, dan mudah dicantum atau sukar dicantum. l. :nsightD tilikan berbeda-beda setiap pasien; -enis - jenis tilikan;
1) 2) 3) 4)

ilikan derajat *; penyangkalan total terhadap penyakitnya ilikan derajat +; ambi!alensi terhadap penyakitnya ilikan derajat ); menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya ilikan derajat ,; menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namum tidak
20

memahami penyebab sakitnya


5)

ilikan derajat %; menyadari penyakitnya dan faktor - faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya

6)

ilikan derajat & (sehat); menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai moti!asi untuk mencapai perbaikan

D&FFERE%T&A' D&AG%-)&) erdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan gangguan bipolar seperti ski>ofrenia, ski>oafektif, intoksikasi obat, gangguan ski>ofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.,,/ PE%ATA'A$)A%AA% Farmakoterapi Pada Gangguan Bipolar Sehingga ke masa ini masih belum ada yang sudah pengobatan untuk bipolar yang tuntas. etapi harus ia dapat mengontrol mood mereka dan gejala yang berkaitan. $leh kerna penyakit bipolar bisa menyebabkan rekurensi ia menyebakan pengobatannya berlaku sepanjang hayat. Bipolar merupakan penyakit yang memerlukan pengobatan jangka masa panjang, walaupun pasien merasakan sudah sembuh. pengobatan haruslah di atur oleh psikater. #asien juga bias mendapat tim perawatan yang terdiri dari psikolog , pekerja sosial, perawat psikater. #erawatan primer yang bisa berupa dalam bentuk obat, konseling peribadi, keluarga atau kelompok. 4tau bisa juga edukasi dan support group.B,*' #aramedis mungkin akan mengambil langkah untuk merawat inapkan pasien dengan indikasi jika pasien bertingkah berbahaya, atau pasien ingin bunuh diri atau menjadi psikotik. $bat yang digunakan adalah obat yang berguna untuk menstabilkan mood dengan segera. 4pabila gejala telah membaik dan bisa dikontrol, psikiater akan mencoba pengobatan yang terbaik untuk jangka masa yang panjang.B,*' #engobatan rumatan digunakan untuk mencegah penyakit bipolar dalam jangka yang panjang. #asien yang tidak patuh pada pengobatan rumatan akan relaps dan timbul gejala bipolar atau akan timbul perubahan mood yang minor dan bisa berganti dengan episode depresi dan episode mania yang lengkap. -ika pasien mempunyai masalah penyalahgunaan >at atau alkohol, pengobatannya juga akan berbeda karena harus memperbaiki keadaan penyalahgunaan >at. -ika tidak, pengobatan akan menjadi lebih sulit karena pengobatan harus memperkirakan >at yang disalahgunakan.B,*'
21

#engobatan bipolar adalah termasuk menstabilkan mood pasien agar tidak berada dikutub mood yaitu episode mania dan episode depresi. $leh karena itu mood stabili>er diperlukan dalam pengobatan, dan juga pengobatan yang dapat meghilangkan anHietas dan depresi. Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar ;B,*'

<ithium <ithium (lithobid) adalah merupakan obat yang efektif dalam menstabilkan mood dan mencegah pasien berada di episode mania dan episode depresi , dan ia juga digunakan sejak sekian lama. <ithium digunakan pada pengobatan bipolar pada kebiasaannya. #ada umumnya ia merupakan pengobatan lini pertama untuk pengobatan bipolar. <ithium (escalith atau lithobid) merupakan mood stabili>er yang pertama yang diluluskan oleh 824 di tahun *B.' untuk pengobatan episode mania. #enggunaan litium ini begitu efektif dalam mengawal symptom episode manik dan mencegah terjadinya rekuren episode manik dan episode depresi. #enggunaan lithium haruslah disertai dengan pemeriksaan darah rutin karena pengunaan litihium pada jangka panjang bisa menyebabkan kegagalan ginjal dan masalah tiroid.,,B,*' /arma+ologi Sejumlah kecil lithium terikat dengan protein. <ithium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal.

22

ndi+asi "pisode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.B,*+ "osis (espons lithium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan mentitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara *,'-*,, m"0D<. #erbaikan terjadi dalam .-*, hari. 2osis awal yaitu +' mgDkgDhari. 2osis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Cntuk terapi rumatan, dosis berkisar antara ',,-',/ m"0D<. 2osis kecil dari ',, m"0D<, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis *,% m"0D<.B,*',*+ (fe+ samping "fek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. 3eurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat lithium. 3eurotoksisitas bersifat irre!ersible. 4kibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Cntuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. <itium dapat merusak tubulus ginjal. 8aktor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. #asien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. $leh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.B,*+ Pemeri+saan laboratorium Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Cntuk pasien yang berumur di atas ,' tahun, pemeriksaan "9G harus dilakukan. 8ungsi ginjal harus diperiksa setiap +-) bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam &-*+ bulan atau bila ada indikasi.B,*+ 0anita hamil #enggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. 9ejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. @anita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan
23

bila ada indikasi klinis. 9adar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. #emeriksaan CSG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disuper!isi oleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan., Aalproat Aalproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh 824 sebagai antimania. 4sam !alproat atau di!aproeH (depatoke) diluluskan oleh 824 pada tahun *BB% dignakan untuk mengobati mania, ia merupakan pengobatan yang popular karena bisa mengantikan litium untuk pengobatan bipolar karena ia juga berfungsi sebagai mood stabili>er. 2ari segi efektifitas asam !alproat juga sama efektif dengan menggunaan lithium. Aalproat tersedia dalam bentuk ;B,*',+ *. #reparat oral= a. Sodium di!alproat, tablet salut, proporsi antara asam !alproat dan sodium !alproat adalah sama (*;*) b. 4sam !alproat c. Sodium !alproat d. Sodium di!alproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan. e. 2i!alproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari +. #reparat intra!ena ). #reparat sipusitoria /arma+ologi erikat dengan protein. 2iserap dengan cepat setelah pemberian oral. 9onsentrasi puncak plasma !alproat sodium dan asam !alproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium di!alproat dalam )-/ jam. 4witan absorbsi di!alproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. 4bsorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. :katan !alproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.B,*+ "osis
24

2osis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi !alproat dalam serum berkisar antara ,% -*+% mgDm<. Cntuk GB :: dan siklotimia diperlukan di!alproat dengan konsentrasi plasma I %' mgDm<. 2osis awal untuk mania dimulai dengan *%-+' mgDkgDhari atau +%' ? %'' mgDhari dan dinaikkan setiap ) hari hingga mencapai konsentrasi serum ,%- *+% mgDm<. "fek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum J *'' mgDm<. Cntuk terapi rumatan, konsentrasi !alproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara .%-*'' mgDm<.B,*',*+ ndi+asi Aalproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.B,*+ (fe+ Samping Aalproat ditoleransi dengan baik. "fek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) en>im transaminase, sedasi, dan tremor. "fek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. "fek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam !alproat dan !alproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium di!alproat.B,*+ <amotrigin <amotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. :a menghambat kanal 3aK. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.,,B,*' /arma+o+ineti+ <amotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. :a dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam +-) jam. Sebanyak *'G lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.B,*+

ndi+asi
25

"fektif untuk mengobati episode depresi, GB : dan GB ::, baik akut maupun rumatan. <amotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. "osis Berkisar antara %'-+'' mgDhari.B,*+ (fe+ Samping Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.B,*+ Antipsikotika Atipik 4ntipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olan>apin, risperidon, 0uetiapin, dan aripipra>ol.,,B,*+ (isperidon (isperidon adalah deri!at ben>isoksa>ol. :a merupakan antipsikotika atipik pertama mendapat persetujuan 824 setelah klo>apin.B,*+ Absorbsi (isperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. :a dimetabolisme oleh en>im hepar yaitu 61# +2&.B,*+ "osis Cntuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. 2osis awal yang dianjurkan adalah + mgDhari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis , mgDhari. Sebagian besar pasien membutuhkan ,-& mgDhari. (isperidon injeksi jangka panjang ((:-#) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. 2osis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah +% mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan +% mg, dosis dapat dinaikkan menjadi ).,% mg - %' mg per dua minggu.B,*',*+ ndi+asi (isperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.*',** (fe+ Samping
26

yang

Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. 5eskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. #eningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.B,*+ $lan>apin $lan>apin merupakan deri!at tienoben>odia>epin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (24), 2+, 2), 2,, dan 2%, serotonin + (%-7 +)= muskarinik, histamin *(7*), dan a*adrenergik.,,B,*+ ndi+asi $lan>apin mendapat persetujuan dari 824 untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olan>apin juga efektif untuk terapi rumatan GB.B,*+ "osis 9isaran dosis olan>apin adalah antara %-)' mgDhari.B,*',*+ (fe+ Samping Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. "fek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. (isiko terjadinya diabetes tipe-+ relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. 9eadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.B,*+ Luetiapin Berfungsi untuk mengurangkan simptom episode manik yang sudah berat dan episode manik yang datang dengan tiba-tiba. Luetiapin merupakan suatu deri!at diben>otia>epin yang bekerja sebagai antagonis %-7 *4 dan % -7 +4, dopamin 2*, 2+, histamin 7* serta reseptor adrenergik a* dan a+. 4finitasnya rendah terhadap reseptor 2+ dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin %-7 +4.B,*+ "osis
27

9isaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu +''-/'' mgDhari. ersedia dalam bentuk tablet :( %immediate release' dengan dosis +% mg, *'' mg, +'' mg, dan )'' mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia 0uetiapin-M( dengan dosis )'' mg, satu kali per hari.B,*',*+ ndi+asi Luetiapin efektif untuk GB : dan ::, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.B,*+ (fe+ Samping Luetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yan sering dilaporkan. "fek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. #erubahan dalam berat badan dengan 0uetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. #eningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.B,*+ 4ripipra>ol Seperti olan>apine, aripipra>ol juga dipakai untuk pengobatan antipiskotik dengan episode campuran dan episode manik. 4ripipra>ole juga digunakan untuk pengobatan rumatan penyakit bipolar, dan mempunyai sediaan injeksi yang digunakan sebagai usaha dalam penatalaksanaan pada saat darurat. :a juga digunakan pada episode manik yang datang dengan tiba-tiba dan juga pada keadaan manik yang berat. 4ripipra>ol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.,,B,*+ /arma+ologi 4ripipra>ol merupakan agonis parsial kuat pada 2+, 2), dan %-7 *4 serta antagonis %7 +4. :a juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor 2), afinitas sedang pada 2,, %7 +c, %-7 ., a*-adrenergik, histaminergik (7*), dan serotonin reupta+e site %S(1T', dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.B,*+ "osis 4ripipra>ol tersedia dalam bentuk tablet %,*',*%,+', dan )' mg. 9isaran dosis efektifnya per hari yaitu antara *'-)' mg. 2osis awal yang direkomendasikan yaitu antara *' - *% mg dan diberikan sekali sehari. 4pabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal % mg dapat
28

meningkatkan tolerabilitas.B,*',*+ ndi+asi 4ripipra>ol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. :a juga efektif untuk terapi rumatan GB. 4ripipra>ol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB :, episode depresi.B,*+ (fe+ Samping Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripipra>ol. "fek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. 4katisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. :nsomnia dapat pula ditemui. idak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripipra>ol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. 4ripipra>ol tidak menyebabkan perubahan inter!al L c.B,*+ Antidepresan 4ntidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. #enggunaannya harus dalam jangka pendek. #enggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Cntuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik. ergantung pada simptom dokter yang merawat mungkin akan merekomendasikan pasien untuk mengunakan anti depresan. #ada beberapa pasien yang menderita gangguan bipolar, obat anti depresan juga bisa menyebabkan tercetusnya episode manik. 2engan itu dokter yang merawat akan merekomendasikan juga pengobatan dengan kombinasi mood stabili>er dan hal ini tidak menjadi satu masalah. "fek samping anti depresan yang sering adalah penurunan kegairahan seH dan masalah untuk mencapai orgasme. 4nti depresan generasi terdahulu yang terdiri dari trisiklik dan inhibitor 54$ juga bisa menyebabkan efek samping yang berbahaya dan membutuhkan monitoring pengobatan yang rutin. 8luoHetine (#ro>ac), paroHetine (paHil), sertraline (Noloft) dan bupropion (wellbutrin) adalah contoh anti depresan yang digunakan untuk pengobatan kelainan bipolar.*) )8mb8a>
29

#engobatan symbyaH ini terdiri dari dari kombinasi antidepresan fluoHetine dan atipsikotik olan>epin. :a berfungsi sebagai penggobatan depresi dan penstabil moodDmood stabili>er. SymbyaH juga teah diluluskan oleh 824 terutama pada pengobatan bipolar. "fek samping symbyaH termasuk peningkatan berat badan, pusing dan peningkatan nafsu makan $bat ini juga dapat menyebabkan masalah seksual mirip dengan yang disebabkan oleh antidepresan.*) Ben?odia?epin Ben>odia>epin merupakan suatu obat anti anHietas, dimana ia berfungsi untuk mengurangkan anHietas dan memperbaiki kualitas tidur. 6ontoh obat golongan ben>odia>epin termasuk clone>epam (klonopin), lora>epam (ati!an), dia>epam (!alium), chlordia>epoHide (<ibrium) dan alpro>olam (nira!am, HanaH). Ben>odia>epin pada umumnya digunakan untuk mengurangkan anHietas hanya pada jangka waktu yang pendek. "fek samping ben>odia>epine antaranya pusing, penurunan koodinasi otot, masalah keseimbangan dan memori.B-*+ FDA;approved Bipolar Disorder Treatments
Agents M--D )TAB&'&)ER 'ithium Divalproe> DR Divalproe> ER /arbama?epine ER AT:P&/A') Risperidone -lan?apine Cuetiapine Diprasidone Aripipra?ole -T*ER 'amotrigine -lan?apine13luo>etine B B B B B A E B A A A A A A A B A A A A A A B B A A B B B B B B B A B B B A A B A A B B B Mani@ Mi>ed Depression Maintenan@e

2rugs listed in order of appro!al for a bipolar disorder indication. his chart does not imply comparable efficacy or tolerability profiles.

#hysiciansO 2esk (eferenceP. &'th ed. 5ont!ale, 3-; 5edical "conomics 6o= +''&
30

Men@ari pengobatan 8ang sesuai #ada umumnya pengobatan harus sentiasa dimonitor oleh dokter dan perawat dan distribusi terapi dengan obat haruslah diawasi oleh dokter yang merawat. :ni bertujuan untuk menge!aluasi antara gagal dan berhasilnya terapi tersebut. Selain untuk menilai pengobatan mana yang paling berhasil, monitoring juga berfungsi untuk mengurangkan simptom dan menghindari efek samping yang disebabkan oleh obat-obatan tertentu. -ika terjadi efek samping yang menggangu kehidupan atau aktifitas sehari-hari, maka pasien haruslah berkonsultasi dengan dokter yang merawat agar bisa menggantikan obat yang tidak memiliki efek samping atau efek samping yang lebih rendah. Cntuk menilai keberhasilan pengobatan dokter yang merawat haruslah memiliki grafik dan catatan untuk simptom mood, pengobatan, pola tidur, dan peristiwa dalam kehidupan yang bisa membantu dokter menilai pengobatan. *+ Pengobatan ketika dalam tempoh kehamilan Banyak obat-obatan yang digunakan pada terapi ganngguan bipolar bisa menyebabakan defek kongenital pada janin. #ada wanita hamil, menjalani terapi farmakologi merupakan satu cobaan yang sukar untuk para psikater. 2okter yang merawat haruslah mempertimbangkan pengobatan dan resiko pada janin, namun jika terapi obat-obatan dihentikan, ia dapat menyebabkan simptom bipolar timbul ketika usia kehamilan masih berjalan. Beberapa penelitian mengatakan bahwa penggunaan lithium bersifat aman, namun ada juga penelitian yang mengatakan ia bisa membahayakan janin di dalam kandungan. 2an kebanyakkan obat-obatan untuk gangguan bipolar bisa menebusi 4S:. 2engan itu regimen pengobatan yang lebih ketat haruslah di lakukan. ,,** Berikut merupakan efek samping pengobatan pada wanita yang sedang hamil ; 4sam !alproate mempunyai resiko kepada fetus dan mempengaruhi perkembangan anak tersebut. 6arbama>epine mempunyai limitasi dalam efektifitas dan mempunyai resiko membahayakan fetus. <ithium mempunyai resiko kepada bayi seperti masalah jantung. :amotrigine mempunyai risko membahayakan fetus.
31

#aroHetine memiliki reskio kepada fetus seperti masalah kadio!askular malformation. #enggunanaan jangka masa panjang ben>odia>epine bisa menyebabkan masalah kepada anak seperti cleft plate dan floppy baby syndrome.

Penatalaksanaan $edaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar),*+ <ini * erapi; :njeksi :5 aripipra>ol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. 2osis adalah B,.% mgDinjeksi. 2osis maksimum adalah +B,+% mgDhari (tiga kali injeksi perhari dengan inter!al dua jam). Berespon dalam ,%&' menit.),*+ :njeksi :5 olan>apin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. 2osis *' mgDinjeksi. 2osis maksimum adalah )' mgDhari. Berespon dalam *%-)' menit. :nter!al pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak B'G pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam +, jam pertama. :njeksi lora>epam + mgDinjeksi. 2osis maksimum <ora>epam , mgDhari. 2apat diberikan bersamaan dengan injeksi :5 4ripipra>ol atau $lan>apin. -angan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika. <ini + erapi; :njeksi :5 7aloperidol yaitu % mgDkali injeksi. 2apat diulang setelah )' menit. 2osis maksimum adalah *% mgDhari. :njeksi :5 2ia>epam yaitu *' mgDkali injeksi. 2apat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol :5. -angan dicampur dalam satu jarum suntik. Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut),*+ <ini * erapi; <itium, dii!alproat, olan>apin, risperidon, 0uetiapin, 0uetiapin M(, aripipra>ol, litium atau di!alproat K risperidon, litium atau di!alproat K 0uetiapin, litium atau di!alproat K olan>apin, litium atau di!alproat K aripipra>ol.),*+ <ini +

32

erapi; 9arbama>epin, erapi 9ejang <istrik ( 9<), litium K di!alproat, paripalidon

33

<ini ) erapi; 7aloperidol, klorproma>in, litium atau di!alproat haloperidol, litium Kkarbama>epin, klo>apin

Tabel 1 Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar

34

Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 1),*+ <ini * erapi; <itium, lamotrigin monoterapi, di!alproat, olan>apin, 0uetiapin, litium atau di!alproat K 0uetiapin, risperidon injeksi jangka panjang ((:-#), penambahan (:-#, aripipra>ol <ini + erapi; 9arbama>epin, litium Kdi!alproat, litium K karbama>epine, litium K di!alproat K olan>apin, litium K risperidon, litium K lamotrigin, olan>apin K fluoksetin <ini ) erapi; #enambahan fenitoin, penambahan olan>apin, penambahan "6 , penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-), penambahan okskarba>epin $bat-obatan yang tidak direkomendasikan; Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi.),*+

Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar &&),*+ <ini * erapi; <ini + erapi; 2i!alproat, litium atau di!alproat atau antipsikotika atipik K antidepresan, kombinasi dua dari; litium, lamotrigin, di!alproat, atau antipsikotika atipik.),*+ <itium, lamotrigin

35

<ini ) erapi; 9arbama>epin, antipsikotika atipik, "6

$bat-obatan yamg tidak dianjurkan; Gabapentin.

&ntervensi Psikososial *. #enyuluhan #sikososial :nformasikan kepada orang dengan gangguan bipolar (tidak dalam episode manik akut) dan pada anggota keluarga pasien gangguan bipolar.. #enjelasan ; gangguan bipolar ialah suatu keadaan alam perasaan yang ekstrim dimana dapat merasa sangat depresi, lemah, lesu kemudian beralih pada keadaan energik, sangat semangat. 2alam keadaan ini diperlukan cara untuk mengawasi alam perasaan dalam waktu * hari yang dapat terjadi marah, sensitif dan kesenangan yang berlebihan . #enting untuk mengatur pola tidur yang normal (contohnya waktu saatnya tidur yang sama, mencoba untuk tidur dalam kuantitas yang sama sebelum sakit serta hindari kebutuhan tidur yang berlebihan dari biasanya). 9ekambuhan perlu dicegah dengan mengenali gejala, seperti berkurangnya waktu tidur, menghabiskan uang atau merasa lebih enegik dari biasanya dan segera mulai terapi jika hal tersebut terjadi. #asien yang berada dalam keadaan manik tidak sadar akan penyakit yang sedang dideritanya dan merasa hebat serta energi yang meluap-luap, jadi pengasuh sangat perlu menjadi bagian dalam upaya pencegahan. 7indari penggunaan alkohol maupun >at psikoaktif #erubahan gaya hidup sebaiknya terus dilanjutkan dan perlu diupayakan serta direncanakan #asien harus diberikan semangat untuk mencari dukungan setelah kejadian yang menyedihkan dan mebicarakannya pada keluarga dan sahabat.
36

#erencanaan untuk kembali bekerja atau bersekolah yang dapat menghindari pengurangan waktu tidur, memperbaiki hubungan dukungan sosial, berdiskusi serta meminta pendapat tentang keputusan penting misalnya tentang uang atau keputusan penting lainnya)

9esehatan fisik, sosial, jiwa anggota keluarga juga patut diperhatikan. Bangun kepercayaan; rasa percaya antara pasien dan staf perawat memegang peranan penting dalam perawatan pasien dengan gangguan bipolar, dimana hubungan saling percaya secara medis ikut membantu pemulihan pasien secara simultan.

+.

5embangun hubungan sosial 5encari tahu kegiatan pasien, yang jika dianjurkan dapat mebantu secara langsung maupun tidak langsung dukungan psikososial (contohnya pertemuan keluarga, bepergian bersama teman, mengunjungi tetangga, berolahraga). Secara aktif memberi semangat kepada pasien untuk memulai kembali segala kegiatan sosial yang pernah dijalaninya serta menasehati keluarga pasien tentang ini..

).

(ehabilitation 5emfasilitasi kesempatan kepada pasien dan perawatnya untuk berpartisipasi dalam kegitan ekonomi, pendidikan serta kesenian di lingkungannya baik secara formal maupun informal. 5enyediakan lapangan pekerjaan bagi mereka yang sulit dalam usaha untuk mencari pekerjaan yang baik..

,.

8ollow-up 8ollow yang berkesinambungan wajib diperlukan. ingkat kekambuhannya tinggi dan pasien yang berada dalam keadaan manik seringkali tidak sadar untuk mencari pengobatan bagi dirinya, jadi pengobatan serta perawatan yang tidak dilakukan secara bersamaan sangat merugikan pada saat tertentu #ada setiap follow up, gejala serta efek samping dari pengobatan dan kebutuhan akan inter!ensi psikososial perlu dicantumkan.
37

#asien dengan gangguan manik sebaiknya melakukan e!aluasi secara berkala. "!aluasi harus lebih sering sampai episode manik berakhir. 9umpulkan informasi mengenai penyakit serta terapi dari pasien dan perawatnya, khususnya yang tentang gejala dan tanda serta pengelolaan terapi secara bersamaan, saat hilangnya gejala. -ika pasien tidak memiliki perawat yang merawatnya amak pemeriksaan dilakukan secara berkala, diusahakan merekrut seorang perawat, idealnya yang berasal dari lingkungannya dapat teman atau keluarganya..

Psikoterapi Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja. etapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stress keluarga yang berat. #endekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. 9arena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah menghilang, inter!ensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. #ada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. #sikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi. Beberapa jenis psikoterapi yaitu ;.,*) a. &ognitive behavioral therapy (6B ) membantu penderita gangguan bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negati!e. b. /amily-focused therapy melibatkan anggota keluarga. erapi ini juga memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah. c. nterpersonal harian mereka. d. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.)
38

and

social

rhythm

therapy

membantu

penderita

gangguan

bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur akti!itas

erapi ini membantu

penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga

Pendidikan dan Pen@egahan #encegahan primer dapat dilakukan apabila diketahui bahwa dalam keluarga terdapat yang mengalami gangguan ini, maka diharapkan pasien dan atau keluarganya melakukan antisipasi.#encegahan sekunder yaitu bila telah mengalami gangguan ini, diharapkan tetap berkonsultasi dengan dokter yang merawat, mengikuti anjuran unruk mengkonsumsi obat sesuai anjuran.),*),*,

39

PR-G%-)&)
#rognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus. 4kan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar : lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan gangguan depresif berat. 9ira-kira ,'G-%'G pasien gangguan bipolar : memiliki episode manik 9edua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama. 9ira-kira .G dari semua pasien gangguan bipolar : tidak menderita gejala rekurensi, ,%G menderita lebih dari satu episode, dan ,'G menderita gangguan kronis. #asien mungkin memiliki + sampai )' episode manik, walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. 9ira-kira ,'G dari semua pasien menderita lebih dari *' episode.,,*)

40

DAFTAR P()TA$A *. 5argaret 6han. #sychosis and Bipolar disorder, bab :: and ::: in mhG4# :nter!ention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-speciali>ed health settings. Aersion *.'. Swit>erland; @orld 7ealth $rgani>ation. +''/. p */-)'. +. Sadock B-, Sadock A4. 9aplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. "disi +. -akarta; #enerit Buku "G6= +'*'.h.)&&-/%. ). 9egawatdaruratan bipolar. 2iunduh dari http;DDwww.scribd.comDdocD..//**%+D4fektifBipolar= , $ktober +'*+ ,. Bipolar disorder. 3ational :nstitute of 5ental 7ealth.

http;DDwww.nimh.nih.go!DhealthDpublicationsDbipolar-disorderDcomplete-indeH.shtml. 4ccessed 3o!. +, +'**. %. Bipolar disorders. he 5erck 5anuals; he 5erck 5anual for 7ealthcare #rofessionals. http;DDwww.merckmanuals.comDprofessionalDpsychiatricQdisordersDmoodQdisordersDbipola rQdisorders.htmlR!*'+/%B/. 4ccessed 3o!. +, +'**. &. 5ood disorders. :n; 2iagnostic and Statistical 5anual of 5ental 2isorders 2S5-:A- (. ,th ed. 4rlington, Aa.; 4merican #sychiatric 4ssociation= +'''. http;DDwww.psychiatryonline.com. 4ccessed 3o!. ), +'** .. #ractice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. @ashington, 2.6.; 4merican 4cademy of 6hild and 4dolescent #sychiatry. http;DDwww.aacap.orgDcsDrootDmemberQinformationDpracticeQinformationDpracticeQparame tersDpracticeQparameters. 4ccessed 3o!. +, +'**. /. -oska -4. 5ood disorders. :n; 7ales (", et al. he 4merican #sychiatric #ublishing

eHtbook of #sychiatry. %th ed. @ashington, 2.6.; 4merican #sychiatric #ublishing= +''/. http;DDwww.psychiatryonline.comDpracGuideDpracGuide6hap ocQ/.aspH. 4ccessed 3o!. ), +'**. B. 5artine> 5, et al. #sychopharmacology. :n; 7ales (", et al. he 4merican #sychiatric #ublishing eHtbook of #sychiatry. %th ed. @ashington, 2.6.; 4merican #sychiatric
41

#ublishing= +''/. http;DDwww.psychiatryonline.comDcontent.aspHSa:2T)+'***. 4ccessed 3o!. ), +'**. *'. #ost (5. Bipolar disorder in adults; 5aintenance treatment.

http;DDwww.uptodate.comDhomeDindeH.html. 4ccessed 3o!. +, +'**. **. 4ndreescu 6, et al. 6omplementary and alternati!e medicine in the treatment of bipolar disorder; 4 re!iew of the e!idence. -ournal of 4ffecti!e 2isorders. +''/=**';*&. *+. Sarris -, et al. Bipolar disorder and complementary medicine; 6urrent e!idence, safety issues, and clinical considerations. 5edicine. +'**=*.;//*. *). 7all-8la!in 29 (eHpert opinion). 5ayo 6linic, (ochester, 5inn. 3o!. /, +'**. *,. 1atham <3, et.al., 6anadian 3etwork for 5ood and 4nHiety 2isorders +''&; /; .+*?.)B reatments (64354 ) he -ournal of 4lternati!e and 6omplementary

guidelines for the management of patients with bipolar disorder; update +''., Bipolar

42