Anda di halaman 1dari 30

I.

PENDAHULUAN

Toksoplasmosis disebabkan oleh Toxoplasma Gondii yang termasuk dalam golongan Coccidia (Chatterjee,1977) !enyakit parasit "oonotik ini terdapat pada kucing sebagai hospes utama dan beberapa jenis binatang termasuk manusia dapat ber#ungsi sebagai hospes perantara $anusia terin#eksi bila makan daging atau organ% organ binatang yg mengandung kista yang kurang sempurna pengolahannya !ernah dilaporkan pula penularan dapat terjadi le&at ludah, air susu dan darah yang mengandung tropo"oid, namun hal ini sangat jarang Toksoplasmosis pada manusia dapat ditemukan dalam bentuk kongenital dan didapat Toksoplasmosis kongenital adalah in#eksi intrauterin yang ditularkan secara transplasental dari seorang ibu hamil yang menderita toksoplasmosis 'emungkinan terin#eksinya janin dan beratnya in#eksi ditentukan saat terjadinya in#eksi pada ibu hamil Gejala klinis toksoplasmosis kongenital dikenal dengan trias klasik yaitu berupa hidrosepalus, khorioretinitis dan kalsi#ikasi intrakranial Toksoplasmosis didapat (a(uisita) terjadi karena in#eksi langsung Toksoplasmosis didapat sering ditemukan pada penderita gangguan imunologis, terutama penderita )*+, Gejala klinis dapat berupa malaise, demam, ruam makulopapular, limadenopati, hepatomegali, pneumonia, miokarditis, ensepalitis, meningensepalitis dan abses otak Toxoplasma gondii pertama kali ditemukan tahun 19-. pada binatang mengerat di )#rika utara oleh /icolle dan $anceaux Toksoplasmosis pada manusia pertama kali dilaporkan oleh 0anku di ,"echoslo1akia pad#a tahun 1923 'emudian pada tahun 1937, 4ol# dan Co&en membuktikan bah&a Toxoplasma gondii dapat menimbulkan cacat ba&aan pada janin *nsiden toksoplasmosis kongenital ini sangat ber1ariasi di berbagai negara, misalnya di!rancis sebanyak 5 per 1--- kelahiran hidup, 2 per 1--- kelahiran hidup di 6,) dan !olandia, 7%1- per 1--- kelahiran hidup di Colombia, 3 per 1--- kelahiran hidup di ,lo1enia

Toksoplasmosis tersebar diseluruh *ndonesia !re1alensi tertinggi ditemukan di !apua 37,58, 'alimantan selatan 318, 0akarta 1.8, !alu 158, ,urabaya dan ,umatera utara 98 $eskipun sampai saat ini belum ada data pre1alensi toksoplasmosis kongenital pada bayi baru lahir, dari hasil pemeriksaan terhadap 99 bayi yang dilahirkan dengan cacat ba&aan ternyata 1.,28 menderita toksoplasmosis kongenital +ilaporkan pula pada anak dengan retardasi mental 77,58 positi# antibodi *gG toksoplasmosis 13 +emikian pula diantara &anita yang mengalami abortus spontan dan lahir mati ditemukan antobodi *gG toksoplasmosis sebesar 21,98 dan 22,.8 *nsiden toksoplasmosis didapat meningkat sejak &abah in#eksi :*;dengan de#ek imunitas seluler yang menyertai penderita )*+, !re1alensi serologis ense#alitis toksoplasmosis mengenai sekitar 298 penderita )*+, di <ropa dan antara 9%1-8 di 6,), sedangkan rata%rata seropositi# Toxoplasma gondii pada penderita :*; antara 1-8%798 $anusia dapat terin#eksi oleh parasit ini melalui beberapa cara antara lain tertelan ookista yang berasal dari #eses tuan rumah de#initi# (kucing) melalui makanan yang tercemar, melalui makan daging setengah matang yang berasal dari binatang yang terin#eksi yang mengandung kista yang berisi bradi"oit yang in#ekti#, secara kongenital melalui penularan transplasental dari ibu hamil yang menderita toksoplasmosis kepada bayi yang dikandungnya,transmisi melalui tran#usi darah dan transplantasi organ +iagnosis toksoplasmosis seringkali sulit ditegakkan, karena mani#estasi klinik yang muncul sangat ber1ariasi mulai dari tanpa gejala klinis sampai mani#estasi neurologis yang berta bahkan kematian atau dapat juga mani#estasi klinis baru muncul bertahun%tahun kemudian ,ehingga dalam hal ini tes serologis merupakan pemeriksaan penunjang diagnosis yang penting dilakukan +iagnosis secara serologis dapat dibuat dengan mendeteksi "at anti *g $ dan *g G spesi#ik

!ada penelitain jangka panjang bah&a bayi%bayi dengan toksoplasmosis akan meninggalkan gejala sisa berupa retardasi mental, kejang, gangguan motorik bersi#at

spastik, kelainan pada mata dan tuli &alaupun sudah mendapat pengobatan yang senpurna 6ntuk itu upaya pencegahan, diagnosis dini dan penanganan in#eksi toksoplasmosis perlu dilakukan secara sebik%baiknya 'eadaan toksoplasmosis di suatu daerah dipengharuhi oleh banyak #aktor, seperti kebiasaan makan +ging kurang matang, adanya kucing yamng dipelihara sebagai binatang kesayangan, adanya tikus daan burung sebagai hospes peran tara yang merupakan binatang bururn kucing, adanya sejumlah 1ektor seperti lipas atau lalat yang dapat memindahkan ookista dari tinja kucung ke makanan, cacing tanah juga berperan untuk memindahkan ookista dari lapisan dalam ke permukaan tanah 4alaupun makan daging kurang matang merupakan cara transmisi yang penting untuk toksoplasma gondii, transmisi melalui ookista tidak dapt diabaikan ,eekor kucing dapat mengeluarkan sampai 1- juta butir ookista sehari =okista menjadi matang dalam &aktu 1%9 hari dan dapat hidup > setahun ditanah yang panas dan lembab =okista mati pada suhu 79 C%99 C, juga mati bila dikeringkan atau bercampur #ormalin, amonia atau larutan iodium Transmisi melaui bentuk ookista menunjukkan in#eksi toxoplasma gondii pada orang yang tidak senang makan daging Toiksoplasmosis tidak ditularkan dari orang ke orang !enularan melalui ),* belum pernah dilaporkan

II. MORFOLOGI TOXOPLASMA GONDII

Toksoplasma gondii adalah parasit obligat intraseluler yang terdapat dalam 3 bentuk yaitu bentuk taki"oit atau proli#erati#, kista jaringan yang mengandung bradi"oit dan ookista ) ?entuk Taki"oit ?entuk ini berbentuk bulan sabit atau o1al, ukuran 3@ x 71 yang terlihat pada masa in#eksi akut, dapat dicat dengan pe&arnaan Giemsa atau pe&arnaan 4right Taki"oit menyerang semua sel mamalia kecuali sel darah merah yang tidak berinti ?ersi#at lunak dan tidak dapat bertahan hidup bila dibekukan atau dipanaskan, dehidrasi atau terpapar cairan lambung atau duodenum Taki"oit menghasilkan suatu en"im yang mengubah membran sel host dan membuat mudah untuk masuk sel ,etelah penetrasi, taki"oit bermultiplikasi secara endogeni yang menyebabkan sel pecah ? ?entuk 'ista ?entuk ini berbentuk bulat mempnyai ukuran 1-@ sampai 1--@,mempunyai binding argiro#ilik tetapi hanya terlihat jelas dari jaringan sekitarnya ketika di &arnai dengan pengecatan asam ,chii#, tidak ada reaksi radang disekitar kista Cairan peptid atau Trirtid dapat memecahkan dinding sel dan kista dapat bertahan hidup dalam cairan tersebut dalam beberapa jam sehingga menyebabkan in1asi ke sel%sel sekitarnya 'ista dapat hancur dalam pemanasan hingga 558 C,dengan pembrkuan diba&ah 2- C dan akibat dehidrasi 'ista dapat bertahan hidup beberapa bulan pada suhu kulkas 7 C

'ista ini dapat bertahan dalam semua jaringan yang mengakibatkan in#eksi kronik atau laten pada seumur hidup host yang terin#eksi tersebut 'ista ini dapat ditemukan dalam jaringan paling cepat pada minggu pertama in#eksi *n#eksi dapat terjadi dengan mengkonsumsi daging yang berisi kista yang tidak di masak sampai matang C ?entuk =okista =okista berbentuk o1oid dan berukuran 1-x12@ 'ucing yang terin#eksi dapat mengeluarkan ookista sebanyak 1- juta setiap harinya =okista yang diekskresikan akan menjadi in#eksisus bila mereka mengalami sporulasi (delapan sporo"oit pada tiap ookista), yang berlangsung 1 sehingga 21 hari, paling sering terjadi 2%. hari setelah ekskresi =okista lebih tahan dibandingkan bentuk lainnya dan dapat bertahan hidup selama berbulan%bulan didalam air dan setahun lebih dalam tanah yang lembab *n#eksi dilularkan dengan memakan ookista yang telah disporulasi, hal ini membuat ookista memegang peranan penting dalam transmisi jalur #ekal%oral

III. SIKLUS HIDUP TOXOPLASMA GONDII

Gambar 1 ,iklus hidup dan penularan Toxoplasma Gondii

+alam siklus bentuk Toxoplasma gondii dikenal 3 bentuk, yakniA (1) tak"oit, (2) kista dan (3) ookista ?entuk taki"oit adalah 1irulen, parasit tersebut dapat menembus dinding sel dan dapat ditemukan di dalam darah selama #ase akut !enularan dengan bentuk taki"oit dapat terjadi misalnya dengan perantaraan darah &anita hamil melalui plasenta ke darah janin Taki"oit akan membentuk kista dalam sel tuan rumah,dan kista ini dapat menetap selamanya didalamnya setiap jaringan terutama dalam jaringan otot dan susunan sara# pusat !enularan dengan bentuk kista ini terjadi dengan menelan jaringan hospes yang mengandung kista tersebut =okista terdapat di dalam lapisan mukosa usus kucing, selama #ase akut dan dieksresikan melalui tinja =okista bisa tetap in#eksius dalam &aktu lama bilamana kondisi oral 'ucing merupakan satu%satunya binatang yang dapat memproduksi ookista Toxoplasma gondii ,edangkan binatang%binatang lain seperti babi, sapi, domba, ayam, kelinci dan anjing dapat terin#eksi bila menelan ookista yang dikeluarkan oleh kucing melalui tinja Toxoplasma gondii mempunyai hospes de#initi# kucing !arasit ini berkembang biak secara seksual dan aseksual 'unci dari siklus hidup ini adalah ookista yang dihasilkan dalam usus kucing dan dikeluarkan bersama tinja ?ila ookista termakan oleh hospes yang homolog (kucing) maka akan terjadi reproduksi seksual dalam usus kucing $ula%mula akan dikeluarkan sporo"oit dari ookista, sporo"oit memasuki mukosa usus dan menjadi taki"oit Taki"oit makin lama makin membesar dan kemudian sebagai suatu ski"on melakukan pembelahan yang menghasilkan mero"oit $ero"oit keluar dari sel hospes yang rusak dan kemudian memasuki sel yang lain untuk selanjutnya menjadi taki"oit dan ski"on ,elain itu mero"oit juga bisa mengalami di#erensiasi menjadi sel jantan (mikrogametosit) dan betina (makrogametosit 'onjugasi gametosit jantan dan betina membentuk "ygot yang kemudian berkembang menjadi ookista yang berada bebas dalam lumen usus, suatu ketika dapat keluar dari kucing dengan perantara #eses

?ila ookista termakan kucing akan terulang siklus yang sama ?eberapa he&an dapat berlaku sebagai hospes perantara, antara lain babi, anjing, domba, kelinci, binatang mengerat lainnya dan sejumlah burung serta mamalia termasuk manusia !ada hospes perantara, parasit ini hanya berkembangbiak secara aseksual, ditemukan sebagai taki"oit pada in#eksi akut dan sebagai bradi"oit dalam kista pada in#eksi menahun

IV. PATOLOGI, PATOGENESIS DAN IMUNOLOGI


) !atologi 'elainan yang terjadi di otak maupun anggot tubuh yang lain akibat in#eksi toksoplasmosis kongenital dapat dimengerti karena organisme tersebut beredar melalui darah ;ariasi kerusakan yang terjadi tergantung pada 1irulensi strain toxoplasma gondii, jumlah organisme yang masuk melalui ibu ke janin saat in#eksi pada &aktu hamil, sistem imun dari janin 'elainan%kelainan yang terjadi pada beberapa organ dapat dijelaskan sebagai berikutA !lasenta *n#eksi toxoplasma gondii pada bayi yang masih dalam kandungan terjadi melalui plsenta 4alaupun in#eksi terjadi melalui plsenta, namun plsenta tetap normal 'elainan atau reaksi yang dapat ditemukan pada plasenta adalah 1illi koriales bertambah besar, terjadi pengelompokan sel histiosit antar 1illi, parasit dalam bentuk kista dapat ditemukan, terutama pada batas plasenta maternal dan g#etal, reaksi sel radang terutama sel magro#ag di dalam 1illi

Gambaran yang dapat memastikan adanya in#eksi toxoplasma gondii apabila parasit toksoplasma ditemukan !enemuan parasit ini sangat sulit karena tidak setiap 1illus mengandung parasit disamping parasitnya sangat kecil

,usunan ,ara# !usat !ada bayi yang meninggal pada periode neonatus ditemukan kerusakan yang berat berupa reaksi seluler pada leptomrningen dari jaringan otak dan medulla spinalis Bapisan pia%arakhnoid yang menutupi lesi kortikal atau medulla spinalis memperlihatkan gambaran berupa bendungan dari pembuluh darah dan adanya in#iltrasi sejumlah besar lim#osit, sel plasma, makro#ag dan eosino#il 'elainan ini terutama ditemukan disekitar arteriole%arteriole dan 1ena%1ena kecil )pabila terjadi sumbatan pada akuaduktus ,1l1ii oleh karena lateralis dan 1entrikel *** yang terdiri dari akumulasi dari toksoplasma dan sel%sel radang, selanjutnya berkembang menjadi hidrosepalus pada bayi dan anak /ekrosis dan klasi#ikasi dari jaringan otak ini dapat dilihat secara radiologis $ata 'elainan utama pada mata adalah terjadi pada rentina dan khoroid dan selanjutnya dapat terjadi peradangan yang lebih luas seperti iridoksiklitis dan katarak ,edangkan kerusakan yang terjadi pada bagian lain dari mata disebabkan oleh karena komplikasi dari khorioretinitis ?ila kerusakan sudah terjadi pada seluruh bagian dari mata, maka mata menjadi mikropthalmia

!arasit mula%mula berada pada kapiler lapisan khoroid kemudian masuk ke sel lain disekitar kapiler tersebut 'eadaan ini akan menyebabkan terjadinya reaksi radang berupa sembab, in#iltrasi sel lekosit, lim#osit, sel plasma, sel histosit dan kadang% kadang sel eosino#il ,edangkan akibat yang lebih lanjut adalah kerusakan di retina !ada proses penyembuhan akan terjadi pengumpalan pigmen disekitar jaringan nekrotik dan akhirnya retina akan menjadi atropi !arasit dapat ditemukan pada bagian retina yang rusak dan kadang%kadang juga di temukan pada khoroid

!aru%paru ,epta al1eolar dapat menjadi lebih lebar, mengalami udem dan terin#iltrasi sel mononuklear, sel plasma dan eosino#il +inding pembuluh darah yang kecil dapat terin#iltasi lim#osit dan sel mononuklear dan parasit dapat ditemukan pada sel endotelial Toxoplasma gondii dilaporakan pada sel epitel al1eoli dan endotelium pembuluh darah kecil pada penderita pneumonia 0antung Toxoplasma gondii ditemukan pada jantung dalam bentuk kista didalam otot jantung dan disertai perubahan patologi dalam otot jantung Terdapat in#iltasi #okal berisi lim#osit, sel plasma, sel mononuklear dan eosino#il !ada area #okal in#iltrasi,sel miokardiumdapat mengalami nekrosis hialin dan #ragmentasi 'lasi#ikasi luas pada jantung yang melibatkan 1entrikel kanan dan septum intra1entikuler ditemukan pada bayi dengan toksoplasmosis kongenital yang berusia 3 jam

Toxoplasma gondii dapat mengin1asi jaringan otot jantung tanpa menghancurkan atau tanpa reaksi radang disekeliling jaringan tersebut $iokarditis disebabkan oleh pecahnya sel yang berisi parasit yang melepaskan organisme dan akhirnya menyebabkan reaksi radang disekitar jaringan tersebut :epar !ada hepar dapat terbentuk perubahan degenerati# hepatoseluler yang tidak disertai in#iltrasi Cuang periportal berisi sel mononuklear, neotro#il dan eosino#il !embesaran hepar ditemukan dengan disertai eritropoesisi !adas beberapa kasus terjadi sirosis hepatis sebagai kelanjutan dari toksoplasma kongenital dan adanya kalsi#ikasi hepar pada autopsi

Ginjal !ada ginjal sering ditemukan glomerulone#ritis #okal !ada lesi yang telah berlanjut terdapat glomerulus yang mengalami nekrosis dan dapat terjadi nekrosis pada tubulus terdekat !ada bagian glomerulus ditemukan parasit didalam eksudat sel didalam rongga kapsuler atau tertanam dalam jaringan nekrotik !ada ginjal yang sudah mengalami kerusakan berat, jaringan nekrosis ditemukn pada tubulus kolekti#us +ilaporkan juga adanya ,indroma ne#rotik pada penderita toksoplasmosis kongenital, dengan ditemukan deposit granuler dan pseudolinear, #ibrinogen dan antigen antibodi toxoplasma pada glomerulus pada saat dibiopsi

=tot skeletal 'elainan pada otot skeletal beruap miositis yang luas, serat otot yang berisi parasit tanpa perubahan patologi, =rganisme didalam serat otot dapat ditemukan diba&ah bungkus sarkodemal, rongga tubuler, kista toxoplasam banyak terlihat pada serat otot =tot yang terserang menjadi bengkak, tetapi tidak didapatkan reaksi radang *n#iltarat seluler terdiri dari sel mononuklear, lim#osit, sel plasma dan eosino#il Tulang !arasit dapat ditemukan pada sumsum tulang dan terdapat de#isiensi osteogenesis dan remodeling pada tulang spongiosa primer Gumpalan Toxoplasam gondii intraseluler ditemukan didalaam makro#ag sumsum tulang

'elenjar )drenal,!ituitari, !ankreas dan Tiroid !arasit dan sejumlah #okus nekrosis dapat dijumpai pada kortek adrenal dan pankreas !arasit juga ditemukan pada kelenjar pituitari dan tiroid serta adanya reaksi radang dan nekrosis Testis dan =1arium !ada kedua organ ini sering ditemukan reaksi radang akut interstitialis dengan area nekrosis /ekrosis pada tubulus semini#erus dengan disertai in#iltrasi dan sel%sel plasma, lim#osit, sel mononukleus dan eosino#il !arasit biasanya ditemukan pada spermatogonia dengan tubulus yang masih baik

Timus ,arrut melaporkan adanya hipoplasia pada bayi berumur 1 bulan yang meninggal akibat toksoplasmosis kongenital ? !atogenesis Toksoplasmosis =rganisme yang berasal dari kista atau ookista akan masuk kedalam sel usus dan memperbanyak diri dan menimbulkan kerusakan sel, kemudian memasuki sel lain disekitarnya =rganisme yang berada ekstrasel atau yang berada dalam lekosit disebarkan ke seluruh tubuh melalui aliran darah dan aliran getah bening =rganisme ini dapat menyebar dalam tiap organ atau jaringan !roli#erasi taki"oit akan menyebabkan kerusakan pada sel yang

dimasukinya dan menyebabkan #okus nekrosis yang dikelilingi oleh reaksi seluler Timbulnya respon imun hospes akan menentukan perjalanan in#eksi selanjutnya, imunitas seluler maupun humoral sama pentingnya !ada beberapa indi1idu dengan imunode#isiensi, in#eksi akut toksoplasmosis dapat berlanjut menjadi ense#elitis, pneumonitis atau miokarditis ?ila terbentuk respon imun yang normal maka

taki"oit akan menghilang di jaringan Tetapi dalam jaringan mata

dan

susunan sara# pusat, organisme ini akan terus berproli#erasi dan menimbulkan kerusakan jaringan :al ini dapat terjadi karena terdapat barier terhadap trans#er antibodi pada mata dan susunan sara# pusat

)spek unik pada in#eksi Toxoplasma gondii adalah bah&a organisme ini akan menetap didalam bentuk kista diberbagai organ dan sepanjang hidup hospes yang menetap dalam sel retikuloendotelial dan pecahnya kisata pada beberapa indi1idu yang menderita in#eksi kronis dan asimptomatik merupakan sumber timbulnya parasitemia yang berulang *n#eksi toksoplasmosis pada janin dapat terjadi intra uteri secara transpasental $ula%mula terjadi in#eksi primer pada ibu hamil, kemudian terjadi parasitemia,plasentitis dan penyebaran hematogen ke dalam seluruh janin *n#eksi pada plasenta (plasentitis) terjadi sebelum in#estasi parasit pada janin !arasit dapat diisolasi dari 298 plasenta dari ibu dengan toksoplasmosis yang mendapat in#eksi pada masa kehamilan 'ista toksoplasma dapat dilihat dengan pemeriksaan mikroskopis dari plasenta tersebut !entingnya saat ibu terin#eksi dimana tranmisi Toxoplasma gondii melalui plasenta terjadi bila ada in#eksi akut selama kehamilan :al ini dipengaruhi oleh daya tahan dari ibu 1irulensi strain Toxoplasma gondii, keutuhan plasenta dan hubungan antara terjadinya in#eksi dengan usia kehamilan ?ila ibu hamil terin#eksi pada 598 bila ibu terin#eksi pada trimester *** (Toksoplasmosis kongenital pada bayi yang lahir dari ibu yang terkena in#eksi pada trimester * kehamilan, umumnya bermani#estasi pada susunan sara# pusat dan mata) +engan demikian &alaupun angka kejadian toksoplasmosis kongenital pada trimester * adalah kecil, akan tetapi karena terjadi pada saat pembentukan susunan sara# pusat maka kelainan yang terjadi lebih berat, sedangkan toksoplasmosis kongenital pada bayi baru lahir dari ibu yang terkena in#eksi pada trimester *** umumnya ringan atau tanpa gejala klinis

*n#eksi toksoplamosis pada bayi kembar satu telur biasanya memberikan kelainan klinis yang sama, sedangkan pada bayi kembar dua telur dapat 1ariasi :al ini di sebabkan tidak samanya serangan parasit pada plasenta

C *munologi Toksoplasmosis *n#eksi Toxoplasma gongii dipengaruhi oleh perkembangan respon imun humoral dan seluler serta sitokin 'ontribusi relati# data kedua tipe respon imun ini terhadap imunitas protekti# masih belum jelas dan tampaknya tergantung host ,ecara umum dikatakan bah&a imunitas seluler memerankan peran dominan terhadap resistensi host terhadap in#eksi Toxoplasma gondii *munitas :umoral +iagnosis toksoplasmosis didasarkan dengan ditemukan imunogbulin spesi#ik *gG dan *g$ ?eberapa hari setelah terjadi in#eksi primer dibentuk "at anti *g$ dalam serum yang titernya meningkat dan mencapai puncaknya dalam &aktu 2 minggu, kemudian menghilang dalam &aktu 2%3 bulan atau lebih lama, kadang% kadang sampai lebih dari setahun Dat anti *gG spesi#ik dapat dideteksi beberapa hari setelah munculnya "at anti *g$, titernya meningkat dan mencapai puncaknya dalam &aktu 2 bulan, titer yang tinggi dapat ditemukan selama berbulan%bulan sampai setahun atau lebih, kemudian akan menurun dan dapat ditemukan seumur hidup dengan tiler rendah ?ila terjadi rein#eksi atau eksaserbasi akut, titer "at anti *gG akan meningkat kembali !renatal pada janin yang belum dilahirkan, pembentukan "at anti dimulai pada akhir trimester pertama *gG dalam darah janin didapat secara pasi# dari ibunya melalui plasenta, sedangkan *g$ tidak dapat melalui plasenta karena ukurannya yang besar membentuk *gG sendiri pada usia 2%3 bulan ,esudah lahir bayi dapat

*munitas ,eluler *munitas seluler pada toksoplasmosis pertama kali ditemukan sebagai hipersensiti1itas tipe lambat !enggunaan uji kulit toksoplamin menunjukkan korelasi balik antara hipersensiti1itas tipe lambat dan antibodi spesi#ik dalam sirkulasi !ada penderita toksoplasmosis respon terhadap hipersensiti1itas tipe lambat terjadi setelah beberapa bulan atau tahun setelah in#eksi )danya tes kulit yang positi# menunjukkan adanya in#eksi kronis dan dapat menyingkirkan in#eksi akut toksoplasmosis !eran utama dari lim#osit T dalam imunitas protekti# terhadap in#eksi Toxoplasma gondii pertama kali ditnjukkan oleh Erenkel (1957) yang menunjukkan bah&a hamster yang menerima lim#a dan lim#oid daro donor terin#eksi Toxoplasma gondii kemudian memiliki proteksi terhadap serangan letal ;olmer et al (19.7) melaporkan bah&a tikus yang terin#eksi, terjadi deplesi lim#osit * C+7 dengan antibodi monoklonal G' 1,9 yang diarahkan pada B3T7 (C+7) yang mereakti1asi toksoplasmosis pada susunan sara# pusat *sraelski dkk (19.9) menemukam bah&a selama pemberian G' 1,9 respon in#lamasi tidak meningkat tetapi sebaliknya menurun pada otak tikus yang terin#eksi kronis

Perubahan Imuno o!"


?ila ibu hamil terin#eksi Toxoplsma gondii untuk pertama kali, resiko terjadinya toksoplasmosis kongenital pada janin sekitar 7-8 ?ila janin terin#eksi maka dapat terjadi beberapa kemungkinan A 1 )bortus atau lahir mati Telah dilaporkan toxoplasmosis sebagai penyebab abortus atau lahir mati Tahun 19.7, 4idiantoro dibagian =bstetri dan Ginekologi E'%6*FC,C$ melakukan peneliti an terhadap 9- kasusu abortus spontan dengan hasil positi# terhadap Toxoplasma dijumpai pada 57,. 8 kasus

+ari hasil penelitian antibodi toksoplasma di C, dr !ringadi $edan pada tahun 1993 dijumpai pre1alensi *gG positi# pada &anita abortus spontan sebanyak 73,378 sedang pada &anita hamil normal ada hubungannya denga in#eksi toksoplasma 2 Terin#eksi dan lahir tanpa manis#estasi klinis !emeriksaan yang teliti sanagat menentukan dalam mendeteksi mani#estasi klinik !ada pemeriksaan sebanyak 5-%.-8 kasus merupakan kasus asimptomatik, tapi bila dilakukan pemeriksaan teliti meliputi #unduskopi mungkin hanya 5-8 kasus yang merupakan kasus yang asimptomatik $ani#estasi subklinik dapat berupa peningkatan kadar protein dalam cairan serebrospinalis saja pada sebanyak 9-8 kasus !ada penelitian jangka panjang terhadap bayi yang semula asimptomatik, timbul beberapa tahun kemudian 3 Terin#eksi dan lahir dengan manis#estasi klinis Toksoplasma gondii tidak mempunyai e#ek teratogenik dan semua kelainan disebabkan oleh proses destruksi in#lamasi atau disebabkan oleh respon imunologis janin terhadap parasit $ani#estasi klinis dapat dibagi menjadi kasus dengan gejala neurologis dominan dan kasus dengan gejala sistemik dominan hanya 35,58, diduga kejadian abortus

V. DIAGNOSIS ) +iagnosis Toksoplasmosis pada kehamilan Toksoplasmosis pada kehamilan dapat diklasi#ikasi sebagai berikutA a 'ehamilan dengan imun seropositi# yaitu ditemukan adanya antibodi *gG anti toksoplasma dengan titer 1F2-%1F1---

'ehamilan dengan antibodi *gG atau *g$ spesi#ik titer tinggi (biasanya di sertai juga hasil positi# uji ,abin%Eeldman) +isebut sebagai kehamilan dengan toksoplasmosis akuta eksaserbasi

'ehamilan dengan seronegati# yaitu darah ibu tidak mengandung antibodi ,pesi#ik +alam hal ini ibu hamil dianjurkan mengulangi uji serologik tiap trimester sekali

untuk

terjadinya

transmisi

1ertikal

dari

maternal

ke

janin

dan

mengakibatkan in#eksi janin :al ini merupakan indikasi memberikan pengobatan antiparasit selama kehamilan Cemington, 1977 menetapkan kriteria toksoplasmosis akuta sebagai berikutA a b c +idapatkan limadenopati pada daerah tertentu yang merupakan ciri toksoplasmosis akuta 6ji &arna ,abin%Eeldman dengan titer tinggi (>3--iu) )danya *g$ positi#

? +iagnosis !renatal +iagnosis berdasarkan hasil kordosintesis dan amniosintesis dengan panduan ultrasonogra#i untuk mendapatkan darah janin atau cairan ketuban +iagnosis prenatal dilakukan pada usia kehamilan 17%27 minggu (trimester **) )kti#itas diagnosis prenatal meliputi hal Ghal berikutA a b c d 'ordosintesis (pengambilan sampel darah janin melalui talipusat) atau )mniosintesis dengan tuntunan ultrasonogra#i !emeriksaan dengan teknik !CC guna mengidenti#ikasi +/) toxoplasma gondii pada darah janin atau cairan ketuban *g$ dan *g) janin spesi#ik (antitoksoplasma) !emeriksaan tambahan berupa menetapkan kadar en"im li1er, platelet, leukosit (monosit dan eosino#il) dan lim#osit khususnya ratio C+7 dan C+.

!embiakan darah janin atau cairan ketuban dalam kultur sel #ibrobla atau diinokulasi ke dalam ruang peritoneum tikus, ini ditujukan untuk mendeteksi adanya parasit

+iagnosis toksoplasmosis kongenital ditegakkan berdasar hasil pemeriksaan yang menunjukkan adanya *g$ dan *g) janin spesi#ik (anti toksoplasma) dari darah janin, ditemukannya parasit pada kultur ataupun inokulasi tikus dan + / ) dari T Gondii dengan ! C C darah janin ataupun cairan ketuban ?eberapa #aktor yang harus diperhatikan karena amat menentukan agar supaya diagnostik prenatal menjadi aman, terpercaya dan e#isien adalah sebagai berikutH a +idahulu oleh skrining serologik maternalFibu hamil :asil yang menunjukkan adanya serokon1ersi yaitu dengan inter1al &aktu 2 samapi 3 minggu, perubahan dari seronegati# menjadi seropositi# *g$ dan *gG maka perlu dilakukan kordosentesis ?ahkan pada senter tertentu dengan hasil *g$I disertai kenaikan titer *gG,> 1F1-27 (toksoplasmosis akuta pada kehamilan) dilanjutkan dengan amniosentesis b c 'eterampilan klinisi melakukan kordocentesis atau amniocentecis dengan tuntunan ultrasonogra#i 'ecermatam dan keterampilan yang terlatih dalam mengerjakan pekerjaan yang rumit dan khusus di laboratorium diantaranya meliputi kultur, inokulasi, teknik <lisa dan ! C C d +iagnostik prenatal yang berdasarkan amniosentesis (aspirasi cairan ketuban),saat ini paling sering dilakukan guna mendeteksi adanya in#eksi janin kongenital

+engan tindakan diagnostik prenatal ini akan diperoleh deteksi +/) (+eoxyribonucleic acid) T Gondii dalam cairan ketuban melalui metode !CC secara akurat dan cepat ,elanjutnya dari tindakan prenatal tersebut diantaranya adalah kombinasi antara !CC dan inokulasi mencit dari cairan ketuban, metode ini memperlihatkan hasil yang terpercaya )mniosintesis dapat dikerjakan mulai umur 17 minggu kehamilan dan kordosintesis setelah umur kehamilan 2- minggu )mniosintesis kurang berbahaya dibandingkan karena kurang in1asi# !emeriksaan ultrasonogra#i janin hendaknya dilakukan dalam diagnostikprenatal untuk pengukuran rasio 1entrikel%hemisphere, deteksi kalsi#ikasi intrakranial dan adanya asites !emeriksaan 6,G janin dianjurkan tiap 3 bulan sekali sejak diagnosis prenatal

VI. PENATALAKSANAAN DAN PROGNOSIS


) !enatalaksanaan Toksoplasmosis $encegah in#eksi primer terutama pada ibu hamil merupakan hal yang penting *bu%ibu hamil dengan sero negati# harus menghindarkan diri dari toksoplasmosis primer yaitu dengan menghindari makanan yangt mengandung kista in#ekti# dan menghindari kontak dengan ookista in#ekti#, hal ini dapat dicegah dengan menjaga kebersihan a b c d e $emasak daging sampai>5- C atau diasap jangan menyentuh mukosa mulut &aktu memegang daging mentah $encuci tangan sampai bersih setelah memegang daging mentah $encuci sayur dan buah sebelum dimakan $encegah terkontaminasinya sayur dan buah oleh kecoa , lalat dan lain%lain

# g

$encegah kontak atau pakai sarungtangan bila menyentuh benda yang mungkin terin#eksi oleh kotoran kucing +esin#eksi piring makanan kucing selama 9 menit dengan air hampir mendidih

$encegah terjadinya in#eksi terhadap janin dengan cara seleksi terhadap &anita hamil dengan uji serologis, pengobatan se&aktu kehamilan bila terjadi in #eksi primer pada saat kehamilan !enggunaan 1aksin pada manusia pada saat ini belum dilakukan !ercobaan menggunakan 1aksin hidup dan 1aksin mati baru dilakukan tehadap tikus yang tenyata 1aksin hidup lebih e#ekti# daripada 1aksin mati ? !edoman pengobatan !ada toksoplasmosis kongenital pengobatan diberikan terhadap semua bayi yang terin#eksi akut baik asimtomatis atau simptomatis !engobatan tetap diberikan &alaupun telah terjadi kerusakan organik karena sebagian kerusakan dapat bersi#at re1ersibel dan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut +ianjurkan untuk memberi pengobatan terhadap bayi baru lahir dengan antibodi *gG positi# sampai terbukti bah&a antibodi *g$ tidak terbentuk ?elum ada keseragaman mengenai jangka &aktu pengobatan dan pengobatan bersi#at sangat indi1idual Terapi berupa kombinasi !yrimethamine dan ,ul#adia"ine diberikan selama 21 hari ?ila ditemukan kerusakan organ yang berat pada a&alnya !yrimethmine diberikan secara loadingdose selama 3 hari ,etelah pemberian kombinasi selesai, dilanjutkan dengan pemberan ,piramycin selama 7%5 minggu baik kasus simtomatik maupun asimtomatik !engulangan pengobatan dapat dilakukan 3%7 kali setahun, dengan harapan dapat mengurangi kronisitas terutama bila mani#estasi klinis berat ,edangkan pada bayi asimtomatik diberikan selama 2%5 bulan

)da regimen pengobatan yang menganjurkan pengobatan bayi dengan toksoplasmosis kongenital diberikan selama satu tahun 6ntuk 5 bulan pertama !yrimethamine oral (1%2 mgFkgF?? selama 2 hari), kemudian 1 mgFkgF??Fhari selama 2 bulan, kemudian 1 mgFkg??Fhari sebagai dosis pembebanan, kemudian 1--mgkg ??Fhari dibagi 2 dosis), asam #olat (kalsium leuko1orin) dengan dosis 9%1- mg kg??Fhari diberikan pada hari ,enin,Cabu, dan 0umat !ada 5 bulan kedua, regimen ini dilanjutkan atau diberikan selang sebulan dengan ,piramycin 9-mgFkg??Fhari dibagi 2 dosis 6ntuk bayi dengan ketrlibatan sedang sampai berat, regimen 5 bulan pertama dapat dilanjutkan selama 1 tahun penuh atau dimodi#ikasi denga memberikan !yrimethamine 1mgFkg??Fhari selama 5 bulan pertama Cegimen ini dianggap sebagai rekomendasi yang masuk akal 0ika didapatkan manis#estasi klinis berupa korioretinitis dimana lesinya melibatkan makula, pangkal ner1us optikus, maka pemberian kortikosteroid harus diberikan 'esulitannya adalah banyak bayi dengan mani#estasi klinis jelas, tetapi baru datang pada usia 1 tahun lebih !ada bayi%bayi ini ditemukan *gG saja yang tidak menunjukkan penurunan titer pada pemeriksaan serial, sehingga sebagai *gG produksi bayi sendiri, sedangkan titer ibu positi# 0elaslah bah&a bayi%bayi ini menderita toksoplasmosis kongenital dalam keadaan tenang )pakah bayi%bayi ini perlu pengobatanJ Telah diketahui bah&a obat hanya dapat membunuh taki"oit, tetapi tidak dapat berpengaruh terhadap bentuk kista Taki"oit hanya berbentuk pada saat in#eksi akut atau bila terjadi reakti1asi kembali ,atu%satunya mani#estasi klinis yang menunjukkan adanya reakti1asi adalah korioretinitis dan mungkin peningkatan kadar protein cairan serebropinalis

Pe#oman Pen!oba$an To%&o' a&mo&"&


!enderita dengan lim#adenopati tidak memerlukan pengobatan spesi#ik kecuali kalau mereka menderita gejala%gejala yang berat dan menetap dan terbukti ada kerusakan organ 1ital 0ika ditemukan tanda demikian maka diberi pengobatan dengan !yrimethamine,,ul#adia"ine dan Beuko1orin 4alaupun lamanya terapi optimal belum diketahui, penderita yang tampak secara imunologis normal namun menderita gejala berat dan menetap maka memerlukan terapi spesi#ik sampai gejala%gejala spesi#ik sembuh ,edangkan pada penderita dengan gangguan imunologis seperti penderita )*+, diberikan terap akut atau primer dan terapi rumatan atau sekunder, karena relaps terjadi pade >.98 kasaus sesudah terapi akut, sehingga terapi rumatan diteruskan seumur hidup Terapi akut sebaiknya diberikan selama paling sedikit 3 minggu dan dilanjutkan sampai 5 minggu pada penderita berat yang tidak mencapai respon komplit !yrimethamine, ,ul#adia"ine dan asam #olat adalah terapi pilihan untuk penderita )*+, dengan toksoplasmosis )da juga yang menggunakan regimen !yrimethamine dan Clindamicyn, tetapi clindamicyn mempunyai e#ek toksik Pe#oman Pen!oba$an To%&o' a&mo&"& 'a#a (an"$a Ham" 4anita hamil yang secara imunologis normal namun terin#eksi Toxoplasma gondii sebelum konsepsi tidak memerlukan pengobatan untuk mencegah in#eksi kongenital pada janinnya !engobatan &anita hamil yang mendapat in#eksi pada suatu saat selama kehamilannya mengurangi peluang in#eksi kongenital pada bayinya kurang lebih 5-8 =bat%obatan yang digunakan adalah ,piramicyn dan !yrimethamine memiliki potensi teratogenik, maka ,piramicyn diberikan pada trimester pertama

!engobatan ibu yang menderita toksoplasmosis pada kehamilannya dengan !yrimethamine dan ,ul#adia"ine mengurangi in#eksi pada plasenta dan keparahan penyakit pada bayi baru lahir 4anita hamil yang bterin#eksi secara krinis yang menderita gangguan imun, dapat menularkan toksoplasmosis pada janinnya 4anita hamil yang demikian harus diobati dengan ,piramicyn selama kehamilan !endekatan paling baik untuk pencegahan toksoplasmosis kongenital pada janin &anita hamil dengan in#eksi :*; dan in#eksi toksoplasmosis kongenital yang tidak akti# belum diketahui 0ika kehamilan tidak dihentikan, ibu harus diobati dengan ,piramicyn selama 17 minggu pertama kehamilan dan kemidian dengan !yrimethamine dan ,ul#adia"ine sampai aterm )da yang menggunakan a"itromisin,roksitromisin untuk pengobatan &anita hamil dengan )*+, yang menderita toksoplasmosis Golongan ,ul#a (,ul#adia"ine, ,ul#amera"ine, ,ul#ameta"ine) $erupakan bakteriostatik yang bekerja sinergis dengan pyrimetamin dalam pengobatan toksoplasmosis +osis untuk toksoplasmosis kongenital 1-mgFkg??Fhari peroral sekaliyang diikuti 1-- mgFkg??Fhari dibagi dalam 2 dosis selama 2%5 bulan ,edangkan dosis untuk toksoplasmosis didapat 79 mgFkg??Fhari peroral sekali diikuti 9- mgFkg??Fhari selama 2%7 minggu =bat ini tidak boleh diberikan pada kehamilan karena berisiko kern ikterus pada bayi baru lahir, e#ek teratogenik pada sebagian sul#onamid belum diteliti pada he&an atau manusia Tapi ada penelitian bah&a sul#a dapat meningkatkan terjadinya palatoski"is dan abnormalitas tulang pada tikus :ati%hati pemberian pada penderita dengan gangguan #ungsi hati dan ginjal, alergi dan asma bronkiale !ertahankan intake cairan yang cukup untuk mencegah terjadinyakristaluria dan pembentukan batu <#ek samping lain yang sering ditemukan nyeri pada tenggorokan, demam, pucat, purpura, kuning !erlunya pemeriksaan darah dan urine selama mendapat terapi

Clindamisin <#ekti# terhadap toksoplasmosis pada susunan sara# pusat pada penderita )*+, +osis .%2- mgFkg??Fhari peroral dalam hidroklorida (kapsul) atau .%29 mgFkg??Fhari peroral dalam palmitat (suspensi) dibagi 3%7 kali perhari, dosis tidak boleh melebihi 1,. gram perhari melebihi 7,. g perhari <#ek samping berupa kolitis sehingga menyebabkan obat ini jarang digunakan ,piramycin $erupakan obat pilihan untuk toksoplasmosis maternal atau #etal atau merupakan terapi alternati# lainnya pada penderita toksoplasmosis yang tidak dapat menggunakan pyrimethamine atau sul#adia"ine =bat ini kurang toksik dibandingkan obat lain +osis anak%anak 9-%1-- mgFkg??Fhari peroral dibagi dalam 3 dosis selama 3%7 minggu ?ila diberikan pada ibu hamil, dosis yang dianjurkan 3x1-(5) *nternasional 6nit atau 3 $6*, ,piramicyn 3 $6* ini mempunyai kesetaraan dengan 1 gram ,piramicyn <#ek samping berupa kolitis akut sekitar 18 penderita, hati%hati pemberiannya pada penderita kardio1askuler karbomisin =bat ini dapat menyebabkan resistensi silang antara mikroorganisme yang resisten terhadap eritromisin dan Clindamysin digunakan sebagai pengobatan korioretinitis karen terkonsentrasi baik di koroid, dengan lama pemberian minimum 3 minggu +osis untuk pemberian intra1ena atau intramuskuler 2-%7- mgFkg??Fhari terbagi dalam 3%7 kaliFhari, dosis tidak boleh

)"ittromisin (Dithromax) =bat ini bekerja dengan mengikat ribosom mikroorganisme yang rentan dan mempengaruhi sintesis protein mikroba +osis 1- mgFkg?? sebagai dosis tunggal pada hari pertama (tidak boleh melebihi 9-- mgFhari), dilanjutkan dengan 9 mgFkg??Fhari pada hari kedua sampai kelima (dosis tidak boleh melebihi 29mgFhari) !enggunaan dalam jangka panjang dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan bakteri atau jamur, dapat menyebabkan peningkayan en"im hepatik dan ikterus +apsone ()1losul#on) $erupakan bakterisidal dan bakteriostatik terhadap mikrobakteria $ekanisme kerjanya mirip dengan sul#onamide sebagai antagonis kompetiti# terhadap !)?) sehingga mencegah pembentukan asam #olat =bat ini diberikan pada anak usia 1 bulan dengan dosis 1 mgFkg??Fhari dan dosis tidak boleh melebihi 1-- mg perhari <#ek samping yang sering ditemukan adalah trombositopenia, lekopenia sehingga perlu dilakukan pemeriksaan darah tiap bulan :ati%hati diberikan pada penderita de#isiensi G5!+ dan penderita dengan de#isiensi methemoglobin reduktase +apat juga menyebabkan neuropati peri#er )to1a(uone ($epron) $erupakan suatu hidroksinaptokuinon yang menghambat rantai transport elektron mitokondria yang mengakibatkan penghambatan sintesis asam nukleat dan )T! pada parasit Telah dibuktikan dapat mela&an bradi"oit pada toksoplasmosis +osis untuk anak%anak belum direkomendasikan, sedangkan untuk dosis de&asa adalah 79- mg (dalam 9 ml) sehari selama 21 hari

<#ek samping berupa ruam kulit, pruritus, sakit kepala dan mual :ati%hati pada penderita usia lanjut danpada gangguan #ungsi hati dan ginjal

'ortikostreroid +apat digunakan bila terdapat reaksi hipersensiti1itas seperti koroiditis dengan terkenanya makula, berkas makulapapiler atau sara# optikus Tetapi karena e#ek imunosupresi# dapat pula menyebabkan mekuasnya in#eksi +osis prednison adalah 1%2 mgFkg??Fhari ?eberapa lama penggunaan kortikosteroid belum ada pemyesuain pendapat, sebagian peneliti memberikan selama 9%1- hari bersama obat lain, kemudian kortikosteroid dihentikan ,edangkan peneliti lain menghentikan pemberian korikosteroid bila telah terlihat batas yang jelas antara lesi dengan jaringan sekitarnya dan telah terlihat pigmentasi yang menunjukkan penyembuhan C !rognosis ?ayi yang dilahirkan dengan toksopasmosis kongenital yang berat biasanya meninggal atau hidup dengan in#eksi menahun dan gejala sisa yang se&aktu%&akyu dapat mengalami eksaserbasi akut Gejala sisa yang lebih banyak didapatkan pada bayi dengan toksoplasmosis kongenital berupa kelaianan nuorologis dominan dibandingkan bayi dengan kelaianan sistemis !engobatan spesi#ik tidak dapat menghilangkan gejala sisa, hanya mencegah kerusakan lebih lanjut Toksoplasmosis kongenital asimptomatis merupakan bagian terbesar dari kasus, yang apabila tidak diobati sering menunjukan gejala korioretinitis beberapa tahun kemudian 'eterlambatan diagnosis dan terapi, hipoglikemia perinatal, hipoksia in#eksi pirau atau shunt berulang dan gangguan penglihatan berat dihubungkan dengan prognosis yang jelek

Toksoplasmosis didapat biasanya tidak #atal

Gejala klinis dapat

dihilangkan dengan pengobatan yang adekuat Tetapi bentuk kista jaringan parasit tidak dapat dihilangkan dan dapat menyebabkan eksaserbasi akut bila menurun <nsepalitis toksoplasmik pada penderita )*+, sering berakibat #atal jika tidak mendapat penanganan secara baik

VII. RINGKASAN
Toksoplasmosis pada manusia ditemukan dalam bentuk kongenital dan didapat Cesiko terjadinya toksoplasmosis kongenital pada janin dari ibu yang terin#eksi adalah sekitar 7-8 ,emakin muda usia kehamilan maka in#eksi pada janin makin berat dan makin tua umur kehamilan maka makin benar pula resiko janin terin#eksi

Gejala klinis trias klasik toksoplasmosis kongenital yaitu hidrose#alus, kalsi#ikasi intraknial dan korioretinitis /amun diagnosis seringkali sulit ditegakkan karena hampir 5-%.-8 kasus tidak menunjukkan gejal dan tanda klinis Toksoplasmosis didapat makin sering ditemukan pada penderita dengan gangguan imunologis, terutama penderita )*+, dengan gejala klinis berupa demam, malaise, lim#adenopati, hepatomegali, ense#alitis, meningoense#alitis, polimiositis, pneumonia dan miokarditis ,ebagian besar kasus menunjukkan gejala pada susunan sara# pusat, kemungkinan karena terdapatnya gangguan kekebalan terhadap toksoplasma yang selekti# pada jaringan otak Gejala klinis toksoplasmosis didapat pada penderita dengan gangguan imunologis dapat disebabkan oleh reakti1asi in#eksi lama karena pemberian kortikosteroid atau obat%obat imunosupresi# yang menekan imunitas seluler !emeriksaan laboratorium memegang peranan penting dalam menegakkan serologi ?ayi%bayi dengan toksoplasmosis terutama dengan kelainan neurologis yang dominan sering menimbulkan gejala sisa berupa retardasi mental, kejang, gangguan motorik spastik, buta dan tuli $encegah in#eksi terutama pada ibu hamil adalah hal yang penting yaitu dengan jalan menghindari he&an terutama kucing yang sering dipelihara dalam rumah tangga yang mengandung ookista in#ekti# dan menghindari makanan yang tercemar kista atau ookista

DAFTAR PUSTAKA
1 2 Byn#ied C, Guerina /G Chapter 225 Toxoplasmosis dalam =skiKs pediatrics principles and pratice,3 C+ ed,!hiladelphia 1999H 11.7%1193 Cennie 0$, Coberton /CC Congenital toxoplasmosis dalam textbook o# neonatology 3 C+ ed !hiladelphia 1999H 117-%1173

3 7 9

$ahardika ), 4ijayanti, ,atoto TT, Toksoplasmosis di +aerah *stime&ah Logyakarta $ajalah ?erita 'edokteran $asyarakat, 19.9 $cBeod CB, Cemington 0, Chapter 255 Toksoplasmosis /elson textbook o# pediatrics 17 T: ed ,aunders 1177%1193 Bong ,,, !ickering B',!rober CG Toxoplasma gondii dalam!rinciples and practice o# pediatric in#ectious disease, 2 /+ ed, 2--3 !hiladelphia, Churchill li1ingstoneH 13-3%23

5 7

Cukmono ?, :oedojo, +jakaria /s Toksoplasma gondii dalam +asar parasitologi klinis edisi 3, !T Gramedia 19.2H11-%115 $cCabe C<, Cemington 0, Toxoplasma gondii dalam $endell GB, +ouglas CG, ?ennet 0< !rinciples and practical o# in#ectious diseases <disi 7, /e& Lork, Churchill Bi1ingstone 1999H2799%77

. 9

Erenkel 0' Toxoplasmosis !ediatrics Clin /orth )m, 19.9H2917%32 Cemington 0,, $cBeod, +esmont G Toxoplasmosis +alam Cemington 0,, 'lein 0= *n#ectious diseases o# the #etus and ne&born <disi 9 !hiladelphia, 4? ,aunders company, 1999H17-%277

1- 4ilson C?, Cemington 0, Toxoplasmosis dalam textbook o# pediatrics in#ectious deseasesedisi 2 !hiladelphia 4? ,aunders company, 19.7H2-57%7. 11 ?rook *, :okelek $ 12 Gandahusada , 1991H92-%7 Toxoplasmosis congenital +epartemet o# clinical $edika, microbiology, =ndoku" $ayKs 6ni1ersity $edical school, Turkey, 2--3H1%19 +iagnosa toksoplasmosis congenital pada bayi

13 ,amil C, Toksoplasmosis pada bayi dan ibu hamil ,eminar sehari penyakit% penyakit manusia yang ditularkan oleh he&an peliharaan, 0akarta, 31 =ktober 19.. 17 <rry G+ *n#eksi toksoplasma gondii pada kehamilan *lmu 'edokteran Eetomaternal edisi 1, :impunan 'edokteran Eetomaternal !=G* 2--7H595%55-