Claves dlagnsucas en Laqulcardlas

supravenLrlculares
ur. 8aul 8arrero v
Cardlologla-elecLroslologla
lnLroduccln
Las arrlLmlas supravenLrlculares son un mouvo
de consulLa frecuenLe en el servlclo de urgencla
lncluyen Lodas las formas de Laqulcardla que se
orlglnan por sobre la blfurcacln del haz de Pls
C8S hablLualmenLe angosLo (< 0,12 seg)
lnLroduccln
1aqulcardla Slnusal, 1aqu|card|a por
keentrada Noda| AV (1kNAV), 1aqu|card|a por
keentrada AV (1kAV), 1aqu|card|a Aur|cu|ar y
otras...
lA y lluuer aurlculares, se anallzaran por
separado en oLra oporLunldad
lnLroduccln
or le[os la arrlLmla supravenLrlcular mas
frecuenLe es la Laqulcardla slnusal.
La segunda en frecuencla es la brllacln
aurlcular que se puede presenLar en
cualqulera de sus formas. (aguda, paroxlsuca,
perslsLenLe, permanenLe )
un dlagnosuco adecuado es fundamenLal
para lograr un buen mane[o en corLo y largo
plazo.
Algunos conse[os prellmlnares
Ll paso lnlclal es slempre conslderar la
esLabllldad hemodlnmlca del paclenLe.
No so|o n|potens|n
Plpoperfusln
Congesun pulmonar
Compromlso del sensorlo
Anglna de pecho
uaLo lmporLanLe
Ln caso se compromlso hemodlnmlco la
conducLa mas adecuada es la cardloversln
elecLrlca slncronlzada.
1ampoco olvldar.
8eglsLrar slempre un LCC de 12 derlvaclones,
sl la condlcln del paclenLe lo permlLe
1omar un LCC Loma 2 mlnuLos
Sl usLed no lo puede lnLerpreLar puede ser que
algulen sl lo pueda hacer despues.
LsLo es muy lmporLanLe y casl slempre hace el
dlagnsuco
CLros daLos uules a conslderar
Ldad del paclenLe y genero
resencla de cardlopaua esLrucLural asoclada
Comorbllldades (paLologla uroldea , anemla l8C)
uso de frmacos anuarrlLmlcos u oLros
PlsLorla famlllar de MuerLe sublLa o cardlopauas
resentac|n C||n|ca
La mayorla se presenLa con eplsodlos de palplLaclones de lnlclo y
Lermlno sublLo (1Sv)
Algunas formas aurlculares o nodales podrlan acelerar
gradualmenLe (calenLamlenLo)
uuracln muy varlable, desde pocos segundos a varlas horas
aclenLes hablLualmenLe no ldenucan un gaullanLe claro
odrla asoclarse con preslncope, slncope, dolor Lorclco,
pulsaclones anormales en el cuello enLre oLros.
resentac|n C||n|ca
Algunas veces se descrlbe urgencla mlcclonal
Ln un escenarlo menos frecuenLe, los paclenLes podrlan
presenLarse con lCC y mlocardlopaua
LsLo se ve en las Laqulcardlas con un comporLamlenLo
lncesanLe.
La dlsfuncln venLrlcular asoclada es usualmenLe reverslble
posLerlor al adecuado conLrol de la LaqularrlLmla.
resentac|n c||n|ca
!"##"$%&' )* )# +,-.
La mayorla se presenLa con C8S angosLo (<120 ms)
ueden presenLarse con C8S ancho por:
8loqueo de rama prevlo
8loqueo de rama dependlenLe de frecuencla y
grados varlable de reLardo de la conduccln
lnLravenLrlcular.
Conduccln por una vla accesorla
1kNAV
Ls la causa ms frecuenLe de 1Sv
aclenLes generalmenLe [venes (20-33 anos) y sln comorbllldades
Sln hlsLorla de cardlopaua esLrucLural
Ms frecuenLe en mu[eres
CaracLerlsucamenLe eplsdlca y paroxlsuca (1Sv)
CeneralmenLe C8S angosLo y dlncll ldenucar claramenLe la onda
Algunas veces, ondas pueden slmular pseudo 8 (v1 y derlvadas
lnferlores). A veces como pseudo C
1aqu|card|a por keentrada Noda| 1|p|ca (|enta-rp|da)
en pac|ente con dob|e v|a noda|.
Acnvac|n aur|cu|o-ventr|cu|ar
prcncamente s|mu|tnea
13
1kAV (nL)
Los paclenLes generalmenLe son mas [ovenes
un poco mas frecuenLe en hombres
uede exlsur preexlLaclon el LCC de base (WW)
C puede no exlsur preexlLaclon evldenLe en LCC (PL oculLo)
Lo ms frecuenLe es Laqulcardla de comple[o angosLo por
conduccln anLergrada por el nAv y reLroconduccln por la
vla accesorla (ortodrm|ca)
Ccurre prlmero acuvacln venLrlcular y luego aurlcular
secuenclal, enconLrndose una onda en el S1 o en la onda 1.
( 8 corLo, pero no Lan corLo como 18nAv)
17
reexlLacln
1aqu|card|a Aur|cu|ar
uede presenLarse a cualquler edad
Ln paclenLes ms [venes (pedlaLrla) es ms probablemenLe
secundarla a focos aurlculares de auLomausmo anormal o acuvldad
gaullada
Ln paclenLes mayores, se asocla a comorbllldades cardlo-
resplraLorlas, con mecanlsmos de reenLrada por dllaLacln aurlcular
o brosls
Se presenta en e| LCG como taqu|card|a con k |argo
ueden ser de curso lncesanLe , pudlendo llevar a mlocardlopaua
por Laqulcardla
1aqu|card|a Aur|cu|ar Mu|nfoca| (1AM):
lorma lnfrecuenLe
Ms frecuenLe en anclanos, paclenLes graves y en concurrencla de enfermedades
pulmonares (LCC)
lrecuencla aurlcular generalmenLe enLre 100-130 lmp
Crlgen en auLomausmo aumenLado o por acuvldad gaullada desde dlsunLos focos
aurlculares
Cndas con Lres o ms morfologlas y separadas por lnLervalos lsoelecLrlcos
lnLervalos -, -8 y 8-8 varlables
1raLamlenLo orlenLado al problema subyacenLe
Claves dlagnsucas
/&' )#)0)*1&' 2) 0"3&4 56#72"2 " 8&*'72)4"4 '&*.
lrecuencla de la Laqulcardla
lorma de lnlclo y de Lermlno
ublcacln relauva de la onda denLro del lnLervalo 8-8
Morfologla de la onda
LfecLo de 8loqueos de 8ama lnLermlLenLes en la
Laqulcardla
lrecuenclas aurlculares de 170-200 lpm y sln ondas
claramenLe vlslbles o 8 corLo suglere reenLrada nodal uplca o
Laqulcardla orLodrmca por PL.
lrecuenclas de 130 lpm deberlan aumenLar sospecha de
lluuer con bloqueo Av 2:1
lrecuencla
lnlclo y Lermlno
La mayorla de las 1Sv son gaulladas por LA. Sl el LA es conducldo
con 8 largo al parur la Laqulcardla, suglere 18nAv
Sl la Laqulcardla acelera despues del lnlclo (calenLamlenLo")
suglere 1aqulcardla Aurlcular por auLomausmo
Sl la Laqulcardla Lermlna en onda en forma slsLemuca, suglere
dependencla del nAv, mlenLras que sl Lermlna en un C8S suglere
orlgen aurlcular.
1ermlna o no con
8|oqueo de kama Interm|tente durante
1aqu|card|a
Ll camblo en la frecuencla de la Laqulcardla en relacln a la
aparlcln de un 8loqueo de 8ama, suglere que esLa es parLe
del clrculLo, orlenLando a 18Av (excluye 18nAv y 1A)
Ll bloqueo de rama lpsllaLeral a una vla Av accesorla produce
prolongacln de la conduccln v-A, lmpacLando en el largo del
clclo de la Laqulcardla
Lo conLrarlo Lamblen puede ocurrlr, sl un 8loqueo de rama se
resuelve duranLe Laqulcardla con acorLamlenLo del clclo,
suglere una vla accesorla lpsllaLeral
8loqueo de rama y clclo
Ln camblo, sl se produce un 8loqueo de rama conLralaLeral a
la vla accesorla, no afecLar el clclo (nl la frecuencla) de la
Laqulcardla, por no ser parLe del clrculLo
IMCk1AN1L .
Las 1Sv pueden claslcarse de dlferenLe formas:
Segn e| mecan|smo de generac|n y mantenc|n:
8eenLrada, auLomausmo exagerado, acuvldad gaullada.
Segn respuesta a| b|oqueo Noda| AV: nodo-dependlenLes
(18nAv, 18Av) o nodo-lndependlenLes (1aqulcardla Aurlcular)
valor relauvo
Segn aspecto ub|cac|n de |a onda p en e| LCG: 1aqulcardla
con 8 corLo (18nAv uplca, 18Av) o 8 largo (18nAv auplca,
18Av por haz decremenLal, 1aqulcardla aurlcular)
9:78"87;* 4)#"6<" 2) #" &*2" = 2)*14& 2)#
7*1)4<"#& >?>.
Cuando no se dlsungue onda clara, Lraduce acuvacln
slmulLnea aurlcular y venLrlcular, suglrlendo 18nAv
Cuando la frecuencla no es Lan rplda, se debe lnLenLar
evaluar el lnLervalo 8
8 corLo sugerlr: 18nAv uplca, 18Av por PL
8 largo sugerlr 18nAv auplca, 18Av por PL decremenLal
(!81 o 1aqulcardla de Coumel) o 1aqu|card|a Aur|cu|ar
Mldlendo el 8
L[emplos
Morfo|og|a de |a Cnda
Muchas veces no es facll de enconLrar, hallndose enmascarada en
el C8S o la onda 1
ue especlal lmporLancla son las derlvaclones lnferlores y v1
Cndas negauvas en pared lnferlor sugleren rlLmos dependlenLes
del nAv (18nAv, 18Av) o de aurlcula ba[a (1aq Aurlcular)
Ll anllsls de la onda en AvL y v1 puede orlenLar sobre el sluo de
acuvacln aurlcular (derecho o lzqulerdo) (+) o blfslca en AvL
(derecho) y (-) o lsoelecLrlca (lzqulerdo)
(+) en v1 (foco lzqulerdo) y (-) o blfslca (foco derecho)
ulagnsuco dlferenclal del paclenLe
con Laqulcardla con C8S ancho
ur. 8aul 8arrero v
Cardlologla -LlecLroslologla
lnLroduccln
Ll dlagnsuco correcLo de una Laqulcardla con C8S ancho es
escenclal para el mane[o lnmedlaLo y a largo plazo.
Ln el dlagnsuco dlferenclal de las 1aqulcardlas con C8S ancho,
el LCC [uega un rol fundamenLal.
Slempre Lomar LCC
Pay que conslderar oLras varlables como presencla de
cardlpalLa esLrucLural, farmacos , comorbllldades eLc.
Lvaluacln lnlclal
La 1 consideracin en un paciente con taquicardia de
QRS ancho es la evaluacin de la estabilidad del
paciente.
Si el paciente est inestable, con compromiso hd
( hipotensin, angina, insuficiencia cardaca o
compromiso de conciencia) el tratamiento es la CVE de
urgencia independiente del mecanismo de la arritmia.
Si el paciente est estable debe llevarse a cabo una
evaluacin diagnstica que incluye historia clnica,
examen fsico, ECG y maniobras diagnsticas en
pacientes seleccionados.
AlLernauvas ulagnsucas
1aqulcardla venLrlcular
1aqulcardla SupravenLrlcular con aberrancla
1aqulcardla supravenLrlcular reexclLada
revalencla
70 a 80 de las Laqulcardlas de C8S ancho son
venLrlculares.
LsLo sube a 90 sl exlsLe cardlopaua esLrucLural.
Las 1Sv con aberrancla corresponden 13-23
Las 1. preexclLadas no mas del 1-3
ConcepLos
Las 1Sv con C8S ancho ocurren generalmenLe por asoclacln con
88 ( funclonal o preexlsLenLe )
Ln ocaslones pueden no asoclarse a 88 , slno que a LransLornos de
conduccln lnLravenLrlculares
8emodelado
1ransLornos elecLrollucos
Accln de frmacos
Las 1. preexclLadas pueden ser anudrmlcas ( raras ), con
paruclpacln de dos haces o ser aurlculares con conduccln
aLraves de un PL
ConcepLos
La mayorla de los paclenLes con 1v uenen
Cardlopaua esLrucLural.
Los paclenLes con 1v uenden a ser mayores
Los paclenLes con 1Sv , mas a menudo uenen
anLecedenLes de Laqulcardlas recurrenLes
Ll grado de compromlso hemodlnmlco no ayuda
al dg dlferenclal
ConcepLos
La dlsoclacln Av puede pesqulsarse en en el ex
nslco
Ll uso de adenoslna puede ayudar al dlagnsuco
La admlnlsLracln de verapamll esL
conLralndlcada sl hay duda dlagnsuca
CrlLerlos clslcos
uuracln del C8S : 70 de las 1v uenen un C8S > 140
ms,
1v es alLamenLe probable sl C8S > 140 ms con pauern
de reLardo derecho o > 160 ms con pauern de reLardo
lzqulerdo.
L[e elecLrlco: A mayor desvlacln a lzqulerda mayor
poslbllldad de 1v.
un e[e enLre - 90 180 : alLa probabllldad de 1v
AspecLos morfolglcos del C8S
Slempre buscar dlsoclacln Av
Lspeclca de 1v
LamenLablemenLe no slempre evldenLe en el LCC
resenLe 20-30 de las 1v
Conduccln reLrgada 1: 1 en 30
Concordancla
Concordancla negauva : 1v
Concordancla posluva : 1v o 1aqulcardla preexclLada
- Ccurren cuando un lmpulso de orlgen venLrlcular y oLro de
orlgen supravenLrlcular acuvan slmulLneamenLe el mlocardlo
venLrlcular, dando orlgen a un comple[o que uene una
morfologla lnLermedla enLre un comple[o slnusal y un comple[o
venLrlcular.
- La presencla de laudos de fusln es dlagnsuca de dlsoclacln
Av y por LanLo de 1v.
Latidos de fusin
Chart Title
T V
Si
TV
Si
TV
SI
TV
Si
TSV con aberrancia
No
Bloqueo rama"atpico"
V1-V2-V6
No
Disociacin AV
No
R/S>100ms
No
Ausencia de R/S
en precordiales
CrlLerlos morfolglcos dlferenclales
enLre 1v y 1Sv
Ln 8esumen
La esLabllldad hemodlnmlca marca la
conducLa.
Sl es poslble slempre reglsLrar LCC de 12
derlvaclones
Sl hay cardlpaua esLrucLural aposLar por 1v
probabllldad de 90 para 1v
Sl exlsLen dudas es me[or asumlr que es 1v y
LraLar como Lal