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ICTUS HEMORRGICO Hemorragia intracerebral La hemorragia intracerebral (HIC) es una colecci n !e sangre !entro !el "ar#n$uima cerebral ocasiona!

a "or una rotura %ascular es"ont&nea' con una %ariable inci!encia en (unci n !el "a)s' ra*a + se,o- La HIC es el Ictus m&s (recuente el los "acientes menores !e ./ a0os- En Es"a0a la HIC constitu+e a"ro,ima!amente el 123 !e to!os los Ictus (e,clu+en!o los ata$ues is$u#micos transitorios + las hemorragias subaracnoi!eas "rimarias)- Es consi!era!a la (orma m&s !e%asta!ora !el Ictus agu!o !ebi!o su ele%a!a mortali!a! (4/52/3)' ocurrien!o' en la mita! !e los casos' en los !os "rimeros !)as- La e!a! es un (actor "re!is"onente + su inci!encia se !u"lica "or !#ca!as hasta los 6/ a0os- La inci!encia es algo ma+or en hombres $ue en mu7eres' con una "ro"orci n !e 894- Esta "ro"orci n tien!e a in%ertirse "or encima !e los 82 a0os' lo cual se !ebe (un!amentalmente al ma+or n:mero !e mu7eres $ue sobre%i%en a esta e!a!- Entre los (actores !e riesgo !e la HIC es"ont&nea "rimaria' la hi"ertensi n arterial es el m&s im"ortante en to!os los "a)ses' ra*as' se,os + "ara to!as las !i(erentes locali*aciones !e la hemorragia- El riesgo relati%o !e la hi"ertensi n arterial "ara la HIC se ha ci(ra!o en !i(erentes estu!ios' entre 2 + 12- La hi"ertensi n con ci(ras ele%a!as !e "resi n sist lica + !iast lica es la $ue conlle%a un riesgo m&s ele%a!o !e HIC' segui!a !e la ele%aci n aisla!a !e la "resi n sist lica- La !etecci n + tratamiento "recoces !e la hi"ertensi n arterial !ebe seguir sien!o ob7eti%o "rioritario en atenci n "rimariaLa ingesta !iaria habitual !e m&s !e 2/51// gr !e alcohol es otro im"ortante (actor !e riesgo !e HIC- El etanol no in!uce ninguna arterio"at)a cerebral es"ec)(ica- Su "a"el (a%orece!or !e HIC "osiblemente est& en relaci n con su e(ecto hi"ertensor + con la alteraci n !e la coagulaci n me!ia!a "or el (allo he"&tico- El "a"el !e la as"irina + !e otros (&rmacos anti"la$uetarios como (actor !e riesgo !e HIC no ha si!o claramente !emostra!o- La HIC es"ont&nea "rimaria sobre%iene casi siem"re sin un !esenca!enante e%i!ente- M&s !e la mita! acontecen entre las ; + las 1. horas' inter%alo !urante el cual es m)nima la inci!encia !e in(artos cerebrales is$u#micos- Ello "osiblemente sea !ebi!o al ritmo circa!iano !e la "resi n arterial- En algunos estu!ios se ha encontra!o ma+or inci!encia !e HIC !urante el in%ierno' $ui*&s "or el e(ecto "resor !el (r)oSus "rinci"ales causas son la hi"ertensi n arterial (hasta el ;/3 !e los casos) + la %asculo"atia amiloi!e- La hi"ertensi n arterial !a0a es"ecialmente los %asos "er(orantes (arterias lenticuloestria!as' talamo"er(orantes' basilares "arame!ianas' arterias "er(orantes !e las arterias cerebelosas su"erior + "osteroin(erior $ue %an hacia el n:cleo !enta!o) $ue reciben !irectamente la "ulsaci n sangu)nea' !e ah) el "re!ominio !e la hemorragia hi"ertensi%a en estas locali*aciones- En general las hemorragias cerebrales se "ro!ucen en (ocos :nicos- La angio"at)a amiloi!e causa' a menu!o' hematomas m:lti"les en la sustancia blanca' + es la ra* n m&s (recuente !e hemorragia no hi"ertensi%a es"or&!ica en ma+ores !e ;/ a0os- En la angio"at)a amiloi!e here!itaria autos mica !ominante se "ro!ucen hemorragias m:lti"les recurrentes en 7 %enes' lesiones subcorticales en sustancia blanca + !eterioro cogniti%o- Otras causas a !estacar ser)an las coagulo"at)as (; 5 </3 !e los casos)' mal(ormaciones arterio%enosas + aneurismas' tumores' as) como los

(&rmacos antitromb ticos + anticoagulantes (estos :ltimos aumentan hasta ocho %eces el riesgo !e su(rir HIC)

La locali*aci n !e la hemorragia "ue!e orientarnos a la causa sub+acente ("e7-= la hemorragia hi"ertensi%a se locali*a "re(erentemente en ganglios basales' "uente + cerebelo)- Las hemorragias lobares tienen una ma+or "robabili!a! !e ser !ebi!as a causas !istintas a la hi"ertensi n' como tumores' mal(ormaciones arterio%enosas o ca%ernomasCLNICA Los e(ectos !e la hemorragia sobre el cerebro se relacionan con su tama0o + locali*aci n- Res"ecto a la locali*aci n' el ;/3 acontece en los ganglios basales (./3 "utamen' el </3 en t&lamo)' </3 en la sustancia blanca hemis(#rica (hematomas lobares) + el otro </3 se re"arte entre el tronco cerebral + el cerebelo- Las mani(estaciones cl)nicas !e los hematomas hi"ertensi%os son las !e un ictus' es !ecir' un s)n!rome (ocal cerebral !e "resentaci n agu!a- >or s) solo' el cua!ro cl)nico no "ermite !istinguir una hemorragia !e un in(arto- El margen !e error es "r ,imo a un 4/3?nte un comien*o !e la cl)nica !e (orma mu+ agu!a en "lena acti%i!a!' !urante un es(uer*o' el coito o esta!o !e e,citaci n "sico()sica' con gran ce(alea' % mitos inme!iatos' !isminuci n !e consciencia + crisis con%ulsi%as' a!em&s !el antece!ente !e hi"ertensi n arterial o hemorragias en el (on!o !e o7o + rigi!e* !e nuca' son !atos a (a%or !e $ue estemos ante una hemorragia- >ero estos cua!ros' s lo corres"on!en a las hemorragias gran!es catastr (icas- Los "e$ue0os hematomas no abiertos al sistema %entricular son in!istinguibles cl)nicamente !e un in(arto- >or tanto' el !iagn stico seguro se obten!r& con la neuroimagen- Las hemorragias hemis(#ricas gran!es' "ro!ucen un cua!ro cl)nico mu+ similar al margen !e su locali*aci n inicial' (lenticular' ca"sulotal&mica o lobar)' "uesto $ue a(ectan a to!as las estructuras + "asan con (recuencia el es"acio %entricular- Cl)nicamente se encuentra una hemi"le7)a (l&ci!a com"leta con hemianestesia + a(asia si el la!o a(ecto es el i*$uier!oSuele "resentar una !es%iaci n con7uga!a !e la cabe*a + o7os al la!o contrario !e la hemi"le7)a- Se asocian trastornos !el ni%el !e consciencia' % mitos + res"iraci n estertorosaEn las hemorragias hemis(#ricas "e$ue0as' a"arecen signos m&s orientati%os !e su locali*aci n- >e7-= hemi"le7)a "ura en hematomas ca"sulares + lenticulares (%er @igura 1 7"g)A !e(ecto hemisensiti%o con "oca hemi"aresia en hematomas tal&micos (%er @igura < 7"g)- Estos :ltimos asocian alteraciones oculomotoras' como !es%iaci n (or*a!a !e los o7os hacia aba7o "or "or com"resi n !e la regi n tectal !el mesenc#(alo- >ue!e obser%ase un s)n!rome a(&sico5a"r&,ico en los hematomas situa!os en la encruci7a!a "arieto5tem"oral i*$uier!a + un trastorno !e orientaci n es"acial + negligencia %isual en los !el la!o !erecho' con o sin hemiano"sia- ?nte una hemorragia "e$ue0a en el tronco cerebral' nos encontraremos con un s)n!rome alterno similar a los origina!os "or los in(artos !e las arterias "er(orantes !el tronco- En el caso !e una gran hemorragia situa!a en "rotuberancia' se mani(estar& como una

cua!ri"le7)a' estu"or o coma' rigi!e* !e !escerebraci n' alteraciones res"iratorias + %egetati%as' mo%imientos oculares %erticales es"ont&neos anormales (bobbing) + "u"ilas "unti(ormesLas hemorragias cerebelosas (%er @igura 4 7"g)' cl)nicamente son bastante ines"ec)(icas' mani(est&n!ose con ce(alea' % mitos' rigi!e* !e nuca + estu"or (simulan!o una hemorragia subaracnoi!ea)- >ero en ocasiones la cl)nica es m&s caracter)stica' originan!o un gran %#rtigo + ata,ia- Si el hematoma se e,tien!e al tronco' asociar& hemi"aresia' "aresia (acial + !e la mira!a con7uga!a o !es%iaci n %ertical !escon7uga!a !e los o7osEl !a0o neurol gico es "ro"orcional al %olumen !e sangre e,tra%asa!o' "or ello' un mane7o "reco* es "rimor!ial- Es com:n el crecimiento !el hematoma tras el !iagn stico (sobre to!o en los trata!os con Bar(arina) asoci&n!ose a un "eor "ron stico + ma+or mortali!a!- El aumento !el tama0o !e la hemorragia' !emostra!o en un 1254/3 !e casos' se correlaciona cl)nicamente con el em"eoramiento cl)nico !el en(ermo- Este em"eoramiento en las "rimeras <.5 .6h tras el inicio !el cua!ro' "ue!e !eberse al crecimiento !e la hemorragia' al e!ema "erilesional' a las alteraciones !e (lu7o sangu)neo' a los !es"la*amientos + hernias cerebrales + e,ce"cionalmente' al !esarrollo !e una hi!roce(alia obstructi%a- Se cree $ue la HIC ocurre en tan solo unos segun!os !e tiem"o "ero "arece $ue !es!e un <252/3 !e los "acientes su(re el sangra!o !urante la estancia en el ser%icio !e urgencias' sobre to!o si toman Bar(arina FACTORES DE MAL PRONSTICO 5 Historia me!ica= e!a! a%an*a!a' hi"ertensi n arterial' !iabetes mellitus' uso Bar(arina5 Rasgos cl)nicos= hi"erglucemia' tensi n arterial ele%a!a' !#(icit neurol gico im"ortante5 Ceuroimagen= gran %olumen hematoma' in%asi n intra%entricular' hi!roce(alia-

Hemorragia lobar Se !e(ine "or la e,istencia !e sangre !entro !el "ar#n$uima cerebral secun!aria a una rotura %ascular es"ont&nea- Esta sangre "ue!e limitarse al "ar#n$uima o e,ten!erse !e (orma secun!aria al es"acio intra%entricular o subaracnoi!eo@ISIO>?TOGECI?= E%oluci n agu!a + "rogresi n !e la hemorragia=Los e%entos (isio"atol gicos iniciales !eterminan el !a0o cerebral "rimario secun!ario a la a"arici n !el hematoma + su e,"ansi n' as) como al inicio !el e!ema- La sangre e,tra%asa!a "ro%oca !isecci n !el te7i!o "or "lanos + com"rime estructuras a!+acentes !e (orma acti%a !urante las "rimeras 4; horas en el </5463 !e los casos' sien!o las seis "rimeras horas las !e ma+or riesgo- Entre los (actores $ue "re!is"onen a la e,"ansi n !e la lesi n est&n la hi"ertensi n sist lica' la !iabetes mal controla!a + las a(ecciones he"&ticas entre otros-

Da0o secun!ario=El !eterioro !e las *onas alre!e!or !el hematoma + la a(ectaci n !el "ar#n$uima "or la hemorragia no se !ebe s lo al e(ecto !e masa- >ocos minutos !es"u#s !e "ro!ucirse la hemorragia' + !urante %arios !)as o semanas' comien*an a "ro!ucirse (en menos !e e!ema' is$uemia' in(lamaci n + "#r!i!a !e neuronas "or necrosis + a"o"tosisA lo cual "ro%oca el !eterioro "rogresi%o !e los te7i!osETIOLOGE?= En los hematomas !e locali*aci n lobar' la hi"ertensi n arterial no es tan im"ortante como en los !e locali*aci n "ro(un!a- En estos casos' sobre to!o en "acientes normotensos !e e!a! a%an*a!a' !eber)amos "ensar en angio"at)a cerebral amiloi!ea como agente causalA sobre to!o si re(ieren !eterioro cogniti%o o antece!entes !e hemorragia cerebral- Los tumores su"onen ;3 !e las hemorragias intracerebrales- Los tumores m&s %asculari*a!os + con ma+or ca"aci!a! !e in%asi n %ascular son los glioblastomas' met&stasis !e carcinomas broncog#nicos' melanoma' hi"erne(roma + coriocarcinoma- Un tumor benigno con alta ten!encia al sangra!o es el a!enoma hi"o(isarioCL?SI@IC?CIFC= Una !e las clasi(icaciones m&s :tiles se basa en el lugar !on!e se "ro!uce la hemorragia intracerebralSu"ratentoriales= La locali*aci n m&s (recuente es en ganglios basales ("utamen' cau!a!o' c&"sula interna' globo "&li!o) + su"onen 4252/3 !e to!os los casos- La locali*aci n tal&mica su"one alre!e!or !e un 123 + la lobar $ue nos ocu"a un 1/5</3In(ratentoriales= La m&s rele%ante es la cerebelosa $ue su"one a"ro,ima!amente un 1/3' el resto !e locali*aciones troncoence(&licas son menos comunesCLECIC?= En (unci n !e la locali*aci n !el hematoma a"arecen !i(erentes cua!ros cl)nicos- La (orma !e a"arici n suele ser s:bita' "u!ien!o aumentar la cl)nica entre los 254/ minutos !es!e el inicio- La ce(alea + los % mitos son m&s (recuentes en las hemorragias in(ratentoriales- Las alteraciones !el ni%el !e consciencia !e"en!en !el %olumen !el hematoma + !e su locali*aci n' sien!o m&s habitual el coma al inicio en las !e (osa "osterior-