Anda di halaman 1dari 283

PSICODIABETES Enfoque Biopsicosocial Paola Silva Maldonado Rebeca Mara Elena Guzmn Saldaa Autoras

PSICOM Julio Editor Csar

Editores Salamanca

Olga Edith Correctora de Estilo

Lpez

Abril

ISBN: 978-958-97836-8-9

PSICOM Editores - Bogot D.C. Colombia Cubierta: Taller Creativo PSICOM Editores Impresin Digital: PSICOM Editores E-Mail: edicion@psicomeditores.com www.PsicomEditores.com

Prefacio Todo inters en la enfermedad y la muerte es nicamente otra expresin del inters en la vida. Toms Mann. Nuestras intervenciones psicolgicas no pueden ofrecerle a las personas un mundo sin problemas, sino nuevas formas de afrontar sus problemas. Paul Watzlawic. Ningn terapeuta ni, en realidad, nadie que tenga que tratar de manera prctica con los seres humanos puede ir lejos sin alguna nocin de fuerza de voluntad. Henry Murria. El diabtico que ms sabe, es el que ms vive. Joslin. La Diabetes Mellitus es un importante y delicado problema de salud, dados sus altos ndices de morbilidad y mortalidad, y su impacto emocional y econmico en la poblacin. Su enfrentamiento efectivo slo es posible mediante un abordaje integral y multidisciplinario que incorpore el enfoque epidemiolgico y que tenga por objetivo principal la prevencin de factores de riesgo y la promocin de estilos de vida saludables. Si bien es cierto que en la gnesis de la Diabetes Mellitus participan un sinnmero de factores como la herencia, la alimentacin, el estilo de vida, las condiciones del lugar en el que se habita, la ocupacin, entre otros, como psiclogos de la salud estamos ante uno de los ms grandes retos de la actualidad: incluirnos en el trabajo de identificar los principales factores biopsicosociales sobre el estado de enfermar de diabetes; y lo que es an ms relevante desde el punto de vista de la prevencin, cmo evitarla. As, uno de los objetivos de la presente obra, como compilacin profesional y cientfica de los aportes de la Psicologa de la Salud, es dar respuesta a las siguientes preguntas: 2

Cules son los factores piscosociales relacionados con la Diabetes Mellitus y, en particular, con el control de la glicemia? Cmo apoyar a quienes padecen la enfermedad y a su familia a entender, asimilar y controlar su enfermedad? Cmo puede intervenir el equipo de salud ante la Diabetes Mellitus de manera eficaz y efectiva? Cules son los factores psicosociales que promueven la prevencin de la Diabetes Mellitus? De este modo, en esta obra hemos integrado un cuerpo terico - aplicado capaz de explicar e integrar las perspectivas biolgica, psicolgica y social sobre la descripcin y explicacin en la que se sustenta el entendimiento multidisciplinario de la enfermedad. As, hemos contemplado las aportaciones conceptuales que, desde hace ya varios aos, las corrientes psicolgicas y de las ciencias de la salud han ido conformando sobre los factores psicosociales concurrentes en la Diabetes Mellitus, intentando brindar un planteamiento comprehensivo de la problemtica tratada. Con relacin a la aplicacin prctica de los conceptos - que tambin se define como objetivo en este libro-, se busca una propuesta profesional, en la que los conocimientos tericos se concretan en tcnicas, estrategias, instrumentos y procesos que se retoman de investigaciones diversas de todas partes del mundo sobre la diabetes. Con la propuesta se pretende favorecer la aplicacin en la prevencin, la educacin, el tratamiento y la rehabilitacin, para ser considerados por psiclogos, adems de otros profesionales de la salud, en el diseo de planes de accin exitosos que contribuyan a modificar, atenuar y/o prevenir aquellos obstculos que entorpezcan el manejo y control de la enfermedad. Esta obra est dividida en seis apartados. En el primer captulo se describe, a manera de introduccin, la perspectiva epidemiolgica de la Diabetes y su relevancia como pandemia mundial. En el segundo captulo se abordan los procesos fisiolgicos y su explicacin psiconeuroinmunolgica relacionados con la Diabetes Mellitus. En el tercer captulo se describen los factores psicosociales ligados a la Diabetes, as como los factores relativos a la prevencin, promocin e intervencin psicolgica. En el cuarto captulo se retoman los modelos contemporneos utilizados en la Psicologa de la 3

Salud y su aplicacin prctica en diversas investigaciones que abordan la Diabetes Mellitus como objeto de estudio. En el quinto captulo se definen los conceptos de estilo y calidad de vida y se describen con precisin respecto a la persona que padece Diabetes Mellitus, as mismo se vinculan con factores como la ansiedad, la depresin, el estrs, patrones comportamentales, entre otros, asociados a la presencia de la enfermedad. Finalmente, en el captulo seis, se traza una propuesta integradora que parte del Modelo Biopsicosocial y el enfoque de la Psicologa de la Salud para hacer un planteamiento de mejora de la calidad de vida de la persona que padece Diabetes Mellitus, as como de las personas a su alrededor.

PSICODIABETES Enfoque Biopsicosocial NDICE Prefacio CAPITULO 1. Introduccin: Perspectiva Epidemiolgica de la Diabetes Mellitus CAPITULO 2. Procesos Fisiolgicos y Psiconeuro-Inmunolgicos Asociados a la Diabetes Mellitus Modelo biopsicosocial de la salud Conceptualizacin de las enfermedades crnicas y la Diabetes Fisiologa de la Diabetes Factores biolgicos Fisiopatologa de la Diabetes La asimilacin de la glucosa Aspectos clasificatorios Aspectos etiolgico clnicos Complicaciones agudas y crnicas Tratamiento de la Diabetes Factores Psicosociales relacionados con la etiologa y el tratamiento de la Diabetes Aspectos comportamentales de las enfermedades crnicas Creencias y atribuciones sobre el origen y evolucin de la Diabetes Mellitus Psiconeuroinmunologa y Diabetes Influencia de los factores psicolgicos sobre la inmunidad y la enfermedad Factores psicolgicos, inmunidad y enfermedad La estabilidad del medio interno y su relacin con el Sistema Nervioso Central El Sistema Nervioso y la Diabetes

CAPITULO 3. Factores Psicosociales, Prevencin, Promocin e Intervencin en Psicologa de la Salud y Diabetes Conceptualizacin de los tipos de Intervencin en Psicologa de la Salud Niveles de Intervencin en Psicologa y Salud Nivel de Prevencin Primaria (prevencin y promocin) Nivel de Prevencin Secundaria (diagnstico y tratamiento oportuno) Nivel de Prevencin Terciaria (rehabilitacin) Apoyo en informes de otros profesionales Redes de Apoyo Social y Diabetes Papel del apoyo social en la promocin de salud, su mantenimiento, recuperacin y prevencin de la enfermedad Apoyo social y la prevencin de la aparicin de la enfermedad Apoyo social y comportamientos de salud - enfermedad Apoyo social y adaptacin a la enfermedad La familia como red de apoyo social Familia y Diabetes Crisis familiar y Diabetes Equipo de Salud y Diabetes Manejo de la Diabetes en los Tres Niveles de Atencin Descripcin de Programa de Educacin para la Salud en Atencin Primaria a la Diabetes Descripcin de otros Programas para la Educacin en Diabetes Grupo de Autocontrol desde la Perspectiva de Psicologa de la Salud Modelo ADEF (Ambulatory Diabetic Education and Follow Up) (Educacin en Diabetes ambulatoria y continua) [Anderson, GentherFrieger y Alogna, 1982], como base del manejo de la diabetes por etapas Orgenes del Modelo ADEF El significado de la enfermedad de acuerdo con el Modelo ADEF Valoracin de actitudes y los niveles de responsabilidad

Intervencin del Psiclogo de la Salud en los Niveles de Responsabilidad del Modelo ADEF CAPITULO 4.Modelos de Psicologa de la Salud y el abordaje de la Diabetes Mellitus Modelo de Autoeficacia de Bandura Vulnerabilidad, riesgo y factores protectores Proceso de vulnerabilidad y competencia Factores protectores Conceptualizacin de mecanismos en los procesos de vulnerabilidad / proteccin Factores distales y proximales Mecanismos mediadores en los procesos de riesgo y proteccin Modelo de Competencia Social Modelo de Lazarus y Folkman Definicin del Sndrome General de Adaptacin (SGA) Conceptualizacin de la adaptacin en los enfermos crnicos Definicin y conceptualizacin de la adaptacin Factores que intervienen en la adaptacin Fases de adaptacin ante la enfermedad crnica Cambios emocionales en las enfermedades crnicas Sentimientos de culpa en las personas que padecen diabetes Estrs, Psiconeuroinmunologa y Diabetes Impacto del estrs ante la enfermedad Estrs e insulina Modelo Transteortico Modelo de Creencias en Salud Determinantes de la conducta de salud Factores que determinan la conducta de salud

Teora de Locus de Control Modelo de la Accin Razonada Teora de la Accin Planeada Modelo Ecolgico de Bronfrenbrenner Estructuras que componen el ambiente ecolgico Modelo de Albert Ellis (Teora Racional Emotiva) CAPITULO 5. Estilo, calidad de vida y Diabetes Conceptualizacin del Estilo de Vida Calidad de vida en la persona que padece alguna enfermedad crnica Calidad de vida y Diabetes Factores de Personalidad y Diabetes Conceptualizacin de la Personalidad Tipo A Personalidad correlacionada al control glucmico Adherencia teraputica Bases para mejorar la atencin de las enfermedades Crnicas Aspectos bsicos sobre el apego al tratamiento Factores que reducen el apego al tratamiento Barreras para la adhesin al tratamiento diabetolgico Estrategias generales para mejorar el apego al tratamiento CAPITULO 6. Integracin del Modelo Biopsicosocial y la Psicologa de la Salud en el abordaje de la Diabetes Mellitus a favor de mejorar la calidad de vida Bibliografa

CAPITULO 1 Introduccin: Perspectiva Epidemiolgica de la Diabetes Desde la segunda mitad del siglo XX, la Diabetes Mellitus se ha convertido en un problema de salud mundial. Se calcula que la prevalencia de esta enfermedad en personas de 20 a 79 aos de edad en los pases miembros de la Federacin Internacional de Diabetes (que representan 5.5 miles de millones de habitantes del mundo), es de 4.6%, a la fecha, porcentaje que se incrementar a 5.4% para el ao 2025. Se considera que de 1994 a 2010, la cantidad de personas con diabetes aumentar de 110 a 239 millones en el mundo; este aumento se atribuye al incremento en la deteccin de casos, a mayor esperanza de vida y a los cambios en los hbitos y costumbres de la poblacin de los pases en vas de desarrollo. Desde hace aproximadamente noventa aos, los patrones de la Diabetes Mellitus han cambiado sustancialmente en los pases desarrollados. Mientras que la prevalencia de las enfermedades agudo infecciosas ha disminuido de manera significativa debido a los avances en la prevencin y el tratamiento de dichos trastornos, as como en los cambios ocurridos en el modelo de salud pblica, de otra parte, se ha producido un incremento considerable de las denominadas enfermedades prevenibles, tales como el cncer, los trastornos cardiovasculares y, evidentemente, la diabetes mellitus, entre otros (Brannon y Feist, 2001). Se trata de enfermedades en las que el papel de los factores comportamentales y los estilos de vida se han puesto cada vez ms de manifiesto. Califano (1979, citado en Beneit y Latorre, 1995) planteaba, desde la dcada del 70, que siete de las principales causas de muerte podran disminuir considerablemente si se intervena sobre conductas tales como el consumo de tabaco y tabaco, los hbitos de alimentacin, el ejercicio fsico, la adherencia a los tratamientos mdicos y la realizacin de exmenes peridicos de salud. Puede afirmarse que la presencia o ausencia de ciertos 9

comportamientos en el repertorio habitual de las personas parecen propiciar un riesgo ms elevado de trastornos graves de salud (Matarazzo, 1984). Ahora bien, en este sentido se plantea el reto de evitar las complicaciones de la diabetes, especialmente la hiperglucemia crnica asintomtica, que consiste en niveles de glucosa por encima del rango normal (120 mg/dl) a causa de la deficiencia de insulnica y que no representa ninguna seal. Corregirla, reducir su duracin y sus efectos es el objetivo final del tratamiento, en el que la nutricin es un elemento crucial. Sin embargo, el hecho de que la enfermedad se mantenga sin presentar sntomas durante muchos aos y que no sea detectada a tiempo, hace que los pacientes desconozcan que la padecen, limita e impide la bsqueda del tratamiento adecuado, y que an sabindose enfermos, no acudan a los servicios de salud o lo hagan de manera irregular. Por tratarse de un padecimiento incurable, las personas con diabetes deben recibir tratamiento durante toda la vida, lo que determina que con el tiempo la mayora deserten, tengan poco apego al mismo, hecho que conduce a un deficiente control metablico de la enfermedad. La Diabetes Mellitus es el trastorno metablico ms comn en el ser humano, constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad en nuestro pas y tiene enormes repercusiones econmicas y sociales (Lerman Garber, 1994). La prevalencia se estima entre el 1 y el 3% de la poblacin general, elevndose del 5 al 10% en mayores de 40 aos (Jimnez Jimnez, 1998). Se cuenta con la informacin de que en las ltimas dcadas el nmero de pacientes diabticos Tipo II se increment en forma significativa en Mxico, lo que repercute en todas las instituciones de salud al constituir una de las causas principales de consulta mdica y de admisin hospitalaria. Es posible que el mexicano tenga una mayor predisposicin gentica para el desarrollo de la enfermedad y el cambio de sus hbitos de vida, caracterizados por un mayor sedentarismo y sobrepeso, se acompaa con un aumento en la prevalencia de diabetes, como ocurre en las grandes ciudades mexicanas y en la poblacin nacional que migr al sur de los Estados Unidos (Lerman Garber, 1994). 10

Segn informes del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP, 2002), Mxico ocupa el primer lugar en el mundo de muertes por diabetes, enfermedad ntimamente relacionada con la obesidad. El 80% de los diabticos del pas tiene sobrepeso y el 30% de los obesos tienen problemas para normalizar sus niveles de glucosa en sangre. Adems de los decesos ocasionados directamente por este mal, al menos la tercera parte de las muertes por enfermedades del corazn estn asociadas con la diabetes. El sobrepeso, como ya se mencion, es determinante en la aparicin de la diabetes; afecta el 8.6% de la poblacin mayor de 20 aos, mientras que en las personas entre 50 y 60 aos de edad la prevalencia es de 22%. En cuanto a la mortalidad en Mxico, pierden la vida por este padecimiento ms del doble de personas que en cualquiera de los pases europeos, razn por la que nuestro pas se ubica en primer lugar en este rubro en el mbito mundial. Los pacientes con diabetes y obesidad mueren por diversos males asociados con problemas del rin, niveles de colesterol e hipertensin arterial, entre otros males. En Mxico, el 35% de la poblacin adulta es obesa, pero en los estados del norte del pas y en Yucatn la prevalencia es de hasta 60%. Despus estn las zonas centro y sur de la Repblica, de ah la importancia de abordar el problema del exceso de peso y ampliar la promocin de la alimentacin balanceada y el ejercicio fsico. Ahora bien, el diagnstico de diabetes se establece con base en parmetros clnicos y de laboratorio. Alrededor de 30 a 40% de la poblacin diabtica no es consciente de ello, esto es, no saben reconocer los sntomas o no se toman una muestra para la determinacin de glucosa en sangre. Ante esta perspectiva, su elevada prevalencia, una aparicin a edades relativamente tempranas, un diagnstico que se establece en forma tarda y tratamiento probablemente inadecuado, es de esperarse una mayor frecuencia de complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus (Lerman Garber, 1994). La prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo II vara de 0 a 39% en funcin de la raza y la edad. En Mxico, recientemente se estim que oscila de 1.9% en el medio rural y 6.3% en el urbano, elevndose conforme aumenta la edad. En el medio urbano el incremento es de 1.6% en menores de 40 aos y 22.3% en mayores de 62 aos; en el rural, de 11

0.3% en menores de 40 aos y 6.5 en mayores de edad (Ziga e Islas, 2000). Y en el mundo la estimacin prevalece alrededor de 35 millones en el 2000; Se espera un incremento a 64 millones para el 2025 (Barcel y Rajpathak, 2001). Para la persona con diabetes, la enfermedad obliga a modificar hbitos y costumbres arraigados durante toda la vida y a cambiar gustos y prioridades en aspectos de difcil control, como la alimentacin y el ejercicio. Los pacientes con diabetes deben asistir a consulta, cumplir con las indicaciones mdicas y llevar mtodos de control metablico (glucemia, presin arterial, perfil de lpidos) para prevenir la aparicin de complicaciones crnicas. En caso de que stas ocurran, el manejo incluye la participacin de especialistas (oftalmlogos, nefrlogos, neurlogos) y el uso de instalaciones y equipo a un costo elevado. Podemos afirmar que el diagnstico de padecer diabetes produce un impacto importante en las personas, presentando una reaccin emocional importante al saber que padece una enfermedad incurable que durar toda la vida; adems, implica tambin cambios en el estilo de vida que impone esta enfermedad En resumen, en nuestro pas, Mxico, al igual que en todo el mundo, la diabetes es un importante problema de salud por sus altos ndices de mortalidad y morbilidad; ocupa la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en los hombres (Red Salud Pblica de Mxico, 2000), adems del impacto emocional en la poblacin (del cual no existen registros). Su enfrentamiento efectivo slo es posible mediante un abordaje integral que incorpore el enfoque epidemiolgico y que tenga por objetivo principal la prevencin de factores de riesgo y la promocin de estilos de vida saludables, por lo que, a continuacin se abordarn en detalle los factores biolgicos, psicolgicos y sociales relacionados con esta enfermedad, partiendo de un enfoque diferente (modelo bio-psico-social) que permite observar de manera integral esta enfermedad y a quienes la padecen.

12

CAPITULO 2 Procesos Fisiolgicos y Psiconeuroinmunolgicos asociados a la Diabetes Mellitus Los avances de la medicina han tenido un impacto en la prctica clnica. Con anterioridad al desarrollo de frmacos eficaces, la figura del mdico, y precedentemente la del curandero, ejerca influencia teraputica. Como lo expresa Matarazzo (1984), en ausencia de frmacos, la empata, la compasin y la transmisin de sentimientos de esperanza hacia los individuos enfermos constituan, con pocas excepciones, la nica terapia que los cuidadores de la salud pudieron ofrecer durante cientos de aos a los enfermos. Sin embargo, los avances farmacolgicos y quirrgicos en los siglos XIX y XX permitieron que se olvidaran estos importantes aspectos de la relacin mdicopaciente, y que sta, junto con los aspectos psicolgicos de la enfermedad, se desatendieran enormemente (Oblitas Guadalupe y Becoa Iglesias, 2000). Se encuentra una prdida en la utilizacin de aquellos elementos teraputicos asociados con el conocimiento y la comprensin del paciente como ser humano complejo. De este modo, factores familiares, econmicos, ocupacionales y de personalidad, fueron completamente ignorados durante varios siglos (Matarazzo, 1984). Hubo un dominio de una visin unicausalista de la enfermedad, a la que se dio en llamar teora del germen infeccioso, segn la cual, la condicin necesaria y suficiente para el desarrollo de una enfermedad era la presencia de dicho agente patgeno. Sobrevinieron importantes cuestionamientos y conceptos como el de calidad de vida; estrategias de afrontamiento de la enfermedad o adhesin teraputica fueron cobrando cada vez ms relevancia, lo que propici un cambio radical en la concepcin de la salud y la enfermedad que qued recogido en la definicin de salud de la Organizacin Mundial de Salud (OMS). As, se entiende por salud el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no la mera ausencia de enfermedad. Esta definicin, si bien puede ser criticada por su falta de operacionalidad, como seala Rodrguez Marn (1995), pretenda reflejar un cambio importante en la perspectiva que deba adoptarse en las polticas sanitarias futuras. 13

Como consecuencia, se produjo un cambio cualitativo en los criterios que se utilizaban para definir la salud y/o la enfermedad, basados hasta no hace mucho en trminos biolgicos, y que fue generando una propuesta de salud como concepto integrador, formado por aspectos tanto biolgicos, como psicolgicos y sociales, propuesta que progresivamente ha ido dando lugar a la aparicin del llamado modelo Bio-psico-social de la salud. Consiste en que los factores biolgicos son condiciones necesarias, pero no suficientes en el inicio de una enfermedad. Desde este modelo, cualquier enfermedad es el resultado de complejas interacciones entre variables biolgicas, psicolgicas y sociales, las cuales, conjuntamente explican las variaciones que se producen en el inicio, la severidad y el curso de la misma (Engel, 1977).

Modelo biopsicosocial de la salud

El modelo seala que la exposicin a un agente patgeno, por ejemplo, un virus o una bacteria, no desemboca necesariamente en la infeccin y el desarrollo de enfermedad por parte del individuo expuesto, sino que depender del grado de vulnerabilidad inmunolgica que ste presente; a su vez, esa mayor o menor vulnerabilidad estar en relacin con los hbitos de salud (dieta, tabaco, alcohol, prctica deportiva, horas de sueo, etc.), el ajuste psicolgico (por ejemplo, los niveles de estrs) y social (disponibilidad de apoyo social entre otros) de cada individuo. El surgimiento de esta nueva forma de conceptuar la salud, llev tambin a la psicologa, a reconceptualizar y replantearse las tareas que vena desarrollando en el campo de la Psicologa Clnica; tales reajustes pudieran resumirse a partir de la compilacin realizada por Santacreu (1991): - La Psicologa de la Salud se plantea como objeto de estudio del comportamiento humano, que incluye las llamadas cogniciones, las respuestas fisiolgicas o biolgicas no observables en s mismas y las conductas manifiestas u observables.

14

- Las leyes, modelos o teoras que describen, explican o predicen el comportamiento humano son las mismas para el comportamiento normal y anormal, para la salud y la enfermedad. - El comportamiento humano anormal est constituido por formas de adaptacin al ecosistema que finalmente resultan inadecuadas a corto o largo plazo. - Los psiclogos clnicos intentan aliviar a los individuos que demandan su ayuda, por medio de los conocimientos psicolgicos. En general, no se plantea el cambio del ecosistema, entre otras cosas por que no est a su alcance, salvo que se trate de nios o adultos con actividad restringida. - Los ecosistemas en los que el organismo est inmerso y el ambiente fsico y social en el que se mueve, determinan en gran parte, no slo los comportamientos adaptativos concretos, sino los sistemas generales de adaptacin. Adems, y sta es la cuestin importante, determinados ecosistemas producen/inducen sistemas de adaptacin especficos, inadecuados en otros ecosistemas o en un sistema ms amplio. - La capacidad de adaptacin de un individuo a su ecosistema es funcin de los recursos biolgicos y psicolgicos que posea y de las exigencias del propio ecosistema (...). De tal manera que podemos estudiar y comparar los distintos ecosistemas por su capacidad para provocar personas desadaptadas. - Un individuo (organismo) se comporta respondiendo al medio o ecosistema, manipulando o modificando este medio, intentando adaptarse y teniendo en cuenta que la mxima prioridad para un mismo valor de refuerzo, son los efectos a corto plazo. El grado de autocontrol que posea el individuo determinar la posibilidad de que considere los refuerzos a largo plazo. Todo ello significa que el individuo reacciona ante el medio, y por tanto, su conducta est en funcin del ecosistema en el que est inmerso, pero tambin este ecosistema se modifica en la medida en que los individuos actan o se comportan en l. - El comportamiento no es ms que el conjunto total de actuaciones de un individuo en un medio o ecosistema y, acotado dicho ecosistema en cuanto a sus dimensiones:

15

familia cercana, barrio, ciudad o pas, puede ser valorado respecto a la dimensin de saludable". - Los comportamientos saludables en un determinado medio a corto plazo no lo son siempre a largo plazo. Por el contrario, los comportamientos no saludables (enfermos) a corto plazo son prcticamente improbables en el repertorio de respuestas del individuo y su probabilidad es funcin del tiempo entre respuesta y dao. - El comportamiento de un individuo no es uniformemente saludable o enfermo, ni siquiera a corto plazo. - La salud es el resultado del proceso de adaptacin general de un individuo. Cuando la evaluamos en un determinado individuo siempre lo hacemos con referencia a un ecosistema con independencia de que lo explicitemos o no. Tomada como variable dependiente del proceso de adaptacin de un organismo, la salud oscila a travs del tiempo, con valores mximos y mnimos y depende de las variaciones del ecosistema y del grado y rapidez de adaptacin del individuo. Esta nueva forma del abordaje ha contribuido directamente al aumento en la comprensin del papel jugado por diversas variables comportamentales sobre la etiologa y la progresin de la enfermedad, mediante la influencia de factores como el estrs sobre los sistemas nervioso, inmunitario, endocrino y del efecto de tcnicas como el biofeedback y la relajacin entre otros. Ahora bien, claras diferencias se pueden encontrar entre el modelo biomdico y el modelo bio-psico-social; entre las ms relevantes se encuentran: a) El modelo biomdico da la importancia a lo fsico y lo fisiolgico. b) El modelo biopsicosocial aade importancia a los procesos psicolgicos y cognitivos en el desarrollo y la vida del hombre y, por tanto, tambin en las patologas. Consiste en integrar los factores emocionales, sociales y comportamentales en la prctica mdica. Se basa en la interaccin (no sumatoria) de los tres determinantes principales del estado de salud: el biolgico, el psicolgico y el social. Todos estos factores se infieren unos de otros, no son separables, ni se pueden desintegrar, pero: 16

Los factores biolgicos pueden ser tratados, mientras que, los factores psicolgicos suelen descuidarse. Adems, los factores sociales son los que casi nunca se atienden (rehabilitacin, terapia ocupacional). Las intervenciones familiares hoy en da son las peor atendidas de todas, an cuando suelen ser las ms efectivas. En la figura 1 se resume lo expuesto, enfatizando la salud en funcin del grado de adaptacin del organismo a su ecosistema, a corto, medio y largo plazo (Santacreu, Mrquez y Zaccagnini, 1989). Figura 1. - Modelo biopsicosocial de la salud.

Fuente: Santacreu, J., Mrquez, M.O. y Zaccagnini, J.L. (1989) Estudio sobre definicin conceptual y marco terico para el desarrollo de intervencin preventiva en drogadiccin. Madrid: Comunidad Autnoma de Madrid

Ahora bien, el Modelo Biopsicosocial se conceptualiza en la interaccin de los factores esquematizados en la figura 2 en donde: Figura 2 - Factores determinantes del modelo biopsicosocial (Engel 1977, 1980, 1981).

17

Si bien se ha destacado el Modelo Biopsicosocial como una novedosa y amplia manera de abordar los procesos de salud-enfermedad, en la Figura 2 se encuentran los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que determinan el riesgo de contraer determinados padecimientos y que estn ntimamente relacionados con el estilo de vida de cada individuo Debido a que tales padecimientos resultan de un estilo de vida poco saludable y son no infecciosos, el inters desde una perspectiva conductual cobra gran relevancia. Aqu, la intervencin psicolgica toma un papel preponderante, pues el padecer enfermedades crnico degenerativas implica la presencia / ausencia de diversas variables psicolgicas, comportamentales y actitudinales, que dan lugar a valoraciones especficas en la calidad de vida de los individuos que las padecen. Siendo as, resulta que la diabetes mellitus es una enfermedad crnica degenerativa que, como se ha sealado, es uno de los problemas de salud pblica ms importante en Mxico y el mundo. Conceptualizacin de las enfermedades crnicas y la Diabetes Las enfermedades crnicas no infecciosas (o al menos no transmisibles) constituyen un problema cada vez ms importante a medida que la esperanza de vida de la poblacin humana aumenta. En los pases ms desarrollados estas enfermedades representan las causas mayores de morbilidad y mortalidad. 18

Las enfermedades crnicas no contagiosas tienen varios caracteres particulares: Caractersticas epidemiolgicas comunes: multicausalidad compleja e

interrelacionada. Entre ellos se encuentran los factores causales de carcter fsico (p. e. radiaciones), qumico (p. e. alcoholismo), social y psicosocial (p. e. estrs, relaciones interpersonales). El perodo de incubacin de estas enfermedades es largo (necesitan un largo periodo de exposicin al riesgo). En general, la etiologa no es microbiana, por tanto, no se trata de enfermedades contagiosas. La epidemiologa analtica propone los siguientes objetivos para realizar investigacin sobre este tipo de enfermedades: 1) identificar factores causales asociados al origen y evolucin de la enfermedad, 2) establecer una escala jerrquica de estos factores relacionados al grado de influencia en la misma y 3) establecer el carcter de factores asociados, como determinantes favorecedores, sinrgicos, antagnicos. Por otro lado, es importante sealar que las enfermedades crnico-degenerativas afectan a todos los grupos socioeconmicos de la sociedad e imponen dos tipos de cargas: por una parte, afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos y, por la otra, originan un mayor consumo de servicios sociales y de salud, generalmente de alto costo. Ahora bien, existe la idea de que la aparicin de las enfermedades no transmisibles es consecuencia de un proceso biolgico degenerativo inexorable que acompaa al envejecimiento, que dicho proceso es generalmente irreversible y que, por tanto, no es mucho lo que se puede hacer desde el punto de vista de las intervenciones de prevencin o tratamiento. Sin embargo, la evidencia cientfica disponible muestra que la probabilidad de padecer este tipo de enfermedades disminuye sustancialmente cuando se elimina o modera la exposicin a los factores de riesgo, y que hoy existen

19

tratamientos efectivos que disminuyen sus complicaciones y su letalidad (Escobar, Petrsovits, Peruga, Silva, Vives y Robles, 2000). Ahora bien, lo que concretamente investiga la epidemiologa de las enfermedades crnicas es la concentracin de casos y de factores causales de una enfermedad crnica en un espacio del tiempo, con el objeto de saber si se trata de un problema de grupos o de la poblacin total, y determinar as la forma en que la enfermedad se propaga. Si bien los estudios epidemiolgicos de estas enfermedades conducen, con gran frecuencia, a la identificacin de los grupos expuestos a alto riesgo de enfermar y de los factores de riesgo, estos factores de riesgo no constituyen necesariamente la etiologa de la enfermedad, pero varan mucho de una poblacin a otra. Estas variaciones se deben especialmente a los modos de vida, a los comportamientos frente a la salud, a los cambios en las condiciones ambientales de vida y a la demografa. Por lo tanto, la enfermedad crnico-degenerativa puede ser definida como aquel trastorno orgnico de funciones que obliga a una modificacin en el modo de vida del paciente y que es probable que persista largo tiempo. Una gran variedad de factores ambientales (entre los que incluyen los hbitos y estilos de vida, la contaminacin ambiental, el estrs, la accidentalidad, etc.) junto con los factores hereditarios, pueden estar implicados en la etiologa de estas enfermedades (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994). Cabe sealar que algunas enfermedades crnicas afectan diversos aspectos del estilo de vida individuales, ya que conducen a realizar cambios permanentes o intermitentes en actividades fsicas, laborales o sociales. Posterior al diagnstico de la enfermedad los pacientes frecuentemente experimentan cambios emocionales como ansiedad, ira, temor o negacin. No obstante, el desequilibrio emocional da como resultado diversas variables psicolgicas, relacionadas con la personalidad y las estrategias de afrontamiento, y que implican experiencias previas y el conocimiento acerca de la enfermedad.

20

Las experiencias previas relacionadas con la enfermedad dan lugar a la percepcin de amenaza o gravedad del padecimiento, de tal modo que los factores comportamentales y actitudinales, as como las caractersticas individuales implicadas en el estilo de vida, lograrn el manejo o control de la enfermedad. Existen pocas investigaciones enfocadas a las emociones negativas producidas por las enfermedades crnicas, aunque se sabe que contrariamente a lo que se esperaba, algunas personas experimentan reacciones positivas, tales como gozo u optimismo (Levy, Lee, Bagley y Lippman, 1998). Estas reacciones pueden ocurrir debido a que la persona percibe a la enfermedad crnica como una oportunidad, de tal manera que pueden reordenar sus prioridades y encuentran valor significativo en las actividades cotidianas. Sin tener en cuenta el por qu suceden estas reacciones positivas, se ha encontrado que benefician significativamente el control del padecimiento y en ocasiones, como por ejemplo, en el caso del cncer, la recuperacin de la salud. Definitivamente la Psicologa de la Salud surge no slo para atender los efectos potencialmente protectores de emociones positivas, sino que desarrolla estrategias que integran diversas variables psicolgicas, biolgicas y sociales, aportando un conocimiento integral de los padecimientos fsicos y emocionales que implica a todos los procesos salud-enfermedad. Por lo que a continuacin se abordan los factores biolgicos, psicolgicos y sociales de la diabetes mellitus de manera detallada. Fisiologa de la Diabetes Ya en un documento egipcio que data de hace 3.500 aos, conocido como el Pairo de Ebers, se hace referencia a un padecimiento caracterizado por la abundante produccin de orina. En el ao 400 a. C., Sustrata, mdico hind, describi a un tipo de enfermos que adelgazaban quedando extenuados, sin fuerzas, atormentados por la sed y que desalojaban grandes cantidades de orina, que atraa a moscas y perros debido a su caracterstico sabor a miel. El trmino diabetes significa sifn y alude, claramente, al exagerado volumen de orina que se expulsa. La aparicin de dicho trmino se atribuye a Areteo de Capadocia 21

(Grecia 100 a. C.). La palabra mellitus (relativo a la miel) describe el sabor dulce de la orina y distingue a esta enfermedad de la diabetes inspida, en el cual se produce tambin mucha orina, pero sin sabor, trastorno poco comn y que no tiene relacin con la diabetes mellitus. En 1775, Dobson encontr que la presencia de azcar en la orina explicaba el sabor dulce antes mencionado (citado en Daz Nieto, 1996). Un descubrimiento fundamental, realizado por Von Mering y Minkowski hace ms de 100 aos, en 1889, fue que la extirpacin del pncreas en el perro produca un cuadro muy parecido a la diabetes mellitus del ser humano. En las siguientes dcadas se hicieron numerosas investigaciones sobre este rgano, que culminaron en 1921, cuando Frederick Grant Banting y Charles Herbert Best, ambos mdicos canadienses, demostraron que la enfermedad obedeca a la insuficiente produccin de una hormona pancretica de naturaleza proteica a la que se le dio el nombre de insulina, es decir sustancia de las islas o los islotes, ya que es producida en unos conjuntos celulares que se encuentran rodeados por clulas comunes del pncreas (Barnett y Owens, 1988). El hallazgo de la insulina cambi de manera radical el tratamiento de las personas que padecan diabetes, que hasta entonces slo consista en una dieta pobre en azcares, recomendada desde 1800, y que si bien era efectiva en muchos casos, no daba resultado en todos los pacientes. En 1962, Abel logr cristalizar la hormona y Sanger identific la secuencia de los aminocidos que la componen; en 1965, Katsoyannis consum la sntesis qumica de la insulina y en aos recientes se ha logrado su produccin en cultivos de microorganismos modificados con tal propsito (Daz Nieto, 1996). Factores biolgicos Como ya se seal, la diabetes mellitus es una enfermedad de la que existe registro desde la antigedad, cuyas causas y mecanismos fisiopatolgicos slo se han revelado de manera gradual sin que a la fecha se le entienda plenamente. Malacara, Garca y Valverde (1982) sealan que hasta el decenio de los 50 se consider que la diabetes 22

mellitus era un padecimiento ocasionado por una deficiencia en la produccin de insulina; sin embargo, con el desarrollo de los mtodos de laboratorio para medir la actividad biolgica de la hormona en el plasma, se demostr que un alto porcentaje de diabticos tena no slo valores normales de actividad, sino que en algunos casos era mayor a la de los sujetos normales. Fisiopatologa de la Diabetes Actualmente se considera que la diabetes se produce por una deficiencia en la accin de insulina que puede ser ocasionada, tanto por la ausencia o reduccin de su produccin, como por la falta de sincronizacin en la secrecin al torrente sanguneo en respuesta al aumento de glucosa. Se puede decir, entonces, que los pacientes con diabetes padecen una insuficiencia en la produccin de la hormona. Su organismo, al no detectar niveles apropiados de insulina, genera cantidades excesivas de glucosa a partir de las reservas, y la que se obtiene por medio de la alimentacin no se almacena y va a parar al torrente sanguneo. Este exceso de glucosa en la sangre se desecha a travs de los riones. El paciente manifiesta un aumento excesivo, tanto en la produccin de orina como en el consumo de lquidos, a su vez que adelgaza rpidamente. De no estabilizarse esta condicin, las reservas obtenidas del glucgeno se agotan y entonces el organismo utiliza la energa que puede obtener de convertir las grasas en azcares, por lo que en el torrente sanguneo va no solamente glucosa, sino tambin una serie de cuerpos grasos que, como puede suponerse, pueden influir seriamente en el aparato circulatorio. Es decir, la Diabetes Mellitus (DM) es un trastorno del metabolismo por el cual el organismo es incapaz de transformar la glucosa en energa til a causa de una alteracin de secrecin de insulina, la consecuencia inmediata es la hiperglucemia o exceso de glucosa en sangre. La insulina es una hormona producida por las clulas beta del pncreas y es la encargada de regular los niveles de glucosa en sangre (Polaino Lorente y Roales Nieto, 1990). 23

Figuras 3 y 4 - Ubicacin del pncreas y relacin con el estmago y el conducto biliar; secrecin normal de insulina y alteraciones en el proceso de secrecin. Fig. 3 Fig. 4

Fuente: Medlineplus (2004). Enciclopedia mdica: Diabetes Mellitus. [En Lnea] URL http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/endocrinosystemhormones.html Revisado 19 de mayo de 2004.

Como se puede observar en la figura No. 3, el pncreas se sita entre el conducto biliar y el estmago, donde la glucosa, que es el principal producto de la digestin de los hidratos de carbono y la principal azcar circulante, es la fuente de energa de consumo inmediato, cuyo excedente se convierte en grasa, en forma de triglicridos y se incorpora al hgado como glucgeno. El nivel de glucosa en la sangre se denomina glucemia, cuyos valores normales en ayunas oscilan entre 60140 mg. /dl., pero es continuamente variable dependiendo de su aporte y consumo, de acuerdo con una estricta autorregulacin fisiolgica (Amigo Vzquez, Fernndez y Prez lvarez, 1998). La insulina es la hormona bsica en la regulacin de la glucosa. Se produce en los islotes del pncreas (de ah el nombre de insulina, isla-nsula), llamados clulas de Langerhans en honor a su descubridor (1869). La insulina se libera en presencia de ciertos niveles de azcar en la sangre, lo que permite la utilizacin de sta para su consumo inmediato y ptimo almacenamiento (Polaino Lorente y Roales Nieto, 1990). En el caso de la Diabetes, como se muestra en la figura 4, esta insulina es producida en pocas cantidades o bien, la calidad metablica de esa insulina es insuficiente.

24

Cabe sealar que sin un tratamiento adecuado, la diabetes puede causar dao a los vasos sanguneos grandes y pequeos (venas y arterias). Este dao puede ocasionar problemas graves de los nervios, el corazn, los ojos y los riones (Rickheim, Flader y Carstensen (2000).

La asimilacin de la glucosa La energa necesaria para que el organismo funcione es proporcionada por los alimentos que consumimos, los cuales estn constituidos por hidratos de carbono, protenas y grasas. Cuando los derivados de estos compuestos, despus de pasar por el estmago llegan al intestino, son digeridos e incorporados a la circulacin sangunea; uno de esos derivados, la glucosa, constituye la principal fuente de energa para el metabolismo celular.

Figura 5 - Asimilacin de glucosa en el torrente sanguneo.

Fuente: Medlineplus (2004). Enciclopedia mdica: [En Lnea] URL <http://arrakis/lluengo/~endocrino.html>

Diabetes

Mellitus

Como puede observarse en la figura 5, una vez en el torrente circulatorio, la glucosa se disuelve en el plasma y es transportada por la sangre a todas las clulas del cuerpo, para que stas utilicen estrictamente lo necesario para su funcionamiento, nada ms. 25

La glucosa es el combustible inmediato para las clulas corporales, y la sangre es quien la transporta. Despus de una comida, la glucosa inunda el torrente sanguneo, en tanto que en otras ocasiones no entra nada o casi nada de glucosa durante horas, o incluso das seguidos. No obstante, la glucosa sangunea permanece bastante constante. Tanto el exceso, como la carencia de glucosa son peligrosos. Afortunadamente, el funcionamiento del hgado se encarga de evitar estos extremos. Una vez que las clulas del organismo han tomado la glucosa que necesitan para su buen funcionamiento, si hay glucosa de ms, el hgado la almacena en forma de glucgeno y, por el contrario, si no hay glucosa, libera la necesaria de sus reservas. Pero el proceso de regulacin de la glucosa no es tan sencillo. Para que la glucosa, que viajar por la sangre, penetre las clulas, es necesaria la accin de una hormona que es segregada por los Islotes de Langerhans del pncreas: la insulina. Sin insulina, o con un pncreas deficiente, la glucosa producto de la digestin se queda en la sangre sin que pueda llegar a las clulas. La insulina es el factor regulador ms importante de las reacciones qumicas que mantienen el equilibrio corporal de la glucosa. La descarga de insulina a la sangre hace que la concentracin de glucosa sangunea disminuya porque esta hormona permite que la glucosa se fije en forma de glucgeno en msculos, hgado y tejido adiposo, mientras que otras clulas absorben otra parte y la usan para obtener energa. Si los islotes no secretan insulina, ocurre lo contrario, las clulas del hgado y de otros rganos reducen la absorcin de glucosa y la concentracin de sta en la sangre aumenta. Figura 6 - Funcionamiento de la insulina en una clula.

26

Fuente: Daz-Nieto, L. (1996). El autocontrol y la relajacin en el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo II. Tesis de Maestra en Psicologa Experimental: Facultad de Psicologa, UNAM, Mxico pp 13.

Como se observa en la figura 6, la insulina se adhiere a la membrana celular por medio de los receptores de insulina, permitiendo la absorcin de la glucosa . El proceso de regulacin de la glucosa es un proceso de retroalimentacin. Los niveles altos de glucosa en la sangre estimulan la secrecin de insulina adicional y la concentracin de azcar, baja. Si disminuye demasiado, la baja concentracin de glucosa de la sangre que pasa por el pncreas inhibe la secrecin de insulina y el azcar sanguneo se eleva. El ajuste se afina ms an por la participacin de otra hormona, tambin secretada por los islotes de Langerhans. Los islotes estn formados por dos tipos de clulas diferentes denominadas simplemente con las dos primeras letras del alfabeto griego: alfa y beta. Las clulas beta son las que producen insulina y las alfa secretan una hormona llamada glucagn. ste tiene accin contraria a la insulina, de manera que contamos con dos fuerzas hormonales que reaccionan en sentido opuesto a la concentracin sangunea de glucosa. El glucagn es la hormona de las necesidades de glucosa, as como la insulina es la hormona del exceso de glucosa. Ambas 27

hormonas actan en ntima relacin, formando una unidad funcional alfa-beta (glucagn-insulina), por lo que es posible mantener la homeostasis metablica, fundamentalmente de carbohidratos y de protenas. Figura 7 - Causas de la Diabetes Mellitus Tipo II.

Fuente: Daz-Nieto, L. (1996). El autocontrol y la relajacin en el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo II. Tesis de Maestra en Psicologa Experimental: Facultad de Psicologa, UNAM, Mxico pp 16.

Como se observa en la figura 7, las personas que padecen Diabetes tipo II pueden presentar receptores de insulina que no funcionan apropiadamente, por lo que la glucosa que penetra a la clula es mnima. Las clulas de los islotes responden a los cambios de concentracin de glucosa en la sangre produciendo ms o menos de cada una de las dos hormonas, de tal manera que el nivel de glucosa cambia en la direccin apropiada. Aspectos clasificatorios Al igual que otras enfermedades crnicas, la diabetes mellitus se clasifica en tres tipos de diabetes, segn Rickheim, Flader y Cartensen (2000): 28

a) Diabetes Mellitus Tipo I, que se presenta cuando el sistema inmunolgico destruye las clulas que producen la insulina en el pncreas. Las clulas dejan de producir insulina, esto significa que el cuerpo no puede utilizar la glucosa para obtener energa. Las personas con diabetes tipo I necesitan inyecciones de insulina todos los das para sobrevivir. La diabetes tipo I puede comenzar a cualquier edad. Generalmente se presenta en nios o en adultos jvenes, menores de 30 aos. b) Diabetes mellitus Tipo II, la cual se presenta cuando el pncreas no produce suficiente insulina o el cuerpo no puede usarla correctamente . El cuerpo resiste la accin de la insulina. La glucosa no entra muy bien en las clulas del cuerpo. La diabetes tipo II es ms comn en personas mayores de 45 aos, pero tambin puede presentarse en nios. c) Diabetes Gestacional. En este tipo de diabetes se ha observado que los cambios hormonales del embarazo requieren ms insulina de la que el cuerpo puede producir. Despus del parto, la glucosa en la sangre vuelve al nivel normal en la mayora de las mujeres. Las mujeres que tuvieron diabetes gestacional corren el riesgo de tener diabetes tipo II ms adelante en la vida. Para comprender mejor la diabetes mellitus desde un punto de vista clnico, es necesario conocer sus formas de presentacin, ya que de eso depender el tipo de tratamiento que se seguir. La clasificacin internacional de los diferentes tipos de diabetes es muy compleja, sin embargo, la forma ms simplificada se observa en la tabla 1, sealada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) [1985]:

29

Tabla 1 - Clasificacin de la Diabetes.

Clasificacin de Diabetes Mellitus y otras categoras de intolerancia a la glucosa A) CLASIFICACIN CLNICA: 1) Diabetes mellitus Tipo I o dependiente de insulina. Tipo II o no dependiente de insulina. a) No obeso. b) Obeso. Diabetes mellitus asociada a la mala nutricin. Otros tipos de diabetes mellitus asociados con sndrome y condiciones especficas. Diabetes gestacional. 2) Tolerancia a la glucosa disminuida. a) No obeso. b) Obeso. c) Asociada con ciertas condiciones o sndromes. B) CLASIFICACIN DE RIESGO ESTADSTICO: Anormalidad previa de tolerancia a la glucosa. Anormalidad potencial de tolerancia a la glucosa.

Por lo que se puede observar de la tabla No. 1, la diabetes mellitus tipo I (nomenclaturas anteriores: insulino-dependiente, juvenil, diabetes de inicio en la juventud, diabetes con tendencia a la cetoacidosis, diabetes inestable y diabetes lbil) se caracteriza por la carencia total de insulina, se inicia en forma sbita, la mayora de las veces en la infancia o en la juventud. Aunque se considera que la diabetes tipo I 30

presenta factores hereditarios y ambientales heterogneos, en la mayora de los casos las determinantes genticas parecen ser las ms importantes, como se concluye de la presencia de una alteracin inmunolgica que ataca las clulas del pncreas; en estos pacientes la glucosa presenta amplias fluctuaciones por lo que se le denomina tambin como inestable. Las personas afectadas por este tipo de diabetes requieren forzosamente de la aplicacin externa de insulina. La diabetes tipo II (nomenclaturas anteriores: no dependiente de la insulina, diabetes del adulto, diabetes de inicio de la madurez, diabetes resistente a la cetosis y diabetes estable), en esta modalidad no existe carencia de insulina, lo que sucede es que su accin no es efectiva. En comparacin con la diabetes tipo I, la diabetes tipo II no presenta amplias fluctuaciones de la glucosa por lo que se considera estable. Se presenta la mayora de las veces en personas con ms de 40 aos de edad, generalmente obesos. Los efectos de la enfermedad en estos pacientes pueden controlarse con medicamentos que ocasionan liberacin de insulina en el momento y cantidad adecuados y que se conocen con el nombre genrico de hipoglucemiantes orales. Este tipo de diabetes representa el 90% del total de personas que padecen la enfermedad. La descripcin de los tipos de diabetes que son de inters para el presente texto corresponden a los de diabetes mellitus, especficamente el tipo II. Debido a que la diabetes tipo II representa uno de los problemas de salud pblica ms importantes en Mxico y el mundo, no slo por la mortalidad, sino por la morbilidad, pues debido a sus complicaciones provoca daos incapacitantes en un corto y largo plazo, lo que implica enormes repercusiones sociales y econmicas. La diabetes tipo I es un padecimiento que comienza desde los inicios de la vida, por lo que el individuo est obligado a tener un estilo de vida saludable desde los primeros aos, con el apoyo de la familia y el equipo de salud. Si bien la diabetes tipo I ha sido objeto de diversas investigaciones clnicas y psicosociales, se sabe que es una enfermedad que permite al individuo un desarrollo de habilidades de manera compleja por medio de los hbitos de autocuidado. Sin embargo, no da lugar a crisis vitales tan 31

agudas en los individuos como en las personas que son diagnosticadas con diabetes tipo II, quienes deben modificar su estilo de vida. En el aspecto biolgico, este tipo de diabetes resulta ser mucho ms severa que la tipo II debido a que la falta de produccin de insulina o la alteracin en las clulas beta del pncreas produce daos microvasculares prematuros y riesgo de cetoacidosis diabtica desde temprana edad. Este tipo de diabetes representa slo el 10% de la poblacin que padece la enfermedad y que es tratada, principalmente, mediante inyecciones de insulina, educacin en diabetes impartida a la familia y al individuo, tratamiento farmacolgico y habilidades de autocuidado. En cambio, la diabetes tipo II ocurre comnmente (alrededor del 90% del total de personas que viven con diabetes son tipo II) despus de los 40 aos y se considera menos severa que la tipo I, ya que el cuerpo produce insulina, la cual resulta no ser suficiente para la metabolizacin de la glucosa o bien, la calidad de la misma es deficiente. La mayora de las personas con diabetes tipo II son obesos (alrededor del 60%). Adems, es una enfermedad ms comn en las mujeres y en individuos de bajos niveles socioeconmicos (American Diabetes Association, 1999). Se ha sealado que la Diabetes es causada por daos virales o bacteriolgicos del pncreas, as como por la produccin de clulas de insulina, adems de existencia de una influencia gentica substancial. Sin embargo, es claro que otros factores pueden estar implicados en el comienzo de la diabetes, y algunos de ellos an se desconocen. Es posible, por ejemplo, que los hbitos alimentarios estn directamente relacionados con este padecimiento, pues el exceso en el consumo de alimentos con alto contenido de grasas, lpidos y glucosa, degeneran paulatinamente las funciones del organismo al exceder los alcances de la produccin de sustancias necesarias para su digestin. Hace varias dcadas, la medicina psicosomtica supona que los factores psicolgicos predisponan a los individuos a desarrollar diabetes. En particular, la depresin o ansiedad prolongada fueron sealadas como variables determinantes. Por otro lado, se consideraba la personalidad caracterizada por la apata, tendencias hipocndricas, 32

tranquilidad y vulnerabilidad a la depresin (Dunbar, Wolfe y Riosh, 1936; Menninger, 1935, citados en American Diabetes Asociation, 1999). Las investigaciones actuales indican que estos factores estn relacionados indirectamente y no determinan el comienzo de la enfermedad (Johnson, 1982). A continuacin, en la tabla No. 2 se presentan en forma esquemtica las diferencias clnicas entre la diabetes tipo I y II: Tabla No 2 - Diferencias clnicas entre diabetes tipo I y II.

Caractersticas clnicas Porcentaje del total de diabticos. Historia familiar de diabetes mellitus. Edad de inicio. Peso corporal. Velocidad de inicio. Gravedad. Tendencia a la cetosis. Control. Dependencia de insulina. Sensibilidad a la insulina. Respuesta a hipoglucemiantes. Gravedad y frecuencia complicaciones*. de las

Tipo I 10. Frecuente. Antes de 15 aos. Normal o delgado. Rpida. Muy grave. Muy frecuente. Inestable. Todos. Muy sensible. Ninguna. Alta. Muy disminuida o nula.

Tipo II 90. Menos frecuente. 40 aos y ms. Obeso. Lenta. Moderada. Ocasional. Estable. Menos de 5%. Poco sensible. Todos. Menor. Normal o elevada.

Secrecin de insulina por el pncreas.

33

*Las complicaciones crnicas en los dos tipos de diabetes son: retinopata, nefropata, neuropata y arterosclerosis, entre las ms frecuentes; en la tabla se indica la diferencia en cuanto a la contundencia y rapidez con la que se presentan dependiendo del tipo de diabetes que se trate.

Es necesario sealar que algunas alteraciones conductuales estn directamente relacionadas con la diabetes y sus consecuencias. Tanto las personas que padecen diabetes tipo I y tipo II son vulnerables a los efectos del estrs (Gonder-Fredrerick, Carter, Cox y Clarke, 1990). Esta respuesta puede propiciar alto riesgo a presentar alteraciones glucmicas en los individuos con diabetes, incluso se ha demostrado que la exposicin prolongada a situaciones estresantes aumentan el riesgo a padecerla (Esposito-Del Puente, 1994, citado en Taylor, 1999). Las variables comportamentales implicadas en la Diabetes Mellitus, incluyendo la adherencia teraputica, los hbitos de alimentacin y las habilidades de autocuidado, son exigencias comunes tanto en la diabetes tipo I como en la tipo II. Ahora bien, se ha demostrado que si el plan de alimentacin, el ejercicio y el autocuidado en la diabetes tipo I se aprenden y se convierten en rutina desde los inicios de la vida, dichas habilidades dependern en gran medida del contexto social y el equipo de salud que est a cargo del individuo. Como se ha sealado en los apartados anteriores, la diabetes tipo I biolgicamente requiere inyecciones de insulina constantes desde los inicios de la vida, por lo que el estilo de vida se define tempranamente, a diferencia de la diabetes tipo II que surge generalmente despus de los 40 aos. Adems, esta ltima produce impacto en la modificacin radical en el estilo de vida, donde la mayor repercusin se suscita en el aspecto psicolgico y social del individuo y que a su vez tiene consecuencias fsicas relacionadas con las caractersticas de personalidad y las respuestas de afrontamiento que permitan u obstaculicen la adherencia teraputica con el objetivo de mantener ptimos niveles en el control metablico de la glucosa en la sangre.

34

Aspectos etiolgico clnicos En cuanto a la etiologa, hay un acuerdo en que sta es heterognea, siendo muy variados los factores implicados en su gnesis, como son los genticos, los hormonales, los vricos, los ambientales, los conductuales, entre otros. En cuanto a la clnica, segn Rickheim, Flader y Cartensen (2000), la sintomatologa fundamental se caracteriza por: Polidipsia: consiste en que el diabtico, para compensar la prdida de agua por la orina, tiene mucha sed, incluso por las noches. Poliuria: para que la glucosa pueda eliminarse por la orina, es necesario que se disuelva en cantidades importantes en agua. Por esta razn el diabtico orina en grandes cantidades. A este efecto se le llama Poliuria. Hiperglucemia: se acumulan grandes cantidades de glucosa en la sangre por la falta de insulina. Las clulas piden energa y el organismo las enva desde los depsitos de glucosa. A esta elevacin del nivel de glucosa en la sangre se le denomina hiperglucemia. Glucosuria: ocurre cuando la glucosa se eleva en la sangre por encima de un determinado nivel; sta aparece en la orina. Polifagia: se presenta cuando, al no poder ser sintetizada la glucosa, las clulas reclaman energa y el cuerpo trata de compensarlo aum entando la cantidad de alimento ingerido. A este incremento en el apetito se le llama polifagia. Cetonuria: ocurre cuando, al no disponer las clulas de energa suficiente proporcionada por la glucosa, se tiene que recurrir a la energa que obtiene con la combustin de las grasas. El desecho de esta energa son los cuerpos cetnicos que se eliminan por la orina.

35

Adelgazamiento y cansancio: aunque el diabtico coma ms, las clulas no tienen energa suficiente, originndose la movilizacin de energas de reserva y por ello se produce el adelgazamiento debido a la alta combustin de grasas. Las complicaciones agudas ms frecuentes de la diabetes mellitus son: el coma cetoacidtico (crisis hiperglucmicas) y el choque insulnico (crisis hipoglucmicas). La diabetes predispone a padecer otras enfermedades. As, comparados con la poblacin general, los diabticos tienen dos veces ms probabilidad de padecer del corazn o sufrir un infarto, 17 veces ms probabilidad de sufrir problemas renales, 20 veces ms probabilidad de padecer gangrena y 25 veces ms probabilidad de quedar ciego. El diabtico tiene el pronstico de crnica, por lo que no tiene curacin, pero s un tratamiento que permite a la persona llevar una vida casi normalizada (Jimnez Jimnez, 1998). Complicaciones agudas y crnicas Con relacin a las complicaciones que provoca la diabetes en el organismo, encontramos las agudas y las crnicas (Universidad de Virginia Health System, 2004): a) Complicaciones agudas: Cetoacidosis diabtica: se acumulan cuerpos cetnicos en la sangre que resulta de una diabetes grave no controlada, produce hospitalizacin, estado de coma e incluso, la muerte. Hiperglucemia: es una cantidad excesiva de glucosa en sangre por poca respuesta de la insulina. Se provoca la resistencia de sta a un aumento en el consumo de alimentos. Puede traer como consecuencia la prdida de peso, miccin frecuente y aumento en sed. Neuroglucopenia: sntoma neurolgico de hipoglucemia que se relaciona con un aporte insuficiente de glucosa al cerebro. b) Complicaciones crnicas: 36

Enfermedades Macrovasculares. Son la cardiopata coronaria, la vasculopata perifrica, la enfermedad cerebro-vascular y que tienen mayor incidencia en la diabetes tipo I. Estas alteraciones estn relacionadas con la hipertensin arterial y las dislipidemias, que son trastornos genticos en el metabolismo de los lpidos. Enfermedades Microvasculares. Son las complicaciones oculares (retinopata), la nefropata y la neuropata como resultado del dao ocasionado a los vasos sanguneos pequeos y grandes, pares craneales y nervios perifricos, piel y cristalinos oculares que han sido afectados por el paso del exceso de glucosa en la sangre. Producen gangrena, ceguera, insuficiencia renal, y lesiones en el sistema nervioso central y perifrico, adems, la amputacin de extremidades inferiores, el infarto del miocardio y eventos cerebrales vasculares. Tratamiento de la Diabetes Por la naturaleza irreversible de sus causas, la diabetes mellitus es una enfermedad que hasta la fecha no es curable; es decir, el individuo padecer toda la vida el trastorno. Sin embargo, es preciso sealar que esta alteracin puede controlarse, siempre y cuando se pongan en prctica una serie de medidas conductuales. Aunque el grado de control que se puede lograr es variable, en la mayora de los casos es suficiente para permitir una vida relativamente normal. El objetivo fundamental en el manejo y tratamiento de la diabetes, independientemente del tipo, es favorecer la utilizacin adecuada de glucosa durante las 24 horas del da. Esto evita trastornos metablicos secundarios y, con ello, las complicaciones y el deterioro del estado general. Son varios los aspectos que deben vigilarse para obtener un estado ptimo de bienestar, que permitan al paciente desarrollar sus actividades habituales. De gran importancia es el conocimiento, por parte del paciente, del por qu de su enfermedad, as como de cada uno de los detalles relacionados con su control, tanto de los factores desencadenantes como de las medidas adecuadas para corregir aquellas variaciones en su estado de salud. Las medidas teraputicas por llevar a cabo dependern 37

fundamentalmente del tipo de diabetes de que se trate; existen, sin embargo, medidas que se pueden considerar generales y aplicables a todos los casos, entre las cuales se encuentran el plan de alimentacin, el ejercicio fsico y los medicamentos. A continuacin se describen estos: a) Plan de alimentacin. Implica la seleccin de los alimentos adecuados, el consumo de la cantidad correcta de hidratos de carbono diariamente y la programacin apropiada de las horas de comida. Cabe sealar que el plan de alimentacin permite una adecuada regulacin de la cantidad y calidad de hidratos de carbono consumidos por el individuo, ya que pueden hacer innecesario el tratamiento con medicamentos. Por otro lado, durante el tratamiento con insulina resulta muy difcil mantener dentro de lmites razonables la concentracin de glucosa en la sangre sin tener en cuenta la calidad y cantidad de alimentos que ingiere la persona. Adems, las complicaciones ms frecuentes de la diabetes (por ejemplo, las lesiones vasculares degenerativas) exigen tambin una estricta vigilancia de dicho plan de alimentacin. b) Actividad y ejercicio fsico. En principio, el ejercicio es tan importante para las personas sanas como para las personas que padecen diabetes, pero en el caso de estos ltimos es un til factor de reduccin de glucosa sangunea, a pesar de que an no se conocen los mecanismos exactos mediante los cuales aumenta la absorcin de glucosa en el msculo. Como se puede observar en la figura 7.1 la ingestin de alimentos estimula la secrecin de insulina, de ah que si existe una anomala en el funcionamiento del pncreas sta dar lugar al exceso de glucosa en sangre, propiciando daos microvasculares y macrovasculares. c) Tratamiento farmacolgico.

38

Para las personas que padecen diabetes tipo II, es probable que no se requiera la administracin de insulina, ya que suelen tener una capacidad latente de secrecin de la misma, los medicamentes indicados actan sobre la sntesis y la liberacin de sta y mejoran la absorcin de la glucosa. En el caso de los individuos que padecen diabetes tipo I, es indispensable la administracin de insulina exgena por medio de inyecciones peridicas. Figura 7.1. - Proceso de liberacin de insulina.

Fuente: Medlineplus (2004). Enciclopedia mdica: Diabetes [En Lnea] URL http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/endocrinosystemhormones.html> Revisado 19 de mayo de 2004.

Mellitus. <

d) Teraputicas curativas. En el modelo bio-mdico se encuentran las medidas conocidas como teraputicas curativas, en las que se realizan transplantes de pncreas que requieren tratamiento inmunosupresivo agresivo y cuyos resultados hasta ahora no son espectaculares. Se puede justificar su realizacin exclusivamente en centros muy especializados y cuando coincide con la necesidad de un transplante renal. El transplante de islotes pancreticos 39

an se encuentra en fase experimental y es probable que su costo no sea accesible a la poblacin en general. Para ms del 95% de los pacientes, y en relacin con la situacin socioeconmica de Mxico, las alternativas teraputicas seguirn siendo las actuales y el xito del tratamiento depender de su motivacin y del cumplimiento del esquema teraputico (Lerman Garber, 1994). e) Manejo del estrs. An cuando las manifestaciones perjudiciales del estrs son reconocidas en la prctica clnica de la diabetes, en la actualidad es un componente descuidado dentro de la teraputica mdica para dicho padecimiento.

Factores psicosociales relacionados con la etiologa y el tratamiento de la Diabetes Aunque ms adelante se ahondar en los factores psicolgicos y sociales relacionados con la diabetes, vale la pena detenerse y destacar que las emociones juegan un papel muy importante en la adaptacin y supervivencia de los seres vivos, ya que generan una actividad psicofisiolgica inmediata que puede ser perjudicial a mediano y/o largo plazo cuando son negativas y se producen con excesiva frecuencia. Paralelamente, la Psicologa de la Salud y la llamada Psiconeuroinmunologa abordan los aspectos psicosociales de manera profunda, desde diversas perspectivas, como pueden ser las cognitivo conductuales y las psicofisiolgica, ya que hoy da las emociones son consideradas procesos que implican el funcionamiento de variados y complejos mecanismos que permiten al organismo prepararse para enfrentar situaciones que traen como resultado un desequilibrio. En el captulo 5 de este documento se profundiza sobre este aspecto. Debido a la relevancia que

40

particularmente adquieren los factores psicosociales que intervienen en el diagnstico y evolucin de la diabetes mellitus, a continuacin se detallan algunos aspectos. Aspectos comportamentales de las enfermedades crnicas En el caso de las enfermedades crnicas respecto a los comportamientos, se incluyen acciones rutinarias y automticas que implican poca atencin o poco esfuerzo para su realizacin, as como actividades complejas de autocuidado que dependen de la capacidad de cada individuo para mantener niveles ptimos en su calidad de vida y en su funcionamiento social. Cabe sealar que los aspectos comportamentales son retomados detalladamente en los captulos 4 y 5 de este libro. Creencias y atribuciones sobre el origen y evolucin de la Diabetes Mellitus Ahora bien, uno de los principales problemas a los que se enfrenta el sector salud en los pases latinoamericanos, es la presencia de las enfermedades crnicas como la diabetes. El equipo multidisciplinario debe tener la capacidad de comunicar abiertamente la informacin que los pacientes requieren. Una necesidad bsica en el tratamiento es el proceso de comunicacin donde se sustenta la esencia de los cambios conductuales, por lo tanto, la actitud del receptor y sus caractersticas deben tomarse en cuenta al emitir un mensaje encaminado a modificar conductas. De ah que se puede afirmar que los conceptos de salud y enfermedad se encuentran relacionados con un sistema de valores, de tal forma que tratar de cambiarlos significa reestructurar todo un sistema conceptual transmitido de generacin en generacin por medio del grupo familiar y otras instituciones sociales (Garca, 1994). En 1938, Heider mencion que las personas tratan de desarrollar una concepcin orientada y coherente a su medio (buscan relaciones que les puedan ayudar a comprender los acontecimientos dentro de su campo de observacin). Y seala que en la interpretacin de los acontecimientos es importante tomar en consideracin si el fenmeno se le atribuye a factores causales, localizados en la persona o en el entorno (citado en Ricci y Zani, 1990). 41

Desde entonces, las atribuciones han sido consideradas una respuesta a los acontecimientos cotidianos de las personas y son una explicacin emprica de los sucesos individuales, es decir, constituyen una explicacin causal externa (del ambiente) o interna (de la persona) [Roesch y Weiner, 2001; Stewart 1989; Meyer, 1994]. De tal modo que sirven como gua de futuras conductas y permiten llevar a cabo acciones para mantener la salud despus del diagnstico, adems que motiva a realizar acciones preventivas en el mismo rubro. Al respecto, se sabe que Mxico es un pas con gran acervo histrico y cultural. Algunos ejemplos de entidades gnoseolgicas reconocidas tradicionalmente son el espanto, el mal de ojo, la prdida del alma y el empacho. Los habitantes, desde pocas ancestrales, han tenido diferentes maneras de solucionar los problemas de salud, ya sea con la ayuda de tratamientos alternativos y prcticas que existen todava a pesar de los avances de la Modernidad y que se deben entender como el producto del conocimiento emprico de experiencias colectivas de un modo de vida compartido e histrico (Garza, Berlanga, Gmez Soto y Garca Morales, 2003). Por lo tanto, es necesario sealar que la aparicin de estas creencias no ha sido fortuita ni su desaparicin es previsible, ya que son productos de toda una cultura (Pelcastre, 1999). Por ejemplo, se sabe que algunos enfermos de cncer atribuyen su enfermedad, entre otras causas, al tipo de personalidad o motivos religiosos: Dios tiene una razn para esta situacin y yo tengo que aceptarlo, es una oportunidad de ser mejor (Cook Gotay, 1985). La Diabetes es atribuida a la mala alimentacin, a los antecedentes familiares o el mal funcionamiento del organismo entre otros (Malacara, 2003). Esta lnea de investigacin podra manejarse desde diferentes perspectivas y ser objeto de estudios

multidisciplinares en donde participen la antropologa y sociologa. En un estudio realizado por Garza Berlanga, et. al. (2003) se encontraron las atribuciones que hacen 350 pacientes al origen y las causas de la evolucin de los sntomas de la diabetes. En trminos globales, el susto fue la atribucin ms frecuente, 42

seguido por el coraje, la herencia y los problemas familiares. Asimismo, existen personas que refieren sentirse igual o peor que antes del diagnstico, atribuyndoselo principalmente a los niveles de glucosa altos, diciendo:es que se me subi el azcar o bien,no tuve control del azcar, lo cual pone de manifiesto que un grupo reconoce las consecuencias de transgredir indicaciones mdicas respecto al tratamiento y el autocuidado. Cabe sealar que conocer las atribuciones relacionadas con la enfermedad facilita el canal de comunicacin, ayuda a explicar y entender el trastorno, proporciona un marco referencial para futuras decisiones y conductas que pueden minimizar los resultados negativos por que predicen conocimientos dirigidos al mantenimiento de la salud o motivan hacia la realizacin de conductas preventivas (Roesch y Weiner, 2001). De ah se puede afirmar que las caractersticas psicosociales de las personas tienen influencia en los cambios inmunolgicos mediante la respuesta hormonal y cambios de conducta, haciendo a una persona susceptible a enfermar. Por lo tanto, el susto puede desencadenar una serie de reacciones bioqumicas y funcionar como el detonante de la diabetes, de ah que se le atribuya el origen de la enfermedad (Cohen y Herbert, 1996). Por otra parte, se puede afirmar que en la atencin de los pacientes es necesario tomar en cuenta los puntos de vista acerca de la realidad en que se desenvuelven, ya que las personas que habitan en comunidades rurales no necesariamente coinciden con los pacientes de zonas urbanas, y hay que dirigir la atencin hacia los primeros, pues son ellos quienes viven la enfermedad desde una perspectiva mgica o culturalmente determinada, aspectos que pocas veces se toman en cuenta con el objetivo de buscar alternativas de solucin a su problema (Mercado, Robles, Ramos, Moreno y Alcntara, 1999; Aguirre, 1994). Si bien en cuestiones de salud, como en otros aspectos, la tendencia hacia una igualdad de oportunidades ser siempre imperfecta - pues si se tiene en cuenta el principio de eficacia (es decir, las condiciones socio-materiales de existencia), la salud, las expectativas, entre otras, de los ms desfavorecidos - entonces deben verse compensadas, y en parte solucionadas, por las aportaciones de los ms aventajados. 43

Por lo tanto, la tendencia hacia la igualdad aunque es factible, resulta prcticamente imposible. Esta larga marcha hacia la igualdad no consistira en partir y competir todos con las mismas reglas de juego, sino en asignar o redistribuir recursos para realzar las posibilidades de los menos favorecidos compensando as sus desventajas. Como se ha sealado, el surgimiento de la Psicologa es resultado de la necesidad por encontrar soluciones a este tipo de problemas a travs de intervencin en los tres niveles de atencin a la salud (prevencin, tratamiento y rehabilitacin), por lo que en el captulo tres se profundiza en los niveles de intervencin en Psicologa de la salud.

Psiconeuroinmunologa (PNI) y Diabetes Acerca de la influencia directa de las variables psicolgicas sobre la vulnerabilidad de los individuos a la enfermedad, hay que destacar el desarrollo de una nueva y prometedora rea de investigacin, de carcter eminentemente interdisciplinario, denominada Psiconeuroinmunologa (Ader, 1981), que se centra especficamente en el estudio de la relacin entre eventos psicolgicos y alteraciones en parmetros endocrinos e inmunitarios, mediante el descubrimiento de puntos de conexin entre los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario, y del anlisis de su influencia sobre la salud, especialmente en trastornos como cncer, SIDA, artritis reumatoide, alergias, etc., estrechamente relacionadas con la eficacia del funcionamiento del sistema inmunolgico (Klinger, Herrera, Daz, Jhann, vila, y Tobar, 2005) Por lo tanto, es necesario definir la inmunologa como la ciencia que estudia los procesos moleculares y celulares implicados en la defensa de la integridad biolgica del organismo, identificando las sustancias propias y detectando las sustancias extraas y su destruccin. No obstante, la respuesta inmune es la reaccin realizada por el sistema inmunolgico ante una agresin externa y agrupa todos los eventos de actuacin frente a cualquier agresin. La respuesta inmune puede ser: a) inespecfica y, b) especfica. 44

a) Respuesta Inespecfica (innata). Es la primera barrera defensiva y representa el sistema defensivo inicial del organismo; tiene una especial significacin para la proteccin del mismo frente a infecciones y cncer, ya que los elementos que intervienen en este tipo de defensa son la piel y las mucosas (lisozomas y saliva) b) Respuesta Especfica. Es la respuesta de los linfocitos, clulas dendrticas y macrfagos que resultan de la interaccin de los antgenos frentes a los que se ha iniciado y desarrollado. Respuesta inmune celular. sta acta evitando la aparicin y el desarrollo de clulas tumorales (o infectadas por virus); participan esencialmente LT ya sean Th o Tc. Respuesta inmune humoral. Se produce por los linfocitos B; stos reconocen el antgeno por medio de las inmunoglobulinas de la membrana. Clulas inmunocompetentes. Son los linfocitos T y B, clulas NK, macrfagos y polimorfo nucleares y se encuentran por todo el organismo, especialmente en los ganglios linfticos y el bazo. En el adulto las clulas maduran en la mdula sea y el timo. Clulas pluripotentes e indiferenciadas son las llamadas clulas madre y son el precursor linfoideo (clula precursor unipotencial) de dos clulas precursoras CFU-T y CFUB (linfopoyesis) linfocitos T y B. Es necesario aclarar que la PNI es el estudio de las interrelaciones entre el sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Inmune (SI). Se utiliza el trmino interrelacin por que se asume que la relacin es bidireccional. Las investigaciones con animales han ofrecido evidencias de la existencia de nervios que conectan el SNC y el SI, de alteraciones neuroendocrinas que alteran funciones inmunolgicas inducidas y de la existencia de productos qumicos llamados citocinas, producidas por el SI, que atraviesan la barrera hematoenceflica y alteran las funciones

45

del SNC. Con relacin a las variables psicolgicas, se ha demostrado que puede condicionarse a la respuesta inmune. Robert Ader (1981), al establecer el vnculo conductual entre el sistema nervioso y el sistema inmune sent las bases de la inmunologa conductual. Los estudios han utilizado el paradigma del condicionamiento clsico, que consiste en presentar un estmulo sensorial neutro junto a un estmulo incondicionado. Esta asociacin llevar a que el estmulo neutro ahora condicionado- produzca la respuesta incondicionada. Tanto el sistema nervioso como el inmunolgico mantienen la integridad en un mundo demasiadas veces hostil. El sistema nervioso reconoce las amenazas procedentes del exterior y organiza acciones sobre lugares especficos del organismo. El sistema inmune tiene la funcin de reconocer sustancias extraas (llamadas antgenos), marcndolas y eliminndolas del organismo. Tanto el sistema nervioso como el inmune mantienen comunicacin a larga distancia y preservan una memoria de acontecimientos del pasado. Ambos utilizan mensajeros qumicos. Algunas de estas caractersticas las comparten con el sistema endocrino (Solomon, 2001). Influencia de los factores psicolgicos sobre la inmunidad y la enfermedad Existen diversos sistemas del organismo implicados en alteraciones especficas. En el caso de la fisiopatologa de la diabetes, se ha encontrado que el sistema nervioso simptico reacciona en el desarrollo de complicaciones tales como la enfermedad coronaria. En particular, una respuesta a la epinefrina aumenta los niveles de circulacin de catecolaminas y eleva los niveles endgenos de los aminocidos y pptidos, lo que da como resultado hipertensin arterial que, a su vez, en caso de no tratarse provoca infarto al miocardio. Por lo tanto, tericamente, la regulacin de la hiperglucemia reduce significativamente las alteraciones relacionadas con

enfermedades coronarias e hipertensin arterial.


Figura 8 - Los factores psicolgicos y su influencia en el comienzo y evolucin de la enfermedad como mediadores del sistema inmune.

46

Fuente: Cohen S. y Herbert T. (1996) Psichological factors and physical disease from perspective of human psychoneuroimmunology. Annual Review of Psychology, 47, 113-142.

En la figura 8 se presenta un resumen de cmo los factores psicolgicos pueden alterar la inmunidad y la susceptibilidad a la enfermedad. Como ya se seal en apartados anteriores, las variables psicolgicas pueden influir en el Sistema Inmune mediante innervaciones directas del Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Inmune (SI) a travs de conductos hormonales. Los cambios conductuales que estn asociados con las caractersticas de personalidad, o que ocurren como producto de la adaptacin o del afrontamiento en las fases de eventos estresantes o estados emocionales negativos, pueden tener influencia en la inmunidad. Por ejemplo, las experiencias negativas de una persona afectarn algunos hbitos saludables, o bien, propiciarn conductas poco saludables que pueden tener efectos inmunosupresivos (Cohen y Herbert, 1996).

Factores psicolgicos, inmunidad y enfermedad El sistema inmunolgico acta como defensa ante mltiples enfermedades. Los estudios muestran que existe una interrelacin entre SNC y SI, pero no informan necesariamente si se producen cambios en la susceptibilidad a enfermar. Es preciso, por tanto, estudiar la relacin entre factores psicolgicos y la aparicin y progreso de enfermedades mediadas por el SI. 47

Para que se produzca la enfermedad no basta con la invasin del organismo por parte del agente invasor. Debe darse que las defensas sean capaces de mantener dicho agente inactivo, o eliminarlo. Es de esta forma como las variables psicolgicas afectan la inmunidad y pueden influir en la aparicin, curso y desenlace de enfermedades mediadas por el sistema inmune. Los factores psicolgicos pueden influir en la respuesta inmune mediante inervacin con precedencia directa del SNC o por mecanismos hormonales. Los cambios de conducta, asociados a caractersticas de personalidad, a procesos de adaptacin o de afrontamiento frente a situaciones estresantes, o estados emocionales negativos tambin pueden alterar la inmunidad. Por ejemplo, una persona ante problemas emocionales puede fumar, alimentarse de forma inadecuada o desarrollar malos hbitos respecto al sueo, lo cual puede tener consecuencias inmunosupresoras. Aunque respecto a las enfermedades del aparato respiratorio se ha encontrado una relacin estrecha entre el estrs crnico familiar y problemas cotidianos, en grupos de alto y bajo estrs casi idnticos en cuanto a variables demogrficas y prcticas de salud, se observ que las personas que sufren ms estrs, padecen mayor nmero de episodios de enfermedad y por mayor tiempo secuelas del dao. Por otro lado, se ha encontrado que existen las enfermedades auto inmunes, y que son aquellas enfermedades en las que el sistema defensivo ataca el propio organismo (auto anticuerpos) como en el caso de la artritis reumatoide, la diabetes tipo I, el lupus, la enfermedad de Graves, la enfermedad inflamatoria intestinal y la esclerosis mltiple. Numerosos estudios clnicos sealan que factores psicolgicos, entre los que se incluyen acontecimientos estresantes y ambientes menos favorables acogedores desempea un papel en la aparicin y empeoramiento de enfermedades autoinmunes. El desarrollo de una enfermedad autoinmune puede ocurrir secundariamente a la infeccin viral en un tejido. Algunos virus, por s mismos, no daan meramente al tejido, pero se agrupan en la superficie de la clula para infectarla y daarla. Una reaccin inmune puede ocurrir al eliminar el virus, ya que en el proceso de eliminacin del virus, 48

las clulas son destruidas logrando potencialmente la prdida de aquellas que son importantes para el mantenimiento de la homeostasis (equilibrio inmunolgico). Por ejemplo, si la produccin de clulas insulnicas del pncreas es infectada por un virus que selectivamente infecta clulas semejantes, una respuesta inmune directa al virus puede destruir toda la capacidad de produccin de insulina de esta glndula. Por lo tanto, el individuo en el que se presente esta reaccin desarrollar inminentemente diabetes Tipo I. En cuanto al desarrollo del cncer, ahora se sabe que el Sistema Inmunolgico juega un papel primordial en la vigilancia y en la prevencin del progreso y la diseminacin metstica de los tumores; las variables psicolgicas que alteran la inmunidad pueden verse implicadas y contribuir de alguna manera en la aparicin y el progreso de tal enfermedad. La actividad de las clulas NK es el punto de conexin ms destacado entre variables psicolgicas y cncer. Se presume su importancia al combinar hallazgos que asocian variables psicolgicas y actividad de las clulas NK, y la asociacin entre depresin de la actividad NK y el incremento de metstasis en modelos animales. Resumiendo, la alteracin de la funcin inmunolgica durante la adultez puede estar asociada a un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades infecciosas, enfermedades autoinmunes o enfermedades crnicas en general. Esto es posible debido a la interrelacin entre la enfermedad y la disminucin de la actividad en el sistema inmune (Cohen y Herbert, 1996; Daz Nieto, 1996). A lo largo de las etapas del ciclo vital, el sistema inmune celular opera en niveles diferentes. En la edad adulta la funcin del sistema reduce su eficacia, por lo que un individuo podra ser propenso a infecciones virales y bacterianas, las cuales pueden predisponer al desarrollo de enfermedades linfoproliferativas y subsecuentemente una supresin de la funcin del sistema inmune. Alternamente, un virus puede infectar el tejido, presentndose sobre la superficie del tejido de la clula, la cual logra obtener una repuesta inmune antiviral. Por lo tanto, la respuesta inmune al virus puede producir dao al mismo tejido, el cual, de resultar eficiente, elimina todas las clulas infectadas por el virus y se corre el riesgo de que el 49

tejido contine funcionando, aunque esto puede repercutir en forma de fibrosis. No obstante, si el sistema inmune no funciona de manera ptima, el virus puede ser eliminado rpidamente y el microorganismo puede lograr la destruccin del tejido, ya que el sistema inmune mantiene la destruccin de las clulas del tejido de manera natural (apoptosis). Eventualmente, el tejido puede ser destruido completamente, de manera secuencial y anloga de la destruccin del husped versus virus y viceversa. De ah que, es necesario aclarar que el mecanismo de longevidad necesita ser determinado mediante la explicacin del mantenimiento de un alto nivel en la funcin inmune, lo que posibilita el desarrollo de la longevidad. Entonces, se puede afirmar que el incremento de la funcin inmune contribuye a mantener una ptima calidad de salud durante la vejez. Con el manejo del estrs, una nutricin adecuada y el ejercicio moderado, se puede conseguir esta meta. El descubrimiento de interacciones complejas acerca de los sistemas nervioso, endocrino e inmunolgico, han dado como resultado la explicacin de relaciones entre la modulacin de algunas funciones fisiolgicas y las reacciones psicolgicas, as como la interaccin de las glndulas del sistema endocrino sobre la regulacin del desarrollo de respuestas inmunes (Manuck, Jennings, Rabin y Baum, 2000). La estabilidad del medio interno y su relacin con el Sistema Nervioso Central Se puede comenzar a entender la posible relevancia de la conducta sobre la diabetes revisando la fisiologa del organismo y su relacin con la actividad del Sistema Nervioso Central. Como seala Lazorthe (1987), los conceptos sobre los mecanismos del cerebro han sido, generalmente, el reflejo de la visin que en cada momento se tena del universo. En el siglo XVII se comparaba al cerebro y los nervios con un sistema hidrulico formado por canales, pistones y bombas por los que pasaban los espritus vitales que aportaban el vigor a msculos y tejidos. Durante el siglo XVIII se comparaba al cerebro con un reloj lleno de poleas y ruedas dentadas, probablemente por analoga al concepto mecnico del universo de Newton. En el siglo XIX se crea que cada parte del cerebro 50

tena una funcin y que las diferentes funciones cerebrales podan localizarse en diferentes regiones. El descubrimiento de la electricidad condujo a comparar la fibra nerviosa con un hilo elctrico, el haz de fibras y el nervio con un cable elctrico, y el influjo nervioso con las atracciones y repulsiones elctricas. Ya en el siglo XX, se compar comnmente el cerebro con una mquina electrnica; sin embargo, esta comparacin es insuficiente, ya que los mecanismos del cerebro son esencialmente de orden qumico. En la actualidad se admite que el impulso nervioso es un mensaje bioelctrico propagado a lo largo de fibras nerviosas y que une el espacio que separa dos neuronas por medio de una reaccin qumica en la que se combinan las molculas del neuromediador con las del receptor post-sinptico. Hay que recordar que la clula nerviosa es una especie de clula glandular. Por lo tanto, la actividad del cerebro est controlada por neuromediadores que, como las hormonas en el sistema endocrino, estn constituidos por pptidos y polipptidos formados por el encadenamiento de molculas y de cidos aminados; las hormonas obran a distancia del rgano que las ha segregado despus de su transporte por va sangunea. Por el contrario, los neuromediadores, expulsados por una terminacin nerviosa, obran sobre una o varias clulas nerviosas prximas (a excepcin de la zona posterior del bulbo y de la hipfisis que se conectan al torrente sanguneo cerebral). De hecho, la estrecha relacin entre los sistemas nervioso y endocrino y el uso semejante de mensajeros qumicos para transmitir informacin, ha propiciado que se les considere como una unidad que integra y coordina las actividades neuro-endocrinometablicas del organismo. Por lo tanto, el concepto de sistema neuroendocrino se considera ms preciso para identificarlos. La estabilidad del medio interno y su continua adaptacin a las demandas del ambiente est regulada por dicho sistema (Daz Nieto, 1996). Se ha demostrado que los neurotransmisores, las neurohormonas y las hormonas hipofisiarias son transportados en el Sistema Nervioso a travs de tres vas: 1) Por las neuronas, va el flujo de los axones. 51

2) A travs del fluido espinal. 3) Por las venas que constituyen el sistema porta de la glndula hipofisiaria hacia el hipotlamo y no nicamente en direccin opuesta, como antes se pensaba. Los principales neuro-mediadores centrales conocidos fueron los que unen al hipotlamo con la hipfisis (Lancranjan, 1980). La glndula hipofisiaria est unida al hipotlamo mediante una especie de tallo y se encuentra formada por los dos lbulos, el anterior, o adenohipfisis, y el posterior, o neurohipfisis. A principios de siglo, los fisilogos reconocieron que la parte posterior de la hipfisis segregaba dos hormonas, la vasopresina y la oxitocina, que afectan la reabsorcin de agua desde el rin a la corriente sangunea; adems de las contracciones del tero durante el parto y la secrecin de leche durante la lactancia. Por otra parte, el lbulo anterior de la hipfisis controla la secrecin y el funcionamiento de todas las glndulas endocri nas perifricas (tiroides, gnadas y corteza adrenal), tambin controla las glndulas mamarias y regula el crecimiento armonioso del individuo. Dicho control es ejercido a travs de la secrecin de ocho hormonas que son sintetizadas en el hipotlamo, almacenadas en la protuberancia media y liberadas en las venas porta de la hipfisis. En la tabla No. 3 se explica la accin de cada una:

52

Tabla No 3 - Hormonas hipotlamo hipofisiaria.

Neurohormonas hipotalmicas Neuronas neurohipofisiarias. Vasopresina antidiurtica. Oxitocina. Neuronas adenohipofisiarias: CRF TRF o TRH LRF o LH-RH u hormona

Accin

Sin accin sobre la hipfisis. Eliminacin del agua.

Accin sobre la hipfisis, que expulsa: ACTH (corticoestimulina) TSH (tiroestimulina) PRL (prolactina) FSH (foliculoestimulina) LH (leutoestimulina)

SRIF

(somatostatina)

STH

PRL (prolactina). MSH (Hormona melantrpica).

(hormona somatotrpica): PIF MIF


Fuente: Daz-Nieto, L. (1996). El autocontrol y la relajacin en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo II. Tesis de Maestra en Psicologa experimental. Mxico: UNAM. p. 26.

De acuerdo con la teora clsica de la neurosecrecin, cada hormona de la hipfisis es regulada por un factor inhibidor o excitador especfico. De estos factores nicamente tres han sido purificados y caracterizados: 53

1) El LRF (lutein releasing factor) o LH RH (luteineizing hormone releasing hormone) estimula la expulsin de dos gnada-estimulinas hipofisiarias: el folculo estimulina y la luteoestimulina que, a su vez, actan sobre las glndulas sexuales; 2) El TRH (thyreotrope releasing hormone) estimula las funciones tiroideas y, 3) El SRIF (somatostin release inhibiting factor) Este factor es de inters por su relacin con algunas hormonas que intervienen en el funcionamiento del pncreas. En 1972, Guillemin Burgus aisl dicho factor hipotalmico. La SRIF o somatostina inhibe, en la adenohipfisis, la secrecin de la hormona somatotrpica o somatohormona (STH) la, cual a su vez, inhibe muchas otras secreciones endocrinas (insulina, glucagn, renina, secretina) algunas hormonas intestinales, secreciones exocrinas gstricas, pancreticas, salivales, as como la secrecin de acetilcolina de los plexos nerviosos. La comprobacin de la accin de la somatostatina sobre las hormonas pancreticas ha conducido a buscarla fuera del cerebro, y se le ha descubierto en el pncreas e incluso en el tubo digestivo. Tan sorprendente hecho qued pronto complementado por el descubrimiento, en el tubo digestivo, de cierto nmero de hormonas que se encuentran presentes tambin en el cerebro. Finalmente, la somatostatina tiene un efecto sobre el glucagn, cuya secrecin est en correlacin con el descenso en la secrecin de insulina (Ver figuras 9 y 10).

El Sistema Nervioso y la Diabetes Como se ha observado hasta el momento, el Sistema Nervioso Autnomo (SNA) est ntimamente relacionado con la regulacin del metabolismo de los carbohidratos. Por ejemplo, en la liberacin o inhibicin de la insulina. La va de comunicacin en este proceso se encuentra en las ramificaciones del nervio vago derecho que inervan los islotes pancreticos y cuya estimulacin produce incrementos en la secrecin de la insulina o de su contraparte, el glucagn.

54

La manera en que estas inervaciones del pncreas (tanto simpticas como parasimpticas) pueden modular la secrecin de la insulina en la regulacin normal del metabolismo de los carbohidratos es a travs de la estimulacin de los receptores adrenrgicos de las clulas beta del pncreas facilitando la secrecin de la insulina y, por el contrario, la secrecin de insulina es inhibida por la activacin de los receptores adrenrgicos de las clulas alfa (Surwit, Feinglos y Scovern, 1983). Adems, el SNA tiene otros efectos metablicos. La estimulacin beta adrenrgica facilita la conversin del glicgeno almacenado en el hgado a glucosa, as como, de las grasas del tejido adiposo a cidos grasos libre. La estimulacin neurognica del eje hipotlamo-hipofisiario permite la secrecin de cortisol de la corteza adrenal, lo cual eleva la glucosa sangunea a travs de la disminucin en la utilizacin de la glucosa en los tejidos perifricos y promoviendo la produccin de la misma lo que finalmente deteriora la tolerancia a la glucosa. Dosis bajas de infusiones de adrenalina exgena (a niveles comparables a aquellos encontrados en el estrs menor) pueden tambin afectar adversamente la tolerancia a la glucosa o aumentar la glucosa en plasma, ya que su accin es semejante a la del glucagn. De esta manera el SNA, particularmente la ramificacin simptica, tiene vas de control tanto neurales directas, como hormonales indirectas en la regulacin del metabolismo de la glucosa. Aunque el papel del Sistema Nervioso Simptico en la respuesta corporal a la hipoglucemia aguda se conoce desde hace muchos aos. La importancia de la actividad del sistema nervioso simptico en el metabolismo normal de la glucosa est comenzando a ser apreciado. Los principales mecanismos de contra-regulacin en los humanos, liberacin de: glucagn, adrenalina, cortisol y hormona del crecimiento. En la Diabetes, las deficiencias pueden encontrarse en diferentes lugares: 1) secrecin pancretica interna de las clulas Alfa; 2) neuropata autnoma; 3) disminucin de la activacin central de la contra-regulacin de la glucosa. Es necesario considerar, en este contexto que en los efectos que forman parte de una reaccin general de alarma-defensa, caracterstica de estados de estrs, se da una 55

fuerte movilizacin de energa que provoca una elevacin aguda de los niveles de glucosa y de los cidos grasos libres, con el aumento en los niveles de colesterol, triglicridos y cuerpos cetnicos que alteran la estabilidad de la glucosa en la sangre y que el individuo que padece diabetes, en muchas ocasiones no puede contrarrestar (Pearce, y Humphrey, 2001). Figura 9 - Las hormonas que secreta la glndula hipfisis y sus funciones.

Fuente: Daz-N.L. (1996). El autocontrol y la relajacin en el tratamiento de la diabetes tipo II. Tesis de maestra en Psicologa experimental. Facultad de Psicologa, UNAM. Mxico, p. 27

Como ya se mencion, las medidas indicadas para el control de la diabetes requieren de grandes cambios en el estilo de vida de los pacientes y que adems, paulatinamente sean elementos estables de su comportamiento. Por ejemplo, la primera indicacin en el tratamiento es que el paciente disminuya su consumo de determinados alimentos ricos en grasas y carbohidratos, por lo que tendr que ejercer una estricta vigilancia de 56

su nutricin; en el caso de la poblacin nacional este aspecto es difcil de conseguir ya que, culturalmente la comida juega un importante papel social que debe ser modificado en estos pacientes; por otra parte, debe vigilar tambin la precisin en la toma de medicamentos, es decir, el horario y la cantidad que consume. Otra indicacin que ha mostrado sus bondades en la disminucin de la glucosa es el ejercicio fsico; sin embargo, como cualquier hbito, requiere de tiempo y prctica constante para que llegue a contribuir al control de la glicemia. Finalmente es necesario que, una vez que son identificadas, los pacientes aprendan a manejar las situaciones de estrs de tal manera que no alteren sus niveles de glucosa. Fig. 10 - Contra-regulacin de la glucosa

Fuente: Daz-N.L. (1996) El autocontrol y la relajacin en el tratamiento de la diabetes tipo II. Tesis de maestra en Psicologa experimental. Facultad de Psicologa, UNAM. Mxico, p. 29.

57

Los beneficios de seguir estas recomendaciones, con frecuencia no son obvios para el paciente y en el caso de que lo sean, como seala Bays (1987), no basta con informar sino que es necesario establecer las condiciones que contribuyan al cambio, es decir, la informacin es necesaria pero no suficiente; por lo que el individuo se sita entre la hiperglucemia (aumento de la glucosa en sangre) y la hipoglucemia (disminucin de la glucosa en sangre) sobre todo en la Diabetes tipo I. En el caso de la hiperglucemia se sabe que puede ser responsable de numerosas secuelas de la enfermedad y que sus sntomas son generalmente difciles de reconocer aunque la glucosa est

marcadamente elevada. Por otra parte, la hipoglucemia constituye una reaccin autnoma que es extremadamente adversa al paciente. Al respecto Irvine, Cox y Gonder Frederik (1992) examinaron el impacto del miedo a la hipoglucemia en 69 adultos con diabetes tipo I; se les aplicaron evaluaciones de temor a la hipoglucemia, de estrs percibido y de hemoglobina glucosilada (una prueba que detecta niveles de glucosa por periodos prolongados). Los autores encontraron que los puntajes de temor a presentar hipoglucemia, se correlacionaron positivamente con sntomas fsicos, estrs percibido y experiencias previas de hipoglucemia. Sin embargo, el miedo o temor no se correlacion significativamente con la evaluacin de la hemoglobina glucosilada, an cuando fue significativamente alta para aquellos pacientes que presentaban gran variabilidad y medidas bajas en sus mediciones de glucosa sangunea. Como se ha sealado, la persona que padece diabetes es severamente castigada al presentarse hipoglucemia, mientras que las alteraciones hiperglucmicas con frecuencia pasan desapercibidas. Es en este contexto las investigaciones (Cox y Gonder- Frederik, 1995; Polonsky, Schlundt, Julian y Clarke, 1995) sealan el tratamiento de la diabetes como un proceso de autorregulacin, ya que se requiere que los pacientes regulen conductualmente procesos metablicos que normalmente son realizados automticamente, como lo son el monitoreo y ajuste de los niveles de glucosa sangunea.

58

La complejidad del tratamiento, la carga de responsabilidad que se deposita en el paciente y la falta de funcionalidad de las contingencias que mantienen las respuestas de autocuidado, evidencian las dificultades para cumplir con las recomendaciones mdicas. De ah que, al menos en teora, la regulacin conductual de la actividad del SNA puede contribuir al manejo mdico de los dos tipos de diabetes. Para la persona con diabetes tipo I, una reduccin en la actividad autnoma puede disminuir el exceso en la produccin de glucosa por el hgado, as como la contribucin potencial de una modulacin en la actividad del SNA para el tratamiento de la diabetes tipo I es mucho mayor; debido a que la secrecin de insulina est por s misma en algn grado bajo el control autnomo, puede ser de ayuda en el control de la glucosa sangunea el aumento de la habilidad del organismo para secretar insulina, as como por la disminucin de la tendencia a liberar glucosa adicional del hgado. Despus de haber revisado los aspectos biolgicos de la diabetes mellitus detalladamente y abordado los factores biopsicosociales, cabe hacer un anlisis de las alternativas de intervencin en Psicologa de la Salud en los tres niveles de atencin: a) Promocin y prevencin, b) diagnstico, c) tratamiento y rehabilitacin, que desde la perspectiva biopsicosocial requieren ser aplicadas para disminuir la incidencia y reducir las complicaciones de la diabetes.

59

CAPITULO 3 Factores psicosociales, prevencin, promocin e intervencin en psicologa de la salud y Diabetes Como ya se seal, la Psicologa de la Salud es el campo dentro de la psicologa general, que intenta comprender la influencia de las variables psicolgicas sobre el estado de salud, el proceso por el que se llega a ste, y la respuesta de una persona cuando est enferma (Taylor, 1986). Incluso establece una serie de recomendaciones para la interaccin del personal de salud con el individuo. Adems, intenta aclarar -por ejemplo- por qu las personas fumadoras siguen sindolo a pesar de saber que este hbito incrementa el riesgo de cncer y de enfermedades cardiovasculares (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994). Se puede afirmar que la Psicologa de la Salud estudia los aspectos psicolgicos de la salud y la enfermedad; la atencin se centra en la promocin y el mantenimiento de la salud, estudiando la mejor forma de prctica del ejercicio, diseando modelos de intervencin para mejorar la calidad de vida de las personas. Ahora bien, esta disciplina tambin plantea que el tratamiento de la enfermedad est influenciado por factores como la relacin entre los profesionales de la salud y la persona enferma, lo que nos lleva a plantear la necesidad de estudiar los factores implicados en la comunicacin entre el equipo de salud y la persona con tal o cual padecimiento. Por otro lado, cabe mencionar que los profesionales de la salud han tenido la necesidad de emplear constructos tericos que reforman conceptos, como por ejemplo, las creencias en salud, el locus de control, entre otros, desde los cuales se realiza el diagnstico bio-psico-social de la persona que padece alguna enfermedad. Estas aplicaciones permiten estar en una mejor posicin para negociar las prescripciones del diseo hacia la mejora de la calidad de vida, la adherencia al tratamiento y las recomendaciones en general, para el cuidado de salud. A continuacin se detallan los aspectos antes sealados; primero como conceptos, posteriormente y de manera particular, en el abordaje de la diabetes. 60

Conceptualizacin de los tipos de intervencin en Psicologa de la Salud Este apartado recoge fundamentalmente el trabajo en intervencin comunitaria de los psiclogos de la salud y cmo se vinculan con el abordaje de la diabetes. Sus funciones preventivas y promotoras de salud se centran en: a) Capacitar a los mediadores de las redes socio-sanitarias de la comunidad para desempear funciones de promocin de la salud y de prevencin. b) Analizar la problemtica de las personas con prcticas de riesgo, elaborando estrategias encaminadas a aumentar el contacto con ellas y valorando la adecuacin de la oferta real de tratamiento a dicha problemtica. c) Incrementar el nivel de conocimientos de las personas en situacin de riesgo de la comunidad, sobre la enfermedad o enfermedades correspondientes, o sobre los factores de riesgo. d) Fomentar y promover los hbitos de salud en la poblacin general. e) Promover una mayor accesibilidad a los instrumentos preventivos. f) Dar a conocer diversos recursos humanos y materiales para la prevencin y promocin. Niveles de Intervencin en Psicologa y Salud En la intervencin psicolgica ha prevalecido el campo clnico, el cual, tradicionalmente se encuentra vinculado a la psicoterapia individual. Sin negar que ste es el modelo de mayor implantacin, no cabe duda que existen otros niveles que gozan de gran tradicin y aceptacin entre los especialistas en el campo de la salud. Una clasificacin de los distintos niveles podra ser la siguiente: a) individual, b) grupal, c) familiar, d) comunitario e institucional. 61

Ahora bien, los procedimientos, las tcnicas y los instrumentos que utiliza el psiclogo tienen un primer encuadre clasificador que viene determinado por el momento de la intervencin. La intervencin psicolgica ha desarrollado tcnicas y estrategias eficaces, especialmente dirigidas a cumplir los fines propios de cada uno de los distintos instantes en los que se interviene. Una clasificacin de dichos momentos se ofrece a continuacin: Nivel de Prevencin Primaria (prevencin y promocin) El nivel de prevencin primaria tiene como objetivo modificar anticipadamente las condiciones sociales y ambientales, as como las conductas de las personas que pueden afectar negativamente a su salud a corto, mediano o largo plazo, y promover conductas favorecedoras de la misma. De esta forma se pretende evitar la aparicin de problemas. La intervencin en este primer momento suele llevarse a cabo en el mbito comunitario, aunque tambin se dirige a colectivos especiales o a grupos especficos de alto riesgo. La prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud constituyen, por lo menos en teora, un bien pblico. Se trata de algo, en principio, indivisible y del que no se puede excluir a ningn individuo (Franco, 1994). Desde esta perspectiva se puede decir tambin que la prevencin constituye un bien primario (Fernndez, 1994). En teora, como seala Rawls (1978) los bienes sociales primarios", como la libertad, la igualdad de oportunidades, la renta, la riqueza, el respeto de s mismo, deberan ser distribuidos a todos los individuos de un modo igual, equitativo. De ah que se puede afirmar que detrs de todos estos bienes se halla el derecho a la salud y, por lo tanto, el derecho y el deber de promocionar y proteger la salud y prevenir la enfermedad a nivel individual (sin culpar a la vctima) y colectivo. Por todo ello se piensa que la prevencin es, o debera ser, el fundamento sobre el cual se establecieran y despus se desarrollaran los bienes sociales primarios (citado en Nagels, 1979). Ahora bien, afirmar esto no pasa de ser obvio y evidente, pero en la realidad no es sino una utopa. Se trata de un derecho negado de forma sistemtica, principalmente a los 62

ms pobres. Ello no impide que los tericos reconozcan que la desigualdad de oportunidades debe aumentar las posibilidades de aquellos que tengan menos (Vlez, 2000). Particularmente, en la persona que padece diabetes la atencin preventiva es valiosa en trminos de la elaboracin de polticas de atencin primaria para la solucin de sus necesidades en salud y ubicacin de los recursos correspondientes. Eventualmente, ser necesario monitorear las polticas aplicadas en trminos de cambio de tasas de ocurrencia y control del estado de salud (Salinas Martnez, 2006). Nivel de Prevencin Secundaria (diagnstico y tratamiento oportunos) El objetivo del nivel de prevencin secundaria es localizar y tratar lo antes posible los trastornos cuya aparicin no ha podido impedirse por medio de la prevencin primaria. Se trata pues, de identificar los trastornos en los momentos iniciales de su aparicin o incluso antes de sta, cuando hay una previsin de que va a producirse con inminencia. Esta deteccin precoz suele facilitar una intervencin ms temprana y con frecuencia, con mejores expectativas de xito. Por lo tanto, la prevencin secundaria se encarga del diagnstico y consiste en la identificacin y rotulacin del problema comportamental, cognitivo, emocional o social, de la persona, grupo o comunidad de que se trate. Debe entenderse como resultado del proceso de evaluacin psicolgica. En el ejercicio de esa funcin, el psiclogo de la salud habr de tomar decisiones, entre las que hay que destacar las siguientes: a) Decisin sobre si se trata de un problema que cae dentro de su competencia o no. b) Decisin sobre el grado de severidad o gravedad de las primeras informaciones que se ofrecen del problema. c) Diagnstico, si procede. d) Especificacin del problema en trminos operativos. 63

e) Indicacin del tratamiento. A) Tcnicas de Evaluacin y Diagnstico. Los procedimientos y tcnicas de intervencin psicolgicas estn ntimamente asociados a los instrumentos, tcnicas y procedimientos de evaluacin. Pero no puede considerarse que todos las tcnicas de evaluacin sean exclusivas del psiclogo clnico y de la salud (p. ej. las entrevistas), pues su adecuada utilizacin para fines clnicos debe apoyarse en una formacin psicolgica y psicopatolgica del mismo nivel de la que reciben los especialistas en Psicologa Clnica. A continuacin se ofrece un listado de dichas tcnicas, recogiendo algunas de las ms importantes (Buela Casal, Caballo y Sierra, 1996). a) Entrevistas (desde las entrevistas libres a las entrevistas completamente estructuradas pasando por entrevistas con distintos grados de estructuracin). b) Observacin conductual. c) Tcnicas y procedimientos de auto-observacin y auto registro. d) Tests. e) Auto informes: escalas, inventarios y cuestionarios. f) Registros psicofisiolgicos. g) Juego de roles y otros procedimientos de apoyo a la observacin de las conductas. h) Encuestas.

Nivel de Prevencin Terciaria (rehabilitacin)

64

Su objetivo es actuar sobre los trastornos que ya han sido objeto de tratamiento, para prevenir recadas y evitar posibles complicaciones posteriores. En el caso de los trastornos crnicos tambin puede sealarse como meta el reducir o disminuir los efectos negativos de stos, con el objetivo de, aunque no sea posible curar el problema, mejorar la calidad de vida. La prevencin terciaria, tal y como se ha definido, asume en gran medida el concepto clsico de rehabilitacin. El tratamiento supone intervenciones clnicas sobre las personas con el objeto de entender, aliviar y resolver trastornos psicolgicos, emocionales, problemas de conducta, preocupaciones personales y otros. Se entiende que todo tratamiento o intervencin supone algn tipo de relacin interpersonal y situacin social. Estas formas de ayuda pueden denominarse psicoterapia, terapia o modificacin de conducta, terapia cognitiva (o cognitivo-conductual), terapia psicoanaltica, terapia sistmica, terapia existencial (fenomenolgica o humanstica), consejo o asesoramiento psicolgico, o puede todava reconocerse con otros nombres dependiendo de la orientacin y preferencia del clnico. La prescripcin del tratamiento puede ser individual, en pareja, o en grupo, y ser llevado a cabo por uno o ms psiclogos constituidos en equipo. Los clientes pueden ser pacientes externos o pacientes internos (residentes en una institucin). La duracin del tratamiento suele ser, por lo general, de cinco a cuarenta sesiones (comnmente a razn de una o dos por semana), pero tambin puede ser tan corto como una sesin y tan largo como que lleve varios aos. La duracin ms frecuente de una sesin psicolgica est entre media y una hora, pero tambin puede variar segn las circunstancias y la naturaleza de la terapia. En cuanto al formato de las sesiones, pueden ir desde una relacin colaboradora altamente estructurada hasta interacciones menos estructuradas, as como consistir en construcciones sistemticas de nuevas conductas, en la promocin de manifestaciones emocionales, y en toda una variedad de maneras, incluyendo las aplicaciones fuera de la clnica en contextos de la vida cotidiana.

65

Los objetivos del tratamiento (convenidos con el cliente) pueden concretarse en la solucin de un problema especfico, proponerse la reconstruccin de la personalidad, o algn propsito entre estos dos extremos. Igualmente, adems del inters en el entendimiento, el alivio de la solucin de un trastorno dado, la actuacin del psiclogo clnico puede incluir la prevencin de problemas mediante la intervencin en instituciones, contextos y ambientes, as como la intervencin centrada en personas con riesgos o en toda una comunidad (Buela y Caballo, 1996). En algunos casos, la actividad del psiclogo de la salud ha de ser entendida como intervencin, ms que como tratamiento en el sentido estricto. Se trata en este caso, de un conjunto de acciones destinadas a resolver un problema (previamente identificado y analizado) de forma indirecta. Por ejemplo, modificar los flujos de informacin en una sala mdica para reducir los niveles de ansiedad de los enfermos, ejecucin de una campaa de sensibilizacin de una comunidad para aumentar su participacin en programas de prevencin, etc. La intervencin puede consistir igualmente en organizar una investigacin sistemtica para el estudio y la conduccin de los factores individuales, ambientales y relacionales, que puedan favorecer y/o perturbar la calidad del proceso de adaptacin a la enfermedad. Esta funcin implica objetivos como (Simn, 1996): a) Identificar y evaluar factores psicosociales que incidan en la calidad de la atencin recibida por el paciente. b) Identificar y evaluar factores psicosociales que incidan en el bienestar de los pacientes durante su enfermedad. c) Identificar los problemas psicosociales causados por la enfermedad (diagnstico, curso, tratamiento y recuperacin). d) Disear y ejecutar programas de tratamiento de las disfunciones psicosociales que acompaan el proceso de enfermar o la propia hospitalizacin y tratamiento correspondiente. 66

Esta funcin incluye el diseo y la realizacin de programas de ajuste a la enfermedad crnica, programas de preparacin para la hospitalizacin, programas de entrenamiento para afrontar el proceso de hospitalizacin y conseguir una buena adaptacin, que pueden ser de carcter general o referidos especficamente a determinados acontecimientos diagnsticos o de tratamiento especialmente estresantes (por ejemplo, programas de preparacin para la ciruga, programas para procedimientos diagnsticos invasivos como biopsias, endoscopia, arteriografa, etc.). Por otro lado, la orientacin de la actuacin rehabilitadora es, normalmente, de ndole comunitaria, pero tambin puede centrarse en el mbito hospitalario o de consulta ambulatoria. El tipo de trastornos susceptibles de recibir atencin rehabilitadora, por parte de los psiclogos de la salud que trabajan en salud pblica, es muy amplia y abarca bsicamente la misma gama de epgrafes que antes se enumeraron para el tratamiento. La segunda rea en la que el psiclogo de la salud trabaja, pero subrayando su faceta de Psicologa Preventiva, es el mbito de la problemtica psicolgica asociada a la enfermedad y salud fsicas. A ese respecto, el rea de trabajo de la Psicologa de la Salud tiene que ver con problemas derivados de la promocin y el mantenimiento de la salud y con la prevencin de la enfermedad (as, por ejemplo, el psiclogo de la salud participa activamente en el diseo, la ejecucin y evaluacin de las campaas preventivas de las enfermedades cardiovasculares). El psiclogo de la salud se ocupa oficialmente de todos los problemas psicolgicos ligados al proceso de la enfermedad (diagnstico, padecimiento, tratamiento, curacin / cronificacin y rehabilitacin). As, la Psicologa de la Salud puede ocuparse del impacto psicolgico del diagnstico de una enfermedad grave, del impacto psicosocial de la hospitalizacin, o de la preparacin psicolgica para la ciruga a fin de facilitar la recuperacin post-quirrgica, de la calidad de vida ligada a tratamientos con efectos secundarios muy agresivos. Naturalmente, el psiclogo de la salud tambin se ocupa de resolver los problemas que pueden plantearse en la relacin mdico-paciente: a) comunicacin, b) toma de decisiones y c) cumplimiento de prescripciones. Finalmente, se ocupa de los problemas que el propio profesional sanitario padece derivados del ejercicio de su trabajo como es el caso del sndrome de Burnout. 67

Por otro lado, en el caso de la rehabilitacin tambin se han demostrado los efectos positivos del apoyo social En la mayor parte de los estudios realizados, el apoyo social proporcionado por las redes naturales es un predictor positivo de una buena rehabilitacin entre personas discapacitadas, de forma que a mayores niveles de apoyo recibido mayores niveles de mejora funcional. Algunas de las temticas de este campo de intervencin en Psicologa de la Salud se exponen a continuacin, y sern detallados en apartados posteriores: Problemas de adherencia al tratamiento. Problemas asociados a la asuncin del rol de enfermo. Trastornos emocionales derivados de la enfermedad. Problemas vinculados con el apoyo familiar. Problemas psicolgicos asociados a los cambios permanentes producidos por la enfermedad o lesin y de adaptacin al medio.

Apoyo en informes de otros profesionales Con el fin de obtener informacin adicional para la elaboracin de conclusiones diagnsticas o de evaluacin, los psiclogos de la salud pueden recabar la opinin de otros profesionales sanitarios y no sanitarios. Algunos de los informes comnmente utilizados son: Informes neurolgicos. Informes de trabajadores sociales. Informes de pruebas bioqumicas. Informes pedaggicos. 68

Informes mdicos en general. Informes sociolgicos. Figura 11 - Diagrama de Psicologa de la Salud y Psicologa Clnica.

Fuente: Torres, F. I. y Beltrn, G. F. (1999). La Psicologa de la Salud: Campos y Aplicaciones. Jalapa, Veracruz: Centro de Estudios Psicolgicos.

No obstante, para decir qu tipo de programa o intervencin puede implementarse, se toma en cuenta lo que recomienda la OMS (1985) en el mbito mundial para la atencin a personas con diabetes. En la figura 11 se muestra la posicin que ocupan la medicina conductual y la psicologa segn hiciera hincapi en la salud o en la enfermad, en el tratamiento o en la prevencin. Las interpretaciones y definiciones que se hagan de la enfermedad que pueden influir en la mejor o peor utilizacin de los servicios retrasando el acudir a ellos o bien, potenciando su uso indiscriminado, afectando el cumplimiento de prescripciones y medidas preventivas, est relacionada con el tipo de contexto sociocultural en que se encuentra el individuo y la manera como interacta con su medio. Es as como, por ejemplo, la conducta del hombre sano y la conducta del individuo enfermo no pueden comprenderse si se separan del contexto social. Las personas viven formando parte de grupos y definen su realidad personal por referencia o condicionantes de tipo social. An ms, los servicios sanitarios (promotores, preventivos, curativos y rehabilitadores) se integran en organizaciones que se ajustan a determinados procesos sociales. El conocimiento de todos estos aspectos permite una mejor comprensin de los mismos y 69

proporciona herramientas para facilitar la interaccin del usuario en la organizacin sanitaria (Rodrguez Marn, 1995).

Redes de apoyo social y diabetes El carcter crnico de determinadas enfermedades constituye en s mismo un elemento susceptible de ser analizado de forma independiente. Esto supone que a los efectos negativos que sobre la salud y el bienestar en general tiene cualquier enfermedad, se aade esta caracterstica de permanencia, lo cual constituye de entrada un factor estresante. Si unido a esta circunstancia examinamos otros factores, como procesos dolorosos, deterioro, tratamientos difciles, etc., la situacin se complica an ms. El carcter estresante de la enfermedad surge como consecuencia de las mltiples demandas de ajuste que sta plantea, y depende de factores como su duracin, su intensidad y gravedad, as como de la interpretacin y valoracin que la persona hace de su situacin. Los enfermos crnicos se enfrentan a un proceso continuo en el que las demandas de adaptacin varan a lo largo de las distintas fases de la enfermedad y del ciclo vital. Por su parte, las estrategias de afrontamiento y el apoyo social son las variables predictoras de la adaptacin psicosocial (Clemente, 2003). Algunos de los estudios que han tratado la relacin entre el apoyo social y diferentes enfermedades crnicas conceden especial importancia al hecho de que en esas circunstancias los sujetos valoran de forma ms marcada determinados tipos de apoyo social; adems es posible que ante un estresor concreto, sean ms necesitadas, requeridas o valoradas determinadas fuentes de apoyo social. Por lo tanto, se infiere que determinadas actitudes y comportamientos de las personas que rodean a un enfermo crnico tambin son percibidas por ste como ineficaces o inadecuadas, ante lo cual responde de diversas maneras, tales como la evitacin fsica, la negativa de conversar abiertamente sobre la enfermedad, el alejamiento de los contactos sociales e incluso muestras de rechazo total. 70

En funcin de lo anterior, se puede pensar que tanto el estado de enfermedad crnica como las caractersticas propias de cada tratamiento plantean demandas especficas de apoyo social y determinan, a su vez, las actitudes y conductas de las personas prximas al enfermo, en ocasiones opuestas o no, que estn a la altura de sus necesidades. En relacin con esta afirmacin Valadez Figueroa, Alfaro Alfaro, Centeno Covarrubias y Cabrera Vivaral (2003) consideran que la seriedad o gravedad de la enfermedad de estos pacientes es uno de los aspectos ms importantes de cara a su respuesta hacia diferentes formas de apoyo social. Si bien el apoyo social se refiere a aspectos muy diferentes de las relaciones sociales, algunas veces se define en trminos de la existencia o cantidad de relaciones sociales en general, o en trminos de un tipo particular de relacin social como el matrimonio, la amistad, o la pertenencia a una organizacin. En otras ocasiones, el apoyo social se define en trminos de la estructura de las relaciones sociales de la persona. En otras ocasiones, todava se define en trminos del contexto funcional de las relaciones, integrando el grado en el que las relaciones sociales implican elementos afectivos o emocionales, instrumentales o de ayuda tangible, informacin, etc. Por otro lado, existen las Redes Sociales cuyo trmino se usa a menudo para referirse al conjunto de personas y/o grupos que interaccionan entre s, y a la estructura de tales interrelaciones. La red social de una persona consiste en el conjunto de todas aquellas otras con las que mantiene contacto y que constituyen una forma de cuerpo social. Los ejemplos ms frecuentes son la familia, los vecinos, el grupo de amigos, el grupo de colegas en el trabajo y grupos como el equipo de salud, etc. (World Health Organization Staff, 2003) Segn Rodrguez Marn (1995), las redes sociales tienen fundamentalmente tres funciones: a) Ayuda: las acciones de los miembros de la red ayudan a la persona focal para que pueda cumplir sus metas personales o para que pueda hacer frente a las exigencias de

71

una situacin concreta. La ayuda puede ser tangible (por ejemplo, dinero) o intangible (cario y soporte emocional). b) Consejo: los miembros de la red pueden proporcionar informacin o consejo sobre cmo conseguir las metas de la persona focal o como completar determinadas tareas. c) Retroinformacin: los miembros de la red proporcionan evaluaciones respecto a cmo se han cumplido las expectativas o lo requerimientos de las metas de la persona. Proporcionan informacin evaluadora de lo que ha hecho. El apoyo social alude a la ayuda, la informacin, la valoracin que recibimos mediante nuestra interaccin formal o informal con individuos o grupos, pero tambin tiene que ver con los aspectos emocionales, entendindose como el conjunto de interacciones sociales que ofrecen a la persona ayuda real o el sentimiento de conexin a una persona o grupo percibido como querido. Las conceptualizaciones del apoyo social puede agruparse en torno a dos dimensiones primarias: a) dimensin cuantitativa vs. Cualitativa, la cual puede definirse en trminos de cantidad (nmero de personas con las que interactuamos, frecu encia de los contactos con otros y frecuencia de contactos entre esas personas); o por otro lado, se puede definir en trminos de bondad de la interaccin, expresada por las percepciones o juicios sobre la adecuacin de los contactos interpersonales y, b) dimensin de diferencia entre el apoyo instrumental vs. El apoyo expresivo. Tambin puede presentarse el apoyo tangible vs. El apoyo psicolgico, el cual incluye la provisin de ayuda e informacin material mientras que el apoyo expresivo incluye las relaciones de confianza y la proporcin de comprensin y confianza. El apoyo social habitualmente tiene connotaciones positivas, pero supone una implicacin de otras personas que, en ocasiones, tiene efectos negativos. Por ejemplo, en las personas que padecen diabetes, el apoyo social durante el proceso de educacin puede crear dependencia y dificultar la recuperacin (Marn Reyes y Rodrguez Morn, 2001). 72

En resumen, el apoyo social puede ser definido, primero de manera objetiva, y en un sentido amplio, como ayuda en el afrontamiento de los problemas, es decir, como provisin de direccin cognitiva o apoyo instrumental por miembros de la familia, parientes, equipo de salud, as como ayuda para satisfaccin de las necesidades de socializacin y actividades con otras personas. Los efectos del apoyo social pueden ser observados solamente en ciertos problemas dominantes en momentos particulares, despus de los cuales puede disminuir rpidamente. Por ejemplo, la funcin amortiguadora del apoyo emocional sobre los efectos depresivos de la experiencia de la enfermedad parece tener un impacto temporal inicial que disminuye despus. Ese impacto temporal se puede establecer fcilmente en enfermedades en las que la persona puede percibir claramente el momento de la aparicin de la enfermedad como acontecimiento vital, tal como lo es la Diabetes. An as las personas pueden tener una percepcin reducida de, o ni siquiera ser conscientes de, estar recibiendo el apoyo social. El apoyo social que las personas reciben para mantener su estima y un nivel de auto eficacia percibida, procede de muchas fuentes y probablemente constituye un mecanismo central de la influencia social sobre el ajuste de la enfermedad. Papel del apoyo social en la promocin de salud, su mantenimiento, recuperacin y prevencin de la enfermedad El apoyo social puede contribuir a la salud, creando un ambiente promotor de salud que mejore el bienestar y la autoestima de la persona; disminuye tambin la probabilidad de que se produzcan acontecimientos estresantes en la vida de la persona y proporciona a la persona informacin retrospectiva, confirmativa o no, de que sus actos estn conduciendo a las consecuencias anticipadas socialmente y saludablemente deseables. El apoyo social contribuye a la salud amortiguando los efectos negativos de los acontecimientos estresantes que se producen en la vida de la persona que padece la enfermedad, influyendo sobre las interpretaciones de tales acontecimientos y las 73

respuestas emocionales que da ante ellos, disminuyendo as su potencial patognico (Rodrguez Marn, 1995). Apoyo social y la prevencin de la aparicin de la enfermedad La pertenencia a un sistema social en general, o a un determinado grupo social, tiene efectos sobre los comportamientos protectores, preventivos, por dos razones: 1) los grupos sociales difieren en sus normas respecto al comportamiento preventivo y en su capacidad para ejercer presin para que sus miembros se ajusten a tales normas y, 2) las pautas de los grupos pueden proporcionar ayuda de utilidad prctica, como por ejemplo, el caso de los grupos de educacin en diabetes, en los que se explica cmo prevenir complicaciones y cmo llevar a cabo conductas de autocuidado. De ah que el apoyo social puede jugar un papel de moderador de los efectos del estrs que provoca la adaptacin a la enfermedad. Y surge entonces una hiptesis de amortiguacin, segn la cual las personas que experimentan acontecimientos estresantes sern menos afectados por l si disponen de apoyo social (Rodrguez, 1995). Segn Rodrguez Marn (1993) los resultados de estudios ponen de relieve que la medida en que la persona est integrada dentro de su sistema de apoyo social es un factor crtico en la mediacin del impacto de los acontecimientos vitales estresantes.

Apoyo social y comportamientos de salud enfermedad Desde esta perspectiva, se hace necesario sealar que los grupos sociales de referencia y de pertenencia juegan un papel tan importante como el contexto especfico, cuando se toman decisiones respecto a la bsqueda de ayuda profesional para el cuidado de la salud. El primero, es aquel grupo en el que cada individuo est inmerso de acuerdo con su situacin geogrfica, condicin social y familiar, y el segundo, corresponde al grupo en que las personas se desenvuelven con un objetivo en comn, como lo son el grupo de amigos, escolares y/o de trabajadores. Tales grupos constituyen lo que se denomina un sistema de referencia lego (por contraposicin al 74

sistema de referencia experto) cuya funcin se ejerce sobre la persona no slo durante la fase de toma de decisiones, sino tambin durante la fase de accin. La conducta del personal de salud, el diagnstico, las prescripciones teraputicas etc., recomendadas por el personal sanitario (emitidas por el sistema de referencia experto) son discutidas con los otros miembros de los grupos de pertenencia (sobre todo con los ms significativos e importantes para la persona). As que la influencia potencial de las redes sociales sobre la conducta de bsqueda de atencin mdica, implican que cuando las personas consideran el solicitar apoyo, lo hablan con los miembros de su red, que tienen as la oportunidad de influir en la conducta de la persona focal. Los grupos (sobre todo el grupo familiar y el de los amigos) pueden influir sobre la naturaleza de la conducta de bsqueda de ayuda de las formas siguientes: 1) Amortiguando el efecto de los agentes estresantes. 2) Excluyendo la necesidad de asistencia profesional mediante la provisin de apoyo instrumental y afectivo. 3) Actuando como agentes de deteccin y referencia para los servicios profesionales. 4) Transmitiendo actitudes, valores y normas sobre la bsqueda de ayuda (Rodrguez Marn, 1995).

Apoyo social y adaptacin a la enfermedad Se ha encontrado que las buenas relaciones sociales estn asociadas con una supervivencia mas larga de lo esperado sobre la base del pronstico en pacientes con cncer terminal. Adems, la disponibilidad percibida del apoyo social est

negativamente relacionada con el nivel de depresin entre adultos con diabetes.

75

Por supuesto, la influencia del apoyo social no siempre es positiva. Hay ejemplos de influencia negativa, sobre todo en casos de comportamientos hiperprotectores por parte de los miembros de la red de apoyo. La familia como red de apoyo social La enfermedad de un miembro de la familia supone una modificacin y posterior readaptacin del sistema familiar, ms o menos profunda, en funcin del tipo de enfermedad que se padece. Dependiendo de las concepciones de la familia sobre la salud, la enfermedad y los recursos con que cuenta para enfrentarse a sta, se produce una desorganizacin familiar, secundaria al impacto del diagnstico. El grado de desorganizacin depende de dos variables: a) El tipo de enfermedad, que incluye caractersticas como dolor, incapacidad, tratamiento, evolucin e ideologa (social y familiar). Adems que la dinmica familiar est en funcin, b) del grado de cohesin o no, y la capacidad de permeabilidad de la familia. Cabe mencionar que la evolucin de la enfermedad depender en mayor o menor medida del tipo de padecimiento y de la elaboracin que la familia haga de esta situacin. De la misma forma, la respuesta a este estado de desorganizacin dar lugar a conductas adaptativas o disfuncionales (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994). Familia y Diabetes En el caso de la diabetes tipo II el equipo asistencial debe analizar los indicadores que le permitan conocer de antemano las posibles respuestas disfuncionales, para poder as prevenirlas y evitar que interfieran en la evolucin de complicaciones. Estos indicadores pueden ser los siguientes: a) Factores de tensin derivados de los conflictos bsicos de la etapa del ciclo vital que se est viviendo en ese momento. Haley y Hoffman (1984) sostienen que los momentos

76

de entrada y salida de los miembros del sistema familiar son ms sensibles para la aparicin de patologas. b) Factores de tensin derivados de situaciones externas, esperadas o no, como prdidas importantes. En esa lnea se debe examinar la posible existencia de una serie de factores de riesgo, que permiten conocer y prevenir la respuesta de la familia ente esta crisis. Estos indicadores se organizan en torno a tres aspectos centrales en el sistema familiar: 1) el grado de permeabilidad de los lmites familiares, 2) el estilo de respuesta de la familia ante la enfermedad y, 3) la capacidad de la familia para resolver conflictos. Es necesario mencionar que si bien, se ha profundizado en la etiologa, el diagnstico, el tratamiento y las complicaciones de la diabetes, y continan las investigaciones al respecto, son pocas las incursiones en los aspectos psicosociales y su relacin con la enfermedad. Estas ltimas se han enfocado a determinar cul sera el reforzador del apego al tratamiento, su repercusin en la personalidad o en el desempeo global (Quiroz Prez, Castaeda Limones, Ocampo Barrio, Prez Snchez y Martnez Garca, 2002). De igual forma, tambin ha sido abordada la relacin entre el funcionamiento familiar y el control de la enfermedad. Una de las funciones esenciales de la familia la constituye el prestar apoyo a los miembros que la integran. En el caso de aparicin de una enfermedad crnica esta funcin adquiere singular importancia, tanto desde el punto de vista fsico como emocional, y gracias a ella se pueden resolver situaciones conflictivas que influirn a su vez en el correcto control de la enfermedad. A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que actan afectando la homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adaptacin para su recuperacin. Dichos mecanismos adaptativos dependern para su xito de la existencia de una correcta funcin familiar. Uno de los acontecimientos vitales estresantes que obligan a una readaptacin de la homeostasis familiar es la aparicin de una enfermedad crnica en uno de los 77

miembros del sistema. Ante el diagnstico de un trastorno como la diabetes mellitus, su condicin de cronicidad, la exigencia sobre modificaciones en los hbitos y el modo de vida de uno de los miembros, la familia moviliza sus mecanismos de adaptacin hasta recuperar la homeostasis amenazada. El factor comn de todas estas situaciones es la necesidad de que todos los miembros de la familia se adapten al cambio de situacin y adopten nuevos riesgos para otros miembros de la familia, lo que puede afectar a su vez al familiar que padece la enfermedad. Esto es especialmente frecuente en el caso de nios y adolescentes afectados por diabetes mellitus. Crisis familiar y Diabetes La intensidad de la crisis producida en el seno familiar por la aparicin de la enfermedad, depende de la accin conjunta de varios factores, entre ellos el tipo de enfermedad, su evolucin, tratamiento, grado de incapacidad y de la propia dinmica familiar, pero en la mayora de los casos se observan tres fases: a) fase de desorganizacin, b) fase de recuperacin y, c) fase de reorganizacin (Segn Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994); a continuacin se describen stas: a) Fase de desorganizacin: comienza cuando se comunica el diagnstico de la enfermedad, en ocasiones incluso antes, cuando se estn realizando las pruebas previas. En estos momentos es cuando se suelen buscar soluciones defensivas ante el problema. Si existen conflictos en la familia, lo ms probable es que stos se agudicen. A veces est basada en la negacin La actitud del equipo asistencial consiste en intervenir dando informacin concreta y solo lo que la familia pide escuchar. Adems, debe indagar cmo esta situacin les ha afectado, actuando como marco de referencia y contencin. Ha de estar atento a no realizar intromisiones teraputicas que puedan provocar el rechazo de las prescripciones y orientaciones que se ofrecen. b) Fase de recuperacin: aparecen diversos indicadores de que la familia est comenzando su recuperacin y emprende su reorganizacin. Puede ser la participacin activa de un miembro hasta ahora ms perifrico, o se busca la comunicacin con otras 78

personas que han pasado por la misma circunstancia, o se consulta el problema de otro miembro, lo que nos indica que comienza una descentralizacin del problema. Se debe estar atento a estos momentos, ya que en ellos se produce una mejor asimilacin y aprendizaje del manejo de la enfermedad. d) Fase de reorganizacin: la familia consolida su estructura anterior o bien adquiere una nueva forma de organizacin o funcionamiento familiar. En el caso de las enfermedades crnicas -como lo es la diabetes-, una buena solucin es la consolidacin de una nueva redistribucin de roles que permita el crecimiento y desarrollo de sus miembros. Los riesgos que se corren en estos momentos, y a los que debe estar atento el grupo de profesionales a cargo de la atencin a la salud para intervenir y evitar as las respuestas disfuncionales, son las siguientes: 1) La persona que padece diabetes se convierta en el centro de la familia, impidiendo el crecimiento y desarrollo del resto de los miembros del grupo familiar. 2) La familia se organiza alrededor del vnculo establecido entre uno de los miembros y el enfermo, evitando de esta forma que ste se haga cargo y participe de manera activa en la medida de sus posibilidades, de sus propios cuidados de salud. 3) La aparicin de efectos colaterales en otras reas del sistema familiar den como resultado la aparicin de dificultades o el surgimiento de problemas de salud en otros miembros de la familia. 4) La aparicin de alguna o varias de estas condiciones pone de manifiesto que se ha realizado una reorganizacin precoz que no es adaptativa. El equipo de salud que atiende de manera integral y desde la concepcin bio-psicosocial, a la persona con diabetes mellitus, debe conocer todos aquellos factores familiares que influyen de forma directa en la adherencia a las medidas teraputicas recomendadas para su control. Estos vienen definidos por: 79

a) El genograma familiar, el cual informa acerca de la estructura de la familia, su evolucin y configuracin actual. b) El pato-psico-biograma, factor definido por los antecedentes patolgicos heredo familiares, en el que se encuentran aspectos biolgicos y psicosociales que han ido configurando el itinerario vital del individuo. c) La funcin familiar, que se determina en entrevista psicolgica o por medio de tests validados, y que permiten reconocer el rol del paciente en el sistema familiar. d) El apoyo social que en este caso se refiere al contexto familiar y social general en el que se desenvuelve el individuo, as como la integracin o desintegracin de dichos sistemas en el curso de su vida o durante la evolucin de la enfermedad. Para comprender mejor la manera de adaptacin de las familias a las enfermedades crnicas, se propone el Modelo de Hill (1985) que contempla de forma global las distintas caractersticas de la propia enfermedad, as como los recursos que posee la familia para enfrentarse a la crisis y el particular significado de la enfermedad para la familia y a continuacin se describe:. a) Enfermedad Crnica: respecto a este punto el nivel lo considera la gravedad, curabilidad, incapacidad o las medidas teraputicas. b) Recursos: con relacin a los recursos familiares se consideran la capacidad organizativa, la cohesin, la adaptabilidad, el apoyo social y la red social. c) Significado de la enfermedad para la familia que incluyen las creencias, experiencias previas frente a la diabetes, cambios y alternativas teraputicas. Ahora bien, la aparicin de la Diabetes sita al sistema familiar ante una situacin nueva e inesperada que trae consigo la carga emocional de una enfermedad que no se cura; que precisa tratamiento para siempre; que exige medidas teraputicas basadas en cambios en los hbitos de vida, tanto en el sentido alimentario, como en el ejercicio fsico con las dificultades reales de adaptacin que ello exige para el resto de los 80

miembros de la familia; con las complicaciones fsicas (disfuncin erctil, retinopata, neuropata, etc.) que pueden surgir, originando una incapacidad que sobrecarga an ms el sistema. La familia procesar todo esto segn su propio conjunto de creencias acerca de la enfermedad y las experiencias previas que posea en el cuidado de personas que padecen diabetes, sobre todo en relacin con acontecimientos dramticos e impactantes como ceguera, amputaciones, gangrena, entre otras. Posteriormente pondr en marcha los recursos con los que cuente, su cohesin, su capacidad de adaptacin y de apoyo y su capacidad organizativa, buscando en caso de ser necesario apoyos extra familiares para conseguir una correcta homeostasis que asegure un normal funcionamiento del sistema familiar (De la Revilla, 1994). El impacto de la diabetes sobre el adulto y la familia depende de la fase del ciclo vital en la que se establezca el diagnstico. En cualquiera de ellas, la respuesta frente a la enfermedad que el individuo experimentar, de acuerdo con sus creencias previas y sus expectativas, puede ser un sufrimiento relacionado con la enfermedad crnica o ms an, con la prdida de salud. Como consecuencia, se puede afirmar que en muy pocas enfermedades est tan condicionado el xito teraputico de la actitud del individuo, de la dinmica de la familia y de la relacin con el equipo de salud, como en el caso de la diabetes. Un ejemplo es el caso de las parejas sin hijos que se plantearan la cuestin de tenerlos o no, ya que a los padres les preocupara que sus hijos puedan heredar la diabetes. En caso de que fuera la mujer quien padece diabetes, le preocupar el posible impacto del embarazo sobre su salud y la del beb, adems de la capacidad para cuidar de l. En el caso de la Diabetes Gestacional se encuentra que con el impacto emocional que para la familia supone una enfermedad que entienden provocada por el embarazo dar lugar al miedo de las posibles consecuencias. Por otro lado, el diagnstico de diabetes en un hijo se vive como un cataclismo. Se provoca un clima de drama y abatimiento, de rechazo y agresividad. Provoca en los padres reacciones emocionales intensas, incluyendo ansiedad, depresin y culpa, que pueden llevar a una importante disfuncionalidad familiar (University of Massachussets Medical Center, 2003). 81

Ahora bien, el diagnstico de Diabetes Mellitus tipo II, o la aparicin de sus complicaciones, se realiza con ms frecuencia en la tercera o cuarta etapa del ciclo vital familiar. Esta se inicia con la salida del primer hijo del hogar paterno o en la edad adulta temprana de los hijos, cuando los cnyuges tienen alrededor de 45 aos, y termina aproximadamente a los 65 aos de edad. En esta fase de contraccin, la marcha de los hijos condiciona una nueva relacin en la pareja. La mujer se encuentra generalmente sin el objetivo esencial de su vida que venia constituido por la crianza de los hijos. El marido revisa su trayectoria vital, generalmente enfrentndose con el problema de la jubilacin. Aparecen otros problemas de salud prevalentes en estas edades. El diagnstico de Diabetes, o la aparicin de sus complicaciones, instaura un nuevo acontecimiento estresante en un momento del ciclo vital familiar en el que son necesarios todos los recursos para lograr los cambios adaptativos imprescindibles para superar esta etapa de forma funcional. Como en otras familias en la que uno de sus miembros padece una enfermedad crnica, es posible que se culpe de todos los problemas relacionados con la diabetes, achacando a sta la existencia de una disfuncin familiar que dificultar, por su parte, en un crculo vicioso, el correcto control de su enfermedad. La mayor parte de los estudios han sido realizados en familias de pacientes con diabetes tipo I. En aquellas con jefes de familia que padece diabetes tipo II, se ha examinado cmo la pareja resuelve la problemtica producida por la enfermedad, las actitudes asumidas por los pacientes de acuerdo con su grupo tnico, cmo se identifica el cuidado de la diabetes de acuerdo con la educacin proporcionada en las familias latinas, las caractersticas de las familias y el manejo de la enfermedad, donde se comprueba que cada una trata de diferentes maneras las emociones provocadas por la diabetes. Adems, existen diferencias en el cuidado otorgado al enfermo, dependiendo de su gnero. A pesar de la diversidad de enfoques, no se han encontrado estudios que midan la salud ni la capacidad familiar que determina el apoyo a la persona con diabetes para resolver las consecuencias emocionales generadas por la enfermedad (Quiroz Prez, Castaeda Limones, Ocampo Barrio, Prez Snchez y Martnez Garca, 2002). 82

Por otro lado, se observa que el paciente diabtico tipo II presenta disminucin en el aprendizaje verbal, en el razonamiento abstracto y ejecucin psicomotora; en l se manifiesta mayor estrs y 33% ms depresin que en la poblacin general (Vzquez, Arreola, Castro, Escudero, Fiorelli, Gutirrez, Junco, Islas, Lithitz, Mndez, Partida, vila y Salazar, 1994; Valds, Aldrete y Alfaro,1993). Para contrarrestar estas alteraciones, el paciente diabtico necesita compartir con otros su preocupacin, rer, distraerse, redefinir su situacin, aceptar lo inevitable, hacer cosas espontneas, buscar alternativas, en algunos casos culpa a alguien o a algo, se apega a las indicaciones de la autoridad y se auto acusa (siente lstima por s mismo) [Beavers y Hampson, 1995]. Todo resulta ms fcil si la familia tiene suficiente salud capacidad familiar; cualidad global sintomtica de: - Lo bien que la familia realiza sus funciones. - El apoyo y sustento que se otorga. - La eficacia de los liderazgos. - El establecimiento de lmites generacionales claros. - La fortaleza de la coalicin paterna. - La forma como se potencia la separacin y la autonoma evolutiva de los hijos. - La eficacia de la negociacin y comunicacin de los conflictos. - El dominio moderado del poder manifiesto. - La congruencia de la mitologa familiar con la realidad externa. - El reconocimiento por parte de cada integrante de la familia, de la responsabilidad de sus acciones. - La capacidad de expresar los diferentes sentimientos. 83

- La inexistencia (o casi inexistencia) de conflictos irresolubles. - La calidez, afectividad, festividad y el optimismo de la familia. - La sensibilidad y la empata existentes. - La atencin a las necesidades de dependencia alternada con su desaprobacin Ahora bien, la salud como capacidad familiar tiene varios indicadores, entre los que se encuentran: a) Manejo del conflicto: conductas y aptitudes con las que se abordan los conflictos que se presentan en la familia, ya sea de manera abierta o encubierta. Incluye conflictos no resueltos, lucha, culpabilidad, discusin con negociacin y aceptacin de la responsabilidad en la resolucin de las situaciones conflictivas. b) Cohesin: satisfaccin y felicidad, que se consiguen mediante la cercana de los miembros de la familia. c) Manejo de liderazgo: distribucin que existe en la familia sobre la toma de decisiones y el seguimiento que se les da a estas decisiones. Incluye valoraciones de patrones fuertes y consistentes de liderazgo en la familia, ya sea compartido o individual. d) Expresividad afectiva: percepcin de sentimientos de cercana, de expresiones fsicas y verbales, de sentimientos positivos y la facilidad con que se expresan la calidez y el afecto. Por lo tanto, se ha determinado que la relacin del buen funcionamiento de las familias es indicio de un buen control de la glucemia, aunque an no se ha medido la salud como capacidad familiar. En numerosos pases se utiliza el apoyo familiar los propios miembros de la familia son los responsables del cuidado de la salud y la atencin de sus integrantes- para reducir el costo del cuidado mdico, la hospitalizacin y, sobre todo, para realizar acciones tendientes a retardar las complicaciones (Buenda, 1999). 84

Cabe sealar que se desconoce si las familias de las personas con diabetes tienen la suficiente salud capacidad para cumplir con estos objetivos, en qu medida sirven de soporte emocional para que el enfermo resuelva el duelo y qu tanta empata y solidaridad brindan para disminuir la depresin y el estrs al enfermo. Resumiendo, el conocimiento por parte del equipo de salud que se hace cargo del cuidado de la persona con diabetes, de la estructura de la familia, de su dinmica y funcionamiento, de la etapa del ciclo vital familiar en que se encuentran y de los recursos que para enfrentarse a las situaciones estresantes, le posibilitar convertir a la familia en una autntica unidad de cuidados que facilitar el correcto control integral y no slo metablico de la persona diabtica. Del mismo modo, le permitir proteger a la familia de situaciones disfuncionales que puedan desencadenarse por la aparicin de la enfermedad o de sus complicaciones. Equipo de Salud y Diabetes El panorama revisado acerca del continuo crecimiento de la Psicologa de la salud ha tenido como determinante el cambio que en las ltimas dcadas ha experimentado el concepto de salud. La vieja dicotoma de salud fsica - salud mental, se ha superado con el reconocimiento del componente bio-psico-social del enfermar, disolvindose sus lmites al conocerse, cada vez con mayor exactitud, la interdependencia entre la conducta o bien, la "psique" y el cuerpo. Una consecuencia inmediata de este cambio ha sido la necesidad creciente de los equipos interdisciplinarios en todos los campos sanitarios, incluso en aquellos ms alejados de los tradicionales como la "salud mental". Otra importante consecuencia ha sido la creciente importancia de la intervencin psicolgica en la prevencin de los trastornos en cuya gnesis la conducta es un eje etiolgico fundamental. As, algunos de los padecimientos ms importantes de nuestro tiempo como el cncer, diabetes, los que se derivan de los accidentes de trnsito, los trastornos cardiovasculares y el SIDA, entre otros, tienen en la prevencin psicolgica una importante y til herramienta para la reduccin de su incidencia. No es exagerado 85

afirmar, adems, que en muchos casos la intervencin psicolgica debe ser uno de los apoyos esenciales sobre el que se asiente cualquier poltica responsable en estos y otros muchos trastornos. Manejo de la Diabetes en los Tres Niveles de Atencin Respecto a los tres niveles de atencin en el cuidado de la diabetes mellitus, a saber: a) primario, b) secundario y c) terciario - subdividindose segn la capacidad de recursos materiales y humanos que se disponga en tres diferentes tipos: 1) mnimo, 2) deseable y 3) ptimo - es inconcebible que en algunos casos se pretenda tratar a las personas con diabetes sin proporcionarles la necesaria informacin; desde luego, el tipo, la extensin, la profundidad y la eficiencia de la intervencin dependern de los recursos con los que se cuenta en el lugar donde se proporcione la atencin mdica. En los pases latinoamericanos son muy pocos los lugares donde existe personal profesional encargado de la educacin en diabetes.

Afortunadamente, en los ltimos aos se ha despertado el inters en esta rea y se han iniciado cursos formales en algunas instituciones mdicas. Asimismo, se promueve crear la certificacin de educadores en diabetes; este puede ser el camino para lograr tener personal certificado, capaz de atender la creciente demanda de este servicio tan necesario (Lerman Garber, 1994). En un nivel primario de atencin a personas diabticas, debe contarse como mnimo con equipo de personal paramdico, algunos recursos diagnsticos elementales y medicamentos bsicos. Sin embargo, lo deseable es contar por lo menos con un mdico, iniciar un programa elemental de educacin y tratar como mnimo en forma inicial las complicaciones que existan. Lo ptimo en el nivel primario es disponer de un equipo de diabetes completo. En el nivel secundario, lo mnimo es tener un mdico, iniciar un programa elemental de educacin y tratar las complicaciones en forma inicial. Lo deseable en este nivel es que se disponga de un equipo mdico. Lo ptimo es contar con una unidad de diabetes.

86

Por ltimo, en el nivel terciario, lo mnimo es tener un equipo de diabetes; lo deseable, disponer de una unidad de diabetes y lo ptimo, contar con un centro de diabetes. En este sentido Knowles (1998) desarrolla una teora segn la cual, la eficacia del aprendizaje se ve desde la perspectiva del paciente; define al adulto interesado en el conocimiento de su enfermedad como un individuo independiente, motivado y activamente envuelto en la interaccin de enseanza aprendizaje. Segn este autor, antes de iniciar algn tipo de programa deben realizarse los siguientes pasos: a) Establecer una atmsfera y un clima apropiados para el aprendizaje. b) Investigar las necesidades e intereses de aprendizaje. c) Definir los propsitos y los objetivos. d) Desarrollar un programa de enseanza adecuado. e) Proporcionar actividades de aprendizaje. f) Evaluar los resultados del proceso educativo. En diferentes estudios resulta claro que el simple hecho de que los pacientes reciban la informacin pertinente sobre su enfermedad no es garanta de que los conocimientos adquiridos se apliquen en la prctica. Esto es consecuencia de que no se efecta una evaluacin apropiada de los intereses y necesidades de las personas. La enseanza puede ser individual o en grupo; por lo general, la individual se inicia en el consultorio del mdico durante la primera visita, que debe ser el principio de una serie de entrevistas individuales con el mismo mdico y con el resto del equipo de profesionales. Estas entrevistas han de complementarse con un programa de enseanza - aprendizaje en grupo en las que, despus de valorar de manera individual a cada paciente, no slo en cuanto a su enfermedad, sino tambin en cuanto a sus necesidades y deseos de aprender y a los conocimientos en cuanto a su enfermedad tenga, se le integra con un grupo para desarrollar una experiencia educativa bien planeada. 87

Descripcin del Programa de Educacin para la Salud en Atencin Primaria a la Diabetes El estudio del desarrollo de la conciencia y la motivacin en la salud de los individuos constituye un elemento importante para la obtencin de conocimientos profundos de carcter explicativo acerca de los diferentes fenmenos sociales y psicolgicos que determinan los comportamientos dentro de la poblacin en relacin con su propia salud. Es a partir de estos hallazgos que se podrn planificar acciones de promocin de salud de carcter preventivo ms efectivos, dentro de las diferentes comunidades y regiones que componen un pas. La Educacin Para la Salud (EPS) es esencial en el abordaje teraputico del diabtico, ya que no se puede introducir un plan de alimentacin, de ejercicio y medicacin sin informar al paciente sobre su importancia y sin motivarlo para que adquiera protagonismo en el control de su enfermedad. La EPS pretende que las personas estn mejor preparadas para pensar por s mismas, tomar sus propias decisiones y fijarse metas realistas. El objetivo es que las personas estn y vivan lo mejor posible. La diabetes es una enfermedad crnica y de tratamiento complejo. Desde el diagnstico debe realizarse un laborioso autocuidado que va desde la autoobservacin, el ajuste del plan de alimentacin y farmacolgico, entre otros. El manejo de la enfermedad depende fundamentalmente de los mismos pacientes, de que hayan aprendido a convivir y a actuar en relacin con su enfermedad. La EPS puede ser de dos tipos: a) educacin individual, y b) educacin en grupos, Una forma no excluye a la otra. La eleccin depende del momento, la situacin y las necesidades de los participantes: A) La educacin individual se adapta a las necesidades de los pacientes. Est indicada siempre al inicio de la enfermedad, cuando comienza el tratamiento con insulina o en perodos de descompensacin o de estrs en la vida de la persona.

88

B) La educacin grupal, aparece en fases posteriores al inicio, despus de la educacin individual. El grupo puede actuar como motivador y reforzador (Grupo Diabetes SAMFyC, 1998). Particularmente, en lo que respecta a la diabetes, la EPS enfatiza en tres fases dentro de la atencin primaria: a) Fase inicial. Contempla la comunicacin del diagnstico, la evaluacin de los factores que influyen en los hbitos de salud del paciente y en su actitud y comportamiento frente a su enfermedad, as como el tratamiento de la Diabetes Mellitus, desde el plan de alimentacin, el ejercicio fsico, los hipoglucemiantes orales, la insulina y el autocontrol de glucosa en sangre. Adems, supone dar a conocer las complicaciones agudas (hipoglucemia y cetoacidosis) su prevencin y tratamiento; la actuacin en situaciones especiales: viajes, deporte, das de enfermedad; el buen control metablico: entrenando en habilidades de autocuidado y sociales; y por ltimo, explicar las complicaciones crnicas: Neuropata, retinopata, nefropata y cuidado de los pies. b) Fases de Refuerzo. Se utiliza previniendo que lo aprendido no ha de olvidarse, o que se pierdan algunas habilidades, o se reincorporen comportamientos no saludables. El objetivo de la educacin es que las personas piensen por s mismas, tomen sus propias decisiones y se fijen sus propios objetivos acordes a sus circunstancias. Es necesario informar y motivar de manera individual. c) Esquema general de actuacin. Desde el esquema de Psicologa de la Salud, el establecimiento de comportamientos saludables, de hbitos de cuidado no slo dependen del saber, de que la persona sepa lo que es bueno y aconsejable para la salud; tambin depende del querer, de que la persona decida adoptar determinados comportamientos de salud; y una vez que toma la decisin depende del poder que tenga a su alcance, que cuente con los medios necesarios para realizar dicho comportamiento.

89

A partir de este momento es necesario incluir la evaluacin de los factores que influyen en el modo de vida del individuo y, por tanto, en sus hbitos de salud, comportamientos, problemas y necesidades. A continuacin se describe un ejemplo sobre cmo abordar el anlisis de glucosa en la sangre, partiendo de la EPS y del esquema general de actuacin que considera los siguientes aspectos: 1) Saber: es decir, que el paciente conozca los beneficios que le pueden aportar a su enfermedad. Por lo tanto, la estrategia para transmitir estos conocimientos no es la misma en una persona con alto nivel de instruccin que en una analfabeta. 2) Querer: se trata de una serie de caractersticas personales que influyen en la decisin de la persona a realizar el autoanlisis, tales como: a) experiencias previas a la enfermedad; b) manera de vivenciar la enfermedad y el dolor (puede haber miedo en relacin con los pinchazos); c) grado de autonoma. Si es una persona autnoma e independiente en el desarrollo de su vida diaria, estar dispuesta inmediatamente a no depender de nadie para hacerse sus controles. 3) Poder: se refiere a condiciones fsicas como la agudeza visual, la habilidad psicomotora, el contar con el material necesario (una persona con bajos ingresos puede que no compre su glucmetro) valorando toda una serie de factores que van a influir sobre el proceso educativo.

Descripcin de otros programas para la educacin en Diabetes Como ya se seal, la educacin de las personas diabticas constituye un elemento necesario y fundamental del abordaje del que debe formar parte integrante. Segn Roales-Nieto (1990), la educacin debe entenderse como la adquisicin de un cierto grado de conocimientos y habilidades acerca de la enfermedad y su tratamiento que forma parte del rgimen teraputico general. De acuerdo con Latorre Postigo y Beneit Medina (1994), la finalidad fundamental de la educacin diabetolgica es la consecucin de un ptimo control de la enfermedad, por 90

medio de su mejor comprensin y manejo. Ello se consigue gracias a la consecucin de los objetivos siguientes: - Proporcionar los conocimientos tericos necesarios acerca de la naturaleza de la diabetes, el funcionamiento del organismo diabtico y los tratamientos disponibles. - Propiciar la adquisicin de habilidades que permitan conseguir la aplicacin de tratamiento con el mximo grado de autonoma posible. - Conseguir la adquisicin y mantenimiento de hbitos cotidianos por parte del paciente, acordes con las demandas del rgimen diabtico. Segn Polaino Lorente y Roales-Nieto (1990), entre los programas de educacin diabetolgica, en orden de eficacia, podemos distinguir varios tipos: - Programas puramente informativos, en los que el equipo educativo presenta al paciente y su familia la informacin pertinente, pero no es el encargado de proporcionar el cuidado clnico global y continuo. - Programas en los que el personal del equipo de educacin participa tambin en el cuidado general del paciente a largo plazo, con lo que educacin y atencin clnica son realizadas por las mismas personas. - Programas orientados conductualmente, en los que los objetivos educativos se centran en los repertorios de autocuidado y en el empleo de mecanismos facilitadores del mismo. La mayora de los programas de educacin en diabetes que se aplican en la actualidad parecen producir mejoras en la informacin que el paciente posee de su trastorno y del cuidado necesario para su control; sin embargo, no siempre este cambio en el nivel del conocimiento se traduce en la mejora del nivel de adherencia al rgimen teraputico y, por consiguiente, en los ndices del control metablico de la diabetes (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994). 91

La informacin es indispensable y debe ser completa y veraz, pues es necesario que el conocimiento adquirido se transforme en acciones que, a su vez, modifiquen la conducta y a veces el estilo de vida de las personas con diabetes, esto con el afn de lograr un cambio en el curso normal de la enfermedad. En otras palabras, no es slo informacin lo que falta, sino educacin, es decir, todo un proceso educativo formal para conseguir los objetivos sealados. Si el proceso educativo utilizado en la atencin de las personas con diabetes es el correcto y adems de suministrarles toda la informacin necesaria les despierta la suficiente motivacin para lograr cambios de conducta, los resultados siempre sern buenos (Lerman Garber, 1994). La educacin en diabetes es una actividad de enseanza-aprendizaje planeada con el uso combinado de diferentes mtodos pedaggicos que pretende transmitir informacin que le permita al educando realizar cambios conductuales y modificar su estilo de vida, tiles para mejorar el control de su enfermedad. Ya desde la dcada del 70, la educacin de las personas con diabetes se vena trabajando en Europa y Estados Unidos. En cambio, en los pases latinoamericanos, aunque en la mayora de los centros hospitalarios se intenta educar a las personas con diabetes y se establecen programas, cursos, clubes y grupos de enfermos, -unos mejores organizados que otros-, se debe admitir que no se ha realizado un esfuerzo sistemtico y bien estructurado. Ahora bien, los beneficios de la Psicoterapia breve, intensiva y de urgencia en el manejo de la diabetes, han sido evidentemente demostrados y atribuidos al apoyo psicolgico ofrecido a los pacientes. Se han tenido logros en el aumento del autocuidado y la mejora en la calidad de vida mediante intervenciones biopsciosociales que integran la participacin de la familia, el equipo de salud al cubrir las necesidades psicosociales y de adaptacin al manejo de la enfermedad (Lorenz, Bubb, Davis, Jacobson, Jannasch y Krammer, 1996; Viner, McGrath y Trudinger, 1996). Desde 1982, la Organizacin Mundial de la Salud, interesada en la atencin mdica de las personas con diabetes, ha publicado guas para el desarrollo de Programas 92

Nacionales de Atencin en diabetes y sugiere una serie de definiciones a continuacin se citan- que se deben adoptar de manera universal: a) Atencin primaria de salud. Es el cuidado esencial de la salud basado en mtodos y tcnicas prcticas, cientficamente correctas y socialmente aceptables, accesibles de forma universal a los individuos y a las familias en la comunidad y a un costo que la misma comunidad puede alcanzar y sostener. b) Equipo de control de diabetes. Est compuesto por un mdico de primer contacto y una educadora en diabetes quienes trabajan en conjunto, para ofrecer atencin coordinada a personas diabticas. c) Unidad de control de diabetes. Est compuesta por un diabetlogo, un endocrinlogo o un internista con especial entrenamiento en diabetes, un educador en diabetes profesional y tres profesionales de la salud adicionales, quienes trabajan juntos, en contacto cercano, para ofrecer atencin mdica. Adems, estar involucrada en investigacin cientfica en diabetes.

Grupo de Autocontrol desde la Perspectiva de Psicologa de la Salud Retomando la temtica anteriormente descrita, un concepto mencionado es el grupo de autocontrol. Este es un tipo de red de apoyo social compuesto por un conjunto de personas que padecen o no diabetes y que participan en actividades especficas dentro de un espacio, con el objetivo de mejorar el control de la enfermedad y el mejoramiento de la calidad de vida. Estos grupos de autocontrol implican tres funciones: a) ayuda, b) consejo y c) informacin. En cuanto a la ayuda, se llevan a cabo acciones de los participantes para cumplir metas personales o para hacer frente a las exigencias de la situacin concreta (por ejemplo, el entrenamiento en habilidades de autocuidado y habilidades sociales). Por otro lado, gracias los miembros de grupo, se recibe y proporciona informacin sobre cmo conseguir esas metas (con ayuda de profesionales de salud). Y, por ltimo, se obtiene retroinformacin, es decir, la evaluacin respecto a 93

cmo se van cumpliendo las expectativas o los requerimientos de la meta de la persona que padece diabetes (Rodrguez Marn, 1995). Es importante sealar que los grupos de autocontrol tienen como objetivo lograr el cuidado de la enfermedad para prevenir complicaciones agudas y crnicas. Segn Durn Gonzlez, Bravo Fuerte, Hernndez Rincn y Becerra Aponte (1999), el programa de autocontrol se divide en tres etapas: a) Informacin acerca del historia natural de la diabetes, sus causas y manifestaciones, as como la importancia de la alimentacin, el ejercicio fsico, los estados emocionales, el estrs y los medicamentos. Dirigida a diabticos y sus familiares. b) Autocontrol, es decir, el manejo por s mismo de la alimentacin, el ejercicio fsico, los estados emocionales, el estrs y los medicamentos. Dirigida bsicamente a los diabticos. c) La dinmica familiar, el apoyo fsico, psicolgico y social de la familia hacia el diabtico; la comunicacin y las relaciones ms saludables entre familiares y enfermos. Dirigida a familiares, amigos, compaeros de trabajo y vecinos de los diabticos. Sin embargo, lo anterior no significa que el grupo deba llevar primero la informacin bsica y despus las otras dos etapas. Se debern programar actividades que cubran todos los aspectos de las tres etapas, esto con el fin de dar y recibir una atencin integral (biopsicosociales) dentro del grupo. Las recomendaciones bsicas que sugieren Durn, Rivera y Franco (2001) para que el grupo de autocontrol tenga xito son: - Buscar un lugar agradable, solicitar puntualidad y evitar exceder el tiempo. - Dar la informacin correcta e invitar a profesionales de la salud a exponer temas complicados o difciles de manejar para el grupo.

94

- Hacer sentir a los participantes como sus iguales y compartir el liderazgo. El grupo debe concentrarse en el nosotros. - Evitar la competencia destructiva y evitar el dominio de los participantes con sus conocimientos o capacidades, peticiones o ruegos. - Evitar imponer ideas, creencias, actitudes, valores y comportamiento. - Evitar la dependencia hacia el grupo, ya que provocar comportamientos limitados, impidiendo llevar un autocontrol de la enfermedad. - Respetar los valores personales, la capacidad para actuar, as como guiar al grupo en las soluciones de los problemas. - Actuar como facilitadores proporcionando informacin resumida, de modo que se motive al grupo gracias a la empata y la aceptacin, promoviendo la risa y la comprensin. - Evitar halagos excesivos o descalificaciones evidentes ya que, de acuerdo con el desarrollo los participantes, stos se darn cuenta de sus aciertos y sus errores. - Realizar actividades recreativas y fuera del espacio, tales como dinmicas grupales que propicien la pertenencia al grupo. Lo anterior, tiene como objetivo principal proporcionar toda la informacin til sobre la enfermedad y provocar la motivacin necesaria de tal modo que el paciente ponga en prctica los conocimientos adquiridos y, si es necesario, realice los cambios de conducta y de estilo de vida que le permitan evitar o retrasar las complicaciones de la enfermedad y desarrollar una vida normal. Es probable que los participantes reconozcan que existen diferencias grandes en la capacidad intelectual y en la cantidad de conocimientos previos que cada una de las personas tengan de la diabetes; por ello conviene que todos los profesionales que

95

intervengan como parte del personal de salud mantengan muy claros los objetivos de la educacin en diabetes y que estos sean concisos. Resumiendo, los objetivos son: a) Ayudar a la persona a aceptar el diagnstico. b) Ayudar a la persona entender la diabetes, su tratamiento, sus posibles complicaciones y su cuidado cotidiano. c) Tratar de motivar a la persona de manera continua a hacerle frente a su enfermedad. Los mtodos que pueden utilizarse para llevar a cabo una propuesta de educacin en diabetes son mltiples, entre ellos tenemos a la palabra hablada y las tcnicas de pequeos grupos de discusin. La palabra escrita es otra forma de orientar, ya que se obtienen mltiples apuntes o descripciones resumidas de la enfermedad

proporcionadas por organismos, instituciones o profesionales especializados, evitando abrumar al paciente con publicaciones pues propiciaran confusin en la comprensin de los diversos enfoques. Los recursos de apoyo audiovisual tienen ventajas que pueden ser de gran utilidad en el desarrollo de cualquier programa. Por otro lado, existen barreras para que el aprendizaje sea efectivo. Una de las ms importantes es el bajo nivel cultural de algunos pacientes, de ah que el profesional se esmere en proporcionar la informacin de la manera ms clara posible. Hay tambin barreras para que los pacientes puedan poner en prctica los conocimientos adquiridos, esto se debe regularmente al rgimen recomendado, pero con ms frecuencia obedece a razones de tipo econmico, ya que el control estricto de la diabetes supone el uso de materiales diagnsticos y teraputicos costosos. Finalmente, conviene insistir en la necesidad de la evaluacin del programa educativo, actividad indispensable para conocer la efectividad del mismo. Segn el Grupo Diabetes SAMFyC (1998), esta evaluacin debe comprender varias reas: a) La cognoscitiva (cuntos conocimientos tericos adquiri el paciente).

96

a) La afectiva (qu actitudes ha desarrollado la persona en relacin con su estado de salud). b) La psicomotriz (habilidades y destrezas adquiridas). c) El control bioqumico de la enfermedad (el estado de salud actual). Modelo ADEF (Ambulatory Diabetic Education and Follow Up) (Educacin en diabetes ambulatoria y continua) [Anderson, Genther Frieger y Alogna, 1982] como base del manejo de la diabetes por etapas Desde el Modelo ADEF, el abordaje de la diabetes, al igual que en otros, est basado explcita o implcitamente en teoras diversas. En el ao de 1979, el Proyecto de Control Ambulatorio de diabetes, formado por una organizacin de enfermeras, dietistas y otros profesionales de la salud, llev a cabo una estrategia basada en el primer nivel de atencin a la salud en diabetes. Para empezar, se design personal de salud adherido a programas de educacin, quienes fueron entrevistados y se encontr que algunos de ellos intentaron transmitir conocimientos y habilidades con poca atencin a las Teoras del Aprendizaje, o con poco nfasis en la valoracin sistemtica de la influencia de las actitudes en el manejo de la enfermedad. Por lo anterior, se retoma el Modelo Ambulatory Diabetic Education and follow -up (ADEF), que tuvo como objetivo proporcionar desarrollar conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para un ptimo autocuidado. La efectividad del programa se evalu sobre bases de cambio en el conocimiento, habilidades y actitudes, as como, en los programas pre-post hospitalizacin y su relacin con las complicaciones a corto, mediano y largo plazo. Orgenes del Modelo ADEF La teora de Educacin en el Modelo ADEF se ha originado en la filosofa existencial. El existencialismo sostiene que la calidad de vida de las personas no est determinada

97

por sus circunstancias, ya que ellas son libres de elegir (o cambiar) los significados de estas circunstancias. Los diabticos no eligen tener diabetes, as como no eligen su sexo, su lugar de nacimiento, as como otras situaciones de la vida. Cada persona interpreta estas circunstancias particularmente. La diabetes puede ser vista como un desastre, una carga, un problema un reto o una oportunidad para cada individuo. Mucho depender de la etapa del ciclo vital por la que atraviesa la persona. El punto ms importante es que las personas con diabetes tienen capacidad de redefinir qu significa para ellos tener diabetes. Algunos psiclogos, incluyendo a Rogers, Maslow y Cambs, contribuyeron a una teora fenomenolgica o desde la perspectiva actual - saludable de la conducta y el aprendizaje humano, la cual postula que los individuos reaccionan ante el mundo tal y como ellos lo perciben. La primera propuesta de esta teora es que la actitud y los comportamientos (incluyendo el aprendizaje) estn en funcin de los significados. Los humanos actan de acuerdo con los significados que los hechos y eventos tienen para ellos, evitando as la reaccin objetiva a los eventos estresantes. El significado es nico para cada individuo y de acuerdo a ste la gente con Diabetes actuar partiendo de los significados particulares que la Diabetes y el autocuidado tiene para ellos. La segunda propuesta de esta teora es que el aprendizaje (especialmente el cambio en los significados) se aumenta al encontrar seguridad en el entorno. Probablemente, las personas son ms capaces de hacer cambios en los significados cuando ellos sienten seguridad para explorar e interesarse en sus percepciones acerca de la enfermedad. El Modelo ADEF refleja una perspectiva amplia de dos maneras. En primera, la filosofa del programa y en la segunda, el desempeo de los asesores de acuerdo con las actitudes de los pacientes. En este caso se hace nfasis en la intervencin de los psiclogos de la salud.

98

En resumen, el programa est basado en estudios previos y es establecido sobre teoras del aprendizaje y existencialistas para proporcionar a las personas con diabetes y a sus familias, conocimientos y habilidades que han de influir en las actitudes hacia el autocuidado. El significado de la enfermedad de acuerdo al Modelo ADEF Como se mencion anteriormente, uno de los supuestos bsicos del Modelo ADEF parte del modo como una persona interpreta su enfermedad. A este respecto se seala que el significado depende de varios factores, entre los que se encuentran: a) La extensin del dao o anormalidad de la estructura biolgica. b) La gravedad de la funcin daada. c) La naturaleza y gravedad de los sntomas. d) La valoracin, las normas y expectativas de los otros (red de apoyo social). En los cambios de estructura anatmica o disfuncin fisiolgica causados por el proceso de la enfermedad misma, la mayora de esos factores estn relacionados, de alguna manera, con los elementos socioculturales de la persona. El campo de la enfermedad crnica no atae slo al propio enfermo, sino tambin a su familia, amigos y profesionales de la salud, as como los administradores del sistema sanitario. Para cada uno de ellos la enfermedad crnica (en este caso la diabetes) tiene un significado diferente. Esas diferencias crean ambigedades, confusin, tensiones y, en consecuencia, aumento de los niveles de estrs en el enfermo crnico. Lo cual contribuye a una retardada o nula adaptacin al cambio en el estilo de vida. Durante el transcurso de la enfermedad crnica se producen muchos acontecimientos ambiguos, para cuya interpretacin el paciente necesita informacin o bien, criterios clnicos y psicolgicos que le permitan comprender la evolucin de la enfermedad.

99

La comunicacin abierta y clara no es el nico factor que determina el modo como se define y controla una situacin, aunque sea un factor clave. Si persiste la ambigedad de su situacin, los sujetos pueden tratar de reducirla, e incrementar la precisin de sus valoraciones comparndose con otros pacientes. En suma, la definicin personal de una enfermedad y el significado que conlleva, se ve influida por las creencias personales del enfermo y por la comunicacin con los profesionales sanitarios y con el contexto familiar de las relaciones sociales ms prximas (Rodrguez Marn, 1995).

Valoracin de actitudes y niveles de responsabilidad Ahora bien, el sistema ADEF consta de una escala de cinco niveles para valorar las actitudes de los pacientes en trminos del grado en que ellos se perciben responsables de sus experiencias de vida y sobre todo del control de la enfermedad. En primer lugar, es necesario mencionar que las actitudes son una categora psicolgica compleja que se va formando como resultado de la actividad y se desarrolla a lo largo de la vida del individuo. Desde una perspectiva de la Psicologa Social el trmino se relaciona a un motivo. La actitud se define como un sentimiento general positivo o negativo (de estar a favor o en contra) hacia alguna persona, objeto o conducta. Este concepto implica a la vez, la distincin entre actitud, creencia e intencin o disposicin comportamental. Si la actitud representa la evaluacin positiva o negativa hacia el objeto en cuestin, la creencia representa la informacin, el conocimiento, el pensamiento o las expectativas que se tienen sobre tal objeto. La intencin comportamental se refiere, como se ha dicho, a la disposicin para comportarse de una forma determinada con respecto al objeto. Aceptando este entorno terico, las actitudes estn determinadas fundamentalmente por las creencias acerca del objeto de la actitud. As, el determinante directo de la actitud hacia el comportamiento saludable sern las creencias sobre las consecuencias 100

previsibles de tal comportamiento protector/preventivo o promotor. La valoracin de los atributos, cualidades, caractersticas y/o consecuencias de los objetos, acciones y acontecimientos se fundamenta en las metas establecidas y en el valor adjudicado a la salud y a los propios atributos y consecuencias, dentro sistema de valores asumidos (Rodrguez Marn, 1995). Allport (1967) ha definido la actitud como un estado anmico y neurolgico de la disposicin, nacida de la experiencia y que ejerce una influencia directriz o dinmica en las reacciones individuales frente a todos los objetos y situaciones relacionadas con el estado anmico. En la anterior definicin se destacan tres aspectos de la actitud: a) su carcter de tendencia o disposicin, b) su carcter de aprender mediante la experiencia y c) su influencia en las conductas del sujeto. Es necesario sealar que toda actitud tambin est constituida por los siguientes tres componentes: a) Afectivo: aspecto central de la actitud que se refiere a los sentimientos y las emociones que despierta el objeto de actitud. b) Cognoscitivo: ideas, informacin y creencias que se tienen sobre el objeto de la actitud, integradas en una organizacin lgica. c) Conductual: puede o no estar presente. Est formado por tendencias de conductas que producen acciones para proteger o ayudar al objeto de la actitud o para agredirlo, castigarlo o destruirlo. De hecho, las actitudes surgen y se modifican a lo largo de la vida, pero este proceso de modificacin tiene gran importancia en la prctica de la promocin y prevencin en salud, por lo que se hace necesario conocer los mecanismos bsicos de formacin y modificacin de las actitudes. Una innovacin del Modelo ADEF es la inclusin de los Niveles de responsabilidad y actitudes personales. A continuacin se describen estos niveles: 101

a) Nivel 1. Ocurre en el momento del diagnstico y puede durar meses o aos. La persona puede llegar a expresar la frase: Tener diabetes es fatal. Los sentimientos que se experimentan son de desesperacin, impotencia, e irresponsabilidad. b) Nivel 2. Se presenta cuando la persona se percata de las alteraciones en su organismo. Las caractersticas emocionales son: poca responsabilidad, sentimientos de negacin e ira, as como responsabilizar y culpar a otros o a s mismo de la enfermedad. c) Nivel 3. La persona puede decirse a s misma: Tener diabetes es un problema. Se presentan pequeos cambios en la conducta del individuo. Es el momento en que se busca informacin y se pide ayuda. d) Nivel 4. En este nivel, la gente necesita ser asistida en el desarrollo de un plan de accin. Las discrepancias entre su expresin y su conducta permiten cambios importantes en el estilo de vida. La actitud es de preocupacin y compromiso. La persona puede decir que el tener diabetes es una oportunidad de cambio. e) Nivel 5. En este nivel, la gente slo necesita tener herramientas para conseguir un ptimo autocuidado. La actitud que toma la persona es optimista, ya que se conoce mucho mejor la enfermedad. En este momento ya existen los hbitos de automonitoreo, cuidado de los pies, ejercicio y plan de alimentacin. Intervencin del psiclogo de la salud en los niveles de responsabilidad del Modelo ADEF (Anderson, et. al., 1982) La intervencin del psiclogo de la salud en el Modelo ADEF puede aplicarse tanto en la prctica privada, como en grupos de educacin, con la finalidad de modificar y apoyar en la adaptacin de la persona diabtica en cada una de las etapas. A continuacin se describe la intervencin por niveles: a) Nivel 1. En esta etapa la intervencin se dirige a las personas con quien se relaciona la persona que padece la enfermedad; generalmente debe estar dirigido a la familia. 102

Trata de manera especial, la informacin bsica de la enfermedad, as como la necesidad de disminuir el estrs que provoca esta nueva situacin. b) Nivel 2. El paciente requiere apoyo emocional, ya que es necesario aceptar la nueva condicin de salud. El psiclogo, por medio de la empata, le dar al paciente la oportunidad de explorar sus sentimientos respecto a tener diabetes. La promocin del autocuidado es oportuna, an cuando en la prctica se produzcan equivocaciones. c) Nivel 3. El psiclogo puede reforzar las actitudes y habilidades para responsabilizar a la persona que padece la enfermedad respecto a las habilidades que va adquiriendo acerca del autocuidado. Dicha conducta comienza a ser consistente, por lo que es necesario capacitar a la familia para lograr un soporte slido respecto al control de la enfermedad, as como el cumplimiento del rgimen recomendado. d) Nivel 4. La intervencin del psiclogo radica en el establecimiento del plan de accin. Por un lado, se puede proponer un programa conductual, as como contrato de contingencias. Debido a las discrepancias entre la actitud y la participacin activa de los pacientes diabticos en su autocuidado, se puede promover la toma de conciencia en los familiares para un cambio en el estilo de vida como forma de prevencin. e) Nivel 5. En este nivel, las personas solamente necesitan herramientas para continuar con el ptimo autocuidado. Estas herramientas se pueden proporcionar mediante planes de educacin y asesora psicoteraputica para el desarrollo de habilidades sociales, de autocuidado y control de ansiedad o depresin, as como el reajuste del tratamiento farmacolgico de acuerdo con la evolucin de la enfermedad. Debido a que los individuos deben asumir el papel principal en el cuidado de su salud, la adherencia al tratamiento de la diabetes representa un problema conductual nico. Por lo tanto, se requiere que cada persona junto con el equipo de salud y la familia se involucre en aspectos relacionados con el control de la conducta, cambios dirigidos hacia la higiene y la prevencin de complicaciones comunes a la enfermedad, para que sean capaces de realizar y mantener cambios conductuales que refuercen su tratamiento y mejoren su condicin (Daz y Galn, 1999). 103

Algunos estudios controlados han evaluado los efectos de las intervenciones psicosociales como el Modelo ADEF para adultos con diabetes encontrando que las estrategias de automanejo y autocuidado de la enfermedad propician mejoras significativas en el control glucmico, as como la reduccin en hospitalizaciones relacionadas con la diabetes y sus costos particularmente cuando estas intervenciones incluyen tcnicas individualizadas de cambio conductual como el autoregistro y automonitoreo (Clement, 1995). Por ejemplo, las intervenciones que incrementan la percepcin de capacidad en desarrollar habilidades de autocuidado aumentan la autoeficacia, las conductas de salud, el control glucmico, la satisfaccin personal del paciente y la calidad de vida (Rose, Fliege, Hildebrandt, Schirop y Klapp, 2002; Anderson, Funnell, Butler, Arnold, Fitzgerald y Feste, 1995; Pieber, Brunner, Schnedl, Schattenberg, Kaufmann, Kejs, 1995; Rubin, Peyrot y Saudek, 1993). Estos beneficios tambin han sido encontrados en personas adultas mayores (mayores de 65 aos) que padecen diabetes tipo II (p. e. Chiang, Soegondo, Soewondo, Young-Seol, Mohamed, Dalisay, Go, Lee, Tong-Yuan, Tandhanand, Nitiyanant, The-Trach, Cockram, y Jing-Ping, 2006; Anderson, Herman, Davis, Friedman, Funnell y Neighbors, 1991). Por lo tanto es indiscutible que la motivacin y la voluntad para tomar parte respecto al control metablico y el cambio comportamental son fundamentales para el autocuidado y el ptimo resultado en la regulacin de la glucosa en sangre (Peyrot, McMurry y Kruger, 1999). Incluso se ha demostrado que la exitosa comunicacin de la informacin acerca de la diabetes en el contexto de grupos y programas de educacin tiene efectos positivos (Langewitz, Wossmer, Iseli y Berger, 1997). A lo largo de este captulo se abordaron los aspectos generales de la prevencin, promocin e intervencin en Psicologa de la Salud y ejemplos de aplicaciones tericoprcticas en Atencin a la Diabetes. En el captulo siguiente se examinan con mayor detalle algunos Modelos de Psicologa de la Salud para la atencin de las enfermedades crnicas, especialmente en aplicaciones con la Diabetes Mellitus.

104

CAPITULO 4 Modelos de Psicologa de la Salud y el abordaje de la Diabetes Mellitus En la actualidad, se calcula que el cincuenta por ciento de la poblacin mundial padece algn trastorno crnico que requiere la atencin del sistema sanitario (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1995). Estos trastornos varan desde los relativamente benignos, como una prdida parcial de la audicin, hasta enfermedades graves como el cncer, los trastornos cardiovasculares y la diabetes. An ms alarmante, desde el punto de vista estadstico, es que la mayora de las personas desarrollar alguna incapacidad o enfermedad crnica que a la larga, podr ser causa de muerte. Como se ha dicho anteriormente, la enfermedad crnica puede ser definida como aquel trastorno orgnico funcional que obliga a una modificacin del modo de vida del paciente y que es probable que persista largo tiempo. Una gran variedad de factores ambientales (entre los que se incluyen los hbitos y estilos de vida, la contaminacin ambiental, el estrs, la accidentalidad entre otros) junto con los factores hereditarios, pueden estar implicados en la etiologa de estas enfermedades. Adems, cualquier enfermedad aguda puede llegar a cronificarse por diversas causas. A lo largo de este captulo se considerarn los problemas generales que plantean las enfermedades crnicas al campo de la Psicologa de la Salud, centrando la atencin en las alternativas propuestas por esta disciplina en las reacciones psicolgicas que este tipo de trastornos produce en las personas. Es necesario aclarar que desde la aparicin de la enfermedad, hasta en el apoyo ante la muerte, los factores psicolgicos y somticos interactan para determinar la naturaleza del curso de la diabetes. La mayora de los problemas conductuales en relacin con el cuidado de la salud, como son la adherencia al tratamiento, la prevencin y el ajuste ante las complicaciones, el apoyo social y otros ms, son pertinentes en el estudio de la diabetes. Por lo tanto, el diagnstico y la adaptacin inicial a la enfermedad, as como los ajustes a largo plazo, con frecuencia alteran tanto a los pacientes, como a sus familias. Adems el rgimen para tratar la diabetes es 105

probablemente el ms complejo y demandante en el contexto de las enfermedades crnico degenerativas, ya que incluye prctica nutricional compleja, manejo de sobrepeso, constante monitoreo de la glucosa, cuidado de los pies y procedimientos especiales ante la presencia de enfermedades comunes como la gripe y en la mayora de los casos inyecciones de insulina o la toma de hipoglucemiantes orales. Este panorama enmarca el problema frecuente de que tanto en el caso de la diabetes, como en otras enfermedades crnico-degenerativas, un buen nmero de personas que las padecen incurren en una serie de conductas que no favorecen el control de la enfermedad. La explicacin a esta situacin en el comportamiento es compleja, sin embargo, desde el punto de vista conductual Bays (1987) seala que el hecho de que la gente no lleve a cabo las prescripciones mdicas o las medidas bsicas de cuidado de la salud responde a tres variables: 1) El carcter placentero de la mayor parte de la estimulacin que sigue a muchos comportamientos nocivos, as como la inmediatez de estos efectos. 2) El intervalo entre las prcticas conductuales nocivas y la aparicin de consecuencias negativas, es decir, la enfermedad en su estado clnico y diagnosticable. 3) El carcter de probabilidad que tiene la enfermedad a pesar de las prcticas de riesgo. Es decir, no todo el que realiza prcticas nocivas enferma. Recientemente, Skinner (2002) revis los efectos de un amplio campo de intervenciones conductuales en adolescentes con diabetes, incluyendo programas educacionales y psicosociales, por medio de 64 estudios empricos. Los resultados muestran que existieron mejoras notables en el control glucmico, as como en los aspectos psicosociales de adaptacin y relaciones interpersonales. Como ya se seal, aquellas intervenciones basadas en teoras y tcnicas especficas permiten un mayor y mejor manejo de la enfermedad en el nivel clnico y psicosocial, que aquellas que no cuentan con tcnicas o programas de autocontrol definido (Fishbein y Azjen, 1975). 106

Cabe afirmar que la salud humana est seriamente influida, cuando no determinada, por los factores psicolgicos y sociales. Las expectativas de eficacia personal percibida constituyen un importante factor por su significacin para la sensacin de adecuacin y competencia personal que pueden resultar decisivos en el proceso salud-enfermedad. Por eso, en el mundo moderno, en los pases con niveles aceptables de salud, el factor humano se ha convertido en elemento sustancial, no slo para prolongar los aos de existencia, sino para incrementar sensiblemente la calidad de sta. En tal sentido la responsabilidad individual se convierte en factor central para el incremento, mantenimiento, restablecimiento u optimizacin del estado sanitario de la persona en cualquier momento del proceso salud-enfermedad. En otras palabras, el ser humano se convierte en responsable y protagonista principal de su propia salud, hecho que la prctica sanitaria ha demostrado con creces tanto en la potenciacin de los recursos existentes en personas con una postura activa y optimista ante la vida, como en el deterioro de la salud en personas con una postura derrotista y pesimista ante ella. De esta afirmacin surge la necesidad de explicar con detalle algunos conceptos que dan lugar a la posibilidad de intervenir en diabetes tipo II desde una perspectiva meramente psicosocial. Modelo de Autoeficacia de Bandura Para explicar lo anterior, puede ser muy til hablar de la autoeficacia o eficacia personal percibida, un concepto desarrollado por el prestigioso psiclogo Albert Bandura (1995) que se refiere al sentimiento de adecuacin, eficiencia y competencia que tienen las personas en su afrontamiento de los retos y amenazas que, inevitablemente, se presentan en la vida de cualquier persona. Quien se percibe como autoeficaz no siente que los acontecimientos dominarn inexorablemente su existencia, sino que tiene control sobre los acontecimientos; sabe que siempre habr la posibilidad de cambiar, para bien, aquello que produce malestar o insatisfaccin. Por ello, las personas autoeficaces no esperan a que transcurran los acontecimientos, sino que se anticipan a las consecuencias, con la firme creencia de que podrn cambiar aquello que lacere su salud y bienestar. Son tambin personas optimistas, que centran 107

su cosmovisin en el lado positivo de la existencia y no se dejan aplastar por las circunstancias adversas, aunque no por ello dejan de percatarse de lo nocivo de estas. A diferencia de las anteriores, las personas con pobre expectativa de eficacia personal se perciben a s mismas como desvalidas e incapaces de ejecutar algn tipo de control sobre los eventos que amenazan la calidad de su existencia y, en consecuencia, su postura ante estos es pasiva y de desesperanza, al pensar que cualquier esfuerzo para cambiar la situacin existente ser intil. En su discurso, de corte fundamentalmente pesimista, es frecuente escuchar la expresin para qu,...?, si de todas maneras,...!, en la que se aprecia una postura de rendicin, incluso antes de empezar cualquier batalla. Es como si siempre estuvieran esperando el fracaso, tanto, que su propio desempeo fatalista las lleva a fracasar. Se pone de manifiesto eso que la literatura llama auto cumplimiento de profeca (Liss, Waller, Kennard, McIntire, Capra y Stephens, 1998). No obstante, en trminos positivos, y en tanto presupone una postura ante la vida, se puede aprender a ser autoeficaz en cualquier momento de la existencia, aunque sus races ms slidas se conformen gradualmente, en estadios iniciales del ciclo vital tan decisivos para el ser humano como la infancia y la adolescencia. Muchos factores se combinan en esta etapa para delinear progresivamente la auto eficacia del individuo, entre ellos se destacan fundamentalmente los logros de la actividad, el aprendizaje observacional y las persuasiones verbales: a) Los logros de la actividad, dado que en la medida que se va obteniendo xito en las diferentes actividades que se realizan, se acrecienta la confianza en s mismo y la sensacin de competencia personal que caracterizan a una persona autoeficaz y viceversa: en la medida que la persona experimenta el fracaso y la decepcin, estos le conducen a configurar expectativas de pobre auto eficacia personal. b) El aprendizaje observacional. Todos los individuos estn expuestos a mltiples modelos que tienden a imitarse en funcin de lo atractivos que resulten para l. 108

Observar comportamientos deseables incentiva el deseo de ser como ellos y, en consecuencia, modelan la conducta de los individuos c) Las persuasiones verbales, resultan tambin sustanciales, puesto que el hombre es un ser esencialmente social y necesita de la comunicacin con los dems, fundamentalmente por medio del lenguaje, es decir, las expresiones verbales (y en gran medida las no verbales) a las que est expuesto desde el inicio de la vida y que resultan un elemento que puede tanto fortalecer como debilitar la expectativa de eficacia personal. Elogiar o decirle a una persona (dentro de lmites realistas) que posee o puede alcanzar determinadas habilidades, incrementa su sensacin de adecuacin, seguridad y confianza, conducindole al xito, incluso a personas que no posean la ptima calificacin en determinadas actividades. Y viceversa, si a una persona calificada se le transmiten constantes mensajes que cuestionan o devalan su vala personal, entonces sus expectativas de eficacia y su creencia en sus propias competencias pueden disminuir sensiblemente y lacerar los productos de su actividad. Pero, por qu es tan importante la expectativa de eficacia personal o la autoeficacia percibida para la vida de un individuo? El ser humano est constantemente enfrentado a situaciones que implican oportunidades, peligros, desafos, amenazas a los que tiene que dar respuesta si quiere vivir una vida productiva, o al menos adaptarse a lo que acontece. Segn Bandura (1995), hay que distinguir entre autoeficacia percibida y las creencias sobre la ubicacin de los determinantes de los resultados. La conviccin de que los resultados estn determinados por la propia conducta puede resultar desmoralizadora o, por el contrario, alentadora, segn sea la auto eficacia percibida. En este sentido, segn Bandura, la autoeficacia determinar en qu tipo de actividades se implica una persona, cunto tiempo permanece inmerso en s u consecucin y cunta intensidad pone en lo que trata de lograr. Para todos es evidente comprender lo importante que resulta la expectativa de eficacia personal en el logro del bienestar, pero tal vez para los profesionales que trabajan en el mbito de la salud humana resulta ms importante an ya que: un paciente con una alta expectativa de eficacia personal acude tempranamente a buscar ayuda profesional 109

calificada ante cualquier signo corporal que avise una posible amenaza para la salud, ser responsable en el cumplimiento de prescripciones facultativas durante el tiempo que sea necesario y tendr una postura optimista tanto en cuanto a la recuperacin de la salud como a su optimizacin, lo que en conjunto favorece la adherencia teraputica (vista como el compromiso con los tratamientos prescritos) y, en consecuencia, potenciar el restablecimiento de la salud (Roca, 2003, p 36). En resumen, la autoeficacia no es ms que uno (aunque no por ello menos importante) de los mltiples factores psicolgicos y sociales que estn presentes en el proceso salud-enfermedad y que puede resultar decisivo a la hora de lograr la salud, la calidad de vida y el bienestar de una persona. Ahora bien, cabe mencionar que existe un concepto ligado a la autoeficacia respecto al manejo de la diabetes: el autocontrol. El control percibido est estrechamente relacionado con la autoeficacia percibida que implica la propia capacidad personal para controlar los acontecimientos que afectan a la vida (en este caso, relacionados con la salud). Tal como Bandura (1987) ha definido el trmino, la eficacia en el manejo y afrontamiento del entorno no consiste slo en conocer de antemano la forma de actuacin ms adecuada en cada situacin, ni se trata de una forma fija de comportamiento de la que se dispone en el repertorio comportamental, sino que implica una capacidad generativa en la que es necesario integrar las competencias cognitivas, sociales y conductuales en curso de la accin a fin de conseguir distintos propsitos. En suma, la autoeficacia percibida es el juicio emitido por una persona sobre su propia capacidad para alcanzar un cierto nivel de ejecucin y autocuidado, de ah que el autor distingue las expectativas sobre la eficacia personal y las expectativas de resultados. Existen estudios como el de Littlefield, Rodin, Murray y Craven (1990), en los que se describe la autoeficacia percibida por las personas que padecen diabetes y las variables de autoeficacia que son el automonitoreo, las habilidades de autocuidado y la adherencia al tratamiento. No obstante, se ha encontrado que la valoracin subjetiva 110

que el individuo hace respecto a las conductas de salud, as como la creencia de tener la capacidad de realizarla son predictoras para la adherencia teraputica (Ott, Greeging, Parardy, Holderby y DeBell, 2000; Kavanagh, Gooley, Wilson, 1993), siendo que la expectativa de los resultados y la expectativa de autoeficacia permiten la adaptacin y una buena calidad de vida de las personas que padecen diabetes (Aalto, Uutela y Aso, 1997). Los estudios de glucosa en la sangre entrenan al paciente a tomar conciencia de la importancia del autocuidado; los estudios comprueban la reduccin en los episodios de hipoglucemia, el temor a sta, la cetoacidosis diabtica, as como los accidentes automovilsticos a consecuencia de la desconcentracin ocasionada por la hiper o hipoglucemia (Leichter, 2005; Cox, Gonder-Frederick., Polonsky, Schlundt y Clarcke, 1995).

Por otra parte, cabe sealar que las enfermedades crnicas y la autoeficacia no slo se aplican en el aspecto teraputico, sino tambin en los antecedentes conductuales a la aparicin de la enfermedad. Esto quiere decir que la autoeficacia es un concepto aplicable a todos los individuos en condiciones favorables en salud y en el contexto en que se desenvuelven ya que tambin depender de las habilidades y caractersticas personales, la percepcin de su capacidad a desarrollar todas sus potencialidades, para el mejoramiento de su salud o bien, para la consecucin de la superacin personal.

Vulnerabilidad, riesgo y factores protectores Tal y como lo defienden Costa y Lpez (1989), la salud y la enfermedad traspasan la demarcacin del espacio personal y se ven afectadas por las condiciones fsicas, biolgicas, sociales, comportamentales y polticas. Es por ello que la comunidad, como lugar donde se integra el individuo, constituye el enclave imprescindible para analizar el estado de salud de una poblacin. De ah, la importancia de destacar el papel de la investigacin psicosocial dentro de la comunidad, para poder realizar una intervencin ajustada a sus necesidades y fomentar los estilos de vida saludables, as como la 111

promocin de la salud y la participacin ciudadana en la resolucin de sus desigualdades y conflictos (Matute, Santa Cecilia, Barrantes y Gil Lacruz, 1996). As, el concepto de "riesgo para la salud" trasciende de la perspectiva individual, siendo necesario el anlisis de los procesos de socializacin y los contextos en los que se aprenden y consolidan dichos comportamientos, p. e. la zona de residencia correspondiente a urbanizaciones y a los nuevos colonos del barrio es la que presenta un mayor riesgo en todos los factores analizados. Por otro lado, los conceptos de vulnerabilidad y mecanismo protector han sido definidos segn Fras Osuna (2000) como la capacidad de modificar las respuestas que tienen las personas frente a las situaciones de riesgo. El concepto de vulnerabilidad da cuenta, de alguna forma, de una intensificacin de la reaccin frente a estmulos que en circunstancias normales conduce a una desadaptacin. Lo contrario ocurre en las circunstancias en las cuales acta un factor de atenuacin el que es considerado como mecanismo protector. De esto se desprende que vulnerabilidad y mecanismo protector, ms que conceptos diferentes, constituyen el polo negativo o positivo de uno mismo. Lo esencial de ambos conceptos es que son slo evidentes en combinacin con alguna variable de riesgo. Teoras basadas en las percepciones de riesgo y susceptibilidad (p. e. el optimismo irreal de Weinstein, Rothman y Sutton, 1998) consideran a la percepcin y asuncin de riesgo a partir de cuatro factores cognitivos que contribuyen a cierto optimismo irreal: a) La falta de experiencia personal con el problema. b) La creencia de que el problema se puede prevenir por acciones individuales. c) La creencia de que el problema, si no ha aparecido, no va a aparecer. d) La creencia de que el problema es infrecuente.

Proceso de vulnerabilidad y competencia 112

De la vulnerabilidad quedan dos aspectos a precisar. Uno de stos es la necesidad de hacer distinciones al interior de este concepto. De tal modo que una alternativa es entender a la vulnerabilidad como un fenmeno perceptible en el cual, a partir de un cierto nivel de estrs, resultan conductas desadaptativas. Por otra parte, la vulnerabilidad alude a una dimensin continua del comportamiento que se mueve desde una adaptacin ms exitosa al estrs, a una menos exitosa. El segundo aspecto por precisar tiene que ver con el significado de los conceptos de riesgo y de factores protectores. La cuestin que surge es si estos conceptos deben ser considerados universales, o si ms bien estn ligados a las caractersticas de las personas. Lo anterior tiene relacin con el hecho de que el significado de determinado acontecimiento estresor para las personas, es dependiente de las capacidades cognitivas y emocionales de cada una de ellas. Posiblemente sea necesario considerar las caractersticas de las personas para lograr una adecuada comprensin de los factores y/o procesos que las protegen o bien aumentan su vulnerabilidad (ver fig. 12). Al respecto se puede afirmar que una misma variable puede actuar bajo distintas circunstancias, tanto en calidad de factor de riesgo como de protector. Es as como, por ejemplo, para un adulto el hecho de perder el trabajo puede dar lugar a una depresin y, sin embargo, el hecho de estar desempleado por un tiempo prolongado puede actuar como factor de proteccin con relacin a otros acontecimientos vitales amenazantes. Figura 12 - Elementos constitutivos del riesgo biolgico.

113

Fuente: San Martn, H. (1999). Tratado de Mexicana.[1]____________________________________________

Salud.

Mxico:

Prensa

1. Los factores predisponentes son las caractersticas particulares del individuo que lo hacen vulnerable o que lo inducen a actuar de forma inadecuada. 2. Los factores precipitantes son los que desencadenan la enfermedad para la cual las bases fisiopatolgicas estn establecidas.

Factores protectores El concepto de factor protector alude a las influencias que modifican, mejoran o alteran la respuesta de una persona a algn peligro que predispone a un resultado no adaptativo. Sin embargo, esto no significa en absoluto que ellos tengan que constituir experiencias positivas o benficas, con respecto a las que difieren en tres aspectos cruciales: 1) Un factor protector puede no constituir un suceso agradable, como se ha hecho evidente en varios estudios sobre experiencias tempranas de estrs en animales, y su 114

asociacin a la resistencia a experiencias posteriores del mismo tipo (Hunt, Matarazzo, Weis y Gentry, 1989). Por tanto, en ciertas circunstancias los eventos displacenteros y potencialmente peligrosos suelen fortalecer a los individuos frente a eventos similares. Por supuesto, en otras circunstancias puede darse el efecto contrario, es decir, que los eventos estresantes acten como factores de riesgo, sensibilizando frente a futuras experiencias de estrs. 2) Los factores protectores, a diferencia de las experiencias positivas, incluyen un componente de interaccin. Las experiencias positivas actan, en general, de manera directa, predisponiendo a un resultado adaptativo. Los factores protectores, por su parte, manifiestan sus efectos ante la presencia posterior de algn estresor, modificando la respuesta del sujeto en un sentido comparativamente ms adaptativo que el esperado. Este proceso ha sido observado, por ejemplo, en el efecto que han tenido varios programas preventivos de preparacin de los nios y sus familias para enfrentar los eventos de hospitalizacin de los primeros, disminuyendo

significativamente las tasas de perturbacin emocional en el hospital (Trianes, 2002; Buenda, 1999). 3) Un factor protector puede no constituir una experiencia en absoluto, sino una cualidad o caracterstica individual de la persona. Las nias, por ejemplo, parecen menos vulnerables que los nios ante diferentes riesgos psicosociales, por ejemplo, el consumir drogas a temprana edad y el tabaquismo (Guzmn Saldaa y Garca Cruz, 2006). En resumen, la diferencia crucial entre los procesos de vulnerabilidad / proteccin, por una parte, y las experiencias positivas y los factores de riesgo, por otra, es que estos ltimos llevan directamente hacia un desorden (leve o severo) o beneficio, mientras que los primeros operan indirectamente y tienen efectos slo en virtud de su interaccin con la variable de riesgo.

Conceptualizacin de mecanismos en los procesos de vulnerabilidad / proteccin 115

Como puede observarse, es importante identificar los factores de riesgo y proteccin en tanto stos permiten predecir resultados negativos o positivos en el proceso de desarrollo de las personas, ya que es probable que jueguen roles clave en el proceso, involucrado en las respuestas individuales las situaciones de riesgo. Afirma que estos conceptos tendran un valor limitado como medio para encontrar nuevas

aproximaciones a las estrategias de prevencin. Adems, es necesario hacer notar, tal como se menciona ms adelante, que las diversas variables pueden constituir un factor de proteccin en una situacin, pero tambin pueden funcionar como factor de vulnerabilidad o de riesgo en otra. Por estas razones, este autor indica que la bsqueda debera dirigirse inicialmente a los mecanismos situacionales y del desarrollo que den cuenta del modo en que estos procesos operan, que hacia factores o variables asociadas con los procesos de vulnerabilidad y proteccin. De ah que, tanto la vulnerabilidad como la proteccin son procesos interactivos. Ambos, ms que ser atributos permanentes o experiencias, son procesos que se relacionan con momentos claves en la vida de una persona. Resulta de mayor precisin utilizar el trmino mecanismo protector cuando una trayectoria que era previamente de riesgo, gira en direccin positiva y con una mayor probabilidad de resultado adaptativo. De igual modo, un proceso ser considerado de vulnerabilidad cuando una trayectoria previamente adaptativa se transforma en negativa. Por estos motivos no es suficiente afirmar, por ejemplo, que el ejercicio fsico o la autoeficacia son protectores (aunque lo son); debemos preguntarnos cmo estas cualidades se desarrollaron y cmo cambiaron la trayectoria de vida y de all concluir que son, de hecho, positivos. Es preferible referirse ms a procesos protectores que a ausencia de vulnerabilidad, en aquellas situaciones en que los mecanismos involucrados en la proteccin parecen ser distintos a aquellos involucrados en los mecanismos de riesgo (Santacreu, Mrquez, y Rubio, 1997). Segn Werner (1993), los factores protectores operaran por medio de tres mecanismos diferentes: 116

a) Modelo compensatorio: los factores estresantes y los atributos individuales se combinan aditivamente en la prediccin de una consecuencia, y el estrs severo puede ser contrarrestado por cualidades personales o por fuentes de apoyo. b) Modelo del desafo: el estrs es tratado como un potencial estimulador de competencia (cuando no es excesivo). Estrs y competencia tendran una relacin bidireccional. c) Modelo de inmunidad: hay una relacin condicional entre estresores y factores protectores. Tales factores modulan el impacto del estrs en calidad de adaptacin, pero pueden tener efectos no detectables en ausencia del estresor.

Factores distales y proximales Algunos autores como Scarr (1985), Bradley, Whiteside, Mundfrom, Casey, Kelleher y Pope (1994), han enfatizado en la importancia que tiene al trabajar con la pobreza, o bien, en otras situaciones que han sido descritas como adversas, el distinguir entre variables de riesgo distales que no afectan directamente al sujeto, pero que actan por medio de mediadores, y las variables de riesgo proximales que interactan directamente con el sujeto. De acuerdo con Baldwin, Baldwin y Cole (1992), los trminos distal y proximal deberan entenderse como los extremos de un continuo en el que, por ejemplo, algunas variables distales son ms propiamente distales que otras (citado en Rolf, Masten, Cicchetti, Nuechterlein y Weintraub, 1992). As, existira una cadena causal que comienza con la variable distal, por ejemplo: pobreza, actuando mediante sus consecuencias sobre las variables mediadoras, como puede ser la ansiedad, para afectar al individuo por medio de una o ms variables proximales, por ejemplo, irritabilidad a consecuencia de falta de dinero y, por ende, falta de medicamentos. Por lo tanto, se seala que los factores distales, que han sido denominados macrosociales por autores como Bronfrenbrenner (1979), no afectaran

117

directamente al individuo, pero tendran un efecto sobre algunos de los procesos o comportamientos que ocurren a nivel proximal. La importancia que adquiere este aspecto psicosocial, radica en el hecho de que un proceso de intervencin puede tener como objetivo viable la modificacin o el refuerzo de algunas las variables proximales, por medio de los mediadores, pudindose alcanzar a este nivel resultados positivos. No ocurre lo mismo con los factores distales, quedando stos ms bien en manos de las decisiones polticas de tipo macrosocial, y no sujetos a intervenciones psicosociales especficas. Del mismo modo, es relevante subrayar el hecho de que las variables proximales asociadas a un resultado exitoso en un ambiente distal de alto riesgo pueden no ser las mismas que las asociadas al xito en ambientes de bajo riesgo, puesto que ambos ambientes constituyen un contexto distinto para el operar de las familias. Al respecto se ha observado que, por ejemplo, la competencia cognitiva de sujetos de familias en ambientes de alto riesgo se asociar a prcticas de crianza ms restrictivas y autoritarias, que aquellas observadas en familias pertenecientes a ambientes de bajo riesgo con nios cognitivamente competentes. Esta situacin obedecera a la presencia de riesgos y tentaciones reales que enfrentan los individuos de familias en ambientes de alto riesgo, frente a lo cual estas familias actuaran de un modo ms restrictivo como una estrategia de proteccin. Por este motivo, como afirman Baldwin, Baldwin y Cole (1992): Las polticas familiares que protegern a los individuos de los elementos nocivos en un ambiente de alto riesgo pueden limitar innecesariamente las oportunidades de esa persona en un ambiente de bajo riesgo (citado en Rolf, Masten, Cicchetti, Nuechterlein y Weintraub, 1992, p. 23). Del mismo modo, incentivar lo que sera una autoconfianza razonable para un individuo en un ambiente de bajo riesgo podra abrumar las capacidades de adaptacin de un sujeto en un ambiente de alto riesgo. Para comprender realmente los procesos familiares es esencial reconocer la naturaleza del ambiente. Mecanismos mediadores en los procesos de riesgo y proteccin 118

Es necesario aclarar que si los factores mediadores y relacionales en el contexto psicosocial del individuo son ms favorables de lo esperado en consideracin con las variables distales, el ambiente proximal en el que se encuentra el sujeto puede resultar de menor riesgo que lo referido por tales variables (Baldwin, Baldwin y Cole, 1992, citado en Rolf, Masten, Cicchetti, Nuechterlein y Weintraub, 1992). Al respecto, Luthar Suniya (1993) seala que es importante hacer algunas precisiones, previo a considerar el rol que asumen los factores protectores. Esto ltimo apunta al hecho de que muchos de los individuos considerados competentes podran ser simplemente aquellos que han enfrentado menos influencias negativas. Puesto que la familia o el contexto mediador controlan muchas de las variables que interactan en forma directa con la vida del sujeto, puede darse la situacin de que el contexto socio-familiar sea favorable a pesar de encontrarse inserto en un ambiente distal de alto riesgo (Baldwin, Baldwin y Cole, 1992, citado en Rolf, Masten, Cicchetti, Nuechterlein y Weintraub, 1992) Por otro lado, Richters y Weintraub (1992) destacan la necesidad de diferenciar entre lo que denominan riesgo estadstico y vulnerabilidad. A modo de ejemplo, ellos sealan que an cuando las cifras estadsticas indiquen que entre el 25 y 30% de los hijos de padres que desarrollan enfermedades cardiovasculares desarrollan complicaciones cardiacas y vasculares, esta cifra nada indica respecto de los riesgos que una situacin de este tipo implica para los hijos. Segn Luthar Suniya (1993), tan importante como lo anterior resulta el reconocer que no es posible identificar con exactitud los factores proximales que afectan un determinado resultado, o demostrar concluyentemente las variables que constituyen factores de riesgo. Rutter (1977), ya desde la dcada del 70 daba cuenta de diversos mecanismos de mediacin entre variables, que actuaran como predictores en los procesos protectores. Por medio de un efecto catalizador indirecto de una variable sobre otra, se modificaran los resultados de la interaccin de la ltima con un factor de riesgo. Este autor destaca cuatro de ellos:

119

1) Los que reducen el impacto del riesgo, de dos maneras: a) alterando el significado que ste tiene para el individuo, o b) modificando su participacin en la situacin de riesgo. 2) Los que reducen la probabilidad de las reacciones negativas en cadena, es decir, aquellas que se dan luego de haber estado expuestos a la situacin de riesgo y que perpetan los efectos del mismo. 3) Los que promueven el establecimiento y la manutencin de la autoestima y autoeficacia. De stos, las experiencias ms relevantes son las relaciones afectivas seguras y armnicas, y el xito en tareas que son importantes para la persona. 4) Las experiencias o momentos claves en la vida de una persona, que son capaces de crear oportunidades de desarrollo adaptativo, y que marcan continuidad en la trayectoria vital del individuo. La salud y la enfermedad no son acontecimientos que ocurren exclusivamente en el espacio privado de nuestra vida personal. La calidad de vida, el cuidado y la promocin de la salud, la prevencin, la rehabilitacin, los problemas de salud y la muerte misma, acontecen en el denso tejido social y ecolgico en el que transcurre la historia personal. La salud, su cultivo, su deterioro o su prdida irreparable estn inexorablemente ligados a los modos de vida social, a los riesgos y retos ambientales, a los alimentos que consumimos, a la vida productiva, a la distribucin desigual de los recursos econmicos y, en definitiva, al espacio pblico en el que viven los individuos, las organizaciones y las comunidades; requieren tambin, con todas las consecuencias, del sistema poltico responsable de definir las prioridades de un pas y de decretar el valor que la salud y las condiciones que favorecen una cultura de salud han de tener en las acciones de gobierno (Costa y Lpez, 1989). Como sealan Costa y Lpez (1989), si hasta la dcada del 80 prevenir en salud pblica equivala a inmunizar a la poblacin susceptible contra las enfermedades transmisibles y adoptar medidas de saneamiento ambiental, desde ahora mismo 120

supondr tambin, y cada vez ms, cambiar los comportamientos y cambiar los escenarios y contextos en que aquellos tienen lugar. Una tendencia ha sido la de tratar indistintamente o de manera indiferenciada los fenmenos psicolgicos y los del ambiente social por medio del concepto de lo psicosocial. Otra ha sido establecer relaciones lineales de la ocurrencia de la enfermedad con hechos externos, las tensiones que generan, la evaluacin y el afrontamiento. Otras veces el nfasis de la relacin lineal se ha situado en las creencias (como en el Modelo de Creencias en Salud), o en pretendidas expresiones resumidas del comportamiento, como el estilo de vida, o el patrn tipo A; incluso se ha situado en las caractersticas del ambiente social inmediato (como en la teora del Apoyo Social). Estas tendencias comparten el factor comn de pretender entender los comportamientos de salud sin atender a la complejidad de su determinacin, ni al papel de la regulacin personal de esos comportamientos como un producto de la historia que se expresa en el individuo, actuando en una sucesin de situaciones particulares que adquieren sentido diferenciado. Asimismo, en buena medida estas construcciones fragmentarias han adquirido autonoma de uso, sin que ese uso est refrendado por un anlisis conceptual consecuente. Otras aproximaciones tienen un mayor nivel de generalizacin esquemtica, por ejemplo, la que se hace desde una perspectiva cognoscitivista. As, se ha considerado que las conductas de salud y enfermedad se desarrollan y mantienen debido a tres aspectos reguladores interactuantes: a) la percepcin del estmulo, b) los patrones de reforzamiento y c) la mediacin cognoscitiva (Belloch, 1989, citado en Ibez y Belloch), estableciendo los determinantes de las conductas de salud [Morales Calatayud, 1997). Modelo de Competencia Social Desde mediados de la dcada del 70, diversos investigadores proponen un modelo alternativo (el modelo de competencia) a las posibilidades existentes (modelo del dficit). Para Bandura (1977) los servicios psicolgicos tradicionales han sido, y todava suelen ser, provistos al pblico siguiendo el modelo del dficit (p. 98). 121

En definitiva, se puede sealar que los modelos del dficit tienen en comn: a) los aspectos humanos ms importantes que son aquellos desviados y anormales, b) estas caractersticas desviadas se supone que son manifestaciones de un estado patolgico localizado dentro del individuo y c) la causa del estado intraindividual, sea sobrenatural, fsica o psquica, que ha tenido lugar en algn tiempo pasado. Se supone que estas premisas bsicas sirven para el mantenimiento del sistema de valores socialmente establecidos y la estructura social existente. Por el contrario, el modelo de competencia ha supuesto una perspectiva ampliamente optimista de la naturaleza de los seres humanos, ya que se considera que stos se desarrollan, cambian y aprenden en continua interaccin con su contexto socio material Este modelo llega a ser un modelo proactivo ms que reactivo, ya que trata de ayudar a los sujetos a superar problemas; lo que se pretende es intervenir anticipndose a los mismos para evitarlos. De ah que el modelo de competencia surja como resultado de: a) Hacer hincapi en una conceptualizacin positiva de la salud; b) El nfasis que se hace en los estilos de vida positivos (esto es, en la inmunognesis conductual) y en la conducta del sujeto, bien sea en la proteccin y promocin de la salud, bien en la prevencin de la enfermedad. c) La progresiva implantacin de las estrategias de investigacin accin a nivel comunitario. d) El nfasis en la teora y la prctica de la prevencin primaria y secundaria. e) El comportamiento actual del sujeto como resultado de los condicionantes contextuales del comportamiento. f) Focalizar el comportamiento competente de los sujetos, ms que en el comportamiento enfermo de los mismos.

122

El objetivo es poner en prctica las prevenciones primaria y secundaria para reducir la incidencia y la prevalencia de las enfermedades prevenibles. Al respecto, Albee (1980, citado en Morales Calatayud, 1999) establece una ecuacin para reducir la incidencia de las enfermedades mentales y, posteriormente, Elias, Chinsky, Larcen y Allen (1982, citado en Morales Calatayud, 1999), fundamentndose en dicha ecuacin, formulan las dos siguientes: a) Ecuacin de prevencin primaria a nivel individual:
Estrs + Vulnerabilidad Incidencia de desrdenes psicolgicos =

-------------------------------------------------

Estrategias de afrontamiento

+ Apoyo social + Autoestima

La probabilidad de la incidencia de desrdenes psicolgicos se incrementa de forma directa en la medida en que el individuo posee niveles ms altos de estrs y sufre un incremento de vulnerabilidades fsicas (ya sean genticas o no). Algunas de las posibles estrategias de intervencin preventiva consideran el entrenamiento en destrezas de afrontamiento, el realce de la autoestima y el establecimiento de redes sociales que proporcionan apoyo social, entre otros. b) Ecuacin de prevencin primaria a nivel comunitario (centrada en el ambiente):
Estresores + Factores de riesgo en el ambiente Probabilidad de desorden en la poblacin = Prcticas de socializacin Recursos de apoyo social Oportunidad para la asociacin. -------------------------------------------------------------------

123

En este caso se trata de: a) posibilitar cambios en el ambiente que reduzcan los estresores y eliminen los factores de riesgo, b) establecer no slo prcticas de socializacin y de efectuar una mayor disponibilidad de fuentes de apoyo social, sino tambin de adecuadas oportunidades para la asociacin. Todo ello conllevara una disminucin de la probabilidad de que miembros de las comunidades afectadas desarrollen trastornos psicolgicos. El Modelo de Competencia (en ingls empowerment) tiene el propsito de lograr que las familias (padres e hijos) tengan un mayor control de sus vidas y de su salud, y se plantea como un enfoque alternativo de prestacin de servicios para afrontar adecuadamente las condiciones de especial vulnerabilidad que un entorno cambiante, cada vez menos controlable, que coloca a las familias y a los servicios de apoyo. En este contexto, el dilogo se contempla como un criterio estratgico para su implantacin y desarrollo y se asienta, adems, sobre la base de un objetivo compartido que es promover el desarrollo saludable de los individuos. A) Caractersticas del sujeto competente La conceptualizacin de una persona competente se halla interconectada con la de un individuo sano. Si bien no es clara la gnesis de la competencia individual, se sabe que es resultado de una historia de aprendizaje socialmente determinada, tiene una correlacin genotipo-ambiente relacionada con los padres, las respuestas de otras personas y de las propias caractersticas de personalidad. Adems , la gnesis de la competencia involucra, al menos, los siguientes factores: a) niveles necesarios de comprensin intelectual, b) planificacin de las metas por realizar, c) nivel ptimo de motivacin y, d) acceso a situaciones oportunas para repetir las destrezas adquiridas, as como la retroalimentacin positiva. La literatura revisada generalmente se refiere a la competencia percibida y segn Milgram y Palti (1993). Los conceptos autoestima, autoconcepto, autopercepcin autoevaluacin, autoeficacia y autovaloracin, pueden utilizarse de forma intercambiable. Tambin se utilizan las palabras destreza y competencia de una 124

forma intercambiable. El trmino competencia tambin es equivalente al de inteligencia social, pues dentro del concepto de inteligencia social se incluyen actitudes pro sociales, destrezas sociales, habilidades de empata, manejo de la ansiedad social, comprender la propia conducta y la de los dems. Para Trower (1982) la competencia est configurada por atributos sociales, conductuales, emocionales y cognitivos complementados por creencias y expectativas explcitas o implcitas de la persona acerca de su acceso a y habilidad para implementar aquellos atributos (citado en Curran y Monti, 1992). Wallston, Wallston y Wellis (1992, p. 194) hablan de competencia de salud percibida para referirse al sentimiento de control del individuo para comportarse de una forma saludable; patrn de afrontamiento exitoso que realza la salud y reduce el riesgo de enfermedad. Para Harre y Secord (1972) el individuo competente es aquel que puede hacer uso de los recursos personales y ambientales para lograr un buen resultado evolutivo; responde a fuerzas contrarias de naturaleza externa y es capaz de gobernar y dirigir su propia conducta. Sin embargo, hablar de una persona competente en general tal vez sea algo abstracto; adems, la competencia es un constructo multidimensional. As, por ejemplo, se habla de competencia cognitiva, competencia social, e incluso, como ya se seal, de competencia de salud y de competencia ambiental (esto es, la habilidad de las personas para tratar con sus ambientes inmediatos de una manera estimulante y efectiva) [Stelle, 1980]. Fonagy, Steele, Steele, Higgitt, y Target (1994) enumeran cuatro aproximaciones: 1) la perspectiva mdica, 2) del aprendizaje, 3) comunitaria o grupo y 4) auto actualizacin para la definicin de adaptacin, la causa de los problemas, el ajuste deficiente y adecuado y al concepto de competencia. A continuacin se describen estos planteamientos: a) Modelo mdico: un sujeto competente utiliza mtodos de afrontamiento para lograr soluciones creativas a largo plazo a problemas en el proceso de vivir. 125

b) Modelo de aprendizaje: un sujeto competente puede autorregular acciones para aprender nuevas destrezas sociales y buscar ambientes dignos. c) Modelo de autoactualizacin: segn el cual la gente intenta realizar la autoestima y lograr niveles ms elevados de crecimiento personal. d) Modelo comunitario y grupal: se trata de estimular el que las comunidades y los grupos de individuos se esfuercen por la excelencia y busquen soluciones permanentes a los problemas.

El modelo de competencia tambin contempla a las comunidades, de ah surgen componentes esenciales, segn Costa y Lpez (1989), que a continuacin se describen: a) Pueden colaborar eficazmente en identificar los problemas y las necesidades de la comunidad. b) Logran un consenso de trabajo sobre metas y prioridades. c) Colaboran efectivamente en las acciones requeridas. As, el diseo de comunidades competentes puede ser considerado como una adecuada estrategia para prevenir la enfermedad y promover la salud. No obstante, existen autores como Pancer y Nelson (1990) que sealan que la conducta competente depende, entre otros aspectos de: a) la motivacin y habilidad para involucrarse en actividades de alto nivel, tales como tomar la iniciativa, ser responsables o analizar el funcionamiento de organizaciones y sistema polticos; b) la disposicin para involucrarse en actividades cargadas de valor, como esforzarse por influenciar lo que sucede en la organizacin y sociedades propias; c) la disposicin y habilidad para contribuir a un clima de apoyo social y alentar a otros para que intenten formas nuevas de hacer las cosas; d) la comprensin apropiada de cmo la organizacin y la sociedad en que uno vive y trabaja proporciona percepciones apropiadas del rol; y e) la 126

comprensin apropiada de los conceptos que se relacionan con el funcionamiento de organizaciones (por ejemplo, riesgo, eficiencia, liderazgo, riqueza, democracia, entre otras). Ahora bien, Norris, Engelgau y Venkat Narayan (2001) sostienen que la eficacia del apoyo psicolgico es evidentemente positiva en el corto plazo; sin embargo, son poco consistentes los resultados en el largo plazo. Particularmente respecto a la diabetes, la investigacin se ha enfocado en los programas de educacin en diabetes con poca atencin a los aspectos de barreras en el tratamiento y alteraciones psicolgicas (Skinner, 2002). Ms an, en los pacientes con trastornos psicolgicos severos es escaso el apoyo en programas educacionales en diabetes (Whittemore, Kanner, Singleton, Hamrin, Chiu y Grey, 2002; Doherty, Hall, James, Roberts y Simpson, 2000; Mndez y Belendez, 1997; Anderson, Funnell, Butler, Arnold, Fitzgerald y Faste, 1995). La mayora de las intervenciones que se han venido haciendo en el campo de la diabetes van dirigidas fundamentalmente a mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes diabticos, con el objetivo de incrementar el control de la enfermedad (y sus complicaciones), lo que, en ltima instancia va a redundar en una mejor calidad de vida (Rose, Fliege, Hildebrandt, Schirop y Klapp, 2002; Jimnez Jimnez, 1998). En este sentido, se han utilizado diferentes tcnicas psicolgicas con el objetivo de producir cambios comportamentales que mejoren parcial o globalmente la adherencia y, por consiguiente, el control metablico de la diabetes (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994). Entre los procedimientos ms empleados cabe citar los siguientes: Asignar de manera especfica y operativa las tareas por realizar; proporcionar seales y claves para conductas especficas; adaptar el rgimen de tratamiento a las necesidades especficas del paciente; elaborar contratos que definan las contingencias en caso de cumplimiento y, alternativamente de incumplimiento, practicar gradualmente y en fases sucesivas las conductas a implantar; as como emplear el modelado y el refuerzo diferencial en el entrenamiento de nuevas conductas (Fernndez Rodrguez, 1991). 127

Segn Buceta y Bueno (1993), el empleo de estrategias conductuales en el tratamiento de la diabetes resulta efectivo y til para la adaptacin del paciente a su enfermedad. Entre los procedimientos ms utilizados se sealan los siguientes: a) Combinacin de instrucciones y contingencias positivas: Es uno de los procedimientos ms sencillos que se pueden utilizar en el intento de mejorar la adherencia en diabticos. La aplicacin de instrucciones escritas sobre la ejecucin diaria de ciertas conductas del tratamiento (inyeccin diaria de insulina, seguimiento de la dieta, controles de glucosa y cuidado de los pies), y un programa de reforzamiento consistente en un sistema de economa de puntos por el cumplimiento diario de los objetivos, incrementa satisfactoriamente la adherencia a los aspectos del tratamiento seleccionado (p. e. Kawakami, Araki, Takatsuka, Shimizu e Ishibashi, 1999). b) Entrenamiento en habilidades sociales: Una importante barrera para la adherencia, est relacionada con una forma inadecuada de responder a las presiones sociales e interpersonales para romper el rgimen (en especial la dieta), as como la negativa connotacin social que implica ser calificado como un enfermo con muchas limitaciones. Para muchos pacientes diabticos estas situaciones son de alto riesgo en el cumplimiento del rgimen y una fuente de tensin y conflictos emocionales. Por esta razn, el entrenamiento en el manejo de esas situaciones favorece la adherencia al tratamiento, al actuar sobre una de sus barreras. c) Programas generales de autorregulacin (autocontrol): Ayudan a crear la rutina que requiere la condicin de la enfermedad. Gross (1982) llev a cabo un estudio en el que participaron cuatro nios diabticos de entre 10 y 12 aos de edad. El entrenamiento consisti en seis sesiones de grupo que se centraban en la presentacin de un material escrito, discusin del mismo y realizacin de ejercicios de modelamiento y juego de roles. El material informativo inclua la discusin de los principios ms importantes del anlisis de conducta (reforzamiento, extincin, castigo, moldeamiento, autocontrol y contratos conductuales). Los ejercicios de juego 128

de roles planteaban aplicaciones de lo tratado anteriormente. Tras el entrenamiento, los sujetos elaboraban un proyecto de auto-regulacin de rgimen diabtico. d) Combinacin de tcnicas de fijacin de objetivos, autocontrol y contrato conductual: Se refiere a un cambio progresivo de la conducta, segn un criterio cambiante. En el estudio realizado por Shafer, Glasgow y Mc Caul (1982) participaron tres adolescentes diabticos de entre 16 y 18 aos de edad. La fijacin de objetivos implic que cada sujeto, sus padres y el terapeuta discutieran la manera menos problemtica en que podran ser integrados los requerimientos del tratamiento en el estilo de vida del paciente, estableciendo para ello metas diarias y semanales graduales; adems, se establecieron contratos conductuales entre el sujeto y sus padres, quienes administraron la entrega de reforzadores (actividades y comidas especiales). e) Feedback y determinacin de glucosa en la sangre: Un aspecto concreto de la adherencia al tratamiento de la diabetes, y que ha sido objeto de intervencin conductual, es el autoanlisis de glucosa en la sangre. Para ello se ha utilizado la tcnica del feedback o retroalimentacin del Nivel de Glucosa en la Sangre (NGS). Una de las razones por las que las personas no cumplen correctamente con el programa de autoanlisis es la relativa aversin que supone la toma de muestras de sangre capilar, y la multitud de conductas incompatibles que compiten con su cumplimiento (jornada laboral, salidas del hogar, etc.). Una posibilidad sera combinar la realizacin de autoanlisis con algn otro procedimiento que pueda ofrecer informacin similar. El objetivo de este entrenamiento es proporcionar a la persona diabtica la posibilidad de conocer, con la mayor exactitud posible, su actual NGS basndose en ciertas tcnicas de discriminacin de su estado corporal - seales internas - y de las variables que dependen de dicho NGS, o seales externas (los alimentos que ha ingerido en horas anteriores, el ejercicio que ha hecho o el tiempo transcurrido desde la ltima inyeccin de insulina). Este tipo de entrenamiento incrementa la seguridad de que los 129

pacientes puedan manejar su condicin diabtica, facilitando as la adhesin al tratamiento. Poniendo de manifiesto la conexin entre factores biolgicos, psicolgicos y sociales, la psicologa investiga la influencia del comportamiento, los procesos de conocimiento, las emociones y los afectos en el funcionamiento del organismo en el nivel de adaptacin de los individuos en el estado de salud. Esta influencia es comnmente aceptada en el sentido de considerar que tanto el comportamiento como los modos de ser y relacionarse de las personas, emanan exclusivamente de su organizacin biolgica. La psicologa ha demostrado que es til y cientficamente factible establecer un nuevo modo de interpretar la vida humana, basado en el reconocimiento de la existencia de una interaccin dialctica entre los factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Desde esta perspectiva, la adaptacin a la enfermedad se concibe como un nivel de equilibrio y ajuste biopsicosocial de cada individuo en su contexto; la intervencin psicolgica permite que el proceso adaptativo sea llevadero y superado (p. e. DeVries, Snoek y Heine, 2004; Ismail, Winkley, y Rabe-Hesketh, 2004; Albright, Parchman y Burge, 2001; Kramer, Ledolter, Manos y Bayless, 2000; Pierrot, McMurry y Kruger, 1999).

Modelo de Lazarus y Folkman Para Lazarus y Folkman (1986), el estrs psicolgico es una relacin particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por ste como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar. De ah que el estrs es un proceso psico-biolgico complejo con tres componentes principales: a) una situacin inicial en la que se produce un acontecimiento que es potencialmente perjudicial o peligroso (acontecimiento estresante o estresor), b) el acontecimiento es interpretadocomo peligroso, perjudicial o amenazante; el sujeto lo percibe y valora como tal, independientemente de sus caractersticas objetivas y, c) surge una activacin del organismo, como respuesta ante la amenaza.

130

A partir de estos razonamientos se sabe que la evaluacin cognitiva, segn Lazarus y Folkman, es un proceso mental mediante el cual valoramos dos factores: a) Evaluacin Primaria: la persona atribuye el significado de una transaccin especfica con respecto a su bienestar: Es irrelevante, benigna positiva o estresante? Por ejemplo, el diagnstico de diabetes es estresante o amenazante. b) Evaluacin secundaria: las personas evalan sus recursos y opciones de afrontamiento (fsico, social, psicolgico y material) frente al estresor. Por ejemplo, se tiene acceso a seguridad social y recursos econmicos para adquirir los medicamentos y acudir a las consultas. Por tal razn, la valoracin como situacin estresante aporta el significado de: a) Dao: el individuo recibe algn perjuicio (como una lesin o enfermedad incapacitante), algn dao a la estima propia o social. b) Prdida: familiar, econmica y/o social. c) Emocional: generalmente son negativas, tales como el miedo, la ira o los resentimientos. d) Amenaza: daos o prdidas que no han ocurrido todava, pero se prevn de forma ms o menos inminente. e) Desafo: juicio del encuentro, o de la transaccin como potencialmente superable si se movilizan las fuerzas necesarias para ello. El estresor o situacin de estrs es el estmulo o la circunstancia que provoca la respuesta de estrs y tiene que ver con una percepcin subjetiva y/o cognitiva amenazadora. Los tipos de estmulos son: a) social y biolgico, b) interno o externo y, c) positivo o negativo.

131

Los tipos fundamentales de estresores pueden ser positivos o negativos. Entre los internos se encuentran: a) los psicosociales, como los recuerdos, pensamientos, sensaciones y b) biolgicos, como el malestar fsico, enfermedad, lesin, entre otros. Entre los externos se encuentran: a) los psicosociales, como suspender un examen, una ruptura afectiva, y b) biolgicos, como los agentes fsicos, la situacin geogrfica, entre otros. De tal modo que la respuesta de estrs es la manifestacin del sujeto ante el estresor con la intencin de adaptarse a la situacin. Por lo tanto, pueden ser psicosociales o conductuales y representarse por medio de las estrategias de afrontamiento, y las fisiolgicas, que son la activacin o respuesta inespecfica del organismo y se representan mediante de tres ejes: a) psico-neurofisiolgico, b) psico-neuroendocrino y c) psico-inmunolgico. De acuerdo con lo expuesto, el estrs ha quedado definido biolgicamente como un estado de activacin autnoma y neuroendocrina (cortico-suprarrenal), de naturaleza displacentera (estado emocional desagradable, displacer, miedo, ansiedad, depresin) que implica un fracaso adaptativo (con cognicin de indefensin e inhibicin inmunolgica y conductual) [Valds y Flores, 1990]. Es necesario sealar que las situaciones de estrs o estresores no se pueden delimitar objetivamente, pues depender del significado que tenga el sujeto acerca de esas circunstancias u objetos. As mismo, Lazarus y Folkman (1985) aportan un concepto que permite entender los procesos psicolgicos de adaptacin y estrs. Se trata de las estrategias de afrontamiento. El afrontamiento es la traduccin de coping, que implica la accin de afrontar, de hacer frente a un enemigo, un peligro, una responsabilidad, etc. Es un conjunto de respuestas cognitivas o conductuales ante la situacin estresante ejecutadas por el individuo para manejarla y/o neutralizarla, para reducir de algn modo las cualidades aversivas de tal situacin. 132

Por lo tanto, el afrontamiento tambin comprende aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo. Las estrategias de afrontamiento que se han venido mencionando en prrafos anteriores tienen caractersticas de

funcionamiento y eficacia. Las estrategias de afrontamiento tienen dos grandes funciones: la primera es la centrada en el problema, ya que intenta manejar o solucionar la situacin causante del estrs; la segunda es la centrada en la emocin que intenta regular la respuesta emocional que aparece como consecuencia del estrs. Por otro lado, las respuestas de afrontamiento segn su eficacia pueden ser adaptativas y desadaptativas. Las primeras reducen el estrs al tiempo que promueven estados de salud (ejercicio fsico, relajacin, alimentacin adecuada, etc.) y las segundas reducen el estrs a corto plazo pero con importante deterioro para la salud (abuso de alcohol y/o drogas, fumar, aislamiento social, etc.)[Rodrguez Marn, 1995]. Definicin del Sndrome General de Adaptacin (SGA) El Sndrome General de Adaptacin incluye una serie de cambios que se van produciendo en el organismo como consecuencia de la presencia, ms o menos mantenida de un estresor o situacin de estrs. Selye (1956) plantea que el Sndrome General de Adaptacin o estrs consta de tres fases: a) fase de alarma, b) fase de resistencia y, c) fase de agotamiento o claudicacin. En la primera (reaccin de alarma) se presentan los cambios orgnicos durante la presencia del estresor y corresponde a la respuesta de lucha o huida, cuya funcin es movilizar los recursos del organismo mediante el sistema simptico adrenal; tiene efectos sobre el organismo, como el aumento en la tensin arterial, la glucogenolisis y la liposis; adems, disminuye la secrecin de insulina y aumenta la secrecin de ACTH (acetilcolina, hormona del crecimiento), de hormona tiroidea y de esteroides adrenocorticales (Valds y Flores, 1985).

133

Si el estmulo contina, la persona pasa a la segunda fase (resistencia al estrs), en la que el organismo se recobra del impacto inicial y tiende a reaccionar con resistencia a la situacin, lo que puede prolongarse agotando las reservas del sujeto, quien muestra pocos signos externos de estrs, teniendo la capacidad para resistir, mientras que el organismo se debilita y se torna crecientemente vulnerable a problemas de salud (lcera, asma y enfermedades que siguen al dao del sistema inmune). Posteriormente se da la tercera fase (exhaustiva, agotamiento o claudicacin), en la que es raro que se presente el estrs emocional. La enfermedad orgnica se torna muy probable y puede ocurrir en un extremo la muerte. De acuerdo con el Sndrome General de Adaptacin (SGA) que plante Selye (1956), los trastornos psico-fisiolgicos aparecen cuando el perodo de resistencia se mantiene, lo que produce un deterioro de la energa y los recursos fisiolgicos adaptativos del organismo, con el agotamiento resultante de los rganos, que lleva a la aparicin de un trastorno como consecuencia del desgaste natural producido por la tensin continua o excesiva. Por ello es necesario sealar que las emociones como la ansiedad, el miedo, la tristeza, la culpa o la alegra son componentes bsicos de la condicin humana y juegan un papel importante en una funcin adaptativa y necesaria para la supervivencia de la persona. Estas emociones presentan respuestas en los aspectos: a) motor, b) cognoscitivo y, c) fisiolgico, entre las cuales se mencionan las siguientes: a) En el aspecto motor: conductas de evitacin y escape, inquietud motora, conductas compulsivas e impulsivas, as como la inhibicin motriz. b) En el aspecto cognitivo: preocupacin, desmoralizacin, aprensin, confusin, dificultad en la concentracin y atencin.

134

c) En el aspecto fisiolgico: alta activacin del sistema nervioso autnomo que trae consigo una serie de cambios fisiolgicos como taquicardia, mareos, sudoracin, rubor, tensin en el estmago y dificultades respiratorias. Conceptualizacin de la adaptacin en los enfermos crnicos Los procesos emocionales han sido estudiados principalmente a partir del concepto de adaptacin, cuyo origen se encuentra en los planteamientos de Darwin, quien manifestaba que las demandas del medio ambiente son las que determinan la adaptacin de los organismos vivos; por ello, la adaptacin garantiza la resistencia ante los efectos nocivos de las presiones del exterior y asegura su supervivencia; por el contrario, la no adaptacin implica la destruccin, muerte o prdida del sujeto. El trmino adaptacin actualmente se utiliza en diversos contextos que tienen en comn el significado de acomodar o ajustar cosas. Al referirse a las personas, el trmino indica acomodarse o ajustarse a circunstancias o condiciones. Davidoff (1979) seala que una persona bien adaptada: a) tiene sentimientos positivos de s misma y se considera competente y con xito en la vida, b) muestra un sentido de autonoma e independencia, c) es activa, laboriosa y enrgica en la consecucin de sus intereses, d) se relaciona bien, armnicamente con los dems, y e) se siente satisfecha de su vida, disfruta de ella y no la abruman los problemas. As, la adaptacin humana consiste en un doble proceso: a) ajuste de la conducta del individuo a sus propios deseos, gustos, preferencias y necesidades, as como b) ajuste de su conducta a las circunstancias del entorno en que vive, es decir, a las normas, deseos, gustos, preferencias y necesidades de las personas con las que interactan ocasional o habitualmente. De esta forma, la adaptacin es una clase de conducta que puede o no constituir un hbito y un estado emocional relacionado con parte de su entorno.

Definicin y conceptualizacin de la adaptacin 135

Orte y March (1996) refieren que la inadaptacin se presenta en tres niveles: a) primero hay un sujeto que presenta deficiencias respecto a las caractersticas de un entorno concreto; b) segundo, un sujeto que presenta deficiencias respecto a las exigencias o expectativas del mismo sujeto y, finalmente c) tercer nivel, un sujeto con deficiencias que se encuentra en un entorno tambin deficitario. Palmero y Fernndez (1998) aplican el concepto de adaptacin al de Psicologa de la Salud al definirla como el estudio de la adaptacin o ajuste continuo de la globalidad de la persona a las exigencias, restricciones o limitaciones que le impone su propia vida como algo inherente a ella; de esta forma, esta disciplina, como se ha dicho en apartados anteriores, comprende aspectos que tienen que ver con los comportamientos y el estilo de vida de una persona o comunidad. A partir de lo anterior se encuentra que existe otro concepto relacionado con el de adaptacin, que es el ajuste, el cual, puede ser agrupado en tres enfoques: a) moral, b) fenomenolgico y, c) aprendizaje social. La perspectiva moral plantea la existencia de principios y valores ticos que guan la conducta humana y que permiten evaluar la calidad del ajuste emocional. Estos principios forman parte de doctrinas y religiones, algunas de las cuales han influido en el actual pensamiento psicolgico. El enfoque fenomenolgico considera que la conducta de un individuo es adaptativa mientras conduzca a la satisfaccin de sus necesidades de acuerdo con su propia percepcin. Asimismo, plantea que para predecir la conducta de una persona es necesario conocer su campo fenomenolgico; este ltimo se reestructura

constantemente, en funcin de las necesidades cambiantes que, a su vez, incluyen auto percepciones estables que forman el concepto que de s mismo tiene el individuo. La perspectiva del aprendizaje social ha influido en el modelo cognoscitivo - conductual. Segn este enfoque, para estudiar el ajuste psicolgico del hombre es necesario analizar la conducta ante la solucin de problemas, as como sus estilos de afrontamiento; estos estilos son la forma en que cada individuo responde a los retos 136

que el ambiente impone tanto a sus capacidades de ajuste, como a sus limitaciones fsicas e interpersonales. As, la capacidad de ajuste consiste en la habilidad para resolver y afrontar las tensiones y problemas con un mnimo de alteracin, por lo cual debern tomarse en cuenta las consecuencias inmediatas y mediatas de la conducta. De esta manera, el ajuste involucra tanto la realidad externa del individuo (su medio ambiente), como sus habilidades psicolgicas, determinadas tanto por sus caractersticas biolgicas y sus experiencias particulares, como por la apreciacin o interpretacin que el individuo hace de ellas. Factores que intervienen en la adaptacin Son diversos los factores que intervienen en la calidad de la adaptacin. Entre ellos se encuentran el nivel de tolerancia ante la demora en la satisfaccin de necesidades del individuo, la cual se desarrolla mediante la socializacin; por otro lado, la flexibilidad de los individuos para poder cambiar la fuente de satisfaccin de sus necesidades y la posibilidad de buscar en forma continua la satisfaccin de dichas necesidades, ya que la persona no tendr muchos logros si abandona sus metas cuando se le presentan obstculos. Mechanic (1983) considera que el ajuste depende del grado de preparacin de las personas para enfrentar los cambios y las adversidades de la vida. El ajuste incluye tres dimensiones: a) la primera se refiere a que las personas pueden dirigirse hacia diversas metas, ambiciones, deseos, los cuales varan en grado de compromiso y motivacin; b) la segunda considera que las habilidades de las personas para lograr sus metas dependen de sus capacidades y habilidades de afrontamiento y de las herramientas que han adquirido a lo largo de su vida para poder manejar ciertas situaciones y; c) la tercera postula que es inevitable que ante dificultades o aspectos inciertos el proceso de afrontamiento o su anticipacin evoque en el individuo ciertas dudas, ansiedades, miedos, fracasos o frustraciones.

137

Existe, por lo tanto, una relacin entre ajuste y afrontamiento, entendiendo por afrontamiento el esfuerzo cognoscitivo y conductual desarrollado para manejar demandas especficas en situaciones que, de acuerdo con la evaluacin del individuo, rebasan sus recursos. En el caso de la diabetes, se refiere a las exigencias del autocuidado, el tratamiento farmacolgico y el control glucmico. Fases de adaptacin ante la enfermedad crnica Muchas de las enfermedades crnicas afectan todos los aspectos de la vida de los pacientes (Burish y Bradley, 1983). En estos trastornos existe una fase inicial crtica en la que los pacientes sufren importantes alteraciones en sus actividades cotidianas, tal y como sucede tambin en el caso de las enfermedades agudas. Con posterioridad, el curso del trastorno crnico implica, en mayor o menor medida, cambios en la actividad fsica, laboral y social de los pacientes. Adems, los individuos que sufren una enfermedad crnica deben asumir psicolgicamente el papel de paciente crnico y adaptarse as a un trastorno que puede durar toda la vida. A continuacin se describen las fases del proceso de adaptacin a las enfermedades crnicas: a) Reaccin de choque (aturdimiento, distanciamiento) Constituye una respuesta de emergencia y se caracteriza por la presencia de aturdimiento, por que se produce de una forma automtica, y porque ocasiona un sentimiento de distanciamiento de la circunstancia, un sentimiento como de estar observando la situacin en vez de participar en ella. La fase de choque puede durar pocos das o puede durar semanas. b) Reaccin de encuentro (prdida, indefensin, desesperanza) Se caracteriza por un pensamiento desorganizado y sentimientos de prdida, indefencin y desesperacin. Durante esta fase el paciente se siente sobrepasado por los acontecimientos, incapaz de razonar y de planificar sus esfuerzos para resolver los problemas que su nueva situacin le plantea. Dado que las reacciones de encuentro

138

son muy estresantes, los enfermos crnicos suelen usar estrategias evitativas durante esta fase, sobre todo la negacin. c) Retraimiento (negacin) Durante esta fase el paciente tiende a negar la existencia de la enfermedad o sus implicaciones. Sin embargo, ese tipo de conducta no puede sostenerse porque la situacin no cambia. Diagnsticos adicionales la confirman: los sntomas persisten o empeoran, las limitaciones siguen presentes, empujando todo ello al enfermo a la siguiente etapa. Esta fase es la puerta para la progresin del paciente hacia una aceptacin a su condicin. Es necesario sealar que las estrategias evitativas de afrontamiento pueden ser positivas para el enfermo y pueden ayudarle a la adaptacin momentnea. Pero, si contina utilizndolas, los efectos pueden tornarse finalmente negativos para la adaptacin y para su calidad de vida (Rodrguez Marn, 1995). d) Aceptacin En esta fase el individuo admite vivir con el padecimiento y comienza el restablecimiento de su vida, busca informacin acerca de la enfermedad y modifica ciertos hbitos en el estilo de vida (Durn Gonzlez et al, 1999). Es necesario sealar que los individuos que padecen diabetes deben tomar decisiones sobre su cuidado y tratamiento, promover su propia rehabilitacin, reducir las probabilidades de complicaciones futuras y ajustar el estilo de vida y relaciones sociales a su nueva situacin de enfermedad; adems, se est en manos del propio paciente y del personal de salud que apoya esta labor, sobre todo una vez que ya se ha estabilizado. Finalmente, una gran cantidad de estudios psicosociales en el mbito de la enfermedad crnica han subrayado el valor de incorporar la perspectiva del paciente cuando se intenta comprender la enfermedad como un fenmeno psicolgico y social, y no slo 139

como un trastorno biolgico (Rodrguez Marn, 1995). Es ah donde se origina el apego o desapego al tratamiento, el plan de alimentacin y a la adaptacin emocional de cada persona que padece la enfermedad. Cambios emocionales en las enfermedades crnicas Muchos cambios emocionales y de comportamiento se originan en el diabtico desde el momento de recibir el diagnstico hasta que acepta la enfermedad y se enfrenta a ella, a saber: Negacin y rechazo a la enfermedad. Sentimientos y pensamientos de muerte o invalidez. Conflictos de dependencia - independencia. Deficiente identificacin sexual. Chantajes y bsqueda de sobreproteccin. Ansiedad, y depresin. Anorexia o ingestin exagerada de alimentos. Manipulacin aunada a la agresividad y culpabilidad. Auto agresin y, en ocasiones, suicidio. Descuido en la apariencia relacionado con la baja estima (tanto hacia su persona como hacia los dems). Irresponsabilidad as como necesidad de aprobacin y atencin.

140

Con mucha facilidad aparecen la depresin, el temor y la ansiedad y constantemente se piensa en la muerte. Algunos creen que pueden aprovechar la situacin y dan rienda suelta a su vida sin medir las consecuencias. Sentimientos de culpa en las personas que padecen Diabetes Segn Durn Gonzlez et.al. (1999), la persona que padece diabetes busca la causa de su nuevo estado. La mayora de las personas que padecen diabetes se culpan a s mismas y otros delegan toda la culpa a los familiares y/o mdicos; esto se ve claro cuando mencionan yo siempre fui muy sano. Sean o no ciertos, dichos sentimientos hieren psquica y orgnicamente a la persona y a la familia. Dicha culpa tiene efectos en el comportamiento del individuo, ya que se despiertan actitudes de inferioridad, dependencia y rechazo que entorpecen la comunicacin y la incorporacin social. Algunas personas utilizan trminos como intil, torpe o invlido para referirse al diabtico; esto lo hace sentirse deprimido al grado de tener en mente que se encuentra muy lejos de ser como en realidad era, pudiendo llegar a odiar y denigrar a su persona y sentirse un ser extrao. Tener en secreto conduce a la angustia y a la culpabilidad, pero muchos temen revelarlo porque piensan que perjudicara sus relaciones de amistad y compaerismo, as como su imagen presente y futura ante los dems. Muchas personas prefieren no tener contacto o intercambio social con otras personas, desarrollan hostilidad, desconfianza, depresin, ansiedad y/o desesperacin. Por lo general, rechazan la ayuda no solicitada y pueden tambin estar combinados los sentimientos de culpabilidad con ira y negacin de la enfermedad. Asimismo, como se observan en la figura 13, todas aquellas variables conductuales y psicolgicas que se ponen en juego durante la adaptacin a la enfermedad deben ser abordadas mediante recursos internos y externos para evitar problemas no resueltos o bien, problemas de salud aunados al padecimiento y que de algn modo deberan ser prevenidos. Desde la perspectiva ecolgica conductual del ajuste, es necesario identificar las necesidades, orientando la vista a puntos especficos como el apoyo social, el estrs y la intervencin 141

del equipo de salud, para movilizar los recursos psicolgicos y disminuir alteraciones conductuales fsicas y emocionales que repercuten en la salud del individuo. Figura 13 - Conceptualizacin ecolgica conductual del ajuste

Fuente: Edmunson, E. D.; Bedell, J. R.; Archer, R. P. y Gordon, R. E. (1982). Integrating skill building and peer support in mental health treatment: The early intervention and community network

142

development projects. En M., Costa y E., Lpez. (1985) Salud Comunitaria. Barcelona: Martnez Roca.

Estrs, psiconeuroinmunologa y diabetes La relacin que existe entre el estrs y los factores psicosociales con disminucin de la respuesta a la inmunidad hiperactividad cardiovascular y modulacin del sistema neuroendocrino, est siendo estudiada, como se ha sealado, por una ciencia denominada Psiconeuroinmunologa. Figura 14 - Generalidades en las respuestas del estrs y respuesta general en la fase de alarma.

Fuente: Solomon G. F. (2001). Psiconeuroinmunologa: sinopsis de su historia, evidencia y consecuencias. Segundo Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2001. Mesa Redonda: Psicosomtica.

Los avances que ha tenido esta ciencia son de vital importancia para una especialidad basada en el humanismo mdico que aplica un enfoque biopsicosocial. No obstante, el trmino estrs fue introducido por el mdico fisilogo Hans Seyle (1976), de Montreal y no tena traduccin al espaol; originalmente se refiri a las reacciones inespecficas del organismo ante estmulos tanto psquicos como fsicos, que involucran procesos normales de adaptacin (eustrss), as como anormales (distress). Los estudios de 143

Seyle se hicieron a partir del Sndrome General de Adaptacin (SGA) descrito como la respuesta general de organismo a estmulos estresantes. Las respuestas de adaptacin demostraron cientficamente la participacin de los procesos emocionales y psquicos en la modulacin de las respuestas a estmulos internos y externos, as como la posibilidad del desbordamiento en las capacidades de adaptacin individuales. Por otro lado, se dio origen al concepto de medicina psicosomtica que involucra procesos mentales y emotivos en la gnesis de procesos patolgicos orgnicos. En la Figura 14 se encuentran las generalidades sobre las respuestas que se describen a continuacin: a) todo estmulo externo o interno fsico o psquico se sigue en el organismo de una reaccin, b) las reacciones pueden ser especficas o inespecficas y c) las reacciones orgnicas persiguen dos fines: 1) preparar defensas inmediatas (lucha o huda) y b) desencadenar procesos de adaptacin. Si los estmulos son muy intensos, se repiten frecuentemente o persisten por mucho tiempo, se satura la capacidad de adaptacin y se presenta la desadaptacin, alterndose la homeostasis orgnica. Por otro lado, existen las respuestas generales durante la Fase de Resistencia al Estrs y que se da una vez que se agota la fase de alarma; en caso de que persista el estresor, aparecen estas respuestas mediadas por neurotransmisores secretadas a nivel hipotalmico estimulados desde la corteza cerebral y modulados por el sistema lmbico, como se puede observar en la figura 15. Figura 15 - Mecanismos fisiolgicos y fisiopatologa de la fase resistencia al estrs.

144

Fuente: Solomon G. (2001). Psiconeuroinmunologa: sinopsis de su historia, evidencia y consecuencias. Segundo Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis, 2001. Mesa Redonda: Psicosomtica.

Las principales modificaciones se encuentran en (Ver figura 16): 1) La glndula suprarrenal, por la secrecin aumentada de hormona adenocorticotrfica (ACTH) y su respuesta final, que es la secrecin de cortisol por parte de la corteza y en menor grado de mineralocorticoides (aldosterona) y hormonas sexuales adrenales.

Efecto del Cortisol:

Aumenta la glicemia y disminuye la utilizacin de la capacidad de recuperacin celular despus de trauma o lesin. Pero si hay niveles excesivos de cortisol, producen tendencia a la hiperglucemia, hiperlipidemia y aumento del metabolismo proteico, que pueden dar como resultado diabetes o complicarla, o bien, originar arterosclerosis. 2) En la glndula tiroidea se presenta un aumento de la secrecin de hormonas por la influencia de la va hipotlamo (TRH), hipfisis (TSH). Las clulas T3 y T4 activan el metabolismo principalmente de aspecto calorignico (oxidativo) y sensibilizan los receptores adrenrgicos lo que contribuye a magnificar las respuestas adrenrgicas tpicas de la fase de alarma al estrs. 1) El sistema inmunolgico se ve afectado por la secrecin crnica de esteroides deteriorando la funcin de clulas T, clulas B y clulas T asesinas. Adems las

145

secreciones hipofisiarias generadas por estrs se han relacionado con sensibilizacin mastocitos y liberacin de histamina. Figura 16 - Secuelas neuroendocrinas e inmunolgicas mayores producidas por la Ansiedad

Fuente: Solomon, G. F. (2001). Psiconeuroinmunologa: sinopsis de su historia, evidencia y consecuencias. Segundo Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis, 2001. Mesa Redonda: Psicosomtica.

Impacto del estrs ante la enfermedad Mltiples estudios clnicos en diferentes campos de la medicina han mostrado que la palabra ms adecuada para describir la relacin entre el estrs y salud es impacto, pues los factores psicosociales no son causa de enfermedad, sino que desempean un rol en la alteracin de la susceptibilidad del paciente a las enfermedades. 146

Por un lado, en un estudio realizado en diez mil personas mayores de 40 aos con enfermedad de arterias coronarias, se encontr que cuando la ansiedad se una a problemas psicosociales y familiares, se potenciaban las relaciones entre angina y factores fisiolgicos como cambios en el EKG, altos niveles de colesterol e incrementos en la presin arterial sistlica. Las personas de sexo masculino con enfermedad cardiovascular asociada a dificultades psicosociales experimentaron una reduccin importante en su angina cuando tenan parejas que los apoyaban (Cohen, Tyrell y Smith, 1991). Sin embargo, las consecuencias adaptativas determinadas tanto por la evaluacin como por el afrontamiento, hacen referencia al funcionamiento social del individuo, a sus valores, su estado de bienestar y a su salud. La relacin de identidades tanto individuales como sociales, provoca cierto grado de confusin entre las personas y los sistemas sociales y crea en algunos casos conflictos en el individuo, lo que trae como resultado el estrs. No obstante, en ciertos casos el estrs provoca que las personas desarrollen otros recursos adaptativos; de tal forma que las personas que se adaptan favorablemente a las diversas situaciones estresantes cuentan con un mayor dominio de habilidades para ajustarse a tales acontecimientos (Lazarus y Folkman, 1986). De este modo, uno de los aspectos que afectan a la adaptacin es el estrs, el cual hace referencia a la presin que una persona experimenta y que est en funcin de cmo perciba esa presin el individuo, en el caso del diagnstico de determinada enfermedad crnica se habla de estrs con connotaciones aversivas, productoras de emociones negativas (bsicamente ira, ansiedad o tristeza). Estrs e insulina Otra lnea de intervencin psicolgica es la que se basa en la supuesta relacin entre el estrs y la demanda de insulina (Bishop, 1991, citado en Skelten y Croyle). Los estudios sealan que el estrs psicolgico incrementa la necesidad de insulina (Amigo Vzquez, Fernndez, y Prez lvarez, 1998). La activacin de la rama simptica del Sistema Nervioso provoca la secrecin de determinadas hormonas (epinefrina, 147

norepinefrina, cortisol) que contrarrestan el efecto de la insulina. Esto sugiere que las tcnicas de relajacin pueden ser tiles en el tratamiento de la diabetes. Varios estudios han encontrado que diferentes tipos de relajacin, en conjuncin con el entrenamiento en el manejo de la ansiedad, pueden favorecer o potenciar la tolerancia a la glucosa y reducir las exigencias de insulina en el paciente diabtico. Es importante reconocer que la mayor parte de los componentes del plan de atencin de la diabetes mellitus tipo II exigen que la persona adquiera nuevos hbitos y costumbres. El desconocimiento por parte del mdico de los mtodos de terapia conductual, sus indicaciones y eficacia, puede constituir uno de los factores ms importantes para explicar que el control metablico no se obtenga en muchos pacientes. A continuacin se describe paso a paso esta tcnica. En los programas orientados a la modificacin de la conducta, el paso inicial es presentar la informacin principal sobre el trastorno y la relacin entre los cambios conductuales, as como algunos principios y procedimientos en los que se basa el cambio de conducta. Despus se introduce el procedimiento de auto-vigilancia, manteniendo registros detallados de lo que se come, del ejercicio y de otras conductas, as el paciente puede descubrir cmo es su comportamiento actual. Adems, esos registros proporcionan al encargado de la terapia los datos individuales necesarios para ayudar al paciente a planear los cambios de conducta. Una vez que sta comienza a cambiar, los registros tambin proporcionan al paciente retroalimentacin en la mayor parte de los cambios. Aunque estos registros son de gran importancia en la mayor parte de los programas para cambios de conducta, la auto-vigilancia por s misma no es suficiente para lograrlo (Lerman Garber, 1994). En un estudio de intervencin realizado por Daz, Galn, y Fernndez en 1993, en un grupo de autocontrol y relajacin de diabetes tipo II, se encontr que pueden existir individuos que excepcionalmente presentan niveles altos de glucosa debido a un manejo inadecuado de sus emociones, y que al participar en un grupo que tenga como objetivo central el autocontrol emocional, pudieron llegar a prescindir del uso de hipoglucemiantes orales, sin consecuencias negativas sobre su salud. Adems, los 148

factores

comportamentales,

cogniciones

emociones

tienen

una

incidencia

fundamental sobre la respuesta orgnica endocrina. Tambin se encontr que los niveles de glucosa pueden ser controlados con una intervencin psicolgica oportuna en diabticos tipo II, no insulino dependientes, apoyada con intervencin mdica adecuada, sobre todo si el participante puede controlar fenmenos que elevan los niveles de la glucosa. Tambin que pueden existir personas diagnosticadas como diabticos tipo II, que una vez han aprendido la tcnica del autocontrol y la relajacin profunda, pueden volver a un estado de "no" diabetes, en el sentido de mantener estables, sin ayuda de hipoglucemiantes, mediciones de glucosa en sangre no mayores a los 110 mg/ml. de sangre. Por lo tanto, se requiere que cada persona involucre aspectos relacionados con el control de su conducta, cambios dirigidos hacia su higiene y la prevencin de complicaciones comunes a su enfermedad, para que sea capaz de realizar y mantener cambios conductuales que refuercen su tratamiento y mejoren su condicin.

Modelo Transteortico (Prochaska y Di Clemente, 1982) Asimismo, se ha estudiado la forma en que las personas cambian su conducta intencionalmente, con y sin ayuda profesional. De esos estudios surgi el llamado Modelo Transteortico (Prochascka y Di Clemente, 1982) que describe los estados y procesos de cambio que incluyen cinco etapas por las que pasan las personas que padecen adicciones o enfermedades crnicas cuando estn en vas de cambiar algn comportamiento. Este modelo ha sido utilizado en el tratamiento de adicciones y otras alteraciones en la salud, que son propiciadas y a la vez provocan adaptaciones inadecuadas a contextos particulares. El modelo transteortico se desarroll con base en el anlisis sobre todo los cambios de conducta de personas con adicciones. No se conocen estudios clnicos sobre la aplicacin del modelo en pacientes diabticos, no obstante, debido a su utilidad para 149

modificar conductas especficas, podra recurrirse a su empleo para mejorar la habilidad de las personas en relacin con el cumplimiento de varias de las recomendaciones incluidas en su plan teraputico. Al subrayar que la adopcin o modificacin de una conducta es un proceso dinmico que implica ciclos a travs de varias etapas, el modelo sirve tambin para reconocer que el progreso entre una etapa y otra se vincula al empleo de diferentes procesos de cambio de conducta. Este modelo proporciona, por lo tanto, una gua para determinar cundo es ms probable que los pacientes respondan a los diferentes componentes de los programas de educacin sobre diabetes. La necesidad radica en abordar las enfermedades desde un modelo que fragmente los procesos de adaptacin, para que una vez integrados lleven a cabo la oportuna intervencin del personal de salud. Las etapas que conforman el modelo son las siguientes: a) Precontemplacin: es la etapa en la cual los individuos no tienen intencin de cambiar una conducta en el futuro cercano. Aunque tales individuos pueden expresar el deseo de cambiar, en general no estn preocupados por sus problemas y quiz no reconozcan deficiencia o dificultad en s mismos. Los individuos en esta fase en cierto sentido niegan sus problemas. b) Contemplacin: es la fase en la que las personas estn conscientes de que existe un problema y piensan seriamente en resolverlo; sin embargo, todava carecen del compromiso para actuar. Esta etapa puede durar largos perodos en los que el individuo reconoce el problema, estima que debera tratar de resolverlo, pero no est listo para actuar. c) Preparacin: en esta etapa se combina tanto la intencin de cambiar, como cierto cambio. En esta etapa los individuos intentan actuar en el futuro cercano, iniciando acciones sin xito en el pasado reciente y es probable que informen cambios de conducta pequeos que represente una preparacin para acciones mayores. d) Accin: en esta fase los individuos modifican su conducta, experiencia, ambiente o en combinacin para resolver sus problemas. Esta etapa incluye los cambios 150

conductuales ms directos y claros, y requiere una importante inversin de tiempo y esfuerzo. e) Mantenimiento: las personas continan trabajando para evitar recadas y para consolidar lo hecho. Esta etapa no es esttica, es un proceso en el que la persona sigue su trabajo y mantiene los cambios de conducta previos. Es importante reconocer que en los individuos que padecen la enfermedad crnica se pueden encontrar diferentes etapas de cambio para diversas conductas. La informacin y las instrucciones a la persona deben disearse de acuerdo con la etapa en que ste se encuentra para cambiar cada conducta. Puede constituir un error ofrecer un programa orientado a la accin de una persona en fase de precontemplacin o, por el contrario, dar una explicacin tcnica a una persona que se encuentra en la fase de accin. Finalmente, el modelo puede facilitar que los mdicos acepten cualquier grado de movimiento hacia el objetivo como un resultado significativo; por ejemplo, s una persona todava no adopta una rutina de ejercicio regular, puede representar un resultado palpable y empezar a considerar con toda seriedad llevarlo a cabo (Lerman Garber, 1994). Modelo de Creencias en Salud (MCS) Ya se ha abordado la importancia de las creencias de las personas respecto a poner en marcha comportamientos saludables, por lo que el MCS permite entender este proceso. Sus antecedentes histricos se remontan a los esfuerzos por explicar el fracaso masivo de participacin de la personas en programas para prevenir o detectar enfermedades. Un grupo de psiclogos sociales del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos de Amrica desarroll, en la dcada del 50, un modelo psicosocial para explicar comportamientos relacionados con la salud: el Modelo de Creencias en Salud (MCS). ste ha sido sistemticamente utilizado para explicar acciones de prevencin de enfermedades, respuestas a sntomas y alteraciones en la salud, as como otros diversos patrones comportamentales con efectos en la salud de los individuos (Rosenstock, 1966). 151

Por lo tanto, es necesario definir las conductas de salud que incluyen todos aquellos comportamientos que promueven o potencian un estado de salud general, como por ejemplo, seguir una dieta equilibrada o hacer ejercicio fsico. Las conductas de salud se caracterizan por ser inestables y, hasta cierto punto, autnomas. La autonoma o independencia de las conductas de salud hacen referencia a la escasa o nula relacin entre distintas conductas en una misma persona. Es decir, el hecho de que un individuo no lleve a cabo una determinada conducta de salud no predice en modo alguno la existencia de otras (Mechanic, 1983). Una persona que controla su nivel de glucosa en la sangre, no necesariamente cuida su higiene bucal o lleva a cabo revisin peridica de sus pies. Segn Taylor (1986), la inestabilidad en el tiempo de las conductas de salud, pueden estar determinadas porque una accin est bajo control de diferentes factores en la persona, o porque los factores que controlan una conducta de salud pueden cambiar a lo largo del desarrollo de esa conducta, y tambin porque los factores de dicha conducta pueden cambiar a lo largo del tiempo. Ahora bien, como ya se seal, las conductas reductoras de riesgos son aquellas conductas que contribuyen a minimizar el riesgo asociado a determinados trastornos (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1995). Es importante sealar tambin que los hbitos de salud tienen que ver con las conductas relacionadas con un estilo de vida sano que est firmemente establecido y arraigado en el repertorio comportamental del individuo, y que se pone en marcha de una forma automtica, esto es, sin que exista una clara conciencia de ello. Por lo tanto, es necesario decir que los hbitos se desarrollan inicialmente en tanto que son reforzados por determinadas consecuencias positivas, pero con el tiempo aparecen con independencia de los procesos de reforzamiento, siendo mantenidos por factores ambientales con los que habitualmente se asocian. Estos hbitos de salud son muy resistentes al cambio. De ah que una de las caractersticas de los hbitos de salud es que se adquieren, se mantienen y se extinguen segn las leyes del aprendizaje (Hunt et. al., 1989).

152

De acuerdo con el proceso de educacin en diabetes centrado en desarrollar en las personas conductas preventivas y promotoras, se entiende que las conductas preventivas son el conjunto de acciones que las personas llevan a cabo para defenderse de las secuelas y complicaciones micro y macrovasculares; por conducta promotora se entienden aquellos comportamientos cuyo objeto es el incremento del nivel de bienestar y la autorrealizacin. Segn Celentano (1991), entre estos dos tipos de conductas existen diferencias que a continuacin se describen en la tabla No. 4. Tabla No. 4 - Diferencias entre conductas preventivas y conductas promotoras
Aspectos Conductas Preventivas Motivacin Evitar amenaza o Deseo de conocimientos acerca de la dao. Objetivo salud, auto expresin de capacidades. Conductas Promotoras

Disminuir el riesgo Incrementar la calidad de vida. de enfermar.

Poblacin Agente sanitario

Grupos de riesgo Poblacin sana y con riesgo. Ejecutor informado (Equipo de salud). (Atencin primaria a la salud). Colaborador informado

Fuente: Celentano, D. D. (1991). Perspectivas epidemiolgicas de la modificacin del estilo de vida y la promocin de la salud en la investigacin del cncer. Cncer, 67, (3) ,808-812.

Determinantes de la conducta de salud Particularmente, los factores que influyen y determinan la realizacin de conductas de salud se clasifican en: a) sociales, b) personales, c) emocionales, y d) cognitivo comportamentales. A continuacin se describen. 153

a) Sociales. Algunos comportamientos de salud estn determinados por las primeras experiencias de socializacin, generalmente vinculadas al contexto familiar. Estos determinados comportamientos aprendidos tienden a perdurar toda la vida, siendo hbitos sumamente resistentes al cambio. Otros factores relacionados son los valores asociados a una cultura particular o a un grupo socioeconmico. Son normas ms o menos explcitas que incluyen valores y definiciones del papel que juegan respecto a la comunidad. Por ejemplo: en el caso de los protestantes, la insulina y las transfusiones de sangre no son permitidas, an en casos de vida o muerte, lo que provoca serias complicaciones a mediano y corto plazo en las personas que padecen diabetes. Tambin se encuentran los factores sociales que se refieren a las influencias del grupo. Un ejemplo claro es la presin que ejercer una familia en reuniones o eventos especiales, al pedirle a la persona que padece diabetes consumir alimentos no recomendables para su padecimiento. El ltimo de los aspectos sociales es el acceso al sistema sanitario y resulta evidente que participar en grupos de educacin y someterse a todos los exmenes preventivos, como lo son el fondo de ojo, el anlisis de orina, sern conductas que dependen del modelo y tipo de asistencia a los que la persona diabtica puede acceder (KiecoltGlaser, McGuire, Robles y Glaser, 2002). b) Personales. El primero de ellos es la autopercepcin de sntomas. Se trata de un proceso que comienza con la identificacin de determinadas seales corporales como sntomas, que posteriormente contina con el establecimiento de relaciones causales entre ellos y ciertas conductas o hbitos. Es importante sealar que la diabetes es una enfermedad que en un primer momento se torna asintomtica y que puede evolucionar de acuerdo con la percepcin que el individuo tenga de su organismo, ya que puede interpretar el cansancio como una consecuencia de la actividad fsica cotidiana, su edad, asimismo el exceso de hambre a esa misma actividad. El hecho de reconocer o interpretar un sntoma como tal, implica tener conciencia de ello y depende, entre otras cosas, de lo que en trminos cognitivos significa saliencia 154

del sntoma y hace referencia a su carcter de novedad, as como a la presencia del estmulo diferente al resto de las seales corporales que continuamente se estn recibiendo. Otro factor del cual depender esta categorizacin, es el conjunto de factores ligados a las experiencias previas con la enfermedad y quiz con los rasgos y dimensiones de la personalidad, actitudinales y motivacionales (Belloch, 1989, citado en Ibez y Belloch). c) Factores emocionales. Son un determinante importante en las conductas de salud en la medida en que una persona puede reaccionar ante ciertas circunstancias, por ejemplo: el fumar o beber alcohol puede estar relacionado al afrontamiento del estrs. d) Factores cognitivos o comportamentales. Son las creencias, actitudes y hbitos, factores que propician ciertas conductas en salud y conductas de riesgo

significativamente, la creencia de que un comportamiento puede contribuir a evitar una enfermedad, as como tambin la sensacin de vulnerabilidad ante la enfermedad. Estos factores son abordados detenidamente en los apartados siguientes. Ahora bien, entre las propuestas tericas ms usadas para predecir cambios en los comportamientos estn la de creencias, la teora sociocognitiva, de accin razonada y comportamiento planeado, el transteortico de etapas de cambio y de locus de control en Salud (Cabrera, Tascn y Lucum, 2001). De lo anterior se deduce que en la Diabetes se debe tener en cuenta que la mayora de las causas prematuras de morbilidad y mortalidad son prevenibles y estn relacionadas con el comportamiento, as como los costos y requerimientos para un marco referencial viable en el rea de prevencin y promocin de la salud, lo que significa ayudar a explicar cmo las personas construyen o modifican sus decisiones y acciones individuales, familiares y sociales en general. Por lo tanto, es necesario afirmar que el comportamiento o las prcticas individuales son producto de la interaccin de mltiples variables.

155

Por medio de la utilizacin del MCS se estimula el uso en la prctica de las variables y constructos que lo componen, lo cual es fundamental para mejorar la capacidad de las personas y grupos profesionales con inters en el rea, a fin de formular ejercicios de investigacin, generar conocimientos y planear e implementar acciones tericamente fundadas. An cuando existen variantes en dicho modelo, en la tabla 7 se presentan los ms utilizados de acuerdo con la base metodolgica del mismo. Como puede observarse en la tabla 5, las variantes al MCS dan ms peso a algunos comportamientos que a otros, pero se centran en la informacin que se brinda y en la percepcin de amenaza ante la enfermedad y/o en generar expectativas de autoeficacia. Tabla 5 - Principales Modelos de Creencias en Salud.

Modelo

Creencias

para Componente

Aspectos negativos

ejecutar conducta relevante esperada Centrado en Mientras la informacin mejor. Informacin amena y asequible. ms Informacin No toma en cuenta los de

informado est, es

mecanismos autorregulacin.

emocionales

No valora posicin interna del individuo en relacin con la

informacin. Rosenstock y (1966) Beneficios esperados para la ejecucin. Aumentan las vivencias de Amenaza percibida Miedo No determina el cambio deteriorar de la

Kirsht de una situacin.

conducta. autoestima

Puede

sobreproteccin.

156

Beicker Maiman (1975)

y Amenaza percibida Causas de la de la enfermedad. accin

No toma en cuenta las variables subjetivas internas del sujeto. Variabilidad de los criterios de amenaza. Desconocimiento de las causas especficas.

Leventhal (1992)

Expectativa de auto Auto eficacia eficacia. Expectativa resultados. de

Pobre anlisis de las motivaciones intrnsecas. Descuida el apoyo social y e desarrollo de los recursos de afrontamiento.

Fuente: Cabrera, A. G., Tascn, G. J. y Lucum, C. D. (2001). Creencias en Salud: Historia, constructos y aportes del Modelo. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pblica, 19, (1), 91101.

Factores que determinan la conducta de salud Segn el MCS, los factores que determinan la conducta de salud son a) la percepcin de amenazas sobre la propia salud y b) las creencias de los individuos sobre la posibilidad de reducir esas amenazas. A continuacin se describen estos aspectos: a) Percepcin de amenazas contra la salud: Por lo que se refiere a la percepcin de amenazas contra la salud, sta se encuentra determinada, a su vez, por tres factores: Valores generales sobre la salud. Creencias especficas sobre la propia vulnerabilidad ante la enfermedad. Creencias sobre la gravedad de la enfermedad. 157

b) Creencias sobre la posibilidad de reducir la amenaza: Las creencias sobre la posibilidad de reducir la amenaza estn en funcin de otros dos factores: Creencia en la eficacia de las medidas concretas para reducir las amenazas. Conviccin de que los beneficios en la medida superan los costos. En resumen, el Modelo de Creencias en Salud permite explicar y predecir el comportamiento preventivo en salud, considerando ste como el resultado de una funcin interactiva de ciertas creencias que las personas tienen. Y tambin se extiende a las personas, a los sntomas y a su comportamiento en respuesta a la enfermedad diagnosticada con nfasis en la adhesin al tratamiento, la educacin y el desempeo en el autocuidado. Figura 17 - Conceptualizacin del Modelo de Creencias en Salud (Desarrollado inicialmente por Rosenstock (1966) y continuado por Becker (1970-80).

Resumiendo, el MCS, desarrollado inicialmente por Rosenstock (1966) y continuado por Becker, 1972; Becker y Maiman, 1975; Becker, Maiman, Kirscht, Haefner y Drachman, 1977, entre la dcada de los setenta, predice que la conducta se da como resultado de un conjunto de creencias centrales que van redefinindose con el tiempo; las creencias originales son la susceptibilidad percibida de la enfermedad, el coste implicado en llevar

158

a cabo el comportamiento, los beneficios involucrados en realizar el comportamiento e indicadores para la accin. En la figura 17 se esquematiza el MCS. Ahora bien, algunas crticas que se le hacen a este modelo son: a) que se centra en un procesamiento racional de la informacin, b) da gran nfasis a aspectos individuales (deja de lado los factores sociales y ambientales), c) no aclara las interrelaciones entre factores sociales, culturales y personales, d) descuida los factores emocionales tales como el miedo, e) los factores alternativos pueden predecir las conductas de salud (expectativas, autoeficacia) y, f) tiene una aproximacin poco dinmica en cuanto a las creencias antropolgicamente encontradas respecto a la salud.

Teora de Locus de Control Por otro lado, en cuanto a la identificacin, se origina la fuerza motivadora que lleva a las personas a actuar de una cierta manera y no de otra ante la misma situacin. Encontramos la denominada Teora del Locus de Control, que constituye una explicacin del lugar o foco (interno o externo) en el cual se ubica el ncleo que refuerza la realizacin de las conductas o acciones de los sujetos. Rutter (1979) seala que la adquisicin y desarrollo de habilidades, y conocimientos en general est estrechamente ligado al reforzamiento que recibe el individuo. El locus de control es un concepto terico que se ha desarrollado para explicar las creencias caractersticas del sujeto a partir de las cuales ste establece el ncleo o fuente de control de los eventos cotidianos y, por ende, de su propio comportamiento. Es una construccin terica que permite definir cmo es percibida la causa de una accin o comportamiento y cmo tal percepcin est determinada por la informacin que el sujeto posee acerca de la enfermedad en cuestin. El locus de control es visto tambin como una dimensin de personalidad y es un enfoque centrado ms en lo individual que en lo social (Belloch, 1989, citado en Ibez y Belloch).

159

Las investigaciones han pretendido confirmar la hiptesis respecto a que los sujetos con locus de control interno sern ms proclives a practicar comportamientos de salud que los externos, puesto que perciben o creen que los resultados dependen de su propio comportamiento y no del azar. En trminos generales, se constata que los sujetos que presentan locus de control interno tienden a buscar ms informacin acerca de las conductas ms adecuadas para la salud, aunque ello no siempre se correlacione positiva y significativamente con el hecho de que, adems, practiquen dichas conductas (Stricklan, 1978). En 1978, Wallston, Wallston y Wellis desarrollaron un instrumento de evaluacin llamada Escala de Locus de Control para la Salud, mediante la cual se miden tres factores, a saber: a) Locus de control interno para la salud, que evala la creencia de que se puede controlar la propia salud por medio de ciertos comportamientos. b) Locus de control externo para la salud, o la creencia de quien mejor controla la salud son los profesionales sanitarios. c) Locus de control debido al azar, segn el cual la propia salud depende de factores absolutamente incontrolables y azarosos (por ejemplo, si me tengo que resfriar, me resfriar haga lo que haga). Los resultados de la aplicacin del instrumento a la poblacin mostraron que los sujetos incluidos en el primer factor (locus de control interno) son los que buscan ms informacin especializada y muestran mayor predisposicin para mantener su salud, aunque como ya se seal, esto no significa que lleven a cabo conductas saludables. De ah que las creencias sobre los posibles resultados de las conductas son un componente central de la actitud hacia la salud; pero en la toma de decisin de llevar a cabo una conducta, tambin juegan un papel importante las creencias o expectativas sobre la medida en que podemos controlar o no el que tales consecuencias se produzcan, y las creencias sobre nuestra capacidad de ejecutar los comportamientos 160

en cuestin. Al primer tipo de creencia se le ha denominado locus de control de salud, al segundo, eficacia percibida (Wallston, 1992). Inicialmente el concepto de locus de control se desarroll para designar una creencia acerca de la conexin entre el comportamiento y sus consecuencias (Rotter, 1966). Posteriormente se adapt este concepto a la salud (entendido como un constructo que refleja las expectativas relativas a las influencias especficas que determinan a la salud personal) y se desarroll una escala unidimensional para medir el locus de control de salud que consideraba solamente dos factores mencionados (polos de un continuo): a) la externalidad y b) la internalidad. Tal como se ha mencionado, las expectativas sobre los resultados han sido incorporadas aqu como componentes de las actitudes hacia la conducta,

distinguindose como locus de control. Por lo tanto, se puede concluir que el concepto locus de control de Rotter (1966) se refiere bsicamente a las creencias causales acerca de la relacin entre acciones y resultados y no a la eficacia personal. Modelo de la Accin Razonada Por otro lado, existen particularmente algunas interrogantes respecto a la manera de actuar de las personas que viven con diabetes, ya que se puede preguntar: qu caractersticas pueden predecir que una persona con diabetes presente el tipo de conducta asociada al autocuidado?; o es posible propiciar dicho comportamiento identificando donde se origina y el papel que juegan en ello el equipo de salud y el estilo de vida del entorno en que se encuentra? La teora que permite dar alguna respuesta a este asunto es la Teora de la Accin Razonada de Fishbein y Ajzen (1975) [TAR], la cual versa sobre la posibilidad de predecir probabilsticamente la intencin que el sujeto tiene de efectuar una conducta en especfico, a partir de la identificacin de sus creencias particulares, sus actitudes caractersticas y el papel que en su vida representan la presiones de ndole social.

161

Como ya se sabe, la actitud es una predisposicin valorativa del sujeto, que puede llevar a experimentar en el individuo un sentimiento hacia un objeto determinado, lo que puede conllevar a que realice cierta conducta. Las actitudes son resultantes del aprendizaje social, pero tambin pueden originarse en creencias de la persona. La TAR adquiere una relevancia significativa aqu, puesto que expone la posibilidad de predecir la intencin del sujeto de realizar una conducta particular. Tal prediccin se logra como resultado de la interaccin entre intenciones, creencias y actitudes. Las creencias se dividen, segn Ajzen y Fishbein (1980), en: a) creencias conductuales y b) creencias normativas. Las primeras originan actitudes hacia una conducta definida, mientras que las segundas determinan las normas subjetivas. De este modo, las actitudes hacia conducta y las normas subjetivas de una persona darn cuenta de sus intenciones de realizar cierta conducta. Los dos factores anteriores, uno de ndole personal - como las actitudes - y otro de origen social - tal como las normas subjetivas - permiten valorar la intencin que un individuo posee de llevar a cabo en el futuro cierta conducta. En el caso de la diabetes, se infiere que lograr un autocuidado ptimo ser el resultado de las creencias en salud predominantes y de los aspectos evaluativos de dichas creencias y acciones, es decir, la conviccin del sujeto de que la realizacin de determinada conducta le proporcionar tanto en lo terico

(agradabilidad), como en lo prctico (utilidad), consecuencias favorables en la ausencia o prevencin de complicaciones. El segundo factor est visto como el resultado de creencias, puesto que la persona desarrolla sus propias normas subjetivas a partir de las creencias acerca de qu individuos o grupos influyen su actuar. Es entonces, donde los psiclogos intervienen para que a travs de la informacin se modifiquen las creencias, actitudes y comportamientos. La construccin de Ajzen y Fishbein (1980) como explicacin general de la conducta humana, ofrece un adecuado referente terico, en virtud de posibilitar la indagacin de los factores que pueden predecir la intencin de llevar a cabo el autocuidado. El factor personal, que comprende los sentidos afectivos de la persona ya sean positivos o 162

negativos con respecto a la ejecucin de la conducta en cuestin es la actitud favorable o desfavorable hacia la prctica, independiente del autocuidado. El segundo factor, o norma subjetiva (el cual incide en las intenciones) es la percepcin del sujeto acerca del significado de la enfermedad que le determinan para considerar la aceptacin o no, adems partiendo del grupo social al que pertenece, as como el rol que desempea en dicho contexto. Figura 18 - Teora de la Accin Razonada (Fishbein y Ajzen, 1975).

El siguiente paso consiste en comparar la conducta que la persona va logrando con el objetivo deseado del programa de cambio de conducta y disear una serie de pequeos pasos que harn progresar paulatinamente a la persona hasta el objetivo final. Por lo tanto, al individuo se le debe ayudar a definir objetivos a corto plazo para el cambio de conducta, es decir, objetivos que se pueden lograr en unos cuantos das. Por medio de la auto vigilancia, el paciente y el encargado del programa de tratamiento pueden determinar si se lograron los objetivos y, en caso contrario, ser capaces de identificar las barreras para el cambio de conducta, superarlas para resolver el problema y someter a tratamiento nuevamente las que surjan en la evolucin de la enfermedad. Este es el proceso central repetitivo en el que se basa la terapia conductual, en que de alguna forma el reforzamiento puede ayudar a afianzar la nueva conducta (Ver figura 18).

163

Teora de la Accin Planeada Segn Fishbein y Ajzen (1975) en su teora de Accin Razonada (TAR), varios factores anteceden y explican el comportamiento humano. Concretamente, esta teora trata de explicar las conductas que estn bajo control consciente de los individuos a partir de los distintos determinantes que la preceden y la explican. Para estos autores el determinante inmediato de la conducta no es la actitud propiamente dicha, sino la intencin de realizarla. A su vez, la intencin de conductas tiene dos precursores que la explican; uno estrictamente individual, como es la actitud acerca de la conducta, y otro de carcter colectivo y social, que hace referencia al contexto sociocultural del individuo, llamado norma subjetiva. (Morales, Moya, Rebolloso, Fernndez-Dols, Huici, Marques, Pez y Prez, 1994; Ajzen, 1986; Fishbein y Ajzen, 1975). Tanto la actitud como la norma subjetiva estn determinadas por otros factores que las anteceden y que nos ayudan a comprender la conducta. Por lo que se refiere a la actitud, sta viene determinada por cada una de las creencias que la persona posee respecto al objeto (sea cosa, persona o institucin) y la evaluacin positiva / negativa realizada hacia cada una de las creencias. Esta evaluacin es el componente afectivo de la actitud, determinando la motivacin y la fuerza de la intencin de la conducta. Se pueden poseer las distintas creencias pero stas, por s solas, no conducen a la accin. Una evaluacin alta de las mismas por parte de un individuo indica la importancia que tienen para l y el logro del compromiso con ellas. Las creencias varan en funcin de su origen; distintos procesos pueden intervenir en la formacin de las mismas. As, las creencias pueden conformarse a partir de los siguientes procesos: a) La experiencia directa con el objeto de actitud, mediante la cual se recoge informacin sobre las caractersticas de dicho objeto. Las actitudes conformadas a partir de este proceso poseen mayor fuerza y son ms resistentes al cambio. b) La experiencia indirecta con el objeto de actitud, por medio de la cual se otorgan los mismos atributos a dicho objeto por la similitud que guarda con otros objetos con los

164

que se ha tenido una experiencia directa previa. Las creencias configuradas a partir de este proceso se denominan creencias inferenciales. c) La informacin que recogemos a partir de los otros, ya sean los medios de comunicacin (mass-media), o fuentes ms o menos directas, como la familia, los amigos, etc., la cual ser aceptada como propia y real, siempre y cuando no se contradiga con las creencias conformadas a partir de la experiencia directa o indirecta. Respecto a la norma subjetiva, se asevera que sta viene determinada, por la percepcin de las creencias que tienen las otras personas significativas acerca de la conducta que el individuo debe realizar y por la motivacin del individuo para satisfacer las expectativas que las otras personas tienen sobre l. En este sentido, el proceso diferencial de formacin de creencias contribuye a que cada una de ellas tenga un peso segn cada individuo y objeto de actitud. Las actitudes ms sobresalientes, conjuntamente a la evaluacin de las mismas, permitir predecir la intencin de la conducta. Adems, el conocimiento sobre las creencias especficas de lo que los otros piensan de cada comportamiento especfico (hbito de fumar, prctica de ejercicio, alimentacin sana, etc.) va a influir en la intencin de llevar a cabo o no una conducta general (mantenimiento de salud) siempre en funcin de la motivacin para complacerlos. Ahora bien, no todas las conductas se encuentran bajo el control consciente del individuo. Para aquellas conductas que se caracterizan por un bajo control por parte de los individuos, la TAR es un marco de referencia limitado a partir del cual predecirlas. Existen muchas situaciones en las que pueden surgir imprevistas, o en las que se necesitan ciertas habilidades o recursos por parte de los individuos que, en ltima instancia, podran interferir con la intencin de llevar a cabo una conducta. Este sesgo lleva a incluir un tercer determinante de la intencin de conducta, el control percibido, recogido de la Teora de la Accin Planeada (TAP) que fue desarrollada a partir de la TAR.

165

Aunque se posea una actitud favorable hacia una conducta, la probabilidad de llevarla a cabo va a depender, entre otros factores, de la percepcin de control por parte del individuo sobre esa conducta. As, la percepcin de que pueda llevar con xito la conducta se basa en la creencia de control, sin la cual difcilmente se manifestar la conducta aunque poseamos una actitud muy favorable hacia ella. Por lo tanto, particularmente en la diabetes se puede describir que una persona puede tener una actitud muy favorable hacia la diabetes, y ms especficamente, hacia el mantenimiento de un control de alimentacin favorable para el control de niveles de glucosa, pero si la persona percibe que tiene poca capacidad de planear su men, ya sea por que considere que no tiene la accesibilidad econmica o aptitudes hacia la preparacin de dichos alimentos, puede interferir en su decisin de planear su alimentacin, por lo que esta conducta saludable no ser realizada. Por lo tanto, es posible observar que este tercer elemento incorporado a la TAR, la percepcin de control, est conformado, tanto por variables internas (percepcin de capacidad, habilidad de accin), como por variables externas (oportunidad de accin, obstculos, tiempo, cooperacin, etc.) La inclusin de este tercer determinante ayuda a mejorar el pronstico de la conducta. El efecto de la percepcin de control sobre la conducta puede ser directo o indirecto. As, en primer lugar, sta puede incidir en la intencin de conducta modulando el efecto que los antecedentes comentados (actitud y norma subjetiva) tienen sobre la intencin o puede incidir directamente en la intencin de llevar a cabo una conducta sin considerar los antecedentes de dicha intencin. En segundo lugar, la percepcin de control es un factor independiente de prediccin de la conducta. As, pueden existir distintas situaciones en las que, a pesar de que exista intencin de realizar determinada conducta, sta no sea llevada a cabo por que algn tipo de obstculo interfiere en la consecucin de tal deseo. En estos casos, se puede observar que la percepcin de control acta directamente sobre la conducta, modificndola o inhibindola (Ajzen, 1986).

166

De ah que la percepcin de control est integrada tanto por un conjunto de variables externas al individuo (por ejemplo, la oportunidad de accin, el tiempo o momento en que la conducta ha de realizarse, la necesidad de otras personas para realizar la accin o los obstculos que stas puedan interponer para que dicha accin no sea llevada a trmino) como por variables internas (por ejemplo, la percepcin de la habilidad para llevar a cabo la accin, es decir, la percepcin de eficacia). Resumiendo, la TAP de Ajzen y Fishbein (1980) abarca tres aspectos del cambio conductual: 1) la intencin comportamental es el resultado de actitudes hacia la accin aunadas a la norma subjetiva, 2) las creencias normativas sobre las expectativas que los dems tiene hacia la conducta del individuo y, 3) la motivacin para cumplir est modulada por la relacin entre las creencias normativas y su ejecucin. Mientras que algunas crticas que se hacen a la Teora de la Accin Razonada son: 1) que las relaciones entre motivacin y conducta son escasos, 2) no se especfica el peso de los distintos componentes ni su interaccin, y 3) no incluye otros elementos que han mostrado influir en las acciones (la conducta pasada por ejemplo); y por lo cual se propuso la TAP (ver figura 19). Figura 19 - Conceptualizacin de la TAP de Ajzen y Fishbein (1980).

Modelo Ecolgico de Bronfrenbrenner (1976) 167

Este modelo permite evaluar e intervenir en todas aquellas variables que inciden directa o indirectamente sobre la persona que padece diabetes; es decir, los factores que van a ser decisivos a la hora de que el sujeto se adapte a su enfermedad y que en muchas ocasiones se olvidan cuando se planifica y se realiza cualquier intervencin o investigacin. La revisin efectuada del Modelo Ecolgico del Modelo de

Bronfrenbrenner se ofreca en dcadas anteriores como uno de los ms amplios y eficaces para abordar la problemtica en el campo de la salud pblica, como lo son la diabetes y el cncer. Hace unas tres dcadas Urie Bronfrenbrenner (1976), psiclogo estadounidense, resuma su crtica hacia la investigacin psicolgica tradicional, realizada en situaciones clnicas muy controladas y contextos de laboratorio, investigaciones que carecan en gran medida de validez, pues no reflejaban necesariamente las reacciones y comportamientos del mismo sujeto en situaciones de la vida real. Se sabe que existen planteamientos originales en sta rea tales como las tesis de Kurt Lewin (1936), de Barker y Wrigth (1954) relacionadas con marcos tericos que defienden una visin integral, sistemtica y naturalista del desarrollo psicolgico, entendido como un proceso complejo que responde a la influencia de una multiplicidad de factores en el que dicho desarrollo tiene lugar y, por lo tanto, es necesario asociarlo con Bronfrenbrenner y su Modelo Ecolgico (Torrico, Santn, Andrs, Menndez y Lpez, 2002). Uno de los inconvenientes encontrados es que los postulados del mismo hacen referencia al desarrollo fundamentalmente psicolgico y han sido aplicados y desarrollados bsicamente por disciplinas como la Psicologa Evolutiva o la Psicologa de la Educacin, aunque son fcilmente trasladables a las aplicaciones de la Psicologa de la Salud respecto al abordaje de la diabetes mellitus tipo II. El postulado bsico de Bronfrenbrenner es que los ambientes naturales son la principal fuente de influencia sobre la conducta humana. En consecuencia, la observacin en ambientes de laboratorio o situaciones clnicas ofrece poco de la realidad humana (citado en Torrico, 1995). No obstante, afirmar que la actividad psicolgica de los individuos est en gran medida en funcin de la interaccin con el ambiente o entorno 168

que les rodea, no supone ciertamente ninguna novedad. Como se seal, Lewin (1936) fue uno de los pioneros que argument que la Conducta surge en funcin del intercambio de la persona con el ambiente, lo cual expres en la ecuacin: [C = F (PA)] donde F corresponde a la funcin, C se refiere a la Conducta, P representa a la Persona y A concierne al Ambiente. Lo que para las teoras psicolgicas s resulta original desde Bronfrenbrenner, es tener en cuenta el ambiente ecolgico que circunscribe al sujeto. Esto lleva al autor a considerar el desarrollo humano como una progresiva acomodacin entre un ser humano activo y sus entornos (Bronfrenbrenner, 1976). La traduccin que ha de realizarse al estudio de la diabetes desde esta perspectiva, es que el paciente ir adaptndose a los ambientes que le rodean y forman parte de su vida cotidiana (familia, amigos, hospital / consultorio, trabajo) y viceversa, as como los entornos prximos debern de transformarse en funcin de la nuevas circunstancias personales del sujeto cuando ste enferma. Por lo tanto, hay que tener en cuenta que stos no son los nicos influjos que el sujeto va a recibir, ya que existen otros contextos ms amplios (ideologa, cultura, polticas sanitarias, entre otros) que van a influenciarlo. De estas premisas surge lo que Bronfrenbrenner (1976, 1977a, 1977b, 1979, 1992) denomina el ambiente ecolgico, entendido como un conjunto de estructuras seriadas que son: a) Microsistema, b) Mesosistema, c) Exosistema y d) Macrosistema, cada una de las cuales se esquematiza en la figura 20: Figura 20 - Modelo Ecolgico de Bronfrenbrenner.

169

Fuente: Torrico, L. E., Santn, V. C., Andrs, V. M., Menndez, . S. y Lpez, L. M. J. (2002). El Modelo Ecolgico de Bronfrenbrenner como marco terico de la Psicooncologa. Anales de Psicologa, 18, (1), 45-59.

Desde la perspectiva del Modelo Ecolgico, el contexto en el que vive y se desarrolla la persona que padece la enfermedad incluye factores situados en diversos niveles, ms o menos cercanos y que ejercen influencias directas o indirectas. A continuacin se describen sus componentes.

Estructuras que componen el ambiente ecolgico Las estructuras componentes del ambiente ecolgico son: Microsistema Es el nivel ms cercano al sujeto e incluye los comportamientos, roles y relaciones caractersticos de los contextos cotidianos en los que ste pasa sus das. Es el lugar en el que la persona puede interactuar comn y fcilmente, como el hogar, el trabajo, sus amigos (Bronfrenbrenner, 1976, 1977a, 1977b, 1979, 1992). En el caso las personas que padecen diabetes, habr que evaluar y considerar las siguientes cuestiones, adems de valorar su actual estado psicolgico:

170

a) El ambiente cercano de la persona que padece la enfermedad suele verse incrementado por entornos que llegan a convertirse en cotidianos como son: la clnica, la consulta, los enfermos con los que coincide en el mbito hospitalario, las asociaciones a las que acude en busca de ayuda, etc. Como consecuencia, sus microsistemas habituales aumentarn en nmero y la dinmica de funcionamiento de cada uno de ellos se tornar ms complejo. Es esencial tomar en consideracin (sobre todo de cara al diseo de una investigacin) cmo estos nuevos contextos pueden afectar y/o modificar las conductas del sujeto. Figura 20.1 - Modelo de Bronfrenbrenner aplicado al paciente diabtico.

Fuente: Torrico, L. E., Santn, V. C., Andrs, V. M., Menndez, . S. y Lpez, M. (2002). El Modelo Ecolgico de Bronfrenbrenner como marco terico de la Psicooncologa. Anales de Psicologa, 8, (1), 45-59.

b) Cada uno de los medios citados (familia, amigos, trabajo, escuela, hospital, consulta, asociaciones, otros pacientes) han de desglosarse en multitud de variables y factores que interaccionan e influyen en el sujeto directamente. Algunas de ellas son las caractersticas de personalidad, actitudinales y conductuales de los sujetos implicados en los diferentes entornos. En el la figura 20.1 se observa la variabilidad de aspectos que se deben contemplar, tanto en la evaluacin, como en el tratamiento del individuo que padece diabetes. stos forman parte de sus ambientes ms cercanos, en los que se desarrolla cotidiana y habitualmente y que tendrn un 171

peso decisivo en el control de la enfermedad o en su adaptacin a la evolucin de la misma. c) El sujeto se convierte en el punto de partida del anlisis de mltiples variables individuales y relacionales. Algunas de stas sern propias de l, pero otras pertenecern a diferentes personas y/o entornos, que provocar impacto tanto o ms que sus propias caractersticas personales. Por ejemplo, si la percepcin que la familia, los amigos o los compaeros de trabajo tienen sobre la diabetes mellitus es negativa, y la visin que poseen la transmiten al sujeto, es posible que no exista la actitud positiva hacia el autocuidado o aceptacin del padecimiento dando lugar a una inadecuada respuesta ante el diagnstico y/o tratamiento (Torrico, 1995). d) La evaluacin y posterior intervencin que se debe realizar no podr limitarse al paciente, sino que incluir parte del microsistema en el que estn determinadas las actitudes mantenidas por el paciente. De la actitud que presenten las personas ms cercanas a la persona que padece la enfermedad, depender en gran medida el hecho de que las realice o en su defecto, dichas conductas sean omitidas. e) La relacin que el enfermo establece con otros pacientes puede ser decisiva en el ajuste y la adaptacin que tenga ante el diagnstico y/o tratamientos. Este tipo de interacciones pueden ser positivas (caso de algunos grupos de educacin y de ayuda mutua en el tratamiento de la diabetes) o negativas, como algunas de las que se entablan en el mbito hospitalario, donde suelen relatarse los historiales y las incidencias en la evolucin de la enfermedad por parte de otros pacientes y donde el afectado suele ser informado de sntomas y pronsticos que, en muchos casos, poco tienen que ver con su caso. En la medida de lo posible deberamos neutralizar aquellas informaciones errneas que se le estn proporcionando al sujeto y valorar el impacto que pueden tener en l. f) La relacin que el paciente mantiene con el personal sanitario, especialmente con su mdico, y la capacidad de ambos para establecer una adecuada va de dilogo, donde la informacin y comunicacin sean fluidas, facilitar, en gran medida, que la 172

persona pueda expresar sin reservas sus dudas y temores, de tal forma que adquiera un conocimiento real y objetivo sobre su problema metablico, las posibilidades de tratamiento existentes y el entrenamiento en las habilidades de autocuidado. Facilitar a la persona estos datos le ayuda a mantener ciertos elementos de control sobre la situacin y, por ende, hace descender sus niveles de ansiedad y/o angustia (Dur, 1990). De igual manera, se considera que se puede disminuir el riesgo de trastornos psicolgicos y mejorar la adaptacin de estos pacientes y su familia, si se potencia un adecuado manejo de la informacin (McQuellon y Hurt, 1997). a) Si el paciente ha experimentado un cambio significativo en su rol personal, familiar, laboral y si ste le esta incidiendo negativamente. Tal como se sealaba con anterioridad, la persona que es diagnosticada con una enfermedad crnica, ve cmo su entorno crece con la interaccin de otros ambientes (clnica de diabetes), pero adems ve cmo su propio rol personal cambia. A este hecho Bronfrenbrenner lo denomina transicin ecolgica. Se produce cuando la posicin de una persona en el ambiente ecolgico se modifica como consecuencia de un cambio de rol, de entorno, o de ambos a la vez. La vida adulta se caracteriza, entre otras cosas, por diversas circunstancias como: encontrar un trabajo, casarse, perder el empleo, tener un hijo, o temas ms universales: enfermar, ir al hospital, sanar, volver al trabajo, jubilarse y la ltima transicin: morir. Toda transicin ecolgica es, a la vez, consecuencia de los procesos de desarrollo (Bronfenbrenner, 1979, p. 46). El autor advierte que cuando una persona cambia su rol, se produce, casi de forma inmediata, un cambio en el trato hacia ella, y por s misma altera su forma de actuar e incluso lo que piensa y siente puede llegar a sufrir una transformacin. Estas modificaciones de roles son fcilmente observables en el contexto social, en el que la persona catalogada de enferma es, a menudo, tratada tanto por sus familiares como por el personal sanitario desde una postura paternalista. Es evidente que para conocer hasta qu punto la persona ha transformado su conducta y emociones en funcin del nuevo rol que ha asumido (o le ha obligado a asumir el entorno), debemos valorar tanto las nuevas percepciones y/o reacciones psicolgicas de la persona, como los del ambiente que le rodea. De nada servir que el paciente 173

quiera seguir desempeando las funciones y actividades que haba realizado hasta el momento, si la familia lo destituye y le asigna una posicin ms pasiva de la que hasta ahora desarrollaba. As, la persona ve transformado su rol ecolgico, que en la mayora de los casos se hace sin contar con l, observando cmo sus funciones familiares, laborales, sociales, reemplazadas. A continuacin, en el Figura 20.2 se conceptualizan las variables implicadas en los diferentes contextos que forman el microsistema del individuo: Figura 20.2 - Variables implicadas en los diferentes contextos que forman el Microsistema del paciente diabtico. culturales han sido cambiadas, invalidadas o

174

Fuente: Torrico, L. E., Santn, V. C., Andrs, V. M., Menndez, . S. y Lpez M. (2002). El Modelo Ecolgico de Bronfrenbrenner como marco terico de la Psicooncologa. Anales de Psicologa, 8, (1), 45-59.

h) El apoyo social recibido por parte de todos los entornos en los que est inmersa la persona que padece diabetes tipo II. De hecho, sta es una de las variables que ha tomado en consideracin la Psicologa de la Salud como uno de los factores que ms influye y determina la manera en que el paciente afrontar su enfermedad (Flrez, 1999), entendiendo que puede mediar en la respuesta que d a la misma (Flrez, 1999; Salas, 2001), aumentar o disminuir su calidad de vida (Ashing, 1999; Flrez, 1999; Matthews, Aikens, Helmrich, Anderson, Herbst y Waggoner, 1999; Herranz y Gaviln, 1999; Danoff, 1998; Daniels y Guppy, 1997; Morales, Granada, Guerrero, Penedo y Muoz, 1997), o el manejo de sus niveles de estrs (Fernndez Ros, Torres y Daz, 1992; Die Trill, 1996; Solomon, 2001). En sentido positivo podemos encontrar cmo hay familias y/o amigos que exhortan al paciente a que siga con sus relaciones sociales (saliendo como habitualmente lo haca) as como en el trabajo, en la medida de sus posibilidades. Se ha demostrado, pues, que este tipo de apoyos sociales son altamente benficos para las personas que padecen enfermedades crnicas como el cncer y la diabetes, ya que suelen disminuir los niveles de estrs que experimentan (Herranz y Gaviln, 1999). i) La reaccin emocional de la familia ante el diagnstico y pronstico del paciente. En ocasiones, el hecho de que la persona que padece diabetes acuda a su consulta mdica es considerado por la familia como suficiente, no prestando atencin a las dificultades que han supuesto para l, ni el diagnstico, ni los tratamientos, ni las habilidades de autocuidado ni sus consecuencias. En dichas situaciones, el individuo evita mostrar sus miedos, demandas, ilusiones o deseos, ya que percibe que stos no son considerados o no se valoran frente al hecho de estar enfermo (Garca Girn, Fernndez Prez, Gmez Navarro y Salinas Hernndez, 1996). Se puede afirmar entonces que son muchas las variables que se deben controlar en el momento de evaluar si el individuo se ajusta mental o emocionalmente a su nueva situacin.

175

Mesosistema Segn Bronfrenbrenner, el mesosistema comprende las interrelaciones de dos o ms entornos en los que la persona en desarrollo participa activamente (familia, trabajo y vida social). Es, por tanto, un sistema de microsistemas. Se forma o ampla cuando la persona entra en un nuevo entorno (Bronfenbrenner, 1979, p. p. 44). Es decir, vendra a representar la interaccin entre los diferentes ambientes en los que est inmerso el sujeto. En el paciente que padece diabetes influyen igualmente las relaciones existentes entre los microsistemas que le rodean, los ms significativos y las interconexiones que pueden establecerse entre ellos. En este nivel se deben evaluar tres bloques de interrelaciones: a) las vinculadas al flujo de informacin; b) las relacionadas con la potenciacin de conductas saludables y c) las asociadas con el apoyo social. Entre las que merecen una especial atencin se encuentran: a) El flujo de informacin: Se refiere en primer lugar al grado y tipo de comunicacin e informacin entre el personal sanitario y la familia, ya que es de vital importancia el conocimiento de la familia respecto al estado fsico y psquico del individuo que vive con la enfermedad crnica. Esto les ayudar a hacer ms efectiva la ayuda que le presten y a conocer ms objetivamente la realidad del paciente. Evitar, por tanto, que se ignoren sus necesidades y/o deseos. De ah el inters de valorar cmo se ha establecido la interrelacin entre estos entornos. En segundo lugar se encuentran el grado y tipo de comunicacin e informacin entre el personal sanitario y los amigos del paciente. El objetivo de esta exploracin ser el mismo que en el caso anterior. En tercer lugar estn el grado y tipo de comunicacin e informacin entre el personal sanitario y los grupos de educacin, y/o voluntariado que atienden a estos pacientes. Es necesario que la persona reciba en todo los contextos - que l percibe como conocedores de su enfermedad - la misma informacin. Las discrepancias que en ocasiones se producen crean confusin en la persona afectada, dndole falsas 176

esperanzas o transmitindole actitudes derrotistas ante su pronstico. Por ello se debe valorar el grado de concordancia que existe entre estos entornos. Por ltimo se encuentra el grado y tipo de comunicacin e informacin entre los pacientes del grupo y/o consulta que son compaeros del individuo y la familia y/o amigos. Como anteriormente se sealaba, las informaciones que se reciben en las clnicas pueden ser muy esperanzadoras o muy derrotistas. Es importante establecer qu informacin ha adquirido la familia en el contexto hospitalario por parte de otros enfermos, para valorar el grado en que sta puede afectar al paciente. b) Potenciacin de conductas saludables: Dentro de los factores que intervienen en este apartado se encuentran: 1) La adecuacin de las instrucciones del personal sanitario y las prcticas saludables potenciadas en el hogar por la familia, de ah que ha de asumir con la mayor exhaustividad posible las indicaciones que el mdico les haga sobre plan de alimentacin, la ingesta de alcohol y/o medicamentos, el consumo de tabaco, el ejercicio fsico, etc. Una excesiva proteccin o despreocupacin en estos aspectos puede ser vital en el desarrollo de la enfermedad. El individuo puede sobrellevar de buena manera un control frreo que le genere altos niveles de ansiedad (que habra que sumar a los ya asociados a su diagnstico) o, por el contrario, verse inmerso en una actitud de excesiva permisividad por parte de la familia que en nada ayudar al control de la enfermedad. Se sabe el efecto que determinadas sustancias como el alcohol, el tabaco, el excesivo consumo de hidratos de carbono, o bien, la vida sedentaria tienen sobre la promocin y/o evolucin del la diabetes (Bays, 1991). 2) La adecuacin entre las instrucciones del mdico y las prcticas saludables potenciadas por los amigos. Tambin las redes sociales del paciente pueden llegar a tener un papel relevante en su recuperacin. Si los amigos conocen y aceptan las indicaciones realizadas por el equipo de salud respecto al autocuidado, pueden ayudar al individuo que vive con diabetes en aquellos contextos en los que es ms probable 177

que la persona adopte conductas de alto riesgo para la evolucin de su enfermedad (bares, restaurantes, lugares de ocio, entre otros). 3) El apoyo social que ofrece el hospital y/o asociaciones a la familia del paciente. La familia del enfermo tambin se siente afectada tras el diagnstico, llegando a ser tan estresante para los familiares como para el enfermo, lo cual puede obstaculizar el apoyo que podran proporcionar a ste (Koop, 1995). En algunos casos, el soporte instrumental ser de vital importancia para que la familia pueda adaptarse a la nueva situacin, (casos en los que se necesita atencin de los servicios sociales) y ste determinar las reacciones que se generen entre los familiares y, por ende, las que puedan transmitir al paciente (sensacin de estorbo, de carga pesada, de inutilidad). Este tipo de apoyo se hace ms necesario en aquellas familias compuestas por personas mayores en las que las conductas de cuidado hacia el individuo que padece la enfermedad, dada la edad, se hacen muy difciles de llevar a cabo y donde la ayuda externa es imprescindible. De ah que establecer el nivel de soporte emocional y/o instrumental que tienen los familiares por parte de las instituciones y/o asociaciones para hacer frente a esta situacin sea esencial (Torrico et al, 2002). Desde otra perspectiva se encuentra el apoyo social que ofrecen los amigos a la familia del paciente. En este caso el apoyo que se espera es de tipo emocional, es necesario que los familiares se vean arropados y comprendidos por su entorno social de forma que tambin ellos cuenten con la oportunidad para poder expresar sus miedos, dudas e inseguridades. Y otro aspecto que es necesario considerar es la facilidad e imposibilidad que el sistema de salud ofrece en sus horarios para adecuarlos a los itinerarios laborales del paciente y viceversa. Aqu hablaramos del soporte instrumental que las instituciones y/o empresas pueden facilitar, as como de la interconexin entre estos contextos de manera fluida y que dara lugar a polticas ms flexibles en programas de atencin al usuario. Naturalmente, este tipo de relaciones depender tambin de elementos que pertenecen al macrosistema del sujeto (polticas sanitarias, polticas laborales, etc.). 178

Esto facilitara mantener la normalidad en su vida y evitara la tan comentada estigmatizacin de estas personas (Garca Girn, Fernndez Prez, Gmez Navarro y Salinas Hernndez, 1996; Hersh, 1984, citado en De Vita, Hellman y Rosenberg, 1999). Exosistema El exosistema se refiere a uno o ms entornos que no incluyen a la persona en desarrollo como participante activo, pero en los cuales se producen hechos que impactan a lo que ocurre en el entorno que comprende a la persona en desarrollo, o que se ven afectados por lo que sucede en dichos entornos (Bronfrenbrenner, 1979, p. 44). El individuo que vive con Diabetes tipo II puede tambin verse afectado, en parte, por los roles, las caractersticas y las relaciones de contextos o situaciones ajenos a l, en los que ni siquiera est fsicamente presente. Es decir, cada microsistema que rodea al individuo y que se ha descrito est inmerso, a la vez en sus propios microsistemas (familia, amigos, trabajo, etc.) en los que llega a ausentarse, pero que pueden influir en l. En la figura 20.3 se describen tales exosistemas. Este nivel de la estructura en el ambiente ecolgico permite el alejamiento de la persona que padece la enfermedad y determina factores de incidencia indirecta en su vida. Adems, es el ms difcil de evaluar y el ms complicado sobre el cual intervenir (Torrico et. al., 2002). Las caractersticas especficas de cada uno de los contextos antes mencionados son: 1. Las redes sociales: Reaccin de los miembros de la red social de apoyo de determinados miembros del microsistema familiar a los que el paciente no conoce. As, la persona puede llegar a ocultar la enfermedad que padece por miedo a los comentarios o, por el contrario, reaccionar con optimismo y sin derrotismo ante la enfermedad porque un compaero de trabajo que pas por lo mismo le anima y apoya. 2. La historia previa:

179

Muerte en el pasado, de forma desagradable, y por la misma enfermedad de otros miembros de la familia a los que el sujeto ni siquiera conoci. 3. La satisfaccin en las relaciones que el individuo tenga con los miembros del personal de salud: La atencin recibida en un servicio donde el personal cuente con los recursos necesarios para afrontar las necesidades de los usuarios disminuir la ansiedad, ya que se sentirn apoyados tanto a niveles tcnicos como humanos, incluso le facilitar el quehacer profesional. Esto repercutir positivamente en el trato y la adhesin al tratamiento por parte de los pacientes. Figura 20.3 - Exosistema que rodea al individuo que padece Diabetes Tipo II.

Fuente: Torrico, L., Santn, V., Andrs, V., Menndez, . y Lpez, M. J. (2002). El Modelo Ecolgico de Bronfrenbrenner como marco terico de la

Psicooncologa. Anales de Psicologa, 18, (1), 45-59.

Macrosistema Finalmente, y situado en un plano ms distante, pero igualmente importante, es necesario tomar en consideracin la influencia de factores ligados a las caractersticas de la cultura y el momento histrico-social que vive la persona o una sociedad en 180

particular. Bronfrenbrenner presta especial atencin sobre el siguiente aspecto: en una sociedad, o grupo social especfico, la estructura y la sustancia del micro, el meso y el exosistema tienden a ser similares, como si estuvieran construidos a partir del mismo modelo preceptor, de tal modo que los sistemas funcionan de manera similar. Por el contrario, entre grupos sociales diferentes, los sistemas constitutivos pueden presentar notables diferencias. Por lo tanto, analizando y comparando los micro, meso y los exosistemas que caracterizan a distintas clases sociales, grupos tnicos y religiosos o sociedades enteras, es posible describir sistemticamente y distinguir las propiedades ecolgicas de estos contextos sociales (Bronfrenbrenner, 1979, pp. 27-28). Cuando se aplican estos conceptos a la Psicologa de la Salud se podran resaltar los elementos que influyen directamente en la diabetes tipo II incluidos en la figura 20.3. Si se revisan detenidamente algunos de estos factores se concluye que: 1. La necesidad de evaluar las prcticas institucionales en lo referente a frecuencia de consultas, derecho u obligacin de ser informado, derecho a elegir el tipo de tratamiento, horarios en los que se acude a las citas, derecho a elegir el momento de las intervenciones, entre otras. Estos factores dependen en gran medida de la legislacin de salud vigente, tanto en el mbito nacional como las peculiaridades sanitarias que tenga cada comunidad o institucin. Tambin dependen de las ideologas existentes, tales como las creencias respecto a la salud y el origen de la enfermedad, como por ejemplo, de las causas de la diabetes, e incluso del nivel econmico en el contexto familiar, lo cual posibilitar recursos ms apropiados para continuar el tratamiento. 2. Las actitudes que el sujeto percibe en sus entornos cotidianos estn, en buena parte, en funcin de la creencia ms general que la sociedad tenga de la enfermedad, sustentada en gran medida por el tratamiento que le dan los medios de comunicacin. Como se seala, el paciente diabtico tiene que enfrentarse a una enfermedad silenciosa, progresiva, pero tambin ha de hacer frente al significado socio-cultural que el trmino diabetes lleva implcito.

181

3. Las polticas gubernamentales y de servicios de salud determinan qu reas sanitarias se establecen como prioritarias (tanto en el ambiente preventivo, asistencial y de investigacin). En gran medida, la calidad de la atencin mdica y psicolgica que reciban los individuos estar en funcin de estas variables. 4. Por ltimo, al observar la actual situacin de afluencia de inmigrantes a cualquier pas, hace necesario que este nivel de anlisis (macrosistema) deba ser aplicado con especial rigor a la poblacin. Tal como Bronfrenbrenner nos seala, la cultura, religin y etnia de una persona van a influir al resto de niveles (micro, meso y exosistema) de su ambiente ecolgico. La diversidad cultural y racial en la que estn inmersos los individuos hace que se hagan planteamientos acerca de las evaluaciones e intervenciones mdicas y/o psicolgicas que han sido vlidas hasta ahora y que pueden no serlo para este cometido. De ah que se preste especial atencin a las caractersticas y peculiaridades que una determinada etnia o religin pueden imprimir en la vida diaria de las personas afectadas. No obstante, se sabe, por ejemplo, que algunas religiones prohben la aplicacin de insulina. Tambin la clase social y estatus econmico de una comunidad especfica definirn los recursos disponibles para el tratamiento del sujeto. Es necesario sealar que la asistencia integral que propone la aplicacin del Modelo Ecolgico hace imprescindible contemplar elementos bio-psico-sociales, teniendo en consideracin que en la medida de lo posible, incluir esos elementos diferenciales de cada macrosistema favorecer tanto la adaptacin mental y emocional del paciente como la evolucin adecuada de su enfermedad.

Modelo de Albert Ellis (Teora Racional Emotiva) Desde 1934 Albert Ellis se especializ en psicologa. Su formacin fue inicialmente psicoanaltica, pero no estaba del todo satisfecho con los resultados obtenidos en la prctica, por lo que opt por un modelo neofreudiano y empez a buscar mtodos ms activos en la teora del aprendizaje y las tcnicas de condicionamiento. Fue entonces, 182

en 1955, cuando empez a desarrollar su enfoque Racional-Emotivo de la psicoterapia. En 1958 public su modelo A-B-C para la terapia, en el que expona que los trastornos emocionales derivaban de un continuo auto -adoctrinamiento en exigencias

irracionales. Por lo tanto, la terapia tena as como fin, no slo tomar conciencia de ese auto-adoctrinamiento de creencias irracionales, sino tambin en su sustitucin activa por creencias ms racionales anti-exigencias y anti-absolutistas y su puesta en prctica conductual mediante tareas fuera de consulta. Este enfoque formula su propuesta bajo los siguientes constructos: a) Metas y racionalidad, que afirma: los hombres son ms felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas racionalmente. Las principales son: supervivencia, felicidad (perseguida de una o varias maneras: aprobacin y afecto, xito o competencia personal en diversos asuntos, as como bienestar fsico, emocional o social. b) Cognicin y procesos psicolgicos. c) nfasis humanista-filosfico del modelo. d) El funcionamiento psicolgico con el modelo A-B-C. De ah Ellis (1997) destaca la concepcin filosfica de la terapia (siguiendo en gran medida la tradicin estoica) donde los humanos son seres propositivos en busca de metas personales que constituyen a la vez, filosofas personales individuales. Por lo tanto, pensamiento, afecto y conducta estn interrelacionados, provocando una reaccin mutua. De acuerdo con esto, en una persona con determinado padecimiento fsico, los principales componentes de la alteracin emocional estarn basados en las creencias irracionales y las creencias racionales respecto a la percepcin de la enfermedad y de s mismos. Las creencias irracionales, en este sentido, sern las exigencias que se hace a s misma la persona, mientras que las creencias racionales

183

sern las preferencias y la flexibilidad que tenga cognitiva y emocionalmente la persona que padece la enfermedad. La personalidad del individuo que padece la enfermedad puede verse fragmentada al sentirse incompetente para lograr un bienestar fsico a una actividad, as como la lucha por sobrevivir a determinadas complicaciones y riesgos en el curso de dicha enfermedad. Es decir, las personas que sufren por defender filosofas vitales centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional, as como, aquellas personas que se perciben ms felices, en general buscan sus metas de modo poco exigente; anti-absolutista, preferentemente racional. El modelo A-B-C del funcionamiento psicolgico seala, en cuanto a la enfermedad crnica que, la mayora de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal sobre su propia conducta centrada en eventos externos (en este caso la enfermedad) [Ellis, 1997, p. 19] y se puede representar el modelo de la siguiente manera: A) Acontecimiento B) Creencia C) Consecuencia Enfermedad. Amenaza o peligro. Ansiedad, depresin.

Los acontecimientos pueden ser emocionales y conductuales. De los emocionales se destacan los acontecimientos pasados, como por ejemplo, una niez sin afecto, as como los actuales que tienen que ver como la enfermedad, el despido del trabajo y la muerte de un familiar. Los conductuales son todas aquellas acciones que ocurren diacrnicamente. El modelo de la terapia racional emotiva propone que el proceso que lleva a producir la conducta, la salud o el trastorno emocional es distinto, ya que propone:

184

B Belief

Acontecimientos Temporal Espacial

Creencia Racional Irracional

Consecuencia

As, no son los acontecimientos, por lo general (salvo eventos externos o internos extremos, por ejemplo, desastres naturales), los que producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Ms bien, el propio sujeto, aplicando su proceso de valoracin personal sobre esos eventos, es quien en ltima instancia produce esas consecuencias a los eventos. De este modo, la ansiedad producida por las creencias irracionales tiene un impacto directo sobre el estado de salud general, y por tanto, aumento o disminucin de niveles de glucosa en sangre, ya que se activan o inhiben los procesos relacionados a la regulacin de secrecin de insulina y de absorcin de glucosa. Es necesario sealar que la TRE implica actitudes valorativas (creencias) de los sucesos y las personas que rodean al individuo o que l mismo experimenta, por lo que en el manejo de la diabetes tipo II existe la posibilidad de ensear a la persona a comprender que la enfermedad puede estar siendo evaluada de una manera fatalista, demasiado fra, aptica, insensible o negada, lo cual obstaculiza la adherencia al tratamiento. Albert Ellis (1997) propone el uso de la orientacin teraputica Racional Emotiva para detener la baja tolerancia a la frustracin de s mismo y las quejas acerca de la discapacidad, independientemente de que hayan sido exteriorizadas o no. Adems, el uso de la filosofa de la autoaceptacin, que consiste en ensear a las personas a reevaluar solo sus sentimientos y acciones sobre la discapacidad o enfermedad y a evitar relacionarlos con el valor de s mismo, su esencia y su ser. Mediante la TRE se sigue ese principio y sobre todo, se da a conocer que el cumplimiento de los deseos y las 185

metas pueden manejarse racionalmente a partir de las situaciones en que se ha fallado, o la circunstancias en s de enfermedad. La descripcin de los mtodos cognitivos que frecuentemente se usan con las personas que tienen enfermedades crnicas son: la racionalizacin, el debate de la ansiedad, la depresin y la autocompasin. Cabe sealar que Francis, Grogan, Ard y Jenson (1990), aplicaron una tcnica de intervencin de Terapia Racional Emotiva con el objetivo de disminuir las hospitalizaciones por cetoacidosis diabtica en adolescentes y mostraron

favorablemente niveles glucmicos que evitaron la hiperglucemia recurrente, logrando disminuir la incidencia de hospitalizacin. Algunas intervenciones revisadas muestran que el tratamiento con terapia cognitiva conductual o con medicamentos antidepresivos (nortriptilina o fluoxetina) pueden mejorar el estado de nimo y el control glucmico (Lustman, Freedland, Griffith y Clouse, 1999; Lustman, Griffith, Freedland, Kissel y Clouse, 1998). Las intervenciones psico-farmacolgicas muestran la reduccin de la ansiedad y una mejora significativa en el control glucmico (Lustman, Griffith, Clouse, Freedland, Eisen, Rubin, Carney y McGill, 1995). De acuerdo con las variables, los factores y las alternativas descritas a lo largo de este captulo, se pueden enunciar direcciones investigativas que aporten nuevas perspectivas a la Psicologa de la Salud. Dado que es necesario indagar la efectividad de intervenciones cognitivo conductuales aplicadas para mejorar la atencin proporcionada a personas que padecen cualquier tipo de enfermedad crnica, se busca tambin optimizar la calidad de vida, por lo que a continuacin se retoman los conceptos de estilo y calidad de vida en las enfermedades crnicas haciendo nfasis en las implicaciones psicosociales de la Diabetes Mellitus.

186

CAPITULO 5 Estilo, calidad de vida y diabetes El diagnstico de una enfermedad crnica cambia la forma como la persona que la padece se ve a s misma y su vida, lo que afecta tambin su autoconcepto. Desde ese momento en adelante todo ser distinto. Sus planes y su futuro debern ser revisados y a menudo ignorar cul es el curso de su biografa. Como se ha venido sealando en los captulos anteriores, la forma de respuesta a la enfermedad en general, y a la enfermedad crnica en particular, depende de tres tipos de factores: los relacionados con la enfermedad misma, los personales y aquellos que tienen que ver con el entorno fsico y social del sujeto. Ciertamente, algunas enfermedades son ms amenazantes que otras, por cuanto implican discapacidad, dolor o amenaza de muerte. Es as que cuanto mayor sea la amenaza percibida de la enfermedad, tantos mayores sern las dificultades de adaptacin de la persona que enferma. Tambin algunas caractersticas personales como la edad, el sexo, la clase social, las creencias religiosas, el nivel de autoestima y de autoeficacia percibida previos a la enfermedad influyen en el proceso de adaptacin. Por eso se puede afirmar que las personas capaces de adaptarse a la enfermedad crnica tienen recursos psicolgicos para mantener su autoestima, encontrar un sentido a la enfermedad y mantener la esperanza, teniendo la capacidad de poner en marcha las estrategias de afrontamiento adecuadas ante los problemas con que se enfrente (Rodrguez Marn, 1995). Ahora bien, el proceso de adaptacin en la situacin de enfermedad crnica tiene que ver con los cambios y las respuestas que las personas producen para conseguir un ajuste adecuado a su nueva circunstancia, promoviendo el buen funcionamiento fsico, psicolgico y social, consiguiendo con esto mejorar la calidad de vida. As, la calidad de vida es el resultado de diferentes respuestas de los pacientes al padecimiento de su enfermedad, al tratamiento y a sus consecuencias.

187

Por lo tanto, el estudio de los estilos de vida supone la consideracin de los parmetros sociales y culturales que rigen una determinada comunidad. Dada esta necesidad de contextualizar la diversidad de estos comportamientos, resulta difcil plantear una definicin nica de lo que se entiende por estilo de vida. En este sentido, McAlister (1981) propone como estilo de vida saludable, aquel comportamiento que promueve un desarrollo humano ptimo y gratificante, la actividad fsica regular y las prcticas nutricionales y de higiene adecuada. Los comportamientos de seguridad y la reduccin del consumo de drogas seran ejemplos de este tipo de conductas promotoras. En definitiva, un estilo de vida sano sera aquel que contribuye positivamente a la salud de la persona y, por lo tanto, a su calidad de vida (Salleras, 1989). Ahora bien, al retomar la influencia de los factores sociales en la sistematizacin de estas prcticas, descubrimos en muchas de ellas la importancia subyacente de las representaciones sociales. De este modo, se asocian valores que desencadenan conductas definitorias tambin de los grupos que las desarrollan. Por ejemplo, el cuidado de una dieta equilibrada y la esttica de un cuerpo sano parecen estar reservadas a determinados sectores de la poblacin. De ah que en la actualidad se hagan crticas al papel que actualmente desempea la salud pblica en la promocin de los estilos de vida individuales. Resulta paradjico que cuando los organismos competentes deberan buscar soluciones sociales a problemas comunitarios, tienden a culpar al ciudadano de su "comportamientos negligentes o arriesgados". Un ejemplo: el caso de los accidentes automovilsticos por exceso de velocidad, en el que las campaas preventivas se centran en el castigo de infracciones o en mensajes dirigidos a los conductores, pero no se toman medidas para la mejora de las carreteras o para la fabricacin de los coches con velocidad cada vez ms elevada. Adems, se habla del factor riesgo como un elemento que siempre impedir garantizar la salud individual, ya que forma parte de nuestra propia naturaleza (Rodrguez y Molero, 1993, citado en Montiel, 1993). De hecho, al intentar definir el concepto de riesgo, nos encontramos con dificultades similares, desde sistematizaciones que se centran en el sentido de amenaza para la salud (Dorsch, 1991) o probabilidad epidemiolgica (Calero, 1989; San Martn, Martn y 188

Carrasco, 1986), hasta definiciones mucho ms amplias y sociales. Para San Martn (1989) la nocin de riesgo (riesgo para la salud del individuo) en epidemiologa es tambin una consecuencia de la existencia del hombre que vive en un medio ambiente social en cambio permanente. Por eso se puede entender el riesgo como una probabilidad de aparicin de un acontecimiento desfavorable para la salud en una poblacin o en un individuo, mientras que por factor de riesgo se entiende toda variable con la que dicho riesgo se vincula. Sin embargo, tambin se cuenta con acercamientos alternativos, por ejemplo, Cathelat (1990), hace casi veinte aos intentaba redefinir el concepto de estilo de vida desde una dimensin social. Segn el autor, el estudio de dichos estilos debera prestar especial atencin a las formas de socializacin de los individuos y los roles que desempean. En este sentido, la cultura sanitaria compartida por una comunidad es fundamental para entender los discursos de salud y poder que se establecen socialmente y que condicionan las alternativas de solucin de los gobiernos a las necesidades sanitarias. Sobre la cultura sanitaria espaola, Rodrguez y De Miguel (1990) sealan dos caractersticas que nos son propias: moralismo y tradicionalismo, y que respaldan un sistema sanitario basado en un concepto de salud individualista. a) Moralismo, en el sentido de que el estar enfermo tiene ciertas connotaciones claramente negativas, del (estar tipo enfermo de es lo mismo incluyendo que las estar malo,

independientemente psiquitricas).

enfermedad,

enfermedades

b) El tradicionalismo estara en relacin con el relativo fatalismo mediterrneo ("de algo hay que morir") que desemboca en la falta de una respuesta pragmtica a las situaciones de enfermedad. La intervencin sobre cuestiones de bienestar requerira, por tanto, una perspectiva de anlisis social y un ajuste a los subgrupos que componen una comunidad. Maestro y Huertas (1992) centran esta intervencin en tres aspectos:

189

a) Necesidad de un cambio en la organizacin social basado en relaciones de cooperacin y dirigido a la satisfaccin de las necesidades humanas. b) Adaptacin de los sistemas tradicionales de salud basados en una concepcin asistencial, a una perspectiva global de Salud Pblica. c) Participacin comunitaria en la promocin de la salud, facilitando la integracin del individuo en la toma de decisiones y fomentando la calidad de vida. La responsabilidad y la participacin de la comunidad en la planificacin, administracin, gestin y control de la salud comunitaria son piezas fundamentales para alcanzar el completo bienestar de todos sus integrantes (Salleras, 1989). Los problemas de salud de una comunidad requieren por su multicausalidad y del esfuerzo interdisciplinario. Se requieren acciones, intervenciones y recursos pblicos y no slo sensibilizacin individual. En este orden de prioridades, la llamada Psicologa social de la salud se perfila como una disciplina bsica que dispone de un nivel de anlisis y explicacin apropiados para comprender los comportamientos asociados a la salud e intervenir sobre stos, formando parte de la planificacin de recursos y estrategias de promocin de la salud (Costa y Lpez, 1985). La educacin para la salud sera una de las bases estratgicas, siempre que informe, motive y ayude a la poblacin a adoptar y conservar prcticas y estilos de vida saludables, facilite los cambios ambientales necesarios para la consecucin de estos objetivos y encauce la formacin de los profesionales y su papel dentro de la investigacin e intervencin en la comunidad (Salleras, 1988). Ahora bien, muchos problemas de salud contemporneos parecen ms de origen social que individual y se relacionan con las polticas nacionales y locales establecidas; de aqu se desprende que la creacin de una poltica de salud que apoye cambios de estilo de vida es una parte muy importante del nuevo enfoque de sanidad. La forma en que la gente se comporta, el tipo de alimentos que ingiere, sus hbitos de ejercicio, el cuidado que tiene de sus dientes, los cigarros y el alcohol que consumen, influyen de un modo decisivo en su estado de salud. El estilo de vida en general, con el que viven los 190

individuos y los riesgos a los que se exponen, condiciona sus posibilidades de enfermar y morir antes de lo previsible. El estilo de vida se va conformando a lo largo de la historia del sujeto; es un proceso de aprendizaje, ya sea por asimilacin o imitacin de modelos, de patrones familiares o grupos informales. El sujeto tambin tiende a imitar modelos sociales, que se promueven por los medios de difusin o comunicacin social. El estilo de vida no slo puede formarse espontneamente, sino como resultado de decisiones conscientes de los hombres, que aspiran a perfeccionarse y a perfeccionar la sociedad; el estilo de vida puede favorecer, al mismo tiempo, la consolidacin de algunos altos valores y, an ms, su difusin social. Conceptualizacin del estilo de vida El estilo de vida representa un producto complejo, fruto de factores personales, ambientales y sociales que convergen no slo en el presente, sino en la historia interpersonal. El estilo de vida es un aspecto de la actividad vital diaria de las personas que indica la lnea y orientacin de la conducta y el razonamiento de la personalidad. En l se reflejan los hbitos estables, las costumbres y los conocimientos del individuo, as como sus valores morales, aspiraciones y esperanzas. El estilo de vida, por tanto, es el resultado de las decisiones conscientes de los hombres que aspiran a modificarse a s mismos y a la sociedad en la direccin considerada por ellos como deseable, fruto de la creacin humana (Rodrguez Marn, 1995). El trabajo es otro elemento esencial del estilo de vida, ya que ocupa ms o menos cantidad de tiempo, dicta un determinado ritmo de vida, consume energa fsica y psquica del hombre, e influye en sus concepciones y criterios. Adems, se relaciona con otras esferas de la vida del individuo, entre las que se encuentran: El carcter del trabajo y su papel en la vida del hombre. El nivel y el carcter del consumo.

191

La cultura material, la manera de vestirse, y los tiles domsticos. La conducta relacionada con la higiene personal y la cultura fsica. El uso del tiempo libre, de descanso. La actividad cultural - educativa. La actividad socio- poltica. Los contactos sociales, las relaciones no formales. El presupuesto. Segn Snchez Lpez (1997) el trmino estilo de vida se considera una aplicacin del estilo psicolgico (categora supraordinal en la organizacin de la personalidad, que se define como un conjunto de modalidades del funcionamiento psicolgico observables que estn en la cspide del sistema jerrquico que constituye la personalidad, organizan e integran el resto de los niveles, traspasan los sistemas cognitivo y afectivomotivacional, hacen alusin a diferencias ms cualitativas que cuantitativas, se expresan mediante dimensiones ms que categoras discontinuas, proporcionan unidad y coherencia al comportamiento de un sujeto o de un grupo de sujetos, Snchez Cnovas y Snchez Lpez, 1999). Se conceptualiza al primero como el conjunto de soluciones estratgicas que adopta el individuo para poder cumplir sus planes y objetivos globales. Respecto al estilo de vida, Gil Roales (1998) seala que se pueden identificarse tres aproximaciones al concepto, considerndolo en primer lugar de una forma genrica, como una moral saludable que cae bajo la responsabilidad del individuo o bajo una mezcla de responsabilidad del individuo y de la administracin pblica, segn el mbito cultural en el que se est inmerso. En este aspecto, Singer (1982) lo define como una forma de vivir o la manera en la que la gente se conduce con sus actividades da a da, mientras que Ardell (1979) lo aplica a la salud, delimitndolo como aquellas conductas sobre las que un individuo tiene control y que incluyen todas las acciones 192

que afectan a los riesgos para la salud. De forma genrica, Oblitas (2004) ha dividido al estilo de vida en dos: a) Estilo de vida saludable con dos dimensiones que califican como: 1) sobriedad, definida por comportamientos que implican no fumar, tomar alimentos saludables, abstinencia del alcohol, etc., y 2) actividad o dimensin definida por la participacin en deportes y ejercicio regular, mantenimiento de un ndice de Masa Corporal, etc. b) Estilo de vida libre caracterizado por comportamientos totalmente contrarios al anterior: consumo de alcohol, de tabaco, toma de alimentos no saludables y despreocupacin por la apariencia fsica, entre otros. En segundo lugar, se considera un estilo de vida socializado, referido no slo a cuestiones de hbitos personales, sino que tambin incluye la forma como las sociedades organizan el acceso a la informacin, la cultura y la educacin. Esta dimensin social entiende al estilo de vida como interacciones entre la responsabilidad individual y la poltica que se asume, considerando adems elementos como la salud a nivel epidemiolgico (pobreza, desempleo, etc.), condiciones de vida, entre otros. La tercera aproximacin se refiere al enfoque pragmtico, que contempla la evidencia emprica a partir de la cual que demuestra que para la salud ciertas formas de hacer, decir y pensar parecen ser mejores que otras. Esta aproximacin aborda aspectos relacionados con las pautas del comportamiento cuyo efecto es la promocin de la salud. En este sentido, Millar y Millar (1993) proponen la distincin entre: 1) Conductas de deteccin de enfermedades, que por s mismas no permiten que la persona mejore su salud; y 2) Conductas de promocin de la salud, cuyo objetivo es contrario al de la anterior. Ahora bien, como consecuencia de lo planteado anteriormente: Qu se puede contemplar como un patrn de comportamiento saludable? o bien, qu

comportamientos especficos mejoran o empeoran la salud de la gente? y qu tipo de conocimientos se necesitan para tener la capacidad de tomar decisiones racionales acerca de los comportamientos relacionados con su salud? El comportamiento implicado en la salud es cualquier accin que influye en la probabilidad de consecuencias fsicas y fisiolgicas inmediatas y a largo plazo, que afectan el bienestar fsico y la longevidad. Estos comportamientos pueden promover o impedir un funcionamiento humano ptimo y gratificante. La investigacin 193

epidemiolgica ha identificado una gran variedad de comportamientos relacionados con la salud; entre stos se destacan (Oblitas, 2004): a) La actividad fsica regular que contribuye a: Controlar el peso, prevenir enfermedades coronarias, normalizar los lpidos, beneficiar el metabolismo de los carbohidratos, prolongar la fortaleza de los huesos y obtener beneficios psicolgicos (estabilidad emocional y mejoramiento del autoconcepto y la autoestima). b) Las prcticas nutricionales adecuadas que contribuyen a: Disminuir el consumo de grasa, sobre todo las saturadas, aumentar el consumo de leche, verduras, frutas, alimentos con alto contenido en fibras; disminuir el consumo de azcar, dulces y harinas refinadas; evitar el consumo excesivo de alcohol. c) Los comportamientos de seguridad: Comprenden todas aquellas acciones relacionadas con el uso de autos, medicamentos, armas de fuego y blancas, sustancias txicas, fuego, ambientes de trabajo y escolares, actividad de juego, y otras que pueden provocar accidentes o, simplemente, daar la salud. Igualmente la educacin para la salud debe promover el uso del cinturn de seg uridad en automviles, el casco de seguridad, etc. d) La reduccin del consumo de sustancias txicas, til para: Disminuir en el consumo de alcohol y tabaco, causantes de diferentes tipos de cnceres, enfermedades del aparato respiratorio, la cardiopata isqumica, las enfermedades cerebro vasculares y los desajustes sociales e interpersonales. e) Fomento de las prcticas adecuadas de higiene:

194

La ausencia de prcticas adecuadas de higiene facilitan la aparicin de enfermedades tales como las infecciones de trasmisin sexual, las caries dentales, pediculosis, hepatitis, resfriados, tuberculosis, entre otras. Por lo que se sugieren algunas medidas preventivas, por ejemplo: el cepillado diario de dientes, lavado de los alimentos que se ingieren crudos, lavado de las manos antes de comer, aseo diario del cuerpo, adecuada canalizacin de las aguas residuales y tratamiento de la basura. f) Desarrollo de comportamientos de auto observacin: Existen procesos de riesgo cuya nica forma de detectarlos y detenerlos es observando muy tempranamente su aparicin, para as adoptar medidas eficaces en su afrontamiento. Se sugiere, por lo tanto, el chequeo peridico de la tensin arterial, auto examen de mamas, realizacin de la citologa orgnica, observar anomalas en el desarrollo psicomotor del beb, poner atencin a los procesos respiratorios para detectar precozmente la aparicin del asma bronquial. g) Desarrollo de un estilo, de vida minimizador del estrs. h) Donaciones de sangre y de rganos. i) Desarrollo de competencias para establecer relaciones sociales y resolver problemas interpersonales, es decir: Fomento de las habilidades sociales. Fomento de la capacidad de solucin de problemas. j) Desarrollo de comportamientos de adaptacin vital: Comportamientos adecuados para el manejo de situaciones tales como la paternidad, vivir en pareja, adaptarse a la viudez, divorcio, adoptar un mtodo anticonceptivo, etc. k) Cumplimiento y seguimiento de las prescripciones de salud (adherencia teraputica):

195

Lograr que la gente siga las prescripciones de salud es uno de los grandes retos que el sistema de salud tiene planteado. La adopcin de los comportamientos saludables que deben formar parte del estilo de vida han sido materia de un gran volumen de investigaciones psicolgicas, las cuales arrojan modelos con diversos grados de potencialidad para predecir las variables verdaderamente efectivas que requieren ser incluidas en las labores de educacin para la salud; entre estos modelos se destacan los cognoscitivo-sociales (Conner y Norman, 1995) dentro de los cuales se encuentran el Modelo de Creencias en Salud, la Teora de la Accin Razonada-Accin Planeada, la Teora de la Motivacin para la Proteccin, y la Teora de la Autoeficacia; los modelos derivados de la investigacin en Comunicacin Persuasiva (Wallack, 1990), como el Modelo KAP (conocimientos, actitudes, prcticas); y los Modelos de Etapas (Weinstein, Rothman y Sutton, 1998), como el Proceso de Adopcin de Precauciones y el Modelo Transterico (Prochaska y Di Clemente, 1982). Ahora bien, desde esta perspectiva se pone de manifiesto que la satisfaccin vital es un factor importante, ya que resume la calidad de vida de la persona y se relaciona con otras variables de la personalidad, tales como la autoestima, el neuroticismo, entre otras (Costa y McRae, 1996).

Calidad de vida en la persona que padece alguna enfermedad crnica Como se ha sealado anteriormente, la calidad de vida es un juicio subjetivo del grado en el que se ha alcanzado la felicidad, la satisfaccin, el bienestar personal. Est estrechamente relacionado con determinados indicadores de tipo biolgico, psicolgico, comportamental y social (Diener, 1984). Figura 21 - Variables de calidad de vida.

196

En los ltimos treinta aos el inters por el concepto de calidad de vida ha aumentado sustancialmente; sin embargo, este concepto an no tiene un respaldo generalizado, no obstante parece existir un respaldo generalizado respecto a dos puntos centrales: el carcter subjetivo del concepto y su estructura multidimensional (Bobes, 1993, citado en Nieto Munuera, Abad Mateo, Esteban Albert y Tejerina Arreal, 2004). La OMS (1991) propuso la siguiente definicin de calidad de vida basndose en estudios transculturales: Percepcin personal de un individuo de su situacin de vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relacin con sus objetivos, expectativas, valores e intereses. Este concepto incorpora dimensiones relacionadas entre s de forma compleja, tales como la salud fsica, el estado psicolgico, el nivel de independencia, las relaciones sociales y las creencias religiosas. Asimismo, identifica los diez factores que ms influyen en el nivel global de la calidad de vida de una persona: sentimientos positivos, actividades de la vida diaria, energa y fatiga, sentimientos negativos, capacidad de trabajo, autoestima, actividades de ocio, relaciones personales, dolor y disconformidad, sueo y descanso (citado en Nieto Munuera, Abad Mateo, Esteban Albert y Tejerina Arreal, 2004). Como se mencion anteriormente, se describe la calidad de vida como un constructo multidimensional que abarca aspectos subjetivos, objetivos, cognitivos y culturales del 197

individuo, esquematizados en la figura 21, independientemente de la enfermedad que padezca. Se puede afirmar que la percepcin de la calidad de vida de un individuo est determinada por aspectos profundamente relacionados con las experiencias de vida. Respecto a la medicin de la calidad de vida, la Organizacin Mundial de la Salud dise el cuestionario World Health Organization Quality of Life Questionnare, WHOQOL-Bref, que consiste en una medicin multidimensional en una versin corta de 26 preguntas (o 100 en su versin larga), el cual ha sido validado en 17 pases alrededor del mundo, lo que ofrece la ventaja de que sus resultados permiten una comparacin intercultural, y analiza 6 subdimensiones (dominios, como: fsico, psicolgico, nivel de independencia, relaciones sociales, entorno, espiritualidad y creencias y calidad de vida global y salud) y 24 facetas (p. e. dolor y disconformidad, fatiga y energa, sentimientos positivos, seguridad fsica y proteccin, entre otros) [Angermeyer, Kilian y Meils, 1999]. Por su parte, el SF-36 (Medical Outcomes Study Short - Form 36) es un instrumento de auto evaluacin que consta de 36 apartados agrupados en ocho escalas: salud general, vitalidad, funcin fsica, rol fsico, dolor corporal, funcin social, rol emocional y salud mental. Adems, considera dos medidas globales: el componente fsico

(funcionamiento fsico, rol fsico, dolor, salud general y vitalidad) y el componente mental (funcionamiento social, rol emocional, salud mental, salud general y vitalidad) [Nieto Munuera, Abad Mateo, Esteban Albert y Tejerina Arreal, 2004]. Por otro lado, respecto a la relacin entre la calidad de vida y la enfermedad, se sabe que toda enfermedad tiene un efecto global inespecfico sobre la calidad de vida de la persona enferma, determinando su impacto sobre las funciones generales del individuo y capturando la variedad de las disfunciones asociadas a la mayor parte de las enfermedades. La calidad de vida de la persona que padece alguna enfermedad crnica considera el nivel de bienestar y satisfaccin vital de la misma, en cuanto a la afectacin fsica y emocional por su enfermedad, su tratamiento y sus efectos (Walker y Rosser, 1987). 198

Desde esta perspectiva, la calidad de vida del paciente crnico depende de su nivel de adaptacin a la enfermedad y los aspectos estresantes (demandantes,

desequilibradores) para restablecer (o quizs establecer) una vida de mejor calidad en una buena situacin de adaptacin. Cuando se habla de la calidad de vida en enfermos crnicos, se est hablando de cul es su nivel de estatus funcional (adaptacin funcional), en qu medida se adapta a la presencia de sntomas dolorosos o discapacitantes cuando los hay, cul es su nivel de adaptacin psicolgica (cognitivo-emocional-conductual), y cul es su nivel de adaptacin social y laboral, todo ello valorado globalmente por la misma persona. Es as como la calidad de vida se ve como un constructo global frente a diversos componentes de la vida. En este caso se considera a la condicin fsica de los pacientes, su bienestar psicolgico y la ejecucin de actividades. No obstante, se incluyen tambin el funcionamiento y apoyo social como predictores de dicha calidad de vida. Es decir, la consideracin global que integra la consideracin fragmentaria que se ha tenido desde la perspectiva de la atencin a la salud tradicionalista. De otra parte se encuentra la evaluacin objetiva de la calidad de vida frente a la evaluacin subjetiva. En este caso la objetividad puede referirse a circunstancias de la vida fcilmente percibidas o bien, al hecho de que la evaluacin de la calidad de vida es realizada por otra persona y no por el enfermo mismo. Es entonces necesario sealar que el uso de indicadores objetivos parece insuficiente para comprender la experiencia de calidad de vida, es por eso imprescindible considerar al paciente como la nica persona capaz de sopesar las insatisfacciones y satisfacciones asociadas al padecimiento. Segn Rodrguez Marn (1995) la calidad de vida en los individuos que padecen una enfermedad crnica en la perspectiva de un constructo multidimensional abarca los siguientes aspectos: a) Estatus funcional (autocuidado, movilidad y actividades fsicas). Se refiere a la capacidad para ejecutar una gama de actividades que son normales para la mayora de 199

las personas. Las categoras que se incluyen comnmente son el autocuidado (alimentarse, vestirse, baarse y usar los servicios); la movilidad (capacidad para moverse dentro y fuera de la casa) y las actividades fsicas (andar, subir escalera, etc.) b) Sntomas relacionados con la enfermedad y relacionados con el tratamiento. Cada sntoma puede ser evaluado de varias maneras, usando desde simples variables dicotmicas que representan su exteriorizacin o ausencia, a medida de frecuencia de aparicin, de la gravedad y/o de la duracin. c) Funcionamiento psicolgico (ajuste o adaptacin psicolgica). Aqu se pueden observar los niveles de estrs psicolgico entre los pacientes de enfermedades crnicas. Los datos no sealan que existan estados patolgicos o trastornos mentales diagnosticables, sino ms bien una forma de estrs especfica. d) Funcionamiento Social (ajuste o adaptacin social). El trastorno de las actividades sociales normales es bastante comn en los enfermos crnicos, y es el resultado de diferentes factores como limitaciones funcionales debidas al dolor y/o fatiga; el miedo del paciente a ser una carga para los dems; el azoramiento por los sntomas o las discapacidades; sentimientos de incomodidad entre los miembros de la red social del paciente. Figura 22 - Factores que influyen en la adaptacin a la enfermedad crnica

Ahora bien, la calidad de vida del enfermo crnico depende, como se puede observar en la figura 22, de su nivel de adaptacin a la enfermedad, al tratamiento y a los efectos de una y otro. El enfermo crnico debe afrontar los aspectos estresantes 200

(demandantes, desequilibradores) de la enfermedad, para conseguir restablecer (o quizs establecer) una vida de la mejor calidad posible, que implica una buena situacin de adaptacin. En este caso, la adaptacin incluye acciones rutinarias y automticas que precisan de poca atencin o esfuerzo para su realizacin, mientras que el concepto de afrontamiento hace referencia al proceso de bsqueda de recursos potenciales y movilizacin de esfuerzos. Por tanto, el trmino adaptacin desde una perspectiva psicolgica se refiere a la capacidad del sujeto para mantener niveles ptimos en su calidad de vida y en su funcionamiento social (Rodrguez Marn, 1995). Calidad de vida y diabetes La calidad de vida de una persona con diabetes tipo II depender de las habilidades de autocuidado, del apego al tratamiento y de la prevencin o adaptacin a las complicaciones que se presentan durante la evolucin de la enfermedad. Ahora bien, la calidad de vida del individuo incluye un nivel de conocimientos respecto a la enfermedad, las habilidades sociales y la sensacin de bienestar de s respecto a los niveles de glucosa en la sangre. El concepto de calidad de vida implica un juicio subjetivo, sera un error sostener que la calidad de vida depende del nivel socioeconmico o estatus de la persona, ya que se ha encontrado que no se necesitan demasiados recursos econmicos para alcanzar una calidad de vida saludable. Aunque se ha probado que la calidad de vida est definida por las complicaciones que el individuo presenta en un momento determinado (p. e. Rose, Fliege, Hildebrandt, Schirop, y Klapp, 2002; Rubin y Peyrot, 1999; Trief, Grant, Elbert y Weinstock, 1998; Wu, Saintfort, Tomar, Tolios, Fryback, Klein y Klein, 1998) tambin se toma como referencia la frecuencia y gravedad de los sntomas de la diabetes (p. e. Riveros, Cortazar-Palapa, Alczar y Snchez Sosa, 2005; Weinger y Jacobson, 2001). La calidad de vida en las personas que padecen diabetes puede ser medida de manera confiable (p. e Weinger y Jacobson, 2001; Polonsky, 2000; Rubin y Peyrot ,1999; Bott, 201

Muhlhauser, Overmann y Berger, 1998; Trief, Grant, Elbert y Weinstock, 1998; Wu, Sainfort, Tomar, Tollios, Fryback, Klein y Klein, 1998; Richmond, 1996). Ya desde hace varios aos se han desarrollado instrumentos que permiten la medicin de variables psicolgicas relacionadas con la diabetes tales como la calidad de vida, el manejo del estrs y el afrontamiento (Angermeyer, Kilian y Meils, 1999). Los estudios han mostrado que la calidad de vida en los adultos con diabetes tiene un impacto positivo por el incremento de la actividad fsica y el adecuado soporte social y emocional (Glasgow, Ruggiero, Eakin, Dryfoss y Chobanian, 1997). As que la mejora de la calidad de vida tambin ha sido demostrada despus de la intensificacin de regmenes de insulina que es un efecto atribuido a los pacientes muy flexibles en actividades fsicas y buen desempeo en el plan de alimentacin (Chantelau, Schiffers, Schutze y Hansen, 1997). De lo anterior se deduce que la calidad de vida en ocasiones tambin se ve afectada por la presencia de alteraciones psiquitricas y complicaciones en la salud (Aalto, Uutela y Aro, 1997; Jacobson, de Groot y Samson, 1997) as tambin como por el cumplimiento fsico y los problemas acerca del futuro (Bott, Muhlhauser, Overmann y Berger, 1998). En resumen, las investigaciones han demostrado que la calidad de vida se ve disminuida cuando las conductas de autocuidado estn relacionadas con la percepcin de amenaza, (Watkins, Connel, Fitzgerald, Klem, Hickey e Ingersoll-Dayton, 2000), y que cuando se usaron como medida los resultados del tratamiento, los estudios indicaron que la calidad de vida medible en la enfermedad especifica es sensible a modificarse en cualquier momento, a diferencia de la calidad de vida de la poblacin general (Anderson, Fitzgerald, Wison, Davis e Hiss, 1997; Jacobson, De Groot y Samson, 1994). Por otra parte, en un estudio realizado por Rose, Fiege, Hidebrandt, Schirop y Klapp (2002) cuyo objetivo fue conceptualizar las variables psicolgicas que influyen en la calidad de vida y el control metablico de las personas que padecen diabetes, se comprob que las metas del tratamiento para evitar complicaciones estn ntimamente relacionadas y que interactan de manera bidireccional, de tal forma que el control 202

metablico permite una buena calidad de vida y asimismo la calidad de vida define el ptimo o deficiente control de los niveles de glucosa en la sangre. Como se seal, la relacin entre factores psicolgicos y el estado de salud de los individuos se caracteriza por su bidireccionalidad, dado que un deterioro en este ltimo puede generar toda una serie de consecuencias emocionales, cognitivas y conductuales que repercuten nuevamente sobre la salud del individuo, por medio de las dos anteriores vas, dando una idea de la continua regulacin que ambos tipos de factores ejercen entre s.

Factores de personalidad y diabetes Las variables de personalidad que se han relacionado con medidas inmunolgicas y de riesgo son: baja motivacin, estilo pesimista y represin. La baja motivacin representa un riesgo para la poca adherencia a los tratamientos; el afrontamiento pesimista reduce los niveles altos de ansiedad y, por ltimo, la represin / negacin representa una estrategia de afrontamiento ante informacin amenazadora y se caracteriza por la negacin o minimizacin del malestar de emociones negativas. Los represores reaccionan ante estmulos estresantes con mayor activacin autonmica que las personas que informan mayores niveles de ansiedad o malestar. Conceptualizacin de la personalidad tipo A En el estudio de la conducta tipo A, se toma como referente a Eysenck (1981), quien enumera tres etapas diferentes en el desarrollo de la Teora del Patrn de conducta Tipo A (PCTA). La primera etapa se caracteriza por la creencia basada en observaciones de cardilogos, psiquiatras y psiclogos de que existen ciertas conductas y rasgos personales de los enfermos del corazn que no slo describen a este grupo de personas, sino que parecen determinar de alguna forma la aparicin y evolucin de la enfermedad. Posteriormente, los psiquiatras describen algunas peculiaridades de estos enfermos: fuertes tendencias agresivas, ambicin y esfuerzo compulsivo por conseguir metas que otorguen poder y prestigio. Despus, tanto 203

psiclogos como psiquiatras abordan el tema, pero tal vez con un enfoque demasiado subjetivo y buscando ms que un patrn de conducta, una personalidad pro-coronaria. Esta etapa se extiende hasta los aos cincuenta. A partir de entonces Friedman y Rosenman (1974) realizan un primer ensayo emprico serio para definir un constructo psicolgico concreto y mostrar que las conductas o estilos personales de comportamiento contemplados en el mismo son factores de riesgo de enfermedad coronaria. La publicacin del libro de divulgacin Type A behavior and your Herat, y las dos reuniones de expertos celebradas en 1977 y 1978, constituyen hechos fundamentales en el desarrollo de la teora de este patrn de conducta. La tercera etapa se caracteriza por un intento de redefinir las conductas y los constructos psicolgicos contemplados dentro del PCTA y de relacionarlos con los modelos y teoras psicolgicas existentes. Eysenck (1981) sera el mayor exponente de este perodo, quien descompone el PCTA en sus dimensiones de neuroticismo y extraversin. Las personas Tipo A, definidas por sus puntuaciones altas en neuroticismo y extraversin, se caracterizan por una tendencia a considerar algunos objetos de alto contenido emocional como la causa ms importante de sus tensiones negativas e infidelidad. Estas personas se ven afectadas por una mayor incidencia de enfermedades coronarias y crnicas. El PCTA es definido por Rosenman (1991) como un complejo accin-emocin que comprende disposiciones conductuales como ambicin, agresividad, competitividad e impaciencia, as como conductas especficas: tensin muscular, alerta, un estilo de habla rpido y enftico, un ritmo de actividad acelerado y respuestas emocionales tales como irritacin, hostilidad y un elevado potencial para la ira. De ah que la conceptualizacin psicolgica del PCTA ha llevado a algunos a considerarlo como un rasgo de personalidad, mientras que para otros, entre los que se encuentran Friedman y Rosenman (1974), es un estilo de afrontamiento que se muestra en determinadas situaciones.

204

Las cuatros teoras que explican la conducta tipo A se describen a continuacin: a) segn Glass (1977) la conducta tipo A es vista como respuesta de afrontamiento emitida para controlar las amenazas actuales o potenciales de prdida de control; b) de acuerdo con Sherwitz, Bretn y Leventhal, (1978) el PCTA se caracteriza porque la persona se auto-implica ms en las situaciones que aquellas que no muestran este patrn de conducta; c) Matthews y Siegel, (1982) afirman que la conducta tipo A es resultado de un intento de adaptacin a objetivos ambiciosos y ambiguos impuestos por los adultos y; d) Price (1982) considera que las conductas propias del PCTA responden a las creencias de que uno debe probarse a s mismo constantemente, que no hay un principio moral o universal y que los recursos humanos son escasos (citados en Buela-Casal, Caballo y Sierra, 1996). Las teoras recogidas asumen que el patrn de conducta tipo A es un comportamiento aprendido, probablemente en la infancia, y existen datos que apoyan la manifestacin fisiolgica de respuestas especficas en este tipo de comportamiento. Una de ellas es el estudio de Krantz, Arabian, Davia y Parker (1982), quienes se basan en que las personas con PCTA tienen una presin sangunea sistlica ms elevada que las de tipo B, incluso bajo anestesia general, lo que implica verse libres de la influencia de la conciencia. Adems, han planteado la hiptesis de que puede haber una tendencia gentica a mostrar una reactividad fisiolgica exagerada en las personas con PCTA. La doble influencia, gentica y ambiental en el origen del PCTA o de alguno de sus componentes, parece confirmarse en el trabajo de Pedersen, LIchtensein, Plomin, DeFaire, McClearn y Matthews (1989); en este trabajo se comenta que el PCTA parece mantener cierta estabilidad a lo largo de los aos, pero se incrementa notoriamente con el paso de la adolescencia a la madurez y desciende tambin, de forma significativa, en los ltimos aos de la vida, de manera que la distribucin que muestra en su desarrollo es la de una U invertida (Dielman, Butchart y Moss, 1990). Como se ha sealado, el patrn de conducta tipo A, o patrn de conducta de riesgo coronario, es un sndrome comportamental o bien un estilo de vida caracterizado por 205

extrema

competitividad,

motivacin

para

el

logro,

agresividad,

impaciencia,

apresuramiento, inquietud y sensacin de estar en desafo con la responsabilidad y bajo premura de tiempo. La literatura indica que hay un patrn conductual llamado conducta tipo A asociado a problemas principalmente coronarios, por lo que es importante detectar la presencia de dicho patrn conductual en la poblacin para prevenir los trastornos coronarios que pueden llevar a la muerte, o bien, los problemas de tipo psicolgico que acarrea ese tipo de conducta. Segn Jenkins, Zizanski y Rosenman (1974), la conducta tipo A se caracteriza por los sntomas presentados en prrafos anteriores (una extrema competitividad, motivacin de logro, agresividad algunas veces contenida con esfuerzo , apresuramiento, impaciencia, inquietud, hiperalerta, explosividad en el habla, tensin en los msculos faciales, sensacin de estar bajo presin del tiempo y en desafo con la responsabilidad). As, las personas que tienen este patrn usualmente se entregan a su vocacin o profesin, pero descuidan otros aspectos de sus vidas. Sin embargo, no todas las caractersticas de este sndrome tienen que darse en una persona para que sea clasificada como poseedora del mismo, no obstante, los estudiosos estn de acuerdo en que para que se pueda considerar a la conducta como tipo A, deben existir tres componentes bsicos que son: a) la urgencia de tiempo, b) competencia por el logro y c) hostilidad. Las caractersticas de dicho patrn son las mismas para hombres y mujeres, aunque inicialmente slo se atribuan a los varones, pero con las recientes investigaciones se acuerda que tambin el sexo femenino las presenta. De esta manera, se observa que las personas consideradas como tipo A son conscientes, intensamente responsables, inflexibles, establecen altos grados de ejecucin porque necesitan vencer sus rcordes anteriores en calidad y rapidez; sus fuentes de gratificacin son por lo general su trabajo y vocacin competitivas; prefieren ser respetadas por lo que hacen y no por lo que son. Mantienen su autovaloracin, su necesidad de competencia y valor social por su gran productividad; anhelan el poder o liderazgo aunque lo niegan cuando se les pregunta directamente. La necesidad de 206

autocontrol es una caracterstica clave de la personalidad tipo A, porque si se ven frente a la amenaza de prdida de control de alguna cosa o persona a su alrededor, reaccionan de manera apresurada y demandante. Asimismo, estas personas siguen una lnea de pensamientos diferentes o acciones aparentemente simultneas (polifactia). A esto se suma su expresin y postura vigilante, que los hace verse alerta, listos para moverse. Son compulsivos para hacer sus deberes, luchan por eliminar barreras y aunque no parecen fatigados, muchas veces se ven malhumorados. Por lo tanto, la ansiedad es ms fcilmente detectada en las personas tipo A, pero ellas creen inhibir sus expresiones de hostilidad o agresividad cuando se demoran o fracasan; adems, en las situaciones de trabajo este tipo de personas se sienten frustradas con mayor frecuencia, indican que su capacidad es superior a la de sus supervisores y subordinados, que pueden derrotar cualquier obstculo, aunque en situaciones de repetida demora o derrame emocional revelan su inseguridad y sentimientos de inferioridad. Tambin hacen enrgicos movimientos, gestos de tensin e inician movimientos abruptamente: aprietan las manos o puos cuando estn tensos, sacuden la mano con un fuerte apretn y activo movimiento al saludar; al estar sentadas se ven nerviosas, dan golpecitos con los pies o utilizan los nudillos de una manera rtmica; juegan con una pluma o sacuden la pierna dando la impresin de un exceso de energa en su cuerpo, lo cual evidencia su inquietud e impaciencia. Personalidad correlacionada al control glucmico Un estudio longitudinal realizado por Lane, McCaskill, Ross, Feinglos y Surwit (1993), los altos niveles de neurosis y diversos rasgos de personalidad como la ansiedad, el enojo, la agresividad, la depresin y la vulnerabilidad fueron asociados con un control glucmico limitado. Los participantes del estudio (n=105) acudieron a un programa de intervencin de entrenamiento en el manejo del estrs y control metablico durante un ao. Ninguno de los participantes inclua en su tratamiento insulina y tampoco haban recibido algn tipo de atencin psicolgica o psiquitrica a lo largo de su vida. Los datos se recolectaron por medio del Inventario de Personalidad NEO-PI-R (NEOPsychological Assesment Resources, que contiene 240 oraciones descriptivas que son 207

completadas sobre la escala de 5 puntos durante 30 minutos. Los rasgos de personalidad que se miden son: 1. Neurosis: ansiedad, enojo, agresividad, vulnerabilidad, depresin e impulsividad. 2. Extraversin: calidez, asertividad, extrema actividad, emociones positivas. 3. Apertura: fantasas, sentimientos, acciones, ideas, valores y esttica. 4. Congruencia: amabilidad, verdad, compromiso, respeto, altruismo, compromiso, sensibilidad. 5. Concientizacin: competencia, orden, obediencia, superacin, autodisciplina, libertad. En los resultados tambin se arroj que los niveles de glucosa altos (hiperglucemia) estuvieron asociados con mayores niveles de neurosis, fases de ansiedad, enojo y depresin. Por otra parte, las emociones negativas que incluyen la preocupacin, la frustracin, el enojo, la culpabilidad, la tristeza y la desesperanza fueron ms frecuentes en pacientes con niveles bajos de glucosa en la sangre. Adems, se demostr que las personas descritas como tranquilas, relajadas, calmadas y de temperamento accesible resultaron ser menos controladas, ya que es baja su adherencia al tratamiento debido a que la enfermedad les resulta poco amenazante. Por otro lado, en un estudio realizado en Mxico por Daz Nieto (1996), se prob un programa de autocontrol de la diabetes en que se observ el impacto combinado del entrenamiento en tcnicas de autocontrol conductual y relajacin en personas con diabetes tipo II. En dicho estudio se mostr una disminucin estadsticamente significativa en el grupo de prueba, en relacin con la ansiedad y el control glucmico. No obstante, tambin se investig la correlacin entre la conducta tipo A y el control glucmico, donde no se encontr correspondencia significativa. Se ha observado que las caractersticas de personalidad particulares juegan un papel decisivo en el desarrollo de la enfermedad, ya que definen subjetivamente la calidad de vida que el sujeto percibe. Desde esta perspectiva, se ha planteado que la depresin experimentada por las personas que padecen diabetes tiene un impacto negativo en la calidad de vida, pues disminuye el control metablico dando lugar a hipo e hiperglucemia crnicas, independientemente de que existan otras complicaciones 208

agudas o crnicas (Rose, Fliege, Danzer y Klapp, 2000; Barge-Schaapveld, Nicholson, Berkhof y de Vries, 1999; Evans, Staab, Petito, Morrison, Suba, Ward, Wingate, Luber y OReardon, 1999; Wittchen, Lieb, Wnderlich y Schuster, 1999). Ahora bien, las caractersticas de personalidad relacionadas con el optimismo y la disposicin conductual permiten mejoras significativas en la calidad de vida, evitando la presencia de complicaciones agudas, (Grey, Boland, Yu, Sullivan-Bolyai y Tamborlane, 1998; Rose, Burket, Scholler, Shirop, Danzer y Klapp, 1998). Adems, la disposicin psicolgica respecto a las estrategias de afrontamiento, incluyendo los aspectos cognitivos y emocionales acerca de la enfermedad, intervienen indirectamente en la realizacin de conductas que mejoran o disminuyen la calidad de vida (Bandura, 1995). Respecto a la valoracin de las creencias de autoeficacia y optimismo, existe el cuestionario SWOP (The Assessment of Beliefs in self-Efficacy and Optimism) [Scholler, Fliege y Klapp], una reestructuracin de instrumentos anteriores (Jerusalem y Schwarzer, 1986; Scheier y Carver, 1985). Este cuestionario (SWOP) consiste en una escala de valoracin acerca de la autoeficacia y la valoracin de la expectativa optimista o pesimista respecto a la enfermedad y las conductas de salud. Existen otros estudios, como el de Rose et.al. (2001), en el que se ha utilizado esta escala para probar la estrategia de afrontamiento que ha mostrado una buena consistencia. Respecto a la Escala de Satisfaccin Mdica, sta se estructur a partir de una entrevista (The Medical Interview Satisfaction Scale, MISS) [ Wolf, Putman, James y Stiles, 1978] que examina la valoracin que hacen los pacientes de su relacin con el mdico, tomando en cuenta los niveles de confianza en la consulta y el tiempo que el mdico otorga a cada paciente. No obstante, el cuestionario no toma en cuenta la valoracin del paciente en la calidad del tratamiento. Adems, se han usado las escalas de empata, competencia e informacin respecto a las caractersticas del mdico y del equipo de salud en general, donde se encuentran resultados satisfactorios para el trabajo multidisciplinario. Adherencia teraputica

209

Asegurar el cumplimientos de las prescripciones y ms an, lograr que los pacientes auto regulen las condiciones del tratamiento para mantener dentro de la normalidad los niveles de glucemia, son los objetivos y la mayor preocupacin de cualquier programa diabetolgico. Las estrategias han girado en torno a la educacin o al cambio de conducta de las personas diabticas (<biblio>). Dependiendo de las caractersticas individuales de cada uno o los grupos sometidos a un tratamiento, es fcil atribuir fallas en el cumplimiento de una indicacin mdica a la falta de recursos econmicos, ignorancia, indiferencia o a un inapropiado sistema de valores. Cada uno de los factores sealados influye en la falta de adherencia de las indicaciones mdicas, pero dicho conjunto no alcanza a explicar el fenmeno. Es decir, la provisin de informacin, a pesar de su utilidad, no alcanza para cambiar los hbitos de salud. Son pocas las tcticas que movilizan a las personas de la indiferencia, ya que algunas de stas son atemorizantes y provocan que las personas no vuelvan a consulta. Uno de los problemas ms referidos en el mbito de la salud es la falta de adhesin o compromiso teraputico de las personas, conducta que pone de manifiesto el bajo cumplimiento. Al respecto se desatacan el abandono prematuro de los tratamientos o la falta de disciplina en la toma de medicamentos (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994). Segn Fernndez Rodrguez (1991), la adherencia cubre una variedad de conductas, entre las que se incluyen: Iniciar y continuar un programa de tratamiento. Mantener las horas de consulta y acudir a las revisiones. Tomar correctamente los medicamentos prescritos. Llevar a cabo las conductas adecuadas, para mantener un buen estilo de vida (alimentacin, ejercicio, manejo de estrs).

210

Evitar comportamientos que conlleven un riesgo para la salud (fumar, beber alcohol, etc.). La diabetes es una de las enfermedades crnicas cuyo tratamiento se encuentra ms ligado a la conducta; el razonamiento es sencillo: Si bien la diabetes es una disfuncin fisiolgica, y por tanto propia del mbito mdico, las condiciones ambientales de que depende la regulacin de la glucosa, constitutivas en efecto de un rgimen de tratamiento, la convierte en un asunto de conducta y por tanto de inters e intervencin psicolgica (Jimnez Jimnez, 1998, p. 56). El patrn de comportamiento idneo, mediante el que la persona que padece diabetes puede influir favorablemente en el curso de su enfermedad, es cumplir prescripciones mdicas: insulina/hipoglucemiantes, dieta y ejercicio (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994). En cualquier enfermedad, el tratamiento depende de cambios fundamentales en el comportamiento como cambios en la dieta, hacer ejercicio, dejar de fumar y reducir el consumo de bebidas alcohlicas los cuales son difciles incluso para los pacientes motivados. El cumplimiento de las prescripciones mdicas o de los hbitos de salud en general son conductas, y como tal estn sujetas a las mismas leyes que controlan el aprendizaje, por lo que es fundamental determinar los factores que afectan o regulan la aparicin de estas conductas de adhesin y para elaborar las estrategias para su implantacin (Fernndez Rodrguez, 1991). Adems, el desempeo de los regmenes constituye un problema, ya que hasta 50% de los pacientes fracasa en lograr un cumplimiento cabal y un 35% no utiliza los frmacos. Ya que los ndices de cumplimiento en el corto plazo en cuanto a las teraputicas autoadministradas son mayores que para las teraputicas a largo plazo y ambos se correlacionan inversamente con el nmero de prescripciones, su complejidad, costo y con la percepcin que la persona tiene sobre su medicacin. 211

Figura 22 - Modelo de Conducta de Cumplimiento en el paradigma de creencias en salud (Costa y Lpez 1998).

Fuente: Costa, M. y Lpez, E. (1989). Salud comunitaria. Barcelona: Martnez Roca, pp. 42-50. Debido a lo anterior se puede afirmar que las personas parecen estar mejor capacitados para tomar medicamentos prescritos que para observar las

recomendaciones en cuanto a la dieta y el ejercicio regular o atender diversas actividades de autocuidado (como la vigilancia domstica de las concentraciones de la glucosa sangunea). Es indispensable hacer nfasis en la especial importancia de la educacin del paciente diabtico en el consultorio, lo cual implica ensear los aspectos bsicos de la diabetes, promoverla modificacin del comportamiento y solucionar los problemas inmediatos, con cambios en los marcos psicolgicos de referencia para ayudar a la persona a aceptar su enfermedad y control (Ziga e Islas, 2000). 212

En la figura 22 se representan los componentes de la adherencia o cumplimiento de las recomendaciones teraputicas. Cada uno de los factores mencionados es responsable de la falta de adherencia, sin embargo, no alcanzan a explicar el fenmeno. Bases para mejorar la atencin de las enfermedades crnicas Por otro lado, segn Rodrguez (2002) las bases para atender a las personas con enfermedades crnicas son las siguientes: 1. La persona que padece la enfermedad puede aprender a manejar su enfermedad y a modificar hbitos. 2. La motivacin y confianza del paciente son importantes. 3. La familia, el centro de trabajo y la institucin de salud pueden ayudar o impedir el xito del paciente. 4. La capacidad del paciente para vigilar y responder ante los cambios ocasionados por la enfermedad mejora su capacidad para adaptarse a esta. 5. La identificacin conjunta de problemas (mdicos, psiclogos y pacientes). 6. Enfoque hacia problemas especficos. 7. Fijar metas. 8. Planeacin. 9. Atencin secuencial de asesora psicolgica, mdica y servicios en general. 10. Vigilancia activa y sostenida. Aspectos bsicos sobre el apego al tratamiento Las actividades de educacin para la salud estn ntimamente influenciadas por factores culturales, sociales y psicolgicos. Es necesario sealar que en la prctica 213

clnica los mdicos utilizan todos los elementos de la educacin que adquirieron desde la infancia y en el caso de la diabetes, aplica conocimientos, actividades y destrezas adquiridas en la escuela de medicina y el ejercicio de la profesin (ver figura 23). Esta perspectiva profesional es muy distinta a la perspectiva del paciente en cuanto a metas y expectativas, pues estas influencias se vuelven conflictivas cuando los pacientes no cumplen las expectativas de los mdicos. En estos casos se dice que el paciente no se apega al tratamiento, trmino peyorativo que denota el fracaso moral del paciente para comportarse en forma adecuada. Este concepto se basa en la idea de que en el tratamiento de la diabetes, la nica perspectiva vlida es la del mdico (Anderson y Robins, 1998). Existe la expectativa de que cuando el mdico emite sus recomendaciones como experto autorizado, el paciente que las recibe tiene la obligacin de cumplirlas. Sin embargo, el personal de salud debe aprender que existen factores psicolgicos y sociales relacionados con la enfermedad para comprender los motivos por los que ocurren estas divergencias (la llamada falta de apego o adherencia) [Becker y Maimain, 1975]. En los ltimos aos se ha revalorado el apego, no slo desde la perspectiva del mdico, sino tambin tomando en cuenta a los pacientes y se han propuesto otros trminos para describir el grado de aproximacin de las expectativas del paciente con las expectativas del mdico (Leichter, 2005). Figura 23 - Componentes de la adherencia al tratamiento

214

Fuente: Durn Varela, B. R.; Rivera Chavira, B. y Franco Gallegos, E. (2001). Apego al tratamiento farmacolgico en pacientes con diagnstico de diabetes mellitus tipo II. Salud Pblica de Mxico, 43, (3), 233-236.

Factores que reducen el apego al tratamiento As como la desercin y el incumplimiento de las personas a las indicaciones mdicas ha sido motivo de inters desde hace tiempo, se han definido de manera constante los factores ms importantes que limitan el apego al tratamiento relacionndolos con tres aspectos especficos y son: a) factores del paciente, b) del tratamiento y, c) de la atencin mdica. A continuacin se describen cada uno de ellos (segn Deyo e Inui, 1980): a) Factores del paciente: Demogrficos: edad, sexo, escolaridad, estatus socioeconmico, estado civil, tipo de atencin mdica (seguridad social, consulta privada), creencias religiosas, factores culturales, lugar de residencia. Enfermedad o problema de salud que no produce sntomas por muchos aos. 215

Enfermedad crnica. Enfermedad o problema de salud controlable, no curable. Falta de consecuencias inmediatas (sntomas, complicaciones) al suspender el tratamiento. Socioculturales: concepto salud / enfermedad, concepto de la atencin mdica. Problemas psicolgicos (por ej. depresin) y cognoscitivos (por ej. Demencia) prioridades personales. b) Factores del tratamiento: Tratamiento prolongado o por toda la vida. Esquemas complicados o confusos. Procedimientos o frmacos de costo elevado. Procedimientos dolorosos, frmacos con efectos secundarios molestos o peligrosos. Modificaciones excesivas, irreales en los hbitos, costumbres y actividades del paciente. c) Factores de la atencin mdica: Tiempo de espera prolongado. Duracin breve de la consulta (para las expectativas del paciente). Baja competencia en los mdicos. Rotacin continua de mdicos (nunca es el mismo).

216

Programacin de citas en fechas y horarios fuera de la realidad (p. e. en domingo, en das festivos, etc.). Programacin de citas en horarios que el mdico no puede cumplir (p. e. en sus vacaciones).

Barreras para la adhesin al tratamiento diabetolgico Las principales dificultades para la adhesin al tratamiento diabetolgico tienen que ver con mltiples condiciones ligadas al estilo o condiciones de vida de las personas que habitualmente se escapan al anlisis y al control mdico. La adhesin o apego al tratamiento se define como la conducta del individuo que coincide con la prescripcin mdica, en trminos de tomar los medicamentos, seguir el plan de alimentacin o transformar su estilo de vida. Es necesario enfatizar a la persona la importancia de la aceptacin de su padecimiento, as como su capacidad para identificar los trastornos afectivos y de ansiedad que ello implica, ya que su manejo adecuado tambin se asocia con una mejora en la calidad de vida y en el apego teraputico (Durn Varela, Rivera Chavira y Franco Gallegos, 2001). En cuanto a la complejidad y cronicidad del tratamiento, cabe sealar que los distintos componentes del tratamiento (medicacin, plan de alimentacin, ejercicio) han de administrarse coordinados a lo largo del da y durante toda la vida; adems, la aversin de las medidas teraputicas (una o dos inyecciones de insulina diarias y controles de glucemia) no deben ser causa de abandono al tratamiento, sino puesto que stas evitarn prescripciones ms invasivas o agresivas en el futuro cercano. Segn Rodrguez Saldaa (2002) se presentan barreras frecuentes para la adhesin al tratamiento, entre las que se encuentran: a) La modificacin en el estilo de vida. sta viene dada por los cambios y restricciones en la dieta, la modificacin de los hbitos de ejercicio fsico, el control de situaciones estresantes, el tiempo requerido para la administracin de insulina y 217

las medidas diarias de glucemia y otros cuidados personales. Por otra parte estn la interdependencia de la conducta del sujeto con otras personas, ya sean familiares o amigos (respecto a las conductas que afectan al tratamiento). b) La ausencia de sntomas. Durante los episodios hiprglucmicos la mayora de los diabticos no tienen sntomas. De otro modo, aunque existen una serie de sntomas neurognicos y neuroglucopnicos indicativos de descompensacin, es un hecho que cada paciente suele tener un patrn idiosincrsico y adems cambiante a lo largo del tiempo lo que supone una clara dificultad para discriminar e interpretar sntomas. c) Las complicaciones asociadas (ceguera, neuropata, nefropata, etc.). Ocurren a largo plazo, perdiendo, en buena medida, su potencial efecto aversivo, con lo cual no cabe esperar que esta condicin acte como un reforzador de la adhesin. d) La ausencia de beneficios contingentes al cumplimiento. En tanto que la normalizacin glucmica depende de mltiples factores, no siempre es contingente al cumplimiento. Alternativamente, y salvo grandes infracciones, el incumplimiento no siempre produce consecuencias aversivas, en definitiva, la contingencia adhesin normalizacin glucmica no es segura en modo alguno. e) En la prctica mdica convencional, la comunicacin de las complejas prescripciones del tratamiento no siempre se realiza en condiciones formales que promuevan las destrezas requeridas para el cumplimiento y la satisfaccin del paciente. Por lo general no se emplean trminos operativos, no se atiende al estilo de vida del paciente, no se proporciona una adecuada retroalimentacin sobre los problemas surgidos, pues ni el modelado de las conductas requeridas, ni la supervisin son suficientes y con frecuencia son realizados por mdicos que desconocen al paciente. f) La ausencia de conocimientos y habilidades especficas para el adecuado seguimiento del tratamiento. Los estudios sobre la falta de adhesin en la diabetes evidencian suficientemente este aspecto.

218

g) Las consecuencias de un seguimiento correcto son, en muchos casos, ms punitivas que las del incumplimiento. Todos los componentes del tratamiento, plan de alimentacin, y el ejercicio son los que mayor porcentaje de incumplimiento presentan. Ahora bien, los problemas relacionados con el seguimiento del tratamiento y, por tanto, con el propio ajuste metablico, son un asunto fundamentalmente conductual, sujeto a la evaluacin e intervencin psicolgica, adems de la mdica. No todos los hospitales y centros de salud cuentan con una unidad de educacin diabetolgica debidamente equipada; en la mayora de los casos, los pacientes reciben de los profesionales de la salud numerosas recomendaciones e instrucciones para el tratamiento, pero los aspectos especficamente conductuales apenas si son adecuadamente abordados (Jimnez Jimnez, 1998). Segn Rodrguez Saldaa (2002), los problemas identificados por pacientes con diabetes para seguir las indicaciones en otros estudios son: a) Otras responsabilidades con la familia. b) Falta de apoyo de familiares y amigos por desconocimiento de la diabetes. c) Obstculos para hacer ejercicio. d) No incluir a la familia en los programas de educacin y tratamiento. e) Actitud prevaleciente de rechazo. f) Creencias en los remedios tradicionales. g) Imponer la innovacin - rechazo a mtodos tradicionales de tratamiento. h) Falta de informacin bsica sobre diabetes. i) Preferencia por alimentos tradicionales (alto contenido de caloras y grasas o azcares). 219

j) Dificultades para cambiar hbitos dietticos tradicionales (Anderson y Robins, 1998). Estrategias generales para mejorar el apego al tratamiento Segn Wright, (1993), las estrategias para mejorar el apego al tratamiento consisten en: a) Educar a los mdicos sobre la importancia del apego, ya que es mejor evitar los problemas de la adherencia que enfrentar las consecuencias posteriormente al presentarse complicaciones, de tal modo que al escribir la receta se contine con la aclaracin de dudas, se inicie una alianza, escuchando a la persona, se aprecie su punto de vista y, finalmente, se d por terminada la consulta. b) Orientar a las personas ayudarlos a entender el tratamiento y la enfermedad. c) Simplificar el tratamiento. d) Vigilar que las repuestas sean adecuadas, as como que las indicaciones sean claras para el paciente. En este contexto, el individuo que padece la enfermedad es un agente activo, adems de ser objeto de la accin. Este doble papel no representa un problema terico, ya que se puede explicar con el manejo de contingencias; sin embargo, constituye un problema prctico que involucra aspectos motivacionales que determinan el comportamiento. Por una parte, se puede considerar la expectativa que tiene un sujeto al considerar el xito de su comportamiento ante una situacin dada; el efecto de esta variable ha sido referido desde la dcada de los aos cincuenta como auto estructura, por Rogers (1951); auto sistema, por Sullivan (1954) y expectativas por Rotter (1966). En enfoques posteriores el mismo tema se encuentra la aportacin de Bandura (1975) y su concepto de autoeficacia, as como el estilo de afrontamiento por parte de Lazarus y Folkman (1986). Como se ha sealado, el tratamiento de la diabetes implica una serie de acciones enfocadas al autocuidado, de tal manera que la informacin dada por el mdico, as como la comunicacin clara y directa tambin influyen en la adherencia y en el 220

afrontamiento emocional de la enfermedad (Clark, 1998; Grey, et.al. 1998; Delameter y Cox, 1994). Aunque se ha probado la influencia de programas de educacin para la salud y diabetes que promueven cambios conductuales (hbitos y conductas de salud) que a su vez modifican las estrategias de afrontamiento (Kawakami, Araki, Takatsuka, Shimizu e Ishibashi, 1999; Grey, et.al. 1998), por otra parte, se observa que el controlar el propio comportamiento no es slo una funcin de la evaluacin de la propia ejecucin, como ya se mencion, sino tambin de la relacin de esa ejecucin con un marco de referencia social. En este sentido las personas tienden a utilizar la evaluacin de opiniones y habilidades de otras personas como fuente de informacin que puede producir cambios en la conducta. Por ltimo, la introduccin de las consideraciones sobre la calidad de vida en la investigacin y el tratamiento de la enfermedad crnica es, por tanto, el producto una tendencia creciente determinada por la propia naturaleza de este tipo de enfermedad. A diferencia de las enfermedades infecciosas, en las que frecuentemente el objetivo teraputico ms realista es la curacin, las enfermedades crnicas exigen moderar las expectativas de los pacientes y de su mdico. La persona que padece alguna enfermedad crnica debe adaptarse a limitaciones funcionales de larga duracin. Es as que en la medida en que se alcanza la eficacia de los tratamientos, as mismo, en cuanto se mejoren las tasas de supervivencia se hace necesario distinguir los impactos sobre la calidad de vida. CAPTULO 6 Integracin del modelo biopsicosocial y la psicologa de la salud en el abordaje de la diabetes mellitus a favor de mejorar la calidad de vida Como ya se ha sealado, la psicologa dispone de un marco conceptual propio, empricamente constatable, desde el cual el ser humano es considerado como un sistema vivo, complejo, sometido a cambios constantes dada su necesaria interaccin con el medio social en que vive y producto no slo de su historia biolgica, sino tambin

221

de su historia personal, experiencias, aprendizaje e interacciones, todo lo que introduce a su vez, cambios estructurales en la personalidad. Desde esta perspectiva, la salud y la enfermedad del ser humano no se conceptan como situaciones inevitables prefijadas, sino como procesos complejos en los que intervienen, a distintos niveles causales, factores psicolgicos, sociales y biolgicos. As, la persona es considerada como un agente activo tanto en los procesos de salud, como en los de enfermedad. Los psiclogos dedicados al campo de la salud han tenido que invertir la prctica en demostrar y delimitar el espacio profesional en los diversos centros de atencin a la salud de los niveles en que se han insertado. El trabajo de la psicologa en las instituciones de salud slo se hace posible al existir rganos que coordinen, regulen y brinden una metodologa de accin que planifiquen y evalen todas las actividades relativas a la atencin psicolgica que se efecte en dicha situacin. Ahora bien, la aparicin de la llamada Psicologa de la salud deriva del acervo de conocimientos cientficos acumulados de su carcter tanto terico como tcnico, y de la necesidad de dar respuesta a un conjunto amplio de demandas en el campo de la salud. Por lo anterior puede decirse que las aportaciones e instrumentos para la mejor comprensin y el abordaje de las repercusiones psicolgicas que las enfermedades fsicas y tratamientos tienen sobre los individuos es otro objetivo fundamental de esta disciplina. Los aportes que la Psicologa de la salud hace con relacin a las intervenciones en enfermedades crnicas consiste proporcionar atencin integral a pacientes, familiares y personal que asiste a instituciones mdicas. Esto se logra por medio de tres frentes: 1) la aplicacin de tcnicas de intervencin individuales y grupales; 2) la constitucin del trabajo de manera multidisciplinaria en los diferentes servicios que se otorgan, esto con el objetivo de elevar el bienestar y la satisfaccin de los servicios recibidos respecto a la salud fsica y psicolgica; 3) mediante la seleccin, evaluacin y facilitacin de

222

programas y recursos humanos para ejecutar labores necesarias en los tres niveles de atencin (primario, secundario y terciario). La atencin psicolgica en el nivel primario de atencin a la salud, adems, debe abocarse a atender aquellas variables epidemiolgicas implicadas en factores de riesgo a padecer enfermedades fsicas en la poblacin, tomando como punto de referencia a la epidemiologa e investigando los factores de riesgo que la Psicologa de la salud propone en el aspecto cognitivo, actitudinal y comportamental. Por lo tanto, se puede afirmar que los factores de riesgo permiten un abordaje preventivo de la salud. Sin embargo, las investigaciones en esta temtica han estado enmarcadas por el positivismo. Su propia denominacin (factor), as como la metodologa de su investigacin, son ilustrativas del nivel analtico y factorial que caracterizan a estos estudios, por lo que se puede afirmar que dicho modelo est agotado, pues se han establecido las correlaciones estadsticas entre los

comportamientos de riesgos y las enfermedades con bastante precisin. Ahora bien, la propuesta del abordaje biopsicosocial de las enfermedades crnicas no infecciosas, se hace necesaria cuando se comprueba que el estilo de vida actual es el factor ms trascendental en el desarrollo y la evolucin de las mismas, por lo que se integra la intervencin en el mbito psicosocial, que tiene como objetivo movilizar recursos psicolgicos para prevenir y resolver problemas y necesidades de la comunidad respecto a los problemas epidemiolgicos. Es decir, consiste en dotar a los sujetos individual y colectivamente de recursos e instrumentos psicolgicos tiles para controlar los factores de riesgo, los padecimientos y los cambios emocionales que se producen a lo largo de la vida y del desarrollo de la enfermedad. Los instrumentos psicolgicos que desarrollan los sujetos sobre sus propias capacidades es la estrategia para controlar los riesgos para su salud. En este sentido, el sujeto tiende a cumplir un papel activo con su participacin en el control de los factores de riesgo y del padecimiento. En otras palabras, la promocin se realiza por medio de la informacin que se brinda a la poblacin acerca de las conductas que 223

contribuyen a disminuir los riesgos y la vulnerabilidad a sufrir ciertos padecimientos como la diabetes tipo II. Como ya se ha sealado a lo largo de los captulos anteriores, la atencin integral de las personas que padecen diabetes debe basarse en teoras que sean aplicables en su abordaje, con el objetivo de optimizar las metas y los recursos de cada individuo en la prevencin y control de la misma, ya que se ha demostrado en investigaciones recientes que los factores psicosociales tienen enormes repercusiones en el manejo de la enfermedad (Rose, et.al., 2002; Delameter, Jacobson, Anderson, Cox, Fisher, Lustman, Rubin y Wysocki, 2001 ). La propuesta del Modelo Biopsicosocial permite cambiar la direccin de la mirada que se tiene hacia la enfermedad, es decir, en lugar de mirar el dficit y la patologa como tal, se deben considerar como principales puntos de partida para la accin de salud los recursos, potencialidades y habilidades que existen en la vida de cada individuo. Desde esta perspectiva preventiva la prioridad es observar los recursos personales, mdicos y sociales que se tienen para disminuir los riesgos (Morales Calatayud, 1997). Las lneas de intervencin psicolgica en diabetes tipo II y la perspectiva biopsicosocial, evidentemente deben enfocarse a la identificacin y el tratamiento de variables psicolgicas y sociales que influyen en la adherencia al tratamiento (Rodrguez Saldaa, 2002; Brannon, y Feist, 2000), el control glucmico, la calidad de vida, la percepcin de barreras (Aalto, Uutela, y Aro, 1997; Phyllis, Jones, Remley y Engberg, 1996; Anderson, et. al., 1991), el manejo de la enfermedad y el control de los estados emocionales, esto por medio de la incorporacin de las estrategias en poblaciones de diversos contextos culturales, geogrficos y sociales. La diabetes es una enfermedad que requiere una amplia demanda psicolgica y conductualmente, por lo tanto, casi todos los factores psicosociales son relevantes para su manejo. El impacto psicosocial de la diabetes ha sido reconocido como un predictor determinante de la mortalidad en las personas que la padecen, independientemente de las variables clnicas y psicolgicas estudiadas en aos recientes (Davis, Hess y Hiss, 1988).

224

Considerando la importancia de los factores psicosociales en el manejo de la Diabetes Mellitus, el acelerado incremento de adultos con diabetes tipo II y la problemtica econmica, social y epidemiolgica que implica esta enfermedad, se hace necesario el desarrollo de intervenciones psicosociales efectivas que permitan ayudar a los pacientes a mejorar las conductas de autocuidado y control glucmico, reduciendo as el riesgo de complicaciones y aumentando su calidad de vida. Incluso se ha comprobado que aquellas intervenciones basadas en teoras y tcnicas permiten un mayor y mejor manejo de la enfermedad en el nivel clnico y psicosocial que aquellos que no cuentan con tcnicas o programas de autocontrol definido (Fishbein y Ajzen, 1975). Respecto a las lneas de atencin en diabetes tipo II y la perspectiva psicosocial (Dumont, Jacobson, Cole, Hauser, Wolfsdorf, Willett, Milley y Wertlieb, 1995; Davis, Hess y Hiss, 1988; Wilson, Ary, Biglan, Glasgow, Toobert y Campbell, 1986) es evidente (como ya se seal) que deben enfocarse a la identificacin y el tratamiento de factores psicolgicos y sociales que influyen en la adherencia al tratamiento y control glucmico en adultos; esto slo se logra incorporando diversas poblaciones de personas y contextos diversos. Por ejemplo, las intervenciones psicolgicas preventivas pueden determinar los mecanismos para detectar factores psicosociales, as mismo, determinar cmo las conductas de salud aumentan o disminuyen el riesgo de contraer diabetes con el tiempo. En primera instancia, estas intervenciones pueden enfocarse a informar a la poblacin sobre el impacto epidemiolgico que la Diabetes tipo II representa en la actualidad, as como la identificacin de necesidades de la poblacin. Esta tarea consiste en la reunin de informacin relativa a los repertorios conductuales, el funcionamiento cognitivo y el estado emocional de las personas que participan en la intervencin. La evaluacin implica frecuentemente a ms de dos personas y su objetivo central es el conocimiento y la percepcin de la gravedad de la enfermedad. En la prevencin primaria se trabaja con poblaciones en riesgo y familiares de pacientes que padecen diabetes; en la prevencin secundaria se aborda a las personas que han sido diagnosticadas o que tienen riesgos especficos (como intolerancia a la glucosa e hipertensin arterial) y, por ltimo, en la prevencin terciaria los esfuerzos se 225

avocan a la prevencin de complicaciones agudas y crnicas de los individuos que padecen diabetes. En la prevencin primaria y promocin de salud se abordan los aspectos relacionados con las conductas de salud y, por otra parte, las variables correspondientes al estilo de vida poco saludable que predisponen a determinados padecimientos, especialmente a sndromes metablicos y cardiovasculares como la hipertensin, la enfermedad coronaria y, desde luego, la diabetes. Desde el nivel preventivo secundario se encuentran los factores de riesgo de contraer diabetes Tipo II en la poblacin. Entre estos factores se encuentran: 1) predisposicin gentica, 2) obesidad, 3) falta de actividad fsica, 4) malos hbitos de alimentacin y, 5) tabaquismo y alcoholismo. Si se tienen en cuenta que dichos factores (excepto la predisposicin gentica), stos refieren a aspectos comportamentales; es evidente que las variables subjetivas acerca de la valoracin de la enfermedad son determinantes en su aparicin. Las intervenciones psicolgicas preventivas permiten detectar los mecanismos para identificar los factores psicosociales que propician las conductas y hbitos de salud para disminuir el riesgo de contraer diabetes a lo largo del tiempo. Las barreras (Phyllis, Jones, Remley y Engberg, 1996; Anderson et. al., 1991;) que deben ser superadas para el progreso de investigaciones respecto a la diabetes tipo II y los factores psicosociales relacionados con ella, forman parte de la visin que el modelo biopsicosocial aporta a las ciencias de la salud. En este sentido, resulta de actualidad para la Psicologa de la Salud la investigacin del apoyo social como un elemento determinante del proceso de enfermar. Se estudian las redes de apoyo social (Liss, Waller, Kennard, McIntire, Capra y Stephens, 1998) los tipos de apoyo, su estabilidad y su influencia en el mantenimiento de la salud, o de modo inverso, su incidencia en la vulnerabilidad del sujeto ante la enfermedad (Trief, Himes, Oredorff y Weinstock, 2001; Clement, 1995; Thernlund, Dahlquist, Hannson, Ivarsson, Kudvigsson Sjoblad y Hagglog, 1995). 226

La efectividad de las intervenciones psicosociales en diabetes (Delamater, et.al., 2001) deben demostrar su xito, en los escenarios clnicos, por una parte, en el tratamiento de pacientes y, por otra, en los costos financieros y emocionales. Slo de esta forma se expandir la implementacin de este tipo de estrategias de intervencin (Woldridge et. al., 1996). Siendo as, las evaluaciones de las estrategias pueden ser aplicadas en variables cualitativas - como la calidad de vida y el bienestar subjetivo - y en las variables cuantitativas - como los niveles de hemoglobina glucosilada -. Cabe sealar que es necesario desarrollar investigaciones longitudinales que indaguen respecto a la adquisicin de habilidades de autocuidado, estrategias de afrontamiento, manejo del estrs y calidad de vida, para generar propuestas en poblaciones con necesidades especficas, ya que las intervenciones basadas en teoras son necesarias para determinar la individualizacin de las terapias psicosociales para mejorar la adherencia al rgimen, el control glucmico, la calidad de vida en personas con otras dificultades circunstanciales independientemente de que estn relacionadas con la diabetes. Los resultados de tales intervenciones pueden informar al desarrollo de otras ingerencias en poblaciones especficas que pueden ser: grupos tnicos; individuos de bajo estatus econmico; individuos que viven solos, sin apoyo social o sin familia; individuos con desrdenes psiquitricos y aquellos que viven complicaciones relacionadas con la diabetes como amputaciones, ceguera o insuficiencia renal crnica o terminal (Rose et. al., 2000). En ocasiones, en el nivel secundario de atencin a la salud, dada la gravedad de la diabetes que el paciente presenta (ya sea por el buen o el mal pronstico que sta tiene y las complicaciones), se presupone que la persona no debe desarrollar ningn tipo de alteracin psicolgica o que, por el contrario, debe estar altamente afectada. Este tipo de afirmaciones puede conducir, bien, a no explorar adecuadamente las reacciones del paciente o a subestimarlas, o a patologizar innecesariamente algunas de las conductas que manifiesta y que con una perspectiva diferente del individuo se entenderan como simples reacciones emocionales (Clerier, Oresve, y Janiaud Gouitaa, 1999; Montoya, 1992). 227

En este sentido, Ibez (1990) ya advierte del peligro que se corre de no entender, en ocasiones, las reacciones depresivas de los pacientes como simples reacciones emocionales reactivas a nivel fisiolgico o normal y adaptativa ante el impacto del diagnstico, ms que como una patologa psicolgica y/o psiquitrica necesaria de tratamiento. Existen investigaciones que examinan el papel del estrs (Mooy, De Vries, Grootenhuis, Bouter y Heine, 2000; Surwit, Mc Cubbin, Mc Gee, Gerstenfield y Feinglos, 1986) en la etiologa de la diabetes tipo II (Manuck, Jennings, Rabin y Baum, 2000; Cohen y Herbert, 1996). Por ejemplo, estudios experimentales realizados en ratones muestran que el ambiente estresante interacta con la obesidad al promover intolerancia a la glucosa (Surwit, Feinglos, Livingston, Khun y McCubbin, 1984). Esta respuesta de hiperglucemia al estrs es atenuada por frmacos ansiolticos que puede deberse a un condicionamiento (clsico) (Surwit, Mc, Cubbin, Livingsnton y Feinglos, 1985). Recientes estudios en humanos apoyan la idea de que el estrs puede incrementar el riesgo de la diabetes tipo II (Mooy, de Vries, Grootenhuis, Bouter y Heine, 2001). Adems, se ha comprobado que la respuesta de hiperglucemia provocada por el estrs se atena por medio de ansiolticos (Surwit, Mc Cubbin, Livingston y Feinglos, 1995). Dado que la frecuencia de alteraciones psicolgicas como la ansiedad (Fisher, Chesla, Skaff, Mullan y Kanter, 2002; Lane, McCaskill, Ross, Feinglos, y Surwit, 1993) y la depresin (Lustman, Anderson, Freedland, Groot, Carney, Clouse, 2000; Lustman, Griffith, Freedland, Kisse y Clouse, 1998; Gavard, Lustman, Clouse, 1993), entre otros, en personas que padecen diabetes tipo II, es necesario establecer mtodos de intervencin efectivos. Uno de ellos puede ser el Modelo ADEF (Anderson, Genther y Alogna, 1982), mediante el cual la persona que padece diabetes recibe apoyo del equipo de salud, tanto para conocer su enfermedad como para aceptarla y asumir la responsabilidad que le corresponde, por medio del desarrollo de habilidades para el buen manejo del padecimiento. Por otra parte, el Modelo Transteortico (Prochascka y Di Clemente, 1982) es un marco de referencia para la comprensin del cambio comportamental; sin embargo, el Modelo ADEF proporciona estrategias especficas como el apoyo a la familia, el soporte psicolgico al paciente y la posibilidad de educar 228

al paciente en habilidades de autocuidado, considerando la disposicin (intencin) del individuo de acuerdo con la etapa emocional en que se encuentre. Desde esta perspectiva la intencin puede ser medida en niveles de autoeficacia, ya que la responsabilidad individual se convierte en factor central para el incremento, mantenimiento, restablecimiento u optimizacin del estado de salud de la persona en cualquier momento del proceso salud-enfermedad (Littlefield, Craven, Rodin, Danemon, Murria y Rydall, 1990). En otras palabras, el ser humano se convierte en responsable y protagonista principal de su propia salud, gracias al inters que el equipo de salud demuestra en relacin con las estrategias de promocin y de educacin para la salud, para la potenciacin de los recursos existente en personas con una postura activa y optimista ante la vida o bien, como en el deterioro de la salud en personas con una postura derrotista y pesimista ante ella. Para explicar lo anterior puede ser muy til hablar de la autoeficacia o eficacia personal percibida, un concepto desarrollado por el prestigioso psiclogo Albert Bandura (1977), quien lo refiere como el sentimiento de adecuacin, eficiencia y competencia que tienen las personas en su afrontamiento de los retos y amenazas que, inevitablemente, se presentan en la vida de cualquier persona. Quien se percibe como autoeficaz siente, no que los acontecimientos dominarn inexorablemente su existencia, sino que tiene control sobre los acontecimientos y que siempre habr la posibilidad de cambiar, para bien, aquello que produce malestar o insatisfaccin. De lo anterior es posible hacer una inferencia relacionada con el Modelo Ecolgico de Bronfrenbrenner (1976): es un marco de referencia extenso que involucra a todos los niveles de atencin en salud, ya que los contextos o entornos que propone son comunes a todos los individuos y determinan (a la vez estn determinados por) el estilo de vida de los sujetos que en ellos se desenvuelven, asimismo que ninguno excluye al otro. De alguna manera, lo que en un momento dado se ve modificado es el impacto de los entornos en el individuo al momento de recibir el diagnstico y durante la evolucin de 229

la enfermedad, por ejemplo, en el caso del macrosistema la persona que padece diabetes orientar su vista a los programas planteados para atencin al manejo, educacin y control de la diabetes. Ahora bien, el Modelo Ecolgico de Bronfrenbrenner (1976), adaptado para la intervencin psicolgica en diabetes, toma como punto de partida los cuatro entornos que el autor propuso hace tres dcadas. De acuerdo con dicha adaptacin del modelo, se tiene que en el microsistema se encuentra la relacin entre conductas y las propiedades fsicas del espacio y la situacin, es decir, el aqu y el ahora. No obstante, el microsistema se ve modificado al momento del diagnstico cuando comienza a asistir a clnica y centros de atencin, y que tienen peso decisivo en el control de los factores de riesgo. En caso de existir la enfermedad, los entornos tendrn un impacto vinculado en la evaluacin que hagan de la enfermedad y en las relaciones interpersonales nuevas en las que el paciente se desenvuelve. Por otra parte, el mesosistema en que el individuo se desenvuelve consiste en la relacin del escenario con otros, es decir, lo que sucede en un contexto puede influir en la conducta del individuo que aparentemente se encuentra en otro escenario. Desde un enfoque preventivo primario, este mesosistema est constituido por la comunidad o familias en que la enfermedad se encuentra, y la probable existencia de factores de riesgo, o bien, la existencia de una persona que padece la enfermedad, asimismo la evolucin y desarrollo de complicaciones o no, es lo que definitivamente influir en el comportamiento de los otros integrantes del mesosistema. Posteriormente, el exosistema comprende la interrelacin de dos o ms entornos en que la persona se desarrolla, es decir, aquellos escenarios a los que la persona se puede incorporar fcilmente. El exosistema de una persona que padece diabetes es amplio, debido a que su padecimiento le permite relacionarse en diversos contextos, siempre y cuando haya desarrollado habilidades sociales y se valga de ellas para participar. Por ejemplo, en caso de ser invitado a una excursin, l deber tomar precauciones respecto a la toma de sus medicamentos, los horarios de comida y el auto monitoreo, sin tener que evitar las actividades a lo largo del paseo. 230

Respecto al macrosistema, existen pautas culturales e institucionales que influyen en la relacin entre la persona y el ambiente. En sentido amplio, el macrosistema abarca los tres entornos previamente mencionados, de tal manera que la persona que padece diabetes vivir dichos entornos de acuerdo con sus caractersticas de personalidad y la adaptacin emocional a la evolucin de la enfermedad. En el macrosistema debe darse la atencin integral a la diabetes, con un impacto en los tres niveles de intervencin en salud (primario, secundario y terciario). Como se ha sealado, el Modelo Ecolgico (Bronfrenbrenner, 1976) presenta una serie de componentes que son conceptos familiares en otras disciplinas (ciencias sociales, polticas, de la conducta, etc.); la novedad que aporta es la atencin que se presta a las interconexiones ambientales (micro-, meso-, exo-, y macro-sistema) y el impacto que stas pueden tener sobre la persona y su desarrollo psicolgico. Las ventajas que nos ofrece esta teora en su aplicacin en pacientes diabticos son las siguientes: 1. Considerar al paciente como una persona en progresiva acomodacin a sus entornos inmediatos (tambin cambiantes: familia, amigos, hospital, etc.), e influida por las relaciones que se establecen entre estos contextos y otros ms grandes en los que est incluido (sociedad, cultura, ideologa, etc.). Tomar en consideracin estos aspectos nos ayudar a discernir qu reacciones son propias del enfermo y cules estn provocadas por los entornos ms inmediatos (micro-, mesosistema) o ms distantes (exo-, macrosistema) y facilitar perfilar intervenciones ms adecuadas, no slo centradas en el paciente. 2. La consideracin de las posibles necesidades, no slo de la persona, sino de sus entornos ms cercanos y la intervencin directa sobre estos, favorecer el ajuste del paciente a su enfermedad. 3. El considerar la manera como la persona percibe el ambiente, ms que como pueda existir en la realidad objetiva y/o presuponga el observador, evitar la infra o supravaloracin de determinadas reacciones psicolgicas.

231

Por otro lado, la mayor desventaja que presenta este Modelo es la complejidad que imprime al diseo de una investigacin, al instar al control de un mayor nmero de variables y respetar, en la medida de lo posible, que se desarrollen en ambientes naturales (por ejemplo, en la casa de los enfermos), no clnicos o controlados (consulta psicolgica, hospital), mediante tcnicas menos restrictivas como son los cuestionarios y/o inventarios psicolgicos, dando preferencia a la observacin. Paralelamente, en el nivel de atencin secundario y de prevencin secundaria las acciones se encaminan al trabajo con familias de personas que padecen diabetes y con las personas recientemente diagnosticadas (menos de tres meses) con el objetivo de sensibilizar y motivar al conocimiento, manejo y control de la enfermedad, as como la prevencin de complicaciones. Desde esta perspectiva, se tiene como marco de referencia el Modelo de Creencias en Salud (MCS) [Cabrera, Tascn y Lucum, 2001; Glasgow, Hampson, Stryckery y Ruggiero, 1999; Woldridge, Wallston, Graber, Brown y Davidson, 1992; Rosenstock, 1966]. Este modelo permite la comprensin de las acciones de salud en funcin de las creencias individuales respecto a cuatro dimensiones subjetivas: a) percepcin de la susceptibilidad (amenaza) a padecer la enfermedad, b) percepcin del grado de gravedad de las complicaciones, c) valoracin de las conductas de salud como reductoras de la amenaza y, d) percepcin de los beneficios y barreras psicolgicas, fsicas y econmicas para la realizacin de conductas en salud. Estas cuatro variables psicolgicas permiten visualizar el nivel de riesgo a presentar conductas poco saludables y determinan el repertorio comportamental relacionado con el estilo de vida. Estudios en los que se toma como eferencia el Modelo de Creencias en Salud, confirman que estas variables se encuentran correlacionadas con el cumplimiento de las prescripciones mdicas y de autocuidado y que, en consecuencia, se observa una mejora en el control metablico de la diabetes. Cabe mencionar que el objetivo de las intervenciones de promocin de salud con base en teoras como el Modelo de Creencias en Salud (Rosenstock, 1966), la Teora de Accin Razonada (Fishbein y Ajzen, 1975) y la Teora de la Accin Planeada (Ajzen y 232

Fishbein, 1980), es lograr que las personas autoeficaces y competentes no esperen a que transcurran los acontecimientos, sino que se anticipen a las consecuencias con la firme creencia de que podrn cambiar aquello que lacere su salud y bienestar (Littlefield, et. al., 1990). Aunado al MCS se encuentra el concepto de Locus de Control, derivado de la Teora del Aprendizaje Social y que ha sido adaptado para la prediccin de conductas de salud. Las personas con locus de control interno expresan la creencia de que su salud est ms determinada por su propia conducta. De otra parte, las personas co n locus de control externo creen que su salud est determinada por factores externos. En el estudio de Woldridge et.al. (1992) el locus de control fue considerado como una creencia en salud y se le nombr Locus de control de la Diabetes. La propuesta que hacen Woldridge, Wallston, Graber, Brown y Davidson, en 1992, es que para modificar las creencias en salud se deben involucrar las siguientes estrategias: a) Para lograr la percepcin de la susceptibilidad o percepcin de la gravedad, el equipo de salud, y especialmente el psiclogo de la salud, debe enfatizar que la diabetes es una enfermedad compleja y grave que da como resultado complicaciones severas a corto, mediano y largo plazo. Tambin es necesario describir la nefropata, la retinopata, la neuropata y los riesgos cardiovasculares y la relacin de esas complicaciones con la hiperglucemia crnica, adems de describir el coma hiperosmolar, los sntomas que presenta y su relacin con los niveles de glucosa actuales. b) Por otra parte, en caso de que exista una baja percepcin de los costos o de los beneficios, el equipo de salud debe: 1) enfatizar que si los esfuerzos para el control de la diabetes no se realizan ahora, el dolor, el gasto financiero y otros problemas pueden ser el precio que pagado ms adelante, 2) destacar que los beneficios del control metablico (prevencin de complicaciones) provocan el incremento en el bienestar de la salud fsica y del mejoramiento de la autoestima, 3) centrar la atencin en aspectos 233

psicolgicos como el estrs para sensibilizar al paciente acerca de que el control emocional es un factor determinante en sus niveles glucmicos; y 4) ayudar al paciente a percibir las barreras especficas para su autocuidado (costos y accesibilidad entre otros). c) En caso de que la persona no perciba la posibilidad de desarrollar habilidades, el equipo de salud debe: 1) dar a conocer que el esfuerzo, la motivacin, la constancia y la fe en s mismo pronto incrementar las habilidades aprendidas, 2) enfatizar que el bienestar fsico, o bien emocional, debe compensar los esfuerzos realizados, y 3) mantener un aprendizaje constante de habilidades as como de las prcticas de autocuidado en el sitio de consulta. Respecto a la modificacin de creencias en calud (Rosenstock, 1966) y las Teoras de Accin Razonada (Fishbein y Ajzen, 1975) y Teoras de Accin Planeada (Ajzen y Fishbein, 1980), las estrategias planteadas son efectivas en contextos diversos, ya que la informacin acerca de la enfermedad y las habilidades de autocuidado puede ser adaptada para las personas de todas las edades, sin importar el estatus econmico, la ubicacin geogrfica, u otros factores de ese tipo, lo cual depender de la disposicin del equipo de salud para traducir la informacin en programas especficos y facilitar dicha informacin homognea a todos los grupos de habitantes en las poblaciones, es decir, esta informacin tambin debe ser transmitida a familiares, personas en situacin de riesgo y personas que padecen complicaciones. Es as como la TAR, la TAP y el MCS son recursos tericos aplicables en los tres niveles de atencin en salud. En la prevencin terciaria, mediante los modelos de accin razonada y planeada se darn a conocer las estrategias bsicas del autocuidado, el desarrollo de habilidades sociales, el conocimiento de las complicaciones y las prcticas de monitoreo y de control de estados emocionales. No obstante, en el nivel de atencin terciario, la adaptacin psicolgica a la diabetes se describe como un proceso complejo en el que intervienen diversas variables psicolgicas, cognitivas y sociales, por lo que es necesario aplicar estrategias 234

psicolgicas y conductuales especficas al momento del diagnstico y durante la evolucin de la enfermedad. En este sentido, existen aplicaciones de tcnicas teraputicas, tales como la Terapia Racional Emotiva (TRE) de Ellis (1997) para el afrontamiento y adaptacin a la diabetes. Se propone tambin el modelo ABC que consiste en la interrelacin que surge entre los acontecimientos vitales, las creencias racionales o irracionales respecto a los eventos y las consecuencias que las creencias y los antecedentes producen en el individuo. El modelo TRE sostiene que la mayora de las personas suelen mantener un razonamiento atribucional o causal sobre su propia conducta centrada en eventos externos (en este caso la diabetes), ocasionando respuestas especficas relacionadas con el temor la ansiedad y la depresin. La TRE utiliza tcnicas de debate de ideas irracionales y aporta tcnicas valorativas flexibles y razonadas que le permiten al individuo comprender que la evaluacin realizada de la enfermedad est siendo fra, aptica, negada, insensible o bien, fatalista, y que estas respuestas actitudinales disminuyen considerablemente su adherencia al tratamiento y el manejo en general de la enfermedad. Mediante programas grupales de educacin en diabetes (p. e. Juregui Jimnez, de la Torre Salmern y Gmez Peresmitre, 2002) y el apoyo individual con Terapia Racional Emotiva (Ellis, 1997), puede lograrse un buen manejo de la enfermedad, ya que los conocimientos construidos (Clerier, Oresve, y Janiaud Gouitaa, 1999; Jones, Remley y Engberg, 1996) dan la posibilidad de desarrollar habilidades para el autocuidado, a su vez que el soporte emocional permite la reestructuracin psicolgica de la personalidad y el bienestar fsico y emocional (Liss, Waller, Kennard, McIntire, Capra y Stephens, 1998), independientemente del padecimiento. Las intervenciones muestran que el tratamiento con terapia cognitivo-conductual o con medicamentos antidepresivos (nortriptilina o fluoxetina) pueden mejorar el estado de nimo y el control glucmico (Lustman, Freedland, Griffith y Clouse, 1999; Lustman, Griffith, Freedland, Kissel y Clouse, 1998,). Las intervenciones psico-farmacolgicas muestran la reduccin de la ansiedad y una mejora significativa en el control glucmico (Lustman, Griffith, Clouse, Freedland, Eisen, Rubin, Carney y McGill, 1995). No 235

obstante, en un nivel de integracin, los nexos funcionales entre comportamientos complejos pueden revelar particularidades disfuncionales en los sujetos, que en un estudio clsico de factores de riesgo seran obviados. Un enfoque personolgico del apoyo social podra destacar el papel del sujeto en la construccin del mismo, su amplitud, estabilidad y consistencia. Estos aspectos pueden ser investigados como constituyentes del estilo de vida. Este modelo permite la comprensin de las acciones de salud en funcin de las creencias individuales respecto a cuatro dimensiones subjetivas: a) percepcin de la susceptibilidad (amenaza) a padecer la enfermedad, b) percepcin del grado de gravedad de las complicaciones, c) valoracin de las conductas de salud como reductoras de la amenaza y, d) percepcin de los beneficios y barreras psicolgicas, fsicas y econmicas para la realizacin de conductas en salud. Por ejemplo, se sabe que las personas con patrn A (Lane, McCaskill, Ross, Feinglos, y Surwit, 1993) son vulnerables a las enfermedades cardiovasculares, mientras que las de patrn C tienen ms probabilidades de contraer enfermedades neoformativas (Temoshock y Heller, 1981). Se han descrito otros estilos de afrontamiento (Scheier y Carver, 1985); sin embargo, la identificacin de los comportamientos holsticos y estables en que los mismos se objetivan, resultan de inters para la profundizacin en las potencialidades del sujeto en el manejo de la enfermedad. Todo ello resulta posible por medio del estudio del estilo de vida. En tal sentido la investigacin de los constituyentes del estilo de vida que actan como estilos de afrontamiento resulta una alternativa investigativa. El enfoque personolgico del estilo de vida (Rose, et. al. 2002) puede resultar til en el estudio desde una nueva perspectiva integradora y holstica, de los factores asociados al proceso de salud y enfermedad, tales como el apoyo social, los afrontamientos y el riesgo. Hace aproximadamente una dcada, Glasgow (1995) intent resumir algunos de estos factores como caractersticas del paciente y caractersticas clnicas que determinan la etapa del cuidado, llevando a cabo conductas de salud as como la relacin 236

mdico-paciente. Desde esta perspectiva se afirma que la personas que padece n diabetes estn inmersas en una compleja red de agentes que interactan y que se ilustran a continuacin en la Figura 24. Figura 24 - Determinantes psicosociales para las metas teraputicas

Fuente: Rose, M.; Fliege, H.; Hildebrandt, M.; Schirop, T. y Klapp, B. (2002). The network of psychological variables in patients with Diabetes and their importance for quality of life and metabolic Control. Diabetes Care, 25 (1): 35-42.

Si bien la relacin entre los elementos de la figura 24 son usualmente examinados, particularmente resulta problemtico describir factores especficos de personalidad desde este marco conceptual, ya que el significado de cada elemento solamente puede ser representado dentro de un contexto social particular de cada individuo (Wilson y Clearly, 1995). Cabe sealar que el tratamiento de la diabetes implica una serie de instrucciones enfocadas al autocuidado, de tal manera que la informacin dada por el mdico, as como la comunicacin clara y directa entre ste y el paciente, tambin influye en la adherencia y en el afrontamiento emocional de la enfermedad (Muller, Femerling, Reinauer, Risse, Voss, Jogens, Berger y Muhlhauser, 1999, Clark, 1998; Grey, et.al. 1998). De igual manera se ha probado la influencia de programas de educacin para la 237

salud y la diabetes que promueven cambios conductuales (hbitos y conductas de salud) que a su vez, modifican las estrategias de afrontamiento (Grey, et.al. 1998). Segn Rose, et. al. (2002) existen pocas investigaciones relacionadas con el tipo y calidad de la relacin mdico-paciente, la personalidad del mdico, as como la especializacin de los equipos de atencin a la diabetes, o bien, el tipo de institucin o clnicas que puedan resultar exitosos para el manejo de la enfermedad. De ah que los pocos estudios (Gras, Kell, Osborn, Bausell, Corcoran, Moskoeitz y Fleming (1998) Pringle, Stewart, Coupland, Williams, Allison y Sterland (1993) Siebert, Lipsett, Greenblatt y Silverman (1993) accesibles y la experiencia clnica de cada individuo sugieren que los componentes mencionados al inicio de este prrafo tienen un impacto directo en el logro de las metas teraputicas previamente descritas (adherencia al tratamiento, control metablico y calidad de vida). Por ltimo, la psicologa ha puesto de manifiesto la conexin entre factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Ha investigado la influencia del comportamiento, los procesos de conocimiento, las emociones y los afectos en el funcionamiento del organismo en el nivel de adaptacin de los individuos con su medio, en los estilos de vida y en el estado de salud. Esta influencia haba sido ms comnmente aceptada en el sentido de considerar que tanto el comportamiento como los modos de ser y relacionarse de las personas, emanaban exclusivamente de su organizacin biolgica. La psicologa ha demostrado que es til y cientficamente factible establecer un nuevo modo de interpretar la vida humana, basado en el reconocimiento de la existencia de una interaccin dialctica entre los factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Desde esta perspectiva la salud se concibe como el mejor nivel posible de equilibrio y ajuste biopsicosocial de cada individuo en su contexto (Ver Figura 25). Figura 25 - Integracin del modelo biopsicosocial y la Diabetes Mellitus

238

239

BIBLIOGRAFA 1. Aalto, A. M.; Uutela, A. y Aro, A. R. (1997). Health related quality of life among insulindependent diabetics: disease-related and psychosocial correlates. Patient Education Counseling, 30, 215225. 2. Albee, G. W. (1980). A competency model to replace the defect model. En F., Morales Calatayud. (1999). Introduccin a la Psicologa de la Salud. Argentina: Paids. 3. Albright, T. L.; Parchman, M. y Burge, S. K. (2001). The RRNeST Investigators: Predictors of self-care behavior in adults with type 2 diabetes: an RRNeST Study. Fam Med, 33, 354 360. 4. Ader, R. (1981). Psychoneuroimmunology. Nueva York: Academic Press. 5. Ader, R. y Cohen, N. (1982). Behaviorally conditioned immunosuppression and murine systemic lupus erythematosus. Psychosomatic Medicine, (44), 127. 6. Ader, R. y Cohen, N. (1993). Psychoneurimmunology: conditioning and stress. Annual Review of Psychology, 14, 53-85. 7. Adler, A.(1948). El sentido de la vida. Barcelona: La Miracle Editor. 8. Adler, N. y Mattyhews, K. (1994). Health Psychology: Why do some people get risk and some stay well. Annual Review of Psychology, 45, 229-259. 9. Affentio, S. G.; Backstrand, J. R.; Welch, G.W.,; Lammi-Keefe, C. F.; Rodrguez, N. R. y Adams, C. H. (1997). Subclinical and clinical eating disorders in IDDM negatively affect metabolic control. Diabetes Care, 20,182184. 10. Aguirre, B. (1994). Programas de salud en situacin intercultural. Mxico: Fondo de Cultura Econmica. 11. Ajzen, I. (1986). Prediction of Goal Directed Behavior: Attitudes, Intentions and Perceived Behavioral Control. Journal of Experimental Social Psychology, 22, 453-474. 240

12. Ajzen, I. y Fishbein, M. (1980). Understanding Attitudes and Prediciting Social Behavior. Englewood Cliffs, New York: Prentice Hall. 13. Allport, G. W. (1967). La Personalidad, su Configuracin y Desarrollo. La Habana, Cuba: Edicin Revolucionaria. 14. American Diabetes Association (1999). Diabetes facts and figures. En V. A. Alexandria, [En Lnea] URL < http:www.diabetes.org/AND/facts.asp>. 15. American Psychological Association (2002). Publication Manual of the American Psychological Association. Criterios para la Elaboracin de Documentos Psicolgicos. EE.UU.: APA. 16. Amigo Vzquez, I.; Fernndez, C. y Prez lvarez, M. (1998). Manual de Psicologa de la Salud. Madrid: Pirmide. 17. Anderson, R.M.; Fitzgerald, J.T.; Wilson, K.; Davis, W. e Hiss, R. (1997). A comparison of global versus disease-specific quality-of-life measures in patients with NIDDM. Diabetes Care, 20, 299305. 18. Anderson, R.M.; Funnell, M.; Butler, P.; Arnold, M.; Fitzgerald, J., y Feste, C. (1995). Patient empowerment: results of a randomized controlled trial. Diabetes Care, 18, 943 949. 19. Anderson, R. M.; Genther, R. y Alogna, M. (1982). Diabetic patient education from philosophy to delivery. The Diabetes Educator. Spring. 20. Anderson, R. M.; Herman, W. H.; Davis, J. M.; Friedman, R. P.; Funnell, M. M. y Neighbors, H. W. (1991). Barriers to improving diabetes care for black persons. Diabetes Care, 14, 605609. 21. Anderson, R. M. y Robins, I. S. (1998). How do we know? Reflections qualitative research in diabetes. Diabetes Care, (21).

241

22. Angermeyer, M. C., Kilian, R. y Meils, H. (1999). WHOQOL 100: Handbuch fr die Deutschsprachige Version des WHO Instruments zur Erfassung von Lebenqualitt. Gttingen, Germany: Hogrefe. 23. Ardell, D. (1979). The nature and implication of high level wellness, or why normal health is a rather sorry state of existence. Health Values, 3, 17-24. 24. Ashing, G. K. (1999). Quality of Life and Psychosocial Out Comes in Long Term Survivors of Breast Cancer. A focus on African-American Women. 25. Baldwin, A. L.; Baldwin, C. y Cole, R. E. (1992). Stress-resistant families and stressresistant children En J., Rolf; A. S., Masten; D., Cicchetti; K. H., Nuechterlein y S., Weintraub (1992). Risk and Protective Factors in the Development of Psychopathology. Cambridge, Gran Bretaa: Cambridge University Press. 26. Bandler, R. y Grinder, J. (1980). La Estructura de la Magia I. Chile: Cuatro Vientos. 27. Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood, Cliffs, New York: PrenticeHall. 28. Bandura, A. (1995). Self-Efficacy: The Exercise of Control. New York: Freeman. 29. Barcel, A. y Rajpathak, S. (2001). Incidence and prevalence of diabetes mellitus in the Americas. Revista Panamericana de Salud Pblica, 10, (5). 30. Barcel, A.; Vovides, A., e Yianna M. (2001). The Pan American Health Organization and World Diabetes Day. Revista Panamericana de Salud Pblica, 10, (5). 31. Barge-Schaapveld, D.Q.; Nicolson, N.A.; Berkhof, J. y De Vries, M.W. (1999). Quality of life in depression: daily life determinants and variability. Psychiatry Research, 88,173189. 32. Barker, R. G. y Wright, H.F. (1954). Midwest and its children; the psychological ecology of an American town. Evanston, Illinois: Row Peterson. 242

33. Barnett , A. H. y Owens, D. R. (1997). . Insulin analogues. Lancet, 349, 47-51. 34. Bateson, G. (1972). Pasos Hacia Una Ecologa de la Mente. Buenos Aires: Carlos Lohl. 35. Bays, R. (1987). Factores del aprendizaje en la salud y la enfermedad. Revista Espaola de la Terapia del Comportamiento, 5, (2), 119-135. 36. Bays, R. (1991). Psicologa Oncolgica. Barcelona: Martnez Roca. 37. Bays, R. (1994). Psiconeuroinmunologa, salud y enfermedad. Cuadernos de Medicina Psicosomtica, 30, 28-34. 38. Beavers, R. y Hampson, R. (1995). La evaluacin de la competencia familiar. Familias Exitosas. Espaa: Paids. 39. Becker, M. (1972). Predicting Mothers Compliance with Pediatric Medical Regimens. Journal of Pediatric, 81, 843-854. 40. Becker, M. H. y Maiman, L.A. (1975). Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical recommendations. Medical Care, 13, 10-24. 41. Becker, M. H.; Maiman, L.A.; Kirscht, J.P.; Haefner, D.P. y Drachman, R.H. (1977). The health belief model and prediction of dietary compliance: a field experiment. Journal of Health Social Behavior, 18, 348 366. 42. Beckmann, D.; Braehler, E. y Richter, H.E. (1991). Der Giessen-Test (GT): Ein Test fuer Individual-und Gruppendiagnostik. Bern: Huber. 43. Belloch, A. (1989). Conducta de salud y conducta de enfermedad. En E., Ibez y Belloch (eds.) Psicologa y Medicina. Valencia, Espaa: Promolibro. 44. Ben-Eliyahu, S.; Yirmiya, R. ; Lieberkind, J. D.; Taylos, A.N. y Galer, R. P. (1991). Stress increases metastic spread of mammary tumor in rats: evidence form medication by the immune system. Brain, Behavior and Inmunity, 5, 193-205. 243

45. Bishop, G. D. (1991). Understanding the understanding of illness: lay disease representations. En J. A., Skelten y R. T., Croyle (Eds.) Mental Representation in Health and Illness. New York: Springer. 46. Blanco, A. (1985). La calidad de vida: supuestos psicosociales. En Morales, Blanco, Huier y Fernndez (Eds.) Psicologa Social Aplicada. Bilbao. 47. Bott, U.; Muhlhauser, I.; Overmann, H.y Berger, M .(1998). Validation of a diabetesspecific quality-of-life scale for patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 21, 757769. 48. Bradley, R.; Whiteside, L.; Mundfrom, D. J.; Casey, P.; Kelleher, K. J. y Pope, S. K. (1994). Early indicators of resilience and their relation to experiences in the home environments of low birth weight, premature children living in poverty. Child Development, 65, (2), 346-360. 49. Branon, L. y Feist, J. (2001). Psicologa de la Salud. Madrid: Paraninfo Thomson Learning. 50. Bronfenbrenner, U. (1976). The ecology of human development: history and perspectives. Psychologia, 19, (5), 537-549. 51. Bronfenbrenner, U. (1977a). Lewinian space and ecological substance. Journal of Social Issues, 33, (4), 199-212. 52. Bronfenbrenner, U. (1977b). Toward an experimental ecology of human development. American Psychologist, 32, (7), 513-531. 53. Bronfenbrenner, U. (1979). The Ecology of Human Development. Cambridge, Harvard University Press. (Trad. cast. ,1987). La Ecologa del Desarrollo Humano. Barcelona: Paids. 54. Bronfenbrenner, U. (1986). Ecology of the family as a context for human. Development: research perspectives. Developmental Psychology, 22, (6), 723-742. 244

55. Bronfenbrenner, U. (1992). Ecological systems theory. En R., Vasta (ed.) Six Theories of Child Development: Revised Formulations and Current Issues. Bristol: Jessica. 56. Bronfenbrenner, U. (1999). Environments in developmental perspective: theoretical and operational models. En S. L., Friedman (ed.) Measuring Environment Across the Life Span: Emerging Methods and Concepts. Washington, D.C.: American Psychological Association. 57. Brown, D. (1987). Teaching career and Life- Style concepts. Meeting the CACREP. Counselor Education and Supervisin, 27, (2), 132-138. 58. Buceta, J. M. y Bueno, A. M. (1993). Modificacin de Conducta y Salud. Universidad de Madrid: Eudema Manuales. 59. Buela Casal, G., Caballo, V. E. y Sierra, J. C. (1996). Manual de Evaluacin en Psicologa Clnica y de la Salud. Madrid: Siglo XXI de Espaa Editores. 60. Buenda, J. (1999). Familia y Psicologa de la Salud. Madrid: Pirmide. 61. Burish, T. G. y Bradley, L. A. (eds.) [1983]. Doping with Chronic Disease: Research and Applications. New York: Academic Press. 62. Cabrera, A., G.; Tascn, G. J. y Lucum, C.D. (2001). Creencias en Salud: Historia, Constructos y Aportes del Modelo. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pblica, 19, (1), 91-101. 63. Cabrera, C. E. y Novoa, A. (1991). Conocimientos actitudes y prcticas dietticas en pacientes con diabetes mellitus tipo II. Salud Pblica de Mxico, 33, (2), 166-172. 64. Calero, R. (1989). Mtodo Epidemiolgico y Salud de la Comunidad. Madrid. Interamericana Mc Graw Hill. 65. Canguilhem, G. (1984). Lo normal y lo patolgico. Mxico: Siglo XXI. 245

66. Cano Vindel, A. (1997). [En Lnea]. Revista Electrnica de Psicologa Clnica y de la Salud. Universidad Complutense de Madrid. URL <http//:www.piscologia.com>. 67. Carrobles, J. (1987). Biofeedback: Principios y Aplicaciones. Barcelona: Martnez Roca. 68. Cathelat, B. (1990). Socio-Styles Systeme: Les Styles de Vie, Thorie, Methodes, Applications. Francia: Editions d Organization. 69. Celentano, D. D. (1991). Perspectivas epidemiolgicas de la modificacin del estilo de vida y la promocin de la salud en la investigacin del cncer. Cncer, 67, (3),808812. 70. Clerier, M. C.; Oresve, C. y Janiaud Gouitaa, F. (1999). El Encuentro con el Enfermo. Madrid: Sntesis. 71. Cerd, E. (1987). Una Psicologa de Hoy. Espaa: Herder. 72. Chantelau, E.; Schiffers, T.; Schutze, J. y Hansen, B. (1997). Effect of patientselected intensive insulin therapy on quality of life. Patient Education Counseling, 30, 167173. 73. Chiang, L. M.; Soegondo, S.; Soewondo, P.; Young-Seol, K.; Mohamed, M.; Dalisay, E.; Go, R.; Lee, W.; Tong-Yuan, T.; Tandhanand, S.; Nitiyanant, W.; The-Trach, M.; Cockram, C. y Jing-Ping, Y. ( 2006). Comparisons of the outcomes on control, type of management and complications status in early onset and late onset type 2 diabetes in Asias. Diabetes Research and Clinical Practice 71 , 146155. 74. Clark, C. M. (1998). Reducing the burden of diabetes: The National Diabetes Education Program. Diabetes Care, 21, (Suppl 3), C30C31. 75. Clement, S. (1995). Diabetes self-management education (1995). Diabetes Care, 18, 12041214.

246

76. Clemente, M. A. (2003). Redes sociales de apoyo en relacin al proceso de envejecimiento. Revisin Bibliogrfica Interdisciplinaria, 20(1), 31-60. 77. Cohen, S. (1988). Psychosocial models of the role of social support in the etiology of physical disease. Health Psychology, 7, 269-97. 78. Cohen, S. y Herbert, T. B. (1996). Psychological factors and physical disease from the perspective of human psychoneuroimmunology. Annual Review Psychology, 47, 113-142. 79. Cohen, S. y Manuck, S. B. (1995). Stress, reactivity and disease. Psychosomatic Medicine. 80. Cohen, S.; Tyrell, D. A. J. y Smith, A P. (1991). Psychological stress and susceptibility to the common cold. New England Journal Medicine, 325, 606-612. 81. Cohen, S. y Williamson, G. M. (1988). Perceived stress in a probably sample of the United States. En S, Spacapan y S, Oskamp. The Social Psychology of Health, 31-67. 82. Comit de Educacin, DOTA (2000). Declarations of the Americas: Normas para el desarrollo de programas de educacin sobre la diabetes en Amrica. Revista Panamericana de Salud Pblica, 10, (5). 83. Cook Gotay, C. (1985). Why me? Attributions and adjusment by cancer patients and their mates at two stages in the disease process. Social Science Medicine, 20, (8), 825831. 84. Cook, R. A. (1987). Thinking and Behavioral Styles: Consistency between SelfDescripcions by Others. Educational and Psychological Measurement, 3, 815-820. 85. Cooper, C. L. y Watson, M. (1991). Cancer and Stress Psychological, Biological and Coping Studies. Chichester John Wiley and Sons. 86. Costa, M. y Lpez, E. (1989). Salud Comunitaria. Barcelona: Martnez Roca, 42-50. 247

87. Costa, P. T. y Mc Rae, R. M. (1996). Mood and Personality in Adulthood. En C. Magai y M. Fadden (Eds.). Handbook of Emotion, Adult, Development and Anging. San Diego: Academic Press. 88. Cox, D. J.; Gonder-Frederick, L.; Polonsky, W.; Schlundt, D.; Julian, D. y Clarke, W. (1995). A multicenter evaluation of blood glucose awarness training-II. Diabetes Care, 18, 523-528. 89. Cramer, S. H. (1987). Meeting Lifestyle and Career Development Standards at SUNY /Buffalo. Counselor Education and Supervision, 27, (2), 103-109. 90. Dalewitz, J.; Khan, N. y Hershey, C.O. (2000). Barriers to control of blood glucose in diabetes mellitus. Annual Journal of Quaterly, 15, (1), 16-25. 91. Daniels, K. y Guppy, A. (1997). Stressors, locus of control, and social support as consequences of affective psychological well-being. Journal of Occupational Health Psychology, 2, (2), 156-174. 92. Danoff, B. S. (1998). Coping with Early Stage Breast Cancer: Which Strategies Predict Psychological Adjustment? Dissertation Abstract International Section B: The Sciencies Engineering. Ap. 5 (10-B). 93. Davidoff, L. (1979). Introduccin a la Psicologa. Buenos Aires: Mc Graw-Hill, 409414. 94. Davis,W. K. ; Hess, G.E. y Hiss, R.G. (1988). Psychosocial correlates of survival in diabetes. Diabetes Care, 11, 538545. 95. Day, G. (1951). The psychosomatic to pulmonary tuberculosis. Lancet, Mayo, 12, 1025-1028. 96. De la Revilla, L. (1994). Conceptos e Instrumentos de la Atencin Familiar. Barcelona: Doyma.

248

97. Delamater, A. M. y Cox, D. J. (1994) Psychological stress, coping, and diabetes. Diabetes Spectrum 7, 18 49. 98. Delamater, A. M.; Jacobson, A.; Anderson, B.; Cox, D.; Fisher, L.; Lustman, P.; Rubin, R. y Wysocki, T. (2001). Psychosocial Therapies in Diabetes. Report of the Psychosocial Therapies Working Group. Diabetes Care, 24, 1286-1292. 99. Deutsch, M. y Krauss, R.M. (1997). Teoras en Psicologa Social. Mxico: Paids. 100. DeVries, J. H.; Snoek, F. J. y Heine, R. J. (2004). Persistent poor glycaemic control in adult Type 1 diabetes: a closer look at the problem. Diabet Med, 21, 12631268. 101. Deyo, R. e Inui (1980). Dropoust and broken appointments. A literature review and agenda for future research. Medical Care, (18). 102. Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1993). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progresses of long-term complications in insulin-dependent diabetes. Mellitas. New England Journal of Medicine, 329, 977-986. 103. Daz Nieto, L. (1996). El Autocontrol y la Relajacin en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo II. Tesis de Grado de Maestra en Psicologa General Experimental. Mxico Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 104. Daz, N., L.; Galn, C.S. y Fernndez, P. G. (1993). Grupo de autocuidado de la diabetes tipo II. Salud Pblica de Mxico, 35, 169-176. 105. Daz, N.L. y Galn, C.S. (1999). Autocontrol de la Diabetes. Ponencia presentada en el Segundo Congreso de Atencin Primaria a la Salud. Monterrey, N.L., Mxico, 1214. 106. Die Trill, M. (1996). Rehabilitacin psicolgica del enfermo con cncer. En M., Gonzlez Barn (ed.). Tratado de Medicina Paliativa y Tratamiento de Soporte en el Enfermo con Cncer. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. 249

107. Dielman, T.E.; Butchart, A.T. y Moos, G.E. (1990). Demographic differences in the relationship among components and global rating of structured interview assessed type A behavior in a population sample. Journal of Social Behavior and Personality, 5, 233261. 108. Diener, E. (1984). Subjective well-being. Psychological Bulletin, 95, (3), 542-575. 109. Di Matteo, M. R. y Di Cola (1982). Achieving patient compliance: The psychology of medical practitioners role. New York: Pergamen. 110. Di Matteo, M. R. y Friedman (1989). Social Psychology and Medicine. Cambridge, Mass.: Oelgeschaler. En Gunn, Main Medical Practitioners Role. New York: Pergamon. 111. Di Matteo, M. R. y Hays, R. D. (1986). Relationship of physicians nonverbal communication skill to patient satisfaction, appointment noncompliance and physical workload. Health psychology, 5, 581-594. 112. Doherty, Y.; Hall, D.; James, P. T.; Roberts, S. H. y Simpson, J. (2000). Change counseling in Diabetes: The Development of a Training Programme for the Diabetes Team. Patient Education and Counseling, 40 (2), 263-278. 113. Donohew, L. (1987). Social and Psychological Origins of Media Use: A Lifestyle Analysis. Journal of Broadcasting and Electronic Media, 31, (3), 25. 114. Dorsch, F. (1991). Diccionario de Psicologa. Barcelona: Herder. 115. Drass, J., Kell, S., Osborn, M., Bausell, B., Corcoran, J., Moskowitz, A. y Fleming, B. (1998). Diabetes care for Medicare beneficiaries: attitudes and behaviors of primary care physicians. Diabetes Care, 21, 12821287. 116. Duberstein, P. R., Conwell y E. D. Caine, M. (1993). Interpersonal stressors, substance abuse, and suicide. Journal of Nerg. Mental Disorders, 181, (2), 80-5.

250

117. Dumont, R. H.; Jacobson, A. M.; Cole, C.; Hauser, S. T.; Wolfsdorf, J. I.; Willett, J. B.; Milley, J. E. y Wertlieb, D. (1995). Psychosocial predictors of acute complications of diabetes in youth. Diabet Med 12, 612 -618. 118. Dunn, S.M.; Bryson, J.M.; Hoskins, P.L.; Alford, J.B.; Handelsman, D.J. y Turtle, J. R. (1984). Development of the diabetes knowledge (DKN) scales: forms DKNA, DKNB, and DKNC. Diabetes Care, 7, 3641. 119. Dur, E. (1990). El Dilema de Informar al Paciente con Cncer. Valencia: Nau Llibres. 120. Durn Gonzlez, L.; Bravo Fuerte, P.; Hernndez-Rincn, M. y Becerra Aponte, J., (1999). El Diabtico Optimista. Mxico: Trillas. 121. Durn Ramos, T. (2003). Seminarios de investigacin pedaggica . Valoracin de las Creencias, Actitudes e Intenciones. [ En Lnea] URL

<www.filos.una.mx/POSGRADO/seminarios/Teresita/1locus.htmlpor.html>. 122. Durn, V. B. R.; Rivera, C. B. y Franco, G. E. (2001). Apego al tratamiento farmacolgico en pacientes con diagnstico de diabetes mellitus tipo II. Salud Pblica de Mxico, 43. 123. Eaton, W.; Armenian, H.; Gallo, J.; Pratt, L. y Ford, D. (1996). Depression and risk for onset of type II diabetes: a prospective, population-based study. Diabetes Care, 19, 10971102. 124. Edmunson, E. D.; Bedell, J. R.; Archer, R. P. y Gordon, R. E. (1982). Integrating skill building and peer support in mental health treatment: The early intervention and community network development projects. En M., Costa y E., Lpez. (1985) Salud Comunitaria. Barcelona: Martnez Roca. 125. Elias, M. J.; Chinsky, J. M.; Larcen, S. W. y Allen, G. J. (1982). A multilevel behavioral preventive school program. Process, problems and potencial. En F., Morales Calatayud. (1999). Introduccin a la Psicologa de la Salud. Argentina: Paids. 251

126. Ellis, A. (1997). Using rational emotive behavior therapy techniques to cope with disability. Professional Psychology: Research and Practice, 28, (1), 17-22. 127. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical Model: A challenge for Biomedicine. Science, 196, 129-136. 128. Engel, G. L. (1980). The clinical application of the Biopsychosocial Model. American Journal of Psychiatry, 137, 535-544. 129. Engel, G. L. (1981). The clinical application of the Biopsicosocial Model. Journal Medicine Philos., 6, 101-125. 130. Escobar, M. C.; Petrsovits, A.; Peruga, A.; Silva, N.; Vives y Robles S., (2000). Mitos sobre la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles en Amrica Latina. Salud Pblica de Mxico, 42, (1). 131. Esposito-Del Puente (1994). Glycemic response to stress is altered in euglycemic Pima indians. International Journal of Obesity, 18, 766-770. 132. Etzwiler, D.D. (1994). Diabetes transition: A blue for the future. Diabetes Care, 17, (supplement 1), 1-4. 133. Etzwiler, D.D. (2001). Dont ignore the patients. Diabetes Care, 24, (10), 18401841. 134. Evans, D.L.; Staab, J.P.; Petitto, J.M.; Morrison, M.F.; Szuba, M.P.; Ward, H.E.; Wingate, B.; Luber, M.P. y OReardon, J.P. (1999). Depression in the medical setting: biopsychological interactions and treatment considerations. Journal of Clinical Psychiatry, 60, (Suppl. 4), 4055. 135. Eustace, N.(1987). El Enfermo Crnico y su Familia. Mxico: Construcciones. 136. Eysenck, H. J. (1981). A Model for Personality. New York: Springer Verlang. 137. Fernndez Ballesteros, R. C. (1996). Evaluacin Psicolgica. Espaa: Siglo XXI. 252

138. Fernndez Ros, L.; Torres, M. y Daz, L. (1992). Apoyo social: Implicaciones para la psicologa de la salud. En M.A., Simn (ed.) Comportamiento y Salud. Valencia: Promolibro. 139. Fernndez Rodrguez, C. (1991). La Adhesin a los Tratamientos Diabetolgicos. Madrid: Espaa. 140. Fishbein M. (1980). A theory of reasoned Action. Some Applications and implications. En M. M., Page (eds.), [1979]. Nebraska Symposium on Motivation. Lincoln, University of Nebraska Press. 141. Fishbein, M. y Ajzen, I. (1975). Belief Attitude, Intention and Behavior: An Introduction to Theory and Research. Reading, Mass. : Addison-Wesley. 142. Fisher, L.; Chesla, C. A.; Skaff, M. M.; Mullan, J. T. y Kanter, R. A. (2002). Depression and anxiety among partners of European-American and Latino patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 25, 1564 -1570. 143. Flrez, J.A. (1999). Personalidad, Estrs y Cncer: Una Aproximacin tica e Integral en la Asistencia. Madrid: ZENECA. 144. Fonagy, P.; Steele, M.; Steele, H.; Higgitt, A. y Target M.(1994). The Emanuel Miller Memorial Lecture 1992. The theory and practice of resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, (2), 231-258. 145. Forrest, K.; Becker, D.; Kuller, L.; Wolfson, S. y Orchard, T. (2000). Are predictors of coronary heart disease and lower-extremity arterial disease in type 1 diabetes the same? A prospective study. Atherosclerosis, 148, 159169. 146. Franco, A. S. (1994). La salud al final del milenio. Asociacin Latinoamericana de Medicina Social. VI Congreso Latinoamericano y VIII Mundial de Medicina Social. Conferencia. p. 19.

253

147. Freeman, A.; Pretzer J. y Fleming, B. (1991). Clinical Applications of Cognitive Therapy. New York: Plenium Press. 148. Freixa, E. (1991). Manual de la Salud. Volumen I y II. Comportamiento y salud/enfermedad. Granada: Nmesis 149. Freixa, E. Manual de Psicologa Clnica Aplicada. Madrid: Siglo XXI. Psiconeuroinmunologa: El condicionamiento de las respuestas inmunitarias. En G., Buela-Casal y V., Caballo (comps.) Polaino, L, y Roales-Nieto, J. (1996). La Diabetes. Espaa: Martnez Roca. 150. Fras Osuna, A. (2000). Salud Pblica y Educacin para la Salud. Barcelona: Masson. 151. Friedman, M. y Rosenman, D. (1974). Type A Behavior and Your Heart. New York: Knopf. 152. Garca Girn, C.; Fernndez Prez, Y.; Gmez Navarro, J. y Salinas Hernndez, P. (1996). Los supervivientes de cncer. En M., Gonzlez Barn (ed.), Tratado de Medicina Paliativa y Tratamiento de Soporte en el Enfermo con Cncer. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. 153. Garca, J. (1994). Pensamiento Social en Salud en Amrica Latina. Mxico: Interamericana. 154. Garca Viniegras, V. y Martnez Canalis, E. (1997). Factores psicosociales y salud. Reflexiones necesarias para su investigacin en nuestro pas. Revista Cubana de Medicina General Integral, 13, (6), 572-576. 155. Garza Berlanga, I., Gmez Soto V. y Garca Morales, V. A. (2003). Prevalencia de depresin en pacientes de tercera edad en consulta externa. Revista Salud Pblica y Nutricin (2), 39-41.

254

156. Gavard, J.A.; Lustman, P.J. y Clouse, R.E. (1993). Prevalence of depression in adults with diabetes: An epidemiological evaluation. Diabetes Care, 16, 1167-1178. 157. Gil Roales-Nieto, J. (1998). Manual de Psicologa de la Salud. Vol. I. Aproximacin Histrica y Conceptual. Granada: Ediciones Nmesis. 158. Gil Roales-Nieto, J. y Lpez Ros, F. (2000). Estrs y Salud. Barcelona. Promolibro. 159. Gilden, J. L.; Casia, C.; Hendryx, M. y Singh, S.P. (1990). Effects of self-monitoring of blood glucose on quality of life in elderly diabetic patients. Journal American Geriatr. Soc., 38, 511515. 160. Glasgow, R.E. (1995). A practical model of diabetes management and education. Diabetes Care, 18,117126. 161. Glasgow, R. E.; Fisher, E. B.; Anderson, B. J. ; La Greca, A.; Marrero, D.; Jhonson, S. B.; Rubin, R. R. y Cox, D. J. (1999). Behavioral science in diabetes. Contributions and opportunities. Diabetes Care, 22, (Issue 5), 832-843. 162. Glasgow, R. E.; Ruggiero, L.; Eakin, E.G.; Dryfoos, J. y Chobanian, L .(1999). Quality of life and associated characteristics in a large national sample of adults with diabetes. Diabetes Care, 20, 562567. 163. Glasgow, R.E. y Toobert, D.J. (1988). Social environment and regimen adherence among type II diabetic patients. Diabetes Care, 11, 377386. 164. Glasgow, R. E., y Toobert, D. J. (1995). Behavioral research on diabetes at the Oregon Research Institute. Annals of Behavioral Medicine, 17, 32-40. 165. Glasgow, R.E.; Toobert, D.J.; Hampson, S.; Brown, J.; Lewinson, P. y Donelly, J., (1992). Improving self-care among older patients with type II diabetes: the sixty something study. Patient Education Couseling, 19, 61-74.

255

166. Glass, D. (1977). Behavior Patterns, Stress and Coronary Disease. New Jersey: Hillsdale. 167. Golden, M. P. (1998). Incorporation of quality-of-life considerations into intensive diabetes management protocols in adolescents. Diabetes Care, 21, 885886. 168. Goleman, D. (1996) Inteligencia Emocional. Captulo 11: Mente y Medicina. Buenos Aires: Javier Vergara. 169. Gonder-Frederick, L.; Carter,W.; Cox, D.J. y Clarke, W. (1990). Environmental stress and blood glucose change in insulin-dependent diabetes mellitus. Health Psicology, 9, 503515. 170. Gonzlez Rey, F. (1989). Personalidad y Comunicacin: Su Relacin Terica y Metodolgica. Temas de la Actividad y la Comunicacin. La Habana: Ciencias Sociales. 171. Gonzlez Rey, F. (1995). Comunicacin Personalidad y Desarrollo. La Habana, Ed. Pueblo y Educacin. 172. Gonzlez Rey, F. (1997). Epistemologa Cualitativa y Subjetividad. La Habana, Ed. Pueblo y Educacin. 173. Grey, M.; Boland, E.A.; Davidson, M.; Yu, C.; Sullivan-Bolyai, S. y Tamborlane, W.V. (1998). Short-term effects of coping skills training as adjunct to intensive therapy in adolescents. Diabetes Care, 21, 902908. 174. Grey, M.; Boland, E.A.; Davidson, M.; Li, J. y Tamborlane, W.V. (2000). Coping skills training for youth with diabetes mellitus has long-lasting effects on metabolic control and quality of life. Journal Pediatric, 137, 107113. 175. Griffith, L.S.; Field, B.J. y Lustman, P.J. (1990). Life stress and social support in diabetes: association with glycemic control. International Journal of Psychiatric Medicine, 20, 365372.

256

176. Gross, A. M. (1982). Training parents to be physical therapist with their physically handicapped child. Journal o f Behavioral Medicine, 5, 321-328. 177. Grupo Diabetes SAMFyC: Educacin en Diabetes. [En Lnea] URL < http//:samfyc.es/educaciondiabetes.html> 178. Guibert, R. W.; Grav, A. J.; Romero, P. T.; Prendes, L. M. y Chacn, M. (2000). Procesos Psicosociales en la Educacin en Salud y en la prevencin del cncer. Revista Cubana de Medicina General Integral, 16, (2), 185-193. 179. Guillemin, R. y Burgus, R. (1972). Las hormonas del hipotlamo. Ciencia, 12. 180. Guillemin, R.; Cohen, M. y Melnechuck, T. (1985). Neural Modulationof Inmunity. New York: Raven Press. 181. Guzmn Saldaa, R. y Garca Cruz, R. (2006). Entrenamiento en habilidades sociales en adolescentes con problemas de conducta. [En Lnea]. Red de la Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo. Revista Electrnica Cientfica de Psicologa (1). URL < http://www.red.uaeh.mx> 182. Haley, J. y Hoffman, L. (1984). Tcnicas de Terapia Familiar. Buenos Aires. Amorrortu. 183. Halford, W.K.; Cuddihy, S. y Mortimer, R.H. (1990). Psychological stress and blood glucose regulation in type I diabetic patients. Health Psychology, 9, 516528. 184. Hanninen, J. A.; Takala, J. K. y Keinanen-Kiukaanniemi, S. M. (1999). Depression in subjects with type 2 diabetes: predictive factors and relation to quality of life. Diabetes Care, 22, 997998. 185. Harre, R. y Secord, P. F. (1972). The Explanation of Social Behavior. Oxford: Blackwell.

257

186. Hernndez Sampieri, R.; Fernndez Collado, C. y Baptista, L. (2003 ). Metodologa de la Investigacin. Mxico: Mc Graw Hill. 187. Herranz, J. y Gavilan, J. (1999). Calidad de vida y cncer de laringe. Acta Otorrinolaringolgica Espaola, May. 50, (4), 276-282. 188. Hersh, J. (1984). Aspectos psicosociales de los pacientes cancerosos. En V.T., De Vita; S., Hellman y A.S. Rosenberg (eds.) Principios de Prctica de Oncologa. Tomo I. Barcelona: Salvat. 189. Hess, G.E. y Davis, W.K. (1983). The validation of a diabetes patient knowledge test. Diabetes Care, 6, 591596. 190. Hiebson, H. y Vorwerg, M. (1982). Psicologa Social Marxista. La Habana: Editora Poltica, 25. 191. Holtzman, W. H. (1993). La Psicologa y la Salud por Todo el Mundo. Boletn OPS. 192. Holtzman, W. H.; Evans,R. L.; Kennedy, S. e Iscoe, I. (1987). Psychology and health: Contributions of psychology to the improvement of health and health care. International Journal Psychology, 22, 221-267. 193. Holtzman, W. H.; Evans, R. L.; Kennedy, S. e Iscoe, I. (1988). Psicologa y Salud. Contribuciones de la Psicologa al Mejoramiento de la Salud y de la Atencin en Salud. Boletn OPS. 194. Huerta, Mena, Malacara y Diaz de Len (1995). Symptoms at per menopausal period: its association with attitudes forward sexuality, lyfe-style, family functions, and, FHS leveles. Psychoneuroendocrinology, 20, (2), 135-48 195. Hunt, W. A.; Matarazzo, J.D.; Weiss, M. S. y Gentry, W. D., (1989). Associative Learning, Habit, and Health Behavior. Journal of Behavior of Medicine.

258

196. Instituto Nacional de Estadstica Geografa e informacin. Principales causas de mortalidad en Mxico 2001-2002. [En Lnea] URL< http:.//www.inegi.gob.mx>. 197. Instituto Nacional de Salud Pblica (2002). Estadsticas de mortalidad en Mxico: Muertes registradas en el ao 2000. Salud Pblica de Mxico, 44(3), 266-282. 198. Irvine, A., A.; Cox, D. y Gonder-Frederick, L. (1992) Fear of hypoglydemia. Relataionship to physical and psychological symptoms inpatient with insulin-dependet diabetes mellitus. Health-Psychology, 11, (2), 135-138. 199. Ismail, K.; Winkley, K. y Rabe-Hesketh, S. (2004). Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet 363, 15891597. 200. Jacobson, A.M. (1996). The psychological care of patients with insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal Medicine, 334, 12491253. 201. Jacobson, A.M.; de Groot, M. y Samson, J.A. (1994). The evaluation of two measures of quality of life in patients with type I and type II diabetes. Diabetes Care,17, 267274. 202. Jacobson, A.M.; de Groot, M. y Samson, J.A. (1997). The effects of psychiatric disorders and symptoms on quality of life in patients with type I and type II diabetes mellitus. Qual. Life Res., 6,1120, 203. Juregui Jimnez, J. T.; De la Torre Salmern, A. y Gmez Presmitre, G. (2002). Control del padecimiento en diabetes tipo II e hipertensin arterial: impacto de un programa multidisciplinario. Revista Mdica del IMSS, 40(4), 307-318. 204. Jemmot, J.B. y Locke, S.E. (1984). Psychosocial factor, immunologic meditation and human susceptibility to infectious diseases. How much do we know? Psychological Bulletin, 95, 78-108.

259

205. Jenkins, C. D.; Zyzanski, S. J. y Rosenman, R. H. (1974). Prediction of clinical coronary heart disease by a test for coronary-prone behavior pattern. New England Journal of Medicine, 290, 1271-1275. 206. Jerusalem, M. y Schwarzer, R. (1986). Fragebogen zur Erfassung von "Selbstwirksamkeit.". En R., Schwarzer (1986). Skalen zur Befindlichkeit und Persoenlichkeit (Forschungsbericht 5). Berlin: Freie Universitaet, Institut fuer

Psychologie, p. 18. 207. Jimnez Jimnez, C. (1998). Ciencias Psicosociales Aplicadas a la Salud II. Escuela Universitaria de Enfermera. Universidad de Crdoba. 208. Johnson, J. (1982). The effects of a patient education course on persons with chronic illness. Cancer Nursing, 5, 117-123. 209. Jones, P.M.; Remley, Ch. y Engberg, B. (1996). Development and Testing of the Barriers to Self Monitoring blood Glucose Scale. The Diabetes Educator, 22, (6), 609616. 210. Kavanagh, D.J.; Gooley, S. y Wilson, P.H. (1993). Prediction of adherence and control in diabetes. Journal Behav. Med. 16, 509522. 211. Kawakami, N.; Araki, S.; Takatsuka, N.; Shimizu, H. e Ishibashi, H. (1999). Overtime, psychosocial working conditions, and occurrence of non-insulin dependent diabetes mellitus in Japanese men. Journal of Epidemiology Community Health, 53, 359363. 212. Kawakami, N.; Takatsuka, N.; Shimizu, H. e Ishibashi, H. (1999). Depressive symptoms and occurrence of type 2 diabetes among Japanese men. Diabetes Care, 22,10711076. 213. Kiecolt-Glaser, J. K.; McGuire, L.; Robles, T. F. y Glaser, R. (2002). Psychoneuroimmunology: psychological influences on immune function and health. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 537 547. 260

214. Klinger, J. C.; Herrera, J. A.; Daz, M.; Jhann, A.; vila, G. y Tobar, C. (2005). La psiconeuroinmunologa en el proceso salud enfermedad. Colombia Mdica, 36 (2). 120129. 215. Knowles, M. (1998). The Adult Learner: The Definitive Classic in Adult Education and Human Resource Development. Houston, Texas. 216. Koolhas, J. M. y Buhus, B. (1995). Animal Models of Stress and Immunity. In stress, the inmune system and psychiatric (ed. B. E. Leonard and K. Miller), 69-83. Chichester: John Wiley and Sons. 217. Koop, P.M. (1995). Stress, appraisal and coping with cancer. Dissertation Abstracts Internacional Section A:Humanities and Social Sciencices, 56, (4-A), 1543. 218. Kramer, J. R.; Ledolter, J.; Manos, G. N. y Bayless, M. L. (2000). Stress and metabolic control in diabetes mellitus: methodological issues and an illustrative analysis. Ann Behav Med 22, 17 28. 219. Krantz, D. S.; Arabian, J. M.; Davia, J. E. y Parker, J. S. (1982). Type A behavior and coronary artery bypass surgery: intraoperative blood pressure an perioperative complications. Psychosomatic Medicine, 44, 273-284. 220. Krolewiski A. S.; Warram J. H. y Christrlieb A. R, (1978). On set, course complications and prognosis of Diabetes Mellitus. En Joslin. Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger. 221. Kugler, J. (1997). Die Medizin in Berlin. Berlin: Verlag. 222. Kusaka, Kondov, y Morimoto (1992). Healthy lifestyles are associated with higher natural killer cell activity. Prev. Med.,21, (5) 602-15. 223. Lancragan, I. (1980). Hipothlamic and epithelamic control of pituitary secretion. Sandorama, 3, 23-28.

261

224. Lane, J. D.; McCaskill, C. C.; Ross, S. L.; Feinglos, M. N. y Surwit, R. S. (1993) Relaxation training for NIDDM: predicting who may benefit. Diabetes Care, 16, 1087 1094. 225. Langan, S.; Deary, I.; Hepburn, D. y Frier, B. (1999). Cumulative cognitive impairment following recurrent severe hypoglycaemia in adult patients with insulintreated diabetes. Diabetologia, 34, 333343. 226. Langewitz, W.; Wossmer, B; Iseli, J. y Berger, W. (1997). Psychological and metabolic improvement after an outpatient teaching program for functional intensified insulin therapy (FIT). Diabetes Research Clinical and Practice, 37, 157164. 227. Latorre Postigo, J. M. y Beneit Medina, P. (1994). Psicologa de la Salud. Buenos Aires, Argentina. 228. Lazarus, S.R, y Folkman (1986). Estrs y Procesos Cognitivos. Mxico: Martnez Roca. 229. Lazorthes, G. (1987). El Cerebro y la Mente. Mxico. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa. 230. Leichter, S. B. (2005). Making Outpatient Care of Diabetes More Efficient: Analyzing Noncompliance. Clin. Diabetes, October 1, 23(4), 187 - 190. 231. Lerman Garber, I. (1994) Atencin Integral del Paciente Diabtico. Mxico. Mc Graw Hill. 232. Leventhal, H. (1992). Illnes Cognition: Using Common Sense To Understand Treatment Adherence and Affect Cognition Interactions. Cognitive Therapy And Research, 16, 143-163. 233. Levy, S. M.; Lee, J. K.; Bagley, C. y Lippman, M. (1988). Survival hazards analysis in first recurrent breast cancer patients. Psychosomatic Medicine, 50, 520-528.

262

234. Lewin, K. (1936). A dynamic theory of personality. Nueva York: McGraw-Hill. (Trad. Cast. Dinmica de la personalidad, Madrid, Morata). 235. Liss, D. S; Waller, D. A.; Kennard, B. D.; McIntire, D.; Capra, P. y Stephens, J.(1998). Psychiatric illness and family support in children and adolescents with diabetic ketoacidosis: a controlled study. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatr., 37, 536-544. 236. Littlefield, C. H.; Rodin, G. M.; Murray, M. A. y Craven, J. L. (1990). Influence of functional impairment and social support on depressive symptoms in persons with diabetes. Health Psychology, 9, 737-749. 237. Lpez, M. (1999). La psiconeuroinmunologa, una nueva ciencia en el tratamiento de enfermedades. 238. Lorenz, R.A.; Bubb J.; Davis D.; Jacobson A.; Jannasch K. y Krammer, D. (1996). Canging 'font-family:Arial'>es Control and Complications Trial. Diabetes Care, 19, 648652. 239. Lustman, P.J. (1988). Anxiety disorders in adults with diabetes mellitus. Psychiatr Clin North Am, 11,419432, 240. Lustman, P.J.; Anderson R.; Freedland K.; De Groot, M.; Carney, R. y Clouse R. (2000). Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care, 23, 934942. 241. Lustman, P.J., Freedland, K., Griffith. L. y Clouse. R (1999). Effects of fluoxetine on depression and glycemic control in diabetes: a double-blind, placebo-controlled trial (Abstract). Annual Behavioral Med. 21, (Issue: S158) 242. Lustman, P.J.; Freedland, K.; Groot, M.; Carney, R. y Clouse, R. (2000). Depression and poor glycemic control: A Meta analytic review of literature. Diabetes Care, 23, (7), 934-942.

263

243. Lustman, P.J., Griffith, L., Clouse, R. y Cryer, P. (1986). Psychiatric illness in diabetes mellitus: relationship to symptoms and glucose control. Journal Nerv. Ment. Disease, 174, 736742. 244. Lustman, P.J., Griffith, L.S., Clouse, R.E., Freedland, K.E., Eisen, S.A., Rubin, E.H., Carney, R.M. y McGill, J.B. (1995). Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care, 18, 1133 1139. 245. Lustman, P.J., Griffith, L., Freedland, K., Kissel, S. y Clouse, R. (1998). Cognitive behavior therapy for depression in type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Annual Internal Med., 129, 613621, 246. Lustman, P.J., Griffith, L., Gavard, J.A. y Clouse R.E. (1992). Depression in adults with diabetes. Diabetes Care, 15, 16311639. 247. Luthar Suniya, S. (1993). Annotation: methodological and conceptual issues in research on childhood resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34, (4), 441-453. 248. Maestro, A. y Huertas, R. (1992). La Salud y el Estado: los Servicios Pblicos y Entre el Bienestar y la Crisis. Madrid: Fundacin de Investigaciones Marxistas. 249. Maier, S.F.; Watkins, L.R. y Fleshner, M. (1994). Psychoneuroimmunology. The interface between behavior, brain and immunity. American Psychologist, 49, (12), 10041017. 250. Malacara, J.M. (2003). El enigma de las causas de la diabetes mellitas Tipo II. Acta Universitaria, 13 (001), 1-15. 251. Malacara, J.M.; Garca, V. y Valverde-Rodrguez, C. (1982). Fundamentos de Endocrinologa Clnica (3 ed.). Mxico: La Prensa Mdica Mexicana. 259-291.

264

252. Manuck, S.B., Jennings, R., Rabin, S.B. y Baum, A (2000). Behavior, Health and Aging. USA: Lauwrence Erlbaum Associates, Inc. 253. Marn Reyes, F. y Rodrguez Morn, M. (2001). Apoyo familiar en el apego al tratamiento de la hipertensin arterial esencial. Salud Pblica de Mxico, 43, 336-339. 254. Marsh, J. A. y Kendall, M. D. (1996). The Physiology of Inmunity. Boca Raton: C.R.C. Press. 255. Martnez-Donante, A. y Rubio, V.J. (1999). El Concepto de Salud en la Actualidad, Enfoque Psicosocial de la Salud. [En Lnea] URL

<www.adi.uam.es/~santa/proSalud.html.> 256. Matarazzo, J. D. (1994). Health and Behavior. The coming together of science and practice in psychology and medicine after a century of benign neglect. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 1, 7-27. 257. Matthews, K. A.; Aikens, J.E.; Helmrich, S. P.; Anderson, D.D.; Herbst, A.L. y Waggoner, S.E. (1999). Sexual functionig and mood among long-term survivors of clearcell adenocarcinoma of the vagina or cervix. Journal of Psychosocial Oncology, 17, (34), 27-45. 258. Matthews, K. A., y Siegel, J. M. (1982). The type A behavior pattern in children and adolescents: assessment, development and associated coronary risk. En G., BuelaCasal, E, Caballo y J. C., Sierra (1996). Manual de Evaluacin en Psicologa Clnica y de la Salud. Madrid: Siglo XXI de Espaa Editores, S. A. 259. Matute, S.; Santa Cecilia, A.; Barrantes, J. M. y Gil Lacruz, M. (1996). Distribucin comunitaria de categoras temticas en la percepcin de mejoras de la propia salud: Mojcar. Actas IV Jornadas de Atencin Primaria del Levante Alto- Almanzora. 260. Maudsley, H. (1899). The Pathology of Mind. New York: Appleton. 261. Mayer, D. (1993). Pensamiento Social. Mxico: Mc. Graw Hill. 265

262. Mayo, I. (1999). Estudio de los Constituyentes Personolgicos del Estilo de Vida. Tesis Doctoral en Ciencias Psicolgicas. Cuba: Universidad de La Habana. 263. Mc Alister, A. L. (1981). Social and Environmental Influences of Health Behavior. Health Education Quaterly, 8, 25-31. 264. Matarazzo, J.D. (1980). Behavioral Health and Behavioral Medicine. Washington DC: Frontiers. 265. Matarazzo, J. D. (1982). Behavioral healths challenge to academic scientific and professional psychology. American Psychologist, 37, 1-14. 266. Matarazzo, J. D. (1984). Psychology and Health: The Masters Lecture Series. Washington DC: American Psychological Association. Behavior immunogens and pathogens in health and illness. 267. Mc Grill, J.B.; Lustman, P.J.; Griffith, L.S.; Freedland, K.E.; Gavard J.A. y Clouse, R.E. (1992). Relationship of depression to compliance with self monitoring of blood glucose. Diabetes, 41, A84. 268. Mc Quellon, R.P. y Hurt, G.J. (1997). The psychosocial impact of the diagnosis and treatment of laryngeal cancer. Otolaryngol. Clin. North. Am. 30 (2), 231-241. 269. Mechanic, D. (1983). Stress and social adaptation. Selyes Guide to Stress Research, 2, 118-133. New York: Hans Selye Cientific and Academic Editions. 270. Medlineplus (2004). Enciclopedia mdica: Diabetes Mellitus. [En Lnea] URL < http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/endocrinosystemhormones.html>. 271. Mendez, F. J. y Belendez, M. (1997). Effects of a behavioral intervention on treatment adherente and stress management in adolescents with IDDM. Diabetes Care, 20 (9), 1370-1375.

266

272. Mercado, F.; Robles, L.; Ramos, I.; Moreno, N. y Alcntara, E.(1999). La perspectiva de los sujetos enfermos. Reflexiones sobre el pasado, presente y futuro de experiencia del padecimiento crnico. Salud Pblica, 15, (1), 179-186. 273. Meyer, J. M. (1994). Twin studies of human obesity. En C., Bouchard (Ed.). The Genetics of Obesity (pp. 63-78). Florida: CRC Press 274. Monjan, O. (1981). Stress and immunologic competence: Studies in animals. En R., Ader (ed) . Psychoneuroimmunology. New York: Academic Press, 185-227. 275. Moos R. H. y Tsu V. D. (1977). The crisis of Physical Illness: An overview En: Moos, R.H. Coping whit Physical Illness. New York: Plenum. 276. Mooy, J.M., De Vries, H, Grootenhuis, P.A., Bouter, L.M. and Heine, R.J. (2001). Major stressful life events in relation to prevalence of undetected type 2 diabetes: the Hoorn Study. Diabetes, Care 23, 197201. 277. Morales Calatayud, F. (1997). Introduccin al Estudio de la Psicologa de la Salud . Mxico: Universidad de Sonora. 278. Morales, J. F.; Moya, M.; Rebolloso, E.; Fernndez-Dols, J. M.; Huici, C.: Marques, J.; Pez, D. y Prez, J. A. (1994). Psicologa Social. Madrid: Mc Graw Hill (Interamericana de Espaa S. A.). 279. Morales, M. P.; Granada, O.; Guerrero, G.; Penedo, C. y Muoz, V. (1997). Psiquis. Revista de Psiquiatra, Psicologa y Psicosomtica, 18, (9), 25-30. 280. Muthny, F. A. (1989). Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung. Weinheim, Germany: Beltz. 281. Nalboff, B. D. (1991) Psychological, psychophysiological, and immunological changes in young and old subjects during brief laboratory stress. Psychosomatic Medicine, 53, 121-132.

267

282. Nieto Munuera, J.; Abad Mateo, M. A.; Esteban Albert, M. y Tejerina Arreal, M. (2004) Psicologa para las Ciencias de la Salud. Madrid: McGraw-Hill Interamericana. 283. Norris, S. L.; Engelgau, M. M. y Venkat Narayan, K. M. (2001). Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes. Diabetes Care, 24, 561-587. 284. Oblitas, L. A. (2004). Psicologa de la Salud y Calidad de Vida. Mxico: Thomson. 285. Oblitas, G. L. A. y Becoa, I. E. (2000). Psicologa de la Salud. Mxico: Plaza y Valds Editores. 286. OLeary, A (1990). Stress, emotion and immune function. Psychological Bulletin, 108, (3), 363-382. 287. OMS (1982). Sptimo programa general del trabajo para el periodo 1984 1989. Salud para todos, 8. 288. OMS (1987). Unemployment, poverty, and quality of working life-iinovative interventions to counteract damaging health effects. Copenague: World Health Organization. 289. Onkubo, Y.; Kishikawa, H.; Araki, E.; Miyata, T.; Sami, S.; Motoyoshi, S.; Kojima, Y.; Furuyoshi, N. y Schichiri, M. (1995). Intensive insulin therapy prevents the progression of Diabetic microvascular complications in Japanese patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective: 6 year study. Diabetes Research Clinical Practice, 28, 103-117. 290. OPS (1995). El programa de Salud Mental de la OPS-OMS. Divisin de promocin y proteccin de la Salud. Programa Estilos Sanos de vida y salud mental. 291. Organizacin Panamericana de Salud [OPS](1990). Enseanza de Psiquiatra y Salud Mental en Amrica Latina. Seleccin de Informes de los Comits Tcnicos de PALTEX.

268

292. Orte, S. C. y March, C. M. X. (1996). Pedagoga de la Inadaptacin S ocial. Valencia: NauLlibres. Serie Educacin Social. 293. Ott, J.; Greening, L.; Parardy, N.; Holderby, A. y DeBell, W-K. (2000). Self-efficacy as a mediator variable for adolescents adherence to treatment for insulin -dependent diabetes mellitus. Childrens Health Care, 29, 4763, 294. Page Rainer, L.; Matorell, R.; Barquera, S. y Rodrguez-Saldaa J. (2003). Una Comparacin del Programa Tradcional y Alternativo de la Diabetes en Mxico. Emory University Rollins School of Public Health Department of International Health. 295. Palmero, F. y Fernndez A, G.E. (1998). Emociones y Adaptacin. Barcelona: Ariel. 296. Pancer, S.M. y Nelson, G. (1990). Enfoques de la Promocin de la Salud Basados en la Comunidad: Gua Para la Movilizacin Comunitaria. Internacional Quaterly of Community Health Education, 10 (2), 91-111. 297. Pedersen, N. L.; Lichtensein, P.; Plomin, R.; DeFaire, U.; ;cClearn, G. E. y Matthews, K. A. (1989). Genetic and environmental influences for Type A-like measures and related traits: a study of twins reared apart and twins reared together. Psychosomatic Medicine, 51, 428-440. 298. Pearce, A. K. y Humphrey, T. C. (2001). Integrating stress-response and cell cycle. Trends Cell Biology, 11, 426-433. 299. Pelcastre, B. (1999). La cura chamnica: una interpretacin psicosocial. Salud Pblica de Mxico, 4, (3), 221-229. 300. Prez Lovelle, R. (1989). La Psiquis en la Determinacin de la Salud. La Habana: Cientfico tcnica. 301. Peyrot, M. F. (2001). Theory in behavioral diabetes Research. Diabetes Care, 24, 1705. 269

302. Peyrot, M. y McMurry, J.F. (1985). Psychosocial factors in diabetes control: Adjust and insulin-treated adults. Psychosom. Med., 47 (6): 542-557. 303. Peyrot, M.; McMurry, J.F. y Kruger, D.F. (1999). A biopsychosocial model of glycemic control in diabetes: stress, coping and regimen adherence. Journal of Health and Social Behavior, 40,141158. 304. Peyrot, M. (1999). Behavior change in diabetes education. Diabetes Educator, 25, 6273. 305. Peyrot, M. y Rubin, R.R. (1997) Levels and risks of depression and anxiety symptomatology among diabetic adults. Diabetes Care, 20, 585590. 306. Peyrot, M. y Rubin, R.R.(1999). Persistence of depressive symptoms in diabetic adults. Diabetes Care, 22, 448452. 307. Phyllis, M.; Jones, Ph.D.; R.N.; Cheryle Remley, M. y Richard A. Engberg, (1996). Development and Testing of the Barriers to Self Monitoring Blood Glucose Scale. Diabetes Care, 22, (6). 308. Polaino y Lorente, A. (1989). Introduccin a la modificacin de conductas para profesionales de enfermera. Barcelona. PPU. 309. Polaino y Lorente, A. y Roales Nieto, J. G. (1990). El futuro de las investigaciones en diabetes. Espaa. 310. Polit y Hungler (2000). Investigacin Cientfica en Ciencias de la Salud. Mxico: Mc Graw Hill. 311. Polonsky, W. (2000). Understanding and assessing diabetes-specific quality of life. Diabetes Spectrum, 13, 3641. 312. Potrony, J.C. (1989). Introduccin a Temas de la Actividad y la Comunicacin . La Habana: Ciencias Sociales. 270

313. Price, V. A. (1982). Type A behavior pattern: a model for research and practice. Nueva York: Academic Press. En G., Buela- Casal; E, Caballo y J. C., Sierra (1996). Manual de Evaluacin en Psicologa Clnica y de la Salud. Madrid: Siglo XXI de Espaa Editores, S. A. 314. Pringle, M.; Stewart, E.C; Coupland, C.; Williams, I.; Allison, S. y Sterland, J. (1993). Influences on control in diabetes mellitus: patient, doctor, practice, or delivery of care?. Bio. Med. J., 306, 630634. 315. Prochascka J. O. y Di Clemente C. L. (1982). Self-change and therapy change of smoking 'margin-left:18.0pt;text-align:justify;text-indent: -18.0pt;line-height:150%'>316. Quiroz Prez R.; Castaeda Limones P.; Ocampo Barrio; Prez Snchez, M. L. y Martnez Garca, M. C., (2002). Diabetes Tipo II: Salud - Competencia de las familias. Revista Mdica del IMSS, 40, (3). 317. Rawls, J. (1978). Personal Communication, January 31. En T. Nagel's (1979). The Justification of Equality. Critica, 10(28) . 318. Reaven, G.; Thompson, L.; Nahum, D. y Haskins, E. (1990). Relationship between hyperglycemia and cognitive function in older NIDDM patients. Diabetes Care, 3, 1621. 319. Red Salud Pblica de Mxico (2000) [ed]. Estadsticas de mortalidad en Mxico: muertes registradas en el ao 2000. [En Lnea]. Mxico: Red Salud Pblica de Mxico, 2006. p 266. URL <http://site.ebrary.com/lib/uaeh/Doc?id=10110608&ppg=3> 320. Reichard, P.; Nillson, B. y Rosenquist, V. (1993). The effect of long term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of Diabetes Mellitus. New England Journal Med., 329, 304-309. 321. Reig, A.; Rodrguez, J. y Mir, J. (1987). Psicologa de la salud: algunas cuestiones bsicas. Informacin Psicolgica, 30, 3-10. 322. Ribes, E. (1990). Psicologa y Salud. Barcelona: Martnez Roca. 271

323. Ricci, P., Zani, B. (1990). La Comunicacin como Proceso Social. Mxico: Grijalbo. 324. Richmond, J. (1996). Effects of hypoglycaemia: patients perceptions and experiences. British Journal of Nursery, 5, 10541059. 325. Richters, J. y Weintaub, S. (1992). Beyond disthesis: toward an understanding of high-risk environments. En A. S., Masten; D., Cicchetti; K. H., Nuechterlein y S., Weintraub (1992). (eds). Risk and protective factors in the development of psychopathology (1992). Cambridge, Gran Bretaa: Rolf Jon; Cambridge University Press. 326. Rickheim, P.; Flader, J. y Carstensen, K. (2000). Informacin bsica sobre la diabetes tipo 2. International Diabetes Center. 327. Riveros, A.; Cortazar-Palapa, J.; Alcazar, F. y Snchez Sosa, J. J. (2005). Efectos de un aIntervencin Cognitivo-Conductual en la Calidad de Vida, Ansiedad, Depresin y Condicin Mdica de Pacientes Diabticos e Hipertensos Esenciales. Internacional Journal of Clinical and Health Psychology, 4(3), 445-462. 328. Roales Nieto, J. G. (1990). Programas de Educacin en Diabetes. Barcelona, Espaa. 329. Roca, P. M. (2004). Autoeficacia percibida: un nutriente para el bienestar. [En Lnea] <http://saludparalavida.sld.cu/modules.php?name=News&file=article&sid=116>. 330. Rodin, F. y Daneman, D (1992). Eating disorders and IDDM. Diabetes Care 15, 14021412. 331. Rodrguez, E. y Molero, J. (1993). La Cruzada por la Salud. Las Campaas Sanitarias del Primer Tercio del Siglo XX en la Construccin de la Cultura de la Salud. En L., Montiel (1993). La Salud en el Estado de Bienestar. Anlisis Histrico. Cuadernos Complutenses de la Historia de la Medicina y la Ciencia, 2, 133-148. 272 URL

332. Rodrguez, J. A. y De Miguel, J. M. (1990). Salud y Poder. Madrid: Centro de Investigaciones Sociolgicas. 333. Rodrguez Marn, J. (1993). Calidad de vida en enfermos crnicos: definicin y evaluacin. En V., Pelechano (comp.) Psicologa, Mitopsicologa y Postpsicologa. Valencia: Alfaplus. 334. Rodrguez Marn, J. (1995). Psicologa Social de la Salud. Espaa: Sntesis. 335. Rodrguez Moran, M. y Guerrero Romero, J. F. (1997). Importancia del apoyo de la familia en el control de la glucemia. Salud Pblica de Mxico, 49, 44-47 336. Rodrguez Ortega, G. (1998). Psicologa de la Salud en Amrica Latina. Mxico: UNAM. 337. Rodrguez Saldaa, J. (2002). Gua Mexicana de Diabetes 2002. Mxico: Asociacin Mexicana de Diabetes. 338. Roesch, S. y Weiner, B. A. (2001). A meta-analytic review of coping with illness. Do causal attributions matter?. Journal Psyhcosomatic Research, 50, 205-219. 339. Rose, M.; Burkert, U.; Scholler, G.; Schirop, T.; Danzer, G. y Klapp, B.F., (1998). Determinants of the quality of life of patients with diabetes under intensified insulin therapy. Diabetes Care, 21,18761885. 340. Rose, M.; Fliege, H.; Danzer, G. y Klapp, B. F. (2000). Gesundheitsbezogene Lebensqualitt, ein Teil allgemeiner Lebensqualitt. En M., Bullinger; U., RavensSieberer, (eds) Jahrbuch der Medizinischen Psychologie. Gttingen, Germany: Hogrefe, 206222. 341. Rose, M.; Fliege, H.; Hildebrandt, M.; Schirop, T. y Klapp, B. F. (2002). The network of psychological variables in patients with diabetes and their importance for quality of life and metabolic control. Diabetes Care 25, 35 -42,

273

342. Rose, M.; Hildebrandt, M.; Fliege, H.; Seidlitz, B.; Cotta, L.; Schirop, T.y Klapp, B.F. (2000). Relevance of the treatment facility for disease-related knowledge of diabetes patients. Diabetes Care, 23,17081709. 343. Rosenman, R. (1991). Type A Behavior Pattern: A Personal Overview. En M., Strube (ed.) Type A Behavior. California: Sage Publications. 344. Rosenstock, I. M. (1966). Why People Use Health Services. Milbank Memorial Fund Quaterly, 44, 94-124. 345. Rosenstock, I. M. y Kirscht (1979). Why People Use Health Services. In A. Stone, F. Cohen y N. E. Xdler (Eds.). Health Psychology (pp. 189-206). San Francisco: JosseyBass. 346. Rosow, J.M. (1978). Changing Attitude to Work and Life Style. Resumen 347. Roth, R.; Kulzer, B.; Teupe, B. y Borkenstein, M. (1996). Diabetes-Wissens-Test: TYP-I. Goettingen, Germany: Hogrefe. 348. Rotter, J. B. (1966). Generalized Expentancies for Internal Versus External Control of Reinforcement. Psychological Monographs, 90(1), 1-28. 349. Rubin, R.R. y Peyrot, M. (1999). Quality of life and diabetes. Diabetes Metab. Res. Review, 15, 205218. 350. Rubin, R.R.; Peyrot, M. y Saudek, C. (1989). Effect of diabetes education on selfcare, metabolic control, and emotional well-being. Diabetes Care, 12, 673679, 351. Rubin, R.R.; Peyrot, M. y Saudek, C. (1993). The effect of a diabetes education program incorporating coping skills training on emotional well-being and diabetes selfefficacy. Diabetes Educator, 19, 210214. 352. Rutter, M. (1979). Helpping Troubled Children. Harmonds Worth: Penguin Books.

274

353. Ryan, C.; Williams, T.; Orchard, T. y Finegold, D. (1992). Psychomotor slowing is associated with distal symmetrical polyneuropathy in adults with diabetes mellitus. Diabetes, 41,107113. 354. Rydall, A.C.; Rodin, G.M.; Olmsted, M.P.; Devenyi, R.G. y Daneman, D. (1997). Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal Med., 336, 18491854. 355. Salas, V. (2001). Depresin y cncer. Una apreciacin

psiconeuroendocrinoinmunolgica de los cuadros depresivos en pacientes con cncer. Interpsiquis 2001, (2) 356. Salazar, S. B. (1993). Impacto Social y Econmico de la Diabetes. En S., Islas Lifshitz, A. (ed.) Diabetes Mellitus. Mxico: Interamericana-Mc Graw Hill, 15-28. 357. Salinas Martnez, A. (2006). Necesidades en salud del diabtico usuario del primer nivel de atencin.: [En lnea] Red Salud Pblica de Mxico, 2006, 326. URL: <http://site.ebrary.com/lib/uaeh/Doc?id=10110522&ppg=5> 358. Salleras, A. (1988). Educacin Sanitaria: Principios, Mtodos y Aplicaciones. Madrid: Daz Santos. 359. Salleras, A. (1989). Vacunaciones Preventivas, Principios y Aplicaciones. Barcelona: Masson. 360. San Martn, H. (1999). Tratado de Salud. Mxico: Prensa Mdica Mexicana. 361. San Martn, H.; Martn, A. C. y Carrasco, J. L. (1986). Epidemiologa: Teora, Investigacin, Prctica. Madrid: Daz de Santos. 362. Snchez Cnovas, J. y Snchez Lpez, M. P. (1999). Psicologa Diferencial: Diversidad e Individualidad Humanas (2. Ed). Madrid: Centro de Estudios Ramn Areces. S. A. 275

363. Snchez Lpez, M. P. (1997) El Estilo Psicolgico como Base del Estudio de la Diversidad Humana: Un Ejemplo Basado en los Estilos de Vida. Revista de Psicologa, 15 (2), 23-52. 364. Snchez, J. y Snchez, M. P. (1994). El concepto estilo psicolgico como base del patrn de cambio. Psicologa diferencial. Diversidad e individualidad humana. Madrid, Ed. Centro de Estudios Ramn. S.A. 365. Santacreu, J., Mrquez, M.O. y Rubio. V. (1997). La prevencin en el marco de la psicologa de la salud. Psicologa y Salud, 10, 81-92. 366. Santacreu, J.; Mrquez, M. O. y Zacagnini, J. L. (1989). Estudio sobre definicin conceptual y marco terico para el desarrollo de intervencin preventiva en drogadiccin. Madrid: Comunidad Autnoma de Madrid. 367. Scarr, S. (1985). Constructing psychology: making facts and fables for our times. American Psychologist, 40, (5), 499-512. 368. Scheier, M. F. y Carver, C. S. (1985). Optimism, coping, and health: assessment and implications of generalized outcome expectancies. Health Psychol., 4, 219247. 369. Scholler, G., Fliege, H. y Klapp, B.F. (1999). Fragebogen zu selbstwirksamkeit, optimismus und pessimismus: restrukturierung, itemselektion und validierung eines instrumentes an untersuchungen klinischer stichproben. Psychother Psychosom Med Psychol (PPmP), 49, 275283. 370. Selye, H. (1956). The Stress of Life. Toronto: Mc Graw Hill. 371. Selye, H. (1976). Stress without Distress. New York: Lippincott. 372. Shafer, L.C., Glasgow, R. E. y Mc Caul K. D., (1982). Increasing the adh erence of diabetic Adolescents. Journal of behavior Medicine, 13, 123-142.

276

373. Sherwitz, L.; Berthon, K. y Leventhal, H. (1978). Type a behavior, self-involvement and cardiovascular response. Psycosomatic Medicine, 40, 593-609. 374. Siebert, C.; Lipsett, L.F; Greenblatt, J. y Silverman, R.E. (1993) Survey of physician practice behaviors related to diabetes mellitus in the U.S. Design and methods. Diabetes Care, 16, 759764, 375. Singer, J. (1982). The need to measure life style. International Review of Applied Psychology, 31. 376. Shorojova, O. (1987). El Modo de Vida Socialista y la Psicologa del hombre. La Psicologa en el Socialismo. La Habana: Ciencias Sociales. 377. Simn, M. A. (1996). Diseos de investigacin en psicologa clnica y de la salud. En G. Buela Casal, V., Caballo y J. C. Sierra. (comps.). Manual de evaluacin en psicologa clnica y de la salud. Madrid: Siglo XXI de Espaa Editores 378. Skinner, T. C. (2002). Recurrent diabetic ketoacidosis: causes, prevention and management. Horm Res 57, 78 -80. 379. Solomon, G. F. (1998). Immune and Norvous System interactions. Malibu: Fund for Psychoneuroimmunology. 380. Solomon, G.F. (2001). Psiconeuroinmunologa: sinopsis de su historia, evidencia y consecuencias. Congreso virtual de psiquiatra. Interpsiquis (2). 381. Solomon, G.F. y Moos, R.H. (1964). Emotions, immunity, and disease: a speculative theoretical integration. Archives of General Psychyatry, (11), 657-674. 382. Stewart, M. (1989). Social support: diverse theorethical percpectives. Soc. Sci. Med., 28, (12), 1275-1282. 383. Stone, G. (1982). Health Psychology: A new Journal for a new Field. Health Psychology, 1, (1), 1-6. 277

384. Stone, G.C. (1988). Psicologa de la Salud, una definicin amplia. Revista Latinoamericana de Psicologa, 26. 385. Strikland (1978). Internal External Expectancies and Health Related Behaviors. Journal of consulting and Clinical Psychology, 46, 1192-1211 386. Surwit, R.; Feinglos, M.; Livingston, E.; Kuhn, C. y McCubbin, J., (1984). Behavioral manipulation of the diabetic phenotype in ob/ob mice. Diabetes, 33, 616618, 387. Surwit, R.S; Feinglos, W.N. y Scovern, A.M. (1983). Diabetes and control behavior. American Psychology, 38, 255-262. 388. Surwit, R.; McCubbin, J.; Kuhn, C.; McGee, D.; Gerstenfeld, D. y Feinglos, M. (1986). Alprazolam reduces stress hyperglycemia in ob/ob mice. Psychosomatic Med., 48, 278282. 389. Surwit, R.; McCubbin, J.; Livingston, E. y Feinglos, M. (1985). Classically conditioned hyperglycemia in the obese mouse. Psychosomatic Med., 47, 565568. 390. Tach, Y.; Marley, J. E. y Brown, M. R. (1989). Neuropeptides and stress. New York: Springer Verlag. 391. Taylor, S.E. (1986). Health Psychology. New Cork: Random House. 392. Taylor, S.E. (1999). Health Psychology. E.U.A.: Mc. Graw Hill. 393. Temoshock, L. y Heller, W. B. (1981). Stress and Type C versus epidemiological risk factors in melanoma. 89 th Annual Convention of the American Psychological Association. Los ngeles California. 394. Thernnlund, G. M.; Dahlquist, G.; Hansson, K.; Ivarsson, S. A.; Kudvigsson Sjoblad, S y Hagglof, B. (1995). Psychological stress and the onset of IDDM in children. Diabetes Care, 18, 1323-1329.

278

395. Torres, F. I. y Beltrn, G. F. (1988). La Psicologa de la Salud: Campos y Aplicaciones. Jalapa, Veracruz: Centro de Estudios Psicolgicos. 396. Torrico, E. (1995). Actitudes ante el cncer: De lo temido a lo vivido. Tesis doctoral. Universidad de Sevilla. 397. Torrico, L. E.; Santn, C. V.; Andrs-V. M.; Menndez, S. y Lpez, L. M. J. (2002). El Modelo Ecolgico de Bronfrenbrenner como marco terico de la Psicooncologa. Anales de Psicologa, 18, (1), 45-59. 398. Trianes, M. V. (2002). Nios con Estrs. Cmo evitarlo, cmo tratarlo. Mxico: Alfaomega. 399. Trief, P.M.; Grant, W.; Elbert, K. y Weinstock, R.S. (1998). Family environment, glycemic control, and the psychosocial adaptation of adults with diabetes. Diabetes Care, 21, 241245. 400. Trower, P. (1982). Toward a generative Model Sical Skills: A Critique and Synthesis. En J. P., Curran y P. M., Monti (dirs.). (1992). Social Skill Training. A Practice Handbook for Assessment and Treatment. New York: The Guilford Press. 401. Tweed, W. A. (1979). Fitness for Lifestyle a professinal Seminor on Employee. Estados Unidos de Amrica: Teacher Education. 402. Universidad de Virginia Health System (2004). Una Visin General de Las Complicaciones Clnicas de la Diabetes. [En Lnea] URL

<http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_diabetes_sp/complica.cfm> 403. University of Massachussets Medical Center (s/a) [En Lnea] URL

<http//:www.stonehand.com/hh/chap13#GESTATIONALDIABETES> 404. Valdes, M. y Flores, T. (1985). Psicobiologa del Estrs. Barcelona: Martnez Roca.

279

405. Van der Does, F.E.; de Neeling, J.N.; Snoek, F.J.; Grootenhuis, P.A.; Kostense, P.J.; Bouter, L.M. y Heine, R.J. (1998). Randomized study of two different target levels of glycemic control within the acceptable range in type 2 diabetes: effects on well-being at 1 year. Diabetes Care, 21, 20852093. 406. Van der Does, F.E.; de Neeling, J.N.; Snoek, F.J.; Kostense, P.J.; Grootenhuis, P.A.; Bouter, L.M. y Heine, R.J. (1996). Symptoms and well-being in relation to glycemic control in type II diabetes. Diabetes Care, 19, 204210. 407. Van der Ven, N. (2003). Psychosocial Group interventions in diabetes Care. Diabetes Spectrum, 16 (2), 88-95. 408. Valadez Figueroa, I.; Alfaro Alfaro, N. y Centeno Covarrubias, G. (2003). Diseo de un instrumento para evaluar apoyo familiar al diabtico tipo 2. Investigacin en Salud, V (003), 1-10. 409. Valds, I.; Aldrete, M. G. y Alfaro, N., (1993). Influencia de la Familia en el control metablico del paciente con diabetes tipo II. Salud Pblica de Mxico, 35, 464 - 470. 410. Vzquez, E.; Arreola F.; Castro G.; Escobedo J.; Fiorelli S.; Gutirrez C.; Junco E.; Islas S.; Lit hitz A.; Mndez J.; Partida G.; vila C. y Salazar B., (1994). Aspectos psicosociales de la diabetes mellitus. Revista mdica del IMSS, 32, (3). 267 -270. 411. Vlez, A. L. (2000). Marco poltico y legal de la promocin de la salud. Colombia mdica, 31 (002), 86-95. 412. Vidal, J. y Tous, J.M. (1990). Psicoinmunologa: dimensiones de personalidad y respuesta inmune. Revista de Psicologa General y aplicada, 43, (3), 339-342. 413. Viner, R.; McGrath, M. y Trudinger, P. (1996). Family stress and metabolic control in diabetes. Arch Dis Child 74, 418 42. 414. Walker, S.R. y Roser, R.M. (1987). Quality of life. Assessment and application. Lancaster: MPT Press. 280

415. Wallack, L. (1990). Mass Communication and Health Promotion: A Critical Perspective. En R., Rice y C., Atkin (eds.) Public Communications Campaigns. Newbury Park, CA: Sage Publications. 416. Wallston, K. A. (1992). Hocus-pocus, the Focus isnt Strictly on Locus: Rotters Social Learning Theory Modified for Health .Cognitive Therapy and Research, 16(2), 183-199. 417. Wallston, K. A., Wallston, B. S. y Wellis, C. (1978). Development of the multidimensional Health Locus of control Scale. Health Education Monographs, 6, 161170. 418. Watkins, K.W.; Connell, C.M.; Fitzgerald, J.T.; Klem, L.; Hickey, T. e IngersollDayton, B. (2000). Effect of adults self-regulation of diabetes on quality-of-life outcomes. Diabetes Care, 23, 15111515. 419. Weinger, K. y Jacobson, A. M. (2001). Psychosocial and quality of life correlates of glycemic control during intensive treatment of type 1 diabetes. Patient Education Counseling, 42, 123 131, 420. Weinman. (1990). An outline of Psyichology as applied to medicine . Bristol: J. Wright and Sons. 421. Weinstein, N. D.; Rothman, A. J. y Sutton, S. R. (1998). Stage theories of health 'margin-left:18.0pt;text-align:justify;text-indent: -18.0pt;line-height:150%'>422.

Whittemore, R.; Kanner, S.; Singleton, S.; Hamrin, V.; Chiu, J. y Grey, M. (2002). Correlates of depressive symptoms in adolescents with type 1 diabetes. Pediatric Diabetes, 3, 135 -143. 423. Willis, T. (1976). Pharmaceutice rationalis: Or exercitation of the operation of medicines in humane bodies. In the works of Thomas Willis. London: Dring Harper and Leigh.

281

424. Wilson, I.B. y Cleary, P.D. (1995). Linking clinical variables with health-related quality of life: a conceptual model of patient outcomes. Journal American M. A., 273, 5965. 425. Wilson, W.; Ary, D. V.; Biglan, A.; Glasgow, R. E.; Toobert, D.J. y Campbell, D.R. (1986). Psychosocial predictors of self-care behaviors (compliance) and glycemic in non-insulin dependent Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 9, (Issue 6), 614-622. 426. Wing, Epstein, Nowalk y Lamparski (1986). Behavioral self-regulation in the treatment of patients with diabetes mellitus. Psychological Bulletin, 1, 78-89. 427. Wittchen, H.U.; Lieb, R.; Wunderlich, U. y Schuster, P. (1999). Comorbidity in primary care: presentation and consequences. Journal Clinical Psychiatry, 60, (Suppl. 7), 2936. 428. Wright, E.C. (1993). Non Ccompliance or how many aunts has Matilda? Lancet, (342), 909-913. 429. Wolf, M.H.; Putnam, S.M.; James, S.A. y Stiles, W.B. (1978). The Medical Interview Satisfaction Scale: development of a scale to measure patient perceptions of physician behavior. Journal Behaviour Med., 1, 391401. 430. Wolpe, J. (1958). Psychoterapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press. 431. World Health Organization Staff (2003). Adherence Long-Term Therapies: Evidence for Action. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. 432. Wu, S.Y.; Sainfort, F.; Tomar, R.H.; Tollios, J.L.; Fryback, D.G.; Klein, R. y Klein, B.E. (1998). Development and application of a model to estimate the impact of type 1 diabetes on health-related quality of life. Diabetes Care, 21, 725731. 433. Zunker, V. (1987). The Life style and Career Development. Standard Counselor Education and Supervision, 27, (2), 110-117. 282

434. Zuiga, G. S. e Islas, A. S. (2000). Educacin del paciente diabtico: Un problema ancestral. Revista Mdica del IMSS, 1, (3). 435. Zuzok, S. (2000). Validierung der Deutschsprachigen Fassung der Medical Interview Satisfaction Scale. Dissertation Fachbereich Humanmedizin. Dsseldorf, Germany: Heinrich-Heine Universitt.

283