Anda di halaman 1dari 11

KETENTUAN BEASISWA BAGI MAHASISWA BERPRESTASI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2014

NAMA KEGIATAN Beasiswa bagi Mahasiswa Berprestasi Tahun 2014. TUJUAN Memberi bantuan biaya pendidikan bagi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang berprestasi baik secara akademik (kurikuler) maupun non akademik (ko-kurikuler dan ekstrakurikuler). SASARAN Beasiswa pendidikan ini diberikan kepada mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta berjumlah 72 orang (12 orang x 6 jurusan). BESARNYA BEASISWA Besarnya beasiswa adalah Rp 2.100.000,-/ semester . KRITERIA MAHASISWA 1. Mahasiswa program studi D-III/D-IV di lingkungan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 2. Memiliki prestasi akademik dan non akademik (aktif dalam organisasi / meraih kejuaraan ) baik di tingkat jurusan/Poltekkes, tingkat provinsi, maupun nasional ditunjukkan dengan bukti fisik dokumen berupa Surat Keputusan (SK), surat tugas, sertifikat dengan meunjukkan bukti maksimal 10 prestasi. 3. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 3,40. 4. Berkelakuan baik dan tidak sedang bermasalah. 5. Memiliki kartu tanda penduduk (KTP) dan mahasiswa tercantum dalam keluarga (KK) kedua orang tuanya. 6. Telah menempuh pendidikan minimal selama 1 tahun (2 semester) dan maksimal semester V. 7. Belum pernah menikah/berkeluarga. 8. Tidak berstatus sedang atau akan menerima beasiswa dari sponsor/lembaga/institusi lain yang diketahui oleh Ketua Jurusan. 9. Mahasiswa tersebut masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah. 10. Tidak sedang menerima beasiswa lain di tahun 2014. 11. Mahasiswa yang telah menerima beasiswa dari Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 2013 maupun yang bersumber dari instansi/lembaga lain pada tahun 2013 masih dimungkinkan untuk menerima beasiswa DIPA tahun 2014 jika memenuhi persyaratan dan yang bersangkutan mengajukan permohonan kembali. 12. Kuota tiap Jurusan:12 orang mahasiswa Berprestasi

PROSEDUR Mahasiswa mengajukan permohonan ke Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta melalui Ketua Jurusan asal mahasiswa, Jurusan tersebut melakukan seleksi dan selanjutnya secara kolektif mengirimkan ke Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta c.q Pudir III Bidang Kemahasiswaan Jln Tata Bumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta dengan melampirkan : 1. Surat Pengantar dari Ketua Jurusan. 2. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan disyahkan oleh Ketua Jurusan

3. Fotokopi transkrip nilai semua semester yang telah ditempuh dan disyahkan oleh Ketua Jurusan. 4. Dokumen prestasi (maksimal 10 ) yang pernah diraih di tingkat jurusan/Poltekkes, tingkat provinsi, maupun nasional berupa Surat Keputusan (SK), surat tugas, sertifikat, dan piagam. 5. Surat Keterangan dari Ketua Jurusan bahwa masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah. 6. Surat Keterangan dari Ketua Jurusan bahwa mahasiswa yang bersangkutan berkelakuan baik. (Form terlampir). 7. Surat berkelakuan baik dari Kepolisian (SKCK) 8. Fotokopi KTP mahasiswa yang masih berlaku, KTP kedua orang tua dan Kartu Keluarga (KK) yang telah disyahkan oleh Kantor Kelurahan atau Kepala Desa dan Camat. 9. Surat Keterangan belum nikah dari Desa s.d Kecamatan 10. Surat Pernyataan, tidak sedang menerima beasiswa dari sponsor/lembaga/institusi lain dan bermaterai Rp. 6.000 yang diketahui oleh Ketua Jurusan (Form terlampir) 11. Foto kopi rekening bank BTN 12. Berkas nomor 1 s.d 11 masing-masing dibuat rangkap 1 (satu) dimasukkan dalam stopmap warna merah muda dengan ditempel label (contoh terlampir). LAIN-LAIN 1. Jurusan mengajukan calon penerima beasiswa secara kolektif dan sesuai kuota ke Poltekkes Kemenkes Yogyakarta c.q Bidang Kemahasiswaan. 2. Berkas yang masuk ke Poltekkes Kemenkes Yogyakarta akan diverifikasi oleh tim/seleksi beasiswa. 3. Pemberian uang beasiswa akan diberikan dua kali dalam satu tahun bulan Mei dan Agustus 2014 4. Pemberian beasiswa dihentikan apabila mahasiswa: a. Mahasiswa telah lulus/wisuda b. mahasiswa meninggal dunia c. Mahasiswa mengundurkan diri d. Mahasiswa cuti akademik e. Tidak memenuhi syarat yang ditentukan f. Dobel penerimaan dengan bantuan biaya pendidikan lain g. Divonis pengadilan melakukan pelanggaran terhadap Hukum Negara RI dengan hukuman setidak-tidaknya 2 (dua) tahun. INFORMASI LANJUTAN 1. Penyerahan berkas tanggal 7 s.d 21 April 2014 , di Ruang Pudir III Direktorat Poltekkes Yogyakarta Jl. Tata Bumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta Telepon (0274) 617601. Contact person : Rosa Delima E (08122765242) dan Astuti Dwi E. (08574392-6589). 2. Laporan penggunaan bantuan beasiswa disampaikan ke Pudir III Bidang Kemahasiswaan pada bulan Oktober 2014. 3. Informasi lengkap beasiswa ini bisa diakses di website: http://kemahasiswaanpoltekkesjogja.blogspot.com

Yogyakarta, 1 April 2014 Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

DR. Hj. Lucky Herawati, SKM. MSc NIP.195308081975032001

BERKAS USULAN CALON PENERIMA BEASISWA BAGI MAHASISWA BERPRESTASI BERSUMBER DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2014

NAMA LENGKAP NIM SEMESTER / IPK PROGRAM STUDI JURUSAN ALAMAT RUMAH NO HP

KELENGKAPAN BERKAS : No Berkas Verifikasi 1 Foto copy KTM 2 Foto copy transkrip nilai (semester ...... s.d ......) 3 Fotokopi bukti prestasi : a. Tingkat : b. Tingkat : c. Tingkat : d. Tingkat : e. Tingkat : f. Tingkat : g. Tingkat : h. Tingkat : i. Tingkat : j. Tingkat : 4 Surat keterangan masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah 5 Surat keterangan berkelakuan baik dari Ketua Jurusan 6 SKCK 7 Foto copy KTP mahasiswa 8 Foto copy KTP kedua orang tua - Ayah - Ibu 9 Kartu Keluarga (KK) 10 Surat keterangan belum menikah/berkeluarga yang dikeluarkan oleh pemerintah desa s.d kecamatan 11 Surat pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa dari institusi lain dan bermaterai Rp. 6.000,12 Fotokopi rekening bank BTN

FORMAT PENDAFTARAN : DAFTAR USULAN CALON PENERIMA BEASISWA BERPRESTASI DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2014 Jurusan: .. No 1. 2. 3. .. .. 12. Nama Mahasiswa NIM IPK Prodi Alamat Rumah No. HP No. Rekening

Keterangan : Data ini diemail : poltekkes_yogya@yahoo.com maksimal tanggal 21 April 2014

KETENTUAN BEA MAHASISWA KURANG MAMPU POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2014

NAMA KEGIATAN Bantuan bea mahasiswa kurang mampu Tahun 2014. TUJUAN Memberi bantuan biaya pendidikan bagi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang mengalami kesulitan biaya kuliah khususnya mahasiswa ekonomi lemah. SASARAN Beasiswa pendidikan ini diberikan kepada mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta berjumlah 72 orang (12 orang x 6 jurusan). BESARNYA BEASISWA Besarnya beasiswa adalah Rp 2.100.000,-/ semester, diberikan dua kali dalam setahun KRITERIA MAHASISWA 1. Mahasiswa kelas Regular/Non Reguler program studi Diploma III dan Diploma IV di lingkungan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 2. Berkelakuan baik dan tidak sedang bermasalah. 3. Memiliki kartu tanda penduduk (KTP) dan mahasiswa tercantum dalam keluarga (KK) kedua orang tuanya. 4. Telah menempuh pendidikan minimal selama 1 tahun (2 semester) dan maksimal semester V. 5. Belum pernah nikah/berkeluarga. 6. Tidak berstatus sedang atau akan menerima beasiswa dari sponsor/lembaga/institusi lain yang diketahui oleh Ketua Jurusan. 7. Mahasiswa tersebut masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah. 8. Mahasiswa yang telah menerima beasiswa dari Poltekkes Kemenkes Yogyakarta maupun dari Dikpora Provinsi DIY tahun 2013 masih dimungkinkan untuk menerima beasiswa tahun 2014 jika memenuhi persyaratan dan yang bersangkutan mengajukan permohonan kembali. 9. Kondisi ekonomi orang tua tidak mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan tidak mampu dari kelurahan atau kepala desa dan disyahkan oleh Camat. 10. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75. 11. Kuota tiap Jurusan: 12 orang mahasiswa kurang mampu

PROSEDUR Mahasiswa mengajukan permohonan ke Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta melalui Ketua Jurusan asal mahasiswa, Jurusan tersebut melakukan seleksi dan selanjutnya secara kolektif mengirimkan ke Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta c.q Pudir III Bidang Kemahasiswaan Jln Tata Bumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta dengan melampirkan : 1. Surat Pengantar dari Ketua Jurusan. 2. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan disyahkan oleh Ketua Jurusan. 3. Fotokopi transkrip nilai semua semester yang telah ditempuh dan disyahkan oleh Ketua Jurusan. 4. Surat Keterangan dari Ketua Jurusan bahwa masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah.

5. Surat Keterangan dari Ketua Jurusan bahwa mahasiswa yang bersangkutan berkelakuan baik. (Form terlampir). 6. Surat berkelakuan baik dari Kepolisian (SKCK) 7. Fotokopi KTP mahasiswa yang masih berlaku, KTP kedua orang tua dan Kartu Keluarga (KK) yang telah disyahkan oleh Kantor Kelurahan atau Kepala Desa dan Camat. 8. Surat Keterangan dari Kantor Kelurahan bahwa mahasiswa yang bersangkutan betul-betul mengalami kesulitan biaya pendidikan/tidak mampu, dan atau kartu fotokopi KMS (Kartu Menuju Sejahtera), atau Kartu Miskin, yang telah disyahkan oleh Kepala Kelurahan/Kepala Desa dan Camat. 9. Surat Keterangan belum menikah dari Desa s.d Kecamatan 10. Surat Pernyataan, tidak sedang menerima beasiswa dari sponsor/lembaga/institusi lain bermaterai Rp. 6.000. (Form terlampir) 11. Fotokopi rekening bank BTN yang telah dilegalisir 12. Berkas nomor 1 s.d 11 masing-masing dibuat rangkap 1 (1) dimasukkan dalam stopmap warna merah muda dengan ditempel label (contoh terlampir).

LAIN-LAIN 1. Jurusan mengajukan calon penerima beasiswa secara kolektif dan sesuai kuota ke Poltekkes Kemenkes Yogyakarta c.q Bidang Kemahasiswaan. 2. Berkas yang masuk ke Poltekkes Kemenkes Yogyakarta akan diverifikasi oleh tim/panitia beasiswa. 3. Pemberian uang beasiswa akan diberikan dua kali dalam satu tahun pada bulan Mei dan Agustus 2014 4. Pemberian beasiswa dihentikan apabila mahasiswa: a. Telah lulus atau telah wisuda; b. Meninggal dunia; c. Mengundurkan diri; d. Cuti tahunan/semesteran; e. Tidak memenuhi syarat dan ketentuan; f. Menerima beasiswa dari sumber lain;

INFORMASI LANJUTAN 1. Penyerahan berkas tanggal 1 21 April 2014, di Ruang Pudir III Direktorat Poltekkes Yogyakarta Jl. Tata Bumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta Telepon (0274) 617601. Contact person : Rosa Delima E (08122765242) dan Astuti Dwi E. (085743926589). 2. Laporan penggunaan bantuan beasiswa disampaikan ke Pudir III Bidang Kemahasiswaan pada bulan Oktober 2014. 3. Informasi lengkap beasiswa ini bisa diakses di website: http://kemahasiswaanpoltekkesjogja.blogspot.com

Yogyakarta, 1 April 2014 Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

DR. Hj. Lucky Herawati, SKM. MSc NIP.195308081975032001

FORMAT PENDAFTARAN : DAFTAR USULAN CALON PENERIMA BEASISWA KURANG MAMPU DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2014 Jurusan: .. No 1. 2. 3. .. .. Nama Mahasiswa NIM IPK Prodi Alamat Rumah No. HP No. Rekening

Keterangan : Data ini diemail : poltekkes_yogya@yahoo.com maksimal tanggal 21 April 2014

BERKAS USULAN CALON PENERIMA BEASISWA BAGI MAHASISWA KURANG MAMPU BERSUMBER DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2014

NAMA LENGKAP NIM SEMESTER / IPK PROGRAM STUDI JURUSAN ALAMAT RUMAH NO HP

KELENGKAPAN BERKAS : No 1 2 3 4 5 6 7 Berkas Verifikasi Foto copy KTM Foto copy transkrip nilai (semester ...... s.d ......) Surat keterangan masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah Surat keterangan berkelakuan baik dari Ketua Jurusan SKCK Foto copy KTP mahasiswa Foto copy KTP kedua orang tua - Ayah - Ibu Kartu Keluarga (KK) Surat Keterangan kesulitan biaya pendidikan/tidak mampu /KMS (Kartu Menuju Sejahtera) / Kartu Miskin Surat keterangan belum menikah/berkeluarga dari Desa s.d Kecamatan Surat pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa dari institusi lain dan bermaterai Rp. 6.000,Fotokopi rekening bank BTN

8 9 10 11 12

KOP SURAT JURUSAN

SURATKETERANGANMAHASISWABERKELAKUANBAIK NOMOR : ....... ........ ........ .........

Ketua Jurusan ........................... menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggsl Lahir Alamat : : :

pada Tahun Akademik ........... / ............. terdaftar sebagai mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta Jurusan NIM Semester : : :

Menerangkan bahwa Mahasiswa tersebut di atas berkelakuan baik di kampus. Keterangan ini diberikan untuk : ............................................................................................... .

Yogyakarta, .................. 2014. Ketua Jurusan,

.................................... NIP.

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Na m a Tempat/Tanggal Lahir NIM Jurusan Program Studi Semester IPK Terakhir Anak Ke Alamat Tempat Tinggal Sekarang Pekerjaan Orang Tua Penghasilan Orang Tua/Bulan Status Tempat Tinggal : : : : : : : : : : : : Ikut orang tua/Famili/Menyewa/Kost *) No. Telepon/HP yang mudah dihubungi : No. Rek. Bank BTN a.n. Mahasiswa ybs : .. dari : ....... bersaudara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada tahun 2014 tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan. Mengetahui : Ketua Jurusan........ Yogyakarta,2014 Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000,-

. NIP:

........................ NIM: ...

Keterangan : Melampirkan fotokopi rekening Bank BTN yang telah dilegalisir bank *) Coret yg tidak pe

11