Intervenciones y Opciones de Políticas para Combatir La Desnutrición en Guatemala

INTERVENCiONES Y OPCiONES DE POLTiCAS PARA COMBATiR LA DESNUTRiCiN EN GUATEMALA
Reynaldo Martorell
Banco Interamericano del Desarrollo
Banco Interamericano de Desarrollo, 2012. Todos los derechos reservados. 1300 New York Ave., N.W. Washington, D.C. 20577 www.iadb.org
Cdigo del JEL: I10 Cdigo de publicaciones del Banco: IDB-MG-125
El autor ocupa la Ctedra Robert W. Woodru de Nutricin Internacional en el Departamento de Salud Global Hubert, Escuela de Salud Pblica Rollins de la Universidad de Emory (Atlanta, Estados Unidos de Amrica). Las ideas y opiniones que se presentan en esta publicacin son exclusivamente del autor y no representan la posicin ocial del Banco Interamericano de Desarrollo, de su Directorio Ejecutivo o de los pases que representan.
NDiCE
Prlogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Resumen ejecutivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi 1 Objetivo y fuentes de informacin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 La problemtica nutricional de Guatemala. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Desnutricin crnica, desnutricin aguda y sobrepeso en nios menores de cinco aos. . . . . . . . . . . . 3 La madre guatemalteca: de baja estatura y obesa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Anemia en madres y nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Vitamina A y otros micronutrientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3 Las causas de la desnutricin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 4 Evolucin de los problemas nutricionales en Guatemala.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Mortalidad en menores de cinco aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Desnutricin crnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Desnutricin aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Talla materna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 El sobrepeso y la obesidad en las mujeres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Resumen de cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 5 Experiencias en otros pases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Mxico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Bolivia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6 Anlisis de las estrategias e intervenciones gubernamentales implementadas para prevenir y tratar la desnutricin aguda y crnica en el pas, destacando las fortalezas y debilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Institucionalidad de polticas y programas de nutricin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
iii
IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A
El sesgo en la distribucin de alimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 La desnutricin aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Mi Familia Progresa (MIFAPRO). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Falta de una cultura de monitoreo y evaluacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 7Recomendaciones.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Los problemas nutricionales en nios menores de cinco aos y en mujeres en edad frtil en Guatemala. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Intervenciones propuestas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Paquete de intervenciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Teora del cambio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Recomendaciones especcas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 8 El futuro de Guatemala y la nutricin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Anexos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
iv
PRLOGO
uatemala enfrenta una paradoja en trminos de la salud de su poblacin. Por un lado, la desnutricin crnica de sus infantes se sita por encima de los niveles de frica y cuadruplica el indicador promedio de Amrica Latina. Por otro lado, la obesidad y el sobrepeso afectan a la mitad de sus mujeres, entre las cuales tambin ha aumentado de forma alarmante la tasa de anemia. Si bien se han registrado mejoras en los indicadores de salud durante las ltimas dcadas, los avances en la lucha contra la desnutricin crnica han sido lentos. En efecto, la mitad de los nios menores de cinco aos an presentan baja talla y la tasa de anemia, en lugar de reducirse, est incrementndose en esta poblacin. Esta situacin acarrea serias consecuencias en el desarrollo infantil, afectando el desarrollo intelectual de los nios, su desempeo escolar y, por ende, el desarrollo de capacidades para su insercin en el mercado laboral.
A ello se debe la importancia del presente trabajo realizado por el Dr. Reynaldo Martorell, cientco lder mundial en nutricin y profundo conocedor de los pases del Istmo Mesoamericano, quien aborda el tema en forma innovadora y pragmtica. Su anlisis aporta recomendaciones claves para realizar las intervenciones necesarias en materia de nutricin en Guatemala. Las deciencias en la dieta del pas y de la lactancia materna estn afectando el potencial de desarrollo de Guatemala as como la calidad de vida y las oportunidades de su poblacin. Esperamos que este estudio contribuya a generar un debate profundo sobre este tema y a situar la desnutricin crnica como el problema ms urgente en la agenda de desarrollo del pas, con la nalidad de ayudar a instrumentar las acciones necesarias para resolver el problema central del desarrollo humano de Guatemala.
Gina Montiel Gerente de Pases de Belice, Centroamrica, Mxico, Panam y Repblica Dominicana
Ferdinando Regalia Jefe de la Divisin de Proteccin Social y Salud
RESUMEN EJECUTiVO
l objetivo del presente estudio es identicar las causas de la desnutricin en Guatemala, destacando la problemtica nutricional que afecta al nio menor de dos aos y a las mujeres durante el embarazo. Asimismo, se hacen recomendaciones especcas sobre las polticas pblicas e intervenciones necesarias. El problema nutricional ms importante del pas es la desnutricin crnica, o baja talla, denida como los valores menores a 2 desviaciones estndar (DE) de la distribucin de talla en nios o nias de la misma edad segn el estndar de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Segn la Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil de 2008/2009, Guatemala tiene una prevalencia de desnutricin crnica del 49,8% en los nios de entre 3 y 59 meses de edad, lo que excede el promedio en frica, Asia y Latinoamrica y el Caribe. La desnutricin crnica tiene consecuencias graves a corto, mediano y a largo plazo. A corto plazo, existe una menor resistencia a las infecciones y un mayor riesgo de mortalidad. A mediano y largo plazo, se enfrenta una formacin deciente del capital humano, menores ingresos y un mayor riesgo de enfermedades crnicas. En Guatemala, y en los pases pobres en general, el retardo en la talla se produce en los primeros 1.000 das (embarazo y los primeros dos aos). Si queremos prevenir la desnutricin crnica y sus consecuencias, debemos intervenir durante la ventana de oportunidad de los primeros 1.000 das y no despus. El marco conceptual de la UNICEF identica las causas inmediatas, subyacentes y bsicas de la desnutricin crnica. La interaccin de una dieta deciente, ya sea en cantidad y/o calidad, con las infecciones es el factor inmediato que limita la disponibilidad de nutrientes a nivel celular e interere con el crecimiento lineal. En Guatemala, se observan prcticas extremadamente pobres de lactancia y de alimentacin complementaria adems de
altas tasas de diarrea, lo que conlleva al retardo en la talla. Las causas subyacentes incluyen la inseguridad alimentaria, el cuidado inadecuado de la madre y el nio, y la falta de agua y saneamiento as como de servicios de salud de buena calidad. Las causas bsicas son un reejo del contexto social, econmico y poltico e incluyen la pobreza, el bajo nivel de educacin y la marginacin tanto en la falta de servicios como de oportunidades para mejorar las condiciones de vida. La desnutricin aguda, denida como los valores menores a 2 DE de la distribucin de peso de acuerdo a la talla, no es un problema de salud pblica. Un 2,3% de casos en la poblacin de referencia de la OMS se sita, por criterios estadsticos, por debajo del punto de corte de 2 DE. La prevalencia de desnutricin aguda en nios menores de cinco aos en Guatemala es de 1,1%, inferior a lo esperado en una poblacin normal. Los datos de la encuesta de 2008/2009 indican que la prevalencia de anemia en las mujeres que no estn embarazadas es del 21,4% y en las embarazadas, del 29,1%. Las consecuencias de la anemia materna incluyen bajas reservas de hierro en el recin nacido, mayor morbilidad y mortalidad neonatal infantil y materna, y mayor riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer, entre otras. La prevalencia de anemia en nios de 6 a 59 meses de edad es del 47,7%, y los valores ms altos se encuentran en los nios menores. El nio pequeo depende de las reservas hepticas de hierro depositadas durante el periodo intrauterino, ya que la leche materna es siolgicamente baja en este nutriente. La anemia en los nios interere con el aprendizaje, el desarrollo cognitivo y el comportamiento, y sus efectos pueden ser irreversibles. Guatemala ya se ve afectada por las enfermedades crnicas. El sobrepeso y la obesidad afectan a la mitad de
vii
las mujeres guatemaltecas, una cifra alarmante. El sobrepeso y la obesidad materna exponen al feto a un metabolismo alterado con altos niveles de glucosa, aumentan el riesgo de diabetes gestacional, e inducen a una mayor deposicin de tejido adiposo. Ahora bien, cuando este panorama se agrega a la baja talla de la madre, el recin nacido tiene sobrepeso, pero retardo en el crecimiento lineal. La obesidad y sus consecuencias pueden dejar a un pas en bancarrota por los efectos adversos en la expectativa de vida, la productividad econmica y los costos del tratamiento. Existen panoramas mixtos en relacin con los cambios observados en los problemas nutricionales a travs de las encuestas. La parte alentadora es que la desnutricin crnica disminuy del ao 2002 al periodo 2008/2009 y an ms en la poblacin indgena (de 74,8% a 65,9% en la poblacin indgena y de 40,9% a 36,2% en la poblacin no indgena). Sin embargo, al ritmo de cambio que se encontr en la totalidad del pas, el descenso de 1 punto porcentual anual signicar ms de cuatro dcadas antes de la erradicacin de la desnutricin crnica en Guatemala. Por otro lado, es alarmante que la prevalencia de la anemia en nios de 6 a 59 meses de edad haya aumentado en el pas de 39,7% en 2002 a 47,7% en el periodo 2008/2009. Parece ser que este deterioro ha ocurrido en todos los grupos sociales y regiones. Se ha observado lo mismo en el caso de las mujeres pero en mayor grado y con mayor consistencia en las mujeres embarazadas. En las no-embarazadas, el cambio fue leve, de 20,2% a 21,4%, pero en las mujeres embarazadas, el cambio fue de 22,1% a 29,1%. Por otro lado, es alarmante que el sobrepeso y la obesidad en las mujeres estn aumentando rpidamente, un tanto ms entre las mujeres indgenas. De 1995 a 2008/2009 es decir, en 13 o 14 aos el porcentaje de sobrepeso y obesidad aument de 28% a 47% en las mujeres indgenas y de 38% a 53% en las no indgenas. Sugerimos que la obesidad y la anemia podran atribuirse a un deterioro en la calidad de la dieta, aunque no lo podemos conrmar por falta de informacin. La dieta del guatemalteco tiene un aporte de energa excesivo, particularmente por el consumo de azcar y otros carbohidratos simples, y est aumentando en grasas y aceites. Existe evidencia de que este tipo de dietas de baja densidad en nutrientes en relacin con la energa y de alto valor energtico se asocia con la anemia y la obesidad.
Para combatir los diversos problemas nutricionales se debe tomar en cuenta su distribucin por grupo social y tnico. La desnutricin crnica y la talla baja en las mujeres tienen una fuerte relacin con la pobreza y el grupo tnico. En lo que se reere a la anemia en madres y nios (que es mayor entre los pobres e indgenas), y al sobrepeso (que es menor entre los pobres e indgenas) existe una relacin aunque de menor magnitud con la pobreza y el grupo tnico. Es decir, la anemia y la obesidad afectan tanto a ricos como a pobres. La desnutricin aguda, el sobrepeso en los nios y el bajo peso en las madres no tienen ninguna relacin con la pobreza o el grupo tnico.
Observaciones acerca de la institucionalidad de polticas y programas de nutricin
La manera en que se conciben los problemas nutricionales dentro del marco de la Seguridad Alimentaria y Nutricional (SAN) ha llevado a esquemas de coordinacin intersectorial difciles de implementar y que en la prctica han favorecido la distribucin de alimentos como estrategia para la prevencin de la desnutricin crnica. Estos programas, por lo general, no son efectivos porque suelen proporcionar alimentos que no son adecuados para nios entre 6 y 24 meses de edad; adems, usualmente no cuentan con componentes educativos ecaces para lograr que los alimentos donados sirvan para alimentar al nio pequeo. Dentro de la SAN, la mayora de las acciones directas en nutricin para madres y nios menores de dos aos estn a cargo del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS). Desafortunadamente, el MSPAS es un ministerio dbil, falto de recursos tcnicos y nancieros, y sus programas tienen una baja cobertura y calidad. Otra de sus deciencias es que no se destaca la necesidad de enfocarse en los primeros 1.000 das de vida. La publicidad que se dio en el ao 2009 a la posible aparicin de casos de desnutricin severa en el corredor seco de Guatemala distorsion la magnitud del problema de la desnutricin aguda y desvi la atencin de los problemas serios, pero desatendidos, como la desnutricin crnica y la anemia. Esta sensibilidad persiste y, dado que pueden surgir noticias sobre casos de desnutricin severa en el futuro,
viii
R E S U M E N EJ EC UT iVO
se recomienda obrar con sensatez, investigar posibles focos con una metodologa calicada y tomar acciones acordes con la magnitud del problema. En Guatemala no existe una cultura de monitoreo y evaluacin que genere la evidencia necesaria para guiar y modicar las polticas y los programas, por lo que es necesario implementar un sistema de vigilancia de alta calidad metodolgica y de diseo que permita el monitoreo de los problemas nutricionales y de programas, y que tambin sirva para detectar oportunamente los posibles focos de desnutricin aguda. En Guatemala no se ha reconocido la magnitud del problema de la doble carga nutricional. La solucin de los problemas de ayer, la desnutricin crnica y las deciencias por micronutrientes est an muy lejana. Adems, existen los problemas de las sociedades en transicin nutricional, la obesidad y las enfermedades crnicas relacionadas con la dieta y los estilos de vida. Ya es hora de que estos problemas sean incluidos dentro de las polticas y programas.
mejor vinculacin con los comportamientos de salud y nutricin, y con la provisin de alimentos forticados complementarios, como Vitacereal. La promocin y consejera sobre el uso de los fondos para mejor benecio de la salud y nutricin de la familia as como la utilizacin ptima de los alimentos forticados complementarios por el nio son imprescindibles. Anemia. La anemia es un problema muy generalizado en el pas y su solucin supone la implementacin de mltiples intervenciones. Una accin importante consiste en mejorar el programa de administracin de suplementos de hierro y cido flico para las mujeres embarazadas. Otras intervenciones seran el pinzamiento tardo del cordn umbilical y la desparasitacin en nios y madres. Si los nios no reciben alimentos complementarios forticados, se recomienda el uso de micronutrientes en polvo. Se aconseja, asimismo, fortalecer y ampliar el programa de forticacin de alimentos bsicos en dos sentidos. En primer lugar, se recomienda agregar a la mezcla una gama ms amplia de micronutrientes, como el cinc y la vitamina B12; y en segundo lugar, ampliar los tipos de alimentos que se fortican; incluyendo, adems de la harina de trigo, la smola, la harina de maz y el arroz. Deciencia de vitamina A. Informacin reciente en los medios de comunicacin sugiere que la deciencia de vitamina A en los nios ha dejado de ser un problema en la salud pblica. Una encuesta reciente muestra muy pocos casos con niveles bajos de retinol srico. Es posible que la distribucin tambin muestre cierta porcin con valores excesivamente altos. En todo caso, debe revisarse el nivel de forticacin del azcar, y probablemente, reajustarse la formulacin combatiendo al mismo tiempo el alto consumo de azcar a travs de los programas de educacin pblica. La disponibilidad de los datos sobre el consumo diettico facilitara mucho este anlisis, el cual debera llevarse a cabo peridicamente. Tambin debe evaluarse si es necesario continuar con los programas de suplementos de vitamina A en dosis masivas que se proporcionan a los nios. Se recomienda que un comit de expertos analice la situacin. Forticacin de sal con yodo. Este programa debe continuar pero con un mejor sistema de monitoreo, falla que suelen tener muchos programas de forticacin.
Recomendaciones para los programas

Desnutricin crnica. Con el n de lograr tener un impacto durante la ventana de oportunidad de los primeros 1.000 das, los grupos objetivos son las mujeres embarazadas, los lactantes y los nios menores de dos aos. Se recomienda un paquete mnimo esencial para toda la poblacin de Guatemala, independientemente del grupo social al que pertenece la familia. Estas intervenciones universales incluyen i) la promocin de buenas prcticas de lactancia (lactancia exclusiva en los primeros seis meses y continuacin de la lactancia hasta el segundo ao de vida) y la alimentacin complementaria; ii) agua, saneamiento e higiene; iii) la administracin de suplementos prenatales de hierro y cido flico a la madre; iv) inmunizaciones, v) y el uso de cinc y rehidratacin oral en el tratamiento de la diarrea. Asimismo, se recomienda no solo mejorar la calidad y disponibilidad de los servicios de salud, sino tambin implementar estrategias que aumenten su demanda y utilizacin. La desnutricin crnica est altamente relacionada con la pobreza y el grupo tnico, por lo que se recomiendan medidas adicionales en los grupos ms necesitados. Lo ideal es implementar las transferencias monetarias condicionadas (como el programa Mi Familia Progresa [MIFAPRO]) con una
ix
Obesidad. A pesar de que la epidemia empez en los pases ricos hace cuatro dcadas, los esfuerzos preventivos apenas comienzan y la base emprica para sustentar las intervenciones, aunque va en aumento, es limitada. Sobre la base de evidencia emprica disponible y de modelos cuantitativos, un grupo de expertos recomend las siguientes estrategias para mejorar la dieta, aumentar la actividad fsica y combatir la obesidad: informar y comunicar efectivamente a la poblacin los benecios que se obtienen al adoptar dietas y estilos de vida saludables; implementar medidas scales para aumentar el costo de ingredientes no saludables en los alimentos y reducir el precio de los alimentos ricos en bra; establecer regulaciones para mejorar el etiquetado nutricional; y restringir la publicidad y mercadeo de las bebidas azucaradas y los alimentos chatarra a nios. Dentro del contexto de los primeros 1.000 das, tema principal del presente estudio, se puede expandir la consejera que se ofrece a las madres embarazadas y lactantes sobre la dieta y alimentacin de manera que integre informacin sobre la doble carga nutricional, reconociendo que las dietas de mala calidad conducen a las deciencias de micronutrientes as como al sobrepeso y la obesidad. La dieta en Guatemala, aun en el caso de los nios pequeos, incluye una fuerte cantidad de alimentos chatarra y bebidas azucaradas. Incluso los programas de ayuda alimentaria deberan tomar en cuenta la doble carga nutricional y tratar de mejorar la calidad de las canastas de alimentos. En el caso de los escolares, las meriendas deberan ofrecer mens de alto valor nutritivo y el currculo escolar debera tratar el tema de las dietas y estilos de vida saludables.
Encuestas peridicas. Se recomienda continuar peridicamente con la realizacin de encuestas nacionales de nutricin y salud en Guatemala. Adems, se recomienda que se incluyan preguntas especcas sobre la participacin en los programas con el n de examinar su foco de atencin y documentar su cobertura. De igual modo, se recomienda la inclusin de indicadores de las deciencias en micronutrientes, como la anemia y la falta de vitamina A as como la recoleccin de informacin tanto sobre la dieta como sobre la actividad fsica y el sedentarismo. La informacin diettica es de mucha utilidad para examinar los patrones de consumo y las deciencias en la ingesta de nutrientes y, junto con la informacin sobre la actividad fsica, es indispensable para examinar y denir las polticas y programas sobre la doble carga nutricional. Comentario nal. Debido a los problemas nutricionales que afectan a su poblacin, Guatemala enfrenta un futuro incierto. Por un lado, existen problemas de desnutricin, como la desnutricin crnica y las deciencias de micronutrientes, particularmente la anemia. Paralelamente, estn los problemas emergentes de la obesidad y las enfermedades crnicas. El reto para Guatemala es encontrar la forma de manejar la doble agenda de manera integrada y efectiva con el n de lograr el crecimiento saludable de sus nuevas generaciones, mejorando el crecimiento en talla, sin caer en la trampa de la obesidad.
INTRODUCCiN
a serie 2008 de The Lancet sobre desnutricin mater no-infantil (que contiene cinco artculos) es producto de un esfuerzo sistemtico de parte de la comunidad cientca mundial especializada en nutricin para resaltar la importancia de la desnutricin materno-infantil, identicar las intervenciones efectivas de prevencin y destacar las estrategias para agilizar las acciones nacionales y mundiales (Black et al., 2008). La serie le da prioridad a las oportunidades que pueden aprovecharse durante los primeros 1.000 das (embarazo y los primeros dos aos de vida) y destaca la baja talla segn la edad (desnutricin crnica) y segn el peso/talla (desnutricin aguda) como indicadores de desnutricin (ver la descripcin de los indicadores en el Cuadro 1). Los primeros 1.000 das son una ventana de riesgo debido a los altos requerimientos nutricionales de este periodo, el crecimiento fsico y el rpido desarrollo cerebral, a una mayor susceptibilidad a las infecciones y a una alta vulnerabilidad hacia la falta de atencin fsica y emocional.
se llev a cabo en Bielorrusia con una muestra de alrededor de 17.000 nios evalu el impacto de la Iniciativa Hospital Amigo del Nio de UNICEF (UNICEF, 2011a) en las prcticas de lactancia, y encontr que la lactancia exclusiva mejor notablemente. A los tres meses, el 43% de las madres en el grupo experimental practicaba la lactancia exclusiva, mientras que en el grupo control fue solo el 6%. Como parte de un estudio de seguimiento, se llev a cabo siete aos despus un anlisis que compar a los nios del grupo experimental con los nios del grupo control, sin tomar en cuenta quines se beneciaron o no con la lactancia exclusiva. Se encontr que el coeciente intelectual global mejor seis puntos, conrmando as los hallazgos positivos atribuibles a la lactancia de los numerosos estudios observacionales previos. Aunque muchos de los estudios observacionales controlan factores de confusin que pueden medirse, los estudios experimentales aportan hallazgos de mayor solidez y tienen mayor posibilidad de establecer relaciones causales. El indicador aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) mide la carga de la enfermedad y reeja la cantidad total de vida saludable perdida, tanto por mortalidad prematura como por discapacidad. Las causas nutricionales principales en los nios menores de cinco aos son las responsables de 150 millones de AVAD que representan el 27% de la carga de enfermedad en nios y el 8,5% de la carga en toda la poblacin (Black et al., 2008). Sin embargo, el indicador AVAD no reeja el efecto a largo plazo de la desnutricin sobre el capital humano y, por ende, subestima la importancia de la desnutricin materno-infantil (Victora et al., 2008). Las lesiones sufridas en la edad temprana crean en las personas trastornos permanentes que incluyen un mayor riesgo de convertirse en adultos de baja estatura y de dar a luz a bebs ms pequeos as como efectos adversos en el desarrollo cognitivo, el desempeo acadmico y
Cada ao, trece millones de bebs nacen con retardo en el crecimiento intrauterino y 178 millones de nios padecen desnutricin crnica, casi una tercera parte del total de nios en el mundo (Black et al., 2008). Aproximadamente, diecinueve millones de nios sufren desnutricin aguda, y un 28% de la mortalidad en nios menores de cinco aos se atribuye a problemas nutricionales (retardo intrauterino, desnutricin crnica y aguda, deciencia de micronutrientes principalmente vitamina A y cinc ), lo que equivale a 2.800.000 decesos. A esta estadstica deben agregarse 1.4 millones de muertes anuales atribuidas a la lactancia inadecuada (principalmente por la falta de lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida). De acuerdo al primer estudio con diseo experimental (Kramer et al., 2008), la lactancia es importante para sobrevivir pero tambin lo es para el desarrollo cognitivo. El ensayo clnico aleatorio por conglomerados que
xi
los logros educativos. El retardo en el crecimiento intrauterino o en el crecimiento lineal durante los dos primeros aos de vida supone una productividad econmica reducida en la adultez y por esta razn, la talla del nio acorde con su edad es el mejor indicador a futuro del capital humano. La desnutricin materno-infantil tambin se relaciona con el riesgo de padecer enfermedades crnicas en la edad adulta. Los nios con retardo en el crecimiento durante los primeros 1.000 das, y que en edades posteriores aumentan de peso rpidamente, tienen mayor riesgo de padecer de presin arterial alta, diabetes y enfermedades metablicas y cardiovasculares en la adultez (Victora et al., 2008). No existe evidencia de que el aumento en talla y en peso durante los dos primeros aos de vida (los cuales podramos lograr mediante programas efectivos) incremente el riesgo de padecer enfermedades crnicas. Ms bien, es probable que la incidencia de estas enfermedades se pueda reducir a travs de intervenciones que mejoren el crecimiento y la nutricin en la vida temprana (Victora et al., 2008). Como parte de la serie de The Lancet sobre desnutricin materno-infantil, se hizo un anlisis sistemtico de la ecacia/efectividad de 45 intervenciones que podran repercutir en este tipo de desnutricin. Segn el tipo de evidencia, las intervenciones se clasicaron en aquellas con evidencia suciente para implementarse en todos los pases, aquellas con evidencia suciente para implementarse en situaciones especcas, aquellas con evidencia insuciente o variable, y nalmente, aquellas con evidencia de poco o nulo efecto (Bhutta et al., 2008). Las intervenciones ms prometedoras para reducir el nmero de muertes y la carga de enfermedad fueron las siguientes: promocin de la lactancia, alimentacin complementaria adecuada, suplementos de vitamina A y cinc, manejo apropiado de la desnutricin aguda, y mejoramiento de la ingesta nutricional de la madre durante el embarazo. Tambin se realizaron ejercicios de simulacin para calcular los efectos a corto plazo (por ejemplo, entre 4 y 5 aos) de la implementacin de las intervenciones nutricionales recomendadas; se parti del supuesto de que existe una cobertura universal y los anlisis se basaron en los datos de los 36 pases en el mundo con 90% de nios de baja talla. Se encontr que la mortalidad en nios menores de tres aos disminuira en un 25%; los AVAD asociados con condiciones nutricionales, en un 25%, y la desnutricin crnica, en un 36%.
Existen muchos desafos cruciales en el mbito nacional que deben afrontarse para tener xito en la implementacin de programas de buena calidad y amplia cobertura (Bryce et al., 2008). Entre ellos, se encuentran la necesidad de incluir y mantener la nutricin dentro la lista de prioridades del pas; de implementar las polticas e intervenciones basadas en evidencia; de actuar a escala; de llegar a los necesitados; de implementar buenos sistemas de monitoreo y evaluacin; de tomar decisiones basadas en informacin dedigna y puntual, y de fortalecer la capacidad estratgica y operativa. Los retos a escala nacional y/o regional, para los lderes en nutricin, consisten en revisar las estrategias y programas existentes con el n de asegurar que se d prioridad a las intervenciones que verdaderamente puedan reducir la desnutricin en las madres embarazadas y los nios menores de dos aos; asimismo, desarrollar estrategias factibles que fomenten la demanda de estas intervenciones por parte de la poblacin, e implementar estas intervenciones de manera efectiva con cobertura universal. Todos estos retos deben enfrentarse de acuerdo a las necesidades de la poblacin, y el paquete de intervenciones puede variar segn el tipo de poblacin (Bryce et al., 2008). El estudio longitudinal que llev a cabo el Instituto de Nutricin de Centroamrica y Panam (INCAP) de 1969 a 1977 en cuatro aldeas del oriente de Guatemala y los estudios de seguimiento correspondientes han contribuido al consenso mundial sobre la importancia a corto y largo plazo de la nutricin durante los primeros 1.000 das, tanto para los individuos como para las sociedades (Martorell et al., 2010). En dicho estudio, dos de las aldeas recibieron un suplemento nutritivo llamado Atole que contena Incaparina, leche y azcar; otras dos aldeas similares recibieron una bebida control llamada Fresco, que contena un poco de azcar y saborizante. Ambas bebidas contenan algunos micronutrientes como hierro, vitamina A y algunas vitaminas del complejo B. Todas las aldeas se beneciaron de servicios mdicos gratuitos. El estudio demostr que el Atole, en comparacin con el Fresco, aument la ingesta de protena, caloras y varios micronutrientes, y redujo considerablemente la desnutricin crnica. El efecto a los tres aos represent 3cm en talla, pero la mayor parte se logr antes de los 24 meses. El estudio tambin demostr que el Atole no tuvo ningn impacto en la talla despus de los tres aos. Cabe resaltar que los aumentos en caloras (~100 Kcal) y protenas (~9
xii
I NTR O DUCC i N
gramos) son similares a los que se logran en los programas de salud pblica, ya sea mediante suplementos o con consejera educativa. En 1988 y 1989, cuando los sujetos tenan entre 11 y 26 aos de edad, se hizo el primer estudio de seguimiento con quienes an residan en las aldeas y con los que haban migrado a aldeas cercanas o a la capital. Se encontr que los jvenes que recibieron Atole eran ms altos, su masa magra era mayor, y los hombres tenan mejor capacidad para el trabajo. Tambin se encontr que los jvenes tuvieron un mejor desempeo en las pruebas de habilidad numrica, lectura, comprensin y vocabulario, y conocimientos generales gracias al Atole. Entre los aos 2002 y 2004 se realiz otro estudio de seguimiento, cuando los sujetos tenan entre 26 y 41 aos, con los residentes de las aldeas y con los que haban migrado a cualquier parte del pas. Los efectos en el capital humano fueron muy contundentes: la exposicin al Atole, en comparacin con el Fresco, aument la escolaridad en 1.2 aos, mejor la probabilidad de asistir a la escuela y completar la primaria y redujo la repeticin escolar de las mujeres. Se observ tambin en hombres y mujeres que el desempeo en la lectura mejor en un 17% y hubo un aumento en el coeciente intelectual del 8% (Maluccio et al., 2009). Los hallazgos ms importantes del estudio son probablemente aquellos relacionados con los ingresos de los hombres. Se encontr un aumento en el pago por hora en los hombres expuestos a una mejor nutricin en los primeros tres aos de vida (Hoddinott et al., 2008). El mayor impacto se vio en los hombres expuestos al Atole antes de los 24 meses de edad; el pago por hora para ellos fue mayor en un 46% en comparacin con los que estuvieron expuestos al Fresco a la misma edad, lo que equivale a un aumento del salario anual de 914 dlares estadounidenses. No se observaron efectos en las mujeres, probablemente debido a que muy pocas participaban en el mercado laboral. Tambin se pudieron observar efectos generacionales. Los hijos de las mujeres que durante su infancia estuvieron expuestas al Atole (versus el Fresco) crecieron mejor: tuvieron mejor peso al
nacer, y su talla y circunferencia ceflica en la niez fue mayor (Behrman et al., 2009). Por ltimo, la intervencin nutricional tuvo un efecto que, aunque pequeo, brind proteccin ante los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, en particular en el caso de los niveles de glucosa (Stein et al., 2006). Se puede aprender sobre la importancia de la nutricin en la vida temprana a partir de los llamados experimentos naturales. Tal es el caso de la hambruna que azot a China entre 1959 y 1961, que estuvo asociada a las polticas del Gran Salto Adelante de Mao, y donde murieron entre 30 y 60 millones de personas. Los estudios sobre los sobrevivientes que estuvieron expuestos a la hambruna durante la ventana de los primeros 1.000 das, en comparacin con quienes tenan mayor edad durante la misma o que nacieron despus de la hambruna, revelan efectos muy parecidos, aunque negativos, a los de los estudios de seguimiento del INCAP: una reduccin de 3cm en la talla de adultos y una reduccin del ingreso per cpita anual de alrededor del 33% (Chen y Zhou, 2007). Otros anlisis demuestran que la exposicin a la hambruna durante la vida temprana aument el riesgo de obesidad e hipertensin (Huang et al., 2010). La desnutricin materno-infantil tiene entonces consecuencias graves a corto, mediano y largo plazo. A corto plazo existe una menor resistencia a las infecciones y un mayor riesgo de mortalidad. A mediano y a largo plazo se enfrenta una formacin deciente del capital humano, menores ingresos y mayor riesgo de enfermedades crnicas. Para Guatemala, el costo de la desnutricin maternoinfantil es difcil de calcular pero la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), junto con el Programa Mundial de Alimentos (PMA), lo han intentado (Martnez y Fernndez, 2007). Para el ao 2004, el costo de la desnutricin represent 3.128 millones de dlares estadounidenses, lo que equivale al 11,4% del PIB y el 185% del gasto pblico social.
xiii
OBJETiVO Y FUENTES DE iNFORMACiN
l objetivo de este estudio es identicar las causas de la desnutricin en Guatemala, as como los factores que han variado recientemente, en comparacin con otros pases similares. Se hace hincapi en la problemtica nutricional que afecta al nio menor de dos aos y a las mujeres durante el embarazo. Asimismo, se hacen recomendaciones especcas sobre las polticas pblicas e intervenciones necesarias que permitan establecer la agenda para el dilogo de polticas en el pas con el propsito de mejorar el estado de nutricin y salud de la poblacin guatemalteca. El trabajo se basa en: i) entrevistas en Guatemala, Panam y Washington con funcionarios de entidades gubernamentales, agencias bilaterales y multilaterales,
organizaciones no gubernamentales (ONG), investigadores y acadmicos, y personal del Banco Interamericano de Desarrollo (BID); ii) la literatura, tanto en revistas cientcas como la llamada literatura gris, incluyendo documentos gubernamentales, y iii) la recopilacin y anlisis de datos de las Encuestas Nacionales de Salud Materno-infantil (ENSMI) de Guatemala. Al presentar los datos de las encuestas nacionales sobre los problemas nutricionales y los factores asociados a ellos, no se utilizaron pruebas estadsticas. En muchos casos, los valores de probabilidad P seran signicativos ya que el tamao de las muestras es grande, e incluirlas podra ser un distractor. Es preferible evaluar la importancia de los niveles y diferencias desde un punto de vista general de salud pblica.
CAP.
LA PROBLEMTiCA NUTRiCiONAL DE GUATEMALA
continuacin se describe la situacin actual en relacin con los principales problemas nutricionales encontrados en la ltima encuesta con representatividad nacional, la ENSMI de 2008/2009.
Desnutricin crnica, desnutricin aguda y sobrepeso en nios menores de cinco aos

Se usaron los estndares recientes de la OMS para evaluar el patrn de crecimiento (WHO, 2006a). Los estndares de la OMS fueron el resultado de un ambicioso y riguroso estudio multicntrico en seis pases: la India, Omn, Ghana, Noruega, Brasil y los Estados Unidos. En vez de tomar una muestra representativa de estos pases que incluira, segn el pas, nios con desnutricin y/o obesidad, el estudio se concentr en medir el crecimiento ptimo para generar un estndar real que permitiera emitir un juicio de valor (un diagnstico correcto del estado nutricional en individuos y poblaciones). Por lo tanto, se sigui un enfoque prescriptivo bajo el cual se seleccion a familias con entornos saludables y sin restricciones econmicas. Solo se incluyeron a las familias que siguieron las prcticas recomendadas por la OMS en relacin con la lactancia y la alimentacin complementaria. Tambin se buscaron hogares libres de contaminacin de humo de tabaco, con buenas condiciones sanitarias y donde los nios tuvieran una atencin de salud ptima, como por ejemplo, el programa de vacunacin completo. nicamente las familias que mantuvieron estas condiciones a lo largo del estudio fueron incluidas en la muestra nal. Se encontr que las diferencias en el crecimiento fsico entre los distintos pases eran mnimas y de poca importancia y, por lo tanto, se combin la informacin en la generacin de los estndares. Por consiguiente, el estudio de la OMS contribuye a la evidencia cientca de que los nios en edad preescolar tienen un potencial de crecimiento
similar en los diferentes grupos tnicos del mundo. Para Guatemala, donde los grupos mayoritarios estn conformados por indgenas y mestizos, es importante constatar que los nios menores de cinco aos de origen mexicano que viven en los Estados Unidos y que comparten el mismo origen tnico con los guatemaltecos, tienen el mismo patrn de crecimiento en talla que los nios estadounidenses de origen europeo (Martorell et al., 1989). La baja talla de acuerdo a la edad es el indicador que se usa comnmente para evaluar la desnutricin crnica en los nios de edad preescolar (ver Cuadro 1). Alrededor de la mitad de los nios guatemaltecos menores de cinco aos tienen una baja talla o sufren de desnutricin crnica, cifra que pocos pases en el mundo sobrepasan: Afganistn, Yemen, Timor-Leste, Malawi, Etiopa, Ruanda y Madagascar (UNICEF, 2011b). La prevalencia de la desnutricin crnica en Guatemala, 49,8% segn la Encuesta Nacional de Salud Maternoinfantil de 2008/2009, excede la que, en promedio, se ha encontrado en frica, Asia y Latinoamrica y el Caribe (ver Figura 1). Guatemala es entonces uno de los pases con mayor prevalencia de desnutricin crnica en el mundo, y es el pas con la cifra ms elevada de Amrica, incluyendo a Hait. No solo en Guatemala, sino en los pases pobres en general (Victora et al., 2010), el retardo en la talla se produce en los primeros 1.000 das (embarazo y los primeros dos aos), como se observa en la Figura 2 (panel A). La prevalencia de baja talla de acuerdo a la edad durante los primeros seis meses es de ms del 20% y reeja, en gran parte, el retardo en el crecimiento lineal intrauterino. Luego, se observa un aumento marcado en la prevalencia de baja talla hasta el nal de los dos aos de vida. Despus de los dos aos, esta prevalencia
CAP.
se mantiene estable o baja ligeramente. Los estudios de cohorte demuestran que los primeros 1.000 das representan el nico periodo de retardo en el crecimiento lineal en las poblaciones de los pases en vas de desarrollo y que despus hay cierto grado de recuperacin en la talla, debido en parte al inicio tardo de la pubertad y a la prolongacin del periodo de crecimiento (Stein et al., 2010). La baja estatura que se observa en los adultos de poblaciones pobres, como los indgenas de Guatemala, se debe al retardo en el crecimiento en los primeros 1.000 das. Si queremos prevenir la desnutricin crnica y sus consecuencias, debemos intervenir durante la ventana de oportunidad de los primeros 1.000 das y no despus. La prevalencia de desnutricin crnica en los nios de 0 a 59 meses de edad (48%) es igual en la India y en Guatemala (ver Figura 2, paneles A y B). Sin embargo, se encuentran diferencias marcadas en relacin con la desnutricin aguda (ver Figura 2, paneles A y B). El bajo peso de acuerdo a la talla es el indicador que se usa comnmente para denir la desnutricin aguda (ver Cuadro 1).
Los valores en Guatemala son muy bajos, 1,1%, mientras que en la India estos son muy elevados, 19,8%. El valor mximo en Guatemala es de 3,7% en nios de 12 a 17 meses, mientras que en la India, los nios menores de 6 meses tienen la prevalencia ms alta, alrededor del 30%. Esto concuerda con la apariencia fsica de los nios; en Guatemala son pequeos pero proporcionados, mientras que en la India son muy delgados. Los signos clnicos tpicos de la desnutricin aguda, caractersticos del marasmo y el kwashiorkor, son muy comunes en la India, pero muy poco frecuentes en Guatemala. Por denicin, el porcentaje en la poblacin estndar que se encuentra por debajo del punto de corte de 2 desviaciones estndar es de 2,3%. De igual manera, el porcentaje arriba del punto de corte de + 2 desviaciones estndar es de 2,3%. Esto no signica que en la poblacin de nios estudiada por la OMS exista un 2,3% de desnutricin crnica o de desnutricin aguda; solo indica que estos valores son poco usuales en la distribucin normal. Si encontramos un 2,3% de desnutricin crnica o de desnutricin aguda en una poblacin sana, como
Cuadro 1. Denicin de indicadores antropomtricos en nios y mujeres

Indicador
Baja talla de acuerdo a la edad en nios <5 aos Bajo peso de acuerdo a la talla en nios <5 aos Bajo peso de acuerdo a la edad en nios <5 aos Bajo peso al nacer Sobrepeso en nios <5 aos Baja talla en mujeres Bajo peso en madres Sobrepeso Obesidad
Qu mide?
Desnutricin crnica, retardo en el crecimiento lineal Desnutricin aguda, emaciacin
Cmo se dene?
Valores menores a 2DE de la distribucin de talla en nios o nias de la misma edad segn el estndar de la OMS Valores menores a 2DE de la distribucin de peso en nios o nias de la misma talla segn el estndar de la OMS Valores menores a 2DE de la distribucin de peso en nios o nias de la misma edad segn el estndar de la OMS <2500 g Valores superiores a 2DE de la distribucin de peso en nios o nias de la misma talla segn el estndar de la OMS <145 cm <18,5 del IMC 25,029,9 IMC 30 IMC
Desnutricin global
Retardo en el crecimiento intrauterino Sobrepeso, obesidad
Desnutricin crnica en la niez, riesgo de complicaciones obsttricas Emaciacin Sobrepeso Obesidad
DE = Desviacin estndar IMC = ndice de masa corporal (Peso en kg dividido entre la talla en cm, elevado al cuadrado; P/T2)
L A P R OB L E M Ti C A NU TR i C i ONA L D E G UAT EMA LA
FIGURA 1 Porcentaje de nios de <5 aos de edad, con baja talla de acuerdo a la edad (desnutricin crnica) en diferentes regiones del mundo y en Guatemala.
50 49,8
FIGURA 2
Desnutricin crnica en Guatemala (Panel A, ENSMI2008/09) y la India (Panel B, FHS2005/06)

A: GUATEMALA+ 60 50
35 30 %
40
40
40 30 20 10 0 05 611 1217 1823 2435 3647 48
20 14 10
+
Edad (Meses)
Africa+
Asia+
LAC+
Guatemala++
B: INDIA++ 60 50 40 30 20 %
Fuente. The State of the Worlds Children 2011. UNICEF. ++ Cifra oficial del MSPAS basada en la Encuesta Nacionalde Salud Materno Infantil 2008 (ENSMI2008/09). Este anlisis se hizo incluyendo a nios de 3 a 59 meses de edad. Cuando se incluyen nios de 02 meses, la cifra es ligeramente menor, 47,9%.
en los pases nrdicos, no sera motivo de preocupacin. Se concluira que estos casos son probablemente falsos positivos, pero se recomendara que estos fuesen examinados individualmente con ms atencin para cerciorarse de su normalidad. Al encontrar que el 48% de los nios de Guatemala y la India sufren desnutricin crnica, la conclusin lgica es, sin duda, que la informacin apunta a un problema de salud pblica de gran magnitud. El hecho de que la India tenga casi un 20% de desnutricin aguda tambin es alarmante, no as el hecho de que Guatemala tenga un 1% de desnutricin aguda, ya que es inferior a lo esperado en todas las edades, salvo en el rango de 12 a 17 meses, donde excede ligeramente las expectativas (ver Figura 3). Al contrario, algo digno de preocupacin es que el porcentaje de sobrepeso excede lo esperado, particularmente de 0 a 5 meses, cuando llega al 16,5% (ver Figura 3). En consecuencia, puede armarse que en Guatemala la desnutricin crnica es un problema grave de salud pblica y que la desnutricin aguda no lo es. Se requiere una mayor informacin sobre la composicin corporal del recin nacido en Guatemala,
10 0 05 611 1217 1823 2435 3647 48
Edad (Meses) Desnutricin crnica

+
Desnutricin aguda
Ventana de oportunidad
MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008 (ENSMI2008/09). Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE/Centros de Control y prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010). ++ Anlisis de la encuesta nacional de la India del 20052006 (National Family Health Survey).
sus determinantes y la consecuencia funcional que tiene el peso alto de acuerdo a la talla en el nio pequeo para evaluar si esto representa un problema de salud pblica. Como se mencionara en la introduccin, el sobrepeso en los nios mayores de dos aos ya se conoce como un problema de salud pblica, particularmente en el contexto de un alto grado de retardo en el crecimiento lineal durante los primeros 1.000 das.
FIGURA 3
Desnutricin aguda y sobrepeso en nios menores de 5 aos en Guatemala (ENSMI2008/09). Por definicin, un 2,3% de la poblacin se encuentra arriba o abajo del punto de corte de 2 DE o 2DE respectivamente, de acuerdo al estndar de la OMS+
15
10
5 2,3 porcentaje esperado 0
05
611
1217 1823 2435 3647 Edad (Meses)
48
Desnutricin aguda
+
Sobrepeso
la proporcin correspondiente a las mujeres mayores de 20 aos en los Estados Unidos es de 64% y en la poblacin latina llega al 76% (Flegal et al., 2010). El equivalente de la desnutricin aguda en adultos es el bajo peso, denido como valores menores de 18.5 unidades del ndice de masa corporal (ver Cuadro 1). El porcentaje de mujeres con bajo peso en Guatemala es de 1,6% (ver Figura 4), mientras que en la India es de 40,3% (datos de 2005/2006). No nos sorprende, entonces, que los nios de la India y Guatemala reejen las caractersticas maternas: desnutricin crnica pero con sobrepeso en el caso de Guatemala, y desnutricin crnica y aguda en la India. El sobrepeso y la obesidad materna exponen al feto a un metabolismo alterado con altos niveles de glucosa, aumentan el riesgo de diabetes gestacional e inducen a una mayor deposicin de tejido adiposo (Dabelea et al., 2005; Herring y Oken, 2011); sin embargo, cuando este panorama se agrega a la baja talla de la madre, el recin nacido tiene sobrepeso, pero retardo en el crecimiento lineal.
MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008 (ENSMI2008/09). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
Anemia en madres y nios

La dieta del guatemalteco tiene un aporte de energa excesivo; particularmente por el consumo de azcar y otros carbohidratos simples, y est aumentando en grasas y aceites (Hidalgo y Garca, 2008). Uno de los mitos en el tema del hambre en Guatemala es que se necesita comer ms. No se trata de comer ms de lo mismo, sino de comer mejor. Lo deciente de la dieta es su calidad, la cual se mide por la densidad de nutrientes en relacin con la energa. Esto conlleva a que se satisfagan o sobrepasen las necesidades energticas, pero no las de muchos nutrientes como el hierro, cinc y las vitaminas A, D, C, folato y B12. En uno de los pocos estudios que examinan en detalle el problema de la transicin nutricional en Guatemala, Hidalgo y Garca (2008) resaltan lo escaso y caro que es el frijol y cmo este se sustituye con pastas o deos en el rea rural. Estos autores tambin comentan que en la dieta rural: se incluyen con frecuencia los conocidos productos chatarra, chucheras o golosinas, cuyo contenido de componentes qumicos es alto para preservar color, olor, sabor, consistencia y mayor duracin en las estanteras pero su valor nutri-
La madre guatemalteca: de baja estatura y obesa

La situacin nutricional de los nios guatemaltecos reeja su entorno, incluyendo las caractersticas maternas. La madre guatemalteca (1549 aos) es de baja estatura, obesa y anmica (ver seccin 2). Su estatura baja que, en promedio, es de 148cm, con un 31% de valores inferiores a 145cm y, por lo tanto, con mayor riesgo a sufrir problemas obsttricos al dar a luz es un reejo de la desnutricin crnica en la niez. Entre otras cosas, la talla materna limita el crecimiento intrauterino y es un factor de riesgo de bajo peso al nacer (UNICEF/ WHO, 2004). De igual manera, la talla de los nios de primer grado es un reejo de la desnutricin crnica en la vida temprana y por eso, se ha utilizado como herramienta para identicar a los municipios con mayores problemas (Delgado, 2010a). El sobrepeso y la obesidad afectan a la mitad de las mujeres guatemaltecas (ver Figura 4). Esta cifra es alarmante:
L A P R OB L E M Ti C A NU TR i C i ONA L D E G UAT EMA LA
tivo es cuestionable. Por otro lado, en estudios cualitativos sobre la diversidad de la dieta en el rea rural en el oriente del pas, se ha determinado que el nico alimento que est presente en la alimentacin familiar de manera constante es el maz. En segundo lugar de frecuencia se reportan las grasas y azcares, en tercer lugar el frijol, al mismo nivel que los productos chatarra (Hidalgo y Garca, 2008, p.30). La anemia se dene como una concentracin baja de hemoglobina en la sangre; y aunque sus causas incluyen tanto deciencias nutricionales como infecciones parasitarias, en general, reeja la calidad de la dieta. La prevalencia de anemia en las encuestas de la ENSMI se determin a travs de muestras de sangre capilar usando el mtodo Hemocue en nios de 6 a 59 meses de edad (excluyndose a los menores de 6 meses) y en mujeres de 15 a 49 aos (MSPAS, 2010). Se utilizaron criterios del Centro para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls) que se ajustaron por altitud (CDC, 1998), y que variaban por estado siolgico en mujeres y por edad en nios. Los datos de la ENSMI 2008/2009 indican que la prevalencia de anemia en mujeres que no estn embarazadas es del 21,4% y en las embarazadas del 29,1%. Las consecuencias de la anemia materna incluyen bajas reservas de hierro en el recin nacido, mayor morbilidad y mortalidad neonatal infantil y materna, y mayor riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer, entre otros efectos (Stoltzfus, 2011; Dibley et al., 2012; Zeng et al., 2008; Imbad y Bhutta, en prensa). La prevalencia de anemia en los nios de 6 a 59 meses de edad es del 47,7%, con los valores ms altos en los nios menores (ver Figura 5). El nio pequeo depende de las reservas hepticas de hierro depositadas durante el periodo intrauterino, ya que la leche materna es siolgicamente baja en este nutriente (Stoltzfus, 2011). La anemia en los nios interere con el aprendizaje, el desarrollo cognitivo y el comportamiento, y sus efectos pueden ser irreversibles (Walker et al., 2011).
FIGURA 4
Distribucin del ndice de masa corporal en mujeres guatemaltecas no embarazadas de 15 a 49 aos de edad (ENSMI2008/09)+
50 40 35,1 30 % 20 10 1,6 0 Bajo (<18,5) Normal (18,524,9) Sobrepeso (25,029,9) Obesidad (30,0+) 47,9
15,4
Indicede masacorporal (IMC) MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008 (ENSMI2008/09). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
+
FIGURA 5
Anemia en nios de 6 a 59 meses en Guatemala (ENSMI2008/09)+

80 70 60 50 40 30 20 10 0 611 1223 2435 Edad (meses)
+ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008 (ENSMI2008/09). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
72 59 48 41 31
Vitamina A y otros micronutrientes

En la ENSMI 2008/2009 no se incluy la medicin de retinol srico para calcular el nivel de deciencia de vitamina A. Histricamente la avitaminosis A fue un
3647
4859
problema en Guatemala, el cual llev al INCAP a iniciar la forticacin del azcar con vitamina A. No nos fue posible obtener los datos o resultados de la Encuesta de Micronutrientes 2009/2010. En un comunicado de prensa reciente (Vsquez, 2011) se dio la siguiente noticia: La deciencia de vitamina A en nios menores de cinco aos se redujo a un 1.3 por ciento, por lo que est prcticamente erradicada en Guatemala, expres Vctor Mayn, al presentar la Encuesta Nacional de Micronutrientes (Enmicron) 2009/2010 a solicitud del Ministerio de Salud Pblica. Esta es una buena noticia pero la posibilidad de exceso existe y debe de evaluarse. Se recomienda analizar la distribucin de valores de retinol
srico para determinar si hay evidencia clnica de exceso de consumo. Se recomienda revisar el programa de forticacin del azcar con vitamina A y posiblemente reducir el nivel de forticacin que se ha mantenido constante a lo largo de los aos, debido al marcado incremento en el consumo de azcar (Fiedler y Helleranta, 2010). A la vez, se tendr que revisar si es necesario continuar administrando suplementos de vitamina A en dosis masivas a nios menores de cinco aos.1
1 La Enmicron 2009/2010 tambin tiene informacin valiosa sobre otros micronutrientes, como ferritina, folatos y vitamina B12.
LAS CAUSAS DE LA DESNUTRiCiN
l marco conceptual de la UNICEF identica las causas inmediatas, subyacentes y bsicas de la desnutricin (ver Figura 6). La interaccin de una dieta deciente, ya sea en cantidad y/o calidad, con las infecciones es el factor inmediato que limita la disponibilidad de nutrientes a nivel celular e interere con el crecimiento lineal (Black et al., 2008, Martorell et al., 1975). Las infecciones tienen un alto costo nutricional; la respuesta inmunolgica para combatirlas tiene un costo metablico sustancial, y las diarreas disminuyen la absorcin de nutrientes. Las infecciones, aun las asintomticas, reducen el apetito (Martorell et al., 1980). Por medio de estos mecanismos, las infecciones, y particularmente las diarreas, son una causa importante de la desnutricin crnica. En estudios realizados en Guatemala, se demostr que se anul el efecto negativo de las diarreas sobre el crecimiento en los nios que recibieron suplemento nutricional con Incaparina y leche (Atole), pero no sucedi lo mismo en aquellos que no recibieron alimentacin mejorada (Martorell et al., 1990).
FIGURA 6
Las causas de la desnutricin (adaptacin del marco conceptual de UNICEF)
Desnutricin Causas inmediatas Infeccin
Dieta inadecuada
Inseguridad alimentaria
Cuidado inadecuado de la madre y el nio
Falta de agua y saneamiento y servicios de salud deficientes
Segn la ENSMI 2008/2009, un 22,5% de las madres o cuidadores de nios menores de cinco aos reportaron que estos tuvieron diarrea en las dos semanas previas a la encuesta; sorprendentemente, esta proporcin vari muy poco entre las zonas urbanas y rurales y entre los grupos indgenas y no indgenas. Sin embargo, s hubo diferencias importantes de acuerdo a la edad, quintil socioeconmico y educacin materna. El 19,1% de los menores de 6 meses padecieron de diarrea, pero los ms afectados fueron los nios de 6 a 11 meses y de 12 a 23 meses con 32,2% y 34,9%, respectivamente. La prevalencia de diarrea fue menor nicamente en las madres con altos niveles de educacin (ver Figura 7). La misma tendencia se observa en la relacin entre diarrea y quintil socioeconmico: solo el quintil ms alto es sensiblemente ms sano que los cuatro quintiles inferiores (MSPAS, 2010). Un
Pobreza, baja educacin, marginalizacin Contexto social, econmico y poltico
44% de los casos de diarrea en todo el pas se consultaron con algn profesional de salud. La educacin materna, particularmente la superior, ejerce un papel determinante en la demanda de servicios; en el caso de las madres con un nivel de educacin ms alto, solo un 10% de sus nios tuvieron diarrea, pero un 70% de esos casos se consult con un profesional de salud (ver Figura 7). Los organismos internacionales dan a conocer cifras relativamente aceptables acerca del agua y el saneamiento
CAP.
Causas subyacentes
Causas bsicas
FIGURA 7
Porcentaje de nios y nias menores de 5 aos con diarrea en las ltimas dos semanas, segn el nivel de educacin de la madre+
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sin educacn Primaria Secundaria Superior Educacin materna Que tuvieron diarrea en las ltimas 2 semanas Llevados a proveedor de salud %
no garantiza la ausencia de contaminacin fecal en el agua ni en las comidas. Las inversiones en infraestructura deben complementarse con educacin sobre prcticas de higiene, como el lavado de las manos con jabn, las cuales se asocian con una poblacin con mayores ingresos y niveles de educacin. Un estudio en Guatemala encontr que el efecto positivo de la infraestructura de agua y saneamiento sobre el crecimiento en la talla aumenta de acuerdo al nivel de educacin de la madre y los ingresos del hogar (Poder y He, 2011). En todo el mundo se observa un problema grave y poco reconocido de prcticas extremadamente pobres de lactancia y de alimentacin complementaria. Tambin se ha resaltado la falta de informacin sobre la cobertura y calidad de las intervenciones destinadas a mejorar estas prcticas (Lutter et al., 2011). La situacin en Guatemala es igual de alarmante. A pesar de que el 96% de los nios en algn momento de su vida lactan, solo el 56% empez a lactar dentro de la primera hora y el 79% durante el primer da. Tan solo el 55% de los nios de 0 a 3 meses recibieron lactancia exclusiva y en los nios de 4 a 6 meses de edad, el porcentaje fue de apenas un 8,5% (ver Cuadro 2). Esto explica la alta prevalencia de diarrea en menores de 6 meses. Las causas subyacentes incluyen la inseguridad alimentaria, el cuidado inadecuado de la madre y el nio, y la falta de agua y saneamiento as como de servicios de salud de buena calidad. Las causas bsicas son un reejo del contexto social, econmico y poltico e incluyen la pobreza, el bajo nivel de educacin y la marginacin, tanto en la falta de servicios como de oportunidades para mejorar las condiciones de vida. La alimentacin complementaria en Guatemala es deciente en cuanto a sus caractersticas nutricionales y tambin se acompaa de contaminacin microbiolgica. No es una coincidencia que la diarrea sea ms comn en nios de 6 a 23 meses de edad. El porcentaje de nios o madres con problemas nutricionales se presenta en el Cuadro 3 por quintil socioeconmico y por grupo tnico. La desnutricin crnica y la baja estatura en las madres (<145 cm) muestran una relacin muy estrecha con el quintil socioeconmico. Por ejemplo, ms del 70% de los nios en el quintil ms pobre sufren desnutricin crnica en comparacin con el 14% en el quintil ms rico; y el 66% de los nios indgenas sufren
ambiental, y parecen no coincidir con las cifras sobre diarreas citadas anteriormente. Para el ao 2008, la UNICEF (2011b) reporta que el 94% de la poblacin tena acceso a fuentes de agua mejoradas, con un 98% en el rea urbana y un 90% en el rea rural; mientras que un 81% dispona del uso de servicios sanitarios mejorados, el 89% en el rea urbana y el 73% en el rea rural. Estas deniciones son muy amplias. Una fuente mejorada incluye las conexiones domsticas o pblicas, pozos protegidos o la recoleccin de lluvias, mientras que las instalaciones mejoradas van desde simples letrinas hasta inodoros. La ENSMI, usando deniciones ms estrictas, report que el 57% de la poblacin representada en la encuesta de 2008/2009 tena una fuente de agua entubada para beber, sorprendentemente, con un porcentaje menor en las zonas urbanas que en las rurales, 53% versus 61%. Por otro lado, nicamente un 40% de la poblacin tena un sanitario conectado al alcantarillado, con el 73% en reas urbanas y el 11% en reas rurales (MSPAS, 2010). Esta infraestructura mejorada
10
L A S C AU S A S D E L A D E S N UT R iC i N
Cuadro 2. Condicin de lactancia para nios menores de 2 aos+,++

Reciben leche materna y otros Edad en meses
Grupo de edad 03 46 78
+
No estn lactando
4,2 8,5 13,2
Solo lactancia
55,6 33,0 6,7
Agua
6,0 6,1 1,2
Otros lquidos
14,9 8,8 2,6
Sucedneos de la leche
15,8 6,1 0,7
Alimentos complementarios+++
3,5 37,5 75,6
Total
100,0 100,0 100,0
Distribucin porcentual de las hijas e hijos vivos menores de 2 aos, por condicin de lactancia en las 24 horas previas a la encuesta, segn caractersticas seleccionadas. ENSMI-2008/2009. ++ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010). +++ Incluye alimentos como cereales, verduras/frutas, huevo, carne, frijol, tortilla, pan.
desnutricin crnica en comparacin con el 36% de los no indgenas. Los departamentos del altiplano indgena de Guatemala son los que presentan la mayor prevalencia de desnutricin crnica (ver Figura 8). La regin Noroccidente tiene un 70,8% de desnutricin crnica, y en el otro extremo del pas, la regin metropolitana tiene un 26,3%. La desnutricin aguda es baja y menor de lo esperado en relacin con los estndares de la OMS en todos los quintiles socioeconmicos; la cifra ms alta, 1,9%, se observa en el quintil 3, y la ms baja, 0,7%, en el quintil 5 (ver Cuadro 3). En las madres, el bajo peso (IMC< 18.5) no se relaciona con la pobreza y curiosamente se observa el valor ms alto, 3,0 %, en el quintil ms rico. Existe ligeramente ms desnutricin aguda en las madres no indgenas (1,5 %) que en las madres indgenas (1,3%). El sobrepeso en los nios tiene poca relacin con la pobreza y es ligeramente ms alto en los indgenas. En las mujeres, la prevalencia de sobrepeso y obesidad es muy elevada en todos los quintiles de ingreso, aunque en mayor grado en los quintiles ms ricos. La anemia en mujeres y nios, al igual que la obesidad en mujeres, es un problema generalizado en todo el pas, aunque s se observan valores ms bajos en los quintiles ms ricos. La prevalencia de la anemia en nios indgenas, 49,5%, es ligeramente mayor que en los nios no indgenas, 46,3%. En cuanto a las mujeres, el porcentaje de anemia es un poco mayor en la poblacin indgena. En resumen, la desnutricin crnica y la talla baja en las mujeres tienen una fuerte relacin con la pobreza y el grupo tnico. La relacin con la pobreza y etnia existe,
FIGURA 8
Porcentaje de desnutricin crnica (talla para la edad), para nios y nias de 3 a 59 meses, por departamento+
Desnutricin Crnica Totonicapn Solol Quich Huehuetenango Chiquimula Chimaltenango Baja Verapaz Alta Verapaz San Marcos Sacatepquez Total pas 49,3 45,9 43,5 43,1 41,9 40,4 36,8 34,6 32,4 28,9 26,3 25,3 < Total pas Porcentaje
82,2 72,3 72,2 69,5 61,8 61,2 59,4 59,4 53,5 51,4 49,8 Jalapa Zacapa Suchitepquez Quetzaltenango Petn Izabal Jutiapa Retalhuleu Escuintla Santa Rosa Guatemala El Progreso Total pas >
11
Cuadro 3. Caractersticas nutricionales de nios de 3 a 59 meses de edad y de mujeres de 15 a 49 aos, por nivel de pobreza y grupo tnico (ENSMI, 2008/2009)
Nios (359 meses) Quintil econmico
1 (ms pobre) 2 3 4 5 (ms rico) Etnia Indgena No indgena
+
Mujeres (1549 aos) Talla <145 cm

46,9 36,3 29,8 18,6 10,2
Desnutricin Desnutricin crnica aguda Sobrepeso Anemia

70,2 59,7 43,8 25,5 14,1 1,4 1,4 1,9 1,2 0,7 3,4 3,8 3,8 5,0 6,1 50,7 51,4 46,2 43,2 39,8
IMC <18.5
1,4 1,4 1,4 1,4 3,0
Sobrepeso y obesidad (IMC 25)

36,7 48,0 54,7 60,8 61,0
Anemia Anemia No-E E

27,9 25,1 16,7 17,6 14,7 29,9 37,8 28,1 20,6 20,2
65,9 36,2
1,3 1,5
5,1 4,9
49,5 46,3
48,3 19,0
0,7 2,2
46,8 53,2
24,9 19,0
32,2 26,6
Solo incluye nios de 3 a 59 meses de edad IMC = ndice de masa corporal No-E = no embarazada E = embarazada
pero es de menor magnitud en el caso de la anemia en madres y nios (mayor en los pobres e indgenas), y el sobrepeso y la obesidad en mujeres (menor en los pobres e indgenas). La desnutricin aguda, el sobrepeso en nios y el bajo peso en las madres no tienen ninguna relacin con la pobreza o grupo tnico. En el apndice se presentan los resultados de la relacin de los problemas nutricionales con el rea urbana/rural, regin, departamento, grupo tnico, nivel de educacin, quintil socioeconmico, edad, sexo, orden de nacimiento, e intervalo entre nacimientos (Cuadros A1 a A10). La desnutricin crnica es ligeramente ms comn en los nios (50,5 % vs. 49,0%) y es superior en un 60% cuando en el orden de nacimiento se trata del cuarto nio en adelante. Un intervalo menor de 48 meses entre un nacimiento y otro es otro factor de riesgo igualmente importante. La relacin entre la pobreza, la educacin y la actividad sexual precoz es compleja. La mediana de edad de la primera unin en 2008/2009 fue 19.4 aos, cifra superior a lo que se observ en 1987, que era de 18.6 aos. La mediana de edad de la primera relacin sexual fue 18.3 aos, mientras que en 1987 fue 18.4 aos. La mediana de edad del primer nacimiento fue 20.5 aos en 2008/2009,
con cifras ligeramente menores en los no indgenas que en los indgenas: 20.0 versus 20.8. Sin embargo, la mediana de edad del primer nacimiento fue notablemente mayor en mujeres con nivel de educacin superior (27.1 aos) y en el quintil econmico ms alto (23.2 aos). En 2008/2009, un 6% de las mujeres reportaron que dejaron de estudiar por haberse casado o unido y un 2,8%, por embarazo. Las cifras correspondientes a las mujeres que estudiaban en el nivel superior son sensiblemente mayores: 11,2% y 5,4%, respectivamente. El 23,5% de las mujeres reportaron haber tenido su primer hijo antes de cumplir 18 aos, lo que aumenta el riesgo de bajo peso al nacer (UNICEF/ WHO, 2004). De igual modo, se sabe que las madres que nacieron con bajo peso transmiten este riesgo a sus hijos (Farina et al., 2010; Klebano et al., 1997). Un anlisis multivariado encontr que el riesgo de desnutricin crnica en nios menores de tres aos fue entre un 25% y un 50% mayor en las madres que, al momento de realizarse la encuesta, eran menores de 20 aos, en comparacin con aquellas de 20 a 35 aos de edad en las ENSMI de 1987, 1995, y 1988/1989 (Martorell et al., 2002). En resumen, estos hallazgos demuestran la prioridad que debiera tener la planicacin familiar dentro de los programas de salud materno-infantil enfocados en la erradicacin de la desnutricin crnica.
12
EVOLUCiN DE LOS PROBLEMAS NUTRiCiONALES EN GUATEMALA
Mortalidad en menores de cinco aos

En 1970, la tasa de mortalidad en los menores de cinco aos en Guatemala era muy elevada: 165 fallecidos por cada 1.000 nacidos vivos (UNICEF, 2011b). Desde entonces, la mortalidad ha bajado sin interrupcin. Veinte aos despus, en 1990, la cifra era de 76; de 48 en el ao 2000; y de 40 en 2009. Sin embargo, todos los pases centroamericanos tuvieron tasas menores que Guatemala en 2009: Costa Rica, 11; El Salvador, 17; Panam, 23; Nicaragua, 26; y Honduras, 30. Estas cifras reejan la cobertura y calidad de los servicios de salud y sus programas de vacunacin y control de enfermedades, al igual que el grado de desnutricin en cada pas.
Desnutricin crnica
Afortunadamente, Guatemala ha tenido muchas encuestas nacionales que permiten conocer la evolucin de la desnutricin crnica y aguda a lo largo del tiempo. En el ao 2009, un grupo de investigadores public una monografa del Programa Regional de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Centroamrica (PRESANCA) que contiene un nuevo anlisis con una metodologa uniforme de todas las encuestas disponibles (Palmieri et al., 2009). Se utilizaron los estndares de la OMS y se incluyeron todos los nios de 0 a 59 meses de edad, salvo en el caso de la encuesta de 1987, en la cual solo se midieron nios menores de 36 meses (ver Cuadro 4). El estudio del PRESANCA no incluy la ENSMI 2008/2009,
Cuadro 4. Evolucin de la desnutricin crnica y el sobrepeso en Guatemala (datos del periodo 1966 a 2002 de Palmieri et al., 2009)
Desnutricin crnica+ Encuesta
1966 1987+++ 1995 1998 2000 2002 2008/2009
+
Desnutricin aguda++ Total

63,5 62,2 55,5 52,8 51,1 54,5 47,9
Indgenas
76,0 72,3 72,8
No indgenas
52,5 42,8 41,1 38,8 40,9 36,2
Indgenas
1,9 3,7 2,4 3,5 1,8 1,0
No indgenas
2,8 3,9 3,2 3,1 1,9 1,1
++++
65,2 74,8 65,9
Baja talla de acuerdo a la edad < 2 DE ++ Bajo peso de acuerdo a la talla < 2 DE +++ La encuesta ENSMI 1987 solo incluy nios de 0 a 36 meses de edad. En todas las otras encuestas se incluyeron nios de 0 a 59 meses de edad. ++++ Encuesta ENCOVI.
CAP.
Total
3,6 2,4 3,8 2,9 3,3 1,8 1,1
13
informacin que hemos agregado a la base de datos. La encuesta Regional de Alimentacin y Nutricin se llev a cabo en 1966 y demostr que un 63,5% de los nios menores de cinco aos padecan de desnutricin crnica; lamentablemente no se identic la etnia en esta encuesta. En 1987, el 62,2% de los nios guatemaltecos sufra desnutricin crnica, con cifras del 76,0% en los indgenas y 52,5% en los no indgenas. Debido a que no se incluy a los nios de tres a cinco aos, como en todas las encuestas posteriores, la encuesta de 1987 subestima la prevalencia de la desnutricin crnica. Sin embargo, los datos de 1966 y 1987 sugieren que en el periodo 19701990, cuando se redujo la mortalidad en los menores de cinco aos a menos de la mitad, la prevalencia de la desnutricin crnica se mantuvo en niveles muy altos. Las diferencias en la prevalencia de la desnutricin crnica entre las encuestas de 1987 y 1995, un intervalo de ocho aos, sugieren un progreso importante y mayor en la poblacin no indgena (9.7 en no indgenas versus 3.7 puntos porcentuales [pp] en indgenas o 1.2 y 0.5 pp/ao, respectivamente). Tomando en cuenta que las cifras de 1987 estn subestimadas, el progreso fue an mayor. La forma en que se interpreta la evolucin de la desnutricin crnica desde 1995 depende del valor que se le d a la encuesta del ao 2000. Esta fue una Encuesta de Condiciones de Vida (ENCOVI), con una metodologa diferente a la utilizada en las ENSMI. En anlisis previos, encontramos una menor calidad en los datos antropomtricos de la ENCOVI 2000: una desviacin estndar del puntaje de zeta de talla elevado, menor porcentaje de casos con informacin antropomtrica, y diferencias en las caractersticas de casos con y sin antropometra. Debido a estas deciencias, decidimos descartar la ENCOVI 2000 y solamente usar las encuestas ENSMI para evaluar las tendencias de la desnutricin crnica (Martorell et al., 2002). Adems, los cambios entre los aos 1998, 2000 y 2002, particularmente en indgenas, son de tal magnitud que son poco probables en tan corto tiempo; los datos errticos parecen ser los del ao 2000. Si ignoramos la encuesta ENCOVI 2000, podemos decir que hubo un periodo de estancamiento entre 1995 y 2002, hasta llegar al periodo de 2002 a 2008/2009, donde las cifras sugieren una tendencia a mejorar, particularmente en la poblacin indgena. En este ltimo periodo, el pas mejor 6.6 pp o 1.0 pp/ao. En los
indgenas, el cambio absoluto fue de 8.9 pp o 1.4 pp/ ao mientras que en los no indgenas fue de 4.7 pp en absoluto o 0.7 pp/ao. Es decir, en el ao 2002 se empez a disminuir la brecha entre las etnias en cuanto a desnutricin crnica, pero an qued mucho por hacer. Mientras que en el ao 2002, la diferencia en la prevalencia favoreci a los no indgenas en 33.9 pp, esta solo baj a 29.7 pp en el periodo 20082009.
Desnutricin aguda
La desnutricin aguda siempre ha sido muy baja y muy similar en la poblacin indgena y la no indgena. De acuerdo a los estndares de la OMS, la desnutricin aguda disminuy en las encuestas de 2002 y de 2008/2009 de 1,8% a 1,1% (ver Cuadro 4).
Talla materna
La talla en el adulto reeja la desnutricin crnica en la niez, es decir dcadas previas. Considerando que el rango de edad en las encuestas fue de 15 a 45 aos, el hecho de que la talla materna sea muy baja y que no haya cambiado ente 1995 y 2008/2009 nos indica que los determinantes de la desnutricin crnica se mantuvieron estticos durante muchas dcadas del siglo pasado (ver Figura 9). Tampoco ha mejorado la brecha entre los grupos tnicos, la cual es ligeramente superior a los 5 cm.
Anemia
Por otro lado, disponemos de datos de las ENSMI de 2002 y de 2008/2009 sobre anemia. Resulta alarmante que la prevalencia de la anemia en nios de 6 a 59 meses haya aumentado en el pas de 39,7% a 47,7% (ver Cuadro 5). Parece ser que este deterioro ha ocurrido en todos los grupos sociales y regiones. Por ejemplo, en las zonas urbanas cambi de 35,2% a 46,2% y en las reas rurales, de 41,8% a 48,6%. En las mujeres se ha observado lo mismo pero en mayor grado y con mayor consistencia en las mujeres no embarazadas (ver Cuadro 6). En las embarazadas, el cambio ha sido leve, de 20,2% a 21,4%, pero en las mujeres no embarazadas, el cambio fue de 22,1% a 9,1%.
14
E VOLU C i N D E LOS P R OB L E M A S NU TR i C i ONA L E S E N G UAT EMA LA
FIGURA 9
El sobrepeso y la obesidad en las mujeres

El sobrepeso y la obesidad en las mujeres estn aumentando rpidamente, un tanto ms en las indgenas (ver Figura 10). De 1995 a 2008/2009, es decir, en 13 o 14 aos, el porcentaje de sobrepeso y obesidad aument de 28% a 47% en las indgenas y de 38% a 53% en las no indgenas. Al igual que la anemia en mujeres y nios, la obesidad ya es un problema generalizado en Guatemala; tanto la anemia como la obesidad son problemas de todos, sin distincin de ricos o pobres.
Evolucin de la talla materna (cm) en Guatemala

155 151,1 149,2
150,1
150,0 148,2
148,0
145,3
144,7
145
144,8
145,3
148,0
150
150,0
Resumen de cambios
140 95 98/99 2002 2008/09 ENSMI (ao) Indgena No indgena Total
Existe un panorama mixto en relacin con los cambios. La parte alentadora es que la desnutricin crnica disminuy de 2002 a 2008/2009 y an ms en la poblacin indgena, aunque la cifra de Guatemala, 48% en nios de 0 a 59 meses de edad, gura entre las ms altas del
Cuadro 5. Anemia en nios y nias de 6 a 59 meses (20022008)+,++

Anemia en nios y nias Caractersticas seleccionadas
rea Urbana Rural Regin Metropolitana Norte Nororiente Suroriente Central Suroccidente Noroccidente Petn Grupo tnico Indgena No indgena Nivel de educacin Sin educacin Primaria Secundaria o ms Total
+ ++
ENSMI 2002
35,2 41,8 32,8 36,1 46,3 37,1 34,7 45,5 47,4 37,9 41,9 38,2 41,4 41,3 28,9 39,7
ENSMI 2008/2009
46,2 48,6 40,7 46,8 52,2 48,3 51,9 49,0 47,5 48,5 49,5 46,3 48,3 49,2 42,9 47,7
Porcentaje (*) de nios y nias de 6 a 59 meses de edad, con anemia segn caractersticas seleccionadas. Guatemala de 2002 a 2008. ENSMI-2008/2009. MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
15
Cuadro 6. Anemia en mujeres de 15 a 49 aos, no embarazadas y embarazadas (20022008)+,++

Caractersticas seleccionadas
rea Urbana Rural Regin Metropolitana Norte Nororiente Suroriente Central Suroccidente Noroccidente Petn Grupo tnico Indgena No indgena Nivel de educacin Sin educacin Primaria Secundaria o ms Total
+
Anemia en mujeres no embarazadas ENSMI 2002

16,5 22,3 13,1 23,9 25,9 23,5 18,4 22,1 19,9 32,0 24,4 17,8 24,7 20,5 11,2 20,2
Anemia en mujeres embarazadas ENSMI 2002

18,0 24,1 13,1 27,4 21,7 20,9 20,7 34,7 16,1 34,3 23,6 21,2 21,8 24,8 14,4 22,1
ENSMI 2008/2009
19,1 23,1 16,6 21,7 27,4 13,8 21,2 25,3 22,9 21,3 24,9 19,0 27,8 20,8 16,2 21,4
ENSMI 2008/2009
27,5 30,0 30,1 33,1 32,1 17,8 26,4 33,8 23,9 34,1 32,2 26,6 33,0 28,8 25,7 29,1
Porcentaje (*) de mujeres de 15 a 49 aos de edad no embarazadas y con anemia que tuvieron un hijo o hija en los 5 aos previos a cada encuesta; y porcentaje (*) de mujeres de 15 a 49 aos de edad, embarazadas y con anemia en el momento de cada encuesta, segn caractersticas seleccionadas. Guatemala de 2002 a 2008. ENSMI2008/2009. ++ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
mundo. A un ritmo de cambio de 1.0 pp/ao, el que se encontr en el pas, tomar ms de cuatro dcadas erradicar la desnutricin crnica en Guatemala. Los otros cambios, es decir, el aumento de la obesidad en mujeres y de la anemia en nios y mujeres, son preocupantes y aparentemente contradicen los cambios positivos en la desnutricin crnica. Proponemos que la obesidad y la anemia podran atribuirse a un deterioro en la calidad de la dieta. Diversos estudios realizados en los Estados Unidos muestran una relacin entre la anemia y la obesidad en mujeres e incluso en nios (Brotanek et al., 2007). Los autores de un estudio en nios norteamericanos sealan las dietas altas en caloras pero pobres en micronutrientes como un factor comn causante del sobrepeso y la anemia, y especcamente el consumo excesivo de leche entera (uso prolongado de bibern), el alto consumo de jugos y bebidas azucaradas, y otros alimentos chatarra (Brotanek et al., 2007). La desnutricin
crnica, como hemos visto, tiene muchas causas pero la falta de hierro no parece ser una de ellas. En primer lugar, un metaanlisis de ensayos clnicos no aleatorios demostr que los suplementos de hierro no mejoraron el crecimiento en los nios de pases en vas de desarrollo (Ramakrishnan et al., 2004). En segundo lugar, usando datos de una encuesta sobre micronutrientes en Honduras, se encontr que no haba relacin entre la anemia y la desnutricin crnica en los nios (Albalak et al., 2000); es decir, el tener uno de los problemas no aument de manera signicativa el riesgo de padecer el otro problema tambin. Por ltimo, el hecho de que la pobreza se relacione estrechamente con la desnutricin crnica, pero dbilmente con la anemia, nos indica que tienen causas diferentes. Desafortunadamente, Guatemala no cuenta con informacin alimentaria en las encuestas nacionales, lo cual
16
E VOLU C i N D E LOS P R OB L E M A S NU TR i C i ONA L E S E N G UAT EMA LA
FIGURA 10
La epidemia de sobrepeso y obesidad (IMC>25) en Guatemala segn grupo tnico

46,8 53,2 50,4 60 50 38,3 34,4 40 30 20 10 0 95 98/99 2002 2008/09 ENSMI (ao) Indgena No indgena Total % 28,1 37,4 46,1 43,1 46,7 44,4
39,6
hubiera permitido un anlisis de los cambios en los patrones de alimentacin y consumo de nutrientes. Adems, es difcil identicar las causas especcas del aumento en el crecimiento fsico en los nios menores de dos aos. Por ejemplo, sabemos que ha mejorado la escolaridad materna, el agua y saneamiento, y que ha disminuido la pobreza, factores que, entre otros, inciden en la desnutricin crnica.
17
EXPERiENCiAS EN OTROS PASES
Mxico
Las experiencias y lecciones aprendidas de Mxico en sus esfuerzos por erradicar la desnutricin crnica son muy valiosas para Guatemala por varias razones. Primero, una parte importante de la poblacin en ambos pases es indgena y enfrenta problemas similares de marginacin, pobreza y desnutricin. Segundo, Mxico ha sido pionero en disear e implementar programas innovadores y lo ha hecho dentro de una cultura de evaluacin en la cual el Estado coopera con la comunidad acadmica y de investigacin, en particular con el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico, para disear conjuntamente programas basados en la evidencia, establecer sistemas de monitoreo y evaluacin, y utilizar la investigacin operativa para solucionar los problemas identicados en los programas. Estas lecciones, tanto positivas como negativas, han sido difundidas ampliamente y estn disponibles en revistas internacionales. Mxico cuenta con tres encuestas nacionales de nutricin (1988, 1999 y 2006) y en el ao 2012 tendr una ms (Rivera et al., en prensa). La prevalencia de desnutricin crnica que se encontr fue de 26,9%, 21,5%, y 15,5% en las tres encuestas, respectivamente. Al comparar la disminucin de la desnutricin crnica por periodo, 19881999 versus 19992006, se concluy que el cambio fue mayor en el segundo periodo. En el primer periodo, la disminucin fue de 0.49 pp/ao, y en el segundo fue de 0.86 pp/ao. Adems, los cambios en el primer periodo no disminuyeron las brechas entre los grupos sociales, y aumentaron las existentes entre los indgenas y los no indgenas. En cambio, en el segundo periodo, s se observ una disminucin de las brechas; se vio un aumento de la equidad en la carga de desnutricin entre los grupos sociales pero en menor grado entre
los grupos tnicos. En la Figura 11 se divide la poblacin de Guatemala y Mxico por grupos tnicos y se presentan las tendencias por grupo. La tendencia de la desnutricin crnica en la poblacin indgena fue mayor en Mxico de 1999 a 2006 (2.2 pp/ao) que en Guatemala de 2002 a 2008/2009 (1.4 pp/ao). En la poblacin no indgena, el cambio fue inferior al que se observ en la poblacin indgena pero idntico en los dos pases, 0.7 pp/ao. Cmo logr Mxico disminuir la desnutricin crnica y en el segundo periodo, acelerar el descenso y disminuir las brechas entre los grupos sociales? Un anlisis de los datos de la encuesta de 1988 revel que los programas en Mxico no estaban dirigidos a los grupos de poblacin que ms los necesitaban; es decir, las familias ms
FIGURA 11
Evolucin de la desnutricin crnica por grupo tnico en Guatemala (encuestas ENSMI, 059 meses) y Mxico (059 meses)
80 60 40 24,6 20 0 % 55,0 72,3 72,8 49,2 42,8 41,1 18,0 40,9 74,8 65,9 36,2 34,1 13,2
87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 ao No Indgenas, Mxico Indgenas, Guatemala Indgenas, Mxico No Indgenas, Guatemala
CAP.
19
vulnerables, las de la regin sur, las de zonas rurales, las indgenas, las de mayor pobreza y las que tenan nios menores de dos aos tenan menor probabilidad de recibir los benecios. Otro hallazgo fue que los programas dirigan casi todo su esfuerzo a la distribucin de alimentos y no coordinaban sus acciones con otras como la provisin de agua y saneamiento ambiental y los servicios de salud. Tambin se encontr que los alimentos distribuidos o subsidiados no eran los adecuados para nios de 6 a 24 meses, y los componentes educativos eran dbiles. Este anlisis llev a disear estrategias novedosas, basadas en evidencia, para combatir la desnutricin crnica, principalmente el Programa de Educacin Salud y Alimentacin (Progresa), el cual sobrevivi y prosper con el gobierno siguiente pero tomando el nombre de Oportunidades. Un elemento clave de Progresa fue enfocar los benecios en los hogares de menores ingresos, lo cual se comprob con el anlisis de la encuesta de 1999. El programa Progresa/Oportunidades incluye transferencias monetarias condicionadas, alimentos complementarios enriquecidos con micronutrientes diseados especcamente para el nio pequeo, un mayor nfasis en el componente educativo, entre muchos otros componentes. La inversin sigue siendo amplia y Oportunidades cubre a 6 millones de hogares. Algo que ha caracterizado a Oportunidades es que ha estado sometido a monitoreo y evaluacin, lo que ha servido de retroalimentacin para mejorar el programa; y la investigacin ha contribuido a redisearlo. Por ejemplo, se encontr que en los casos de anemia, la papilla forticada tena un efecto menor de lo esperado, por lo que se cambi el tipo de hierro que se adicionaba y se demostr que la nueva formulacin tena mejor biodisponibilidad y una adecuada aceptacin. Las evaluaciones han permitido conocer el impacto positivo del programa usando diseos rigurosos y anlisis apropiados; esto ha permitido su publicacin en revistas de prestigio internacional. El impacto de Oportunidades podra ser mejor. A pesar de que las transferencias estn condicionadas a una mayor asistencia a los servicios de salud, estos no son de buena calidad. Se ha desatendido la educacin y no se ha logrado tener un impacto sobre las prcticas de lactancia y de alimentacin complementaria. Pese a su buena aceptacin, el consumo de la papilla forticada (nutrisano) para nios de 6 a 24 meses es menor de lo deseado, en parte por la dilucin en el consumo en el hogar, la falta
de disponibilidad en los centros, y la falta de un componente de educacin y comunicacin efectivo para su promocin. Queda mucho por hacer para lograr una mayor efectividad pero existe la voluntad y los mecanismos para ello. Los xitos de Oportunidades han coincidido con un crecimiento econmico positivo y con la disminucin de la pobreza. Al mismo tiempo, la obesidad y las enfermedades crnicas son un problema muy importante que ya se reconoce en las polticas y programas del Gobierno.
Brasil
En Brasil se han realizado cuatro encuestas nacionales a lo largo de 33 aos. La prevalencia de desnutricin crnica era de 37,1% en 1974/1975, con una marcada inequidad por quintil socioeconmico (ver Figura 12). Desde entonces, se ha visto una rpida reduccin en la prevalencia de desnutricin crnica y una disminucin marcada en la desigualdad, no solo en desnutricin crnica sino tambin en indicadores de morbilidad y mortalidad, acceso a servicios de salud (visitas prenatales y usos de mtodos anticonceptivos modernos), agua y saneamiento, educacin y el poder adquisitivo familiar, entre muchos asuntos (Monteiro et al., 2010; Barros et al., 2010). En la Figura 12 podemos observar cmo la brecha
FIGURA 12
Desigualdad socioeconmica en desnutricin crnica en Brasil, 19742007 (Monteiro et al., 2009)

60 59,9 39,1 37,1 19,9 12,1 0 13,5 5,1 1989 ao Quintil ms rico Brasil (total) Quintil ms pobre 4,9 1996 11,2 7,1 4,0 2006/7 30,7
40 % 20
1974/75
20
E X P E R i E NC i A S E N OTR OS PA SES
en la desnutricin crnica entre los quintiles extremos se ha reducido, aunque sigue existiendo. La desnutricin aguda en los nios no ha sido un problema en las ltimas dcadas a escala poblacional, con cifras de 2.2, 2.5, y 1.6 para las encuestas de 1989, 1996 y 2006/2007, respectivamente. El sobrepeso en nios ha variado entre el 7% y el 8%. Al igual que en Mxico, la obesidad en los adultos es un problema muy serio. Cmo se explica el notable cambio en la desnutricin crnica? Varios autores lo atribuyen al crecimiento econmico acompaado de polticas pblicas orientadas a combatir la pobreza y la inequidad (Santos et al., 2011; Victora et al., 2011; Barros et al., 2010; Monteiro et al., 2010). La inversin en infraestructura (agua y saneamiento, y escuelas) ha sido considerable pero an quedan muchas brechas (Monteiro et al., 2010). Entre los programas considerados como los ms importantes se encuentra el Sistema nico de Sade o Sistema nico de Salud, que desde 1989 le proporciona a todos los brasileos cuidados mdicos gratuitos por medio de un sistema nacional de salud nico en Amrica Latina, ya que est nanciado por impuestos y contribuciones al seguro social. Se ha dado mucho nfasis a la participacin comunitaria, el componente educativo y el uso de los medios de comunicacin masiva (Victora et al., 2010). Brasil tambin ha sido pionero en el uso de programas de transferencias monetarias condicionadas a conductas de salud y educacin. El Programa Bolsa Famlia se ha difundido por todo el pas pero est mayormente enfocado en los ms necesitados. Cubre 12.9 millones de familias, o casi 52 millones de personas, es decir, el 25% de la poblacin brasilea (Santos et al., 2011). No distribuye alimentos complementarios forticados para nios de 6 a 24 meses, pero s se centra en la educacin. Muchas evaluaciones indican que las familias beneciadas gastan ms en alimentos, particularmente aquellas con inseguridad alimentaria. El monto establecido ha aumentado y ahora se otorgan alrededor de 300 dlares estadounidenses por familia. Desde 2001, el programa Bolsa Famlia ha contribuido a reducir la pobreza y a bajar el coeciente Gini (Santos et al., 2011). Igualmente, Monteiro et al. (2010) concluyen que: La experiencia brasilea es un ejemplo del impacto crtico que pueden tener sobre la desnutricin
infantil las polticas que persiguen la redistribucin de ingresos, y el acceso universal a educacin, salud, agua y saneamiento. Estas polticas deberan estar entre las prioridades ms altas de gobiernos verdaderamente comprometidos a reducir la desnutricin y a mejorar la calidad de vida de las siguientes generaciones (Monteiro et al., 2010, p.309).
Bolivia
Al igual que Guatemala, Bolivia tiene una poblacin indgena numerosa. Un 28,5% de la poblacin menor de cinco aos sufre desnutricin crnica segn la encuesta de 2008 (OMS, 2011); la desnutricin crnica es 2.6 veces mayor en las zonas rurales, en gran parte pobladas por indgenas, que en las zonas urbanas (Morales et al., 2010). A mediados de 2007, se lanz el programa Desnutricin Cero con la meta, hasta el ao 2011, de reducir al 50% la desnutricin crnica en los menores de dos aos; este programa multisectorial empez en 52 municipios a los que se dio prioridad por su pobreza e inseguridad alimentaria. Su segunda etapa pretende llegar a 166 municipios, o sea alrededor de la mitad del total (Ministerio de Salud y Deportes, 2008). Para nales de 2011, el plan estratgico contemplaba prestarle servicios a 2.5 millones de madres y menores de cinco aos, pero es difcil conocer su cobertura actual. En cuanto al diseo, tiene muchos de los mismos elementos de los programas en Mxico y Brasil, incluyendo mejoras en el sistema de salud y en las prcticas de lactancia y alimentacin complementaria, el uso de un alimento forticado (nutribeb), los micronutrientes (incluyendo el uso de polvos de micronutrientes o chispitas), y las transferencias monetarias condicionadas a la asistencia a visitas prenatales y a las del nio sano, entre muchos aspectos. Tambin se promueve la dignidad y autoestima del indgena y se valoran sus costumbres y tradiciones, incluyendo la medicina tradicional. Aunque en teora es un programa multisectorial, el Ministerio de Salud y Deportes es la entidad que lo ha implementado principalmente. Ha habido problemas de implementacin y calidad del programa (Morales et al., 2010) y su expansin contina, pero a un ritmo menor de lo planeado. Una evaluacin realizada por un grupo externo (no se da la fecha de la
21
visita pero aparentemente fue en 2010) detall muchos problemas relacionados con los temas de multisectorialidad, gestin y nanciamiento; monitoreo y evaluacin; calidad de los servicios; comunicacin y micronutrientes (Ministerio de Salud y Deportes, 2010). Una caracterstica del programa es que su expansin se da en un contexto poltico particular, con un gobierno central mayoritario pero con un alto nivel de polarizacin respecto a algunos gobiernos departamentales y locales (Morales et al., 2010, p.6). Recientemente, el presidente Evo Morales fue reelecto para un segundo periodo (20102015) y el programa contina. Pelletier y Hoey (2011) opinan que el programa subestim el reto de la obtencin y mantenimiento del apoyo poltico a los niveles altos, medianos y locales; en particular, notan que el apoyo del Presidente ha sido escaso y dbil despus del
lanzamiento. Al igual que el grupo evaluador externo, estos autores llaman la atencin al hecho de que el Presidente no ha convocado al CONAN (Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin), encabezado por l mismo e integrado por los ministros correspondientes, para coordinar los esfuerzos intersectoriales. Es demasiado temprano para saber si el programa Desnutricin Cero ser exitoso o no. Si fracasa, no ser tanto por motivos de diseo sino de implementacin. Es importante que el componente de monitoreo y evaluacin se refuerce, ya que ha sido muy importante para mejorar los programas de Mxico y Brasil. La sostenibilidad de los programas en estos dos pases se debe, en parte, a que existe evidencia del impacto positivo en nutricin y salud de los grupos objetivos.
22
ANLiSiS DE LAS ESTRATEgiAS E iNTERVENCiONES gUBERNAMENTALES iMPLEMENTADAS PARA PREVENiR Y TRATAR LA DESNUTRiCiN AgUDA Y CRNiCA EN EL PAS, DESTACANDO LAS FORTALEZAS Y DEBiLiDADES
Institucionalidad de polticas y programas de nutricin

El Consejo Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (CONASAN) se conform hace ms de dos dcadas. La SAN es un concepto muy amplio que involucra cuatro pilares: disponibilidad de alimentos, acceso a ellos, consumo de alimentos y nalmente, utilizacin biolgica (Delgado, 2010b). Con base en un decreto del Congreso de la Repblica, en 2005, se estableci el Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria (SINASAN) y se cre la Secretara de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SESAN) (Palmieri y Delgado, 2011). La institucionalidad de SAN est conformada por tres niveles: la direccin y decisin poltica a cargo del CONASAN, la coordinacin y planicacin tcnica por la SESAN, y la ejecucin de las actividades a cargo de las instituciones miembro de la SINASAN que son las responsables de las acciones en SAN (Palmieri y Delgado 2011). La lista de los integrantes de la SINASAN es extensa e incluye: i) la Vicepresidencia; ii) ocho ministerios: Ministerio de Agricultura, Ganadera y Alimentacin (MAGA), Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales (MARN), Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda (MICIVI), Ministerio de Economa, Ministerio Educacin (MINEDUC), Ministerio de Finanzas Pblicas (MINFIN), Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) y el Ministerio de Trabajo; iii) dos Secretaras: Secretara de Coordinacin Ejecutiva
de la Presidencia (SCEP) y Secretara de Obras Sociales de la Esposa del Presidente (SOSEP), y iv) representantes del sector privado y de la sociedad civil (Palmieri y Delgado, 2011). El Instituto Centroamericano de Estudios Fiscales y la UNICEF realizaron un anlisis detallado del presupuesto pblico del Gobierno central y del Instituto de Fomento Municipal (INFOM) con el propsito de estimar el gasto pblico en seguridad alimentaria y nutricional (GPSAN) durante el periodo 20082011 (ICEFI/ UNICEF, 2011). En 2008, el GPSAN ascendi a 2,265.5 millones de quetzales, en 2009 lleg a 3,508.6 millones de quetzales, y en 2010 alcanz 4,507.9 millones de quetzales. En 2011 la asignacin ascendi a 4,753.7 millones de quetzales. Con relacin a la economa, el GPSAN represent un 0,76% del PIB en 2008 y cerca del 1,30% en 2010 y 2011. El gasto anual per cpita fue de 165.33 de quetzales en 2008 y de 323.07 de quetzales en 2011. El programa Mi Familia Progresa (MIFAPRO) es la causa de la mayor parte del incremento. La mayor inversin est constituida por los programas de proteccin social que representan cerca del 37,7% del gasto total. Los programas de agua potable y saneamiento as como los de vivienda representan el 17,0% y el 12,7%, respectivamente. La proporcin del GPSAN invertida en salud preventiva, materna e infantil fue de 12% (PNUD, 2011).
CAP.
23
La SESAN tiene una labor muy difcil de planicacin, coordinacin de esfuerzos y apoyo tcnico a muchsimas entidades estatales que son las responsables de las acciones (Delgado, 2010b). Las experiencias mundiales en el pasado y en el presente, como es el caso de Bolivia, con esquemas de coordinacin intersectorial, tanto de nutricin como de SAN, no han sido siempre exitosas (Pelletier y Hoey, 2011). El nuevo Gobierno de Guatemala ha creado un Ministerio de Desarrollo Social con la nalidad de agrupar todas las polticas y ejecutar los programas relacionados al tema que, en la actualidad, se encuentran dispersos en distintos ministerios y secretaras. Esto parece tener algunas ventajas, tales como mejores posibilidades de coordinacin intersectorial, mayor apoyo al desarrollo social, un presupuesto claro y scalizable, y una menor duplicacin de programas. Se ha dado a conocer que la SESAN continuar funcionando, pero no queda claro cul ser su relacin con el nuevo ministerio.
20122016, elaborado por CONASAN, alude al mismo estudio y cita el mismo comentario. El diseo general de los programas en los cuales se involucra el MSPAS es bueno. El Programa Nacional de Reduccin de la Desnutricin Crnica (PRDC) propone reducir a la mitad la tasa de desnutricin crnica encontrada en 2009 (CONASAN, 2011a). El programa es ambicioso y contempla componentes directos relativos a la salud y nutricin (servicios bsicos de salud, educacin alimentaria y nutricional, lactancia y alimentacin complementaria) e indirectos (agua y saneamiento ambiental, mejoramiento de la economa y organizacin comunitaria). Inicialmente, el programa se propuso para 83 municipios a los que se les dio prioridad; en 2009, se propuso expandirlo a otros municipios en los que tambin se detect un alto riesgo de desnutricin crnica (Palmieri y Delgado, 2011). La prioridad se dio a los municipios sobre la base del ndice de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria y nutricional (IVISAN), el cual est compuesto de tres subndices: ndice de inseguridad alimentaria nutricional, amenazas por causas ambientales y capacidad de respuesta (CONASAN, 2011b). El ndice de inseguridad alimentaria nutricional, al que se le asign una ponderacin de 0.67, integra indicadores de disponibilidad (dcit de granos bsicos), acceso (pobreza extrema, precariedad ocupacional), consumo (analfabetismo en mujeres) y aprovechamiento biolgico de los alimentos (saneamiento ambiental). Tomando el municipio como unidad de anlisis, se encontr una correlacin de 0.77 entre el IVISAN y el porcentaje de baja talla de acuerdo a la edad en el Tercer Censo Nacional de Talla (2008/2009) en escolares de primer grado. La mayora de los municipios catalogados con mayor vulnerabilidad se encuentran en el altiplano y en la zona occidental y central y son: Quich, Huehuetenango, San Marcos, Quetzaltenango, Alta Verapaz, Baja Verapaz, Totonicapn, Solol, Chimaltenango y Sacatepquez. El Plan para la Prevencin y Atencin de la Desnutricin Infantil en Guatemala tiene otro tono y hace nfasis tanto en la desnutricin crnica como en la aguda, a la cual calica como un problema latente (MSPAS, 2009). En los documentos sobre nutricin, se menciona que los grupos que tienen prioridad son los nios menores de cinco aos, y en algunas situaciones, como cuando se habla del Vitacereal, se menciona que son los menores de 3 aos.
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

El gasto social fue de 18,915 millones de quetzales en 2007 y de 26,978 millones de quetzales en 2010, reejando un 43% de incremento (SEGEPLAN, 2011). El gasto en salud, como nalidad, se situ en 3,009 millones de quetzales en 2007 y ascendi a 4,291 millones de quetzales en 2010, un 43% de aumento. La salud represent el 16% del gasto social total en 2010. El presupuesto asignado al MSPAS para su ejecucin pas de 1,656 millones de quetzales en 2007 a 2,988 millones de quetzales en 2010, representando un aumento del 80%. Este incremento se debe a la poltica de gratuidad y extensin de cobertura, pero a juicio de muchos, se queda muy corto para el pleno fortalecimiento del sistema pblico de salud del pas (SEGEPLAN, 2011, p.12). El MSPAS cumple un papel muy importante dentro del esquema de SAN ya que est a cargo de mejorar los patrones de consumo y la utilizacin biolgica por medio de la prevencin de infecciones. Sin embargo, es un ministerio dbil, falto de recursos tcnicos y nancieros, y sus programas tienen una baja cobertura y calidad (Delgado, 2010b). Un estudio describe como causa importante del alto grado de desnutricin en Guatemala la baja cobertura y la poca pertinencia cultural de los servicios de salud (ICEFI/UNICEF, 2011, p.4). El PESAN
24
A N L I S I S D E L a S E STR aTE G I a S E I NTE R VE NC I ONE S G U B E R NaMEN TaLES
No se destaca la necesidad de enfocarse en los primeros 1.000 das, que corresponden al embarazo y los primeros dos aos de vida, y este hecho salta a la vista al visitar el rea rural y observar el funcionamiento de los programas (Delgado, 2010b). Si bien el monitoreo del crecimiento se especica para los menores de cinco aos, el retardo se produce nicamente hasta los dos aos. La adopcin del estndar de la OMS (WHO, 2006a), que sustituye la errada tabla de ganancia mnima de peso, ha sido un avance positivo. Dado el alto costo de los alimentos complementarios forticados, como el Vitacereal, se podra aumentar la cobertura, restringindola nicamente a los nios entre 6 y 24 meses en familias de alto riesgo. La consejera para mejorar las prcticas de lactancia y alimentacin complementaria, independientemente de si se da Vitacereal o no, es muy importante; pero el MSPAS no tiene la capacidad de hacerlo ecientemente e implementarlo a escala, a pesar del buen diseo del modelo de Atencin Integral a la Niez y la Mujer a Nivel Comunitario (AINM-C). Hasta la fecha, no existen estudios sobre la efectividad del Vitacereal, el cual se produce a base de maz, harina de soya y micronutrientes, tales como hierro, cinc, cido flico y vitamina A. Estudios realizados por el Instituto Internacional de Investigacin sobre Polticas Alimentarias (IFPRI, por sus siglas en ingls) en Hait, con un producto similar, pero que contiene trigo en la mezcla en lugar de maz, sugieren que este tipo de productos son efectivos para mejorar el crecimiento cuando se le da prioridad a la ventana de oportunidad entre 6 y 24 meses; y an ms efectivos cuando se acompaan con un componente de educacin de alta calidad y promocin (Ruel et al., 2008). Tenemos entendido que, dentro del programa que implementa la organizacin Mercy Corps en comunidades en el departamento de Alta Verapaz, Programa Comunitario Materno-infantil de Diversicacin Alimentaria (PROCOMIDA), el IFPRI est llevando a cabo una investigacin, semejante a la de Hait, con un producto forticado similar al Vitacereal.
pobres y necesitadas (Rivera et al., en prensa; Musgrove, 1993; Mason et al., 2006). Como vimos en el caso de Mxico, los programas de distribucin de alimentos tienen un costo de oportunidad alto ya que pueden acaparar recursos y esfuerzos, suelen proporcionar alimentos que no son adecuados para los nios entre 6 y 24 meses de edad, y no cuentan con componentes educativos efectivos que informen sobre el benecio de la alimentacin complementaria y la inclusin de los alimentos donados en la dieta (Rivera et al., en prensa). El Plan Estratgico de Seguridad Alimentaria y Nutricional para Occidente, PLANOCC 20122016, (SESAN, 2011) o el Plan Estratgico de Seguridad Alimentaria y Nutricional, PESAN 20122016, (CONASAN, 2011a) mencionan estrategias de transformacin productiva y la necesidad de propiciar condiciones favorables para construir medios de vida sustentable, al igual que la promocin de buenas prcticas alimentarias y nutricionales; sin embargo, sus presupuestos y programas hacen nfasis en la distribucin de alimentos a familias y zonas vulnerables (como por ejemplo, la Bolsa Solidaria). Por un lado, el sesgo hacia la distribucin de alimentos se debe a la gran pobreza que existe en Guatemala y esto hace que la gente aprecie y demande este tipo de ayuda. Por otro lado, tiene que ver con la conceptualizacin del problema del hambre y la desnutricin en Guatemala. Por ejemplo, se da por hecho que la falta de energa es un problema y que se debe aumentar la cantidad de kilocaloras disponibles por persona. El Plan para la prevencin y atencin de la desnutricin infantil en Guatemala emitido por el MSPAS en 2009 arma que: La inadecuada ingesta energtica y las infecciones recurrentes, producto de la situacin de inseguridad alimentaria y nutricional, se ven reejadas en un ndice de desnutricin crnica de 49,3%... (MSPAS, 2009, p.9). En el PESAN (CONASAN, 2011a) se presentan indicadores y metas especcas sobre el aumento en la disponibilidad de la cantidad de kilocaloras por persona informacin derivada de las hojas de balance que parten de 3.223, la lnea base, en 2011 a 3.705 en 2016, un aumento de casi 500 kilocaloras! Las estimaciones de produccin de alimentos y disponibilidad de caloras per cpita que surgen de las hojas de balance son tiles para guiar polticas de alimentos y agricultura; pero no representan el consumo real, y las cifras de caloras per cpita son de baja conabilidad (Hawkesworth et al., 2010).
El sesgo en la distribucin de alimentos

La distribucin de alimentos para combatir la desnutricin crnica ha sido criticada como una intervencin costosa, inefectiva y poco enfocada en las familias ms
25
Basndose en los datos de las hojas de balance y la suposicin sobre la variabilidad en la disponibilidad per cpita, la FAO estima que 850 millones de personas en el mundo tienen hambre, es decir que consumen menos de los requerimientos energticos mnimos. Segn los criterios de la FAO, en el periodo 20062008 Guatemala tena un 22% de la poblacin con hambre y un dcit por persona de alrededor 250 kilocaloras (FAO, 2011). Segn la FAO, la prevalencia de hambre en Guatemala ha incrementado desde el periodo 19901992, cuando era de un 15%. Guatemala no lleva a cabo encuestas de consumo de alimentos con las que se pueda vericar esta asercin, pero la alta prevalencia de obesidad y anemia en el pas sugiere que el problema es de calidad y no de cantidad de comida ni ingesta calrica. La inversin en alimentacin escolar tambin es fuerte. El gasto en 2010 fue de 431 millones de quetzales. Palmieri y Delgado (2010) repasan la historia de los esfuerzos hechos en Guatemala en alimentacin escolar, incluyendo la galleta nutritiva forticada y el vaso de leche. Desde 2008, los fondos del programa del vaso de leche se destinan a las Juntas Escolares locales, quienes dan a los escolares una comida nutritiva e higinica, acorde a sus hbitos, y el Ministerio de Educacin y la SESAN dan orientacin sobre los mens (Palmieri y Delgado, 2010). Los alimentos escolares pueden incentivar la asistencia escolar y corregir las deciencias en micronutrientes, dependiendo de lo que se brinde, pero nunca podrn corregir el retardo en talla que se produce en los primeros 1.000 das. Tambin hay que tomar en cuenta que existen otras maneras de apoyar la escolaridad y corregir las deciencias en micronutrientes que puedan ser ms costo-efectivas. Aunque la ENSMI no incluye a los escolares, otros estudios en Guatemala (Groeneveld et al., 2007) indican un problema creciente de obesidad en este grupo, por lo que hay que analizar cmo puede contribuir la merienda escolar a mejorar la calidad de la dieta. La edad escolar brinda una oportunidad para fomentar buenos hbitos en la alimentacin, no solamente en los nios por medio de la inclusin de temas de nutricin en el currculo, sino tambin en los padres de familia mediante actividades de la escuela proyectadas a la comunidad. En resumen, hay que aclarar qu se persigue con la distribucin de alimentos bsicos a las familias pobres. En general, no son una forma efectiva de atacar el problema
de la desnutricin crnica, por las razones antes mencionadas. La alimentacin escolar tampoco puede corregir el dao nutricional causado durante los primeros 1.000 das. Por otro lado, no se justica aumentar la ingesta calrica en escolares y adultos por ningn medio, incluyendo la distribucin de alimentos. En la prevencin o mitigacin de desastres, la distribucin de bolsas de alimentos s cumple un papel fundamental. Tambin se justica la distribucin de alimentos como una manera de combatir la pobreza, pero se debera considerar si el costo de esta intervencin es ms efectivo que otras, como por ejemplo, las transferencias monetarias condicionadas. Por ltimo, si se toma la decisin de distribuir alimentos, se debera valorar la calidad nutricional de la canasta y su potencial para combatir la anemia y la obesidad.
La desnutricin aguda
Segn las encuestas nacionales, la desnutricin aguda no es un problema de salud pblica, es decir, no es un problema a escala poblacional. Sin embargo, a raz de las sequas y fuertes prdidas de cosechas de granos bsicos en el llamado corredor seco de Guatemala, el cual incluye a varios municipios de los departamentos de Alta Verapaz, Baja Verapaz, El Progreso, Zacapa, Chiquimula, Jutiapa, Santa Rosa, Jalapa y El Quich, en 2009 surgieron muchas noticias alarmantes de casos de desnutricin severa y muertes (Delgado, 2010a). Esto motiv a la Red Humanitaria, una coalicin de organizaciones de las Naciones Unidas y organizaciones no gubernamentales, a realizar encuestas que incluyeron a 1.455 nios menores de cinco aos y mujeres de 10 a 54 aos (Red Humanitaria, 2009), as como a visitar la zona afectada, incluyendo partes de Honduras y Nicaragua (Accin Contra el Hambre, 2010). Usando la denicin de < 11.5 cm del permetro braquial, se encontr que el 4,9% de los nios de 6 a 59 meses tenan desnutricin aguda. Entre las mujeres, se encontr que el 13,4% padeca de desnutricin aguda, denida como < 23.0 cm del permetro braquial (Red Humanitaria, 2009). Sin embargo, en Honduras y Nicaragua no se detectaron casos de desnutricin aguda (Accin Contra el Hambre, 2010). En 2010, el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social plante la Estrategia para el abordaje integral del nio y nia con desnutricin aguda, pero aparentemente nunca la llev a cabo. Dicha estrategia consistira en ir de casa en
26
A N L I S I S D E L a S E STR aTE G I a S E I NTE R VE NC I ONE S G U B E R NaMEN TaLES
casa por todo el pas para identicar a todos los nios con desnutricin aguda y luego asegurar su recuperacin mdica-nutricional (MSPAS, 2011). Los casos se identicaran utilizando el criterio de permetro braquial < 11.5 cm y posteriormente se conrmaran en puestos de salud usando el peso de acuerdo a la talla. La recuperacin de los casos ms severos se llevara a cabo en centros de recuperacin, mientras que los menos severos, de forma ambulatoria usando Alimento Teraputico Listo para Consumo (ATLC). Los eventos catastrcos, como las sequas y las prdidas de cosechas, pueden precipitar la desnutricin aguda en poco tiempo. Sin embargo, el uso del permetro braquial para evaluar el estado nutricional es controversial. En primer lugar, su uso en nios presenta varios problemas ya que el permetro braquial aumenta con la edad y tiende a sobreestimar el problema en nios menores. En segundo lugar, el margen de error de medicin es muy alto. En el reporte de la Red Humanitaria no se comenta cmo se capacit al personal, ni se presentan los datos de reproducibilidad (Red Humanitaria, 2009). Los casos diagnosticados por medio del permetro braquial tampoco se validaron con el peso de acuerdo a la talla. La OMS y la UNICEF han publicado un reporte muy ambiguo (WHO, 2009) donde se recomiendan el permetro braquial (< 11.5 cm) y el peso de acuerdo a la talla (< 3 DE) como criterios para seleccionar a los nios con desnutricin severa, que calican para tratamiento y recuperacin, aunque favorecen el peso de acuerdo a la talla, con la advertencia de que en la presencia de edema, esta medicin pierde validez. Asimismo, hacen la observacin de que aunque los dos indicadores seleccionaron aproximadamente el mismo porcentaje de nios, solo el 40% de los mismos nios fue identicado por los dos criterios! Sin mayor informacin, es difcil saber hasta qu punto existi el problema de desnutricin severa en el corredor seco y si se justica el plan propuesto por el MSPAS de barrido nutricional a nivel nacional. Esta accin desviara la atencin de otros problemas importantes pero desatendidos debido a la escasez de personal y tendra un costo considerable. Lo que s queda claro es que la propuesta da carcter mdico al problema nutricional, exagera la necesidad de asignar recursos a un problema de magnitud incierta e ignora la prevencin de la
desnutricin crnica y la complejidad de sus causas. Se necesita implementar un sistema de vigilancia gil y ecaz que permita concentrar esfuerzos y recursos en los bolsones geogrcos afectados solo cuando se justique. Por ltimo, en vista de los datos de sobrepeso y obesidad en las mujeres, es difcil creer que tantas estn en condiciones similares a las que se ven en las hambrunas.
Mi Familia Progresa (MIFAPRO)

El Consejo de Cohesin Social est constituido por varias entidades del gobierno y se encarga de las intervenciones en poltica social. Cada entidad dedica parte de su presupuesto a varios programas, de los cuales MIFAPRO es el ms grande. El Ministerio de Educacin se ha encargado de la ejecucin de este programa de transferencias monetarias cuyo presupuesto de 117 millones de quetzales en 2008 se increment a 1,139 millones de quetzales en 2010 (SEGEPLAN, 2011). A partir de 2012, con el nuevo Gobierno, la ejecucin de MIFAPRO estar a cargo del Ministerio de Desarrollo Social, lo que le dar ms institucionalidad y se espera, un presupuesto adecuado que cubra el costo de la operacin y los compromisos adquiridos con los beneciarios. MIFAPRO otorga dos transferencias de 150 de quetzales cada una; una por concepto de educacin (nios de 0 a 15 aos) y otra por concepto de nutricin y salud (nios menores de seis aos). En relacin con otros programas, el monto es bajo, no depende de la composicin familiar y es jo, es decir, no se ajusta de acuerdo a la inacin. El programa tuvo un periodo inicial de rpida ejecucin y expansin, y en solo dos aos logr cubrir a 862.000 familias, lo que equivale al 23% de la poblacin en 302 municipios del pas (PNUD, 2011). Este nivel de cobertura es similar al que se alcanza en Mxico y Brasil. Dada su rpida expansin, el programa ha tenido algunas fallas, por ejemplo, la insuciencia presupuestaria impidi realizar puntualmente seis pagos proyectados en 2010; adems, existen errores de inclusin y exclusin de familias (PNUD, 2011). Otro problema concierne a las condiciones impuestas; los servicios de educacin y salud son de mala calidad, y en el caso de salud, son bajos en cobertura. Sin embargo, el programa ha tenido algunos logros en indicadores de educacin (Gutirrez, 2011) y su operacin ha mejorado (IDIES, 2009, 2010). MIFAPRO
27
ahora entra a fases de consolidacin y mejoramiento. El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo recomienda que se incluya un sistema de monitoreo y evaluacin de procesos e impacto, como prctica permanente asociada al programa (PNUD, 2011). Evaluaciones externas y del Gobierno permitiran comprobar la ecacia del programa, monitoreando logros, identicando problemas y permitiendo incorporar mejoras sistemticas a MIFAPRO en benecio de la poblacin. El Programa Mundial de Alimentos realiz un estudio de las redes de proteccin social en Centroamrica y Panam para examinar cmo se podra mejorar su impacto nutricional (PMA, 2010). En relacin con los programas de transferencias condicionadas, en efectivo o especie, recomiendan incrementar su impacto nutricional, incluyendo desde el inicio propsitos especcos para mejorar la nutricin de las familias, y en particular, la de los nios pequeos y de las mujeres (PMA, 2010, p.XV). Algunas de las medidas especcas para mejorar el impacto nutricional de MIFAPRO incluiran el diseo e implementacin de un complemento educativo dirigido a prcticas saludables de alimentacin y educacin y la incorporacin de alimentos forticados complementarios para nios entre 6 y 24 meses de edad, adems de un programa para promover su uso.
dencia necesaria para guiar y modicar polticas y programas. La ausencia de un sistema de vigilancia de alta calidad metodolgica y diseo, que permita el monitoreo de problemas nutricionales y de programas, ha sido muy perjudicial hasta la fecha. El CDC, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en ingls) y otros socios han diseado un Sistema Integrado de Vigilancia de la Malnutricin (SIVIM) para su posible implementacin en el pas en 2012 (CDC/USAID, 2011). El SIVIM apoyar la planicacin y los programas multisectoriales, el monitoreo y evaluacin de programas de gran escala como MIFRAPRO, identicar problemas agudos (como la desnutricin aguda) y emergentes (como la obesidad en mujeres), y facilitar el uso de informacin para la toma de decisiones sobre problemas y soluciones. Medir una gama de indicadores, entre ellos talla y peso en nios de 3 a 59 meses, anemia y vitamina A, prcticas de alimentacin complementaria, consumo de alimentos forticados, dieta familiar, compra y disponibilidad de alimentos, agua, caractersticas del hogar, productividad agrcola, pobreza y otros ms. Adems, recoger muestras de sal y azcar para monitorear la forticacin. El SIVIM se basar en encuestas transversales continuas en hogares representativos de cinco departamentos (San Marcos, Totonicapn, Huehuetenango, Quetzaltenango y Quich) y cada dos aos, en encuestas del pas entero, con una metodologa similar a la ENSMI. El tamao de la muestra se denir basndose en una prueba piloto. La institucionalizacin del SIVIM le dara un gran impulso al monitoreo y evaluacin de los programas.
Falta de una cultura de monitoreo y evaluacin

Como hemos podido apreciar, en Guatemala no existe una cultura de monitoreo y evaluacin que genere la evi-
28
RECOMENDACiONES
Los problemas nutricionales en nios menores de cinco aos y en mujeres en edad frtil en Guatemala
En el Cuadro 7, se identican los principales problemas nutricionales que afectan a nios y madres, se presenta una apreciacin cualitativa de la importancia de estos, se nombran los grupos ms afectados, y por ltimo, se presentan las principales intervenciones para cada uno. En la siguiente seccin retomamos el tema ms detalladamente. Segn nuestro criterio, la desnutricin crnica, que reeja retardo en el crecimiento, tanto intrauterino como en los primeros dos aos de vida, es el problema ms importante que enfrenta Guatemala debido a su magnitud y sus efectos en morbilidad y mortalidad, estatura y capacidad para trabajar en la adultez, desempeo intelectual, escolaridad e ingresos. La desnutricin crnica es el problema que reeja la mayor desigualdad ya que es ms comn entre la poblacin ms pobre, en el rea rural y entre los indgenas. A pesar de la pobreza que existe en Guatemala, la prevalencia de la desnutricin aguda es menor que lo esperado segn los estndares de la OMS y no se asocia con pobreza ni etnia. Por lo tanto, consideramos la desnutricin aguda como un problema de salud pblica de poca importancia en Guatemala, a pesar de las noticias y declaraciones que se publican en los medios de comunicacin. Cabe mencionar que estos informes pueden ser verdicos y deben investigarse. La anemia en las madres y nios es un problema muy serio debido a la alta incidencia y los efectos que tiene. Es necesario resaltar que es un problema generalizado en la poblacin, es decir, la anemia afecta a todos los estratos sociales. El incremento de la anemia es una situacin
alarmante ya que sugiere el deterioro de la dieta del guatemalteco, lo que probablemente tambin est contribuyendo a la obesidad. La obesidad en las mujeres (adultas y escolares) tambin es un gran problema, ya que es muy comn y su prevalencia va en aumento. Los costos a futuro, derivados de la carga de esta enfermedad (diabetes, hipertensin, enfermedad cardiovascular, entre otros) as como el efecto adverso en la productividad de los individuos y el gasto pblico y privado asociado a los servicios curativos como consecuencia de la misma sern enormes. Por otro lado, la obesidad en nios menores de cinco aos es preocupante. Es importante investigar el signicado funcional de la obesidad en los nios menores de seis meses, en quienes es alto. Adems, necesitamos conocer ms sobre la composicin corporal del recin nacido y si la incidencia de diabetes gestacional est aumentando. El Estado debe ser consciente del creciente problema de sobrepeso y obesidad entre los escolares, y empezar a tomar medidas preventivas al respecto.
Intervenciones propuestas
En el Cuadro 7 se detallan las principales intervenciones con evidencia de efectividad. El punto de partida fue la serie de The Lancet sobre desnutricin materno-infantil (Bhutta et al., 2008), y se complement con nuevos hallazgos. Desnutricin crnica El retardo en la talla se origina, en parte, durante el periodo intrauterino, por lo tanto, una mejor nutricin durante el embarazo mejorara el estado nutricional del
CAP.
29
Cuadro 7. Principales problemas nutricionales en Guatemala en nios < 5 aos y mujeres en edad frtil (1549 aos).
Problema
Desnutricin crnica
Importancia*
++++
Grupos afectados
Mayor en los pobres e indgenas
Soluciones
Mejorar la nutricin materna, prcticas de lactancia y alimentacin complementaria; alimentos forticados complementarios (624 meses) agua y saneamiento; servicios de salud; transferencias monetarias condicionadas. Sistema de vigilancia para identicar focos y proporcionar medidas curativas y preventivas. Hierro y cido flico en la etapa intrauterina, pinzamiento tardo del cordn umbilical. Alimentos complementarios forticados (624 meses), micronutrientes en polvo, forticacin de alimentos, desparasitacin. Hierro y cido flico en el embarazo, forticacin de alimentos, micronutrientes en polvo o administracin intermitente de suplementos en mujeres en edad frtil, desparasitacin. Lactancia, alimentacin, complementaria y dieta posterior saludable; mayor actividad fsica y menos sedentarismo. Mejores estilos de vida, dieta saludable, actividad fsica y menos sedentarismo
Desnutricin aguda
No se asocia con pobreza ni etnia. Problema asociado a emergencias en zonas especcas Menores de 5 aos; problema generalizado en la poblacin
Anemia en nios
+++
Anemia en madres y mujeres en edad frtil
+++
Embarazadas y no embarazadas; problema generalizado en la poblacin Problema generalizado en la poblacin Problema generalizado en la poblacin
Obesidad en nios <5 aos Obesidad en mujeres
++
+++
* La importancia se reere a una combinacin de la magnitud del problema en la poblacin y sus consecuencias para el pas. + = poca importancia ++ = alguna +++ = mucha ++++ = elevada importancia
recin nacido. Existe evidencia que indica que la educacin nutricional y la consejera durante el embarazo mejoran el peso del beb al nacer (Webb Girard y Olude, en prensa). Hay evidencia an ms slida que se reere al impacto de la ingesta de suplementos proteico-calricos durante el embarazo sobre el peso al nacer (Bhutta et al., 2008). Estos suplementos deberan ser forticados con micronutrientes. El consumo de hierro durante el embarazo disminuye el riesgo de un parto prematuro y aumenta el peso del recin nacido (Stoltzfus, 2011; Imdad y Bhutta, en prensa). Adems, el consumo de cido flico durante el embarazo es efectivo para prevenir los defectos del tubo neural (De-Regil et al., 2010). Anteriormente se indic cmo las intervenciones en la salud reproductiva pueden mejorar el peso al nacer (prevencin de embarazos en adolescentes, mejor espaciamiento entre hijos, menos hijos, etc.). El consumo de tabaco es un factor importante asociado al bajo peso al nacer as
como la contaminacin con cocinas de lea poco ventiladas dentro del hogar (Bhutta et al., 2008). Una intervencin clave para combatir la desnutricin crnica es el mejoramiento de las prcticas de lactancia y alimentacin complementaria. Existe evidencia de que la educacin es efectiva si la familia no est expuesta a la inseguridad alimentaria, aun si esta no se acompaa de suplementos forticados complementarios (Bhutta et al., 2008). El uso de alimentos forticados complementarios tiene mayor efecto que la educacin por s sola (Bhutta et al., 2008). La efectividad que tuvo en Hait un producto con caractersticas similares al Vitacereal es muy interesante (Ruel et al., 2008), igualmente lo es el producto utilizado en Mxico que contiene leche y es ms recomendado, pero es ms caro. El suplemento del estudio longitudinal del INCAP, que era a base de Incaparina, leche y azcar, tuvo un efecto muy importante a corto y largo
30
R E COM E N DAC iO N ES
plazo. A pesar de contener cinc, que en algunos contextos ha tenido un impacto positivo sobre el crecimiento en talla al administrarse diariamente como suplemento, no se ha demostrado la efectividad de los micronutrientes en polvo para combatir la desnutricin crnica. Las enfermedades, particularmente las diarreas, son un factor determinante en la desnutricin crnica, por lo que todas las medidas que se tomen para mejorar las condiciones de vida, como el acceso a servicios de salud de calidad y las mejoras en agua, saneamiento e higiene, contribuirn a disminuir la desnutricin crnica. En casos de diarrea, el uso de cinc disminuye la duracin y la severidad de los episodios (Bhutta et al., 2008). Debido a una serie de situaciones, la pobreza es un factor muy ligado a la desnutricin crnica. Las transferencias monetarias condicionadas son una buena manera de combatir la pobreza y aumentar el capital humano, tal y como lo demuestra la experiencia de Brasil y de Mxico. Aunque no es posible aislar la contribucin especca de las transferencias, su implementacin en estos dos pases coincide con la disminucin en las cifras de desnutricin crnica. Desnutricin aguda Donde existan focos o casos aislados de desnutricin aguda, los casos conrmados con desnutricin clnica debern tratarse con medidas curativas siguiendo los protocolos recomendados por la OMS, que ya han sido tomados en cuenta por el MSPAS. Anemia materna e infantil El problema de la deciencia de hierro es el ms comn en todo el mundo, aun en los pases ricos. Ninguna estrategia de salud pblica por s sola puede resolver el problema de la anemia, por lo que se debe pensar en una combinacin de estrategias conjuntas para lograr mejores resultados. El estado frrico de la mujer embarazada es un factor determinante vital de las reservas de hierro del recin nacido y de la anemia en nios (Stoltzfus, 2011). El requerimiento de hierro durante el embarazo es tan alto que una madre que empieza el embarazo con anemia difcilmente podr satisfacer las necesidades siolgicas del embarazo y, a la vez, alcanzar un estado frrico normal.
Por eso, previo al embarazo se recomiendan intervenciones que mejoren el estado frrico de las madres, como la ingesta semanal o intermitente de suplementos de hierro y cido flico, micronutrientes en polvo y la forticacin de alimentos (Stoltzus, 2011; Pea-Rosas y Viteri, 2009). A travs de muchos estudios, se sabe que la ingesta de suplementos diarios de hierro y cido flico durante el embarazo es una forma muy efectiva de mejorar el estado frrico de la mujer embarazada (Stoltzfus, 2011; PeaRosas y Viteri, 2009). Sin embargo, muchos programas presentan fallas, tales como la baja cobertura de servicios prenatales, la primera consulta tarda, la falta de suplementos en las clnicas, y la falta de apoyo y consejera en vista de que los suplementos pueden causar nuseas y otras molestias a algunas mujeres. La forticacin de la harina de trigo con hierro y cido flico, ya implementada en Guatemala, es una manera de atacar el problema de la anemia y los defectos del tubo neural. Esta es la intervencin ideal, previa al embarazo, para contribuir a las reservas frricas de la madre y proporcionar cido flico en la fase periconcepcional, cuando muchas mujeres an no se han percatado de que estn gestando. La desventaja es que el consumo de harina de trigo es mayor en las poblaciones no indgenas y en las zonas urbanas, ya que el sustento principal de los indgenas es el maz. Adems, incluso quienes consumen esta harina ingieren cantidades modestas de productos de trigo, en comparacin con pases como Chile (Imho-Kunsch et al., 2007). Dado que hay muchsima anemia en todo el pas, la forticacin de la harina de trigo debe continuarse a pesar de que podra acentuar las desigualdades. Un anlisis reciente que examin los datos sobre compras de alimentos por quintil de pobreza y grupo tnico basndose en los datos ms recientes de la ENCOVI sugiere ampliar la gama de alimentos que se fortican para tener una mejor cobertura en los grupos de alto riesgo. Entre los alimentos propuestos se encuentran la harina de maz, las pastas y el arroz (ImhoKunsch y Martorell, 2011). Tambin se sugiere aumentar el nmero de micronutrientes que se aaden para satisfacer otras necesidades (por ejemplo, vitamina B12 y cinc). La forticacin de alimentos bsicos, como las harinas de trigo o maz, no son ideales para los nios menores
31
de dos aos porque, en trminos absolutos, estos consumen muy poco debido a su tamao fsico menor. Se ha encontrado que el uso de alimentos complementarios forticados o de leche forticada es efectivo para combatir la deciencia de hierro y la anemia; los micronutrientes en polvo tambin son efectivos (Rivera et al., 2011; Stoltzfus, 2011; WHO 2011c). Otra opcin son los suplementos de hierro (usualmente en gotas). Sin embargo, los humanos no tienen mecanismos de excrecin de hierro por lo que, en el caso de los suplementos diarios, el riesgo de consumo excesivo es alto. La administracin de suplementos de hierro a nios con reservas adecuadas, en el contexto de malaria, puede tener efectos adversos severos (Stolfzfus, 2011), aunque una revisin reciente de la evidencia concluye que no los hay (Okebe et al., 2011). De todos modos, es preferible orientar esta intervencin nicamente a los casos de nios con anemia severa y que la administracin diaria est a cargo de personal de salud capacitado para el caso. Stoltzfus (2011) teme que los pases con infraestructura deciente no puedan lograr una cobertura adecuada ni garantizar las dosis correctas, por lo que recomienda la administracin de hierro a travs de los alimentos, mediante el uso de alimentos complementarios forticados (nios de 6 a 24 meses) o de micronutrientes en polvo (WHO, 2011c). Qu hacer con los menores de seis meses que deben recibir solo leche materna? Una intervencin fcil y sencilla recomendada por la serie de The Lancet y otros estudios es el pinzamiento tardo del cordn umbilical (Bhutta et al., 2008; Stoltzfus, 2011). Los recin nacidos con mayor riesgo de desarrollar anemia son los que presentan un bajo peso al nacer. Recientemente se public un ensayo clnico aleatorio que compar, en hospitales de las universidades de Umea y Karolinska, a recin nacidos suecos con bajo peso al nacer que recibieron diariamente desde las 6 semanas hasta los 6 meses de edad un placebo o hierro utilizando el mtodo doble-ciego (Berglund et al., 2010). Tanto los nios con muy bajo peso al nacer (< 2.000 g) como los nios con un moderado bajo peso al nacer (2.0002.500g), que son un grupo poco estudiado, recibieron hierro diariamente y tuvieron menor riesgo de deciencia de hierro y anemia. En estos casos no se observ ningn efecto adverso. Aunque la OMS recomienda la administracin de suplementos de
hierro a nios con bajo peso al nacer (WHO, 2011a), y estudios como el anterior demuestran que son efectivos, surge la pregunta: es factible hacerlo a escala, sin poner en riesgo a los nios de Guatemala? Por ltimo, las enfermedades parasitarias intestinales son muy comunes en Guatemala y son una causa importante de anemia, particularmente las causadas por anquilostomas (Necator americanus) (Sorensen et al., 2011). Hay estudios que sugieren que de 14 millones de personas en todo el pas, cerca de 8 millones presentan anquilostomas, 8.6 millones scaris, y 7.9 millones trichuris (Sorensen et al., 2011). La OMS recomienda desparasitar con albendazole o mebendazole a los nios (WHO, 2006b; WHO, 2011b) y a las madres (WHO, 2006c) en las zonas endmicas. Otras deciencias La forticacin de la sal con yodo es uno de los grandes xitos del INCAP. Esto ha hecho que la deciencia de este importante nutriente se mantenga a raya. Igualmente, otro xito del INCAP es la forticacin del azcar con vitamina A; aunque, como se ha mencionado, se deben revisar tanto el programa como la necesidad de administrar suplementos a los nios. Obesidad La prestigiosa revista The Lancet ha publicado varios artculos cuyo tema ha sido la obesidad y las enfermedades crnicas relacionadas con la dieta y los estilos de vida, dando la voz de alarma sobre lo que podra ser una epidemia mundial (Cecchini et al., 2010; Swinburn et al., 2011; Gortmaker et al., 2011). La obesidad es el resultado de una ingesta que sobrepasa el gasto energtico en actividad fsica. El exceso diario promedio, aunque muy pequeo, llega a representar kilos de grasa a lo largo de los aos. Las causas de la falta de balance energtico y la obesidad son muy complejas y estn relacionadas con la globalizacin que conduce a la reduccin de la actividad fsica (por ejemplo, transporte pblico, mecanizacin, entornos que no se prestan para la actividad fsica, sedentarismo, entre otros) y al aumento del consumo energtico (mayor consumo de bebidas azucaradas, mayor disponibilidad de aceites vegetales, ms alimentos procesados, entre otros) (Popkin, 1998). Es difcil precisar cul es la causa ms importante de la falta de balance, aunque algunos se inclinan por los factores asociados a
32
la dieta. Swinborn et al. (2011) atribuyen la epidemia de obesidad ms que todo a los cambios en el sistema global de alimentos, que cada da produce ms alimentos procesados a bajos precios y con un mercadeo sosticado. A pesar de que la epidemia empez en pases ricos hace cuatro dcadas, los esfuerzos preventivos apenas comienzan y la base emprica para sustentar las intervenciones, aunque va en aumento, es limitada (Gortmaker et al., 2011). Usando la evidencia emprica disponible y modelos cuantitativos, se recomendaron las siguientes estrategias para mejorar la dieta, aumentar la actividad fsica y combatir la obesidad: informar y comunicar efectivamente a la poblacin los benecios que se obtienen al adoptar dietas y estilos de vida saludables; implementar medidas scales para aumentar el costo de ingredientes no saludables en los alimentos y reducir el precio de los alimentos ricos en bra; establecer regulaciones para mejorar el etiquetado nutricional; y restringir la publicidad y mercadeo de bebidas azucaradas y alimentos chatarra a los nios (Cecchini et al., 2010). Dentro del contexto de los primeros 1.000 das, tema principal del presente estudio, se puede expandir la consejera que se ofrece a las madres embarazadas y lactantes sobre la dieta y alimentacin de manera que integre la doble carga nutricional, reconociendo que las dietas que llenan el estmago pero que son de mala calidad conducen al sobrepeso y la obesidad, al igual que a las deciencias de micronutrientes. La dieta en Guatemala, aun en el caso de los nios pequeos, incluye una fuerte cantidad de alimentos chatarra y bebidas azucaradas. Incluso los programas de ayuda alimentaria deberan tomar en cuenta la doble carga nutricional y tratar de mejorar la calidad de las canastas de alimentos. En el caso de los escolares, las meriendas deberan ofrecer mens de alto valor nutritivo y el currculo escolar debera incluir el tema de dietas y estilos de vida saludables.
de algunos programas de acuerdo al grupo social y tnico, pueden darse diferentes paquetes para diferentes zonas del pas. En la Figura 13 se presenta, como ejemplo, un esquema general de opciones de intervencin para planicadores y diseadores de programas, elaborado por un Grupo Tcnico en Nutricin convocado por la Iniciativa Salud Mesoamrica 2015 (Rivera et al., 2011). Los grupos objetivos son mujeres embarazadas, lactantes y nios menores de dos aos. El paquete mnimo esencial, en el centro del grco, se recomienda para toda la poblacin de Guatemala, independientemente del grupo social al que pertenece la familia. El paquete mnimo tambin debe incluir la forticacin de la sal con yodo y de los alimentos bsicos. Estas intervenciones universales incluyen la promocin de buenas prcticas de lactancia (lactancia exclusiva en los primeros seis meses y continuacin de la lactancia hasta el segundo ao de
FIGURA 13
Paquetes para la reduccin del retardo en talla en reas con alta prevalencia de retardo en talla, deficiencia de micronutrientes, inseguridad alimentaria y pobreza (Adaptado de Rivera et al., 2011)
Alimentos complementarios fortificados
Transferencias condicionadas; alimentos complementarios fortificados
$ $ $
Paquete mnimo esencial Promocin de lactancia y alimentacin complementaria. Agua, saneamiento e higiene. Suplementos prenatales. Suplementos de vitamin A. Immunizaciones Cinc durante diarrea.
Paquete de intervenciones
El Cuadro 7 resume las intervenciones efectivas recomendadas para las madres y nios. Estas tienen costos diferentes y su inclusin dentro de los paquetes de intervenciones supone un juicio sobre la importancia de los problemas, la evidencia de impacto, la factibilidad de implementacin y los costos. Debido a la segmentacin
Transferencias condicionadas. Micronutrientes en polvo
$$
Desarollo Humano
Efectividad
$ Costo
33
vida) y alimentacin complementaria; agua, saneamiento e higiene; administracin de suplementos prenatales de hierro y cido flico a la madre; administracin de suplemento de vitamina A a nios (si el anlisis situacional despus de examinar los resultados de la nueva encuesta lo amerita); inmunizaciones, y el uso de cinc y rehidratacin oral en el tratamiento contra la diarrea. Para tener un mayor impacto, el gobierno ha dado prioridad a las regiones, departamentos y municipios con mayores problemas de pobreza, inseguridad alimentaria y desnutricin crnica para que reciban intervenciones adicionales. Los planes de accin en alimentacin y nutricin siempre han tenido como meta disminuir la desnutricin crnica, pero no se ha comprendido que esta se produce en los primeros 1.000 das de vida. Se ha hecho mucho nfasis en la distribucin de alimentos para mejorar la SAN, como por ejemplo la Bolsa Solidaria, pero no se ha asegurado que por lo menos algunos alimentos sean apropiados desde el punto de vista nutricional y tengan aceptacin en los nios menores de dos aos. Una opcin sera incluir un programa de distribucin de alimentos complementarios forticados, como el Vitacereal, para nios entre 6 y 24 meses de edad, que es parte de la ventana de oportunidad y puede tener un impacto en la desnutricin crnica (arriba, izquierda). El componente de promocin de buenas prcticas de lactancia y alimentacin complementaria del paquete mnimo esencial deber incorporar un apoyo constante y consejos apropiados sobre el uso de los alimentos forticados, porque sin esta promocin, la efectividad de los alimentos forticados complementarios ser baja. Las transferencias monetarias condicionadas aaden dos opciones ms al paquete mnimo esencial; una versin se combina con micronutrientes en polvo (abajo) y la otra con alimentos complementarios forticados (arriba, derecha). En el caso de las transferencias monetarias condicionadas, la educacin tambin es crucial para orientar a la mujer, al igual que al esposo, sobre el mejor uso de los fondos para mejorar el bienestar de la familia. Las condiciones de las transferencias tambin se pueden plantear para que estimulen comportamientos que mejoren la salud y nutricin de las madres y los nios. La combinacin de transferencias condicionadas con alimentos complementarios forticados tendr un mayor impacto sobre la desnutricin crnica que
la combinacin con micronutrientes en polvo, pero ser ms cara. Sin embargo, el impacto sobre la deciencia de hierro y la anemia posiblemente sea igual en estas dos ltimas combinaciones.
Teora del cambio

Se recomienda que los diseadores de los programas tomen en cuenta la teora del cambio (ver Figura 14). No basta nicamente con conocer la naturaleza de la problemtica nutricional; tambin hay que conocer los retos en las polticas e implementacin de programas, como por ejemplo, la baja cobertura, calidad, demanda y utilizacin inadecuada de los servicios del MSPAS. Las actividades que se implementen tienen que estar basadas en evidencia y su implementacin tiene que incluir sistemas ecaces de capacitacin, supervisin, monitoreo y evaluacin. Adems, hay que implementar estrategias para incrementar la demanda de servicios y la participacin de la comunidad. La intervencin a favor de la nutricin en las altas esferas polticas es esencial. Estas actividades se traducirn en programas de alta calidad, incrementarn la demanda y el uso de los servicios y mejorarn el impacto en los indicadores de salud y nutricin a corto, mediano y largo plazo. La teora del cambio es un concepto ms general pero muy relacionado con lo que algunos investigadores denominan PIP (Program Impact Pathways), es decir, los mecanismos de impacto de los programas (Kim et al., 2011). Los PIP son modelos muy dinmicos que especican la cadena causal lgica, incluyendo los mecanismos intermedios por los cuales una intervencin tendr impacto sobre un problema como la desnutricin crnica, la anemia o la obesidad. Los PIP son muy tiles para disear sistemas de monitoreo porque identican los pasos sobre los cuales se necesita informacin. Por ejemplo, si justicamos la entrega de una bolsa de alimentos para disminuir la desnutricin crnica, tendramos que cerciorarnos, entre otras cosas, de que la asignacin de fondos se efecte; que se compren los alimentos; que se repartan a tiempo, en las cantidades y con el contenido especicado; asimismo, que el nio menor de dos aos mejore su consumo y se controle en qu grado lo hace y si su crecimiento mejora. Si hay otros componentes acompaantes, como la promocin y educacin, debera indicarse si
34
FIGURA 14
Teora de cambio para mejorar la nutricin materno-infantil en Guatemala (Adaptado de Rivera et al, 2011)
Nuestras acciones resultarn en estos cambios PROGRAMAS De alta calidad Dirigidos ala poblacin ms necesitada Monitoreados y evaluados apropiadamente Basados en evidencias POBLACIONES QUE: Aprecien y utilicen los servicios Demanden servicios de alta calidad y la rendicin de cuentas por parte del gobierno Se involucren y promuevan las actividades de los programas TOMADORES DE DECISIONES DE ALTO NIVEL QUE: Estn comprometidos Asignen una alta prioridad a la nutricin y le destinan recursos Los cuales tienen impacto potencial en estos indicadores de salud CORTO PLAZO (12 aos) Disminuir la mortalidad Mejorar la salud materna, neonatal y de la infancia Disminuir las deficiencias de micronutrientes MEDIANO PLAZO (35 aos) Disminuir la desnutricin crnica Mejorar el desarrollo cognitivo LARGO PLAZO Mejorar la asistencia escolar y el rendimiento acadmico Incrementarla produccin econmica Mejorar la salud de los adultos Mejorarlos beneficios nutricionales intergeneracionales mediante el incremento de la talla materna
Si afrontamos estos problemas PROBLEMAS NUTRICIONALES Desnutricin crnica Anemia y deficiencia de micronutrientes (nios < 5 aos y mujeres en edad frtil) Sobrepeso y obesidad RETOS EN POLTICAS Y PROGRAMAS Focalizacin deficiente Baja cobertura Baja calidad de servicios Poca demanda e inadecuada utilizacin de servicios Duplicacin de acciones y falta de coordinacin de los programas Falta de concientizacin sobre el problema y falta de voluntad poltica Inadecuado monitoreo y evaluacin de programas
Con estas actividades Implementacin de las mejores prcticas durante la ventana de oportunidad (gestacin y los primeros dos aos de edad) para combatir la desnutricin crnica, anemia, y deficiencia de micronutrientes. Fomento de dietas y estilos de vida saludables para la familias. Aumento en la entrega de servicios a las poblaciones ms necesitadas. Capacitacin/ supervisin de los proveedores de los programas. Implementar estrategias para incrementar la demanda de servicios y participacin de la comunidad. Implementar programas de monitoreo y evaluacin efectivos. Intermediar por la nutricin en altos niveles polticos. Promover mecanismos de monitoreo social en la entrega y calidad de los servicios.
los mensajes se entendieron y si, por ejemplo, se usaron recetas promocionadas por el programa.
Recomendaciones especcas
A lo largo del presente estudio se han destacado muchas recomendaciones fundamentales, como el nfasis en los primeros 1.000 das; la necesidad de enfocarse en los programas y basarse en la evidencia; la importancia de la promocin de prcticas de lactancia y alimentacin complementaria, recomendadas por la OMS; as como la importancia de los alimentos complementarios forticados para los nios de 6 a 24 meses en familias con
inseguridad alimentaria y altas condiciones de pobreza; la importancia de la diarrea como causa de desnutricin y la consecuente urgencia de mejorar las condiciones de agua y saneamiento. Asimismo, entre otras recomendaciones, se encuentran la necesidad de mejorar no solo los servicios de salud, sino tambin de implementar estrategias que aumenten su demanda y utilizacin; y la creacin de sistemas de monitoreo y evaluacin. A continuacin se hacen unas nuevas recomendaciones que se desarrollarn en detalle: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) Los servicios de salud son esenciales pero no son sucientes para tener el impacto deseado en la desnutricin
35
crnica. Desafortunadamente, en la cadena de implementacin de programas, el MSPAS es el eslabn dbil y necesita aumentar su capacidad tcnica, as como obtener ms fondos para extender la cobertura de programas de calidad. Mi Familia Progresa (MIFAPRO) Aunque es demasiado pronto para conocer su impacto, este tipo de programas ha ejercido un papel esencial en la reduccin de la pobreza y la desnutricin crnica en pases como Brasil y Mxico. Se recomienda continuar con l y darle fortalecimiento tcnico para que el sistema de entrega mejore. Las condiciones de dicho programa deberan asociarse ms estrechamente a la nutricin; asimismo, el taln de Aquiles de estos programas, el componente de orientacin sobre el uso de los fondos, debera mejorarse. En efecto, el monitoreo y evaluacin del programa han sido dbiles y deben fortalecerse. Institucionalizar y fomentar la cultura de monitoreo y evaluacin Las experiencias de pases como Brasil y Mxico, en donde es normal que cada programa se evale y se haga investigacin operativa en el contexto de los programas, nos demuestran que estas prcticas son beneciosas. Se recomienda que el Gobierno institucionalice y asigne fondos a la evaluacin de programas a cargo de grupos externos calicados en institutos de investigacin y universidades. Encuestas peridicas Se recomienda continuar peridicamente con la realizacin de encuestas nacionales de nutricin y salud en Guatemala. Adems, se recomienda que se incluyan preguntas especcas sobre la participacin en los programas con el n de examinar dnde se han enfocado y documentar su cobertura. Tambin se recomienda que se incluyan indicadores de las deciencias en micronutrientes, como la anemia y la vitamina A, que se recolecte informacin tanto diettica (en la encuesta nacional de Mxico se usa un cuestionario de frecuencia de consumo de siete das) como sobre la actividad fsica y el sedentarismo. La informacin diettica es de mucha utilidad para examinar los patrones de consumo y las deciencias en ingesta de nutrientes, y junto con la informacin sobre la actividad fsica, es indispensable para examinar y denir polticas y programas sobre la doble carga nutricional.
Reconocimiento de la doble carga nutricional No cabe duda de que Guatemala tiene una doble carga nutricional. La solucin de los problemas de ayer, la desnutricin crnica y las deciencias por micronutrientes est an muy lejana; y adems existen los problemas de las sociedades en transicin nutricional, la obesidad y las enfermedades crnicas relacionadas con la dieta y estilos de vida. Ya es hora de que las polticas y programas se centren en estos temas y que no se siga armando que la deciencia radica en la falta de energa y no en la calidad de la dieta. En el tema que nos corresponde, la nutricin de madres y nios menores de dos aos, hemos hecho nfasis en la promocin de buenos hbitos alimenticios. Monitoreo del crecimiento Los promotores de salud tendrn mucho por hacer, pero tambin hay que tomar en cuenta lo no que no deben hacer. La serie de The Lancet sobre nutricin maternoinfantil no recomend como intervencin el monitoreo del crecimiento debido a la falta de estudios sobre su utilidad sin consejera (Bhutta et al., 2008). En otras palabras, se tiene evidencia de que el monitoreo del crecimiento aunado a la consejera es efectivo, pero no sobre la contribucin especca que aporta el monitoreo en s mismo. En Centroamrica, hay un gran entusiasmo por el monitoreo del crecimiento y se cree que ha sido una buena plataforma para anclar la consejera; se piensa que tiene buena acogida por parte de las madres, pero se trata de impresiones anecdticas. El monitoreo del crecimiento en Guatemala se basa hoy en da en los estndares de peso para la edad de la OMS y no en la tabla de peso mnimo. Por otro lado, la consejera vara con la edad, como es debido, y en la prctica no cambia segn el diagnstico de la curva de crecimiento, lo cual pone en duda el valor agregado del monitoreo del crecimiento. La medicin de peso y talla debe hacerse en encuestas y evaluaciones, pero el uso de la talla por parte del personal comunitario es muy limitado. Si la capacitacin no es adecuada, resulta ms difcil tomar la medida de la talla con precisin que el peso. Ante esto, se recomienda lo siguiente:
Dado que el retardo en la talla (al igual que el peso) en la fase postnatal se produce en la ventana de 0 a 24 meses, se recomienda no hacer el monitoreo del crecimiento en nios mayores de dos aos. Se recomienda un estudio que compare la consejera aunada al monitoreo del crecimiento con la consejera
36
por s sola para as evaluar las diferencias en el desempeo del personal y el aprendizaje, as como la motivacin y adopcin de las prcticas recomendadas por parte de las madres. Se recomienda investigar la capacidad y posibilidad del personal de salud a escala comunitaria para medir la talla y basar el monitoreo del crecimiento en funcin de la talla. Mientras se llevan a cabo estos estudios, se recomienda continuar con el monitoreo del crecimiento basado en el peso junto con la consejera, pero solo en los nios menores de dos aos.
aumentar el riesgo de complicaciones durante el parto. Para identicar partos con riesgo de complicaciones, deben crearse estrategias paralelas a los programas nutricionales que permitan darles prioridad y que estos sean atendidos en centros de parto por personal calicado. Forticacin de alimentos La alta y creciente prevalencia de anemia sugiere que existe un problema de gran magnitud en la calidad de la dieta y, probablemente, muchas otras deciencias en micronutrientes. Se recomienda fortalecer y ampliar el programa de forticacin de alimentos en dos sentidos. En primer lugar, agregar a la mezcla una gama ms amplia de micronutrientes, como el cinc y la vitamina B12 (pases como El Salvador ya lo pusieron en prctica). En segundo lugar, ampliar los tipos de alimentos que se fortican. Adems de la harina de trigo, se recomienda incluir smola, harina de maz y arroz. La deciencia de la vitamina A Todo indica que hay que revisar los programas para combatir la avitaminosis A. La encuesta reciente muestra muy pocos casos con niveles bajos de retinol srico. Es posible que la distribucin tambin muestre cierta porcin con valores muy altos. En todo caso, debe revisarse el nivel de forticacin del azcar y, probablemente, reajustar la formulacin al mismo tiempo que se combate el alto consumo de azcar con los programas de educacin pblica. La disponibilidad de datos sobre el consumo diettico facilitara mucho este anlisis, el mismo que debera llevarse a cabo peridicamente. Tambin debe evaluarse si es necesario continuar con los programas de suplementos de vitamina A en dosis masivas que se proporcionan a nios. Se recomienda que un comit de expertos analice la situacin. Sensatez con la desnutricin aguda El tema del hambre es explosivo y se necesita dar a conocer un solo caso de desnutricin severa para dramatizar la situacin. Como se vio en el corredor seco hace un par de aos, en Guatemala hay casos y focos de desnutricin severa. Sin embargo y afortunadamente, la desnutricin aguda no es, desde hace mucho tiempo, un problema comn en Guatemala. Con el afn de calmar los nimos, hay que evitar distorsionar las prioridades de nutricin y salud con una respuesta exagerada e irreal, como se vio en la propuesta de barrer el pas buscando casos
Hospital Amigo del Nio La promocin de la lactancia exclusiva en los primeros seis meses y su continuidad despus de la introduccin de alimentos complementarios hasta el segundo ao de vida es una prioridad para Guatemala. Muchos actores tienen que reforzar y apoyar la promocin de la lactancia antes y durante el embarazo, en el nacimiento y despus, en la lactancia, con mensajes consistentes. La iniciativa Hospital Amigo del Nio, lanzada por la UNICEF en 1991, es un paquete de acciones que se implementa en los diversos lugares donde acuden las madres a dar a luz, incluyendo hospitales, maternidades y centros de atencin del parto no complicado en zonas rurales (UNICEF, 2011a). El hospital o centro, para ser certicado como Amigo del Nio, se compromete a no aceptar productos regalados o de muy bajo precio para substituir la leche materna y a no permitir los biberones ni chupetes y fomentar la lactancia siguiendo los diez pasos para la lactancia exitosa (por ejemplo, tener una poltica escrita que sea comunicada a todo el personal, informar a todas las mujeres embarazadas de los benecios de la lactancia y de cmo practicarla, ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera media hora despus del parto, etc.). Con la poltica de la institucionalizacin del parto en Guatemala, el porcentaje de partos institucionales aumentar. Se recomienda retomar el programa de Hospital Amigo del Nio, a pesar de que la UNICEF no le brinda el mismo apoyo que le brindaba antes. La baja talla de las madres es un factor de riesgo de complicaciones durante el parto. Al proponer estrategias que mejoren el estado de nutricin de la madre, se espera que el crecimiento intrauterino mejore, lo que podra
37
de desnutricin aguda tal como lo plante el MSPAS, al igual que con el plan de construccin de centros y mltiples salas de recuperacin nutricional. Hay que responder a noticias de brotes pero con una metodologa conable, buscando signos clnicos, usando como indicador el peso de acuerdo a la talla, en vez del permetro del brazo, debido al alto margen de error en el segundo caso. De conrmarse clnicamente, los casos deben recibir nutricin teraputica hasta que se recuperen. La experiencia mundial indica que cuando se presentan casos de desnutricin severa ha transcurrido ya mucho tiempo con carencias de
alimentos y otras necesidades. Se necesita un sistema de monitoreo como el SIVIM (ver seccin 6) que permita la mitigacin puntual de desastres, anticipando reducciones en la produccin de alimentos y recursos. En resumen, la respuesta del MSPAS y de algunas agencias internacionales debe ser acorde con la magnitud del problema y no dejarse inuenciar por el sensacionalismo, pues esto puede distorsionar las prioridades, afectando adversamente los programas de prevencin de la desnutricin crnica.
38
EL FUTURO DE GUATEMALA Y LA NUTRiCiN
uatemala enfrenta un futuro incierto por los problemas nutricionales que afectan a su poblacin. Por un lado, estn los problemas de desnutricin, tales como la desnutricin crnica y las deciencias por micronutrientes, particularmente la anemia. Frente a estos problemas se encuentran los problemas emergentes de la obesidad y las enfermedades crnicas. La desnutricin crnica es el problema ms importante que aqueja a la nacin, ya que afecta a casi la mitad de los nios pequeos, adems de sus efectos contundentes y negativos sobre el capital humano y la productividad econmica; y porque est muy ligada a la pobreza y es ms comn en la poblacin indgena. Las estrategias de prevencin requieren la asignacin de mayores recursos y esfuerzos en las poblaciones marginadas, tales como el uso de alimentos complementarios forticados y de transferencias monetarias condicionadas, aunque todo nio en Guatemala debera recibir un paquete mnimo de intervenciones en salud y nutricin. Todo el dao producido por la desnutricin crnica ocurre en un periodo de tiempo muy corto, como lo son los primeros 1.000 das. Como arma una monografa del Banco Mundial, la nutricin en la vida temprana no es tan solo una cuestin de bienestar o de derechos humanos. La nutricin tambin es una inversin econmica, un motor del crecimiento econmico: a mejor nutricin, menor pobreza (Banco Mundial, 2006). Otro benecio de mejorar la nutricin en los primeros 1.000 das es la disminucin del riesgo de enfermedades crnicas en el adulto. Guatemala tiene una de las cifras de desnutricin crnica ms altas del mundo, y por mucho, la ms alta de la Amrica. A pesar de los logros del periodo 2002 a 2008/2009, seguir al mismo ritmo de cambio signicara cuatro dcadas ms de desnutricin crnica. La anemia afecta a casi la mitad de los nios menores de cinco aos, a una de cada tres mujeres embarazadas y a
una de cada cinco mujeres no embarazadas en edad frtil. Los estragos de la anemia incluyen una mayor mortalidad materna y neonatal, un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer as como efectos adversos en el desarrollo cognitivo. La epidemiologa de la anemia contrasta con la de la desnutricin crnica en dos sentidos. Primero, afecta a la poblacin en general ya que su relacin con la pobreza y la etnia es dbil. Esto implica estrategias de prevencin muy amplias. Segundo, del ao 2002 a 2008/2009, la anemia ha aumentado de forma alarmante y esto se debe, posiblemente, a un deterioro en la calidad de la dieta, lo cual estara probablemente contribuyendo a la obesidad. Tanto en el caso de la desnutricin crnica como de la anemia, la evidencia cientca nos indica qu hacer y, si el pas se lo propone, hay suciente experiencia previa en Guatemala como para hacer llegar mejor los servicios y los programas preventivos. Afortunadamente, la desnutricin aguda no es un problema de salud pblica en Guatemala, sin embargo, esto no quiere decir que no existan bolsones de desnutricin aguda o casos aislados. Lamentablemente, la reaccin que han causado los pocos casos ha creado la percepcin de que se trata de un problema de gran magnitud. Esta percepcin distorsionada ha llevado a alterar las prioridades del MSPAS. Para recticar la situacin, se requieren sistemas de vigilancia oportunos y programas efectivos de prevencin y mitigacin de desastres. Desde hace mucho tiempo Guatemala debera haber reconocido el problema de la obesidad y sus consecuencias, que se sabe puede dejar a un pas en bancarrota por los efectos adversos en la expectativa de vida, la productividad econmica y los costos del tratamiento. Una de cada dos mujeres en edad frtil padece de sobrepeso u
CAP.
39
obesidad y las cifras aumentan con cada encuesta nacional. El nio guatemalteco ahora nace, no solo con baja talla, sino tambin con sobrepeso, y todava no sabemos las implicaciones a largo plazo de esa tipologa. Adems, el sobrepeso y la obesidad afectan casi por igual a ricos, pobres, no indgenas e indgenas. Esto ocurre cuando
los logros de Guatemala para resolver los problemas de carencia son todava pequeos. El reto para Guatemala consiste en manejar la doble agenda de manera integrada y efectiva para lograr el crecimiento saludable de sus nuevas generaciones, mejorando el crecimiento en talla, sin caer en la trampa de la obesidad.
40
BiBLiOgRAFA
Accin Contra el Hambre. 2010. Situacin alimentaria y nutricional en el corredor seco de Centroamrica. Anlisis de casos en Guatemala, Honduras y Nicaragua. http:// www.accioncontraelhambre.org/les/le/informes/Corredor_Seco.pdf Albalak R, Ramakrishnan U, Stein AD, van der Haar F, Haber MJ, Schroeder D, Martorell R. 2000. Co-occurrence of Nutrition Problems in Honduran Children. J Nutr; 130:22712273 Banco Mundial. 2006. Revalorizacin del papel fundamental de la nutricin para el desarrollo. Washington, DC: Banco Mundial. Barros FC, Matijasevich A, Requejo JH, Giugliani E, Maranho AG, Monetiro CA, et al. 2010. Recent Trends in Maternal, Newborn, and Child Health in Brazil: Progress toward Millennium Development Goals 4 and 5. Am J Public Health; 100:18771889. Behrman JR, Calderon MC, Preston SH, Hoddinott J, Martorell R y Stein AD. 2009. Nutritional Supplementation in Girls Inuences the Growth of Their Children: Prospective Study in Guatemala. Am J Clin Nutr; 90(5):13721379. Berglund S, Westrup B y Domellf M. 2010. Iron Supplements Reduce the Risk of Iron Deciency Anemia in Marginally Low Birth Weight Infants. Pediatrics; 126(4):e87483. Bhutta ZA, Ahmed T, Black RE, Cousens S, Dewey K, Giugliani E, et al. 2008. What Works? Interventions for Maternal and Child Undernutrition and Survival. Maternal and Child Undernutrition 3. Lancet; 371:417440. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Cauleld LE, de Onis M, Ezzati M et al., 2008. On behalf of the Maternal and Child
Undernutrition Study Group. Maternal and Child Undernutrition: Global and Regional Exposures and Health Consequences. Maternal and Child Undernutrition 1. Lancet; 371:243260. Brotanek JM, Gosz J, Weitzman M y Flores G. 2007. Iron Deciency in Early Childhood in the United States: Risk Factors and Racial/Ethnic Disparities. Pediatrics; 120:568575. Bryce J, Coitinho D, Darton-Hill I, Pelletier D, PinstrupAndersen P. 2008. Maternal and Child Undernutrition: Eective Action at National Level. Maternal and Child Undernutrition 4. Lancet; 371:510526. CDC/USAID. 2011. Sistema Integrado de Vigilancia de la Malnutricin (SIVIM). Presentacin en PowerPoint. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 1998. Recommendations to Prevent and Control Iron Deciency in the United States. MMWR; 47:N0.RR-3. Cecchini M, Sassi F, Lauer JA, Lee YY, Guajardo-Barron V y Chisholm D. 2010. Tackling of Unhealthy Diets, Physical Inactivity, and Obesity: Health Eects and Cost-Eectiveness. Lancet; 376(9754):177584. Chen Y y Zhou LA. 2007. The Long-term Health and Economic Consequences of the 19591961 Famine in China. J Health Econ; 26:659681. Consejo Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (CONASAN). 2011a. Plan estratgico de seguridad alimentaria y nutricional PESAN 20122016. Guatemala. Consejo Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (CONASAN). 2011b. Priorizacin de municipios para la
41
focalizacin de intervenciones en seguridad alimentaria y nutricional. Guatemala. Dabelea D, Snell-Bergeon JK, Hartseld CL, Bischo KJ, Hamman RF y McDue RS. 2005. Increasing Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus over Time and by Birth Cohort. Diabetes Care; 28(3):579584. Delgado HL. 2010a. Status and Trends in Chronic Malnutrition in Guatemala. Technical Report. USAID Health Care Improvement Project. Bethesda, MD: University Research Co., LLC (URC). Delgado HL. 2010b. Basis for Addressing the Situation of Chronic Malnutrition in Guatemala. Technical Report. USAID Health Care Improvement Project. Bethesda, MD: University Research Co. LLC (URC). De-Regil LM, Fernndez-Gaxiola AC, Dowswell T y PeaRosas JP. 2010. Eects and Safety of Periconceptional Folate Supplementation for Preventing Birth Defects. Cochrane Database Syst Rev; 10:CD007950. Dibley MJ, Titaley CR, dEste C y Agho K. 2012. Iron and Folic Acid Supplements in Pregnancy Improve Child Survival in Indonesia. Am J Clin Nutr; 95(1):22030. FAO 2011. The State of Food Insecurity in the World. Farina A, Dini B, Mattioli M, Rosa S y Rizzo N. 2010. Ospring Birth Weight in Second-generation Small for Gestational Age Infants. Prenatal Diagnosis; 30:551554. Fiedler JL y Helleranta M. 2010. Recommendations for Improving Guatemalas Food Fortication Program based on Household Income and Expenditure Survey (HIES) Data. Food Nutr Bull; 31(2):25169. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL y Curtin LR. 2010. Prevalence and Trends in Obesity among US Adults, 19992008. JAMA; 303(3):235241. Gortmaker SL, Swinburn BA, Levy D, Carter R, Mabry PL, Finegood DT, Huang T, Marsh T y Moodie ML. 2011. Changing the Future of Obesity: Science, Policy, and Action. Lancet; 378(9793):83847.
Groeneveld IF, Solomons NW y Doak CM. 2007. Nutritional Status of Urban Schoolchildren of High and Low Socioeconomic Status in Quetzaltenango, Guatemala. Rev Panam Salud Pblica; 22(3):16977. Gutirrez JP. 2011. Evaluacin externa de impacto del programa de transferencias monetarias condicionadas: Mi Familia Progresa. Instituto Nacional de Salud Pblica. Cuernavaca, Mxico. Hawkesworth S, Dangour AD, Johnston D, Lock K, Poole N, Rushton J, Uauy R y Waage J. 2010. Feeding the World Healthily: The Challenge of Measuring the Eects of Agriculture on Health. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci; 365(1554):308397. Herring SH y Oken E. 2011. Obesity and Diabetes in Mothers and Their Children: Can We Stop the Intergenerational Cycle? Current Diabetes Report; 11:2027. Hidalgo E y Garca CA. 2008. El sistema de salud en Guatemala, 2. Entre el hambre y la obesidad; La salud en un plato. Guatemala: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Hoddinott J, Maluccio JA, Behrman JR, Flores R y Martorell R. 2008. Eect of a Nutrition Intervention during Early Childhood on Economic Productivity in Guatemalan Adults. Lancet; 371 (9610):411416. Huang C, Li Z, Wang M y Martorell R. 2010. Early Life Exposure to the 19591961 Chinese Famine has Long-term Health Consequences. J Nutr; 140(10): 18748. ICEFI/UNICEF. 2011. Protegiendo la nueva cosecha. Un anlisis del costo para erradicar el hambre en Guatemala 20122021. Boletn No. 4, Guatemala. Imdad A y Bhutta Z. Iron or Iron/Folic Acid Supplementation in Pregnancy. Paediatric and Perinatal Epidemiology, en prensa. Imho-Kunsch B, Flores R, Dary O y Martorell R. 2007. Wheat Flour Fortication is Unlikely to Benet the Neediest in Guatemala. J Nutr; 137(4):101722.
42
Bi BLiO gR A F A
Imho-Kunsch B y Martorell R. 2011. Caracterizacin de los patrones de consumo aparente en Centroamrica utilizando en los datos de la Encuesta sobre el Consumo y Gastos de los Hogares. Instituto de Investigaciones Econmicas y Sociales (IDIES). 2009. Universidad Rafael Landvar. Evaluacin del programa Mi Familia Progresa: Estudio de percepcin incluyendo procesos. Guatemala. Instituto de Investigaciones Econmicas y Sociales (IDIES). 2010. Universidad Rafael Landvar. Estudio de percepcin de actores clave y madres beneciarias en el programa Mi Familia Progresa (MIFAPRO). Guatemala. Kim SK, Habicht J-P, Menom P y Stoltzfus RC. 2011. How Do Programs Improve Child Nutrition? Program impact Pathways of Three Non-governmental Organization Intervention Projects in the Peruvian Highlands. IFPRI Discussion Paper 01105. Klebano MA, Schulsinger C, Mednick BR y Secher NJ. 1997. Preterm and Small-for-gestational-age Birth across Generations. Am J Obstet Gynecol; 176(3):521526. Kramer MS, Aboud F, Mironova E, Vanilovich I, Platt RW, Matush L, et al. 2008. Breastfeeding and Child Cognitive Development: New Evidence from a Large Randomized Trial. Arch Gen Psychiatry; 65:57884. Lutter CK, Daelmans BM, de Onis M, Kothari MT, Ruel MT, Arimond M, Deitchler M, Dewey KG, Blssner M y Borghi E. 2011. Undernutrition, Poor Feeding Practices, and Low Coverage of Key Nutrition Interventions. Pediatrics; 128(6):e141827. Maluccio JA, Hoddinott J, Behrman JR, Martorell R, Quisumbing AR y Stein AD. 2009. The Impact of Improving Nutrition during Early Childhood on Education among Guatemala Adults. Economic Journal; 119:73463. Martnez R y Fernndez A. 2007. Impacto social y econmico de la desnutricin infantil en Centroamrica y Repblica Dominicana. CEPAL/PMA, Chile. http://documents. wfp.org/stellent/groups/public/documents/liaison_oces/ wfp142944.pdf
Martorell R, Melgar P, Maluccio JA, Stein AD y Rivera JA. 2010. The Development and Legacy of the INCAP Oriente Studies 19692009: The Nutrition Intervention Improved Adult Human Capital and Economic Productivity. J Nutr; 140(2):411414. Martorell R, Mendoza FS y Castillo RO. 1989. Genetic and Environmental Determinants of Growth of Mexican Americans. Pediatrics; 84(5):86471. Martorell R, Habicht J-P, Yarbrough C, Lechtig A, Klein RE y Western KA. 1975. Acute Morbidity and Physical Growth in Rural Guatemalan Children. American Journal of Diseases of Children; 129:12961301. Martorell R, Yarbrough C, Yarbrough S y Klein RE. 1980. The Impact of Ordinary Illnesses on the Dietary Intakes of Malnourished Children. Am J Clin Nutr; 33:345 350. Martorell R, Rivera J y Lutter CK. 1990. Interaction of Diet and Disease in Child Growth. In: S.A. Atkinson, L.A. Hanson, and R.K. Chandra (eds.), Breastfeeding, Nutrition, Infection, and Infant Growth in Developed and Emerging Countries. St. Johns, Newfoundland, Canada: ARTS Biomedical Publishers and Distributors, pp. 307 321. Martorell R, Flores R y Hickey M. 2002. Stunting in Guatemala: Analyses of Change over 15 Years. Agricultural Policy Development Project, Research Report #8. Cambridge, MA: ABT Associates. Mason JB, Sanders D., Musgrove P, Soekirman I y Galloway R. 2006. Community Health and Nutrition Programs. In: DT Jamison, JG Breman, AR Measham et al. (eds). Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd Edition. Ch 56, pp. 10531074. Washington, DC: Banco Mundial. Ministerio de Salud y Deportes, Viceministerio de Salud y Deportes. 2008. Plan estratgico 20072011 del programa sectorial de Desnutricin Cero. La Paz, Bolivia. http://www.sns.gob.bo/aplicacionesweb/pmdc1/documentos/ct-conan/pdf/Plan%20Estrategico%20PDC.pdf. Ministerio de Salud y Deportes. 2010. 5ta Evaluacin internacional al Programa Multisectorial Desnutricin
43
Cero (PMD-C), La Paz, Bolivia. http://www.sns.gob.bo/ aplicacionesweb/pmdc1/index.php?ID=Evaluacion Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS). 2010. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS). 2009. Plan Nacional para la Prevencin y Atencin de la Desnutricin Infantil en Guatemala. Direccin de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud. Guatemala. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS). 2011. Lineamientos para la bsqueda activa de caso de desnutricin aguda, Guatemala. Monteiro CA, Benicio MH, Conde WL, Konno S, Lovadino AL, Barros AJ y Victora CG. 2010. Narrowing Socioeconomic Inequality in Child Stunting: The Brazilian Experience, 19742007. Bull World Health Organ; 88(4):30511. Morales N, Pando E y Johannsen J. 2010. Comprendiendo el Programa Desnutricin Cero en Bolivia: un anlisis de redes y factores. Notas tcnicas # IDB-TN_138. Divisin de la Proteccin Social y Salud. Banco Interamericano de Desarrollo. http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getdocument. aspx?docnum=35176287 Musgrove P. 1993. Feeding Latin Americas Children. World Bank Res Obs; 8(1):2345. Okebe JU, Yahav D, Shbita R y Paul M. 2011. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev; 10:CD006589. Review. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). 2011. Banco de datos antropomtricos; OMS. http://www.who.int/nutgrowthdb/database/en/ Palmieri MS, Mndez HC, Delgado HV, Flores RA y Palma de Fulladolsa P. 2009. Ha crecido Centroamrica? Anlisis de la situacin antropomtrica-nutricional en nios menores de 5 aos de edad en Centroamrica y Repblica
Dominicana para el periodo 19652006. Monografa, Programa Regional de Seguridad Alimentaria y Nutricional para Centroamrica (PRESANCA). Palmieri M y Delgado HL. 2011. Anlisis situacional de la malnutricin en Guatemala: sus causas y abordaje. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 42 p. (Cuadernos de Desarrollo Humano; 2009/20107). Pelletier DL y Hoey L. 2011. Bolivias Multisectoral Zero Malnutrition Program: Insights on Commitment, Collaboration, and Capacities. In: DL Pelletier, Guest editor. Mainstreaming Nutrition in National Policy Agenda: Successes, Challenges, and Emergent Opportunities. Food Nutr Bull; 32(S2):S70-S81. Pea-Rosas JP y Viteri FE. 2009. Eects and Safety of Preventive Oral Iron or Iron + Folic Acid Supplementation for Women during Pregnancy. Cochrane Database Syst Rev; 4:CD004736. Poder TG, 2011. He J. How Can Sanitary Infrastructures Reduce Child Malnutrition and Health Inequalities? Evidence from Guatemala. Journal of Developmental Eectiveness; 3(4):543566. Popkin BM. 1998. The Nutrition Transition and Its Health Implications in Lower Income Countries. Public Health Nutr; 1:521. Programa Mundial de Alimentos (PMA). 2010. Dimensin nutricional de las redes de proteccin social en Centroamrica y Repblica Dominicana. Panam. PNUD. 2011 Mi Familia Progresa (MIFAPRO). Ejercicio de apreciacin sustantiva, PNUD, Guatemala. Ramakrishnan U, Aburto N, McCabe G, Stoltzfus R y Martorell R. 2004. Multi-micronutrient Interventions but not Vitamin A or Iron Supplements Alone Improve Child Growth: Results of Three Meta-Analyses. J Nutr; 134(10):2592602. Red Humanitaria. 2009. Resultados de la valoracin de inseguridad alimentaria y nutricional en los departamentos del corredor seco del oriente de Guatemala, Quich e Izabal. Guatemala: INFORME.
44
Bi BLiO gR A F A
Rivera JD, Villalpando S, Garca AG, Gonzlez de Cossio T, Bonvecchio A, Shamah Levy T, Flores Aldana M y Martorell R. Desnutricin en Mxico: Avances en la poltica social, recomendaciones y retos por vencer. Salud Pblica de Mxico, en prensa. Rivera JA, Martorell R, Gonzlez W, Lutter C, Gonzlez de Cossio T, Flores-Ayala R, Uauy R y Delgado H. 2011. Grupo Tcnico de Nutricin del SMS. Prevencin de la desnutricin de la madre y el nio: el componente de nutricin de la Iniciativa Salud Mesoamrica 2015. Salud Pblica de Mxico; 53(3):S303-S311. Ruel MT, Menon P, Habicht JP, Loechl C, Bergeron G, Pelto G, Arimond M, Maluccio J, Michaud L y Hankebo B. 2008. Age-based Preventive Targeting of Food Assistance and Behaviour Change and Communication for Reduction of Childhood Undernutrition in Haiti: A Cluster Randomised Trial. Lancet; 371(9612):58895. Santos LMP, Paes-Sousa R, Miazagi E, Silva TF y Medeiros da Fonseca AM. 2011. The Brazilian Experience with Conditional Cash Transfers: A Successful Way to Reduce Inequity and to Improve Health. World Conference on Social Determinants of Health. 1921 de octubre, Brasil. Secretara de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SESAN). 2011. Plan estratgico de seguridad alimentaria y nutricional para Occidente Planocc 20122016, Guatemala. Secretara de Planicacin y Programacin de la Presidencia (SEGEPLAN). 2011. Informe al Congreso: Tercer ao cumpliendo, vamos por ms. Ciudad de Guatemala. Sorensen WC, Cappello M, Bell D, Difedele LM y Brown MA. 2011. Poly-helminth Infection in East Guatemalan School Children. J Glob Infect Dis; 3(1):2531. Stein AD, Wang M, Ramrez-Zea M, Flores R, Grajeda R, Melgar P, Ramakrishnan U y Martorell R. 2006. Exposure to a Nutrition Supplementation Intervention in Early Childhood and Risk Factors for Cardiovascular Disease in Adulthood: Evidence from Guatemala. Am J Epidemiol; 164(12):116070. Stein AD, Wang M, Martorell R, Norris SA, Adair LS, Bas I, Sachdev HS, Bhargava SK, Fall CH, Gigante DP y Victora
CG. 2010. Cohorts Group. Growth Patterns in Early Childhood and Final Attained Stature: Data from Five Birth Cohorts from Low- and Middle-income Countries. Am J Hum Biol; 22(3):3539. Stoltzfus RJ. 2011. Iron Interventions for Women and Children in Low-income Countries. J Nutr; 141(4):756S-762S. Swinburn BA, Sacks G, Hall KD, McPherson K, Finegood DT, Moodie ML y Gortmaker SL. 2011. The Global Obesity Pandemic: Shaped by Global Drivers and Local Environments. Lancet; 378(9793):80414. UNICEF. 2011a. Baby-friendly Hospital Initiative. December. http://www.unicef.org/programme/breastfee ding/baby.htm. UNICEF. 2011b. State of the Worlds Children. UNICEF y WHO. 2004. Low Birthweight: Country, Regional and Global Estimates. Vsquez C. Se reduce deciencia de vitamina A en nios, diciembre 2011. http://www.s21.com.gt/nacionales/2011/12/14/se-reduce-deciencia-vitamina-ninos. Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L y Sachdev HS. 2008. Maternal and Child Undernutrition: Consequences for Adult Health and HumanCapital. Lancet 371:340357. Victora CG, Barreto ML, do Carmo Leal M, Monteiro CA, Schmidt MI, Paim J, Bastos FI, Almeida C, Bahia L, Travassos C, Reichenheim M, Barros FC y the Lancet Brazil Series Working Group. 2011. Health Conditions and Health-policy Innovations in Brazil: The Way Forward. Lancet; 377:30422053. Victora CG, de Onis M, Hallal PC, Blssner M y Shrimpton R. 2010. Worldwide Timing of Growth Faltering: Revisiting Implications for Interventions. Pediatrics; 125(3):e47380. Walker SP, Wachs TD, Grantham-McGregor S, Black MM, Nelson CA, Human SL, Baker-Henningham H, Chang SM, Hamadani JD, Lozo B, Gardner JM, Powell CA, Rahman A y Richter L. 2011. Inequality in Early Childhood: Risk
45
and Protective Factors for Early Child Development. Lancet; 378(9799):132538. Webb Girard A y Olude O. Nutrition Education and Counseling Provided during Pregnancy: Eects on Maternal, Neonatal, and Child Health Outcomes. Paediatric and Perinatal Epidemiology, en prensa. World Health Organization (WHO). 2006a. Child Growth Standards Based on Length/Height, Weight and Age. Acta Paediatr Suppl; 450:7685. World Health Organization (WHO). 2006b. Preventive Chemotherapy in Human Helminthiasis. Coordinated Use of Anthelminthic Drugs in Control Interventions: A Manual for Health Professionals and Programme Managers. Geneva, Switzerland: World Health Organization. World Health Organization (WHO) 2009. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A Guide for Essential Practice. 2nd ed. Geneva: WHO; 2006c World Health Organization. Child Growth Standards and the Identication of Severe Acute Malnutrition in Infants and Children: A Joint Statement (WHO/UNICEF).
World Health Organization (WHO). 2011a. Iron Deciency Anaemia: Assessment, Prevention and Control: A Guide for Programme Managers. Geneva, Switzerland: World Health Organization. http://www.who.int/nutrition/ publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf World Health Organization (WHO). 2011b. Deworming to Combat the Health and Nutritional Impact of Intestinal Worms Biological, Behavioural and Contextual Rationale. http://www.who.int/elena/titles/bbc/deworming/en/ World Health Organization (WHO). 2011c. Guideline: Use of multiple micronutrient powders for home fortication of foods consumed by infants and children 623 months of age. http://www.who.int/elena/titles/micronutrientpowder_infants/en/ Zeng L, Dibley MJ, Cheng Y, Dang S, Chang S, Kong L y Yan H. 2008. Impact of Micronutrient Supplementation during Pregnancy on Birth Weight, Duration of Gestation, and Perinatal Mortality in Rural Western China: Double Blind Cluster Randomized Controlled Trial. BMJ 2008; 337:a 2001. doi: 10.1136/bmj.a2001. Erratum in: BMJ. 337:a2522.
46
ANEXOS
Cuadro A1. Indicadores de desnutricin (OMS) para nios y nias de 3 a 59 meses de edad+,++
Porcentaje con desnutricin crnica (% baja talla)
34,3 58,6 26,3 59,4 47,0 38,9 45,0 54,0 70,8 41,9 26,3 25,3 51,4 61,2 32,4 28,9 72,3 82,2 43,1 43,5 34,6 53,5 69,5 72,2 59,4 59,4 41,9 40,4 45,9 61,8 49,3 36,8 49,8
Caractersticas geogrcas
rea Urbana Rural Regin Metropolitana Norte Nororiente Suroriente Central Suroccidente Noroccidente Petn Departamento Guatemala El Progreso Sacatepquez Chimaltenango Escuintla Santa Rosa Solol Totonicapn Quetzaltenango Suchitepquez Retalhuleu San Marcos Huehuetenango Quich Baja Verapaz Alta Verapaz Petn Izabal Zacapa Chiquimula Jalapa Jutiapa Total
+
Porcentaje con desnutricin aguda (% bajo peso/talla)

1,0 1,6 1,4 1,2 1,6 1,2 1,1 2,0 1,0 1,0 1,4 1,7 1,6 1,2 0,8 1,7 1,0 0,9 1,5 2,3 2,3 2,9 1,0 1,0 1,6 1,1 1,0 2,8 0,4 1,2 0,2 1,8 1,4
Porcentaje con desnutricin global (% bajo peso/edad)

8,2 15,9 7,3 10,4 14,4 10,0 11,4 14,6 21,2 9,0 7,3 8,0 8,5 14,5 10,2 7,7 17,3 24,5 10,0 12,5 11,5 14,4 20,8 21,5 14,9 9,3 9,0 13,2 16,0 16,9 11,6 10,5 13,1
Porcentaje (*) de nios y nias de 3 a 59 meses de edad, que se clasican como desnutridos segn tres indicadores antropomtricos: talla de acuerdo a la edad, peso de acuerdo a la talla y peso de acuerdo a la edad, segn caractersticas geogrcas. ENSMI-2008/2009. ++ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
48
ANEXOS
Cuadro A2. Indicadores de desnutricin (OMS) para nios y nias de 3 a 59 meses de edad+,++
Porcentaje con desnutricin crnica (% baja talla) Porcentaje con desnutricin aguda (%bajo peso/talla) Porcentaje con desnutricin global (% bajo peso/talla)
Grupo tnico Indgena No indgena Nivel de educacin Sin educacin Primaria Secundaria Superior Quintil econmico 1 (ms bajo) 2 3 (intermedio) 4 5 (ms alto)
Caractersticas de la madre 65,9 36,2 69,3 50,3 21,2 14,1 70,2 59,7 43,8 25,5 14,1 Caractersticas del nio Edad del nio en meses 35 611 1223 2435 3647 4859 Sexo del nio Masculino Femenino Orden de nacimiento Primero Segundo o tercero Cuarto o quinto Sexto o ms Intervalo entre nacimientos Primer nacimiento Menos de 24 meses 2447 48 y ms Total
+
1,3 1,5 1,6 1,4 1,1 0,6 1,4 1,4 1,9 1,2 0,7
16,8 10,1 19,9 12,6 5,1 2,1 20,8 14,3 11,3 5,2 3,2
23,5 33,5 52,3 55,4 54,5 51,7 50,5 49,0 38,6 44,9 60,0 64,8 38,6 60,6 60,2 37,3 49,8
0,5 0,9 2,8 1,5 0,9 0,8 1,4 1,4 1,7 1,1 1,3 1,7 1,7 1,3 1,3
4,6 9,6 16,1 13,6 13,7 12,9 13,9 12,4 8,9 11,9 16,3 18,3 8,9 16,9 16,4 9,7 13,1
Porcentaje (*) de nios y nias de 3 a 59 meses de edad, que se clasican como desnutridos segn tres indicadores antropomtricos: talla de acuerdo a la edad, peso de acuerdo la talla y peso de acuerdo la edad, segn caractersticas geogrcas. ENSMI-2008/2009. ++ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
49
Cuadro A3. Anemia en nios de 6 a 59 meses+,++

Caractersticas Geogrcas
+
Nios con anemia

46,2 48,6 40,7 46,8 52,2 48,3 51,9 49,0 47,5 48,5 40,7 37,8 54,2 53,5 50,2 51,4 56,1 62,2 40,2 37,7 45,3 52,6 47,7 47,4 49,8 46,1 48,5 53,0 53,7 55,5 43,9 50,3 47,7
Porcentaje (*) de nios y nias de 6 a 59 meses de edad, con anemia, segn caractersticas geogrcas. ENSMI-2008/2009. ++ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
50
ANEXOS
Cuadro A4. Anemia en nios de 6 a 59 meses+,++

Grupo tnico Indgena No indgena Nivel de educacin de la madre Sin educacin Primaria Secundaria Superior Sexo del nio Masculino Femenino Edad del nio en meses 611 1223 2435 3647 4859 Orden de nacimiento Primero Segundo o tercero Cuarto o quinto Sexto o ms Intervalo entre nacimientos Primer nacimiento Menos de 24 meses 2447 48 y ms Menos de 36 meses 36 meses y ms Quintil econmico 1 (ms bajo) 2 3 (intermedio) 4 5 (ms alto) Total
+ ++
Nios con anemia

49,5 46,3 48,3 49,2 44,0 36,0 48,7 46,7 72,1 58,7 47,9 40,9 31,0 47,9 46,9 46,8 50,0 47,9 49,7 48,3 44,9 49,2 45,6 50,7 51,4 46,2 43,2 39,8 47,7
Porcentaje (*) de nios y nias de 3 a 59 meses de edad, con anemia, segn caractersticas seleccionadas. ENSMI-2008/2009. MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
51
Cuadro A5. Talla de las madres de nios y nias menores de 5 aos+,++

Caractersticas Geogrcas
+
Talla promedio
149,4 147,1 149,9 146,7 149,5 150,4 148,9 147,1 144,9 149,0 149,9 151,8 147,5 146,9 150,6 150,8 144,4 145,3 147,7 148,2 150,1 146,9 145,2 144,5 148,0 146,4 149,0 149,8 150,5 147,5 149,2 151,4 148,0
Porcentaje con menos de 145 cm+++

25,0 35,4 20,5 39,2 23,2 17,7 25,7 36,2 50,5 22,4 20,5 9,9 32,8 42,1 13,0 14,7 55,7 50,4 34,0 31,4 18,2 33,5 47,3 53,9 32,9 40,8 22,4 21,1 18,3 34,4 20,9 17,3 31,2
Talla promedio y porcentaje (*) con talla menor a 145 centmetros, en mujeres de 15 a 49 aos de edad, que no estn embarazadas actualmente y tuvieron 1 ms hijos o hijas en los 5 aos previos a la encuesta, segn caractersticas geogrcas. ENSMI-2008/2009. ++ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010). +++ 145 cm es el punto de corte como indicador a futuro de nios con bajo peso al nacer.
52
ANEXOS
Cuadro A6. Talla de las madres de nios y nias menores de 5 aos+,++

Grupo de edad 1519 2024 2529 3034 3539 4044 4549 Grupo tnico Indgena No indgena Nivel de educacin Sin educacin Primaria Secundaria Superior Quintil econmico 1 (ms bajo) 2 3 (intermedio) 4 5 (ms alto) Total
+
Talla promedio
148,6 148,2 148,1 148,4 147,4 146,6 146,5 145,3 150,0 145,3 147,8 151,2 154,0 145,5 146,8 147,9 150,3 152,5 148,0
Porcentaje de talla menor a 145 cm++

24,4 30,8 30,6 30,6 33,7 39,7 41,0 48,3 19,0 48,8 30,6 15,3 4,6 46,9 36,3 29,8 18,6 10,2 31,2
Talla promedio y porcentaje (*) con talla menor a 145 centmetros, en mujeres de 15 a 49 aos de edad, que no estn embarazadas actualmente y tuvieron 1 ms hijos o hijas en los 5 aos previos a la encuesta, segn caractersticas seleccionadas. ENSMI-2008/2009. ++ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010). +++ 145 cm es el punto de corte como indicador a futuro de nios con bajo peso al nacer.
53
Cuadro A7. Anemia en mujeres de 15 a 49 aos de edad no embarazadas y embarazadas+,++

Caractersticas geogrcas
+
No embarazadas
19,1 23,1 16,6 21,7 27,4 13,8 21,2 25,3 22,9 21,3 16,6 20,8 19,9 20,5 22,1 12,9 22,6 32,3 20,6 21,1 23,7 29,0 21,1 24,8 19,3 22,2 21,3 35,3 20,8 27,3 15,0 13,3 21,4
Embarazadas
27,5 30,0 30,1 33,1 32,1 17,8 26,4 33,8 23,9 34,1 30,1 19,4 24,9 24,7 27,4 22,3 19,8 36,3 35,3 31,5 44,8 34,0 17,9 30,3 31,9 33,3 34,1 36,9 19,4 41,3 7,3 21,3 29,1
Porcentaje (*) de mujeres de 15 a 49 aos de edad, con anemia, no embarazadas, que tuvieron un hijo o hija en los 5 aos previos a la encuesta; y porcentaje de mujeres de 15 a 49 aos de edad con anemia, embarazadas en el momento de la encuesta, segn caractersticas geogrcas. ENSMI-2008/2009. ++ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
54
ANEXOS
Cuadro A8. Anemia en mujeres de 15 a 49 aos de edad no embarazadas y embarazadas+,++

+
No embarazadas
21,0 20,4 19,3 20,7 24,5 28,6 28,6 24,9 19,0 27,8 20,8 16,3 15,6 27,9 25,1 16,7 17,6 14,7 21,4
Embarazadas
27,6 28,9 28,8 30,4 26,5 49,6
+++
32,2 26,6 33,0 28,8 26,2 21,4 29,9 37,8 28,1 20,6 20,2 29,1
Porcentaje (*) de mujeres de 15 a 49 aos de edad con anemia, no embarazadas, que tuvieron un hijo o hija en los 5 aos previos a la encuesta; y porcentaje (**) de mujeres de 15 a 49 aos de edad con anemia embarazadas en el momento de la encuesta, segn caractersticas seleccionadas. ENSMI-2008/2009. ++ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010). +++ Menos de 25 casos.
55
Cuadro A9. ndice de masa corporal como indicador del estado nutricional de las mujeres no embarazadas+,++
ndice de masa corporal (IMC) Caractersticas seleccionadas
+
Bajo (menos de 18,5)

1,8 1,5 2,5 0,7 1,2 2,1 2,6 1,1 0,8 1,6 2,5 1,2 1,0 4,5 2,0 1,6 0,6 0,8 2,0 1,5 0,8 0,7 1,0 1,6 0,4 1,6 1,3 2,0 0,7 2,0 2,4 1,6
Normal Sobrepeso (entre 18,5 y 24,9) (entre 25,0 y 29,9)

40,5 53,0 38,7 53,3 51,2 50,7 39,5 48,7 58,3 43,4 38,7 48,7 39,2 41,1 38,6 44,7 53,3 51,8 45,3 39,8 42,5 53,9 62,2 54,3 60,4 51,6 43,4 42,5 49,5 61,7 56,5 50,3 47,9 37,5 33,4 37,3 34,8 32,4 31,3 37,1 36,3 34,0 30,6 37,3 31,9 38,9 43,7 32,4 33,2 32,5 36,5 39,6 39,0 35,2 34,7 31,3 36,7 28,8 36,3 30,6 39,0 31,1 27,3 28,8 32,1 35,1
Obesidad (de 30,0 ms)

20,3 12,1 21,5 11,2 15,2 15,9 20,7 13,9 6,9 24,4 21,5 18,3 21,9 14,2 24,5 20,1 12,6 11,1 14,3 19,2 20,8 10,7 5,8 8,0 9,1 11,7 24,4 17,2 17,4 10,4 12,7 15,2 15,4
Total
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Promedio de IMC
26,5 25,2 26,5 25,4 25,5 25,5 26,3 25,6 24,6 26,5 26,5 25,8 26,7 26,0 26,4 26,2 25,4 25,2 25,9 26,2 26,3 25,2 24,3 24,9 24,8 25,6 26,5 26,1 25,6 24,7 25,1 25,3 25,7
Distribucin porcentual de mujeres de 15 a 49 aos de edad, que actualmente no estn embarazadas y tuvieron 1 ms hijos o hijas en los 5 aos previos a la encuesta, por categora de acuerdo a su ndice de masa corporal, segn caractersticas geogrcas. ENSMI-2008/2009. ++ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
56
ANEXOS
Cuadro A10. ndice de masa corporal como indicador de estado nutricional de las mujeres no embarazadas+,++
ndice de masa corporal (IMC) Caractersticas geogrcas
+
Bajo (menos de 18,5)

5,5 1,6 1,3 0,6 1,0 0,8 1,2 0,7 2,2 0,8 1,6 2,5 1,5 1,4 1,4 1,4 1,4 3,0 1,6
Normal Sobrepeso (entre 18,5 y 24,9) (entre 25,0 y 29,9)

65,1 55,0 48,5 42,0 38,2 34,5 36,5 52,5 44,6 53,5 47,2 44,3 38,7 62,0 50,6 43,8 37,8 35,9 47,9 25,4 31,6 35,2 38,2 38,3 42,3 46,7 35,3 34,9 33,8 35,2 35,6 39,8 28,6 35,2 37,9 36,8 41,3 35,1
Obesidad (de 30,0 ms)

4,1 11,8 15,0 19,2 22,5 22,4 15,6 11,5 18,3 12,0 16,0 17,6 19,9 8,1 12,8 16,8 24,0 19,7 15,4
Total
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Promedio de IMC
23,4 25,1 25,7 26,4 26,9 27,1 26,5 25,4 26,0 25,3 25,8 26,0 26,5 24,4 25,4 26,1 26,8 26,5 25,7
Distribucin porcentual de mujeres de 15 a 49 aos de edad, que actualmente no estn embarazadas y tuvieron 1 ms hijos o hijas en los 5 aos previos a la encuesta, por categora de acuerdo a su ndice de masa corporal, segn caractersticas seleccionadas. ENSMI-2008/2009. ++ MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno-infantil 2008 (ENSMI-2008/2009). Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)/Instituto Nacional de Estadstica (INE)/Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guatemala (2010).
57

Intervenciones y Opciones de Políticas para Combatir La Desnutrición en Guatemala

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Intervenciones y Opciones de Políticas para Combatir La Desnutrición en Guatemala

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INTERVENCiONES Y OPCiONES DE POLTiCAS PARA COMBATiR LA DESNUTRiCiN EN GUATEMALA

Banco Interamericano del Desarrollo

Cdigo del JEL: I10 Cdigo de publicaciones del Banco: IDB-MG-125

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

Ferdinando Regalia Jefe de la Divisin de Proteccin Social y Salud

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

Observaciones acerca de la institucionalidad de polticas y programas de nutricin

Recomendaciones para los programas

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

OBJETiVO Y FUENTES DE iNFORMACiN

LA PROBLEMTiCA NUTRiCiONAL DE GUATEMALA

Desnutricin crnica, desnutricin aguda y sobrepeso en nios menores de cinco aos

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

Cuadro 1. Denicin de indicadores antropomtricos en nios y mujeres

Retardo en el crecimiento intrauterino Sobrepeso, obesidad

Desnutricin crnica en la niez, riesgo de complicaciones obsttricas Emaciacin Sobrepeso Obesidad

L A P R OB L E M Ti C A NU TR i C i ONA L D E G UAT EMA LA

Desnutricin crnica en Guatemala (Panel A, ENSMI2008/09) y la India (Panel B, FHS2005/06)

40 30 20 10 0 05 611 1217 1823 2435 3647 48

10 0 05 611 1217 1823 2435 3647 48

Edad (Meses) Desnutricin crnica

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

5 2,3 porcentaje esperado 0

1217 1823 2435 3647 Edad (Meses)

Anemia en madres y nios

La madre guatemalteca: de baja estatura y obesa

L A P R OB L E M Ti C A NU TR i C i ONA L D E G UAT EMA LA

Anemia en nios de 6 a 59 meses en Guatemala (ENSMI2008/09)+

Vitamina A y otros micronutrientes

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

LAS CAUSAS DE LA DESNUTRiCiN

Las causas de la desnutricin (adaptacin del marco conceptual de UNICEF)

Desnutricin Causas inmediatas Infeccin

Cuidado inadecuado de la madre y el nio

Falta de agua y saneamiento y servicios de salud deficientes

Pobreza, baja educacin, marginalizacin Contexto social, econmico y poltico

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

Cuadro 2. Condicin de lactancia para nios menores de 2 aos+,++

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

Mujeres (1549 aos) Talla <145 cm

Desnutricin Desnutricin crnica aguda Sobrepeso Anemia

Sobrepeso y obesidad (IMC 25)

Anemia Anemia No-E E

EVOLUCiN DE LOS PROBLEMAS NUTRiCiONALES EN GUATEMALA

Mortalidad en menores de cinco aos

Desnutricin aguda++ Total

65,2 74,8 65,9

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

E VOLU C i N D E LOS P R OB L E M A S NU TR i C i ONA L E S E N G UAT EMA LA

El sobrepeso y la obesidad en las mujeres

Evolucin de la talla materna (cm) en Guatemala

Cuadro 5. Anemia en nios y nias de 6 a 59 meses (20022008)+,++

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

Cuadro 6. Anemia en mujeres de 15 a 49 aos, no embarazadas y embarazadas (20022008)+,++

Anemia en mujeres no embarazadas ENSMI 2002

Anemia en mujeres embarazadas ENSMI 2002

E VOLU C i N D E LOS P R OB L E M A S NU TR i C i ONA L E S E N G UAT EMA LA

La epidemia de sobrepeso y obesidad (IMC>25) en Guatemala segn grupo tnico

EXPERiENCiAS EN OTROS PASES

87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 ao No Indgenas, Mxico Indgenas, Guatemala Indgenas, Mxico No Indgenas, Guatemala

IN TERVENCiO NES Y O PCi O N E S D E P O L T i CAS PAR A COM B ATi R L A D E S NU TR i C i N E N G U ATE M A L A

Desigualdad socioeconmica en desnutricin crnica en Brasil, 19742007 (Monteiro et al., 2009)