ARTCULO DE REVISIN CIRUGIA ASISTIDA DE EXPANSIN RPIDA DE PALADAR: UNA REVISIN BIBLIOGRFICA LOKESH SURIA AND PARUL TANEJAB

Boston and Chelsea, Mass

Discrepancias maxilomandibulares transversales son un componente importante de severas maloclusiones . Fuerzas ortopdicas y de ortodoncia se utilizan habitualmente para corregir una deficiencia transversal maxilar ( MTD ) en un paciente joven . Correccin de la MTD en un paciente esquelticamente maduro es ms difcil debido a los cambios en las articulaciones seas de los maxilares con los huesos adyacentes. Asistido quirrgicamente expansin palatina rpida ( SARPE ) ha ido ganando popularidad como una opcin de tratamiento para corregir MTD . Esto permite a los mdicos para lograr la expansin maxilar eficaz en un paciente alcanzado la madurez esqueltica. El uso de SARPE para tratar MTD disminuye los efectos no deseados de la expansin ortopdicos o de ortodoncia. Nuestro objetivo en este artculo es presentar una revisin exhaustiva de la literatura , incluidas las indicaciones , el diagnstico , las pautas para la seleccin de casos , una breve visin general de las tcnicas quirrgicas , las consideraciones de ortodoncia , complicaciones , riesgos y limitaciones de SARPE para ayudar mejor al clnico en la gestin de la MTD en pacientes con esqueleto maduro . (Am J Orthod Orthop dentofacial 2008 ; 133:290-302 )

Expansin maxilar Ortopdica ( OME) fue descrito por primera vez hace ms de 145 aos por
Angell en un caso. Un comentario que acompaa al artculo sugiere que la posibilidad de lograr la OME fue " extremadamente dudosa. " Despus de comenzar a caer al descrdito, fue reintroducida en el medio del siglo pasado por Andrew Haas. En la actualidad , la OMD se ha convertido en un procedimiento rutinario en el tratamiento de la deficiencia transversal maxilar ( MTD ) en una variedad de maloclusiones en pacientes de ortodoncia jvenes . Hay, sin embargo , la falta de directrices definitivas que permitan el ortodoncista para seleccionar un procedimiento apropiado para la edad para el tratamiento de MTD . OME puede producir efectos no deseados cuando se utiliza en un paciente alcanzado la madurez esqueltica , incluyendo inclinacin lateral de los dientes posteriores , extrusin , compresin de la membrana periodontal , reabsorcin radicular bucal, hueso alveolar plegado, fenestracin de la corteza vestibular , necrosis de los tejidos del paladar , la incapacidad para abrir la sutura media palatina , el dolor , y la inestabilidad de la expansin . Varias razones se han especulado acerca de los factores que limitan la expansin maxilar ortopdicamente inducida en pacientes con esqueleto maduro . Estos son todos los relacionados con los cambios con la edad en las articulaciones seas de los maxilares con los huesos adyacentes. Sin embargo , algunos reportes en la literatura que contradicen estos resultados y declarar que la expansin maxilar quirrgica es tan eficaz para los adultos como en los nios. La incidencia de la MTD en los deciduos y mixtos denticiones se estima en 8% a 18% de los pacientes que tienen consultas de ortodoncia. La incidencia de la MTD en la poblacin adulta o en personas esquelticamente maduros no poda ser dilucidado a partir de la literatura. Debido a ms complicaciones despus de los intentos de modificar ortopdicamente la

dimensin transversal del maxilar con la edad avanzada, los procedimientos quirrgicos se han recomendado para facilitar la correccin de las discrepancias transversales. Estos procedimientos convencionales se han agrupado en 2 categoras: segmentacin del maxilar durante una osteotoma Lefort para reposicionar los segmentos individuales de una dimensin transversal ampliado, y asistido quirrgicamente expansin palatina rpida (SARPE). Los criterios para la seleccin de cualquiera de ellos para corregir el MTD no se han definido claramente. La preferencia del cirujano a menudo determina la eleccin del procedimiento. Nuestro objetivo en este artculo es presentar una revisin exhaustiva de la literatura, incluidas las indicaciones, el diagnstico, las pautas para la seleccin de casos, una breve visin general de las tcnicas quirrgicas, las consideraciones de ortodoncia, complicaciones, riesgos y limitaciones de SARPE al mejor ayuda que clnico en la gestin de la MTD en pacientes con esqueleto maduro. Las normas actuales para las revisiones requieren la realizacin de un meta-anlisis sobre el tema. Sin embargo, una bsqueda exhaustiva de la literatura sobre SARPE, no lo hizo descubrir bastantes artculos con fuertes diseos de estudio o denominadores comunes para llevar a cabo un meta-anlisis. INDICACIONES PARA SARPE Hay una falta de consenso entre los ortodoncistas y cirujanos sobre las indicaciones para SARPE . A pesar de la expansin maxilar puede ser necesaria para muchos pacientes, un diagnstico preciso de la MTD es un tanto ambigua . Esto se complica an ms por los informes de casos en la literatura sobre OME u otras formas de expansin en los adultos. Los siguientes se han reportado en la literatura como indicaciones para SARPE , toda la aplicacin a un paciente con esqueleto maduro con un maxilar superior estrecho . 1 . Para aumentar el permetro del arco maxilar , para corregir la mordida cruzada posterior , y cuando no se prevn movimientos de la mandbula quirrgicos adicionales . 2 . Para ampliar el maxilar superior como un procedimiento previo , aunque est prevista una nueva ciruga ortogntica . Esto es para evitar el aumento de los riesgos , su inexactitud , y la inestabilidad asociada con osteotoma maxilar segmentaria . 3 . Para proporcionar espacio para una denticin maxilar llena cuando no se indican extracciones . 4 . Para ampliar hipoplasia maxilar asociada con hendiduras del paladar . 5 . Para reducir amplios corredores bucales negras al sonrer . 6 . Para superar la resistencia de las suturas cuando OME ha fallado. SELECCIN DE PACIENTES Una revisin exhaustiva de la literatura muestra diferencias significativas entre los mdicos respecto a los criterios para la seleccin de los casos y las indicaciones de SARPE. En esta seccin, vamos a abordar los procedimientos diagnsticos que son fundamentales para la seleccin de casos adecuado.

Diagnstico El primer paso en el proceso de seleccin de los casos es la determinacin de MTD. A diferencia de las discrepancias en la vertical y las dimensiones anteroposterior, diagnstico de MTD es difcil. Hay mucha literatura sobre los diferentes mtodos que se utilizan para diagnosticar esta afeccin. La evaluacin clnica, anlisis de modelos, oclusogramas y mediciones radiogrficas se han recomendado para una evaluacin exacta. La evaluacin clnica incluye la evaluacin de la forma de arco maxilar y la simetra, la forma de la bveda palatina, la anchura de los pasillos bucales en la sonrisa, la oclusin, y el modo predominante de la respiracin (nasal o oral). Pasillos excesivamente amplias bucales, vaciamiento paranasales, o bases alares angostas generalmente sugieren MTD. El espesor de los tejidos blandos tambin debe ser evaluado, ya que puede enmascarar MTD. Mordida cruzada unilateral o bilateral, apiamiento severo, una forma de V o de una oclusin en forma hourglas, y una alta bveda palatina son parmetros visuales adicionales que pueden ayudar al clnico hacer la primera determinacin de MTD en un paciente. Otro factor que hay que evaluar es un cambio en el cierre mandibular. A menudo, esto puede ser una desviacin de la barbilla con una mordida cruzada unilateral. Para identificar la naturaleza de un cambio, podra ser necesario el uso de un dispositivo de desprogramacin muscular tal como una placa de mordida durante unos pocos das. Se necesitan estos dispositivos con mayor frecuencia a los adultos cuyos musculares cinestsica memoria e influencia propioceptivos estn arraigados. Un dispositivo de desprogramacin permite a los msculos para mover la mandbula en funcin coordinada no perturbado por contactos dentarios deflectores. Otro aspecto que se necesita es la determinacin de si la MTD es relativa o absoluta . Esto es esencial en la evaluacin de las discrepancias sagitales (especialmente maloclusiones de clase III ) . Se hace un intento de articular y alinear los modelos de Angle Clase I molar y canina para evaluar la coordinacin arco . MTD relativa implica que la deficiencia aparente es el resultado de la discrepancia del maxilar o de ambas mandbulas en el plano sagital . Absoluto MTD implica una insuficiencia anchura horizontal verdadera . Modelos de estudio se deben utilizar para evaluar a fondo la forma de arco y la forma y realizar medidas especficas para evaluar las MTD . Varios ndices han sido propuestos por diversos autores para medir las discrepancias laterales. Los ms comunes incluyen los ndices de Pont , Linder - Harth y Korkhaus . Aunque estos ndices ofrecen una gua para diagnosticar la MTD , son poblacin especfica y no completamente fiable . Con el advenimiento de los modelos digitales en la prctica clnica habitual , herramientas adicionales pueden ser usados para evaluar la forma de arco y las inclinaciones del diente . La evaluacin de la inclinacin bucolingual de los dientes posteriores es una parte esencial del diagnstico . Esto permite una distincin ms precisa entre dentales y apical base de MTD esqueltico. Los modelos digitales se pueden ver en las secciones transversales deseadas que permiten una mejor visualizacin de la inclinacin bucolingual de los dientes . Los modelos digitales tambin pueden generar imgenes para occlusograms mediante el cual se pueda evaluar la coordinacin de los arcos maxilar y mandibular . Ellos proporcionan simulaciones oclusales y ayudar en el diagnstico de la MTD relativa o absoluta . Lehman et al recomendaron un paladar o una radiografa oclusal como una herramienta esencial para evaluar la osificacin de la sutura media palatina . Esto, sin embargo , es poco fiable debido a la superposicin de otras

estructuras seas en la sutura media palatina y la falta de una visualizacin adecuada de la parte posterior de la sutura intermaxilar . Esto es relevante porque los estudios histolgicos han demostrado que la obliteracin de la sutura es ms comn en la regin posterior de la sutura intermaxilar . El valor de una radiografa oclusal tambin est claro , ya que los estudios han demostrado que la sutura media palatina no ofrece mucha resistencia a la expansin . Betts et al sugiere que cefalogramas posteroanterior son los medios ms fcilmente disponibles y fiables para identificar y evaluar las discrepancias esquelticas transversales entre el maxilar y la mandbula. Con hitos cefalomtricos segn lo descrito por Ricketts , se presentaron 2 mtodos para la cuantificacin de la MTD : Diferencial de ancho mandibular y el ndice diferencial transversal mandibular . Estos mtodos han sido criticados debido a la discrepancia transversal entre el maxilar superior y la mandbula se mide en puntos de referencia seos que estn separadas en gran medida de la denticin y las bases apicales . El advenimiento de las tcnicas de imagen 3 dimensiones es la herramienta ms reciente para el diagnstico que han permitido una visualizacin precisa de la regin craneofacial. Permite la evaluacin de las relaciones espaciales de diversas reas de las mandbulas . Tomografa computarizada de haz cnico puede generar exploraciones que permiten al mdico para llevar a cabo una evaluacin 3 dimensiones de las bases apicales incluyendo secciones horizontales de las bases apicales en los diferentes niveles . Estas imgenes pueden ayudar al mdico a realizar un anlisis preciso y detallado de la naturaleza y la ubicacin de la discrepancia incluyendo las asimetras . La edad como criterio La edad del paciente ha sido considerado por la mayora de los autores y los clnicos como la base fundamental para distinguir el uso de la OMD vs SARPE para tratar MTD. Sin embargo, con respecto a puntos de vista conflictivos cuando OME es exitosa y cundo solicitar asistencia quirrgica para el tratamiento de MTD se encuentran en la literatura. Epker y Wolford38 recomienda la asistencia quirrgica para la expansin maxilar en pacientes mayores de 16 aos de edad. Timms y Vero utilizan 25 aos como el lmite superior para recomendar OME. Mossaz et al arbitrariamente recomend "despus de la segunda dcada de la vida" para la asistencia quirrgica de la expansin maxilar. Mommaerts declararon que OME est indicado para los pacientes menores de 12 aos, y, para los mayores de 14 aos, corticotomas son esenciales para liberar las reas de resistencia a la expansin. Alpern y Yurosko sugirieron que el sexo tambin debe ser considerado como un criterio de seleccin. Segn ellos, los hombres mayores de 25 y mujeres mayores de 20 requieren asistencia quirrgica para la expansin. Ms confusin se aade por varios informes de casos en los que OME ha demostrado ser eficaz para los adultos ms mayores. Estos autores sugirieron que, aunque no se observ un efecto ortopdico, los resultados de expansin lenta en una combinacin de alabeo membranosa y algunas suturas de estiramiento para proporcionar el resultado final deseado. Tambin sugirieron que la expansin lenta podra no ser tan bueno con la enca, pero es clnicamente adecuada y estable. Determinacin de la edad sea es un parmetro importante para la seleccin de los casos. Es posible que los pacientes cronolgicamente avanz en informes de casos cuyos OME tuvo xito eran esquelticamente inmaduro. Lo contrario tambin puede ser

cierto en orden cronolgico los pacientes ms jvenes con madurez esqueltica avanzada cuya OME puede ser infructuosa. Historial Mdico En la planificacin del tratamiento y la seleccin de los casos para MTD , la condicin mdica del paciente debe ser evaluado a fondo (Tabla I). Las investigaciones sobre los crneos de cadveres por Persson y Thilander mostr que la osificacin de la sutura media palatina tiene grandes variaciones en diferentes grupos de edad. Desde OME depende de la permeabilidad de la sutura y la flexibilidad del esqueleto craneofacial para adaptarse a las fuerzas mecnicas controladas , es esencial para evaluar las condiciones mdicas que pueden influir en los resultados de la OME . Varias condiciones metablicas se han relacionado con sinostosis suturales . Estos incluyen hipertiroidismo , el raquitismo hipofosfatmico resistente a vitamina D , y mucopolisacaridosis y mucolipidosis . Un enlace comn en todas estas condiciones es una anomala subyacente en el metabolismo seo . El historial mdico debe evaluarse cuidadosamente , ya que la dinmica del desarrollo y las influencias ambientales pueden afectar a la capacidad de una sutura para responder a la aplicacin de fuerza externa . OME sera o no tener xito o tiene desfavorable consecuencias como se explic anteriormente , incluso en un cronolgicamente paciente joven con las condiciones mdicas. Sinostosis en cualquiera de estos trastornos metablicos puede ser simple o compleja . Sinostosis simple implica la fusin de la sutura 1 , pero sndromes de craneosinostosis y trastornos metablicos se asocian con sinostosis compleja. La variabilidad individual con respecto a la fusin de las suturas es significativa . La evidencia reciente de la biologa molecular ha arrojado luz sobre los mecanismos subyacentes de la fusin de sutura. Estos hallazgos podran tener implicaciones importantes en la seleccin del tratamiento. Obliteracin Bony del sitio de sutura es causada por la formacin de hueso prematuro o acelerado en la matriz fibrosa de sutura . Esto puede ocurrir mediante el aumento de nmero de clulas , lo que lleva a un aumento de la densidad celular y la induccin de la diferenciacin sea , o mediante la induccin de la diferenciacin directamente prematuro de las clulas . El nmero de clulas se puede aumentar mediante la estimulacin la proliferacin celular o mediante la inhibicin de la apoptosis . Estas funciones celulares estn controlados por varios crecimiento y factores de transcripcin que actan en concierto o en paralelo entre s . Varios crecimiento y factores de transcripcin se han demostrado que desempean un papel en la regulacin de la morfognesis de sutura y la permeabilidad , y , en muchos casos , los mecanismos por los que lo hacen han comenzado a ser dilucidado . Cabe la hiptesis de que una evaluacin mdica detallada incluyendo serologa podra dilucidar perfiles bioqumicos para ayudar en el diagnstico clnico y la toma de decisiones . Una evaluacin mdica detallada tambin es necesario desde el punto de vista de la anestesia general que de otro modo impide al paciente de ciruga electiva . Monto de la expansin Betts et al y otros han recomendado que la cantidad de expansin deseada es un factor importante en la seleccin de los casos para la expansin maxilar en adultos . En general , un ortodoncista puede camuflar discrepancias maxilomandibulares transversales menos de 5 mm

con ortopdicos o nicamente por las fuerzas de ortodoncia. Cuando la DMT es mayor que 5 mm , la asistencia quirrgica es esencial . Aunque tanto SARPE y osteotoma segmentaria se utilizan para la expansin maxilar asistido quirrgicamente , osteotoma segmentaria se inform a ser inestable , especialmente cuando se desea ms de 8 mm de expansin . Tambin es esencial para evaluar la inclinacin bucolingual de los dientes debido a que puede ya sea enmascarar o agravar la discrepancia en las bases apicales . Dos etapas vs ciruga singular La correccin quirrgica de la MTD puede lograrse por cualquiera de osteotoma segmentaria o SARPE . segmentario osteotoma es la opcin preferida para la correccin de las MTD cuando se planifica un solo procedimiento quirrgico para corregir todas las discrepancias maxilo mandibulares. Reposicionamiento vertical y sagital del maxilar y la mandbula se puede hacer al mismo tiempo, cuando la correccin de MTD se realiza con osteotoma segmentaria . Por otro lado , la correccin de MTD se realiza como un primer paso con SARPE y una segunda ciruga por separado es necesario para las discrepancias del maxilar y la mandbula en los otros planos del espacio . Bailey et al han recomendado que SARPE se debe utilizar para los pacientes con una deficiencia transversal aislado cuando OME no se indica, o con estrechamiento unilateral o asimtrica del maxilar . Aunque pueda parecer que el uso de SARPE es limitado, es esencial para comparar la estabilidad a largo plazo , la morbilidad de una etapa de un procedimiento de 2 vs 1 etapa, y el impacto psicolgico de los 2 procedimientos en el paciente en vez de 1 procedimientos. Los defensores de SARPE tambin han planteado la hiptesis de que las fuerzas ortopdicos post- SARPE se pueden aplicar a la maxilar , ya que las 2 mitades del maxilar se han aflojado . Estas fuerzas pueden ser de gran valor en la correccin de las discrepancias sagitales o vertical sin necesidad de ciruga adicional . Esto, sin embargo , no se ha utilizado de forma rutinaria debido a que el pronstico es incierto. El estado periodontal Muller y Eger y Muller et al introdujeron recientemente el concepto de biotipo periodontal. Sealaron que es esencial para registrar el espesor de los tejidos gingivales durante la evaluacin clnica del periodonto . Esto es especialmente importante porque una enca fina y delicada podra ser propenso a la recesin despus de lesiones traumticas , quirrgicas , o inflamatoria . Los estudios histolgicos de los tejidos de soporte alrededor de los dientes extrados que se utilizaron inicialmente como aparato anclajes han demostrado que una fuerte respuesta inflamatoria se produce durante la expansin maxilar . Movimiento dental ortodncico puede tener una influencia perjudicial en el complejo mucogingival , sobre todo cuando aparecen el tejido queratinizado y el hueso subyacente para estar delgada . Por lo tanto , las evaluaciones de los tejidos gingivales y el biotipo son esenciales para determinar la capacidad de los tejidos para resistir la presin de la OMD , de lo contrario , es necesaria la liberacin quirrgica de las suturas para eliminar interferencias a la expansin maxilar . La seleccin del tipo de aparato ( nmero de dientes de anclaje incluido o dientes transmitidas vs hueso aparatos transmitidas ) tambin podra depender directamente sobre el biotipo periodontal . Se discuten estos aparatos en detalle a continuacin.

Otros usos de SARPE Un paladar morfolgicamente estrecho se ha asociado con la respiracin boca y patrones neuromusculares alterados . Las consecuencias de la disfuncin ventilatoria son complejos y que se consideran relacionados con trastornos del sueo, incluyendo apnea del sueo , enuresis nocturna , y prdida de la audicin , incluso conductora . La asociacin de estos trastornos con la MTD se ha estudiado en la poblacin joven en la que OME produce resultados prometedores. Puede ser la hiptesis de que las asociaciones similares entre MTD en adultos y existen algunos efectos de la disfuncin ventilatoria en la que SARPE podra ser til . SARPE se ha demostrado que produce una mejora subjetiva distinta en la respiracin nasal concurrente con un aumento del volumen nasal en todos los compartimentos . La recuperacin de discrepancia crecimiento transversal por la ampliacin quirrgica y mecnica produce la ampliacin sustancial de la base apical maxilar y la bveda palatina . Estos pueden tener implicaciones tan profundas e indicaciones para SARPE . ELECTRODOMSTICOS/aparatologia Un nmero de aparatos se han utilizado para corregir MTD . Los aparatos fijos han sido el pilar en pacientes Sarpe . Los aparatos removibles no son recomendables porque son eficaces slo en la hoja caduca o denticin mixta temprana . Los aparatos removibles tambin no tiene suficiente retencin y estabilidad para uso intraoperatorio y postoperatorio. Los aparatos fijos como el Haas, el hyrax y la servidumbre palatina expansor se recomiendan para su uso con SARPE . la Howe acrlico forrado expansor enlazable con un gato de tornillo media palatina y el expansor Minne , que consta de un muelle helicoidal de gran calibre con 2 bridas de metal soldadas a las bandas , son de uso menos frecuente . La fuerza es generada por un jacksrew en todos estos aparatos . Resortes Coffin , hlices cudruples y los imanes se han sugerido como medio para aplicar fuerza de expansin en la expansin OME o lento, pero no se utiliza en pacientes que se someten SARPE . El aparato consta de Haas palatinos acrlico que se han sugerido para utilizar el soporte del tejido para producir una distribucin ms uniforme fuerzas sobre los dientes y los procesos alveolares. El hyrax cuenta con un marco de metal que es menos irritante para la mucosa palatina y es ms higinico. El aparato Hyrax se construye ya sea como un 2 o un aparato con banda 4 . En el aparato 2 bandas , slo 1 de dientes a cada lado del maxilar se bandas ( con mayor frecuencia los primeros molares ) , y , en un aparato con banda 4 , 2 premolares se incluyen con los molares . Para la mayora de los aparatos , el tono del volante de tornillo es de 0,25 mm , que es igual a un cuarto de vuelta . Tanto el Haas y el damn palatina expansores pueden ser construidos con una frula oclusal de cobertura de nivel plano . Este tipo de aparato est unido a los dientes del maxilar superior , y su uso ha sido recomendado en pacientes con denticin periodontalmente comprometida porque incorpora ms dientes de anclaje . Tambin se puede utilizar para los pacientes con sntomas de trastornos temporomandibulares . Mommaerts sugirieron el uso de un dispositivo de titanio transmitidas por hueso con mdulos de expansin intercambiables en lugar de un aparato transmitidas por diente convencional . Segn l, aparatos diente de transmisin convencionales producen una mayor prdida de anclaje y ms esqueltica recada , tanto durante como despus de la expansin . Mayor incidencia de fenestracin cortical y reabsorcin radicular bucal tambin se observan con

electrodomsticos transmitidas dientes en comparacin con electrodomsticos sea transmitidos absolutos . ortodoncia el tratamiento se puede iniciar ms temprano en el perodo postquirrgico con los aparatos sea transmitidos por que los aparatos diente de transmisin . La aplicacin del distractor soportado hueso no depende de una completa denticin . Un nmero de distractores sea transmitidos ya estn disponibles comercialmente . Estos incluyen el distractor transpalatal , el distractor palatal Magdenburg , dispositivo de MDO- R ( ortogntica , Ltd, Zurich , Suiza ), y el distractor palatal Rotterdam. Se han notificado a tener un mayor control del movimiento de los aparatos ortopdicos diente transmitidas . El paso del tornillo en la mayora de los distractores seos transmitidas difiere en su construccin. El distractor palatal Rotterdam , por ejemplo , tiene una distraccin para reducir progresivamente cada activacin . As, para los distractores sea transmitidos , las instrucciones del fabricante deben ser seguidas. Los aparatos de transmisin sea est contraindicado en pacientes con paladar extremadamente bajos , debido a que las uas de las placas de tope aflojar ms fcilmente y el distractor no es estable . Estos tambin estn contraindicados en pacientes con condiciones de inmunodeficiencia y radioterapia previa. Tcnica quirrgica La tcnica quirrgica para SARPE implica una divisin palatina media fue descrita en 1938. En la primera mitad del siglo 20, no hubo ninguna evolucin significativa de las tcnicas quirrgicas para la ciruga ortogntica o SARPE. La mejora de la gestin de las infecciones de animales para aumentar la correccin quirrgica de las deformidades esquelticas en la segunda mitad del siglo. En 1959, Kole defendi el uso de osteotomas dentoalveolares selectivos a la seccin del hueso cortical y reducir la resistencia al movimiento de ortodoncia. Converse y Horowitz defendieron el uso de ambos labial y palatina Converse y Horowitz
defendieron el uso de osteotomas corticales tanto labial y palatina de expansin en 1969. Un tipo Lefort I de la osteotoma con una fractura segmentaria del maxilar y la colocacin de un injerto ilaco unicortical triangular para la correccin de la constriccin maxilar fue presentado por Steinhauser en 1972. Consideraciones de ortodoncia y la preparacin

Antes de enviar a un paciente para un SARPE , el ortodoncista debe asegurarse de que hay suficiente espacio entre las races de los incisivos centrales para una fraccin de la lnea media. Una radiografa periapical u oclusal debe ser tomado , y el hueso interradicular evaluado. Si el espacio es insuficiente, se debe crear divergencia radicular preoperatorio. Para garantizar la salud postoperatoria y post-tratamiento de los dientes, el paciente debe ser visto regularmente por un periodoncista . La enca debe ser saludable entre los incisivos centrales. Despus de la expansin , una gran lnea media diastemas est presente , y los incisivos centrales se debe mover recprocamente a una velocidad controlada y lenta . Un diastema similares pero ms pequeas se obtiene en los pacientes que se someten a OME cuando los dientes de la deriva para cerrar el espacio despus de la expansin . Sin protocolo claro es evidente a partir de la literatura con respecto a la tasa de cierre de espacios lnea media en pacientes Sarpe . A veces , los mdicos colocan un diente pntico en la lnea media y poco a poco lo muelen abajo en el superficies proximales para permitir los incisivos centrales para moverse uno hacia el otro . CONSERVACIN , ESTABILIDAD Y RELAPSE La cuestin de la estabilidad a largo plazo y la recada con SARPE no se ha estudiado en detalle en la literatura . En general , la mayora de los informes indican que la expansin quirrgica es ms estable que la OME . Algunos autores recomiendan que la retencin no es necesario para SARPE , y el ortodoncista puede comenzar el tratamiento de ortodoncia sin una fase de retencin. Otros autores recomendaron un

perodo de retencin despus de la expansin variando de 2 a 12 meses. Las tasas de recada para SARPE varan de 5 % a aproximadamente 25 % . Estas tasas son significativamente ms baja que la tasa de recada de la OMD , que puede ser tan alta como 63 % . La alta tasa de recada asociada con OME es debido a su uso en pacientes con esqueleto avanzadas . OME no es ni predecible ni estable en pacientes de mayor edad . En un estudio realizado por Berger et al, 93 tanto OME y SARPE se compararon en una muestra adecuada a la edad . La muestra compuesta OME sujetos de 6 a 12 aos , y las edades del grupo SARPE oscil entre 13 y 35 aos. Estos autores no encontraron diferencias en la estabilidad de SARPE y OME . Ellos , sin embargo , no cuantificaron la cantidad recada en ninguno de los grupos . La mayora de los estudios sobre SARPE discutieron la recada como un asunto que el mdico debe tener en cuenta , pero inform que la incidencia de recada es bajo. Pocos estudios citan la necesidad de overexpand con SARPE . Esto es especialmente cierto para los aparatos hueso transmitidas ; la recada fue subjetivamente inform a ser extremadamente bajo . RIESGOS Y LIMITACIONES Y COMPLICACIONES Procedimientos Sarpe tradicionalmente se han notificado a tener una baja morbilidad , especialmente en comparacin con otros procedimientos de ciruga ortogntica . Sin embargo , se han reportado muchas complicaciones , y el cirujano y el ortodoncista debe ser consciente de ellas antes de recomendar SARPE a un paciente. Las complicaciones asociadas con SARPE reportados en la literatura incluyen hemorragia significativa , recesin gingival , reabsorcin radicular dao a las ramas del nervio maxilar , la infeccin , el dolor, la desvitalizacin de los dientes y el flujo sanguneo pulpar alteracin , destruccin periodontal , infeccin sinusal, base alar quema , extrusin de dientes conectados al aparato , la recada , y la expansin unilateral . Complicaciones adicionales que estn relacionados para el aparato de expansin incluye su choque en el tejido blando del paladar , aflojando ( ms comn con distractores sea transmitidos ) , y la rotura y agotamiento o de bloqueo del tornillo de aparato. Irritacin del tejido palatino es una complicacin frecuente de SARPE . Esto puede ser debido a la compresin del aparato o asociado con una rpida tasa de expansin que no permite la histognesis adecuada de los tejidos blandos que lo recubre. La incidencia de franca necrosis de los tejidos asptico ha sido informado de que alrededor de 1,8 % , por lo menos 5 % de los pacientes tienen alguna ulceracin de la mucosa palatina . La hemorragia puede ser threatening103 vida o requerir transfusiones de sangre y una estancia hospitalaria adicional. De vez en cuando , las fracturas aberrantes de la articulacin maxilar se ven . Estos son especialmente comunes cuando las reas de resistencia permanecen. Fractura aberrante y asimtrica del hueso interdental entre los incisivos centrales conduce a un aumento de la movilidad , la recesin gingival , dehiscencia y defectos periodontales en los incisivos . Procedimientos quirrgicos conservadores ( tcnica de Glassman et al72 ) tambin se sabe que producen fracturas del proceso alveolar . Algunas complicaciones poco comunes que se han reportado incluyen el sndrome de compartimiento orbital resulta en ceguera permanente , la anestesia lingual bilateral , y un quiste del canal nasopalatino . Como cualquier otro procedimiento quirrgico , SARPE no est exenta de riesgos y la planificacin y ejecucin de un cuidadoso tratamiento que sean necesarias para garantizar un resultado aceptable . CONCLUSIONES SARPE es un procedimiento ampliamente utilizado para la correccin de la MTD en pacientes con esqueleto maduro . Sin embargo, existe escasa informacin sobre muchos temas relacionados con Sarpe . Todava no hay manera concluyente para identificar el equilibrio ptimo entre extensas cirugas para la movilizacin adecuada frente a un procedimiento conservador con mnimas complicaciones . Los avances en las tcnicas de imagen han aadido otra dimensin a la evaluacin de la densidad sea y la manipulacin quirrgica . Estos pueden ayudar a lograr una mayor precisin y ayudar a estandarizar las tcnicas quirrgicas y los protocolos de tratamiento de ortodoncia. La biologa molecular ha abierto las puertas a la modulacin biolgica de crecimiento. Podra ser posible antes de utilizar la terapia con citoquinas local para modificar el crecimiento suturas . Marcadores metablicos podran permitirnos predecir reacciones de los tejidos y ayuda en la seleccin de los pacientes . Se espera que esta revisin proporcionar un impulso a los investigadores que actualmente trabajan en esta rea para desarrollar diseos de estudio de sonido con la atencin al tamao de la muestra (muestra de estudio y control) y el seguimiento con un fuerte anlisis de las variables estudiadas .