Anda di halaman 1dari 31

BAB 1 PENDAHULUAN

Batu saluran kemih (BSK) atau urolithiasis merupakan keadaan patologis yang sering dipermasalahkan baik dari segi kejadian (insidens), etiologi, patogenesis maupun dari segi pengobatan. Insidensi maupun komposisi batu penderita BSK ini tidak sama diberbagai belahan bumi, selain itu setiap peneliti mengemukakan angka yang berbedabeda. Walaupun demikian, untuk komposisi batu diperoleh kesan bahwa batu kalsium oksalat merupakan jenis batu yang paling banyak dijumpai. Asosiasi urologis eropa menyatakan bahwa sekitar 120 sampai 140 individu dari 1.000.000 individu akan mengalami batu saluran kemih tiap tahunnya dengan rasio pria/wanita 3:1. (Turk dkk, 2011)

Di Indonesia, penderita BSK masih banyak, tetapi data lengkap kejadian penyakit ini masih belum banyak dilaporkan. Hardjoeno dkk di Makassar (19771979) menemukan 297, Rahardjo dkk (19791980) 245 penderita BSK, Puji Rahardjo dari RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo menyatakan penyakit BSK yang diderita penduduk Indonesia sekitar 0,5%, bahkan di RS PGI Cikini menemukan sekitar 530 orang penderita BSK pertahun. (Ratu dkk, 2006)

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium amonium fosfat (MAP), Xanthin dan sistin. BSK mempunyai komponen dasar kalsium sekitar 75% berupa kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran oksalat dan fosfat. Identifikasi BSK dapat dilakukan dengan analisis batu, sehingga jenis dan komposisi batu dapat diketahui.(Hardjoeno dkk, 2006)

BSK cenderung mengambuh, rata-rata kekambuhan terjadi 50% dalam 5 tahun dan 70% dalam 10 tahun. Sehingga identifikasi penyebab timbulnya batu yang pertama adalah penting untuk pencegahan kerusakan ginjal lebih lanjut. Data

kandungan/komposis zat yang terdapat di batu sangat penting untuk upaya pencegahan kemungkinan timbulnya batu kambuhan. (Lina dkk, 2008) 1

Berdasarkan hal-hal diatas adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah agar penulis dapat lebih memahami tentang batu saluran kemih dan penatalaksaannya mengingat tingginya prevalensi dari batu saluran kemih dan tingginya tingkat kekambuhan pada penyakit ini.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sistem Kemih Sistem kemih terdiri dari organ pembentuk air kemih dan struktur-struktur yang menyalurkan air kemih dari ginjal ke seluruh tubuh. Ginjal adalah sepasang organ berbentuk kacang yang terletak di belakang rongga abdomen, satu di setiap sisi kolumna vertebralis sedikit di atas garis pinggang. Setiap ginjal dialiri darah oleh arteri renalis dan vena renalis. Ginjal mengolah plasma yang mengalir ke dalamnya untuk menghasilkan air kemih, menahan bahan-bahan tertentu dan mengeliminasi bahan-bahan yang tidak diperlukan ke dalam air kemih. Setelah terbentuk air kemih akan mengalir ke sebuah rongga pengumpul sentral, pelvis ginjal yang terletak pada bagian dalam sisi medial di pusat (inti) kedua ginjal. Dari pelvis ginjal, air kemih kemudian disalurkan ke dalam ureter, sebuah duktus berdinding otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri dan vena renalis. Terdapat dua ureter yang menyalurkan air kemih dari setiap ginjal ke sebuah kandung kemih. Kandung kemih adalah sebuah kantong rongga yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status kontraktil otot polos di dindingnya dan menyimpan air kemih secara temporer. Secara berkala, air kemih dikosongkan dari kandung kemih keluar tubuh melalui saluran uretra. Uretra pada wanita berbentuk lurus dan pendek. Uretra pria jauh lebih panjang dan melengkung dari kandung kemih ke luar tubuh, melewati kelanjar prostat dan penis.

2.2 Organ pada saluran kemih Ginjal adalah organ yang berfungsi sebagai penyaring darah yang terletak di belakang dinding abdomen, terbenam dalam gumpalan lemak yang melindunginya. Ginjal terdiri dari dua bagian kanan dan kiri. Ureter merupakan saluran kecil yang menghubungkan antara ginjal dengan kandung kemih (vesica urinaria). Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh membran mukosa dan terletak di depan organ pelvis lainnya sebagai tempat menampung air kemih yang 3

dibuang dari ginjal melalui ureter sebagai hasil buangan penyaringan darah. Saluran kemih (uretra) merupakan saluran dari vesica urinaria menuju keluar. Pada wanita panjangnya 3-4 cm sedangkan pada pria lebih panjang dan merupakan bagian organ reproduksi. Fungsi ginjal salah satunya ditujukan untuk mempertahankan homeostasis terutama berperan dalam mempertahankan stabilitas volume dan komposisi elektrolit cairan ekstrasel (CES). Dengan menyesuaikan jumlah air dan berbagai konstituen plasma yang akan disimpan di dalam tubuh atau dikeluarkan melalui air kemih. Ginjal mampu mempertahankan stabilitas volume dan komposisi elektrolit di dalam rentang yang sangat sempit, cocok bagi kehidupan walupun pemasukan dan pengeluaran konstituenkonstituen tersebut melalui jalan lain sangat bervariasi. Jika terdapat kelebihan air atau elektrolit tertentu di CES misalnya garam (NaCl), ginjal dapat mengeliminasi kelebihan tersebut dalam air kemih.

Jika terjadi kekurangan sebenarnya tidak dapat memberi tambahan konstituen yang kurang tersebut melalui air kemih sehingga dapat menyimpan lebih banyak zat tersebut yang didapat dari makanan. Contoh utama adalah defisit H2O, walaupun seseorang tidak mengkonsumsi H2O, ginjal harus menghasilkan 1 liter H2O dalam air kemih setiap hari untuk melaksanakan fungsi penting lain sebagai pembersih tubuh.

Selain berperan penting dalam mengekskresikan keseimbangan cairan dan elektrolit, ginjal juga merupakan jalan penting untuk mengeluarkan berbagai zat sisa metabolik yang toksik dan senyawa-senyawa asing di dalam tubuh. Zat-zat itu tidak dapat dikeluarkan dalam bentuk padat, harus diekskresikan dalam bentuk cairan sehingga ginjal minimal harus menghasilkan 500 ml air kemih berisi zat sisa per hari. Fungsi ginjal spesifik ditujukan untuk mempertahankan kestabilan lingkungan cairan eksternal(CES), diantaranya: a. Mempertahankan keseimbangan air dalam tubuh. b. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion cairan ekstra sel termasuk Na, Cl, K, HCO3, Ca, Mg, SO4, PO4 dan H. Fluktuasi konsentrasi sebagian elektrolit ini dalam CES dapat menimbulkan pengaruh besar. 4

c. Memelihara volume plasma yang sesuai yang berperan dalam pengaturan panjang jangka panjang tekanan darah arteri. Fungsi ini dilaksanakan melalui peran ginjal sebagai pengatur keseimbangan garam dan air. d. Membantu memelihara kaseimbangan asam basa tubuh dengan mengeluarkan H dan HCO3 melalui air kemih. e. Memelihara osmolaritas (konsentrasi zat terlarut berbagai cairan tubuh). f. Mengekskresikan dan mengeliminasi produk-produk sisa (buangan)

metabolisme tubuh, misalnya urea, asam urat, kreatinin. Jika dibiarkan menumpuk zat-zat tersebut bersifat toksik, terutama bagi otak. g. Mengekskresikan banyak senyawa asing misalnya obat, bahan tambahan pada makanan, pestisida, dan bahan-bahan eksogen non nutrisi lainnya yang berhasil masuk ke tubuh. h. Mengekskresikan eritropoetin, suatu hormon pembentukan sel darah merah. i. Mengekskresikan renin, suatu hormon enzimatik yang memicu reaksi berantai yang penting dalam proses konservasi garam oleh ginjal. j. Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya. Gangguan fungsi ginjal akibat BSK pada dasarnya akibat obstruksi dan infeksi sekunder. Obstruksi menyebabkan perubahan strukstur dan fungsi pada traktus urinarius dan dapat berakibat disfungsi atau insufisiensi ginjal akibat kerusakan dari paremkim ginjal. yang dapat merangsang

2.3 Anatomi Ginjal Ginjal terletak di dalam rongga retroperitoneal abdomen di samping vertebra lumbal atas. Membentang dari setinggi vertebra Thoracal 11-12 sampai lumbal 3. Ginjal dextra lebih rendah letaknya dari Ginjal sinistra, karena tertekan oleh hepar. Ginjal mempunyai dua buah kutub yaitu superior yang mempunyai glandula suprarenalis, dan inferior. Ginjal juga mempunyai dua permukaan: di anterior yang berlekuk dan di posterior yang rata. Selain itu Ginjal mempunya dua tepi: tepi lateral yang berbentuk cembung, dan tepi medial yang berbentuk cekung dan mempunyai suatu hilus renalis, tempat masuk 5

keluarnya pembuluh darah arteri dan vena, limfe, dan saraf. Ginjal di lindungi oleh costa sebelas dan dua belas (bagian belakang) dan jaringan penyokong ginjal. Bila di lihat dari dalam ke luar, ada capsula renalis yang melekat pada Ginjal, capsula adipose yaitu lemak perirenal, fascia renalis, dan juga lemak pararenal yang berfungsi sebagai bantalan karena lemak agar Ginjal tetap pada tempatnya. Potongan frontal Ginjal mempunyai dua lapisan yaitu bagian terang di luar yang di sebut cortex renalis, serta bagian dalam yang di sebut medulla renalis dan terdiri atas piramid-piramid renalis. Di ujung piramid renalis terdapat papilla renalis. Bagian cortex yang masuk ke piramid tersebut di namakan columna renalis. Satu lobus ginjal terdiri dari satu piramis renalis dan satu columna renalis. Dalam satu Ginjal, biasanya terdapat 5 sampai 11 lobus. Papilla renalis bermuara di calyx minor lalu membentuk suatu calyx major. Setelah itu ada suatu bagian superior ureter yang melebar yang di sebut pelvis renalis. (Moore, 2002) Jaringan ikat yang meliputi Ginjal dikenal sebagai fascia renalis, terpisah dari capsula fibrosa renalis oleh lemak perirenal (corpus adiposum perirenale) yang di hilum renale bersinambung dengan lemak dalam sinus renalis. Disebelah luar fascia renalis terdapat lemak pararenal (corpus adiposum pararenale) yang paling jelas disebelah dorsal Ginjal.

Persarafan pada Ginjal di atur oleh susunan saraf simpatis yaitu plexus renalis. Ukuran Ginjal sekitar 10-12 cm panjang, lebarnya 4-6 cm, dan tebalnya sekitar 3,5-5 cm. 6

Ginjal diperdarahi terutama oleh pembuluh darah arteri renalis dan vena renalis. Berikut merupakan jalur pembuluh dari dari tubuh ke Ginjal dan keluar lagi ke tubuh: aorta abdominalis arteri renalis 5 arteri segmentalis arteri lobaris arteri arcuata arteri interlobularis afferent arteriole glomerulus efferent arteriole peritubullar capillaries dan vasa recta vena inter lobularis vena arcuata vena interlobaris vena renalis vena cava inferior.(Moore,2002)

2.3.1 Ureter Ureter terdiri dari dua saluran pipa yang masing-masing menyambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria). Panjangnya kira-kira 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis. Ureter mempunyai membran mukosa yang dilapisi dengan epitel kuboid dan dinding otot yang tebal. Urin dialirkan ke bawah ureter oleh peristaltik, yang terjadi sekitar 1-4 kali per menit dan urin memasuki kandung kemih dalam bentuk pancaran.

2.3.2 Kandung Kemih Kandung kemih adalah kantong yang terbentuk dari otot tempat urin mengalir dari ureter. Ketika kandung kemih kosong atau terisi setengahnya kandung kemih tersebut terletak di dalam pelvis, ketika kandung kemih terisi lebih dari setengahnya maka kandung kemih tersebut menekan dan timbul ke atas dalam abdomen di atas pubis. Dinding kandung kemih terdiri dari lapisan sebelah luar (peritonium), Tunika muskularis (lapisan otot), Tunika sabmukosa, dan lapisan mukosa (lapisan bagian dalam). (Mescher,2009)

2.3.3 Uretra Bagian akhir saluran keluar yang menghubungkan kandung kemih dengan luar tubuh ialah uretra. Uretra pria sangat berbeda dari uretra wanita. Pada laki-laki, sperma berjalan melalui uretra waktu ejakulasi. Uretra pada laki-laki merupakan tuba dengan panjang kira-kira 20 cm dan memanjang dari kandung kemih ke ujung penis. Uretra pada 7

laki-laki mempunyai tiga bagian yaitu : uretra prostatika, uretra membranosa dan uretra spongiosa. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada pria, karena hanya 4 cm panjangnya dan memanjang dari kandung kemih ke arah ostium diantara labia minora kira-kira 2,5 cm di sebelah belakang klitoris. Uretra ini menjalar tepat di sebelah depan vagina. Lapisan uretra wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongiosa dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam).

2.4 Batu Saluran Kemih Batu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan batu kandung kemih. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan bila keluar dapat terhenti di ureter atau kandung kemih.

Etiologi Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin (fimosis, BPH, refluks vesicouretra), gangguan metabolik (hiperkalsuria, hiperuremia), infeksi saluran kemih, benda asing (kateter), dehidrasi dan keadaankeadaan lain yang belum terungkap (idiopatik).

Faktor Resiko Secara epidemiologis terdapat 2 faktor yang dapat memepengaruhi terjadinya pembentukan batu, yaitu: 1. Faktor intrinsik: faktor yang berasal dari tubuh : umur, jenis kelamin, keturunan Jenis kelamin : pasien laki-laki : perempuan = 4: 1 disebabkan oleh: anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang secara alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dan pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi laki-laki memiliki testosterone yang meningkatkan produksi 8

oksalat endogen di hati estrogen pada perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium. Umur: terbanyak penderita BSK di negara Barat adalah 20-50 tahun, di Indonesia umur 30-60 tahun. Penyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan disebabkan perbedaan faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet. Herediter: belum diketahui pasti. Penyakit ini diduga diturunkan oleh orang tuanya.

2. Faktor ekstrinsik: faktor yang berasal dari lingkungan sekitar. geografi, iklim, gaya hidup. Geografi : banyak diderita masyarakat daerah pegunungan. disebabkan sumber air bersih yang dikonsumsi banyak mengandung mineral phospor, kalsium, magnesium, dsb. Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari daerah lain sehingga dikenal dengan daerah stone belt (sabuk batu). Contoh daerah stone belt seperti india, Thailand, Indonesia. Di afrika selatan jarang. Faktor Iklim dan Cuaca : Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya banyak ditemukan di daerah bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi meningkatkan jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat

menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Asupan air : Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan angka kejadian batu kemih. Diet/Pola makan: misal diet tinggi purine, oksalat, kalsium Pekerjaan: lebih banyak terjadi pada orang yang banyak duduk dalam pekerjaannya. Kebiasaan menahan BAK: akan menimbulkan statis air kemih yang berakibat timbulnya ISK. ISK yang disebabkan kuman pemecah urea menyebabkan terbentuknya batu struvit.

2.5 Klasifikasi BSK Umumnya BSK dapat dibagi dalam 4 jenis yaitu : 1. Batu Kalsium Batu jenis ini adalah jenis batu yang paling banyak ditemukan, yaitu 70-80% dari jumlah pasien BSK. Ditemukan lebih banyak pada laki-laki, rasio pasien laki-laki dibanding wanita adalah 3:1, dan paling sering ditemui pada usia 20-50 tahun. Kandungan batu ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari keduanya. Kelebihan kalsium dalam darah secara normal akan dikeluarkan oleh ginjal melalui urin. Penyebab tingginya kalsium dalam urin antara lain peningkatan penyerapan kalsium oleh usus, gangguan kemampuan penyerapan kalsium oleh ginjal dan peningkatan penyerapan kalsium tulang.

2. Batu Infeksi/Struvit Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Adanya infeksi saluran kemih dapat menimbulkan gangguan keseimbangan bahan kimia dalam urin. Bakteri dalam saluran kemih mengeluarkan bahan yang dapat menetralisir asam dalam urin sehingga bakteri berkembang biak lebih cepat dan mengubah urin menjadi bersuasana basa. Suasana basa memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. Terdapat pada sekitar 1015% dari jumlah pasien BSK. Lebih banyak pada wanita, dengan rasio laki-laki dibanding wanita yaitu 1:5. Batu struvit biasanya menjadi batu yang besar dengan bentuk seperti tanduk (staghorn).

3. Batu Asam Urat Ditemukan 5-10% pada penderita BSK. Rasio laki-laki dibanding wanita adalah 3:1. Sebagian dari pasien jenis batu ini menderita Gout, yaitu suatu kumpulan penyakit yang berhubungan dengan meningginya atau menumpuknya asam urat. Pada penyakit jenis batu ini gejala sudah dapat timbul dini karena endapan/kristal asam urat (sludge) dapat menyebabkan keluhan berupa nyeri hebat (colic), karena endapan tersebut menyumbat saluran kencing. Batu asam urat bentuknya halus dan bulat sehingga sering 10

kali keluar spontan. Batu asam urat tidak tampak pada foto polos.

4. Batu Sistin Jarang ditemukan, terdapat pada sekitar 1-3% pasien BSK. Penyakit batu jenis ini adalah suatu penyakit yang diturunkan. Batu ini berwarna kuning jeruk dan berkilau. Rasio laki-laki dibanding wanita adalah 1:1. Batu lain yang juga jarang yaitu Batu Silica dan Batu Xanthine.

2.6 Patogenesis dan Gejala Klinis Batu Saluran Kemih Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi dalam pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor (reaktan) dapat memacu pembentukan batu seperti asam urat, memacu pembentukan batu kalsium oksalat. Aksi inhibitor dan reaktan belum diketahui sepenuhnya. Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau nukleasi kristal, progresi kristal atau agregasi kristal. Penambahan sitrat dalam kompleks kalsium dapat mencegah agregasi kristal kalsium oksalat dan mungkin dapat mengurangi risiko agregasi kristal dalam saluran kemih. Secara pasti etiologi batu saluran kemih belum diketahui dan sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh untuk terjadinya batu saluran kemih, yaitu: 1. Teori Fisiko Kimiawi Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena adanya proses kimia, fisika maupun gabungan fisika kimiawi. Dari hal tersebut diketahui terjadinya batu di dalam sistem pielokaliks ginjal sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu dalam tubulus renalis. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu sebagai berikut:

a. Teori Supersaturasi Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan prasyarat untuk terjadinya presipitasi (pengendapan). Apabila 11

kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapnya, maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang bisa mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu, sehingga suatu saat terjadi kejenuhan dan selanjutnya terjadi kristal. Bertambahnya bahan yang dapat mengkristal yang disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam pembentukan batu saluran kemih berdasarkan adanya 3 zona saturasi , terdapat tiga zona yaitu: 1) Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu 2) Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi disolusi batu, bisa ada agregasi dan inhibitor bisa mencegah kristalisasi 3) Zona saturasi tinggi

b. Teori matrik Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang berisi protein 65%, Heksana10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang sebabkan batu makin lama makin besar. Matrik tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.

c. Teori Inhibitor Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan pembentuk batu sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak semua menderita penyakit batu. Hal tersebut disebabkan pada orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya mengandung bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih tinggi kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin dan tamma-horsefall glikoprotein dan jarang terdapat yaitu gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu pirofosfat, magnesium dan Zinc. Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat, karena sitrat akan bereaksi 12

dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus. Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan mengikat oksigen menjadi magnesium oksalat. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk.

d. Teori Epitaksi Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat menempel pada krital asam urat yang ada.

e. Teori kombinasi Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada.

f. Teori Infeksi Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu.

2. Teori vaskuler Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya BSK, yaitu :

Hipertensi Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180 dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbelen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ionion kalsium papilla (Ranalls plaque).

13

Kolesterol Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis.

Gejala Klinis Gejala Batu Saluran Kemih : tergantung letak, besar, morfologi batu Rasa Nyeri Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebrata. Batu di saluran kemih atas menimbulkan kolik. Bila nyeri mendadak jadi akut, nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal, disertai mual dan muntah, pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu ureter : nyeri luar biasa, akut, dan kolik ureter yang menyebar ke paha dan genitalia dan urin disertai darah. Demam Demam terjadi karena kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu badan meningkat. Gejala ini disertai jantung berdebar, hipotensi, dan vasodilatasi kulit. Infeksi Berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di proksimal sumbatan. Hematuria dan kristaluria Keluhan lain : takikardia Batu kecil Bisa tidak bergejala dan dapat keluar sendiri bersama air seni. Batu berukuran besar atau menyumbat ureter, pelvis renalis, tubulus renalis menimbulkan sumbatan aliran air seni, gejalanya antara lain : a. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying) Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam urin yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi saluran kemih 14

b. Jika penyumbatan berlangsung lama, urin akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang membuat hidronefrosis dan akhirnya kerusakan ginjal. c. Retensi urine disebabkan obstruksi fungsional dan mekanis. d. Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejalanya ialah Frequency, Nokturia (Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, mengkonsumsi minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi), Urgency, Disuria. (Purnomo, 2007)

2.7 Diagnosa Dari anamnesis dapat didapatkan gejala klinis seperti yang telah dibahas diaatas. Pada tahap anamesis harus juga dilakukan identifikasi faktor resiko yang dimiliki oleh pasien.

Hasil pemeriksaan fisik antara lain : 1. Kadang-kadang dapat teraba ginjal yang mengalami hidronefrosis. 2. Nyeri tekan/ketok pada sudut kostovetebra. 3. Batu uretra anterior bisa di raba. 4. Pada keadaan akut paling sering ditemukan adalah nyeri di daerah pinggul (flank tenderness), ini disebabkan oleh hidronefrosis akibat obstruksi sementara yaitu saat batu melewati ureter menuju kandung kemih. 2.7.1 Laboratorium Pada urin biasanya dijumpai hematuria dan kadang-kadang kristaluria. Hematuria biasanya terlihat secara mikroskopis, dan derajat hematuria bukan merupakan ukuran untuk memperkirakan besar batu atau kemungkinan lewatnya suatu batu. Tidak adanya hematuria dapat menyokong adanya suatu obstruksi komplit, dan ketiadaan ini juga biasanya berhubungan dengan penyakit batu yang tidak aktif. Pada pemeriksaan sedimen urin, jenis kristal yang ditemukan dapat memberi petunjuk jenis batu. Pemeriksaan pH urin < 5 menyokong suatu batu asam urat, sedangkan bila terjadi peningkatan pH (7) 15

menyokong adanya organisme pemecah urea seperti Proteus sp, Klebsiella sp, Pseudomonas sp dan batu struvit.

2.7.2 Radiologis Ada beberapa jenis pemeriksaan radiologis yaitu : 1. Foto polos abdomen Foto polos abdomen dapat menentukan besar, macam dan lokasi batu radiopaque. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radiopaque dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen. 2. Intravenous Pyelogram (IVP) IVP dapat menentukan dengan tepat letak batu, terutama batu-batu yang radiolusen dan untuk melihat fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semi opaque ataupun batu non opaque yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. 3. CT Scan CT Scan (Computerized Tomography) adalah tipe diagnosis sinar X yang dapat membedakan batu dari tulang atau bahan radiopaque lain. 4. Retrograte Pielografi (RPG) Dilakukan bila pada kasus-kasus di mana IVP tidak jelas, alergi zat kontras, dan IVP tidak mungkin dilakukan. 5. Ultrasonografi (USG) USG dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. USG ginjal merupakan pencitraan yang lebih peka untuk mendeteksi batu ginjal dan batu radiolusen daripada foto polos abdomen. Cara terbaik untuk mendeteksi BSK ialah dengan kombinasi USG dan foto polos abdomen. USG dapat melihat bayangan batu baik di ginjal maupun di dalam kandung kemih dan adanya tanda-tanda obstruksi urin. 6. Radioisotop Untuk mengetahui fungsi ginjal secara satu persatu, sekaligus adanya sumbatan 16

pada gagal ginjal. Diagnosis banding 1. Kolik ginjal dan ureter 2. Appendicitis akut (bila lokasi nyeri di kanan) 3. Kolik saluran cerna 4. Kolik empedu 5. Adneksitis pada perempuan 6. Karsinoma epidermoid (hematuri tanpa rasa nyeri) 7. Batu ginjal, Tumor ginjal, Tumor Grawitz 8. Batu ureter, tumor ureter (radiolusen) 9. Batu buli, tumor buli (radiolusen)

2.8 Penatalaksanaan Berhasilnya penatalaksanaan medis BSK ditentukan oleh lima faktor yaitu : ketetapan diagnosis, lokasi batu, adanya infeksi dan derajat beratnya, derajat kerusakan fungsi ginjal, serta tata laksana yang tepat. Terapi dinyatakan berhasil bila: keluhan menghilang, kekambuhan batu dapat dicegah, infeksi telah dapat dieradikasi dan fungsi ginjal dapat dipertahankan. (Turk dkk, 2011)

2.8.1 Terapi Konservatif Batu kecil dalam ginjal yang tidak memberi tanda (silent stone) dapat diobati secara konservatif dengan menunggu sampai batu dapat keluar dengan sendiri. Pasien diberikan air minum minimal 2-3 liter per hari. Selain itu juga dilakukan pembatasan diet kalsium, oksalat, natrium, fosfat dan protein tergantung pada penyebab batu.

2.8.2 Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan Pemberian obat-obatan pada penderita BSK bertujuan mengurangi rasa sakit yang hebat, mengusahakan agar batu keluar spontan, disolusi batu dan mencegah kambuhnya batu. Beberapa jenis obat yang diberikan antara lain spasmolitika yang dicampur dengan analgesik untuk mengatasi nyeri, kalium sitrat untuk meningkatkan pH urin, selulosa fosfat untuk menghambat absorbsi usus, antibiotika untuk mencegah infeksi, tiazid untuk 17

diuresis dan sebagainya.

2.8.3 Tindakan Minimal Invasif 1. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu kandung kemih tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. (Grasso, 2012)

Persyaratan BSK yang dapat ditangani dengan ESWL : 1. Batu ginjal berukuran mulai dari 5 mm hingga 20 mm. 2. Batu ureter berukuran 5 mm hingga 10 mm. 3. Fungsi ginjal masih baik. 4. Tidak ada sumbatan distal dari batu.

2.Endourologi Tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan BSK yang terdiri atas memecah batu, dan mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukan langsung ke saluran kemih. melalui uretra / melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa tindakan endourologi adalah : i. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy): mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui insisi pada kulit. Batu dikeluarkan atau dipecah dahulu menjadi fragmen kecil. ii. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. Indikasi untuk batu <3cm

18

iii.

Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukan alat ureteroskopi peruretram. batu yang berada di ureter / sistem pelvikalises dipecah melalui tuntunan ureteroskopi ini.

iv.

Ekstrasi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaring melalui keranjang Dormia. (Turk dkk, 2011)

2.8.4 Tindakan Operasi 1. Bedah Laparoskopi. Pembedahan laparoskopi untuk mengambil BSK saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. 2. Operasi Terbuka a. Nefrolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal b. Ureterolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter c. Sistolitomi : operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di vesica urinearia (section alta) dengan melakukan insisi pfannenstiel Indikasi : batu buli > 2,5 cm pada dewasa dan semua ukuran pada anak, batu keras, keluarkan benda asing di kandung kemih, terapi perdarahan kandung kemih yang hebat yang tak bisa ditangani dengan transurethtal. d. Uretrolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra. e. Pielolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di pielum. (Terris, 2013)

Indikasi operasi: -Batu > 20 mm -Obstruksi sedang / berat 19

-Batu di saluran kemih proksimal -tidak tersedia alat litotripsor, ESWL -batu ginjal di kaliks bila sudah hidrokaliks -gangguan fungsi ginjal -batu pelvis yang menyebabkan hidronefrosis, infeksi, nyeri hebat -konservatif tidak berhasil (6-8 minggu) Pencegahan Batu Saluran Kemih
Pencegahan Primer Tujuan tidak terjadinya BSK dengan mengendalikan faktor penyebab BSK Sekunder menghentikan perkembangan penyakit agar tidak menyebar dan mencegah komplikasi Tersier mencegah tidak terjadi komplikasi sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif Sasaran belum pernah menderita BSK telah menderita penyakit BSK. sudah menderita penyakit BSK agar penyakitnya tidak bertambah berat. Kegiatan promosi kesehatan, pendidikan kesehatan, dan perlindungan kesehatan Contoh minum air putih minimal 2 liter per hari. (8-10 gelas sehari) ketika bangun tidur olahraga cukup, Jangan menahan kencing, Pola makan seimbang, menjaga berat badan tetap ideal diagnosis dan pengobatan dini. (pemeriksaan fisik, laboraturium, radiologis.) rehabilitasi, dan memberikan kualitas hidup sesuai kemampuan konseling kesehatan

20

Komplikasi Perjalanan penyakit obstruksi : di ginjal dan ureter membuat hidronefrosis pionefrosis, kegagalan fungsi ginjal, uremia karena gagal ginjal total. Di buli menyebabkan gangguan aliran kemih dari kedua orificium ureter. Batu uretra menyebabkan hidroureter, diverticulum uretra, ekstravasasi kemih dan terbentuk fistul di proximal batu ureter. infeksi sekunder, iritasi berkepanjangan pada urothelium yang menyebabkan tumbuhnya keganasan berupa karsinoma epidermoid, urosepsis.

21

BAB III LAPORAN KASUS

Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat No RM

: Ati Br. Napitupulu : 23 Desember 1966 : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Simpang semadam dusun jaya : 59.47.65

Anamnesa Keluhan Utama Telaah : Nyeri pada pinggang belakang :Pada awalnya 2 tahun yang lalu os mengeluhkan nyeri pada pinggang yang sangat hebat, nyeri bersifat hilang timbul dan kambuh-kambuhan secara tiba-tiba dan memberat dalam 3 minggu ini. Riwayat BAK berdarah(-), BAK berwarna kemerahan seperti air cucian daging(-), riwayat BAK keluar batu/pasir disaangkal, nyeri berkemih (-). Riwayat demam (+). Riwayat mual muntah disangkal os. Pasien merupakan pasien poliklinik urologi RSHAM dengan diagnosis pyonefritis dan batu ginjal kiri yang kemudian direncanakan untuk menjalani operasi nefrostomi kiri di RSHAM pada tanggal 1 april 2014. RPT RPO ::-

Pemeriksaan Fisik : Vital Sign: Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg HR : 80x/i RR : 20x/i 22

: 37C

Kepala

: Konjungtiva palpebra inferior anemis: -/-, pupil isokor, RC +/+. Leher dalam batas normal

Thorax

: I : simetris. Gerak nafas simetris P : s. Fremitus ka=ki P : sonor ka=ki A : suara pernafasan: vesikuler, suara tambahan: (-)

Abdomen

: I : simetris, datar P : Soepel P : tympani A : peristaltik (+) normal

Ekstremitas

: Sup: Akral hangat, pols teraba 80x/i. Inf: Akral hangat, pols teraba 80x/i, oedem (-).

Status Urologi:

Flank

: I: simetris P: ballotement -/+; Nyeri tekan -/+ P: Tapping pain -/+

Symphisis

: Buli: bulging(-) kesan = Kosong, nyeri tekan (-)

Genitalia

: Wanita, BAK spontan.

23

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM: PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

HEMATOLOGI Darah Lengkap (CBC): Hemogblobin (Hb) Eritrosit (RBC) Leukosit (WBC) Hematokrit Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC RDW MPV PCT PDW LED Hitung Jenis: Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Absolut Limfosit Absolut Monosit Absolut Eosinofil Absolut Basofil Absolut 80.80 7.40 11.60 0 0.20 15.07 1.38 2.16 0.00 0.03 24 g% 10 /mm
6 3

12.40 4.31 18,64 36,30 692 84,20 28.80 34.20 12.10 8.40 0.58 fL 8.9 29

11.3-14,1 4.40-4.48

103/mm3 % 103/mm3 fL pg g% % fL %

37-41 217-497 81-95 25-29 29-31 11.6-14.8 7.2-10.0

mm/jam

- KIMIA KLINIK Hati SGOT SGPT 23 22 <32 <31

METABOLISME KARBOHIDRAT Glukosa Darah Sewaktu GINJAL Ureum Kreatinin URINALISIS Warna Glukosa Bilirubin Keton Berat Jenis PH Protein Urobilinogen Nitrit Darah Sedimen Urine: Eritrosit Leukosit Epitel Casts Kristal 0.1 35-40 0-1 Negatif Negatif 0-1 35-40 0-1 negatif <3 <6 Kuning keruh Negatif Negatif Negatif 1.005 7.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Kuning Negatif Negatif Negatif 1.005-1.030 58 Negatif

25

RADIOLOGI: Foto Thorax:

Dalam Batas Normal BNO:

Psoas line tampak jelas dan simetris. Tampak bayangan radioopaque setinggi para vetrebra lumbal 1 kiri proyeksi ginjal kiri 26

IVP:

27

28

Pada menit kelima tampak kontras telah mengisi pada ginjal kanan. Pada menit kelima belas tampak kontras belum mengisi ginjal kiri

Pada menit ke 60 kontras telah mengisi ginjal kanan dan sebagian VU belum tampak kontras pada ginjal kiri

Pada menit ke 120 kontral tampak mengisi sebagian VU tidak tampak kontras tersisa pada ginjal kanan. Kontras masih belum mengisi ginjal kiri.

Kesimpulan: Ginjal Kiri Non-Visual

USG Ginjal:

LK: Acoustic shadow (+), Hidronefrosis (+) berat, Parenkim tipis, Internal Echo (-) RK: Acoustic Shadow (-), Hidronefrosis (-), Parenkim baik. VU: Acoustic shadow (-), Massa (-) Kesimpulan: Batu ginjal + Hidronefrosis berat (L) 29

Diagnosa

: Batu Ginjal (L) + Pyonefrosis (L), rencana Nefrostomi

Terapi

: -

IVFD RL 20 gtt/i Ceftriaxone 1 gr/12 jam (iv)

Rencana AGDA

- DL, RFT, LFT, HST, KGD ad random, Albumin, Elektrolit,

- Spirometri - EKG - Konsul Anastesi, Kardiologi, Paru (toleransi operasi dan tindakan pembiusan)

Dilakukan operasi nefrostomi ginjal kiri pada tanggal 1 april 2014 di COT RSHAM

FOLLOW UP: Tanggal 2 april 2014 S: demam (-), Nyeri (+) O: TD: 120/70 mmhg ,Pulse: 84x/i , RR: 20x/i, T: 36.7C Tampak luka operasi tertutup perban pada bagian pinggang kiri. Terpasang drain dengan produksi 150 cc/24 jam. A: Pyonefrosis (L) + Batu Ginjal Multiple (L) + Post Nefrostomi (L) P: Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam 30

Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam Inj. Ranitidine 50mg/12 jam

DAFTAR PUSTAKA

G. Ratu, A. Badji, Hardjoeno. 2006. Profil Analisis Batu Saluran Kemih Di Laboratorium Patologi Klinik. Bagian Patologi Klinik FK. UNHAS / RS Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar. Grasso M. Extracorporeal ShockWave Lirhotripsy. Available at:

http://www.emedicine.com/med/topic3024.htm. access on: 1 april 2014 Turk, C. 2011 Guidelines on Urolithiasis. Available at:

http://www.uroweb.org/gls/pdf/21_Urolithiasis_LRV4.pdf. accessed on 2 april 2014 Lina, N. 2008. Faktor-Faktor Resiko Batu Saluran Kemih pada Laki-Laki. Universitas Diponegoro. Semarang. Mescher AL. Junqueiras Basic Histology Text and Atlas. 12th ed. Singapore: McGraw Hill Lange; 2009. Moore KL, Agur AM. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002. Purnomo BB. Batu saluran kemih. Dasar-dasar urologi. Edisi 2. Jakarta: CV. Sagung Seto; 2007. Terris MK. Pyelolithotomy. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/448503overview. accessed on september 1 april 2014

31