El pie en reumatologa

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Anatoma funcional y biomecnica del tobillo y el pie

A. Viladot Voegeli
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital de Sant Rafael. Barcelona. Espaa.

Introduccin El pie, eslabn ms distal de la extremidad inferior, sirve para conectar el organismo con el medio que lo rodea, es la base de sustentacin del aparato locomotor y tiene la capacidad, gracias a su peculiar biomecnica, de convertirse en una estructura rgida o flexible en funcin de las necesidades para las que es requerido y las caractersticas del terreno en que se mueve. Recuerdo anatmico del tobillo La articulacin del tobillo, debido a su configuracin anatmica, es una de las ms congruentes y, por tanto, de las ms estables de la extremidad inferior. A travs de ella se realizan los movimientos de flexin y extensin del pie. Su correcta morfologa es fundamental para el mantenimiento de la bveda plantar y, desde un punto de vista funcional, tal como afirma Inmann1, trabaja junto con las articulaciones subastragalina y de Chopart. La articulacin del tobillo se halla formada por la trclea astragalina y por la mortaja tibioperonea. Ambas poseen unas caractersticas anatmicas que condicionan la biomecnica de la articulacin (fig. 1). Trclea astragalina La trclea astragalina tiene forma de un segmento de cilindro de unos 105o. En el plano horizontal es de 4 a 6 mm ms ancha por delante que por detrs. Debido a esta forma en cua, los planos que pasan por sus bordes laterales son convergentes hacia atrs formando un ngulo abierto hacia adelante de unos 5o. Vista por su parte superior, la superficie de la trclea es ligeramente acanalada, lo que contribuye a su estabilidad dentro de la mortaja.
Figura 1. Anatoma sea del tobillo.

En el plano longitudinal, las caras laterales son muy diferentes: la interna se halla poco desarrollada y su arco total es ligeramente inferior al de la externa. Esta ltima es mucho ms amplia y su arco es superior; su radio de curvatura es mayor que el de la interna. Esta morfologa hace que, cuando existe un movimiento de flexoextensin en el plano sagital, haya otro de aduccin-abduccin en el plano transversal. Mortaja tibioperonea Est formada por la parte ms distal de los huesos de la pierna. Por parte de la tibia intervienen 2 superficies articulares: la cara inferior de su extremidad distal, que, al igual que la trclea astragalina, es ms ancha por delante que por detrs, y la cara externa del maleolotibial para articularse con la cara interna del astrgalo. Por parte del peron interviene la parte interna del maleoloperoneal, que se articula con la carilla correspondiente del astrgalo. Los 2 malolos son ligeramente divergentes en su porcin anterior para adaptarse a la parte anterior de la trclea astragalina; tambin los planos que pasan por las carillas articulares de ambos malolos son convergentes hacia atrs. El malolo interno tibial se halla poco desarrollado y su principal accin mecnica es mantener las fuerzas de traccin que le llegan a travs del ligaRev Esp Reumatol 2003;30(9):469-77

Correspondencia: Dr. A. Viladot Voegeli. Balmes, 442. 08022 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: dravv@eresmas.net
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topes seos: el piln tibial, los malolos y la subastragalina. La cpsula y los ligamentos de la articulacin tibioperoneoastragalina seran los responsables de dar elasticidad al conjunto. Recuerdo anatmico del pie Atendiendo a criterios funcionales describiremos por separado sus 3 partes fundamentales: la bveda plantar, su apoyo posterior o taln y su apoyo anterior o antepi. Bveda plantar La bveda plantar tiene una forma de media concha abierta por la parte interna que, si la unisemos a la del otro pie, formara una bveda esfrica completa. La parte superior de la bveda, que soporta fuerzas a compresin, est formada por los huesos; la inferior, que resiste esfuerzos de traccin, est constituida por ligamentos aponeurticos y msculos cortos, que son las estructuras preparadas mecnicamente para esta funcin. Se distingue en ella una serie de arcos longitudinales y otros transversales, como se observa en la figura 2. La bveda plantar mantiene su forma gracias a una serie de estructuras que la estabilizan. Estas estructuras son los huesos, las cpsulas y ligamentos y los msculos. Los 2 primeros lo hacen de forma pasiva, mientras que los ltimos lo hacen de una forma activa. Los huesos contribuyen al mantenimiento de la bveda plantar gracias a que encajan perfectamente entre s a travs de sus superficies articulares del modo como lo haran las piezas de un puzzle. Ahora bien, si dejamos las piezas seas aisladas, el esqueleto del pie se derrumba, se aplana y cae hacia dentro en un movimiento de pronacin del tarso. Para que esto no ocurra y el pie se mantenga en posicin fisiolgica, es necesaria la accin estabilizadora de las estructuras fibroelsticas: las cpsulas y los ligamentos. Con el pie en reposo, los msculos no tienen ninguna accin directa en el mantenimiento de la morfologa de la bveda. Un pie absolutamente paralizado mantiene la forma normal. Lo mismo ocurre en un sujeto anestesiado. Ahora bien, la situacin de reposo absoluto o standing static no existe en el ser vivo. Lo normal, como dice Smith2, es el standing dynamic: el cuerpo tiene un pequeo balanceo producido por la accin de la gravedad que tiende a hacerle caer y se pierde el equilibrio normal entre las fuerzas del pie. Entonces, cuando los ligamentos son sometidos a un estrs superior a su resistencia, los msculos actan ayudando a los ligamentos a vencer las fuerzas gravitatorias contrarias a la bipedestacin. Por tanto, tienen una accin
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Figura 2. Arcos del pie, longitudinales (A) y transversales (B).

mento deltoideo. El malolo externo peroneal es mucho ms potente y distal que el interno, y encaja con la amplia carilla articular del astrgalo. Trabaja a compresin impidiendo que el taln se derrumbe en valgo. Como vemos, pues, la mortaja tibioperonea encaja exactamente con la trclea astragalina. Tiene forma de un semicilindro de unos 65o, es decir, cubre ms de la mitad de la superficie troclear, lo que confiere una gran estabilidad a la articulacin. Independientemente de la morfologa sea comentada, que confiere al tobillo una gran estabilidad, existen tambin unas estructuras capsuloligamentosas que participan en la estabilidad de la articulacin y que forman parte del mecanismo de aprehensin elstica del astrgalo dentro de la mortaja tibioperonea. Segn este concepto, el astrgalo quedara encerrado en un crculo elstico con unos
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subsidiaria activa en el mantenimiento de la bveda. Como escribi ya hace tiempo Ombrdanne3, los tendones de los msculos largos representaran en el pie las diversas cuerdas que haran mover una marioneta. Su contraccin provoca diversos movimientos. El equilibrio entre todos ellos, con actividad o sin ella, mantiene la forma normal. La ruptura de este equilibrio deforma el pie. Esto se observa muy claramente en las alteraciones neuromusculares, especialmente en la poliomielitis. La parlisis del grupo extensor ocasiona un predominio de los flexores y una deformidad en equino; a la inversa, la falta de funcin de los flexores plantares da origen a un pie talo. Lo mismo podramos decir en relacin con los inversores y eversores, cuya parlisis provoca la deformidad en varo o en valgo. Aparte de todas las estructuras comentadas, para el mantenimiento del pie en posicin fisiolgica es absolutamente necesario que la pinza maleolar sujete el astrgalo manteniendo el taln correctamente alineado. Taln Visto por detrs, el taln debe seguir la lnea de Helbing (vertical que pasa por el centro del hueco poplteo y por el centro del taln), o bien desviarse en unos 5o de valgo, lo cual contribuye a amortiguar el choque del taln con el suelo durante la marcha. Estabilidad del taln. En posicin fisiolgica, el taln forma en el plano frontal un ngulo de 5-15o con la vertical, y en el plano sagital, un ngulo de unos 30o. Astrgalo y calcneo, separados de la pinza maleolar y de sus conexiones musculoligamentosas, se derrumban en valgo y en equino. El astrgalo cae hacia delante, abajo y dentro del calcneo. Para que esto no ocurra existen unas estructuras que mantienen el taln en los planos frontal y sagital. Mantenimiento del taln en el plano frontal (fig. 3). Debido a la tendencia a caer en valgo y pronacin, existen unos elementos que actan a compresin para impedir la cada al ejercer de tope a la excesiva pronacin, y otros que actan a distensin a fin de limitar por traccin dicho movimiento. Entre los primeros se encuentran: a) el maleoloperoneo, que es un potente tope que, colocado en la parte externa del astrgalo, impide el valgo de ste, y b) el sistema de sustentaculum tali, que est formado por unas trabculas verticales en el calcneo que mantienen la carilla articular anterointerna y que sostiene la plataforma simtrica del astrgalo, a la cual van a terminar, a su vez, unas trabculas verticales procedentes de la tibia.
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Sindesmosis Maleoloperoneo Ligamento deltoideo Ligamento interseo Tendones peroneos

Ligamento externo

Tendones retromaleolares internos A

Aquiles

Tuberosidad posterior del calcneo B

Fascia plantar

Figura 3. Estabilidad del taln, plano frontal (A) y plano sagital (B).

Entre los ligamentos que frenan el valgo figuran: a) el ligamento deltoideo, desde la tibia al tarso, que impide la pronacin de este ltimo; b) el ligamento interseo tibioperoneo, que impide la separacin entre la tibia y el peron, y con ello la abertura de la mortaja, cuyo perfecto cierre y encaje con el astrgalo son bsicos para la estabilidad de la regin, y c) el ligamento astragalocalcneo de la subastragalina, que impide la separacin entre astrgalo y calcneo. Mantenimiento del taln en el plano sagital (fig. 3). La estabilidad conjunta del tarso posterior se mantiene gracias al sistema calcneo-aquleo-plantar descrito por Viladot4, que se halla constituido por 3 elementos: a) el tendn de Aquiles, que transmite al pie toda la potencia del trceps sural (gemelos y sleo); b) el sistema trabecular posteroinferior del calcneo, individualizado en el nio formando su epfisis posterior, y c) parte de los msculos cortos del pie, en especial el flexor corto y el abductor del dedo gordo. En conjunto, el sistema constituye una unidad funcional, similar al aparato extensor de la rodilla, que sirve para colocar el pie en equinismo. Su accin es bsica en la fase de despegue de la marcha norRev Esp Reumatol 2003;30(9):469-77

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Frmula digital. Segn la longitud relativa de los dedos, los pies se clasifican en pie griego, cuando el dedo gordo es ms corto que el segundo y cada uno de los siguientes va hacindose ms corto con relacin al segundo; pie cuadrado, cuando el dedo gordo es aproximadamente igual al segundo y los dems van decreciendo en longitud, y pie egipcio, cuando el dedo gordo es ms largo que el segundo y los dems progresivamente ms cortos. Frmula metatarsal. Si examinamos radiografas de antepis, encontramos 3 tipos de terminacin de los metatarsianos: index minus el primer metatarsiano es ms corto que el segundo y los dems cada vez ms cortos, index plus minus el primero y el segundo son sensiblemente iguales e index plus el primer metatarsiano es ms largo que el segundo. Hemos de resaltar que cualquiera de estos tipos de frmula metatarsal o digital es completamente normal y pueden combinarse entre s de forma indiferente. Ahora bien, existe mayor frecuencia de alteraciones biomecnicas del antepi en los casos del dedo gordo largo de tipo egipcio. Cuando se combina con un metatarsiano dbil, corto y en varo, aparece el hallux valgus. Cuando lo hace con un primer metatarsiano index plus, potente y recto, existe una predisposicin al hallux rigidus o a la sesamoiditis. Apoyo metatarsal. Hoy da ya pueden considerarse superadas tanto la vieja teora del trpode, segn la cual el pie slo se apoyaba por las cabezas del primero y quinto metatarsianos, como su inversa, defendida por algunos autores alemanes, de que el mximo apoyo recaa en la cabeza de los metatarsianos centrales, basndose en la frecuencia de las callosidades en esta regin. Desde los trabajos de Morton5, la inmensa mayora de los autores admite que todos los metatarsianos soportan carga. Si consideramos como de 6 unidades la carga que llega al antepi, una unidad cae en cada uno de los ltimos metatarsianos y 2 a travs de cada uno de los sesamoideos en el primer metatarsiano que est ms desarrollado y es, por tanto, ms potente. El primer metatarsiano soporta, como mnimo, el doble de peso que cada uno de los restantes (fig. 4). Con el pie en situacin de carga no existe, por consiguiente, el arco anterior que describan los autores clsicos en el plano frontal. Este arco slo puede encontrarse con el pie en descarga. Ahora bien, tal como dice Lake, los metatarsianos forman un tronco de cono que se ensancha ligeramente de atrs hacia delante y que al llegar al suelo forma un arco de concavidad posterior en el plano horizontal (fig. 4). La desestructuracin de este arco por diferencias en la longitud de los diferentes metatarsianos es causa de importantes metatarsalgias de origen biomecnico.
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Figura 4. Frmulas digitales y metatarsales en el plano horizontal (A); apoyo metatarsal en el plano frontal (B), y arco metatarsal en el plano horizontal (C).

mal y sin ella movimientos tan propios del ser humano, como son la carrera, el salto o la danza, seran completamente imposibles. La porcin sea intermedia y las trabculas posteriores del calcneo seran como un gran sesamoideo, una rtula que transmitira la potencia flexora del trceps sural al antepi. Antepi Cuando se se observa rior de los gen a las (fig. 4).
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examinan los diversos tipos de antepis una variabilidad en la terminacin antededos y los metatarsianos que dan orillamadas frmulas digital y metatarsal

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Cinemtica El pie posee un conjunto de articulaciones que le permiten el movimiento en los 3 planos del espacio. Estos movimientos son de flexin-extensin, rotacin interna (aduccin)-rotacin externa (abduccin) y pronacin-supinacin. Desde un punto de vista funcional podemos agrupar las articulaciones en 2 grandes grupos: 1. Articulaciones de acomodacin, que tienen como misin amortiguar el choque del pie con el suelo y adaptarlo a las irregularidades del terreno. Son las articulaciones del tarso y tarsometatarsianas. 2. Articulaciones de movimiento. Su funcin es principalmente dinmica y son fundamentales para la marcha. Son la del tobillo y las de los dedos. Articulaciones de acomodacin Articulaciones subastragalina y de Chopart. Su accin se ejerce conjuntamente, por lo cual las estudiamos en el mismo apartado. La subastragalina se halla formada, a su vez, por 2 articulaciones: una posteroexterna y otra anterointerna. Ambas tienen una seccin irregularmente esfrica, pero con la particularidad de que, en la posterior, la parte convexa se encuentra en la carilla inferior (calcnea), mientras que la anterior se encuentra en la superior (astragalina). Adems de la cpsula articular, ambas subastragalinas se hallan unidas por una serie de formaciones ligamentosas: en la parte externa, en el seno propiamente dicho, se encuentran unas fibras muy laxas, la retincula. Ms hacia dentro, hallamos el ligamento cervical, que impide la inversin del pie. Hacia la parte interna, ya en el canal del tarso, se encuentra el potente ligamento interseo astragalocalcneo. Viladot et al6 han comprobado la riqusima inervacin de estos ligamentos. Es interesante resaltar que las terminaciones nerviosas se hallan localizadas especialmente en la parte externa del seno, en las fibras laxas de la retincula. En cambio, casi no existen en el interior del ligamento interseo. La irritacin de estas terminaciones nerviosas provoca el cuadro doloroso conocido como sndrome del seno del tarso y, en casos extremos, producira un reflejo axnico, principal responsable de la contractura de los peroneos tan frecuente en la patologa de la regin y que da lugar al pie plano contracto. La articulacin de Chopart se halla formada, en la parte externa, por la superficie articular anterior del calcneo y la posterior del cuboides. Ambos huesos se encuentran unidos por el potente ligamento calcaneocuboideo inferior, que, con sus 2 fascculos, estabiliza el denominado pie calcneo o pie de apoyo. Por la parte interna se halla formado por la cara articular anterior de la cabeza del astrgalo, de for25

ma esfrica, y por la carilla articular posterior del escafoides, de forma cncava. Esta ltima ve ampliada su superficie articular en la parte inferior por el ligamento calcaneoescafoideo plantar o ligamento en hamaca, que constituye un importante soporte plantar para la cabeza del astrgalo e impide su cada. En la parte interna y plantar se encuentra tambin el fascculo directo del tendn tibial posterior que, al insertarse en el tubrculo del escafoides, contribuye a estabilizar la cabeza del astrgalo en posicin. En la artritis reumatoidea se afecta frecuentemente la articulacin astragaloescafoidea y el tendn del tibial posterior. La lesin de estas estructuras provoca la cada de la cabeza del astrgalo lo que da lugar a la formacin de un pie planovalgo caracterstico de esta enfermedad. En la parte externa de la cabeza del astrgalo se halla el ligamento en Y de la articulacin de Chopart, el cual est formado por 2 fascculos de origen comn en la porcin dorsal de la apfisis mayor del calcneo; el interno se dirige al escafoides, y el externo, al cuboides, manteniendo la estabilidad de la articulacin. Algunos autores denominan a este conjunto de estructuras que forman la articulacin astragaloescafoidea coxa pedis, por su semejanza con la articulacin de la cadera. Los movimientos de la articulacin subastragalina se realizan en torno al eje de Henke, que penetra por la cara superointerna del cuello del astrgalo, pasa a travs del seno del tarso y sale por la parte posteroexterna del calcneo. Forma un ngulo de 16o con el plano longitudinal y de 42o con el transverso. Los movimientos de la articulacin de Chopart se realizan alrededor de 2 ejes. El longitudinal forma un ngulo de 15o con el plano horizontal y de 9o con el plano sagital, se dirige de arriba abajo, de delante a detrs y de dentro a fuera. A travs de l se realizan los movimientos de abduccin-aduccin. El segundo eje es oblicuo y se dirige de arriba abajo, de dentro a fuera y de delante a atrs formando un ngulo de 52o con el plano horizontal y de 57o con el plano sagital. Alrededor de este eje se realizan los movimientos de flexin y extensin del medio pie. Con el astrgalo fijo, el calcneo realiza 4 movimientos: a) descenso de la porcin anterior, en flexin, colocndose en equino; b) desplazamiento hacia dentro en aduccin, colocndose en varo; c) gira hacia dentro, haciendo que su cara plantar mire hacia dentro y colocndose en supinacin, y d) movimiento de deslizamiento hacia atrs del calcneo, de forma que la extremidad anterior de ste queda en una situacin ms posterior a la del astrgalo. Este conjunto de movimientos constituye la inversin del pie, que alcanza los 30o. En la eversin, que alcanza los 10o, los movimientos se hacen en
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Figura 5. Rotaciones del tobillo y pie durante la marcha, visin sagital (A) y visin frontal (B).

sentido contrario, de manera que el calcneo se coloca en talo, en valgo, en pronacin y hacia adelante del astrgalo. En la zona mediotarsiana estos movimientos son ampliados de forma que en la inversin: a) el escafoides se desplaza hacia dentro de la cara astragalina y realiza un ligero movimiento de supinacin, y b) el cuboides sigue al escafoides y se desliza hacia dentro del calcneo, al mismo tiempo que supina. En la eversin se efectan los mismos movimientos en sentido contrario. Debemos hacer 3 importantes observaciones: 1. Estos movimientos siempre se realizan conjuntamente. No hay posibilidad de flexoextensin de la subastragalina si al mismo tiempo no se realizan todos los dems movimientos. Por ello, en la anquilosis del tobillo, en que se fuerza la flexin plantar de la subastragalina, el pie se va deformando en varo. 2. Calcneo, escafoides y cuboides permanecen solidarios. Existe un movimiento conjunto de todos estos huesos en torno al astrgalo. Por esto, en las luxaciones traumticas de la subastragalina existe un desplazamiento total del pie, por debajo y por delante del astrgalo. En el pie zambo, las mismas formaciones efectan un movimiento de inversin que vuelve paralelos los ejes de astrgalo y calcneo; a la inversa de lo que ocurre en el pie plano, en que aumenta la divergencia de los mismos ejes. 3. Las articulaciones del tobillo, subastragalina y de Chopart, tal como dice Inmann, trabajan de forma conjunta. Se puede comparar la articulacin subastragalina con una bisagra que conecta un elemento vertical (la pierna) con uno horizontal (el pie). La rotacin interna de la pierna se acompaa de una eversin del pie, y la rotacin externa, de una inversin.
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Figura 6. Articulacin de Lisfranc: interna, media y externa. Acomodacin de las cabezas metatarsianas al terreno.

Durante la marcha7, en el momento de contacto del taln con el suelo (fig. 5), la tibia realiza un movimiento de rotacin interna, el tobillo efecta una flexin plantar y el retropi se coloca en valgo. En esta posicin los ejes en el plano frontal de la articulacin astragaloescafoidea y calcaneocuboidea se encuentran en posicin paralela, lo que permite libertad de movimiento en su interior. Esta flexibilidad que adquiere el pie sirve para amortiguar el impacto del pie con el suelo y la adaptacin al terreno. En el momento de iniciar el despegue la tibia realiza una rotacin externa, y por accin del trceps sural y del tibial posterior el tobillo realiza una flexin plantar y el retropi se sita en varo. En esta posicin los ejes de las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea se hacen divergentes y queda bloqueada la articulacin mediotarsiana. En esta situacin el pie adquiere una rigidez que le permite soportar todo el peso del cuerpo sobre el antepi. Articulaciones entre los huesos del tarso anterior. Corresponden al grupo de las artrodias, tienen muy poca movilidad slo algn movimiento de deslizamiento y su funcin es de mera adaptacin.
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Articulacin de Lisfranc. Su misin es la de adaptacin al suelo del apoyo metatarsal. De Doncker y Kowalski8 han hecho una cuidadosa revisin de la fisiologa de la articulacin de Lisfranc. Estos autores consideran 3 articulaciones tarsometatarsianas: a) interna, formada por la primera cua y el primer metatarsiano; b) media, formada por 2 cuas y los 2 metatarsianos centrales, y c) externa, constituida por el cuboides y los 2 metatarsianos externos (fig. 6). La posibilidad de movimiento en la articulacin de Lisfranc media es mucho ms limitada que la de las articulaciones de Lisfranc laterales. La central sera prcticamente rgida, en tanto que la externa y la interna tendran una amplia movilidad hacia abajo y hacia dentro. La central acta como el cuerpo de un pjaro; las laterales, como las alas. Estas ltimas tendran un efecto estabilizador. El primer metatarsiano y los 2 ltimos se dirigen hacia abajo cuando levantamos el pie del suelo, mientras que se colocan en el plano horizontal cuando se carga el pie. Por esto, con el pie en descarga bajan ms el primero y el quinto metatarsianos, apareciendo el arco trasverso, cosa que no ocurre con la bipedestacin. Articulaciones de movimiento Como ya se ha dicho, son las del tobillo y metatarsofalngicas de los dedos. Articulacin del tobillo. El tobillo presenta un movimiento principal, que tiene lugar en el plano longitudinal y que es el de flexin plantar y dorsal del pie. Comnmente se acepta que hay unos 15-20o de dorsiflexin y unos 40-50o de flexin plantar. El centro de giro de este movimiento de flexoextensin se encuentra en el astrgalo. En flexin dorsal mxima existe el mximo contacto entre las superficies articulares y la articulacin est bloqueada. Al iniciarse la flexin plantar existe una descompresin de la articulacin y se produce el deslizamiento. Hay que resaltar la perfecta congruencia que existe entre la trclea y la mortaja tibioperonea; esta ltima cubre un ngulo de unos 65o, ms de la mitad de la superficie de la trclea. Si pensamos que durante la marcha normal, en el perodo de apoyo de la extremidad, el arco de movimiento es slo de unos 25o, el conjunto explica la poca incidencia de artrosis que presentan los tobillos normales. Este movimiento de flexoextensin viene guiado por los malolos y por los ligamentos laterales, externos e internos. Los malolos, tal como ha demostrado Inmann1, se encuentran perfectamente articulados con el astrgalo en todo el recorrido articular, lo cual impide la existencia de movimientos de lateralidad del astrgalo dentro de la mortaja. El ligamento deltoideo, en la parte interna, controla el valgo del calcneo y el cajn anterior del tobillo;
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Figura. 7. Accin de los fascculos del ligamento lateral externo en diferentes posiciones del tobillo.

su seccin provocar un cajn rotatorio externo que har bascular el astrgalo fuera de la mortaja. El ligamento lateral externo controla el movimiento de inversin del taln gracias a la peculiar orientacin que tienen sus fascculos con respecto a la mortaja tibioperonea (fig. 7). En condiciones normales el peroneoastragalino anterior y el peroneocalcneo forman un ngulo en el plano longitudinal de unos 120o. En posicin neutra del tobillo ambos ligamentos impedirn la inversin del taln. En flexin dorsal mxima el ligamento peroneoastragalino anterior queda en posicin horizontal respecto a la mortaja, por lo que difcilmente puede actuar frenando la inversin; esta accin la lleva a cabo el ligamento peroneocalcneo, que queda en posicin vertical, ideal para actuar. En flexin plantar mxima ocurre lo contrario: el ligamento peroneocalcneo est en posicin horizontal respecto a la mortaja y es entonces el peroneoastragalino anterior el que controla la inversin del taln al encontrarse en posicin vertical, adems de evitar al cajn anterior. El hecho de que las entorsis del tobillo se produzcan normalmente con el tobillo en flexin plantar y con un movimiento de inversin del pie explica por qu el ligamento peroneoastragalino anterior es el afectado con mayor frecuencia, por lo que muchos autores lo denominan el ligamento del esguince. En los casos en que el ngulo entre los 2 ligamentos es superior a los 120o, al alcanzarse la flexin plantar mxima el peroneoastragalino anterior no se encuentra en la posicin ideal para frenar la inversin. Esto explica que el pequeo grado de bscula articular o bostezo que tiene el astrgalo dentro de la mortaja en el plano frontal sea superior en flexin plantar que en posicin neutra o flexin dorsal. El hecho de que la trclea astragalina sea ms ancha por delante que por detrs en el plano horizontal obliga a que en el movimiento de flexin dorsal el maleoloperoneo, ms mvil, se vea obligado a realizar un movimiento de separacin o abduccin, ascenso y rotacin externa (fig. 8). El conjunto enRev Esp Reumatol 2003;30(9):469-77

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malolos. Teniendo en cuenta la rotacin externa de la tibia y la situacin ms distal del maleoloperoneo, el eje se dirige de arriba abajo, de dentro afuera y de delante atrs. El ngulo que forma con el plano horizontal es de unos 8o; con el sagital, de unos 20o, y con el frontal, de unos 6o. La situacin espacial de este eje, junto a las ligeras diferencias existentes entre las curvaturas de los 2 bordes de la trclea que ya hemos comentado, hace que los movimientos de flexin plantar y dorsal del tobillo no sean puros. Con la pierna fija, en la flexin dorsal del pie existe una ligera rotacin externa (el dedo gordo se dirige hacia dentro). A la inversa, con el pie fijo en el suelo, la pierna no realiza ninguna rotacin y s una desviacin lateral: hacia fuera en la flexin dorsal y hacia dentro en la flexin plantar.
Figura 8. Movimientos de adaptacin de la sindesmosis a la flexoextensin del tobillo.

Figura 9. Cinemtica de los dedos; hallux (A) y dedos laterales (B).

sancha la mortaja tibioperonea aproximadamente unos 2 mm y permite alojar en su interior a la trclea. En flexin plantar ocurre lo contrario. Estos movimientos descritos tienen lugar en la sindesmosis tibioperonea y estn controlados por los ligamentos interseos, la membrana tibioperonea y el tono de los msculos profundos de la cara posterior de la pierna. La perfecta armona del movimiento de flexoextensin del tobillo precisa, como vemos, de un correcto funcionamiento de la pinza maleolar. Ello explica que, cuando se produce una fractura en esta zona, si no es bien reducida, la disminucin de la movilidad y la artrosis aparecen con gran rapidez. El eje del movimiento de flexoextensin del tobillo pasa ligeramente por debajo de las puntas de los
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Articulaciones de los dedos. Debemos diferenciar, por una parte, la articulacin del dedo gordo y, por otra, las de los restantes dedos (fig. 9). La articulacin metatarsofalngica del dedo gordo, adems de la cabeza metatarsiana y la cavidad glenoidea de la falange, tiene en su cara plantar el sistema glenosesamoideo, formado por el cartlago glenoideo, que ampla la correspondiente cavidad de la falange, con la que se halla ntimamente solidario y en el interior de la cual hay unas osificaciones estrechamente unidas al resto del cartlago, los 2 sesamoideos, cuya unin se halla reforzada, a su vez, por un ligamento intersesamoideo. Los sesamoideos dan insercin a los msculos plantares cortos de la parte interna del pie (el interno, al flexor y al aductor; el externo, al flexor y a los 2 fascculos del abductor), cuya fuerza, a travs de los ligamentos glenofalngicos, se transmite al dedo gordo. Son como una rtula que lleva la contraccin muscular hacia el dedo gordo y lo mantiene fuertemente aplicado al suelo durante la posicin de puntillas, con lo cual conservan el equilibrio de todo el cuerpo humano en esta postura. Como ha resaltado Lake9, gracias a este sistema, en los movimientos de flexoextensin del metatarsiano la cabeza de ste gira sin trasladarse, manteniendo constantemente aplicado al suelo todo el dedo. La articulacin metatarsofalngica de los 4 ltimos dedos se halla en posicin posterior a la primera falange. Al no disponer del sistema glenosesamoideo, durante la flexoextensin la cabeza del metatarsiano al girar tambin se traslada empujando hacia adelante las falanges; stas, frenadas en su parte distal por los tendones flexores y extensores largos, se apelotonan sobre s mismas y tienden a formar dedos en garra con luxacin dorsal de la metatarsofalngica. sta no llega a ser completa gracias a los msculos lumbricales e interseos, que en la flexin dorsal de los dedos aplican la primera falange al suelo y de esta forma facilitan el equilibrio en posicin de puntillas.
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Cuando se analizan las fuerzas en el plano sagital se ha podido comprobar por anlisis baropodomtrico que el 60% de las fuerzas se dirigen al calcneo y el 40% al antepi. Esta proporcin vara considerablemente al levantar el taln del suelo, momento en que aumenta la carga que recibe el antepi. Analizando las fuerzas en el plano transversal se observa que tambin el astrgalo desempea el papel de distribuidor de cargas. Hacia atrs, transmite la mayor parte de la carga, que llega al suelo a travs de la tuberosidad del calcneo. Hacia delante, una parte de la fuerza se transmite, a travs de la cabeza del astrgalo, a las cuas y a los 3 primeros metatarsianos, es decir, al llamado pie dinmico. En el lado externo, las fuerzas llegan al suelo a travs de calcneo, cuboides y metatarsianos, es decir, el pie esttico. En el antepi, como se ha comentado ya, la carga se distribuye a travs de todos los metatarsianos, con la particularidad de que el primero, anatmicamente el ms dotado, absorbe como mnimo el doble de fuerza que cada uno de los restantes y la transmite al suelo a travs de los sesamoideos.

Bibliografa
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Figura 10. Cintica. Distribucin de las fuerzas en el pie.

Cintica En posicin bipodal el peso del cuerpo es transmitido por la pelvis al suelo a travs de las extremidades inferiores. Cada pie soporta, por tanto, la mitad del peso del cuerpo. Al llegar al pie el primer hueso que encuentran las fuerzas es el astrgalo, cuya principal misin cintica es distribuir las fuerzas hacia los diferentes puntos de apoyo (fig. 10).

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Rev Esp Reumatol 2003;30(9):469-77

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