Anda di halaman 1dari 178

BAB I DERMATITIS ATOPIK Pendahuluan Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit kronik berulang yang terjadi paling

sering semasa awal bayi dan anak. Walaupun etiologi penyakit tidak sepenuhnya dipahami, DA dianggap sebagai produk dari interaksi komplek antara lingkungan host, gen-gen suseptibel, disfungsi fungsi sawar kulit, dan disregulasi system imun lokal dan sistemik. Elemen utama dalam disregulasi imun adalah sel angerhans ( !), inflammatory dendriti" epidermal "ells (#DE!), monosit, makrofag, limfosit, sel mast, dan keratinosit, semuanya berinteraksi melalui rangkaian rumit sitokin yang mengarah ke dominasi sel $h% terhadap sel $h&, sehingga sitokin $h% (# -', # -(, # -&), dan # -&*) meningkat dalam kulit dan penurunan sitokin $h& (#+,-- dan # %). Estimasi terbaru mengindikasikan bahwa DA adalah problem kesehatan masyarakat utama di seluruh dunia, dengan pre.alensi pada anak &)-%)/ di Amerika, Eropa 0tara dan 1arat, urban Afrika, 2epang, Australia dan negara industri lain. 3re.alensi DA pada dewasa berkisar &-*/. 4enariknya, pre.alensi DA jauh lebih ke"il di negara agrikultural seperti !ina, Eropa$imur, rural Afrika, dan Asia. 5asio wanita6pria adalah &.* 7 &.). 1eberapa faktor risiko potensial yang mendapat perhatian karena disertai dengan peningkatan DA termasuk keluarga ke"il, meningkatnya penghasilan dan pendidikan baik pada kulit putih maupun hitam, migrasi dari lingkungan pedesaan ke kota, meningkatnya pemakaian antibiotik, semuanya dikenal sebagai Western life-style. 8al tersebut menghasilkan hygiene hypothesis, yaitu bahwa penyakit alergi mungkin dapat di"egah dengan infeksi pada awal masa anak yang ditularkan melalui kontak tidak higienis dari saudaranya.

&

$idak ada gambaran klinis tunggal pembeda atau tes laboratoris diagnostik untuk DA, sehingga diagnosis didasarkan pada konstelasi temuan klinis oleh 8anifin 9 5ajka ($abel &.&). Tabel 1.1 Kriteria mayor dan minor dermatitis atopi
Ma!or "hara"teristi"s # $ %& &. 3ruritus %. $ypi"al morphology and distribution (ie, fle:ural li"henifi"ation in older "hildren; fa"ial and e:tensor in.ol.ement in infants and young "hildren) *. $en"en"y toward "hroni" or "hroni"ally relapsing dermatitis '. 3ersonal or family history of atopy (eg, asthma, alergi" rhinitis, atopi" dermatitis Minor "hara"teristi"s #$ %& &. <erosis (dry skin) &'. +ood intoleran"e6 %. A""entuated lines or allergy groo.es below the &(. #mmediate (type &) margin of the lower skin test rea"ti.ity eyelid (Dennie-4organ &>. Cus"eptibility to fold) "utaneous infe"tion *. Darkening beneath the (eg, with Ctaph aureus, eyes (allergi" 8CD, other .iruses, shiners6=rbital warts, mollus"um, darkening) dermatophytes) '. +a"ial pallor6fa"ial &@. 3erifolli"ular erytherma a""entuation (. 3ityriasis alba &A. Early age of onset >. ?eratosis pilaris &B. #mpaired "ell-mediated @. #"hthyosis .ulgaris immunity A. 8yperlinearity of %). Anterior ne"k folds palms and soles %&. !ourse influen"ed by B. White dermographism en.ironment6 (white line appear on emotional fa"tors skin within & minute of %%. 3ruritus with sweating being stroked with %*. #ntoleran"e to wool blunt instrument) and lipid sol.ents &). !onjun"ti.itis %'. 3eripheral blood &&. ?erato"onus eosinophilia &%. Anterior sub"apsular %(. 8and and6or foot "atara"ts dermatitis &*. Ele.ated total serum %>. !heilitis #gE %@. ,ipple e"Eema

Cumber7 Diagnosti" "riteria for AD by 8anifin 24, 5ajka F. A"ta Derm Denereol Cuppl (Cto"kh). &BA);B%7''G'@ (no &(-%@).

Tabel 1.' ?riteria diagnostik dermatitis atopik pada bayi Ma!or (eatures &. 3ruriti" dermatitis %. $ypi"al fa"ial or e:tensor e"Eematous or li"henified dermatitis *. +amily history of atopy (asthma, allergi" rhinitis, Atopi" dermatitis) Cumber7 Cpergel 9 C"hneider, &BBB. Atopi" dermatitis. $he #nternet 2ournal of Asthma, Allergy and #mmunology & Etiolo)i dan pato)enesis DA adalah penyakit kulit inflamatori yang sangat gatal yang terjadi akibat interaksi komplek antar gen-gen suseptibel (mengakibatkan tidak efektifnya sawar kulit, kerusakan sistem imun alami, dan meningkatnya respon imunologik terhadap alergen dan antigen mikrobial). 4enurunnya fungsi sawar kulit akibat downregulasi gen cornified envelope (filaggrin dan lori"rin), penurunan le.el "eramid, peningkatan le.el enEim proteolitik endogen, dan peningkatan kehilangan "airan trans-epidermal, selain tidak ada inhibitor terhadap protease endogen. 3enambahan sabun dan detergen ke kuliHHHHHHt akan meningkatkan p8, yang berakibat meningkatkan akti.itas protease endogen, yang selanjutnya menambah kerusakan fungsi sawar kulit. Cawar epidermis dapat pula dirusak oleh pajanan protease eksogen dari house dust mite dan C aureus. 3erubahan epidermis di atas berkontribusi meningkatkan absorpsi alergen dan kolonisasi mikrobial ke dalam kulit. 4enurunnya fungsi sawar kulit dapat bertindak sebagai lokasi untuk sensitisasi alergen dan merupakan predisposisi bagi anak untuk mendapat alergi pernafasan di kemudian hari. Imunopatolo)i DA * Minor (eatures &. <erosis6#"hthyosis6hyperlinear palms %. 3erifolli"ular a""entuation *. !hroni" s"alp s"aling '. 3eri-auri"ular fissures

?ulit pasien DA yang bebas lesi klinis menampakkan hiperplasia epidermal ringan dan infiltrat peri.askuler yang jarang. esi kulit eksematosa akut ditandai edema interseluler nyata (spongiosis) epidermis. Cel angerhans ( !) dan makrofag dalam lesi kulit dan sedikit dalam kulit tanpa lesi, menampakkan molekul #gE, selain didapati pula sedikit infiltrat sel $ dalam epidermis. Di dalam dermis dari lesi akut, tampak influ: sel $. #nfiltrat limfositik tersebut terdiri terutama atas sel $ memori aktif yang membawa !D*, !D' dan !D'( 5= (bukti dari pajanan sebelumnya dengan antigen). Eosinofil jarang ditemukan pada DA akut, sedangkan sel mast dalam jumlah normal dalam stadium degranulasi berbeda. esi kronik likenifikasi ditandai oleh epidermis hiperplastik dengan pemanjangan rete ridges, hiperkeratosis jelas, dan spongiosis minimal. $erdapat peningkatan sel ! yang membawa #gE dalam epidermis, dan makrofag mendominasi infiltrate dermis. 2umlah sel mast meningkat dan umumnya dalam stadium degranulasi penuh. Cel netrofil tidak ditemui dalam lesi kulit DA walaupun terjadi peningkatan kolonisasi dan infeksi C aureus. Eosinofil meningkat dalam lesi kulit DA kronik, dan sel ini mengalami sitolisis dan melepas kandungan protein granul ke dalam dermis atas dari kulit berlesi (major basic protein dengan pola fibriler). Eosinofil diduga berkontribusi dalam inflamasi alergik dengan mensekresikan sitokin dan mediator yang meningkatkan inflamasi alergik dan menginduksi kerusakan jaringan melalui produksi reactive oxygen intermediate (5=#) dan pelepasan protein toksik dari granul. Sito in dan emo in Citokin $,+-I dan # -& dari keratinosit, sel mast, dan sel dendritik (D!) mengikat reseptor pada endotel .askuler, mengaktifkan jalur sinyal, yang berakibat pada induksi molekul adesi sel endotel .askuler. ?ejadian di atas, mengawali proses tethering, akti.asi, dan adesi sel radang ke endotel .askuler dilanjutkan dengan ekstra.asasi sel radang ke dalam kulit. Cetelah berada dalam kulit, sel radang

'

merespon chemotactic gradients oleh pengaruh kemokin yang mun"ul dari lokasi kerusakan atau infeksi. DA akut disertai dengan produksi sitokin dari sel $h%, # -' dan # -&*, yang memediasi pergeseran isotip imunoglobulin ke sintesis #gE, dan upregulasi ekspresi molekul adesi pada sel endotel. Cebaliknya, # -( berperan dalam perkembangan dan kelangsungan hidup eosinofil, dan hal ini dominan pada DA kronik. 3roduksi F4!C+ yang meningkat akan menghambat apoptosis monosit, sehingga berkontribusi dalam persistensi DA. 1ertahannya DA kronik melibatkan pula sitokin sel $h&-like, # -&% dan # -&A, # -&&, dan $F+-J&. ?emokin spesifik kulit, cutaneous $ cell-attracting chemokine (!$A!?), !! chemokine ligand %@ (!! %@), di upregulate pada DA dan berfungsi menarik sel $ yang memiliki !! chemokin receptor &) (!!5&)) dan ! AK ke dalam kulit. Cel $ ! AK dapat pula mengikat !! &@ pada endotel .askuler dari .enule kulit. 3engerahan selektif sel $h% yang mengekspresikan !!5', dimediasi oleh kemokin dari makrofag dan sitokin dari timus dan activation-regulated cytokine. Celain itu, kemokin fra"talkine, inducible protein &) (#3 &)), dan monokin diupregulasi se"ara kuat pada keratinosit dan mengakibatkan migrasi sel $h& ke arah epidermis, terutama pada DA kronik. 3eningkatan ekspresi !! chemokine, macrophage chemoattractant protein-' (4!3-'), eota:in, dan regulated on activation normal $-cell expressed and secreted (5A,$EC) mempunyai andil untuk infiltrasi makrofag, eosinofil, dan sel $ ke dalam lesi kulit DA akut maupun kronik. Tipe sel un"i dalam ulit DA Sel penya!i anti)en. ?ulit DA mengandung % jenis D! yang membawa reseptor #gE berafinitas tinggi, yaitu sel ! dan inflammatory dendritic epidermal cells (#DE!), yang berperan penting dalam presentasi alergen kulit kepada sel $h% sebagai penghasil # -'. Cel ! yang membawa reseptor #gE, hanya didapati pada lesi kulit pasien DA. Cel ! mampu menangkap dan menginternalisasi alergen, dan selanjutnya

memproses serta mempresentasikannya kepada sel $. Cel ! yang telah menangkap alergen, selain mengaktifkan sel $h% memori yang telah berada dalam kulit atopik, juga bermigrasi ke kelenjar getah bening (?F1) untuk menstimulasi sel $ nave untuk menjadi sel $h%. Ctimulasi +"L5# pada permukaan sel ! oleh alergen akan menginduksi pelepasan sinyal kemotaktik dan pengerahan prekursol #DE! dan sel $. Ctimulasi +"L5# pada #DE! menyebabkan pelepasan sinyal pro-inflamasi dalam jumlah besar, yang berkontribusi dalam amplifikasi respon imun alergik. Didapati pula plasmacytoid D! (pD!) dalam jumlah ke"il dalam lesi kulit DA. Cel ini yang terdapat dalam sirkulasi pasein DA membawa .arian trimerik +"L5# pada permukaannya, yang diikat oleh #gE. +ungsi imun pD! yang mengalami modifikasi pada DA, berkontribusi pada defisiensi #+, tipe #, sehingga meningkatkan kerentanan pasien DA terhadap infeksi .irus kulit seperti eksema herpetikum. Sel T. sel $h% memori skin homing, berperan penting dalam pathogenesis DA, terutama selama fase akut. Celama fase kronik, terjadi pergeseran ke sel $h& yang menghasilkan #+,--. Cel $h%-like menginduksi akti.asi dan apoptosis keratinosit. Celain kedua jenis sel di atas, didapati pula subset sel $, yaitu sel $ regulator ($reg) yang mempunyai fungsi imunosupresi dan mempunyai profil sitokin yang berbeda dari sitokin sel $h& dan $h%. Cel $reg mampu menghambat perkembangan sel $h& dan $h%. 1ila ada superantigen stafilokokus, fungsi sel $reg berubah yaitu meningkatkan inflamasi kulit. Keratinosit. ?eatinosit memainkan peran kritis dalam meningkatkan inflamasi kulit atopik. ?eratinosit DA mensekresikan profil sitokin dan kemokin unik setelah terpajan sitokin proinflamasi, di antaranya yaitu 5A,$EC setelah stimulasi $,+-I dan #+,--. Cel tersebut merupakan pula sumber penting dari thymic stromal lymphopoietin ($C 3), yang mengaktifkan sel D! untuk aktifkan sel $ naive menghasilkan # -' dan # -&* (untuk diferensiasi sel $h%). ?eratinosit berperan pula pada respon imun alami melalui ekspresi Toll-like receptor ($ 5), produksi sitokin pro-inflamasi, dan peptid antimikrobial (human J

>

defensin dan "atheli"idins) sebagai respon terhadap kerusakan jaringan atau in.asi mikroba. 1eberapa penelitian menunjukkan bahwa keratinosit DA menghasilkan peptid antimi"robial dalam jumlah ke"il sehingga menjadi predisposisi untuk mengalami kolonisasi dan infeksi C aureus, .irus dan jamur. Defek ini diperoleh akibat pengaruh sitokin sel $h% (# -', # -&), # -&*) yang menghambat $,+ dan #+,-- (yang berfungsi menginduksi produksi peptid antimikrobial). *a tor )eneti DA adalah penyakit yang diturunkan se"ara familial dengan pengaruh kuat ibu. $erdapat peran potensial dari gen barier kulit6diferensiasi epidermal dan gen respon imun6host defen"e. 8ilangnya fungsi akibat mutasi protein sawar epidermal, filaggrin, terbukti merupakan fa"tor predisposisi utama DA. Fen filaggrin terdapat pada kromosom &M%&, yang mengandung gene (lori"rin dan C&)) calcium binding proteins) dalam komplek diferensiasi epidermal, yang diketahui diekspresikan selama diferensiasi terminal epidermis. Analisis D,A microarray membuktikan adanya upregulasi C&)) calcium binding proteins dan downregulasi lori"rin dan filaggrin pada DA. Dariasi dalam gen C3#,?( (yang diekspresikan dalam epidermis teratas) yang menghasilkan E?&, menghambat % serine proteases yang terlibat dalam skuamasi dan inflamasi (tryptic dan chymotryptic enzymes), mengakibatkan gangguan keseimbangan antara protease dan inhibitor protease. ?etidakseimbangan tersebut berkontribusi dalam inflamasi kulit pasien DA. 3roduk gen yang terlibat dalam patologi DA, terdapat pada kromosom (M*&-**. ?romosom ini mengandung gen sitokin yang berhubungan se"ara fungsional, yaitu # -*, # -', # -(, # -&*, dan F4-!C+ (diekspresikan oleh sel $h%). Peranan pruritus pada DA

?eluhan gatal adalah gambaran menonjol dari DA, dimanifestasikan sebagai hiperreakti.itas kulit dan garukan setelah pajanan alergen, perubahan kelembaban, keringat berlebihan, dan iritan konsentrasi rendah. 3enanganan pruritus penting karena kerusakan mekanis akibat garukan dapat menginduksi pelepasan sitokin proinflamasi dan kemokin, menyebabkan vicious scratch-itch cycle yang memperparah lesi kulit DA. 4ekanisme pruritus pada DA belum banyak diketahui. 8istamin yang berasal dari sel mast bukan penyebab eksklusif gatal pada DA, karena antihistamin tidak efektif mengontrol gatal pada DA. 1erdasarkan obser.asi, bahwa terapi steroid topikal dan inhibitor kalsineurin efektif mengurangi gatal, menunjukkan bahwa sel radang berperan penting pada pruritus. 4olekul yang dikaitkan dengan pruritus adalah sitokin # -*& dari sel $, neuropeptid, protease, eikosanoid, dan protein yang berasal dari eosinofil. +ambaran linis Diagnosis DA didasarkan pada konstelasi gambaran klinis ($abel &'-&). DA tipikal mulai selama bayi. ?isaran ()/ timbul pada tahun pertama kehidupan dan *)/ timbul antara &-( tahun. ?isaran () dan A)/ pasien DA bayi akan mendapat rhinitis alergika atau asma pada masa anak.

+ambar 1.1 Dermatitis atopi" pada bayi. ,esi ulit A

?eluhan gatal dapat intermiten sepanjang hari dan lebih parah menjelang senja dan malam. Cebagai konsekuensi keluhan gatal adalah garukan, prurigo papules, likenifikasi, dan lesi kulit eksematosa. esi akut ditandai keluhan gatal intens, papul eritem disertai ekskoriasi, .esikel di atas kulit eritem, dan eksudat serosa. esi subakut ditandai papul eritem, ekskoriasi, skuamasi. DA kronik ditandai oleh plakat kulit tebal, likenifikasi (accentuated skin markings), dan papul fibrotik (prurigo nodularis). Distribusi dan pola reaksi kulit ber.ariasi menurut usia pasien dan akti.itas penyakit. 3ada bayi, DA umumnya lebih akut dan terutama mengenai wajah, s"alp, dan bagian ekstensor ekstremitas. Daerah diaper (popok) biasanya tidak terkena. 3ada anak yang lebih tua, dan pada yang telah menderita dalam waktu lama, stadium penyakit menjadi kronik dengan likenifikasi dan lokalisasi berpindah ke lipatan fleksura ekstremitas.

+ambar 1.'. Dermatitis atopik pada anak dengan likenifikasi pada fosa ante"ubiti dan plakat ekEematosa generalisata. DA sering mereda dengan pertambahan usia, dan indi.idu dewasa tersebut mempunyai kulit yang peka terhadap gatal dan peradangan bila terpajan iritan eksogen. Eksema tangan kronik mungkin merupakan manifestasi primer dari banyak orang dewasa dengan DA.

+ambar 1.%. 3apul, .esikel, dan eosi tipikal pada dermatitis atopi" tangan. Tes ,aboratorium e.el #gE serum meningkat pada @)-A)/ pasien DA, yang disertai dengan sensitisasi terhadap alergen inhalan dan makanan. 3ada %)-*)/ pasien DA, tidak terjadi peningkatan #gE dan pasien ini tidak menunjukkan sensitisasi terhadap alergen makanan dan inhalan, tetapi beberapa pasien masih mempunyai #gE sensitiEation terhadap antigen mi"robial (toksin C aureus, ! albi"ans atau 4alasseEia sympodialis) dan menunjukkan reaksi positif memakai atopy pat"h test walaupun tes kulit imediatenya negatif. Cebagian besar pasien menunjukkan peningkatan eosinofil darah tepi, meningkatnya pelepasan histamine spontan dari sel basofil. Cel $ ! AK se"ara spontan melepas # -( dan # -&* yang se"ara fungsuional memperpanjang hidup eosinofil dan menginduksi sintesis #gE. Dia)nosis dan dia)nosis bandin) Diagnosis didasarkan pada konstelasi gambaran klinis oleh 8anifin dan 5ajka ($abel &.&). Dalam diagnosis banding, terdapat sejumlah penyakit kulit inflamasi, imunodefisiensi, penyakit genetik, penyakit infeksi, dan infestasi yang mempunyai gejala &)

dan tanda yang sama dengan DA, yang harus dieksklusi sebelum diagnosis DA dibuat, yaitu7 &. Dermatitis kontak (alergik dan iritan) %. Dermatitis seboroik *. Ckabies '. 3soriasis (. #ktiosis .ulgaris >. Dermatofitosis @. E"Eema asteatotik A. iken simplek kronikus B. Dermatitis numularis Kompli asi 3roblem mata Dermatitis palpebra dan blefaritis kronik dapat menyebabkan gangguan .isus dan skar kornea. ?eratokonjungti.itis atopi" biasanya bilateral dan menimbulkan gejala gatal, terbakar, keluar air mata dan sekresi mukoid. ?eratokonus adalah deformitas konikal kornea akibat gosokan kronik. ?atarak dilaporkan terjadi pada %&/ pasien DA berat. 1elum jelas apakah ini akibat manifestasi primer DA atau sebagai akibat pemakaian ekstensif steroid topi"al dan sistemik. #nfeksi DA dapat mengalami komplikasi infeksi .irus berulang yang merupakan refleksi dari defek lo"al fungsi sel $. #nfeksi .irus yang paling serius adalah akibat infeksi herpes simplek, menghasilkan Kaposi varicelliform eruption atau e"-ema herpeti"um. Cetelah inkubasi (-&% hari, lesi .esikopustular, multipel dan gatal timbul dalam pola diseminata; lesi .esikuler ber umbilated dan "enderung berkelompok, dan sering mengalami perdarahan dan berkrusta, menghasilkan erosi

&&

pun"h-out dan sangat nyeri. esi dalam bergabung menjadi area besar (dapat seluruh tubuh) yang mengelupas dan berdarah.

+ambar 1... Eksema herpetikum. Daksinasi smallpo: pada pasien DA (bahkan pajanan pasien dengan indi.idu yang mendapat .aksinasi), dapat menyebabkan erupsi luas berat (eczema vaccinatum) yang tampak sangat mirip dengan e"Eema herpeti"um. 3asien DA menunjukkan peningkatan pre.alensi infeksi $ rubrum dibandingkan "ontrol nonatopik. Antibodi (#gE) terhadap 4 furfur biasa dijumpai pada pasien DA, sebaliknya jarang pada "ontrol normal dan pasien asmatik. 4 furfur dan dermatofit lain penting karena setelah terapi anti jamur, akan terjadi penurunan keparahan kulit DA. Ctaphylo"o""us aureus dijumpai pada N B)/ lesi kulit DA. ?rusta kuning madu, folikulitis, pioderma dan pembesaran ?F1 regional, merupakan indikasi adanya infeksi sekunder (biasanya oleh C aureus) dan memerlukan terapi antibiotik. 3entingnya C aureus pada DA didukung oleh obser.asi bahwa pasien DA berat, walaupun tanpa infeksi berat, dapat menunjukkan respon klinis terhadap terapi kombinasi dengan antibiotik dan steroid topikal.

Dermatitis tangan &%

3asien DA sering mengalami dermatitis tangan nonspesifik. Dermatitis ini sering dipi"u oleh basah berulang dan pen"u"ian tangan dengan sabun, detergen, dan desinfektan. Dermatitis6eritroderma eksfoliatif ?omplikasi ini terjadi akibat superinfeksi, seperti C aureus penghasil toksin atau infeksi herpes simplek, iritasi berulang, atau terapi yang tidak men"ukupi. 3ada beberapa kasus, penghentian steroid sistemik yang dipakai mengontrol DA berat dapat menjadi fa"tor pen"etus eritroderma eksfoliatif. Pro)nosis dan per!alanan penya it 3enyakit "enderung lebih berat dan persisten pada anak, dan periode remisi lebih sering bila anak bertambah usia. 5esolusi spontan dilaporkan terjadi setelah usia ( tahun pada ')->)/ pasien yang menderita sejak bayi. Walaupun penelitian terdahulu menunjukkan bahwa kisaran A'/ anak akan terus menderita DA sampai dewasa, tetapi studi yang lebih baru melaporkan bahwa DA sembuh pada kisaran %)/ anak, dan menjadi kurang parah pada >(/. +aktor prediktif berikut berkorelasi dengan prognosis jelek DA 7 DA luas pada masa anak, disertai rhinitis alergik dan asma, riwayat DA pada orang tua atau saudara, awitan DA pada usia lebih dini, anak tunggal, dan le.el #gE sangat tinggi. Penatala sanaan 0ntuk memperoleh keberhasilan terapi DA, diperlukan pendekatan sistematik meliputi hidrasi kulit, terapi farmakologis, dan identifikasi serta eliminasi fa"tor pen"etus seperti iritan, alergen, infeksi, dan stressor emosional (Fambar (). Celain itu, ren"ana terapi harus indi.idualistik sesuai dengan pola reaksi penyakit, termasuk stadium penyakit dan faktor pen"etus unik dari masing-masing pasien.

&*

&'

+ambar 1./. 3endekatan pada pasien dengan dermatitis atopik.

Terapi topi"al 0idrasi ulit. 3asien DA menunjukkan penurunan fungsi sawar kulit dan :erosis yang berkontribusi untuk terjadinya fissure mikro kulit yang dapat menjadi jalan masuk pathogen, iritan dan alergen. 3roblem tersebut akan diperparah selama winter dan lingkungan kerja tertentu. ukewarm soaking baths minimal %) menit dilanjutkan dengan o""lusi.e emollient (untuk menahan kelembaban) dapat meringankan gejala. $erapi hidrasi bersama dengan emolien menolong mngembalikan dan memperbaiki sawar lapisan tanduk, dan dapat mengurangi kebutuhan steroid topi"al. Steroid topi"al. ?arena efek samping potensial, pemakaian steroid topikal hanya untuk mengontrol DA eksaserbasi akut. Cetelah "ontrol DA di"apai dengan pemakaian steroid &(

setiap hari, "ontrol jangka panjang dapat dipertahankan pada sebagian pasien dengan pemakaian fluti"asone ).)(/ % :6minggu pada area yang telah sembuh tetapi mudah mengalami eksema. Cteroid poten harus dihindari pada wajah, genitalia dan daerah lipatan. Cteroid dioleskan pada lesi dan emolien diberikan pada kulit yang tidak terkena. Cteroid ultra-poten hanya boleh dipakai dalam waktu singkat dan pada area likenifikasi (tetapi tidak pada wajah atau lipatan). Cteroid mid-poten dapat diberikan lebih lama untuk DA kronik pada badan dan ekstremitas. Efek samping lo"al meliputi stria, atrofi kulit, dermatitis perioral, dan akne rosasea. Inhibitor alsineurin topi"al. $akrolimus dan pimekrolimus topikal telah dikembangkan sebagai imunomodulator nonsteroid. Calap takrolimus ).)*/ telah disetujui sebagai terapi intermiten DA sedang-berat pada anak O % tahun dan takrolimus ).&/ untuk dewasa. ?rim pimekrolinus &/ untuk anak O % tahun dengan DA ringan-sedang. ?edua obat efektif dan dengan profil keamanan yang baik untuk terapi ' tahun bagi takrolimus dan % tahun untuk pimekrolimus. ?edua bahan tersebut tidak menyebabkan atrofi kulit, sehingga aman untuk wajah dan lipatan; dan tidak menyebabkan peningkatan ke"enderungan mendapat superinfeksi .irus.

Identi(i asi dan eliminasi (a tor pen"etus. +aktor pen"etus yang perlu diidentifikasi di antaranya sabum atau detergen, pajanan kimiawi, rokok, pakaian abrasif, pajanan ekstrim suhu dan kelembaban. Aler)en spesi(i . Alergen potensial dapat didentifikasi dengan anamnesis detil, uji tusuk selektif, dan le.el #gE spesifik. 0ji kulit atau uji in .itro positif, terutama terhadap makanan, sering tidak berkorelasi dengan gejala klinis sehingga harus dikonfirmasi dengan "ontrolled food "hallenges dan diet eliminasi. 1ayi dan anak lebih banyak mengalami alergi makanan, sedang anak yang lebih tua dan dewasa lebih banyak alergi terhadap aeroallergen lingkungan.

&>

Anti1in(e si. Cefalosporin dan peni"illinase-resistant peni"illins (dikloksasilin, oksasilin, kloksasilin) diberikan untuk pasien yang tidak dikolonisasi oleh strain C aureus resisten. Ctafilokokus yang resisten terhadap metisilin memerlukan kultur dan uji sensiti.itas untuk menentukan obat yang "o"ok. 4upirosin topikal dapat berguna untuk lesi yang mengalami infeksi sekunder terbatas. $erapi anti.irus untuk infeksi herpes simplek kulit,sangat penting untuk pasien DA luas. Asiklo.ir oral * : ')) mg6h atau ' : %)) mg6h untuk &) hari untuk dewasa dengan infeksi herpes simplek kulit. Cedangkan asiklo.ir i. diberikan untuk e"Eema herpetikum diseminata. #nfeksi dermatofit dapat menyebabkan eksaserbasi DA, sehingga harus diterapi dengan anti-jamur topi"al atau sistemik. Pruritus. Cteroid topikal dan hidrasi kulit untuk mengurangi radang dan kulit kering, sering mengurangi keluhan gatal. Alergen hirup dan makanan yang terbukti menyebabkan rash pada "ontrolled "hallenges, harus disingkirkan. Antihistamin sistemik bekerja terutama memblok reseptor 8& dalam dermis, karenanya dapat menghilangkan pruritus akibat histamine. ?arena histamine hanya merupakan satu mediator penyebab gatal, beberapa pasien hanya mendapat keutungan minimal terhadap terapi antihistamin. ?euntungan beberapa antihistamin adalah mempunyai efek an:iolyti" ringan sehingga dapat lebih menolong melalui efek sedatif. Antihistamin non-sedatif baru menunjukkan hasil yang ber.ariasi, dan akan berguna bila DA disertai dengan urtikaria atau rhinitis alergika. ?arena pruritus biasanya lebih parah pada malam hari, antihistamin sedatif, hidroksiEin atau difenhidramin, mempunyai kelebihan (oleh efek samping mengantuk) bila diberikan pada waktu tidur. Doksepin memiliki efek antidepresan dan efek blok terhadap reseptor 8& dan 8%. =bat ini dapat diberikan dengan dosis &)-@( mg oral malam hari atau sampai % : @( mg pada pasien dewasa. 3emberian doksepin (/ topikal jangka pendek (& minggu) dapat mengurangi pruritus tanpa menimbulkan sensitisasi. Walaupun

&@

demikian, dapat terjadi efek sedasi pada pemberian topi"al area yang luas dan dermatitis kontak alergik. Preparat ter. 3reparat ter batubara mempunyai efek antipruritus dan anti-inflamasi pada kulit tetapi tidak sekuat steroid topikal. 3reparat ter dapat mengurangi potensi steroid topikal yang diperlukan pada terapi pemeliharaan DA kronis. 3roduk ter batubara baru telah dikembangkan sehingga lebih dapat diterima pasien berkaitan dengan bau dan mengotori pakaian. Campo mengandung ter dapat menolong untuk dermatitis kepala. 3reparat ter tidak boleh diberikan pada lesi kulit radang akut, karena dapat terjadi iritasi kulit. Efek samping ter di antaranya folikulitis dan fotosensitif. Terapi (oto. 0D1 broadband, 0DA broadband, 0D1 narrowband (*&& nm), 0DA-& (*')-'))nm), dan kombinasi 0DA-1 dapat berguna sebagai terapi penyerta DA. $arget 0DA dengan6tanpa psoralen adalah sel ! dan eosinofil, sedangkan 0D1 ! dan berfungsi imunosupresif melalui penghambatan fungsi sel penyaji antigen,

merubah produksi sitokin oleh keratinosit. Efek samping jangka pendek terapi foto di antaranya eritema, nyeri kulit, garal, dan pigmentasi; sedangkan efek samping jangka panjang adalah penuaan kulit premature dan keganasan kulit.

Ra2at inap 3asien DA yang tampak eritrodermik atau dengan penyakit kulit berat dan luas yang resisten terhadap terapi outpatient, harus dirawat inap sebelum mempertimbangkan terapi sistemik alternatif, dengan maksud menjauhkan pasien dari alergen lingkungan atau stress emosional. 1ersihnya lesi kulit selama dirawat, memberikan kesempatan untuk dilakukan uji kulit dan "ontrolled "hallenge. Terapi sistemi

&A

Steroid sistemi . 3emakaian prednison oral jarang pada DA kronik. 1eberapa pasien dan dokter lebih menyukai pemberian steroid sistemik karena terapi topi"al dan hidrasi kulit memberikan hasil yang lambat. 3erlu diingat, bahwa hasil yang dramatis oleh steroid sistemik sering disertai rebound flare berat DA setelah steroid dihentikan. 0ntuk DA eksaserbasi akut dapat diberikan steroid oral jangka pendek. 1ila ini diberikan, perlu dilakukan tapering dosis dan memulai skin "are, terutama dengan steroid topi"al dan freMuent bathing, dilanjutkan dengan pemberian emolien untuk "egah rebound flare DA. Si losporin. Ciklosporin adalah obat imunosupresif poten yang bekerja terutama terhadap sel $ dengan "ara menekan transkripsi sitokin. Agen mengikat sitopilin, dan komplek ini seterusnya menekan kalsineurin (molekul yang diperlukan memulia transkripsi gen sitokin. 3asien DA dewasa dan anak yang refrakter terhadap terapi kon.ensional, dapat berhasil dengan siklosporin jangka pendek. Dosis ( mg6kg umumnya dipakai se"ara sukses dalam pemakaian jangka pendek dan panjang (& tahun), sedang beberapa peneliti lain memakai dosis tak bergantung berat badan untuk dewasa, dosis rendah (&() mg) atau *)) mg (dosis tinggi) perhari memakai siklosporin mikroemulsi. $erapi siklosporin disertai dengan menurunnya penyakit kulit dan perbaikan kualitas hidup. 3enghentian terapi dapat menghasilkan kekambuhan (beberapa pasien tetap remisi lama). 4eningkatnya kreatinin serum atau yang lebih nyata gengguan ginjal dan hipertensi adalah efek samping spesifik yang perlu diperhatikan pada terapi siklosporin. Antimetabolit. 4y"ophenolate mofetil adalah inhibitor biosintesis purin yang digunakan sebagai imunosupresan pada transplantasi organ, telah pula digunakan dalam terapi penyakit kulit inflamatori. Ctudi open label melaporkan 44+ oral (% g6h) jangka pendek, dan monoterapi menghasilkan penyembuhan lesi kulit DA dewasa yang resisten terhadap obat lain (steroid oral dan topi"al, 30DA). =bat tersebut ditoleransi baik (hanya & pasien mengalami retinitis herpes). Cupresi

&B

sumsum tulang (dose-related) pernah dilaporkan. 1ila obat tidak berhasil dalam '-A minggu, obat harus dihentikan. Aller)en immutherapy. #munoterapi dengan aeroallergen tidak terbukti efektif dalam terapi DA. 3enelitian terbaru, imunoterapi spesifik selama &% bulan pada dewasa dengan DA yang disensitasi dengan alergen dust mite menunjukkan perbaikan pada C!=5AD dan pengurangan pemakaian steroid. Probioti . 3emberian probiotik ( a"toba"illus rhamnosus strain FF) saat perinatal, menunjukkan penurunan insiden DA pada anak berisiko selama % tahun pertama kehidupan. #bu diberi pla"ebo atau la"tobasilus FF perhari selama ' minggu sebelum melahirkan dan kemudian baik ibu (menyusui) atau bayi terus diberi terapi tiap hari selama > bulan. 8asil di atas menunjukkan bahwa la"tobasilus FF bersifat pre.entif yang berlangsung sesudah usia bayi. 8al ini terutama didapat pada pasien dengan uji kulit positif dan #gE tinggi.

DA+$A5 30C$A?A &. eung DP4, Ei"henfield +, 1oguniewi"E 4. Atopi" Dermatitis (Atopi" E"Eema). #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. &'>-&(A. 8anifin 24, 5ajka F. Diagnosti" features of atopi" dermatitis. A"ta Dem Denereol &BA);B%7''. Cpergel 9 C"hneider, &BBB. Atopi" dermatitis. $he #nternet 2ournal of Asthma, Allergy and #mmunology &7 %)

%. *.

'.

eung DP et al. ,ew insights into atopi" dermatitis. 2 !lin #n.est %))';&&*7>(&.

BAB II DERMATITIS 34M4,ARIS Epidemiolo)i Eksema numularis atau dermatitis numularis adalah penyakit yang terutama timbul pada orang dewasa, dan pria lebih sering daripada wanita. #nsiden pun"ak pada pria dan wanita adalah ()->( tahun. $erdapat pun"ak kedua pada wanita, yaitu antara &(-%( tahun. Awitan pun"ak pada anak adalah ( tahun. %&

Etiolo)i dan pato)enesis 3atogenesis eksema numularis tidak diketahui. Cebagian besar pasien eksema numularis tidak mempunyai riwayat atopi personal maupun keluarga, walaupun plakat numularis dapat ditemui pada eksema atopik. 1eberapa fa"tor yang pernah dilaporkan, di antaranya hidrasi kulit pada orang tua menurun, faktor infeksi. 3ada satu penelitian, fokus infeksi internal, termasuk gigi, saluran nafas atas dan bawah, ditemui pada >A/ pasien. 3eranan allergen lingkungan, house dust mite dan ! albi"ans pernah pula dikemukakan. Eksema numularis pernah dilaporkan selama terapi dengan isotretinoin dan emas. Eksema numularis generalisata didapati pada pasien hepatitis ! yang sedang mendapat terapi kombinasi dengan #+,-I %b dan riba.irin. +ambaran linis 3lakat berukuran uang logam (&-* "m) berbatas tegas, terbentuk dari penggabungan papul dan papulo.esikel. Didapati eksudasi dan krustasi pinpoint. ?rusta dapat menutupi seluruh permukaan lesi. ?ulit sekitar umumnya normal, kadang :erotik. ?eluhan gatal mulai ringan sampai berat. 3enyembuhan sentral dapat terjadi, dapat memberikan gambaran anular. 3lakat kronik tampak kering, berskuama dan likenifikasi. Distribusi klasik lesi adalah pada permukaan ekstensor ekstremitas. 3ada wanita, ekstremitas atas, termasuk punggung tangan lebih sering terkena dibandingkan ekstremitas bawah. ,aboratorium 0ji tempel pada kasus kronik rekalsitran berharga dilakukan untuk eksklusi dermatitis kontak yang menyertai. 3ada laporan kasus di #ndia, kurang dari separuh dari () pasien memberikan uji tempel positif terhadap koloponi, nitrofuraEon, neomisin sulfat, dan nikel sulfat. e.el #gE normal.

%%

0istopatolo)i 3ada stadium akut, ditemui spongiosis, dengan6tanpa spongioti" mi"ro.esi"les. 3ada plakat subakut, ditemui parakeratosis, skuama-krusta, hyperplasia epidermal, dan spongiosis epidermal. $erdapat infiltrate "ampuran dalam dermis. dapat menyerupai liken simplek kronikus se"ara mikroskopi. Diagnosis banding &. Dermatitis kontak alergi %. Dermatitis stasis *. Dermatitis atopi" '. $#nea korporis (. #mpetigo Kompli asi ?omplikasi dermatitis numularis adalah infeksi sekunder Pro)nosis dan per!alanan penya it 3enyakit biasanya berlangsung kronis, dan kekambuhan pada lokasi yang sama dapat terjadi. Pen)obatan Cteroid topi"al potensi sedang sampai tinggi merupakan terapi pilihan. #nhibitor kalsineurin, pimekrolimus dan takrolimus, dan preparat ter efektif. Emolien dapat ditambahkan bila didapati :erosis. Antihistamin oral bermanfaat pada keluhan gatal berat. Antibiotik oral diberikan bila ada infeksi sekunder. 3ada lesi yang tersebar luas, dapat diberikan fototerapi dengan broad or narrow 0D1. esi kronik

%*

DA+$A5 30C$A?A &. 1urgin C. ,ummular E"Eema and i"hen Cimple: !hroni"us63rurigo ,odularis. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. &(A-&>).

BAB III DERMATITIS A4TOSE3SITISASI Epidemiolo)i Dermatitis autosensitisasi merujuk pada fenomena dimana dermatitis akut berkembang pada lokasi kulit yang jauh dari fo"us inflamasi, dan dermatitis akut sekunder tersebut tidak dapat dijelaskan oleh penyebab inflamasi primer. Dermatitis autosensitisasi klasik terjadi pada pasien dengan penyakit stasis .ena, diaman

%'

sebanyak *@/ pasien telah dilaporkan mendapat minimal & episode dermatitis autosensitisasi. Etiolo)i dan pato)enesis #stilah dermatitis otosensitisasi dipakai oleh Whitfield pada tahun &B%& untuk menggambarkan pola reaksi erupsi urtikarial, morbiliformis, eritematosa, generalisata setelah trauma dan dermatitis papulo.esikuler, ptekial, generalisata setelah iritasi akut dari dermatitis stasis kronik. 1elakangan, reaksi id .esikuler disertai dengan infeksi oleh tuber"ulosis, histoplasmosis, dermatofit, dan ba"teria dimasukkan dalam kategori penyakit. +aktor pen"etus lain dari fenomena ini adalah pemakaian bahan kimia iritan atau sensitiEing, ioniEing radiation dan benang jahitan luka yang tertinggal. Walaupun penyakit ini awalnya diduga akibat otosensitasi terhadap antigen epidermal, tetapi konsep ini belum terbukti se"ara eksperimental. #stilah otosensitisasi mungkin suatu kesalahan. 3enyakit ini lebih banyak karena hiperiritabilitas kulit yang diinduksi oleh stimulus imunologik maupun nonimunologik. +aktor seperti iritasi, sensitisasi, infeksi, dan luka, yang diketahui men"etuskan otosensitisasi, dilaporkan melepaskan berbagai sitokin epidermal. 1ila sitokin ini menyebar hematogen dalam jumlah yang "ukup, maka sitokin tersebut dapat meningkatkan sensiti.itas kulit terhadap berbagai stimuli dan menghasilkan reaksi yang se"ara klasik dinamai otosensitisasi. +ambaran linis Catu sampai % minggu setelah inflamasi akut, timbul erupsi ma"ula, papul, dan .esikel eritematosa, simetris, yang sangat gatal. Erupsi mengenai lengan, tungkai, badan, wajah, tangan, leher dan kaki. 0istopatolo)i

%(

$idak patognomonik7 .esikel epidermal spongiotik disertai infiltrat limfohistiositik peri.askuler dan eosinofil dalam dermis superfisial. 3emeriksaan imunofenotipik kulit menunjukkan bahwa sebagian besar limfosit dalam epidermis adalah sel $ !D*K dan !DAK, sedangkan dalam dermis sel utama adalah sel $ !D'K. Deposit antibodi atau komplemen pada lesi, tidak dijumpai. Diagnosis banding &. D?A %. D?# *. DA '. Dermatitis numularis (. polymorphous light eruption Pro)nosis Erupsi sering bertahan dan menyebar sampai penyebab yang mendasari lokasi peradangan primer diobati. Pen)obatan Erupsi .esikuler dan membasah diobati dengan agen yang mengeringkan seperti aluminum sulfat dan kalsium asetat. 0ntuk mengatasi peran sitokin dan mediator inflamasi, diberikan steroid atau makrolaktam se"ara topi"al atau sistemik. Antihistamin oral diberikan untuk men"egah ekskoriasi akibat gatal.

DA+$A5 30C$A?A &. 1elsito DD. AutosensitiEation. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. &>@-&>A.

%>

BAB I5 DERMATITIS SEBOROIK Dermatitis seboroik (DC) adalah dermatosis papuloskuamosa yang dapat mengenai bayi dan dewasa dan sering disertai dengan seborea (produksi sebum meningkat) pada skalp dan area kaya folikel sebasea pada wajah dan badan. ?ulit yang terkena berwarna pink, edematosa, dan tertutup oleh skuama kuning ke"oklatan dan krusta. Epidemiolo)i %@

Dermatitis seboroik mempunyai % pun"ak usia, yaitu pada bayi dalam * bulan pertama kehidupan dan pada dekade ') sampai @) tahun. 3ada dewasa, DC lebih sering dijumpai daripada psoriasis, dan di Amerika mengenai paling sedikit * G (/ populasi. 4enyakit ini lebih banyak mengenai pria, tidak ada predileksi rasial. Dermatitis seboroik adalah satu dari manifestasi kulit yang paling sering dijumpai pada pasien penderita 8#D dan A#DC (men"apai A(/), sehingga DC dimasukkan dalam spektrum dari premonitory lesions dan harus die.aluasi pada pasien risiko tinggi. Etiolo)i dan pato)enesis 3enyebab DC belum diketahui. Seborea. Ceborea disertai dengan kulit yang tampak berminyak (seborea oleosa). Wajah, telinga, s"alp, dan bagian atas badan (area yang kaya kolikel sebasea) merupakan predileksi DC dan akne. Walaupun seborea merupakan predisposisi DC, tetapi DC bukan penyakit kelenjar sebasea. Dermatitis seboroik lebih sering dijumpai pada pasien 3arkinson dan gangguan neurologik lain, dimana sekresi sebum meningkat. 3engurangan produksi sebum oleh le.odopa dan promestriene, akan menyembuhkan DC. Eksema flannelaire sebagai sinonim DC berpangkal dari ide bahwa retensi lipid permukaan kulit oleh pakaian, tekstil kasar (flannel) atau pakaian dalam sintetik akan memperparah DC. Mi robial. 0nna dan Cabouraud yang pertama mengaitkan penyebab DC oleh bakteri, jamur atau keduanya, tetapi hipotesis tersebut belum terbukti walaupun kedua organisme tersebut banyak dijumpai pada lesi DC. 2amur lipofilik 4alasseEia furfur banyak dijumpai dalam kulit normal (()'.)))6"m% .s B%%.))) pada dandruff dan >>(.))) pada pasien DC). Cpesies 4alaseEia yang paling sering menyertai DC adalah 4. globosa dan 4. restri"ta. 1eberapa peneliti menunjukkan adanya bukti kuat jamur tersebut dalam patogenesis DC (peneliti lain sependapat). 1ukti yang mendukung di antaranya7

%A

&. DC sembuh dengan selenium sulfide %. 3ada DC, terdapat antibodi dalam serum terhadap 4 furfur *. $erjadi respon "ell-mediated terhadap 4 furfur pada orang normal '. 4 furfur menyebabkan inflamasi akibat stimulasi sel angerhans dan sel $ (. ?ontak 4 furfur dengan serum akan mengaktifkan komplemen se"ara langsung atau melalui jalur alternatif, dan ini akan membantu terjadinya inflamasi. >. 3er"obaan pada hewan, akan timbul lesi DC-like setelah di inokulasi dengan 4 furfur. Obat. =bat yang dapat menimbulkan lesi DC-like di antaranya arsen, emas, metildopa, simetidin dan neuroleptik. Abnormalitas neurotransmitter. DC sering disertai dengan berbagai abnormalitas neurologik, sehingga dipikirkan kemungkinan pengaruh sistem syaraf. ?ondisi neurologik dimaksud, di antaranya posten"ephaliti" parkinsonism, epilepsi, kerusakan supraorbital, paralisis fasial, kerusakan unilateral ganglion trigeminalis, poliomielitis, siringomielia, dan kuandriplegia. Ctres emosi tampaknya memperparah penyakit. *a tor (isi . Ada indikasi bahwa aliran darah kulit dan suku kulit bertanggung jawab terhadap distribusi DC. Dariasi musim dalam suhu dan kelembaban berkaitan dengan perjalanan penyakit. DC pada wajah dilaporkan pada A/ dari *'@ pasien psoriasis yang mendapat psoralen dan terapi 0DA dan timbul dalam beberapa hari sampai % minggu setelah dimulainya terapi, dan pasien sebelumnya tidak mempunyai riwayat DC pada wajah. iradiasi. Proli(erasi epidermal yan) menyimpan). $erdapat peningkatan proliferasi epidermal pada DC yang sama seperti pada psoriasis, hal yang menjelaskan mengapa modalitas terapi sitostatik dapat memperbaiki penyakit. esi tersebut dapat dihindari dengan memakai pelindung selama

%B

+an))uan nutrisi. Defisiensi Ein" pada pasien akrodermatitis enteropatika (AE) dan kondisi yang menyerupai AE dapat disertai dengan dermatitis yang menyerupai DC pada wajah. Walaupun demikian, DC tidak disertai defisiensi Ein" dan tidak pula memberi respon terhadap terapi Ein". DC pada bayi dapat berbeda patogenesisnya. Defisiensi biotin baik karena defisiensi holokarboksilase atau biotinidase, maupun karena metabolisme abnormal asam lemak esensial, telah diduga dalam patogenesis. $etapi pada studi buta ganda, terbukti bahwa biotin tidak lebih dari efek plasebo. *a tor )eneti . 3ernah dilaporkan kondisi yang dianggap sebagai DC dengan defek gen pada protein zinc finger. #munodefisiensi dan dermatitis seboroik 3erkembangan dermatitis seboroik baik se"ara de no.o atau sebagai flare dari penyakit yang ada sebelumnya, dapat sebagai petunjuk adanya infeksi 8#D dan A#DC. 4eningkatnya insiden dan keparahan DC pada indi.idu dengan 8#D seropositif telah menimbulkan spekulasi bahwa pertumbuhan 4alasseEia yang tidak terkontrol merupakan penanggung jawab kejadian DC. 3enelitian berikut, menunjukkan bahwa hal tersebut tidak terbukti. 3soriasis dan dermatitis seboroik 3ada pasien dengan predisposisi psoriasis, terutama pada dewasa, dikatakan bahwa DC akan berkembang menjadi psoriasis. #stilah sebopsoriasis kadang dipakai untuk kondisi tumpang tindih ini. #stilah ini harus dipakai se"ara hati-hati karena psoriasis, terutama pada s"alp, hampir tidak dapat dibedakan dengan DC, baik klinis maupun histopatologis. +ambaran linis

*)

3ada semua pasien DC ada stadium seboroik, yang sering dikombinasikan dengan warna kulit abu-putih atau kuning merah, muara folikel yang menonjol, dan skuama psoriasiformis ringan sampai berat. 1eberapa bentuk dapat dibedakan ($abel '.&). Tabel ..1. 3ola DC In(antil De2asa Ckalp ("radle "ap) Ckalp 1adan (termasuk fleksura dan area Wajah (dapat termasuk blefaritis) popok) 1adan 3enyakit einer 3etaloid ,onfamilial 3ityriasiformis +amilial (disfungsi !() +leksural 3lakat eksematosa folikular Feneralisata (dapat eritroderma) DC pada infan 3ada bayi, penyakit timbul dalam bulan-bulan pertama kehidupan, berupa penyakit inflamasi yang terutama mengenai kepala berambut dan lipatan dengan skuama greasy-looking dan krusta (Fambar &).

*&

+ambar ..1. DC pada bayi. 3ola DC yang luas dengan lesi psoriasiformis pada badan dan paha 1agian sentral wajah, dada, dan leher dapat pula terkena. 1agian s"alp yang terkena,"ukup khas. 5egion frontal dan parietal tertutup oleh krusta tebal, tampak berminyak (oily-looking), sering disertai fisur ("rusta la"tea, milk "rusts, atau "radle "ap). ?ehilangan rambut tidak terjadi dan radang sedikit. ?elainan dapat pula mengenai lipatan belakang telinga, daun telinga,dan leher, aksila. 3ada lipat paha dan anogenital dapat terjadi infeksi oportunistik oleh !. albi"ans, C. aureus, dan bakteri lain, yang klinisnya mengingatkan suatu psoriasis, sehingga dinamai psoriasoid atau napkin psoriasis. Pro)nosis dan per!alanan penya it 3enyakit biasanya menjengkelkan selama beberapa minggu sampai bulan. Dapat terjadi eksaserbasi dan dermatitis eksfoliati.a (jarang). 3rognosis umumnya baik. $idak ada indikasi bahwa bayi dengan DC lebih mudah menderita DC pada dewasa. Diagnosis banding Fambaran pembeda yang paling berguna antara DA dan DC adalah peningkatan jumlah lesi pada lengan bawah dan shins pada DA dan pada aksila pada DC. esi yang hanya terdapat pada area popok lebih mendukung diagnosis DC infantil. $es radioalergosorben assay terhadap putih telur dan susu, atau alergen yang rele.an dengan geografi atau etnis (soybean), dan le.el total #gE, dapat dipakai sebagai petunjuk berguna untuk diagnosis stadium awal DA dan membedakannya dari DC infantil. ?eluhan gatal ringan atau tidak ada, dianggap sebagai tanda nyata dari DC infantil. Diagnosis banding DC infantil &. Dermatitis atopik (paling mungkin) %. Ckabies, psoriasis (pertimbangkan) *. 8istiositosis sel angerhans (singkirkan)

*%

3enyakit einer (Eritroderma deskuamati.um) Eritroderma deskuamati.um merupakan komplikasi dermatitis seboroik pada bayi (dermatitis seboroides infantum) dan digambarkan oleh einer pada tahun &B)A. 0mumnya terjadi konfluensi lesi mendadak yang akan menjadi eritroderma. 1ayi tampak sakit berat dengan anemia, diarea dan muntah. Dapat terjadi infeksi sekunder. 3rognosis umumnya baik bila ditatalaksana dengan baik. 3enyakit ini dapat familial (defisiensi fungsional komplemen !(), dan memberi respon terhadapantibiotik dan infus plasma beku segar atau whole blood. Dermatitis seboroik pada orang dewasa Fambaran klinis dan perjalanan penyakit DC pada dewasa berbeda dari DC bayi. Ceborrhei" e"Eematid (eczema-like, dermatitis-like) adalah bentuk paling ringan penyakit. 3enyakit ini ditandai seborea, skuama, eritem ringan, dan sering keluhan gatal pada skalp, lipatan nasolabial, bulu mata, dan area retroaurikular, demikian pula sternum dan bahu. Dandruf putih, asimptomatik pada skalp, mewakili akhir bentuk ringan spektrum dermatitis seboroik dan dinamai pityriasis sicca. Eritema nasolabial, lebih umum pada wanita dibandingkan pada pria, dapat merupakan bagian dari spektrum. Patchy seborrheic dermatitis , ialah penyakit klasik yang telah dikenal, dengan lesi kronik rekuren. esi mempunyai predileksi untuk skalp, temples, bagian dalam eyebrows, glabela dan lipat nasolabial (Fambar %), daerah D dada dan punggung (Fambar *), dan lipat retroaurikular dan liang telinga luar (Fambar '). Daerah intertrigo (sisi leher, ketiak, submamary, umbilikus, dan lipat genitokural, lebih jarang terkena.

**

+ambar ..'. DC pd nasolabial, pipi, alis, dan hidung.

+ambar ..%. DC pd punggung atas

+ambar ... DC pada telinga *'

+ambaran lini esi kulit ditandai warna kuning, eritema ringan sampai berat, infiltrat radang ringan, dan skuama tebal berminyak tersebar dan krusta. ?ondisi ini kadang dinamai pityriasis steatoides. 3asien mengeluh gatal, terutama pada skalp dan liang telinga. esi mulai berupa kemerahan folikular dan perifolikular; kemudian menyebar sampai membentuk pat"h berbatas tegas, bulat atau sirsiner (petaloid, Freek berarti dataran6daun tipis). $ipe DC pityriasiform tampak pada badan dan mirip lesi pityriasis rosea, menghasilkan lesi o.al berskuama dengan aksis panjangnya paralel dengan iga. 3ada beberapa pasien, hanya didapati & atau % lokasi yang terkena. Dermatitis kronik liang telinga dapat merupakan manifestasi satu-satunya dari DC, yang sering dikelirukan dengan infeksi jamur. 4anifestasi DC lain, dapat berupa blefaritis dengan krusta berwarna madu sepanjang tepi kelopak mata dan "asts (debris sel tanduk) sekeliling bulu mata. 3ada pria, DC yang lebih ke tipe folikular dapat meluas ke punggung, flanks, dan abdomen. Pro)nosis dan per!alanan penya it 1iasanya, penyakit berlangsung beberapa tahun dengan periode perbaikan pada musim lebih hangat dan periode eksaserbasi pada musim lebih dingin. esi luas dapat terjadi akibat pengobatan topikal yang tidak layak atau akibat pajanan matahari. Darian DC yang ekstrim adalah eritroderma eksfoliati.a (eritroderma seboroik). Distrofi kuku, ganggaun elektrolit, dan disregulasi temperatur adalah gambaran tambahan yang kadang dijumpai. 3itiriasis amiantasea Cinonim7 tinea amiantasea, asbestosis skalp, prurigo amiantasea, tinea asbestina, keratosis folikularis amiantasea. 3itiriasis amiantasea adalah penyakit pada skalp dimana hea.y s"ales meluas ke rambut dan memisah dan mengikat ujung rambut bersama-sama. 3enyakit ini merupakan reaksi skalp, sering tanpa penyebab jelas, dan

*(

dapat timbul pada semua usia. 3enyakit dapat pula terjadi sebagai komplikasi atau sekuele infeksi streptokokus, DC, DA, liken simplek, atau psoriasis. Diagnosis banding DC berdasarkan lokasi spesifik dapat dilihat pada $abel &. 3roses dapat sirkumskrib atau difus, radang ringan dengan skuama kering seperti mika, atau dengan radang nyata ber"ampur dengan krusta (Fambar (). 1ila skuama diangkat, akan tampak epidermis normal atau epidermis yang eritema dan edematosa. 3roses tidak diikuti atrofi, skar, atau alopesia (ke"uali ada infeksi sekunder). Ckuama yang tebal meluas beberapa "m ke dalam skalp sekitarnya. 3ada gadis, dapat mengenai belakang & atau dua telinga; dan bentuk lain, meluas dari lesi liken planus terutama pada wanita setengah baya.

+ambar ../. 3ityriasis amiantasea Dermatitis seboroik pada indi.idu yang terinfeksi 8#D 3ada indi.idu 8#D seronegatif, gambaran DC dalam beberapa aspek, berbeda dari DC klasik. Distribusi lesi luas, keparahannya lebih nyata (Fambar >), dan terapi lebih sukar. Demikian pula gambaran histolopatologik tampak berbeda ($abel %).

*>

+ambar ..6. 3ola distribusi yang tidak biasa dan meluas DC pada pasien A#DC. A. 3at"hes basah pada regio sentrofasial dan skalp berambut. B. esi basah pada dada. 3ada pasein A#DC, penyakit memberi respon jelek terhadap terapi kon.ensional.

Tabel ..'. Diagnosis banding DC berdasarkan lokasi spesifik

*@

Ckalp Wajah iang telinga ?elopak mata Dada dan punggung Area intertrigo Cemua lokasi, singkirkan

Dandruff, psoriasis, DA, impetigo 3soriasis, rosasea, D?, impetigo 3soriasis, D? DA, psoriasis, infestasi Demode: folli"ulorum 3ityriasis rosea, pityriasis .ersi"olor 3soriasis, kandidiasis Cifilis stadium ##, pemfigus foliaseus

0istopatolo)i Fambaran histopatologi DC ber.ariasi menurut stadium penyakit7 akut, subakut, atau kronik. 3ada DC akut dan subakut, ada inflitrat peri.askular superfisial yang jarang dari limfosit dan histiosit, spongiosis sedikit sampai moderat, hiperplasia psoriasiform ringan, plug folikular akibat ortokeratosis dam parakeratosis, dan skuama-krusta mengandung netrofil pada pun"ak ostia folular ($abel %). 3ada DC kronik, tampak kapiler dan .enule dilatasi jelas dalam pleksus superfisial, selain gambaran yang dijelaskan di atas. Ce"ara klinis dan histopatologis, lesi DC kronik adalah psoriasiformis dan sukar membedakannya dari psoriasis. 1entuk psoriasis aborti.e berbagi banyak gambaran dengan DC. Ada pula lesi mirip psoriasis dan bertahan beberapa tahun sebelum akhirnya berubah menjadi psoriasis. $anda diagnostik terpenting DC adalah mounds of s"ale-"rust-"ontaining neutrophils pada pun"ak infundibulum folikel yang dilatasi dan berisi Eat tanduk. Akrosiringia dan akroinfundibula dapat tersumbat oleh "asts korneosit. $emuan paling konsisten pitiriasis amiantasea adalah spongiosis adalah spongiosis, parakeratosis, migrasi limfosit ke dalam epidermis, dan derajat ber.ariasi dari akantosis. Fambaran penting yang bertanggung jawab terhadap skuamasi yang asbestosis-like adalah hiperkeratosis difus dan parakeratosis bersama dengan keratosis folikularis dimana setiap rambut dikelilingi oleh lembaran korneosit dan debris. Abnormalitas sitologik dari sel tanduk superfisial (korneosit) termasuk sel ortokeratotik dan sel parakeratotik, sel tanduk dalam stadium berbeda dari dekomposisi nuklear (sel halo), dan masa lekosit dapat die.aluasi dengan sitologi *A

eksfoliatif. 8itopatologi DC dengan A#DC, lebih parah dan berbeda dalam beberapa aspek dari bentuk klasik ($abel '.%). Tabel ..%. 3erbedaan gambaran histopatologik antara DC klasik dan DC yang disertai A#DC. Dermatitis seboroik klasik DC-disertai A#DC Epidermis Epidermis 3arakeratosis terbatas 3arakeratosis luas ?eratinosit nekrosis jarang ?eratinosit nekrosis banyak =bliterasi interfa"e tidak ada =bliterasi interfa"e fokal dengan "lusters of Cpongiosis prominen limfosit Cpongiosis jarang Dermis 3embuluh darah dinding tipis Cel plasma jarang eukositoklasis tidak ada Dermis 3embuluh darah dinding tipis banyak Cel plasma meningkat eukositoklasis fokal

Sumber7 Coeprono et al. Ceborrhei"-like dermatitis of a"Muired immunodefi"ien"y syndrome7 A "lini"opathologi" study. 2 Am A"ad Dermatol &BA>;&'7%'%.* Pen)obatan 3ertimbangan umum 3ada umumnya, terapi ditujukan untuk melunakkan dan menghilangkan skuama dan krusta, menghambat kolonisasi jamur, mengontrol infeksi sekunder, dan mengurangi eritema dan gatal. 3asien DC dewasa harus diberi penjelasan mengenai sifat kronik penyakit dan memahami bahwa terapi bekerja dengan "ara mengontrol penyakit dan bukan mengobati. 3rognosis DC infantil bagus karena penyakit bersifat jinak dan self-limited.

$erapi DC pada bayi S alp. $erapi terdiri atas7 menghilangkan krusta dengan asam salisilat */ dalam oleum oli.arium atau water-soluble base; kompres hangat oleum oli.arium; steroid topikal potensi rendah (hidrokortison &/) dalam krim atau lotio untuk beberapahari; *B

anti jamur topikal (imidaEole dalam shampo); sampo bayi ringan; perawatan kulit dengan emolien, krim, dan pasta lunak. Daerah intertri)inosa. Drying lotion, seperti klioMuinol ).%-).(/ dalam lotio Eink atau Eink minyak. Dalam kasus kandidiasis, lotio atau krim nistatin atau amfoterisin 1 dilanjutkan dengan pasta lunak. 3ada keadaan dermatitis eksudatif, diberikan gentian .iolet ).&/-).%(/. ?etokonaEole %/ dalam pasta lunak, krim, atau lotio dapat pula membantu. Diet. $idak efektif (diet rendah lemak, biotin, .it 1 komplek, asam lemak esensial). $erapi DC pada dewasa DC pada dewasa berlangsung lama dan tidak dapat diprediksi, disarankan regimen terapi yang ringan dan hati-hati. Agen anti radang dan, bila ada indikasi, diberikan antimikrobial dan anti fungal. S alp. Campo diberikan sering dengan sampo mengandung selenium sulfid &-%.(/, ketokonaEole %/, Eink pirition, benEoil peroksid, asam salisilat, "oal 6juniper tar, atau detergen. ?rusta atau skuama dapat dihilangkan dengan pemberian steroid atau asam salisilat dalam water-soluble base, yang diberikan sepanjang malam. $ingtur, al"oholi" solution, hair toni", biasanya akan merangsang stadium inflamasi sehingga harus dihindari. 3ada pityriasis amiantasea, skuama harus dihilangkan dengan salap oleum "adini atau salap tar6sali"yli". Cetelah '-> jam, salap dibuang dengan sampo yang sesuai (sampo tar6imidaEol). 3ada beberapa kasus, dapat diberikan krim6larutan steroid topikal poten. 1ila terapi topikal gagal, diberikan prednisolon oral ).( mg6kg6hari selama kisaran @ hari, dikombinasikan dengan steroid topikal (mula-mula dengan oklusi kemudian tanpa oklusi). 3emberian antimikrobial (makrolid, sulfonamid) hanya untuk kasus yang bandel, terutama bila koinfeksi bakteri pada skalp terbukti atau di"urigai. 7a!ah dan badan. 3emakaian salap yang berlemak6greasy dan sabun harus dihindari, demikian pula, larutan beralkohol atau lotion untuk "ukur jenggot.

')

8idrokortison &/ "ukup menolong. 3emakaian jangka lama tidak terkontrol dapat menimbulkan efek samping steroid dermatitis, steroid rebound phenomenon, steroid rosa"ea, dan dermatitis perioral. SEBORR0EI8 OTITIS E9TER3A. $erbaik diobati dengan krim6salap steroid potensi rendah. 3reparat telinga yang mengandung neomisin, antibiotik, atau kombinasi, merupakan sensitiEer kuat sehingga harus dihindari. 1ila otitis teratasi, steroid harus dihentikan dan larutan mengandung aluminum asetat diberikan & atau % :6hari untuk mempertahankan kondisi yang sudah di"apai (bekerja sebagai drying agent dan mengurangi flora mikrobial). Calap dasar atau plain petroleum jelly, dioles dalam liang telinga (tanpa "otton tips), sering menolong mempertahankan kepuasan pasien. 3imekrolimus topikal juga efektif. SEBORR0EI8 B,EP0ARITIS. Direkomendasikan pemberian kompres hangat dan debridemen se"ara lembut dengan "otton-tipped appli"ator dan baby shampoo, & atau % :6hari. ?asus yang bandel, memerlukan antibiotik topikal (sodium sulfa"etamide ophthalmi" ointment). 1ila terdapat Demode: folli"ulorum dalam jumlah besar, dapat di"oba pemberian krotamiton, permetrin, atau benEoil peroksid. Anti jamur Anti jamur topikal yang berhasil adalah golongan imidaEol (itrakonaEol, mikonaEol, flukonaEol, ekonaEol, bifonaEol, "limbaEole, siklopiro:, dan siklopiro:olamin). 5esponse rate yang di"apai antara >*/ sampai B)/ setelah ' minggu. Folongan imidaEol yang paling banyak digunakan adalah ketokonaEol. Dalam beberapa penelitian, krim ketokonaEol %/ diketahui sama efektif dengan krim steroid, kadang dengan remisi lebih lama. Dalam penelitian terbatas, krim butenafine &/, deri.at benEylamine menunjukkan efekti.itas sebagai terapi topikal pada DC. ?etokonaEol, itrakonaEol, dan terbinafine oral efektif pula, tetapi karena efek samping potensial dan pertimbangan ekonomi, harus dibatasi pada kasus berat atau parah. Agen anti jamur memiliki spektrum yang luas, termasuk sifat anti radang dan

'&

hambatan pada sintesis lipid dinding sel. Efek tersebut bukan bukti dari "ausal relationship antara 4. furfur dan DC. 4etronidaEol 4etronidaEol topikal adalah alternatif berharga dalam pengobatan DC. =bat telah digunakan dengan sukses pada rosasea. +ormulasi (&-%/ dalam dasar krim) atau produk komersial ().@(/ gel, krim atau lotion; krim &/) dipakai &-% :6hari. ithium ithium su""inate dan lithium glu"onate merupakan agen lain yang efektif dalam pengobatan DC. #nhibitor "al"ineurin $akrolimus dan pimekrolimus topikal merupakan alternatif superior steroid, karena mempunyai efek anti radang dan tidak mempunyai efek samping jangka panjang. $akrolimus menunjukkan pula efek anti jamur. Analog .it D* ?rim6lotion "al"ipotriol, salap "al"itriol, atau salap ta"al"itol direkomendasikan pula dan berguna pada pasein tertentu, karena mempunyai efek anti radang dan anti jamur.

#sotretinoin #sotretinoin oral (&*-"is-retinoi" a"id) juga berguna, walaupun belum disetujui. Dosis rendah ().)(-).& mg6kg6hari) untuk beberapa bulan, menyembuhkan DC bandel. 3emberian pada wanita masa subur, semua persyaratan pemberian harus dipenuhi.

'%

+ototerapi +ototerapi narrow-band 0D1 tampaknya efektif dan aman untuk pasien dengan DC berat dan refrakter, dan 30DA telah digunakan dengan sukses pada DC stadium eritrodermik.

DA+$A5 30C$A?A &. 3lewig F, 2ansen $. Ceborrhei" Dermatitis. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. %&B-%%(. Del 5osso 2R. Adult Ceborrhei" Dermatitis. A Ctatus 5eport on 3ra"ti"al $opi"al 4anagement. 2 !lin Aesthet Dermatol. %)&& 4ay; '(()7 *%G*A. Coeprono et al. Ceborrhei"-like dermatitis of a"Muired immunodefi"ien"y syndrome7 A "lini"opathologi" study. 2 Am A"ad Dermatol &BA>;&'7%'%

%. *.

BAB 5 DERMATITIS EKS*O,IATI5A De(inisi

'*

Dermatitis eksfoliatif adalah kelainan kulit inflamasi, ditandai eritem difus dan skuama meliputi lebih dari B)/ permukaan tubuh, yang disebabkan oleh perluasan penyakit kulit, erupsi obat, infeksi6infestasi, keganasan, dan kisaran %)/ tidak diketahui penyebabnya. Epidemiolo)i #nsiden DE ber.ariasi, ).B-@& per &)).))) outpatients. 3ria lebih banyak terkena dibandingkan wanita (%7& sampai '7&). 0sia rerata pada saat awitan ber.ariasi dari '&->& tahun. Etiolo)i dsn pato)rnesis Data dari &A penelitian yang diterbitkan7 &. 3enyakit kulit yang mendasari7 (%/ (%@->A/) - 3soriasis7 %*/ (penghentian obat steroid poten topi"al6sistemik, 4$< atau biologi"s; pemberian litium, terbinafin, antimalaria; iritan topi"al preparat ter; systemi" illness, infeksi 8#D; luka akibat fototerapi; kehamilan dan stress. - Dermatitis7 %)/ (DA, DC, D?, dermatitis stasis) - 3ityriasis rubra pilaris (353)7 '/ - Desikobulosa kronik (pemfigus, pemfigoid) - 3enyakit jaringan ikat (dermatomiositis, E subakut) - F.8 disease - #ktiosis, imunodefisiensi kongenital %. Drug7 &(/ ('-*B/)7 "al"ium "hannel blo"kers, antiepilepsi, penisilin, sulfonamide A1, .an"omisin, alopurinol, kuinidin, simetidin, dapson, preparat emas, litium. *. #nfeksi ($1, hepatitis !, CCCC, 8#D) '. ?eganasan ("utaneous $ "ell lymphoma6!$! 7 (/, tumor solid organ, 8odgkin)

''

(. $idak diketahui (idiopatik)7 %)/ (@-**/), ditandai keratoderma palmoplantaris, limfadenopati dermatopatik, #gE meningkat, dan lebih lama pertahan dibandingkan DE lain. 3atogenesis DE berkaitan dengan patogenesis etiologi yang mendasari. 4ekanisme penyakit yang mendasari mengakibatkan DE , dermatoses menyebabkan DE atau terjadinya DE idiopatik belum diketahui. 1eberapa pasien DE idiopatik dikemudian hari berkembang menjadi !$! . 8al ini memberikan perhatian bahwa pasien DE idiopatik mempunyai risiko tinggi akan mendapat sindrom CeEary atau my"osis fungoides. 3atogenesis DE diperkirakan akibat to sin C.aureus, karena bakteri tersebut membentuk koloni pada kulit (A*/) dan nares (&@/) pasien DE. 3rofil sitokin dalam infiltrat dermis berbeda-beda tergantung pada penyebab yang mendasari DE. 3ada DE benigna, menunjukkan profil sito in sel Th1; sebaliknya, pada sindrom CeEary terdapat profil sito in sel Th' yang menunjukkan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi. Penin) atan I)E ditemukan pada berbagai tipe DE. 3ada DE akibat psoriasis, peneliti berteori bahwa peningkatan #gE tersebut menunjukkan adanya perubahan sitokin sel $h& (pada psoriasis) ke sitokin sel $h% (pada DE psoriati"). 4ekanisme sekunder tersebut berbeda dari o.erproduksi #gE pada DA. Cindrom hiper#gE adalah defisiensi imun yang dapat berasosiasi dengan DE, dan keadaan ini terjadi akibat sekresi insu((i"ien sele ti( I*31:. DE sekunder akibat DA, psoriasis dan !$! , berasosiasi dengan peningkatan le.el mole ul adesi dalam sirkulasi (#!A4-&, D!A4-&, dan sele"tin-E). Cebaliknya, tidak ada perbedaan ekspresi molekul adesi (#!A4-&, D!A4-&, selrktin-E dan 3) dalam sel endotel pada berbagai tipe DE yang berbeda. ?esamaan profil molekul adesi ini merefleksikan kesamaan jalur imunologis stadium akhir, yang akhirnya menghasilkan kesamaan gambaran klinis.

'(

4itosis, dan jumlah germ "ells meningkat dalam kulit DE. Ckuamasi yang menonjol merefleksikan menurunnya transit time sepanjang epidermis. Ckuamasi akan meningkatkan kehilangan protein, asam amino, dan asam nukleat. ?ehilangan protein ini meningkat sebesar %(-*)/ pada DE psoriatik dan &)-&(/ pada DE nonpsoriatik. Celain itu, kehilangan protein akibat enteropati akan menyebabkan hipoalbuminemia %)-*) g6hari. 5iwayat penyakit 3emeriksaan men"akup7 - 5iwayat penyakit sekarang - 5iwayat penyakit terdahulu untuk mengungkap etiologi (dermatoses, penyakit sistemik), riwayat keluarga dan obat yang digunakan. 3asien dengan riwayat psoriasis dan dermatitis atopi" ditelusuri mengenai fa"tor pen"etus, seperti pemakaian steroid topi"al dan sistemik, 4$<, obat sistemik lain; iritan topi"al; systemi" illness, infeksi, luka fototerapi, kehamilan dan stress. - Waktu awitan perlu dinilai untuk menentukan penyebab DE. Awitan DE akibat obat biasanya "epat, dan resolusi lebih "epat daripada DE penyebab lain (ke"uali oleh antikon.ulsan, antibioti" dan alopurinol, dimana reaksi timbul %-( minggu setelah pemberian obat, dan masih tetap berkembang setelah obat dihentikan). - 5iwayat transplantasi akan meningkatkan ke"urigaan !$! . esi kulit 3resentasi kulit awal adalah ber"ak eritematosa yang berlanjut menjadi eritema generalisata (N B)/ permukaan kulit). Ckuama halus putih atau kuning mulai beberapa hari setelah eritem. 3ada palmar dan plantar skuama timbul akut dan platelike. Ckuama berlanjut dan kulit tampak dull red. 3ada beberapa kasus !$! , reaksi obat, dermatitis, psoriasis, dan 353 skuama tidak mengenai areola. 4ukosa umumnya tidak terkena.

'>

Dengan berlanjutnya penyakit menjadi kronik, akan terjadi indurasi kulit akibat edema dan likenifikasi. ?eterlibatan periorbital dapat menyebabkan epiphora dan e"tropion. 3ada A)/ kasus, didapati keratoderma palmoplantaris. DE kronik dapat pula menimbulkan skuamasi s"alp dan telogen efflu.ium. 3erubahan pada berupa onikolisis, hiperkeratosis subungual, splinter hemorrhages, paronikia, garis 1eau, dan kadang ony"homadesis nail shedding). Chore-line nails dengan alternating bands of nail plate dis"ontinuity mewakili DE drug-indu"ed merefleksikan periode waktu obat digunakan. Faris 1eau terjadi akibat proliferasi nailmatrik proksimal berhenti sementara, dan tampak sebagai lekukan trans.ersal yang sering lebih dalam pada central nail plate, yang bergerak ke distal oleh pertumbuhan kuku. =ny"homadesis juga terjadi akibat istirahat sementara akti.itas nail matri:, dan nailplate pro:imal lepas dasi nail fold proksimal oleh whole-thi"kness sul"us. 3enyebab sama dengan garis 1eau, tetapi lebih parah.

+ambar /.1. 3enampang memanjang jari dan kuku.

'@

+ambar /.'. Faris 1eau dan ony"homadesis 353 353 tipe # (klasik dewasa) merupakan subtype 353 terbanyak (N ()/). esi khas berupa papul folikuler hiperkeratotik yang tersebar sefalokaudal. 3ada perkembangan selanjutnya, timbul dermatitis dengan skuama oranye kemerahan yang sering berlanjut menjadi eritroderma dalam periode %-* bulan. $anda diagnosti" 353 adalah pulau-pulau kulit sehat berbatas tegas yang terdistribusi se"ara a"ak (Snappes "lairesT). ?eratoderma palmoplantaris kekuningan, wa:y, difus ditemui pada beberapa pasien. Celain itu, dapat dijumpai edema perifer, perubahan kuku (warna kuning "oklat, penebalan nail plate, splinter hemorrhages, dan kiperkeratosis subungual), mukosa bukal (tampak keputihan difus, plakat putih dan erosi). 5ambut dan gigi normal.3enyakit dapat resolusi dalam * tahun. 353 tipe ## ((/) adalah .arian atipik dewasa. Fambaran klinis dominan berupa area hyperkeratosis folikuler dan skuama iktiosiformis pada tungkai. 3enyebaran

'A

generalisata tidak sefalokaudal, dan tendensi menjadi eritroderma ke"il. ?adang dijumpai rambut s"alp jarang. 3enyakit berlangsung lama (; %) tahun).

+ambar /.%. 353 generalisata dengan nappes "laires. Cindom CeEary Ditandai triad7 eritroderma, limfadenopati general, sel $ maligna dengan nu"leus serebriformis dengan pemeriksaan ultrastruktur (sel CeEary) dalam sirkulasi. Celain itu, ditemui alopesia, onikodistrofi, skuama dan fisur parah pada palma dan plantar disertai keluhan gatal hebat.

+ambar /... Cel CeEary dalam sirkulasi dengan pemeriksaan ultrastruktur 'B

?eluhan yang menyertai eritroderma - Fangguan thermoregulatory7 hipertermia (jarang hipotermia), tetapi kebanyakan keluhan pasien adalah merasa kedinginan. - $akikardia akibat meningkatnya aliran darah ke kulit dan kehilangan "airan akibat terganggunya barier kulit. - Fagal jantung high-output (jarang) - Edem pretibial atau pedal (('/) imfadenopati general (N &6* kasus), harus di DD6dengan limfoma - 8epatomegali (kisaran &6* kasus) - Cplenomegali (jarang), paling sering disertai dengan limfoma. Tabel /.1. Fambaran spesifik penyakit yang mendasari eritroderma 0nderlying disease pro"ess Eritroderma idiopatik !lini"al "lues Elderly man pruritus !hroni" relapsing "ourses palmoplantar keratoderma Dermatopathi" lymphadenopathy 8istory of lo"aliEed disease large lamellar s"ales 3ersonal6family history of psoriasis nail "hanges7 pits, oil drop sign, onikolisis, hiperkeratosis subungual plakat klasik pada siku, lutut, "olarette s"ale sa"rum plakat batas tegas pada tepi arthritis psoriatika eritroderma 5iwayat penyakit kulit terbatas esi atopi" klasik (ante"ubiti, poplitea) 5iwayat atopi personal6keluarga ikenifikasi 9 prurigo nodularis 4ark pruritus E:"oriation +o"al skin atrophy from years of use of potent topi"al steroids. Distribution of original skin lesions ()

3soriasis

Dermatitis atopik

!onta"t dermatitis, stasis

dermatitis Drug rea"tion

!utaneous $-"ell lymphoma

3emfigus foliaseus 9 fogo sel.agem 3emfigoid bulosa

3emfigus paraneoplastik

353

Dermatitis aktinik kronik A"ute graft-.ersus-host disease

Carkoidosis Ckabies ,orwegia

8istory of "onta"tant 8istory of pre-e:isting .enous disease 5e"ent start of new drug, or use ymphadenopathy of freMuently impli"ated drug 5apid onset of rash 9 progession =rganomegaly to e:foliati.e dermatitis +e.er Ce.ere debilitating pruritus ymphadenopathy +issured, painful keratoderma Alope"ia 8epatosplenomegaly eonine fa"ies epuh lembek !ollarettes of s"ale at site of pre.ious blisters erosi dan krusta superfisial esi awal7 bula tegang 3ruritus Erosi dalam 9 ulkus superfi"ial 0sia lanjut 3lakat urti"arial Erosi dan krustasi mukosa menonjol 5ash mirip E4 ?aheksia esi awal7 seborrhei" dermatitis-like #slands of sparing of the s"alp ?eratoderma palmoplantar worsening post-sun e:posure 3apul folikular pada siku, eritema general, slightly infiltrated punggung jari tangansalmon-"olored 3hoto-a""entuation 5iwayat transplantasi sumsum tulang6 transfuse darah esi awal7 eritema palmar 3rogresi ke $E, papul, plak, nodul apple jelly Down syndrome or nursing home patient 4assi.e thi"kened nails 1urrows (&

?eratoderma Tes laboratorium 1iasanya tidak spesifik (anemia, lekositosis, limfositosis, eosinofilia, #gE meningkat, ED meningkat, hipoalbuminemia). ?ehilangan "airan dapat menyebabkan gangguan elektrolit dan fungsi ginjal abnormal (kreatinin meningkat). 3eningkatan #gE tidak berkaitan dengan dermatitis atopi". Eosinofilia didapat pada %)/ DE. 3eningkatan eosinofil berlebihan perlu di"urigai adanya 8odgkin. 3enghitungan sel CeEary dilakukan untuk membedakan sindrom CeEary dari penyebab DE benigna. Cel CeEary dalam sirkulasi N %)/ dianggap diagnosti" untuk sindrom CeEary (U &)/ 7 nonspesifik). Cel CeEary absolute dalam darah O &)))6mm *. #mmunotyping limfosit kulit menunjukkan pada sindrom CeEary, sel $ !D' lebih dominant, dan sel $ !DA lebih dominant pada a"tini" reti"uloid. Pang lebih spesifik, bila ada sel !D%AK6!D(K6,?a-6!D'K $ "ell dengan reduksi !D*, !D', !D@, !D%; dan atau reseptor I6J sel $, mendukung diagnosis sindromCeEary pada pasien DE. 0istopatolo)i 8istologi DE berbeda-beda tergantung penyebab yang mendasari. Fambaran nonspesifik berupa hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis dan infiltrat radang kronis. $es khusus 3emeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan hasil history dan klinis. 1iopsi kulit multipel, biopsi ?F1. 3emeriksaan radiologi untuk kemungkinan paraneoplastik. 5atio !D' 7 !DA dan imunotyping bila perlu.

Kompli asi ?omplikasi sistemik di antaranya ketidakseimbangan elektrolit dan "airan, gangguan pengaturan suhu (akibat peningkatan aliran darah ke kulit dan kehilangan (%

"airan oleh .asodilatasi, kapiler tidak merespon dengan baik perubahan suhu .ia .asokonstriksi6.asodilatasi), infeksi, gagal jantung high-output (akibat peningkatan aliran darah ke kulit, terutama pada pasien dengan problem jantung atau usia lanjut), shok kardiogenik, a"ute respiratory distress syndrome, dekompensasi penyakit hepar, dan ginekomastia. ?ehilangan protein melalui skuama sebesar &)-&(/ pada DE nonpsoriasis dan %(-*)/ pada DE psoriati", menyebabkan balans nitrogen negati.e yang akhirnya menimbulkan edema, kelemahan otot dan hipoalbuminemia. Akibat inflamasi, fisur dan ekskoriasi kulit akan meningkatkan kolonisasi bakteri. ?adang dapat terjadi sepsis (terutama DE dengan !$! dan infeksi 8#D). Pro)nosis dan per!alanan penya it 3rognosis dan perjalanan penyakit DE ber.ariasi tergantung pada etiologi yang mendasari. 3ada DE akibat obat, penyakit membaik dengan penghentian obat (ke"uali pada drug hypersensiti.ity syndrome, dimana DE dapat bertahan beberapa minggu setelah penghentian obat). 3ada DE atopik dan psoriatik, dapat sembuh dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan (walaupun ada yang menjadi kronik dan persisten). ?ekambuhan DE psoriatik terjadi pada &(/ pasien. DE dengan dasar keganasan (termasuk !$! ) umumnya kronik dan refrakter. +aktor prognostik positif untuk DE yang berkaitan dengan mikosis fungoides dan sindrom CeEary, adalah usia U >( tahun, durasi gejala N &) tahun seb.elum diagnosis, tidak ada limfoma yang mengenai kelenjar getah bening, tidak ditemui sel CeEary dalam darah pasien mikosis fungoides. 4ean sur.i.al &.(-&).% tahun tergantung indikator prognostik. 5emisi komplit DE idiopatik terjadi &6* kasus, dan remisi parsial pada V kasus. 3asien DE idiopatik kronik mempunyai peningkatan risiko mengalami e.olusi ke !$! . Angka kematian DE ber.ariasi *.@(->'/ yang dilaporkan dalam > seri selama (& tahun. 3ada seri awal, angka kematian tinggi terjadi akibat reaksi obat berat,

(*

keganasan limfoproliferatif, pemfigus foliaseus, dan DE idiopatik. ?ematian terjadi akibat sepsis, pnemonia, dan gagal jantung. Ceri penelitian yang lebih baru menunjukkan penurunan angka kematian, terutama pada DE keganasan. Pen)obatan 3engobatan awal seluruh jenis eritroderma umumnya sama, yaitu &. 5awat inap bila ditemui ada gangguan keseimbangan "airan dan elektrolit nyata atau kelainan jantung6paru. 5uangan sebaiknya hangat dan lembab untuk menjaga kelembaban kulit serta men"egah hipotermia %. 8entikan obat yang di"urigai sebagai penyebab, termasuk litium dan antimalaria karena dapat menyebabkan eksaserbasi *. 4engganti kehilangan "airan dan elektrolit '. 3erawatan kulit diberikan emolien lunak, dan oatmeal baths, kompres terbuka untuk melepaskan lesi krusta dan steroid topi"al potensi lemah. Cteroid topi"al potensi kuat imunomodulator topi"al (takrolimus) harus dihindari karena dapat terjadi absorpsi sistemik akibat meningkatnya permeabilitas kulit dan luas kulit yang terkena. 1ahan topi"al iritatif (preparat ter dan antralin) harus dihindari. (. $erapi simptomatik antihistamin golongan sedati.e (untuk keluhan gatal) dan diureti" (untuk edema tungkai yang refrakter pada peninggian kaki). >. Antibioti" sistemik untuk infeksi dan kolonisasi bakteri (karena dapat menyebabkan eksaserbasi DE) @. Diet tinggi protein (&*)/ kebutuhan normal) dan suplemen asam folat A. 3engobatan spesifik terhadap penyebab yang mendasari7 - 3soriasis7 siklosporin, 4$<, a"itretin, 44+ dan biologi" ( #nfli:imab (-&) mg6kg atau infli:imab dosis rendah7 %.@-'.' mg6kg dikombinasikan dengan 4$<). Cteroid sistemik dihindari untuk menghindari rebound flare.

('

- !$! 7 steroid topi"al, 30DA, total skin ele"tron beam irradiation, regimen kemoterapi sistemik !8=3-like (siklofosfamid, hydro:ydaunomy"in, .inkristin, prednisone), #+,-I, e:tra"orporeal photo"hemotherapy (E!3), dan biologi" (alemtuEumab), sele"ti.e retinoi" < re"eptor retinoid (be:arotene). - Cindrom CeEary 7 etaner"ept - Akibat obat 7 steroid sistemi - Dermatitis, .esikobulosa 7 steroid sistemi , siklosporin, 4$<, aEatioprin, 44+ - 3537 a"itretin, 4$<, triple antiretro.iral (lihat tabel %) - 3apuloerythroderma of =fuji 7 steroid sistemi dan topi"al, siklosporin, #+,, etretinate, kombinasi retinoid dan 30DA - #diopatik 7 terapi empiris dengan 7 steroid sistemi , 4$<, siklosporin, asitretin, 44+, sampai penyebabnya dapat diidentifikasi.

Tabel /.'. 3engobatan 353

((

Pen"e)ahan 8indari obat yang sebelumnya menyebabkan DE, termasuk obat yang reaksi silang dengan obat penyebab (DE oleh gentamisin, diberi neomisin topikal).

DA+$A5 30C$A?A &. Frant-?els 24, 1ernstein 4 , 5othe 42. E:foliati.e Dermatitis. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw8ill; %))A. p. %%(-%*%.

BAB 5I (>

DERMATITIS KO3TAK A,ER+IK Etiolo)i dan Pato)enesis D?A adalah reaksi hipersensiti.itas tipe #D terhadap agen kimia eksternal. 1ukti menunjukkan bahwa kemampuan untuk disensitasi terhadap agen spesifik, mempunyai basis genetik. 0ntuk menimbulkan reaksi imun terhadap alergen, indi.idu harus rentan se"ara genetik, mendapat pajanan yang "ukup terhadap agen kimia pensensitasi, dan mendapat pajanan ulang dikemudian hari. #ni adalah perbedaan D?A dengan D?# (tidak ada reaksi imunologik). Dengan demikian, D?A adalah penyakit sistemik yang terjadi oleh hapten-specific T cell-mediated skin inflammation, dan ditandai * fase 7 sensitisasi, elisitasi, dan resolusi. 3ada fase sensitisasi, agen kimia hapten dengan berat molekul rendah (U ())-&))) Da) yang ele"trophili" atau hydrophobi" penetrasi ke dalam kulit dan membentuk komplek hapten-protein dengan carrier proteins epidermis, yang menghasilkan antigen komplit. 3rotein pengikat tersebut adalah molekul permukaan sel pada sel angerhans, yaitu molekul 48! # dan ##. #katan antara hapten dan protein epidermal biasanya se"ara ko.alen, walaupun hapten metalik dapat membentuk ikatan nonko.alen stabil dengan protein pembawa seperti kobal dalam .it 1&%. 1eberapa dari senyawa kimia hapten awalnya tidak alergenik dan harus mengalami biotransformasi metabolik agar mampu berpartisipasi dalam respon alergi. ?arena kulit mempunyai kemampuan metabolik, termasuk enEim fase # dan ##, maka biotransformasi dapat terjadi dalam kulit pada lokasi terjadi pajanan. 1ila hapten dengan sifat sensitiEer poten berikatan dengan protein pembawa yang nonimunogenik, maka yang terjadi adalah toleran dan bukan sensitisasi.

Beberapa *ase Dermatitis Konta Aler)i.

(@

A. *ase A(erens #Sensitisasi& &. ntigen processing and presentation. Cel angerhans ( !s) menelan hapten dengan "ara 3#,=C#$=C#C6E,D=C#$=C#C, dilanjutkan dengan degradasi parsial antigen se"ara nonlisosomal menghasilkan 3E3$#D A,$#FE,#? (antigen komplit). 3eptid kemudian diangkut 8 A-D5 ke permukaan !s, dan komplek 8 A-D5-peptid siap dipresentasikan ke sel $. %. 3ematangan6maturasi !s. Celama prosesing antigen, !s mengalami perubahan fenotipik yang memfasilitasi migrasi !s dari kulit ke kelenjar getah bening +A* regional, dan mempersiapkan interaksi dengan sel $ !D'K. 3erubahan tersebut berupa ekspresi molekul adesi, #!A4& (!D('), 1@-% (!DA>), !D'), (berasal dari !s), dan # -&I dan $,+-I (berasal dari keratinosit). *. 4igrasi !s dari kulit ke kelenjar getah bening (?F1) regional. +aktor yang mengontrol migrasi !s adalah upregulasi sialyl ewis < (selektin) pada !s dan E-sele"tin pada sel endotel, dilanjutkan dengan interaksi ke duanya. Celain itu, E-"adherin pada !s di downregulasi sehingga ikatan !s dengan keratinosit dilepas. 0pregulasi sialyl ewis < dan down regulasi E-"adherin dipengaruhi oleh $,+-I dari keratinosit, dan protein kinase ! (3?!) dari !s. '. 3resentasi sentral (bagian parakortek6thymus-dependent ?F1). 3ada proses sensitisasi awal, !s matang mempresentasikan antigen kepada sel $ !D'K yang belum pernah tersensitisasi (sel $ .irgin6sel $h)6sel !D'(5AK). #nteraksi awal melibatkan 8 A-D5-3eptid pada !s dengan !D'6!DA-$!5-!D* pada sel $, serta molekul adesi pada !s dan ligand nya pada sel $ (lihat gambar). #nteraksi menyebabkan sel $h) mengalami akti.asi dan sel angerhans menghasilkan # &%, yang akan mengarahkan perkembangan sel $ aktif ke arah sel $h&. # -& bersama # -> akan memi"u sel $ menghasilkan dan mensekresikan # -%. ?erjasama # -&, #l->, dan # -% akan menginduksi # -%5 pada sel $. #nteraksi #l-% (!D(A), dan 8 A-D5 (klas ##). 3erubahan fenotipik !s dipengaruhi oleh # -&J

(A

dan # -%5 menyebabkan proliferasi sel $ dan produksi #+,--, dilanjutkan dengan diferensiasi !D'(5AK menjadi !D'(5=K memory6effe"tor $h& "ells. Cel $h& !D'(5=K selanjutnya mengekspresikan newly ac!uired "homing# antigens, ! A (common leukocyte antigen), dan very late antigen-$ (D A-'). ?e dua molekul tersebut (dan +A-&) diperlukan sel $h& untuk ke kulit melalui pembuluh darah. #nterleukin yang dihasilkan oleh sel $h& !D'K akan mengaktifkan sel $" !DAK dan sel makrofag. #+,-- menstimulasi ekspresi molekul adesi sel endotel yang diperlukan untuk migrasi sel $ melalui pembuluh darah ke kulit.

(B

(. #n.asi sel $h& memori yang antigen spesifik, sel $" !DAK, sel inflamasi lain nya ke dalam kulit, menimbulkan respon yang se"ara klinis dikenal sebagai D?A. 4ekanisme berbagai sel tersebut dikerahkan ke kulit, adalah melalui rolling% arrest &firmed adhesion'% and extravasation pada endotel .askuler, dan hal tersebut dimediasi oleh akti.asi sekuensial +A-&, D A-', ! A pada sel $, dan #!A4-&, D!A4-&, E-sele"tin pada sel endotel. #nteraksi ! A dengan E-sele"tin menyebabkan sel dalam sirkulasi melambat dan mulai rolling sepanjang dinding endotel. 3erlambatan tersebut memudahkan sel menangkap sinyal peradangan (ada pertempuran di tempat tersebut). Cel segera mengekspresikan +A-& dan D A-' yang akan berinteraksi dengan #!A4-& dan D!A4-&, sehingga sel mengalami firmed adhesion, dan siap untuk ekstra.asasi di tempat yang sesuai (lokasi peradangan). ?eseluruhan proses, mulai dari prosesing antigen sampai terdapatnya sel $h& memori6efektor dan sel $" !DAK di dalam kulit, dinamai +ACE CE,C#$#CAC#. B. *ase E(erens #Elisitasi& Fambaran klinik D?A terjadi apabila hapten yang sama kontak ulang ke dalam kulit yang telah mengandung sel $h& dan6sel $"& aktif. 3eptid antigenik hasil prosesing A3! dipresentasikan kepada sel $h&6$"& aktif di dalam kulit (perifer). Cel $h, keratinosit dan !s menghasilkan berbagai interleukin, # -%, # -&%, #+,--, $,+-I, # -A, yang menyebabkan pengerahan berbagai sel radang (sel $", ,? "ell, makrofag, 34,), ekspresi molekul adesi, dan peradangan. Cemuanya akan tampak sebagai D?A. 8. *ase Resolusi 3ada fase lanjut D?A, # -&) dan $F+-J men downregulasi D?A. Ctimulasi #+,- terhadap sel makrofag mengakibatkan sel tersebut menghasilkan prostaglandin-E. 3rostaglandin-E menghambat produksi # -% dan ekspresi # -%5, sehingga akti.asi sel

>)

$ dan ,? terhambat. 3roses deskuamasi, degradasi antigen dan A3! semuanya memberi andil dalam resolusi D?A. 3endekatan klinik Dematitis kontak alergik (D?A) harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding berbagai dermatoses eksematosa (1o: &*-&). Cebagai "ontoh, seorang pasien yang mempunyai dermatitis geometri" atau pola spesifik setelah pajanan agen eksogen, harus di"urigai menderita D?A. Celain itu, diagnosis harus dipertimbangkan pada indi.idu yang dermatitisnya persisten walaupun mendapat terapi memadai. 8al tersebut berlaku pula terhadap pasien dengan gangguan kulit "onfounding, seperti DA dan psoriasis, yang mempunyai gambaran klasik. Tabel 6.1. Anamnesis pasien dengan ke"urigaan D?A Demografi dan riwayat pekerjaan 0sia, jenis kelamin, ras6etnis, agama, status perkawinan, pekerjaan dan deskripsi pekerjaan, lokasi pekerjaan, kegiatan di luar pekerjaan tetap, pekerjaan sebelumnya faktor genetik, predisposisi alergi obat, penyakit penyerta, obat, operasi awitan, lokasi lesi, terapi

5iwayat medik keluarga 5iwayat medik pasien 5iwayat dermatitis 3endekatan morfologik

Cetelah riwayat penyakit diperoleh, langkah selanjutnya adalah penilaian pemeriksaan status dermatologi" menyeluruh. 3engetahuan mengenai ukuran , sifat dan lokasi dermatitis meningkatkan kemungkinan pemilihan allergen untuk uji tempel.

Diagnosis >&

&. in .ito test7 3at"h test (gold standard) %. in .itro test7 lympho"yte transformation test, ma"rophage migration inhibition test Pen)obatan 3enatalaksanaan dasar pasien D?A bergantung pada terapi gejala dan menghindari pajanan ulang. Erupsi akut .esikuler, membasah dapat diterapi dengan agen pengering seperti aluminum sulfat atau kalsium asetat topi"al. Erupsi kronik,likenifikasi terbaik diobati dengan emolien. ?eluhan gatal diatasi dengan antipruritus topi"al atau antihistamin oral (antihistamin dan anestetik topi"al dihindari karena risiko menginduksi alergi sekunder pada kulit yang memang mengalami dermatitis). ?ortikosteroid topi"al masih merupakan baku emas dan pilihan utama menghilangkan gejala dan memper"epat penyembuhan D?A. =bat tersebut ditoleransi baik bila dipakai short term. 3enggunaan steroid sistemik hanya diberikan pada kasus akut sedang sampai berat dan pada kasus D?A refrakter. Dalam dekade terakhir, inhibitor kalsineurin telah digunakan sebagai opsi terapi terhadap gangguan kulit inflamatori. Ciklosporin oral dan takrolimus6pimekrolimus topi"al telah menunjukkan efektifitas dalam terapi dermatitis eksematosa, termasuk dermatitis atopi" dan D?A. +ototerapi di"adangkan untuk pasien D?A refrakter yang tidak responsi.e terhadapsteroid dan pasien yang tidak dapat menghindari semua fa"tor pro.okator dalam lingkungan sehari-hari. 30DA, shortwa.e 0D1 efektif terhadap D?A dan D?# kronik pada tangan, karena sifat imunosupresif intrinsi" yang dimilikinya. Walaupun demikian, terapi tersebut butuh waktu lama dan perlu terapi pemeliharaan. DA+$A5 30C$A?A

>%

&.

!ohen DE, 2a"ob CE. Allergi" !onta"t Dermatitis. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. &*(-&'>. 5obert !, ?upper $C. #nflammatory Ckin Diseases, $ "ells, and #mmune Cur.eillan"e. , Engl 2 4ed. &BBB;*'&(%')7&A&@-&A%A.

%.

BAB 5II DERMATITIS KO3TAK IRITA3 >*

Dermatitis atau eksema ialah inflamasi kulit yang ditandai eritema, .esikulasi, dan gatal pada fase akut, dan pada fase kronik ditandai kulit kering, skuamasi dan fisur. Dermatitis kontak iritan (D?#) adalah respon kulit terhadap pajanan agen kimia, fisik atau biologik eksternal; dan faktor endogen (barier kulit dan dermatitis yang sudah ada) ikut memegang peranan. Epidemiolo)i 1erdasar sur.ey tahunan The (ureau of )abor *tatistics , insiden penyakit akibat kerja pada pekerja Amerika, maka dermatitis kontak meliputi B)/ - B(/ dari semua penyakit kulit akibat kerja dan D?# men"akup A)/ dari dermatitis kontak akibat kerja. Etiolo)i dan Pato)enesis Empat mekanisme yang saling berkaitan pada D?#7 &. 8ilangnya lipid permukaan dan substansi pengikat air %. ?erusakan membrane sel *. Denaturasi keratin dermis '. Efek sitotoksik langsung $erdapat komponen immunologic-like yang jelas terhadap respon iritan, yang ditandai oleh pelepasan mediator proinflamatory terutama sitokin yang berasal dari sel keratinosit sebagai repon terhadap stimulus kimiawi. #ni adalah proses yang tidak memerlukan pre-sensitisasi. ?erusakan barier kulit menyebabkan pelepasan sitokin # -&I, # -&J, dan $,+-I. 3eningkatan &): dari $,+-I dan # ->, dan *: le.el F4!C+ dan # -%, ditemui pada D?#. $,+-I adalah satu dari sitokin kun"i pada D?#, yang menyebabkan peningkatan ekspresi 48! ## dan #!A4-& pada keratinosit. *a tor yan) Mempen)aruhi

>'

D?# adalah penyakit multifaktorial dimana faktor eksogen (iritan dan lingkungan) dan faktor endogen (host) memegang peranan. A. +aktor eksogen &. Cifat kimiawi iritan 7 p8, konsentrasi, ukuran molekul, kuantitas, polarisasi, ionisasi, .ehikulum, kelarutan %. ?arakteristik pajanan 7 jumlah, konsentrasi, durasi, tipe pajanan, pajanan simultan terhadap iritan lain, inter.al setelah pajanan sebelumnya *. +aktor lingkungan 7 regio tubuh dan temperature dan faktor mekanik7 tekanan, friksi, abrasi. Apabila & atau lebih iritan dikombinasi atau digunakan se"ara simultan, efek sinergis atau antagonistik dapat terjadi sebagai konsekuensi dari interaksi seluler spesifik antar senyawa, atau perubahan dalam pemeabilitas kulit oleh & atau lebih senyawa, yang tidak akan terjadi bila iritan digunakan se"ara tunggal. #ni dikenal sebagai crossover phenomenon. #ni dapat dijelaskan bahwa & irtitan menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap iritan lainnya. 1. +aktor endogen &. Fenetik %. Fender 7 4ayoritas D?# klinis mengenai tangan, dan wanita merupakan mayoritas, karena wanita lebih banyak terpajan iritan dan kerja di kondisi yang basah, dan barangkali lebih sering men"ari pengobatan. *. 0sia7 anak U A tahun lebih rentan terhadap absopsi perkutan bahan kimia dan iritan. '. Etnis7 belum ada penelitian bahwa tipe kulit mempengaruhi se"ara nyata perkembangan D?#. (. okasi kulit 7 $erdapat perbedaan fungsi barier dari tiap lokasi, sehingga kulit wajah, leher, skrotum dan punggung tangan lebih sensitif terhadap D?#.

>(

>. +aktor atopi 7 atopi merupakan faktor predisposisi D?# pada tangan. 8al tersebut karena ada gangguan fungsi barier kulit sehingga lebih rentan terhadap D?#. Klasi(i asi DKI A. ?lasifikasi D?# berdasar klinis dan etiologi7 &. 0lkus, akibat asam atau basa kuat, %. +olikulitis, akibat minyak dan lemak, *. 4iliaria, akibat aluminum klorid, '. 8iperpigmentasi, akibat logam berat, (. 8ipopigmentasi, akibat p-tert-butylphenol. 1. ?lasifikasi D?# berdasar awitan dan lamanya penyakit7 &. Akut %. ?ronik 2enis #ritan yang 0mum &. 3roduk hewan %. ?osmetik +, -egreasing agents '. Detergen (. Debu6friksi >. 4akanan @. ?elembaban rendah ., /etal working fluids 0, Tear gases &). =bat topi"al &&. 3elarut &%. Air7 merupakan elemen hipotonik yang bekerja sebagai agen sitotoksik pada kulit erosif.

>>

Dia)nosis dan Dia)nosis Bandin) D?# sering didiagnosis dengan "ara eksklusi penyebab dermatitis lainnya, termasuk dengan D?A. 5iwayat rin"i pekerjaan, kegemaran, riwayat penyakit dahulu, dan pemeriksaan klinis, penting untuk diagnosis D?#. Diagnosis banding D?#7 Dermatitis seboroik Dermatitis stasis Dermatitis atopik $inea Asteatosis

?riteria diagnostik D?# Tabel <.1. ?riteria diagnostik D?# Kriteria mayor Cubyektif Awitan gejala dalam menit sampai jam dari pajanan ,yeri, rasa terbakar melebihi gatal pada awal perjalanan penyakit =byektif 4a"ula eritem, hiperkeratosis, atau fisur lebih dominan dari .esikulasi 1lazed% parched% or scalded appearance of the epidermis 3roses penyembuhan mulai dengan "epat pada penyingkiran pajanan agen penyebab 0ji tempel negati.e Kriteria minor Awitan dermatitis dalam % minggu pajanan 1anyak indi.idu dalam lingkungan mendapat penyakit sama Dermatitis berbatas tegas 1ukti adanya pengaruh gra.itasi, seperti dripping effe"t $idak ada tendensi dermatitis menyebar 3erbedaan konsentrasi dan waktu pajan menghasilkan perbedaan besar pada kerusakan kulit

>@

4!i tempel 0ji tempel sering perlu untuk membedakan D?A dari D?# atau diagnosis D?A bersamaan dengan D?#. 0ji tempel negati.e dapat menunjang diagnosis D?# dengan ,mengeksklusi D?A. Pen)obatan #dentifikasi dan eliminasi iritan dan proteksi dari pajanan ulang, sangat menolong. 3eran steroid topi"al pada D?# masih kontro.ersi, tetapi obat tersebut dapat menbantu karena efek anti inflamasi yang dimilikinya. $etapi pemakaian jangka panjang dapat meruguikan karena efek atrofi dan meningkatkan kerentanan terhadap iritan. Emolien atau o""lusi.e dressing dapat memperbaiki kerusakan barier pada kulit yang kering dan likenifikasi. Emolien berbasis lanolin (tradisional) mudah didapat, murah, dan terbukti sama efektif seperti emolien yang mengandung skinrelated lipid. #nhibitor "al"ineurin topi"al (pimekrolimus) dapat digunakan sebagai alternati.e terhadap steroid topi"al potensi rendah pada D?# kronik. 3ada kasus kronik dan berat, terapi foto (30DA atau 0D1) atau aEatioprin dan siklosporin bisa efktif. #nfeksi sekunder dapat diobati dengan antibioti" topi"al atau sistemik. 3ada iritasi sensoris, garam strontium bekerja dengan memblok akti.asi "utaneous type ! no"i"eptor. Pen"e)ahan D?# adalah faktor risiko terjadinya D?A, karena terganggunya barier kulit dapat meningkatkan potensi fase induksi dan elisitasi D?A. 2adi, men"egah D?# berarti se"ara simultan men"egah D?A. 3asien perlu diberitahu mengenai "ara pen"egahan iritan. 3emakaian peralatan proteksi personal, terutama pada high-risk jobs, sangat penting.

>A

Pro)nosis 3rognosis D?# akut baik bila iritan penyebab dapat diidentifikasi dan di eliminasi. 3rognosis D?# kumulatif atau kronik dapat lebih buruk daripada D?A. atar belakang atopi, kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, dan atau lambatnya diagnosis dan terapi adalah fa"tor yang dapat memperburuk prognosis.

DA+$A5 30C$A?A &. Amado A, $aylor 2C, Cood A. #rritant !onta"t Dermatitis. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw8ill; %))A. p. *B(- ')&.

>B

BAB 5III DERMATITIS PERIORA, Dermatitis perioral (D3) ditandai dengan papul dan pustule diskret dalam distribusi periorifisial, terutama sekeliling mulut. 3enyakit dijumpai pada wanita &( -%( tahun, dan kadang pada anak. Cebagian D3 memperlihatkan granuloma pada pemeriksaan histology lesi kulit. 1entuk D3 ini mempunyai beberapa nama, di antaranya D3 granulomatosa, fa"ial Afro-!aribbean "hildhood eruption, dan dermatitis periofifisialis granulomatosa. Epidemiolo)i 1erbeda dari D3 dewasa yang terutama menyerang wanita, D3 anak ditemui sama banyak pada kedua jenis kelamin dan di antara mereka yang berbeda ras. D3 granulomatosa dilaporkan terutama pada anak usia prepubertas. Etiolo)i dan pato)enesis 8ubungan D3 dengan kesalahan pemakaian steroid topikal poten telah diketahui. 3asien sering menunjukkan riwayat erupsi akut yang responsif terhadap steroid sekitar mulut, hidung, dan6atau mata yang menjadi lebih parah bila steroid topikal dihentikan. ?etergantungan pada pemakaian steroid topikal dapat timbul sehingga pasien berulang-ulang mengobati erupsi rekuren. 3ada kasus lain, kondisi penyakit lebih memburuk dengan pemakaian steroid topikal, terutama pada .arian granulomatosa, yang biasanya terjadi pada anak prepubertal. 1agaimanapun, D3 tidak selalu dikaitkan dengan steroid topi"al. Walaupun penyakit dominan pada wanita, tidak ditemukan hubungan kausal dengan faktor hormonal. Demikian pula, tidak terdapat bukti hubungan D3 dengan fotosensiti.itas, infeksi (!andida, bakteri fusiformis, dan Demode: folli"ulorum). D3 pernah dilaporkan pada anak imunokompromis (leukemia) yang memberi respon dengan

@)

terapi permetrin. ?asus kontak alergi terhadap fluorid dalam pasta gigi pernah pula dilaporkan; tetapi, pemakaian kembali bahan tersebut setelah D3 sembuh, tidak menyebabkan timbul erupsi lebih lanjut. Ada pula yang menghubungkan penyakit ini dengan akne rosasea, tetapi gambaran histologinya berbeda dengan rosasea. Fambaran histopatologi yang sama dengan akne rosasea (hiperkeratosis folikuler, edema, .asodilatasi dermis papiler, infiltrat (limfosit, histiosit, dan 34, dan kadang granuloma epiteloid dan sel datia) ditemui pada D3 granulomatosa. +ambaran linis esi primer D3 adalah papul, .esikel,dan pustul yang diskret dan berkelompok. esi sering simetris (walaupun dapat unilateral) pada daerah perioral, perinasal, dan periorbital (Fambar &.). atar belakang eritem dan skuama dapat terjadi. $ampak Eona bebas (( mm) pada .ermilion border yang jelas (Fambar %.). Darian granulomatosa D3 menampakkan papul ke"il, flesh-"olored, erimatosa, atau yellow-brown, beberapa tampak berkonfluen, terdistribusi sama seperti D3 pada orang dewasa. esi jarang memberikan sensasi terbakar atau gatal; dan pernah dilaporkan adanya intoleransi terhadap moisturiEer. 3ada sebagian ke"il .arian granulomatosa D3, dilaporkan adanya blefaritis dan konjungti.itis.

+ambar =.1. D3 tipikal. Erupsi terbatas pada lipatan nasolabial dan kulit dagu("hin). @&

+ambar =.' D3 granulomatosa. Anak memperlihatkan papul ke"il tipikal pada area sekitar mulut dan mata. Tabel =.1. Diagnosis banding Penya it DP non)ranulomatosa 5osasea Dermatitis seboroik Dermatitis kontak alergik Dermatitis kontak iritan +olikulitis gram negati.e #nfestasi Demode: DP )ranulomatosa Cindrom 1lau #nfeksi jamur6mikobakteri upus miliaris disseminatus fa"iei Carkoidosis +ambaran linis pembeda 4engenai hidung, kon.eksitas wajah, eritem persisten 9 telangiektasia. Aksentuasi pada nasolabial; skuama. #nstrument musik, pasta gigi, sarung late:, dental applian"es, lipstik. 0mum pada anak (sali.a, makanan). 3ustul dominan. 3ustul atipik, pruritus, immuno"ompromiEed. ?ista syno.ial, u.eitis, arthritis granulomatosa, "amptoda"tyly, popular rash. 2arang pada anak, dapat mewakili sindrom 1lau

@%

Kompli asi Cebagian besar D3 dan .arian granulomatosa akan sembuh tanpa sekuele atau kekambuhan. 3ernah dilaporkan terjadi skar walaupun sangat jarang. 3rognosis dan perjalanan penyakit Dermatitis perioral biasanya bersifat self-limited, timbul dalam beberapa minggu untuk kemudian sembuh dalam beberapa bulan. Dengan terapi yang men"ukupi, penyakit akan sembuh dan jarang mengalami kekambuhan. Pen)obatan 1ila steroid topikal sedang digunakan, obat tersebut harus dihentikan. 1ila steroid fluorinated sedang dipakai, awali dengan substitusi dengan steroid potensi rendah (krim hidrokortison) untuk meminimalkan flare dermatitis. Cebagian besar kasus, terapi men"akup pemberian tetrasiklin, doksisiklin, atau minosiklin, selama A-&) minggu, termasuk tapering-off %-' minggu terakhir. Anak U A tahun, ibu menyusui, atau pasien alergi terhadap tetrasiklin, diberikan eritromisin oral. 0mumnya, pasien memerlukan terapi antibiotik sistemik dosis rendah selama beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk mempertahankan pengendalian penyakit. $erapi metronidaEole topi"al, harus dimulai bersamaan dengan antibiotik sistemik (pada kasus ringan, pemberian metronidaEole topikal sudah men"ukupi). =psi lain, di antaranya klindamisin atau eritromisin topikal, preparat sulfur topikal, asam aEaleat topikal, dan terapi fotodinamik dengan (-aminole.ulini" a"id topikal. Walaupun pemakaian inhibitor kalsineurin dilaporkan berhasil, tetapi perlu diingat bahwa obat tersebut dapat menimbulkan erupsi granulomatosa pada beberapa kasus.

@*

Tabel =.'. 3engobatan D3 ini pertama $=3#?A 4etronidaEol, % dd C#C$E4#? $etra, % : %()-()) mg6h Doksi, % : ()-&)) mg6h 4ino, % : ()-&)) mg6hari Eritro, * : ')) mg6h, atau *)-() mg6kg6hari, dibagi * : (dosis anak)

ini kedua

Eritro6klindamisin, % dd Culfur, % dd Asam aEelaik, % dd

Pen"e)ahan Catu-satunya faktor yang diterima se"ara luas sebagai predisposisi D3 adalah pemakaian steroid topikal, dan menghindari produk tersebut dapat men"egah erupsi D3 pada beberapa kasus.

DA+$A5 30C$A?A &. !hamlin C , awley 3. 3erioral Dermatitis. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. @)B-@&%.

@'

BAB I9 3EKRO,ISIS EPIDERMA, Pendahuluan ,ekrolisis epidermal toksik (,E$) dan sindrom Cte.ens-2ohnson (CC2) ialah reaksi mukokutan akut dan berat ditandai nekrosis luas dan pengelupasan epidermis. 4akula eritem, terutama yang berlokasi pada badan dan tungkai atas, se"ara progresif bergabung menjadi lepuh lembek mengakibatkan pengelupasan epidermis. ?arena adanya kesamaan dalam gambaran klinis dan histopatologis, obat penyebab, dan mekanisme, sehingga ,E$ dan CC2 mewakili .arian keparahan dari proses identik yang hanya berbeda dalam persentase permukaan kulit yang terkena. =leh karenanya, 5uiE-4aldonado menyarankan memakai istilah nekrolisis epidermal (,E) untuk kedua penyakit tersebut. Epidemiolo)i #nsiden CC2 dan ,E$ masing-masing diperkirakan &-> kasus per million-years dan ).'&.% kasus per million-years. ,E dapat terjadi pada semua usia, dan peningkatan risiko setelah usia ') tahun, dan lebih sering pada wanita dibandingkan pria, dengan sex ratio ).>. #ndi.idu dengan infeksi human immunodefi"ien"y .irus (8#D), "ollagen .as"ular disease dan kanker mempunyai risiko lebih tinggi. 4ortalitas total ,E adalah %)-%(/, ber.ariasi antara (-&%/ untuk CC2, lebih dari *)/ untuk ,E$. 0sia yang bertambah, adanya ko-morbid, dan luas lesi kulit yang terkena, berkorelasi dengan prognosis jelek.& Ckor prognosis (C!=5$E,) untuk ,E telah dibuat, dan kegunaannya telah dibuktikan oleh beberapa peneliti. 3erforma skor yang terbaik adalah bila dinilai pada hari-* rawat inap.% ($abel &)

@(

Tabel >.1. C!=5$E,7 Cistem s"oring prognostik untuk pasien nekrolisis epidermal (,E) *a tor pro)nosti" 3ilai 0sia N ')tahun & 8eart rate N &%) :6menit & ?anker atau keganasan hematologik & 1ody surfa"e area (1CA) yang terkena (N &)/) & e.el urea serum N &) m4 (,7 %.B G A.B m46 or A G %( mg6dl) & e.el glukosa serum N &' m4 (,7 *.A G >.& m46 or @)-&&) mg6dl) & e.el bi"arbonat serum U %) m4 (normal7 %% G %A m46 ) & S8ORTE3 Mortality rate #?& )-& *.% % &%.& * *(.A ' (A.* N( B) Sumber7 1astuji-Farin C et al7 C!=5$E,7 Ase.erity-of-illness s"ore for to:i" epidermal ne"rolysis. 2 #n.est Dermatol %)));&&(7&'B. Etiologi 3atofisiologi ,E masih belum jelas; tetapi telah terbukti bahwa obat merupakan faktor penyebab terpenting. ebih dari &)) jenis obat berbeda telah dilaporkan sebagai obat yang mungkin sebagai penyebab ,E. 3entingnya & jenis obat dapat ditetapkan pada kisaran @)/ kasus. 3enelitian kasus kontrol multinasional menganalisis asosiasi ,E dengan obat spesifik dan ko-faktor epidemiologik lain. 1eberapa medikasi risiko tinggi dianggap bertanggung jawab terhadap separuh kasus ,E di Eropa ($abel %). =bat risiko tinggi tersebut ialah sulfonamide antibakteri, antikon.ulsan aromatis, alopurinol, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (,CA#Ds) golongan o:i"am dan diklofenak, lamotrigine, dan ne.irapine. 5isiko kejadian penyaki terutama pada A minggu pertama pengobatan. 3eranan agen infeksi dalam perkembangan ,E kurang menonjol dibandingkan pada eritema multiforme, walaupun ada sedikit kasus ,E disertai dengan infeksi 4y"oplasma pneumonia, penyakit .irus, dan imunisasi telah dilaporkan.

@>

?asus ,E telah dilaporkan setelah transplantasi sumsum tulang, beberapa di antaranya berupa penyakit graft-versus-host akut dan lainnya akibat obat. 8ubungan antara ,E dan penyakit graft-versus-host sukar dinilai karena baik lesi kulit maupun gambaran histologi hampir tidak dapat dibedakan. 5adioterapi sebagai tambahan terhadap terapi obat anti-epilepsi (fenitoin, fenobarbital atau karbamaEepin) dapat memi"u ,E pada lokasi radiasi. 1eberapa kasus, etiologinya tidak diketahui.* Tabel >.'. 4edikasi dan risiko ,E.& Risi o tin))i Risi o lebih rendah ,CA#D (diklofenak) Aminopenisilin Cefalosporin Ruinolon !y"lins 4akrolid Risi o mera)u an 3arasetamol 3iraEolon ?ortikosteroid ,CA#D lain sertralin Risi o tida terbu ti Aspirin Culfonylurea $iaEid +urosemid Aldakton !al"ium "hannel blo"ker W blo"kers Angiotensin"on.erting enEyme inhibitors Ctatin 8ormon .itamin

Alopurinol CulfametoksaEol CulfadiaEine Culfapiridin Culfadoksin CulfasalaEin ?arbamaEepin amotrigin +enobarbital +enitoin +enilbutaEon ,e.irapin ,CA#D oksikam $iasetaEon ,CA#D X nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Pato)enesis

3ola imunologik lesi awal menunjukkan adanya reaksi cell-mediated cytotoxicity (sel $ sitotoksik 8D=@ yang mengekspresikan I-J $-"ell re"eptors (presentasi obat melalui /23 class-4 restricted menyebabkan ekspansi klonal sel $ !DAK) yang mampu membunuh melalui perforin dan granEyme 1 tetapi tidak melalui +as atau $rail) terhadap keratinosit dan menyebabkan apoptosis.&,' Celain itu, sel T re)ulator 8D.@8D'/@ penting dalam pen"egahan kerusakan epidermis akibat sel $ sitotoksik.& Citokin penting seperti # ->, $,+-I, #+,--, # -&A, dan +as ligand ( *as,) didapati pula dalam lesi kulit @@

pasien ,E.&,@ Apoptosis keratinosit dalam lesi kulit terjadi karena sel tersebut selain mengekspresikan *as pada permukaannya, mengekspresikan pula +as . 3ada saat berkontak dengan +as, +as pada permukaan sel keratinosit akan menginduksi multimerisasi +as dan mengirim sinyal "epat kematian keratinosit melalui apoptosis. @ 3roses tersebut dapat diblok oleh immunoglobulin manusia dengan "ara mempengaruhi interaksi antara +as-+as . Celain +as , didapati pula protein sitolitik7 )ranulysin (dihasilkan oleh sel $ !DAK dan sel ,?) yang akan memperparah apoptosis keratinosit. ' ?adar granulysin dalam "airan lepuh lebih banyak %-' : kadar perforin, granEyme 1,dan +as , dan kadar granulysin tersebut berkorelasi dengan keparahan ,E.A $emuan baru, sel ,? yang mempunyai reseptor 8D>.A3K+'8@ fungsional aktif, ,dideteksi dalam "airan lepuh dan dalam sirkulasi pasien ,E. Cel dengan reseptor aktif tersebut berperan memi"u sel $ sitotoksik pada stadium akut ,E.A Asetilasi lambat dijumpai pada pasien $E, akibat induksi sulfonamid, dan hal tersebut memberi kesan adanya peningkatan metabolit reaktif. Walaupun demikian, respon imunologik ditujukan langsung kepada parent drug daripada terhadap metabolit reaktifnya,& sehingga hipotesis mengenai peran langsung metabolit reaktif dipertanyakan.A Kerentanan )eneti ikut berperan pada patogenesis ,E. Asosiasi kuat didapati pada 8an !hinese antara 8 A-1&()% dan CC2 yang diinduksi karbamaEepin, dan antara 8 A-1(A)& dan CC2 akibat alopurinol. Asosiasi ,E akibat karbamaEepin dan 8 A1&()% ini tidak dijumpai pada orang Eropa yang tidak mempunyai turunan Asia.&,@ +ambaran linis History ,E se"ara klinis mulai dalam A minggu ('-*) hari) setelah pajanan obat. 3ada beberapa kasus yang sangat jarang (reaksi sebelumnya dan pada rechallenge tidak disengaja terhadap obat yang sama), kelainan klinis timbul lebih "epat (dalam beberapa jam). ?eluhan non-spesifk (demam, sefalgia, rhinitis, dan mialgia) mendahului (&-* hari) lesi mukokutan. Celanjutnya se"ara progresif, timbul keluhan sakit menelan dan rasa

@A

terbakar pada mata, mengawali terkenanya mukosa. ?isaran &6* kasus dimulai dengan gejala non-spesifik, &6* dengan gejala mukosa, dan &6* dengan eksantema. ,esi ulit Awalnya, erupsi terdistribusi simetris pada wajah, tubuh bagian atas, dan ekstremitas bagian proksimal. 1agian distal lengan dan kaki biasanya belum terkena. Erupsi selanjutnya "epat menyebar kebagian tubuh lain dalam beberapa jam sampai beberapa hari. esi kulit awal ditandai ma"ula eritematosa, dusky red, purpurik, esi target atipik dengan ukuran ireguler, dan se"ara progresif akan bergabung.

bagian sentral gelap sering dijumpai. 3enggabungan lesi nekrotik menimbulkan eritem difus dan luas. $anda ,ikolsky positif pada Eona eritematosa. 3ada stadium ini, lesi berkembang menjadi lepuh flaksid, yang menyebar bila ditekan dan mudah pe"ah. Epidermis yang nekrotik mudah terlepas pada tempat yang mendapat tekanan atau trauma gesekan, menampakkan area dermis luas yang terbuka, merah, kadang membasah. 3asien diklasifikasi dalam & dari * kelompok berdasarkan total area epidermis yang terkelupas (,ikolsky positif) 7 CC2 bila 1CA yang terkena U &)/; CC26$E, o.erlap bila 1CA antara &)-*)/; dan $E, bila N *)/.

+ambar >.1B. Erupsi lanjut. epuh dan pengelupasan epidermis menyebabkan erosi luas. @B

+ambar >.' 8. ,ekrosis epidermal full-blown ditandai area erofi luas akibat pengelupasa.

+ambar >.%. +ase eksantematosa awal dengan tanda ,ikolsky. ,esi mu osa esi mukosa (hampir selalu mengenai minimal % lokasi) ditemui pada B)/ kasus dan dapat mendahului atau mengikuti erupsi kulit. esi dimulai dengan eritema dilanjutkan dengan erosi yang nyeri pada mukosa mulut, mata, dan genital.

A)

Cemuanya, menyebabkan gangguan makan, fotofobia, sinekia konjungti.a, dan nyeri buang air ke"il. 5ongga mulut dan vermillion border bibir hampir selalu terkena dan menampakkan kelainan berupa erosi yang nyeri dan hemoragik dan dilapisi pseudomembran putih keabuan dan krusta pada bibir. ?isaran A(/ pasien mempunyai lesi konjungti.a, berupa hiperemi, erosi, "hemosis, fotofobia, dan lakrimasi. 1ulu mata dapat terlepas. 3ada keadaan lebih berat, dapat terjadi ulkus kornea, u.eitis anterior, dan konjungti.itis purulen. Cinekia antara kelopak mata dan konjungti.a sering terjadi.

+ambar >.. A. erosi dan nekrosis ekstensif bibir bawah dan mukosa mulut

A&

+ambar >./ B. Erosi massif tertutupkrusta pada bibir. $ampak pula kerontokan bulu mata. +e!ala E stra1Kutan ,E disertai oleh demam tinggi, nyeri dan kelemahan. =rgan dalam dapat terkena, terutama komplikasi paru dan pen"ernaan. ?omplikasi paru awal didapati pada %(/ pasien dan bermanifestasi berupa sesak nafas, hipersekresi bron"hial, hipoksemia, hemoptisis dan ekspektorasi bronchial mucosal casts. ?eterlibatan bron"hial pada ,E tidak berkorelasi dengan luas lesi kulit atau obat penyebab. Fagal pernafasan akut yang timbul "epat setelah timbul kelainan kulit, biasanya prognosisnya jelek. 3ada kasus dengan abnormalitas pernafasan, bronkoskopi fiberoptic merupakan prosedur sederhana untuk membedakan pelepasan epitel spesifik dalam bronkus dari pneumonitis infeksi, yang prognosisnya lebih baik. ?eterlibatan saluran pen"ernaan lebih jarang, berupa nekrosis epitel esofagus, usus halus, atau kolon yang bermanifestasi berupa diare, malabsorpsi, melena, dan bahkan perforasi kolon.

A%

?eterlibatan ginjal pernah dilaporkan. 3roteinuria, mikroalbuminuria, hematuria, dan aEotemia tidak jarang ditemui. Tes laboratorium E.aluasi respiratory rate dan oksigenasi darah (oksimetri) adalah beberapa di antara pemeriksaan pertama yang perlu dilakukan dalam ruang emergensi. e.el bikarbonat serum U %)m4 (normal7 %%-%A m46 ) mengindikasikan prognosis jelek. 8al tersebut terjadi akibat alkalosis pernafasan yang berhubungan dengan terkenanya bronkus se"ara spesifik. ?ehilangan "airan transdermal masif bertanggung jawab terhadap ketidakseimbangan elektrolit, hipoalbuminemia (normal7 *.(-(.( g6dl), dan hipoproteinemia (total7 >-@.A g6dl), dan insufisiensi renal ringan dan singkat. 4eningkatnya le.el blood urea nitrogen (10,) (normal7 @-&A mg6dl atau &.%-* m46 ) merupakan marka keparahan dengan nilai &. ,eutropenia sering dianggap sebagai faktor prognostik yang tidak menyenangkan tetapi sangat jarang mempunyai dampak signifikan pada C!=5$E,. Ctatus hiperkatabolik bertanggung jawab terhadap inhibisi sekresi insulin atau insulin resistance, yang berakibat pada hiperglikemia dan kadang diabetes nyata. e.el glukosa darah N &' m4 (normal 7 *.A->.& m46 ) adalah marka keparahan yang lain. 0istopatolo)i 1iopsi kulit untuk pemeriksaan histologi rutin dan imunofluoresen harus dilakukan pada setiap kasus ,E, walaupun diagnosis se"ara klinis sudah jelas, untuk kepentingan future legal action dan karena pemeriksaan tersebut adalah satu-satunya "ara untuk mengeksklusi sebagian besar diagnosis banding. 3ada stadium awal, terkenanya epidermis ditandai oleh apoptosis keratinosit yang jarang dalam lapisan suprabasal, yang dengan "epat mengalami ,E full-thickness dan pelepasan sub-epidermal. Didapati infiltrat sel mononuklear (limfosit dan makrofag) dengan kepadatan sedang pada papil dermis. Ditemui pula limfosit !DAK dengan

A*

gambaran fenotip sel sitotoksik, yang memberi kesan suatu reaksi imunologik cellmediated. 8asil imunofluoresen langsung umumnya negatif.

+ambar >.6. Fambaran histologik nekrolisis epidermal toksik. A. nekrosis eosinofilik epidermis pada stadium pun"ak, dengan sedikit respon radang dalam dermis. $ampak pemisahan dalam jun"tion Eone. B. nekrosis epidermis lengkap telah terpisah dari dermis dan terlipat seperti lembaran. Dia)nosis bandin) Apabila tidak ada mukosa yang terkena atau hanya & lokasi mukosa yang terkena, harus meningkatkan ke"urigaan adanya diagnosis alternatif7 staphylococcal scalded skin syndrome (CCCC) pada bayi; purpura fulminans pada anak dan dewasa muda; acute generalized exanthematous pustulosis (AFE3), thermal burns, fototoksisitas, atau pressure blisters pada dewasa. )inear #gA bullous disease dan pemfigus paraneoplastik biasanya perjalanan penyakitnya tidak begitu akut, dan pemeriksaan imunofluoresen langsung positif. Dalam semua aspek, termasuk patologi, generalized bullous fixed drug eruption (F1+DE) mirip ,E. 3rognosis F1+DE lebih baik, mungkin karena mukosa yang

A'

terkena lebih ringan dan tidak mengenai organ dalam. Celain itu, awitannya "epat dan lepuh yang timbul lebih besar dan berbatas jelas. Dia)nosis Diagnosis ,E berdasarkan7 &. 5iwayat dan gambaran klinis, %. Fambaran histopatologis, dan *. 3emeriksaan imunofluoresen langsung. Diagnosis obat penyebab ,E. 1elum ada tes laboratorik (baku emas) yang dapat konfirmasi obat spesifk penyebab ,E. =bat yang dikonsumsi selama ' minggu pertama (&-* minggu), merupakan agen penyebab potensial untuk terjadinya ,E. 3ada prinsipnya, tes re-challenge oral dan tes intradermal terhadap obat tersangka tidak boleh dilakukan karena dapat menginduksi ulang ,E,' terapi desensitisasi obat tersangka tidak boleh dilakukan. 1eberapa pemeriksaan in .itro dapat menolong mengkonfirmasi penyebab pada kasus indi.idual, tetapi sensiti.itas dan spesifisitas yang pasti belum diketahui (lymphocyte toxicity dan lymphocyte transformation assays). Kompli asi Celama fase akut, komplikasi tersering ,E ialah sepsis. 8ilangnya epitel merupakan predisposisi bagi pasien mendapat infeksi bakteri atau jamur, yang merupakan penyebab utama kematian. ?egagalan organ multisystem dan komplikasi paru didapati pada N *)/ dan &(/ kasus. ?omplikasi lanjut mata ditemui pada %) -@(/ pasien ,E. ?omplikasi lanjut mata terutama akibat perubahan fungsi epitel konjungti.a dengan kekeringan dan la"rimal film yang abnormal. 8al tersebut mengakibatkan radang kronis, fibrosis, entropion, trikiasis, dan simbleferon. #ritasi jangka lama dan defisiensi stem cell dalam limbus dapat berakibat metaplasia epitel kornea dengan ulserasi yang nyeri dan penglihatan terganggu.

A(

8ipopigmetasi dan6atau hiperpigmentasi sering ditemui, tetapi jarang disertai dengan skar hipertrofi6atrofi. 3erubahan kuku, termasuk perubahan pigmentasi nail bed, distrofi kuku, dan anonikia permanen terjadi pada N ()/ kasus. Dispareunia tidak jarang dijumpai dan berkaitan dengan kekeringan .agina, gatal, nyeri, dan perdarahan. 3erlekatan genital memerlukan pengobatan bedah. 2arang terjadi striktura esophagus, intestinal, bron"hial, uretral, dan anal. ?arena komplikasi dan sekuele di atas timbul se"ara perlahan, sangat disarankan semua pasien yang berhasil melewati masa kritis, di follow-up beberapa minggu setelah keluar rumah sakit, termasuk pemeriksaan oleh oftalmologis. Fejala yang memberi kesan adanya gangguan stress paska sakit tidak jarang dijumpai, sehingga memerlukan konsultasi ke psikiatri. 3rognosis dan perjalanan penyakit 3engelupasan epidermis berlanjut selama (-@ hari, kemudian pasien masuk fase plateau, yang berhubungan dengan re-epitelialisasi. 3roses reepitelialisasi tersebut berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, tergantung pada keparahan penyakit dan kondisi umum awal pasien. Celama periode ini, komplikasi berat seperti sepsis atau gagal organ sistemik dapat terjadi. Angka kematian adalah (-&%/ untuk CC2 dan N *)/ untuk $E,. 3rognosis tidak dipengaruhi tipe atau dosis obat penyebab atau adanya infeksi 8#D ( ihat $abel &). Pen)obatan ,E adalah penyakit berat yang membutuhkan penanganan optimal. Diagnosis tepat, menghentikan obat tersangka, dan segera memulai penatalaksanaan suportif di rumah sakit, masih merupakan penatalaksanaan utama. 4enyingkirkan segera agen penyebab akan diikuti peningkatan survival rate pasien ,E akibat obat dengan half-lives eliminasi pendek. 3ada kasus yang meragukan, semua obat yang masih dimakan harus dihentikan, terutama obat yang diberikan dalam A minggu sebelumnya.

A>

3engobatan simptomatik6suportif 3asien dengan keterlibatan kulit terbatas dan dengan skor C!=5$E, ) atau & dapat diobati di bangsal #???. Pang lain, harus ditransfer ke intensive care unit atau burn centers, untuk menurunkan risiko infeksi, lama rawat, dan angka kematian,&,* bila unit dermatologi yang sangat spe"ial tidak tersedia.A 3elayanan suportif terdiri atas memelihara keseimbangan hemodinamik dan men"egah komplikasi yang dapat menyebabkan kematian. ,E disertai dengan kehilangan "airan nyata akibat erosi, yang dapat mengakibatkan hipo.olemia dan electrolyte imbalance. Cuhu ruangan sebaiknya antara %A)! dan *%)! untuk mengurangi kehilangan "airan melalui kulit.1B% $irah baring dengan retrofleksi leher &()-%)). 3emakaian air-fluidized bed menambah kenyamanan pasien. 3enggantian "airan (makromolekul atau larutan salin fisiologis 5inger la"tate dan dekstrose (/ dalam perbandingan &7&7&) harus dimulai sesegera mungkin dan jumlah "airan yang dibutuhkan disesuaikan tiap hari. Dolume infus biasanya lebih sedikit daripada kasus luka bakar dengan luas lesi yang sama (%6*-Y kebutuhan kasus luka bakar),* karena pada ,E tidak ada edema interstitial. 2umlah "airan tersebut (%)-*) tetes6menit), untuk memelihara output urine ).(-& ml6kg6jam atau minimal ()-A) ml6jamB' atau *)-() ml6jam.> $ransfusi diberikan bila 8t U *)/ (normal7 Z7 *B-'B/, [7 *(-'(/), 8b \ B g6dl, dan6atau fibrin degradation product (+D3) ] (normal7 U &) ^g6m ). 3ertimbangan pemberian transfuse lain adalah bila infus gagal dan didapati purpura luas. 8ari pertama *)) ml, setelah habis, diberikan &) "" kalsium glukonat &)/ (lewat infus lain); hari kedua7 *)) ml. 3emberian nutrisi awal (hari ke-% rawat inap) melalui nasogastric tube untuk memper"epat penyembuhan dan menurunkan risiko translokasi bakteri dari saluran pen"ernaan,&,* selain menurunkan risiko stress ulcer dan memungkinkan penghentian awal nutrisi melalui jalur .ena.* 2umlah kalori yang dibutuhkan adalah &()) kalori dalam &()) ml, pada %' jam pertama, dinaikkan ()) kalori6 hari sampai men"apai *())-'))) kalori6hari.A

A@

0ntuk menghindari stress ul"er, sebaiknya tidak diberikan anta"id (dapat meningkatkan risiko infeksi bakteri lambung), tetapi diberikan su"ralfate oral > : &g6hari atau ranitidin i... * : () mg6hari,> atau % : & ampul6%' jam, i... Apabila terdapat keluhan batuk dan sesak nafas moderat, dan pada pemeriksaan oksimetri didapatkan p=% (>/ (normal7 @(-&)( mg 8g; =% saturasi7 B(-BB/), dilakukan terapi oksigen .ia nasal "anula dengan ke"epatan aliran A 6menit. Apabila terjadi perbaikan kondisi pernafasan, pemberian oksigen diturunkan menjadi ' 6menit.> 0ntuk mengurangi risiko infeksi, diperlukan penanganan aseptik. Cpe"imen kulit, darah, dan urine harus di kultur dalam inter.al tertentu. Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan. 3asien hanya diberi antibiotik bila ditemui leu"openia persisten,> atau ditemui gejala dan tanda awal sepsis (peningkatan jumlah bakteri berdasarkan kultur kulit, penurunan temperatur mendadak atau demam, memburuknya kondisi pasien atau adanya perubahan status mental pasien, oliguria, dan paralysis ileum).*,(,> ?arena terjadi gangguan farmakokinetik, diperlukan dosis tinggi agar men"apai le.elterapetik.(. Antibiotik yang diberikan di antaranya "eftaEidime * : & g6hari, i..,> sefotaksim i... %-* : & g6h, gentamisin i...6i.m. % : >) -A) mg6h (anak7 % : %)-') mg6h), netilmisin i... '-> mg6kg6hari, klindamisin i... % : >)) mg6hari. Antibiotik dihentikan bila tanda infeksi hilang atau dosis deksametason sudah ( mg6hari. Antikoagulan profilaksis (heparin s." %).))) unit6hari) disediakan selama rawat inap, untuk men"egah tromboembolism.&,> 8eparin diberikan pula bila terjadi peningkatan mendadak nilai +D3 (O &A.( ^g6ml).> #nsulin i... diberikan apabila terdapat gangguan gly"oregulation (hiperglikemia sampai glikosuria).*,( 3asien dengan keluhan nyeri, bila perlu dapat diobati dengan opiate (morfin ( mg i...), dan ke"emasan dengan diaEepam.* Debridemen luas dan agresif terhadap epidermis yang nekrotik tidak disarankan pada ,E karena nekrosis superfisial bukan merupakan hambatan untuk re-epitelialisasi, malahan dapat meningkatkan proliferasi stem cell akibat sitokin inflamasi.&,*,'

AA

$idak ada kebijakan baku penatalaksanaan luka dan pemakaian antiseptik. 8al ini berkaitan dengan pengalaman tiap pusat perawatan. Antiseptik topi"al yang dapat dipakai ialah larutan sil.er nitrat ).(/ atau klorheksidin ).)(/.*,( 8indari pemakaian silver sulfadiazine karena sulfadiaEine merupakan salah satu obat penyebab ,E.( 4andi larutan kalium permanganate &6&)))). 4ata harus diperiksa tiap hari oleh optalmologis. Air mata artifisial, tetes mata antibiotik atau antiseptik, dan .it A sering digunakan tiap % jam pada fase akut, dan diindikasikan pelepasan mekanik terhadap sinekia awal.&,* ?rusta mulut dibuang dan harus di"u"i beberapa kali6hari dengan larutan antiseptik atau antijamur.&,* 3engobatan spesifik $erapi imunosupresif dan6atau anti-inflamasi telah di"oba untuk menghambat6 menghentikan progresi penyakit, tetapi tidak ada satupun yang se"ara jelas terbukti efektif. 3re.alen penyakit yang rendah tidak memungkinkan dilakukan penelitian klinis terkontrol. Korti osteroid sistemi #KS&. 3emakaian ?C sistemik masih kontro.ersi. 3emberian ?C akan memperlambat penyembuhan lesi kulit, meningkatkan risiko infeksi, menutupi tanda awal infeksi, menyebabkan perdarahan gastrointerstinal, dan meningkatkan kematian, sehingga sebagian besar peneliti menyimpulkan ?C tidak terbukti menguntungkan pada awal penyakit dan jelas memperparah bila diberikan pada stadium lanjut ,E.&,*. 3eneliti lain mendapatkan bahwa terapi dapat men"egah perluasan penyakit bila diberikan pada stadium awal (sebelum timbul lesi deskuamatif) dengan ?C i... dosis tinggi, short-term ('-@ hari).(,>. 3rosedur pemberian steroid sistemik di Dept. #??? 3alembang, sebagai berikut7 deksametason i... %-' : ( mg6hari sampai lesi tidak timbul lesi baru dan lesi lama resolusi (kisaran (-hari); dosis selanjutnya diturunkan "epat, ( mg6hari; setelah dosis perhari men"apai ( mg, dilanjutkan dengan pemberian oral deksa ' : ).( mg atau prednisone ' : ( mg, & hari; tiap hari diturunkan * : ( mg, % : ( mg, sampai akhirnya di"apai dosis & : ( mg; selanjutnya dihentikan.

AB

Imuno)lobulin intraCena #I5I+&. 3emakaian immunoglobulin dosis tinggi didasarkan bahwa kematian sel .ia 5as-mediated dapat diatasi oleh akti.itas anti-+as yang terdapat dalam sediaan komersial immunoglobulin manusia normal. 1eberapa penelitian dan laporan kasus menunjukkan keuntungan pemberian agen ini, tetapi disanggah oleh penelitian lain, sehingga #D#F belum dapat dianggap sebagai pengobatan standar, tetapi bila masih digunakan, peringatan minimal adalah menghindari sediaan yang se"ara potensial dapat menyebabkan nefrotoksisitas. Dosis yang direkomendasikan adalah ).% to ).@( g6kg6hari selama ' hari berturut-turut.* Si losporin. Adalah agen imunosupresif kuat disertai efek biologik yang se"ara teoritis dapat berguna dalam pengobatan ,E (re-epitelialisasi lebih "epat, gagal multi-organ dan kematian lebih sedikit)7 akti.asi sitokin sel $h%, inhibisi mekanisme sitotoksis sel !DAK, dan efek anti-apoptotik melalui inhibisi +as , ,+kJ, $,+-I, &,*,' dan granulysin.A. Dosis yang diberikan adalah * mg6kg6hari selama &) hari, oral kemudian diturunkan dalam & bulan.' 3engobatan * pasien $E, diawali dengan dosis tinggi deksametason i... diikuti kemudian dengan siklosporin, menunjukkan terhentinya progresi penyakit dalam @% jam.' 1eberapa laporan kasus dan "ase series menunjukkan efekti.itas siklosporin A, tetapi masih diperlukan penelitian prospektif untuk konfirmasi keuntungan dan kerugian pemakaian pada ,E. 31a"etyl"ystein #3A8&7 4eningkatkan pembersihan beberapa obat dan metabolitnya. ,A! tidak saja meng inakti.asi obat penyebab tetapi obat lain yang berguna bagi pasien. 3eneliti tidak menemukan bukti efekti.itas klinis ,A! pada $E,. * 3eneliti lain, berpendapat bahwa ,A! dosis tinggi efektif pada $E,.> Akti.itas ,A! diperkirakan berkaitan dengan dukungan terhadap kemampuan anti-oksidan sel, dengan "ara meningkatkan le.el sistein intrasel yang dibutuhkan untuk produksi glutation, in .itro menghambat produksi $,+-I and # -& (dosis tinggi), dan radikal bebas. > Dosis ,A! adalah * : %)) mg6h, oral, sampai ' : % g6hari, i...> Plasma(eresis atau hemodialisis. Dasar rasional penggunaan plasmaferesis atau hemodialisis adalah untuk menyingkitkan sesegera mungkin obat penyebab,

B)

metabolitnya, atau mediator inflamasi dari dalam tubuh. 4etode ini tidak direkomendasikan pada ,E. Anti1Tumor ne"rosis (a"tor #anti1T3*&. Antibodi mono"lonal anti-$,+ telah dipakai dengan sukses pada sedikit pasien ,E. ?arena pengalaman dengan penelitian talidomid sebelumnya, dimana pemberian harus dihentikan akibat meningkatnya mortalitas, maka peringatan ekstrim harus diberikan pada pemberian anti-$,+ pada ,E. Pen"e)ahan #su terpenting adalah menge.aluasi kausalitas obat. ?adang uji in .itro atau uji tampel terhadap medikasi berguna dalam hal eksplorasi alergi obat, walaupun sensiti.itas uji tersebut pada pasien ,E sangat rendah. 3enelusuran yang teliti terhadap semua medikasi dalam beberapa minggu sebelum awitan reaksi, membantu identifikasi obat tersangka pada @)/ kasus. ?riteria klinik yang paling berguna adalah durasi pengobatan sebelum awitan ('-*) hari), tidak ada asupan obat sebelumnya, dan penggunaan obat yang diketahui sebagai high risk. 3erlu diketahui pula mengenai obat yang bereaksi silang. Daftar obat yang di"urigai dan molekul dengan struktur biokimia yang sama harus diberikan kepada pasien dalam bentuk personal _allergy "ardQ (kartu alergi). & Demikian pula, sangat berguna melengkapi pasien dengan obat umum yang dianggap pasien tidak menyebabkan alergi. 1erdasarkan adanya kerentanan genetik untuk terjadinya ,E, sehingga peresepan obat yang sama kepada anggota keluarga harus dihindari. +ollow-up oftalmologis jangka panjang harus dilakukan terhadap pasien dengan gejala mata. 3engobatan yang sangat menjanjikan telah dikembangkan untuk sekuele mata pasien ,E, termasuk lensa sklera spesial dan "angkok stem "ell yang berasal dari limbus kontralateral atau mukosa mulut. Cinekia mulut dan genitalia kadang memerlukan tindakan operasi.* $erhadap kelainan pigmentasi, pasien dianjurkan membatasi pajanan matahari.

B&

5angkuman ,E &. ,E ialah penyakit berat dan jarang, terutama akibat induksi obat. %. Apoptosis luas keratinosit terjadi akibat reaksi "ell-mediated "ytoto:i"ity *. 4akula konfluen eritematosa dan purpurik yang selanjutnya berkembang menjadi lepuh flaksid dan pengelupasan epidermis, dominant pada badan, disertai dengan keterlibatan mukosa. '. 3emeriksaan histopatologk menunjukkan nekrosis full-thickness dan infltrat mononuklear ringan. (. idenfifikasi dan penghentian dini obat tersangka, penting bagi out"ome pasien. >. 3engobatan terutama simptomatik.

B%

DA+$A5 30C$A?A &. 5oujeau 2-!, Daleyrie-Allanore . Epidermal ne"rolysis (Cte.ens-2ohnson Cyndrome and $o:i" Epidermal ,e"rolysis). #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. *'B G *((. %. 1astuji-Farin C et al7 C!=5$E,7 Ase.erity-of-illness s"ore for to:i" epidermal ne"rolysis. 2 #n.est Dermatol %)));&&(7&'B. *. Fhislain 3-D, 5oujeau 2-!. $reatment of se.ere drug rea"tions7 Cte.ens2ohnson syndrome, $o:i" epidermal ne"rolysis and 8ypersensiti.ity syndrome. Dermatol =nline 2 %))%;A(&)7( '. 8aar $ and +ren"h E. $o:i" epidermal ne"rolysis and Cte.ens-2ohnson syndrome. 5e.iew. =rphanet 2 5are Dis. %)&);(7*B. (. +oster !C, etko E. Cte.ens-2ohnson Cyndrome. emedi"ine %))@7&-&&
>. !abral , 5iobom +, Diogo !, $eles , !ruEeiro !. $=<#! E3#DE54A ,E!5= PC#C - PE QC CP,D5=4E. Ann. 1urns and +ire Disasters %))';&@(%)7

@. +ren"h E. $o:i" Epidermal ,e"rolysis and Cte.ens 2ohnson Cyndrome7 =ur !urrent 0nderstanding. Allergol #nt. %))>;((7B-&> A. 4o"kenhaupt 4. $he !urrent 0nderstanding of Cte.ens-2ohnson Cyndrome and $o:i" Epidermal ,e"rolysis. E:pert 5e. !lin #mmunol. %)&&;@(>)7A)*A&(.

B*

BAB 9 PEM*I+4S Pendahuluan #stilah pemfigus merujuk ke kelompok penyakit berlepuh otoimun kulit dan mukosa yang ditandai gambaran histologis lepuh intradermal akibat akantolisis (terpisahnya sel epidermis satu sama lain) dan imunopatologis adanya in .i.o #gF (terikat dan dalam sirkulasi) terhadap permukaan keratinosit. 3emfigus terbagi dalam ' tipe utama7 pemfigus .ulgaris, foliaseus, paraneoplastik, dan #gA pemphigus. 3ada 3D, lepuh timbul dalam epidermis lebih dalam, sedikit di atas lapisan basal, dan pada 3+ (pemfigus superfisialis), lepuh terdapat dalam lapisan granular. 1entuk lokal 3D dinamai pemfigus .egetans (8allopeau), dan bila lebih luas akan menjadi pemfigus .egetans (,eumann). Ceperti halnya 3D, pasien 3+ ada yang lo"aliEed, yaitu pemfigus eritematosus, walaupun lesi dapat lebih meluas. Tabel 1D.1. ?lasifikasi pemfigus Tipe pem(i)us 3emfigus .ulgaris (3D) 3emfigus foliaseus (3+) Subtype pem(i)us 3emfigus .egetans7 lo"aliEed, Drug-indu"ed 3emfigus eritematosus7 lo"aliEed, +ogo sel.agem7 endemi", Drug-indu"ed Cub"orneal pustular dermatosis, #ntraepidermal neutrophili" #gA dermatosis

3emfigus paraneoplastik #gA pemphigus

Epidemiolo)i 5erata usia pada saat awitan penyakit adalah kisaran ')->) tahun, tetapi penyakit dapat mulai pada anak dan orang tua.

Insiden dan preCalen B'

Pem(i)us Cul)aris. 3enyakit ini umum dijumpai pada orang #srael, 4editeranean des"ent dan dari 4iddle East. 3ada ketiga daerah tersebut 3+ tidak dijumpai, sehingga 3D terhadap 3+ "enderung tinggi. Cebagai perbandingan, rasio 3D terhadap 3+ di ,ew Pork, os Angeles, dan !roatia adalah (7&; di #ran &%7&; di +inlandia )(7&; dan di Cingapura %7&. Demikian pula, insidenpemfigus ber.ariasi bergantung pada lokasi7 di 2erusalam, insiden 3D diperkirakan &.>6&)).)))6tahun dan di #ran &)6&)).)))6tahun; di +inlandia insiden lebih rendah, ).@>6million population. Di 3eran"is dan 2erman, insiden 3D & kasus6million population6year dan 3+ ).( kasus6million6year. 3re.alen dan insiden 3+ bergantung pula pada lokasi, sebagai "ontoh fogo sel.agem dan tipe endemi" 3+ lain di ?olumbia dan $unisia. *o)o selCa)em. 3engenalan pertama 3+ endemi" adalah di 1raEil dan dinamai fogo sel.agem yang berarti Swild fireT dalam bahasa 3ortugis. #ni adalah penyakit dengan gambaran klinis, histologis, dan imunopatologis yang sama seperti 3+ sporadi" pada pasien indi.idual, tetapi dengan epidemiologi yang unik. +ogo sel.agem endemi" di daerah rural 1raEil. =rang 1raEil menganggap lalat hitam (Cimulium nigrimanum) sebagai .e"tor penyakit. 3re.alen +ogo sel.agem pada orang #ndian yang tinggal di reser.asi di 1raEil dapat sampai *.'/, dengan insiden sampai ).A-' kasus baru6&))) orang6tahun. 3ada reser.asi di imao Derde, ((/ indi.idu yang tidak menderita +C, didapati #gF& le.el rendah terhadap desmoglein& (otoantigen 3+), yang akan menjadi #gF' dengan titer tinggi terhadap epitop yang lebih patogenik. 8al ini mengindikasikan bahwa agen lingkungan serangga atau agen penyakit infeksi lainyang inse"t-borne7 onkosesiasis, leismania dan penyakit !hagas) dapat memi"u respon otoantibodi le.el rendah yang menjadi lebih meluas oleh penyebaran epitop intramolekular pada indi.idu dengan gen suseptibel. +C sering pada anak dan dewasa muda (3+ terutama pada usia pertengahan dan orang tua). 3enyakit ini dapat menyerang orang diluar 1raEil yang berkunjung ke ,egara tersebut. Etiolo)i dan pato)enesis

B(

Mi ros op ele ron. 3enelitian awal lesi 3D menampakkan disolusi awal dari cellto-cell membrane contact antar intact desmosome junctions, yang kemudian terjadi pemisahan dan hilangnya desmosom. Dalam sel akantolitik, tampak pemisahan dari plak desmosom berseberangan, meninggalkan separuh desmosom dengan tonofilamen masih insersi ke dalam plak. Cebaliknya, penambahan serum 3D ke kultur keratinosit mempengaruhi struktur desmosom dengan menyebabkan retraksi tonofilamen yang normal melekat ke plak desmosom. 1iopsi kulit normal pasien 3D menampakkan kerusakan6penurunan jumlah desmosom. Dari data di atas, dapat disimpulkan bahwa pada berbagai waktu selama akantolisis, desmosom dipengaruhi dan akhirnya dirusak. 8al yang sama, pada lesi 3+, pada pemeriksaan mikroskop ele"tron didapati abnormalitas struktur desmosom pada awal akantolisis dan dalam mukosa, yang mengikat otoantibodi tetapi tidak mengalami akantolisis luas. Imunopatolo)i Imuno(luoresen. $anda utama pemfigus adalah ditemukannya otoantibodi #gF terhadap permukaan sel keratinosit. =toantibodi tersebut pertama kali ditemukan dalam serum pasien dengan pemeriksaan imunofluoresen tidak langsung; tidak lama setelah itu, ditemukan dalam lesi kulit melalui pemeriksaan imunofluoresen langsung. Cemua pasien 3D dan 3+ aktif didapati #gF pada permukaan keratinosit pada kulit perilesional dengan imunofluoresen langsung. Diagnosis pemfigus dipertanyakan bila hasil imunofluoresen langsung negatif. 1ergantung pada substrat yang dipakai untuk imunofluoresen tidak langsung, N A)/ pasien pemfigus mempunyai #gF dalam sirkulasi terhadap permukaan sel epitel, dan negatif pada pasien dengan pemfigus awal terbatas atau dalam keadaan remisi. 3asien 3D dan 3+ biasanya menunjukkan hasil imunofluoresen langsung dan tidak langsung yang sama, yaitu #gF pada permukaan sel dari seluruh sel epidermis, sehingga tidak mungkin membedakan kedua penyakit dengan imunofluoresen. Cubstrat yang dipakai

B>

mendeteksi

ikatan

antibodi

pada

imunofluoresen

tidak

langsung,

sangat

mempengaruhi sensiti.itas tes. 0mumnya, esophagus monyet lebih sensitif mendeteksi antibodi 3D dan substrat esophagus guinea pig lebih superior mendeteksi antibodi 3+. $erdapat korelasi positif tetapi tidak sempurna antara titer antibodi dalam sirkulasi dan akti.itas penyakit 3D dan 3+. 1erdasarkan hal tersebut, akti.itas klinis lebih penting daripada titer antibodi pada follow-up pasien. 3emfigus eritematosus adalah bentuk lo"al 3+ dengan temuan khas imunofluoresen langsung berupa #gF dan !* pada 14` lesi eritema pada wajah, selain adanya #gF pada permukaan sel epidermis. Anti)en pem(i)us. 1erdasarkan bukti imunologik dan kloning molekular, terbukti bahwa antigen pemfigus adalah desmoglein (glikoprotein transmembran desmosom, struktur adesi antar sel). 4ikroskop imunoelektron telah melokalisir antigen 3D dan 3+ pada permukaan keratinosit dalam desmosomal jun"tions. 3emeriksan imunopresipitasi dan imunoblot menunjukkan bahwa antigen 3+ (dan +C) adalah hanya desmoglein & (&>)-kd), dan antigen 3D adalah desmoglein * (semua pasien 3D mempunyai antidesmoglein *, dan beberapa juga mempunyai anti-desmoglein &). 3asien 3D yang terutama mengenai mukosa "enderung hanya memiliki antidesmoglein *, sedangkan mereka yang mengenai mukokutan biasanya memiliki anti-desmoglein * dan &. En-yme1lin ed immunosorbent assay #E,ISA&. 0ntuk diagnosis penyakit, antigenspe"ifi" E #CA terbukti lebih sensitif dan spesifik dibandingkan imunofluoresen (karena dapat membedakan antara 3D dan 3+), dan titernya berkorelasi lebih baik (daripada imunofluoresen tidak langsung) dengan akti.itas penyakit. Asai ini menggunakan desmoglein & dan * yang diikatkan ke plate, kemudian di inkubasi dengan serum pasien dan dikembangkan dengan reagen anti-human #gF. 3ada 3D mukosa, E #CA positif untuk desmoglein *, dan positif untuk desmoglein * dan & pada 3D yang mengenai mukosa dan kulit. 3ada 3+, E #CA hanya positif untuk desmoglein &. Pato(isiolo)i a antolisis. =toantibodi 3D dan 3+ bersifat patogenik, artinya dapat menyebabkan akantolisis lapisan suprabasal dan granular. Akantolisis akibat antibodi

B@

tersebut tidak disertai partisipasi komplemen ataupun sel radang. =toantibodi penyebab kelainan patologis tersebut adalah otoantibodi terhadap desmoglein * dan &. =toantibodi 3D dan 3+ terhadap desmoglein * dan &, menyebabkan pembentukan lepuh melalui efek terhadap fungsi adesi antar sel desmoglein atau melalui peran pada asembli desmosom. Apabila inakti.asi isoform desmoglein menghasilkan pembentukan lepuh, mengapa lepuh pada 3D dan 3+ mempunyai lokalisasi spesifik yang tidak berkorelasi dengan lokasi dimana terjadi ikatan antibodi pada pemeriksaan imunofluoresen a Cebagai "ontoh, pada 3+, anti-desmoglein & terikat keseluruh epidermis dan mukosa, tetapi lepuh hanya timbul pada epidermis superfi"ial. 3aradok yang jelas ini dapat dijelaskan dengan desmoglein "ompensation. ?onsep desmoglein "ompensation berasal dari asumsi bahwa otoantibodi terhadap & isoform desmoglein (misal desmoglein &) hanya menginakti.asi isoform tersebut, dan bahwa isoform lain (missal desmoglein *) yang ada di area yang sama dapat mengkompensasi adesi yang terganggu. Desmoglein "ompensation menjelaskan pula mengapa 3+ neonatal jarang, walaupun antidesmoglein& dapat melewati plasenta; 3ada kulit neonates, desmoglein * diekspresikan bersama dengan desmoglein & dalam epidermis superfi"ial. $erkini, telah ditunjukkan adanya desmoglein lain, desmoglein ', yang dijumpai dalam epidermis superfisial, dapat pula menjadi target antibodi pemfigus. Walaupun demikian, anti-desmoglein ' pada 3D mukokutan dan pada 3+, mengikat pula desmoglein & dan tampaknya tidak "ukup6penting untuk terjadi akantolisis. Genetic restriction dari respon imun pem(i)us. 3asien 3D mempunyai frekuensi 48! klas ## tertentu yang meningkat nyata. Etnis #srael dengan 3D, mempunyai 8 A-D5' yang dominan, dan kelompok etnis lain dengan 3D, umum ditemui alel 8 A-DR&. 3asien dengan serotip D5' hampir semuanya memiliki alel -6(789$9:, dan pasien dengan serotip DR& hampir semuanya mempunyai alel -;(789<9+. ?edua alel 48! tersebut menyandi molekul permukaan sel yang penting untuk presentasi antigen kepada system imun; karenanya disimpulkan bahwa penyakit yang

BA

diasosiasikan dengan 48! klas ## akan mempresentasikan peptid desmoglein * kepada sel $. ?onsisten dengan kesimpulan sementara tersebut, adanya temuan bahwa peptid tertentu dari desmoglein *, yang diprediksi "o"ok ke dalam "elah pengikat peptid dari -6(789$9:, mampu menstimulasi sel $. 3enelitian lain telah mengkorfirmasi bahwa respon imun pada pemfigus terbatas pada peptid desmoglein tertentu dan gen respon imun. 3enelitian menunjukkan bahwa populasi tertentu rentan mendapat 3D karena genetik dari gen respon imun mereka. 3ada pemfigus, untuk dapat stimulasi sel $ diperlukan tidak hanya gen respon imun tertentu, tetapi perlu faktor lain. +aktor lain tersebut, yang menentukan seseorang akan mendapat pemfigus atau tidak, adalah sel $reg yang dapat menekan respon otoimun pada mereka yang tidak mendapat penyakit. Celain itu, sel $ dan 1 ikut berperan dalam menginduksi penyakit, yaitu bila kedua sel tersebut kehilangan toleran. Mani(estasi linis 3emfigus .ulgaris Kulit. esi kulit 3D jarang terasa gatal, tetapi sering terasa nyeri. esi primer 3D ialah fla""id blister, yang dapat timbul disemua permukaan kulit. 0mumnya, lepuh timbul pada kulit yang tampak normal, walaupun dapat pula di atas kulit eritematosa. epuh tersebut sejak awal telah lembek, atau segera menjadi lembek dalam waktu singkat. ?arena lepuh bersifat fragil, lepuh utuh jarang ditemui. esi kulit tersering yang ditemui pada pasien tersebut adalah erosi, sering terasa nyeri, yang timbul setelah lepuh pe"ah. Erosi sering "ukup lebar, karena mempunyai tendensi menyebar pada bagian tepi. $emuan khas ini dapat ditimbulkan pada lepuh aktif dengan memberikan tekanan lateral pada kulit normal dipinggir lesi aktif. 8asilnya adalah shearing away dari epidermis pada area normal, dan fenomena ini dinamai $anda ,ikolsky. $anda tersebut membantu membedakan pemfigus dari penyakit berlepuh lain. 3ada pasien tertentu, erosi bertendensi menimbulkan jaringan granulasi berlebihan dan krustasi, sehingga pasien memperlihatkan lebih banyak lesi .egetasi.

BB

$ipe lesi ini "enderung timbul lebih sering pada area intertriginosa, s"alp, atau pada wajah. 3ada pemfigus .egetan 8allopeau, lesi .egetasi timbul sejak awal. Dengan penemuan terapi efektif, prognosis pasien tipe .egetasi tidaklebih jeleh dari pasien 3D biasa.

+ambar 1D.1. 3emfigus fulgaris. 1ula flaksid. Mu osa. 4ayoritas pasien, erosi mukosa yang nyeri adalah tanda dari 3D dan dapat merupakan satu-satunya tanda dalam kisaran ( bulan sebelum lesi kulit timbul. 4ukosa yang tersering adalah mukosa mulut, dan dapat meluas sampai faring dan laring. 4ukosa lain yang dapat terkena adalah mukosa hidung, konjungti.a, anus, penis, .agina, dan labia, dan walaupun jarang, dapat menyerang esophagus. esi kulit tanpa kelainan mukosa pada 3D hanya ditemui pada &&/ kasus.

&))

+ambar 1D.'. 3emfigus .ulgaris. Erosi mulut. 3emfigus foliaseus Kulit. esi klinis khas 3+ adalah skuama, erosi berkrusta, sering di atas dasar eritema. 3ada penyakit yang lebih setempat dan awal, lesi biasanya berbatas tegas dan tersebar dalam distribusi seborea, termasuk wajah, s"alp, dan badan bagian atas. esi primer berupa lepuh ke"il lembek, biasanya sukar ditemui. 3enyakit dapat tetap setempat selama bertahun-tahun, atau dapat dengan "epat kadang-kadang berkembang generalisata, menjadi eritroderma eksfoliati.a. 3ajanan terhadap matahari, panas, atau keduanya dapat mengeksaserbasi akti.itas penyakit. 3asien 3+ sering mengeluh nyeri dan rasa terbakar pada lesi kulit. 1erbeda dari pasien 3D, pada 3+ sangat jarang mengenai mukosa walaupun 3+ luas.

&)&

+ambar 1D.%. 3emfigus foliaseus. esi berkrusta dan skuama pada punggung atas.

+ambar 1D... Eritroderma eksfoliati.a.

&)%

3emfigus endemik di 1raEil, fogo sel.agem, mempunyai banyak aspek klinis 3+7 rasa terbakar kulit, eksaserbasi penyakit oleh matahari, dan lesi berkrusta sehingga pasien tampak seperti telah terbakar. 3emfigus eritematosus Dikenal pula sebagai sindrom Cenear-0sher, 3E se"ara singkat adalah 3+ bentuk lokal. esi berskuama dan berkrusta tipikal dari 3+ timbul melintang di atas daerah malar dan lokasi DC lainnya. 3E dapat menetap setempat selama beberapa tahun, atau dapat meluas generalisata. Pang unik pada 3E, adalah temuan imunofluoresen pada imunopatologi. Celain itu, banyak pasien 3E menunjukkan hasil serologi yang memberi kesan suatu C E, terutama adanya A,A, walaupun sedikit pasien dilaporkan menderita % penyakit sekaligus. 3emfigus neonatus 1ayi yang dilahirkan oleh ibu 3D dapat memperlihatkan tanda klinis, histologis, dan imunopatologis dari pemfigus. Derajat yang terkena ber.ariasi dari tidak sampai "ukup berat sehingga mengakibatkan stillbirth. Apabila bayi berhasil hidup, penyakit "enderung sembuh karena antibody ibu dikatabolisme. #bu dengan 3+ dapat pula menyalurkan antibodinya kepada fetus, tetapi 3+ neonatus jarang terjadi. 3emfigus neonatus berbeda dari 3D atau 3+ pada anak, karena 3D dan 3+ pada anak tidak berbeda dari yang diderita orang dewasa. 3emfigus drug-indu"ed =bat yang paling sering adalah penisilamin dan "aptopril. 3re.alen pemfigus pada pengguna penisilamin adalah kisaran @/. 3emfigus yang timbul adalah 3+ (termasuk 3E) lebih banyak daripada 3D. 3emeriksaan imunofluoresen langsung dan tidak langsung biasanya positif pada sebagian besar kasus. $iga pasien 3+ drug-

&)*

indu"ed dan & dengan 3D drug-indu"ed mempunyai antibodi anti-desmoglein& dan anti-desmoglein *. 1aik penisilamin maupun "aptopril, mengandung gugusan sulfhidril yang dapat berinteraksi dengan gugusan sulfhidril dalam desmoglein &, * atau keduanya, oleh karenanya menyebabkan pemfigus se"ara langsung dengan mengikat molekul adesi tersebut, atau yang lebih mungkin, dengan memodifikasi molekul tersebut sehingga menjadi lebih antigenik. 3emakaian obat tersebut dapat menyebabkan lebih banyak disregulasi luas respon imun, dan memungkinkan produksi antibody lain seperti menyebabkan miastenia gra.is. Cebagian besar pasien dengan pemfigus drug-indu"ed akan sembuh setelah mereka menghentikan obat tersangka. 3enyakit penyerta 3enyakit miastenia gra.is, timoma, atau keduanya disertai oleh 3D, 3+ atau 3E, dan pemfigus paraneoplastik. 3erjalanan penyakit miastenia gra.is dan pemfigus yang menyertai, tampaknya tidak tergantung satu sama lain. Cebaliknya, abnormalitas timus dapat mendahului atau sesudah awitan pemfigus. Abnormalitas timus dapat timoma benigna atau maligna dan hyperplasia timus. #radiasi timus atau timektomi, walaupun jelas menguntungkan bagi miastenia gra.is, tidak dapat memperbaiki akti.itas penyakit pemfigus. Walaupun sangat tidak biasa, 3D atau 3+ dapat disertai oleh pemfigoid bulosa pada & pasien. Dan, 3D walaupun jarang, dapat menjadi 3+, atau sebaliknya, berdasarkan kriteria klinis, histologis, dan imunokimia. 0istopatolo)i 3emfigus .ulgaris Fambaran histopatologis khas 3D adalah lepuh suprabasal dengan akantolisis. angsung di atas lapisan sel basal, sel epidermis kehilangan kontak antar sel normal dan membentuk lepuh. Cering, beberapa keratinosit yang akantolitik (membulat)

&)'

terdapat dalam rongga lepuh. Cel basal tetap melekat ke membrane basal, tetapi dapat hilang kontak dengan sel tetangga; sehingga tampak sebagai _a row of tombstonesQ. 1iasanya, epidermis atas tetap utuh, karena sel ini mempertahankan adesi selnya. 3emfigus .egetans menunjukkan tidak hanya akantolisis basilar, tetapi juga papilomatosis papil dermis dan pertumbuhan kebawah dari epidermis ke dalam dermis, dengan hiperkeratosis dan pembentukan s"ale-"rust. Celain itu, pemfigus .egetans memperlihatkan abses intraepidermal yang terdisi atas eosinofil. awal dapat memperlihatkan spongiosis eosinofilik. 3emfigus foliaseus 8istopatologi lepuh awal 3+ memperlihatkan akantolisis (hilang kontak antar sel) langsung di bawah lapisan tanduk dan dalam lapisan granular. apisan tanduk sering hilang dari permukaan lesi tersebut. Epidermis yang lebih dalam, di bawah lapisan granular, masih utuh. $emuan lain yang sering dijumpai, adalah pustule subkorneal, dengan netrofil dan sel epidermis akantolitik terdapat dalam rongga lepuh. Fambaran histologik ini tidak dibedakan dari yang ditemukan pada impetigo bulosa. Fambaran histologis 3E identik dengan lesi 3+. Ceperti lesi 3D, lesi 3+ dini dapat memperlihatkan spongiosis eosinofilik. 3rognosis dan perjalanan penyakit Cebelum penemuan terapi steroid, 3D hampir selalu fatal, dan 3+ fatal pada kisaran >)/ pasien. 3+ pada usia lanjut dan dengan problem medis, hampir selalu berakhir fatal; tetapi pada pasien lain, prognosis tanpa terapi lebih baik daripada 3D. 3emakaian steroid sistemik dan imunossupresif, se"ara dramatis memperbaiki prognosis pasien pemfigus; walaupun demikian, pemfigus masih merupakan penyakit yang disertai dengan morbiditas dan mortalitas signifikan. #nfeksi sering merupakan penyebab kematian, dan terapi yang digunakan yang menyebabkan imunosupresi, sering bertindak sebagai contributing factor. Dengan terapi steroid sistemik dan esi 3D

&)(

imunosupresif, mortalitas (akibat penyakit atau terapi) 3D yang di follow-up selama '-&) tahun, adalah kisaran \ &)/, dan untuk 3+ lebih ke"il. Dari hasil studi terbaru, dari ') pasien 3D, % pasien ((/) meninggal akibat sepsis dan &@/ setelah kisaran &A bulan terapi, masuk ke dalam remisi lama dan komplit (N ' tahun) tanpa membutuhkan terapi lebih lanjut. 3ada *@/ pasien lainnya, terjadi remisi tetapi kambuh pada saat terapi dihentikan; sebagian besar pasien tersebut akhirnya mendapat remisi lama. Cisa pasien lainnya, membutuhkan terapi berkelanjutan. Pen)obatan 3endekatan terapi pemfigus ber.ariasi luas antara para ahli. 0mumnya disetujui bahwa 3D, walaupun luas penyakit awalnya terbatas, harus diobati sejak awitan penyakit, karena penyakit pada akhirnya akan menyebar generalisata dan prognosis penyakit tanpa terapi adalah sangat jelek. Celain itu, akan lebih mudah mengendalikan penyakit dini daripada penyakit yang telah tersebar luas, dan kematian akan lebih tinggi bila terapi ditunda. ?arena 3+ dapat terlokalisasi selama beberapa tahun, dan prognosis tanpa terapi sistemik umumnya baik, pasien 3+ tidak memerlukan pengobatan terapi sistemik; penggunaan steroid topikal sudah men"ukupi. 1ila penyakit aktif dan luas, bagaimanapun juga, terapi untuk 3+, umumnya sama dengan untuk 3D. 3emberian steroid sistemik, biasanya prednison, masih merupakan terapi utama pemfigus. Cebelum tersedia terapi supresif adju.an, direkomendasikan prednisone dosis tinggi. $etapi sekarang, lebih disukai prednison dosis menengah atau rendah, terutama bila dikombinasi dengan terapi imunosupresif, akan menghasilkan lebih sedikit komplikasi dan penurunan angka kematian. Walaupun demikian, beberapa ahli, masih merekomendasikan es"alating doses prednisone dari awal untuk mengontrol penyakit aktif. Cetelah akti.itas penyakit dapat dikendalikan, menurunkan (tapering) prednisone serendah mungkin, merupakan tujuan akhir. 4enariknya, prednisone dapat mengontrol lepuh dalam beberapa hari, saat mana titer otoantibodi tidak berubah. 1agaimana hal tersebut menjelaskan "ara kerja

&)>

prednisone mengontrol penyakita salah satu kemungkinan adalah prednisone dapat meningkatkan sintesis desmoglein atau merubah modifikasi post-transs"ritional desmoglein sehingga memperpanjang half-lifenya. Apabila efek otoantibodi penfigus merusak desmosom dari desmoglein, maka prednisone bertindak melawan efek tersebut. Cebagian besar peneliti bahwa agen imunosupresif, seperti 44+ (!ell!ept), aEatioprin (imuran), dan siklofosfamid ("yto:an), memiliki efek steroid-sparing, menurunkan efek samping, dan dapat meningkatkan jumlah remisi. 1iasanya 44+ atau aEatioprin, yang lebih ke"il efek merugikan dibandingkan siklofosfamid, merupakan agen imunosupresif awal yang dipakai. 5egimen pengobatan sering mulai dengan imunosupresif dan prednisone dosis menengah, tergantung akti.itas penyakit, walaupun beberapa ahli lain lebih memilih terapi prednisone lebih dahulu, dan bila ada kontraindikasi prednisone, bila steroid tidak dapat mengendalikan penyakit, atau bila dosis yang "ukup rendah (untuk meminimalkan risiko komplikasi steroid) tidak efektif, maka pasien baru6harus mendapat terapi adju.ant (agen imunosupresif). 8asil yang di"apai dengan menggunakan prednisone dan agen imunosupresif untuk mengobati 3D, menunjukkan hasil impresif. Cebagai "ontoh, pada seri %B pasien yang diobati dengan prednisone dan aEatioprin, kisaran ()/ masuk ke keadaan remisi klinis dan serologis, dan terus tanpa terapi selama rerata ' tahun. 1anyak dari pasien tersebut dianggap sembuh, dan hanya & yang meninggal akibat komplikasi terapi. 44+ telah terbukti mempunyai efek "epat dalam menurunkan titer antibody dan menurunkan akti.itas penyakit, walaupun pada pasien yang penyakitnya tidak responsi.e terhadap aEatioprin. ?arena efek merugikan 44+ lebih sedikit daripada aEatioprin, 44+ pada beberapa sentra, menggantikan aEatioprin sebagai agen lini pertama pengobatan pemfigus.

&)@

Ciklofosfamid, walaupun lebih toksik daripada aEatioprin dan 44+, dianggap sangat efektif mengontrol penyakit berat, dengan & laporan dimana &B dari %* pasien men"apai remisi komplit dalam median time A.( bulan. 3D lo"aliEed awal dapat diobati dengan prednisone dosis rendah relatif (%) mg), sering digabung dengan agen imunosupresif. 3emberian imunosupresif pada pasien muda harus mempertimbangkan kemungkinan peningkatan insiden keganasan, risiko infertilitas (terutama siklofosfamid), dan teratogenisitas. 3ada pasien lanjut usia dengan penyakit terbatas atau ada kontraindikasi steroid, dapat diberikan hanya agen imunosupresif. ?arena pasien dapat meninggal akibat komplikasi terapi, penting memonitor semua pasien akan kemungkinan efek samping, seperti infeksi, diabetes, lekopenia, trombositopenia, anemia, ulkus gastrointestinal, perdarahan, gangguan fungsi ginjal dan hati, tekanan darah meningkat, gangguan elektrolit, dan osteoporosis. Ada terapi ino.atif tambahan yang biasanya digunakan bila terapi standar tidak efektif. Cebagai "ontoh, intra.enous,pulse metilprednisolon, %()-&))) mg diberikan dalam waktu * jam6%'jam selama '-( hari berturut-turut, dapat menghasilkan remisi jangka panjang dan mengurangi dosis total steroid yang dibutuhkan untuk mengendalikan penyakit. Walaupun tujuan terapi ini untuk mengurangi insiden komplikasi jangka panjang steroid, metode ini dapat mengakibatkan aritmia jantung dan kematian mendadak, sehingga penggunaannya masih kontro.ersial. !ara lain menurunkan otoantibodi serum adalah pemberian i... --globulin dosis tinggi, untuk pasien yang tidak responsif terhadap terapi kon.ensional. !ara kerjanya adalah meningkatkan katabolisme antibody, termasuk otoantibodi patogenik. 3engobatan ini mahal dan memerlukan banyak infuse i... untuk men"apai remisi dan infuse lebih lanjut untuk mempertahankan remisi, serta dapat terjadi efek samping nyata. $erapi lain yang sangat efektif terhadap pemfigus yang refrakterterhadap terapi standar.adalah antibody mono"lonal anti-!D%) (ritu:imab, ritu:an). $arget antibody

&)A

mono"lonal pada pemfigus adalah sel 1 (pre"ursor sel plasma penghasil antibody). Cel 1 juga bertindak memproses otoantigen dan mempresentasikannya kepada sel $ yang memberikan pertolongan dalam stimulasi respon otoantibodi. 5itu:imab diberikan se"ara i... &:6minggu selama ' minggu, dan dapat diulang dalam > bulan. 3erbaikan biasanya tampak dalam &-% bulan setelah terapi dimulai. Cebagian besar pasien memperoleh minimal remisi parsial dan sebagian lain mendapat remisi komplit. 3emakaian agen ini, dapat menimbulkan infeksi serius dan efek merugikan lainnya akibat pemberian bersama dengan imunosupresan. 3lasmaferesis kadang digunakan, dalam kombinasi dengan siklofosfamid atau imunosupresan lain, untuk pemfigus berat, atau yang tidak responsi.e terhadap kombinasi prednisone dan agen imunosupresif. 1eberapa penelitian, menemukan bahwa terapi ini dapat menurunkan le.el otoantibodi serum dan mengontrol akti.itas penyakit. 0ntuk men"apai efekti.itas maksimum, plasmaferesis dilaksanakan terhadap pasien yang sedang mendapat imunosupresan untuk men"egah antibodyrebound phenomenon. $erapi potensial lain yang jarang digunakan adalah immunoablati.e therapy tanpa stem cell rescue, siklosporin, emas, antimalaria atau dapson, dan fotokemoterapi ekstrakorporeal.

&)B

DA+$A5 30C$A?A &. Ctanley 25. 3emphigus. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. '(B-'>A.

&&)

BAB 9I PEM*I+OID B4,OSA Pendahuluan Walter e.er adalah pioneer dalam membuat klasifikasi 13 sebagai penyakit yang berbeda dari pemfigus dengan gambaran klinis dan histopatologis sendiri. ?lasifikasi 13 dan pemfigus dikonfirmasi dan diakui berdasarkan gambaran imunopatologik yang berbeda yang ditemukan &% tahun kemudian. 4ayortitas pasien 13 adalah N >) tahun saat awitan, dan insiden pun"ak pada usia O A) tahun. $idak ada perbedaan etnis, rasial, atau jenis kelamin. #nsiden 13 diperkirakan @6million6year (3eran"is dan 2erman), dan &'6million6year di Ckotlandia (untuk usia N A( adalah '@%6million6year). Etiolo)i dan Pato)enesis 4ikroskop ele"tron Ce"ara ultrastruktural, pembentukan lepuh awal terjadi dalam lamina lu"ida, antara membrane sel basal dan lamina densa. Dengan terbentuknya lepuh, an"horing filament dan hemidesmosom menghilang. Degranulasi lekosit yang infiltrasi, menyebabkan terjadi fragmentasi dan hilangnya lamina densa. Ditemui pula degranulasi sel mast dekat basement membrane epidermis. #munopatologi 3emeriksaan imunofluoresen langsung kulit perilesional menampakkan deposit imunoreaktan dalam pola linear pada basement membrane epidermis. !* dan #gF ditemui pada hampir semua pasien. 3emeriksaan imunofluoresen tidak langsung,menunjukkan bahwa kisaran @)-A)/ pasien mempunyai #gF dalam sirkulasi yang mengikatkan diri pada basement membrane dari epitel skuamosa berlapis normal (epidermis manusia atau esophagus

&&&

monyet). Cebagian besar pasien dengan #gF anti-basement membrane (dalam sirkulasi), memiliki pula #gE anti-basement membrane dalam serum. 1erbeda dari pemfigus, pada 13 titer antibodi dari imunofluoresen tidak langsung biasanya tidak berkorelasi dengan luas dan akti.itas penyakit. Celain !*, komponen lain dari komplemen klasik dan alternatif yaitu protein pengatur komplemen, J&8, dideposit pula pada Eona basement membrane epidermis. Cerum pasien 13 mampu mengikat komponen komplemen klasik dan alternatif ke basement membrane epidermis. 8al tersebut menunjukkan bahwa #gF pada 13 dapat mengaktifkan komplemen klasik, dan mekanisme amplifikasi !* mengaktifkan komplemen alternatif. Antigen 13 Antigen 13 terletak dalam plaMue hemidesmosom, tepat pada lokasi keratin intermediate filament diinsersi. Cebagian besar pasien 13 mempunyai antibodi terhadap molekul %*)-kd (13AF& atau 13AF&e). +ungsi 13AF&e adalah an"hor keratin intermediate filament ke hemidesmosom. 3emeriksaan imunokimia mengungkap bahwa sebagian besar pasien 13 (dan pasien herpes gestationes), mempunyai pula otoantibodi terhadap molekul &A)-kd (13AF% atau kolagen tipe <D##) (lihat Fambar &). =toantibodi sebagian besar pasien 13 (dan herpes gestationes) mengenal epitop khas (,!&>a) dalam regio non"ollagenous ke"il 13AF%. $iter antibodi terhadap epitop ini berkorelasi dengan akti.itas penyakit. Celain 13 dan herpes gestationes, pasien linear #gA disease, pemfigoid sikatrikal, dan liken planus likenoides memiliki pula antibodi terhadap 13AF% dan produk metaboliknya.

&&%

+ambar 11.1. 4odel hubungan hipotetik molekul dalam dermal-epidermal jun"tion basement membrane. Pato(isiolo)i pembentu an lesi BP Antibodi, terutama terhadap 13AF%, yang dideteksi pada pasien 13 mungkin bersifat patogenik. Antibodi tersebut mampu mengaktifkan komplemen klasik, karenanya menyebabkan pelekatan lekosit pada membrane basal, berdegranulasi dan menyebabkan pemisahan dermal-epidermal. Cebagian besar pasien 13 aktif mempunyai #gF& anti-13AF% yang mampu mengikat komplemen, sedang sebagian besar pasien 13 dalam keadaan remisi mempunyai #gF' anti-13AF% yang tidak dapat mengikat komplemen. &&*

1erdasarkan informasi dari animal model komlemen, netrofil, dan elastase netrofil penting bagi anti-13AF% untuk induksi pembentukan lepuh; dan defisiensi sel mast, 443-B, dan gelatinase 1 pada hewan tersebut, menyebabkan resisten terhadap pembentukan lepuh oleh anti-13AF%. #gE anti-13AF% dapat pula berperan dalam pembentukan lepuh, karena dapat menyebabkan degranulasi sel mast. angkah awal pembentukan lepuh, diawali ikatan antibodi ke antigen 13. +iksasi #gF ke membrane basal mengaktifkan komplemen klasik dan mungkin pula komplemen alternatif (melalui !*). Akti.asi komponen komplemen menyebabkan kemotaksis lekosit dan degranulasi sel mast. 3roduk sel mast menyebabkan kemotaksis eosinofil. Eosinofil menghasilkan gelatinase yang dapat memisah domain ekstraselular 13AF% (fragmen 13AF%). 3rotease dari lekosit dan sel mast menyebabkan pemisahan dermal-epidermal. Celain itu, antibodi berperan pula se"ara langsung pada pembentukan lepuh karena ia mempengaruhi fungsi hemidesmosom (antigen 13 adalah komponen hemidesmosom). Cedangkan peran anti-13AF& dalam pembentukan lepuh belum jelas. 3enyebab induksi pembentukan otoantibodi pada 13 tetap belum jelas. 5angkuman patofisiologi pembentukan lepuh (lihat gambar %). - #gF& anti-13AF% : antigen 13AF% mengaktifkan komplemen klasik dan alternatif kemotaksis lekosit dan sel mast produk sel mast menyebabkan kemotaksis eosinofil. 3rotease6elastase dari lekosit dan sel mast pemisahan dermal-epidermal (lepuh dalam lamina lu"ida). Felatinase dari eosinofil menyebabkan pemisahan domain ekstraselular 13AF% (fragmen 13AF%) lepuh dalam lamina lu"ida. #gF& Anti-13AF% dapat langsung berperan dalam pembentukan lepuh dengan "ara mempengaruhi fungsi hemidesmosom. - #gE anti-fragmen 13AF% dalam serum degranulasi sel mast berperan dalam pembentukan lepuh - #gF' anti-13AF% : antigen 13AF% (terutama pasien 13 remisi) tidak aktifkan komplemen &&'

IgG1 anti-BPAG2 mengikat BMZ Aktifkan komplemen (klasik & alternatif)

Fragmen BPAG2

Ig' anti-fragmen BPAG2 melekat ke sel mast

C5a el mast !egran"lasi #emotaksis eosinofil #emotaksis netrofil $etrofil melekat ke %ag F& IgG p! BMZ 'lastase
*efisit sel mast+ MMP-,+ !an gelatinase B

Gelatinase

(ep") !lm lamina l"&i!a

+ambar 11.'. 4odel patofisiologi pembentukan lepuh pada 13. 14` X basement membrane Eone; #g X immunoglobulin; 443-B X matri: metalloproteinase B. +ambaran linis ?ulit dan mukosa esi kulit khas 13 adalah lepuh tegang di atas kulit normal atau eritematosa. 3ada awal penyakit, kelainan kulit dapat lesi urtikarial. esi tersebut tersering pada perut bawah, bagian dalam dan depan tungkai, dan fleksor lengan bawah. 1ula biasanya berisi "airan jernih tetapi dapat hemoragik. ?ulit erosi.e akibat pe"ahnya lepuh biasanya mempunyai tendensi baik untuk reepitelialisasi, dan tidak "enderung meluas keperifer. 1ebarapa .esikel baru dapat timbul pada bagian tepi lesi lama yang menyembuh. esi 13 tidak menyebabkan skar. ?eluhan gatal biasanya ditemui. 5esolusi biasanya mulai pada bagian tengah dan disertai dengan hiperpigmentasi. &&(

esi mukosa ditemui pada &)-*(/ pasien dan hampir selalu terbatas pada mukosa mulut, dapat berupa lepuh atau lebih banyak berupa erosi.

+ambar 11.%. 3emfigoid bulosa. 1ula besar, tegang dan ma"ula eritem pada paha dan tingkai bawah.

+ambar 11... esi urtikarial 13 *a tor pemi"u

&&>

Cebagian besar 13 timbul tanpa didahului fa"tor pemi"u jelas, sebagian ke"il dilaporkan akibat 30DA, 0D1, radiation therapy. Abnormalitas laboratories ?isaran separuh pasien menunjukkan peningkatan #gE total dalam serum, yang berkorelasi positif dengan titer #gF anti-14` melalui pemeriksaan imunofluoreen. 3eningkatan titer #gE berkorelasi pula dengan keluhan gatal. 3ada separuh pasien, didapati pula eosinofilia, tetapi tidak berkorelasi dengan le.el #gE serum. 8istopatologi Fambaran histologi yang paling diagnostik adalah yang berasal dari biopsi lepuh ke"il awal, yaitu adanya lepuh sub-epidermal tanpa nekrosis epidermis, dan infiltrat dermis atas, khas terdiri atas limfosit, histiosit dan eosinofil. ,etrofil dapat pula dijumpai, tetapi jarang membentuk mikroabses pada pun"ak papil. papil dermis. 3enyakit penyerta $idak ada perbedaan insiden keganasan antara pasien 13 dan "ontrol dengan usia sama. 3ernah dilaporkan adanya peningkatan insiden keganasan pada pasien 13 dengan imunofluoresen tidak langsung negatif dibandingkan pasien 13 dengan imunofluoresen tidak langsung positif. Walaupun demikian, sebagian besar ahli berpendapat bahwa skrining ekstensif terhadap asymptomati" malignan"y 3ada 13 tidak diperlukan. ?asus 13 bersama dengan liken planus (dinamai liken planus pemfigoides) telah diketahui. 3ernah pula dilaporkan 13 bersama pemfigus, atau dengan psoriasis. Diagnosis banding esi urtikarial hanya ada infiltrat demis atas terdiri atas limfosit, histiosit, dan eosinofil, dan edema

&&@

13 mudah dibedakan dari linear #gA disease, "hroni" bullous disease of "hildhood (!1D!), dermatitis herpetiformis, eritema multiforme, dan pemfigus, dengan pemeriksaan histology dan imunofluoresen. 3ada pemfigus sikatrikal, akti.itas penyakit terutama pada mukosa, adanya gingi.itis deskuamati.e, dan skaring. 3enyakit yang paling sukar dibedakan dari 13 adalah E1A (stadium inflammatory) dan pemfigoid sikatrikal. E1A dapat dibedakan dari 13 dengan imunofluoresen langsung atau tidak langsung pada kulit yang diinkubasi dengan & 4 sodium "hloride untuk membuat split dalam lamina lu"ida; dan dengan mikroskop imunoelektron, dimana #gF pada E1A terletak di bawah lamina densa sedangkan pada 13, #gF dekat ke hemidesmosom sel basal. Celain itu, otoantibodi E1A mengikat kolagen tipe D##. 3rognosis dan perjalanan penyakit Walaupun 13 dapat berlangsung beberapa bulan sampai beberapa tahun, biasanya penyakit bersifat self-limited. 3rognosis lebih jelek pada pasien usia lanjut dan kesehatan umum yang buruk. ?isaran separuh pasien yang mendapat pengobatan akan mengalami remisi dalam kisaran %.(-> tahun. 5emisi klinis dan pemeriksaan imunofluoresen langsung dan tidak langsung menjadi negatif, dilaporkan pada pasien yang diterapi dengan steroid oral dengan6tanpa aEatioprin. Pen)obatan 13 lokal sering sukses diobati hanya dengan steroid atau takrolimus topi"al. 3ada kasus yang lebih luas, dapat diobati dengan prednisone oral. 3enelitian di 3eran"is menunjukkan bahwa steroid topikal poten pada 13 moderat dan berat, dengan ') g6hari krim klobetasol propionate ).)(/, % :6hari lebih efektif dan aman dari prednisone oral dengan dosis & mg6kg6hari, & :6hari.

&&A

$erutama pada pasien usia lanjut, dapat terjadi komplikasi berat steroid sistemik (osteoporosis, diabetes, dan imunosupresi). 0ntuk menimimalkan efek samping tersebut, durasi dan dosis total steroid harus dikurangi, misalnya dengan prednisone dosis awal \ ).@( mg6kg6hari. Tabel 11.1. 3ilihan pengobatan 13 ?ortikosteroid #munosupresif lain 4odulator le.el antibodi ainnya Cteroid topi"al sangat poten 3rednisone oral AEatioprin 4y"ophenolate mofetil #D#F plasmaferesis $etrasiklin6eritromisin b nikotinamid Dapson $akrolimus topikal

?eterangan7 ,ikotinamid sebagai terapi 13 berdasarkan adanya kemungkinan peran asetilkolin pada adesi sel epidermal.%

DA+$A5 30C$A?A &. Ctanley 25. 1ullous 3emphigoid. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. '@(-'A). 1ru"kner-$uderman , Ctanley 25. Epidermal and Epidermal-Dermal !ohesion. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. ''@-'(B 2essop C, ?humalo ,3. 3emphigus G A treatment 0pdate. Am 2 !lin Dermatol. %))B;B(*)7&'@-&('

%.

*.

BAB 9II &&B

DERMATITIS 0ERPETI*ORMIS Epidemiolo)i Dermatitis herpetiformis (D8) ditandai oleh keluhan gatal intens, erupsi papulo.esikuler yang terdistribusi simetris pada pemukaan ekstensor. 3enyakit ini dibedakan se"ara jelas dari erupsi berlepuh sub-epidermal lain dengan pemeriksaan histologik, imunologik, dan gastrointestinal. 3re.alen D8 dalamberbagai populasi kaukasia ber.ariasi antara &) dan *B6&)).))) indi.idu. D8 dapat timbul pada semua usia, termasuk anak; walaupun de"ade kedua, ketiga dan keempat adalah yang paling sering. D8 bertahan tidak menentu, dengan berbagai keparahan. 3asien D8 mempunyai asosiasi dengan gluten-sensitive enteropathy (FCE) yang biasanya asimptomatik. Etiolo)i dan Pato)enesis Dieteri"h et al., pada tahun &BBB mengidentifikasi antibodi terhadap transglutaminase ($gases) jaringan, di dalam serum pasien D8. Cardy et al. pada tahun %))% menunjukkan bahwa $gases epidermal adalah otoantigen dominan pada D8. Fluten, protein yang ditemukan dalam wheat, barley, dan rye (ke"uali oats), memainkan peran penting dalam patogenesis D8. 3ada tahun &B>>, 4arks et al. yang pertama men"atat adanya abnormalitas gastrointestinal pada pasien D8. Cesudah itu, ditunjukkan bahwa lesi akan rese.ersibel dengan menghindari protein gluten dalam diet. Cebagian besar pasien D8 (N @(/) menderita abnormalitas gastrointestinal yang sama6bahkan identik dengan penyakit "elia". Ceperti halnya pada penyakit "elia", pada D8 didapati peningkatan kepadatan sel$ intraepitel usus halus dengan reseptor -6c sel $ dalam jejunum. $emuan bahwa sel $ pasien D8 menghasilkan lebih banyak # -' daripada pasien dengan FCE dan bahwa biopsi usus dari pasien FCE simptomatik menunjukkan pemingkatan ekspresi #+,-- memberi kesan bahwa pola sitokin yang berbeda memainkan peran dalam manifestasi klinis dari kedua

&%)

penyakit. 1ukti sistemik dari respon imun mukosa usus telah ditemukan pula dalam serum dan kulit pasien D8. 3asien D8 dengan diet mengandung gluten regular menunjukkan peningkatan le.el reseptor # -% dan le.el # -A dalam serum, meningkatnya ekspresi E-sele"tin sel endotel dan ekspresi !D&&b pada netrofil sirkulasi. 4anifestasi sistemik dari respon imun mukosa usus ini dapat berperan dalam membentuk lingkungan pro-inflamasi dalam kulit yang penting bagi perkembangan lesi kulit. FCE pada pasien D8 barangkali berhubungan dengan deposit #gA dalam kulit. Diketahui bahwa baik FCE dan D8 mempunyai antibodi terhadap $gases yang dianggap sebagai otoantigen utama pada kedua penyakit. 3ada D8 otoantibodi mengikat $gases epidermal, sedang pada FCE mengikat $gase jaringan. 4ekanisme mengapa #gA anti-epidermal $gases terdeposit dalam kulit D8, belum diketahui. 8ipotesis yang selama ini telah ada, yaitu bahwa komplek imun dalam sirkulasi yang mengandung #gA, akan dideposit dalam kulit, sehingga bertanggung jawab pada deposit #gA dalam kulit D8. 1ukti tersebut hanya didapati pada sebagian ke"il pasien D8. Cehingga timbul ipotesis alternatif, yaitu #gA antiepidermal $gases dapat langsung mengikat $gases jaringan epidermal di dalam kulit. 1elum diketahui apakah deposit #gA dalam kulit berperan dalam patofisiologi pembentukan lepuh. $erdapat kesan bahwa selain #gA, diperlukan faktor tambahan untuk terjadinya lepuh, di antaranya trauma minor kulit akan meningkatkan ekspresi # -A dan E-sele"tin lokal, dimana keduanya merupakan predisposisi untuk infltrasi inflamssi netrofilik. 4ungkin setelah infiltrate netrofilik awal mengikat #gA kulit, akan dilepaskan sitokin, kemokin dan protease, dan keduanya se"ara langsung menghasilkan pembentukna lepuh dan menginduksi keratinosit basal menghasilkan kolagenase dan stromelysin-& yang kemudian berkontribusi pula dalam pembentukan lepuh. Celain itu, sel $ berperan pula dalam patogenesis lesi kulit. $elah diketahui bahwa iodide oral dapat menyebabkan eksaserbasi atau memi"u timbulnya erupsi D8, sehingga sebelum era teknik imunopatologik, iodide dipakai sebagai sarana diagnosti" D8.

&%&

Mani(estasi linis esi 3rimer D8 adalah papul eritem, plakat urti"aria-like, atau tersering, .esikel (Fambar &, % dan *). Desikel, terutama bila timbul pada telapak tangan, dapat hemoragik. $imbul dan hilangnya lesi se"ara kontinu akan menghasilkan hipo dan hiperpigmentasi. 3ada beberapa area, sering tampak lesi berkelompok herpes-like (herpetiformis) (Fambar & dan *).

+ambar 1'.1. Erupsi ekstensif berupa papul berkelompok, .esikel, dan krusta pada punggung.

+ambar 1'.'. 3apul, .esikel, dan krusta pada lutut.

&%%

+ambar 1'.%. Desikel dengan pun"ak keras, bula, erosi dan hiperpigmentasi. 1eberapa .esikel tersusun anular. ?eluhan tersering adalah rasa terbakar dan gatal berat, jarang yang tidak mengeluh gatal. Cebagian besar pasien dapat memprediksi timbul lesi A-&% jam sebelum timbul karena adanya rasa terbakar, gatal lokal. Distribusi lesi terbanyak adalah simetris pada siku, lutut, bokong, bahu, dan sa"ral (Fambar & sampai '). Celain itu, lesi didapati pada s"alp dan leher belakang. 4ukosa, telapak tangan dan kaki jarang terkena.

+ambar 1'... 3ola distribusi lesi dermatitis herpetiformis.

&%*

Tes laboratorium #n .i.o-bound #gA dan komplemen Cetelah !ormane mendemonstrasikan bahwa baik kulit perilesional dan normal pasien D8 mengandung deposit #g granular atau fibriler dalam pun"ak papil dermis, .an der 4eer menemukan bahwa klas #g yang paling teratur ditemukan dalam kulit D8 adalah #gA (Fambar (). Deposit #gA tersebut tidak ditemukan pada pasien dengan FCE isolated (penyakit "elia").

+ambar 1'./. 3emeriksaan imunofluoresen langsung tampak deposit granular #gA pada papil dermis. Adanya deposit granuler #gA dalam normal-appearing skin merupakan kriteria yang paling reliabel untuk diagnosis D8. Deposit #gA tersebut tidak dipengaruhi oleh obat tetapi intensitasnya dapat menurun atau hilang setelah diet bebas gluten jangka panjang. 3ada D8, kadang ditemukan immunoglobulin lain terikat dalam kulit yang sama dengan #gA. Deposit #gA dalam kulit dapat pula dijumpai pada penyakit lain, pemfigoid bulosa, s"arring pemphigoid, 8eno"h-C"honlein purpura, dan penyakit hati alkoholik, tetapi dalam pola dan distribusi berbeda. Cubklas #gA yang ditemukan dalam kulit pasien D8 adalah #gA& (sebagian besar dihasilkan dalam sumsum tulang. Celain #gA, dalam kulit yang sama dapat pula ditemukan komplemen !*. keberadaan !* perilesional dan normal-appearing skin,tidak dipengaruhi terapi dapson, tetapi &%'

dapat hilang setelah diet bebas gluten. Celain !* dapat pula ditemukan !( dan komponen komplemen alternatif di dalam kulit dimana terdapat deposit #gA. $he !(!B membrane atta"k "omple:, yang terbentuk sebagai kejadian terminal dari akti.asi komplemen, ditemukan pula dalam normal-appearing dan kulit perilesional pasien. okasi tepat dari deposit #gA dalam kulit D8 telah diteliti dengan mikroskop imunoelektron. 3enelitian terbaru, mengindikasikan bahwa beberapa atau hampir semua deposit #gA berhubungan dengan komponen nonfibriler kulit dan jaringan ikat lain. 3emeriksaan serum Antibodi antiretikulin dari klas #gA dan #gF telah dideteksi dalam sera dari &@ G B*/ pasien D8. $hyroid mi"rosomal antibodies dan antibody anti-nuklear telah dideteksi dalam sera pasien D8. ?omplek imun putatif dideteksi dalam sera %(-')/ pasien. !horEelski et al menemukan #gA yang mengikatkan diri ke substansi intermiofibril (endomisium) dari otot polos. Cardy et al., membuktikan bahwa #gA ini mempunyai spesifisitas terhadap epidermal-spe"ifi" $gases. $emuan imunogenetik ?isaran @@-A@/ pasien D8 mempunyai 8 A-1A, selain 8 A-D5 dan DR. 3ark et al. melaporkan bahwa N B)/ pasien mengekspresikan $e%' (belakangan $e%' ini adalah sama dengan 8 A-DRw%). Cemua pasien D8 mempunyai gen yang mengkode 8 A-DR, yaitu pola yang identik terdapat pada penyakit seliak. 0istopatolo)i Fambaran histology lesi kulit awal (se"ara klinis non.sikuler) ditandai oleh timbunan netrofil pada papil dermis (microabscesses), fragmen netrofil, jumlah ber.ariasi eosinofil, fibrin, dan pada waktunya terjadi pemisahan pun"ak papil dermis dari epidermis di atasnya (Fambar >). Celain itu, pada lesi awal, pembuluh darah atas

&%(

dan tengah dikelilingi oleh infiltrat limfohistiositik dan beberapa netrofil dan kadang eosinofil. esi awal ini sukar atau tidak mungkin dibedakan dari penyakit linear #gA, erupsi bulosa lupus eritematosus, pemfigoid bulosa, atau epidermolisis bulosa akusita tipe kaya netrofil.

+ambar 1'.6. 1iopsi lesi awal menampakkan kumpulan netrofil dan eosinofil pada papil dermis, dan .esikulasi subepidermal. Fambaran histologi lesi lebih tua menunjukkan .esikel subepidermal yang sukar dibedakan dari erupsi bulosa subepidermal, seperti pemfigoid, eritema multiforme, erupsi bulosa obat, dan pemfigoid gestationes. 3emeriksaan imunofluoresen untuk penentuan lokalisasi dan ultrastruktur pembentukan lepuh pada D8 telah menunjukkan bahwa lebuh terbentuk di atas lamina densa, di dalam lamina lu"ida. Problem penyerta 4anifestasi gastrointestinal Cebagian besar pasien D8 disertai abnormalitas gastrointestinal yang diakibatkan sensiti.itas terhadap gluten. 3atologi FCE bersama dengan D8 dan isolated FCE (FCE tidak disertai D8) adalah sama, walaupun lesi pada yang kedua biasanya lebih

&%>

parah, dan distribusi lesi lebih luas. 3ada D8, dapat ditenui steatorea (%)-*)/), abnormalabsorpsi D-:ylose (&)-**/), dan anemia sekunder akibat defisiensi besi6folat. ?eganasan eonard et al. melaporkan adanya peningkatan frekuensi keganasan, terutama limfoma gastrointestinal; dan !ollin et al. melaporkan peningkatan nyata limfoma non-8odgkin. 3enelitian retrospektif gabungan kedua studi di atas menunjukkan bahwa diet bebas gluten berperan protektif terhadap kejadian limfoma gastrointestinal. 8er.onen and co-workers melaporkan bahwa &/ dari &&)' pasien D8 akan mendapat limfoma, %-*& tahun setelah diagnosis D8. 3enyakit lain Celain penyakit "elia", gastritis atrofik, dan anemia pernisiosa, pasien D8 menunjukkan peningkatan insiden penyakit otoimun, seperti penyakit tiroid, diabetes insulin-dependent, gluten. $emuan ini menyarankan bahwa pasien D8 perlu di follow-up dan pasien dengan diet bebas gluten harus diperiksa kemungkinan adanya pengurangan kepadatan tulangnya. Diagnosis banding D8 dapat dikelirukan dengan beberapa penyakit lain karena manifestasi kliniknya yang pleomorfik dan kadang tidak adanya lesi yang diagnostik. ,euroti" e:"oriation, eksema, urtikaria papularis, dermatosis akantolitik transient, pemfigoid, pemfigoid gestationes, eritema multiforme, dapat dibedakan dengan mudah berdasarkan "riteria histologik dan imunologik. ?e"urigaan tinggi sangat menolong, terutama bila tidak E, sindrom Cjogren, dan .itiligo. Di Ctefano menunjukkan adanya penurunan nyata bone mineral density pada pasien D8 yang diet bebas

&%@

ada lesi primer. D8 didiagnosis bedasarkan deposit #gA granular tipikal pada kulit yang tampak normal. 3enyakit yang perlu dieksklusi tersebut, di antaranya7 &. Eksema %. Dermatitis atopik *. 0rtikaria papularis '. ,euroti" e:"oriation (. 3emfigoid >. 3emfigoid gestationes @. inear #gA dermatosis A. Ckabies Pen)obatan Culfon Diaminodiphenyl sulfone (dapson), sulfo:one (diasone), dan sulfapyridine memberikan perbaikan "epat gejala dan tanda penyakit. Fejala dapat sembuh ter"epat dalam * jam atau selambatnya beberapa hari setelah pil pertama diberikan, dan lesi baru tidak mun"ul lagi setelah &-% hari pengobatan. Eksaserbasi dapat timbul beberapa jam sampai beberapa hari setelah obat dihentikan. 5espon terhadap terapi, sebelumnya merupakan elemen terpenting dalam diagnosis D8. =bat yang lebih disukai untuk dewasa adalah dapson, dengan dosis awal &))-&() mg6hari (biasanya diberikan & :6hari). 3asein tertentu kadang memerlukan dosis *))-')) mg dapson untuk mendapatkan perbaikan awal. $idak semua pasien memerlukan terapi harian; pada kasus yang jarang, %( mg6minggu sudah men"ukupi. Culfapyridin, dosis &-&.( g6hari, sanagt berguna bagi pasien yang tidak toleran terhadap dapson, usia lanjut, dan mereka yang mempunyai masalah kardiopulmoner. 3erlu diketahui bahwa ,CA#D sering menyebabkan eksaserbasi D8, walaupun pasien sedang mendapat dapson.

&%A

Diet bebas gluten E(e pada usus e"il. $idak ada keraguan bahwa lesi intestinal pada D8 memberi respon terhadap penghindaran gluten dalam diet. E(e pada lesi ulit. Diet bebas gluten ketat, dalam ( bulan - & tahun akan mengurangi atau mengeliminasi kebutuhan obat pada sebagian besar pasien. Elemental dan terapi diet lain 3enelitian terhadap sejumlah ke"il pasien D8 mengindikasikan bahwa diet elemental (terdiri atas asam amino bebas, polisakarid rantai pendek, dan sejumlah ke"iltrigliserida) dapat sangat menguntungkan dalam menghilangkan penyakit kulit dalam beberapa minggu. Efek menguntungkan pada kulit di"apai walaupun pasien mengkonsumsi gluten dalam jumlah besar. Cayangnya, diet elemental ini sukar ditoleransi dalam jangka panjang. SAtkins DietT, terdiri atas high protein, unlimited fat, dan low "arbohidrat, dilaporkan memberikan rosolusi lesi kulit komplit.

DA+$A5 30C$A?A &. 8all ### 53, ?atE C#. Dermatitis 8erpetiformis. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. ())-()(.

&%B

BAB 9III PIODERMA +A3+RE3OS4M Epidemiolo)i 3re.alen 3F tidak diketahui. 3erkiraan telah menunjukkan bahwa kisaran * kasus 3F6&)))) populasi terjadi tiap tahun. Dapat terjadi pada semua usia tetapi terutama mengenai orang dewasa antara usia ') dan >) tahun, lebih banyak pada wanita. 3F sering terjadi pada pasien yang menderita penyakit lain (arthritis,inflammatory bowel disease, kelainan hematologi"), tetapi 3F bukan manifestasi atau komplikasi dari penyakit tersebut dan perjalanan penyakit 3F biasanya tidak berkaitan penyakit penyerta. Etiolo)i dan pato)enesis Etiologi 3F tidak diketahui,dan patogenesisnya sangat sedikit dipahami. 1eberapa postulat berkaitan dengan patogenesis 3F yang diajukan, di antaranya7 &. Ctimulasi antigenik terhadap limfosit dalam kulit, selanjutnya proliferasi klonal limfosit dalam kelenjar getah bening dan resirkulasi limfosit ke dalam kulit disertai pelepasan sitokin dan pengerahan netrofil. 3ostulat ini didasarkan adanya infiltrate limfosit yang dominan pada ad.an"ing border dari lesi aktif. %. ,etrofil yang dominan dalam infiltrat dari lesi 3F (baik dalam kulit maupun organ lain), menimbulkan postulat kedua, yaitu defek kemotaksis atau a"ti.itas netrofil sebagai dasar patologik 3F. *. 5eakti.itas imun abnormal dan otoantibodi yang bereaksi silang terhadap antigen yang umum pada kulit, usus atau sendi.

&*)

+ambaran linis 3endekatan terhadap indi.idu yang di"urigai menderita 3F dapat dilihat pada (Fambar &). 3resentasi klinis 3F ber.ariasi dan belum ada tes laboratorium yang diagnostik maupun gambaran histopatologik yang patognomonik. =leh karenanya, penting menghindari kesalahan diagnosis penyakit lain sebagai 3F. 3ertimbangan terpenting adalah eksklusi penyakit .as"ular (stasis, oklusi, dan .askulitis), infeksi (ba"terial dan jamur dalam), dan keganasan (keganasan kulit primer atau sekunder) pada setiap pasien. +ollow-up dan re-e.aluasi (biopsi kulit berulang, kultur, dan tes darah sesuai indikasi) adalah bagian penting dari e.aluasi pasien yang di"urigai 3F, terutama mereka yang menunjukkan respon terapi yang jelek.

&*&

+ambar 1%.1. 3endekatan pasien dengan 3F Ri2ayat penya it 3asien 3F biasanya mengeluh nyeri parah berkaitan dengan lesi kulit, tetapi tidak sebanding dengan tampilan klinis lesi. ?isaran %(/ pasien mengamati awitan 3F pada lokasi terjadi trauma kulit minor (tusukan jarum, gigitan serangga), dikenal sebagai fenomena patergik (Fambar %). esi berkembang "epat (ke"uali 3F .egetatif), dan kerusakan kulit terjadi dalam beberapa hari daripada beberapa &*%

minggu. 5iwayat pemakaian obat; pajanan terhadap dan gejala penyakit infeksi; gejala berkaitan dengan sistem mus"uloskeletal (nyeri sendi, radang), saluran "erna (nyeri perut, diare, konstipasi), penyakit hematologik (lelah, anemia, gangguan pembekuan darah), dan gejala non-spesifik berkaitan dengan keganasan (berat badan menurun, dan fati!ue) harus die.aluasi.

+ambar 1%.'. 1eberapa lesi pathergi" 3F timbul sepanjang lokasi s"ar torakotomi. $ampak ulserasi sentral, .iola"eous borders, dan rim of erythema di perifer. ,esi ulit Ekspresi klinik 3F sangat ber.ariasi tergantung pada tipe dan stadium penyakit. 4orfologi lesi dapat diklasifikasi menjadi tipe ulseratif, bulosa, pustular, atau .egetatif. 1iasanya & tipe 3F mendominasi gambaran klinis, tetapi beberapa pasien menunjukkan lebih dari & tipe (pustular dan ulseratif). esi awal tersering pada pasien dengan 3F ulseratif adalah pustul atau furunkel radang (soliter atau multipel) yang timbul pada kulit yang tampak normal (terutama pada kaki), kadang pada lokasi dengan trauma minor. esi tersebut dikelilingi Eona &**

eritema yang melebar ke dalam kulit normal (Fambar &*.*). Dengan membesarnya lesi, bagian tengah mengalami degenerasi, terbentuk krusta, erosi, sehingga merubah lesi awal menjadi ulkus erosif, perkembangan mana akan disertai dengan meningkatnya keparahan nyeri. 3inggir ulkus berwarna kebiruan akibat proses nekrosis jaringan dibawahnya, dan dasar ulkus ditutupi material purulen. 3ada beberapa kasus, lesi ulkus dapat mengenai otot atau tendon. 3engontrolan 3F ulseratif biasanya memerlukan terapi imunosupresif sistemik.

+ambar 1%.%. lesi 3F ulseratif menunjukkan ulkus yang berbatas tegas dengan Eona eritema disekelilingnya. 3F bulosa (3F atipik) biasanya bermanifestasi sebagai erosi superfi"ial radang, nyeri dan "epat meluas. 3ada stadium akut awal, dapat terlihat lesi bulosa, tetapi karena atap bula "epat nekrosis, inspeksi jarak dekat tepi lesi yang ada diperlukan untuk memastikan bahwa lesi tersebut berasal dari bula (Fambar '). 3F bulosa umumnya pada upper limbs dan disertai penyakit hematologik. 3enyakit ini memerlukan terapi imunosupresif sistemik.

&*'

+ambar 1%... esi 3F bulosum menunjukkan atap lepuh yang runtuh dan ulkus yang timbul kemudian menunjukkan kualitas erosi superfisial 3F pustular (pustular eruption of inflammatory bowel disease) adalah erupsi generalisata yang timbul se"ara eksklusif bersama acute inflammatory bowel disease. Awitan penyakit berlangsung dramatis, se"ara "epat timbul pustul besar,multiple, sirkuler ke o.al, dan nyeri pada badan, dan kadang pada wajah dan limbs (Fambar (). 3engontrolan erupsi sukar tanpa mengontrolpula penyakit usus.

&*(

+ambar 1%./. ulseratif.

esi 3F pustular pada penis pada pasien yang menderita pula 3F

3F .egetatif (superficial granulomatous pyoderma) biasanya tampak sebagai nodul, abses, plakat atau ulkus soliter, tipikal berlokasi pada badan (Fambar >). 1erbeda dari tipe lain, tipe ini awitannya lambat, keluhan yang ditimbulkan lebih ringan, dan jarang disertai penyakit sistemik. 3F tipe ini lebih responsif terhadap terapi lokal atau sistemik dibandingkan tipe 3F lainnya.

+ambar 1%.6. 3ioderma gangrenosum tipe .egetatif. #nflamasi kronik dan ulkus yang telah berlangsung beberapa bulan. &*>

Temuan (isi yan) lain ?arena 3F dapat mengenai organ dalam (paru, hati, limfa) dengan abses netrofilik steril dan karena banyak pasien 3F mempunyai penyakit dari system lain, maka pemeriksaan fisik menyeluruh sangat penting, terutama terhadap manifestasi klinis dari inflammatory bowel disease, artritis, .askulitis (leukositoklastik6 granulomatosa6 krioglobulinemik6$akayasu arthritis), penyakit hematologik, dan keganasan internal. Pemeri saan laboratorium 3emeriksaan rutin (Fambar &*.&) Cemua pasien 3F harus dilakukan pemeriksaan7 darah lengkap dan diff "ount, laju endap darah, 3rofil ginjal, hati dan tulang, pemeriksaan otoantibodi (anti-5o6 A, antineutrophilic cytoplasmic antibodies, anti-phospholipid antibodies, faktor rematoid), elektroforesis protein serum (gamopati monoklonal didapati pada &)/ pasein), fungsi tiroid, foto toraks, ele"trokardiogram, spesimen urine, kultur lesi kulit, biopsi kulit dari tepi lesi sampai kulit normal dan area yang inflamasi. 3emeriksaan imunofluoresen hanya bila ada ke"urigaan .askulitis. 0istopatolo)i Fambaran histopatologi tidak spesifik. 3erubahan histopatologik pada kulit tergantung pada tipe 3F dan waktu dan lokasi biopsi berkaitan dengan proses inflamasi. 0mumnya, biopsi bagian sentral lesi 3F yang telah ada menunjukkan infiltrasi netrofilik nyata dengan pembentukan abses, sedang biopsi bagian perifer menunjukkan infiltrat "ampuran atau dominan limfositik. #nfiltrat peri.askuler limfositik nyata, tampak dalam biopsi area eritema yang mengelilingilesi aktif 3F ulseratif. imfosit dapat terlihat menginfiltrasi dinding pembuluh darah dengan deposit fibrin intramural dan intra.as"ular, yang mengindikasikan kerusakan .as"ular (.askulitis limfositik). 1iopsi dari tepi ulkus menunjukkan transisi infiltrate seluler dari limfosit dan beberapa histiosit ke lekosit

&*@

pomorfonuklear yang dominan. 1iopsi dari bagian sentral lesi 3F ulseratif menunjukkan pembentukan abses dengan infltrasi nertofilik dermal yang intens yang meluas ke panikulus dan jaringan nekrosis. 3emeriksaan histologi lesi kulit pasien 3F bulosa menunjukkan lokasi bula yang tidak jelas pada subepidermal atau intraepidermal, disertai nekrosis epidermis dan edema dermis atas nyata dan netrofil dominan. 3ada 3F pustulosa, ditemui infiltrate netrofil dermal padat, edema subepidermis dan infiltrasi netrofil ke dalam epidermis dan agregasi sub-korneal. 3ada 3F .egetatif ditandai hyperplasia pseudoepiteliomatosa, pembentukan saluran sinus, dan granuloma palisading dalam abses netrofilik dermis fokal. Pemeri san husus $es tambahan yang dibutuhkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, di antaranya endoskopi, pemeriksaan pembuluh darah, aspirasi sumsum tulang, ultrasound abdomen, "omputed tomography (Fambar &*.&). Diagnosis banding Tabel 1%.1. Diagnosis banding 3F Berdasar an tipeACarian spesi(i P+ P+ ulserati( Daskular 0lkus stasis .ena 3enyakit oklusi (arteritis) Daskulitis Cindrom anti-phospholipid-antibody ?eganasan 3rimer6sekunder #nfeksi 1a"terial 4ikobakteri Diral (herpes simplek) 2amur dalam ain-lain =bat (halogenoderma) ,e"tiEing fas"iitis Cifilis6amebiasis Berdasar an lo asi spesi(i P+ Parastomal Dermatoses D?A6D?# 3soriasis #nfeksi Celulitis ?andida ain-lain 1owel disease keganasan

&*A

Dermatitis artefa"ta #nse"t bite (spider) P+ bulosa #nfeksi 1a"terial Diral (immuno"ompromiEed) 2amur (mukormikosis pada diabetes) ain-lain Cindrom Cweet6 penyakit 1eh"et 13 E4 #nse"t bite P+ pustular #nfeksi Daskulitis ain-lain Erupsi obat pustular 3soriasis pustulosa 3iostomatitis .egetans 1owel bypass syndrome 3F .egetatif #nfeksi 1a"terial 4ikobakterial eishmaniasis ain-lain 3ioderma blastomy"osis-like 3ioderma .egetans Dermatitis artefa"ta ?eganasan Dalam lu a #nfeksi Cuture allergy 4ekanik keganasan

+enital #nfeksi 1a"terial6.iral $uber"ulosis6tuberkulid ?eganasan 3enyakit 3aget ekstramamari ain-lain Cifilis FD 3enyakit 1eh"et Kepala1leher #nfeksi ?eganasan ?arsinoma sel skuamosa ?arsinoma sel basal ain-lain Daskulitis Wegener granulomatosis 4alignant pyoderma ain-lain Dermatitis artefa"ta

&*B

?arena tidak ada tes diagnosti" konfirmatif 3F, maka diagnosis 3F didasarkan pada kriteria mayor berikut7 Diagnosis 3F sangat mungkin bila pasien menunjukkan7 &. Awitan akut dari lesi yang nyeri yang sesuai dengan "riteria morfologi (ulkus, bulosa, pustular, atau .egetatif) pada pasien (biasanya usia pertengahan) bukan akibat toksemia signifikan atau asupan obat yang rele.an, dan %. 1ukti histologik adanya netrofilia jaringan nyata yang bukan akibat .askulitis leukositoklastik, keganasan atau infeksi (dibuktikan melalui pemeriksaan spe"ial dan kultur), dan *. 3emeriksaan memadai tidak ada stasis6oklusi6.askulitis. ?riteria minor7 bukti pendukung diagnosis atau meningkatkan ke"urigaan adanya 3F pada pasein yang tidak memenuhi "riteria mayor7 &. okasi pada tempat khas (3F ulseratif pada kaki, .egetatif pada badan, bulosa pada upper limb, pustular pada badan atau wajah), atau pada lokasi ada trauma kulit (3F ulseratif), atau lokasi peristomal. %. 3rogresi "epat lesi radang disertai peningkatan rasa sakit6nyeri (ke"uali 3F .egetatif) *. $imbul 3F pada indi.idu dengan penyakit sistemik (arthritis, inflammatory bowel disease, diskrasi hematologik (ke"uali 3F .egetatif) '. ,yeri dan radang "epat berkurang pada pemberian steroid sistemik. Kompli asi 3F aktif atau 3F yang mendapat pengobatan jelek akan menyebabkan morbiditas signifikan (hilangnya mobilitas, nyeri, infeksi sekunder, anemia). Cebagian pengobatan yang dipakai untuk 3F mempunyai efek samping nyata dan harus diberikan dalam jangka lama (beberapa bulan).

&')

Pro)nosis dan per!alanan penya it 3rognosis tergantung pada tipe 3F, usia dan jenis kelamin, adanya penyakit sistemik lain, dan terapi (jenis, dosis, durasi) untuk mengontrol penyakit. 3rognosis pasien 3F .egetatif umumnya baik dan lesi kulit sering sembuh dalam > bulan sejak mulai terapi. esi kulit pasein 3F pustular sering remisi komplit bila inflammatory bowel disease yang menyertai berhasil diatasi. 3F ulseratif merupakan penyakit kronik rekuren dengan morbiditas dan mortalitas sifnifikan. 3asien N >( tahun dan jenis kelamin laki-laki tampaknya mempunyai prognosis lebih jelek, demikian pula pasien 3F bulosa yang disertai gangguan hematologik. Pen)obatan 0mum 3asien diberi penjelasan sebenarnya mengenai penyakit. 3enyembuhan memerlukan waktu lama. #stirahat "ukup, obat penghilang sakit yang efisien, koreksi terhadap anemia, dan terapi memadai terhadap penyakit yang menyertai, sangat penting dalam strategi penatalaksanaan menyeluruh pasien 3F. 3erawatan lesi kulit 1iasanya lesi kulit sangat nyeri sehingga pembersihan dilakukan tiap hari dengan salin steril atau larutan antiseptik ringan. arutan kalium permanganat &6%))) dapat menolong bila ada eksudat nyata. Cil.er sulphadiaEin &/ biasanya mendinginkan bila diberikan pada lesi ulseratif dan dapat memfasilitasi jaringan granulasi serta menghambat pertumbuhan bakteri. 3erawatan non-adesif harus ditempatkan di lesi. Dapat pula dipakai hidrokoloid dressing, dan dapat dibiarkan selama %-* hari. 8indari pemakaian iritan kimiawi, kaustik (sil.er nitrate), atau kasa yang dapat melekat ke dasar ulkus.

&'&

$erapi topikal $erapi topikal penting sebagai terapi tambahan bagi terapi sistemik, dan men"ukupi untuk mengontrol kondisi pada 3F .egetatif atau ulseratif yang ringan. Calap steroid berfluor yang dioles pada tepi lesi 3F aktif dapat mengurangi radang dan dapat men"ukupi sebagai monoterapi menyembuhkan 3F .egetatif atau 3F peristomal superfi"ial. Disodium kromoglikat topi"al (dengan6tanpa oklusi), benEoil peroksid, krim6pat"h nikotin, oksigen hiperbarik, dan radioterapi semuanya telah dilaporkan efektif pada pasien 3F. $akrolimus topi"al (dengan6tanpa oklusi) tampaknya efektif terutama untuk 3F pustular dan 3F peristomal. $erapi intralesi $riamsinolon asetonid intralesi ((-&) mg6ml) disuntikkan %:6minggu ke dalam bagian batas lesi 3F .egetatif dapat menyembuhkan dan dan berguna pada 3F ulseratif bila satu bagian ulkus terbukti rekalsitran terhadap terapi lain. Ciklosporin intralesi dan takrolimus telah dilaporkan pula efektif pada beberapa pasien. $erapi sistemik $erapi steroid sistemi (prednisone ).(-&.( mg6kg6hari, oral) barangkali merupakan terapi pilihan awal untuk sebagian besar pasien 3F. Dosis awal steroid harus "ukup tinggi untuk mengatasi penyakit. ?eluhan nyeri "epat berkurang setelah inisiasi steroid dan steroid harus diteruskan pada dosis tersebut sampai lesi menunjukkan penyembuhan, setelah itu dosis diturunkan se"ara berangsur. Cteroid-sparing agent harus segera ditambahkan karena terapi yang lama hampir selalu terjadi pada sebagian besar pasien, demikian pula prosedur pen"egahan terhadap tulang untuk menghindari osteoporosis. 4etilprednisolon i. dalam dosis denyut (()) mg-& g, i...) hanya diberikan pada kasus khusus saja karena efek merugikan potensial yang dapat terjadi. Dapson (())-%)) mg6hari, oral), telah dipakai se"ara tradisional pada 3F dan tetap berguna, terutama bila diberikan bersama dengan steroid sistemik. Agen antimi"robial

&'%

yang dilaporkan berhasil pada 3F, di antaranya rifampisin, tetrasiklin, .ankomisin, meElo"illin, klofaEimin, dan minosiklin. =bat tersebut biasanya dikombinasikan dengan terapi sistemik lain dan mekanisme kerja pada 3F bukan sebagai antibakteri. 3engalaman terbanyak adalah dengan klofaEimin (%))-')) mg6hari, oral) dan minosi lin (% : ()-&)) mg6hari). 4inosiklin ditoleransi baik dan sering memudahkan penurunan dosis steroid sistemik dan dapat memperpanjang masa remisi penyakit. Ciklosporin adalah alternatif terapi lini pertama 3F, atau dapat diberikan bersama steroid sistemik untuk men"apai kendali "epat penyakit. Dosis *-> mg6kg6hari "ukup efektif dan terapi memerlukan *-' bulan pengobatan. $akrolimus ().&-).* mg6kg, oral) dan my"ophenolate mofetil (()) mg-& g, % :6hari, oral) telah digunakan dan sukses mengobati 3F, baik sebagai monoterapi atau kombinasi dengan steroid sistemik atau siklosporin. #nfli:imab (( mg6kg, i...), dilaporkan efektif pada beberapa pasien 3F, demikian pula etaner"ept dan adalimumab. =bat lain yang dilaporkan menolong pada 3F adalah aEatioprin, "ol"hi"ine, siklofosfamid, klorambu"il, dan melphalan. =bat tersebut dapat memberikan efek toksik dan pengalaman mengenai efekti.itasnya masih terbatas. 4odalitas lain yang dilaporkan berguna pada sejumlah ke"il pasien 3F adalah #D#F, #+,-I, nikotin, ?2, leukopheresis, dan plasma e:"hange. Cetelah 3F terkendali (oleh modalitas apapun), terapi pemeliharaan harus diteruskan sampai ter"apai penyembuhan komplit lesi. 3asien 3F ulseratif mempunyai risiko signifikan untuk kambuh, sehingga diperlukan follow-up jangka panjang.

&'*

-a.at inap+ /in!ari tra"ma+ Analgetika+ 0%ati pen1akit pen1erta

2opikal3 alin steril4P#4sil5er s"lfa!ia6in 17+ teroi! fl"orinate! tepi lesi PG 5egetatif & peristomal+ 2akrolim"s pa!a PG p"st"lar & peristomal+ 2riamsinolon asetoni! intralesi pa!a tepi aktif PG "lseratif rekalsitran istemik3 pili)an pertama3 Pre!nison --------- siklosporin (se%agai alternatif) paring lini pertama3 *apson+ #lofa6imin4minosiklin4rifampisin iklosporin+ MMF+ infli8ima%9 Metil pre!nisolon p"lse !ose+ i959 )an1a pa!a kas"s k)"s"s

+ambar 1%.<. Ckema pengobatan 3F. Pen"e)ahan 3asien dengan riwayat 3F disarankan menghindari trauma pada kulit (fenomena patergik). 1ila pasien tersebut akan menjalani operasi, mereka harus di super.isi oleh dokter kulit pada fase postoperati.e. 3asien dengan riwayat 3F agresif memerlukan terapi steroid sistemik selama dan untuk periode (% minggu atau lebih) postoperati.e, untuk menghindari lesi 3F baru. 3asien dengan riwayat 3F dan penyakit !rohn yang akan mendapat ileostomi, harus diperingatkan akan kemungkinan timbulnya lesi 3F peristomal.

&''

DA+$A5 30C$A?A &. 3owell +!, 8a"kett 1!. 3yoderma gangrenosum (3F). #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. %B>-*)%.

&'(

BAB I5 ,4P4S ERITEMATOS4S Pendahuluan upus eritematosus ( E) adalah penyakit jaringan ikat heterogen disertai akti.asi sel 1 poliklonal (terjadi otoimunitas yang ditujukan terutama pada konstituen molekuler nukleosom dan ribonukleoprotein) dan diyakini diakibatkan oleh interaksi faktor host (gen sensitif, hormon) dan lingkungan. Cpektrum keterlibatan penyakit dapat ber.ariasi dari keterlibatan kulit terbatas (cutaneous penyakit sistemik (systemic pasien ditempatkan. ,omenklatur dan sistem klasifikasi berdasar Fillian 2, membagi manifestasi kulit E menjadi E-specific skin disease (lesi menunjukkan perubahan histologik khas) dan Enon-specific skin disease (pemeriksaan histologik tidak spesifik sebagai sinonim cutaneous E (! E). ($abel &.) Tabel 1..1. ?lasifikasi lesi kulit E menurut Fillian #. ,E1spe"i(i" s in disease #8,E& ##. ,E1non1spe"i(i" s in disease A. A"ute "utaneous E (A! E) A. !utaneous .as"ular disease &. o"aliEed A! E (malar rash; butterfly &. Das"ulitis rash) a. leuko"yto"lasti" %.FeneraliEed A! E (lupus ma"ulopapular (&) palpable purpura rash) (%) urti"arial .as"ulitis b. periarteritis nodosa-like "utaneous lesions %. Das"ulopathy a. Degos disease-like lesions b. Ce"ondary atrophie blan"he *. 3eriungual telangie"tasia '. i.edo reti"ularis (. $hrombophlebitis &'> E dan6atau dapat dijumpai sebagai gambaran histologi penyakit lain). E-specifik skin disease sering dipakai E atau ! E) sampai E atau C E). 3ola kulit yang terkena pada indi.idu

dengan E dapat memberikan petunjuk mengenai posisi spektrum dimana penyakit

>. 5aynaud phenomena @. Erythromelalgia 1. Cuba"ute "utaneous E (C! E) 1. ,on-s"arring alope"ia &. Annular C! E (lupus marginatus, E &. Slupus hairT gyrates repens %. $elogen efflu.ium %.3apulosMuamous C! E (disseminated *. Alope"ia areata D E, psoriasiform E, ma"ulopapular photosensiti.e E) !. !hroni" "utaneous E (!! E) &. !lassi" dis"oid E (D E) a. o"aliEed D E b. FeneraliEed D E %. 8ypertrophi"6.erru"ous D E *. upus profundus6lupus panni"ulitis '. 4u"osal D E a. =ral D E b. !onjun"ti.al D E (. upus tumidus (urti"arial plaMue of E) >. !hilblain E ("hilblain lupus) @. i"henoid D E ( E6li"hen planus o.erlap, lupus planus) !. C"leroda"tyly D. 5heumatoid nodules E. !al"inosis "utis +. E-non-spe"ifi" bullous lesions F. 0rti"aria 8. 3apulonodular mu"inosis #. !utis la:a6anetoderma 2. A"anthosis nigri"ans (type 1 insulin resistan"e) ?. Erythema multiforme . eg ul"ers 4. i"hen planus

Tabel 1..'. ?riteria klasifikasi C E yang telah dire.isi &BA% Kriteria &. 4alar rash %. Dis"oid rash De(inisi +i:ed erythema, flat or raised, o.er the malar eminen"e, tending the spare the nasolabial folds Erythematous raised pat"hes with adherent keratoti" s"aling and folli"ular plugging; atrophi" s"arring may o""ur in older lesions Ckin rash as a result of unusual rea"tion to sunlight, by patient history or physi"ian obser.ation =ral or nasopharyngeal ul"eration, usually painless, obser.ed by physi"ian

*. 3hotosensiti.ity '. =ral ul"ers

&'@

(. Arthritis

,on-erosi.e arthritis in.ol.ing two or more peripheral joints, "hara"teriEed by tenderness, swelling, or effusion a. 3leuritisd"on.in"ing history of pleuritis pain or rub heard by physi"ian or e.iden"e of pleural effusion, or b. 3eri"arditisddo"umented by ele"tro"ardiogram or rub or e.iden"e of peri"ardial effusion a. 3ersistent proteinuria-- N ).( g6day or greater than *K if Muantitation not performed, or b. !ellular "astsdmay be red "ell, hemoglobin, granular, tubular, or mi:ed a. CeiEuresdin the absen"e of offending drugs or known metaboli" derangements (e.g. uremia, ketoa"idosis, or ele"trolyte imbalan"e), or b. 3sy"hosisdin the absen"e of offending drugs or known metaboli" derangement (e.g. uremia, ketoa"idosis, or ele"trolyte imbalan"e) a. 8emolyti" anemiadwith reti"ulo"ytosis, or b. eukopenia-- U '))) e total on two or more o""asions, or ymphopenia-- U &())6e on two or more o""asions, or $hrombo"ytopenia-- U &)).))) e in the absen"e of offending drugs

>. Cerositis

@. 5enal disorder

A. ,eurologi" disorder

B. 8ematologi" disorder

&).#mmunologi" disorder a. Anti-D,Adantibody to nati.e D,A in abnormal titer, or b. Anti-Cmdpresen"e of antibody to Cm nu"lear antigen, or ". 3ositi.e finding of anti-phospholipid antibodies based on (&) an abnormal serum le.el of #gF or #g4 anti"ardiolipin antibodies, (%) a positi.e test result for lupus anti"oagulant using a standard method, or (*) a false-positi.e serologi" test for syphilis known to be positi.e for at least > mo and "onfirmed by $reponema pallidum immobiliEation or fuores"ent treponemal antibody absorption test

&'A

&&.Anti-nu"lear antibody An abnormal titer of anti-nu"lear antibody by immunofluores"en"e of an eMui.alent assay at any point in time and in the absen"e of drugs known to be asso"iated with Sdrug-indu"ed lupusT syndrome. 3asien dianggap menderita C E bila didapatkan O ' kriteria, baik serial maupun simultan, dalam setiap inter.al obser.asi. Sumber7 $an E4 et al7 $he &BA% re.ised "riteria for the "lassifi"ation of C E. Arthritis 5heum %(7&%@&, &BA%. Epidemiolo)i /alar, atau butterfly rash (localized acute cutaneous E atau localized A! E), telah dilaporkan dalam %) sampai >)/ pasien E. Data terbatas menunjukkan bahwa makulopapular, atau rash C E dari generalized A! E didapatkan kisaran *( sampai >)/ pasien C E. A! E, seperti C E pada umumnya, lebih banyak pada wanita dibandingkan pria (A7&), dan mngenai semua ras. 3asien dengan lesi subacute cutaneous E atau C! E men"akup @ sampai %@ populasi pasien E. C! E terutama diderita wanita kulit putih, dengan usia rerata awitan pada usia () tahun. 1entuk terbanyak chronic cutaneous E atau !! E yaitu discoid E atau D E, didapati pada &( sampai *)/ pasien C E. ?isaran (/ pasien dengan localized D E dapat berkembang menjadi C E. D E paling banyak pada usia %) dan ') tahun, dengan rasio wanita-pria *7% sampai *7&, dan semua ras dapat terkena. Etiologi dan patogenesis 3enyebab dari dan mekanisme patogenesis yang bertanggung jawab dalam kejadian E-specific skin disease belum sepenuhnya dipahami. 3atogenesis Especific skin disease mirip dengan patogenesis C E, yaitu interaksi antara faktor host (gen sensitif, hormonal) dan faktor lingkungan (radiasi ultra.iolet, .irus, obat) sehingga terjadi kehilangan self-tolerance, dan induksi otoimunitas. 8al tersebut

&'B

kemudian diikuti dengan akti.asi dan ekspansi sistem imun, dan berakhir dengan kerusakan imunologik pada end organ dan ekspresi klinis penyakit. *a tor host +en sensiti(. 3ada manusia, asosiasi genetik antara E- specific skin disease dan 48! klas ## D5 telah dikenal, misal pasien C E dan gambaran o.erlap sindrom Cjogren mempunyai 8 A-D5*, DRA&f)()&, DR1&f)()%. 3eningkatan bermakna 8 A-1@, -1A, -D5%, -D5*, dan GDRA)&)% dan penurunan nyata8 A-A% dilaporkan pasien D E. ?ombinasi 8 A-D5*, 8 A-DRA)&)%, dan 8 A-1@ memberikan "on.erse risiko relati.e (@,') untuk D E. Walaupun ada basis teoritis kuat bahwa alle 48! dapat bertindak sebagai gen sensiti.e penyakit, terdapat pula pengenalan yang meningkat bahwa allel 8 A klas ## lebih dekat berasosiasi dengan otoantibodi spesifik dan fenotip klinis penyakit. 0ormon se s. =bser.asi klinis yang paling jelas adalah predileksi C E pada wanita. 8al ini akibat pengaruh kormon seks terhadap sistem imun. e.el estrogen dan progesteron yang tinggi mempromosikan otoreakti.itas humoral. 3asien lupus memetabolisme estrogen se"ara berbeda, sehingga le.el estrogen meningkat %) : dibandingkan kontrol sehat. e.el estrogen yang tinggi tersebut menyebabkan (&) peningkatan limfosit self-reactive, (%) peningkatan rasio !D'6!DA, dan (*) peningkatan jumlah sel 1 yang meninggalkan sumsum tulang dan sel ini mengekspresikan pengenalan high-affinity dari self-D,A. Cebaliknya, androgen menggeser profil sitokin ke respon $h& cell-mediated immune response. Ce"ara teori kontrasepsi oral dapat menyebabkan kekambuhan penyakit, tetapi trial multisenter besar menunjukkan bahwa estrogen aman dan tidak menyebabkan penyakit lebih parah. 1aik pria maupun wanita dengan C E menunjukkan penurunan testosteron, dihidrotestosteron, dehidroepiandrosteron (D8EA), dan D8EA sulfat. Ctudi pemberian D8EA eksogen pada kekambuhan C E menunjukkan %)) mg D8EA selama @ sampai &% bulan akan menurunkan kebutuhan steroid dan menurunkan

&()

frekuensi kekambuhan penyakit. e.el prolaktin yang tinggi disertai dengan adanya titer tinggi anti-D,A dan meningkatnya perjalanan penyakit otoimun pada wanita C E. 8al ini menjelaskan mengapa eksaserbasi penyakit terus berlanjut setelah melahirkan. *a tor lin) un)an 3redisposisi genetik untuk diatesis lupus tidak dengan sendirinya akan menghasilkan penyakit, tetapi #nduksi otoimunitas pada pasien tersebut dipi"u oleh beberapa pemi"u lingkunagn. =bat, .irus, sinar 0D, dan mungkin tembakau telah dibuktikan dapat menginduksi perkembangan C E. Radiasi ultraCiolet #45R&. 0D1 mungkin merupakan faktor lingkungan terpenting pada fase induksi C E, dan terutama pada E-spe"ifi" skin disease. Cinar 0D menyebabkan self-immunity dan hilangnya toleran karena ia menyebabkan apoptosis keratinosit, yang pada gilirannya membuat "rypti" peptides tersedia untuk imunosur.eilen. 5adiasi 0D1 dapat memindahkan otoantigen 5o6CC-A dan a6CC-1, dan "al"ineurin dari tempat normalnya dalam keratinosit ke permukaan sel. Cinar 0D menyebabkan peningkatan pelepasan mediator pada pasien C E. #radiasi 0D1 menginduksi pelepasan !! %@ ("utaneous $ "el l-attra"ting "kemokine), yang akan upregulate ekspresi kemokin yang mengaktifkan sel $ otoreaktif dan #+,-I dari sel D!. Cinar 0D mempengaruhi sel imunoregulator, yang pada normal menolong menekan pola inflamasi kulit abnormal. Tobacco exposure. Ctudi kasus kontrol skala besar melaporkan bahwa perokok mempunyai risiko lebih besar menderita C E dibandingkan dengan yang tidak merokok atau sebelumnya merokok. 8al tersebut diduga oleh amin aromatik lipogenik yang terkandung dalam rokok. Celain itu, pasien E-spe"ifi" skin disease yang merokok akan kurang responsif terhadap antimalaria. Obat. 4ekanisme drug-induced lupus, yaitu agen pro.okatif menginduksi hipometilasi D,A sel $ sehingga repair D,A berubah. 2umlah metilasi D,A

&(&

berkorelasi dengan meningkatnya otoreakti.itas biologi" limfosit. =bat yang menginduksi ! E dapat dikaitkan dengan sifat fosensitasi obat tersebut. Diduga obat tersebut menyebabkan peningkatan apoptosis keratinosit, meningkatkan pajanan peptid pada permukaan sel, dan meningkatkan sitokin proinflamasi #+,-I). 5irus. 4asih spekulasi. #nfeksi oleh .irus I (rubella, "ytomegalo.irus) mampu menginduksi ekspresi 5o6CC-A pada permukaan sel dan otoantigen terkait yang terdapat dalam sel akan mengalami apoptosis. 3ada pasien C E didapati gangguan pengontrolan infeksi E1D laten, karena adanya respon sel $ yang berubah. ($,+-I dan

&(%

+ambar 1..1. 4odel patogenesis C E. D!s X dendriti" "ells; $,+ X tumor ne"rosis fa"tor; 0D X ultra.iolet.

Konstituen un"i dalam pato)enesis ,E Sel dendriti dan I*31E. Cel dendritik (D!) mempunyai peran kun"i dalam pengenalan antigen dan stimulasi sistem imun. 4ereka berperan seperti anjing &(*

pengawas dalam semua jaringan perifer dalam keadaan imatur. Cel D! imatur penting dalam mempertahankan toleransi perifer terhadap self-antigen. 4ereka se"ara konstan menyaring lingkungannya, menangkap self-antigen yang dilepas dalam tissue turno.er normal (apoptosis), dan pada keadaan tidak ada inflamasi,mereka bertindak sebagai pembersih rumah. Apabila ada inflamasi atau mikroba, sel D! menjadi matur dan migrasi ke kelenjar getah bening (?F1) regional, menghadirkan antigen kepada sel $ melalui 48!. Dengan molekul kostimulator men"ukupi, terjadi akti.asi sel $ dan sel 1, dilanjutkan dengan respon imun adaptif. Cel D! berkembang dari monosit prekursor dan mempunyai % garis yang berbeda, myeloid D!, yang akan berdiferensiasi menjadi sel D! imatur dan matur, dan plasma"ytoid D! yang didapati dalam sumsum tulang, limfa, tonsil dan ?F1 serta menghasilkan banyak #+,-I sebagai respon terhadap .irus dan bakteri tertentu. Cel plasma"ytoid D! ini menginfiltrasi pula lesi E- specific skin disease. #+,-I menyebabkan monosit berdiferensiasi menjadi myeloid D!, yang mampu menangkap sel apoptosis dalam sirkulasi. #ni kemudian dapat mempresentasikan self-antigen kepada sel $ !D' otoreaktif dan membantu sel 1 berproliferasi dan diferensiasi, dan diekspresikan dalam E klinis. $emuan baru menempatkan #+,-I pada pusat dari abnormalitas imunologik C E, dan bahwa #+,-I dan #+,-I-produ"ing "ells adalah target terapi potensial baru. Toll1like receptors #T,Rs&. $ 5 penting dalam imunitas alami dan memiliki kemampuan mengenali mikroba yang poten. 4ereka melakukan hal itu dengan mengenal D,A bakteri (unmethylated "ytosine and guanosine dinu"leotides seMuen"e motifs). $ampak bahwa komplek D,A6anti-D,A memi"u $ 5 signaling, yang kemudian menginduksi &. 3roliferasi sel 1 otoreaktif %. Cekresi #+,-I dari sel D!

&('

Apoptosis dan

omplemen. 3ada C E, apoptosis sel mononu"lear darah tepi

meningkat. 3ada ! E, terdapat banyak keratinosit yang apoptosis, akibat respon terhadap 0D5. 1ila selapoptotik tidak dibersihkan, ia akan mengalami nekrosis dan pelarutan membrane sel, sehingga kandungan intrasel yang sebelumnya tersembunyi, akan lepas (ribonukleoprotein, dsD,A, dan 5o6CC-A). 3asien lupus mempunyai gangguan pengaturan apoptosis dan pembersihan sel apoptotik. 3ada keadaan normal, komplemen mengikat sel apoptoti" yang selanjutnya dibuang oleh makrofag. 1ila terdapat defi"it komplemen (pada pasien lupus) dan tidak mengikat sel apoptotik, maka sel apoptoti" akan dikenal oleh sel D!, bukan oleh sel makrofag. Cel D! selanjutnya memproses sel apoptotik dan menghadirkan antigen, yang mengakibatkan rusaknya self-toleran"e diikuti akti.asi rangkaian respon imun. Tumor necrosis factor1E #T3*1E&. $,+-I terlibat dalam patogenesis ! E,yaitu menginduksi apoptosis melalui +as. $,+-I berasal dari kerainosit yang terpajan 0D5. $,+-I menginduksi ekspresi 8 A-D5 pada keratinosit dan menyebabkan stimulasi respon imun adaptif. #a juga menstimulasi pelepasan nu"lear fa"tor k1 (,+k1), yang akan meng upregulasi molekul adesi. $,+-I diproduksi dalam jumlah besar pada pasien C! E. Dengan alas an tersebut, inhibisi $,+ dapat menolong pasien ! E. Walaupun demikian, terdapat beberapa laporan mengenai timbul dan memburuknya ! E dengan terapi anti-$,+. Celain itu, timbulnya dsD,A antibody dan sindrom lupus-like telah dilaporkan pada pemakaian etaner"ept dan infli:imab. Sel T. berperan penting pada fase induksi dan ekspansi dalam perkembangan C E, dan perperan pula dalam perkembangan toleran perifer dan sentral. Celf-antigen dipresentasikan oleh sel D! kepada sel $ otoreaktif. #katan $-"ell re"eptor ke ligan nya akan mengaktifkan sel $. 3ada C E dan ! E, menperagakan marka dari meningkatnya akti.asi, dan antigen D5K. Cel $ ikut membantu sel 1 otoreaktif untuk menghasilkan otoantibodi, "ontohnya #gF anti-dsD,A. $erakhir, sel memfasilitasi kerusakan jaringan pada end organs. 3enelitian terbaru telah menyorot rele.ansi limfosit sitotoksik pada kerusakan jaringan pada C E dan ! E.

&((

Sel B. Cel terlibat dalam fase ekspansi dari pathogenesis

E, dimana mereka

mempresentasikan antigen kepada sel $ otoreaktif dan selanjutnya memperkuat akti.asi sel $. 3roduksi otoantibodi terhadap antigen nu"lear merupakan "iri khas pada C E. 1eberapa otoantibodi ini diperkirakan bersifat patogenik langsung, termasuk antibody dsD,A dan 5o6CC-A. Antibodi tersebut berperan langsung dalam injury phase E. =toantibodi tersebut membentuk komplek imun, yang menyebabkan kerusakan jaringan (kematian sel langsung, akti.asi seluler, opsonisasi, dan memblok fungsi molekul target). Cel 1 tidak begitu penting pada ! E, berdasarkan kenyataan ritu:imab kurang efektif untuk ! E. 1erdasarkan pada kompleksitas pathogenesis E, pemberian farmakoterapi multipel (beberapa obat dengan patomekanisme berbeda) mungkin diperlukan mengobati pasien dengan penyakit rekalsitran. +ambaran linis esi kulit. $abel *. membandingkan gambaran kun"i dari klinis, histopatologik, dan laboratorik dari A! E, C! E dan D E klasik. 4erupakan hal yang penting untuk membedakan ke-* subtipe tersebut, karena tipe kulit yang terkena dan merefleksikan pola akti.itas C E yang mendasarinya (istilah akut, subakut, dan kronik ! E bukan berarti semata sudah berlangsung berapa lama penyakit, tetapi lebih kepada ke"epatan dan keparahan C E yang menyertai). Cebagai "ontoh, A! E hampir selalu timbul dalam seting C E flare akut, !! E sering timbul tanpa C E atau C E ringan, dan C! E menempati posisi intermediate dalam spe"trum klinis. Walaupun penting untuk menilai risiko, subklasifikasi kadang sukar karena tidak jarang dijumpai beberapa subtype timbul bersama pada & pasien.

Tabel 1..%. perbandingan antara * tipe utama E-spe"ifi" skin diseas +ambaran penya it esi kulit A8,E S8,E D,E lasi

&(>

#ndurasi Atrofi dermis 3erubahan pigmen +olli"ular plugging 8iperkeratosis 8istopatologi 4embran basal menebal #nfiltrat likenoid #nflamasi periappendageal upus band esional ,on-lesional Anti-nu"lear antibodies Antibodi 5o6CC-A Dengan imunodifusi Dengan E #CA Anti-dsD,A antibodies 8ipokomplementemia 5isiko menjadi C E KKK7 asosiasi kuat; KK7 asosiasi negatif.

) ) K ) K ) K ) KK KK KKK K

) ) KK ) KK K KK K KK K KK KKK

KKK KKK KKK KKK KKK KKK KKK KKK KKK ) K ) K ) K K )7 tidak ada asosiasi,

KK KKK KKK K KKK K KKK KK moderat; K7 asosiasi lemah;

SumberF Contheimer 5D, 3ro.ost $$. upus erythematosus, in !utaneous 4anifestations of 5heumati" Diseases, edited by Contheimer 5D, 3ro.ost $$. 1altimore, Wlliams 9 Wilkins, &BB>.

A84TE 84TA3EO4S ,4P4S ERGT0EMATOS4S #A8,E&. 3ada lo"aliEed A! E, eritem "onfluen simetrik dan edema terpusat pada daerah malar dan menyeberang melewati hidung. ipat nasolabial se"ara khas tidak terkena. Dahi, "hin dan area D leher dapat terkena, dan pembengkakan wajah dapat terjadi. ?adang-kadang, A! E mulai berupa makula ke"il dan6atau papul pada wajah yang kemudian berkonfluen dan hiperkeratotik. 3ada generaliEed A! E, tampak erupsi morbiliformis atau eksantematous &(@

luas sering terfokus pada bagian ekstensor lengan dan tangan dan yang khas, tidak mengenai knu"kles (Fambar %.).

+ambar 1..'. Eritema batas tegas tertutup skuama halus pada punggung tangan, jari dan area periungual, dan tidak ada lesi pada knu"kles.

+ambar 1..%. "losed-up eritem periungual dan telangiektasis jelas. Fambaran ini lebih tipikal pada dermatomiositis. Walaupun peri.as"ular nail fold erythema dan telangiektasia dapat timbul (gambar *.), tetapi lebih sering dan jelas pada dermatomiositis. FeneraliEed A! E dinamai pula sebagai maculopapular rash of C E, photosensitive lupus dermatitis, dan C E rash. 1entuk A! E akut yang ekstrim ( E-specific vesicobullous disease), jarang ditemui dan dapat menyerupai $E,. 1entuk ini terjadi akibat apoptosis luas keratinosit epidermal, dan terjadi dalam area full-thickness epidermal skin necrosis, &(A

yang kemudian mengelupas. #a dapat dibedakan dari $E, karena lesi timbul terutama pada area yang terpajan matahari, awitan lebih lambat, dan mukosa dapat terkena atau tidak. A! E dipresipitasi atau eksaserbasi oleh sinar 0D. 1entuk A! E berlangsung hanya beberapa jam, hari, beberapa minggu atau lebih lama. Dapat terjadi perubahan pigmentasi paska radang, dan tidak terjadi s"ar (ke"uali bila diperparah oleh infeksi sekunder). Dapat terjadi bersamaan dengan C! E. 1aik localized maupun generalized A! E hilang dan timbul se"ara paralel dengan akti.itas C E yang mendasari. S4BA84TE 84TA3EO4S ,4P4S ERGT0EMATOS4S #S8,E& . 1eberapa nama lain sebagai sinonim yaitu symetri" erythema "entrifugum, disseminated D E, autoimmune annular erythema, suba"ute disseminated E, psoriasiform E, pityriasiform E, superfi"ial disseminated E, dan E E, ma"ulopapular photosensiti.e

gyratum repens. Walaupun temuan otoantibodi terhadap partikel ribonukleoprotein 5o6CC-A sangat mendukung diagnosis C! E, adanya spesifisitas otoantibodi ini tidak dibutuhkan untuk membuat diagnosis C! E. Awalnya C! E tampak sebagai makula eritem dan6atau papul yang kemudian berkembang menjadi pauloskuamosa hiperkeratotik atau plakat anuler6polisiklik (Fambar 'A dan '1). esi C! E bersifat fotosensitif dan timbul terutama pada area terpajan matahari (punggung atas, bahu, bagian ekstensor lengan, area D leher dan jarang pada wajah). esi C! E sembuh tanpa skar tetapi dapat menyembuh (lama atau permanent) berupa leukoderma (.itiligo-like) dan telangiektasia.

&(B

+ambar 1...A. C! E anular pada punggung atas wanita usia *A tahun. 1agian sentral yang hipopigmentasi didapati atrofi dermis.

+ambar 1...B. C! E papuloskuamosa di atas pada bagian ekstensor lengan bawah wanita usia %> tahun.

&>)

?adang, lesi awal C! E tampak seperti eritem multiforme. ?asus seperti ini sama dengan sindrom 5owell (lesi E4-like pada pasien C E yang mempunyai otoantibodi a6CC-1). Cebagai akibat kerusakan inten pada sel basal epidermis, pinggir aktif lesi anuler C! E kadang mengalami perubahan .esikobulosa yang kemudian menghasilkan gambaran krustasi. esi tersebut dapat menyerupai C2C6$E,. 3atogenesisnya sama seperti pada A! E yang $E,-like. C! E jarang tampak seperti eritroderma. ?isaran &(-%)/ pasien dengan lesi C! E mengembangkan pula lesi A! E atau D E klasik. esi C! E tidak induratif, seperti halnya lesi D E. ?isaran separuh pasien C! E memenuhi "riteria A!5 yang telah dire.isi untuk klasifikasi C E. Walaupun demikian, manistasi nefritis, penyakit system syaraf pusat dan .askulitis sistemik, hanya timbul pada &)-&(/ pasien C! E. C! E tipe papuloskuamosa, lekopenia, titer A,A tinggi (N &7>')), dan anti-dsD,A merupakan faktor risiko lesi C! E untuk berkembang menjadi C E. C! E dapat tumpang tindih dengan penyakit otoimun lain (sindrom Cjogren, arthritis rematoid, tiroiditis 8ashimoto. Dapat pula, C! E disertai dengankeganasan internal (karsinoma payudara, paru, lambung, peranakan, porfiria kutanea tarda, FCE, penyakit !rohn dan limfoma 8odgkin. 80RO3I8 84TA3EO4S ,4P4S ERGT0EMATOS4S (88,E). 1entuk paling umum !! E, lesi D E klasik awalnya berupa ma"ula merah ungu, papul atau plakat ke"il dan "epat membentuk permukaan yang hiperkeratotik. esi D E klasik selanjutnya menjadi plakat eritem berbatas tegas ukuran uang logam, tertutup skuama yang melekat yang meluas ke dalam muara folikel rambut yang melebar. (Fambar (.)

&>&

+ambar 1../. D E klasik. 3lakat eritem awal yang tipikal pada dahi menunjukkan hiperkeratosis dan aksentuasi muara folikel pada pria usia >) tahun dengan %( tahun riwayat ! E. esi telah ada sejak * bulan tanpa atrofi dermis. esi D E melebar dengan eritema dan hiperpigmentasi pada bagian tepi, dengan skar atrofi bagian sentral, telangiektasia, dan hipopigmentasi. (Fambar >.). esi D E pada stadium ini dapat bergabung menjadi plakat besar.

+ambar 1..6. D E klasik. 3lakat eritem, berbatas tegas, bulat G o.oid, dengan sedikit indurasi pada leher dan wajah. 3lakat menunjukkan hiperkeratosis ringan, beberapa terdapat atrofi dermis. Area hipopigmentasi tanpa radang dan skar, menandai lokasi lesi sebelumnya yang telah menyembuh. &>%

Apabila timbul pada kulit berambut (s"alp, pinggir bulu mata, alis), akan menyebabkan s"arring alope"ia. esi D E ke dalam folikel rambut membentuk keratoti" plugs. Apabila skuama yang lekat diangkat dari lesi lanjut, akan tampak keratoti" spikes (tampak seperti "arpet ta"ks) yang terproyeksi dari permukaan bawah skuama (_"arpet ta"kQ sign). akne. esi D E paling sering ditemui pada wajah, s"alp, telinga, area D leher, dan bagian ekstensor lengan. ?adang dijumpai plakat D E yang simetris, hiperkeratotik dan butterfly-shape pada area malar wajah dan melintang di atas hidung. esi ini tidak boleh dikelirukan dengan lesi A! E, karena lesi A! E lebih transient, edematosa, dan kurang berskuama. Celain itu, lesi D E induratif dan rekalsitran terhadapinhibitor "al"ineurin6steroid topi"al. D E fasial, seperti halnya A! E dan C! E, biasanya tidak mengenai lipatan nasolabial. C"arring alope"ia ire.ersibel pada D E berbeda dari re.ersible, non-s"arring alope"ia oleh C E. $iep kehilangan rambut ini, lupus hair, dapat berupa telogen efflu.ium yang terjadi akibat flaring systemi" disease. esi lo"aliEed D E hanya timbul pada kepala atau leher, sedangkan lesi D E generalisata dapat timbul di atas dan di bawah leher. esi D E di bawah leher paling sering pada bagian ekstensor lengan, dan badan lainnya. Dapat menyerang nail unit seperti pada ! E lain dan C E. esi D E dapat dipi"u pajanan matahari, tetapi lebih ke"il pengaruhnya dibandingkan pada A! E dan C! E. Cemua tipe ! E dapat dipresipitasi oleh trauma kulit (fenomena ?oebner). 8ubungan antara D E klasik dan C E telah menjadi subyek perdebatan. Cummary points berikut dapat dibuat7 (&) (/ pasien dengan lesi D E klasik kelak dapat menjadi C E; (%) 3asien D E generalisata (lesi di atas dan di bawah leher) memiliki lebih banyak gangguan imunologik, risiko lebih tinggi untuk berkembang esi tersebut sering dikelirukan dengan keratosis aktinik, karsinoma sel skuamosa, atau

&>*

menjadi C E, dan risiko lebih tinggi untuk berkembang menjadi C E yang lebih parah daripada pasien lo"aliEedD E. +aktor risiko yang mempengaruhi D E menjadi C E, yaitu adanya7 limfadenopati generalisata; lesi kulit C! E6A! E; lesi kulit E-non-spe"ifi" (.askulitis, alopesia difus non-s"arring; telangiektasia periungual nail fold, fenomena 5aynaud; anemia yang tidak dapat dijelaskan; lekopenia nyata; tes serologi sifilis positif palsu; asai A,A menunjukkan hasil titer tinggi dan persisten; anti-ssD,A; hipergamaglobulinemia; ED N () mm6jam; sun-prote"ted, non-lesional lupus band test ( 1$) positif, dan peningkatan le.el reseptor soluble # -%. D E hipertrofik, atau D E hiperkeratotik6.erukosa, adalah .arian !! E yang jarang, dimana hyperkeratosis lebih menonjol. Daerah yang tersering terkena ialah ekstensor lengan, punggung atas, dan wajah. Fambaran o.erlapping menunjukkan risiko lebih tinggi menjadi C E dibandingkan D E klasik. 4u"osal D E (oral, nasal, konjungti.a, genital) terjadi pada kisaran %(/ pasien !! E. Dalam mulut, terutama pada bu""al mu"osa. esi diawali sebagai ber"ak eritem, tidak nyeri yang selanjutnya menjadi plakat kronik (dibingungkan dengan liken planus). esi tersebut dapat degenerasi menjadi C!! (adanya nodular asimetri dalam lesi mukosa D E harus die.aluasi kemungkinan adanya keganasan. DRUG-INDU !D UT"N!#U$ %U&U$ !R'TH!("T#$U$ . Drug-indu"ed lupus mempunyai gejala dan laboratories khas yang sama dengan C E idiopatik, dan banyak obat dikaitkan dalam induksi berbagai gambaran C E (prokainamid, hidralaEin, isoniaEid, klorpromaEin, fenitoin, minosiklin, dan anti-$,+). Drugindu"ed C E klasik didapati antibody anti-histon dan bermanifestasi sama dengan C E tetapi tanpa mengenai kulit. =bat dapat pula menginduksi atau eksaserbasi lesi kulit E-spe"ifi". C! E akibat obat se"ara meyakinkan dihubungkan dengan 8!$, "al"ium "hannel blo"kers, inhibitor A!E, dan "innariEine. Celain itu, obat yang memi"u C! E adalah piroksikam, D-peni"illamine, E hipertrofi dan liken planus digambarkan sebagai lupus planus. 3asien D E hipertrofik tidak

&>'

sulfonylurea, o:prenolol, terapi emas parenteral, griseoful.in, napro:en, spironolakton, #+,-J, ranitidine, efaliEumab, propiltioura"il, karbamaEepin, (-fluorourasil sistemik, lansopraEol, bupropin,asebutolol, tiotropium inhalasi, dan leflunomide (untuk arthritis rematoid). S4BTIPE ,E1$&! I)I $KIN DI$!"$!$ GA3+ HARA3+. &. E profundus6 E panikulitis (?aposi-#rgang disease). 1entuk !! E yang jarang ditandai lesi inflamasi dalam dermis bawah dan jaringan subkutis. ?isaran @)/ pasien !! E tipe ini, mempunyai pula lesi khas D E. esi subkutis khas berupa nodul dengan diameter & G * "m, dan kulit di atasnya sering melekat ke nodul dan tertarik ke dalam menghasilkan depresi dalam (Fambar @.). okasi yang sering terkena adalah kepala, lengan atas proksimal, dada, punggung, payudara, bokong, dan paha. E panikulitis tanpa kelainan D E menghasilkan nodul payudara yang mirip karsinoma (klinis, radiologis) dan dinamai lupus mastitis. ?isaran ()/ pasien disertai C E, tetapi biasanya tidak parah. %. !hilblain E6perniotik. Awalnya, tampak sebagai ber"ak, papul, dan plakat pada jari dan wajah, dan dipi"u oleh dingin. Ce"ara klinis dan histologis sama dengan "hilblain idiopatik (pernio). 3ada penyembuhan, lesi tampak sebagai plakat atrofi dengan telangiektasia. esi ini menyerupai lesi lama D E atau .askulitis pembuluh darah ke"il daerah akral. $ipe ini disertai antibody anti5o6CC-A. ?isaran %)/ pasien "hilblain E kemudian menjadi C E. *. E tumidus ( E$). 4erupakan .arian !! E dimana kelainan dermis (deposit musin berlebih, inflamasi pada peri.askuler superfi"ial dan periadneksal ditemui pada pemeriksaan histologik. Cedangkan perubahan epidermal yang khas untuk atau s"arring. E-spe"ifi" skin disease hanya minimal atau tidak samasekali. $idak seperti D E klasik, lesi E$ "enderung sembuh sempurna tanpa atrofi E profundus6panikulitis

&>(

+ambar 1..<. E panikulitis. upus panikulitis telah menghasilkan area kulit di atas lesi yang mengeripus dan luas, disertai eritema dan atrofi kulit.

+ambar 1..=. E tumidus. $ampak plakat induratif.

&>>

,4P4S ERITEMATOS4S DE3+A3 KE,AI3A3 5ESIKOB4,OSA . esi kulit .esikobulosa pada pasien E dibagi berdasarkan histopatologi menjadi7 ($abel '.) &. %. E-spe"ifi" .esi"obullous E E-no-spe"ifi" .esi"obullous E. 1ula dapat timbul pada A! E dan C! E sebagai manifestasi dari degenerasi likuefaksi agresif lapisan basal epidermis, sehingga menyerupai (klinis dan histopatogis) gambaran $E,. Tabel 1.... Ckema klasifikasi gangguan kulit .esikobulosa yang ditemui pada pasien E ,E1Spe"i(i" 5esi"obulous ,E ,E13on1Spe"i(i" 5esi"obullous ,E A! E 1ullous systemi" E $E,-like A! E C! E Desi"obullous skin disorders ane"totally $E,-like C! E reported to o""ur in E patients but Desi"obullous annular C! E whose relationship to E has not yet been firmly established !! E 1ullous pemphigoid 1ullous D E Dermatitis herpetiformis 3emphigoid erythematosus 3orphyria "utanea tarda Sumber7 Contheimer 5D7 $he le:i"on of "utaneous lupus erythematosus G A re.iew and personal perspe"ti.e on the nomen"lature and "lassifi"ation of the "utaneous manifestations of lupus erythematosus. upus >7A', &BB@. ,E1N#N-$&! I)I $KIN DI$!"$!$. Ceperti halnya E-specific skin disease (misal A! E), keberadaan lesi kulit non-spesifik dapat menjadi indikator dari akti.itas C E.

0istopatolo)i &>@

3ada

E-spe"ifi" skin disease, terdapat hiperkeratosis, atrofi epidermal,

degenerasi .a"ulolar sel basal, penebalan membrane basal dermal-epidermal jun"tion, edema dermis, deposit musin dermis, dan infiltrate sel mononuklearpada dermalepidermal jun"tion dan dermis, yang terfokus pada peri.askuler dan periapendik (Fambar &'.B.). 3erubahan histopatologi pada C! E umumnya kurang impresif dibandingkan dengan C! E dan D E, yaitu hanya berupa "ell-poor interfa"e dermatitis.

+ambar 1..>. 8istologi lesi D E menujukkan kerusakan nyata lapisan sel basal dengan .akuolisasi dan ukuran sel basal yang ireguler. $ampak pula hiperkeratosis ringan. #munohistokimia 8asil pemeriksaan imunohistologi harus diinterpretasikan dalam kontek temuan klinis dan histologis tiap pasien, karena tidak jarang didapati pemeriksaan imunofluoresen negati.e pada pasien E akut, subakut dan kronik, dan hasil positif palsu pada orang sehat. 3ada dermal-epidermal jun"tion didapati #gF, #gA, #g4, komponen komplemen (!*, !', !&M, properdin, fa"tor 1 dan membrane atta"t "omple: (!(a-!B), yang terdeposit sebagai continuous granular atau linear band-like array, baik pada kulit lesi maupun non-lesi pasien E (lupus band test 6 1$ lesional dan6atau non-lesional). &>A

Diagnosis banding &. A! E o"aliEed7 rosasea, dermatomiositis rea"tions, .iral e:anthems %. C! E - 3apuloskuamosa7 photosensiti.e psoriasis - Anular7 erythema annulare "entrifugum, granuloma annulare *. D E - Early D E6 E$7 polymorphi" light eruption, akne - +ully e.ol.ed D E6hypertrophi" D E7 karsinoma selskuamosa, keratosis aktinik, keratoakantoma upus panni"ulitis7 morfea profundus - FeneraliEed7 drug hypersensiti.ity rea"tion, photoallergi"6phototo:i" drug

Pro)nosis dan per!alanan penya it 3rognosis pasien A! E diarahkan sesuai dengan pola C E yang mendasarinya. Cebagian besar pasien C! E memperlihatkan kekambuhan intermiten dalam waktu lama tanpa progresi nyata kea rah C E. ?isaran &(/ pasien C! E akan berkembang menjadi C E aktif, termasuk lupus nefritis. ?elompok pasien tersebut ditandai dengan C! Epapuloskuamosa, lo"aliEed A! E, titer A,A yang tinggi, lekopenia, dan6atau antibody terhadap dsD,A. 3asien D E klasik tanpa terapi mengalami progresi indolen menjadi distofi alopesia s"arring luas yang mengganggu se"ara psikologis dan pekerjaan. 3asien dengan lo"aliEed D E hanya (/ kemungkinan kemudian menjadi C E.

Dia)nosis 3endekatan pasien dengan lesi kulit yang di"urigai sebagai ! E.

&>B

Photosensitive facial eruption

Annular psoriasiform plaque Triangular truncal pattern Dorsal arm involvement

Scarring alopecia

Pikirkan alergi obat fotoalergik Hallmark hand changes of dermatomyositis involvement of knuckles yes dermatomiositis

Prominent centrofacial telangiectasis; Pustules; Nasolabial fold involvement

no ranuloma anulare !ritema anulare centrifugum Tinea Psoriasis

yes

yes no rosacea

Non scarring malar !rythematous "acules#papules

Annular plaque $ith lateral facial involvement %onfirmed $ith biopsy

Scarring lesions %onchal lesions Scarring alopecia

%omprehensive medical history ) e*amination +rheumatologic revie$ of system,; %-%. chemical panel. urinalysis. %/P; ANA. !NA.dsDNA. %0. %1. anti' phospholipid panel2 S&! criteria

A%&!

S%&!
Pikirkan drug' (nduced S&!

%%&!

yes

3irim ke reumatologist no

"ulai terapi %&!

+ambar 1..1D. 3endekatan pasien dengan lesi dengan ke"urigaan ! E. A,A X anti-nu"lear antibody; !1! X "omplete blood "ell "ount; !53 X !-rea"ti.e protein; dsD,A X double-stranded D,A; EA! X erythema annulate "entrifugum; E,A X e:tra"table nu"lear antibody; FA X granuloma annulare. Penatala sanaan umum 3enatalaksanaan awal setiap tipe ! E adalah e.aluasi kemungkinan adanya C E. Cemua pasien harus menghindari sinar matahari dan 0D5 artifi"ial dan menghindari &@)

obat photosensitiEing potensial (hidroklorotiaEid, tetrasiklin, griseoful.in, dan piroksikam. esi A! E biasanya responsi.e terhadap obat imunosupresif sistemik yang diperlukan untuk mengobati penyakit C E yang sering menyertai A! E (steroid sistemik, aEatioprin, siklofosfamid). 1ukti makin kuat menunjukkan bahwa hidroksikloroMuin mempunyai efek sparing dengan steroid pada C E, dan obat ini dapat berguna pada A! E. 0ntuk C! E dan !! E, lebih dipilih obat nonimunosupresif karena keduanya hanya sedikit atau tidak ada penyakit sistemik yang mendasari (C E), dan kalaupun diperlukan, kedua penyakit tersebut member respon baik terhadap obat imunosupresif. Terapi husus 1. Terapi lo al Prote si matahari. $eratur pakai tabir surya water-resistant, broad spe"trum (C3+ O *) ditambah agen pemblok 0DA7 a.obenEone, $i=% mikroniEed, Ein" o:ide mi"roniEed. Steroid lo al. steroid potensi menengah triamsinolon asetonid ).&/ untuk kulit sensiti.e (wajah), atau potensi sangat poten klobetasol propionate ).)(/ atau betametason dipropionat ).)(/ (hasil lebih baik untuk ! E). Cteroid superpoten diberikan % :6h pada kulit berlesi selama % minggu, dilanjutkan dengan % minggu istirahat dapat meminimalkan risiko komplikasi lo"al seperti atrofi dan telangiektasia. 1entuk salap lebih efektif untuklesi hiperkeratotik. =klusi meningkatkan baik efektifitas maupun efek samping. Cayangnya, bahkan dengan regimen steroid topi"al paling agresifpun tidak menghasilkan perbaikan memadai untuk sebagian besar kasus C! E dan !! E. Steroid intralesi. $riamsinolon asetonid %.(-(.) mg6ml untuk wajah (konsentrasi lebih tinggi untuk lokasi yang kurang sensiti.e), lebih bermanfaat untuk C! E dan D E. 1agian pinggir lesi yang aktif harus diinfltrasi se"ara menyeluruh. #ndikasi steroid intralesi terutama untuk lesi hiperkeratotik atau lesi yang tidak responsi.e terhadap steroid topi"al. ?elemahan7 lesi pasien ! E biasanya banyak sehingga sukar dilakukan injeksi.

&@&

Inhibitor "al"ineurin topi"al. 3imekrolimus &/ dan takrolimus ).&/ dilaporkan menghasilkan efikasi yang ber.ariasi pada ! E. '. Terapi sistemi Antimalaria. Catu atau kombinasi beberapa antimalaria aminoMuinolin efektif pada kisaran @(/ pasien ! E yang gagal men"apai hasil memadai dengan terapi lo"al. =bat dapat menyebabkan toksisitas retina, sehingga sebelum terapi harus dilakukan konsultasi ke ahli 4ata. 5isiko retinopati sangat jarang bila le.el maksimum dosis harian tidak dilampaui (hidroksikloroMuin 7 >.( mg6kg6hari sesuai dengan berat badan ideal; kloroMuin7 ' mg6kg6hari). Celama pengobatan, e.aluasi oftalmologis dilakukan tiap >-&% bulan. 8idroksikloroMuin sulfat (plaMuenil) ')) mg6hari oral, harus diberikan selama >-A minggu pertama pengobatan untuk men"apai le.el darah seimbang. 1ila respon klinik memadai di"apai, dosis harian diturunkan sampai dosis pemeliharaan %)) mg6hari paling tidak selama & tahun (meminimalkan kemungkinan rekuren). Apabila setelah A-&% minggu tidak ada respon, Muinakrin 8!l &))mg6hari dapat ditambahkan bersama hidroksikloroMuin tanpa meningkatkan risiko retinopati (Muinakrin tidak menyebabkan retinopati). Apabila dengan kombinasi ini kontrol klinis yang memadai tidak ter"apai setelah '-> minggu, maka hidroksikloroMuin digantikan dengan kloroMuin difosfat (aralen), %() mg6hari (kloroMuin dianggap lebih efektif mengobati ! E karena men"apai respon terapetik lebih awal karena le.el darah seimbang di"apai lebih "epat). 8idroksikloroMuin dan kloroMuin tidak boleh diberikan bersamaan karena keduanya menyebabkan toksisitas retina. Efek samping lain dari antimalaria diantaranya "efalgia, intoleran gastrointestinal, toksisitas hematologi" akibat defisiensi F>3D, gatal, erupsi obat likenoid, dan deposit pigmen mukosa6kulit (Muinakrin N hidroksikloroMuin atau kloroMuin). ?etiga antimalaria dapat menyebabkan anemia aplastik (jarang bila dipakai regimen dosis diatas). Cebelum terapi dengan hidroksikloroMuin dan kloroMuin, dilakukan pemeriksaan darah rutin lengkap, tes fungsi hati dan ginjal;

&@%

diulang '-> minggu setelah terapi serta '-> bulan setelah itu. 3asein porfiria "utanea tarda (subklinis6o.ert) memiliki risiko tinggi mengalami hepatotoksisitas akut sekalipun dengan dosis terapetik antimalaria. Opsi nonimunosupresi( terhadap penya it yan) re(ra ter terhadap antimalaria. 1eberapa pasien ! E refrakter (C! E N D E) memberi respon terhadap diaminodifenil sulfon (DDC). Dosis inisial % : %( mg6hari oral dapat ditingkatkan sampai %))-')) mg6hari, bila perlu. 8oemolisis dan6atau methemoglobinemia dapat terjadi (doserelated), terutama bila ada F>3D. #sotretinoin, ).(-%.) mg6kg6hari, a"itretin &)-() mg6hari pernah dipakai, tetapi efikasinya dibatasi oleh efek samping (teratogen, kekeringan mukokutan, hiperlipidemia). $alidomid ()-%)) mg6hari sangat efektif untuk ! E yang refrakter terhadap obat lain. 1anyak penelitian menunjukkan response rates antara A(/-&))/, dan banyak pasien mengalami remisi komplit. Efek samping talidomid di antaranya terogenik, dan peripheral neuropathy (%(-@(/) yang sebagian besar re.esible, tromboembolisme (karena adanya antibody anti-fosfolipid). =bat lain yang dilaporkan bermanfaat untuk ! E refrakter ialah emas dan "lofaEimin, .it E, dilantin, sulfasalaEin, danaEol, fototerapi. Steroid sistemi . Diusahakan agar steroid sistemik dihindari pada E yang terbatas di kulit. 3ada kasus yang berat dan simptomatik, digunakan i. pulse metilprednisolon; pada kasus yang kurang akut, prednisone %)-') mg6hari, single morning dose, dapat diberikan sebagai terapi supplemental selama loading phase terapi dengan antimalaria. Dosis harus "epat diturunkan seawal mungkin untuk menghindari a.as"ular (asepti") bone ne"rosis. ?arena kehilangan tulang terjadi paling "epat dalam > bulan pertama, pasien diberikan obat pen"egah osteoporosis sejak awal. Dosis harian harus diturunkan (-&) mg sampai dosis harian men"apai %) mg6hari. Cetelah itu, dosis diturunkan dengan %.( mg. 1ila men"apai dosis harian &) mg6hari, dosis diturunkan dengan & mg. 1ila pasien menderita penyakit hati, dipilih prednisolon.

&@*

Imunosupresi( lain. 44+ %.(-* g6hari, 4$< &(-%) mg, oral, & hari6minggu, aEatioprin (imuran) &.(-% mg6kg6hari, dapat beritindak sebagai steroid-sparing untuk ! E berat dan rekalsitran. =bat lain, diantaranya sitosin arabinose, siklosporin, dan #D#F. Terapi biolo)i . Antibodi monoklonal"himerik ritu:imab (mengikat antigen !D%) pada permukaan sel 1 yang sedang berkembang); antibody mono"lonal terhadap antigen !D%% pada sel 1 (epratuEumab); belimumab (antibody mono"lonal fully human) mengikat 1 lympho"yte stimulator (1 yC); abata"ept protein fusi fully human memblok kostimulasi antara !DA)6A>-!D%A sehingga akti.asi, proliferasi dan sekresi sitokin sel $ menurun, selanjutnya produksi antibody ditekan, tanpa menurunkan jumlah sel $ dan sel 1; antibody mono"lonal anti #+,-I (sedang dalam penelitian fase # di Amerika).

&@'

C(' AC(' (' : /in!ari mata)ari & ;<- artifi&ial3 ;<B ( PF O =>) & ;<A (6in&+ 2i02+ a5o%en6one) /in!ari p)otosensiti6ing !r"gs3 /C2+ tetrasiklin+ griseof"l5in+ piroksikam? !an pengin!"ksi3 prokainami!+ )i!rala6in+ I$/+ kloproma6in+ fenitoin+ minosiklin+ anti-2$F Terapi lokal +HA/4S "A3S("A& DAN 5PT("A&, steroi! topi&al potensi menenga) (triamsinolon asetoni! >917) superpoten (klobetasol propionate ).)(/ atau betametason dipropionat ).)(/) %. steroid intralesi (triamsinolon asetonid %.( G ( mg6"") *. inhibitor kalsineurin7 pimekrolimus &/ atau takrolimus ).&/ 19 Gagal3 akti5itas pen1akit lokal tetap+ ata" a!a akti5itas sistemik Terapi sistemik C(' CC('

0idro si loroIuin >.( mg6kg 11 ideal6h (')) mg6h), oral; > -A mg >-A mg respon baik Dosis harian @ sp Dosis pemeliharaan %)) mg6h, A & th

Steroid oral, morning dose, %)-') mg6h, selama loading dose antimalaria, "epat diturunkan; atau ada C E Imunosupresi(7 sparing steroid pd ! E berat dan rekalsitran7 44+7 %.( -*g6h; 4$<7 %)mg, oral, & h6mg; aEatioprin7 &.(-% mg6h. Fanti hidroksikloro dg loro uin %() mg6h 5efrakter antimalaria 9 $dk ada C E7 Dapson6 asitretin6talidomid

A-&% mg respon kurang K Iuina rin &)) mg6h '-> mg tdk berhasil

Biolo)i"s7 5itu:imab; EpratuEumab; 1elimumab; Abata"ept; eflunomide; anti-#+,-I

$dk berhasil

+ambar 1..11. Algoritma pengobatan E-spe"ifi" skin diseases ?eterangan7 &. opsi terapi lini pertama; %. opsi terapi lini kedua (antimalaria b steroid oral); *. opsi terapi lini ketiga (imunosupresif b steroid oral), dapson asitretin (nonimunosupresif) dipertimbangkan sebelum ke opsi * (imunosupresif); '. opsi terapi biologi"s (in.estigasional). (lihat $abel ().

&@(

Terapi bedah dan

osmeti . 4odalitas ini harus hati-hati karena trauma dapat

menyebakan eksaserbasi E. ?alaupun dilakukan, pasien harus sedang dalam terapi sistemik pemeliharaan (antimalaria). Dapt di"oba pemakaian laser. Pen"e)ahan 3roteksi matahari dan sinar artifi"ial se"ara fisik, memakai tabir surya broad spe"trum se"ara teratur yang mempunyai C3+ O *).

&@>

DA+$A5 30C$A?A &. !ostner 4#, Contheimer 5D. upus Erythematosus. #n7 Wolff ?, Foldsmith A, ?atE C#, Fil"hrest 1A, 3aller AC, Da.id 2. effell D2, editors. +itEpatri"kQs Dermatology in Feneral 4edi"ine, D## ed. ,ew Pork7 4"Fraw-8ill; %))A. p. &(&(-&(*(. $an E4 et al7 $he &BA% re.ised "riteria for the "lassifi"ation of C E. Arthritis 5heum %(7&%@&, &BA%. Contheimer 5D, 3ro.ost $$. upus erythematosus, in !utaneous 4anifestations of 5heumati" Diseases, edited by Contheimer 5D, 3ro.ost $$. 1altimore, Wlliams 9 Wilkins, &BB>. Contheimer 5D7 $he le:i"on of "utaneous lupus erythematosus G A re.iew and personal perspe"ti.e on the nomen"lature and "lassifi"ation of the "utaneous manifestations of lupus erythematosus. upus >7A', &BB@

%. *.

'.

&@@

SEKI,AS TE3TA3+ PE34,IS Pro(.Dr.dr.Athu( ThahaB SpKK #K&

3rof.Dr.dr.4.Athuf $haha, Cp?? (?) dilahirkan pada tanggal &) Ceptember &B'> di $anjung ?arang, dari pasangan ?.8.4.$haha ,ur dan 8j.8anim. 4enyelesaikan pendidikan CD, C43, dan C4A di Colo tahun &B>', dan meneruskan pendidikan dokter umum dan selesai pada tahun &B@' di +akultas ?edokteran 0ni.ersitas Criwijaya 3alembang. 3ada tahun &BA* memperoleh gelar spesialis kulit dan kelamin (Cp??) pada +akultas ?edokteran 0ni.ersitas #ndonesia, pada 4ei %))A memperoleh gelar Doktor #lmu ?edokteran dengan predi"at cum laude dari 3rogram 3as"asarjana 0ni.ersitas Erlangga. 3eriode &BA* sampai sekarang bekerja sebagai staf Departemen #lmu ?esehatan ?ulit dan ?elamin +? 0,C5#65C03 4ohammad 8oesin 3alembang sebagai ?etua Cub 1agian Alergi-#munologi dan ?oordinasi 3enelitian Departemen #lmu ?esehatan ?ulit dan ?elamin. 3enulis merupakan ayah dari * putra dan putri dan telah dikaruniai * orang "u"u perempuan dan % "u"u laki-laki.

&@A