Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

INVERSIO UTERI

Lalu Zulhirsan H1A 006 024

PEMBIMBING :

dr. I Made P. Juliawan, SpOG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI LAB/SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya. Laporan kasus yang berjudul Inversio uteri ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis. 1. Dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku Ketua SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP NTB. 2. Dr. I Made Putra Juliawan,Sp.OG selaku Koordinator Pendidikan SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP NTB, sekaligus pembimbing. 3. Dr. H. Doddy A. K., Sp.OG (K), selaku supervisor 4. Dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku supervisor 5. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan kepada penulis. Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, Maret 2014

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan pasca persalinan masih menjadi satu dari penyebab kematian ibu yang paling banyak di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, negara-negara industri dan negara berkembangpun, perdarahan pasca persalinan masih menempati urutan pertama dari tiga etiologi kematian ibu, disamping emboli dan hipertensi. WHO memperkirakan bahwa ada lebih dari 585.000 kasus kematian ibu pada tahun 1990 diseluruh dunia, dimana 25%nya akibat perdarahan pasca persalinan.1 Walaupun inversio uteri adalah kasus yang jarang, tetapi masih merupakan salah satu penyebab dari perdarahan pasca persalinan dini. Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana fundus uteri terputar balik keluar, baik sebagian atau seluruhnya ke dalam uterus atau ke dalam vagina, bahkan dapat juga keluar vagina. Pada keadaan yang ekstrim, kita dapat menjumpai endometrium yang berwarna keunguan dengan plasenta yang masih melekat.3-6 Berdasarkan sejarahnya inversio uteri dilaporkan pertama kali dalam kepustakaan Ayuverde, yaitu sisem kesehatan Hindu (2500-600 SM). Hippocrates adalah orang yang pertama kali mengetahui dan menamakan inversio uteri (460-370 SM). Arvicenna (980-1037 SM) adalah seorang dokter Arab, yaitu orang yang pertama kali mendeskripsikan dengan jelas diagnosis banding antara inversio uteri dengan prolapsus uteri.7,8 Angka kejadian yang pasti dari beberapa peneliti mendapatkan angka yang berbeda dan bervariasi berkisar antara 1:10009 sampai 1:15.00010. Menurut Mc Cullagh

memperkirakan 1 kasus dari 30.000 kelahiran, sedangkan Mochtar R mencatat 1 dari 20.000 kelahiran, dan Watson juga mencatat 1 dari 20.000 kelahiran, Hakimi mencatat 1:5000 sampai dengan 1:10.000 kelahiran.5,6 Di India kejadiannya 1 dari 8.573 persalinan, di Inggris 1 dari 27.992 persalinan, di Amerika 1 dari 23.127 persalinan7, di Canada 1 dari 3737 persalinan11 dan di Peramcis 1 dari 20000 persalinan.12 Para ahli sepakat bahwa inversio uteri merupakan kasus yang serius dan merupakan kasus kedaruratan obstetri, oleh karena dapat menimbulkan syok bahkan sampai menimbulkan kematian. Walaupun ada beberapa kasus inversio uteri dapat terjadi tanpa gejala yang berarti, tetapi tidak jarang kasus tersebut menimbulkan keadaan yang serius dan fatal, dimana angka mortalitasnya cukup tinggi yaitu 15-70% dari jumlah kasus.3,12 Upaya pencegahan dengan cara penatalaksanaan kala III yang baik yaitu dengan cara memperhatikan saat dan cara yang tepat untuk melepaskan plasenta, melalui tarikan yang ringan pada tali pusat setelah kontraksi uterus atau setelah ada tanda-tanda lepasnya plasenta.

Serta mengenal secara dini dan penatalaksanaan yang adekuat dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian.3,10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi Inversio Uteri adalah suatu keadaan dimana bagian atas uterus (fundus uteri ) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri, bahkan ke dalam vagina atau keluar vagina dengan dinding endometriumnya sebelah luar.5 Inversio Uteri adalah suatu keadaan dimana badan rahim berbalik, menonjol melalui serviks (leher rahim) ke dalam atau ke luar vagina.6 II.2 Epidemiologi Angka kejadian yang pasti dari beberapa peneliti mendapatkan angka yang berbeda dan bervariasi berkisar antara 1:10009 sampai 1:15.00010. Menurut Mc Cullagh memperkirakan 1 kasus dari 30.000 kelahiran, sedangkan Mochtar R mencatat 1 dari 20.000 kelahiran, dan Watson juga mencatat 1 dari 20.000 kelahiran, Hakimi mencatat 1:5000 sampai dengan 1:10.000 kelahiran.5,6 Di India kejadiannya 1 dari 8.573 persalinan, di Inggris 1 dari 27.992 persalinan, di Amerika 1 dari 23.127 persalinan7, di Canada 1 dari 3737 persalinan11 dan di Peramcis 1 dari 20000 persalinan.12 Para ahli sepakat bahwa inversio uteri merupakan kasus yang serius dan merupakan kasus kedaruratan obstetri, oleh karena dapat menimbulkan syok bahkan sampai menimbulkan kematian. Walaupun ada beberapa kasus inversio uteri dapat terjadi tanpa gejala yang berarti, tetapi tidak jarang kasus tersebut menimbulkan keadaan yang serius dan fatal, dimana angka mortalitasnya cukup tinggi yaitu 15-70% dari jumlah kasus.2,10 II.3 Etiologi Penyebab terjadinya inversio uteri belum dapat diketahui sepenuhnya dengan pasti dan dianggap ada kaitannya dengan abnormalitas dari miometrium. Inversio uteri sebagian dapat terjadi spontan dan lebih sering terjadi karena prosedur tindakan persalinan dan kondisi ini tidak selalu dapat dicegah.3,6 Berdasarkan etiologinya inversio uteri dibagi menjadi dua, yaitu inversio uteri nonobstetri dan inversio uteri puerperalis.9,11 Pada inversio uteri nonobstetri biasanya diakibatkan oleh perlengketan mioma uteri submukosa yang terlahir, polip endometrium dan sarkoma uteri. yang menarik fundus uteri ke arah bawah yang dikombinasikan dengan kontraksi miometrium yang terus menerus mencoba mengeluarkan mioma seperti benda asing.11,12

Faktor-faktor predisposisi terjadinya inversio uteri pada yang berasal dari kavum uteri antara lain; 1. Keluarnya tumor dari kavum uteri yang mendadak, 2. Dinding uterus yang tipis, 3. Dilatasi dari serviks uteri, 4. Ukuran tumor, 5. Ketebalan tangkai dari tumor, 6. Lokasi tempat perlekatan tumor.7 Pada inversio uteri purperalis dapat terjadi secara spontan, tetapi lebih sering disebabkan oleh pertolongan persalinan yang kurang baik.3 Bila terjadi spontan, lebih banyak didapatkan pada kasus-kasus primigravida terutama yang mendapat MgSO4 IV untuk terapi PEB2,3,4 dan cenderung untuk berulang pada kehamilan berikutnya.2,8 Hal ini kemungkinan berhubungan dengan abnormalitas uterus atau kelainan kongenital uterus lain. Keadaan lain yang dapat menyebabkan inversio uteri yaitu pada grandemultipara, atau pada keadaan atonia uteri, kelemahan otot kandungan, atau karena tekanan intra abdomen yang meningkat, misalnya ada batuk, mengejan ataupun dapat pula terjadi karena tali pusat yang pendek.3-6 Pada kasus inversio uteri komplit hampir selalu akibat konsekuensi dari tarikan tali pusat yang kuat dari plasenta yang berimplantasi di fundus uteri.11 Inversio uteri karena tindakan atau prosedur yang salah baik kala II ataupun kala III sangat dominan disebabkan oleh faktor penolong (4/5 kasus)4,6. Dibuktikan bahwa lebih banyak kasus didapatkan oleh tenaga tidak terlatih/dukun beranak dan hampir tidak pernah oleh ahli kebidanan selama prakteknya mendapatkan kasus inversio uteri. Harer dan Sharkly mendapatkan 76% kasus disebabkan oleh teknik penanganan persalinan yang salah.3 Ada beberapa faktor penyebab yang mendukung untuk terjadinya suatu inversio uteri yaitu: A. Faktor predisposisi 3,4,8,10 1. Abnormalitas uterus a. Plasenta adhesiva b. Tali pusat pendek c. Anomali kongenital (uterus bikornus) d. Kelemahan dinding uterus e. Implantasi plasenta pada fundus uteri (75% dari inversio spontan) f. Riwayat inversio uteri sebelumnya 2. Kondisi fungsional uterus a. Relaksasi miometrium b. Gangguan mekanisme kontraksi uterus c. Pemberian MgSO4

d. Atonia uteri B. Faktor pencetus, antara lain:3,4,6,10 1. Pengeluran plasenta secara manual 2. Peningkatan tekanan intrabdominal, seperti batuk-batuk, bersin, mengejan dan lainlain. 3. Kesalahan penanganan pada kala uri, yaitu: a.Penekanan fundus uteri yang kurang tepat b.Prasat Crede c.Penarikan tali pusat yang kuat d.Penggunaan oksitosin yang kurang bijaksana 4. Partus presipitatus 5. Gemelli II.4 Klasifikasi Ada beberapa macam klasifikasi dari inversio uteri. A. Berdasarkan gradasi beratnya:5,12 1. Inversio uteri ringan: jika fundus uteri terputar balik menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari kavum uteri. 2. Inversio uteri sedang: jika fundus uteri terbalik masuk ke dalam vagina. 3. Inversio uteri berat: bila semua bagian fundus uteri bahkan terbalik dan sebagian sudah menonjol keluar vagina atau vulva. B. Berdasarkan derajat kelainannya: 3,6,9,12 1. Derajat satu (inversio uteri subtotal/inkomplit): bila fundus uteri belum melewati kanalis servikalis. 2. Derajat dua (inversio uteri total/komplit): bila fundus uteri sudah melewati kanalis servikalis. 3. Derajat tiga (inversio uteri prolaps): bila fundus uteri sudah menonjol keluar dari vulva. C. Berdasarkan pada waktu kejadian:3,6,11 1. Inversio uteri akut: suatu inversio uteri yang terjadi segera setelah kelahiran bayi atau plasenta sebelum terjadi kontraksi cincin serviks uteri. 2. Inversio uteri subakut: yaitu inversio uteri yang terjadi hingga terjadi kontraksi cincin serviks uteri. 3. Inversio uteri kronis: yaitu inversio uteri yang terjadi selama lebih dari 4 minggu ataupun sudah didapatkan gangren.

D.

Berdasarkan etiologinya:9,11 1. Inversio uteri nonobstetri 2. Inversio uteri puerpuralis

II.5 Gejala Klinis Inversio uteri sering kali tidak menampakkan gejala yang khas, sehingga dignosis sering tidak dapat ditegakkan pada saat dini. Syok merupakan gejala yang sering menyertai suatu inversio uteri.3,4,5,12 Syok atau gejala-gejala syok terjadi tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terjadi, oleh karena itu sangat bijaksana bila syok yang terjadi setelah persalinan tidak disertai dengan perdarahan yang berarti untuk memperkirakan suatu inversio uteri.7,8,9 Syok dapat disebabkan karena nyeri hebat, akibat ligamentum yang terjepit di dalam cincin serviks dan rangsangan serta tarikan pada peritoneum atau akibat syok kardiovaskuler.6,10,11 Perdarahan tidak begitu jelas, kadang-kadang sedikit, tetapi dapat pula terjadi perdarahan yang hebat, menyusul inversio uteri prolaps dimana bila plasenta lepas atau telah lepas perdarahan tidak berhenti karena tidak ada kontraksi uterus. Perdarahan tersebut dapat memperberat keadaan syok yang telah ada sebelumnya6,10,11 bahkan dapat menimbulkan kematian. Dilaporkan 90% kematian terjadi dalam dua jam postpartum akibat perdarahan atau syok.10 Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan cekungan pada bagian fundus uteri, bahkan kadang-kadang fundus uteri tidak dijumpai dimana seharusnya fundus uteri dijumpai pada pemeriksaan tersebut. Pada pemeriksaan dalam teraba tumor lunak di dalam atau di luar serviks atau di dalam rongga vagina, pada keadaan yang berat (komplit) tampak tumor berwarna merah keabuan yang kadang-kadang plasenta masih melekat3,4 dengan ostium tuba dan endometrium berwarna merah muda dan kasar serta berdarah.5,10 Tetapi hal ini dibedakan dengan tumor / mioma uteri submukosa yang terlahir, pada mioma uteri yang terlahir, fundus uteri masih dapat diraba dan berada pada tempatnya serta jarang sekali mioma submukosa ditemukan pada kehamilan dan persalinan yang cukup bulan atau hampir cukup bulan.12 Pada kasus inversio uteri yang kronis akan didapatkan gangren dan strangulasi jaringan inversio oleh cincin serviks. 11 Mengingat kasus ini jarang didapatkan dan kadang-kadang tanpa gejala yang khas maka perlu ketajaman pemeriksaan dengan cara :6 1. Meningkatkan derajat kecurigaan yang tinggi 2. Palpasi abdomen segera setelah persalinan 3. Periksa dalam

4. Menyingkirkan kemungkinan adanya ruptur uteri


II.6 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri didapatkan tanda-tanda sbb :5,10 A. Pada penderita pasca persalinan ditemukan : 1. Nyeri yang hebat 2. Syok / tanda-tanda syok, dengan jumlah perdarahan yang tidak sesuai 3. Perdarahan 4. Nekrosis / gangren / strangulasi B. Pada pemeriksaan dalam didapatkan : 1. Bila inversio uteri ringan didapatkan fundus uteri cekung ke dalam 2. Bila komplit, di atas simfisis uterus tidak teraba lagi, sementara di dalam vagina teraba tumor lunak 3. Kavum uteri tidak ada ( terbalik )
II.7 Penatalaksanaan

Mengingat bahaya syok dan kematian maka pencegahan lebih diutamakan pada persalinan serta menangani kasus secepat mungkin setelah diagnosis ditegakkan. A. Pencegahan3,4,11 1. Dalam memimpin persalinan harus dijaga kemungkinan timbulnya inversio terutama pada wanita dengan predisposisinya. 2. Jangan dilakukan tarikan pada tali pusat dan penekanan secara Crede sebelum ada kontraksi. 3. Penatalaksaan aktif kala III dapat menurunkan insiden inversio uteri. 4. Tarikan pada tali pusat dilakukan bila benar-benar plasenta sudah lepas. B. Pengobatan7 1. Perbaikan keadaan umum dan atasi komplikasi 2. Reposisi.1,2 Pada kasus yang akut biasanya dicoba secara manual dan bila gagal dilanjutkan metode operatif, sedangkan pada kasus yang subakut dan kronis biasanya dilakukan reposisi dengan metode operatif. a. Manual : cara Jones, Johnson, OSullivan b. Operatif: - Transabdominal : cara Huntington, Haulstain - Transvaginal : cara Spinelli, Kustner, Subtotal histerektomi uteri,

Keberhasilan penatalaksanaan dari inversio uteri tergantung dari deteksi penyakit yang lebih cepat. Semakin lama uterus terbalik maka semakin sulit untuk

mengembalikannnya. Terapi terhadap hipovolemia dan syok sebaiknya diberikan segera dengan jarum intravena besar (18) dan penggantian cairan.10 Penggantian cairan yang hilang diberikan dengan larutan kristaloid selama 15-30 menit. Volume dari resusitasi awal dihitung sebanyak tiga kali dari perkiraan darah yang hilang. Dipertimbangkan untuk memasang akses intravena tambahan, kesiapan anestesia, persiapan kamar operasi, dan asisten bedah. Lakukan pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit dan faktor pembekuan, golongan darah. Lakukan transfusi darah. Monitor tanda vital ibu sesering mungkin oleh satu individu. Pasang kateter menetap untuk menilai pengeluaran urin. Pemberian antibiotika bermanfaat untuk mencegah timbulnya sepsis paskapersalinan.10 Oksitosin sebaiknya ditunda dan dicoba resposisi uterus secara manual melalui vagina. Kebanyakan penulis merekomendasikan usaha reposisi secara manual sebelum plasenta dilepaskan dan sebelum tindakan reposisi secara operatif dilakukan.12 Bila plasenta dilepaskan sebelum reposisi intrauterin, pasien beresiko untuk mengalami kehilangan darah dan syok. Plasenta biasanya akan mudah dilepaskan setelah reposisi. A. Reposisi manual cara Johnson Pada kebanyakan kasus plasenta telah lepas, jika plasenta belum lepas atau sudah lepas tetapi belum dilahirkan maka plasenta dilepaskan setelah reposisi berhasil atau dilakukan bersama-sama. Bila plasenta dilepaskan sebelum reposisi maka dapat terjadi perdarahan hebat. Reposisi manual yang tervaforit adalah dengan metode Johnson (1949). Teknik dari metode Johnson yaitu memasukkan seluruh tangan ke dalam jalan lahir, sehingga ibu jari dan jari-jari yang lain pada cervical utero junction dan fundus uteri dalam telapak tangan. Uterus diangkat ke luar dari rongga pelvis dan dipertahankan di dalam rongga abdomen setinggi umbilikus. Tindakan ini membuat peregangan dan tarikan pada ligamentum rotundum akan memperlebar cincin servik, selanjutnya akan menarik fundus uteri ke arah luar melewati cekungan. Bila spasme miometrium dan kontriksi cincin menghambat reposisi dapat diberikan anestesi seperti halothane atau tokolitik . MgSO4 dapat diberikan intravena 1 g permenit selama 4 menit. Bila tidak efektif dapat diberikan terbutaline 0,125-0,25 mg intravena,4,6,9 ritrodrine 0,150 mg intravena. Bahkan nitroglycerin dapat digunakan untuk secara efektif merelaksasikan cincin konstriksi menggantikan kebutuhan akan anestesia umum.Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan maka posisi tersebut dipertahankan selama 3 5 menit hingga fundus uteri berangsur angsur bergeser dari telapak tangan. Setelah uterus direposisi, tangan operator tetap didalam kavum uteri hingga

timbul kontraksi uterus yang keras dan hingga diberikan oksitosin intravena.3,6,8,9 Beberapa penulis menganjurkan pemberian oksitosin atau ergot alkaloid dan pemasangan tampon uterovaginal diteruskan sampai 24 jam.8,9,11 Pada keadaan dimana kontraksi uterus tetap lemah dapat ditambahkan dengan injeksi Prostin 15M (15[s]-15 methyl prostaglandin) intravenous.2,7 B. Reposisi manual cara Jones Jari tangan yang terbungkus handscoen ditempatkan pada bagian tengah dari fundus uteri yang terbalik, sementara itu diberikan tekanan ke atas secara lambat. Sementara itu serviks ditarik dengan arah yang berlawanan dengan ring forceps.9 C. Reposisi manual cara OSullivan OSullivan pertama kali menggunakan tekan hidrostatis untuk mereposisi inversio uteri pueperalis (1945). Dua liter cairan garam fisiologis ditempat pada tiang infus dan lebih kurang dua meter dari permukaan lantai. Dua buah tube karet ditempatkan pada fornik posterior vagina. Sementara itu cairan dibiarkan mengalir cepat, dan tangan operator menutup introitus untuk mencegah keluar cairan. Dinding vagina mulai teregang dan fundus uteri mulai terangkat. Setelah inversio terkoreksi, cairan dalam vagina dikeluarkan secara lambat. Kemudian pasien diberi 0,5 mg ergonovine intravena. Lalu diberikan infus 1000 cc dekstrose 5% dengan oksitosin 20 unit. Reposisi dari uterus biasanya didapatkan dalam 5-10 menit. 6,8,9 D. Reposisi operatif cara Huntington Pada tindakan reposisi operatif perabdominam sebaiknya dicoba dahulu dengan cara Huntington. Pendekatan Huntington yaitu setelah tindakan laparatomi dilanjutkan dengan menarik fundus uteri secara bertahap dengan bantuan forsep Allis. Forsep Allis dipasang + 2 cm di bawah cincin pada kedua sisinya, kemudian ditarik ke atas secara bertahap sampai fundus uteri kembali pada posisinya semula. Selain tarikan ke atas maka dorongan dari luar ( pervaginam ) oleh asisten akan mempermudah pelaksanaan prosedeur tersebut.3,6,8,9 E. Reposisi operatif cara Haultin Pada reposisi dengan cara Haultin, dilakukan insisi longitudinal sepanjang dinding posterior uterus dan melalui cincin kontriksi. Jari kemudian dimasukkan melalui insisi ke titik di bawah fundus uteri yang terbalik dan diberikan tekanan pada fundus atau tekanan secara simultan dari tangan asisten. Bila reposisi telah komplit, luka insisi dijahit dengan jahitan terputus dengan chromic.9 F. Reposisi operatif cara Spinelli

Tindakan operatif menurut Spinelli dilakukan pervaginam yaitu dengan cara dinding anterior vagina dibuat tegang berlawanan dengan arah tarikan dari retraktor dan dilakukan insisi transversal tepat di atas portio anterior. Kemudian plika kandung kemih dipisahkan dari serviks dan segmen bawah rahim. Insisi mediana dibuat melalui serviks pada jam 12, secara komplit membagi cincin konstriksi. Insisi dilakukan pada linea mediana sampai fundus uteri. Uterus dibalik dengan cara telunjuk mengait ke dalam insisi pada permukaan endometrium yang terbuka dan membuat tekanan yang berlawanan dengan ibu jari pada bagian peritoneal.9 G. Reposisi operatif cara Kustner

Tindakan operatif menurut Kustner dilakukan pada inversio uteri kronis. Dengan cara membuka dinding posterior kavum douglas. Dilakukan kolpotomi transversa transvaginal dengan insisi sedalam ketebalan serviks pada jam 6 sampai dinding posterior uterus. Kemudian dengan menggunakan ibu jari uterus direversi sepanjang sisi insisi. Setelah uterus direversi, insisi dinding posterior uterus dan servik diperbaiki, demikian juga dengan insisi transversa dan kolpotomi pada vagina. Luka ditutup dengan jahitan terputus dan uterus ditempatkan kembali ke dalam kavum pelvis.2,3 Bila inversio uteri sudah terjadi gangren atau inversio uteri terjadi pada wanita yang usianya sudah mendekati akhir masa reproduksi dapat dilakukan histerektomi pervaginam.2,6 Kerugian dari teknik ini adalah mempunyai resiko yang besar untuk terjadinya perlengketan pelvis. Pada kehamilan selanjutnya dapat terjadi ruprura uteri yang tersembunyi. H. Subtotal vaginal histerektomi Dilakukan jahitan seperti rantai melingkari korpus uterus dengan benang zeyde no.1 untuk hemostasis. Kemudian dilakukan sayatan melingkar pada korpus uterus distal dari jahitan sedikit demi sedikit sehingga tidak mengenai organ adneksa yang terperangkap di kantung inversio. Perdarahan yang terjadi dirawat. Keadaan pangkal tuba ovarium, ligamentum rotundum dan jaringan lain dievaluasi. Dengan bantuan sonde transuretra diidentifikasi vesika urinaria. Selanjutnya dilakukan jahitan seperti rantai melingkari korpus uterus tahap II kurang lebih 2 cm di luar introitus vagina. Setelah itu dilakukan pemotongan melingkar lagi terhadap korpus uterus di bagian distal jahitan tahap II. Langkah selanjutnya kedua ligamen rotundum diklem, dipotong dan dijahit dengan chromic catgut no.2. Jika diyakini tidak ada perdarahan, tunggul uterus dimasukkan ke dalam vagina. Operasi selesai.12 II.8 Prognosis Walaupun inversio uteri kadang-kadang terjadi tanpa banyak gejala dan penderita tetap dalam keadaan baik, tetapi sebaliknya dapat pula terjadi keadaan darurat sampai terjadi kematian penderita baik karena syoknya sendiri ataupun karena perdarahannya. Kematian

karena kasus inversio uteri cukup tinggi yaitu 15 75% dari kasus. Oleh karena itu makin cepat dan tepat diagnosis ditegakkan dan segera dilakukan tindakan reposisi, maka prognosisnya makin baik. Sebaliknya makin lambat diatasi maka prognosisnya menjadi buruk. Akan tetapi bila penderita dapat bertahan dengan keadaan tersebut setelah 48 jam maka prognosisnya berangsur angsur menjadi baik.3,12

BAB III LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS Nama Usia : Ny. H : 22 tahun

Pendidikan : SMA Pekerjaan Agama Suku Alamat MRS : IRT : Islam : Sasak : Batu layar : 19 Maret 2014

II. ANAMNESIS Keluhan Utama Pasien mengeluh keluar darah setelah melahirkan. Riwayat Penyakit Sekarang (Allowanamnesa): Pasien datang ke RSUP NTB pada pukul 00.30 WITA, mengeluh keluar darah dari jalan lahir setelah melahirkan pada pukul 00.00 WITA. Pasien merupakan rujukan Puskesmas Meninting dengan prolaps uteri dan syok hipovolemik. Pasien datang ke Puskesmas Meninting pada pukul 23.50 WITA kemudian pada pukul 00.00 WITA pasien melahirkan anaknya, namun setelah melahirkan plasenta pasien tiba-tiba mengeluarkan darah dari jalan lahirnya secara terus menerus disertai rasa sakit pada perutnya. Lama kelamaan pasien merasa lemas dan dirujuk ke RSUP NTB. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah menderita penyakit yang membuat dirinya dirawat di RS. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan asma. Riwayat penyakit keluarga : Pasien tidak memiliki penyakit keturunan. Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang mengidap hipertensi, diabetes mellitus, dan asma. Riwayat Obstetri : Pasien telah menikah 10 tahun, dan ini merupakan pernikahan pertamanya. Selama ini pasien menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan, dan berencana untuk menggunakan kontrasepsi suntikan 3 bulan setelah melahirkan. Kehamilan ini merupakan kehamilan kedua bagi pasien.

Riwayat Obstetri: 1. Laki-laki/2800 gr/Puskesmas/ 7 Tahun 2. Laki-laki/2850 gr/Puskesmas/1 hari Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 9 06 - 2013 Hari perkiraan lahir (HPL) Riwayat ANC : 16 03 - 2014 : 7 kali

III. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : E4V5M6 Tek. Darah : 80/50 mmHg N : 120 x/mnt RR : 13 x/mnt T : 35,4C Mata : An +/+, Ikterus -/Thorak: - Jantung : S1, S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), reguler - Paru : vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: distensi (-), cekung (+), sikatrik(-),fundus uteri tidak teraba. Ekstremitas : dingin +/+, udem -/+/+ -/-

IV. PEMERIKSAAN OBSTETRI Pemeriksaan Luar Tinggi Fundus Uteri : Tidak teraba (tidak dapat dinilai)

V. STATUS GINEKOLOGI Inspeksi : Seluruh uterus terbalik keluar , menonjol keluar serviks uteri. VI. DIAGNOSIS - P2A0H2 dengan hemoragic post partum ec inversio uteri - Syok hipovolemik - Anemia berat VI. RENCANA TINDAKAN Terapi:

- IVFD double line = RL + Koloid - O2 sungkup 10 Lpm - Posisi Trendelenberg - Reposisi uterus - Cek DL, HbsAg Hasil lab tgl 18 Maret 2014 Darah lengkap HB: 5,3 g/dl HCT: 22,7 % MCV: 85,2 fl MCH: 28,0 pg MCHC: 32,9 g/dl WBC: 33,43 x 103/L PLT: 186 x 103/L HbSAg (-) - Injeksi Ceftriaxon 2 gr - Pro PRC 5 kolf - Misoprostol 4 tablet per rektal - Inj. Metyl ergometrin 1 ampul IM Monitoring : Perbaiki KU, tanda vital, urine output KIE keluarga pasien tentang rencana tindakan yang akan dilakukan yakni reposisi uterus. Batas Normal HB: 11,5-16,5 g/dl HCT: 37-45 % MCV: 82-92 fl MCH: 27-31 pg MCHC: 32-37 g/dl WBC: 4-11 x 103/L PLT: 150-400 103/L

Follow up sewaktu di VK UGD Waktu Subject Object Assessment Planning

19/03/2014 00.30

TD: 80/palpasi RR: 13x/menit HR: 130x/menit Tax: 35,4 C Perdarahan (+) Urine output 100cc/1 jam

HPP ec inversio uteri dan syok hipovolemik

A: bagus B: Oksigen sungkup 10 Lpm C: Posisi trendelenberg Infus RL (IV)di lengan kiri: infus Widahes(I) di lengan kanan

00.45

TD: 80/palpasi RR: 13x/menit HR: 130x/menit Tax: 35,4 C Perdarahan (+)

- Inj. Ceftriaxon 2 gr IV - RL flash ke V di lengan kiri - Darah WBC 1 kolf

01.00

TD: 90/60 mmHg RR: 13x/menit HR: 120x/menit Tax: 35,4 C Perdarahan (+)

- RL di lengan kiri flash ke 6

01.15

TD: 100/60 mmHg RR: 13x/menit HR: 110x/menit Tax: 35,4 C Perdarahan (+)

- RL flash ke 7 di lengan kiri - Infus Widahes flash ke 2

01.30

TD: 110/60 mmHg RR: 18x/menit HR: 107x/menit Tax: 36,5 C Perdarahan (+)

- reposisi di mulai dengan KBI selama 5 menit dilanjutkan dengan KBE

Urin tampung 100 cc/1 jam

- Pastikan kontraksi uterus bagus - inj. Metyl ergometrin IM - drip oxytocin 20 IU dalam 500 cc RL 28 tpm

01.45

TD: 110/60 mmHg RR: 18x/menit HR: 107x/menit Tax: 36,5 C Perdarahan (-) Kontraksi uterus (+), teraba 2 jari dibawah pusar

- Infus RL di lengan kiri flash ke 8, 20 tpm - Infus widahes flash ke 3

02.00

TD: 110/60 mmHg RR: 18x/menit HR: 107x/menit Tax: 36,5 C Perdarahan (-) Kontraksi uterus (+), teraba 2 jari dibawah pusar

- Posisi Trendelenberg - Lanjut observasi tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan - cek DL ulang - rencana pindah ke nifas

BAB IV PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut, diajukan suatu kasus seorang wanita wanita 22 tahun datang dengan perdarahan hebat setelah melahirkan. Selanjutnya akan dibahas : 1. Apakah diagnosa dan pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat ? Pada pasien ini di diagnosa hemoragik post partum ec inversio uteri karena pasien datang dengan keluhan perdarahan hebat dari jalan lahirnya setelah melahirkan di puskesmas. Di puskesmas mendiagnosa pasien ini dengan prolaps uteri dan syok hipovolemik padahal pada inversio uteri pada pasien ini sudah terlihat dengan jelas bahwa seluruh uterus terbalik keluar ,menonjol keluar serviks uteri yang disertai dengan perdarahan hebat yang terus menerus serta disertai rasa sakit sampai terjadi syok. Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan cekungan pada bagian fundus uteri, bahkan kadangkadang fundus uteri tidak dijumpai dimana seharusnya fundus uteri dijumpai pada pemeriksaan tersebut. Pada pemeriksaan dalam teraba tumor lunak di dalam atau di luar serviks atau di dalam rongga vagina, pada keadaan yang berat (komplit) tampak tumor berwarna merah keabuan yang kadang-kadang plasenta masih melekat dengan ostium tuba dan endometrium berwarna merah muda dan kasar serta berdarah. Menegakkan diagnosa inversio uteri sangatlah mudah yakni dengan ditemukannya tandatanda sebagai berikut: A. Pada penderita pasca persalinan ditemukan : 1. Nyeri yang hebat 2. Syok / tanda-tanda syok, dengan jumlah perdarahan yang tidak sesuai 3. Perdarahan 4. Nekrosis / gangren / strangulasi B. Pada pemeriksaan dalam didapatkan : 1. Bila inversio uteri ringan didapatkan fundus uteri cekung ke dalam 2. Bila komplit, di atas simfisis uterus tidak teraba lagi, sementara di dalam vagina teraba tumor lunak 3. Kavum uteri tidak ada ( terbalik )

2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat ? Penatalaksanaan pasien dengan diagnosis hemoragik post partum ec inversio uteri ini di RSUP NTB sudah tepat yakni mulai dengan memperbaiki keadaan umum ibu, mengatasi syok hipovolemiknya sehingga memungkinkan untuk dilakukan reposisi secepat mungkin karena bila tidak dilakukan reposisi bisa terjadi endomyometritis, kerusakan usus atau rahim bahkan pasien bisa meninggal. Pasien dengan inversio uteri memang jarang di temukan yakni antara 1dari 2000 kasus namun angka mortalitasnya sangat tinggi sehingga merupakan kasus yang serius dan kegawatdaruratan dalam bidang obsetri. Keberhasilan penatalaksanaan dari inversio uteri tergantung dari deteksi penyakit yang lebih cepat. Semakin lama uterus terbalik maka semakin sulit untuk mengembalikannnya. Terapi terhadap hipovolemia dan syok sebaiknya diberikan segera dengan jarum intravena besar (nomor18) dan penggantian cairan. Penggantian cairan yang hilang diberikan dengan larutan kristaloid selama 15-30 menit. Volume dari resusitasi awal dihitung sebanyak tiga kali dari perkiraan darah yang hilang. Dipertimbangkan untuk memasang akses intravena tambahan, kesiapan anestesia, persiapan kamar operasi, dan asisten bedah. Lakukan pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit dan faktor pembekuan, golongan darah. Lakukan transfusi darah. Monitor tanda vital ibu sesering mungkin oleh satu individu. Pasang kateter menetap untuk menilai pengeluaran urin. Pemberian antibiotika bermanfaat untuk mencegah timbulnya sepsis paskapersalinan. Setelah reposisi berhasil pasien diberikan drip oksitosin serta injeksi metylergometin untuk memperbaiki kontraksi dan mengurangi terjadinya peradarahan.

BAB V KESIMPULAN

Kesimpulan kasus ini terdiri dari: 1. Diagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu hemoragic post partum ec inversio uteri. 2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu memperbaiki syok dan reposisi uterus secepatnya.

DAFTAR PUSTAKA 1. Diidy GA. Post partum haemorrhage: New management option. Clin Obstet Ginecol 2002: 32-33 2. Mochtar R. Sinopsis obstetri I. Edisi kedua, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteraan EGC, 2002; 304-6 3. Tala MR. Inversio uteri. Workshop vaginal surgery.2008. Jakarta: Subbagian Uroginekologi Rekonstruksi Departemen Obstetri & Ginekologi FKUI/RSUPN-CM 4. Nichols DH. Inversion of the uterus. In: Gynecologic and Obstetric Surgery. Missouri: Mosby-Year Book, 2003; 1147-51 5. Baskett TF. Acute uterine inversion: a review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 953-956 6. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008: 880-2 7. Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF. Abnormalities of the third stage of labor. In: Williams obstetrics. 21st ed, New York: Appleton & Lange, 2006; 642-3 8. Kapernick PS. Postpartum hemorrhage & the abnormal puerperium. In: Current obstetrics & gynaecologic diagnosis & treatment. 9th ed, Kansas City: Baltimore, William & Wilkins Co, 2000; 568-87 9. Pribakti B. Teknik Yunizaf: Vaginal histerektomi subtotal pada inversio uteri. Medika 2002; 14-17 10. Decherney AH, Pernoll ML. Postpartum hemorrhage & the abnormal puerperium. In: Current obstetrics & gynecologic diagnosis & treatment. 11th edition, Connecticut: Appleton & Lange, 2005; 581-582 11. Studzinski Z, Branicka D. Acute complete uterine inversion: case report. Ginekol Pol 2001; 72: 881-884 12. Wiknjosastro H, Saifuddin BA, Rachimhadhi T. Ilmu bedah kebidanan. Edisi pertama, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008; 195-6