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Semin Fund Esp Reumatol. 2011;12(1):29

Seminarios de la Fundacin Espaola de Reumatologa

www.elsevier.es/semreuma

Revisin

Sndrome del dedo azul

Javier Narvez , Mara Marta Bianchi, Pilar Santo e Ivan Castellv
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa na

informacin del artculo

Historia del artculo: Recibido el 20 de abril de 2010 Aceptado el 21 de abril de 2010 Palabras clave: Sndrome del dedo azul Etiopatogenia Seudovasculitis

r e s u m e n
El sndrome (o signo) del dedo azul (SDA) es la manifestacin cutnea de un gran nmero de enfermedades que producen un compromiso isqumico agudo o subagudo en uno o ms dedos. La causa ms vasos frecuente del SDA es la disminucin del ujo arterial por el compromiso u oclusin de pequenos perifricos, conservndose los pulsos distales palpables. La disminucin del ujo arterial puede producirse por diferentes mecanismos patognicos incluyendo la trombosis, la embolia, la vasoconstriccin severa o la afeccin inamatoria o no inamatoria de la pared vascular. El dedo que sufre la isquemia adquiere un tono azul o violceo, lo que da nombre al sndrome, y puede llegar a presentar fenmenos de necrosis. Independientemente de la causa, este cuadro clnico es una urgencia mdica que requiere un diagnstico y tratamiento especco rpido, dado el riesgo de progresin a necrosis irreversible. 2010 SER. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Blue digit syndrome a b s t r a c t

Keywords: Blue digit syndrome Etiopathogenesis Pseudovasculitis

Blue digit syndrome (or sign) is a cutaneous manifestation of multiple diseases that produce acute or subacute ischemic compromise in one or more ngers or toes. The most frequent cause of this syndrome is a reduction in arterial blood ow due to compromise or occlusion of small peripheral vessels, with preservation of the distal pulses. The reduction in blood ow may be caused by a variety of pathogenic mechanisms including thrombosis, embolism, severe vasoconstriction, or inammatory or non-inammatory lesions of the vascular wall. The nger or toe affected by ischemia turns blue or violet and may develop necrosis. Independently of the cause, blue digit syndrome is a medical emergency requiring rapid diagnosis and specic treatment, given the risk of progression to irreversible necrosis. 2010 SER. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin El compromiso isqumico agudo o subagudo de uno o ms dedos es un escenario clnico al que ocasionalmente nos tenemos que enfrentar los reumatlogos ya que, en la mayora de los casos, cursa con pulsos perifricos conservados por lo que inicialmente se suele descartar errneamente una patologa vascular. En la bibliografa de origen anglosajn se utiliza el trmino de sndrome del dedo azul (SDA) o de los dedos azules (Blue toe syndrome, Blue nger syndrome o Blue digit syndrome) para designar a este cuadro clnico18 .

Autor para correspondencia. Correo electrnico: fjnarvaez@bellvitgehospital.cat (J. Narvez).

El SDA puede afectar a un solo dedo, aunque con mayor frecuencia afecta a varios. Se pueden afectar tantos los dedos de la mano como los del pie y puede ser bilateral. La isquemia provoca dolor y un cambio de coloracin en el dedo afecto que adquiere un tono azul o violceo, lo que da nombre al sndrome. Una vez instaurada la isquemia se puede desarrollar ulceracin, prdida de tejido, infeccin y gangrena, siendo necesaria en ocasiones la amputacin. Aunque las primeras descripciones del SDA correspondan a casos producidos por la embolizacin de material aterotrombtico procedente de una placa arteriosclertica (mbolos ateromatosos o mbolos de cristales de colesterol), los mecanismos patognicos que dan lugar a este sndrome son variados e incluyen otras causas de disminucin del ujo arterial, la disminucin del retorno venoso y la hiperviscosidad sangunea113 . La importancia de conocer este sndrome o signo y sus diferentes etiologas radica en que un tratamiento rpido y especco evita la progresin a necrosis irreversible e incluso a veces puede salvar la vida del paciente.

1577-3566/$ see front matter 2010 SER. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.semreu.2010.04.002

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Etiologa Las causas del SDA (excluyndose el traumatismo previo o situaciones de cianosis generalizada) se recogen en la tabla 1113 . La ms frecuente es la disminucin del ujo arterial por el compromiso u oclusin de pequenos vasos perifricos; los mecanismos patognicos que pueden producirlo incluyen la embolia, la trombosis, la vasoconstriccin severa y la afeccin inamatoria o no de la pared vascular. El SDA tambin puede presentarse en el contexto de hiperviscosidad sangunea, habindose descrito en pacientes con crioglobulinemia y, con mucha menor frecuencia, en las gammapatas monoclonales (fundamentalmente en la macroglobulinemia de Waldenstrm), sndromes mieloproliferativos (policitemia vera y trombocitemia esencial) y criobrinogenemia1422 . Muy raras veces el SDA es producido por una alteracin del retorno venoso, observndose como manifestacin infrecuente de una trombosis venosa profunda extensa del sector iliofemoral que compromete el retorno venoso y, secundariamente, el arterial por aumento de la resistencia al ujo de ste (esta situacin se denomina tambin egmasia cerulea dolens o inamacin azulada dolorosa)2325 . Son muchas las enfermedades que pueden producir un SDA por disminucin del ujo arterial (tabla 1). Dentro de ellas se incluyen algunas enfermedades autoinmunes sistmicas y las seudovasculitis. Como se comentar ms adelante, las seudovasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades de etiologa diversa que en ciertas ocasiones se las puede confundir con las vasculitis como, por ejemplo, cuando cursan con un SDA813 . La frecuencia

de estas enfermedades en las diferentes series de SDA vara segn el especialista mdico implicado. A modo de ejemplo, en un trabajo retrospectivo realizado en nuestro servicio que analizaba la frecuencia, etiologa y evolucin de los pacientes ingresados por SDA entre 1990 y 2008, las principales causas fueron las vasculitis (fundamentalmente vasculitis reumatoide, enfermedad de Buerger y poliarteritis nudosa), seguidas en frecuencia por la vasculopata esclerodrmica y las seudovasculitis (responsables de un 14% de los casos)26 .

Enfermedades autoinmunes sistmicas que causan con mayor frecuencia un sndrome del dedo azul Tromboangitis obliterante o enfermedad de Buerger: es una vascu y mediano calibre de litis oclusiva que afecta a arterias de pequeno las zonas distales de las extremidades y, mucho ms raramente, a vasos viscerales y cerebrales2730 . La enfermedad tiene una distribucin universal, aunque es mucho ms frecuente en Asia. Aunque se desconoce su etiologa, se relaciona claramente con el consumo de tabaco (el 95% de los casos son fumadores). Tambin parece existir una predisposicin gentica. Afecta ms a varones que a mujeres, en una relacin de 91 en las series clsicas, aunque a medida que ha ido creciendo la proporcin de fumadoras entre las mujeres, tambin ha crecido el porcentaje de afectadas por esta enfermedad. La mayora de los pacientes son menores de 4050 anos. La anatoma patolgica pone de maniesto una vasculitis segmentaria que afecta a todas las capas del vaso y una trombosis inamatoria oclusiva de los segmentos comprometidos. Los sntomas iniciales ms frecuentes (hasta en un 75% de los casos) son las lesiones de isquemia digital en las manos y, sobre todo, en los pies, que pueden evolucionar hasta la gangrena. En esta enfermedad los pulsos distales pueden estar ausentes y el test de Allen es positivo en la mayora de los pacientes. Tambin es frecuente el fenmeno de Raynaud, la claudicacin intermitente de extremidades de predominio distal (siendo muy tpica que afecte al pie o a los dedos de las manos), la tromboebitis migratoria supercial y, en fases avanzadas, el dolor en reposo. Las pruebas de laboratorio, incluyendo los reactantes de fase aguda y el estudio inmunolgico, son estrictamente normales. El diagnstico se suele conrmar mediante la arteriografa que, aunque no es patognomnica, resulta muy caracterstica por la presencia de estenosis y oclusiones arteriales con abundantes colaterales alrededor de las mismas que corresponden a vasa vasorum muy dilatados (con un aspecto en raz de rbol o en sacacorchos de los vasos afectados), en ausencia de lesiones ateromatosas y calcicaciones. El tratamiento consiste en abandonar el consumo de tabaco (incluso la exposicin pasiva o el uso de parches que contienen nicotina) y en medidas complementarias inespeccas como antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, vasodilatadores, pentoxilina y ejercicio fsico. La utilizacin de inmunodepresores y glucocorticoides, agentes trombolticos (estreptoquinasa o urokinasa intraarterial) o de estatinas es objeto de discusin; se han empleado poco y los resultados obtenidos son muy heterogneos. El tratamiento con prostaglandinas por va intravenosa (alprostadil o iloprost) es til en pacientes con lceras isqumicas. Tambin se ha sugerido un posible efecto benecioso de los antagonistas de los receptores de la endotelina-1 (bosentn). La simpatectoma se reserva para casos graves, progresivos y rebeldes al tratamiento mdico. La revascularizacin quirrgica se indica raramente, dado que la enfermedad afecta fundamentalmente a vasos pequenos. La amputacin es el ltimo escaln teraputico2730 . Poliarteritis nudosa (PAN): es una vasculitis necrosante sistmica tamano 3135 . Las lesioque afecta a arterias de mediano y pequeno

Tabla 1 Etiologa del sndrome del dedo azul (SDA) Disminucin del ujo arterial Embolia Embolias por ateroma o colesterol (mbolos desde una placa aterosclertica) Embolos originados en aneurismas Mixoma auricular Endocarditis infecciosa Endocarditis trombtica no infecciosa (marntica) Trombosis Sndrome antifosfolipdico Sndrome vascular acral paraneoplsico Trastornos que cursan con vasoconstriccin Acrocianosis Perniosis Ergotismo y frmacos que inducen vasoconstriccin Afectacin de la pared vascular Vasculitis: enfermedad de Buerger, poliarteritis nudosa (PAN) Vasculitis reumatoide Esclerodermia Crioglobulinemia mixta Lupus eritematoso sistmico Calcilaxis Sndrome del martillo hipotenar Inamacin infecciosa (slis, infecciones purulentas) Hiperviscosidad sangunea Crioglobulinemia Gammapatas monoclonales (macroglobulinemia de Waldenstrm) Sndromes mieloproliferativos (policitemia vera, trombocitemia esencial) Criobrinogenemia Disminucin del retorno venoso Trombosis venosa profunda extensa del sector iliofemoral (Flegmasia cerulea dolens)
* De forma excepcional, en la slis se puede observar un SDA secundario a un inltrado perivascular linfohistiocitario, junto con clulas plasmticas y una hinchazn endotelial101 . En pacientes que tienen una infeccin biognica localizada en el pie o en la mano puede producirse un compromiso del ujo arterial que d lugar a un SDA

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nes son caractersticamente segmentarias, con predileccin por las zonas de bifurcacin. Puede comprometer cualquier rgano (siendo y la piel los ms involucrados en series de autopsia), excepto el rinn el pulmn que suele estar respetado. Predomina en los varones entre los 4060 anos, con una proporcin de 1.5:1 en relacin con las mujeres. Las manifestaciones cutneas estn presentes en el 2560% de los pacientes y consisten en livedo reticularis, prpura palpable, ndulos subcutneos, lceras e isquemia digital que puede complicarse con gangrena. En ocasiones, la PAN puede quedar limitada a la piel como nica expresin de la enfermedad36 . Las manifestaciones generales (ebre, afeccin del estado general y adelgazamiento) estn presentes en la mayora de los enfermos, y suele ser frecuente la afeccin renal (hasta en un 80% de los pacientes), la neuropata perifrica (75%) y la afeccin gastrointestinal (40%). El diagnstico se establece mediante conrmacin histolgica, generalmente a partir de biopsias superciales (piel, msculo, ner vio perifrico o testculo). La biopsia de rganos internos (rinn, hgado) conlleva un riesgo elevado de hemorragia por rotura de un aneurisma o de desarrollo de una fstula arteriovenosa, por lo que nicamente deben realizarse cuando se consideren imprescindibles. De las diferentes lesiones cutneas que provoca la enfermedad, los ndulos son las lesiones en las que con mayor probabilidad puede diagnosticarse la PAN. Deberan biopsiarse en su centro, con la profundidad suciente para obtener una muestra de grasa subcutnea. Es importante tener en cuenta que las biopsias cutneas en sacabocados no suelen ser tiles para conrmar el diagnstico, puesto que pocas veces profundizan tanto como para alcanzar a los vasos culpables situados en la dermis profunda o en la grasa subcutnea y conrmar, de este modo, el diagnstico de PAN. La nica excepcin son aquellos casos en los que la lesin cutnea es una calibre (por ejemplo, una prvasculitis de un vaso de pequeno pura palpable o no palpable), en los que biopsia en sacabocados suele ser suciente para los nes diagnsticos. Si se biopsia una lcera, el mejor sitio no es el centro sino el borde. Las lesiones de la isquemia digital rara vez se biopsian, debido a que sus resultados son pobres y a los posibles problemas de cicatrizacin de las heridas32 . Dado el carcter segmentario de la lesin, una biopsia negativa no excluye el diagnstico y en ocasiones es necesaria su repeticin. En estos casos, la angiografa selectiva del tronco celaco y de las arterias renales puede ser de gran ayuda diagnstica, al poner de maniesto estenosis, irregularidades de la luz, trombosis y, en particular, microaneurismas, presentes hasta en un 70% de los pacientes (aunque no son patognomnicos de la PAN). Recordar que la PAN clsica es una enfermedad en la que los anticuerpos anticitoplasma de neutrlo (ANCA) son negativos. El tratamiento de la PAN clsica idioptica se basa en la administracin de glucocorticoides, anadindose en los casos con enfermedad moderada-grave (con afeccin renal, gastrointestinal, cardaca o neurolgica), ciclofosfamida. En la mayora de los pacientes suelen ser sucientes dosis de prednisona de 1 mg/kg/da (mximo 6080 mg/da); en los casos con compromiso vital o mononeuritis mltiple grave se aconseja iniciar el tratamiento con pulsos de metilprednisolona de 1 g diario intravenoso durante 3 das y seguir posteriormente con prednisona oral. La ecacia de la plasmafresis en las formas graves de la PAN asociada al tratamiento inmunodepresor, es cuestionable. A diferencia de otros tipos de vasculitis, la PAN clsica es, a menudo, una enfermedad curable3335 . Vasculitis reumatoide: la vasculitis reumatoide es indistinguible de la vasculitis necrosante de la PAN. Generalmente ocurre en pacientes varones con enfermedad erosiva de larga evolucin, ndulos reumatoides, ttulos altos de factor reumatoide e hipocomplementemia y denota peor pronstico37,38 . Las manifestaciones clnicas varan en funcin de los vasos afectados. La afeccin cutnea est presente en el 90% de los casos y su gravedad vara desde

Figura 1. Paciente con esclerosis sistmica y lesiones isqumico-necrticas en fase aguda en la falange distal del segundo, tercer y cuarto dedos.

infartos sub- o periungueales o del pulpejo, hasta lcepequenos ras cutneas profundas e isquemia digital que puede progresar a la necrosis. Tambin es frecuente la neuropata perifrica (40% de los pacientes) en forma de mononeuritis mltiple o polineuropata sensitivomotora, y las manifestaciones oculares, siendo las ms importantes la escleromalacia perforante y la queratitis ulcerativa perifrica. La afeccin renal y gastrointestinal (arterias mesentricas) son, comparativamente, mucho menos frecuentes. Tambin se ha descrito la afeccin coronaria (aunque la causa ms frecuente de infarto de miocardio en los enfermos con artritis reumatoide sigue siendo la arteriosclerosis) y la afeccin pulmonar (en forma de hemorragia alveolar difusa o hipertension pulmonar)37,38 . Siempre que sea posible se ha intentar obtener conrmacin histolgica del diagnstico. El tratamiento es bastante similar al de la PAN y se basa en la administracin de glucocorticoides y, en casos con enfermedad moderada o grave, ciclofosfamida37,38 . Como alternativas a la ciclofosfamida, en casos de contraindicacin o fracaso terapetico, se han documentado buenos resultados con azatioprina, antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (iniximab y etanercept) y rituximab3746 . Esclerosis sistmica (esclerodermia): en la vasculopata esclerodrmica se afecta la microcirculacin (capilares) y las arteriolas, en las que se observa una necrosis capilar con hiperplasia de la ntima y brosis de la adventicia que acaban ocasionando la oclusin del vaso47 . Clnicamente, las principales complicaciones vasculares perifricas de la esclerosis sistmica son el fenmeno de Raynaud, las lceras isqumicas y nalmente, en casos de isquemia grave e irreversible, la necrosis digital y la consiguiente prdida del dedo en los (g. 1). La incidencia de amputacin digital por paciente-ano pacientes con lceras isqumicas digitales se estima en un 1,2%48 . En esta enfermedad es fundamental la identicacin temprana de los sntomas y signos sugestivos de pre-isquemia. El dolor digital es el sntoma gua, siendo un dolor exquisito y de gran intensidad, que no suele calmar con la analgesia y que puede empeorar por la noche y con el roce. Los signos de pre-isquemia son una coloracin azul-violcea del dedo que no se modica con los cambios de temperatura y, a veces, la hinchazn. El tratamiento de la enfermedad vascular perifrica se basa en la proteccin especial frente al fro y la administracin de bloqueadores de los canales del calcio (como el nifedipino o el diltiazem). Tambin han demostrado su utilidad los nitratos (tanto en parches de liberacin sostenida como la nitroglicerina al 2% en gel de aplicacin tpica), la doxazosina, el prazosin y el losartn (inhibidor especco del receptor tipo I de la angiotensina II), que pueden utilizarse combinados con los bloqueadores de

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los canales del calcio. En caso de lceras isqumicas o necrosis se emplear el bosentn o la perfusin endovenosa de prostaglandinas (alprostadil o iloprost). Los antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico o clopidogrel) pueden tener utilidad como terapia complementaria48 . Crioglobulinemia: es una enfermedad caracterizada por la presencia de crioglobulinas circulantes. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas capaces de precipitar a temperaturas bajas. Las manifestaciones clsicas de la crioglobulinemia consisten en prpura palpable, artralgias o artritis y astenia que ocurren en el 90100% de los casos sintomticos. Otras manifestaciones menos frecuentes son el fenmeno de Raynaud, las lceras cutneas, la isquemia digital, la neuropata perifrica y la glomerulonefritis membranoproliferativa difusa. La afeccin gastrointestinal y pulmonar es rara. Las manifestaciones clnicas de la crioglobulinemia aparecen como consecuencia de la oclusin vascular por crioprecipitados (ms comn en las crioglobulinemias de tipo I que cursan con cricrito elevado) y/o a consecuencia de una vasculitis por complejos inmunes formados por crioglobulinas (ms frecuente en la crioglobulinemias mixtas)14,15 . En la crioglobulinemia mixta el tratamiento debe ser conservador en los casos leves. Cuando las lesiones cutneas son importantes o existe afeccin visceral puede utilizarse prednisona a dosis de 0,51 mg/kg de peso y da. En casos con lesin visceral grave puede asociarse plasmafresis y/o inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato). En la crioglobulinemia mixta asociada a infeccin por el virus de la hepatitis C la eliminacin del virus es el objetivo del tratamiento. En pacientes con enfermedad leve-moderada se administrar interferon pegilado y ribavirina; en los casos con enfermedad grave se anadir al tratamiento rituximab. En las formas fulminantes con compromiso vital se iniciar el tratamiento con plasmafresis, glucocorticoides, rituximab y/o inmunosupresores, retrasndose el tratamiento con interferon pegilado y ribavirina a un segundo trmino, una vez superada la fase crtica del proceso49 . Lupus eritematoso sistmico (LES): la vasculitis es una complicacin que se presenta en un 1120% de los pacientes. Aunque la ms frecuente es la urticaria vasculitis, tambin se han descrito casos de vasculitis necrosante sistmica tipo PAN y un tipo de vasculitis arterias y, que desde el punto de cutnea que afecta a pequenas infartos en los pulpejos y el lecho vista clnico, se limita a pequenos ungueal de los dedos de manos y pies. Estas formas de vasculitis, en general, se asocian con lupus activo, hipocomplementemia, inmunocomplejos circulantes y ttulos elevados de anti-ADN nativo5053 . Como se comentar ms adelante, el sndrome antifosfolipdico que, con frecuencia se asocia al LES, tambin puede causar lesiones de isquemia digital54,55 .

Figura 2. Enfermedad por embolismo de colesterol. Lesion isqumico-necrtica en la mitad distal del primer dedo con demarcacin clara entre el tejido necrtico y la piel proximal, observndose tambin un aspecto purprico-azulado del segundo, tercer y cuarto dedos.

Seudovasculitis que pueden causar un sndrome del dedo azul Las seudovasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades de etiologa diversa que en ciertas ocasiones se las puede confundir con las vasculitis813 . La patogenia de estas entidades no es comn; no obstante, el sustrato causante de las manifestaciones clnicas es el vaso sanguneo. Son enfermedades relativamente frecuentes, cuyo diagnstico es importante y que requieren un alto grado de sospecha. Conocer estas enfermedades evita un diagnstico la mayora de las veces tardo o, en el peor de los casos, errneo, ya que muchas veces son confundidas con vasculitis y se instaura un tratamiento agresivo e innecesario (glucocorticoides e inmunodepresores) que comportan una importante morbilidad y que puede empeorar el curso de la enfermedad. A continuacin se revisan las principales seudovasculitis que se deben incluir en el diagnstico diferencial del SDA.

Embolias por ateroma o colesterol: es una enfermedad producida arterias por cristales de colesterol por la oclusin de las pequenas originados en la mayora de los casos en las placas ateromatosas ulceradas de la aorta o en las arterias de ambas extremidades inferiores. Existen unos factores precipitantes, tales como los procedimientos percutneos vasculares (es la causa ms frecuente), la ciruga vascular, y el tratamiento con anticoagulantes o brinolticos que debilitan la pared del trombo que cubre la placa de ateroma ulcerada5663 . Las manifestaciones cutneas habitualmente son las primeras y, con frecuencia, las nicas. Las ms frecuentes son la isquemia digital que puede evolucionar hacia la ulceracin y gangrena, la livedo reticularis y la prpura (g. 2). Suelen aparecer el da de la realizacin del evento causante del proceso o, con mayor frecuencia, unos das despus y, en ocasiones, transcurridas unas semanas. En la mayora de las ocasiones solo se observan en los pies, aunque tambin pueden presentarse en las piernas, las nalgas, el escroto y el pene. Dependiendo del origen de los cristales de colesterol, tambin se han descrito en el tronco y extremidades superiores. En las unas se pueden observar hemorragias en astilla. En algunos pacientes la afeccin es multisistmica con compromiso renal (en forma de insuciencia renal aguda, subaguda o incluso crnica, e hipertensin arterial acelerada y de difcil control), gastrointestinal (dolor abdominal o hemorragia, siendo infrecuente el infarto intestinal), ocular (por afectacin de la circulacin retiniana) y neurolgica (amaurosis fugax, accidente vascular cerebral, coma o estado confusional y crisis epilpticas). En las pruebas de laboratorio destacan leucocitosis, eosinolia (presente hasta en un 60% de los casos), aumento de los reactantes de fase aguda e hipocomplementemia. Los ANCA son negativos5662 . La sospecha diagnstica se realiza por los hallazgos clnicos y la anamnesis (siendo el dato fundamental el antecedente de intervencin o exploracin vascular), pero la conrmacin denitiva se obtiene con el examen histolgico de un rgano afectado. Las biopsias cutneas de una gran variedad de lesiones, incluidas la livedo reticularis, la prpura y reas cianticas, son diagnsticas en aproximadamente un 90% de los casos. En las biopsias jadas con parana, los cristales de colesterol se disuelven por las tcnicas de prepara cin histolgica dejando suras en forma de agujas en las pequenas

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arteriolas con un dimetro de 100200 m. Son cristales en aguja, biconvexos, situados en varios sentidos5662 . El pronstico es bueno en los casos en los que la enfermedad solo cursa con isquemia perifrica, aunque un porcentaje de los pacientes acaba precisando la amputacin de uno o varios dedos (tasa de amputacin de hasta un 3540% segn las series). En cambio, en las formas con afeccin multisistmica el pronstico es malo, con una mortalidad que alcanza el 70%. El tratamiento es sintomtico y se basa en detener la progresin de la enfermedad con medidas agresivas de soporte, incluyendo el tratamiento con prostaglandinas intravenosas, la anticoagulacin y/o antiagregacin (a pesar de que se ha descrito su asociacin etiolgica), y la eliminacin por va quirrgica o intraluminal de la causa de la embolizacin siempre que sea posible para conseguir la eliminacin del foco embolgeno. La revascularizacin quirrgica de los rganos afecto no suele ser posible, dado que la enfermedad afecta fundamentalmente a vasos 6365 . pequenos Adems de la embolia desde una placa aterosclertica, los trombos originados en los aneurismas tambin pueden embolizar a distancia y la clnica depender de la localizacin de dicho aneurisma66 . La aterosclerosis es la causa ms frecuente de los aneurismas. Endocarditis: en las endocarditis infecciosas, adems de la ebre, es frecuente la presencia de manifestaciones extracardiacas que se producen por fenmenos emblicos o, en su defecto, mediadas por inmunocomplejos67,68 . En la piel pueden aparecer lesiones en los dedos de manos y pies como petequias, los ndulos de Osler (ppulas dolorosas en el pulpejo de los dedos) y las manchas de Janeway (mculas no dolorosas en plamas y plantas). Por ello, la posibilidad de una endocarditis infecciosa debe tenerse en cuenta en pacientes con SDA y ebre o soplo cardiaco (sobre todo, si adems tiene esplenomegalia). Otra causa potencial de SDA es la endocarditis trombtica no infecciosa (marntica)6971 . En estos casos, son trombos brinoplaquetarias en las vlvulas cardacas que suelen presentarse en el contexto de procesos malignos (los tumores ms frecuentes son los adenocarcinomas de pulmn, pncreas o del tracto gastrointestinal), LES (endocarditis de Libman-Sachs) o sndrome tamano y asienantifosfolipdico. Son vegetaciones de pequeno tan con mayor frecuencia en las vlvulas mitral y artica, por lo que pueden embolizar a arterias pequenas, generalmente del bazo, rinn y de las extremidades, cursando muchas veces de forma asintomtica. Mixoma auricular: es el tumor cardaco ms frecuente. En el 75% de los casos se origina en la aurcula izquierda. Suelen ser pedunculados y estar unidos a la pared interauricular. Son ms frecuentes en mujeres y suelen presentarse entre la tercera y la sexta dcadas de la vida. La trada clsica consiste en problemas cardacos obstructivos (disnea, edema agudo de pulmn, insuciencia cardaca derecha y sncope), sndrome constitucional (incluyendo ebre y artromialgias) y embolias. Los fenmenos emblicos ocurren en un 3040% de los pacientes y suelen afectar al sistema nervioso central, circulacin retiniana o producir isquemia perifrica. El diagnstico se establece mediante ecocardiografa. El tratamiento es quirrgico. Presenta una tasa de mortalidad menor del 3% y las recurrencias alcanzan el 5%, sobre todo en los pacientes afectados por el complejo de Carney (mixomas, endocrinopatas y alteraciones cutneas)72,73 . Sndrome antifosfolipdico: este sndrome imita las vasculitis porque puede presentarse de forma multisistmica o con una serie de manifestaciones cutneas muy indicativas de vasculitis55,7477 . Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la trombosis, tanto arteriales como venosas, y los abortos de repeticin y/o muertes intrauterinas. Los fenmenos trombticos ms frecuentes son las trombosis venosas profundas en extremidades, que a menudo se complican con tromboembolias pulmonares, seguidas en fre-

cuencia por las trombosis arteriales cerebrales. Las manifestaciones cutneas ms frecuentes son la livedo reticularis, la aparicin de lceras cutneas localizadas sobre todo en las piernas, hemorragias en astilla y lesiones de isquemia digital que pueden evolucionar a la gangrena55 . La trada de livedo reticularis, accidentes vasculares cerebrales y presencia de de anticuerpos antifosfolpido se conoce como sndrome de Sneddon78 . Algunos pacientes pueden desarrollar un cuadro trombtico multisistmico (fundamentalmente con afeccin renal, pulmonar, cardaca y neurolgica) de curso muy grave, denominado sndrome antifosfolipdico catastrco79 . El diagnstico se basa en conjugar las manifestaciones trombticas con la presencia de anticuerpos antifosfolpido. El tratamiento en los pacientes que han sufrido una trombosis es la administracin de anticoagulantes7577 . En la forma catastrca adems de la anticoagulacin deben administrarse glucocorticoides y asociarse plasmafresis79 . Sndrome vascular acral paraneoplsico: es el trmino acunado para describir la asociacin clnica de neoplasia, fenmeno de Raynaud y acrocianosis o gangrena de los dedos de las manos y los pies80 . El 60% de las neoplasias son carcinomas, fundamentalmente adenocarcinomas de pulmn, ovario y estmago, casi siempre en estadios avanzados y con presencia de metstasis (41% de los casos). Un 20% son de origen hematolgico y un 20% son sarcomas o cnceres de origen desconocido. Las lesiones cutneas pueden preceder al diagnstico del cncer (45% de los casos). El mecanismo patognico de este sndrome es an poco conocido, habindose implicado la produccin de sustancias vasoconstrictoras por las trombos tumorales. El clulas tumorales y la embolia de pequenos estudio histolgico muestra necrosis brinoide y necrosis arterial y venosa. Al margen del tratamiento sintomtico (antagonistas del calcio, antiagregantes y prostaglandinas endovenosas), el cuadro mejora con el tratamiento de la neoplasia de base, habindose descrito la curacin completa del sndrome en el 48% de los pacientes en los que se pudo curar el cncer. Acrocianosis: se trata de un sndrome vascular permanente, que afecta de modo preferente a las mujeres. Habitualmente se inicia en la pubertad, por lo general antes de los 20 anos, y se caracteriza por la presencia de frialdad y una coloracin azulada o eritrociantica persistente en las partes distales de las extremidades en ausencia de dolor. La afeccin es bilateral y simtrica. Predomina en las extremidades superiores, en dedos y manos, y en menor grado en los dedos de los pies. La elevacin de la extremidad disminuye la intensidad de la coloracin azulada, que comienza a hacerse rojiza. El fro no acta como desencadenante, sino como factor agravante de la sintomatologa, que es permanente, si bien menos acentuada en pocas de calor. Existe siempre hiperhidrosis en la zonas palmares, en ocasiones muy intensa y agravada por situaciones emocionales. La causa de este cuadro clnico parece ser la vasoconstriccin calibre, que origina una disde arterias y arteriolas de pequeno minucin del ujo, con ingurgitacin de los capilares y vnulas subpapilares. El diagnstico es fundamentalmente clnico. El trastorno suele persistir durante toda la vida, aunque a veces mejora con los embarazos. El pronstico es benigno, dado que no se complica con trastornos trcos, lceras o gangrena, aunque puede condicionar un problema esttico, mxime cuando existe intensa hiperhidrosis. El tratamiento implica evitar los ambientes fros y la administracin de sustancias vasoactivas como pentoxilina o buomedil. Tambin se han utilizado los inhibidores del calcio, los antagonistas de la serotonina y las prostaglaninas. La prctica de una simpatectoma quirrgica no ha demostrado su utilidad81,82 . Perniosis: la perniosis (sabanones) es una enfermedad vascular producida por el fro. Se maniesta con lesiones cutneas en forma de ppulas, parches o placas eritematoviolceas, dolorosas y pruriginosas. Suelen aparecer horas despus de la exposicin al fro. Las lesiones se localizan en zonas acras: dedos de manos y

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pies, cara, nariz y pabellones auriculares83 . Suelen ser bilaterales. En ocasiones tienen un curso crnico, con aparicin de ampollas y lceras. Los pulsos son normales. Se asocia a otros fenmenos precipitados por el fro, tales como la acrocianosis y el fenmeno de Raynaud. El diagnstico suele ser clnico, siendo fundamental tener en cuenta la exposicin al fro. Las caractersticas histolgicas son edema drmico e inltrados linfocticos perivasculares y alrededor de las glndulas ecrinas, acompanados de queratinocitos necrticos y, en ocasiones, de vasculitis linfoctica. El estudio de la perniosis puede sacar a la luz alguna enfermedad sistmica oculta hasta el momento, como el LES (perniosis lpica). Tambin se ha descrito el lupus pernio familiar o sndrome de Aicardi-Goutires, encefalopata hereditaria grave y progresiva de inicio precoz, con microcefalia evolutiva que, en un 40% de los casos, presenta lesiones de perniosis de vida, que pueden originar isquemia digital84 . desde el ano El tratamiento de la perniosis consiste en evitar el fro y la humedad, y proteger las manos y pies. Se pueden utilizar vasodilatadores as como glucocorticoides tpicos. Ergotismo: el ergotismo era una enfermedad frecuente en la Edad Media (siendo denominada tambin como el fuego de San Antonio) causada por la contaminacin del centeno por un hongo, el Claviceps purpurae. Hoy da el ergotismo se produce por el uso de derivados de la ergotamina, frmacos que se utilizan en el trata Son potentes vasoconstrictores que pueden miento de la migrana. causar isquemia perifrica, tanto de extremidades superiores como inferiores. En este caso los pulsos perifricos estn muy disminuidos o ausentes debido a la intensa vasoconstriccin. Tambin se han descrito isquemias abdominales. El diagnstico se establece mediante la anamnesis y la reversibilidad de las lesiones al suspender el tratamiento. En casos graves son tiles las prostaglandinas intravenosas85,86 . Otros frmacos que pueden originar ergotismo o acrocianosis son el ritonavir, indinavir, anfotericina B deoxicolato, eritromicina, gemcitabina, imipramina, mesilato de pergolida y el interferon alfa-2A. Los frmacos vasopresores sistmicos (dopamina, noradrenalina y fenilefrina) pueden producir tambin acrocianosis, isquemia e incluso gangrena. Calcilaxis o arteriolopata calcicante urmica: es una enfermedad infrecuente caracterizada por la ulceracin isqumica de la piel como consecuencia de la calcicacin de la capa media de arteriolas subcutneas. Esta calcicacin se asocia a las pequenas una proliferacin endotelial y brosis de la ntima, originando una oclusin luminal completa8793 . Generalmente suele presentarse como complicacin rara en pacientes con insuciencia renal crnica en programa de dilisis, aunque tambin se han descrito casos en enfermos con insuciencia renal sin programa de dilisis o trasplantados con disfuncin del injerto. Asimismo, se han documentado casos aislados no asociados a insuciencia renal en pacientes con artritis reumatoide, LES, sarcoidosis, hiperparatiroidismo primario, enfermedad de Crohn, hepatitis autoinmune y hepatopata alcohlica89 . El mecanismo etiopatognico de la enfermedad es poco conocido. En los pacientes con nefropata se han identicado como principales factores de riesgo para el desarrollo de esta complicacin la hiperfosforemia mantenida, un producto calciofsforo elevado, el hiperparatiroidismo severo y la administracin de quelantes clcicos del fsforo y de derivados de la vitamina D para el control del hiperparatiroidismo secundario. En otros estudios tambin se han implicado como factores de riesgo el sexo femenino, la obesidad y el sndrome metablico, un pobre estado nutricional, la diabetes mellitus, el hbito tabquico, la enfermedad heptica, los corticoides sistmicos y el uso de anticoagulantes orales. Segn el rea de presentacin de las lceras isqumicas, actualmente se tiende a distinguir 2 formas clnicas de calcilaxis: la calcilaxis acra, en la que las lesiones se localizan fundamentalmente en la zona distal de las extremidades superiores e inferiores,

y la calcilaxis proximal, con lesiones localizadas en la zona proximal de extremidades, tronco y nalgas, generalmente en reas de gran adiposidad. La afectacin distal puede comenzar en forma de livedo reticularis o cianosis acral, incluido el SDA, pero progresa de forma caracterstica a la ulceracin y la gangrena y, en muchos casos, a la amputacin. Otras complicaciones son la necrosis peneana y la necrosis lingual. El diagnstico es fundamentalmente clnico; en los casos en los que se realiza biopsia se objetiva, al margen de los cambios vasculares anteriormente descritos, fenmenos inamatorios en el panculo adiposo de distribucin septal. El pronstico es malo, con una mortalidad elevada sobre todo en los casos con lesiones proximales, fundamentalmente por la aparicin complicaciones spticas. El tratamiento de la calcilaxis no est bien establecido y aunque se han descrito mltiples intervenciones con potencial teraputico, ninguna de ellas es uniformemente efectiva. Se han empleado con resultados muy heterogneos el tiosulfato sdico intravenoso (por su accin antioxidante y quelante del calcio), bifosfonatos, sevelamer (quelante de fosfato), pentoxilina, cinacalcet (modulador de los receptores de calcio situados en las glndulas paratiroides que reduce las concentraciones sricas de parathormona), vitamina K, tratamiento con oxgeno hiperbrico, uso de larvas estriles de Lucilia sericata para curar las lceras, e incluso la paratiroidectoma urgente en los casos con hiperparatiroidismo grave. Siguen siendo fundamentales las medidas complementarias incluyendo la correccin de las alteraciones del metabolismo fosfoclcico, retirar los suplementos de calcio y vitamina D, aumentar la frecuencia de las dilisis a 68 sesiones semanales disminuyendo la concentracin de dilisis, el control de la infeccin, el desbridade calcio del bano miento quirrgico o exresis de las lesiones y la amputacin de las extremidades en caso necesario8794 . Sndrome del martillo hipotenar: es una enfermedad laboral que se produce como consecuencia de los traumatismos repetidos sobre la arteria cubital en el canal de Guyon. Se observa fundamentalmente en trabajadores manuales que golpean reiteradamente con la palma de la mano, aunque tambin se ha descrito en deportistas de voleibol, balommano, tenis o beisbol. La siopatologa se este sndrome viene determinada por la distribucin anatmica de la arteria cubital en su entrada en la mano a travs del canal de Guyon, el cual limita por su lado medial con el hueso pisiforme, lateral con el gancho del hueso ganchoso y dorsal con el ligamento transverso del carpo. En los 2 centmetros entre la rama profunda de la arteria cubital y el origen del arco palmar supercial, la arteria cubital solo est protegida por la piel, el tejido celular subcutneo, el msculo palmar menor y la aponeurosis supercial. Al golpear sobre la eminencia hipotenar la arteria cubital choca contra el hueso ganchoso que hace de yunque, constituyendo un lecho duro para cualquier impacto sobre el vaso. Como consecuencia de los traumatismos repetidos se produce vasoespamo, lesiones en la ntima y disrupcin de la media lo que favorecer la agregacin plaquetaria, la trombosis y la degeneracin anurismtica. Del aneurisma se desprenden pequenos trombos que embolizan las arterias digitales, siendo el cuarto y quinto dedos de la mano dominante los ms frecuentemente afectados. La oclusin de la arteria producir en un momento dado una isquemia digital, aunque tambin puede manifestarse en forma de fenmeno de Raynaud. En esta ocasin los pulsos cubitales estarn abolidos y el test de Allen ser positivo. Estudios recientes senalan que existe una displasia arterial predisponente en la mayora de los pacientes. El diagnstico se conrma mediante angiografa, angiotomografa axial computarizada con reconstruccin o angiorresonancia magntica. El tratamiento es conservador (analgesia, antiagregantes y prostaglandinas intravenosas) o quirrgico en funcin del estadio clnico de las lesiones95100 .

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J. Narvez et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2011;12(1):29 40. Atzeni F, Doria A, Carrabba M, Turiel M, Sarzi-Puttini P. Potential target of iniximab and inammatory diseases. Autoimmun Rev. 2007;6:52936. 41. Lamprecht P. TNF-alpha inhibitors in systemic vasculitides and connective tissue diseases. Autoimmun Rev. 2005;4:2834. 42. Skakis PP. The rst decade of biologic TNF antagonists in clinical practice: lessons learned, unresolved issues and future directions. Curr Dir Autoimmun. 2010;11:180210. 43. Benucci M, Li Gobbi F, Saviola G, Manfredi M. Improved rheumatoid digital vasculitis in a patient treated with TNF alpha agent blocking (iniximab). Rheumatol Int. 2008;28:12535. 44. Josselin L, Mahr A, Cohen P, Pagnoux C, Guaydier-Souquires G, Hayem G, et al. Iniximab efcacy and safety against refractory systemic necrotising vasculitides: longterm follow-up of 15 patients. Ann Rheum Dis. 2008;67:13436. 45. Maher LV, Wilson JG. Successful treatment of rheumatoid vasculitisassociated foot drop with rituximab. Rheumatology. 2006;45:14501. 46. Hellmann M, Jung N, Owczarczyk K, Hallek M, Rubbert A. Successful treatment of rheumatoid vasculitis-associated cutaneous ulcers using rituximab in two patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2008;47:92930. 47. Fleming JN, Schwartz M. The pathology of scleroderma vascular disease. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34:4155. 48. Herrick A. Diagnosis and management of scleroderma peripheral vascular disease. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34:89114,; vii. Review. 49. Saadoun D, Delluc A, Piette JC, Cacoub P. Treatment of hepatitis C-associated mixed cryoglobulinemia vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2008;20:238. 50. Pullen RL. Managing cutaneous vasculitis in a patient with lupus erythematosus. Dermatol Nurs. 2007;19:216. 51. Doyle MK. Vasculitis associated with connective tissue disorders. Curr Rheumatol Rep. 2006;8:3126. 52. Calamia KT, Balabanova M. Vasculitis in systemic lupus erythematosus. Clin Dermatol. 2004;22:14856. 53. Golan TD. Lupus vasculitis: differential diagnosis with antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2002;41:1824. 54. Shoenfeld Y, Meroni PL, Toubi E. Antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus: are they separate entities or just clinical presentations on the same scale? Curr Opin Rheumatol. 2009;21:495500. 55. Digenes MJ, Digenes PC, de Morais Carneiro RM, Neto CC, Duarte FB, Holanda RR. Cutaneous manifestations associated with antiphospholipid antibodies. Int J Dermatol. 2004;43:6327. 56. Darsee JR. Cholesterol embolism: the great masquerader. South Med J. 1979;72:17480. 57. Capiello RA, Espinoza LR, Adelman H, Aguilar J, Vasey FB, Germain BF. Cholesterol embolism: a seudovasculitic syndrome. Semin Arthritis Rheum. 1989;18:2406. 58. Lie JT. Cholesterol atheromatosus embolism. The great masquerader revisited. Pathol Annu. 1992;27(Pt2):1750. 59. Smith MC, Ghose MK, Henry AK. The clinical spectrum of cholesterol embolization. Am J Med. 1981;71:17481. 60. Thadhani RI, Camargo CA, Xavier RJ, Fang LS, Bazari H. Atheroembolic renal failure after invasive procedures. Medicine (Baltimore). 1995;74:3508. 61. Scolari F, Tardanico R, Zani R, Pola A, Viola BF, Movili E, et al. Cholesterol crystal embolism: a recognizable cause of renal disease. Am J Kidney Dis. 2000;36:1089109. 62. Bashore TM, Gehrig T. Cholesterol emboli after invasive cardiac procedures. J Am Coll Cardiol. 2003;42:2178. 63. Fernndez MA, Andreu R, Fortea JM, Aznar J. The blue toe syndrome during oral anticoagulant therapy with acenocoumarol. Thromb Haemost. 2001;85:743. 64. Applebaum RM, Kronzon I. Evaluation and management of cholesterol embolization and the blue toe syndrome. Curr Opin Cardiol. 1996;11:53342. 65. Matchett WJ, McFarland DR, Eidt JF, Moursi MM. Blue toe syndrome: treatment with intra-arterial stents and review of therapie. J Vasc Interv Radiol. 2000;11:58592. 66. Rosenberg GD, Killewich LA. Blue toe syndrome from a coral reef aorta. Ann Vasc Surg. 1995;9:5614. 67. McDonald RK. Infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am. 2009;23:64364. 68. Gonzlez Juanetey C, Gonzlez Gay MA, Llorca J, Crespo F, Garca Porrua C, Correidura J. Rheumatic manifestations of infective endocarditis in nonadicts: a 12 year study. Medicine (Baltimore). 2001;80:919. 69. Kimyai-Asadi A, Usman A, Milani F. Cutaneous manifestations of marantic endocarditis. Int J Dermatol. 2000;39:2902. 70. Tenedios F, Erkan D, Lockshin D. Cardiac manifestations in the antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 2006;32:491507. 71. Fanale MA, Zeldenrust SR, Moynihan TJ. Some unusual complications of malignancies: cas 2. Marantic endocarditis in advanced cancer. J Clin Oncol. 2002;20:41114. 72. Pinede L, Duhaault P, Loire R. Clinical presentation of left atrial myxoma: a series of 112 consecutive cases. Medicine (Baltimore). 2001;80:15972. 73. Reynen K. Cardiac myxomas. N Engl J Med. 1995;333:16107. 74. Palomo I, Segovia F, Ortega C, Pierangeli S. Antiphospholipid syndrome: a comprehensive review of a complex and multisystemic disease. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:66877. 75. Wong RC, Favaloro EJ. Clinical features, diagnosis, and management of the antiphospholipid syndrome. Semin Thromb Hemost. 2008;34:295304. 76. Cuadrado MJ, Hughes GRV. Hughes (antiphospholipid) syndrome. Clinical features. Rheum Dis Clin North Am. 2001;27:50724.

Bibliografa
1. Hirschmann JV, Raugi GJ. Blue (or purple) toe syndrome. J Am Acad Dermatol. 2009;60:120. 2. Brown PJ, Zirwas MJ, English 3rd JC. The purple digit: an algorithmic approach to diagnosis. Am J Clin Dermatol. 2010;11:10316. 3. OKeeffe ST, Woods BO, Breslin DJ, Tsapatsaris NP. Blue toe syndrome. Causes and management. Arch Intern Med. 1992;152:2197202. 4. Levin ME. Additional causes of the blue toe syndrome. Mayo Clin Proc. 1995;70:717. 5. Blackshear JL, Oldenburg WA, Cohen MD. Making the diagnosis when the patient has blue toes. Geriatrics. 1994;49:379. 6. Cowen R, Richards T, Dharmadasa A, Handa A, Perkins JM. The acute blue nger: management and outcome. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90:55760. 7. Deliss LJ, Wilson JN. Acute blue ngers in women. J Bone Joint Surg Br. 1982;64:4589. 8. Staud R, Yancey Jr WB, Williams Jr RC. Vasculitis look-alike clinical syndromes. Clin Rheumatol. 1996;2:2038. 9. Cuttica RJ. Vasculitis, Kawasaki disease, and pseudovasculitis. Curr Opin Rheumatol. 1997;9:44857. 10. Oliv A. Sndromes seudovasculticos. Med Clin (Barc). 2003;120:2727. 11. Grau R. Pseudovasculitis: mechanisms of vascular injury and clinical spectrum. Curr Rheumatol Rep. 2002;4:839. 12. Hamuryudan V, Ozdo gan H, Yazici H. Other forms of vasculitis and pseudovasculitis. Baillieres Clin Rheumatol. 1997;11:33555. 13. Sack KE. The difculties of differentiating vasculitis from its mimics. Cleve Clin J Med. 1998;65:5502. 14. Ferri C, Mascia MT. Cryoglobulinemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2006;18:5463. 15. Della Rossa A, Tavoni A, Bombardieri S. Hyperviscosity syndrome in cryoglobulinemia: clinicas aspects and therapeutic considerations. Semin Thromb Hemost. 2003;29:4737. 16. Stone MJ. Waldenstrms macroglobulinemia: hyperviscosity syndrome and cryoglobulinemia. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;9:979. 17. Mullen EC, Wang M. Recognizing hyperviscosity syndrome in patients with Waldenstrm macroglobulinemia. Clin J Oncol Nurs. 2007;11:8795. 18. Mehta J, Singhal S. Hyperviscosity syndrome in plasma cells dyscrasias. Semin Thromb Hemost. 2003;29:46771. 19. Hachulla E, Rose C, Trillot N, Caulier-Leleu MT, Pasturel-Michon U. What vascular events suggest a myeloproliferative disorder? J Mal Vasc. 2000;25:3827. 20. Michiels JJ, Berneman Z, Schroyens W, van Urk H. Aspirin-responsive painful red, blue, black toe, or nger syndrome in polycythemia vera associated with thrombocythemia. Ann Hematol. 2003;82:1539. 21. Gonzlez L, Cardellach F, Ancochea L, Casals F, Villalta J, Ingelmo M, et al. Blue toe syndrome in a patient with essential thrombocythemia. Favorable response to plateletpheresis. Med Clin (Barc). 1982;79:1336. 22. Amdo TD, Welker JA. An approach to the diagnosis and treatment of cryobrinogenemia. Am J Med. 2004;116:3327. 23. Weaver FA, Meacham PW, Adkins RB, Dean RH. Phlegmasia cerulea dolens: therapeutic considerations. South Med J. 1988;81:30612. 24. Lorimer JW, Semelhago LC, Barber GG. Venous gangrene of the extremities. Can J Surg. 1994;37:37984. 25. Vysetti S, Shinde S, Chaudhry S, Subramoney K. Phlegmasia cerulea dolens: a rare life-threatening condition. ScienticWorldJournal. 2009;14:11056. 26. Narvez J, Santo P, Bianchi MM, Ros Rodrguez V, De la Fuente D, GmezVaquero C, et al. Sndrome de los dedos azules: experiencia de un servicio de Reumatologa (Abstract). Clin Rheumatol. 2009:98. 27. Malecki R, Zdrojowy K, Adamiec R. Thromboangiitis obliterans in the 21st century: a new face of disease. Atherosclerosis. 2009;206:32834. 28. Paraskevas KL, Liapis CD, Briana DD, Mikhailidis DP. Thromboangiitis obliterans (Buergers disease): searching for a therapeutic strategy. Angiology. 2007;58:7584. 29. Puchal X, Fiessinger JN. Thromboangiitis obliterans or Buergers disease: challenges for the rheumatologist. Rheumatology. 2007;46:1929. 30. Olin JW, Shih A. Thromboangiitis obliterans (Buergers disease). Curr Opin Rheumatol. 2006;181:1824. 31. Rasthak S, Pittelkow MR. Skin involvement in systemic autoimmune diseases. Curr Dir Autoimmun. 2008;10:34458. 32. Stone JH. Vasculitis: a collection of pearls and myths. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33:691739. 33. Segelmark M, Selga D. The challenge of managing patients with polyarteritis nodosa. Curr Opin Rheumatol. 2007;19:338. 34. Colmegna I, Maldonado-Cocco JA. Polyarteritis nodosa revisited. Curr Rheumatol Rep. 2005;7:28896. 35. Guillevin L, Pagnoux C. Therapeutic strategies for systemic necrotizing vasculitides. Allergol Int. 2007;56:10511. 36. Nakamura T, Kanazawa N, Ikeda T, Yamamoto Y, Nakabayashi K, Ozaki S, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa: revisiting its denition and diagnostic criteria. Arch Dermatol Res. 2009;301:11721. 37. Turesson C, Matteson El. Vasculitis in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2009;21:3540. 38. Genta MS, Genta RM, Gabay C. Systemic rheumatoid vasculitis: a review. Semin Arthritis Rheum. 2006;36:8898. 39. Atzeni F, Sarzi-Puttini P. Anti-cytokine antibodies for rheumatic diseases. Curr Opin Investig Drugs. 2009;10:120411.

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J. Narvez et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2011;12(1):29 77. Wong RC, Favaloro EJ. Clinical features, diagnosis, and management of the antiphospholipid syndrome. Semin Thromb Hemost. 2008;34:295304. 78. Stephens CJ. Sneddons syndrome. Clin Exp Rheumatol. 1992;10:48992. 79. Cervera R, Asherson RA, Font J. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 2006;32:57590. 80. Poszepczynska-Guign E, Viguier M, Chosidow O, Orcel B, Emmerich J, Dubertret L. Paraneoplastic acral vascular syndrome: epidemiologic features, clinical manifestations, and disease sequelae. J Am Acad Dermatol. 2002;47:4752. 81. Nousari HC, Kimyai-Asadi A, Anhalt GJ. Chronic idiopathic acrocyanosis. J Am Acad Dermatol. 2001;45:S2078. 82. Heidrich H. Functional vascular diseases: Raynauds syndrome, acrocyanosis and erythromelalgia. Vasa. 2010;39:3341. 83. Spittell Jr JA, Spittell PC. Chronic pernio: another cause of blue toes. Int Angiol. 1992;11:4650. 84. Prendiville JS, Crow YJ. Blue (or purple) toes: chilblains or chilblain lupuslike lesions are a manifestation of Aicardi-Goutires syndrome and familial chilblain lupus. J Am Acad Dermatol. 2009;61:7278. 85. Zavaleta EG, Fernndez BB, Gorve MK, Kaye MD. St. Anthonys re (ergotamine induced leg ischemia): a case report and review of the literature. Angiology. 2001;52:34956. 86. Dilm Munoz JF, Barrero-Veiguela J, Yeste Campo M, Escudero Rodriguez JR, Llagostera Pujol S, Mestres Sales JM, et al. Ergotismo: revisin de la bibliografa y presentacin de casos. Angiologa. 2005;55:31121. 87. Rogers NM, Coates PT. Calcic uraemic arteriolopathy: an update. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008;17:62934. 88. Lee JL, Naguwa SM, Cheema G, Gershwin ME. Recognizing calcic uremic arteriolopathy in autoimmune disease: an emerging mimicker of vasculitis. Autoimmun Rev. 2008;7:63843.

89. Nigwekar SU, Wolf M, Sterns RH, Hix JK. Calciphylaxis from nonuremic causes: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:113943. 90. Rogers NM, Teubner DJ, Coates PT. Calcic uremic arteriolopathy: advances in pathogenesis and treatment. Semin Dial. 2007;20:1507. 91. Guldbakke KK, Khachemoune A. Calciphylaxis. Int J Dermatol. 2007;46: 2318. 92. Jacobs-Kosmin D, Dehoratius RJ. Calciphylaxis: an important imitator of cutaneous vasculitis. Arthritis Rheum. 2007;57:5337. 93. Kyttaris VC, Timbil S, Kalliabakos D, Vaiopoulos G, Weinstein A. Calciphylaxis: a pseudo-vasculitis syndrome. Semin Arthritis Rheum. 2007;36: 2647. 94. Levy R. Potential treatment of calciphylaxis with vitamin K: Comment on the article by Jacobs-Kosmin and DeHoratius. Arthritis Rheum. 2007;57:15756. 95. McCready RA, Bryant MA, Divelbiss JL. Combined thenar and hypothenar hammer syndromes: case report and review of the literature. J Vasc Surg. 2008;48:7414. 96. Ablett CT, Hackett LA. Hypothenar hammer syndrome: case reports and brief review. Clin Med Res. 2008;6:38. 97. Blum AG, Zabel JP, Kohlmann R, Batch T, Barbara K, Zhu X, et al. Pathologic conditions of the hypothenar eminence: evaluation with multidetector CT and MR imaging. Radiographics. 2006;26:102144. 98. Drap JL, Feydy A, Guerini H, Desmarais E, Godefroy D, Le Viet D, et al. Vascular lesions of the hand. Eur J Radiol. 2005;56:33143. 99. Muller LP, Rudig L, Kreitner KF, Degreif J. Hypothenar hammer syndrome in sports. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4:16770. 100. Van de Walle PM, Moll FL, De Smet AA. The hypothenar hammer syndrome: update and literature review. Acta Chir Belg. 1998;98:1169. 101. Federman DG, Valdivia M, Kiner RS. Syphilis presenting as the blue toe syndrome. Arch Intern Med. 1994;154:102931.