Anda di halaman 1dari 30

ASKEP dan HE pada Klien dengan CVA Hemoragik

Oleh :

SGD 1
1. 2. 3. ". 5. &. (. +. *. Komang Tri Budi Utami I Putu Dwija Arnatha Ni Kadek atna !awitri A#u Ngurah Dwi aha#u 1002105001 1002105003 1002105005 100210501" 1002105015 1002105030 100210503* 10021050"* 10021050&" 10021050(( 10021050(*

Ni Kadek De$# Kri%tianti Utami Ni 'ade ai awiti

Ni 'ade Indah )erma#oni I Dewa A#u Deni 'ahadewi Ni Putu Ar# I%wari

10. I 'ade !omeita 11. Komang Ar#a ,kta-iantara

UNIVERSITAS UDA ANA PROGRA! STUDI I"!U KEPERA#ATAN $%11

ISTILAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN STROKE

1. Agnosia : suatu keadaan dimana pasien kehilangan daya ingat atau kemampuan untuk mengenal benda-benda walaupun semua pancra indranya baik. 2. Aneurysm (kelainan pembuluh darah) : suatu keadaan dimana ada daerah yang lemah dan menonjol pada pembuluh darah. Penonjolan ini hanya terjadi dibagian dalam dinding pembuluh darah atau bisa juga membuat pembuluh darah itu menjadi setipis balon. nilah keadaan yang membahayakan! karena sewaktu-waktu aneurysm ini dapat pecah. ". Aphasia : suatu keadaan dimana si penderita kehilangan daya untuk mengubah sesuatu paham menjadi kata-kata (lisan#tertulis)! atau kehilangan daya untuk mengubah kata-kata (lisan tertulis) menjadi suatu paham. $. Apra%sia : &idak mampu mengikuti gerakan. suatu keadaan dimana pasien kehilangan daya atau kemampuan untuk melakukan gerakan-gerakan yang tangkas! walaupun : &idak terdapat kelumpuhan &idak terdapat gangguan sensibilitas &idak terdapat gangguan koordinasi &idak terdapat gangguan ekstra-piramidal

'. Ata%sia : suatu keadaan dimana seorang penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kelumpuhan (tidak menunjukkan tanda-tanda paresis)! tidak terdapat melakukan gerakan-gerakan tertentu dengan tangkas dan tepat (. )ysarthria : gangguan pada artikulasi! bahwa terjadi gangguan pada ppengucapan kata-kata tetapi suaranya sendiri tidak parau. *. +%pressi,e aphasia : salah satu bagian dari sebuah keluarga besar gangguan yang dikenal secara kolekti- sebagai aphasia. .al ini ditandai dengan hilangnya kemampuan untuk menghasilkan bahasa. Aphasia ekspresi- berbeda dari

dysarthria!

yang

dicirikan

oleh

ketidakmampuan

pasien

untuk

benar

menggerakkan otot-otot lidah dan mulut untuk menghasilkan suara. /. .emianopsia : 0ebutaan setengah lapang pandang pada satu atau kedua mata. 1. .emiplegia#hemiparesis : terjadinya kelumpuhan total dari lengan! kaki! dan bagian sisi yang sama dari tubuh. .emiplegia lebih parah dari pada hemiparesis dimana satu setengah tubuh memiliki kelemahan kurang ditandai. 12. n-arction : adanya kematian jaringan (nekrosis) yang disebabkan oleh kurangnya oksigen local karena obstruksi dari jaringan yang suplai darah. 11. 0orsako--3s syndrome : gangguan neurologis yang disebabkan oleh

kekurangan ,itamin (41) di otak yang terkait dengan penyalahgunaan! alcohol kronis atau gi5i buruk. 12. Penumbra 6egion : 7apisan sekitar ischemic core. 849 rendah tapi lebih tinggi dari 8 -- pucat . 9unctional paralysis :P:2 rendah! P8:2 tinggi! Asam laktat meningkat ! 0erusakan neuron berbagai tingkat! edema jaringan. 4ersi-at re,ersible 1". Perse,eration : pasien mampu melakukan pengulangan respon tertentu! seperti kata -rase! atau gerakan! meskipun ketiadaan atau penghentian stimulus! biasanya disebabkan oleh cedera otak atau gangguan organic lainnya. 1$. 6ecepti,e aphasia : pasien dapat berbicara normal! sintaks kata bahasa! tingkat intonasi! dan stress! tapi konten bahasa mereka tidak benar. ;ereka mungkin menggunakan kata-kata yang salah.

ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK 1. Definisi Pengerti n a. <troke adalah dis-ungsi neurologis yang umum dan timbul secara mendadak sebagai akibat dari adanya gangguan suplai darah ke otak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah otak yang terganggu (=.:! 11/1). b. <troke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. <troke dapat terjadi akibat pembentukan trombus disuatu arteri serebrum akibat embolus yang mengalir keotak dan tempat lain ditubuh atau akibat perdarahan otak (+li5abeth >. 8orwin! 2221). c. <troke adalah dis-ungsi neurology yang mempunyai awitan yang mendadak dan berlangsung 2$ jam sehari sebagai akibat dari cedera cerebro,askuler (.uddak and ?allo! 111(). d. <troke adalah kehilangan -ungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya supplay darah kebagian otak (4runner and <uddarth! 2221). e. <troke atau penyakit serebro,askular mengacu pada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak. ( <yl,ia A. Price! 222( ) -. <troke hemoragik adalah dis-ungsi neurologi -okal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis! disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri! ,ena dan kapiler. ()joenaidi =idjaja et. al! 111$) g. <troke hemoragik yaitu suatu kerusakan pembuluh darah otak! sehingga menyebabkan perdarahan pada area tersebut. .al ini menyebabkan gangguan -ungsi sara- (.aryono! 2222) h. <troke hemoragik terjadi karena salah satu pembuluh darah di otak (aneurisma! mikroaneurisma! kelainan pembuluh darah congenital) pecah atau robek. 0eadan penderita stroke hemoragik umumnya lebih parah. 0esadaran umumnya menurun.;ereka berada dalam keadaan somnolen! osmnolen! spoor! atau koma pada -ase akut. (www.cerminduniakedokteran.co.id)

!. E"i#e$i%&%gi' Insi#en K s(s <troke adalah penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan. <troke diderita oleh @ 222 orang per 122.222 penduduk per tahunnya. <troke merupakan penyebab utama cacat menahun. Pengklasi-ikasiannya adalah ('-/'A merupakan stroke non hemoragik (@ '"A adalah stroke trombotik! dan "1A adalah stroke embolik) dengan angka kematian stroke trombotik @ "*A! dan stroke embolik @ (2A. Presentase stroke non hemoragik hanya sebanyak 1'-"'A. @ 12-22A disebabkan oleh perdarahan atau hematom intraserebral! dan @ '-1'A perdarahan subarachnoid. Angka kematian stroke hemoragik pada jaman sebelum ditemukannya 8& scan mencapai *2-1'A! setelah ditemukannya 8& scan mencapai 22-"2A. Pre,alensi stroke di B<A adalah 222 per 1222 orang pada rentang usia $'-'$ tahun! (2 per 1222 pada rentang usia ('-*$ tahun! dan 1' per 1222 orang pada rentang usia *'-/$ tahun. )engan presentase kematian mencapai $2(2A ). Pen*e+ + ' F ,t%r Pre#is"%sisi a. Perdarahan serebri Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab kasus gangguan pembuluh darah otak dan merupakan persepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri. b. Pecahnya aneurisma 4iasanya perdarahan serebri terjadi akibat aneurisme yang pecah maka penderita biasanya masih muda dan 22A mempunyai lebih dari satu aneurisme. )an salah satu dari ciri khas aneurisme adalah kecendrungan mengalami perdarahan ulang (<yl,ia A. Price! 111') c. Penyebab lain (dapat menimbulkan in-ark atau perdarahan). &rombosis sinus dura )iseksi arteri karotis atau ,ertebralis Caskulitis sistem sara- pusat Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresi-) 0ondisi hyperkoagulasi Penyalahgunaan obat (kokain dan am-etamin)

0elainan hematologis (anemia sel sabit! polisitemia atau leukemia) ;iksoma atrium.

<elain itu juga terdapat beberapa -aktor resiko yang menyebabkan terjadinya stroke secara umum diantaranya : -aktor usia ;enurunnya elastisitas pembuluh darah dan atherosclerosis biasanya sering menyerang usia ini 9aktor resiko medis .ipertensi Penyakit kardio,askuler: arteria koronaria! gagal jantung

kongesti-! -ibrilasi atrium! penyakit jantung kongesti-) 0olesterol tinggi :besitas Peningkatan hematokrit ( resiko in-ark serebral) )iabetes ;elitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 0ontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi! merkok! dan kadar estrogen tinggi) Penyalahgunaan obat ( kokain) 0onsumsi alkohol (<melt5er 8. <u5anne! 2222D21"1).

Prilaku hidup tidak sehat antara lain : merokok baik akti- maupun pasi-! makan makanan cepat saji! mengkonsumsi alcohol! kurang olahraga! narkoba dan obesitas.

-. P t%fisi%&%gi <troke merupakan penyakit peredarah darah otak yang diakibatkan oleh tersumbatnya aliran darah ke otak atau pecahnya pembuluh darah di otak! sehingga supplay darah ke otak berkurang (<mlet5er E 4are! 222'). <ecara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral. ;erupakan gangguan neurologik -okal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada pembuluh darah serebral. <troke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan kumpulan tanda dan gejala dari beberapa penyakit diantaranya D hipertensi! penyakit jantung!

peningkatan lemak dalam darah! diabetes mellitus! dan penyakit ,askuler peri-er (;arkus! 2221) Penyebab utama stroke berdasarkan urutan adalah aterosklerosis (trombosis)! embolisme! hipertensi yang dapat menimbulkan perdarahan intraserebral dan rupture aneurisme sakuler (Price E =ilson! 2222). &rombosis serebral (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)! aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral merupakan penyebab utama terjadinya thrombosis. +mbolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain)! abnormalitas patologik pada jantung kiri seperti endokarditis! jantung reumatik! serta in-eksi pulmonal adalah tempat berasalnya emboli. .emoragik serebral (pecahnya pembuluh darah serebral sehingga terjadi perdarahan ke dalam jaringan otak atau area sekitar)! hemoragik dapat terjadi di epidural! subdural! dan intraserebral. (.udak E ?allo! 222'D 6anakusuma! 2222). <troke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah super-isial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik! sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini! sehingga dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ,entrikel atau ke ruang intrakranial. Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri serebri. +kstra,asasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid! sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. )arah ini sangat mengiritasi jaringan otak! sehingga dapat mengakibatkan ,asospasme pada arteri di sekitar perdarahan. <pasme ini dapat menyebar ke seluruh hemis-er otak dan sirkulus willis. 4ekuan darah yang semula lunak akhirnya akan larut dan mengecil. )aerah otak disekitar bekuan darah dapat membengkak dan mengalami nekrosis! karena kerja en5im-en5im maka bekuan darah akan mencair! sehingga terbentuk suatu rongga. <esudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit dan kapilerkapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi. Akhirnya rongga-

rongga tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami proli-erasi (Price E =illson! 2222). Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya aneurisma. 0ebanyakan aneurisma mengenai sirkulus wilisi. .ipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan terjadinya ruptur! dan sering terdapat lebih dari satu aneurisma. ?angguan neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan. Pembuluh yang mengalami gangguan biasanya arteri yang menembus otak seperti cabangcabang lentikulostriata dari arteri serebri media yang memperdarahi sebagian dari ganglia basalis dan sebagian besar kapsula interna. &imbulnya penyakit ini mendadak dan e,olusinya dapat cepat dan konstan! berlangsung beberapa menit! beberapa jam! bahkan beberapa hari. .. M nifest si ,&inis/ :nset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak! dramatis! berlangsung dalam 1 F 2 detik sampai 1 menit. Certigo! mual! muntah! banyak keringat! mengigil! mudah terangsang! gelisah dan kejang. )apat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam. )ijumpai gejala-gejala rangsang meningen Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala

karakteristik perdarahan subarakhnoid. ?angguan -ungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi! hipotensi atau hipertensi! banyak keringat! suhu badan meningkat! atau gangguan perna-asan ;ani-estasi klinis yang sering terjadi pada stroke hemoragik antara lain : sakit kepala berat! leher bagian belakang kaku! muntah! penurunan kesadaran! dan kejang. <embilan puluh persen menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila perdarahan besar dan atau letak dekat ,entrikel)! dari semua pasien ini *2-*'A akan meninggal dalam waktu 1-"2 hari! biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke sistem ,entrikel! herniasi lobus temporalis! dan penekanan mesense-alon! atau mungkin disebabkan karena perembasan darah ke pusat-pusat yang ,ital (.ieckey! 111*D <mlet5er E 4are! 222'). Penimbunan darah yang cukup banyak (122 ml) di bagian hemis-er

serebri masih dapat ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis yang nyata. <edangkan adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak ' ml saja sudah dapat mengakibatkan kematian. 4ila perdarahan serebri akibat aneurisma yang pecah biasanya pasien masih muda! dan 22 A mempunyai lebih dari satu aneurisma (4lack E .awk! 222'). ;ani-estasi klinisnya de-isit neurologik stroke : Go. 1. )e-isit neurologi )e-isit lapang penglihatan a) .omonimus .emlanopsia b) 0ehilangan peri-er. c) )iplopia penglihatan ;ani-estasi a) &idak menyadari orang atau objek! mengabaikan salah satu sisi tubuh! kesulitan menilai jarak b) 0esulitan melihat pada malam hari! tidak menyadari objek atau batas objek. 2. )e-isit ;otorik a) .emiparesis b) .emiplegia c) Ataksia d) )isatria e) )is-agia c) Penglihatan ganda a) 0elemahan wajah! lengan! dan kaki pada sisi yang sama. b) Paralisis wajah! lengan! dan kaki pada sisi yang sama. c) 4erjalan tidak mantap! tidak mampu menyatukan kaki. d) 0esulitan dalam membentuk kata ". $. )e-isit sensori : Parastesia )e-isit ,erbal a) 9asia ekspresib) 9asia reseptic) A-asia global e) 0esulitan dalam menelan. 0esemutan a) &idak mampu membentuk kata yang dapat dipahami b) &idak yang mampu memahami kata dibicarakan! a-asia mampu dan

berbicara tapi tidak masuk akal c) 0ombinasi '. )e-isit kognitireseptiekspresi0ehilangan memori jangka pendek dan panjang! penurunan tidak lapang mampu perhatian!

berkonsentrasi! dan ( )e-isit +mosional perubahan penilaian. 0ehilangan kontrol diri! labilitas

emosional! depresi! menarik diri! takut! bermusuhan! dan perasaan isolasi.

?ambar 2. gejala dari stroke 0. Pe$eri,s n Fisi,

?ejala-

<etelah melakukan anmnesis ytang mengarah pada keluhan-keluhan klien! pemeriksaan -isik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis! pemeriksaan -isik sebaiknya dilakukan secara persistem (41 F 4() dengan -ocus pemeriksaan -isik pada pemeriksaan 4" (4rain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan F keluhan dari klien.

A. PEMERIKSAAN FISIK a. 0eadaan umum H 0esadaran: umumnya mengalami penurunan kesadaran H <uara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti! kadang tidak bisa bicara. H &anda-tanda ,ital: tekanan darah meningkat! denyut nadi ber,ariasi. b. Pemeriksaan integument H 0ulit: jika klien kekurangan :2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. )i samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke harus bed rest 2-" minggu H 0uku: perlu dilihat adanya clubbing -inger! cyanosis H 6ambut: umumnya tidak ada kelainan. c. Pemeriksaan kepala dan leher H 0epala: bentuk normocephalik H ;uka: umumnya tidak simetris yaitu miring ke salah satu sisi H 7eher: kaku kuduk jarang terjadi. d. Pemeriksaan dada H Pada perna-asan kadang didapatkan suara na-as terdengar ronchi! whee5ing ataupun suara na-as tambahan! perna-asan tidak teratur akibat penurunan re-leks batuk dan menelan. e. Pemeriksaan abdomen

H )idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama! dan kadang terdapat kembung. -. Pemeriksaan inguinal! genetalia! anus H 0adang terdapat incontinensia atau retensio urine. g. Pemeriksaan ekstremitas H <ering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. g. Pemeriksaan neurologi: H Pemeriksaan ner,us cranialis Bmumnya terdapat gangguan ner,us cranialis C dan I central. H Pemeriksaan motorik .ampir selalu terjadi kelumpuhan#kelemahan pada salah satu sisi tubuh. H Pemeriksaan sensorik )apat terjadi hemihipestesi. H Pemeriksaan re-le% Pada -ase akut re-lek -isiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. <etelah beberapa hari re-leks -isiologis akan muncul kembali didahului dengan re-leks patologis tulang tengkorak. 41 (4reathing) Pada inspeksi didapatkan klien batuk! peningkatan produksi sputum! sesak napas! penggunaan otot bantu napas dan peningkatan -rekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronki pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien strok dengan penurunan tingkat kesadaran 0oma.

Pada klien dengan tingkat kesadaran komposmentis! pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi torak didapatkan taktil ,remitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan. 42 (4lood) Pengkajian pada system kardio,askuler didapatkan renjatan (syok hipo,olemik) yang sering terjadi pada klien strok. &ekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massi(tekanan darah J222mm.g) 4" (4rain) )isebabkan oleh paralisis otot yang bertanggungjawab untuk menghasikan bicara). Atraksia (ketidakmampuan dalam melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya)! seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya. 7obus -rontal : kerusakan -ungsi kogniti- dan e-ek psikologis didpatkan <troke menyebabkan berbagai de-icit neurologis! bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat)! ukuran area yang per-usinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder dan aksesori). 7esi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Peningkatan 4" (4rain) merupakan pemeriksaan -ocus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya Pengkajian tingkat kesadaran : 0ualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. &ingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator yang paling sensiti,e untuk dis-ungsi system persara-an. 4eberapa system digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien strok biasanya berkisar pada tingkat latergi! stupor dan semikomatosa. >ika klien sudah mengalami koma maka penilaian ?8< sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan e,aluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

Pengkajian -ungsi serebral : Pengkajian ini meliputi status mental! -ungsi intelektual! kemampuan bahasa! lobus -rontal dan hemis-er +kspresi <tatus mental : obser,asi penampilan! tingkah laku! nilai gaya bicara. ekspresi wajah dan akti,itas motorik klien. Pada klien strok tahap lanjut biasanya ststus mental klien mengalami perubahan. 9ungsi intelektual : didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori! baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yang kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata 0emapuan bahasa : penurunan kemampuan bahasa tergantung pada daerah lesi yang mempengaruhi -ungsi serebral. 7esi pada daerah hemis-er yang dominan pada bagian porterior dari girus temporallis superior ( area wernicke) didapatkan dis-asia resepti-! yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan dan bahasa tertulis. <edangkan lesi pada bagian posterior dari girus -rontalis in-erior (area 4roka) didapatkan dis-agia ekspresi-! yaitu klien dapat mengerti! tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. )isatria (kesulitan berbicara! ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang jika kerusakan telah terjadi pada lobus -rontal kapasitas! memori atau -ungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. )is-ungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas! kesulitan dalam pemahaman! lupa dan kurang moti,asi yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah prustasi dalam program rehabilitasi mereka. )epresi umum terjadi danmungkin diperberat oleh respon alamiah klien terhadap penyakit katastro-ik ini. ;asala psikologis lain juga umum terjadi dan dimani-estasikan oleh emosi yang labil! permusuhan! prustasi! dendam dan kurang kerjasama. .emis-er : strok hemis-er kanan didapatkan hemiparase sebelah kiri tubuh! penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi berlawanan

tersebut. Pada strok hemis-er kiri! mengalami hemiparese kanan! perilaku lambat dan sangat hati F hati! kelainan bidang pandang sebelah kanan! dis-agia global! a-asia dan mudah -rustasi. Pengkajian sara- cranial : Pemeriksaan ini meliputi pemerikasaan sara- cranial F I <ara<ara(:-taktorius) : biasanya pada klien stroke tidak ada (:ptikus) : dis-ungsi persepsi -isual karena gangguan kalinan pada -ungsi penciuman jara sensori primer diantara mata dan kortek -isual. ?angguan hubungan -isual- spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien denga hemiplegia kiri . klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan dalam menyocokkan pakaian ke bagian tubuh <ara(:kulomotori)! C (troklearis) dan C (Abdusen) : jika akibat stroke mengakibatkan paralilsis! pada satu sisi otot F otot okularis didpatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit <ara- C (&rigeminus) : pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saratrigeminus! penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah! penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral! serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus <ara- C (-asialis) : tidak ditemukan adanya tuli kondukti- dan tuli persepsi <ara- I (?loso-aringeal) dan I (,agus) : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut <araI (asesorius) : tidak ada atro-i otot sternokleidomastoideus dan trape5ius <ara- I (hipoglosus) : lidah simetris! terdapat de-iasi pada satu sisi dan -asikulasi! serta indra pengecapan normal. Pengkajian sistem motorik :

<troke adalah penyakit sara- motorik atas atau B;; dan mengakibatkan kehilangan kontrol ,olunteer terhadap gerakan motorik . oleh karena B;; bersilangan! gangguan control motor ,olunteer dapat menunjukkan kerusakan pada B;; di sisi yang berlawanan dari otak. nspeksi umum didpatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. .emiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. 9asikulasi didapatkan pada oot F otot ekstremitas &onus otot didapatkan meningkat 0ekuatan otot pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot pada sisi sakit didapatkan tingkat nol 0eseimbangan dan koordinasi didapatkan mengalami gangguan karena hemiparese dan hemiplegia. Pengkajian re-lek : Pemerikasaan re-lek terdiri atas pemerikasaan re-lek pro-unda dan pemeriksaan re-lek patologis. Pemeriksaan re-lek pro-unda : pengetukan pada tendon! ligamnetum atau periosteum derajat re-lek pada respon normal. Pemeriksaan re-lek patologis : pada -ase akut re-lek -isiologis sisi yang lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari re-lek -isiologis akan muncul kembali didahului dengan re-lek patologis. ?erakan in,olunter tidak ditemukan adanya tremor! & 8 dan distonia. Pada keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejang umum terutama pada anak dengan stroke disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. 0ejang berhubungan sekunder apabila areal -okal kortika yang peka. Pengkajian sistem sensori D )apat terjadi hemihipestesi. Pada pasien terdapat ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. )is-ungsi persepesi -isual karena gangguan jara sensori primer diantara mata dan kortek -isual. ?angguan hubungan -isual spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dengan area spasial ) sering terlihat pada klien

hemiplagia kiri. 0lien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karene ketidakmampuan mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. 0ehilangan sensori stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat! dengan kehilangn propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli -isuan! taktil dan audiotorius). 4$ (4ladder) <etelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena kon-usi! ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan! dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. 0adang control s-ingter urine eksternal hilang atau berkurang. <elama periode ini dilakukan katerisasi intermiten dengan teknik steril. 4' (4owel) )idapatkan adanya keluhan kesulitan menelan! na-su makan menurun! mual muntah pada -ase akut. ;ual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola de-ekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia al,i Kng berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. 4( (4one) <troke merupakan penyakit B;G dan mengakibatkan kehilangan control ,olunteer terhadap gerakan motorik. :leh karena neuron motor ,olunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. )is-ungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. .emiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Pada kulit! jika kekurangan :2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. <elain itu! perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas -isik. nkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

Adanya kesulitan untuk berakti,itas karena kelemahan! kehilangan sensori atau paralise#hemiplegic! serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola akti,itas dan istirahat. B. Pe$eri,s n Pen(n1 ng

a) Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan pungsi lumbal : menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis! emboli cerebral! dan & A. &ekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunukkan adanya hemoragic subarachnoid atau perdarahan intrakranial. 0adar protein total meninggkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses in-lamasi pemeriksaan darah rutin pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. ?ula darah dapat mencapai 2'2 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri b) Pemeriksaan radiology : Angiogra-i cerebral : membantu menentukan penyebab srtoke secara spesi-ik! seperti perdarahan atau obstruksi arteri! adanya titik oklusi atau ruptur 8& <can : ;enunjukkan secara spesi-ik letak dari edema hematoma! iskemia dan adanya in-ark. ;6 (;agnetic maging 6esonance) : menunjukkan daerah yang mengalami in-ark! hemoragic! mal -ormasi arterio,ena (;AC) atau menentukan posisi dan besar#luas terjadinya perdarahan otak. Bltrasonogra-i )opler : mengidenti-ikasi penyakit arterio,ena (masalah sistem arteri karotis! arteriosklerotik) ++? : mengidenti-ikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesi-ik <inar-I tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas! klasi-ikasi karotis interna terdapat pada trombisis serebral! klasi-ikasi partial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

2. Me#i3 & M n ge$ent &erapy 9armakologi Anti koagulasi dapat diberikan pada stroke nonhemoragic! meskipun heparinisasi pada pasien dengan stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk menyebabkan komplikasi hemoragic. .eparinoid dengan berat molekul rendah (.4;6) menawarkan alternati- pada penggunaan heparin dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. .4;6 ini masi dalam tahap percobaan! tetapi uji klinik sangat baik dan cukup memberi harapan. .eparinoids harus diberikan dalam 2$ jam sejak awitan gejala-gejala dan diberikan secara intra,ena! seperti halnya pemberian heparin. :bat ini memberikan e-ek anti trombotik! namun menyebabkan perubahan yang tidak signi-ikan dalam masa protrombin pasien serta masa tromboplastin parsial. nter,ensi Pembedahan +pisode iskemik transien sering dipandang sebagai peringatan bahaya stroke karena oklusi pembuluh darah. <ebagian pasien dengan panyakit aterosklerosis pembuluh ekatrakranial atau intrakranial dapat menjadi calon yang akan mengalami pembedahan. +ndarterektomi dapat memberikan keuntungan pada pasien dengan penyempitan pembuluh. Pembedahan bypass kranial mencakup pembentukan anastomosis arteri ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri intrakranial distal ke tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering dilakukan bila keterlibatan intrakranial adalah anastomosis arteri temporalis superior ke arteri serebral mediana (<&A-;8A). <ehungga terbentuk kolateral ke area otak yang diperdarahi oleh arteri serebra mediana. 4anyak tindakan anastomosis <&A-;8A dilakukan dengan harapan dapat mencegah stroke dimasa mendatang pada orang-orang dengan iskemia serebral -okal umilateral yang menunjukkan & A. &indakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretic untuk menurunkan edema serebral! yang mencapai tingkat maksimum " sampai ' hari setelah in-ark serebral. 4. Pen3eg 5 n Str%,e He$%r gi,

)alam manusia tanpa -aktor risiko stroke dengan umur di bawah (' tahun! risiko terjadinya serangan stroke dalam 1 tahun berkisar pada angka 1A. <etelah terjadinya serangan stroke ringan atau & A! penggunaan senyawa antikoagulan seperti war-arin! salah satu obat yang digunakan untuk penderita -ibrilasi atrial! akan menurunkan risiko serangan stroke dari 12A menjadi $A dalam satu tahun. <edangkan penggunaan senyawa anti-keping darah seperti aspirin! umumnya pada dosis harian sekitar "2 mg atau lebih! hanya akan memberikan perlindungan dengan penurunan risiko menjadi 12!$A. 0ombinasi aspirin dengan dipyridamole memberikan perlindungan lebih jauh dengan penurunan risiko tahunan menjadi 1!"A. 8ara yang terbaik untuk mencegah terjadinya stroke adalah dengan mengidenti-ikasi orang-orang yang berisiko tinggi dan mengendalikan -aktor risiko stroke sebanyak mungkin! seperti kebiasaan merokok! hipertensi! dan stenosis di pembuluh karotid! mengatur pola makan yang sehat dan menghindari makanan yang mengandung kolesterol jahat (7)7)! serta olaraga secara teratur. <tenosis merupakan e-ek ,asodilasi endotelium yang umumnya disebabkan oleh turunnya sekresi G: oleh sel endotelial! dapat diredam asam askorbat yang meningkatkan sekresi G: oleh sel endotelial melalui lintasan G: sintase atau siklase guanilat! mereduksi nitrita menjadi G: dan menghambat oksidasi 7)7 di lintasan aterosklerosis. 4eberapa institusi kesehatan seperti American Heart Association atau American Stroke Association Council! Council on Cardiovascular Radiology and Intervention memberikan panduan pencegahan yang dimulai dengan penanganan seksama berbagai penyakit yang dapat ditimbulkan oleh aterosklerosis! penggunaan senyawa anti-trombotik untuk kardioembolisme dan senyawa anti-keping darah bagi kasus non-kardioembolisme! diikuti dengan pengendalian -aktor risiko seperti arterial dissection! patent foramen ovale! hiperhomosisteinemia! hypercoagulable states! sickle cell diseaseD cerebral venous sinus thrombosisD stroke saat kehamilan! stroke akibat penggunaan hormon pasca menopause! penggunaan senyawa anti-koagulan setelah terjadinya cerebral hemorrhageD hipertensi! kebiasaan merokok! diabetes! -ibrilasi atrial! dislipidemia! stenosis karotid! obesitas! sindrom metabolisme! konsumsi alkohol berlebihan! konsumsi obat-obatan berlebihan! konsumsi obat kontrasepsi! mendengkur! migrain! peningkatan lipoprotein dan -os-olipase.

6.

K%$"&i, si Str%,e He$%r gi, .ipokia serebral : diminimalkan dengan member okigenasi darah adekuat ke otak. 9ungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankanhemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. Aliran darah serebral : bergantung pada tekanan darah! curah jantung! dan integrits pembuluh darah serebral. .idrasi adekuat (cairan intra,ena) harus menjamin penurunan ,iskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. .ipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. +mbolisme serebral : dapat terjadi setelah in-ark miokard atau -ibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. +mbolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. )isritmia curah jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus local. <elain itu! disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

17. ASUHAN KEPERAWATAN

1& Pengka'ian a. Sirkulasi Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif: Hipertensi arterial Disritmia, peruba an !"# $ulsasi : kemungkinan ber%ariasi Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

b. Respirasi Data Subyektif: $erokok ( factor resiko )

&anda: "elema an menelan' batuk' melindungi jalan napas &imbulnya pernapasan yang sulit dan ' atau tak teratur Suara nafas terdengar ronc i 'aspirasi

c. Sensori neural Data Subyektif: $using ' syncope ( sebelum ()* ' sementara selama &+* ) nyeri kepala : pada perdara an intra serebral arac noid. "elema an, lumpu 'mati $engli atan berkurang Sentu an : ke ilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) #angguan rasa pengecapan dan penciuman kesemutan'kebas, sisi yang terkena terli at seperti atau perdara an sub

Data obyektif: Status mental , koma biasanya menandai stadium perdara an , gangguan tingka laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif !kstremitas : kelema an ' paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) -aja : paralisis ' parese ( ipsilateral ) *fasia ( kerusakan atau ke ilangan fungsi ba asa, kemungkinan

ekspresif' kesulitan berkata kata, reseptif ' kesulitan berkata kata kompre ensif, global ' kombinasi dari keduanya. "e ilangan kemampuan mengenal atau meli at, pendengaran, stimuli taktil *praksia : ke ilangan kemampuan menggunakan motorik Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral d. *kti%itas dan istira at Data Subyektif: kesulitan dalam berakti%itas , kelema an, ke ilangan sensasi atau paralysis. muda lela , kesulitan istira at ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif: $eruba an tingkat kesadaran $eruba an tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( emiplegia ) , kelema an umum. gangguan pengli atan

e. +ntegritas ego Data Subyektif: $erasaan tidak berdaya, ilang arapan

Data obyektif:

!mosi yang labil dan mara yang tidak tepat, kesedia an , kegembiraan kesulitan berekspresi diri

f. !liminasi Data Subyektif: +nkontinensia, anuria distensi abdomen ( kandung kemi sangat penu ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik ) g. .akan' minum Data Subyektif: /afsu makan ilang /ausea ' %omitus menandakan adanya $&+" "e ilangan sensasi lida , pipi , tenggorokan, disfagia Riwayat D., $eningkatan lemak dalam dara

Data obyektif: $roblem dalam mengunya ( menurunnya reflek palatum dan faring ) 0besitas ( factor resiko )

. /yeri ' kenyamanan Data Subyektif: Sakit kepala yang ber%ariasi intensitasnya

Data obyektif: &ingka laku yang tidak stabil, gelisa , ketegangan otot ' fasial

i. "eamanan Data obyektif: .otorik'sensorik : masala dengan pengli atan $eruba an persepsi ter adap tubu , kesulitan untuk meli at objek, ilang kewasadaan ter adap bagian tubu yang sakit &idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan waja dikenali #angguan berespon ter adap panas, dan dingin'gangguan regulasi su u tubu yang perna

#angguan dalam memutuskan, per atian sedikit ter adap keamanan, berkurang kesadaran diri

j. +nteraksi social Data obyektif: 1 $roblem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

k. $engajaran ' pembelajaran Subjektif Data : 1 1 Riwayat ipertensi keluarga, stroke penggunaan kontrasepsi oral

(Doenges!, .arilynn,2333 al 242) D+*#/0S* 5. 2. 6. 7. 8. 9. $eruba an perfusi jaringan otak ber ubungan dengan perdara an intra serebral, oklusi otak, %asospasme dan edema otak. #angguan mobilitas fisik ber ubungan dengan kelema an neuromuskuler pada ekstremitas. "erusakan komunikasi %erbal ber ubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di emisfer otak, ke ilangan kontrol tonus otot facial'oral. #angguan persepsi sensori (pengli atan) ber ubungan dengan penurunan sensori, penurunan pengli atan. "erusakan integritas kulit ber ubungan dengan tira baring lama. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutu an ber ubungan dengan kelema an otot mengunya dan menelan. Dx.1. Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intra serebral, oklusi otak, vasospasme dan edema otak &ujuan : Setela dilakukan asu an keperawatan selama ... : 27 jam di arapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal emiparese' emiplagia,

"riteria asil : "lien tidak gelisa &idak ada kelu an nyeri kepala &anda1tanda %ital normal(nadi : 931533 kali permenit, su u: 69169,; (, pernafasan 59123 kali permenit) Rencana tindakan a) <erikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab1sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan b) c) *njurkan kepada klien untuk bed rest total Untuk mencegah perdarahan ulang 0bser%asi dan catat tanda1tanda %ital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat d) <erikan posisi kepala lebi tinggi 58163 dengan letak jantung (beri bantal tipis) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral e) *njurkan klien untuk meng indari batuk dan mengejan berlebi an Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang f) (iptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya g) "olaborasi neuroprotektor Memperbaiki sel yang masih viabel dengan tim dokter dalam pemberian obat

Dx.2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kelemahan neuromuskuler pada ekstremitas &ujuan : Setela dilakukan asu an keperawatan selama ...: 27 jam di arapkan klien mampu melaksanakan akti%itas fisik sesuai dengan kemampuannya. "riteria asil a) &idak terjadi kontraktur sendi <ertamba nya kekuatan otot "lien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas =ba posisi klien tiap 2 jam Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) *jarkan klien untuk melakukan lati an gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit erakan akti! memberikan massa" tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki !ungsi jantung dan pernapasan c) >akukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit #tot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan d) e) f) Dx.3 <erikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya Mencegah pembengkakan &inggikan kepala dan tangan "olaborasi dengan a li fisioterapi untuk lati an fisik klien

Rencana tindakan

erusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bi!ara di hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fa!ial/oral.

&ujuan Setela dilakukan asu an keperawatan selama ... : 27 jam di arapkan proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal. "riteria asil

a)

&erciptanya suatu komunikasi dimana kebutu an klien dapat dipenu i "lien mampu merespon setiap berkomunikasi secara %erbal maupun isarat <erikan metode alternatif komunikasi, misal dengan ba asa isarat Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

Rencana tindakan

b) c)

*ntisipasi setiap kebutu an klien saat berkomunikasi Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain <icarala dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ?ya@ atau ?tidak@ Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi

d) klien

*njurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang e!ekti!

e) f) Dx"# &ujuan

Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi "olaborasi dengan fisioterapis untuk lati an wicara Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar ulit b.d %irah &aring 'ama ditandai dengan %urgor

erusakan $ntegritas

ulit &uruk. Setela dilakukan tindakan keperawatan A : 27 jam di arapkan integritas kulit pasien membaik. "riteria Hasil +ntegritas kulit yang baik dapat diperta ankan(sensasi, elstistas, temperature, idrasi, pigmentasi). &idak ada luka ' lesi pada kulit $erfusi jaringan membaik.

Rencana &indakan a) *njurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar.

b) Hindari kerutan pada tempat tidur. c) Baga kebersi an kulit agar tetap bersi dan lembab. d) .obilisasi pasien setiap 2 jam sekali. e) +nspeksi kulit, kaji turgor kulit pasien. f) 0leskan lotion, untuk menjaga kulit lembab terutama pada daera yang tertekan.