Protocolo de Reabilitao da Artroplastia do Ombro Invertida ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Reabilitao da Artroplastia do Ombro com Prtese Total Invertida: protocolo do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, E.P.E. Rehabilitation for Total Shoulder Arthroplasty with Reverse Prosthesis: protocol of the Physical and Rehabilitation Medicine Department of the Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, E.P.E.
Joo Amaro(1) I Jorge Moreira(2) I Antnio Miranda(3) I Catarina Aguiar Branco(4)
Resumo
A artroplastia total do ombro com prtese invertida, baseada no modelo inicial de 1985 de Grammont, tem vindo a ganhar uma popularidade crescente. Desenhada inicialmente como uma soluo para a artropatia do ombro com rotura extensa da coifa dos rotadores, as suas indicaes atuais tm-se alargado patologia glenoumeral avanada de origem reumtica, traumtica ou osteonecrtica com rotura irreparvel da coifa dos rotadores. A reabilitao destes doentes deve ter em conta as particularidades deste tipo de cirurgia: o desenho dos componentes protsicos, as alteraes biomecnicas a que a articulao do ombro fica sujeita e as diferentes tcnicas cirrgicas utilizadas. Dadas as necessidades crescentes de cuidados ps-operatrios para este tipo de artroplastia, o Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga (Santa Maria da Feira, Portugal) elaborou um protocolo de reabilitao destinado aos doentes submetidos a esta interveno, que envolve avaliaes funcionais seriadas pr e ps-operatrias e um programa de reabilitao que assenta em trs princpios gerais de orientao: a proteo articular, a promoo da funo do msculo deltide e a individualizao teraputica. Os objetivos deste protocolo passam tambm por manter uma prescrio fisitrica atualizada de acordo com a avaliao funcional seriada, e por promover a comunicao entre os vrios elementos da equipa multidisciplinar envolvidos no processo de reabilitao. Palavras-chave: Artroplastia Total do Ombro; Prtese Invertida do Ombro; Protocolo de Reabilitao; Reabilitao.

Abstract
Total shoulder arthroplasty with reverse prosthesis based on Grammonts initial model of 1985 has been gaining increasing popularity. Initially designed as a solution for cuff-tear arthropathy, its current indications have been broadened to include advanced gleno-umeral pathology caused by rheumatic, traumatic or osteonecrotic processes. Rehabilitation following this kind of surgery has its own particularities, such as the design of the prosthetic components, the biomechanical changes of the shoulder joint, and the different surgical techniques. Due to the demanding needs of postoperative care for this type of arthroplasty, the Department of Physical Medicine and Rehabilitation of Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga (Santa Maria da Feira, Portugal) has elaborated a rehabilitation protocol for the patients that are submitted to this intervention. It involves a series of pre and postoperative functional evaluations and a rehabilitation program that is based on three general
(1) Interno Complementar do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga (2) Assistente Hospitalar do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga (3) Assistente Hospitalar Graduado do Servio de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga (4) Assistente Hospitalar Graduada do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga Protocolo de Reabilitao da Artroplastia do Ombro Invertida Reverse Shoulder Arthroplasty Rehabilitation Protocol E-mail: Joo Amaro: amaro.jpc@gmail.com Data de receo - Outubro/2011 Data de aprovao para publicao - Novembro/2012 36 Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao I Vol 21 I N 1 I Ano 20 (2012)

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guiding principles: articular protection, promotion of deltoid function, and therapeutic individualization. This protocol also serves the goal of keeping an updated physiatric prescription through serial functional evaluation and of promotion of communication between the several elements of the multidisciplinary team that are involved in the rehabilitation process. Keywords: Arthroplasty; Replacement; Shoulder Joint; Joint Prosthesis; Rehabilitation/standards; Prosthesis Design.

Introduo
A artroplastia total do ombro constitui hoje em dia uma opo teraputica vlida e largamente difundida nos casos de artropatia glenoumeral resistente ao tratamento conservador. Apesar de ter sido desenhada inicialmente como soluo para a artropatia do ombro associada a rotura extensa da coifa dos rotadores, a sua eficcia demonstrada levou ao alargamento das suas indicaes cirrgicas, que atualmente compreendem entidades como a artrite reumatide, as fraturas proximais do mero, a osteonecrose da cabea umeral, a cirurgia de reviso da artroplastia, ou at a artrose glenoumeral avanada com coifa dos rotadores preservada1-5. As artroplastias do ombro ditas convencionais (prtese total e hemiartroplastia) tm revelado resultados funcionais pouco satisfatrios nos casos de coifas gravemente deficitrias com artrose glenoumeral associada. Nestes doentes, a artroplastia do ombro com prtese invertida tem vindo a apresentar melhores resultados graas s suas propriedades biomecnicas inovadoras 1, 6, 7. O Servio de Ortopedia do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE (CHEDV) tem alcanado uma experincia crescente na aplicao desta tcnica cirrgica, que iniciou em 2004, com consequente incio de tratamento reabilitador ps-cirrgico no Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao (MFR) do CHEDV, dando origem necessidade de elaborao de um Protocolo de Reabilitao deste tipo especfico de artroplastia, de forma a proporcionar os melhores cuidados possveis aos doentes submetidos a esta interveno, para que sejam alcanados resultados clnicos e funcionais ps-operatrios satisfatrios. Deste modo, e para este efeito, propomo-nos a descrever um protocolo sistemtico que aborde as linhas de orientao do tratamento reabilitador e a avaliao funcional pr e ps-operatria.

promovem no s instabilidade mecnica migrao superior da cabea umeral e impingement nas estruturas acromioclaviculares mas tambm alteraes nutricionais e bioqumicas da superfcie glenoumeral, como a atrofia cartilagnea e o colapso do osso subcondral8. A artroplastia total convencional foi a primeira tcnica cirrgica descrita para o tratamento destes casos, mas tem sido em grande parte abandonada devido aos fracos resultados funcionais e frequente subluxao superior do material protsico causada pelas elevadas foras de cisalhamento sobre a superfcie glenoidea. A hemiartroplastia tornou-se consequentemente a opo cirrgica recomendada, mas com sucesso limitado e inconsistncia no alvio da dor 2 (ver Fig.1).

Figura 1 - Hemiartroplastia de ombro esquerdo. As prteses constritivas e semi-constritivas foram ento adotadas como uma soluo lgica para a artrose avanada do ombro associada a deficincia da coifa. Na dcada de 70 e 80 foram desenvolvidos vrios modelos de prtese invertida, sendo que a grande maioria nunca foi alm da fase experimental2,6. A grande instabilidade do componente glenoideu destes modelos explicava os seus resultados funcionais desapontantes e as altas taxas de complicaes. O modelo de prtese invertida do Prof. Paul Grammont (Dijon, Frana), introduzido em 1985, constituiu uma exceo a esta regra, sobrevivendo at aos dias de hoje com o sucesso que faltou a outros desenhos.
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Desenvolvimento
Perspetiva histrica A artropatia glenoumeral com dfice extenso da coifa dos rotadores considerada um processo patognico nico. A ausncia de uma coifa competente e a consequente perda de presso e de lquido sinovial

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de polietileno; a taccula umeral, orientada de uma forma no anatmica a 155; e o colo umeral cuja fixao pode ser cimentada ou no cimentada. Biomecnica As vantagens biomecnicas da prtese invertida no tratamento da artropatia por rotura da coifa dos rotadores podem sumariar-se em dois pontos principais, segundo o conceito de Grammont1, 2, 6: (1) o dimetro largo da hemisfera glenoideia associado ao pequeno componente tacicular cncavo fornece um centro de rotao fixo e estvel, com uma maior amplitude de movimento disponvel at ocorrncia de impingement; (2) a deslocao medial e inferior do centro de rotao articular, devido posio do componente glenoideu, ao curto colo umeral e sua respectiva orientao no anatmica, aumentam a tenso/brao de alavanca do msculo deltide, proporcionando uma vantagem biomecnica para a elevao activa do brao apesar da coifa deficitria9) ver Fig. 3; alm disto, as fibras dos fascculos anteriores e posteriores do msculo deltide so recrutadas em maior nmero para a realizao deste movimento6,10 ver Fig. 4. Indicaes De uma maneira geral, existem trs circunstncias especficas em que a prtese invertida do ombro pode ser til 2,3,11. A primeira a osteoartrose do ombro, seja em contexto de rotura macia e irreparvel da coifa dos rotadores, processo artrtico ou osteonecrtico. A segunda so as sequelas de fraturas da extremidade proximal do mero com distoro anatmica e coifa pouco funcional, tratando-se habitualmente de fraturas cominutivas do mero proximal com desalinhamento das tuberosidades, em que a prtese

Figura 2 - Componentes da prtese Delta III: metaglene, glenosfera, polietileno, taccula e colo umeral. Desenho da Prtese Ainda insatisfeito com os resultados do modelo inicial de 1985, o prof. Grammont introduziu em 1991 as modificaes que iriam dar origem s linhas gerais do desenho em que se baseiam os vrios modelos atualmente comercializados. Denominou esta segunda prtese invertida de Delta porque o seu conceito biomecnico se baseava na promoo do deltide para as funes de estabilizao e mobilizao. A prtese Delta III (Depuy International Ltd) possui ento 5 componentes (ver Fig. 2): a base do prato glenoideu (metaglene), que assegura uma fixao (no cimentada) com um parafuso central e 4 parafusos divergentes que contrariam as foras de cisalhamento nesta rea; a glenosfera (hemisfrica); o componente

Figura 3 - A) o momento de rotao no ombro com coifa deficitria est diminudo devido migrao proximal do mero; B) com a prtese invertida, aumentada a distncia ao centro de rotao e consequentemente o brao de alavanca do msculo deltide.
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particular importncia no processo de reabilitao e que devem ser transmitidos ao mdico fisiatra responsvel pelo tratamento ps-operatrio do doente2,3. Tradicionalmente, a prtese invertida realizada atravs de uma abordagem deltopeitoral, o que minimiza o trauma cirrgico ao deltide anterior. Esta a abordagem utilizada no Servio de Ortopedia do CHEDV. Alguns cirurgies utilizam uma via de abordagem superior (transdeltoideia), retraindo o deltide anterior do 1/3 lateral da clavcula, e reinserindo-o no final da cirurgia. Este facto deve ser tido em conta nos cuidados ps-operatrios, sendo de evitar a atividade precoce do deltide nestes casos 7. No sulco deltopeitoral encontramos a veia ceflica, que deve ser preservada. Caso seja seccionada, de esperar um possvel aumento do edema do membro superior no ps-operatrio. Procede-se sempre tenotomia da longa poro do bicpete se esta estiver ntegra, com tenodese se possvel. Na descrio clssica desta tcnica cirrgica, aps a retrao lateral do deltide, pode ser realizada a tenotomia do subescapular para aumentar a exposio da cabea umeral no campo cirrgico ou a osteotomia da pequena tuberosidade com o mesmo objetivo. No primeiro caso necessrio uma boa sutura no final, ou uma boa reduo e fixao do fragmento sseo no segundo caso. Alguns cirurgies no realizam este passo, o que pode dificultar ligeiramente a exposio ssea mas permite preservar ao mximo a integridade deste msculo rotador pois apenas o seu bordo proximal descolado. O Fisiatra responsvel pelo doente deve ter este facto em considerao, visto que a preservao ou no do msculo subescapular tem implicaes na progresso da reabilitao psoperatria (vide infra Reabilitao). Um outro aspecto a ter em conta o grau de tensionamento do deltide. A quantidade de tenso a que este msculo fica sujeito determinada intraoperatoriamente e depende essencialmente da sensibilidade e da experincia do cirurgio 12. Se por um lado um tensionamento insuficiente pode originar instabilidade protsica e uma capacidade menor de ativao das fibras do deltide, um tensionamento excessivo pode originar dificuldades de aduo do ombro, leses musculares, ou uma fratura de fadiga do acrmio numa fase mais tardia6 (vide infra Complicaes). Por sua vez, a avaliao do estado macroscpico dos ligamentos, tendes e msculos que fazem parte do complexo articular do ombro determinante no desenrolar do processo de reabilitao. Esta uma regra vlida para o tratamento ps-operatrio de qualquer artroplastia, mas que na articulao do ombro, to dependente da integridade dos tecidos moles, assume particular importncia. Da experincia
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Figura 4 - representao esquemtica (axial) do efeito da medializao do centro de rotao (de A para A) sobre o recrutamento do deltide, aps a artroplastia total invertida: recrutamento de mais fibras musculares dos fascculos anteriores do deltoide para a elevao e, concomitantemente, menos fibras do deltide posterior disponveis para o auxlio da rotao externa. invertida pode oferecer alvio sintomtico e restauro da elevao ativa do ombro. A terceira indicao a cirurgia de reviso da artroplastia, que ocorre normalmente aps a colocao de uma hemiartroplastia por osteoartrose com coifa deficitria ou fratura umeral proximal cominutiva. de assinalar que nestes casos os resultados funcionais obtidos com a prtese invertida so menos favorveis, e que as complicaes infeciosas so mais comuns, principalmente nos doentes j submetidos a vrias intervenes 7. A prtese no deve ser utilizada naqueles doentes que mantm uma relao preservada das superfcies glenide e umeral, com uma coifa dos rotadores intacta. A realizao da prtese est contraindicada nos casos em que existe marcada deficincia do deltide, visto que esta compromete significativamente os resultados ps-operatrios. Nos doentes com menos de 65 anos, esta cirurgia deve ser cuidadosamente equacionada, porque os resultados e as taxas de complicaes a longo prazo so desconhecidos 2,3. Consideraes sobre tcnica cirrgica: importncia na Reabilitao ps-operatria No est no mbito desta exposio a descrio detalhada da tcnica cirrgica desta prtese. No entanto, existem alguns aspetos que se revestem de

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dos autores, e em paralelo com o que se descreve na literatura1,13, um dos dados intraoperatrios mais relevantes neste contexto o estado dos msculos rotadores internos e externos do ombro, nomeadamente o subescapular e o redondo menor; sabido que o grau de rotao alcanado no psoperatrio influenciado em grande parte pelo estado pr-operatrio destes msculos1,13 (vide infra Resultados). Esto ainda descritas na literatura algumas variaes da tcnica cirrgica que recorrem a transferncias tendinosas, nomeadamente a do grande dorsal e redondo maior 6,7. Deste modo se torna evidente a importncia da comunicao entre Ortopedia e Medicina Fsica e de Reabilitao, para que se possa integrar a informao cirrgica no processo de reabilitao da melhor forma possvel. Desde uma fase pr-operatria deve ser tido em conta que os resultados desta tcnica cirrgica dependem em grande parte da integridade e capacidade dos estabilizadores dinmicos do complexo articular do ombro. Resultados expectveis Globalmente, existem grandes variaes nos resultados ps-operatrios. A explic-las esto fatores que vo desde o estado pr-operatrio da coifa dos rotadores e dos restantes msculos que participam na articulao do ombro, at ao tipo de implante usado, qualidade de osso glenoideu e umeral, e estabilidade dos componentes protsicos na altura da reconstruo. No entanto, so vrios os estudos que apontam para uma melhoria na amplitude mdia de elevao ativa do ombro e mesmo os que no a quantificam mencionam melhoria funcional, quando comparadas as avaliaes pr e ps-operatrias, tal como se pode ver na Tabela

1. de salientar que a grande maioria dos resultados disponveis na literatura dizem respeito a sries com perodos de seguimento inferiores a 7 anos11,14,15. Todos estes resultados devem ser interpretados com o devido cuidado visto no existirem dados de estudos a longo prazo. O ganho de amplitude de elevao anterior sem dvida o resultado mais consensual, tanto na literatura revista como na nossa experincia clnica (ver Fig. 5). Tipicamente, um doente submetido a esta prtese tem em mdia uma elevao anterior entre os 100 e os 1401,11,14,15 o que supera os resultados obtidos com as artroplastias convencionais. No entanto, no se provou haver melhorias da rotao ativa aps a colocao da prtese. A rotao externa ativa mantm-se limitada, geralmente sem ir alm dos 15; para explicar estes fracos resultados so avanados na literatura alguns mecanismos possveis, quase todos eles relacionados com os componentes musculo-ligamentares da articulao do ombro: o estado pr-operatrio do redondo menor1, a alterao do seu vetor de fora (mais oblquo)6 e a diminuio da quantidade de deltide posterior disponvel para auxlio da rotao devido medializao do centro de rotao do mero6, 10 (ver Fig. 4). A rotao interna geralmente restabelecida ao estado prvio, aps o perodo inicial de proteo de cicatrizao do subescapular (nos casos em que a tenotomia e reinsero efectuada) sendo a sua amplitude ativa tambm dependente do estado prvio deste msculo. Um trabalho mais recente em que foi efectuado um estudo imagiolgico transversal da prtese por tomografia computadorizada levanta a hiptese de que esta limitao das rotaes possa tambm ser devida articulao entre os componentes protsicos 13.

Tabela 1 - Sries publicadas da prtese reversa Delta III. Retirado de Boileau e al. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15:527-540. Autor Grammont et al De Buttet et al De Wilde et al Rittmeister et al Jacobs et al Sirveaux et al Valenti et al Boulahia et al Delloye et al Boileau et al Ano 1996 1997 2001 2001 2001 2001 2001 2002 2002 2005 N 16 71 5 8 7 80 39 16 5 45 Patologia ARC ARC Reviso AR ARC ARC ARC ARC e frat. Reviso ARC, frat. e reviso Follow-up (meses) 27 24 30 54 16 44 84 35 81 40 EA pr/ ps op. () ND ND/120 ND ND ND 73/ 138 60/ 120 70/ 138 ND/ 72 55/ 121 Score de Constant pr/ps op. 14 / 69 19.4 / 59.9 14 / 62 17 / 63 17.9 / 56.7 22.6 / 65.6 21 / 63 31 / 59 ND / 40 17 / 59

ARC= artropatia ruptura coifa; AR= artrite reumatide; frat.= fratura proximal umeral; ND= no disponvel 40 Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao I Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012)

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Figura 5 - imagens de um doente operado pelo Servio de Ortopedia do CHEDV, em tratamento no Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do CHEDV, em follow-up na terceira fase do programa de reabilitao psoperatrio. (A) Radiografia da PTO invertida do membro superior direito; (B) Elevao anterior do membro superior direito, no plano da omoplata; (C) Abduo do membro superior direito; (D) Extenso e rotao interna do membro superior direito. Complicaes A osteoartrose do ombro associada a deficincia da coifa dos rotadores, sem antecedentes cirrgicos nessa articulao e na presena de uma boa reserva de osso a situao tima para o implante da prtese invertida. A colocao desta prtese num contexto de reviso, com m qualidade de osso associada pode atingir uma taxa de complicaes que excede os 20%7. A complicao mais frequentemente encontrada na literatura o impingement escapular, chegando a atingir a frequncia de 70% em algumas sries 16. Existe controvrsia em relao ao seu significado clnico: para alguns, no constitui uma verdadeira complicao mas sim o preo a pagar por dois dos aspetos mais caractersticos desta prtese: a ausncia de um colo glenoideu com a consequente medializao do centro de rotao, e a inclinao horizontalizada do colo umeral. no entanto de referir que a modernizao da tcnica cirrgica e a modificao dos modelos utilizados tem diminudo a incidncia desta complicao. Por uma ordem decrescente de frequncia temos sucessivamente as complicaes do componente glenoideu, (entre 2 e 16%) como a laxidez do prato, e em seguida a infeco protsica e o hematoma (que para muitos, apenas tem significado por aumentar o risco de infeo)16. A instabilidade protsica geralmente detetada no seu extremo, isto , a luxao. Os autores atribuem-na de uma forma geral a uma insuficiente tenso do deltide, mas tambm pode estar relacionada com a medializao do colo umeral com consequente afrouxamento dos msculos da coifa remanescentes 6. Deve ser prevenida com a evico da extenso para alm da posio neutra combinada com aduo e rotao interna. Por outro lado, o sobretensionamento do deltide pode dar origem a uma fratura acromial de fadiga / stress (at 7%, na maioria das sries), mais frequente em ossos osteoporticos 16. Se no existir desvio sseo, deve ser tratada conservadoramente, com suspenso da mobilizao ativa. Protocolo de Reabilitao: Linhas gerais de orientao Da literatura revista sobre este tema so comuns alguns pontos-chave de orientao da reabilitao psoperatria desta artroplastia7, nomeadamente: (1) a preveno da luxao da prtese, evitando movimentos luxantes nas primeiras 12 semanas (extenso alm da posio neutra combinada com rotao interna e aduo); (2) a promoo da funo do deltide, visto o resultado ps-cirrgico desta tcnica ser to dependente deste msculo; e (3) a delineao das expectativas de amplitudes e funo: o doente dever ser motivado a participar pro41

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activamente no processo de reabilitao, sempre tendo em conta que no sero atingidas amplitudes normais com a prtese (elevao anterior activa em mdia entre 100 a 140 - vide supra - sendo as rotaes dependentes do estado pr-operatrio)1,11,14,15. Avaliao funcional De forma a uniformizar as avaliaes destes doentes, elaborou-se um protocolo de avaliao seriada baseado no Score de Constant. Esta ferramenta de avaliao funcional do ombro consensual, validada, e de utilizao generalizada, sendo recomendado pelas sociedades cientficas European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow e British Elbow and Shoulder Society17. A avaliao de fora no Score de Constant foi efetuada com uma balana (marca Rapala, de 50 lb/ 25 Kg), em conformidade com as publicaes recentes que validam esta metodologia com resultados reprodutveis e equiparveis aos obtidos com a utilizao de dinammetros, desde que obedecendo aos requisitos de padronizao do procedimento18. O protocolo inclui uma avaliao pr-operatria que tem um duplo objetivo: por um lado determinar o estado funcional prvio da articulao do ombro, que influencia em grande parte os resultados psoperatrios (nomeadamente no que diz respeito s amplitudes de rotao); por outro lado um momento de transmisso de expectativas de recuperao ao doente e de ensino de alguns cuidados ps-operatrios recomendados para este tipo especfico de procedimento cirrgico (tais como a evico da realizao de movimentos luxantes da prtese: extenso do ombro combinada com rotao interna e aduo). Segue-se um segundo tempo de avaliao, durante o internamento em Ortopedia (nos primeiros dias da fase ps-operatria) e avaliaes seriadas psoperatrias em ambulatrio (nas primeiras 2 semanas e por volta das 4, 8, 12 e 16 semanas de ps-operatrio), de forma a adequar a prescrio fisitrica fase de evoluo do tratamento reabilitador (individualizao do protocolo) e reforar os ensinos efectuados. Programa de Reabilitao Na literatura, os programas de reabilitao de artroplastias invertidas do ombro so habitualmente divididos em 3 fases: fase de mobilizao passiva, fase de mobilizao ativa e fase de fortalecimento muscular19, 20. De realar contudo que, apesar de serem enunciados tempos para cada fase nas linhas de orientao, deve ser efetuada a ressalva de que o timing de cada fase dever ser individualizvel de acordo com a avaliao clnica, levando em considerao fatores como o procedimento cirrgico efetuado (para que seja assegurada a proteo da cicatrizao dos tecidos), a
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dor, comorbilidades, idade e antecedentes cirrgicos do doente (numa cirurgia de reviso existe frequentemente atrofia parcial do msculo deltide). Fase 1: Fase de Mobilizao Passiva (4 - 6 semanas) Deste modo, numa primeira fase (com durao varivel entre as primeiras 4 a 6 semanas, com incio durante o internamento ps-operatrio imediato e prolongandose durante o ambulatrio), os objectivos do programa de reabilitao sero o controlo da dor e do edema, a proteo da cicatrizao dos tecidos e da integridade protsica, ao mesmo tempo que a preveno da rigidez. Assim, nesta fase inicial, para controlo da dor e do edema utilizada a crioterapia, com particular relevo nas primeiras 72 horas do ps-operatrio (cerca de 1520 minutos, 4-6 vezes por dia). Apesar do doente utilizar uma imobilizao/ suspenso sling do membro superior operado, tipo Gerdy, a mobilizao deve ser precoce, iniciando-se logo durante o internamento e mantendo-se em ambulatrio (descontinuando a utilizao da imobilizao de forma intermitente para esse fim), com mobilizao manual activa assistida de cotovelo, punho e dedos da mo e mobilizao passiva manual do ombro (a iniciar aps ter sido retirado o dreno cirrgico), mas com algumas restries: dever ser efetuada no plano da omoplata, em decbito dorsal, com amplitudes de elevao at 90, sem extenso para alm dos 0 e com rotao externa limitada at cerca de 15-20 (exceto se tiver sido realizada tenotomia do subescapular, devendo, nesse caso, ser de 0). Dever tambm ser efectuado, ainda durante o internamento, o ensino ao doente de exerccios pendulares de Codman (de auto-mobilizao passiva), cuja realizao o doente poder iniciar aps as primeiras 48-72 horas de perodo ps-operatrio e manter no domiclio. Concomitantemente, dever tambm ser iniciado nesta fase o fortalecimento muscular do membro superior operado, com a recurso quer a eletroestimulao neuromuscular, quer a exerccios de reforo muscular isomtricos submximos, do deltide e dos estabilizadores da escpula (ver Fig.s 6 e 7), bem como

Figura 6 - imagem da execuo de mobilizao passiva do ombro direito, no plano escapular, durante a fase 1 do protocolo, no Servio de MFR do CHEDV.

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realizao de exerccios de fortalecimento muscular dinmicos concntricos dos flexores de dedos da mo. No final desta fase descontinuada a utilizao da imobilizao do membro, de forma definitiva. Importa referir que, nalgumas circunstncias especiais, como nas cirurgias de reviso de artroplastia ou na utilizao de vias de abordagem cirrgica diferentes da via deltopeitoral, o incio da mobilizao do ombro e o fortalecimento muscular do deltide, dever ser protelado, de forma a garantir uma adequada integrao ssea dos componentes ou a prpria cicatrizao do deltide (cerca de 4 semanas nas revises de artroplastia e 6-8 semanas na via de abordagem superior/ transdeltoideia, de acordo com a literatura).19,20 Fase 2: Fase de Mobilizao Ativa (6 12 semanas) Numa segunda fase (entre as 6 e 12 semanas), aos objetivos da primeira fase acrescem a promoo da mobilizao ativa do ombro, que dever ser efetuada de forma assistida, no plano da omoplata, progredindo na posio de decbito para sentado e em ortostatismo, com progresso das amplitudes at cerca de 120-140 de elevao e 30 de rotao externa (ou iniciando nesta fase a rotao externa, caso esta tenha sido protelada devido a tenotomia do subescapular). Do mesmo modo, o fortalecimento dever considerar, alm da continuao da realizao da eletroestimulao, progresso do deltide para exerccios dinmicos e a introduo de fortalecimento dos rotadores, iniciando em isometria (ver Fig. 8). A realizao de mobilizao e exerccios de fortalecimento em meio aqutico considerada nesta fase, de forma a tirar partido das propriedades inerentes hidrocinesiterapia, para que sejam rapidamente alcanados os objetivos propostos, pelo que est includa no protocolo a possibilidade de

realizao de hidrocinesiterapia individualizada, com realizao de mobilizao activa assistida do ombro no plano escapular e exerccios de fortalecimento muscular dinmico de deltide. A necessidade de manter a utilizao de agentes fsicos para controlo da dor dever ser ponderada e ajustada individualmente a cada doente. Deve ainda ser equacionada nesta fase o incio da realizao de Terapia Ocupacional, com treino de actividades de vida diria leves (como a utilizao do membro superior operado para a alimentao), para melhoria funcional progressiva do membro superior. 19 Fase 3: Fase de Fortalecimento Muscular (> 12 semanas) Numa terceira e ltima fase do programa de reabilitao, os objetivos devero centrar-se na progresso do fortalecimento, mas tambm na promoo da independncia funcional nas atividades de vida dirias (AVD) e em atividades domsticas leves (tendo em conta as restries de carga inerentes prtese, at aos 5 Kg, de acordo com a literatura) 7. Para alcanar estes objectivos dever ser mantido o programa de reabilitao iniciado na fase anterior, com progresso dos exerccios de fortalecimento muscular, individualizando a prescrio de acordo com a avaliao clnica, considerando a necessidade de reforo dos diversos grupos musculares do membro superior e de manter os agentes fsicos anteriormente mencionados.19, 20

Concluso
A utilizao crescente da opo cirrgica de artroplastia invertida do ombro, nos casos em que possa estar indicada, leva necessidade de reabilitao destes doentes no ps-operatrio, de forma a serem

Figura 7 - imagem da realizao de exerccios para fortalecimento muscular das fibras anteriores do deltide do ombro direito, no plano escapular, em contrao isomtrica submxima, contra resistncia manual, durante a fase 1 do protocolo, no Servio de MFR do CHEDV.

Figura 8 - imagem da realizao de exerccios para fortalecimento muscular dos rotadores internos dos ombros, em contrao isomtrica submxima, durante a fase 2 do protocolo, no Servio de MFR do CHEDV.

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alcanados resultados clnicos e funcionais satisfatrios. Para tal, revela-se de enorme importncia o conhecimento da prpria tcnica cirrgica utilizada e de alguns conceitos chave fulcrais para o sucesso da reabilitao desta prtese, evitando complicaes potenciais. Deste modo, a boa comunicao entre as especialidades de Ortopedia e de Fisiatria deve ser promovida de que forma a que se alcancem estes objectivos. O Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do CHEDV sentiu a necessidade de elaborar um protocolo de avaliao e reabilitao dos doentes submetidos a

artroplastia invertida do ombro, de forma a uniformizar dados da avaliao e a prestar cuidados peri-operatrios de acordo com as recomendaes atuais existentes. Foram elaboradas linhas de orientao gerais para o programa de reabilitao, passveis de individualizao de acordo com a avaliao funcional seriada e com a atualizao da prescrio fisitrica. Agradecimentos: Os autores agradecem ao Dr. Herculano Nascimento pela sua colaborao na cedncia de imagens.

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Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao I Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012)