Anda di halaman 1dari 41

BAB I PENDAHULUAN

Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah suatu trauma yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak. Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih rendah, disamping penanganan pertama yang belum benar-benar, serta rujukan yang terlambat. Di Indonesia kejadian cidera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 5 . kasus. Dari jumlah diatas , ! " penderita meninggal sebelum tiba di rumah

sakit. Dari pasien yang sampai di rumah sakit , # " dikelompokan sebagai cedera kepala ringan, ! " termasuk cedera sedang dan ! " termasuk cedera kepala berat. Cedera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para dokter mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada

penderita. $indakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita.%ebagai tindakan selanjutnya yang penting setelah primary sur&ey adalah identifikasi adanya lesi masa yang memerlukan tindakan pembedahan, dan yang terbaik adalah pemeriksaan dengan C$ %can kepala. 'ada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya (" -5" yang memerlukan tindakan operasi kurang lebih ) " dan sisanya dira*at secara konser&atif. 'rognosis pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan cepat.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 ANATOMI KEPALA

+epala merupakan bagian superior tubuh yang menempel dengan batang tubuh melalui leher. +epala terdiri dari , a. KULIT KEPALA (SCALP) +ulit kepala menutupi cranium, dan meluas dari linea nuchalis superior pada os occipitale sampai margo supraorbitalis ossis frontalis. +e arah lateral kulit kepala meluas le*at fascia temporalis ke arcus -ygomaticus. +ulit kepala terdiri dari lima lapis jaringan. tiga lapis pertama saling berhubungan secara erat satu dengan yang lain dan bergerak sebagai satu kesatuan. !. Skin (kulit). Merupakan kulit yang tipis, mengandung banyak kelenjar keringat dan kelenjar minyak /kecuali daerah occipital0, serta folikel rambut. 1. Conn !ti" ti##u ($a%in&an ikat). Merupakan lapisan subkutan, memiliki banyak pembuluh darah dan saraf. (. A'on u%o#i# 'i!%aniali# (&al a a'on u%oti!a). %elembar jaringan ikat yang kuat dan merupakan lembar tendo bagi m. occipitalis dan m. frontalis. - M. frontalis, menarik kulit kepala ke depan, mengerutkan dahi, dan mengangkat kedua alis. - M. occipitalis, menarik kulit kepala ke belakang dan mengerutkan kulit tengkuk.

). Loo# !onn !ti" ti##u ($a%in&an ikat lon&&a%). 2entuknya menyerupai spon karena berisi banyak ruang potensial yang dapat mengembang karena menyerap cairan yang terbentuk akibat cedera atau infeksi. lapis ini memungkinkan ketiga lapis di atasnya bergerak secara bebas terhadap lapis terdalam. 5. P %i!%aniu(. %elapis jaringan ikat padat, melekat erat pada ossa cranii 3aringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari perikranium dan merupakan tempat yang biasa terjadinya perdarahan subgleal / hematoma subgalea0. +ulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah terutama pada anak-anak atau penderita de*asa yang cukup lama terperangkap sehingga membutuhkan *aktu lama untuk mengeluarkannya.

). TULAN* TEN*KO+AK (C+ANIUM , SKULL) Cranium /skull0 adalah bagian superior tengkorak yang bulat dan besar, yangmenutupi otak dan terbuat dari tulang-tulang cranial.

$erdiri dari ,

N u%o!%aniu( (!%anial )on ) Merupakan bagian cranium yang melapisi otak dan pelapis membranousnya,

cranial meninges. 3uga mengandung bagianpro4imal cranial ner&e dan perdarahan otak. 5eurocranium terdiri dari , - cal&aria /skull cup0 , bagiap atap tengkorak - floor /cranial base0 , basis cranii

-i#! %o!%aniu( (.a!ial )on )

Merupakan bagian tengkorak yang berasal dari arkus brakhialis dan terdiri dari tulang *ajah yang berkembang dari mesenkim embrionik pharyngeal arches.

Ant %io% A#' !t o. t/ Skull 6rontal 2one 6rontal bone membentuk dahi /bagian anterior cranium0, lubang mata /orbit0, dan sebagian besar bagian anterior cranial floor. 7labela 8 tonjolan kecil di frontal superior nasal 5asion 8 pertemuan antara sutura internasal dengan frontonasal %9uama frontalis 8 melekuk ke inferior dari coronal suture :ygomatic 2ones Ma4illa /upper ja*s0 Mandible /lo*er ja*s0 Lat %al A#' !t o. t/ Skull 'terion 8 pertemuan antara tulang sphenoid, temporal, frontal dan parietal bones /H shape0 ;4ternal acoustic opening 'arietal 2one 'arietal 2one membentuk bagian besar pada sisi dan atap dari cranial ca&ity.

'ermukaan internal parietal bone mengandungtonjolan dan penekanan yang memuat pembuluh darah yang menyuplay dura matter. $emporal 2one $emporal 2one membentuk aspek inferior lateral cranium dan bagian cranial floor. %9uama temporal 8 tipis, datar, yang membentuk bagian anterior dan superior 'royeksi dari bagian s9uama temporal adalah -ygomatic process, yang berartikulasi dengan temporal process pada tulang -ygomatic. :ygomatic process pada tulang temporal dan temporal process pada tulang -ygomatic membentuk -ygomatic arch. %phenoid 2one %phenoid 2one memanjang pada bagian midline basis cranii. 2ergabung dengan tulang frontal anteriorly, dengan tulang temporal laterally, dengan occipital posteriorly. ;thmoid 2one ;thmoid 2one seperti spons dan terletak pada midline pada anterior cranial floor medial terhadap orbit. <nterior terhadap sphenoid dan posterior terhadap nasal bone. Merupakan struktur pendukungnasal ca&ity.

Po#t %io% A#' !t o. t/ Skull =ccipital 2one =ccipital 2one membentuk bagian posterior dan sebagian besar basis cranii. >ambda pertemuan antara sutura sagittal dengan sutura lambdoid 2regma 8 pertemuan sutura coronal dengan sagittal. ?erte4 8 superior point dari neurocranium di midline skull 6oramen magnum 8 bagian inferior occipital 2one ;4ternal occipital protuberance 8 proyeksi penonjolan midline pada permukaan posterior tulang di atas foramen magnum P %#a%a.an Depan auricula, melalui cabang-cabang ketiga di&isi ner&us cranialis ?. 2elakang auricula, berasal dari saraf-saraf kulit spinal /C1 dan C(0.

-a#kula%i#a#i arcus aorta a.brachiocephalic a.carotid communis,

- a. carotis e4terna

a. occipitalis, bagian belakang kepala a. auricularis posterior, bagian belakang telinga a. temporalis superficialis, bagian depan auricular

- a.carotis interna

a. supratrochlearis, bagian depan@dahi kepala a. supraorbitalis, bagian depan@dahi kepala

&. supraorbitalis &. supratrochlearis

&. occipitalis /dari daerah occipitalis0

&. temporalis superficialis &. auricularis posterior /dari depan dan belakang <uricular0

&. facialis /dari depan0

&. retromandibularis anterior &. jugularis interna

&. retromandibularis posterior &. jugularis eksterna

&. subcla&ia Li(. 'enyaluran limfe kulit kepala adalah ke lingkaran kelenjar-kelenjar superficial, 5odi lymphoidei submentalis 5odi lymphoidei submandibularis 5odi lymphoidei parotidei 5odi lymphoidei mastoidei 5odi lymphoidei occipitals

>imfe dari kelenjar-kelenjar ini disalurkan ke nodi lymphoidei cer&icales profundi di sepanjang &.jugularis interna.

-a#kula%i#a#i Otak ?askularisasi otak terjadi melalui cabang a.carotis interna dan a.&ertebralis, carotis communis di leher dipercabangkan terminal a. subcla&ia a. carotis interna cabang

a. cerebri anterior dan a. cerebri media. di pangkal leher, dipercabangkan a. &ertebralis bersatu di

tepi kaudal pons pons

a. basilaris melintas le*at cisterna pontis ke tepi superior

a. cerebri posterior de4tra dan a. cerebri posterior sinistra.

Circulus arteriosus cerebri /Aillis0, terdapat di dasar otak, dibentuk oleh a. cerebri posterior, a. communicans posterior, a. carotis interna, a. cerebri anterior dan a. communicans anterior.
A%t %i a. &ertebralis a. inferior posterior cerebelli a. basilaris Dibentuk melalui persatuan kedua a. &ertebralis a. inferior anterior cerebelli a. superior cerebelli a. carotis interna a. basilaris a. carotis communis pada tepi atas cartilage thyroidea a. cerebri anterior a. cerebri media a. carotis interna >anjutan a. carotis interna di sebelah distal dari a. <spek superior cerebellum Melepaskan cabang-cabang dalam sinus ca&ernosus dan merupakan pemasok darah utama untuk otak Hemisfer-hemisfer serebrum, kecuali lobus occipitalis 2agian terbesar permukaan lateral hemisferhemisfer serebrum a. basilaris <spek inferior cerebellum $runcus encephali, cerebellum, dan cerebrum A#al a. subcla&ia a. &ertebralis Di#t%i)u#i Meninges dan cerebellum <spek postero-inferior cerebellum

cerebri anterior a. cerebri posterior a. communicans ant. a. communicans post. cabang terminal a. basilaris a. cerebri anterior a. cerebri posterior <spek inferior hemisfer-hemisfer serebrum dan lobus occipitalis Circulus arteriosus cerebri /Aillis0 Circulus arteriosus cerebri /Aillis0

!. MENIN*EN

%elaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari ( lapisan yaitu , 1. Du%a(at % Duramater secara kon&ensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. +arena tidak melekat pada selaput arachnoid di ba*ahnya, maka terdapat suatu ruang potensial /ruang subdura0 yang terletak antara duramater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. 'ada cedera otak, pembuluh-pembuluh &ena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. %inus sagitalis superior mengalirkan darah &ena ke sinus trans&ersus dan sinus sigmoideus. >aserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. <rteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium /ruang epidural0. >aserasi pada arteri ini dapat menyebabkan laserasi dan menyebabkan perdarahan epidural. Bang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis /fosa media0.

2. S la'ut A%ak/noi0

%elaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. %elaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. %elaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. 'erdarahan umumnya disebabkan akibat cedera kepala. 1. Pia (at % 'ia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. 'ia mater adarah membrana &askular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. <rteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.

0. OTAK =tak terdiri dari beberapa bagian yaitu. proensefalon /otak depan0 terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon /otak tengah0 dan rhombensefalon /otak belakang0 terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum. %erebrum terdiri dari hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falk serebri yaitu lipatan dura mater yang berada di inferior sinus sagitalis superior.

6isura membagi otak menjadi beberapa lobus. >obus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. >obus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. >obus temporal mengatur fungsi memori tertentu. >obus oksipital bertanggung ja*ab dalam proses penglihatan. 2atang otak terdiri dari mesensefalon /midbrain0, pons dan medulla oblongata. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem akti&asi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan ke*apadaan. 'ada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. %erebellum bertanggung ja*ab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan. . CAI+AN SE+EB+OSPINAL Cairan serebrospinal /C%%0 dihasilkan oleh ple4us khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak ( ml@jam. C%% mengalir dari &entrikel lateral melalui foramen monro menuju &entrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju &entrikel I?. C%% akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi &ena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. <danya darah dalam C%% dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan C%% dan menyebabkan

kenaikan takanan intracranial. <ngka rata-rata pada kelompok populasi de*asa &olume C%% sekitar !5 ml dan dihasilkan sekitar 5 .. TENTO+IUM $entorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial /terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media0 dan ruang infratentorial /berisi fosa kranii posterior0. 5er&us okulomotorius /saraf otak ke (0 berjalan di sepanjang tentorium, dan saraf ini dapat tertekan pada keadaan herniasi otak yang umumnya diakibatkan oleh adanya masa supratentorial atau edema otak. %erabut-serabut parasimpatik yang berfungsi melakukan konstriksi pupil mata berada pada permukaan ner&us okulomotorius. 'aralisis serabut ini yang disebabkan oleh penekanan akan mengakibatkan dilatsi pupil karena akti&itas serabut simpatik tidak dihambat. 2ila penekanan ini terus berlanjut akan menimbulkan paralisis total okulomotorik yang menimbulkan gejala de&iasi bola mata ke lateral dan ba*ah. 2agian otak besar yang sering mengalami herniasi melalui insisura tentorial adalah sisi medial lobus temporalis yang disebut girus unkus. Herniasi unkus juga menyebabkan penekanan traktur piramidalis yang berjalan pada otak tengah. $raktus piramidalis atau trunkus motorik menyilang garis tengah menuju sisi berla*anan pada le&el foramen magnum, sehingga penekanan pada traktus ini menyebabkan paresis otot-otot sisi tubuh kontralateral. Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegia kontralateral dikenal sebagai sindrom kalsik herniasi. 3adi, umumnya perdarahan ml C%% per hari.

intracranial terdapat pada sisi yang sama dengan sisi pupil yang berdilatasi, *alaupun tidak selalu. 2.2 2ISIOLO*I <. $ekanan intracranial /$I+0 2erbagai proses patologis yang mengenai otak dapat mengakibatkan perubahan tekanan intrakranial yang selanjutnya akan mengganggu fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk terhadap penderita. $ekanan

intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan gangguan fungsi otak dan mempengaruhi kesembuhan penderita. 3adi kenaikan tekanan intrakranial

/$$I+0 tidak hanya merupakan indikasi adanya masalah serius dalam otak, tetapi justru merupakan masalah utamanya. $I+ normal pada saat istirahat kira-kira ! mmHg /!(CmmH1=0. $I+ lebih tinggi dari 1 mmHg dianggap tidak normal dan $I+ lebih dari ) mmHg termasuk ke dalam kenaikan $I+ berat. %emakin tinggi $I+ setelah cedera kepala semakin buruk prognosisnya. 2. Doktrin Monro-+ellie Merupakan suatu konsep sederhana yang dapat menjelaskan pengertian dinamika $I+. +onsep utama doktrin Monro-+ellie adalah bah*a &olume intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin terekspansi@mekar. $I+ yang normal tidak berarti tidak adanya lesi massa intrakranial, karena $I+ umumnya tetap dalam batas

normal sampai kondisi penderita mencapai titik dekompensasi dan memasuki fase ekspansional kur&a tekanan-&olume./7ambar !0 .

7ambar !. +ompensasi intracranial terhadap massa yang ekspansi C. $ekanan 'erfusi =tak /$'=0 Mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada penderita cedera kepala adalah sangat penting. $ekanan perfusi otak /$'=0 merupakan indikator yang sama penting dengan $I+. $'= mempunyai formula sebagai berikut, $'= D M<' E $I+ $'= kurang dari F mmHg umunya berkaitan dengan prognosis yang buruk pada penderita cedera kepala. Maka dari itu, mempertahankan tekanan

darah yang adekuat pada penderita cedera kepala adalah sangat penting, terutama pada keadaan $I+ yang tinggi. D. <liran Darah ke =tak /<D=0 <liran darah ke otak normal kira-kira 5 ml@! 2ila <D= menurun sampai 1 -15ml@! dan pada <D= 5 ml@! gr jaringan otak@menit.

gr@menit, akti&itas ;;7 akan hilang

gr@menit, sel-sel otak mengalami kematian dan

terjadi kerusakan menetap. 'ada penderita trauma, fenomena autoregulasi akan mempertahankan <D= pada tingkat konstan apabila M<' 5 -!C mmHg. 2ila M<' G 5 mmHg <D= menurun curam, dan bila M<'

H!C mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh darah otak dan <D= meningkat. Mekanisme autoregulasi sering mengalami gangguan pada penderita cedera kepala. <kibatnya penderita tersebut sangat rentan terhadap cedera otak

sekunder karena iskemi sebagai akibat hipotensi yang tiba-tiba. 2ila mekanisme kompensasi tidak bekerja dan terjadi kenaikan eksponensial $I+, perfusi otak sangat berkurang, terutama pada penderita yang mengalami hipotensi. Maka dari itu, bila terdapat $$I+, harus

dikeluarkan sedini mungkin dan tekanan darah yang adekuat tetap harus dipertahankan.

2.1

CEDE+A KEPALA

2.1.1 D .ini#i Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer ataupun permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America , cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan @ benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik 2.1.2 Pato.i#iolo&i

'ada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai

akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasi deselarasi gerakan.kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristi*a coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. 'ada daerah yang berla*anan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. <kselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. 'erbedaan densitas antara tulang tengkorak /substansi solid0 dan otak /substansi semisolid0 menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. 2ergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berla*anan dari benturan /contrecoup0 . Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimia*i. 2.1.1 Kla#i.ika#i

Cedera kepala diklasifikasikan secara praktis dikenal tiga deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan, !. Mekanisme Cedera kepala tumpul, biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobilmotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul.

Cedera kepala tembus, disebabkan oleh peluru atau tusukan. <danya penetrasi selaput dura menentukan cedera apakah cedera tembus atau tumpul.

1.

2eratnya cedera 7C% digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala. 'enderita dengan 7C% !)-!5 diklasifikasikan ke dalam cedera kepala

ringan, 7C% I-!( termasuk cedera kepala sedang, dan 7C% (-# termasuk cedera kepala berat. +oma didefinisikan bila penderita tidak mampu melaksanakan perintah, tidak dapat mengeluarkan suara dan tidak dapat membuka mata. 'enderita yang mampu membuka kedua mata secara spontan, mematuhi perintah dan berorientasi mempunyai nilai 7C% total sebesar !5, sementara pada penderita yang keseluruhan otot ekstremitasnya flaksid dan tidak dapat membuka mata sama sekali nilai 7C%nya inimal atau sama dengan (.

7lasgo* Coma %cale Jespon membuka mata /;0 2uka mata spontan 2uka mata bila dipanggil@rangsangan suara 2uka mata bila dirangsang nyeri $ak ada reaksi dengan rangsangan apapun Jespon &erbal /?0 +omunikasi &erbal baik, ja*aban tepat 2ingung, disorientasi *aktu, tempat, dan orang +ata-kata tidak teratur %uara tidak jelas $ak ada reaksi dengan rangsangan apapun

nilai ai ) ( 1 !

5 ) ( 1 !

Jespon motorik /M0 Mengikuti perintah C Dengan rangsangan nyeri, dapat mengetahui tempat rangsangan 5 Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota badan ) Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi abnormal ( Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi abnormal 1 Dengan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi ! (. Morfologi I. fraktur kranium 6raktur cranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak dan dapat berbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. 6racture dasar tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan C$ %can dengan dengan teknik bone *indo* untuk memperjelas garis frakturnya. <danya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.tanda-tanda tersebut antara lain ekimosis periorbital /raccoon eye sign0, ekimosis retroauikular /battle sign0, kebocoran C%% /Jhinorrhea, otorrhea0 dan

paresis ner&us fasialis. %ebagai patokan umum bila terdapat fragmen tulang yang menekan ke dalam, lebih dari tebal tulang kal&aria, biasanya memerlukan tindakan pembedahan. 6raktur cranium terbuka atau komplikata mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulit kepala dan permukaan otak karena robeknya selaput duramater. +eadaanini membutuhkan tindakan dengan segera. <danya fraktur tengkorak merupakan petunjuk bah*a benturan yang terjadi cukup berat sehingga mengakibatkan retaknya tulang tengkorak. 6rekuensi fraktura tengkorak ber&ariasi, lebih banyak fraktura ditemukan bila penelitian dilakukan pada populasi yang lebih banyak mempunyai cedera berat. 6raktura kal&aria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial sebesar ) kali pada pasien yang sadar dan 1 kali pada

pasien yang tidak sadar. 6raktura kal&aria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial sebesar ) kali pada pasien yang sadar dan 1 kali pada pasien yang

tidak sadar. Kntuk alasan ini, adanya fraktura tengkorak mengharuskan pasien untuk dira*at dirumah sakit untuk pengamatan. 6raktur dasar tengkorak sering disertai dengan kebocoran C%% baik melalui hidung /rhinorrhea0 atau melalui telinga /otorrhea0. 6raktur ini juga sering menyebabkan paresis ner&us fasialis yang dapat terjadi segera setelah cedera atau timbul beberapa hari kemudian. Kmunnya prognosis pemulihan paresis ner&us fasialis lebih baik pada keadaan paresis yang terjadi beberapa *aktu kemudian.

II.

>esi Intrakranial >esi intrakranial dapat diklasifikasikan sebagai fokal atau difusa, *alau kedua

bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan. >esi fokal termasuk hematoma epidural, hematoma subdural dan kontusio /atau hematoma intraserebral0. 'asien pada kelompok cedera otak difusa, secara umum, menunjukkan C scan normal namun keadaan klinis neurologis penderita sangat buruk bahkan dapat dalam keadaan koma. Maka cedera difus dikelompokan menurut kontusio ringan, kontusio klasik, dan cedera aksonal difus. a. Hematoma ;pidural ;pidural hematom /;DH0 adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara tabula interna dan duramater dengan cirri berbentuk bikon&ek atau menyerupai lensa cembung. 'aling sering terletak diregio temporal atau temporoparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media. 'erdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin sekunder dari perdarahan &ena pada sepertiga kasus. +adang-kadang, hematoma epidural akibat robeknya sinus &ena, terutama diregio parietal-oksipital atau fossa posterior. Aalau hematoma epidural relatif tidak terlalu sering / .5" dari keseluruhan atau I" dari pasien koma cedera kepala0, harus selalu diingat saat menegakkan diagnosis dan ditindak segera. 2ila ditindak segera, prognosis biasanya baik karena penekan gumpalan darah yang terjadi tidak berlangsungg lama. +eberhasilan pada penderita pendarahan epidural berkaitan langsung denggan status neurologis penderita sebelum

pembedahan. 'enderita dengan pendarahan epidural dapat menunjukan adanya Llucid inter&alM yang klasik dimana penderita yang semula mampu bicara lalu tiba-tiba meningggal /talk and die0, keputusan perlunya tindakan bedah memnang tidak mudah dan memerlukan pendapat dari seorang ahli bedah saraf. Dengan pemeriksaan C$ %can akan tampak area hiperdens yang tidak selalu homogeny, bentuknya bicon&e4 sampai planocon&e4, melekat pada tabula interna dan mendesak &entrikel ke sisi kontralateral /tanda space occupying lesion0. 2atas dengan corteks licin, densitas duramater biasanya jelas, bila meragukan dapat diberikan injeksi media kontras secara intra&ena sehingga tampak lebih jelas /7a-ali, 1 b. Hematom %ubdural F0.

Hematoma subdural /%DH0 adalah perdarahan yang terjadi di antara duramater dan arakhnoid. %DH lebih sering terjadi dibandingkan ;DH, ditemukan sekitar ( " penderita dengan cedera kepala berat. $erjadi paling sering akibat robeknya &ena bridging antara korteks serebral dan sinus &enosus. 5amun ia juga

dapat berkaitan dengan laserasi permukaan atau substansi otak. 6raktura tengkorak mungkin ada atau tidak. 'erdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak diba*ahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk daripada perdarahan epidural. Mortalitas yang tinggi pada perdarahan ini hanya dapat diturunkan dengan tindakan pembedahan yang cepat dan penatalaksanaan medikamentosa yang agresif. %ubdural hematom terbagi menjadi akut dan kronis. !. %DH <kut 'ada C$ %can tampak gambaran hyperdens sickle / seperti bulan sabit 0 dekat tabula interna, terkadang sulit dibedakan dengan epidural hematom. 2atas medial hematom seperti bergerigi. <danya hematom di daerah fissure interhemisfer dan tentorium juga menunjukan adanya hematom subdural. 1. %DH +ronis 'ada C$ %can terlihat adanya komplek perlekatan, transudasi, kalsifikasi yang disebabkan oleh bermacam- macam perubahan, oleh karenanya tidak ada pola tertentu. 'ada C$ %can akan tampak area hipodens, isodens, atau sedikit hiperdens, berbentuk bikon&eks, berbatas tegas melekat pada tabula. 3adi pada prinsipnya, gambaran hematom subdural akut adalah hiperdens, yang semakin lama densitas ini semakin menurun, sehingga terjadi isodens, bahkan akhirnya menjadi hipodens .

c. +ontusi dan hematoma intraserebral. +ontusi serebral murni bisanya jarang terjadi. %elanjutnya, kontusi otak hampir selalu berkaitan dengan hematoma subdural akut. Majoritas terbesar kontusi terjadi dilobus frontal dan temporal, *alau dapat terjadi pada setiap tempat termasuk serebelum dan batang otak. 'erbedaan antara kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas batasannya. 2agaimanapun, terdapat -ona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat laun menjadi hematoma intraserebral dalam beberapa hari. Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan /parenkim0 otak. 'erdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. >okasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan temporalis. >esi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan /coup0 atau pada sisi lainnya /countrecoup0. Defisit neurologi yang didapatkan sangat ber&ariasi dan tergantung pada lokasi dan luas perdarahan.

d. Cedera difus Cedara otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat cedera akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang sering terjadi pada cedera kepala. +omosio cerebri ringan adalah keadaan cedera dimana kesadaran tetap tidak terganggu namun terjadi disfungsi neurologis yang bersifat sementara dalam berbagai derajat. Cedera ini sering terjadi, namun karena ringan kerap kali tidak diperhatikan. 2entuk yang paling ringan dari komosio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi tanpa amnesia. %indroma ini pulih kembali tanpa gejala sisa sama sekali.cedera komosio yang lebih berat menyebabkan keadaan binggung disertai amnesia retrograde dan amnesia antegrad /<merican college of surgeon, !IIF0. +omosio cerebri klasik adalah cedera yang mengakibatkan menurunnya atau hilanggnya kesadaran. +eadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cidera. Dalam bebberapa penderita dapat timbul defisist neurologis untuk beberapa *aktu. Defisit neurologis itu

misalnya kesulitan mengingat, pusing, mual, anosmia, dan depresi serta gejala lain. 7ejala-gajala ini dikenal sebagai sindroma pasca komosio yang dapat cukup berat. Cedera aksonal difus /Diffuse <4onal Injury, D<I0 adalah keadaan dimana pendeerita mengalami koma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemik. 2iasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma selama beberapa *aktu. 'enderita sering menuunjukan gejala dekortikasi atau deserebrasi dan bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan hidup. 'enderita seringg menunjukan gejala disfungsi otonom seperti hipotensi, hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedeera aksonal difus dan cedeera otak kerena hiipoksiia secara klinis tidak mudah, dan memang dua keadaan tersebut seringg terjadi bersamaan. Dalam beberapa referensi, trauma ma4illofacial juga termasuk dalam bahasan cedera kepala. +arenanya akan dibahas juga mengenai trauma *ajah ini, yang meski bukan penyebab kematian namun kecacatan yang akan menetap seumur hidup perlu menjadi pertimbangan. C 0 %a Ma3iilo.a!ial 6aktur ma4ilaris 6raktur ma4illa merupakan cedera *ajah yang paling berat, dan dicirikan oleh, Mobilitas palatum Mobilitas hidung yang menyertai palatum

;pistaksis Mobilitas !@( *ajah bag tengah.

+alsifikasi menurut lefort !. >efort !


6raktur nelintang rendah pada ma4ila yang hanya melibatkan palatum, dicirikan oleh pergeseran arcus dentalis ma4ila dan palatum, maloklusi gigi biasanya bisa terjadi.

1. >efort II
6raktur ini dicirikan mabilitas palatum dan hidung end-block, juga epistaksis yang jelas. 2iasanya maloklusi gigi dan pergeseran pllatum kebelakang. 6raktur end-block pada palatum dan sepertiga tngah *ajah tremasuk hidung

(. >efort III Merupakan cedera paling berat, dimana perlekatan seluruh rangka *ajah terputus.seluruh komplek -igomatikus menjadi mobile dan tergeser. 2%aktu% Man0i)ula

'ada palpasi teraba garis fraktur dan mungkin terdapat mati rasa bibir ba*ah akibat kerusakan pada ner&us mandibularis. 6raktur pada umumnya akan disertai dislokasi fragmen tulang sesuai dengan tonus otot yang berinsersi di tempat tersebut. 'ada fraktur daerah dagu, otot akan menarik fragmen tulang kearah dorsokaudal, sedangkan pada fraktur bagian lateral tulang akan tertarik kearah cranial . 2%aktu% *i&i Merupakan fraktur tersendiri atau bersama- sama dengan fraktur maksila maupun mandibula, dimana gigi yang hancur perlu dicabut, sementara yang patah dibiarkan. 2%aktu% O# Na#al 2iasanya disebabkan oleh trauma langsung, dimana pada pemeriksaan didapatkan pembengkakan, epistaksis nyeri tekan dan teraba garis fraktur. 6oto radiologi diperlukan dalam membantu diagnosis yakni, proyeksi foto '< dan lateral, sedangkan tindakan yang perlu dilakukan adalah reposisi atau septoplasty. 2%aktu% O%)ita 2iasanya didapatkan gejala klinis berupa hematom monokel yang dapat disertai diplopia, hemomaksila dan mati rasa pipi karena cedera ner&us infraorbitalis atau mati rasa dahi karena kerusakan ner&us supraorbitalis. 6raktur juga dapat menyebabkan enoftalmus dan sering disertai terjepitnya muskulus rectus inferior di

dalam patahan sehingga gerakan bola mata sangat terganggu dan penderita mengalami diplopia. 2%aktu% O# 45&o(a 6raktur ini sering terbatas pada arcus dan pinggir orbita sehingga tidak disertai hematom orbita, tetapi terlihat sebagai pembengkakan pipi di daerah arcus -ygomaticus. Diagnosis ditegakan secara klinis atau dengan foto rontgen proyeksi *aters, yaitu temporooksipital.

II.1.6 P ( %ik#aan P nun$an& a. 6oto polos kepala Indikasi foto polos kepala tidak semua penderita dengan cedera kepala diindikasikan untuk pemeriksaan kepala karena masalah biaya dan kegunaan yang sekarang makin dittinggalkan. 3adi indikasi meliputi jejas lebih dari 5 cm, >uka tembus /tembak@tajam0, <danya corpus alineum, Deformitas kepala /dari inspeksi dan palpasi0, 5yeri kepala yang menetap, 7ejala fokal neurologis, 7angguan kesadaran. %ebagai indikasi foto polos kepala meliputi jangan mendiagnose foto kepala normal jika foto tersebut tidak memenuhi syarat, 'ada kecurigaan adanya fraktur depresi maka dillakukan foto polos posisi <'@lateral dan obli9ue.

b. C$-%can /dengan atau tanpa kontras0

Indikasi C$ %can adalah , !. 5yeri kepala menetap atau muntah E muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obatEobatan analgesia@anti muntah. 1. <danya kejang E kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi intrakranial dicebandingkan dengan kejang general. (. 'enurunan 7C% lebih ! point dimana faktor E faktor ekstracranial telah disingkirkan /karena penurunan 7C% dapat terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll0. ). <danya lateralisasi. 5. <danya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese@plegi kanan. C. >uka tembus akibat benda tajam dan peluru F. 'era*atan selama ( hari tidak ada perubahan yang membaik dari 7C%. #. 2radikardia /Denyut nadi kurang C N @ menit0. $ujuan C$ scan yaitu mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan &entrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan , Kntuk mengetahui adanya infark @ iskemia jangan dilekukan pada 1) - F1 jam setelah injuri.

c. MJI , Digunakan sama seperti C$-%can dengan atau tanpa kontras radioaktif. d. Cerebral <ngiography, Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti , perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. e. %erial ;;7, Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

f. N-Jay, Mendeteksi perubahan struktur tulang /fraktur0, perubahan struktur garis/perdarahan@edema0, fragmen tulang. g. 2<;J, Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil h. ';$, Mendeteksi perubahan akti&itas metabolisme otak i. C%6, >umbal 'ungsi ,Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. j. <27s, Mendeteksi keberadaan &entilasi atau masalah pernapasan /oksigenisasi0 jika terjadi peningkatan tekanan intracranial k. +adar ;lektrolit , Kntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial l. %creen $o4icologi, Kntuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan +esadaran

II.1.7 P natalak#anaan <. Cedera =tak Jingan /7C% !)-!50 - +ira E kira sebanyak # " penderita yang diba*a ke K7D adalah cedera kepala ringan. 'enderita tersebut sadar namun dapat mengalami amnesia terhadap hal-hal yang berkaitan dengan cedera yang dialaminya. Dapat disertai ri*ayat hilangnya kesadaran yang singkat namun sulit untuk dibuktikan terutama bila disertai minum alcohol atau diba*ah pengaruh obat-obatan. - %ebagian besar penderita cedera otak ringan pulih sempurna, *alaupun mungkin ada gejala sisa yang sangat ringan. 5amun sebanyak (" mengalami perburukan yang tidak terduga, dengan akibat disfungsi neurologis yang berat, yang seharusnya dapat dicegah dengan penemuan perubahan kesadaran yang lebih a*al. - 'emeriksaan C$-%can idealnya dilakukan pada semua cedera otak yang disertai dengan kehilangan kesadaran yang cukup bermakna, amnesia atau sakit kepala, 7C% G!5, serta defisit neurologis fokal. 5amun bila pemeriksaan C$ scan tidak dapat dilakukan segera dan kondisi penderita tanpa gejala neurologis dan sadar penuh maka penderita dapat diobser&asi selama !1-1) jam di J%. C$-%can merupakan pilihan utama untuk pemerinsaan penunjang, tetapi bila tidak memungkinkan rontgen kepala dapat dilakukan untuk membedakan trauma tumpul atau tembus.

- 'ada foto polos kepala harus dicari , fraktur linear atau depresi, posisi glandula pineal di garis tengah, batas air udara pada sinus, pneumosefal, fraktur tulang *ajah, serta benda asing. - 6raktur dasar tengkorak sering tidak tampak pada foto rontgen kepala, namun adanya gejala klinis seperti ekimosis periorbital, rhinorea, otorea, hemotimpani atau battleOs sign merupakan indikasi adanya fraktur dasar tengkorak dan penderita harus dira*at dengan obser&asi khusus. - 6oto ser&ikal dilakukan bila terdapat nyeri pada palpasi leher. - 2ila diperlukan dapat diberikan obat anti nyeri non narkotik seperti acetaminophen, kodein bisa diberikan pada keadaan yang sangat nyeri. %untikan toksoid tetanus rutin diberikan pada setiap luka terbuka. - 2ila penderita asimtomatis, sadar, neurologis normal obser&asi dilakukan

dalam beberapa jam dan diperiksa ulang. 2ila kondisi tetap normal, pasien dikatakan aman. - 2ila dalam perjalanan dijumpai sakit kepala, peurunan kesadarn, atau defisit neurologis fokal, maka penderita diba*a kembali ke K7D.