Aula de Cirurgia Abdome Agudo

Data:09/11/2005

Esse um tema visto muito em pronto-socorro. Apesar da .!" #.C" ainda a $istoria do e%ame &'sico( voc) consegue &ec$ar *0 a +0, dos diagn-sticos de a.dome agudo( com a cl'nica poss'vel conseguir esse diagn-stico. !/o duas maneiras de de&inir o a.dome agudo: toda condi0/o dolorosa a.dominal s1.ita. Alguns autores acrescentam di2endo 3ue o a.dome agudo cir1rgico 3uando a condi0/o a.dominal dolorosa de in'cio s1.ito e dura0/o 4 3ue 5 $oras. E outros de&iniram de outra maneira: situa0/o 3ue re3uer sempre interven0/o urgente( isso por3ue a maioria das a&ec06es do a.dome agudo tem evolu0/o r7pida( se n/o tratada no tempo( $a.itualmente evolui para peritonite nas suas variadas &ormas. 8sso um 3uadro do 9etter 3ue mostra causas de a.dome agudo( devem ter umas +0. : uma situa0/o de diagn-stico muito di&'cil dado essa variedade de causas. C$egar ao diagn-stico etiol-gico ;s ve2es muito di&'cil( o 3ue voc) precisa responder se o paciente tem ou n/o 3ue ser operado. <uitos desses pacientes t)m o diagn-stico con&irmado apenas na $ora da cirurgia. E%istem situa06es 3ue simulam o a.dome agudo( s/o doen0as &ora da cavidade a.dominal 3ue causam dor a.dominal e 3ue levam o paciente a procurar o servi0o de emerg)ncia por causa dessa dor. #emos situa06es relacionadas ao cora0/o( a mais comum delas in&arto( a insu&ici)ncia card'aca congestiva direita. =ulm/o: pneumonia( pleuris dia&ragm7tica. >im: lit'ase renal e in&ec0/o urin7ria( principalmente em crian0as( cu?as mani&esta06es da in&ec0/o urin7ria s/o todas a.dominais. Dist1r.ios meta.-licos: anemia &alci&orme( dia.etes( into%ica0/o pelo c$um.o( por&irias... A anemia meta.-lica est7 relacionada ao sangue( a leucemia tam.m. 9o !9 tem a #a.es Dorsalis e epilepsia com e3uivalente a.dominal( ao e%aminar um paciente com a.dome agudo a aten0/o deve estar voltada em descartar essas situa06es. 8sso a3ui &also a.dome agudo. Dentro do a.dome agudo verdadeiro preciso di&erenciar o de tratamento cir1rgico para o tratamento cl'nico. E%emplos de tratamento cl'nico: pancreatite( D8= @doen0a in&lamat-ria plvicaA. Considera06es gerais: : muito comum o paciente c$egar no pronto-socorro com uma 3uei%a de a.dome agudo e essa dor sedada( a conduta do mdico muitas ve2es tirar a dor do paciente( isso conduta 3ue atrapal$a o diagn-stico por3ue voc) depende de investigar a dor( dentro das suas caracter'sticas todas para c$egar num diagn-stico. A dor s- deve ser sedada depois 3ue &or dado o diagn-stico ou depois 3ue se esgotaram todos os recursos( voc) ainda permanece em d1vida( nunca deve ser a primeira conduta. Antes de sedar a dor tem 3ue lem.rar 3ue o a.dome agudo pode evoluir em poucas $oras de um 3uadro de uma in&ec0/o leve para uma peritonite com sepse. Colecistite( diverticulite( o.stru0/o intestinal...=odem per&urar o intestino e evoluir para peritonite 3ue sempre tem um progn-stico muito mais grave. Ent/o( este paciente precisa do diagn-stico agora( s- depois 3ue se esgotaram os recursos diagn-sticos( ai sim( eu vou esperar o paciente evoluir. Esperar a evolu0/o ultimo estado. <uitos desses pacientes come0am com dor de dia e a noite 3ue ele vai para o $ospital( a $ora 3ue o plantonista est7 cansado( ent/o esses 3uadros passam desaperce.idos. Butro &ato( n/o so 3uadro noturno( o rod'2io mdico( tem paciente 3ue c$ega muito pr-%imo da $ora de trocar o plant/o( cu?a investiga0/o pode ainda n/o estar completa. A3uele 3ue est7 saindo ainda n/o tem o diagn-stico e o 3ue est7 entrando ac$a 3ue o 3ue saiu ?7 viu o caso( &ica um paciente sem dono o 3ue muito perigoso( isso a pior coisa 3ue pode acontecer com o paciente. B estado psicol-gico do paciente muito importante( preciso estar atento a eles. Assim como tem pacientes mais ?ovens 3ue e%acer.am a sintomatologia( tem a3ueles( principalmente $omem depois dos C0 anos( eles omitem coisas por3ue n/o 3uerem &icar internados. B diagn-stico etiol-gico do a.dome agudo e%tremamente di&'cil( e n/o a3uilo 3ue se .usca. 8mporta primeiro se o paciente tem 3ue operar ou se n/o tem( depois avan0o na etiologia. A principal causa de a.dome agudo cir1rgico apendicite. Alguns dados de anatomia e &isiologia s/o e%tremamente importantes. =rimeiro a topogra&ia das v'sceras a.dominais( a locali2a0/o da dor ou do sintoma pode indicar o -rg/o ou -rg/os acometidos. Dem.rar so.re a musculatura e inerva0/o da parede a.dominal. A aprece anterior e posterior( lateral @&oi assim 3ue ele disseA t)m inerva0/o de #* a #12. E7 na cavidade plvica o paciente pode ter o a.dome todo macio por3ue est7 &ora desta regi/o( o e%ame do

peritFneo plvico no to3ue retal( to3ue vaginal( voc) vai sentir se tem dor peritoneal na pelve. B dia&ragma tem inerva0/o pelo nervo &r)nico( mas a parte peri&rica inervada por #*( #+( da' a3uela dor dorsal do dia&ragma. Con$ecer as 2onas $erni7rias por3ue uma das causas de a.dome agudo o.stru0/o intestinal. A principal causa de destrui0/o intestinal $rnia. As situa06es de &isiologia 3ue s/o e%tremamente importantes( n-s vamos &alar de mecanismos e vias da dor a.dominal e precisamos con$ecer um pouco do peritFneo por3ue a3ui pode estar a c$ave do diagn-stico do a.dome agudo cir1rgico. !o.re a criatividade do peritFneo( toda ve2 3ue tem uma agress/o na cavidade a.dominal( in&ec0/o o principal e%emplo( e%iste toda uma criatividade do peritFneo( e e%atamente essa criatividade do peritFneo 3ue vai ter permitir o diagn-stico de a.dome agudo cir1rgico. !/o elas: 'leo paral'tico( o peritFneo agredido( esse 'leo pode ser locali2ado ou di&uso( pode ser de uma al0a s-" e%iste uma contratura muscular da parede a.dominal da parede a.dominal por pro.lemas de inerva0/o" &orma0/o do plastr/o 3ue essa mo.ili2a0/o do peritFneo em dire0/o ; agress/o( por isso 3ue na apendicite tem a3uela massa palp7vel muitas ve2es. Essa massa corresponde a al0as intestinais 3ue c$egaram ;3uele local de in&ec0/o( o grande omento 3ue reco.riu tudo a3uilo( ele se edemaciou( &icou .astante espesso isso vai se o.servar na apendicite( na colecistite e na diverticulite( 3ue s/o processos in&ecciosos in&lamat-rios de evolu0/o lenta( numa per&ura0/o de v'scera n/o vai acontecer isso. : importante sa.er tam.m 3ue com essa agress/o o peritFneo a.sorve( por3ue uma 7rea de a.sor0/o muito grande( e e%uda tam.m. Ent/o o peritFneo local de se3Gestro de l'3uidos( por e%emplo( numa pancreatite o edema peritoneal capa2 de se3Gestrar * litros de HI espa0o. <uitas ve2es um agente agressor intra peritoneal pode ser dilu'do com a e%uda0/o peritoneal. m e%emplo disso a 1lcera 3ue per&ura li.erando a.ruptamente muito 7cido no peritFneo( $7 uma dor muito s1.ita 3ue espontaneamente diminui de intensidade em algumas $oras( e%atamente por causa destra e%uda0/o peritoneal 3ue dilui o agente agressor( o 7cido. J7.io: Como diagnosticado este plastr/oK =ro&essor: Ele palpado( voc) palpa um tumor( um tumor de limites imprecisos( im-vel e doloroso. Dos e%ames de imagem( o .!. mostra o plastr/o. =rimeiro .!. depois a #.C. B 3ue causa a dor no a.domeK A tor0/o do meso( 3ual3uer mesentrio estirado ou torcido d-i" a al0a 3ue se distende ou tem espasmo d-i( a dor em c-lica pelo espasmo( a disten0/o tam.m d-i como( por e%emplo( na insu&ici)ncia card'aca voc) tem uma disten0/o da c7psula de viscolo @KA" a is3uemia e a irrita0/o da sup. =eritoneal trmica( 3u'mica ou in&lamat-ria. 8sso o 3ue capa2 de desencadear o est'mulo doloroso intra peritoneal. B corte n/o causa dor. A dor a.dominal pode ser de tr)s tipos: Lisceral( som7tica e re&erida. @Loltando a 3uest/o da dor no corteA. As v'sceras( peritFneo parietal( peritFneo visceral( s/o insens'veis ao corte( como e%emplo 3uando se &a2 uma colostomia em al0a( coloca o intestino pra &ora( no dia seguinte voc) a.re o intestino para &a2er a colostomia( sem anestesia e o paciente n/o sente dor. Di&eren0as das dores visceral( som7tica e re&erida: Lisceral di&usa( n/o locali2ada( surda( uma dor constante di&erente da dor em c-lica 3ue tem per'odos de acalmia e e%acer.a0/o( pode ser em todo a.dome @ta &alando da dor visceralA ou numa regi/o( por e%emplo( epig7strica( a dor da apendicite( dor da destrui0/o( da c-lica apendicular. A dor som7tica a3uela 3ue o paciente mostra com o dedo( M a3ui -N( a dor parietal( .em locali2ada e muito mais intensa. A dor re&erida uma dor 3ue sentida em um local di&erente da v'scera 3ue l$e deu origem( ela pode ser visceral ou som7tica( depende da em.riologia. As 2onas em.rion7rias s/o divididas em metOmeros" cada metOmero tem um pedacin$o de cada sistema @osteo( muscular( v'sceras( vasosA( neste momento em.rion7rio se deu ; divis/o da inerva0/o( ent/o o metOmero do ap)ndice( por e%emplo( #10( inerva a pele a3ui e o intestino mdio l7 pra .ai%o( ent/o o est'mulo so.e por uma &i.ra amiel'nica &ina( com uma velocidade de 2m/s( pega a cadeia simp7tica e c$ega no corno posterior da medula( essa uma teoria( no corno posterior e%iste um segundo neurFnio. Da pele do peritFneo tam.m partem estruturas 3ue v/o l7 no corno posterior e v/o encontrar o mesmo segundo neurFnio( teoria da converg)ncia neuronal. : como se $ouvesse um curto-circuito com essa via som7tica e a dor sentida em outro local. Lai sentir na pele por3ue s/o &i.ras de condu0/o muito r7pida. : a dor re&erida( signi&ica 3ue este derm7tomo( e este neur-tomo est/o no mesmo metOmero( a inerva0/o a mesma. @virou a &itaA.

Dos irritantes peritoneais tem desta3ue o 7cido clor'drico 3ue o 3ue causa irrita0/o peritoneal mais intensa( d-i mais 3ue pus na cavidade peritoneal( d-i mais 3ue &e2es. Je2es na realidade n/o d-i nada. =aciente com per&ura0/o no colo s- vai ter dor aman$/( o perigoso deste tipo de trauma 3ue n/o tem sinais cl'nicos na3uele momento( s- vai ter dor 3uando a3uilo tiver in&ec0/o pelo e&eito .acteriano. A dor da peritonite 3u'mica da 1lcera per&urada imediata e muito intensa. E7 a de uma peritonite .acteriana( uma apendicite per&urada( uma per&ura0/o de v'scera de uma maneira geral( vem aumentando de intensidade progressivamente e muitas ve2es s- vai aparecer no pronto-socorro 2C( H5 $oras depois do in'cio( muito mais lenta. A dor da 1lcera per&urada e a dor da pancreatite s/o as mais s1.itas( a3uelas 3ue &a2em o paciente desmaiar e s/o a3uelas 3ue levam o paciente imediatamente ao pronto-socorro..B sangue tam.m irrita muito pouco( a urina tam.m pouco. A .ile irrita .astante( menos ainda 3ue o 7cido clor'drico. =aciente com colioperitFnio d-i .astante( mas n/o a mesma intensidade da 3u'mica. !'ndrome de irrita0/o peritoneal signi&ica a.dome agudo cir1rgico. Loc) tem nos seus componentes uma dor som7tica( de&esa ou contratura e o 'leo paral'tico. !e voc) consegue detectar isso no seu e%ame de a.dome ?7 est7 com a P do seu camin$o resolvido( di&'cil ter certe2a da e%ist)ncia mesmo destes sinais. A3ui o gr7&ico destas dores. A dor periton'tica 3ue da apendicite( da per&ura0/o de v'sceras( da diverticulite( da colecistite( uma dor 3ue vai aumentando progressivamente de intensidade( s- no &inal de 2C $oras 3ue ela atinge um n'vel importante para levar o paciente no mdico. Essa @outra lin$aA a dor da per&ura0/o de 1lcera e da necrose pancre7tica( a3uela dor muito intensa( imediata e depois diminui de intensidade e permanece como a3uela dor periton'tica por in&ec0/o .acteriana. A 3ueda dessa dor em poucas $oras devido a e%uda0/o peritoneal. A dor do 'leo mecOnico a dor espasm-dica( dor em c-lica( a3uela dor 3ue o paciente se agita. A dor periton'tica dei%a o paciente 3uietin$o. B 3ue est7 com c-lica &ica andando( se ta com as m/os nas costas c-lica renal( ela tem uma coisa 3ue da3ui a pou3uin$o tem um al'vio da c-lica 3ue vem novamente( at 3ue $a?a 3ual3uer pro.lema e ela se torne periton'tica( por3ue $ouve uma per&ura0/o ou is3uemia intestinal. !e o intestino per&ura volta ;3uele 1I gr7&ico. =eritonite a evolu0/o normal dessas situa06es de a.dome agudo. B diagn-stico n/o tem nada de di&erente( anamnese( e%ame &'sico e alguns e%ames complementares. A anamnese e%tremamente importante por3ue ela capa2 de te dar o diagn-stico. 8sso por3ue &orma de mani&esta0/o cl'nica do a.dome agudo a dor e cada tipo de -rg/o( cada situa0/o( tem uma dor .astante espec'&ica e o paciente sa.e contar essa dor por3ue ela tem pouco tempo( ele lem.ra detal$es da dor. Da' deve-se tirar do paciente o dia e a $ora do in'cio( a Magude2aN do in'cio( se ele parou o 3ue estava &a2endo( se desmaiou( o 3ue &e2...( se e%iste n7usea( anore%ia e vFmito( isso corresponde a um sintoma 3ue sempre acompan$a a.dome agudo in&lamat-rio. Apendicite: anore%ia( n7usea e vFmito" colecistite( diverticulite. : muito importante sa.er 3ual o primeiro sintoma. B a.dome agudo verdadeiro come0a com dor. !e &alar 3ue teve &e.re e depois dor( se &alar 3ue primeiro distendeu o a.dome( deu diarria e depois teve dor( nesses casos n/o a.dome agudo verdadeiro( ta mais para uma gastroenterite do 3ue para uma apendicite. Ent/o o sintoma inicial do a.dome agudo verdadeiro geral dor. Da in&ec0/o urin7ria come0a com &e.re( depois o a.dome distente e tem dor a.dominal. Bu se primeiro vomitou para depois ter dor... A &un0/o intestinal( isso a3ui importante por3ue a altera0/o 3ue acontece o 'leo paral'tico. As mani&esta06es urol-gicas e ginecol-gicas( muito importante( e%istem sintomas associados em rela0/o a esses sintomas. A urol-gica por3ue o diagn-stico di&erencial com a in&ec0/o e a lit'ase urin7ria di&'cil e o mais &re3Gente. Qinecol-gico( no $omem o diagn-stico di&erencial da apendicite mais importante com a lit'ase e na mul$er com ane%ite. Ruei%as e doen0as anteriores e opera06es prvias a?udam a completar o diagn-stico. B e%ame do a.dome tem uma importOncia muito grande. 9a inspe0/o( e%ige uma inspe0/o est7tica( voc) ol$a apenas se tem disten0/o ou se n/o tem( ;s ve2es preciso 3ue o doente in&orme se o a.dome se distendeu ou n/o. =ede para mo.ili2ar o a.dome( para ele estu&ar( pu%ar( tossir... !e tiver irrita0/o peritoneal isso vai doer muito. B 'leo paral'tico uma de&esa 3ue tam.m serve para diminuir a dor( ele &ica com o intestino paradin$o para diminuir a dor.

9a palpa0/o voc) vai tentar desco.rir irrita0/o peritoneal. A primeira coisa 3ue voc) vai tentar sa.er se volunt7ria( se ela tem origem a.dominal ou e%tra-a.dominal e 3ual a di&eren0a de contratura para de&esa. Da verdadeira para volunt7ria a3uela 3ue ta simulando uma dor e 3ue ta e%agerando um sintoma. E%istem mano.ras 3ue &a2em com 3ue o paciente rela%e a contratura volunt7ria( mas n/o se usa( o mais simples tirar a aten0/o dele do a.dome. A contratura de origem a.dominal para e%tra-a.dominal( por e%emplo( a contratura de um pleuris dia&ragm7tico para uma apendicite( di&'cil tam.m. B 3ue se sa.e 3ue os pro.lemas de pleuris e neurites intercostais geralmente s/o unilaterais e do mesmo lado do pro.lema. =ergunta: B 3ue =leurisK >esposta: : a irrita0/o da pleura. A contratura a3uela 3ue ao voc) e%aminar ela ?7 est7 l7 e a de&esa voc) provoca com sua palpa0/o. Ao &a2er uma pe3uena depress/o da parede na3uele local voc) vai irritar o peritFneo parietal e vai contrair a parede. B sinal de <ur&( por e%emplo( de&esa( o .lum.erg n/o( descompress/o dolorosa. A percuss/o te a?uda a identi&icar onde e%iste a in&lama0/o por3ue percuss/o de leve cria pe3uenas ondas de c$o3ue peritoneal( muito t'pico na apendicite( de leve( n/o para ver o timpanismo( para precisar a irrita0/o peritoneal. A palpa0/o a.dominal deve come0ar pela direita( m/o a3uecida e espalmada( sempre come0ando longe do local doloroso( se n/o voc) pode desencadear uma contratura volunt7ria 3ue vai te complicar. Deucograma serie vermel$a( E A !( amilase rotina de todos esses pacientes. A rotina de a.dome agudo &a2er raio S de t-ra% =A e per&il e 3uatro Mc$apasN do a.dome. Em p com raios $ori2ontais( deitado com raios verticais( dec1.ito lateral es3uerdo com raio $ori2ontal e dec1.ito dorsal com raio $ori2ontal. B pneumoperitFneo pode ser mais &acilmente visto nestas posi06es do 3ue o paciente em p com raios $ori2ontais d7 uma sensi.ilidade maior. Em alguns casos se &a2 a radiogra&ia contrastada. A ! $o?e tem um papel muito importante no a.dome agudo. A #C para alguns casos espec'&icos. Esse o aspecto radiol-gico normal do a.dome( onde se v) ar no estFmago( ar no c-lon( no delgado n/o( por3ueK E%iste ar no delgado( mas o delgado c$eio de l'3uido( por isso o ar no delgado est7 em &orma de .ol$as( voc) v) um l'3uido espumoso( 3ue n/o d7 para ver no raio S. A rela0/o do estFmago( .em ?unto ao colo importante. Em rela0/o ao apagamento do psoas( no raio S o psoas aparece .em delimitado por3ue ao lado do psoas tem a3uela gordura a.dominal 3ue &a2 o contraste( em muitos e%ames de raio % de a.dome voc) vai ver os 2 psoas em outros voc) n/o vai ver nen$um( n/o 3uer di2er 3ue ten$a pro.lema. !- tem pro.lema 3uando voc) v) um e n/o v) o outro( para apagar o psoas preciso 3ue a3uela gordura retro peritoneal este?a edemaciada( in&lamada. : preciso 3ue essa gorda mude sua densidade( um edema retroperitoneal( um $ematoma( uma in&lama0/o. Rual3uer processo 3ue inter&ira neste retroperitFnio vai apagar o psoas. =ode ser pancreatite( apendicite retroperitoneal( apendicite na sua posi0/o normal n/o apaga( nen$uma peritonite apaga. 9este raio % tem umas al0as com n'vel $idro areo( tem ar e l'3uido...!e &osse &eito deitada voc) n/o veria esse n'vel $idroareo. Ent/o precisa sa.er a posi0/o da radiogra&ia. Ent/o tem uma al0a2in$a dilatada ali com n'vel $idroareo( e isso o 'leo paral'tico locali2ado ou uma al0a sentinela isso $a.itualmente apareceu com um processo in&lamat-rio ali na3uela vi2in$an0a. !e voc) soma isso a $ist-ria e o e%ame &'sico a coisa pode se &ec$ar. B paciente c$ega com uma escoliose antalgica 3ue seria uma posi0/o de de&esa( para aliviar a dor( e at deitado o paciente &ica nessa posi0/o para rela%ar a musculatura. 9o raio % podemos ver l7 o n'vel $idroareo( se voc) soma a dor com os ac$ados cl'nicos e mais o 3ue estamos vendo no raio % n/o precisa de mais nada para operar esse paciente( ta &ec$ado o diagn-stico de apendicite( e lem.rar 3ue o apendicite pode se apresentar numa &ase dessa em 3ue o ap)ndice ainda est7 'ntegro( todo processo ainda intraluminar( o 3ue acontece no ap)ndice in&lamado( a &isiopatologia a o.stru0/o( se o.struiu tem estase e e%iste ali nessa estase uma e%uda0/o( na &ase e%udatida depois uma proli&era0/o .acteriana( a3uilo &orma um empiema apendicular( e com a evolu0/o com a proli&era0/o .acteriana ali dentro( com uma disten0/o cada

ve2 mais progressiva aca.a por is3uemir a parede e per&ura( isso per&ura0/o com is3uemia( ele n/o tem diOmetro para estourar( para uma coisa estourar tem 3ue ter diOmetro( ele per&ura por is3uemia( aumenta a press/o intraluminar( estase venosa( edema e aca.a per&urando pela is3uemia. 9essa radiogra&ia podemos ver um &ecalito. 9esse caos podemos ver o plastr/o apendicular( atr7s desse plastr/o n-s temos um ap)ndice in&lamado( temos o grande omento aderido( uma massa 3ue voc) n/o identi&ica nen$uma al0a intestinal nem nada por3ue isso &ormado por ader)ncia( voc) vai des&a2endo essas ader)ncias. 9esse paciente se o ap)ndice per&urar n/o vai dar peritonite( vai dar um a.scesso devido ao plastr/o por3ue ta todo &ec$ado( um a.scesso peri apendicular( essa uma situa0/o 3ue pode per&urar sem a peritonite di&usa. 9esse outro raio % podemos ver a presen0a de um &ecalito e os psoas presentes dos dois lados com apendicite. =ergunta da Qra2ielle: 9o raio % tem como di&erenciar o &ecalito do c7lculo .iliarK >esposta: Di2em 3ue voc) pode &a2er um raio % de per&il e ver se o c7lculo est7 para tr7s ou para &rente da coluna verte.ral mas isso muito su.?etivo por3ue s- voc) &a2er uma ! e ta resolvido depois ele mostra uma urogra&ia 3ue era na poca 3ue n/o e%istia ultra som ent/o se &a2ia urogra&ia para sa.er se esse c7lculo n/o era no ureter( dava-se um contraste venoso e &a2ia a urogra&ia ent/o 3uando era c7lculo de via urin7ria via l7 o sistema pielo calicial dilatado com uma o.stru0/o a n'vel de ureter. Ent/o se e%istir d1vida no seu diagn-stico tem 3ue &a2er outro e%ame( a ultra-som na apendicite a?uda muito por3ue nesse caso a3ui um e%ame de &ossa il'aca( ele marcou a3ui onde e%aminou( como e%aminou( e podemos ver ali uma cole0/o l'3uida( com isso agente &ec$a o diagn-stico. =ergunta: Rual e%ame padr/o ouro para apendiciteK >esposta: Cl'nico( $o?e se pode operar 50, a +0, das apendicites s- com e%ame cl'nico. Agora se 3uiser comparar raio % com ultra-som o ultra-som d7 mais in&orma0/o por3ue os sinais do raio % s/o todos indiretos( o sinal direto do apendicite o coprolito o resto tudo indireto( o ultrasom o mel$or mas n/o padr/o ouro( padr/o ouro a cl'nica. Esse paciente a3ui a dor come0ou 20 minutos depois ele ?7 estava no pronto socorro( agente pode ver a3ui como o a.dome dele ta contra'do( d7 para ver at as interse06es aponeur-ticas do reto( e um a.dome em t7.ua( n/o deprime esse a.dome( e o e%ame para esse paciente o raio % simples. Ent/o n-s vemos essa &ai%a de ar entre o dia&ragma e o &'gado( no paciente em p n( devese pedir 3ue o paciente &i3ue sentado uns 10 ou 15 minutos antes de &a2er a radiogra&ia( para 3ue o ar su.a( no entanto paciente 3ue n/o consegue &icar sentado ent/o se &a2 em dec1.ito lateral es3uerdo 3ue ainda mais sens'vel 3ue o raio % simples de t-ra% ent/o pode-se ver o ar entre o &'gado e a parede costal. ME se o paciente n/o pode &icar nem sentado nem em dec1.ito ent/o se deve &a2er o raio % deitado com raios verticais e o.serva-se a parede do intestino( devido a presen0a de ar dentro e &ora da al0a. : o sinal de KriegleuKN. @Esse peda0o n/o &oi gravado colo3uei o 3ue lem.rei da aulaA. Algum pergunta algo so.re o plastr/o. Ele di2: !e todos &i2essem o plastr/o seria muito .om( ent/o o 3ue &a2 ter ou n/o o plastr/oK Crian0a n/o &a2 devido a capacidade de de&esa( mo.ilidade do peritFneo. Depende tam.m do tempo de progress/o( se &or lento d7 mais tempo para &ormar o plastr/o( ent/o processo 3ue s/o lentos como a apendicite( diverticulite d/o tempo de &ormar o plastr/o( ?7 no caso uma 1lcera per&urada n/o $7 tempo. A presen0a do plastr/o sinal de .oa de&esa do paciente. !e tiver o plastr/o n/o $7 tanta pressa para se operar por3ue o processo ta .lo3ueado. A3ui agente tem uma 1lcera per&urada( pe3ueno s- c$egar l7 d7 uns pontin$os e ta resolvido. B in'cio s1.ito( a.dome em t7.ua( dolorido e ar livre essa a c$ave diagn-stico da 1lcera per&urada. A3ui podemos ver calci&ica06es ao n'vel de #2 ou D1( regi/o do pOncreas( isso indica pancreatite aguda. Esse e%ame mostra aumento do espa0o entre o c-lon e o estFmago e esse um sinal indireto de pancreatite. B e%ame padr/o ouro para pancreatite a tomogra&ia. Esse e%ame importante( pois

ele mostra se o pOncreas est7 em necrose( edema e a.scesso( com isso orienta o tratamento( e satravs da #C 3ue podemos decidir se opera ou n/o a pancreatite. m sinal de estratonecrose o M=ingoN@KA de vela. Butro caso a ves'cula en&isematosa( a ves'cula so&re um processo in&lamat-rio com produ0/o de g7s( uma ves'cula gangrenada( e o e%ame padr/o ouro para vias .iliares a !( tam.m temos a colecistite aguda em 3ue podemos ver a ves'cula aumentada de taman$o com a parede espessada. A3ui um outro caso de a.dome agudo 3ue at parece com apendicite s- 3ue do lado es3uerdo( o divert'culo( pode ter plastr/o e geralmente na se%ta dcada de vida( a in&lama0/o do divert'culo( diverticulite( o clister opaco n/o um e%ame .om para diverticulite( devido a press/o e%ercida na al0a podendo romper esse divert'culo( o espessamento da parede da al0a e principalmente pode-se ver um a.scesso peric-lico. B a.dome agudo e%iste de v7rias &ormas( e%istem v7rias maneiras de se classi&icar( mas de uma maneira geral podemos classi&ic7-lo de: 8n&lamat-rio @apendicite( diverticulite( entre outrosA Temorr7gico @pren$e2 tu.7riaA Lascular is3u)mico @is3uemia intestinalA #raum7tico B.strutivo Uom era isso 3ue agente tin$a para &alar( e mais o diagn-stico( n/o para &alar de tratamento.