BAB I PENDAHULUAN Tumor pada dasarnya adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh, tetapi dalam artian

khusus adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Gaster adalah organ penghubung antara oesophagus dan duodenum yang merupakan bagian dari sistem pencernaan. Tumor gaster pada dasarnya dibagi berdasarkan tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak dibagi atas tumor jinak epitel (benigna epithelial tumor) dan tumor jinak non epitel. Bentuk dan karakteristik tumor secara pasti sulit diperkirakan, dan sulit dibedakan antara tumor ganas dan jinak berdasarkan kriteria histologis. Kita menganggap secara umum bahwa tumor jinak ialah ukurannya yang kecil, berkapsul, aktivitas mitolik yang rendah dan tidak ditemukan nekrosis, dapat terjadi pada semua kelompok umur dan umumnya tumor ini tidak memberikan gejala klinis, kalaupun ada hanya berupa nyeri yang tidak sembuh dengan antasid. emeriksaan !isik tidak menemukan sesuatu kelainan, bila ditemukan kelainan perlu dipikirkan adanya hal yang berkaitan dengan tumor ganas.

"

BAB II SEL DAN PERTUMBUHAN TUMOR #el tumor ialah sel tubuh yang mengalami trans!ormasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. erbedaan si!at sel tumor bergantung pada besarnya penyimpangan dalam bentuk dan !ungsi, autonominya dalam pertumbuan dan kemampuanya mengadakan in!iltrasi dan menyebabkan metastasis. #el tumor bentuknya bermacam macam (polimor!i) dengan warna yang beraneka (polikrmasi) karena tinggiya kadar asam nukleat dalam inti dan tida meratanya distibusi kromatin inti. $nti sel relati! besar dengan rasio inti%sitoplasma yang lebih rendah. $nsidens mitosis lebih tinggi dan terdapat mitosis abnormal.susunan sel tidak teratur (anaplastik). #el tunor bersi!at tumbuh terus tanpa batas sehingga tumor makin lama makin besar dan mendesak jaringan sekitarnya.pada neoplasma ganas, selnya tumbuh sambil menyusup dan merembes ke jaringan sekitar." #elain menyusup sel dapat melepaskan diri, meniggalkan tumor induknya dan masuk ke dalam pembuluh lim!e atau darah,terutama kapiler. &al ini telah terjadi penyebaran (metastasis) lim!ogen dan hematogen.

Gambar " ' (aur hidup sel )

Tahap awal pertumbuhan sel tumor lokal adalah $nisiasi karena adanya inisiator yang memulai pertumbuhan sel abnormal. $nisiator ini dibawa oleh *at karsinogenik. $nisiasi dapat berlangsung selama puluhan tahun sebelum timbul gejala atau tanda penyakit. Bersamaan dengan atau setelah insasi terjadi promosi yang dipicu oleh promotor sehingga terbentuk sel sel yang polimor!is dan anaplastik. embawa promotor mungkin merupakan karsinogen yang sama dengan pembawa inisiator, tetapi sering kali berbeda. #elanjutnya, terjadi progresi yang ditandai dengan invasi sel sel ganas ke membran basalis atau kapsel. #emua progres ini terjadi pada tahap induksi tumor. Beberapa karsinogen yang menjadi inisiator yang berperan dalam karsinogenesis berbagai tumor ganas adalah racun%asap rokok, kelebihan kalori, kelebihan lemak hewani, dan alkohol." #etelah mengalami trans!ormasi sampai menunjukkan mor!ologi dan si!at biologi yang khas, akhirnya tercapai tahap klinis dengan mani!estasi dini berupa karsinoma in situ, selanjutnya apabila ganas maka dapat menginvasi%metastasis yang dapat menyebar ke bebagai sel selain induknya.

Gambar ) ' ertumbuhan sel tumor

BAB III EMBRIOLOGI, ANATOMI, FISIOLOGI dan HISTOLOGI LAMBUNG $$." ,mbriologi ertumbuhan lambung mulai pada minggu ke-. sebagai suatu pelebaran usus depan yang berbentuk kumparan. /inggu-minggu berikutnya kedudukannya sangat berubah akibat perbedaan kecepatan pertumbuhan pada berbagai dindingnya dan perubahan kedudukan alat-alat disekitarnya. erubahan kedudukan lambung karena ia berputar sekitar sumbu memanjang dan sumbu antero posterior. (isekitar sumbu memanjang lambung melakukan putaran 01o searah jarum jam, akibatnya ' sisi kiri menghadap ke depan, sisi kanan menghadap ke belakang, n.2 kiri yang semula mensara!i kiri menuju depan, dan n.2 kanan yang semula mensa!ari kanan menuju belakang. #elama perputaran ini bagian dinding belakang lambung tumbuh lebih cepat dari bagian depannya. &al ini mengakibatkan pembentukan ' curvatura mayor dan curvatura minor. 3jung cephalic dan kaudal lambung pada mulanya terletak digaris depan. #elama pertumbuhan, bagian kaudal atau bagian pilorus bergerak kekanan dan keatas, dan bagian cephalic atau bagian kardia kekiri dan kebawah. (engan ini sumbu panjang lambung berjalan dari kiri dan kanan bawah. ada tingkat perkembangan ini, lambung terikat pada dinding dorsal dan ventral tubuh melalui mesogastrium dorsale dan ventrale. kantong peritonium dibelakang lambung.+ $$.) 4natomi 5ambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esophagus dan duodenum berupa ruang berbentuk kantung mirip huru! 6. 5ambung dibagi menjadi + bagian berdasarkan perbedaan anatomis, histologist, dan !ungsional. 7undus adalah bagian lambung yang terletak di atas lubang esophagus. Bagian tengah atau utama lambung disebut dengan korpus (badan). 5apisan otot polos di !undus dan korpus relati! tipis, tetapi bagian bawah lambung, antrum, memiliki otot yang jauh lebih tebal. (iantara region-regio tersebut juga terdapat perbedaan kelenjar di mukosa. Bagian akhir lambung yaitu s!ingter pylorus, yang ber!ungsi sebagai sawar antara lambung dan bagian atas usus halus, duodenum.) erputaran disekitar sumbu memanjang menarik mesogastrium dorsal ke kiri. (engan demikian membantu pembentukan bursa omentalis, yaitu

Gambar + ' 4natomi 5ambung 8iri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dan berasal dari empat jurusan berupa arteri besar dan berada di pinggir kurvatura mayor dan minor serta di dalam dinding lambung. (i belakang dan tepi medial duodenum juga ditemukan arteri besar, yakni a.gastroduodenalis. 9ena lambung dan duodenum bermuara ke vena porta. eredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang memiliki hubungan embrional dengan lambung dan duodenum. ersara!an simpatis lambung seperti biasa melalui serabut sara! yang menyertai arteri. $mpuls nyeri dihantarkan melalui serabut a!eren sara! simpatis. #erabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mempersara!i sel parietal di !undus dan korpus lambung. #el ini ber!ungsi menghasilkan asam lambung. $$.+ 7isiologi 5ambung melakukan beberapa !ungsi, yaitu !ungsi terpentingnya adalah menyimpan makanan yang masuk sampai disalurkan ke usus halus dengan kecepatan yang sesuai untuk pencernaan dan penyerapan yang optimal. /akanan yang dikonsumsi hanya beberapa menit memerlukan waktu beberapa jam untuk dicerna dan diserap. 7ungsi kedua adalah untuk mensekresikan asam hidroklorida (&8l) dan en*im-en*im yang memulai pencernaan protein. 4khirnya melalui gerakan mencampur lambung, makanan yang masuk dihaluskan dan dicampur dengan sekresi lambung untuk menghasilkan campuran kental yang disebut dengan kimus.

Terdapat empat aspek motilitas lambung yaitu pengisian lambung (gastric !illing), penyimpanan lambung (gastric storage), pencampuran lambung (gastric mi2ing), dan pengosongan lambung (gastric emptying).) ". Pengisian lambung, jika kosong lambung memiliki volume sekitar :1 ml, tetapi organ ini dapat mengembang hingga kapasitasnya mencapai sekitar " liter ("111 ml) ketika makan. 4komodasi perubahan volume yang besarnya hingga duab puluh kali lipat tersebut akan menimbulkan ketegangan pada dinding lambung dan sangat meningkatkan tekanan intralambung jika tidak terdapat dua !aktor yaitu, plastisitas dan relaksasi resepti! pada lambung saat lambung terisi. lastisitas mengacu pada kemampuan otot polos mempertahankan ketegangan konstan dalam rentang panjang tertentu. #i!at dasar otot polos diperkuat oleh relaksasi re!leks lambung pada saat terisi. $nterior lambung membentuk lipatan-lipatan dalam yang dikenal sebagai rugae. #elama makan., lipatanlipatan itu mengecil dan mendatar pada saat lambung sedikit demi sedikit melemas karena terisi. ;elaksasi lambung sewaktu menerima makanan ini disebut dengan relaksasi resepti!, relaksasi ini mengingkatkan kemampuan lambung untuk mengakomodasi volume makanan tambahan dengan hanya sedikit mengalami peningkatan tekanan. ). Penyimpanan lambung, terjadi karena adnaya gerakan peristaltic dari esophagus yang menyapu makanan ke lambung. Karena lapisan otot di !undus dan corpus tipis, kontraksi peristaltic di kedua daerh tersebut lebih lemah. ada saat mencapai antrum, gelombang menjadi lebih kuat disebabkan oleh lapisan otot di antrum yang jauh lebih tebal. Karena di !undus dan corpus gerakan mencampur yang terjadi kurang kuat, makanan yang masuk ke lambung dari esophagus tersimpan relative tenang tanpa mengalami pencampuran. (aerah !undus biasanya tidak menyimpan makanan, tetapi hanya berisi sejumlah gas. /akanan secara bertahap disalurkan dari korpus ke antrum, tempat berlangsungnya pertukaran makanan. +. Pencampuran lambung, kontraksi peristaltic lambung yang kuat merupakan penyebab makanan bercampur dengan sekresi lambung dan menghasilkan kimus. #etiap gelombang peristaltic antrum mendorong kimus ke arah depan s!ingter pylorus. sebelum lebih banyak kimus yang diserap keluar makan gelombang peristaltic sudah mencapai s!ingter pylorus dan menyebabkan s!ingter tersebut berkontraksi lebih kuat, menutup pintu keluar dan menghambat aliran kimus lebih lanjut ke duodenum. Bagian terbesar kimus <

terdorong ke depan, tetapi tidak dapat di dorong ke dalam duodenum dengan tiba-tiba berhenti pada s!ingter yang tertutup dan tertolak kembali ke dalam antrum, hanya untuk didorong ke depan dan tertolak kembali pada saat gelombang peristaltic yang baru datang. Gerakan maju mundur tersebut dinamakan retropulsi, yang menyebabkan kimus bercampur secara merata di antrum. .. Pengosongan lambung, kontraksi peristaltic antrum selain menyebabkan pencampuran lambung, juga menghasilkan gaya pendorong untuk mengosongkan lambung. #emakin tinggi eksitabilitasm semakin sering B,; (Basic Electrical Rhytm) meghasilkan potensial aksi, semakin besar aktivitas peristaltic di antrum, dan semakin cepat pengosongan lambung. 8airan lambung jumlahnya bervariasi antara :11-":11 m5%hari mengandung lendir, pepsinogen, !aktor intrinsic dan elektrolit, terutama larutan &8l. #ekresi basal cairan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. roduksi asam merupakan hal yang kompleks tetapi untuk memudahkan proses ini dibagi atas tiga !ase perangsangan yaitu !ase se!alik, !ase gastric, dan !ase intestinal yang saling mempengaruhi dan berhubungan.) 7ase #e!alik, rangsang yang timbul akibat melihat, menghirup, merasakan, bahkan berpikir tentang makanan akan meningkatkan produksi asam melalui aktivasi nervus vagus. 7ase Gastrik, distensi lambung akibat adanya makanan atau *at kimia seperti kalsium, asam amino, dan peptide dalam makanan akan merangsang produksi gastrin, re!leks vagus, dan re!leks kolinergik intramural. #emua itu akan merangsang sel parietal untuk memproduksi asam lambung. 7ase intestinal, hormone enterooksitin merangsang produksi asma lambung setelah makanan sampai di usus halus. #eperti halnya proses sekresi dalam tubuh, cairan lambung bertindak sebagai penghambat seksresinya sendiri berdasarkan prinsip umpan balik. Keasaman yang tinggi dibdaerah antrum akan menghambat produksi gastrin oleh sel G sehingga !ase gastric akan berkurang.

$$.. &istologi (inding gaster terdiri dari . lapisan utama yang dapat ditemukan di struktur organ gastrointestinal lainnya, yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna, dan serosa, disertai dengan vaskularisasi dan persara!an gaster..

Gambar .. &istologi 5ambung Mukosa /ukosa merupakan lapisan tebal dengan permukaan halus dan licin yang kebanyakan berwarna coklat kemerahan namun berwarna pink di daerah pylorik. ada lambung yang berkontraksi, mukosa terlipat menjadi beberapa lipatan rugae, kebanyakan berorientasi longitudinal. ;ugae ini kebanyakan ditemukan mulai dari pinggir daerah pyloric hingga kurvatur mayor. ;ugae ini merupakan lipatan-lipatan besar pada jaringan konekti! submukosa dan bukan variasi ketabalan mukosa yang menutupinya, dan rugae ini akan menghilang jika lambung >

mengalami distensi. #eperti pada semua saluran cerna lainnya, mukosa ini tersusun oleh epitel permukaan, lamina propria, dan mukosa muskuler.

Submukosa #ubmukosa merupakan lapisan bervariabel dari jaringan konekti! yang terdiri dari bundel kolagen tebal, beberapa serat elastin, pembuluh darah, dan pleksus sara!, termasuk pleksus submukosa berganglion (/eissner?s) pada lambung. Muscula !s "ks#" na /uscularis eksterna merupakan selaput otot tebal berada tepat dibawah serosa, dimana keduanya terhubung melalui jaringan konekti! subserosa longgar. (ari lapisan terdalam keluar, jaringan ini memiliki lapisan serat otot obli@ue, sirkuler, dan longitudinal, walaupun celah antara tiap lapisan tidak berbeda satu sama lain. 5apisan sirkuler kurang begitu berkembang pada bagian oeso!agus namun semakin menebal pada distal antrum pyloric untuk kemudian membentuk sphincter pyloric annular. 5apisan longitudinal luar kebanyakan terdapat pada )%+ bagian kranial lambung dan lapisan obli@ue dalam pada setengah bagian bawah lambung. Kerja dari muskularis eksterna ini adalah menghasilkan pergerakan adukan yang mencampur makanan dengan produk sekresi lambung. Ketika otot berkontraksi, volume lambung akan berkurang dan menggerakkan mukosa menjadi lipatan longitudinal atau rugae (lihat atas). ;ugae ini akan datar kembali dan menghilang ketika lambung penuh akan makanan dan muskulatur berelaksasi dan menipis. 4ktivitas otot diatur oleh jaringan sara! autonom yang tidak bermyelin, yang terdapat pada lapisan otot dalam ple2us myenterik (4urebach?s). S" osa #erosa merupakan perpanjangan dari peritoneum visceral yang menutupi keseluruhan permukaan pada lambung kecuali sepanjang kurvatura mayor dan minor pada pertautan omentum mayor dan minor, dimana lapisan peritoneum meninggal suatu ruang untuk sara! dan vaskler. #erosa juga tidak ditemukan pada bagian kecil di posteroin!erior dekat dengan ori!icium

kardiak dimana lambung berkontak dengan dia!ragma pada re!leksi gastrophrenik dan lipatan gastropancreatik.

BAB I$ TUMOR LAMBUNG

$$$." ,pidemiologi Kanker gaster merupakan kanker keempat yang paling sering terjadi di dunia. #ekitar <11,111 kasus baru terdiagnosa setiap tahunnya, dan hampir dua pertiga dari pasien meninggal dikarenakan kanker gaster. Kebanyakan kasus (<:A sampai =:A) kanker gaster muncul pada Begara berkembang.: $nsidens Tumor Gaster yang tinggi ditemukan di 6epang, Korea dan 8hili, di 6epang dalam rentang waktu "0>1-)11+ terjadi +.,: per "11.111 pada pria dan "+,) per "11.111 pada wanita, dan terdapat total :1.:<) kasus yang berakhir dengan kematian. Tumor ganas didapatkan "1 kali lebih banyak daripada tumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak adalah adenokarsinoma dan tumor ini menempati urutan ketiga tumor saluran cerna setelah tumor kolon dan ankreas. Tumor gaster banyak ditemukan pada orang tua (:1-=1 tahun), erbandingan laki-laki ' wanita C )'". asien dengan umur muda (D +1 tahun) tumornya lebih agresi! dengan prognosis lebih buruk. (iagnosa kanker lambung dini sangat jarang (>1A tidak ada keluhan%asimptomatik). ada umumnya, penderita didiagnosis sudah dalam stadium lanjut dan sulit disembuhkan.< $nsiden kanker lambung di banyak pusat penelitian $ndonesia pada tahun "00< berkisar dari 1,11A - 1,).A untuk insiden yang paling terendah dan ),))A - :,<1A untuk insiden tertinggi. Kejadian kasus yang tertinggi dari kanker lambung berada di /edan "0 laki-laki (:,<A), "1 perempuan (),))A), 6akarta :: laki-laki (.A), )> perempuan (",+0A), alembang = laki-laki (.,=:A), " perempuan (1,""A), (enpasar ") laki-laki (),0=A), " perempuan (1,).A), dan #urabaya "> laki-laki (",+>A), = perempuan (1,+: A).= $$$.) 7aktor ;esiko "1

". (iet. Kanker gaster telah dihubungkan dengan daging merah, cabai, merica, ikan, makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan, diet tinggi karbohidrat, rendahnya konsumsi lemak, protein dan vitamin 4, 8, dan ,. /akanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan merupakan !aktor resiko EprobableF kanker gaster menurut panel ahli G&H%74H, e!ek karsinogenik dari makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan dikarenakan tingginya kandungan garam dan nitrat. ada penelitian dengan menggunakan hewan, terlihat adanya e!ek karsinogenik dari B-nitroso compounds (BC-nitro-B-nitrosoguanidine), Bitrat dirubah mejadi carcinogenic nitrite compounds pada gaster. #edangkan diet selenium, *inc, cooper, besi, dan mangan dihubungkan dengan rendahnya resiko kanker gaster. Gastric bacteria (lebih sering terdapat pada gaster yang achlorhydric pada pasien dengan atrophic gastritis) merubah nitrate menjadi nitrite, yaitu sebuah karsinogen. /enurunnya konsumsi dari makanan tinggi nitrat terlihat sebagai penyebab menurunnya kanker gaster pada utara 3# dan ,ropa barat. >,0 ). $n!eksi. ada tahun "0>), /arshall dan Garren mengisolasi &.pylori untuk pertama kali dari biopsi epitel gaster. eranan &.pylori dalam menginisiasi cedera mukosa dan ada pasien yang terjadinya gastritis atropik kronis telah diketahui dengan baik.

menjalani reseksi karena kanker gaster tipe intestinal, teridenti!ikasi &.pylori pada jaringan nonkanker pada hampir 01A pasien, bila dibandingkan dengan +)A kanker gaster tipe di!use.> Beberapa penelitian juga melaporkan hubungan yang signi!ikan antara in!eksi &.pylori dan kanker gaster, terutama kanker gaster distal. embentukan kanker gaster berhubungan dengan meningkatnya level antibody immunoglobulin G dan paling tinggi ketika interval antara in!eksi &.pylori dan diagnosis kanker gaster lebih dari "1 tahun. eneliti lainnya juga menemukan tingginya in!eksi &.pylori pada pasien dengan kanker gaster tipe intestinal namun tidak pada kanker gaster tipe di!use.:,> +. &erediter dan ;as. 4!rican, 4sian, dan &ispanic 4mericans mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita kanker gaster bila dibandingkan dengan orang kulit putih. ola histologi di!use ""

terlihat predominan pada keluarga dengan beberapa anggota keluarga yang terkena kanker. /unculnya kanker gaster yang tersebar pada kerabat terdekat memperlihatkan bahwa terdapat kemungkinan genetik untuk terjadinya kanker gaster, dengan insiden berkisar "A-":A dari semua kanker gaster. Berbagai varian dari abnormalitas genetik telah dideskripsikan, dimana kebanyakan kanker gaster bersi!at aneuploid. 4bnormalitas genetik yang paling sering terlibat pada kanker gaster adalah pada gen p:+ dan 8HI-). 5ebih dari dua pertiga kanker gaster mempunyai deletion atau suppression dari tumor supresor gen p:+. (an dengan proporsi yang sama pada overe2pression gen 8HI-). Kanker gaster yang overe2press terhadap gen 8HI-) terlihat lebih agresi!. 7amilial gastric cancer telah diidenti!ikasikan dan berhubungan dengan mutasi gen ,-cadherin. 4danya mutasi gen e-cadherin menyebabkan resiko untuk menderita kanker gaster sebesar <1J01A.:,> .. 4nemia pernisiosa. 4nemia pernisiosa membawa resiko relati! yang meningkat sebesar + sampai "> kali untuk menderita kanker gaster pada populasi secara umum pada penelitian retrospekti!. /eskipun terdapat beberapa kontroversi pada penemuan ini, namun !ollowup dengan menggunakan endoscopy telah secara umum disarankan pada pasien yang memiliki penyakit anemia pernisiosa.>,0 :. olip gaster. #etidaknya carcinomatous setengah dari polip adenomatous asien menunjukkan perubahan adenomatous pada beberapa penelitian. dengan !amilial

polyposis (74 ) memiliki insiden yang tinggi dari kanker gaster sekitar :1A, dan sepuluh kali lebih sering untuk membenttuk adenocarcinoma. adenomatous atau 74 hasrus menjalani endoscopi surveillance. Terdapat lima tipe dari polip epithelial gaster' in!lammatory, hamartomatous, heterotopic, hyperplastic, dan adenoma. Tiga jenis pertama mempunyai kemungkinan kecil untuk terjadinya malignansi. 4denomas dapat membentuk karsinoma, dan harus diangkat ketika terdiagnosa. #ecara kebetulan,hyperplastic polyps (K =:A dari semua asien dengan polip

")

polip gaster) tidak terlihat potensial malignansi, namun dapat manjadi karsinoma dengan insiden D)A.:,> <. Gastritis kronik. 8hronic atrophic gastritis merupakan precursor paling sering untuk kanker gaster, terutama pada tipe intestinal. ada penelitian di 6epang, 0:A pasien dengan kanker gaster dini mempunyai atrophic gastritis, dan pada penelitian lainnya resiko untuk membentuk kanker gaster sebesar )1A ketika gastritis berat melibatkan antrum, dan :A ketika gastritis melibatkan body gaster. pada usia muda.:,>,0 =. 7aktor resiko lainnya. Kanker gaster juga sering terjadi orang dengan golongan darah 4, dan juga dengan sosioekonomi rendah. emakaian tembakau terlihat meningkatkan resiko kanker gaster, ada tahun "00=, Tredaniel et al menelaah berbagai penelitian cohort dan case-control, dan menemukan adanya hubungan antara kanker gaster dengan merokok, ""A dari semua kanker gaster berhubungan dengan merokok. Gammon et al juga memperlihatkan adanya resiko adenokarsinoma gaster pada perokok dan penggunaan alkohol tidak mempunyai e!ek resiko terhadap kanker gaster pada penelitian case-control oleh Gammon et al tidak menunjukkan adanya hubungan antara konsumsi alkohol dengan kanker gaster.:,0 $$$.+ atologi dan ato!isiologi #ekitar 0:A dari semua neoplasma malignant gaster merupakan adenocarcinoma, dan secara umum, terminologi kanker gaster ditujukan untuk adenocarcinoma dari gaster. Tumor malignant lainnya sangat jarang terjadi, termasuk s@uamous cell carcinoma, adenoacanthoma, carcinoid tumors, dan leiomyosarcoma. /eskipun tidak terdapat jaringan lymphoid pada mukosa gaster, namun gaster merupakan lokasi tersering lymphoma dari traktus gastrointestinal. eningkatan kewaspadaan hubungan antara mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas dan &.pylori dapat dijelaskan, terlebih lagi adanya peningkatan dari insiden. "+ revalensi atrophic gastritis tinggi pada usia lanjut, tetapi pada daerah dengan insiden yang tinggi dari kanker gaster, kondisi ini juga ditemui

Beberapa sistem staging telah diajukan berdasarkan karakteristik dari tumor gaster. ". ada tahun "0<: 5aurLn mengajukan system klasi!ikasi yang sederhana dan dapat diterima secara luas, yang mengklasi!ikasikan kanker gaster menjadi bentuk intestinal (:+A), di!!use (++A), dan unclassi!ied (".A). ada penelitian terbaru di Begara Barat, sekitar =1A pasien memiliki tumor di!!useM dan +1A memiliki tumor tipe intestinal. Klasi!ikasi ini berdasarkan histologi tumor secara e!ekti! mengkarakteristikan dua variasi dari adenocarcinoma gaster yang bermani!estasi secara berbeda pada patologi, epidemiologi, dan etiologi. erbedaan diantara kanker gaster tipe di!!use (glandular) dan tipe intestinal-type mengasumsikan kepentingan dalam hal perubahan epidemiologi dan perdebatan mengenai pathogenesis dari kanker gaster.:

Gambar :. /odel karsinogenesis kanker gaster. Tahara menggambarkan alur berbeda pada karsinogenetik kedua tipe kanker gaster tersebut. Kanker gaster tipe intestinal memperlihatkan progresi klasik karsinogenesis yang mirip dengan kanker kolon. aparan dari lingkungan (contohnya diet tinggi garam, diet rendah vitamin 8%,, in!eksi &. ylori) mengakibatkan terjadinya gastritis super!isial kronik, yang kemudian akan berprogresi dari atrophic gastritis ke intestinal metaplasia, dysplasia, dan akhirnya kanker. Tumor tipe intestinal lebih sering terjadi pada usia lanjut dan pada jenis kelamin laki-laki, alterasi genetik termasuk mutasi gen berikut' /icrosatellite instaility, (88(deleted in 8olorectal 8ancer) dan 4 8 (adenomatous polyposis coli). 5esi prekanker, seperti atrophic gastritis dan intestinal metaplasia, merupakan target utama dalam mencegah kanker gaster tipe intestinal.: ".

Gambar =. Karsinogenesis kanker gaster tipe intestinal. Kanker gaster tipe di!!use merupakan penyakit yang sering terjadi pada usia muda dan seringkali pada jenis kelamin wanita. Bentuk !amilial telah dikenali, begitu pula hubungannya dengan golongan darah tipe 4. tumor tipe di!!use merupakan poorly di!!erentiated dengan signet-ring cells. enyebaran seringkali melalui transmural dan lymphatic. /etastase seringkali muncul lebih dini dikarenakan daya kohesinya kecil dan prognosisnya lebih buruk. Hvere2pressiondari c-met, sebuah protooncogene, sangat besar pada tumor tipe di!!use, terutama pada tumor stadium lanjut. enurunan !ungsi dan ekspresi dari ,-cadherin (8(&"), sebuah transmembran protein yang terlibat adhesi sel, sangat unik pada kanker gaster tipe di!!use. Berkebalikan dengan tipe intestinal, gastritis sangat jarang terjadi pada kanker gaster tipe di!!use.:

Gambar >. Karsinogenesis kanker gaster tipe di!!use. ). Klasi!ikasi TB/ 8arcinoma Gaster0

":

Tumor rimer TI T1 Tis T" T"a T"b T) T+ T. T.a T.b ' Tumor primer tidak dapat ditemukan ' Tidak ada bukti tumor primer ' 8arcinoma insitu ' $nvasi ke lamina propria, mukosa muskularis atau submukosa ' $nvasi ke lamina propria atau mukosa muskularis ' $nvasi ke submukosa ' $nvasi ke muskularis propria ' enetrasi ke jaringan lunak subserosa tanpa invasi dari petioneum visceral atau ' $nvasi ke serosa (peritoneum visceral) atau struktur terdekat ' $nvasi ke serosa (peritoneum visceral) ' $nvasi ke struktur terdekat seperti lien, colon transversal, hepar, dia!ragma,

struktur lainnya.

pankreas, ginjal, usus halus dan retroperitoneum. /etastasis Kelenjar 5im!e ;egional B2 B1 B" B) B+ lebih /etastasis 6auh /1 /" ' Bone ' /etastasis jauh ' metastasis k KGB tidak dapat ditemukan ' Bone ' /etastasis ke kelenjar limpa "-) cm dari tumor primer ' /etastasis ke kelenjar lim!e perigastrik +-< cm dari pinggir tumor primer ' /etastasis ke kelenjar lim!e perigastrik +-< cm dari pinggir tumor primer atau

(sepanjang lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteri celiac)

#taging0 ' 1 Tis B1 /1 "<

$4 $B $$4

T" T) T" T" T) T+

B1 B1 B" B) B" B1 B1 B" B) B+ B+ B) B" B1%B" B) B+ B)%B+ B+ B"-)

/1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /1 /"

$$B

T.a T+ T) T"

$$$a

T) T+ T.a

$$$b

T.b T.a T+

$$$c $9

T.b T.a T"-.

TUMOR GANAS %a s!noma lambun& d!n! 'Ea l( Gas# !c )anc" * EG)+ $stilah ,G8 ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasi! kedalam lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. ,G8 dapat berupa penonjolan dari !okus kecil dan kadang secara diam-diam meluas, sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan beberapa !okus (multicentris). Klasi!ikasi karsinoma lambung menurut 6apan Gastroenterological ,ndoscopy #ociety ("0<)) berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas' "1

"=

". Tipe $ (polipoid%protruded type) ' tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler, permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi. ). Tipe $$ (super!icial type) ' dapat dibagi atas + subtipe' a. Elevated type ' Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe $, terdapat sedikit elevasi serta dan lebih meluas dan melebar. b. Flat type' Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa. c. Depressed type' (idapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang tidak rata (ireguler) hiperemis% pendarahan +. Tipe $$$ (e2cavated type) ' menyerupai Bormann $$ (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti $$c N $$$ atau $$$ N $$c dan $$a N $$c.

Gambar .. ,arly Gastric cancer

%a s!noma lambun& lan,u# 'Advanced Gastric Cancer= AGCr)

">

ada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa, submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa. Bahkan sering terjadi in!iltrasi atau metastase ke kelenjar lim!e atau organ lainnya. /enurut klasi!ikasi Bormann dapat dibagi atas' "1 ". Bormann $' Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai !ungating dan mukosa di sekitar tumor atro!i dan ireguler ). Bormann $$' /erupakan non in!iltrating carcinomatous ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. (asar ulkus terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman. /ukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemis +. Bormann $$$' berupa in!iltrating carcinomatous ulcer, ulkusnya mempunyai dinding dan terlihat adanya in!iltrasi progresi! dan di!us .. Bormann $9' berupa bentuk di!!use in!iltrating type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan in!iltrasi di!us pada seluruh mukosa.

Gambar :. Bormann 8lassi!ication

$$$.. Gejala Klinis "0

Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menurun (>)A), nyeri epigastrium (<+A), muntah (."A), keluhan pencernaan (.1A), anoreksia ()>A), keluhan umum ():A), dis!agia (">A), nausea (">A), kelemahan ("=A), sendawa ("1A), hematemesis (=A), regurgitasi (=A) dan lekas kenyang (:A)."" Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya menyebar dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesi!ik sehingga kebanyakan pasien dengan kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut. asien dapat mempunyai kombinasi gejala dan tanda seperti penurunan berat badan, anore2ia, !atigue, atau nyeri epigastrium namun karena tidak terlalu berat seringkali diacuhkan. enemuan penurunan berat badan secara klinis tidak dapat diremehkan. (ewys et al menunjukkan bahwa pada "=0 pasien kanker gaster stadium lanjut, lebih dari >1A pasien memiliki penurunan berat badan lebih dari "1A. asien yang memiliki gejala penurunan berat badan memiliki tingkat survival yang lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki penurunan berat badan. Gejala lainnya yaitu mual, muntah, sering terjadi dan bermani!estasi sebagai anemia de!isiensi besi. Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites), ikterus obstrukti!, nyeri tulang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula berupa ileus obstrukti!. $$$.: (iagnosis -. 4namnesis dan emeriksaan 7isik 4namnesis didapatkan rasa tidak nyaman pada epigastrium, mual yang sering kali kita anggap sebagai gastritis, dalam keadaan selanjutnya terdapat nyeri pada epigastrium yang terus menerus, tidak menjalar dan tidak membaik saat setelah makan. Berat badan menurun, anore2ia, mudah lelah, dan muntah adalah keluhan yang lebih lanjut juga. emeriksaan !isik dapat membantu diagnosis berupa B/$ kurang dan anemia. (i daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati, teraba hati yang ireguler dan kadang-kadang kelenjar lim!e supraklavikula teraba (9irchow?s), kelenjar lim!e periumbilical (sister /ary 6oseph?s), metastasis peritoneal (Blumer?s shel!). /ani!esasi ketika hepar terobsruksi adalah ikterik, ascites dan cache2ia.") .. emeriksaan ;adiologi )1 erdarahan gastrointestinal jarang terjadi (:A), namun kehilangan darah kronik ( chronic occult blood loss)

emeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan H/( (Hesophagus, /aag, (uodenum%Barium /eal% BBH). emeriksaan radiologi gaster dengan H/( kontras tunggal, pasien harus datang dalam keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu oleh sisa makanan. #etelah minum barium sul!at, maka dengan !luoroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat !oto-!oto dalam posisi-posisi tegak (erect), terlentang (supine), agak miring, telungkup (prone). emeriksaan ini digunakan untuk menilai adanya ulkus di gaster.0 emeriksaan kontras ganda H/( pasien juga harus dalam keadaan puasa, sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodik, dengan maksud agar lambung dan usus tenang dan lemas (supple atau pliable). &al ini akan membantu membuat gambaran lambung menjadi bagus dan halus. asien diminta minum suspensi barium sul!at. Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda, kontras negative yang paling bagus dan murah ialah udara% hawa. #ebuah tabung karet nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam lambung, kemudian dipompakan udara% hawa. #ebaiknya sebanyak jumlah suspense yang diminum tadi (kira-kira +11 ml). (engan demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi kembung dan selaput lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih dan transparan. #elaput lendirnya tak kentara lagi, yang tampak sekarang adalah area gastricnya (yaitu bagian-bagian terkecil yang membentuk selaput lendir tersebut). 3lkus kecil (kurang dari ) mm) dapat terdeteksi dengan cara iniM demikian pula sikatriknya. 6uga kanker yang masih kecil dan masih berada di mukosa (early cancer) dapat terlihat. &al ini sangat penting khususnya di negara-negara yang banyak dihantui oleh kanker, seperti 6epang dan beberapa negara lain. Terutama di 6epang, cara kontras ganda ini dikembangkan secara besar-besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan dini dalam usaha nasionalnya menekan insidensi kanker lambung.0 Tumor secara radiologik adalah merupakan sebuah lesi yang menyita ruangan (pace occupying lesion C #H5). Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat yang luput dari pengisian kontras (luput isi atau !illing de!ect). 3lkus dan karsinoma lambung dapat ditemukan dimana saja dalam lambung. 4ntrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi baik untuk ulkus maupun karsinoma.0

)"

Gambar <. ;adiologi tumor gaster #uatu pemeriksaan radiogra!ik kontra ganda adalah prosedur diagnostic paling sederhana untuk pemeriksaan pasien dengan keluhan epigastrik. enggunaan teknik kontras ganda membantu untuk mendeteki lesi kecil dengan memperjelas detail mukosa. 5ambung sebaiknya didistensi pada beberapa waktu selama tiap pemeriksaan radiogra!ik karena densibilitas yang menurun bisa merupakan satu-satunya penunjuk adanya karsinoma in!iltrative di!us. emeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan berbagai posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan kompresi. 7oto kontras ganda lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai 01A. (icurigai adanya keganasan bila ditemukan de!ormitas, tukak atau tonjolan di lumen. %ank" Lambun& S#ad!um A/al Tekhnik pemeriksaan kontras ganda pada pemeriksan saluran cerna atas adalah pilihan pertama pada pemeriksaan radiologi. 5esi-lesi yang Bampak di mukosa dan submukosa diklasi!ikasikan menjadi + tipe'"" a. 5esi tipe $ yaitu adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih dari : mm b. 5esi tipe $$ yaitu adanya lesi super!icial yang adanya elevasi ($$a), datar ($$b), atau tertekan ($$c). c. 5esi tipe $$$ stadium kanker awal adalah gambaran dangkal, ulkus ireguler dikelilingi nodulnodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa. %ank" Lambun& S#ad!um Lan,u# Kanker lambung kadang-kadang tampak dalam !oto polos abdomen sebagai gambaran abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa so!t tissue yang masuk ke dalam kontur gaster. 6arang ditemukan musin yang diproduksi kanker yang akan memberikan gambaran area kalsi!ikasi.""

))

Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi. Bodul tumor mungkin berbatasan dengan lipatan mukosaM lipatan mukosa yang berkumpul di tepi ulkus mungkin terlihat tumpul, tampak noduler atau kumpulan in!iltrasi tumor. 5esi ini intraluminal, dimana ulkus jinak ditemukan diluar kontur abdomen. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus. ,ndoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk mengkon!irmasi adanya malignansi pada hamper semua kasus ulkus gaster. Karsinoma in!iltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan rigiditas abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau gambaran Eleather bottleF. /eski lesi berlobul ditemukan di !undus atau corpus, kadang ditemukan sebagai penebalan, lipatan mukosa ireguler dan nodularitas tanpa penyempitan yang signi!ikan.

Gambar =. 3G$-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan kontour yang abnormal dari gaster dikarenakan adenocarcinoma in!iltrati! (linitis plastica). 0. emeriksaan 8T-#can emeriksaan tomogra!i computer pertama kali digunakan untuk membedakan stadium dan penyebaran di luar gaster dari karsinoma gaster. &asil dari pemeriksaan ini sangatlah penting untuk akhirnya nanti menentukan terapi paliati! bedah dan radikal kurati! bedah. Tambahan lagi, saat ini pemeriksaan ini juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi. : (eteksi karsinoma gaster ditingkatkan dengan menggunakan potongan-potongan tipis dan multidetektor 8T. 6ika potongan tipis digunakan, gambaran isotropic abdomen dimungkinkan akan didapat )+

kualitas tinggi dan gambaran rekonstruksi + dimensi dari gaster. Kontras intravena diberikan, dengan air atau gas sebagai agen intraluminal negative. Gambaran akan didapatkan adanya tumor di cardia dan bagian distal gaster.0

Gambar >. 8T dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang memperlihatkan gaster regio cardiaM B, terlihat kanker gaster T. dari body proksimal dengan ekstensi ke kelenjar perigastric dan keterlibatan arteri splenic. 1. emeriksaan /;$ (/agneting ;esonance $maging) emeriksaan /;$ lebih akurat dalam mendeteksi invasi serosal. ada stadium T, akurasinya adalah =+A, dibandingkan dengan <=A untuk 8T. pada stadium B akurasi /;$ adalah ::A dibandingkan dengan 8T scan :0A.. 2. emeriksaan 3ltrasonography

Tujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk mendeteksi metastase ke hepar. /etastase ini biasanya tampak sebagai gambaran hiperekoik, tetapi kadang ditemukan juga hipoekoik. enggunaan 8T scan dan endoskopik 3#G saling melengkapi. 8T scan digunakan untuk melihat stadium karsinomaM jika tidak ada metastase ke organ lain, ,3# digunakan untuk melihat adanya penyebaran local. $nvasi tumor ke dalam tidak akurat bila diperiksa dengan 8T scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan ,3#. Karsinoma gaster ditemukan pada pemeriksaan ultrasound di abdomen atas.

).

,3# meningkatkan keakuratan pemeriksaan penyebaran kanker gaster. Kegunaannya adalah untuk mengukur kedalaman invasi dan ada tidaknya nodus perigastrik. Tidak seperti 8T scan dan /;$, ,3# dapat menggambarkan lapisan-lapisan dinding gaster melalui endoskopi. ,3# terbatas pada area : cm dari probe. 4lat ini tidak dapat untuk mendeteksi metastase jauh atau nodus yang letaknya lebih dari : cm dari probe..

(inding lambung dibagi menjadi : konsentrasi' /ukosa J echogenic /ukosa muskularis J hypoechoic #ubmukosa J echogenic ropria muskularis J hypoechoic #erosa J echogenic /assa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran massa hypoechoic dengan invasi mural yang bermacam-macam. Tumor stadium T" kan ditemukan penebalan dinding terbatas di mukosa dan submukosa. #tadium B melibatkan nodus yang tampak lebih hypoechoic daripada nodus normal. 3ntuk mendeteksi metastase ke liver, sensiti!itasnya mencapai >:A.: 4kurasi pada pemeriksaan stadium T dengan ,3# adalah >0 J 0)A, sedangkan 8T scan mencapai .+ J <:AM pada stadium B, akurasi ,3# adalah <1 J >:A dan 8T .> J =1A. enggunaan ,3# mempunyai spesi!itas mencapai 01A tetapi sensiti!itasnya lemah :+ J >1A. 3ltrasound intraoperative dan laparoskopi mempunyai akurasi >"A pada stadium T dan 0+A pada stadium B. 3. Gastroskopi dan Biopsi emeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat adanya tumor gaster. ada pemeriksaan Hkuda ("00<) dengan biopsy ditemukan 0.A pasien dengan utmor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavase hanya didapatkan :1A ..

):

4.

,ndoskopi 3ltrasound (engan alat ini dapat dilihat adanya penjalaran tumor per lapis, seperti sub mukosa,

muskularis mukosa dan sub serosa.. 5. emeriksaan (arah O Tinja ada tumor ganas gaster sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood), untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Ben*idin.")

6.

#itologi emeriksaan apaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung

dengan hasil >1 J 01A. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsy.") $$$.< Komplikasi ". Perforasi: dapat terjadi per!orasi akut dan per!orasi kronis ). Hematemesis: hematemesis yang massi! dan melena dapat terjadi pada tumor ganas gaster sehingga dapat menumbulkan anemia +. Obstru si: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus yang disertai keluhan muntah-muntah .. !dhesi' jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan in!iltrasi dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri perut :. enyebaran (metastease)' pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan kolon. Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan lim!e, metastase peritoneal dan distant metastases. hematogenous."1 enyebaran ini dapat secara local, lymphatic atau

$$$.= Tata 5aksana ". ,ndoskopik /ucosal ;esection Telah terlihat bahwa kanker gaster dini dapat menjalani reseksi ;1 tanpa lymphadenectomy atau gastrectomy. 6epang telah mempopulerkan endoscopic mucosal resection dari kanker gaster yang memenuhi kriteria spesi!ik. $dealnya endoscopic mucosal )<

resection harus dibatasi pada pasien dengan ukuran tumor kurang dari ) cm, kelenjar lim!e yang negati!, dan hanya terbatas pada mukosa pada pemeriksaan ,3#, dan tidak adanya lesi gaster lainnya. endekatan ini dilakukan dengan injeksi cairan pada submukosal untuk elevasi dari lesi sehingga dapat dilakukan reseksi mukosal. Tehnik ini dapat juga dilakukan untuk lesi yang potensial metastasisnya rendah. Termasuk well-di!!erentiated, lesi super!isial tipe $$a atau $$c yang secara umum diameternya kurang dari + cm dan berlokasi pada daerah yang mudah dijangkau. eneliti di 6epang telah memperlihatkan bahwa kanker gaster dini dapat dengan adekuat ditangani denganendoscopic mucosal resection. Takekoshi et al melaporkan penelitian mengenai +1> endoscopic resections untuk kanker gaster dini, ,mpat puluh empat pasien mengalami residual atau lesi rekuren setelah endoscopic mucosal resection. #emua rekurensi direseksi dan tidak ada pasien yang meninggal dikarenakan kanker gaster. ada seseorang yang berpengalaman, endoscopic mucosal resection cocok sebagai alternati! gastrectomy untuk kanker gaster dini.:,0 ). 5aparoscopic ;esection 5aparoscopic resection telah banyak digunakan untuk kanker stadium dini. &al ini dilakukan dengan pendekatane2tragastric setelah dilakukan penandaan lesi dengan menggunakan endoskopi untuk meyakinkan kemampuan untuk mengenali lesi dan untuk reseksi yang adekuat. rosedur yang lebih sulit seperti distal gastrectomy juga telah dilakukan dengan menggunakan minilaparotomy. Keuntungan relati! dari hal ini masih dipertanyakan, dengan sedikit penurunan dari lamanya rawat inap namun waktu operasinya yang lama. (ikarenakan tingginya insiden dari kanker gaster stadium dini di jepang dan negara lainnya, prosedur laparoscopic dan endoscopic procedures dapat dipastikan akan meningkat. 9isualisasi secara akurat dan e2tended lymph node dissection dapat dilakukan seperti pada pembedahan terbuka dengan dengan insisi minimal untuk mengangkat spesimen dan e2tracorporeal anastomosis. (i ,ropa dan 4merika 3tara, pendekatan laparoskopi lebih disukai pada lesi benign seperti benign leiomyomas atau tumor stromal gastrointestinal stadium dini. :,"1 +. embedahan embedahan merupakan satu-satunya penanganan kurati! untuk kanker

gaster. embedahan juga dapat menentukan dengan dengan tepat stadium dari tumor. Hleh )=

karena itu kebanyakan pasien dengan adenocarcinoma gaster harus menjalani reseksi gaster. Terkecuali pada pasien yang menolak untuk dilakukan operasi dan pasien dengan metastase yang luas. #ecara umum, paliati! juga sangat buruk jika tanpa pembedahan. Tujuan utama dari pembedahan adalah reseksi dari semua tumor (reseksi ;1). (engan margin pro2imal, distal, dan radial bebas dari tumor dan dilakukan lymphadenectomy yang adekuat. #ecara umum, ahli bedah mengambil batas bebas tumor sebesar : cm dikarenakan beberapa kanker gaster sangat in!iltrati! dan sel tumor dapat menyebar melebihi massa tumor. Hleh karena itu !ro*en section untuk kon!irmasi adanya batas bebas tumor sangat penting dilakukan pada saat operasi untuk tujuan kurati!, namun kurang penting untuk pembedahan paliati!. erlu dipahami bahwa kebanyakan pasien dengan kelenjar lim!e yang positi! dapat disembuhkan dengan pembedahan yang adekuat. (an juga seringkali kelenjar lim!e berubah menjadi benign atau menjadi reakti! pada pemeriksaan patologi, sehingga pada pasien dengan resiko rendah harus dilakukan tindakan agresi! untuk reseksi semua tumor. Tumor primer dapat direseksi secara en blocdengan organ lainnya yang terlibat (contohnya distal pancreas, transverse colon, atau spleen) selama dilakukannya pembedahan kurati!.:,0 6ika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah pembedahan. Galaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan masih dilakukan sebagai tindakan paliati!. ;eseksi kurati! akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis ke tempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi jaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar limpa secukupnya. rinsip panduan manajemen operati! adalah berdasarkan &alstedian dimana diyakini perkembangan kanker gaster berasal dari mukosa ke submukosa dimana kemudian menginvasi kelenjar lim!e. #etelah terjadi ketelibatan kelenjar lim!e maka tumor mencapai sirkulasi sistemik. &al ini dikarenakan adanya hubungan yang kuat antara depth o! invasion dan luasnya metastase pada kelenjar lim!e. #ecara umum, keberhasilan reseksi ;1 bergantung pada stadium yang ditentukan oleh TB/. Telah diterima secara luas bahwa pembedahan memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi untuk kanker stadium $4 dan $B, dan tingkat kesembuhan yang kurang baik pada stadium $$$4 dan $$$B. Terdapat perbedaan pendapat pada ahli bedah pada sejauh mana luasnya reseksi, dikarenakan outcome tidak berhubungan dengan pembedahan yang lebih radikal. 4rea diskusi termasuk keuntungan dari e2tended lymphadenectomy, penggunaan rutin total versus subtotal gastrectomy untuk tumor dari antrum, dan prophylactic splenectomy. "1,") )>

#tandar operasi dari kanker gaster adalah radical subtotal gastrectomy. (engan tehnik ini biasanya dilakukan ligasi arteri gaster kanan, kiri dan gastroepiploic, dan juga dilakukan pengangkatan en bloc =:A distal gaster, termasuk pylorus dan ) cm duodenum, omentum mayor dan minor, dan semua kelenjar lim!e. ;ekonstruksi biasanya dengan Billroth $$ gastrojejunostomy, tetapi jika tersisa sedikit bagian gaster (D)1A), dipertimbangkan penggunaan rekonstruksi ;ou2-en-P. mortalitas operati! sekitar :A. ;adical subtotal gastrectomy secara umum dipertimbangkan sebagai tehnik operasi kanker yang adekuat di Begara-negara barat, yang dapat secara utuh mengangkat seluruh tumor dan dengan batas bebas tumor yang adekuat. #pleen dan pancreas tidak dilakukan reseksi jika tidak terdapat keterlibatan tumor. "1 Total gastrectomy tidak dilakukan kecuali diperlukan untuk mencapai batas bebas tumor yang adekuat. Terdapat banyak penelitian besar yang membandingkan subtotal gastrectomy dengan total gastrectomy untuk kanker gaster, dan tingkat survival untuk kedua kelompok tidak berbeda. Bagaimanapun juga, komplikasi dari total gastrectomy lebih tinggi. Total gastrectomy dengan jejunal pouch% esophageal anastomosis merupakan operasi terbaik pada pasien dengan adenocarcinoma gaster pro2imal, atau sebagai alternati! dilakukan pro2imal subtotal gastric resection, yang membutuhkan esophagogastrostomy pada gaster distal yang telah di lakukan vagotomi. yloroplasty pada keadaan ini dapat mencegah bile esophagitis, dan jika pylorus dibiarkan intact, maka pengosongan gaster dapat menjadi masalah. (an harus dipertimbangkan isoperistaltic jejunal interposition (&enley loop) antara esophagus dan antrum.") To#al 7" sus Sub#o#al Gas# "c#om( $dealnya luasnya reseksi gaster harus dapat dilakukan dengan prosedur optimal yang memiliki tingkat mortalitas yang rendah. enggunaan rutin total gastrectomy kemungkinan didasarkan laporan penelitian bahwa mungkin terdapat ekstensi dari tumor secara intramural dan terdapatnya kanker gaster multipel yang simultan. /eskipun penelitian data retrospekti! tidak menunjukkan adanya perbaikan survival pada total gastrectomy bila dibandingkan dengan subtotal gastrectomy, namun data-data yang ada tidak mendukung penemuan ini. Tiga penelitian prospective randomi*ed trials telah dilakukan untuk menjawab pertanyaan mengenai penanganan kanker gaster distal. #ecara keseluruhan tingkat komplikasi dan mortalitas )0

postoperati! sebesar +)A dan ".+A untuk total gastrectomy dan +.A dan +.)A untuk subtotal gastrectomy. Tidak ada perbedaan dalam :-year survival diantara group. enelitian lainnya juga mengemukakan tidak adanya keuntungan survival ketika dilakukan reseksi yang lebih ekstensi!. Bo**etti et al dalam penelitiannya juga menemukan bahwa tingkat :-year survival sebesar <:.+A setelah subtotal gastrectomy dan <)..A setelah total gastrectomy untuk kanker gaster. (ata tersebut mendukung penggunaan subtotal gastrectomy untuk penanganan tumor distal stadium lanjut ketika dapat dicapai negative margin : cm.0,"" ada penelitian lainnya melaporkan mortalitas setelah total gastrectomy, bervariasi dari .A sampai ">A, dan kebocoran dari anastomosis bertanggung jawab terhadap lebih dari :1A kematian. (an yang lainnya juga memperdebatkan mengenai status !ungsional setelah dilakukan total gastrectomy yang mungkin sedikit lebih buruk bila dibandingkan dengan subtotal gastrectomy. Terlebih lagi, kemampuan untuk diseksi kelenjar lim!e paracardial tidak tergantung dari ekstensi reseksi gaster. Hleh karena itu, meskipun banyak digunakan sebagai tindakan rutin, total gastrectomy seharusnya tidak digunakan sebagai pilihan pertama ketika reseksi subtotal dapat dicapai batas proksimal : cm. "" Karsinoma yang muncul dari sepertiga proksimal gaster mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan lesi bagian distal. Total gastrectomy secara tradisional merupakan prosedur pilihan untuk tumor yang berada pada proksimal gaster. enelitian prospekti! mengenai kanker gaster proksimal, didapatkan bahwa lamanya rawat inap pada pasien yang menjalani pro2imal gastrectomy ("<.: hari) dan total gastrectomy ("> hari). /ortalitas postoperati! untuk pro2imal gastrectomy (<.1A) dan total gastrectomy (+.1A) tidak terlalu berbeda secara signi!ikan. tingkat :-year survival untuk pro2imal gastrectomy sebesar .+A dan sebesar ."A untuk total gastrectomy. Total dan pro2imal gastrectomy mempunyai waktu dan pola rekurensi yang sama. 7aktor yang secara signi!ikan berhubungan dengan komplikasi postoperati! termasuk usia, jenis kelamin laki-laki, tidak memakai antibiotik pro!ilaksis dan splenectomy. Tingkat komplikasi tertinggi pada pro2imal resections (:)A), diikuti oleh total gastrectomy (+>A), subtotal resection ()>A), dan distal resection ("0A). Hleh karena itu, pada lesi yang berada pada proksimal, terlihat bahwa total gastrectomy dengan menggunakan berbagai macam variasi pilihan rekonstruksi dapat mengakibatkan hasil !ungsional yang lebih baik,

+1

namun observasi ini belum dilakukan pada penelitian prospective. Terlihat bahwa komplikasi dan tingkat mortalitas lebih rendah setelah total gastrectomy untuk kanker gaster proksimal. "" ada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemeberian obat tunggal atau kombinasi kemoterapi. (iantara obat yang digunakan adalah :73, trimetre2ote, mitomisin 8, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan hasil ">A - +1A.

.. Kombinasi terapi Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar :+A. ;egimen 74/ (:73, doksorubisin, mitomisin 8) adalah kombinasi yang sering digunakan. Kombinasi lain yang digunakan adalah ,4 (etoposid, doksorubisin, sisplatin).") :. ;adiasi engobatan dengan radiasi kurang berhasil. a. ;esectable dapt diberikan .1J:1 gy. b. Kasus lanjut radiasi sebagai paliati!, perbaikan obstruksi, nyeri local dan perdarahan dengan dosis kuran dari .1gy. $$$.> rognosis (engan dikenalnya kanker gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi, prognosisnya lebih baik dari keadaan lanjut. 7aktor yang menentukan prognosis adalah derajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar lim!e, metastasis di peritoneum dan tempat lain. rognosis yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi dan yang paling jelek bentuk schirrhous. enyebaran karsinoma gaster sering ke hati dan kemudian melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pankreas dan hilus sekitar limpa. (apat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain saluran cerna. &anya "1A kanker gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat diagnosis' >1A disertai pembesaran kelenjar lim!e, .1A telah terjadi penyebaran pada peritoneum, ++A telah terjadi metastasis pada hati pada waktu dibuat diagnosis. rognosis di 4merika #erikat sangat jelek, angka harapan hidup : tahun antara :J":A dan +"

kebanyakan waktu dibuat diagnosis sudah dalam keadaan yang lanjut, sedangkan di 6epang prognosis lebih baik karena tindakan diagnostik yang lebih dini (01A).<

BAB $ %ESIMPULAN Kanker gaster menempati urutan keempat diantara kanker yang paling sering terjadi dan menempati urutan kedua sebagai penyebab kematian karena kanker. $nsiden tertinggi dari kanker gaster ditemukan di jepang, amerika selatan, eropa barat dan timur tengah. /eskipun insiden dari kanker gaster distal telah menurun, tetapi insiden dari kanker gaster kardia dan proksimal terutama pada gastroesophageal (G,) junction dan distal esophagus tetap meningkat. 7aktor resiko kanker gaster yaitu diet, in!eksi, herediter, anemia pernisiosa, reseksi gaster sebelumnya, displasia mukosa gaster, polip gaster, gastritis kronik. Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya menyebar dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesi!ik sehingga kebanyakan pasien dengan kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut. Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan lim!e, metastase peritoneal dan distant metastases. (ata dari beberapa penelitian memperlihatkan bahwa <1-01A pasien mempunyai tumor primer yang penetrasi ke serosa atau menginvasi struktur disekitarnya dan setidaknya :1A memiliki metasase lim!atik. emeriksaan penunjang menggunakan biopsy, 3G$ double-contrast, 8T-scan, /;$, dan endoscopy. #atu-satunya penanganan kurati! yang telah terbukti adalah pembedahan, pilihan pembedahan tergantung dari sejauh mana invasi tumor pada dinding gaster dan penyebaran lim!atik. namun meskipun setelah penanganan kurati!gastrectomy, penyakit ini dapat muncul +)

kembali secara regional dan distant pada setidaknya >1A pasien. Karena hasil outcome yang tidak begitu baik dari pembedahan kanker gaster, maka penekanan dilakukan untuk memperbaiki terapi adjuvant, yang ketika digunakan akan memperbaiki tingkat survival. chemotherapy telah berhasil untuk menangani kanker gastrointestinal lainnya, namun keuntungan survival dari penggunaan chemotherapy pada adenocarcinoma gaster tidak terlalu signi!ikan. $ndikator prognostik yang paling penting pada kanker gaster secara histologis, yaitu keterlibatan kelenjar lim!e dan dalamnya invasi tumor.

DAFTAR PUSTA%A

". 6ong G(, #jamsuhidayat ;. Bu u !"ar #lmu Bedah. 6akarta' ,G8M )11:. hal <.+-<.:. ). #herwood 5. 7isiologi /anusia dari #el ke #istem. ,d.$$. 6akarta ' ,G8, )11"M p.::"::). +. #adler TG. ,mbriologi Kedokteran 5angman, ,disi =. 6akartaM ,G8. )111. p.):=-):0. .. ,roschenko 9 . di7iore?s 4tlas o! &istology with 7unctional 8orrelation, eleventh edition. /oscowM 5ippincott Gilliams OGilkins.)11>. p )=:-)>+. :. 8lark ;. 8urrent #urgical. )11<. <. &amashima 8, #hibuya (. Gaster 8ancer #creening in the 6 B Guidelines. 6 &epatobiliary ancreat #urg. )11>. p."-). =. #oeripto, $ndrawati, $ndrayanti. Gastro $ntestinal 8ancer in $ndonesia. (epartment o! athology, 7aculty o! /edicine, Gadjah /ada 3niversity, 6ogjakarta, $ndonesia. )11+. 4vailable at' http'%%www.ncbi.nlm.nih.gov%pubmed%".=)>:>: accessed on' 4pril "., )1"+. >. 8asciato (4, 5owit* BG. /anual o! 8linical Hncology. ,(.l. ' 5ippincott Gilliams O Gilkins, )111. 0. 7isher G, dkk. Gastric 8ancer. (alam' Brunicardi 78 dkk. $ch%art&'s Principal of $urgery. ,disi ke->. Bew Pork' The /cGraw &ill 8ompaniesM )11<. ++ roblems in #urgery' Gastric 8ancer, 9ol .+. 5ondon' 8urr robl

"1. Gilliams B#, Bulstrode 86, H?8onnell ;.Gastric 8ancer athology. Bailey O 5ove?s #hort ractice o! #urgery. ):th edition.5ondon' ,dward 4rnold 5tM )11>. "1<>

"". (evita, 9T, &ellman, #, ;osenberg, #4. 8ancer' rinciples and ractice o! Hncology <th. <th edition. s.l. ' 5ippincott Gilliams O Gilkins ublishers, )11". "). 8ourtney /, Townsend 6r. 8linical resentation. Gastric 8ancer. #abiston te2tbook o! surgery'"=th ed. ,lsevier $ncM )11..

+.