Anda di halaman 1dari 6

Resiko perdarahan setelah bedah dentoalveolar pada pasien yang mengonsumsi antikoagulan Abstrak Untuk menghindari peningkatan kejadian

tromboembolik, disarankan perawatan dengan antikoagulan harus dilanjutkan selama operasi dentoalveolar. Kami mengevaluasi insidensi perdarahan setelah operasi dentoalveolar dalam penelitian prospektif pada 206 pasien, dimana 103 pasien sementara mengonsumsi antikoagulan dan 103 pasien tidak. Tujuh puluh satu orang sementara mengonsumsi thrombocyte aggregation inhibitor dan 32 orang vitamin K antagonist. Pasien dirawat berdasarkan petunjuk dari Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA), Belanda. Operasi yang diteliti meliputi ekstraksi bedah (saat dokter harus melakukan insisi gingiva sebelum ekstraksi), ekstraksi tanpa pembedahan, apikoektomi, dan penempatan implan. Pasien diberikan perawatan postoperatif standar dan untuk pasien yang mengonsumsi vitamin K antagonist diberikan obat kumur asam traneksamat. Tidak ada pasien yang mengalami perdarahan parah yang membutuhkan intervensi. Tujuh pasien (7%) yang mengonsumsi antikoagulan mengalami perdarahan postoperatif ringan. Pasien yang mengonsumsi vitamin K antagonist terdapat 3 kejadian (9%) dibandingkan dengan 4 kejadian (6%) pada kelompok yang mengonsumsi thrombocyte aggregation inhibitor. Diantara pasien yang tidak mengonsumsi antikoagulan, dua orang (2%) mengalami perdarahan ringan. Perbedaan antar kelompok tidak signifikan. Semua perdarahan dapat dikontrol oleh pasien sendiri dengan penekanan kasa. Kami menyimpulkan bahwa bedah dentoalveolar aman bagi pasien yang dirawat dengan antikoagulan jika memenuhi kondisi yang ditunjukkan dalam petunjuk ACTA. Pendahuluan Antikoagulan oral umum digunakan, dan efektif dalam pencegahan kejadian tromboembolik. Agen yang paling banyak digunakan yaitu thrombocyte aggregation inhibitor (contoh asam asetilsalisilat dan clopidogrel) dan vitamin K antagonist (warfarin, acenocoumarol, dan fenprocoumon). Sementara pasien lebih cenderung menjaga gigi asli mereka sampai dewasa, bedah dentoalveolar lebih diindikasikan untuk orang tua yang mengonsumsi antikoagulan. Beberapa dokter tetap menginstruksikan semua pasien untuk tidak melanjutkan konsumsi obat tersebut sebelum pembedahan dentoalveolar tanpa memperhatikan resiko tromboembolik pasien. Namun, ini dapat menyebabkan kejadian tromboembolik (seperti trombosis vena dalam, dan emboli paru) yang lebih parah dari perdarahan postoperatif setelah bedah dentoalveolar. The Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA) di Belanda mengembangkan petunjuk berdasarkan publikasi van Diermen,dkk. Petunjuk ini menyarankan bahwa antikoagulan harus dilanjutkan selama bedah dentoalveolar dibawah kondisi yang tampak baik. Petunjuk ini sudah diterima oleh organisasi profesional dokter gigi di Belanda (NMT)

dan organisasi dibebankan dengan pasien rawat jalan perawatan, dan petunjuk ini digunakan di hampir semua dokter gigi di Belanda. Petunjuk ini membuat perbedaan antara 2 tipe antikoagulan. Pasien yang mengonsumsi trombocyte aggregation inhibitor dapat terus mengonsumsinya selama bedah dentoalveolar tanpa batasan. Sebaliknya, pasien yang mengonsumsi vitamin K antagonist dapat melanjutkan pemakaiannya hanya jika memenuhi kondisi tertentu. International normalized ratio (INR), diukur antara 24-72 jam preoperatif, harus < 3,5. Bedah dentoalveolar harus melibatkan tidak lebih dari 3 ekstraksi sekaligus, pencabutan bedah gigi molar 3, perawatan periodontal, apikoektomi, insisi abses, atau penempatan maksimum 3 implan. Operasi harus meminimalkan trauma, luka harus dijahit setelah ekstraksi, dan pasien sebelum meninggalkan rumah sakit harus diberikan instruksi yang baik, serta perdarahannya sudah berhenti. Akhirnya, pasien harus berkumur dengan asam traneksamat 5% selama 5 hari postoperatif. Pada penelitian ini kami mengevaluasi petunjuk ACTA untuk mencari tahu apa prosedur ini menimbulkan peningkatan perdarahan postoperatif. Kami membandingkan insidensi pada pasien yang mengonsumsi antikoagulan dan yang tidak. Pasien dan Metode Subjek Kelompok terdiri dari 206 pasien yang dirujuk ke Department of Oral and Maxillofacial Surgery of the University Medical Center Groningen, Belanda untuk operasi dentoalveolar yang memenuhi petunjuk ACTA yaitu maksimal 3 ekstraksi, apikoektomi, atau penempatan implan sekaligus. Jenis bedah dentoalveolar yang dibutuhkan dibagi dalam 4 kategori: ekstraksi bedah, ekstraksi tanpa bedah, apikoektomi, dan penempatan implan. Ekstraksi diartikan sebagai pembedahan jika dokter harus menginsisi gingiva sebelum ekstraksi. Dari 206 pasien, 103 sedang mengonsumsi antikoagulan dan 103 tidak (kelompok kontrol). Pasien yang mengonsumsi vitamin K antagonist dimasukkan jika pengukuran INR dalam 72 jam preoperatif 1,8 - 3,5. Pasien yang mengonsumsi thrombocyte aggregation inhibitor dimasukkan jika mereka hanya menggunakan satu jenis obat. Kriteria eksklusi yaitu koagulopati yang diturunkan atau acquired. Pasien dalam kelompok kontrol dieksklusi jika mereka menggunakan obat pengubah koagulasi lain. Penelitian dilakukan berdasarkan Declaration of Helsinki, informed consent diperoleh dari semua peserta. Protokol penelitian Pasien dirawat berdasarkan petunjuk ACTA. Sebelum prosedur semua pasien diberikan anestesi lokal (4% articaine dengan 1/100000 epinefrin). Operasi dilakukan dengan trauma minimal dan luka dijahit setelahnya. Setelah ekstraksi, pasien secara lisan dan tulisan untuk menekan luka dengan kasa selama 30 menit postoperatif. Mereka tidak diperbolehkan meninggalkan rumah sakit sampai perdarahan berhenti, dan diinstruksikan untuk menghubungi Bagian Bedah Mulut jika perdarahan tidak berhenti sampai lebih dari 30 menit.

32 pasien yang mengonsumsi vitamin K antagonist diinstruksikan untuk berkumur dengan asam traneksamat 5% 4 kali sehari selama 5 hari postoperatif. Diberikan definisi dua jenis perdarahan postoperatif. Jika pasien datang ke rumah sakit karena perdarahan tidak dapat dihentikan di rumah, ini ditandai sebagai perdarahan parah. Satu minggu postoperatif, semua pasien dipanggil oleh peneliti untuk menanyakan jika mereka mengalami perdarahan postoperatif di rumah yang berhenti dengan penekanan kasa; perdarahan seperti ini ditandai sebagai perdarahan ringan. Analisis statistik Data dianalisa dengan bantuan IBM SPSS Statistics for Wiindows (versi 20.0, Armonk, NY, IBM Corp). Data dinyatakan sebagai mean (SD). Perbedaan signifikan antara variabel kontinyu dinilai dengan Students t-test dan perbedaan antara variabel dikotomi menggunakan chi square atau Fishers exact test, dengan tepat. Analisis linear regression digunakan untuk menghitung hubungan antara INR dan perdarahan ringan. Probabilitas kurang dari 0,05 diterima sebagai signifikan. Hasil Dari 206 pasien terdapat 143 laki-laki dan 63 perempuan, usia rata-rata 59 (usia 21-86) tahun pada saat perawatan. Tabel 1 meringkas karakteristik pasien dan operasi yang dilakukan. Perbedaan antara jenis kelamin tidak signifikan (p = 0,29), sementara berbedaan rata-rata usia pada saat perawatan signifikan (p < 0,01). Prosedur yang paling banyak yaitu ekstraksi bedah dan tanpa pembedahan, dan semua kejadian perdarahan terjadi pada pasien ini. Tidak terdapat perdarahan postoperatif pada pasien yang menjalani apikoektomi atau penempatan implan. Tabel 1. Karakteristik pasien dan distribusi tipe prosedur
Antikoagulan (n = 103) Jenis kelamin Laki-laki/perempuan Usia rata-rata (tahun) pada saat perawatan (rentang) Ekstraksi bedah (perdarahan ringan) Ekstraksi tanpa pembedahan (perdarahan ringan) Apikoektomi (perdarahan ringan) Penempatan implan (perdarahan ringan) Tanpa antikoagulan (n = 103) 68/35 56 (21-85) 55 (1) 37 (1) 4 (0) 7 (0) Total (n = 206)

75/28 62 (23-86) 48 (5) 42 (2) 5 (0) 8 (0)

143/63 59 (21-86) 103 (6) 79 (3) 9 (0) 15 (0)

Kejadian perdarahan paling banyak pada pasien yang menjalani ekstraksi bedah yang sementara mengonsumsi antikoagulan. Namun, insidensi ini tidak berbeda jauh dari pasien yang menjalani ekstraksi tanpa pembedahan yang sementara mengonsumsi antikoagulan (p = 0,4). Dari pasien yang tidak mengonsumsi antikoagulan, yang menjalani ekstraksi bedah dan taqnpa pembadahan masing-masing dilaporkan satu perdarahan postoperatif. Walaupun kelompok tanpa pembedahan lebih kecil, perbedaannya tidak signifikan (p = 1,0). Tabel 2 menunjukkan jumlah kejadian perdarahan postoperatif/kelompok.

Tabel 2. Jumlah (%) kejadian perdarahan postoperatif


Antikoagulan (n = 103) Tanpa antikoagulan (n = 103 Tidak ada (n = 197) 96 (93) 101 (98) Perdarahan ringan (n = 9) 7 2

Tidak ada pasien yang mengalami perdarahan postoperatif parah. Pasien yang tidak mengonsumsi antikoagulan memiliki lebih sedikit perdarahan ringan daripada kelompok yang mengonsumsi antikoagulan, tapi perbedaannya tidak signifikan (p = 0,17). Tabel 3 menunjukkan data berdasarkan perbedaan antikoagulan yang digunakan. Pasien yang mengonsumsi vitamin K antagonist memiliki persentase perdarahan postoperatif ringan yang paling tinggi, dan memiliki rata-rata (SD) INR 2,6 (1,9-3,4). 3 pasien yang mengalami perdarahan ringan memiliki INR 2,0 , 2,9 , dan 3,0. Analisis linear regression menunjukkan bahwa INR tidak berkorelasi dengan perdarahan ( 0,41, SE = 0,28, p = 0,14). Pasien yang mengonsumsi vitamin K antagonist memiliki insidensi lebih tinggi perdarahan postoperatif ringan daripada pasien yang mengonsumsi thrombocyte aggregation inhibitor atau pasien yang tidak mengonsumsi antikoagulan, tapi tidak signifikan (masing-masing p = 0,67 dan 0,09). Kelompok kontrol memiliki insidensi perdarahan paling rendah, tapi perbedaan antara kelompok ini dan pasien yang mengonsumsi thrombocyte aggregation inhibitor juga tidak signifikan (p = 0,23). Gambar 1 menunjukkan gambaran persentase perdarahan ringan dalam beberapa kelompok. Tabel 3. Jumlah (%) dan jenis kejadian perdarahan postoperatif berdasarkan jenis antikoagulan
Thrombocyte aggregation inhibitor Vitamin K antagonist Tanpa perawatan antikoagulan Tidak ada perdarahan (n = 197) 67 (94) 29 (90) 101 (98) Perdarahan ringan (n = 9) 4 3 2

Diskusi Penggunaan antikoagulan yang berlanjut sangat penting untuk pasien dengan resiko tinggi kejadian tromboembolik, seperti pasien yang memiliki katup jantung mekanis buatan dan pasien yang mengalami kejadian tromboembolik yang rekuren atau baru saja terjadi. Saat merencanakan bedah dentoalveolar pada pasien tersebut, kemungkinan perdarahan postoperatif pada mereka yang melanjutkan perawatan antikoagulan akan membebani terhadap kemungkinan kejadian tromboembolik. Untuk membantu menuntun keputusan ini kami menganalisa insidensi dan keparahan perdarahan postoperatif setelah bedah dentoalveolar pada pasien yang mengonsumsi dan tidak mengonsumsi antikoagulan. Tidak ada pasien yang mengalami perdarahn postoperatif parah, yang menegaskan hasil Napepas,dkk. yang tidak menemukan komplikasi perdarahan postoperatif diantara 43 pasien yang diberikan satu atau dua perawatan antiplatelet. Namun, mereka tidak melakukan follow up pasien postoperatif untuk mencatat adanya perdarahan ringan.

Kami menghubungi pasien satu minggu postoperatif dan menemukan bahwa 7% pasien yang mengonsumsi antikoagulan mengalami perdarahan postoperatif ringan. Pada penelitian yang sama oleh Brennan,dkk, pasien yang mengonsumsi satu thrombocyte aggregation inhibitor dihubungi 2 hari setelah bedah dentoalveolar. Dari 14 pasien, 2 melaporkan perdarahan yang berhenti setelah penekanan kasa yang dilakukan di rumah. Perbedaan ini dapat dijelaskan dengan jumlah pasien yang relatif sedikit dalam penelitian terakhir. Penelitian lain yang mengevaluasi keamanan dilanjutkannya penggunaan antikoagulan selama bedah dentoalveolar mencatat waktu perdarahan yang lebih lama atau perdarahan parah intraoperatif. Lillis,dkk melaporkan perdarahan spontan yang lebih lama setelah ekstraksi dalam 2 dari 78 pasien (2,6%) yang mengonsumsi thrombocyte aggregation inhibitor, dan 2 dari 532 pasien (0,4%) yang tidak mengonsumsi antikoagulan. Perbedaannya tidak signifikan. Seperti kami, mereka juga melaporkan tidak ada komplikasi perdarahan lambat dari pasien mereka. Ardekian,dkk memeriksa keparahan perdarahan intraoperatif selama bedah dentoalveolar. Diantara 19 pasien yang diberikan satu thrombocyte aggregation inhibitor, 4 pasien mengalami perdarahan intraoperatif parah, yang insidensinya lebih tinggi dari pasien yang tidak menggunakan antikoagulan. Semua perdarahan dikontrol dengan penjahitan luka dan penekanan dengan kasa, dan tidak ada perdarahan postoperatif tak terkontrol yang dilaporkan selama seminggu postoperatif. Pada penelitian ini kami mencatat insidensi dan keparahan perdarahan postoperatif setelah operasi dentoalveolar, karena kami merasa bahwa ini yang merupakan variabel yang paling relevan secara klinis. Berbeda dengan penelitian lain yang menganalisa keamanan dilanjutkannya antikoagulan selama bedah dentoalveolar, kami menghubungi semua pasien satu minggu postoperatif untuk mencatat jika mereka mengalami perdarahan di rumah. Ini memungkinkan kami untuk menganalisa perdarahan ringan, juga perdarahan parah yang mungkin dirawat oleh rumah sakit lain, yang tidak dapat diketahui pada penelitian yang hanya mencatat apa pasien mencoba menghubungi setelah bedah dentoalveolar. Untuk kelompok eksperimental kami memasukkan semua pasien yang masuk kriteria yang digambarkan dalam petunjuk ACTA. Karena petunjuk tersebut menunjuk pada penggunaan thrombocyte aggregation inhibitor dan vitamin K antagonist, kami memasukkan pasien yang menggunakan keduanya. Ini memungkinkan kami untuk membandingkan persentase kejadian postoperatif perdarahan berdasarkan antikoagulan yang digunakan. Kami menemukan bahwa vitamin K antagonist berhubungan lebih banyak dengan perdarahan ringan, walaupun perbedaannya tidak signifikan. Namun, perbandingan antara kelompok perawatan ini harus diartikan dengan hati-hati; thrombocyte aggregation inhibitor lebih sering diberikan, sehingga penelitian memasukkan lebih banyak pasien yang mengonsumsinya. Petunjuk ACTA dimodifikasi pada 2013, dan sekarang menyatakan bahwa dual thrombocyte aggregation inhibitor juga dapat dilanjutkan selama bedah dentoalveolar. Karena subjek dalam penelitian ini diambil sebelum 2013, pasien dengan dual perawatan tidak dimasukkan. Berdasarkan petunjuk ACTA, agen antifibrinolitik asam traneksamat diindikasikan untuk pasien yang mengonsumsi vitamin K Antagonist. Pasien yang mengonsumsi thrombocyte

aggregation inhibitor tidak dirawat dengan asam traneksamat atau agen hemostatik topikal lainnya. Ini sesuai dengan penelitian lain yang hanya menggunakan agen hemostatik topikal untuk pasien dengan perdarahan postoperatif atau waktu perdarahan yang lama. Namun, kami tidak memiliki bukti untuk dinyatakan jika agen hemostatik topikal diindikasikan selama atau setelah bedah dentoalveolar. Komposisi kelompok penelitian kami dapat mempengaruhi hasil dalam beberapa cara. Semua perdarahan postoperatif ringan terjadi pada pasien yang menjalani ekstraksi bedah dan tanpa pembedahan, sementara tidak ada pada pasien yang menjalani penempatan implan atau apikoektomi. Ini mungkin karena lebih sedikit pasien yang menjalani penempatan implan atau apikoektomi. Alasan lainnya dapat karena luka dapat ditutup setelah operasi ini, yang tidak dapat selalu dilakukan setelah ekstraksi (bedah). Karakteristik dasar tidak semuanya seimbang antara kedua kelompok, dimana terdapat perbedaan signifikan dalam rata-rata usia saat perawatan. Pasien lanjut usia lebih cenderung membutuhkan obat antikoagulan, dan karena itu mereka terdapat lebih banyak dalam kelompok yang dirawat. Kami tidak berpikir bahwa perbedaan ini mempengaruhi hasil, karena kecenderungan perdarahan pada kelompok kontrol tidak diharapkan berbeda jika usia rata-rata lebih tinggi.

Gambar 1. Persentase kejadian perdarahan postoperatif ringan untuk kelompok berbeda. ACT = perawatan antikoagulan, VKA = vitamin K antagonist, dan TAI = thrombocyte aggregation inhibitor

Anda mungkin juga menyukai