Anda di halaman 1dari 11

682

ARTIGO ARTICLE

Integrao entre vigilncia sanitria e assistncia sade da mulher: um estudo sobre a integralidade no SUS Integration of health surveillance and womens health care: a study on comprehensiveness in the Unied National Health System

Christiane Maia 1,2,3 Dirce Guilhem 1 Geraldo Lucchese 2,4

Abstract
Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia, Braslia, Brasil. 2 Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, Fiocruz Braslia, Braslia, Brasil. 3 Assessoria de Planejamento, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Braslia, Brasil. 4 Cmara dos Deputados, Braslia, Brasil.
1

Integralidade: reflexos e reflexes


A necessidade de se garantir servios de sade integrais surgiu com a ampliao das polticas sociais, marcada nas democracias ocidentais pela criao do National Health Service (NHS), no Reino Unido, o qual estabeleceu, em 1948, como princpio, a responsabilidade coletiva por comprehensive health services 1. O Sistema nico de Sade (SUS), conforme a Lei n. 8.080 2, reforou esse ideal para o Brasil ao definir como um de seus objetivos garantir a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. Essa mesma lei assume a integralidade da assistncia como um princpio e a descreve como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema 2. O Pacto em Defesa do SUS, dimenso integrante do Pacto pela Sade, assume como compromisso para os gestores do sistema a consolidao da Reforma Sanitria Brasileira, com a defesa dos princpios e diretrizes do sistema 3. atribudo aos municpios, como responsabilidade na gesto do SUS, a integralidade da ateno sade de sua populao, garantindo o cumprimento desse princpio por meio de aes prestadas de forma interdisciplinar, com abordagem integral do indivduo 3. Assim, devem-se englo-

Correspondncia C. Maia Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade, Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia. SHIN CA 5, Lote G, Ed. Portal do Lago Norte, apto. 506, Braslia, DF 71503-505, Brasil. csmaia2@gmail.com

Comprehensiveness is a key principle in Brazils Unified National Health System (SUS), approached from various perspectives, including linkage between services. The debate on this principle appears in health care, especially in the area of Womens Health, and in Health Surveillance guidelines. Since both areas target quality of health services, the aim of this study is to analyze the integration between Health Surveillance and Womens Health Care. This is a qualitative case study that interviewed Health Surveillance staff in health services and coordinators of Womens Health services. The findings point to the isolation of Health Surveillance within the health secretariats. The importance of integrating the two areas is cited by Womens Health administrators, but it is difficult to implement. Collaborative relations only occur in emergency situations. The Health Surveillance professionals believe that this lack of integration is due to the fact that womens health issues do not require their participation, and that at any rate they collaborate with the area through health inspections and talks. The study detected difficulties in achieving integration between the two areas, with the persistent challenge of linking health actions, especially with Health Surveillance. Womens Health; Health Public Policy; Comprehensive Health Care; Health Surveillance

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):682-692, abr, 2010

INTEGRAO ENTRE VIGILNCIA SANITRIA E ASSISTNCIA SADE DA MULHER

683

bar atividades de promoo da sade; preveno de riscos, danos e agravos; e aes de assistncia e reabilitao. Observando essas questes, possvel verificar que a integralidade resume uma das principais e mais marcantes caractersticas de nossa poltica de sade, j constante no texto de sua Lei Orgnica: a sade possui uma gama de fatores determinantes e condicionantes 2. Por tal razo, necessita de uma abordagem pautada em polticas sociais e econmicas e na inter-relao de servios e aes para a promoo, proteo e recuperao da sade 2. Para Camargo Jnior 4, a palavra integralidade, no contexto brasileiro, no pode ser entendida como um conceito, mas sim como um agrupamento de tendncias polticas com relao entre si, o que pode demonstrar tanto fragilidade como potencialidade para o tema. Conill 5 defende que predomina no Brasil a percepo ampliada da integralidade, com nfase no carter completo, contnuo e ordenado do cuidado e da gesto. Utilizamo-nos da viso de Mattos 6, ao argumentar que a integralidade uma bandeira de luta e corresponde a um conjunto de valores pelos quais vale lutar, uma vez que se relacionam a um ideal de sociedade mais justa e solidria 6. Considerando os diversos enfoques com que tratada a integralidade, iniciamos com a descrio dos principais grupos de abordagens apresentados pela literatura para o tema da integralidade, em consonncia com a classificao estabelecida por Mattos 6: Medicina integral: trata das prticas profissionais e milita pela compreenso abrangente das necessidades de sade dos usurios dos servios, buscando contemplar necessidades que no se reduzem ao controle das doenas 6. A luta contrria viso reducionista e fragmentada do ser humano, focada nos aspectos biolgicos, que reproduz o pensamento cartesiano 7. Integralidade nas polticas especficas: so polticas direcionadas a populaes ou portadores de doenas especficas, como idosos e portadores de HIV, com a proposta de abarcar as diversas dimenses envolvidas na questo 6. Integralidade na organizao dos servios: relaciona-se articulao e coordenao entre os servios e garantia da continuidade da assistncia 6. Tal abordagem constitui-se em um desafio ao nosso sistema de sade, diante do modelo de medicalizao, especializao, fragmentao e centrado em hospitais que ainda vivenciamos 7. Esta ltima a perspectiva que adotamos neste trabalho e se relaciona diretamente com a gesto nos sistemas de sade. Tal perspectiva marcada por importantes lacunas na produo de conhecimentos 8.

Tal dimenso da integralidade trabalha o princpio de forma macro, na articulao de servios de sade a uma rede complexa, com outros servios de sade e outras instituies, nem sempre necessariamente pertencentes sade. Isso essencial diante do entendimento de que a melhoria das condies de vida tarefa intersetorial, ainda mais quando se lida com questes de sade complexas 9. No obstante o fato de que o princpio da integralidade demanda polticas pblicas que extrapolam o campo de sade (como a moradia e o transporte), o exerccio prtico da integralidade j se apresenta de forma falha quando focamos em aes e servios especficos da sade, o que fez emergir a questo deste estudo. Seguindo o pensamento de Machado et al. 10, para que sejam superadas a desintegrao e a competio entre rgos gestores da sade que causam ineficincia nas aes , torna-se indispensvel a constituio de redes regionais articuladas. Isso somente pode ocorrer numa luta cotidiana dentro de servios, em reunies de gestores do SUS, nas arenas de negociao e pactuao, ou seja, pautando-se na importncia do dilogo 6, que o que possibilita a apreenso das necessidades de sade. J se entende como ineficiente a atuao de forma separada, como se cada um vivesse em um cenrio prprio 11. Assim, fica evidente a necessidade de se buscar a formao de vnculos entre os rgos da sade. Tais vnculos ocorrem em diferentes nveis de complexidade: o primeiro o do reconhecimento do outro como par, com direito a existir e emitir opinies; o segundo o do conhecimento de quem o outro e como v o mundo; o terceiro o da colaborao, com vnculos de reciprocidade; a seguir, est o nvel da cooperao, que implica a existncia ou a identificao de um problema comum, com uma forma sistemtica e estvel de atividades; enfim, tem-se o nvel de associao com contratos ou acordos e utilizao conjunta de recursos 12.

Vigilncia Sanitria e a necessidade de se integrar


Um grande desafio aplicao prtica da integralidade na sade a superao do modelo de atuao centralizador e segregado da Vigilncia Sanitria 13. Essa rea da sade pblica definida como espao de interveno do Estado com a propriedade de trabalhar no sentido de adequar o sistema produtivo de bens e servios de interesse sanitrio bem como ambientes s demandas sociais de sade e s necessidades do sistema de sade 14.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):682-692, abr, 2010

684

Maia C et al.

Atuando sobre fatores de risco associados a produtos e servios relacionados sade, a Vigilncia Sanitria se encontra, portanto, no mbito das relaes sociais de produo e consumo, no qual surge grande parte dos problemas de sade sobre os quais preciso intervir 15. conferida Vigilncia Sanitria, vista como integrante das aes do SUS, uma conceituao abrangente no texto da Lei n. 8.080 de 1990: conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade 2. Para Costa 13, tal concepo evidencia, alm da esfera mais restrita sobre o risco, que a Vigilncia Sanitria possui uma atuao ampla, voltada garantia do atendimento a necessidades de sade e resoluo de problemas que afetam a integralidade. Na viso de Campos 16, a lei indica a proposta de transformar a Vigilncia Sanitria em instrumento de defesa da vida das pessoas. O Plano Diretor de Vigilncia Sanitria (PDVISA), documento que apresenta as diretrizes norteadoras para a consolidao e fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, descreve como prioridade para o sistema um eixo de diretrizes voltado ateno integral sade 17. Ao mesmo tempo, o texto enfatiza a importncia da articulao das aes de Vigilncia Sanitria com as prioridades das demais polticas pblicas 17. Seguindo essa lgica, focalizamos o presente trabalho no campo da Vigilncia Sanitria de servios de sade, a qual pretende promover a qualidade da assistncia prestada. Para isso, entendese que qualidade do atendimento populao est intrinsecamente relacionada monitorao dos riscos 18. A proteo sade da populao encontrase, portanto, no cerne da Vigilncia Sanitria de servios de sade 19, que trabalha pela preveno e controle de riscos e eventos adversos relacionados prestao de servios de sade. Para isso, a Vigilncia Sanitria de servios de sade estabelece prticas direcionadas melhoria da qualidade da ateno sade, seja normalizando os procedimentos, seja adotando medidas (como inspees e monitoramento) ou fazendo os prestadores cumprirem condies tcnicas minimamente necessrias ao funcionamento dos servios 19. Sua dinmica de atuao envolve diversos instrumentos e estratgias, sendo a formao de redes de proteo sade uma importante ferramenta.

Sade da Mulher: marco na luta pela integralidade na assistncia sade


Diversos campos envolvidos com a assistncia sade possuem discusses e publicaes que demandam a integralidade como um fundamento para suas estratgias. Como exemplo, podemos mencionar a sade mental e a sade de populaes indgenas. Porm uma das temticas que mais trouxe avanos e propostas integralidade foi a Sade da Mulher 6,20. Por muitos anos, o assunto esteve pautado na interveno sobre os corpos das mulheres-mes, de maneira a assegurar que os corpos dos filhos fossem adequados s necessidades da reproduo social 21. Por esse motivo e por ser uma rea tradicional e consolidada nas secretarias de sade, elegeu-se a Sade da Mulher no presente trabalho para representar a assistncia sade e problematizar sua associao com uma rea de relevncia da sade pblica: a Vigilncia Sanitria. Com isso, h duas temticas que se apresentam nas instituies pblicas, inseridas em dois grandes campos muitas vezes dissociados historicamente em suas prticas: assistncia sade e sade pblica 10. Os movimentos das mulheres retratam batalhas antigas, precedentes ao surgimento do SUS, e que reivindicam reformas das instituies de sade 22. Como marco histrico, a proposta do Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM), na dcada de 80, demonstrou a necessidade de mudanas na abordagem s mulheres por parte dos servios, garantindo a viso de sujeito integral e no apenas o foco na assistncia ao ciclo gravdico-puerperal. Embora a imagem do programa tenha se pautado na discusso sobre o princpio da integralidade, o PAISM atuou na perspectiva da resoluo de problemas, mantendo a nfase na sade reprodutiva e reduo da mortalidade materna 23. Encontra-se em vigor, atualmente, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, que apresenta como um de seus princpios a qualidade da assistncia e defende, em suas diretrizes, a ateno mulher nos diferentes nveis do SUS, com articulao das aes e servios 23. Corroborando com o que defendido por Costa, percebe-se que urge a retomada do iderio e da utopia da integralidade na sade das mulheres, entretanto de forma atualizada e permanente, com as produes cientficas que vm sendo acumuladas nos ltimos anos 20. Muitos dos problemas atuais de Sade da Mulher esto relacionados qualidade da assistncia 20, comprovando a urgncia em se utilizar e integrar todos os campos do saber da sade que podem colaborar no enfrentamento desse desafio, entre os quais, est a Vigilncia Sanitria.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):682-692, abr, 2010

INTEGRAO ENTRE VIGILNCIA SANITRIA E ASSISTNCIA SADE DA MULHER

685

oportuno destacar que, mesmo havendo interfaces importantes nos campos tericos da Vigilncia Sanitria de servios e a Sade da Mulher como a luta pela qualidade dos servios , no h publicaes que analisem a articulao dessas reas. Discutir integralidade na Sade da Mulher no algo inovador, mas encarar a Vigilncia Sanitria como um participante nesse processo uma abordagem indita e imperativa, especialmente para os municpios, grandes atores nas novidades e aplicaes de polticas pblicas. Considerando esse cenrio, tem-se, pois, como objetivo analisar a integrao entre a Vigilncia Sanitria e a assistncia Sade da Mulher. Para tanto, parte-se de um estudo de caso, com a seguinte questo norteadora: se e como ocorre a integralidade, na perspectiva da integrao, entre a Vigilncia Sanitria de servios de sade e a rea de Sade da Mulher nas secretarias municipais de sade?

Metodologia
Este um estudo de caso exploratrio, de abordagem qualitativa. Os dados foram coletados mediante entrevistas realizadas com 15 profissionais de secretarias de sade municipais: cinco responsveis pela Vigilncia Sanitria de servios de sade (RVS), cinco tcnicos da Vigilncia Sanitria de servios de sade (TVS) e cinco coordenadores de Sade da Mulher (CSM). O critrio empregado para a seleo dos municpios foi ser capital de estado, uma em cada regio brasileira. Isso se justifica pelo fato de as capitais serem pioneiras no processo de descentralizao do SUS. Ademais, como se trata de uma pesquisa exploratria, a coleta de dados em distintas regies do pas tornou-se apropriada, de forma a contemplar diferentes realidades locais. Como forma de garantir o sigilo dos sujeitos participantes da pesquisa, no sero abordadas as caractersticas das cidades em que ocorreu a pesquisa. Para os entrevistados, os requisitos foram: manifestarem interesse em participar do estudo aps a exposio de informaes sobre a pesquisa, serem responsveis ou tcnicos da rea de servios de sade da Vigilncia Sanitria estes ltimos indicados por sua chefia para participarem da pesquisa ou coordenadores de Sade da Mulher. Tem-se, portanto, uma amostra de convenincia, vale dizer, que no pretende generalizar os resultados populao, mas que capaz de desvelar processos importantes compreenso do assunto. Durante o planejamento da coleta de dados, foi efetuado contato telefnico com os profissio-

nais, como um momento inicial de apresentao da pesquisa, convite para participao e agendamento da viagem da pesquisadora para a realizao das entrevistas. Antes do incio das entrevistas, houve explicaes sobre o estudo e garantia do anonimato e do sigilo das informaes, assim com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Destaca-se que o estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias da Sade (CEP-FCS) da Universidade de Braslia. Tm-se como princpio que a entrevista uma tcnica que permite o desenvolvimento de uma estreita relao entre pessoas, configurando-se, pois, em uma comunicao bilateral 24. Parte, portanto, de uma conduta verbal permeada pelo relato que o entrevistado faz sobre o significado de algo que aconteceu ou est para acontecer 25. Para facilitar a explicitao das percepes dos informantes, utilizou-se roteiro de entrevistas com questes abertas, que foi adotado como um guia para o dilogo. Todas as entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas para a etapa de anlise. Os dados foram trabalhados com o uso da tcnica de anlise de contedo temtica 26. O tema visto como a unidade de registro mais til em anlise de contedo 27. Seu uso comum para pesquisas sobre opinies, atitudes, valores, crenas, tendncias etc. 26. Pode ser encontrado em uma simples frase, conjunto delas ou em um pargrafo 27, o que permite que o texto seja recortado em idias constituintes, enunciados e em proposies com significaes isolveis 26. Para a abordagem de cada entrevista, contouse com a participao de trs pessoas: o pesquisador principal e dois indivduos que se propuseram a atuar como juzes na anlise do material. A participao de juzes um mecanismo que proporciona mais validade ao agrupamento de contedos em categorias 28. Cada um dos membros realizou separadamente os seguintes passos em cada entrevista: Leitura flutuante da entrevista; Novas leituras para demarcao de verbalizaes; Identificao de temas; e Organizao dos temas em categorias temticas que renem um grupo de temas, com um ttulo genrico, em razo de caracteres comuns (palavras, expresses e seus significados) 26. Com esse trabalho, a equipe se reunia e discutia exaustivamente a anlise de cada entrevista, na busca do consenso. Quando no ocorria, decidia-se pela definio da maioria.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):682-692, abr, 2010

686

Maia C et al.

Buscou-se, como defendido por Bardin 26, que as categorias fossem uma representao simplificada dos dados brutos. Ao final, com as categorias especficas de cada uma das entrevistas, a equipe avaliava suas co-ocorrncias no conjunto de entrevistas e definiam-se as categorias-sntese para cada grupo profissional.

Resultados e discusso
Os dados sociais dos sujeitos da pesquisa evidenciam alguns pontos relevantes reflexo. Inicialmente, identificou-se que os CSM possuem mais tempo de trabalho com o tema (18,4 anos, em mdia, enquanto o tempo foi de 9,4 anos para os RVS e 6,2 anos para os TVS). pertinente salientar que trs desses sujeitos so mdicos ginecologistas-obstetras, que desenvolvem atividades relacionadas Sade da Mulher desde sua residncia mdica, o que possivelmente justifica o fato. Tambm deve se destacar quo diversas so as graduaes na formao dos profissionais de Vigilncia Sanitria entrevistados (Medicina, Enfermagem, Farmcia, Medicina Veterinria, Nutrio e Odontologia), reiterando a necessidade da interdisciplinaridade nesse campo de saber. No caso dos CSM, a formao acadmica

refere-se aos cursos de Medicina, Enfermagem e Servio Social. Para favorecer a visualizao dos resultados obtidos com as falas dos sujeitos, esto demonstradas nas Tabelas 1, 2 e 3 as trs categoriassntese de acordo com o grupo de profissionais entrevistados, junto aos temas que as compem, e exemplos de trechos das entrevistas. Aps cada fala, citado o nmero da entrevista e a sigla de sua categoria profissional, como mais um mecanismo de codificao e confidencialidade das respostas. Percebe-se, nos contedos obtidos com as entrevistas, que os CSM iniciam o discurso demonstrando o valor da articulao com outras reas para o desenvolvimento de suas prticas. Ainda que com a organizao da secretaria de sade voltada a grupos populacionais e a patologias especficas, a interao mostra-se fundamental. No caso dos RVS, o trabalho conjunto compreendido como uma forma de promover qualidade no atendimento ao cidado. Apesar do reconhecimento de que a articulao imprescindvel, entende-se, por parte de CSM, que no fcil de ser aplicada, considerando demandas e questes de poder. Pinheiro 29 afirma que as instituies de sade representam espaos de luta, de exerccios de poderes, nos

Tabela 1 Categoria sntese dos coordenadores de Sade da Mulher (CSM). Ttulo da categoria: O prprio servio te obriga a estabelecer essas relaes. Mas com a Vigilncia Sanitria, no existe relao nenhuma Temas 1 2 No acreditamos em nenhum trabalho isolado O prprio servio te obriga a estabelecer essas relaes 3 4 Precisa todo um trabalho em rede No houve nem da parte da mulher nem na parte da Vigilncia o enfoque na questo da preveno 5 O trabalho deles (Vigilncia Sanitria) deles. E o nosso nosso 6 A integrao dentro de uma secretaria [...] muito difcil mesmo 7 8 A separao fsica atrapalha o relacionamento e o crescimento Um dos maiores problemas so os gestores Eu no tenho dvida que um dos maiores problemas so os gestores. a forma como eles se comportam. O modelo que eles reproduzem (CSM 5) O prprio servio te obriga a estabelecer essas relaes. Por exemplo, na criana tem a questo da imunizao. A quando voc vai trabalhar a Sade da Mulher, tem a imunizao. [...] Ento, acaba que a gente, querendo ou no, acaba buscando essa parceria, essa vinculao (CSM 3) Todos os trabalhos deveriam ser em rede, ampliando mais ainda (CSM 5) uma questo que eu falei no incio: se tem um momento de bito infantil numa UTI x ou um produto que desconfia que no est de acordo, ento levamos o problema pra Vigilncia. Mas agora deveria ter uma integrao maior na questo da preveno (CSM 4) O trabalho deles deles. E o nosso nosso. No existe relao nenhuma. Nenhum depende do outro e, quando tem necessidade, por exemplo, s vezes que tenha alguma denncia, alguma coisa assim, a gente passa pro departamento de controle e avaliao e ele toma as providncias (CSM 3) A integrao dentro de uma secretaria [...] muito difcil mesmo. As demandas so muito altas, [...] no tem tempo pra analisar como poderia ter sido feito de uma outra forma, talvez ter feito junto. [...] Acho que tem tambm as questes de poder (CSM 1) Todos os departamentos so separados. Tm divisrias, frgil, mas suficiente para atrapalhar (CSM 5) Exemplos de falas No acreditamos em nenhum trabalho isolado at porque o ser humano mltiplo (CSM 2)

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):682-692, abr, 2010

INTEGRAO ENTRE VIGILNCIA SANITRIA E ASSISTNCIA SADE DA MULHER

687

Tabela 2 Categoria sntese dos responsveis pela Vigilncia Sanitria de servios de sade (RVS).

Ttulo da categoria: Interface acontece a partir da necessidade Temas 1 Relao com as outras reas Exemplos de falas A Vigilncia Sanitria vai ter relao com as outras reas da vigilncia em sade. E com outras instncias da secretaria de sade [...]. E a gente tem uma relao tambm com outras instncias fora da secretaria da sade, fora da prefeitura municipal. [...] O Ministrio Pblico que tambm tem uma relao muito forte com a gente [...]; com o Poder Judicirio (RVS 1) 2 Interface acontece a partir da necessidade 3 4 Coisas pontuais que a gente procura atender Experincia recente com a sade bucal 5 Uma articulao com o programa Sade da Mulher a gente no tem. Talvez no tenha havido problemas 6 No se pensou ainda na possibilidade de trabalhar juntos 7 Deveria ter uma proximidade melhor entre a vigilncia e a assistncia 8 Secretaria para um lado e Vigilncia para o outro 9 Quando a gente trabalha junto, o cidado ganha Infelizmente a gente observa que ainda existe uma coisa na secretaria assim: secretaria para um lado e Vigilncia para o outro. [...] A prpria vigilncia epidemiolgica, a gente ainda no conseguiu fazer aquele entrosamento que tem tudo a ver. [...] um desafio essa aproximao (RVS 5) Quando a Vigilncia trabalha desarticulada, ela vai l e v apenas as questes sanitrias. A gente no verifica a questo de pronturio, de atendimento [...]. E no caso, quando a gente trabalha junto, o cidado no caso a mulher ganha em relao qualidade. Um atendimento mais amplo, integral e preventivo (RVS 4) Infelizmente, essa interface da Vigilncia Sanitria com outras reas da Secretaria de Sade [...], com a vigilncia epidemiolgica e controle de avaliao acontece a partir da necessidade. [...] uma agenda pra isso acontecer, infelizmente, eu no consigo perceber (RVS 3) Existe [integrao] assim, emergencial. [...] Mas no um programa. So coisas pontuais que a gente procura atender (RVS 2) A gente teve experincia recente e est tendo com a sade bucal. [...] a gente est fazendo um trabalho junto (RVS 1) Uma articulao com o programa Sade da Mulher a gente no tem [...] porque talvez no tenha havido problemas de uma maior magnitude nessa rea. Se houvesse, eles teriam chamado a Vigilncia Sanitria (RVS 1) Eu no percebo esse link. Eu nunca fui chamado pra participar de uma discusso que fechasse essas duas ou que criasse uma proximidade maior entre essas duas esferas (RVS 3) A gente tem uma distncia entre a Vigilncia Sanitria e a parte da assistncia [...]. Eu percebo que deveria ter uma proximidade melhor... (RVS 2)

quais os seus atores constroem suas percepes. Dessa forma, a idia da colaborao se torna um desafio diante dos graus variados de domnio 30. Outro tema, tambm de CSM, remete ao modelo que os gestores propagam. Ferla et al. 31 entendem que a marca centralizadora ainda tem hegemonia nas prticas de gesto de sade, repercutidas em organizaes com pouco dilogo. Outro fator que tambm dificulta as relaes para esse grupo de entrevistados a separao fsica: Mas voc fala de Vigilncia Sanitria que fica l... Primeiro que no lembra, depois quando lembra uma distncia assim... Quando voc est aqui, voc fala: ah, preciso falar com fulano. A voc corre, vai l e fala. Ento bem mais gil. Vigilncia Sanitria... A marca uma reunio e at que todo mundo consegue... Isso tambm dificulta um pouco (CSM 3). Franco 32 argumenta que h trabalhadores de sade que, ao desejarem, desenvolvem fluxos

de conexes com outros servios, mesmo diante de um modelo que tenta enquadr-los em certa conduta para o trabalho. Apostar em processos desse tipo significa se submeter s tenses to necessrias dos encontros em espaos pblicos, na busca de novos sentidos para si e para seu trabalho 33. So descritas, por profissionais de Vigilncia Sanitria, diversas instituies com as quais possuem relao, destacando-se a vigilncia epidemiolgica, sade do trabalhador e auditoria. abordado por TVS que a integrao no faz parte da cultura do trabalho em Vigilncia Sanitria, problemtica essa abordada no PDVISA, em seu eixo III, ao trazer como diretriz a articulao permanente das aes de Vigilncia Sanitria e os demais servios e aes de sade desenvolvidos no mbito do SUS, garantindo a transversalidade nos diversos nveis de ateno sade 17 (p. 19).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):682-692, abr, 2010

688

Maia C et al.

Tabela 3 Categoria sntese dos tcnicos de Vigilncia Sanitria de servios de sade (TVS). Ttulo da categoria: A gente ainda no divide muito com outros setores Temas 1 2 A gente ainda no divide muito com outros setores A gente acaba avaliando o risco de uma forma global e no especfica 3 4 Necessidades que vo surgindo A partir do momento que fazemos essas inspees ns estamos colaborando 5 A Vigilncia sempre tenta fazer reunies explicativas 6 7 Tem uma articulao um pouco maior com a sade do trabalhador Trabalho conjunto com auditoria e com o servio de assistncia de sade mental 8 Seria muito interessante repensar isso pra Sade da Mulher 9 com isso que a gente trabalha, o que vocs podem nos ajudar A Vigilncia sempre tenta fazer reunies explicativas. [...] Por exemplo, ns estamos tendo agora um problema com a parte de pearcing e tatuagens. Tem feito reunies, tanto com as pessoas que so os lderes do setor, quanto com o resto da equipe da Vigilncia e secretaria de sade (TVS 3) No grupo que eu trabalho a gente inspeciona o ambulatrio mdico. A tem uma articulao um pouco maior com a sade do trabalhador (TVS 1) A gente faz um trabalho conjunto com auditoria e com o servio de assistncia de sade mental. [...] Fazemos um relatrio nico, ento fecha bem a questo sanitria com a assistncia, mais a questo da auditoria (TVS 4) A gente tem um trabalho muito bom de sade mental e seria muito interessante repensar isso pra Sade da Mulher. Ns fizemos em 92 um trabalho s com as maternidades. Ns no fizemos em um conjunto (TVS 4) Eu no sei te falar o que realmente observado no programa Sade da Mulher. Talvez se a gente tivesse uma exposio do que feito nesse programa, a gente talvez pudesse relacionar o nosso trabalho [...]. uma coisa de aproximar mesmo e dizer: com isso que a gente trabalha, o que vocs podem nos ajudar? (TVS 5) Exemplos de falas Eu acho que a gente ainda no divide muito com outros setores. [...] A dificuldade maior a nossa cultura em cima do cada um fazer pelo seu umbigo (TVS 4) Quando setoriza por Sade da Mulher especificamente, pra mim fica um pouco mais difcil de perceber a ao da Vigilncia Sanitria [...]. E na verdade a gente acaba avaliando o risco de uma forma global e no especfico, para grupos (TVS 1) A Vigilncia Sanitria sempre busca a parceria. De acordo com as necessidades que vo surgindo, [...] ns estamos presentes com o mesmo objetivo de sempre tentar prevenir os riscos (TVS 2) A partir do momento que fazemos essas inspees, ns estamos colaborando com o programa da Sade da Mulher (TVS 2)

interessante observar que enquanto nos temas de CSM aparece a discusso sobre a integrao dentro da secretaria, nos dados dos RVS surge o tema secretaria para um lado e Vigilncia para o outro. Isso evidencia a necessidade de se fortalecer as parcerias da Vigilncia Sanitria nas secretarias e encar-la como um componente indissocivel do SUS 17. Emerge de forma relevante nas entrevistas com profissionais de Vigilncia Sanitria que as interaes acontecem mais por demandas pontuais do que por conta de uma sistematizao das relaes. O mesmo apareceu como tema na fala dos CSM, ao trazerem a importncia de se trabalhar junto com a Vigilncia Sanitria em questes de preveno. Esse resultado coerente com o que foi verificado na pesquisa Aes de Vigilncia Sanitria na Ateno Bsica, que identificou que 87,1% dos coordenadores do Programa Sade da Famlia entrevistados mencionaram que ocorriam articulaes com a Vigilncia Sanitria por meio do envio de demandas 34. Tambm em outro estudo

surgiu o fato de que relaes da Vigilncia Sanitria com outras reas da vigilncia (zoonoses e epidemiologia) s se estabeleciam em casos de surtos ou eventos extraordinrios 35. Paula et al. 30 alertam para essa fragmentao na sade, representada por relaes que se do apenas por interaes pontuais, sem propiciar a troca de saberes. Os RVS demonstraram preocupao com a distncia existente entre a Vigilncia Sanitria e a assistncia sade. Fato semelhante foi citado por Passos 36 para o caso da vigilncia epidemiolgica: h pouca interao com os programas assistenciais, ressaltando a necessidade de avaliaes sobre tais relaes em nveis locais. Nos trs grupos profissionais, as falas remetem a pouca ou nenhuma articulao entre a Vigilncia Sanitria e a Sade da Mulher, seja em razo do entendimento de que uma no depende da outra, seja porque nunca se pensou nessa possibilidade de um trabalho conjunto ou porque no houve apresentao de uma rea a outra.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):682-692, abr, 2010

INTEGRAO ENTRE VIGILNCIA SANITRIA E ASSISTNCIA SADE DA MULHER

689

Outro ponto a ser observado que nos temas dos RVS apareceu o entendimento de que no houve relao, possivelmente pelo fato de no ter havido problemas na coordenao de Sade da Mulher, pois, caso houvesse, teriam chamado a Vigilncia Sanitria. Utilizando-se do Mtodo Paidia, Campos 16 defende que para o estabelecimento de vnculos, a Vigilncia Sanitria deve comear com uma oferta, com um convite associao, demonstrando suas diretrizes, valores e compromissos. A espera por uma consulta ao seu setor um posicionamento que emperra a construo de redes e favorece o isolamento dos distintos saberes. Surgiu como tema, por parte de TVS, a percepo de que a realizao de inspees sanitrias seja uma forma de colaborao com a Sade da Mulher. Essa meno reflete o modelo comumente adotado em sade: produo de atos 10 que, isoladamente, so ineficazes na resoluo de problemas de sade. Outro aspecto importante na falas das entrevistas dos tcnicos trata-se do tema a gente acaba avaliando o risco de forma global e no especfica, o que reforado com o trecho a seguir: Ns temos no nosso roteiro de inspeo, [...] no de forma especfica pra Sade da Mulher, que como te falei, de estar repensando isso de forma geral para toda e qualquer pessoa internada (TVS 4). No texto do PDVISA, ressaltada a necessidade de que a Vigilncia Sanitria se articule com aes e programas do SUS destinados a grupos vulnerveis 17. Isso traz tona a reflexo sobre quem o verdadeiro usurio dos servios prestados pela Vigilncia Sanitria. Campos 16 critica a postura comumente adotada de fechar os olhos para aqueles que deveriam ser nosso foco, ao afirmar que a Vigilncia Sanitria, a Sade Pblica e a Medicina costumam esquecer-se de que atuam sobre pessoas, valorizando mais as doenas e o ambiente. Estudam as epidemias como se no houvesse sujeitos envolvidos. Intervm sobre situaes de risco como se no mexessem com a vida das pessoas. O tema dos TVS a Vigilncia sempre tenta fazer reunies explicativas traz uma questo que levanta a necessidade de cautela nessas relaes. Para que as intervenes na sade individual e coletiva tenham sucesso, os profissionais devem estar culturalmente sensveis, contando com informaes e participao de todos os recursos humanos e instituies disponveis 11, fato que vai alm de repassar conhecimentos de seu campo de atuao. A idia de redes tambm pressuposto efetivao do princpio da integralidade, pensamento demonstrado no tema dos CSM precisa todo um trabalho em rede. Seguindo essa

lgica, experincias exitosas foram lembradas por profissionais de Vigilncia Sanitria, como no caso de estratgias desenvolvidas juntamente com a sade mental e a auditoria: Primeiro tivemos que definir o que cabia a quem dentro do roteiro de avaliao. O que ns da Vigilncia estaramos nos responsabilizando, quais itens, o que a auditoria estaria se responsabilizando e a sade mental [...]. muito rico. De uma forma que no poderamos fazer isso se no houvesse em conjunto. Um exemplo pra te dar bem prtico disso: quando ns fazamos separados, tinham servios que eram licenciados e que eram considerados horrveis pela assistncia. Um dia eu falei: mas como que esse servio pra ns excelncia e vocs colocam que est ruim? Ento, o documento licena sanitria tem algum problema a. Ao contrrio, tambm tinha servio que pra ns era pssimo e pra eles era top de linha de qualidade em assistncia sade mental. [...] Ento a gente tem uma viso do todo que antes a gente no tinha e eles tambm (TVS 4). Esse caso demonstra como fundamental o entendimento da distribuio de tarefas entre os membros de uma rede, com respeito s competncias tcnicas, e a necessidade de dispor de momentos para discusso das atividades a serem implementadas, alm do reconhecimento das diferenas, possibilitando a identificao de elementos comuns 30. Ratifica-se, desse modo, o valor de tecnologias de gesto que promovam condies democrticas de inter-relao dos diferentes conhecimentos para a construo de estratgias ricas e eficazes para o enfrentamento dos problemas prioritrios de sade 22. Experincias desse estilo estimulam e instigam os profissionais a repensarem seu cotidiano. Os aspectos trazidos pelo estudo constituemse em importantes informaes ao entendimento dos obstculos efetivao da integralidade, em especial para a Vigilncia Sanitria. Torna-se explcita a importncia de escutar quem vivencia as negociaes polticas e enfrenta as barreiras prprias das organizaes de sade. Os sujeitos da pesquisa confirmam, em suas expresses, o quanto o modelo de ateno do SUS fragmentado, com permanncia do padro dissociado das aes de assistncia e de preveno. Nesse contexto, a organizao do trabalho nas secretarias de sade no se permeia pelo princpio da integralidade. Ao contrrio, a ausncia de planejamento fortalece a dissociao entre as reas das secretarias. O foco principal do processo, o usurio do sistema, permanece ignorado em meio s rotinas de cada departamento. Enquanto isso, os principais instrumentos dos quais a secretaria de sade pode lanar mo para

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):682-692, abr, 2010

690

Maia C et al.

planejar suas aes avaliao de risco e dados epidemiolgicos tornam-se coadjuvantes entre prticas que existem por si mesmas. Nas falas transparece o isolamento da Vigilncia Sanitria e revela-se o quanto iminente a reviso do mtodo de trabalho da vigilncia. Demonstra-se a falta de apropriao das necessidades do campo da ateno sade definidas, no campo federal, pelo Pacto pela Vida e as sensaes de distanciamento em relao secretaria de sade. As questes apontadas no Pacto e as diretrizes traadas no PDVISA so atuais e demandam da Vigilncia Sanitria um plano concreto para sua efetivao. Ainda, para reverter essa situao, fundamental perceber (e fazer) a Vigilncia Sanitria no como a rea que realiza

inspeo, mas sim como um agente, envolvido na complexidade da sade, que pode transformar as prticas de assistncia sade e que se empenha para, junto com os demais, solucionar os problemas do SUS. Logo, urgente inserir a Vigilncia Sanitria nas mesas de debate, incorporar e trocar conhecimentos a fim de potencializar as aes nas secretarias de sade. Essa tarefa no das mais simples, mas somente com o compartilhamento de metas comuns e a reinveno do trabalho poderemos aplicar a integralidade na realidade do cotidiano. Replicar experincias bem sucedidas, construir e difundir o conhecimento sobre a gesto em redes tarefa fundamental para que no nos percamos nos discurso da integralidade.

Resumo
A integralidade um princpio do SUS, com vrias perspectivas, entre as quais a da articulao de seus servios. O debate sobre esse princpio est presente na assistncia sade, com destaque para a rea de Sade da Mulher, e nas diretrizes da Vigilncia Sanitria. Como as duas reas buscam a qualidade dos servios de sade, o objetivo analisar a integrao entre Vigilncia Sanitria e assistncia sade da mulher. Trata-se de estudo de caso, qualitativo, com entrevistas de profissionais de Vigilncia Sanitria de servios de sade e coordenadores de Sade da Mulher (CSM). Os achados apontam para isolamento da Vigilncia Sanitria nas secretarias de sade. A importncia da integrao citada por CSM, porm no fcil de ser aplicada. As relaes, se ocorrem, so por situaes emergenciais. Os trabalhadores de Vigilncia Sanitria acham que no h articulao por no haver problemas na Sade da Mulher que demandem sua participao e que, com inspees e palestras, esto colaborando com a rea. Mostram-se dificuldades concretizao da integralidade, com o desafio de articular aes em sade, sobretudo para a Vigilncia Sanitria. Sade da Mulher; Polticas Pblicas de Sade; Assistncia Integral Sade; Vigilncia Sanitria

Colaboradores
C. Maia e D. Guilhem foram responsveis pela concepo do projeto de pesquisa, anlise e interpretao dos dados, redao e reviso crtica. G. Lucchese contribuiu com a anlise e interpretao dos dados, redao e reviso crtica.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):682-692, abr, 2010

INTEGRAO ENTRE VIGILNCIA SANITRIA E ASSISTNCIA SADE DA MULHER

691

Referncias
National Health System. NHS core principles. http://www.nhs.uk/aboutnhs/CorePrinciples/ Pages/NHSCorePrinciples.aspx/ (acessado em 19/ Jul/2009). 2. Brasil. Lei Federal n. 8.080/90. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio 1990; 19 set. 3. Ministrio da Sade. Diretrizes operacionais dos pactos pela vida, em defesa do SUS e de gesto. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 4. Camargo Jnior KR. As muitas vozes da integralidade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 6a Ed. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2006. p. 13-7. 5. Conill EM. Avaliao da integralidade: conferindo sentido para os pactos na programao de metas dos sistemas municipais de sade. Cad Sade Pblica 2004; 20:1417-23. 6. Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 6a Ed. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2006. p. 41-66. 7. Costa-e-Silva V. O processo de implantao do sistema integrado de servios de sade em Vitria ES: contribuio discusso da integralidade na ateno sade [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz; 2004. 8. Pinheiro R, Luz MT. Prticas eficazes x modelos ideais: ao e pensamento na construo da integralidade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. 4a Ed. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2007. p. 9-36. 9. Ceclio LCO. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e eqidade na ateno em sade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 6a Ed. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2006. p. 115-28. 10. Machado MFAS, Monteiro EMLM, Queiroz DT, Vieira NFC, Barroso MGT. Integralidade, formao de sade, educao em sade e as propostas do SUS uma reviso conceitual. Cinc Sade Coletiva 2007; 12:335-42. 11. Meirelles BHS, Erdmann AL. Redes sociais, complexidade, vida e sade. Cinc Cuid Sade 2006; 5:67-74. 12. Feuerwerker LCM, Sousa MF. Em busca de um novo paradigma: a arte de trabalhar em rede. Divulg Sade Debate 2000; 21:49-53. 1. 13. Costa EA. Vigilncia sanitria: proteo e defesa da sade. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & sade. 6a Ed. Rio de Janeiro: Editora Medsi; 2003. p. 357-87. 14. Lucchese G. Globalizao e regulao sanitria: os rumos da vigilncia sanitria no Brasil [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz; 2001. 15. Costa EA, Rozenfeld S. Constituio da vigilncia sanitria no Brasil. In: Rozenfeld S, organizadora. Fundamentos da vigilncia sanitria. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2000. p. 15-40. 16. Campos GWS. Vigilncia sanitria: responsabilidade pblica na proteo e promoo da sade. In: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria caderno de textos. http://www.anvisa.gov.br/divulga/ conavisa/cadernos/eixo1_texto01.pdf (acessado em 17/Set/2007). 17. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. PDVISA Plano Diretor de Vigilncia Sanitria: eixos e diretrizes. Braslia: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; 2007. 18. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Pediatria: preveno e controle de infeco hospitalar. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 19. Ministrio da Sade. Direito sanitrio e sade pblica. Braslia: Ministrio da Sade; 2003. 20. Costa AM. Ateno integral sade da mulher: quo vadis? Uma avaliao da integralidade na ateno sade das mulheres no Brasil [Tese de Doutorado]. Braslia: Universidade de Braslia; 2004. 21. Nagahama EEI, Santiago SM. A institucionalizao mdica do parto no Brasil. Cinc Sade Coletiva 2005; 10:651-7. 22. Pinheiro R, Mattos RA. Implicaes da integralidade na gesto da sade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2006. p. 11-26. 23. Ministrio da Sade. Poltica nacional de ateno integral sade da mulher: princpios e diretrizes. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 24. Richardson RJ. Pesquisa social: mtodos e tcnicas. 3a Ed. So Paulo: Editora Atlas; 1999. 25. Tobar F, Yalour MR. Como fazer teses em sade pblica: conselhos e idias para formular projetos e redigir teses e informes de pesquisas. Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz; 2001. 26. Bardin L. Anlise de contedo. 3a Ed. Lisboa: Edies 70; 2004. 27. Franco MLPB. Anlise de contedo. 2a Ed. Braslia: Lber Livro Editora; 2005. 28. Mendona H, Mendes AM. Experincias de injustia, sofrimento e retaliao no contexto de uma organizao pblica do estado de Gois. Psicol Estud 2005; 10:489-98.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):682-692, abr, 2010

692

Maia C et al.

29. Pinheiro R. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um campo de estudo e construo da integralidade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 6a Ed. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2006. p. 67-113. 30. Paula KA, Palha PF, Protti ST. Intersetorialidade: uma vivncia prtica ou um desafio a ser conquistado? Interface Comum Sade Educ 2004; 8:331-48. 31. Ferla AA, Ceccim RB, Pelegrini MLM. Atendimento integral: a escuta da gesto estadual do SUS. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. 4a Ed. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ ABRASCO; 2007. p. 63-90. 32. Franco TB. As redes na micropoltica do processo de trabalho em sade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2006. p. 459-73.

33. Merhy EE. Integralidade: implicaes em cheque. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2006. p. 97-109. 34. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Aes de vigilncia sanitria na ateno bsica relatrio de pesquisa. Belo Horizonte: Ncleo de Educao em Sade Coletiva, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; 2006. 35. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Pesquisa diagnstico sobre tecnologias em vigilncia sanitria. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/ manuais/pesquisa_diagnostico/Volume1_Resul tados.pdf (acessado em 17/Set/2007). 36. Passos LMR. Assistir e vigiar: as aes de vigilncia epidemiolgica na unidade bsica de sade: situao atual e perspectivas [Tese de Doutorado]. Ribeiro Preto: Universidade de So Paulo; 2003. Recebido em 27/Jul/2009 Verso final reapresentada em 06/Fev/2010 Aprovado em 17/Mar/2010

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):682-692, abr, 2010