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Leccin 10: Dimensin vertical Dimensin vertical. Determinacin de la dimensin vertical. Espacio libre. Tcnicas de registro.

Modificacin de los rodillos articulares


DIMENSIN VERTICAL DEFINICIN En Odontologa se denomina dimensin vertical al espacio intermaxilar de un individuo en el plano frontal. El trmino mismo ha sido definido, desde el punto de vista protsico, como aquella medicin de la altura facial anterior, tomada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y convencionalmente localizados, coincidentes con la lnea media, uno en el maxilar superior (subnasal o nasal) y otro en la mandbula (mentoniano). Los primeros que utilizaron este termino fueron los completistas, que conocan la necesidad de dejar un espacio interoclusal que permitiera que los msculos estrados del sistema gntico pudieran trabajar con perodos de actividad y reposo. Podemos clasificar la dimensin vertical segn la literatura en tres grupos que se diferencian de acuerdo a la posicin de la mandbula con respecto al maxilar fijo en: Dimensin vertical oclusal Dimensin vertical postural o de reposo Dimensin vertical de reposo neuromuscular o de menor actividad elecltromiogrfica. DIMENSIN VERTICAL OCLUSAL (DVO) La dimensin vertical oclusal hace referencia a la posicin vertical de la mandbula con respecto al maxilar superior cuando los dientes superiores e inferiores intercuspidan (oclusin habitual), en su posicin ms cerrada. La dimensin vertical de oclusin es tambin llamada dimensin vertical activa; esta denominacin activa se debe a que la contraccin de todos los msculos elevadores durante esta posicin harn que los dientes se mantengan en oclusin; es decir, que el punto vertical en el que tiene lugar el contacto oclusal est directamente relacionado con la longitud repetitiva de contraccin de estos msculos. La dimensin vertical de oclusin es en principio una relacin esttica y es inicialmente determinada por la interaccin del potencial de crecimiento gentico de los tejidos crneofaciales, de los factores ambientales y por la dinmica de la funcin neuromuscular que sucede durante el crecimiento. DIMENSIN VERTICAL POSTURAL (DVP) La dimensin vertical postural hace referencia a la posicin vertical de la mandbula con respecto al maxilar superior cuando la mandbula se encuentra en una posicin de descanso o posicin fisiolgica postural.1 Las posiciones posturales del cuerpo no son slo el resultado de una longitud ptima de los msculos posturales y reflejos miotticos o antigravedad; tales posiciones y funciones musculares estn completamente interrelacionadas. Otra teora es que la posicin clnica de reposo de la mandbula se mantiene mediante propiedades elsticas de los msculos masticatorios y tejidos adjuntos. Actualmente ya existe un consenso entre los diversos investigadores de usar el trmino de posicin postural mandibular en vez de posicin de reposo mandibular, ya que durante esta

posicin siempre existe actividad elelctromiografica tnica de los msculos mandibulares, que como ya se mencion, ayudan a contrarrestar la fuerza de gravedad que tiende a deprimir la mandbula. Los requisitos necesarios para obtener una posicin postural son los siguientes: Mantener la cabeza en posicin erguida y el plano de Frankfort paralelo al suelo. La cabeza no debe apoyarse en ningn lado. El paciente se encontrar relajado, de pie o sentado confortablemente Los dientes no debern estar en contacto o en inoclusin. Los labios estarn en contacto, pero sin tensin en un equilibrio muscular facial. DIMENSIN VERTICAL DE MENOR ACTIVIDAD ELECTROMIOGRAFICA Es una nueva dimensin vertical de importancia clnica y funcional, llamada dimensin vertical de reposo neuromuscular, que corresponde cercanamente con la verdadera longitud de reposo de los msculos elevadores mandibulares y en la que se registra una mnima actividad electromiogrfica tnica de estos. atte. Beto PD: Ms informacin busca en articulos de pubmed o en la biblioteca de tu Universidad, existe bastante informacin.

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EL PUNTO DE PARTIDA... Oclusin en la odontologa restauradora Dr. Mario Romero-Flix Director del Diplomado de Odontologa General INCAFOE-G Pofesor principal de Odontologa Adhesiva INCAFOE-G Presidente de AORYB-G www.buenaliento.com consulta@buenaliento.com RESUMEN Una de las decisiones ms difciles de tomar en odontologa restauradora es el llamado punto de partida. Dnde se debe de iniciar una rehabilitacin? Cuando se trata de rehabilitar al sistema masticatorio como un todo, debemos de tener presente que el concepto ms importante en Oclusin es la posicin mas superior y media del cndilo en su respectiva fosa glenoidea (Relacin Cntrica), y entender que muchos de los problemas oclusales tienen su origen en las posiciones excntricas del cndilo que resultan en una funcin incoordinada de los msculos masticadores y como consecuencia de eso, se dan los llamados signos de inestabilidad que son perfectamente diagnosticables. Es el objetivo de este artculo explicar de una manera simple como lograr este punto de partida y de esta manera hacer ms predecibles todos los tratamientos. SUMMARY One of the most difficult decisions in restorative dentistry is the so called starting point. Where do we start a rehabilitation? When we are trying to restore the masticatory system as a whole, we should understand that the most important concept in occlusion is the upper most and medial position of the condyle in its glenoid fossa (Centric relation), and to understand that many of the occlusal problems start at an excentric position of the condyle that results in a incoordinated muscle function that will lead to sings of instability. The objective of this article is to explain in a simple manner how to achieve this starting point so that our treatments can be more predictable. INTRODUCCIN Muchos odontlogos cometen el error de dejarse llevar por los signos (EFECTO) que observan en la cavidad oral durante el examen clnico, olvidndose de que stos son el producto de un desorden que se debe de diagnosticar (CAUSA) (10). Entender el concepto de causa y efecto es de vital importancia para el odontlogo restaurador. Todos los EFECTOS tienen un FACTOR CAUSAL, y cuando observamos cualquiera de los signos de inestabilidad del sistema masticatorio (hipermobilidad, hipersensibilidad o desgastes excesivos), sto nos debe de llamar la atencin. Partamos de la siguiente pregunta: Sera lgico rehabilitar una oclusin en la misma relacin cndilo fosa que llev al sistema a su destruccin? Obviamente que NO, entonces la siguiente pregunta cae por su propio peso cul sera la relacin ideal? DETERMINANTES DE LA OCLUSION El sistema masticatorio est conformado por 3 huesos: Temporal, Maxilar superior y Maxilar inferior; por los msculos elevadores: Temporal, Masetero y Pterigoideo interno; por los msculos depresores: Haz inferior del pterigoideo externo y Msculos suprahiodeos, faltando el Haz superior del pterigoideo externo que es antagnico al haz inferior y contribuye al mantenimiento de la alineacin del complejo cndilo disco; y la lengua, buccinadores y orbiculares de los labios que

limitan la zona neutral. Todos estos elementos deben de funcionar de una manera coordinada para mantener la salud del sistema. Relacin Cntrica Partamos de que la posicin fisiolgica del cndilo mandibular se ubica en la parte ms superior y media dentro de la cavidad glenoidea (relacin cntrica) (1,2,10). Esta posicin es, a diferencia de lo que muchos piensan, determinada fisiolgicamente por msculos; posicin ms superior gracias a la direccin de carga de los msculos masetero y temporal, y media gracias a la direccin de carga del msculo pterigoideo interno (Grficos 1 y 2).

Grfico 1 Temporal y masetero Grfico 2 Pterigoideo interno Todo esto se da siempre que haya una funcin coordinada con los msculos antagnicos, principalmente el haz inferior del pterigoideo externo, este msculo debe de liberar completamente su contraccin para permitir a los msculos elevadores llevar a los cndilos a relacin cntrica, es por esto que al haz inferior del pterigoideo externo se lo conoce como El msculo posicionador(3,10) (Grfico 3).

Grfico 3 Se puede observar que durante el cierre de la boca los msculos elevadores se contraen (+) y llevan a los cndilos a su posicin ms superior y media, siempre y cuando el haz inferior del pterigoideo externo libere su contraccin (-) Es importante entender que esta posicin de relacin cntrica slo se da cuando coincide con la mxima intercuspidacin de las piezas dentarias, estas deben de contactar al mismo tiempo y con la misma intensidad. Los contactos prematuros de las piezas dentarias obligan al haz inferior del pterigoideo externo a contraerse durante el cierre y dan como resultado una funcin muscular incoordinada (Grfico 4). Esta contraccin se da por dos razones: La primera es por defensa, as evitar destruir a la pieza dentaria que contacta prematuramente, y la segunda es por fisiologa, el sistema normalmente busca contactar el mayor nmero de piezas dentarias para distribuir las fuerzas oclusales de una manera uniforme.

Grfico 4 Obsrvese cmo ocurre una contraccin simultnea de los msculos elevadores y depresores como consecuencia de un contacto prematuro Dimensin Vertical Otro de los errores conceptuales que a veces cometemos es el de pensar que la dimensin vertical est determinada por los dientes. Si este concepto fuese correcto entonces podramos sacar como conclusin que la dimensin vertical que determinamos en nuestros pacientes edntulos, es totalmente arbitraria. La dimensin vertical es la relacin mxilo mandibular repetitiva determinada por la longitud de contraccin de los msculos elevadores (4,10). Las piezas dentarias erupcionan hasta encontrar una fuerza intrnseca de igual intensidad (la nica fuerza intrnseca es la dada por los msculos elevadores). Gracias a que la dimensin vertical es determinada por los msculos, es medible y reproducible en un articulador semiajustable. Una vez entendido el concepto de dimensin vertical, es importante decir que el nico acto fisiolgico que se da en el sistema masticatorio y que hace que los msculos elevadores se contraigan con la misma fuerza e intensidad es la deglucin. Cuando deglutimos no lo hacemos algunas veces ms fuertes que otras, sto es un acto involuntario y por lo tanto se repite una y otra vez sin variaciones, por esto la dimensin vertical se debe de tomar durante el acto de deglucin para que sea la constante longitud de contracc in de los msculos elevadores la que la determine (4,5,10). Es importante no cometer el error de determinar vertical dibujando puntos arbitrarios en el rostro de nuestros pacientes y pidindoles que se relajen. En una relacin de relajacin no hay contacto dentario, y normalmente la lengua se interpone entre ambos maxilares, esto normalmente resulta en una dimensin vertical aumentada. Otro error que puede ocurrir es que el cndilo est desplazado y cuando lo llevamos a cntrica el mentn baja, aumentando la dimensin vertical (Grfico 5 y 6).

Grfico 5 y 6 Observemos en los grficos que la distancia (3) se altera dependiendo de la posicin del cndilo en su fosa glenoidea (1), mientras que la longitud del msculo (2) se mantiene constante Zona Neutral T Teniendo claro que la posicin vertical de los dientes est determinada por los msculos elevadores, queda en el aire la pregunta Quin determina su posicin horizontal?.

Como su nombre lo indica, la zona neutral es una franja donde las bandas musculares de los orbiculares de los labios y buccinadores por fuera (Grfico 7), y la fuerza externa de la lengua por dentro (Grfico 8), hacen presin con igual intensidad hasta neutralizarse (7,10). Es en esta franja donde se alinean los dientes en ambas arcadas. Por lo tanto podemos concluir que la zona neutral determina la posicin horizontal de las piezas dentarias.

Grfico 7 Bandas superior, media e inferior del Grfico 8 Fuerzas laterales y anterior de la orbicular de los labios y buccinadores lengua sobre las caras linguales de los dientes Plano Oclusal Uno de los conceptos menos entendidos en oclusin tiene que ver con el plano oclusal; es el concepto de oclusin mtuamente protegida. Sabemos que la funcin de la gua anterior es desocluir a todos los dientes posteriores en el momento en que los cndilos dejan cntrica, sto es importante debido a que se ha demostrado en estudios de electromiografa, que esta desoclusion apaga el 80% de los msculos elevadores, lo que permite aliviar la carga que estos msculos pueden ejercer sobre los dientes anteriores y as protegerlos debido a que por su forma, tamao y nmero de races no pueden soportar dicha carga. Al mismo tiempo los anteriores protegen a los posteriores al no permitir, durante la desoclusin, que choquen unos con otros y se desgasten o fracturen como consecuencia de la presin que podra ejercer el haz inferior del pterigoideo externo que se activara durante estas interferencias. Por tales motivos, no slo es importante tener buenas guas, anterior y condilar, sino tambin es importante tener un plano oclusal correcto que permita a estas guas cumplir su funcin. Dentro de lo que es plano oclusal es importante conocer y entender la fisiologa de las curvas de Spee y de Wilson. La curva de Spee es una lnea imaginaria que va en sentido ntero posterior y nace en el vrtice del canino inferior, pasando por las cspides bucales de premolares y molares y termina en el centro de la cabeza del cndilo (8,10). Siempre que la curva se extienda hacia los cndilos, el plano oclusal ser lo suficientemente plano en el segmento posterior para ser separado por el desplazamiento hacia abajo y adelante del cndilo contra una inclinacin normal de la gua condilar; esto se da incluso con un gua anterior plana (Grfico 9) (Fotos 1 y 2).

Grfico 9 Ntese la importancia de una curva de Spee adecuada para que la gua anterior y

condilar desocluyan a los dientes posteriores

Foto 2 Ntese que con una buena curva de Spee se da la desoclusin de los dientes posteriores La curva de Wilson (Grfico 10), por el contrario, es una curva medio lateral que va desde las cspides bucales de premolares y molares inferiores de un lado hacia las cspides linguales y bucales de premolares y molares inferiores del lado contrario (9,10), lo que siempre determinar cspides linguales en un plano oclusal ms bajo con relacin a las bucales.

Foto 1 Ntese lo plano de la gua anterior

Grfico 10 Curva de Wilson Curva de Oclusin = C. Spee+ C. Wilson La curva de Wilson est determinada fisiolgicamente por la direccin de carga del msculo pterigoideo interno (Grfico 11), esto es particularmente importante durante el acto de la masticacin (6,10) debido a que ste es un ciclo de movimiento de adentro hacia fuera de la mandbula y si las cspides linguales estuviesen en un plano oclusal invertido (ms altas que las bucales) estas chocaran contra las cspides palatinas superiores (Grfico 12). Esta interferencia causara una funcin muscular incoordinada lo que terminara con el desarrollo de diversos signos de inestabilidad. Es muy comn observar desgaste de las cspides linguales inferiores y superiores como consecuencia de tratamientos de Ortodoncia en los que estos parmetros fisiolgicos no han sido determinados y ms comn observar a pacientes que se muerden las zonas laterales de la lengua debido a que se han realizados rehabilitaciones extensas sin estas consideraciones.

Grfico 11 Ntese cmo la inclinacin de los premolares y molares inferiores siguen la direccin de carga del Pterigoideo interno

Grfico 12 Ntese cmo, durante el ciclo de la masticacin, el bolo alimenticio es empujado por la zona neutral hacia la tabla oclusal, permitiendo que las cspides funcionales (las ms altas), lo trituren Muchas veces consideramos a la Oclusin como algo puramente terico y difcil de aplicar en la clnica. Es el objetivo principal de este artculo el demostrar que todos los conceptos antes desarrollados, no slo son aplicables en la clnica, sino que cuando no los aplicamos, nuestros tratamientos se vuelven poco predecibles. PRESENTACIN DE CASO CLINICO Paciente de sexo masculino de 68 aos de edad, edntulo total de l maxilar superior y parcial del maxilar inferior. Llega a la consulta con una prtesis total superior completamente desadaptada y sin prtesis inferior. Se le indica al paciente la necesidad de confeccionar ambas prtesis a lo que l contesto que no deseaba una prtesis inferior porque sabia que nunca la iba a usar. Plan de tratamiento Se decide confeccionar una prtesis total superior fisiolgicamente adaptada a su sistema masticatorio. Secuencia clnica Se inicia el tratamiento con una impresin preliminar de alginato y vaciado del modelo con yeso piedra para confeccionar una cubeta individual de acrlico, la que nos servir para la toma de impresin final y obtencin del modelo de trabajo. Una vez recibida la cubeta en el consultorio se

realiza un modelado muscular intraoral del borde de la cubeta utilizando godiva de baja fusin (Foto 3).

Foto 3 Cubeta acrlica con modelado muscular A continuacin seleccionamos el material de impresin final. En este caso decidimos utilizar Impregum F (3M ESPE) (Foto 4), un politer con excelentes caractersticas tanto de hidrofilicidad como de estabilidad dimensional. Un punto importante de tener presente cuando utilizamos politeres es su dificultad para remover la cubeta una vez que el material ha fraguado. Se recomienda utilizar agua y aire de la jeringa triple en el fondo del surco vestibular por unos 5 a 10 segundos, lo que hace ms fcil la remocin (Foto 5).

Foto 4 Material de impresin Foto 5 Impresin Final El modelo es vaciado con yeso piedra (Foto 6) y sobre l confeccionamos 3 rodetes de cera: uno para el arco facial, el segundo para la dimensin vertical y zona neutral y el tercero para determinar la lnea media, lnea de los caninos y lnea de la sonrisa. Todo modelo superior debe ser montado en el articulador semi ajustable a travs de la relacin de ese modelo con la base del crneo, esto se lo logra con el arco facial. Utilizando el rodete de cera conectado al tenedor de mordida (Foto 7) se registr con el arco facial, (Whip-Mix Corp.) la relacin antes indicada, en el paciente (Foto 8).

Foto 6 Modelo maestro

Foto 7 Rodete unido al tenedor de mordida

Foto 8 Arco facial en posicin. Ntese cmo sus extremos se colocan en el conducto auditivo externo y para as poder relacionar la posicin fija del maxilar superior con la base del crneo Una vez que tenemos este registro, unimos el modelo superior a la platina superior del articulador (Whip-Mix Corp.) utilizando yeso modelo (Foto 9). Es importante utilizar 2 preparaciones diferentes de yeso modelo para la unin, para de esa manera evitar que la contraccin del yeso nos altere la posicin del modelo maestro.

Foto 9 Modelo superior unido a platina con yeso modelo A continuacin debemos de relacionar el modelo inferior contra el superior a travs de una mordida en cntrica (5,11). Para esto utilizamos un rodete de cera superior e inferior (Foto 10), debido a que el paciente no presentaba las piezas nmero 35, 36 y 37. Estos rodetes deben ser adaptados en boca de tal manera que cuando el paciente degluta estos no interfieran con la longitud en contraccin de los msculos elevadores (5). Esto puede sonar complicado, pero basta con preguntar al paciente si se siente cmodo al tragar con los rodetes en boca, (cuando los rodetes contactan a una vertical aumentada, el paciente no se sentir cmodo durante la deglucin) (5). Es importante que quede un espacio entre los rodetes (5).

Foto 10 Rodetes de mordida superior e inferior, ntese las retenciones que presentan en la parte oclusal, para ayudar a la retencin del material de impresin En un paciente edntulo, los cndilos siempre estarn en cntrica, debido a que no hay piezas dentarias que interfieran con esa posicin condilar (10). Por lo tanto, una vez adaptados los rodetes, procedemos a inyectar material de impresin liviano entre la lengua y el rodete inferior, entre el surco vestibular y el rodete superior e inferior, y entre los carrillos y los rodetes, para luego pedirle al paciente que degluta y esperamos que el material frage (5,11) (Fotos 11,12,13,14 y15). En este caso utilizamos una silicona de adicin (Examix GC).

Foto 11 Ntese lo fiel de la impresin de la zona neutral

Fotos 12 y 13 Buccinador izquierdo y derecho

Fotos 14 y 15 Orbicular de los labios bandas superior e inferior y lengua Los rodetes se mantienen unidos por el material de impresin, as los llevamos al articulador, contra el modelo superior y, sobre el rodete inferior colocamos al modelo inferior que ser unido con yeso modelo a la platina inferior del articulador(5). El modelo inferior debe estar asegurado contra el rodete inferior a travs del uso de bandas elsticas (Foto 16).

Foto 17 Modelos montados en correcta dimensin vertical y con la zona neutral determinada Analizando nuestro montaje notamos que la relacin intermaxilar (dimensin vertical) del paciente es una clase 3 esqueletal secundaria a la reabsorcin alveolar (Foto 18), lo que dificulta el caso debido a que ningn paciente quiere utilizar una prtesis total con esa relacin dentaria. Si recordamos el concepto fisiolgico de dimensin vertical, que la relacin intermaxilar que est dada por la longitud de contraccin de los msculos elevadores, es repetitiva y constante, tambin vamos a entender que se puede aumentar la vertical en estos casos, teniendo presente que este aumento estirara las fibras musculares de los msculos elevadores y stos, fisiolgicamente, respondern con una contraccin sostenida que producir una presin excesiva sobre el reborde alveolar, el cual se remodelar hasta recuperar la vertical fisiolgica del paciente. En la siguiente secuencia fotogrfica ntese el nivel del vstago del articulador en la vertical

fisiolgica y compare con las fotos del vstago levantado 5mm (Fotos 18, 19, 20 y 21),

Foto 18 Vertical fisiolgica

Foto 19 Vstago en nivel cero

Foto 20 Vertical aumentada Foto 21 Vstago 5mm por encima de nivel cero Es importante explicar este punto. En relacin cntrica los cndilos rotan sobre su eje (eje de bisagra terminal), hasta una apertura de la boca en promedio de 20 mm +/- 5mm. Pasados los 20 mm de apertura, el ligamento tmporomandibular (que va desde el borde posterior de la eminencia articular al borde posterior del cuello del cndilo), se tensa y obliga al haz inferior del pterigoideo externo a contraerse para llevar la mandbula hacia abajo y adelante. Por lo tanto, si nosotros aumentamos vertical, siempre y cuando hayamos comprobado (tcnica de manipulacin bimanual) que los cndilos estn en cntrica, esto nunca afectar nuestro punto de partida (relacin cntrica). A continuacin procedemos a utilizar el ltimo rodete de cera, en el que vamos a determinar la lnea media, la ubicacin del vrtice de los caninos (Fotos 22 y 23) y finalmente la lnea de la sonrisa, la cual determinar la ubicacin exacta de los bordes incisales de los centrales, laterales y caninos superiores.

Foto 22 Vrtice del canino derecho y lnea media

Foto 23 Vrtice del canino izquierdo

Trabajo de laboratorio realizado por el Dr. Giovanni Abad Nosotros como clnica dental cumplimos con entregarle la mayor informacin posible a nuestro laboratorista, que en este caso fue el Dr. Giovanni Abad, que por ser odontlogo y un conocedor de los conceptos fisiolgicos de la oclusin tiene un entendimiento claro de nuestros objetivos. Secuencia 1. Se realizan 3 perforaciones (una media y dos laterales) en el modelo superior (12). Estas perforaciones van a sostener en su sitio a los labios y carillos que confeccionamos en el laboratorio (Fotos 24, 25 y 26). 2. Con la impresin de la zona neutral interpuesta entre ambos modelos articulados, y utilizando masilla de laboratorio (Coltoflax, Coltene) reproducimos los labios, carrillos y lengua (12)(Fotos 27, 28, 29 y 30). 3. El siguiente paso es proceder al enfilado de los dientes en el modelo superior; esto lo hacemos comprobando que la posicin de los dientes en las arcadas est en correcta relacin con la zona neutral (12) (Foto 31). 4. El laboratorio nos entrega el enfilado en cera para la prueba en boca. Antes de la prueba comprobamos que todos los parmetros oclusales fueron respetados en el articulador. En la secuencia fotogrfica ntese la similitud de la relacin del enfilado en el articulador con el mismo enfilado en boca (5,11,12) (Fotos 32, 33, 34, 35 y 36). 5. Con la dentadura en cera procedemos a comprobar la ubicacin correcta del borde incisal. Esto lo realizamos pidindole al paciente que diga palabras con f como feo, forma etc. Durante este paso lo que queremos es que el labio inferior tope los bordes incisales de los dientes superiores (11) (Foto 37). 6. El siguiente paso es pedirle al paciente que sonra y evaluar la parte esttica de la sonrisa (11) (Foto 38). 7. Finalmente comprobamos que la cera de la prtesis este respetando la zona neutral y d el soporte suficiente al labio superior (11) (Fotos 39 y 40).

Foto 24

Foto 25

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Foto 30

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Foto 34

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Foto 36

Fotos 34, 35 y 36 Ntese cmo en el laboratorio, con la lengua falsa, determinan la correcta relacin del borde de la lengua con la cara palatina de los premolares (zona neutral) y molares superiores, y su relacin es igual en boca

Foto 37 Fontica

Foto 38 Sonrisa

Foto 39 Soporte adecuado del encerado

Foto 40 Paciente sin prtesis

CONCLUSIONES La ventaja de esta tcnica clnica para la fabricacin de prtesis totales basada en conceptos eminentemente fisiolgicos es que todos los parmetros son determinados clnicamente y ejecutados en el laboratorio, lo que hace que la consulta de prueba en cera sea bien sencilla y slo debe de reafirmar que todos los pasos y conceptos fueron respetados. Nuestros tratamientos se vuelven ms predecibles, mientras ms cerca estn de lo fisiolgico BIBLIOGRAFA

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