Anda di halaman 1dari 7

PERDARAHAN SUB ARAKHNOID

Perdarahan sub araknoidal (PSA) adalah suatu keadaan dimana terdapatnya atau masuknya darah ke dalam ruang sub arakhnoid. Pembagian : 1. PSA spontan primer, yaitu PSA yang bukan akibat trauma atau perdarahan intra serebral (PIS) 2. PSA sekunder, adalah perdarahan yang berasal di luar sub arakhnoid, misalnya perdarahan intraserebral atau dari tumor otak.

Etiologi : 1. 2. 3. 4. Karena aneurisma pecah (50%) Pecahnya MAV (5%) Asalnya, primer, dari PIS (20%) 25% kausanya tidak diketahui

Epidemiologi PSA menduduki 7-15% dari seluruh kasus GPDO Usia : insidensnyam 62% PSA timbul pertama kali pada usia 40-60 tahun Kelamin : pada MAV, laki-laki lebih banyak daripada perempuan.

Gejala dan tanda klinis : Gejala prodromal : nyeri kepala hebat dan akut, hanya 10%-90% tanpa keluhan sakit kepala Kesadaran sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit delirium hingga koma Gejala atau tanda rangsang meningeal : kaku kuduk, tanda Kernig ada Fundus okuli : 10% penderita mengalami edema papil beberapa jam setelah perdarahan. Sering terdapat perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada a. Kommunikans anterior, atau a. Karotis interna. Gejala neurologik fokal : bergantung pada lokasi lesi Gangguan fungsi saraf otonom : Demam setelah 24 jam, demam ringan karena rangsangan meningen, dan demam tinggi bila dilihatkan hipotalamus. Begitu pun muntah, berkeringat, menggigil, dan takikardia, ada hubungannya dengan hipotalamus. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena (stress ulcer), dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG.

Diagnosis Diagnosis didasarkan atas : 1. Gejala-gejala dan tanda klinis

2. Likuor : hampir 100% berdarah, dengan eritrosit 150.000/mm3. Warna xantokrom timbul dalam 4 jam hingga 20-30 hari. Eritrosit hilang (lisis) dalam 7 hari, kecuali adanya perdarahan baru. 3. Angiografi dilakukan dalam beberapa hari setelah mulai perdarahan 4. Scan tomografik : aneurisma yang 7 mm tak terlihat. Dengan pengentaraan kontras, dapat terlihat aneurisma maupun MAV.

Prognosis : Bergantung pada : 1. Etiologi : lebih buruk pada aneurisma 2. Lesi tunggal/multipel : aneurisma multipel lebih buruk 3. Lokasi aneurisma / lesi : pada a. Komunikans anterior dan a. Serebri anterior lebih buruk, karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau intraventrikel 4. Umur : prognosis jelek pada usia lanjut 5. Kesadaran : bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasil akhirnya 6. Gejala : bila kejang, memperburuku keadaan / prognosis 7. Spasme, hipertensi, dan perdarahan ulang, semuanya merugikan prognosis

Terapi : Cara pengobatan yang digunakan untuk PIS, dipakai juga untuk PSA pada fase akut. Setelah fase akut lewat, dianjurkan angiografi untuk mencari lesi (aneurisma atau angioma, MAV) sumber PSA. Bila ditemukan, maka bisa dilakukan operasi bedah saraf (kliping, ligasi, dsb)

Penatalaksanaan perdarahan subarakhnoid A. Penderita dengan tanda-tanda grade I atau II (H&H PSA) - Identifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk untuk upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas - Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 300 dalam ruangan dengan lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu berikan O2 2-3 L/menit - Hati-hati pemakaian obat sedatif - Pasang infus IV di ruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan-kelainan neurologi yang timbul. B. Penderita dengan tanda-tanda grade III, IV, atau V (H&H PSA), perawatan harus lebih intensif - Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protokol pasien di ruang gawat darurat - Intubasi endotrakeal untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalan nafas yang adekuat - Bila ada tanda-tanda herniasi maka dilakukan intubasi - Hindari pemakaian sedatif yang berlebihan karena akan menyulitkan penilaian status neurologi C. Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA - Istirahat di tempat tidur secara teratur atau pengobatan dengan antihipertensi saja tidak direkomendasikan untuk mencegah perdarahan ulang setelah terjadi PSA, namun kedua hal tersebut sering dipakai dalam pengobatan pasien dengan PSA - Terapi antifibrinolitik untuk mencegah perdarahan ulang direkomendasikan pada keadaan klinis. Misalnya pada pasien dengan resiko rendah untuk terjadinya vasospasme atau memberikan efek yang bermanfaat pada operasi yang ditunda. Bagaimanapun juga terapi antifibrinolitik terkait dengan tingginya angka kejadian iskemik serebral, sehingga

D. -

E. -

F.

G. -

diperlukan penelitian lebih lanjut untuk kombinasi antifibrinolitik dengan obat-obat lain untuk megurangi vasospasme. Pengikatan carotis tidak bermanfaat pada pencegahan perdarahan ulang. Penggunaan koil intraluminal dan balon masih uji coba, sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut. Operasi pada aneurisma yang ruptur Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang setelah ruptur aneurisma pada PSA Walaupun operasi yang segera mengurangi resiko perdarahan ulang PSA, namun hasil akhir tidak berbeda dengan operasi yang ditunda. Operasi yang segera dianjurkan pada pasien dengan grade yang lebih baik serta lokasi aneurisma yang tidak rumit. Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai resiko yang tinggi untuk perdarahan ulang. Operasi obliterasi aneurisma dianjurkan kapan saja bila memungkinkan Tatalaksana pencegahan vasospasme Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke-3 atau secara oral 60mg setiap 6 jam selama 21 hari. Pemakaian nimodipin oral terbukti memperbaiki defisit neurologi yang ditimbulkan vasospasme. Calsium antagonist lainnya tidak bermakna. Pengobatan dengan hyperdynamic therapy yang dikenal dengan triple H yaitu hypervolemic-hypertensive-hemodilution dengan tujuan mempertahankan cerebral perfussion pressure sehingga dapat mengurangi terjadinya iskemia serebral akibat vasospasme. Hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan ulang pada pasien yang tidak dilakukan embolisasi atau clipping. Fibrinolitik intrasisternal, antioksidan, dan anti-inflamasi tidak begitu bermakna. Angiopati transluminal dianjurkan untuk pengobatan vasospasme pada pasien-pasien yang gagal dengan terapi konvensional. Cara lain untuk manajemen vasospasme antara lain : a. Pencegahan vasospasme - Nimodipine 60 mg peroral 4 kali sehari - 3% NaCl iv 50 mg 3 kali sehari - Jaga balans elektrolit b. Delayed vasospasm Stop nimodipine, antihipertensi dan diuretika Berikan 5% albumin 250 ml intravena Pasang swan-ganz bila memungkinkan, usahakan wedge pressure 12-14 mmHg Jaga cardiac index sekitar 4L/min/sg meter Berikan dobutamine 2-15 g/kg/min Antifibrinolitik Obat antifibrinolitik diberikan untuk mencegah perdarahan ulang. Obat yang sering diberikanyaitu epsilon aminocaproid acid dengan dosis 36 gram/hari atau asam tranexamat dengan dosis 6-12 gr/hari. Antihipertensi Jaga Mean Arterial Pressure (MAP) sekitar 110 mmHg atau tekanan darah sistolik (TDS) tidak lebih dari 160 mmHg dan tekanan darah diastolik (TDD) 90 mmHg (sebelum tindakan aneurisma clipping). Obat antihipertensi diberikan bila TDS >160 mmHg dan TDD >90 mmHg atau MAP >130 mmHg Obat antihipertensi yang dapat dipakai adalah labetalol (iv) 0,5-2 mg/menit sampai mencapai maksimal 50-200 mcg/kg/menit. Pemakaian nitroprussid tidak dianjurkan karena menyebabkan vasodilatasi dan memberikan efek takikardia Untuk menjaga agar TDS tidak <120 mmHg, dapat diberikan vasopressor agar dapat melindungi jaringan iskemik penumbra yang mungkin terjadi akibat vasospasme.

H. Hiponatremi Jika Na < 120 mEq/L, berikan NaCl 0.9% IV 2-3 L/hari. Bila perlu diberikan NaCl hipertonik 3% 50 ml, 3 kali sehari. Diharapkan dapat terkoreksi 0,5-1 mEq/L per jam dan tidak melebihi 130 mEq/L dalam 48 jam pertama Ada yang menambahkan fludrocortison dengan dosis 0,4 mg/hari peroral atau 0,4 mg dalam 200 ml glukosa 5% IV 2 kali sehari. Cairan hipotonis sebaiknya dihindari karena menyebabkan hiponatremi. Pembatasan cairan tidak dianjurkan untuk pengobatan hiponatremi. I. Kejang Resiko kejang pada PSA tidak selalu terjadi, sehingga pemberian antikonvulsan tidak direkomendasikan secara rutin, hanya dipertimbangkan pada pasien-pasien yang mungkin timbul kejang, umpamanya pada hematoma yang luas, aneurisma arteri serebri media, kesadaran yang tidak membaik. Akan tetapi untuk menghindari resiko perdarahan ulang yang disebabkan kejang, diberikan anti konvulsan sebagai profilaksis Dapat dipakai fenitoin dengan dosis 15-20 mg/kgBB/hari peroral atau IV. Initial dosis 100 mg oral atau IV 3x/hari. Dosis maintenance 300-400 mg/hari dengan dosis terbagi. Benzodiazepin dapat dipakai hanya untuk menghentikan kejang. Penggunaan antikonvulsan jangka lama tidak rutin dianjurkan pada penderita yang tidak kejang dan harus dipertimbangkan hanya diberikan pada penderita yang mempunyai faktorfaktor risiko seperti kejang sebelumnya, hematom, infark atau aneurisma pada arteri sebrebri media. J. Hidrosefalus - Akut (obstruksi) Dapat terjadi setelah hari pertama, namun lebih sering dalam 7 hari pertama. Kejadiannya kira-kira 20% dari kasus, dianjurkan untuk ventrikulostomi (atau drainase eksternal ventrikuler), walaupun kemungkinan risikonya dapat terjadi perdarahan ulang dan infeksi. - Kronik (komunikan) Sering terjadi setelah PSA. Dilakukan pengaliran cairan serebro spinal secara temporer atau permanen seperti ventriculo peritoneal shunt K. Terapi tambahan a. Laksansia (pencahar) diperlukan untuk melembekkan feses secara reguler. Mencegah trombosis vena dalam, dengan memakai stocking atau pneumatic compression devices. b. Analgesik : - Asetaminofen -1 gr tiap 4-6 jam dengan dosis maksimal 4 g/hari - Kodein fosfat 30-60 mg oral atau IM tiap 4-6 jam - Tylanol dengan kodein - Hindari asetosal - Pada pasien sangat gelisah dapat diberikan : Haloperidol IM 1-10 mg tiap 6 jam Petidin IM 50-100 mg atau morfin SC atau IV 5-10 mg tiap 4-6 jam Midazolam 0,06-1,1 mg/kg/jam Propofol 3-10 mg/kg/jam - Cegah terjadinya stress ulcer dengan memberikan antagonis H2, antasida, inhibitor pompa proton selama beberapa hari, pepsid 20 mg iv 2 x sehari atau zantac 50 mg iv 2 kali sehari - Sukralfat 1 g dalam 20 ml air 3 kali sehari.

Aneurisma Penyebab tersering perdarahan sub arakhnoid spontan adalah ruptur aneurisma salah satu arteri di dasar otak. Terdapat beberapa jenis aneurisma.

a. Aneurisma Sakular (berry), ditemukan pada titik bifukarsio arteri intrakranial. Aneurisma ini terbentuk pada lesi pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah ada, baik akibat kerusakan struktural (biasanya kongenital), maupun cedera akibat hipertensi. Lokasi tersering aneurisma sakular adalah arteri komunikans anterior (40%), bifukarsio arteri serebri media di fissura sylvii (20%), dinding lateral arteri karotis interna (pada tempat berasalnya arteri oftalmika atau arteri komunikans posterior, 30%) dan basilar tip (10%) (Gambar di Duus). Aneurisma pada lokasi lain, seperti pada tempat berasalnya PICA, segmen P2 arteri serebri posterior, atau segmen perikalosal arteri serebri anterior, jarang ditemukan. Aneurisma dapat menimbulkan defisit neurologis dengan menekan struktur di sekitarnya bahkan sebelum ruptur. Misalnya aneurisma pada arteri komunikans posterior dapat menekan n. III, menyebabkan paresis saraf kranial ketiga (pasien mengalami diplopia) b. Aneurisma fusiformis Pembesaran pembuluh darah yang memanjang (berbentuk gelondong) disebut aneurima fusiformis. Aneurisma tersebutnya umumnya melibatkan segmen intrakranial arteri karotis interna, trunkus utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. Struktur ini biasanya disebabkan oleh arteriosklerosis dan atau hipertensi, dan hanya sedikit yang menjadi sumber perdarahan. Aneurisama fusiformis yang besar pada arteri basilaris dapat menekan batang otak. Aliran yang lambat di dalam aneurisma fusiformis dapat mempercepat pembentukan bekuan intra-aneurismal, terutama pada sisi-sisinya, dengan akibat stroke embolik atau tersumbatnya pembuluh darah perforans oleh perluasan trombus secara langsung. Aneurisma ini biasanya tidak dapat ditangani secara pembedahan saraf, karena merupakan pembesaran pembuluh darah normal yang memanjang, dibandingkan struktur patologis (seperti aneurisma sakular) yang tidak memberikan kontribusi pada suplai darah serebral. c. Aneurisma mikotik Dilatasi aneurisma pembuluh darah intrakranial kadang-kadang disebabkan oleh sepsis dengan kerusakan yang diinduksi oleh bakteri pada dinding pembuluh darah. Tidak seperti aneurisma sakular dan fusiformis, aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil otak. Terapinya terdiri dari terapi infeksi yang mendasarinya. Aneurisma mikotik kadangkadang mengalami regresi spontan; struktur ini jarang menyebabkan perdarahan subarakhnoid.

Perdarahan Sub Arakhniod Nontraumatik Akut Perdarahan sub arakhnoid (SAH) nontraumatik biasanya disebabkan oleh ruptur spontan aneurisma sakular, dengan aliran daerah ke dalam ruang sub arakhnoid.

Manifestasi Gejala yang menunjukkan perdarahan subarakhnoid adalah sakit kepala tiba-tiba yang sangat hebat. Iritasi meningeal oleh darah subarakhnoid menyebabkan kaku kuduk (diagnosis banding : meningitis). Kesadaran dapat terganggu segera atau dalam beberapa jam pertama. Kelumpuhan saraf kranial dan tanda neurologis fokal dapat timbul, tergantung pada lokasi dan luas perdarahan. Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun 1986 masih berguna pada praktek klinis, dan memberikan gambaran kasar pada prognosis pasien. GRADING PERDARAHAN SUBARAKHNOID MENURUT HUNT DAN HESS Grade Gambaran Klinis 1 Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal

2 3 4 5

Sakit kepala sedang atau berat, meningismus, defisit saraf kranial (paresis nervus abdusen sering ditemukan) Mengantuk, confused, tanda neurologis fokal ringan Stupor, defisit neurologis berat (misalnya hemiparesis), menifestasi otonom Koma, deserebrasi

Evaluasi diagnostik CT secara sensitif mendeteksi perdarahan subarakhnoid akut, tetapi, semakin lama interval antara kejadian akut dengan CT scan, semakin mungkin temuan CT scan negatif. Jika SAH masih dicurigai pada gambaran CT scan normal, pungsi lumbal harus dilakukan. Tindakan ini memungkinkan terlihatnya darah atau siderofag secara langsung pada cairan serebrospinal. Begitu diagnosa SAH ditegakkan, sumber perdarahan harus diidentifikasi. Hal ini hanya dapat dilakukan secara tepat dengan digital substraction angiography (DSA) intraarterial, yang sebaiknya hanya dilakukan jika pasien merupakan kandidat untuk tindakan operatif untuk clipping aneurisma atau menutupnya dengan metode neuroradilogi intervensional. DSA menunjukkan adanya aneurisma secara sahih dan mengilustrasikan hubungan spesialnya dengan pembuluh darah di sekitarnya. Keempat pembuluh darah besar yang menyuplai otak diperiksa dengan medium kontras, karena sekitar 20% pasien dengan aneurisma memiliki lebih dari satu aneurisma.

Terapi Aneurisma dapat diterapi dengan operasi pembedahan saraf berupa penutupan leher aneurisma dengan metal clip. Dengan demikian, aneurisma terkeksklusi dari sirkulasi secara permanen, sehingga tidak berdarah lagi. Bentuk terapi ini adalah terapi definitif, tetapi kerugiannya adalah terapi ini memerlukan operasi kepala terbuka (kraniotomi) dan manipulasi pembedahan saraf di sekitar dasar otak yang dapat menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Pembedahan sebaiknya dilakukan dalam 72 jam pertama setelah perdarahan subarakhnoid, yaitu sebelum periode dengan resiko terbesar terjadinya vasospasme. Pembedahan ini diketahui memperbaiki prognosis pasien dengan SAH grade 1, 2, atau 3 (berdasarkan Hunt dan Hess). Tindakan ini merupakan bentuk terapi terpentinh untuk mencegah perdarahan ulang. Selain itu, bentuk terapi yang lebih tidak invasif adalah mengisi aneurisma dengan metal coil. Coil dihantarkan dari ujung kateter angiografik khusus, yang dimasukkan secara transfemoral dan didorong hingga mencapai aneurisma. Coiling menghindari perlunya kraniotomi, tetapi mungkin tidak sereliabel obliterasi aneurisma secara permanen.

Perjalanan klinis, prognosis, dan komplikasi Perdarahan sub arakhnoid biasanya berhenti secara spontan, kemungkinan karena terbendung oleh peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pasien dengan aneurisma yang telah berhenti berdarah yang dapat selamat dirujuk ke rumah sakit. Kematian pra-rumah sakit untuk SAH aneurismal sekitar 35%. Setelah kejadian akut, pasien menghadapi risiko tiga komplikasi yang berpotensi fatal : Hidrosefalus Vasospasme Perdarahan ulang

Hidrosefalus Hidrosefalus merupakan gangguan sirkulasi dan atau reabsorbsi LCS. Jika terjadi, timbul sangat cepat setelah munculnya SAH. Hipertensi intrakranial yang disebabkannya sering menurunkan kesadaran pasien dan juga dapat menimbulkan defisit neurologi fokal. Hidrosefalus dapat diterapi secara efektif dengan drainase ventrikular eksternal. Drainase lumbal jarang digunakan

Vasospasme Vasospasme dapat terjadi beberapa hari kemudian, kemungkinan melalui efek zat vasoaktif yang terkandung di dalam darah subarakhnoid yang mengalami ekstravasasi. Risiko vasospasme dapat dikurangi dengan pengangkatan darah subarakhnoid sebanyak mungkin dengan pembedahan, dan dengan hipertensi yang diinduksi secara terapeutik. Cara ini biasanya cukup untuk mencegah perkembangan infark vasospastik, komplikasi yang sangat ditakuti. Vasospasme adalah penghambat serius pada diagnosis dan terapi efektif perdarahan subarakhnoidal aneurismal.

Perdarahan Ulang Risiko terjadinya perdarahan ulang yaitu 20% pada 14 hari pertama setelah SAH awal, dan 50% pada enam bulan pertama, jika aneurisma belum diobliterasi. Tidak seperti SAH awal, perdarahan ulang sering menimbulkan hematoma intraparenkimal yang besar, karena ruang subarakhnoid di sekitar aneurisma sebagian tertutup oleh adesi yang disebabkan oleh perdarahan awal. Pada kasus-kasus tersebut manifestasi klinis dan perjalanan perdarahan ulang aneurisma adalah seperti yang didekripsikan di atas mengenai perdarahan intraserebral spontan.