REPBLICA

BOLIVARIANA

DE

VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA PNF EN ENFERMERIA INTEGRAL COMUNITRARIA SAN CARLOS - COJEDES

TUTOR ES LIC. RODRIGUEZ GILDA

AUTOR: HELIZABET HERNANDEZ CI. 4 TRIMESTRE DE

SAN CARLOS EMFERMERIA ABRIL 2014

INTRODUCCION:

El siguiente caso clnico tiene como objetivo el desarrollo del proceso cientfico, Aplicado a los cuidado de enfermera. La aplicacin que lleva a cabo del proceso fundamental en la teora de NOLA PENDER en la promocin de la salud. El caso clnico que a continuacin se describe trata de un paciente con 36 aos de edad con un diagnostico medico neumona del foco mltiple el cual se desarrolla tomando en cuenta todos y cada uno de los pasos del proceso de atencin de enfermera. Neumona; es la inflamacin y consolidacin del perinquina pulmonar debida a una infeccin por diversos microorganismos.los grmenes suelen llegar al tejido pulmonar por inhalacin o por aspiracin de secreciones oro farngeas, pero tambin pueden hacerlo por va hematogena, especialmente en pacientes hospitalizados.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de atencin de enfermera al usuario de 36 anos de edad con un diagnostico medico de neumona del foco mltiple ubicado en la comunidad el molino de la poblacin de san Carlos estado Cojedes aplicando la teora de NOLA PENDER

OBJETIVO ESPECIFICO:

Recolectar los datos de la historia de salud Valorar al paciente a travs de los datos objetivos y subjetivos Realizar examen fsico al usuario. Planificar y ejecutar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar los problemas de salud detectados en el usuario.

RESUMEN DEL CASO: Se trata del usuario femenino Y.C. DE 36 aos de edad ubicado en la

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DEL ESTUDIO NEUMONA DEFINICIN La neumona es una inflamacin de los pulmones causada por una infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado, adems es una enfermedad comn que afecta a millones de personas cada ao, esta puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud subyacente. ETIOLOGA: Hay cinco causas principales de la neumona: Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros agentes, como el pneumocystis, Varios agentes qumicos. FISIOPATOLOGA: Existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado aqu el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las reas condensadas y la sangre se desva alrededor de los alvolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumona puede ser causada por una aspiracin de materiales infectados a los bronquios dstales y alvolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios estn daadas o alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Traqueotoma, adems aquellos que han sido anestesiados recientemente, tambin en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma mltiple) sin embargo en alcohlicos es donde existe mayor peligro de aspiracin. Por otra parte la neumona nosocomial ( adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante. SIGNOS Y SNTOMAS: 1. Fiebre, escalofros y sudoracin. 2. Tos productiva, con expectoracin mucosa, amarillenta, Y purulenta (segn el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca. 3. Dolor torcico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general. 4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultacin pulmonar en el rea afectada. COMPLICACIONES: 1. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo. EXAMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS: 1.Radiografa de trax 2.Gram. y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los sntomas

2. Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumona poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmn. 3. Gasometra arterial para verificar qu tan bien se est oxigenando la sangre. 4. TC de trax 5. Cultivo de lquido pleural si hay presencia de lquido en el espacio que rodea los pulmones 6. Pruebas Invasivas: Se puede proceder a la realizacin de una broncoscopia para determinar la patogena y recoger de muestras de tejido pulmonar. TRATAMIENTO MEDICO: 1. Si se trata de un caso de infeccin bacteriana, es con antibiticos; sin embargo, si la neumona es causada por un virus, los antibiticos no son efectivos. En algunos casos, es difcil distinguir entre neumona bacteriana y viral, de tal manera que se pueden prescribir antibiticos, adems con la ayuda de esteroides. 2. Terapia respiratoria (palmo-percusin) y nebulizaciones. 3. Consumir mucho lquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema. 4. Controlar la fiebre con antipirticos ( no usar aspirinas en nios)

Exmen fsico cefalo- caudal: Paciente femenino de 18 aos de edad. Se observa limpia, desorientada, lenguaje incoherente, ansiosa, intranquila, de contextura delgada y piel morena. Signos vitales: Temperatura: 39C Pulso: 104x Respiracin: 22x Presin arterial: 120/80mmHg Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas. Cabeza: Normocfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirrgica en regin frontal. Cara: Presencia de lesiones.

Ojos: Simtricos, hematoma en ojo derecho, hiporeactivos a la luz. Nariz: Tabique nasal simtricos, sin presencia de lesiones ni secreciones. Boca: Labios simtricos, deshidratados, lesin en lado derecho. Lengua: DLN Odos: DLN

Cuello: Simtrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpacin. MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos brazos. Trax: Simtrico, respiracin normal, sin dolor a la palpacin, sin presencia de lesiones. DLN

Trax Anterior: Ruidos cardacos sin anormalidades. DLN Trax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares. DLN Mamas: Simtricas, sin dolor a la palpacin ni presencia de anormalidades. DLN

Abdomen: Presencia de ruidos hidroareos, blando e indoloro a la palpacin, piel hidratada. Herida quirrgica en regin periumbilical. MsIs: Simetra, movilidad, presencia de lesiones tipo escoriaciones. Genitales: No explorados.

Patrn perceptivo - Control de salud Familiar refiere "percibir la salud de la usuaria como enferma, pero dice que esta bastante mejor" Familiar refiere que "la usuaria no sabe acerca de su enfermedad por su nivel de conciencia"

Patrn Nutricional Metablico

La usuaria necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene sonda nasogstrica. Temperatura: 39C Familiar refiere que la usuaria "ha perdido peso porque tiene das que no se alimenta normalmente"

Patrn de Eliminacin

Necesita ayuda para la eliminacin urinaria, tiene sonda de Foley. La usuaria presenta una herida quirrgica a nivel periumbilical. Respiracin: Tos productiva P.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x

Movilidad

Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a su estado de conciencia. Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido en la actividad y ejercicio de la usuaria debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que realizaba normalmente". - Patrn Cognoscitivo - Perceptivo Familiar refiere "que a la usuaria le es difcil tomar decisiones y que presenta dolor a nivel de la cabeza pero desconoce tipo e intensidad"

Patrn de Autopercepcin Autoconcepto

Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen corporal de la usuaria, debido a que ha adelgazado" Familiar refiere "preocupacin de que la usuaria no vuelva a ser la misma de antes" Familiar refiere "aceptacin, miedo y ansiedad por parte de la usuaria hacia el plan teraputico"

Patrn de Rol y Relaciones

Se observa inconsciente, desorientada, somnolienta, con lenguaje incoherente, sin capacidad de responder de manera clara y precisa la pregunta formulada.

Patrn de Sexualidad y Reproduccin

La enfermedad actual ha afectado la vida sexual de la usuaria debido a que est hospitalizada e inconsciente.

Patrn de Adaptacin y Tolerancia al estrs

El signo de estrs observado en la usuaria es la ansiedad.

Patrn de Valores y Creencias

Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad de tranquilidad".