Anda di halaman 1dari 12

CLINICAL SCIENCE SESSION

TATALAKSANA JALAN NAFAS

Disusun oleh : Arnova Reswari Rizkia Arifianne Tho as A!hi Nu"roho Chai!ir #erse$%or : Dhani &u!ia$ra%a a' !r(' S$An' KIC

DE#ARTE)EN ANESTESIOLO*I DAN TERA#I INTENSIF R+)A, SAKIT DR ,ASAN SADIKIN FAK+LTAS KEDOKTERAN +NI-ERSITAS #ADJADJARAN ./01

Talaksanaan Jalan Nafas 2Airway Management3 A( Ana%o i Hubungan jalan nafas & dunia luar melalui jalan 2 jalan : 1. Hidung (menuju nasofaring) 2. Mulut (menuju orofaring) Hidung dan mulut di bagian depan dipisahkan oleh palatum durum & palatum molle dan di bagian belakang bersatu di hipofaring. Hipofaring menuju esophagus & laring yang dipisahkan oleh epiglottis menuju ke trakea. Laring terdiri dari tulang ra an tiroid! krikoid! epiglottis & sepasang aritenoid! kornikulata dan kuneiform.

&( Ala% un%uk Ta%a Laksana Jalan Nafas STATICS " # "tetoskop dan Laryngoskop $ # %ndotra&heal $ube ' # (ropharyngeal 'ir ay)*asopharyngeal 'ir ay $ # $ape + # +ntrodu&er)stylet)mandrain , # ,onne&tor " # "u&tion C( O4s%ruksi Jalan Na$as (bstruksi jalan nafas adalah suatu keadaan tersumbatnya saluran pernafasan se4a"ian atau seluruhn5a( %tiologinya antara lain : 1. $indakan 'nestesi atau -asien tidak sadar dalam posisi terlentang tonus otot jalan nafas atas! otot genioglossus hilang lidah akan menyumbat hipofaring obstruksi jalan nafas baik total atau parsial. 2. -enyakit (&ontoh : stroke atau radang otak) .. $rauma)/e&elakaan 0. Muntahan (darah! sekret atau benda asing)

$anda1tanda terjadinya obstuksi pada jalan nafas antara lain : 1. O4s%ruksi To%al tidak terlihat pengembangan dada 2. O4s%ruksi #arsial terdengar bunyi tambahan (snoring (dengkuran)! crowing, gurgling! dan wheezing) .. *afas &uping hidung (flarng of nostrils) 0. 'ir liur yang menetes 2. 3atuk 4. Tracheal tug saat inspirasi 5. $arikan otot bantu pernafasan saat inspirasi 6. -ergerakan yang tidak simetris antara dinding dada dan abdomen 7. -asien sianosis 18. Hyper&arbia : somnolen&e -embunuh yang ter&epat pada penderita trauma yang mengalami hipoksia adalah ketidakmampuan untuk mengantar darah yang teroksigenasi ke otak dan struktur1struktur 9ital lain. -en&egahan hipoksemia memerlukan airway yang terlindungi! terbuka dan 9entilasi yang &ukup yang merupakan prioritas yang harus didahulukan dibandingkan keadaan lainnya. 'ir ay harus diamankan! dan bantuan 9entilasi diberikan. "emua penderita trauma memerlukan tambahan oksigen. /ematian1kematian dini karena masalah air ay seringkali masih dapat di&egah! dan dapat disebabkan oleh : 1. /egagalan mengetahui adanya kebutuhan air ay. 2. /etidakmampuan untuk membuka air ay. .. /egagalan mengetahui adanya air ay yang dipasang se&ara keliru. 0. -erubahan letak air ay yang sebelumnya telah dipasang. 2. /egagalan mengetahui adanya kebutuhan 9entilasi. 4. 'spirasi isi lambung. #en"elolaan Jalan Nafas -enilaian bebasnya airway dan baik1tidaknya pernapasan harus dikerjakan dengan &epat dan tepat. -ulse o:ymeter penting digunakan. 3ila ditemukan masalah atau di&urigai! tindakan1tindakan sebaiknya dimulai se&epatnya untuk memperbaiki oksigenasi dan mengurangi resiko bahaya pernapasan lebih lanjut. #en"elolaan 6alan nafas 4eru$a teknik1 teknik mempertahankan airway! tindakan1tindakan air ay definiti9e (termasuk surgi&al air ay)! dan &ara1&ara untuk memberikan tambahan 9entilasi. /arena semua tindakan1 tindakan ini mungkin mengakibatkan pergerakan pada leher! maka perlindungan terhadap ser9ikal (cervical spine) harus dilakukan pada semua penderita! terutama bila diketahui adanya &edera ser9ikal yang tidak stabil atau penderita belum sempat dilakukan e9aluasi lengkap serta beresiko. "er9ikal harus dilindungi sampai kemungkinan &edera spinal telah disingkirkan dengan penilaian klinis dan pemeriksaan foto ronsen yang sesuai.

I(

Teknik7%eknik

e $er%ahankan 6alan nafas

3ila penderita mengalami penurunan tingkat kesadaran! maka lidah mungkin jatuh kebelakang dan menyumbat hipofaring 3entuk sumbatan seperti ini dapat segera diperbaiki dengan &ara mengangkat dagu (&hin1lift maneu9er) atau dengan mendorong rahang ba ah ke arah depan (ja thrust maneu9er). 'ir ay selanjutnya dapat dipertahankan dengan air ay orofaringeal (oropharyngeal air ay) atau nasofaringeal (nasopharyngeal air ay). $indakan1 tindakan yang digunakan untuk membuka air ay dapat menyebabkan atau memperburuk &edera spinal. (leh karena itu! selama mengerjakan prosedur1prosedur ini harus dilakukan immobilisasi segaris (inline immobili;ation). 1. Head tilt ,hin lift <ari1jemari salah satu tangan diletakkan diba ah rahang! yang kemudian se&ara hati1hati diangkat ke atas untuk memba a dagu ke arah depan. +bu jari tangan yang sama! dengan ringan menekan bibir ba ah untuk membuka mulut. +bu jari dapat juga diletakkan dibelakang gigi seri ba ah dan! se&ara bersamaan! dagu dengan hati1hati diangkat. Maneu9er &hin1lift tidak boleh menyebabkan hiperekstensi leher. Manu9er ini berguna pada korban trauma karena tidak membahayakan penderita dengan kemungkinan patah ruas tulang leher atau mengubah patah tulang tanpa &edera sumsum tulang menjadi &edera sumsum tulang. 2. <a thrust Maneu9er mendorong rahang (ja 1thrust) dilakukan dengan &ara memegang sudut rahang ba ah kiri dan kanan! dan mendorong rahang ba ah ke depan. 3ila &ara ini dilakukan sambil memegang masker dari alat bag19al9e! dapat di&apai kerapatan yang baik dan 9entilasi yang adekuat. .. 'ir ay orofaringeal 'ir ay oral disisipkan kedalam mulut di balik lidah. $eknik yang dipilih adalah dengan menggunakan spatula lidah untuk menekan lidah dan menyisipkan air ay tersebut ke belakang. 'lat tidak boleh mendorong lidah ke belakang yang justru akan membantu air ay. $eknik lain adalah dengan menyisipkan air ay oral se&ara terbalik (upside1do n ard)! sehingga bagian yang &ekung mengarah kekranial! sampai di daerah palatum durum. -ada titik ini! alat diputar 168=! bagian &ekung mengarah ke kaudal! alat diselipkan ke tempatnya

di atas lidah. ,ara ini tidak boleh dilakukan pada anak1anak! karena rotasi alat ini dapat merusak mulut dan faring. 0. 'ir ay nasofaringeal 'ir ay nasofaringeal disisipkan pada salah satu lubang hidung dan dile atkan dengan hati1 hati ke orofaring posterior. -ada penderita yang masih memberikan respon air ay nasofaringeal lebih disukai dibandingkan air ay orofaringeal karena lebih bisa diterima dan lebih ke&il kemungkinannya merangsang muntah. 'lat tersebut sebaiknya dilumasi baik1baik! kemudian disisipkan ke lubang hidung yang tampak tidak tertutup. II( Airwa5 Defini%if -ada air ay definitif maka ada pipa didalam trakea dengan balon (&uff) yang dikembangkan! pipa tersebut dihubungkan dengan suatu alat bantu pernafasan yang diperkaya dengan oksigen! dan air ay tersebut dipertahankan ditempatnya dengan plester. $erdapat tiga ma&am air ay definitif! yaitu: pipa orotrakeal! pipa nasotrakeal! dan air ay surgikal (krikotiroidotomi atau trakeostomi). -enentuan pemasangan air ay definitif didasarkan pada penemuan1penemuan klinis antara lain : 1. 'danya apne 2. /etidak mampuan mempertahankan air ay yang bebas dengan &ara1&ara yang lain> .. /ebutuhan untuk melindungi air ay bagian ba ah dari aspirasi darah atau 9omitus> 0. 'n&aman segera atau bahaya potensial sumbatan air ay! seperti akibat lanjut &edera inhalasi! patah tulang berkepanjangan> 2. 'danya &edera kepala tertutup yang memerlukan bantuan napas (?," 6) 4. /etidakmampuan mempertahankan oksigenasi yang adekuat dengan pemberian oksigen tambahan le at masker ajah. @ute dan metoda yang digunakan ditentukan oleh tingkat kega atan dan keadaan yang menentukan perlunya air ay. 3antuan ven%ilasi (assisted 9entilation) yang lama dipermudah dengan tambahan sedasi! analgesik! atau pelemas otot! sesuai indikasinya. -enggunaan $ulse o85 e%er pula dapat membantu daAam menentukan perlunya air ay definitif! saat pemasangan air ay definitif dan efekti9itasnya air ay definitif. +ntubasi orotrakeal dan nasotrakeal adalah &ara yang paling sering digunakan. 'danya kemungkinan ajah! hemaioma retrofaringeal! atau kejang1kejang yang

&edera ser9ikal merupakan hal utama yang harus diperhatikan pada penderita yang memerlukan air ay. III( Airwa5 Defini%if7ln%u4asi En!o%rakeal -enting untuk memastikan ada atau tidaknya fraktur ruas tulang leher! tetapi pengambilan foto ser9ikal tidak boleh mengganggu atau memperlambat pemasangan air ay definitif bila indikasinya telah jelas. -enderita yang mempunyai skor ?," 6 atau lebih rendah harus segera di1intubasi. 'pabila tidak diperlukan intubasi segera! pemeriksaan foto ser9ikal dapat dilakukan. $etapi! foto ser9ikal lateral yang normal tidak menyingkirkan adanya &edera ruas tulang leher. 3ila telah diputuskan bah a diperlukan intubasi orotrakeal! sebaiknya dilakukan teknik dua orang dengan immobilisasi segaris pada ser9ikal. 3ila penderita apnea! diperlukan intubasi orotrakeal. "etelah pemasangan pipa orotrakeal! balon sebaiknya dikembangkan dan bantuan 9entilasi (assisted 9entilation) mulai diberikan. -enempatan pipa yang benar dilakukan dengan mendengar adanya suara napas yang sama di kedua sisi paru dan tidak terdeteksinya aliran udara pada epigastrium! tetapi ini tidak selalu benar. 'danya suara seperti berkumur pada epigastrium pada aktu inspirasi mengesankan suatu intubasi esofageal dan memerlukan pemasangan ulang pipa. 'danya karbon dioksida di daAam udara ekshalasi merupakan indikasi bah a air ay telah diintubasi dengan baik! tetapi bukan jaminan bah a letak pipa tepat. 'pabila karbon dioksida tidak terdeteksi! dipastikan pipa masuk kedalam esofagus. ,ara yang terbaik untuk memastikan letak yang benar dari pipa adalah dengan foto thoraks! yang dilakukan setelah kemungkinan intubasi esofageal disingkirkan. +ndikator karbon dioksida kolorimetrik tidak bisa digunakan untuk pemantauan fisiologis ataupun menilai ke&ukupan 9entilasA. "etelah letak pipa (yang benar) ditentukan! pipa harus dipertahankan dA tempatnya agar tidak berubah. 'pabila penderita dipindahkan! letak pipa sebaiknya dinilai ulang dengan &ara auskultasi kedua lapangan paru untuk mendengarkan adanya suara napas yang sama dan dengan menilai ulang karbon dioksida yang dikeluarkan udara napas. +ntubasi nasotrakeal adalah teknik yang bermanfaat apabila urgensi pengelolaan air ay tidak memungkinkan foto ser9ikal. +ntubasi nasotrakeal se&ara membuta (blind nasotrakeal intubation) memerlukan penderita yang masih bernafas spontan. -rosedur ini merupakan kontraindikasi untuk penderita yang apnea. Makin daAam penderita bernafas! makin mudah mengikuti aliran udara sampai kedalam laring. Braktur ajah! fraktur sinus frontalis! fraktur basis &ranii! dan fraktur lamina &ribriformis merupakan kontraindikasi relatif

untuk intubasi nasotrakeal. 'danya fraktur nasalis! ra&&oon eyes! battle sign! dan kemungkinan kebo&oran &airan &erebrospinalis (rinorrhea atau otorrhea) merupakan tanda adanya &edera1&edera tersebut. $indakan pen&egahan berupa immobilisasi ser9ikal harus dAlakukan seperti pada intubasi orotrakeal. -enderita yang datang dengan pipa endotrakeal telah terpasang harus dipastikan pipanya berada pada tempat yang benar. +ni penting dilakukan karena pipa mungkin telah dimasukkan kedalam esofagus! bronkus utama! atau ter&abut selama transportasi dari lapangan atau rumah sakit lain. -emeriksaan foto toraks! pemantauan ,(2! dan pemeriksaan fisik penting dilakukan untuk menilai posisi pipa. 'danya karbon dioksida dalam udara ekshalasi memastikan bah a pipa berada di air ay. -enderita1penderita dengan &edera ruas tulang leher! arthritis ser9ikal yang berat! leher yang pendek berotot! atau &edera maksilofasial)mandibular se&ara teknis mungkin sulit dilakukan intubasi. -enggunaan obat1obat anestesia! sedatif! dan pelumpuh otot untuk intubasi penderita trauma bukanlah tanpa resiko. -ada kasus1kasus tertentu kebutuhan untuk memasang air ay mengalahkan resiko penggunaan obat1obat ini. I-( Airwa5 Defini%if Sur"ikal /etidakmampuan melakukan intubasi trakea merupakan indikasi yang jelas untuk membuat air ay surgikal. 'pabila terdapat edema pada glottis! fraktur laring! atau perdarahan orofaringeal berat yang membuntu air ay dan pipa endotrakeal tidak dapat dimasukkan melalui pli&a! mCka air ay surgikal harus dibuat. -ada sebagian besar penderita yang memerlukan air ay surgikal! krikotiroidotomi surgikal lebih dianjurkan dari pada trakeostomi. /rikotiroidotomi surgikal lebih mudah dilakukan! perdarahannya lebih sedikit! dan lebih &epat dikerjakan dari pada trakeostomi. -( -en%ilasi Dentilasi yang efektif dapat di&apai dengan teknik bag19al9e1fa&e mask. 3etapapun juga! penelitian1penelitian mengesankan bah a teknik Dentilasi satu1orang! menggunakan bag19al9e mask! kurang efektif dibandingkan teknik dua1orang dimana kedua tangan dari satu petugas dapat digunakan untuk menjamin kerapatan yang baik. Dentilasi bag19al9e1mask dianjurkan menggunakan dua orang apabila memungkinkan.

-I(

#er asalahan 5an" serin" %i 4ul -ada penderita yang membutuhkannya! maka ketidakmampuan untuk melakukan

intubasi atau membuat air ay surgikal akan menyebabkan hipoksia dan memburuknya keadaan penderita. -enderita trauma dapat mengalami un%ah !an as$irasi. 'lat pengisap yang berfungsi baik harus tersedia dalam jangkauan! dan harus dipastikan air ay yang terjamin dan terbuka pada semua penderita trauma. Dis%ensi la 4un" dapat timbul se aktu memberi 9entilasi dengan alat bag19al9e1mask! yang dapat menyebabkan penderita muntah dan mengalami aspirasi. Ke"a"alan 5an" !ise4a4kan karena ala% dapat terjadi justru pada saat yang paling penting dan tidak selalu dapat diperkirakan! seperti Lampu laringoskop mati! baterai laringoskop lemah! balon endotrakeal bo&or! atau pulse o:ymeter tidak berfungsi baik. D( Diffi9ul% Airwa5 Definisi 2ASA .//:3 : "ituasi klinis yang ditemukan oleh anestesiologis se&ara kon9ensional dimana terdapat kesuli%an ven%ilasi 6alan nafas a%as !en"an fa9e /emampuan dokter. <enis1jenis kesulitan jalan nafas : 0( Kesuli%an -en%ilasi !en"an Fa9e )ask Ter!a$a% asalah! yaitu : Ba&e mask tidak menempel erat pada muka! terjadi kebo&oran gas! tahanan yang berlebihan terhadap gas yang keluar masuk. Tan!a Kesuli%an -en%ilasi !en"an Fa9e )ask absent or inadequate chest movement, absent or inadequate breath sounds, Auscultatory signs of severe obstruction, Cyanosis Gastric air entry or dilatation, decreasing or inadequate oxygen saturation (SpO2), absent or inadequate exhaled carbon dioxide, absent or inadequate spirometric measures of exhaled gas flow He odyna ic changes associated with hypoxemia or hypercarbia (e!g!, hypertension, tachycardia, arrhyth ia)! ask! kesulitan dengan in%u4asi %rakea atau ke!uan5a. Merupakan in%eraksi ko $leks : Baktor -asien! /eadaan klinis dan

2. /esulitan Larin"osko$i $idak mampu mem9isualisasikan pita suara 'ssess dengan Cor a9k7Lehane Classifi9a%ion : + : -ita suara terlihat ++ : "ebagian -ita suara terlihat +++ : %piglotis terlihat +D : %piglotis tidak terlihat .. /esulitan +ntubasi 0. ?agal +ntubasi E( #ra9%i9e *ui!eline for )ana"e en% of The Diffi9ul% Airwa5 2ASA .//:3

F( )ana6e en Airwa5 $a!a Trau a Trau a )aksilofasial $rauma pada daerah tengah ajah (midfa&e) dapat menyebabkan fraktur1dislokasi dengan gangguan pada ajah mungkin menyebabkan sekresi yang menambah masalah1masalah dalam atau gigi yang ter&abut! yang nasofaring dan orofaring. Braktur1fraktur pada meningkat mempertahankan air ay yang terbuka. Braktur rahang ba ah! terutama fraktur korpus bilateral! dapat menyebabkan hilangnya tumpuan normal dan sumbatan air ay akan terjadi apabila penderita berada dalam posisi berbaring. -enderita1penderita yang menolak untuk berbaring mungkin merupakan indikasi bah a ia mengalami kesulitan Trau a leher Luka tembus leher dapat menyebabkan kerusakan 9askuler dengan perdarahan yang berat. +ni dapat mengakibatkan perubahan letak dan sumbatan air ay. 'pabila perubahan letak dan sumbatan ini tidak memungkinkan intubasi endotrakeal maka mungkin diperlukan suatu pemasangan air ay dengan &ara pembedahan se&ara urgen. -erdarahan dari kerusakan 9askuler yang berdekatan dapat banyak dan mungkin memerlukan pembedahan untuk mengatasinya. ,edera tumpul atau tajam pada leher dapat menyebabkan kerusakan pada laring atau trakea yang kemudian menyebabkan sumbatan air ay atau perdarahan hebat pada sistem trakheobronkhial yang memerlukan air ay definitif se&ara urgen. ,edera leher dapat menyebabkan sumbatan air ay parsial akibat kerusakan laring dan trakea atau penekanan pada air ay akibat perdarahan ke dalam jaringan lunak di leher. Mula1 mula penderita dengan &edera air ay yang serius seperti ini mungkin masih dapat mempertahankan air ay dan 9entilasinya! namun bila di&urigai bahaya terhadap air ay! suatu air ay definitif harus dipasang. Entuk men&egah meluasnya &edera air ay yang sudah ada! $i$a en!o%rakeal harus dipasang se&ara hati1hati. 'pabila penderita mengalami obstruksi air ay! dapat terjadi se&ara mendadak dan sur"i9al airwa5 dini biasanya diperlukan. en6a"a airwa5n5a a%au en"a%asi sekresin5a. ajah membutuhkan pengelolaan air ay yang agresif. $rauma pada

Trau a larin"eal Meskipun fraktur laring merupakan &edera yang jarang terjadi! tetapi dapat menyebabkan sumbatan air ay akut. Braktur laring ditandai dengan adanya trias : F "uara parau F %mfisema subkutan F $eraba fraktur 'pabila air ay penderita tersumbat total atau penderita berada daAam keadaan ga at (distress) napas berat! diperlukan usaha intubasi. In%u4asi dengan tuntunan endoskop fle:ible mungkin menolong pada situasi ini! tetapi hanya kalau dapat dilakukan dengan segera. 'pabila in%u4asi %i!ak 4erhasil' !i$erlukan %rakeos%o i !arura% dan kemudian diikuti dengan pembedahan. *amun trakeostomi! apabila dilakukan pada keadaan darurat! dapat menyebabkan perdarahan yang banyak! dan mungkin membutuhkan pilihan yang dapat menyelamatkan penderita. $rauma tajam pada laring atau trakea mudah dikenali dan memeriukan perhatian segera. $erpotongnya total trakea atau sumbatan air ay oleh darah atau jaringan lunak dapat menimbulkan bahaya air ay akut yang memerlukan koreksi segera. ,edera1&edera seperti ini sering diikuti &edera1&edera esofagus! arteria karotis! atau 9ena jugularis! juga kerusakan luas jaringan sekitarnya karena efek ledakan (blast effe&t). 'danya suara napas tambahan (noisy breathing) menunjukkan suatu sumbatan air ay parsial yang mendadak dapat berubah menjadi total. $idak adanya pernapasan menunjukkan bah a sumbatan total telah terjadi. 'pabila tingkat kesadaran menurun! deteksi sumbatan air ay menjadi lebih sulit. 'danya dispnea mungkin hanya satu1satunya bukti adanya sumbatan air ay atau &edera trakheobronkhial. 'pabila di&urigai terdapat fraktur laring! berdasarkan pada mekanisme &edera dan tanda1tanda klinis yang samar1samar! mCka ,$ s&an mungkin dapat membantu menemukan &edera ma&am ini. "aat initial assessment pada air ay! penderita yang mampu berbi&ara (Gthe talking patientG) memberikan jaminan (paling tidak pada saat itu) bah a air aynya terbuka dan tidak daAam keadaan yang berbahaya. (leh karena itu! tindakan a al yang paling penting adalah dengan mengajak penderita berbi&ara dan meman&ing ja aban 9erbal. "uatu respon 9erbal yang positif dan sesuai menunjukkan bah a air ay penderita terbuka! 9entilasi utuh! dan perfusi otak &ukup. /egagalan untuk merespon memberi kesan suatu gangguan tingkat kesadaran atau air ay)9entilasi yang mengalami gangguan. aktu lama. Kriko%iroi!o%o i sur"ikal meskipun tidak disukai untuk situasi ini! mungkin merupakan

H'B$'@ -E"$'/' 1. '"'. -ra&ti&e ?uidelines for Management of the Hiffi&ult 'ir ay. 288. 2. Latief " '! dkk. "etun#u$ "ra$tis Anestesiologi!<akarta. Bakultas kedokteran Eni9ersitas +ndonesia. 2882: 1881180 .. 3isri $. Hiktat @egional 'nestesi. 3andung . 3agian anestesiologi B/ Enpad )@"EHasan "adikin.288.. 0. 3arash -.? et all. %linical Anesthesia &th edition!Lippin&ott: 2881