ORIGINAL

Anlisis comparativo de los beneficios de la ergoterapia en pacientes espsticos con afectacin de las manos antes y despus de la infiltracin de toxina botulnica
F.M. Rampazo, M.A. Bianchin, F.N. Oliveira, R.V. Lucato Jr.
ANLISIS COMPARATIVO DE LOS BENEFICIOS DE LA ERGOTERAPIA EN PACIENTES ESPSTICOS CON AFECTACIN DE LAS MANOS ANTES Y DESPUS DE LA INFILTRACIN DE TOXINA BOTULNICA Resumen. Introduccin. La espasticidad es el trastorno motor ms difcil de tratar despus de un accidente vascular enceflico o accidente cerebrovascular que interfiere en el funcionamiento motor selectivo del paciente. Objetivo. Comparar el tipo de afectacin de los msculos extrnsecos, el grado de funcionalidad de la mano y la independencia funcional de los pacientes con hemipleja espstica debida a un accidente cerebrovascular tras la infiltracin de toxina botulnica tipo A (TBA). Los pacientes se dividieron en un grupo que reciba ergoterapia (grupo I) y otro que no la reciba (grupo II). Pacientes y mtodos. Estudio longitudinal de 20 pacientes ambulatorios hemipljicos espsticos a causa de un accidente cerebrovascular, de ambos sexos, con una edad media de 53,1 15,3 aos. Recibieron una infiltracin de TBA en los msculos responsables de los movimientos funcionales de las manos y se los evalu antes y a los tres meses. Para recopilar los datos se utilizaron los siguientes instrumentos: cuestionario anamnsico de ergoterapia, clasificacin de los tipos de afectacin de la musculatura extrnseca de acuerdo con la clasificacin adaptada de Zancolli, clasificacin funcional adaptada de Hausen, escala de medida de la independencia funcional, escala de Rivermead de las actividades de la vida diaria e ndice de Barthel. Resultados. En la clasificacin, de acuerdo con la clasificacin adaptada de Zancolli, el grupo I present una mayor mejora de la afectacin que el grupo II. La diferencia fue estadsticamente significativa (p < 0,05) en el grupo I segn las dems evaluaciones, excepto en el ndice de Barthel. Conclusin. Se observ tanto la eficacia como la importancia de la ergoterapia en la rehabilitacin de pacientes con hemipleja espstica por un accidente cerebrovascular tras la infiltracin de TBA, que les proporcion mayores capacidades e independencia funcional en las actividades de la vida diaria. [REV NEUROL 2009; 48: 459-62] Palabras clave. Accidente cerebrovascular. Ergoterapia. Funcin de la mano. Hemipleja espstica. Independencia funcional. Toxina botulnica.

INTRODUCCIN El accidente vascular enceflico (AVE) es un sndrome clnico descrito como un trastorno neurolgico focal provocado por alteraciones en el flujo sanguneo y con consecuencias en las esferas cognitivas y sensitivomotoras, segn el rea afectada y sus extensiones [1-3]. El AVE se puede clasificar en dos tipos: isqumico y hemorrgico. El AVE isqumico completo es aqul cuya sintomatologa persiste durante un perodo superior a 24 horas y en el que, en la recuperacin, puede quedar algn grado de secuela. El grado de intensidad del dficit funcional est relacionado con la extensin y la localizacin del rea de la afectacin enceflica, que, generalmente, causa afectacin en el hemicuerpo contralateral a la lesin [3-5]. En el accidente isqumico transitorio (AIT) o incompleto, la sintomatologa dura desde algunos minutos hasta algunas horas, pero no ms de 24 horas y, tras este perodo, desaparece completamente [3,5,6]. En el AVE hemorrgico, la hemorragia se produce por la rotura de un vaso en cualquier punto de la cavidad craneal, lo que provoca una zona de infarto [3,5,7]. Algunos estudios demuestran que la incidencia aumenta rpidamente con la edad: el 80% de casos ocurren en personas mayores de 65 aos de edad, y son ms frecuentes en los varones. En EE. UU., cada ao se producen 500.000 casos nuevos, el 50% de
Aceptado tras revisin externa: 25.02.09. Facultad de Medicina. So Jos do Rio Preto, So Paulo, Brasil. Correspondencia: Dra. Fabiana M. Rampazo. Rua General Osrio, 516. Centro. CEP 15900-000. Taquaritinga, So Paulo, Brasil. E-mail: frampazo@ yahoo.com.br 2009, REVISTA DE NEUROLOGA

los cuales acaba en muerte, el 25% tiene como resultado una discapacidad permanente y el 5% vuelve a trabajar [3,8,9]. En lo que respecta a los tipos de AVE, el 85% son accidentes isqumicos (el 75% por infarto y el 10% por AIT) y el 15% son accidentes hemorrgicos (el 10% por hemorragia subaracnoidea y el 5% por hemorragia intercerebral) [3,9]. Los principales factores de riesgo son: arteriosclerosis, hipertensin arterial, tabaquismo, tasas elevadas de colesterol (dislipidemia), diabetes mellitus, obesidad, valvulopatas y arritmia cardaca, dilatacin cardaca similar a la de la enfermedad de Chagas, un factor hereditario, vida sedentaria, uso de anticonceptivos orales y edad (la probabilidad de padecer AVE aumenta con la edad) [3,9]. Otras causas menos frecuentes del AVE son las enfermedades inflamatorias de las arterias, algunos tipos de reumatismo, el consumo de drogas como la cocana, hemopatas y coagulacin sangunea [3,9]. La presencia de AIT es tambin un factor de riesgo muy importante, si se considera que alrededor de una tercera parte de los individuos que sufren AIT padecer un AVE completo [3]. En general, los individuos que han sufrido lesiones neurolgicas en mayor o menor grado muestran un desempeo de las actividades deteriorado, lo que sucede debido a una limitacin del movimiento en las extremidades superiores y a la relacin entre este movimiento y otras partes del cuerpo [10]. Para que las extremidades superiores se muevan de manera armnica y funcional hay algunos componentes que son fundamentales: en relacin con el brazo, estn los movimientos del hombro y del codo, que, en asociacin con el movimiento libre de la cintura escapular y la rotacin del tronco, facilitan la movilidad, lo que permite que la mano desarrolle la funcin de aga-

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rrar, soltar y manipular objetos [10]. El movimiento de la mano es complejo e implica una serie de combinaciones de los patrones de movimiento que hacen que ste sea el segmento ms funcional del cuerpo humano [11]. En el agarre, los movimientos de extensin de la mueca, la desviacin radial, la extensin de las articulaciones metacarpofalngicas y la ligera flexin de las articulaciones interfalngicas son necesarios a la hora de posicionar los dedos para coger y soltar un objeto [11]. En pacientes hemipljicos, la espasticidad (definida como el aumento del tono muscular dependiente de la velocidad, con sobrerreaccin de los reflejos profundos, debido a la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento) es el trastorno observado con ms frecuencia y el trastorno motor ms difcil de tratar tras un AVE. Interfiere en la funcin motora selectiva del paciente y hace que los componentes necesarios para esta funcin acten de forma inversa. La flexin de la mueca, la desviacin cubital y los dedos en garra son los de mayor prevalencia, lo que imposibilita la funcin de agarre [1,3,10,12]. La infiltracin de toxina botulnica (TB) para tratar la espasticidad se ha utilizado de forma muy extendida [13]. La TB es una exotoxina producida por la bacteria anaerobia Clostridium botulinum, que bloquea la liberacin de acetilcolina cuando est vinculada a las uniones neuromusculares [5,14]. Actualmente, se conocen ocho tipos de TB: A, B, C1, C2, D, E, F y G, de los cuales slo se comercializan los tipos A y B [5]. La TB de tipo A (TBA) se utiliza para el tratamiento de la espasticidad porque provoca una atrofia muscular por desinervacin, un proceso que es reversible mediante las sinapsis colaterales producidas que restablecen la transmisin colinrgica [14]. As, la duracin del efecto de la TBA vara de dos a cuatro meses, y es aconsejable repetir la infiltracin al cabo de cuatro a seis meses a fin de obtener la mayor eficacia clnica. Despus de la aplicacin, el efecto empieza a notarse a las 48-72 horas y es dependiente de las dosis; el efecto mximo se observa en un perodo de dos a tres semanas [5,15]. Los estudios ponen de manifiesto la ventaja estadstica de la TBA en la disminucin del tono muscular en pacientes con espasticidad de las extremidades superiores tras un AVE en un programa de rehabilitacin [16-18]. Por lo tanto, tras la infiltracin de TBA, los pacientes con hemipleja espstica por AVE deben seguir un programa de rehabilitacin, compuesto por el grupo multiprofesional (ergoterapeuta, fisioterapeuta, patlogo del habla y del lenguaje y psiclogo) para que el tratamiento siga adelante y para potenciar los efectos generados por la toxina botulnica [16,19]. Para que los pacientes se puedan mover fcilmente en un patrn funcional, es importante que el tono muscular sea el adecuado, lo que permite la adquisicin de movimientos selectivos que se pueden utilizar en las actividades motoras, desde los ms elementales hasta los ms complejos, haciendo que la consecucin de las habilidades motoras especficas sea posible [10,11]. Al utilizar las actividades funcionales como objetivos teraputicos, debe considerarse que, tras una lesin cerebral, la funcin del individuo se ve alterada en ambos lados del cuerpo; adems, su equilibrio y coordinacin estn limitados, su percepcin sensorial y su orientacin espacial estn daadas, y su conducta y capacidad intelectual se ven modificadas [1,10]. La ergoterapia en pacientes con hemipleja espstica por AVE supone la realizacin de estiramientos de las extremidades, la estimulacin de la extremidad lesionada mediante la reaccin asociada al lado no lesionado con la combinacin del esfuerzo

del paciente al intentar realizar algunos movimientos, la normalizacin del tono, la confeccin de ortesis a fin de facilitar la estabilizacin de la mueca que favorece un equilibrio muscular ms eficaz y ayuda a una mejor funcionalidad de la extremidad, entrenar la movilidad selectiva de los dedos y las actividades de la vida diaria [1,3,10,20,21]. El papel de la ergoterapia es rehabilitar al individuo para las funciones, tareas y actividades que son importantes en todos los mbitos de su vida, como en el hogar, en el trabajo y en la comunidad. Por tanto, el objetivo de este trabajo es evaluar la mano de los pacientes hemipljicos espsticos a causa de un AVE antes y despus de la infiltracin de TB.

PACIENTES Y MTODOS Estudio longitudinal, evaluado y aprobado por el Comit tico de Investigacin Clnica (protocolo n. 3883/2006), realizado en el ambulatorio del Hospital de Base de So Jos do Rio Preto, en el estado de So Paulo (FUNFARME-HB), entre marzo y noviembre de 2007. Se seleccion a 20 pacientes de ambos sexos, mayores de 18 aos de edad, con hemipleja espstica por AVE, que acudan al ambulatorio, donde reciban infiltracin de TBA en las extremidades superiores. Esta investigacin se llev a cabo usando 500 U de TBA (complejo toxina tipo A de C. botulinum/hemaglutinina; excipiente: solucin de 125 g de albmina humana y 2,5 mg de lactosa). Se administraron dosis individuales a cada paciente. Las dosis medias para cada msculo fueron: msculo ms ancho de la espalda, 150-300 U en dos-tres puntos; msculo redondo mayor, 90-150 U; msculo bceps del brazo, 150-300 U en dos-cuatro puntos; msculo trceps del brazo, 100-300 U en dos-tres puntos; msculo braquiorradial, 60-180 U; msculo pronador redondo, 90-180 U; msculo pronador cuadrado, 60-90 U; msculo flexor cubital de la mueca, 30-120 U de uno a dos puntos; msculo flexor radial de la mueca, 60-180 U; msculo palmar largo, 60-150 U; msculo flexor digitorum brevis, 30-120 U; msculo flexor digitorum profundus, 30-90 U; msculo flexor longus pollicis, 20-70 U; msculo oponente del pulgar, 30-60 U; msculo abductor del pulgar, 30-60 U, y msculo intrnseco de la mano (msculo lumbrical de la mano), 15-20 U. Estos pacientes se dividieron en dos grupos: el grupo I, formado por 11 pacientes que recibieron ergoterapia despus de TBA, y el grupo II, formado por nueve pacientes que no recibieron ergoterapia. Los pacientes se evaluaron antes de TBA y se volvieron a evaluar al cabo de tres meses. En lo que respecta a la ergoterapia, el grupo I recibi asistencia semanalmente durante tres meses tras la TBA, mientras que el grupo II slo recibi infiltracin de TBA. Para esta investigacin se utilizaron cinco instrumentos de evaluacin: la clasificacin adaptada de los tipos de afectacin de la musculatura extrnseca segn Zancolli [22], la clasificacin funcional adaptada de Hausen [23], la escala de medida de la independencia funcional (MIF) [24], la escala de Rivermead de las actividades de la vida diaria [25] y el ndice de Barthel [26]. La clasificacin de los tipos de afectacin de la musculatura extrnseca, de acuerdo con la clasificacin adaptada de Zancolli, verifica los tipos de mano de quienes padecen hemipleja segn el grado de la afectacin de la musculatura extrnseca, que investiga la variedad de la extensin y la gravedad de la lesin. La clasificacin se establece como: el tipo I, donde el paciente tiene espasticidad del msculo flexor cubital de la mueca y es capaz de abrir y cerrar los dedos; el tipo II se divide en IIA y IIB. En el tipo IIA, el paciente es capaz de estirar los dedos con una flexin de 30 de la mueca y tiene los extensores de la mueca activados, mientras que en el tipo IIB, los extensores de la mueca estn paralizados. En el tipo III, el estiramiento de los dedos slo es posible con la mueca estirada a ms de 70. La clasificacin funcional adaptada de Hausen, para los afectados de hemipleja de la mano, vara de 0 a 8; se considera que la puntuacin de 0 es la peor, es decir, que la mano no se utiliza, y la puntuacin de 8 es la mejor, lo que significa que el afectado utiliza la mano completamente. La clasificacin tiene como objetivo explicar el potencial de recuperacin de la funcin de la extremidad afectada por hemipleja y fomentar una mejor comprensin del objetivo del tratamiento, buscando la mejora funcional de la mano afectada.

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ERGOTERAPIA Y ESPASTICIDAD La MIF se valid y adapt para el portugus brasileo en 2004 [24]. Es una evaluacin empleada ampliamente en rehabilitacin y se compone de una escala ordinal con 18 tems, usada en cada diagnstico para una poblacin en rehabilitacin. Cada uno de los 18 tems tiene una puntuacin mxima de 7 y un mnimo de 1. Por tanto, la puntuacin ms alta es 126 y la mnima, 18. Pone de relieve seis reas funcionales: cuidados personales, control esfinteriano, movilidad, locomocin, comunicacin, y capacidad intelectual y social. La escala de Rivermead de las actividades de la vida diaria incluye actividades de autocuidado y domsticas y proporciona una descripcin precisa de cada una de estas actividades. La puntuacin para cada uno de los tems evaluados se atribuye en una escala de 1 (dependiente) a 3 (independiente con o sin ayuda), en la que una puntuacin de 15 indica dependencia. El ndice de Barthel es un mtodo cuantitativo para evaluar el grado de independencia en las actividades de la vida diaria. Se obtiene a travs de un cuestionario que determina el grado de independencia con cualquier ayuda fsica o verbal, y comprende diez funciones: comer, baarse, cuidados personales, vestirse/desvestirse, continencia urinaria, continencia anal, uso del aseo, desplazamiento, movilidad, y subir y bajar escaleras, con una puntuacin de 0 a 100. Si la puntuacin obtenida es de 0 a 100, el individuo es dependiente en diferentes grados, y si la puntuacin es igual a 100, se trata de una independencia completa. Tras la aplicacin y la reaplicacin de los instrumentos utilizados, los datos recopilados de los instrumentos inicial y final se compararon estadsticamente mediante la prueba de la t de Student, exceptuando los tipos de afectacin de la musculatura extrnseca segn la clasificacin adaptada de Zancolli, y se sometieron a anlisis estadsticos descriptivos. As, se verific la eficacia de la ergoterapia en la rehabilitacin de la mano de los pacientes con hemipleja espstica debida a AVE que reciban infiltracin de TBA. RESULTADOS Entre los pacientes seleccionados haba 13 mujeres y siete varones, con una edad media de 53,1 15,3 aos. El 55% de los pacientes haba realizado estudios de enseanza bsica, pero no los haba finalizado; el 15% haba finalizado los estudios de enseanza bsica, el 5% no haba terminado la enseanza secundaria, el 10% haba finalizado la enseanza secundaria y el 15%, los estudios superiores. Sobre el estado civil, un 70% estaba casado, un 10% eran solteros, otro 10% viudos y el otro 10% estaba en otras situaciones. Los resultados de la clasificacin funcional adaptada de Hausen en el grupo I eran estadsticamente muy significativos, con p = 0,0103, ya que, despus del tratamiento, presentaban una media de 1,3 1,9, y a los tres meses, de 3,5 1,8. Los resultados de la clasificacin funcional adaptada de Hausen en el grupo II tambin demostraron ser estadsticamente significativos, con p = 0,0406; despus de la infiltracin, la media era de 0,2 0,4, y a los tres meses, de 0,8 0,7. En la clasificacin de los tipos de afectacin de la musculatura extrnseca de acuerdo con la clasificacin adaptada de Zancolli en el grupo I, un 73% de los pacientes presentaba afectacin de tipo III, un 18% de tipo IIB y un 9% de tipo IIA; y a los tres meses, un 55% presentaba afectacin de tipo IIB, un 36% de tipo IIA, y un 9% de tipo I. En el grupo II, un 100% de los pacientes presentaba afectacin de tipo III, y a los tres meses, un 22% presentaba afectacin de tipo III, y un 88% de tipo IIB. Respecto a los resultados de la escala MIF, que se divida en puntuacin motora y cognitiva, las diferencias en la puntuacin cognitiva entre los grupos no eran estadsticamente significativas. Por otra parte, la puntuacin motora en el grupo I era estadsticamente significativa, con p = 0,016, porque antes del tratamiento el promedio era de 105 12 y, a los tres meses, de 112 10; para el grupo II, el valor fue p = 0,045, teniendo en cuenta que antes de la infiltracin present un promedio de 88 28 y, a los tres meses, de 90 28, lo cual clarifica la significacin estadstica. El resultado de la escala de Rivermead de las actividades de la vida diaria en el grupo I era estadsticamente significativo, con p = 0,018. Antes del tratamiento, el promedio era de 74,182 16 y, a los tres meses, de 77,727 14; en el grupo II no era estadsticamente significativo, con p = 0,06. Antes de la infiltracin, el promedio era de 59 20 y, a los tres meses, de 61 20. Los resultados del ndice de Barthel en el grupo I no eran estadsticamente significativos, con p = 0,117. Antes del tratamiento, el promedio fue de 72,7 15 y, a los tres meses, de 83,182 15, como en el grupo II, que present p = 0,777; antes de la infiltracin, el promedio era de 50,5 25 y, a los tres meses, de 53,8 24.

DISCUSIN Este estudio ha permitido verificar la eficacia de la ergoterapia en la funcin de la mano de los pacientes con hemipleja espstica, que contribuye a una mejora de las actividades de la vida diaria. Segn Carvalho, los individuos que han sufrido una lesin neurolgica en mayor o menor grado presentan una afectacin de la realizacin de las actividades, que se produce debido a la limitacin del movimiento en las extremidades superiores y al vnculo entre estos movimientos y otras partes del cuerpo [10]. De acuerdo con Bianchin et al, en su estudio transversal con 21 pacientes afectados de parlisis cerebral, ha prevalecido el tipo III en la clasificacin de los tipos de afectacin de la musculatura extrnseca de Zancolli, con un 52% [27]. En el presente estudio longitudinal, el grupo I present un ndice ms amplio del tipo IIB (55%) y del tipo IIA (36%), y en el grupo II prevaleci el tipo IIB (88%). Quagliato et al afirman que la ergoterapia es muy importante para el paciente espstico que ha recibido una infiltracin de TBA, porque mejora la funcin de la mano y potencia los efectos generados por la TBA [19]. En la clasificacin funcional adaptada de Hausen, se ha puesto de relieve una mayor funcionalidad de la mano en el grupo I, lo que corrobora dicha afirmacin. Riberto et al afirman que la independencia funcional, como un parmetro para la evaluacin de la rehabilitacin, se basa en la importancia para el individuo, para la familia y la sociedad. En el mbito personal, la independencia se puede definir como la capacidad de una persona para definir sus propias opciones y poder tener autonoma en las decisiones. De esta forma, la dependencia es como una prisin para el individuo que depende de otra persona. Podra concluir que la rehabilitacin mejora el rendimiento fsico y motor identificable en la escala MIF [28]. De acuerdo con Walker et al, la ergoterapia beneficia de forma significativa las actividades de la vida diaria en los pacientes con AVE, con una mejora del 95% en la escala de Rivermead de las actividades de la vida diaria [29]. En el presente estudio, esta escala seala un valor estadstico de p = 0,018 en el grupo I, lo que confirma los estudios de Walker et al. Pedersen et al han aplicado el ndice de Barthel a 524 pacientes que haban sufrido AVE; su objetivo era evaluar la influencia del dficit cognitivo en los resultados de las actividades sociales y de la vida diaria. Concluyeron que el nivel de dficit cognitivo influye en las actividades bsicas de la vida diaria ms complejas, as como en las actividades sociales, tanto en la fase aguda como en la crnica [30]. En este estudio, los resultados del ndice de Barthel no eran estadsticamente significativos; sin embargo, ha habido un incremento en la puntuacin final de la escala, lo que indica una mejora de las actividades de la vida diaria con la realizacin de la ergoterapia. Un estudio basado en una revisin bibliogrfica de Cardoso et al evaluaba la eficacia y la seguridad de la TBA para tratar la espasticidad de las extremidades superiores despus de sufrir AVE; los resultados mostraron una estadstica superior de la TBA sobre el placebo a la hora de reducir el tono muscular, de acuerdo con la escala modificada de Ashworth [16]. Conforme a los resultados presentados, se puede concluir que la TBA disminuye la espasticidad en las extremidades superiores y que la intervencin de la ergoterapia permite una mayor funcionalidad de la mano y de la independencia de las actividades de la vida diaria en los afectados de hemipleja espstica por AVE.

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COMPARATIVE ANALYSIS OF OCCUPATIONAL THERAPY BENEFITS IN SPASTIC PATIENTS WITH HANDS INVOLVEMENT BEFORE AND AFTER BOTULINUM TOXIN INFILTRATION Summary. Introduction. Spasticity is the most difficult motor disorder to be treated after an encephalic vascular accident or stroke, which interferes in the patients selective motor functioning. Aim. To compare the involvement type of the extrinsic muscles, the functionality degree of the hand and functional independence of patients with spastic hemiplegia due to stroke after botulinum toxin A (BTA) infiltration. They were divided into a group receiving occupational therapy treatment (group I), and other who has not received it (group II). Patients and methods. Longitudinal study with 20 spastic hemiplegic outpatients due to stroke, both sexes, with average age of 53.1 15.3 years-old who have been attending in the botulinum toxin service. They have received BTA infiltration in the muscles responsible for the hand functional movements, and they were evaluated before and after 3-months infiltration. To collect data, these instruments were used: anamnesis questionnaire of occupational therapy, the Classification of involvement types of extrinsic muscle, according to adapted Zancolli, the adapted Hausens Functional Classification, the Functional Independence Measure Scale, the Rivermeads Scale of Activity of Daily Life and the Barthel Index. Results. In the classification, according to adapted Zancolli, group I presented higher improvement of involvement than group II. Statistical significance (p < 0.05) was observed in group I according to the other evaluations, except in the Barthel Index. Conclusion. Both effectiveness and importance of occupational therapy were observed in the rehabilitation of patients with spastic hemiplegia due to stroke after infiltration of BTA providing them greater abilities and functional independence in their daily life activities. [REV NEUROL 2009; 48: 459-62] Key words. Botulinum toxin. Function of hand. Functional independence. Occupational therapy. Spastic hemiplegia. Stroke.

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