Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTARSARI
-Jalan. Raya Rawajaya-Bantarsari No 43 Telepon ( 0280 ) 6260827

BANTARSARI

Kode Pos.53258

SURAT RUJUKAN
No: 58 /PKM-BTS/UGD/ II /2014__

Kepada Yth.

( )
( )
( )

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas


Poliklinik.................................
Puskesmas................................
Dr. Spesialis.............................
.................................................

Dengan hormat,
Bersama ini kami rujuk pasien :
Nama
: Waluyo................................................ Umur : __19____th/bl/hr
Alamat
: Dusun Kedungsalam........................... RT __002___ RW __2___
.............................................................
Kecamatan
: Bantarsari............................................
Status pasien
: UMUM
JAMKESMAS (no 0000520772343....................)
JAMKESDA
(no ..............................................)
JAMPERSAL (no ..............................................)
Lain-lain/..................................................................
Diagnosa sementara
: Dx Skizofrenia tak terinci (Fzo.3 )...........................
Akibat penyakit/kecelakaan/trauma lain/.................

Tindakan yang telah dilakukan :


- Infus
- Obat
- Tindakan

: -.................................................................................
: -.................................................................................
: -.................................................................................

Keadaan waktu dikirim :


- Keadaan Umum :
- Kesadaran
:
- Tekanan darah
:
- Nadi
:
- Pernapasan
:
- Suhu
:
- Berat badan
:

-.................................................................................
-.................................................................................
-................. mmHg
-................. x/per menit
-................. x/per menit
-................. 0C
-................. kg

Dirujuk tanggal ..08 Februari ..2014................................................ jam 11.00. .


Cara transportasi : Kendaraan umum/kendaraan pribadi/ambulans.
Atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Nb : mohon rujukan balik atas pasien ini.

Bantarsari, 08 Februari 2014......


Dokter Pemeriksa

Dr. Muhammad Hasan Budi S.


NIP: 19710303 200906 1 005