PEDIATRIA II ACTIVIDAD ORIENTADORA 07 TITULO: ENFERMEDADES DIGESTIVAS.

MALABSORCIN

Es la asimilacin insuficiente de sustancias alimentaras debido a deficiencias en la digestin, absorcin o del transporte. Afecta los macro nutrientes como las protenas, hidratos de carbonos y lpidos o micro nutrientes como vitaminas y minerales causando una eliminacin excesiva por las heces, deficiencias nutricionales y sntomas digestivos. Puede deberse a la ausencia o disminucin de las secreciones pancreticas y/o biliares que en condiciones normales portan toda la carga enzimtica necesaria para la digestin de los nutrientes. Por tanto las enfermedades hepticas y pancreticas sern candidatas de preferencias para cursar con sndrome de mala absorcin. En estos casos el trastorno radica en la propia mucosa intestinal que pierde su capacidad absortiva por deterioro o degeneracin producida por mltiples procesos patolgicos que alteran la morfologa e histologa del tapizado de enterocitos como sucede en la enfermedad celiaca y en las enfermedades inflamatorias intestinales.
MANIFESTACIONES CLINICAS

Los defectos de las sustancias no absorbidas incluyen: diarrea, esteatorrea, timpanismo y gas. La diarrea crnica es el sntoma mas frecuente aunque puede existir sndrome de mala absorcin sin diarreas. Las deposiciones se caracterizan por ser frecuentes, voluminosas, plidas, brillantes o grasientas y ftidas, acompaadas de distensin abdominal marcada, dolor abdominal, flatulencias y BORBORIGMOS. Otros sntomas se producen como resultado de la deficiencia nutricional y se manifiestan con detencin del desarrollo pondo estatura que puede llegar a la desnutricin, los pacientes suelen adelgazar a pesar de una ingesta suficiente de alimentos. Al cuadro anteriormente descrito se le aaden sntomas y signos de avitaminosis como: calambres musculares, edemas, petequias, hematuria, ceguera nocturna, glositis, estomatitis, queilosis, hiperqueratosis y acrodermatitis.
CLASIFICACIN ETILOGICA

En ocasiones la etiologa es evidente puede obedecer a mltiples causas desde el punto de vista prctico pueden agruparse en 4 categoras: Infecciones entrales. Alimentacin inapropiada. Causas bioqumicas. Alergia enteral.

CAUSAS INFECCIOSAS

El agente bacteriano ms frecuente es la salmonella, otros grmenes como la escherichia coli cuando estn presentes en un nmero excesivo interfieren el transporte de los electrolitos del intestino por medio de enterotoxinas.
CAUSAS ALIMENTARIAS

Se deben a hiperalimentacin, poli alimentacin y a la ingestin de sales minerales en exceso cuando estas son eliminadas se corrige el trastorno. CAUSAS BIOQUMICAS Se presentan en el curso del dficit de disacaridasas que pueden ser congnitas o secundarias a otros procesos. La forma congnita es poco frecuente y se manifiesta desde los primeros das de la vida al comenzar la alimentacin Lctea. La forma adquirida es por lo general consecutiva a un episodio diarreico agudo en estos casos a consecuencia de la inflamacin enteral se pierde el borde en cepillo de la vellosidad intestinal donde se encuentran las disacaridasas. La deficiencia que con ms frecuencia se observa es la de la lactasa que conduce a tpicas deposiciones acuosas, explosivas y acidas que producen eritemas y excoriaciones en la regin perianal. Puede ser sospechada por los antecedentes, las caractersticas de las deposiciones as como la respuesta rpida a la supresin de la lactosa en la dieta. En la deficiencia de hierro se presentan cambios en los niveles enzimticos de los tejidos responsables de las manifestaciones funcionales gastrointestinales que acompaan a este estado entre los que se encuentra la esteatorrea. DIAGNSTICO Se establece por la demostracin de bajos niveles de hierro srico con ndices de saturacin inferiores a un 16%. La deficiencia de acido flico puede ser tambin causa o consecuencia de un sndrome de mala absorcin de aqu la importancia del diagnostico de este estado aunque en ocasiones no se puede precisar su carcter primario o secundario. Otra de las cusas es la desnutricin en el curso de dicha enfermedad se producen cambios anatmicos y bioqumicos en distintos rganos y tejidos sobre todo a nivel del intestino delgado y el pncreas que conducen a una mala absorcin de nutrientes y condicionan la aparicin de diarreas que agrava a un mas la desnutricin. Por todos estos hechos se establece un crculo que se acenta cada vez ms. En estadios avanzados se describen verdaderas fibrosis del pncreas.

LA ALERGIA ENTERAL

Es necesario tenerla presente durante la anamnesis enfatizaras en la aparicin de trastornos alrgicos tales como: Eczema, urticaria y trastornos respiratorios recurrentes como coriza, rinitis, bronquitis y asma. La confirmaras a travs de las pruebas cutneas y sobre todo en la respuesta a las dietas de eliminacin de los alimentos sospechosos.
DIAGNSTICO

Se sospecha una mala absorcin en un paciente con diarrea crnica, adelgazamiento y anemia. Las pruebas para confirmarlas estn indicadas cuando los sntomas son vagos y no se observa una etiologa aparente, la mayora de las pruebas evalan la mala absorcin de lpidos. Los exmenes para confirmar la mala absorcin de carbohidratos son eficaces una vez comprobada la esteatorrea. Resulta muy difcil medir el nitrgeno en las heces por lo que las pruebas para identificar la mala absorcin de protenas nunca se utilizan.
PROFUNDIZAR EN LAS CAUSAS QUE PUEDEN PRODUCIR SINDROME DE MALA ABSORCIN EN LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO POSITIVO Y ETIOLGICO ASI COMO LA CONDUCTA A SEGUIR EN ESTOS CASOS.

HEPATITIS VIRAL AGUDA

Es una infeccin sistmica que produce necrosis e inflamacin hepato celular puede tener una duracin de 6 meses o menos este lapso de tiempo a sido fijado de forma arbitraria pero en ocasiones tiene una duracin mayor sin que esto implique un mal pronostico o evolucin hacia la cronicidad.
CLASIFICACIN ETIOLGICA

Segn su agente etiolgico se clasifican en infecciosas y no infecciosas. Las infecciosas pueden ser producidas por: virus, bacterias, parsitos, hongos y rickettsias. LAS NO INFECCIOSAS SON DE CAUSAS Toxicas, medicamentosas, agentes fsicos, metablicas y auto inmunes. Con el avance de la inmunolgia y la biologa molecular se han identificado varios virus que actan de manera selectiva sobre el tejido heptico y su manifestacin patolgica principal es la HEPATITIS. Estos virus hepatotropos se designan como: hepatitis A, B, C, D, y E. Existen otros virus capaces de producir hepatitis como parte de su espectro clnico donde la afectacin heptica es un componente ms de una enfermedad multisistemica y entre ellos se encuentran: el citomegalovirus, el epstein barr, el VIH, el herpes simple, el virus de la varicela zoster, de la rubola, adenovirus, enterovirus y arbovirus.

Los virus A, B, C, D, y E son un grupo heterogneo que producen una enfermedad aguda similar, pero la diferencia radica en que el B, C y D son capaces de establecer infeccin crnica con secuelas potenciales de cirrosis heptica y carcinoma hepatocelular con muerte en un numero sustancial de infectados.
HEPATITIS

Las infecciones por el virus de la hepatitis A son muy frecuentes y se trasmiten fundamentalmente por va fecal oral a travs de las aguas y alimentos contaminados, aunque es muy frecuente la trasmisin por contacto directo entre personas, la trasmisin percutnea es rara y la vertical no es reconocida. El mayor riesgo de infeccin se produce cuando existen epidemias en escuelas crculos infantiles y albergues ya que la eliminacin fecal del virus se produce al final del periodo de incubacin antes de la aparicin de los sntomas y la excrecin es mnima en la semana siguiente al inicio de la ictericia.
HEPATITIS B

La va de transmisin suele ser parenteral generalmente a travs de sangre y hemoderivados contaminados la trasmisin es vertical cuando se produce de la madre al nio durante el parto o en los 2 primeros meses de vida, el riesgo es elevado si la madre presenta una infeccin aguda en el tercer trimestre del embarazo o en el puerperio. Si tiene antgeno de superficie positivo el riesgo de trasmisin es mayor al 50% si es negativo la infeccin se reduce al 10 o 20%.
EVOLUCIN

Alrededor del 90% de ellas son clnicamente silentes en particular cuando la infeccin es adquirida en etapas tempranas de la vida. La mayora de las infecciones sintomticas se resuelven en varios meses. La probabilidad de progresin a la cronicidad depende de la edad, del sexo y del estado inmunolgico del individuo infectado.
HEPATITIS C

Se trasmite ms frecuentemente por la sangre a travs de tatuajes y el uso de piercing corporales, la trasmisin madre a hijo es relativamente rara, la infeccin es clnicamente silente en la mayora de los casos.
HEPATITIS D

es defectivo es decir solo se replica en presencia del virus de la hepatitis B se observa con poca frecuencia como una coinfeccin con la hepatitis B aguda o como una sobre infeccin en la hepatitis B crnica. La transmisin perinatal es mnima y solo se produce en madres con antgeno de superficie positivo.

HEPATITIS E

Tambin denominado virus no A no B se trasmite por va enterica, los brotes epidmicos tiende a ubicarse en pases con clima tropical o sub. Tropical y durante los meses de lluvia.
EVOLUCION CLINICA DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA

Ocurre en 4 periodos:
El primero llamado periodo de incubacin. Seguido de los periodos prodrmico. Ictrico. Y de convalecencia.

El periodo de incubacin: Es difcil de precisar con exactitud se conoce por medio de los brotes epidmicos y depende del agente causal, de la dosis de exposicin al virus, del modo de adquirir la infeccin y de la respuesta inmune del husped. El periodo prodrmico o preictrico: Se caracteriza por una serie de sntomas inespecficos como: malestar general, anorexia profunda, nuseas, vmitos, fiebre y dolor abdominal, en epigastrio e hipocondrio derecho que por lo general duran de 3 a 5 das, despus de 3 a 10 das la orina se oscurece y aparece la fase ictrica. La ictericia Coluria, acolia o hipocolia se manifiestan cuando se atenan o desaparecen los sntomas sistmicos alcanzan su pico mximo en una a dos semanas. La forma anicterica es muy frecuente en la infancia en otras ocasiones la ictericia es tan sutil que solo se detecta al realizar exmenes complementarios. El hgado suele estar hipertrofiado y es doloroso a la palpacin, sus bordes son blandos y lisos.
LA CONVALESCENCIA

Inicia cuando desaparece el ictro en esta etapa se describe el sndrome poshepatitis dado por debilidad, dolor en el hipocondrio derecho y/o epigastrio
FORMAS CLINICAS

La forma tpica de presentacin solo se observa en el 10% de los pacientes se han descrito otras formas clnicas que pueden ser: Inaparentes. Anictricas. Colestsicas. Prolongadas. Recurrentes o recidivantes. Graves.
PROFUNDIZAR EN CADA UNA DE ESTAS FORMAS CLINICAS.

DIAGNSTICO:

Se basa en los datos de: La historia clnica epidemiolgica. Los resultados bioqumicos de funcin heptica. La determinacin de los marcadores serolgicos para establecer el virus causante de la enfermedad. Las pruebas bioqumicas y los marcadores inmunolgicos virales son los mtodos de mayor utilidad para realizar el diagnostico de las hepatitis virales agudas. Las alteraciones bioqumicas ms frecuentes son: Elevacin de la bilirrubina en las fracciones directa e indirecta. Aumento en la actividad de las aminotranferasas sricas 20 a 40 veces por encima de los valores normales con mayor actividad del ALAT que el ASAT.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debe establecerse con los virus que afectan primariamente al hgado y con otras enfermedades que secundariamente afectan a la glndula heptica y pueden ser causas de hepatitis viral aguda como: Leptospirosis. Mononucleosis infecciosa. Sepsis. Enfermedad de Rey. Enfermedad de Wilson. Deficiencia de alfa 1 antitripsina. Y las hepatitis producidas por txicos o medicamentos.
PRONSTICO DE LAS HEPATITIS VIRICAS

Es benigno en la mayora de los casos. En los lactantes el curso de la enfermedad suele ser ms torpido especialmente en el primer trimestre de vida. La malnutricin, los trastornos metablicos como la diabetes mellitus y las infecciones crnicas incrementan las complicaciones. Un por ciento mnimo de pacientes evolucionan hacia una forma fulminante o a la cronicidad y en casos excepcionales y de manera tarda hacia un hepato carcinoma. Cabe esperar una recuperacin clnica y bioqumica completa al cabo de uno a dos meses en todos los casos de hepatitis A y E. Y de tres a cuatro meses en las tres cuartas partes de hepatitis B y C. El criterio de curacin es la normalizacin de las aminotranferasas por lo que se debe considerar que los valores altos persistentes indican actividad de la enfermedad.

TRATAMIENTO PREVENTIVO

La prevencin a travs de las medidas generales y la inmunizacin tanto activa como pasiva constituyen el pilar fundamental del tratamiento y varan segn el tipo de hepatitis.
RESUMIR CADA UNA DE ELLAS UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFIA BASISCA Y COMPLEMENTARIA.

MADIDAS TERAPUTICAS

Son de tipo sintomticas raramente se necesita la hospitalizacin del paciente, las restricciones dietticas o de actividad incluyendo el reposo en cama no tiene base cientfica. Los agentes farmacolgicos deben ser utilizados con precaucin teniendo en cuenta que algunos son de metabolismo heptico. Se ha utilizado el INTERFERON ALFA 2 B RECOMBINANTE en los casos de hepatitis B y C para evitar el desarrollo de una hepatitis crnica as como en las hepatitis fulminantes no aprecindose mejoras en la supervivencia de estos casos.
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

Se define como todo dolor que el nio refiere en su abdomen ya sea localizado o difuso con una frecuencia de tres crisis o ms en un periodo no inferior a tres meses. Constituye una autentica entidad clnica a la que debe enfrentarse el medico con gran frecuencia. Puede ser orgnico o funcional. Orgnicas: se corresponden con afecciones orgnicas aquellos dolores abdominales que siguen un curso regular con caractersticas propias ms o menos constantes y progresivas. Funcionales: los dolores de curso irregular, variable y caprichoso deben hacernos pensar en discinesias producidas por alteraciones de origen psiconeurovegetativo. El dolor abdominal funcional es el ms frecuente muestra por lo general: Una localizacin peri umbilical y puede manifestarse de forma difusa sin una localizacin definida. En general aparece durante el da. Es infrecuente que despierte al paciente durante el sueo. Su comienzo es brusco y alcanza su mxima intensidad de forma rpida. Se diferencian 4 categoras clnicas: ellas son Dolor abdominal como expresin de un sndrome depresivo. Neurosis gstrica de conversin. Dispepsias gstricas no ulcerosas. Sndrome de intestino irritable.

El dolor orgnico es de localizacin ms precisa en dependencia de la enfermedad y el rgano afectado se presentan en cualquier momento de la vida del nio desde el nacimiento hasta la pubertad pero la sensacin dolorosa ser diferente segn la edad. CLASIFICACIN SEGN LA CAUSA Pueden ser Por intolerancias alimentaras. De origen msculo esquelticos. Por procesos infecciosos, inflamatorios y parasitarios. Relacionados con ulceras y esofagitis ppticas. Con mal formaciones y obstculos mecnicos Y con afecciones abdominales. Tambin son causados por afecciones urogenitales Y afecciones generales.
DIAGNSTICO

Debe fundamentarse en la historia clnica y en los exmenes complementarios. La anamnesis ser lo mas detallada posible en lo referente a la sintomatologa gua y acompaante. Se dar un gran valor al estudio del medio familiar y escolar. La exploracin ser general y no solamente del abdomen. No se debe olvidar el tacto rectal. Los exmenes complementarios debern solicitarse segn el criterio clnico formado las pruebas de rutinas comprenden: Hemograma. VSG. Orina. Heces fecales. Rx simple de abdomen. Ultrasonografa abdominal.

LAS PRUEBAS SELECTIVAS INCLUYEN Estudios contrastados de vas digestivas y genitourinarias. Electroencefalogramas. Y test psicolgico. Entre otros de indicacin mas limitada.
TERAPEUTICA

En los de origen orgnico estar en dependencia de la enfermedad causal en los casos de: Dolor de causa funcional se deben hacer acciones de prevencin y tratamiento en relacin con las crisis familiares, alteraciones de la personalidad y trastornos emocionales. El paciente enfermo se vinculara a tratamiento psicolgico.