Discalculia e Dislexia Semelhana Epidemiolgica e Diversidade de Mecanismos Neurocognitivos

Discalculia e Dislexia: semelHana epidemiolgica e diversidade de mecanismos neurocognitivos
Vitor Geraldi Haase, Ricardo Jos de Moura, Pedro Pinheiro-Chagas e Guilherme Wood
Os estudos que fundamentam o presente artigo esto sendo conduzidos no Departamento de Psicologia da UFMG e na Paris-Lodron Universidade de Salzburgo. Durante a realizao dos estudos que conduziram redao do presente captulo, os autores receberam auxlio financeiro das seguintes instituies: FAPEMIG, CNPq, CAPES, DAAD, SUS, FWF- Projeto Nr. P22577.
Introduo A pesquisa contempornea sobre as bases cognitivas e neurobiolgicas da dislexia do desenvolvimento (DL) ou transtorno especfico de aprendizagem da leitura (e escrita) iniciou-se no final da dcada de 70. Em contraste, a investigao sobre discalculia do desenvolvimento (DC) ou transtorno especfico de aprendizagem da aritmtica bem mais recente.1 A maior popularidade da DL em comparao DC atestada pelo nmero bem mais expressivo de publicaes sobre a DL. Enquanto os verbetes dyslexia e reading learning disabilities resultam respectivamente em 6.842 e 4.903 referncias, os verbetes dyscalculia e mathematical learning disabilities resultam em apenas 207 e 1.049 referncias, respectivamente (PUBMED, fevereiro de 2011, www.ncbi.nlm.nih.gov). O presente trabalho uma reviso comparativa entre DC e DL. Esta comparao muito til tanto para pesquisadores quanto
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DISLEXIA - Novos temas, novas perspectivas
para clnicos interessados em ambos os transtornos. O texto organizado em funo das principais categorias clnico-epidemiolgicas relevantes. Um panorama esquemtico do presente trabalho se encontra representado no Quadro 1. Ao final, realizamos uma sntese extraindo implicaes para a pesquisa futura e para a prtica clnica. Argumentamos que mais do que as semelhanas epidemiolgicas, as diferenas entre esses dois transtornos concernindo seus mecanismos neurais e cognitivos tambm sero consideradas. Definio e diagnstico DC e DL so entidades nosolgicas pertencentes ao grupo dos transtornos especficos de aprendizagem (TEAs), os quais se diferenciam dos transtornos mais generalizados de aprendizagem, deficits intelectuais e retardo mental. Ambas as DC e DL so definidas em funo de critrios comportamentais e de excluso. Atualmente ainda no h marcadores biolgicos claros para o diagnstico clnico. Nesses termos, o que as distingue o domnio ou a habilidade predominantemente comprometido: o reconhecimento visual automtico de palavras na DL2 e as habilidades de processamento numrico e clculo bsico na DC.3 Para o diagnstico de TEA, necessrio que as dificuldades sejam crnicas, persistindo de uma srie para outra, de uma avaliao para a prxima.4, 5 Tambm necessrio excluir deficincias intelectuais inespecficas, dificuldades emocionais ou falta de experincia cultural e/ou de aprendizagem adequada como causas possveis dos transtornos observados. O critrio comportamental se baseia no desempenho em algum teste especfico e padronizado de rendimento escolar, como, por exemplo, o Teste de Desempenho escolar TDE.6 Geralmente so considerados os critrios: (a) dois anos escolares de discrepncia entre o desempenho da criana e a srie frequentada, ou ento (b) o desempenho da criana deve situar-se entre 2 ou 1,5 desvios padres abaixo da mdia para a srie.
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Contudo, o critrio de discrepncia entre o desempenho e o QI tem sido duramente criticado.4 As definies tradicionais de TEAs, como DSM-IVTR7e CID-10,8 explicitam que deve haver uma discrepncia entre o QI e o desempenho, ou seja, o desempenho deve situar-se significativamente abaixo do que seria esperado considerando o QI da criana. Do ponto de vista terico, o critrio de discrepncia criticado devido ausncia de evidncias etiolgicas ou fisiopatognicas sugestivas de uma diferena qualitativa entre as dificuldades de aprendizagem associadas ou no deficincia mental, isto , os mecanismos cognitivos e as estratgias reabilitadoras no diferem fundamentalmente em funo da inteligncia. O critrio de discrepncia tambm pressupe que a direo causal seja apenas da inteligncia para a aprendizagem e no vice-versa. Dos pontos de vista prtico, epidemiolgico e pedaggico, esse critrio de discrepncia priva crianas com retardo mental do acesso a servios educacionais especializados. Entretanto, como a inteligncia um poderoso preditor do desempenho escolar, necessrio levar em considerao a influncia da inteligncia como varivel interveniente. A prtica tem sido limitar os estudos a crianas com TEAs, com o QI mnimo necessrio para o clculo do ponto de corte, o qual atualmente corresponde a no mximo um desvio padro abaixo da mdia (veja por exemplo em Landerl e outros9). Diferentes graus de comprometimento so caracterizados na literatura, levando a uma distino entre dificuldades de aprendizagem (desempenho < percentil 25, ou at mesmo percentil 35) e transtorno de aprendizagem (desempenho < percentil 55). Um critrio diagnstico que vem ganhando importncia crescente a resposta interveno (RI).4 A ideia da RI identificar indivduos com dificuldades de aprendizagem, avaliar o seu desempenho e o seu perfil neuropsicolgicos, proporcionar-lhes as melhores intervenes neuropsicopedaggicas disponveis e reavaliar o seu progresso aps um perodo de interveno. De acordo com esta proposta, so identificados como portadores de um transtorno apenas aquelas crianas ou aqueles jovens cujas dificuldades forem persistentes e mais resistentes interveno.
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Pelo exposto, fica claro que, do ponto de vista do critrio, ainda que no do ponto de vista da habilidade comprometida, o diagnstico de DC e DL apresenta uma estrutura similar. Ambas compartilham os problemas associados ao diagnstico comportamental e excludente. Uma comparao entre os mecanismos cognitivos tpicos de cada transtorno ser realizada a seguir. Prevalncia e comorbidades Considerando-se como pontos de corte 1,5 a 2 desvios padres abaixo da mdia, a prevalncia de DL ou DC situa-se em torno de 6%.10, 4 As estimativas para DC podem ser mais baixas, at cerca de 3%, e as para DL podem ser um pouco mais altas, dependendo do critrio. Nos estudos clnicos sobre DL, h um predomnio de indivduos do sexo masculino, o qual possivelmente se deve a um vis de encaminhamento, uma vez que este no identificado em pesquisas epidemiolgicas.4 No h diferenas consistentes quanto ao sexo na frequncia de DC.10, 11 Tanto a DL como a DC so altamente comrbidas entre si e com o transtorno do deficit de ateno por hiperatividade (TDAH). estimado que at cerca de 70% dos indivduos com TEAs apresentem algum tipo de comorbidade.12, 13 Entre as comorbidades, ainda merecem destaque os transtornos adversativos de comportamento e os transtornos internalizantes associados ansiedade e baixa autoestima.14 Comorbidades dificultam muito o clculo de prevalncia e tambm a identificao dos mecanismos cognitivos deficitrios em cada TEA.15 O conceito de TEAs originou-se de construtos mais globais, tais como: leso ou disfuno cerebral mnima, os quais diferenciavam um grupo de crianas com dificuldades persistentes de aprendizagem e inteligncia nos limites da normalidade.4 Contudo, as investigaes diferenciaram progressivamente quadros cada vez mais seletivos de domnio. No entanto, a ocorrncia macia de comorbidades ainda questiona a especificidade dos deficits seletivos.
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Uma soluo proposta para a problemtica decorrente das comorbidades o conceito de endofentipos.16 J que o nmero de genes menor do que o nmero de traos fenotpicos, o processo de desenvolvimento cerebral tem de ser epigeneticamente regulado por mecanismos gnicos sensveis experincia ambiental. As relaes entre genes e traos fenotpicos so complexas, de muitos para muitos e no de um para um e so suscetveis a diversos passos intermedirios de regulao ambiental e autorregulao. Os endofentipos correspondem aos passos intermedirios, mltiplos loci de regulao na complexa rede que se estende do genoma ao fenoma. Investigaes procuram caracterizar e distinguir os endofentipos associados aos TEAs do ponto de vista neurobiolgico por meio de pesquisas com neuroimagem estrutural e funcional e do ponto de vista cognitivo por meio de pesquisas com mtodos neuropsicolgicos. O desafio precisar cada um dos endofentipos que constituem o mosaico de manifestaes fenotpicas apresentado por cada paciente. Prognstico Ambos os transtornos DC e DL justificam sua caracterizao como entidades nosolgicas entre outros motivos pelo fato de serem persistentes e com enorme potencial para afetar a adaptao psicossocial. Pesquisas demogrficas e econmicas indicam, por exemplo, que tanto a DL quanto a DC associam-se com escolarizao formal mais baixa e, consequentemente, menor empregabilidade e renda.17 As anlises sugerem, inclusive, que os efeitos de dificuldades com leitura ou aritmtica podem ser especficos apesar de se correlacionarem.18 Em longo prazo, considerando perodos de cinco a dez anos, a probabilidade de o indivduo persistir no diagnstico de DC maior do que 70% (veja por exemplo19). A persistncia das dificuldades de aprendizagem escolar resulta tambm em
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transtornos psicopatolgicos externalizantes e internalizantes.14 Estudos realizados com DL indicam que esta tambm uma condio persistente, apesar de haver compensao progressiva das dificuldades inicialmente apresentadas.20 Contudo, anlises de curva de crescimento indicam que uma parcela substancial de indivduos com DL no realiza progressos. A grande maioria apresenta um padro de atraso no desenvolvimento das habilidades de leitura, vindo a alcanar em idades mais avanadas patamares de desempenho inferiores aos das crianas tpicas.20 As informaes disponveis sobre o prognstico da DL e da DC indicam mais semelhanas do que diferenas, o que, novamente, no surpreendente, dadas as definies de ambos transtornos. Etiologia As pesquisas indicam que a etiologia das DL e DC so multifatoriais, envolvendo alteraes em mltiplos genes que interagem de forma complexa com o ambiente. As pesquisas genticas sobre DL esto mais avanadas. Os estudos de ligao identificaram nove loci gnicos associados DL, dos quais quatro j foram confirmados em diversos estudos.21 Os estudos de associao mostram polimorfismos em diversos loci gnicos estatisticamente associados DL, mas as magnitudes de efeito so pequenas e aditivas. Um padro similar de resultados foi descrito para a DC, havendo alta recorrncia familiar22, 23 e altos coeficientes de herdabilidade em estudos com gmeos.24 A partir de 2009, as primeiras anlises de triagem genmica completa para DC foram publicadas.25 Diversos polimorfismos de nucleotdeos nicos se associam ao desempenho em matemtica. Os efeitos foram pequenos e aditivos, e a varincia de desempenho foi explicada tanto por fatores gerais (por exemplo, com o desempenho em leitura) quanto por fatores especficos matemtica. As influncias culturais e socioambientais sobre o desempenho em leitura e matemtica so associadas classe social e mais
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evidentes em aspectos mais avanados do desempenho, tais como: a compreenso de leitura e a resoluo de problemas aritmticos verbalmente formulados.26, 27 As influncias ambientais podem estar associadas a diferenas em outras variveis cognitivas gerais, tais como: a inteligncia28 e a memria de trabalho.29 Associao com sndromes genticas indica que, alm da etiologia multifatorial, os TEAs se devem a perturbaes de loci gnicos especficos. A DC integra o fentipo de diversas sndromes genticas, tais como: a sndrome de Turner, a sndrome do stio frgil do cromossoma X em meninas,30, 31 a sndrome velocardiofacial,32 a sndrome de Williams33 etc. Apenas uma sndrome gentica, a sndrome de Klinefelter, tem sido consistentemente associada a deficits verbais semelhantes aos encontrados na DL.34 A ocorrncia de DC na sndrome fetal alcolica35 compatvel com a hiptese de mltiplos efeitos genticos associados a influncias ambientais na etiologia das desordens de aprendizagem da matemtica. Novamente, no que tange etiologia, as semelhanas entre DC e DL so mais salientes do que as diferenas. As divergncias entre as duas entidades se acentuam, porm, aps o exame de seus mecanismos neurobiolgicos e cognitivos. Mecanismos neurobiolgicos Existe uma profuso de modelos tericos para explicar as bases neurobiolgicas da DL. Alguns autores tm chamado a ateno para a presena de alteraes neurossensoriais e perceptomotoras em indivduos dislxicos, sugerindo que mecanismos bottom-up do origem s dificuldades de leitura. Os modelos mais influentes implicam deficits na coordenao motora e na aprendizagem procedimental, atribuveis a disfunes cerebelares,36 deficits no processamento temporal rpido de sries fonmicas,37 deficits no canal magnocelular de processamento visual38 etc. As alteraes perceptuais e moto-
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ras so, entretanto, de natureza inespecfica, sendo compartilhadas por praticamente todos os transtornos do desenvolvimento. Observaes psicofsicas39 e neuropsicolgicas40 indicam, adicionalmente, que existem indivduos dislxicos nos quais no so detectveis alteraes perceptuais ou motoras. Pesquisas neuropatolgicas mostraram que, em alguns casos de DL, possvel observar transtornos da migrao neuronal e organizao citoarquitetnica cortical em reas perisilvianas do hemisfrio esquerdo.41 Os estudos de neuroimagem estrutural e funcional revelaram um padro consistente de comprometimento morfolgico e deficits de ativao em reas corticais e suas interconexes no hemisfrio esquerdo.42, 43 A rede relacionada ao processamento fonolgico e lexical, a qual abrange as reas temporais superiores e posteriores, reas ventrolaterais do crtex pre-frontal (rea de Broca) e a transio occipitotemporal ventral ou giro fusiforme (reas 19 e 37 de Brodmann). A pesquisa sobre as bases neurobiolgicas da DC mais recente. No existem estudos neuropatolgicos especficos, mas um estudo de neuroimagem estrutural em jovens com sequela de leucomalcia periventricular revelou comprometimento bilateral da substncia branca no lobo parietal posterior associado a deficits de desempenho em matemtica.44 Os estudos morfomtricos e de conectividade cortical indicam que o sulco intraparietal bilateralmente uma rea implicada na DC, tanto associada a sndromes45 quanto multifatorial.46 Os resultados dos estudos de neuroimagem ainda no permitem concluses definitivas. Alguns estudos mostram aumento,47 enquanto outros estudos mostram diminuio48 ou ausncia de atividade na regio do sulco intraparietal.49 Os estudos de neuroimagem funcional mostram ainda que crianas ativam reas mais amplas do crtex cerebral em tarefas de processamento numrico e aritmtico, inclusive de regies pre-frontais, do que os adultos.50, 51 Estudos de treinamento em adultos jovens mostram que a aquisio de percia com fatos aritmticos novos desloca o foco de ativao do crtex pre-frontal e sulco intraparietal bilateral-
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mente para o giro angular esquerdo.52 As investigaes neurocognitivas mostram, portanto, que as reas cerebrais envolvidas no processamento da linguagem pela leitura e na aritmtica so distintas. O modelo de reciclagem neuronal cultural prope que a leitura-escrita e a aritmtica so habilidades culturais de aquisio recente na nossa espcie, as quais recrutam reas corticais originalmente empregadas com outras finalidades.53 A automatizao do reconhecimento visual de palavras pode comear pela decodificao das representaes fonmicas das palavras na ala dorsal, sua conexo com representaes ortogrficas e a formao de um lxico ortogrfico por meio do recrutamento de reas corticais visuais especializadas no processamento de objetos complexos. A aritmtica, por outro lado, se tornou possvel graas ao estabelecimento e ao refinamento progressivo de conexes entre o sulcointraparietal e outras reas corticais responsveis por representaes simblicas de numerosidade, memria de trabalho e conhecimento procedimental e semntico. Mecanismos cognitivos Grosso modo, a aprendizagem da leitura pode ser sistematizada em duas fases.54 Na primeira, a nfase recai sobre os mecanismos de reconhecimento visual das palavras, envolvendo a decodificao fonolgica, a correlao grafema-fonema e a automatizao de um vocabulrio de vista. A automatizao do reconhecimento visual de palavras permite que, na segunda fase, a aprendizagem da leitura passe a focalizar a compreenso. Os estudos cognitivos iniciais sobre DL ocorreram em falantes de lnguas ortograficamente muito irregulares, tais como o ingls. No surpreende, portanto, que os primeiros modelos da DL enfatizassem as representaes fonolgicas na memria de trabalho55 e a conscincia fonmica40 como habilidades crucialmente envolvidas na DL. A investigao de lnguas ortograficamente mais transparentes como o alemo mostrou que mecanismos ortogrfico-lexicais de
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reconhecimento de palavras tambm so importantes.2 Conforme um modelo influente do processamento fonolgico-lexical,56 a DL envolve disfuno em dois circuitos importantes, um circuito dorsal, fonolgico-articulatrio, que implementado por conexes entre o crtex temporal posterior e as reas pre-frontais ventrolaterais, e um circuito ventral que permite o acesso lexical direto por meio de uma estao no giro fusiforme. A aritmtica um domnio bem mais complexo do que a leitura e est sujeita a uma enorme variao interindividual.11 Uma distino bsica realizada entre processamento numrico e clculo. O processamento numrico consiste da estimao de magnitudes e da transcodificao entre os diversos cdigos numricos, principalmente o verbal e o arbico. O clculo aritmtico simples compreende mecanismos para o reconhecimento dos operadores, os fatos aritmticos e os procedimentos de clculo propriamente ditos.57 Os clculos complexos so realizados de forma mais eficiente na notao Arbica por meio da utilizao de algoritmos baseados no valor posicional decimal.60 A resoluo mental de clculos mais complexos ou usando o sistema visual Arbico exige memria de trabalho, conhecimento procedural e semntico. A resoluo de problemas aritmticos verbalmente formulados demanda compreenso textual, inferncias quanto ao melhor modelo mental que representa quantitativamente o problema e a adoo de estratgias de soluo de problemas e funcionamento executivo que conduzam soluo correta. Se definirmos DC a partir das dificuldades de desempenho em testes padronizados de rendimento escolar, praticamente todas essas habilidades aritmticas podem estar comprometidas. H basicamente duas escolas de pensamento quanto aos deficits cognitivos envolvidos na DC: deficits domnio-inespecficos e domnio-especficos. A perspectiva mais tradicional enfatiza deficits inespecficos de domnio, relacionados a disfunes na memria de trabalho, procedimental e semntica, levando a dificuldades na consolidao ou na automatizao dos procedimentos em fatos aritmticos e es-
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tratgias de clculo (Veja a referncia 58 e confira tambm a sesso especial no peridico Developmental Neuropsychology, volume 33, caderno 3, 2008.) A anlise da DC em termos de mecanismos cognitivos especficos aritmtica geralmente realizada no mbito do modelo de triplo cdigo,59, 60 vide tambm reviso em.61 O modelo de triplo cdigo considera que as representaes verbais e Arbicas de numerosidade so construes culturais desenvolvidas a partir de uma forma mais primitiva de representao no simblica de magnitude, a qual compartilhada com diversos animais.62 As representaes no simblicas podem ser testadas, por exemplo, em tarefas de comparao da magnitude de conjunto de pontos, sendo caracterizada psicofisicamente pela lei de Weber-Fechner. O efeito da distncia corresponde lei de Weber: quanto menor for a distncia numrica entre os conjuntos a serem discriminados, maior ser o tempo de reao e a taxa de erros. A lei de Fechner corresponde ao fato de que a funo psicofsica que melhor se ajusta aos tempos de reao logaritmicamente comprimida, ou seja, quanto maior for a magnitude considerada, menor ser a preciso da sua representao.63 Segundo o modelo de cdigo triplo, as representaes no simblicas, relacionadas atividade de reas do sulco intraparietal bilateralmente so ativadas sempre que o contedo semntico de magnitude precisa ser ativado. A automatizao dos fatos aritmticos se d por meio da consolidao de representaes verbais, cujo acesso depende do giro angular bilateralmente. Finalmente, a utilizao dos algoritmos de clculo no sistema arbico possvel a partir da ativao destas representaes no giro fusiforme, bilateralmente.64 Alguns estudos indicam que o senso numrico est comprometido em indivduos com DC,9, 65 havendo correlao tambm com o desempenho aritmtico em jovens com desenvolvimento tpico.66 Outros estudos apresentaram evidncias mais compatveis com deficits no acesso s representaes no simblicas de magnitude a partir das representaes simblicas.67 Os dados de pesquisa disponveis indicam, portanto, que a aprendizagem da aritmtica
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pode ser comprometida a partir de deficits nas representaes no simblicas de magnitude. Alm disso, deficits de acesso ao senso numrico, secundrios a dificuldades de automatizao das conexes entre as representaes simblicas verbais e Arbicas e o senso numrico mais primitivo, bem como as dificuldades relacionadas memria operacional, memria semntica, ao conhecimento procedural e ao pensamento estratgico determinam a aprendizagem aritmtica. Diagnstico precoce, preveno e intervenes Investigaes sobre a alfabetizao chamam a ateno para a importncia dos mecanismos fonolgicos e ortogrficos envolvidos no reconhecimento visual de palavras nas sries iniciais, permitindo o desenvolvimento de estratgias eficientes de diagnstico precoce e interveno.68 H, inclusive, evidncias de neuroimagem funcional apoiando a eficcia das intervenes cognitivas para DL.37, 69 Uma medida do xito das intervenes pode ser ilustrada pelo fato de que as discrepncias socioeconmicas quanto ao desempenho escolar nos Estados Unidos somente so perceptveis atualmente a partir da 4 srie. Nessa etapa do desenvolvimento, a nfase muda para as habilidades de processamento textual, as quais dependem de forma mais importante de processos inferenciais e vocabulrio, o chamado fourth-grade slump.54 No que se refere DC, j existem evidncias longitudinais indicando que o desempenho em tarefas de senso numrico na pr-escola preditivo do desempenho escolar em aritmtica.70 Programas de interveno neurocognitiva tambm foram propostos para a reeducao de crianas com DC,71 mas tais programas ainda no tiveram sua eficcia examinada em ensaios clnicos controlados em escala maior.
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Consideraes finais O reconhecimento das conexes entre DL e DC antigo, refletindo o fato de que dois tipos de dificuldades so comrbidos.11 Uma hiptese que ainda considerada a de que deficits em habilidades associadas DL, tais como a conscincia fonmica, possam desempenhar um papel nas dificuldades em aritmtica apresentadas por algumas crianas. H evidncias de que o desempenho em testes de conscincia fonmica e memria de trabalho verbal so preditivos do desempenho em aritmtica.72 Mas no h estudos que analisem a especificidade destes resultados. As crianas com comorbidade entre DL e DC tendem a apresentar QI mais baixo e dificuldades mais graves de aprendizagem. Mas as dificuldades na aritmtica, por exemplo, no so observadas em tarefas relacionadas ao senso e ao processamento numrico mais bsico, e sim em tarefas mais complexas como a resoluo de problemas verbalmente formulados. Tarefas estas que so mais exigentes em recursos gerais de processamento, como memria de trabalho, bem como vocabulrio e capacidade de inferncias verbais.26, 27 Evidncias fortes para uma dissociao entre DL e DC foram obtidas tanto em estudos experimentais9 quanto em estudos cognitivo-neuropsicolgicos.73 Um padro de dissociao dupla tem sido observado. Existem crianas com DC que apresentam dificuldades com o senso numrico, mas no tm dificuldades com o reconhecimento visual de palavras ou com a conscincia fonmica e vice-versa. Diversas crianas com DL apresentam deficits no reconhecimento visual de palavras e/ou na conscincia fonmica, mas tm o senso numrico preservado. A existncia de duplas dissociaes entre DL e DC sugere que a coexistncia das duas entidades em um mesmo indivduo deva ser explicada como comorbidade. O foco de pesquisa atual na DL e, principalmente na DC, tem sido caracterizar melhor os endofentipos cognitivos subjacentes a estes transtornos, procurando caracterizar tambm suas bases neurais.
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Tipicamente, a maturao do crebro infantil consiste na transformao de uma circuitaria altamente conectada e funcionalmente inespecfica em redes neuronais globais parcialmente segregadas e especializadas.74 De acordo com o exposto, a comorbidade entre DL e DC no pode ser explicada nem por um deficit cognitivo nico nem por disfuno de uma regio neuronal especfica e comum associada simultaneamente a esses dois transtornos da aprendizagem. Uma explicao muito mais plausvel para a comorbidade entre DL e DC reside na perturbao de mecanismos de maturao de redes neuronais no crebro, os quais so caracterizados por uma alta variabilidade interindividual e determinados por uma complexa interao entre fatores genticos, morfolgicos e epigenticos.75 A perturbao precoce dos mecanismos de especializao neuronal pode levar seleo mal-adaptativa de conexes neuronais e, dessa maneira, produzir deficits em uma ou mais funes cognitivas especficas, tais como: a leitura, escrita e a aritmtica. As pesquisas sobre DC tm se intensificado nas ltimas dcadas, ainda que, em escala comparativa menor do que ocorre com a DL.1 A pesquisa sobre DL tem sido usada como um modelo bemsucedido que encoraja a pesquisa sobre DC. O interesse por pesquisas sobre DC pode estar relacionado s representaes sociais de que a matemtica um tpico intrinsecamente difcil e pela subestimao das consequncias ocupacionais desastrosas associadas incapacidade matemtica. Os conhecimentos disponveis permitem, entretanto, inferir que DC e DL so duas entidades distintas ainda que comrbidas. Apesar das semelhanas quanto a diversas caractersticas epidemiolgicas, tais como: definio, critrios diagnsticos, prevalncia e prognstico, as diferenas so notveis quanto s redes neurais e aos mecanismos cognitivos envolvidos (veja Quadro 1). A complexidade de mecanismos cognitivos potencialmente envolvidos na DC tambm parece maior do que na DL.
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quadro 1: Perfil clnico-epidemiolgico comparativo da dislexia e da discalculia

Dislexia
Desempenho abaixo de 1,5 a 2,0 desvios padres em teste padronizado de desempenho. Excluso de deficits neurossensoriais, retardo mental, transtornos emocionais e experincia educacional inadequada como fator causal primrio. Critrio de discrepncia desempenho-QI (atualmente questionado). Resposta interveno. 6-7%. Importante, principalmente com DC e TDAH Menor empregabilidade e menor renda. Psicopatologia internalizante e externalizante. Multifatorial (polignica + fatores socioambientais no identificados). Associao com sndromes de Down e Klinefelter.
Discalculia
Desempenho abaixo de 1,5 a 2,0 desvios padres em teste padronizado de desempenho. Excluso de deficits neurossensoriais, retardo mental, transtornos emocionais e experincia educacional inadequada como fator causal primrio. Critrio de discrepncia desempenho-QI (atualmente questionado). Resposta interveno. 3-6%. Importante, principalmente com DL e TDAH Menor empregabilidade e menor renda. Psicopatologia internalizante e externalizante. Multifatorial (polignica + fatores socioambientais no identificados). Associao com sndrome fetal alcolica e diversas sndromes genticas.
Definio diagnstica
Diagnstico Prevalncia Comorbidades
Prognstico
Etiologia
Transtorno da migrao neuronal em reas perisilvianas esquerdas. Alteraes morfolgicas de reas corticais e de sua conectividade em um circuito envolvendo o sulco temporal Mecanismos neurobiolgicos superior posterior, o giro fusiforme e a rea de Broca no hemisfrio esquerdo. Possvel deficit no canal visual magnocelular. Deficits na coordenao motora (inespecficos)
Alteraes morfolgicas do sulco intraparietal e de sua conectividade bilateralmente tanto em indivduos com sndromes genticas e fetalalcolica quanto na forma multifatorial. Alteraes morfolgicas no giro angular do hemisfrio dominante. Deficits na coordenao motora (inespecficos)
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Mecanismos cognitivos
Deficit no reconhecimento visual de palavras isoladas devido a perturbaes da memria de trabalho fonolgica, conscincia fonmica e representaes ortogrfico-lexicais. Deficit no processamento temporal rpido de sries fonmicas.
Mecanismos especficos: transtorno do senso numrico no simblico e/ou deficit de acesso s representaes no simblicas de magnitude a partir de representaes simblicas (verbais e Arbica). Mecanismos gerais: deficits na memria de trabalho (verbal e visoespacial), transformao de procedimentos em memria semntica, empobrecimento do conhecimento semntico numrico, funcionamento executivo. O papel relativo das dificuldades com o senso numrico no jardim de infncia em relao a outras variveis, tais como: memria de trabalho ou conscincia fonmica, ainda no foi suficientemente esclarecido. Escassez de dados quanto eficcia de intervenes preventivas. Estudos iniciais com intervenes baseadas em modelos neurocognitivos. Base de dados insuficiente para concluses definitivas quanto eficcia.
Diagnstico precoce e preveno
Identificao precoce de crianas com deficits na conscincia fonolgica e/ ou dificuldades iniciais no reconhecimento visual de palavras. Interveno neuropsicopedaggica eficaz.
Intervenes
Fundamentadas em modelos neurocognitivos e com eficcia comprovada, inclusive com estudos de neuroimagem funcional.
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Por todas essas razes, urge que pesquisadores e clnicos se interessem mais pelos transtornos de aprendizagem da matemtica, desenvolvam e empreguem instrumentos diagnsticos eficazes e fundamentados do ponto de vista neurocognitivo para obter o mesmo sucesso alcanado na compreenso e na remediao das dificuldades de leitura e escrita. Os modelos cognitivos constituem uma forma adicional de localizacionismo virtual em neuropsicologia,76 permitindo estabelecer um elo entre as manifestaes fenotpicas e as bases neurogenticas dos transtornos. O levantamento do perfil de funes comprometidas e preservadas em termos de um modelo cognitivo de processamento de informao um instrumento indispensvel para o planejamento de intervenes eficazes. O conhecimento dos modelos cognitivos constitui, portanto, uma ferramenta prtica muito til para o neuropsiclogo. Concluses DL e DC so dois transtornos especficos da aprendizagem cujo diagnstico depende da excluso de transtornos cognitivos mais gerais. Tanto a DL como a DC tm uma frequncia alta na populao, com consequncias desastrosas para o desempenho escolar e profissionalizao. A DL e a DC apresentam uma alta comorbidade ainda que, do ponto de vista cognitivo e neuroanatmico, estes sejam transtornos claramente diferenciados. H indcios fortes de uma base gentica para ambos os transtornos, a qual, contudo, bastante complexa e ainda largamente desconhecida. Enquanto um conjunto compacto e homogneo de mecanismos cognitivos est envolvido na DL, na DC, o problema bem mais complicado. Na DC, a caracterizao de diferentes subtipos ainda merece muita investigao. H muito a fazer pela caracterizao da DC com vistas a dirimir o impacto negativo grave da discalculia sobre o desenvolvimento infantil.
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Referncias
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