Anda di halaman 1dari 33

REFERAT INSIDENSI DAN MORTALITAS JANGKA PANJANG KANKER COLORECTAL SETELAH ENDOSCOPY BAWAH

Disusun oleh : Galih Arya Wijaya 20090310130

PEMBIMBING Dr. Andik Nurcahyono, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RSUD SALATIGA 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Telah diajukan dan disahkan referat dengan judul insidensi dan mortalitas jangka panjang kanker colorectal setelah endoscopy bawah

Disusun oleh

Nama : Galih Arya Wijaya NIM : 20090310130

Salatiga, 26 November 2013 Disetujui oleh : Dokter Pembimbing

Dr. Andik Nurcahyono, Sp.B

ii

DAFTAR ISI REFERAT ................................................................................................................ i HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii DAFTAR ISI ........................................................................................................... 1 BAB I ...................................................................................................................... 2 PENDAHULUAN .................................................................................................. 2 A. LATAR BELAKANG ................................................................................. 2 B. RUMUSAN MASALAH ............................................................................. 3 C. TUJUAN PEMBUATAN REFERAT ......................................................... 3 BAB II ..................................................................................................................... 4 TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 4 A. KANKER KOLOREKTAL ......................................................................... 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Definisi ..................................................................................................... 4 Epidemiologi ............................................................................................ 4 Etiologi ..................................................................................................... 5 Patofisiologi.............................................................................................. 8 Gejala Klinis ........................................................................................... 11 Faktor Resiko ......................................................................................... 14 Diagnosis ................................................................................................ 21 Pemeriksaan ............................................................................................ 22

BAB III ................................................................................................................. 28 PEMBAHASAN ................................................................................................... 28 BAB IV ................................................................................................................. 30 KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................................. 30 A. KESIMPULAN .......................................................................................... 30 B. SARAN ...................................................................................................... 30 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 31

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG


Pada awalnya, insiden dari keganasan kolon dan rektal tidak diperhitungkan sebelum tahun 1900. Akan tetapi, sejak kemajuan ekonomik dan industri berkembang, angka kejadian keganasan ini meningkat. Pada saat ini, kanker kolorektal merupakan penyebab ketiga kematian dari pria dan wanita akibat kanker di Amerika Serikat. Insidens kanker kolorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Pada tahun 2002 kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria, sedangkan pada wanita kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga dari semua kasus kanker. Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk. Pada kebanyakan kasus kanker, terdapat variasi geografik pada insiden yang ditemukan, yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi dan kepadatan penduduk, terutama antara negara maju dan berkembang. Demikian pula antara Negara Barat dan Indonesia, terdapat perbedaan pada frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan. Di Indonesia frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan sebanding antara pria dan wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda; dan sekitar 75% dari kanker ditemukan pada kolon rektosigmoid, sedangkan di Negara Barat frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan pada pria lebih besar daripada wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia lanjut; dan dari kanker yang ditemukan hanya sekitar 50% yang berada pada kolon rektosigmoid. Letak kanker kolorektal paling sering terdapat pada kolon rektosigmoid. Keluhan pasien karena kanker kolorektal tergantung pada besar dan lokasi dari tumor. Keluhan dari lesi yang berada pada kolon kanan dapat berupa perasaan penuh di abdominal, symptomatic anemia dan perdarahan, sedangkan keluhan yang berasal dari lesi pada kolon kiri dapat berupa perubahan pada pola defekasi, perdarahan, konstipasi sampai obstruksi.

B. RUMUSAN MASALAH Apakah endoscopy bawah (colonoscopy dan sigmoidescopy) efektif untuk menurunkan kejadian dan mortalitas kanker colorectal? C. TUJUAN PEMBUATAN REFERAT 1. Untuk mengetahui efektifitas endoscopy bawah untuk menurunkan insidensi dan mortalitas pada kanker colorectal 2. Untuk mengetahui efektifitas endoscopy bawah dalam memberikan proteksi terhadap kanker kolon proksimal 3. Untuk menambah khasanah kepustakaan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KANKER KOLOREKTAL 1. Definisi Kanker usus besar atau kanker kolorektal, termasuk pertumbuhan sel kanker pada usus, anal dan usus buntu. Kanker ini adalah salah satu dari bentuk kanker yang paling umum dan penyebab kedua kematian yang disebabkan oleh kanker di dunia Barat. Kanker usus besar menyebabkan 655.000 kematian di seluruh dunia setiap tahun.[1] Banyak kanker usus besar yang diketahui berasal

dari polip adenoma pada usus dan penumpukan tinja akibat konstipasi yang terlalu lama. Perkembangan polip tersebut kadang-kadang berkembang menjadi kanker. Terapi untuk kanker ini biasanya melalui operasi, yang biasanya diikuti dengan kemoterapi. Sekitar 75-95% kasus kanker usus menyerang orang dengan resiko genetika tingkat rendah atau tidak sama sekali. 2. Epidemiologi Di dunia, kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga pada tingkat insiden dan mortalitas.1,5 Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%. 9,5 % pria penderita kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,3% dari total jumlah penderita kanker. Angka insiden tertinggi terdapat pada Eropa, Amerika, Australia dan Selandia baru; sedangkan angka insiden terendah terdapat pada India, Amerika Selatan dan Arab Israel. Di Eropa, penyakit ini menempati urutan kedua sebagai kanker yang paling sering terjadi pada pria dan wanita pada tingkat insidensi dan mortalitas. Didapatkan suatu hubungan yaitu Terdapat perbedaan insiden pada pria dan wanita yang berusia lanjut, yang meningkat seiring dengan usia Meningkatnya insiden kanker kolorektal seiring dengan kepadatan penduduk

Rendahnya insiden pada pria yang belum pernah menikah dibandingkan dengan pria lainnya. Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000 penduduk.

Namun, hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit. Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia, data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita.

Gambar 2.3 Insiden Kanker di Indonesia 3. Etiologi

Penyebab dari keganasan kolorektal memiliki faktor genetik dan lingkungan : Sindroma kanker familial

Terdapat berbagai faktor genetik yang berkaitan dengan keganasan kolorektal. Sebanyak 10-15 % kasus kanker kolorektal disebabkan oleh faktor ini. Tabel 2.1 Sindroma kanker familial7

TABLE 2-1 Hereditary Colorectal Cancer (CRC) Syndromes Syndrome % of Genetic total basis CRC burde n Familial adenomato us polyposis (FAP) <1% Mutasi pada gen <100 CHRPE, TPC with Variants endinclude Phenotype Extracolonic Treatmen Notes manifestatio t ns

adenomatou osteomas, epidermal

suppressor s polyp;

ileostomy Turcot (CNS or IPAA tumors) and Gardener

tumor APC near 100% cysts, (5q21) with CRC

periampullar or TAC

by age 40 yr y neoplasms with IRA (desmoids) and lifelong surveillanc e Hereditary 5% Defective Polyps nonpolypo 7% sis colorectal cancer (HNPCC) mismatch sedikit, repair: syndromes

At risk for uterine,

Genetic

High

counseling microsatellit ; consider e instability prophylact (MSI-H) ic tumors,

predominant ovarian, small

MSH2 and ly rightMLH1 (90%), MSH6

sided CRC, intestinal, 80% pancreatic

resections, better

lifetime risk malignancies including prognosis

(10%)

of CRC

TAH/BSO than sporadic CRC

PeutzJeghers (PJS)

<1% Kehilangan Hamartoma Mucocutaneo Surveillan Majority tumor s throughout us ce EGD present with SBO due to

suppressor GI tract gene LKB1/STK 11 (19p13)

pigmentation and , risk for pancreatic cancer

colonosco intussuscepti py q3 yr; ng polyp resect polyps >1.5 cm

Familial juvenile polyposis (FJP)

<1% Mutasi

Hamartoma Gastric,

Genetic

Presents with

SMAD4/D s throughout duodenal and counseling rectal PC (18q21) GI tract; >3 pancreatic juvenile neoplasms; ; consider bleeding or prophylact diarrhea ic TAC with IRA for diffuse disease

polyps; 15% pulmonary with CRC by age 35 yr AVMs

AVM, arteriovenous malformation; CHRPE, congenital hypertrophy of retinal pigmented epithelium; CNS, central nervous system; EGD,

esophagogastroduodenoscopy; GI, gastrointestinal; IPAA, ileal pouch-anal anastomosis; IRA, ileal-rectal anastomosis; TAC, total abdominal colectomy; TAH/BSO, total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy; TPC, total proctocolectomy.

Kasus sporadik Kasus sporadik merupakan bagian terbesar yaitu sekitar 85% dari seluruh keganasan kolorektal. Walaupun tidak ada mutasi genetik yang dapat diidentifikasi, namun kekerabatan tingkat pertamadari pasien kanker kolorektal memiliki peningkatan resiko 3-9 x untuk dapat terkena kanker.

Faktor lingkungan Faktor lingkungan yang ikut berpengaruh antara lain ialah diet. Diet tinggi lemak jenuh meningkatkan resiko. Memperbanyak makan serat

menurunkan resiko ini untuk individu dengan diet tinggi lemak. Studi epidemiologik juga memperlihatkan bahwa orang dari negara bukan industri lebih sedikit terkena resiko ini.

4. Patofisiologi Penyebab dari kanker kolorektal masih terus diselidiki. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi dari onkogen (k-ras) dan atau inaktivasi dari gen supresi tumor ( APC, DCC deleted in colorectal carcinoma, p53). Karsinoma kolorektal merupakan perkembangan dari polip adenomatosa dengan akumulasi dari mutasi ini.

Gambar 2.6 Perkembangan menuju karsinoma

Defek pada gen APC yang merupakan pertama kali dideskripsikan pada pasien dengan FAP. Dengan meneliti dari populasi ini, maka karakteristik mutasi dari gen APC dapat diidentifikasi. Mereka sekarang diketahui ada dalam 80% kasus sporadik kanker kolorektal. Gen APC merupakan gen supresi tumor. Mutasi pada setiap alel diperlukan untuk pembentukan polip. Mayoritas dari mutasi ialah prematur stop kodon yang menghasilkan truncated APC protein. Inaktivasi APC

sendiri tidak menghasilkan karsinoma. Akan tetapi, mutasi ini menyebabkan akumulasi kerusakan genetik yang menghasilkan keganasan. Tambahan mutasi pada jalur ini ialah aktivasi onkogen K-ras dan hilangnya gen supresi tumor DCC dan p53. K-ras diklasifikasikan sebagai proto onkogen karena mutasi 1 alel siklus sel. Gen K-ras menghasilkan produk G protein yang akan menyebabkan transduksi signal intraceluler. Ketika aktif, K-ras berikatan dengan guanosine triphosphate (GTP) yang dihidrolisis menjadi guanosis diphosphate (GDP) kemudian menginaktivasi G protein. Mutasi K-ras menyebabkan ketidakmampuan dalam hidrolisis GTP yang menyebabkan G protein aktiv secara permanen. Hal ini yang menyebabkan pemecahan sel yang tidak terkontrol. DCC ialah gen supresi tumor dan kehilangan semua alelnya diperlukan untuk degenerasi keganasan, mutasi DCC terjadi pada lebih dari 70% kasus karsinoma kolorektal dan memiliki prognosis negatif. Gen supresi tumor p-53 sudah banyak dikarakteristikan dalam banyak keganasan. Protein p53 penting untuk menginisiasi apoptosis dalam sel pada kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki. Mutasi p53 diperlihatkan dalam 75% kasus.

10

Gambar 2.7 Perubahan genetik dan gambaran klinis

Jalur genetik Terdapat 2 jalur utama dalam inisasi dan progesi dari tumor yaitu jalur LOH dan jalur replication error (RER). Jalur LOH dikarakteristikan dengan delesi pada kromosom dan tumor aneuploidi. 80% dari karsinoma kolorektal merupakan mutasi dari jalur LOH, sisanya merupakan mutasi jalur RER yang

dikarakteristikan dengan kesalahan pasangan sewaktu replikasi DNA. Beberapa gen sudah diidentifikasi sebagai sesuatu yang penting dalam mengenali dan memperbaiki kesalahan replikasi. Kesalahan pencocokan gen yaitu include hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, dan hMSH6/GTBP. Mutasi satu dari beberapa

11

gen ini merupakan predisposisi dalam mutasi sel yang dapat terjadi pada proto onkogen ataupun gen supresi tumor. Jalur RER berhubungan dengan instabilitasi mikrosatelit. Tumor dengan instabilitas mikrosateliti memiliki karakteristik yang berbeda dari jalur LOH. Tumor ini lebih banyak terdapaat pada bagian kanan dan memiliki prognosis yang lebih baik. Tumor yang berasal dari LOH terjadi pada kolon distal dan berprognosis lebih buruk.

Kanker kolon dan rectum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel usus) dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas ke dalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke dalam tubuh yang lain (paling sering ke hati). Neoplasma primer adenokarsinoma Secara makroskopik terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu : 1. Tipe polipoid atau vegetatif yang tumbuh menonjol kedalam lumen usus, berbentuk kembang kol dan ditemukan terutama di daerah sekum dan kolon asendens. 2. Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di daerah kolon desendens, sigmoid dan rektum. 3. Bentuk ulseratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rektum. Pada tahap lanjut sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna. 5. Gejala Klinis Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat metastasis.

12

Carcinoma colon kanan Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor obstruksi.Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas, gejala umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat. Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium. Gejala yang timbul pada kolon kanan : Kelemahan yang tidak dapat dijelaskan / anemia Tes darah samar pada feses Gejala dispepsia Ketidaknyamanan abdomen kanan persisten Teraba massa abdominal

Carcinoma colon kiri dan rectum Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon. Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan. Gejala yang timbul pada kolon kiri : Rektum : Pendarahan per rektal Gangguan pola buang air Gangguan pola buang air besar Darah makro pada feses Gejala obstruksi

13

Adanya sensasi tidak lampias

Teraba tumor intrarectal Tabel 2. Faktor yang menentukan tanda dan gejala Colon kanan Tipe tumor Vegetative ulseratif Colon kiri Stenotik Rectum Infiltratif Ulseratif Vegetatif Kaliber viskus Isi viskus Fungsi utama Besar Setengah cair Absorbsi Kecil/pipih Setengah padat Penyimpanan Besar Padat Defekasi

Tabel 3. Gejala klinis 2 Colon kanan Aspek klinis Nyeri Colitis Karena penyusupan Defekasi Diare atau diare konstipasi berkala Obstruksi Darah pada faeces Jarang Samar progresif Hampir selalu Samar atau makroskopis Faeces Normal (atau diare) Dispepsi Memburuknya keadaan umum Anemia Hampir selalu Lambat Lambat Sering Hampir selalu Jarang Lambat Jarang Lambat Normal Perubahan bentuk Tenesmus menerus Tidak jarang Makroskopis terus Colon kiri Obstruksi Karena obstruksi Rectum Proktitis Tenesmus

14

6. Faktor Resiko Polip Polip telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, pembentukan adenoma, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker . Aktifasi onkogen, inaktifasi tumor supresi gen, dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu proto-onkogen, gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG), dan gen gatekeeper. Proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram). Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen, karena berfungsi melakukan kontrol negatif pada pertumbuhan sel. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat molekul 53 kDa. Gen p53 juga berfungsi mendeteksi kerusakan DNA, menginduksi reparasi DNA. Gen gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas genomik dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker. Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen, TSG, dan gen gatekeeper secara seimbang. Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini, atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi, maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. Gabungan mutasi dari ketiga

15

kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53). Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan, tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai. Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik. Non neoplastik polip tidak berpotensi maligna, yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik, mukous retention polip, hamartoma (juvenile polip), limfoid aggregate dan inflamatory polip. Neoplastik polip atau adenomatous polip berpotensial berdegenerasi maligna; dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma, tubulovillous adenoma dan villous adenoma. Tujuh puluh persen dari polip berupa adenomatous, dimana 75%-85% tubular adenoma, 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%.

Gambar 2.4 Adenomatous Polip

Displasia dapat dikategorikan menjadi low atau high grade. Enam persen dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan 5% didalamnya berupa invasif karsinoma pada saat terdiagnosa. Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip, tingkat displasia, dan umur. Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm, berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal. Polip yang berukuran kecil (<1 cm) tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker kolorektal. Insiden dari kanker meningkat dari 2,5-4 kali lipat jika polip lebih besar dari 1 cm, dan 5-7 kali lipat

16

pada pasien yang mempunyai multipel polip. Waktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratnya derajat displasia.

Gambar 2.5 Polip Neoplastik Keterangan : (A) tubular adenoma, (B) villous adenoma, (C) tubulovillous adenoma, (D) karsinoma pada tangkai tubular adenoma, (E) karsinoma invasif yang muncul dari sebuah villous adenoma. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon, sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun, 8% pada 20 tahun, dan 18% pada 30 tahun. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. Strategi yang digunakan

17

berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. Penyakit Crohns Pasien yang menderita penyakit crohns mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohns sekitar 20%. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohns disease. Faktor Genetik Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya. Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada dari seluruh kanker

18

kolon, dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar.2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. Dua sindrom ini, dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda, yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC). FAP Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC, yang berlokasi pada kromosom 5q21. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun.2 Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama, didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat. Ketika hal ini terjadi, direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib, dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid, sarcoma, hepatoblastomas, pancreatic carcinomas, dan medulloblastomas otak. Varian dari FAP termasuk gardners syndrom dan turcots syndrom. HNPCC Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynchs sindrom I dan II. Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda (45 tahun), dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA, yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator, yang

19

dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype), dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari

malignansi primer. Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous, carcinoma sebaceous, dan multipel keratocanthoma, Termasuk kanker dari endometrium, ovarium, kandung kemih, ureter, lambung dan traktus biliaris. Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal, tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated, dengan gambaran mucoid dan signet-cell, reaksi yang mirip crohns (nodul lymphoid, germinal centers, yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal), kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC, pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun, bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. Ketika kriteria amsterdam digunakan untuk menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang dikarenakan HNPCC, estimasi keakurasiannya sekitar 1-6 %. Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda, dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan HNPCC. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun, dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian, meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. Ada dua hipotesis yang menjelaskan

20

mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin, trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya, yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal, karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon; (b) agen anti-inflamasi; atau (c) anti-oksidan. Kedua mekanisme tersebut, misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal, dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Pada percobaan terhadap hewan, pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker.

21

Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal, yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma, yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma. Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut ( 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). Peningkatan resiko kanker kolorektal meningkat sesuai dengan usia.

Menurut WHO, faktor resiko kanker kolorektal : 1. Berusia > 50 tahun 2. Sindroma adenomatous popilposis ( familial, hamartomatous poliposis dan Peutz jagers sindrom) 3. Riwayat kanker kolorektal pada keluarga 4. Inflamatory bowel disease 5. Riwayat menderita kanker kolorektal 6. Riwayat menderita polip kolrektal 7. Diagnosis Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur dan rektosigmoidoskopi atau foto kolon dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya di lakukan setiap 3 tahun untuk usia diatas 45 tahun. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan tekanan ureter kiri atau infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk metastasis.

22

8. Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik penting dalam menentukan penyakit lokal,

mengidentifikasi emtastase dan mendeteksi sistem organ lain yang turut berperan dalam pengobatan. Area supraclavicula harus dipalpasi untuk memeriksa adanya kelenjar yang mengalami metastase. Pemeriksaan abdomen dimulai dari inspeksi yaitu melihat adanya bekas operasi, penonjolan massa, kontur usus yang mungkin dapat terlihat ( darm kontur, darm steifung). Palpasi dilakukan untuk meraba adanya massa, pembesaran hepar, asites atau nyeri tekan pada abdomen. Bila teraba massa disebutkan lokasi, diameter, mobilitas atau melekat pada jaringan, konsistensi, batas jelas atau tidak. Perkusi normal pada abdomen ialah timpani. Bila terdapat masssa maka perubahan suara menjadi redup. Pada auskultasi didengarkan bising usus. Pada kanker rektal distal, dapat dirasakan massa yang rata, keras, oval atau melingkar dengan depresi pada sentral. Bila meluas, harus ditentukan ukuran dan derajat perlekatan jaringan. Pada pemeriksaan RT, maka dapat didapatkan darah pada sarung tangan. Pemeriksaan penyaring pada kanker kolorektal (CRC):

Tabel 2.3 Screening pada tiap resiko Resiko Resiko rendah - Asimptomatik Tes darah samar 50 fleksibel TDS tiap tahun FS tiap 5 tahun Prosedur Onset Frekuensi

(TSD),

sigmoidoskopi (FS) - Tidak ada Kolonoskopi, barium 50 dan Tiap 5-10 tahun

kerabat tingkat 1 enema yang kena

proctosigmoidoscopy

23

Resiko menengah - CRC kerabat pada Kolonoskopi tingkat 40 atau 10 tahun Setiap 5 tahun sebelum kasus

1,usia < 55th atau > 2 keluarga pertama Kolonoskopi pada

CRC termuda

tingkat terkena - CRC

50 atau 10 tahun Setiap 5 10 sebelum kasus tahun

keluarga tingkat pertama, usia > Kolonoskopi 55 th - Riwayat polip

CRC termuda 1 tahun setelah polipektomi Jika rekuren,

tiap tahun. Jika 1 tahun setelah tidak, reseksi tahun Jika normal 3 tiap 5

kolorektal besar Kolonoskopi > 1cm atau

multipel - Riwayat CRC

th,

bila

tetap

setelah reseksi

normal tiap 5 tahun. Jika

abnormal, tiap 5 tahun Resiko tinggi - FAP FS, genetik - HNPCC Kolonoskopi, pemeriksaan genetik - IBD Kolonoskopi pemeriksaan 12-14 tahun ( Tiap 2 tahun

pubertas) 21-40 tahun 40 tahun 8-15 tahun Tiap 2 tahun Tiap tahun Tiap 2 tahun

Tes darah samar Pada suatu studi kontrol pada universitas di Minnesota, didapatkan kesimpulan bahwa tes darah samar sebagai tes penyaring dapat mengurangi

24

mortalitas CRC sebanyak 33% dan metastasis sebanyak 50%. Tetapi tes darah samar tidak selalu sensitif dan terlewat sampai 50% kasus. Spesifitas pemeriksaan ini rendah, 90% pasien dengan tes ini positif tidak memiliki CRC. Tes ini baru signifikan bila dilakukan kolonoskopi setelahh tes darah samar positif. Jadi, tes darah samar dilakukan dan direkomendasikan bagi pasien asimptomatik. Rigid Proctoscopy Proctoscopy digunakan untuk mengevaluasi kanal anal, rektum dan kolon sigmoid. Proctoscope pendek, lurus, rigid, dengan pipa metal dan biasanya terdapat cahaya diatasnya. Panjangnya sekitar 15cm. Proctoscope dilubrikasi dan dimasukan ke dalam rektum, kemudian obturator disingkirkan dan terlihat bagian interior dari rektum. Prosedur ini biasa digunakan untuk menginspeksi hemoroid atau polip rektum. Studi kasus kontrol memperlihatkan adanya penurunan resiko kematian pada kanker rektal dengan skrining melalui rigid proctoskopi walaupun resiko kematian kanker kolon tidak dipengaruhi. Akan tetapi, dikarenakan adanya limitasi jangkauan,maka proctoskopi ini hanya sedikit dicantumkan dalam program skrining modern ini.

Gambar 2.10 Proctoscopy Flexible Sigmoidoscopy Skrining dengan fleksibel sigmoidoskopi setiap 5 tahun menyebabkan penurunan mortalitas CRC dan mengidentifikasi individu resiko tinggi dengan

25

adenoma. Pada pasien dengan polip, kanker atau lainnya pada fleksibek sigmoidoskopi maka memerlukan kolonoskopi. Colonoscopy Kolonoskopi sekarang ini merupakan metode yang akurat dan paling baik digunakan dalam pemeriksaan usus besar. Prosedur ini sangat sensitif dalam mendeteksi polip kecil sekalipun dan dapat dilakukan biopsi, polipektomi, mengontrol pendarahan dan dilatasi striktur. Akan tetapi, pemeriksaan ini memerlukan persiapan usus dan menyebabkan ketidaknyamanan karena memerlukan sedasi. Kolonoskopi dilakukan dengan bantuan endoskopi. Komplikasi utama setelah kolonoskopi ialah perforasi dan pendarahan, namun sangat kecil.

Gambar 2.11 Kolonoskopi dan sigmoidoskopi Barium enema kontras Kontras barium enema juga sensitif dalam mendeteksi polip > 1cm yaitu sekitar 90%. Akan tetapi, tidak ada studi yang membuktikan efikasinya dalam skrining populasi besar. Akurasi paling tinggi pada kolon proksimal, akan tetapi dapat juga digunakan pada kolon sigmoid bila ada divertikulosis signifikan. Untuk alasan ini, maka barium enema dikombinasikan dengan fleksibel sigmoidoskopi sebagai skrining. Kerugian pada metode ini ialah memerlukan persiapan pada usus. Kolonoskopi juga dilakukan bila ditemukan lesi.

26

CT Colonografi Kemajuan teknologi sekarang ini menghasilkan sesuatu yang tidak invasif tetapi akurasi tinggi. CT colonografi mengggunakan teknologi CT helik dan rekonstruksi 3 dimensi untuk menggabarkan kolon intraluminal. Pasien membutuhkan persiapan usus. Kolon diisi dengan udara lalu dilakukan CT. Kolonoskopi tetap dibutuhkan bila terdetteksi lesi. CT Colonography (CTC) yang juga populer dengan istilah Virtual Colonography merupakan pengembangan dari teknologi multipel helical (multislice) CT Scan yang dapat menghasilkan gambaran interior kolon dalam dua atau tiga dimensi. CTC memiliki radiasi exposure yang rendah dan tidak invasif, tapi tidak bisa melakukan biopsi dan polipektomi. Persiapan pemeriksaan CTC hampir sama dengan kolonoskopi yaitu membersihkan usus besar dengan bahan laksan, ditambah memasukkan udara ke dalam kolon melalui kateter rektal. Pemeriksaan dilakukan pada posisi supinasi dan pronasi serta tidak membutuhkan sedasi. Penelitian meta- analisis mengatakan bahwa CTC memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi polip ukuran > 10mm, yaitu 88% dan 95%. Penelitian lainnya CTC dengan 4-detector-row scanners menghasilkan sensitifitas 82%-100% dan spesifisitas 90%-98% untuk mendeteksi polip ukuran > 10mm. CTC juga memiliki resiko terjadinya perforasi dan dilaporkan hanya 1/22.000 pemeriksaan. Pemeriksaan penunjang Keberadaan kanker kolorektal dapat dikenali dari beberapa tanda seperti: anemia mikrositik, hematoskezia, nyeri perut, berat badan turun atau perubahan defekasi. Oleh sebab itu perlu segera dilakukan pemeriksaan endoskopi atau radiologi. Temuan darah samar di feses memperkuat dugaan neoplasia namun bila tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma. Laboratorium Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon memberikan hasil normal. Pemeriksaan yang dapat dilakukan ialah urinalisis, hitung leukosit dan hemoglobin. Pemeriksaan lain yang dapat diperiksa sesuai

27

dengan indikasinya ialah protein serum, kalsium, bilirubin, alkali fosfatase dan kreatinin. Pendarahan intermitten dan polip besar dapat dideteksi melalui darah sama feses atau defesiensi Fe. Petanda tumor yang paling banyak digunakan untuk keganasan kolorektal ialah carcinoembryonic antigen (CEA) yaitu sebuah glikoprotein yang ditemukan pada sel membran banyak jaringan tubuh termasuk CRC. Beberapa antigen masuk ke dalam sirkulasi dan dideteksi dengan radioimunnoassay serum. CEA dapat terdeteksi di berbagai cairan tubuh, urin dan feses. Peningkatan serum CEA tidak spesifik berhubungan dengan kanker kolorektal. Kadar CEA tinggi pada 70% pasien dengan kanker usus besar. CEA tidak dapat digunakan sebagai prosedur screening tetapi akurat sebagai diagnosis CEA residif. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 50% polip kolon dengan spesifitas 85%. Terdapat gambaran pasase kontras, jenis bagian rektosigmoid sering sulit untuk divisualisasi meskipun bila dibaca oleh ahli radiologi senior. Oleh karena itu, pemeriksaan rektosigmoidoskopi masih diperlukan. Bilamana ada lesi yang mencurigakan, pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsi. Pemeriksaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternatif lain untuk kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tidak bisa mendeteksi lesi berukuran kecil. Enema barium cukup efektif untuk memeriksa bagian kolon di balik striktur yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi.

BAB III PEMBAHASAN Dalam journal yang berjudul Long-Term Colorectal-Cancer Incidence and Mortality after Lower Endoscopy dan dipublikasikan pada tahun 2013, Penelitian yang dilakukan oleh Reiko Nishihara, Ph.D., et al, ini menganalisis tentang insidensi dan mortalitas kanker kolorektal setelah dilakukannya endoscopy bawah (colonoscopy dan sigmoidescopy), selain itu penelitian ini juga meneliti mengenai efektifitas endoscopy bawah untuk memberi proteksi terhadap kanker colon proksimal. Berbagai literatur menyebutkan bahwa colonoscopy dan sigmoidescopy terbukti memberi keuntungan dalam proteksi terhadap kanker kolorektal, tetapi besar dan durasi proteksi terhadap kanker kolon proksimal masih tidak jelas. Frekuensi serta interval yang tepat untuk memberikan proteksi yang baik untuk kanker kolon juga belum jelas. Serta ditemukan angka yang cukup signifikan mengenai ditemukannya kanker kolon pada pasien yang belum lama melakukan colonoscopy atau sigmoidescopy. Kanker seperti ini mungkin dapat terjadi karena gagal mengidentifikasi lesi saat pemeriksaan atau kanker dengan progresifitas yang sangat cepat. Oleh karena itu penelitian ini berfokus kepada insidensi dan mortalitas untuk mengetahui efektifitas proteksi tersebut. Penelitian ini dilakukan di Amerika Serikat dan memakai 2 data cohort prospektif yaitu dari The Nurses Health Study dan Health Professionals Follow-up Study. Penelitian ini melibatkan 121.700 perawat perempuan amerika dengan rentang umur 30 hingga 55 tahun serta 51.529 tenaga kesehatan pria dengan rentang umur 40 hingga 75 tahun. Peneliti menganalisis hubungan mengenai penggunaan endoscopy bawah (dari tahun 1988 hingga 2008) dengan insidensi kanker kolorektal (hingga Juni 2010) dan mortalitas kanker kolorektal (hingga Juni 2012). Penelitian ini merupakan penelitian cohort prospective dengan 88.902 peserta (31.736 pria dan 57.166 wanita) dilakukan follow-up dalam periode 22 tahun. Sejak tahun 1988 hingga tahun 2008 peneliti memberikan kuesioner setiap 2 tahun kepada peserta yang menanyakan mengenai apakah telah dilakukan
28

29

tindakan endoscopy bawah selama periode itu. Ketika ada peserta yang melaporkan hasil pemeriksaan positif, peneliti akan meminta konsen dari peserta untuk mengambil data dari catatan medis peserta. Peneliti mengeksklusi peserta yang memiliki riwayat kanker, colitis ulcerative, colorectal polyp, familial polyposis syndrome, dan riwayat endoscopy bawah sebelumnya. Peneliti berhasil mendokumentasikan 1815 insidensi kanker kolorektal dan 474 kematian dari kanker tersebut. Multivariat hazard ratio dibandingkan antara pasien dengan endoscopy dan yang tidak dengan endoscopy. Penelitian ini menemukan bahwa peserta yang menjalani endoscopy dibandingkan dengan yang tidak menjalani endoscopy memiliki multivariate hazard ratio; 0.57 (95% confidence interval [CI], 0.45 - 0.72) setelah dilakukan operasi pembuangan polip adenomatosa, 0.60 (95% CI, 0.53 - 0.68) setelah sigmoidescopy negatif, dan 0.44 (95% CI, 0.38 - 0.52) setelah colonoscopy negatif. Hubungan ini konsisten pada pria maupun wanita. Penurunan insidensi kanker kolorektal distal dapat diamati pada kelompok yang dilakukan; polypectomy (multivariate hazard ratio, 0.40; 95% CI, 0.27 - 0.59), sigmoidescopy negatif (multivariate hazard ratio, 0.44; 95% CI, 0.36 - 0.53), colonoscopy negatif (multivariate hazard ratio, 0.24; 95% CI, 0.18 to 0.32). Diperkirakan insidensi yang seharusnya bisa dicegah dengan colonoscopy adalah 40% pada semua kanker kolorektal, 22% untuk kanker kolon proksimal, dan 61 % untuk kanker kolorektal distal. Tidak ada perbedaan resiko berarti pada pemeriksaan endoscopy bawah dengan interval 3 tahun atau 5 tahun. Dari 474 kematian karena kanker kolorektal yang diamati, peneliti menemukan bahwa angka kematian pada peserta yang melakukan sigmoidescopy atau colonoscopy lebih rendah dibandingkan dengan peserta tanpa perlakuan tersebut. Pemeriksaan colonoscopy dihubungkan dengan rendahnya mortalitas pada kanker distal dan proksimal sedangkan sigmoidescopy dihubungkan dengan rendahnya mortalitas karena kanker distal. Menurut analisis peneliti colonoscopy negatif berhubungan secara signifikan dengan rendahnya insidensi kanker kolon distal dan proksimal hingga 15 tahun.

30

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN 1. Sigmoidescopy dan Colonoscopy memberikan efek proteksi terhadap kanker kolon 2. Sigmoidescopy memberikan proteksi terhadap kanker kolon distal 3. Colonoscopy memberikan proteksi terhadap kanker kolon distal dan proksimal 4. Proteksi setelah colonoscopy dapat bertahan hingga 15 tahun 5. Tidak ada perbedaan berarti antara frekuensi pemeriksaan 3 tahunan atau 5 tahunan B. SARAN 1. Populasi yang dipilih adalah populasi masyarakat pada umumnya bukan populasi profesional kesehatan 2. Pengambilan data diambil dari 1 sumber sehingga bias data dapat dihindari

DAFTAR PUSTAKA

1. Barish ,M.A. Rocha, T.C. 2007. Role of virtual colonoscopy in screening for colorectal cancer. http://www.cancernews.com/data/Article/284.asp 2. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon, rectum, and anus. In Schwartzs Principles of Surgery. 8th edition. USA: McGrawHill. P 1057-70. 3. GE.2007. Carcinoma colorectal http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/ 4. Issabela, Sophie. 2012. Referat Cancer Colorectal. Bandung:UNPAD 5. Mayoclinic. 2006. Colon cancer.http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayocli nic/ 6. Nishihara, Reiko et. al.,. 2013. Long-Term Colorectal-Cancer Incidence and Mortality after Lower Endoscopy. The New England journal of Medicine. Massachussets: NEJM 7. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53. 8. Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and rectum. In Sabistons Textbook of Surgery. 17th edition. 2004. Philadelphia: Elsevier Saunders. P 1443-65. 9. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Tumors of the colon. In Maingotss Abdominal operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P 1281-1300 10. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingotss Abdominal operation. 10thedition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99

31