UNIVERSIDAD RICARDO PALMA LA HISTORIA CLINICA

LA ENTREVISTA La entrevista entre el mdico y el paciente tiene algunos principios ticos en los cuales se basa como el de beneficencia, es decir, buscar el bien del paciente; el de autonoma, es decir, respetarlo como persona y con derechos; el de justicia y equidad, es decir, ante el mdico todos los pacientes son iguales y tiene como supuesto el secreto profesional, es decir, se guardar la reserva de cuanto el paciente confe el mdico. La entrevista tiene que realizarse en un ambiente privado, lo ms c modo y agradable posible. !onverse, sin prisas, de un modo dialogante, mirando al paciente. "ostrar inters en el paciente. Las preguntas deben ser de respuesta abierta, no se deben insinuar las respuestas, deben realizarse con claridad. #l $merican %oard of &nternal "edicine ha sugerido una lista de preguntas para los entrevistadores ' (! mo se siente hoy) (*u puedo hacer por usted) (*u cree usted que le est causando estos sntomas) (*u enfermedad cree que padece) ( *u opina sobre la necesidad de tratarla) ( ! mo se siente en relaci n con la enfermedad) (+or qu teme la enfermedad) (+iensa que el tratamiento lo ayudar) (! mo afronta la enfermedad) (,esea conocerlos detalles referentes a la enfermedad diagnosticada y sus repercusiones) (!onsidera importante que-se haga todo lo posible-) (!onsidera importante la calidad de vida) (.a preparado un testamento) (.ay alguien con quien pueda hablar de su enfermedad) (,esea recibir apoyo de emocional por parte del equipo que lo atiende) (.ay preocupaci n por los costos de la hospitalizaci n) (! mo desea que nos dirijamos a usted) (Le molesta que lo vean grupos de mdicos residentes, enfermeras o estudiantes) (#s usted una persona retrada) (Le preocupa la confidencialidad de la historia clnica) (+referira hablar con un mdico hombre) / mujer) / 0oven) / mayor) (.ay alg1n asunto mdico que se pueda mantener en absoluta confidencialidad)

FILIACIN 2ombre del paciente #dad 3e4o Lugar de nacimiento Lugar de procedencia ,irecci n /cupaci n #stado civil 2ivel de instrucci n 5eligi n 6amiliar responsable ANAMNESIS 6orma de inicio ' si es insidiosa o brusca &iempo de enfermedad ' especificar tiempo e4acto. !urso ' agudo 7das8, subagudo 7semanas8 o cr nico 7meses8. #stacionario o progresivo. 3ntomas principales ' sntomas que dominan la enfermedad 7suelen agruparse por aparatos y sistemas y ser los motivos por los cuales ha venido a la consulta mdica8. 5elato cronol gico ' descripci n cronol gica ordenada de cada uno de los sntomas principales. #jemplo ' sntoma dolor ' duraci n, localizaci n, irradiaci n, tipo, intensidad, factores desencadenantes, factores que lo agravan y alivian, asociaci n otros sntomas. Los otros sntomas que no se han considerado principales tambin deben describirse

#jemplo ' var n de 9: a;os con tos productiva 7<8 hace = meses, sudoraci n nocturna 7>8 hace ? meses, dorsalgia 798 ocasional hace > meses que ingresa por hemoptisis 7@8 de dos horas de evoluci n.
< >

= meses ? meses

2 meses

> horas

FUNCIONES BIOLGICAS : $petito 3ed /rina ' caractersticas de la orina 7color, aspecto, volumen, etc8, sntomas asociados 7disuria, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical8 ,eposiciones ' caractersticas de las deposiciones 7aspecto, presencia de sangre yAo moco, consistencia lquida, semilquidas o s lidas8, frecuencia de defecaci n, pujo y tenesmo vesical. !onsiderar cambio de la frecuencia reciente. +eso 'considerar el cambio reciente de peso. 3udoraci n nocturna ' parcial o generalizada. #stado de $nimo

ANTECEDENTES

<.B $2C#!#,#2C#3 +#53/2$L#3 ' deben revelar al sujeto como un todo, su personalidad, su constituci n mental. a8 Denerales ' #pidemiol gicos ' viajes en el 1ltimo a;o a zonas endmicas 7dengue, fiebre amarilla, hepatitis %, bartonelosis 8 $limentaci n ' describir el tipo de alimentaci n, el predominio de un determinado tipo de alimentos, cantidad Eestuario ' observar c mo est vestido /cupaciones ' anteriores y la actual 7tiempos de cada una8 .bitos nocivos ' caf, tabaco, alcohol, drogas, 7cuantificar8. !onductas de riesgo ' relaciones se4uales no protegidas, con personas sospechosas, homose4uales. b8 6isiol gicos ' parto, desarrollo psicomotor 7a los 9 meses los bebes levantan la cabeza, a los = se sientan, a los F se paran y a los <> caminan y hablan8, vacunas 7especificar sobretodo en la .istoria peditrica8, escolaridad. c8 DinecoBobsttricos ' menarquia 7primera menstruaci n8, menopausia, regimen catamenial, 6G5 7fecha de 1ltima regla8, uso de anticonceptivos, 1ltimo +$+ 7+apanicolao8. d8 +atol gicos ' enfermedades infantiles 7sarampi n, paperas, rubola, otros8, enfermedades del adulto 7tuberculosis, diabetes, hipertensi n, infarto al miocardio. !irugas anteriores. $lergias. 5eacciones adversas medicamentosas y otras alergias $ccidentes y secuelas. Crasfusiones de sangre. >.B $2C#!#,#2C#3 6$"&L&$5#3 ' edad de los padres, estado de salud 7afecciones psquicas y emocionales8. #specificar antecedentes familiares de diabetes, hipertensi n, tuberculosis, enfermedad coronaria de aparici n temprana, tuberculosis. 6amiliares cercanos con enfermedades genticas o congnitas. EXAMEN CLINICO EXAMEN GENERAL

+resi n arterial ' #s una medida perifrica de la funci n cardiovascular. #l esfingoman metro de mercurio, la columna debe mantenerse en posici n vertical y la lectura deben realizarse a la altura de los ojos y a una distancia no superior a F:cm. La +$ se suele medir en el brazo del paciente y debera medirse en los dos brazos por lo menos una vez. !entrar el manguito desinflado sobre la arteria braquial, en posici n inmediatamente medial al tend n del bceps, con el borde inferior a >B9 cm. +or encima del pliegue antecubital. !omprobar la +$ sist lica palpable. &nflar el manguito hasta una presi n >: a 9: mm .g superior a la presi n sist lica palpable. !olocar la campana, desinflar lentamente el manguito y escuchar dos latidos consecutivos indican la +$ sist lica 7fase < de los ruidos de HorotIoff8. +uede ocurrir un silencio auscultatorio. /bserve el punto donde desaparecen los ruidos 7ruido diast lico8. 6recuencia !ardaca ' contar los latidos cardacos en un minuto. #l pulso tiene caractersticas ' frecuencia 7contar los latidos del pulso en un minuto, puede ser rpido o lento8, ritmo 7puede ser regular o irregular8, forma de la onda 7brusco o prolongado8, amplitud de la onda 7grande o peque;o8, simetra y tensi n 7blando o duro8. #l pulso radial es el ms evaluado pero deberan palparse otros pulsos ' carotdeo, femoral, poplteo, pedio, humeral, La palpaci n del pulso indica frecuencia y ritmo cardacos. Las alteraciones ms frecuentes del pulso son ' Caquicardia ' vista en las taquiarritmias, fiebre, insuficiencia cardaca, hipertiroidismo entre otras patologas. %radicardia ' algunas enfermedades infecciosas como la tifoidea, mi4edema, bloqueos cardacos, entre otras. +ulso de la insuficiencia a rtica ' onda intensa de rpida elevaci n 7pulso de !orrigan o en martillo de agua ' pulsus magnus y celer8 +ulso de la estenosis a rtica ' ' pulso peque;o y que se eleva y desciende lentamente 7pulsus parvus y tardus8 +ulso alternante 7pulsus alternas8 ' sucesi n de pulsos altos y bajos. +ron stico malo. 3e en casos de enfermedad miocrdica con insuficiencia cardaca. +ulso bisferiens . pulso que tiene dos latidos y muestra dos ondas en el vrtice. 3e en valvulopata a rtica.

 +ulso parad jico ' disminuci n de la magnitud del pulso durante la inspiraci n; ocurre una cada de la presi n sist lica de ms de ? mm. ,urante la inspiraci n. 3e ve en pericarditis constrictiva, insuficiencia cardiaca, miocarditis, derrame pleural. +ulso irregular como el de la fibrilaci n auricular 7delirium cordis8. 6recuencia respiratoria ' contar las respiraciones en un minuto. #l aspecto general incluye edad aparente, estado general, grado de enfermedad, fascies 7febril, plida, cian tica, ictrica, esclerodrmica, cushingoide, mi4edematosa, acromeglica, hipertiroidea,, parIinsoniana, renal8, tipo constitucional, nutrici n e hidrataci n, postura, actitud, estado de conciencia 7sommoliencia, estupor y coma8, signos que ms llaman la atenci n.

PIEL #l e4amen de piel debe ser completo y con buena iluminaci n. #valuar presencia de cianosis, ictericia, palidez, hiper o hipopigmentaci n. #l pulso capilar 7pulso de *uincIe8, se ve el area entre la zona blanquecina pobre en sangre y la parte rojiza del sistema capilar del lecho ungueal; hay un movimiento hacia delante con cada latido cardaco. 7llenado capilar J >mm8. #4aminar u;as. .ay deformidades como coiloniquia 7 u;as en cuchara de la ferropenia severa8, onicolisis 7separaci n de la u;a en el hipertiroidismo, psoriasis8, paroniquia 7infecci n cr nica8. +uede presentarse las u;as en vidrio de reloj en las #4aminar cabellos y vellos. Las lesiones deben describirse ' sitio y distribuci n, color, forma y bordes, tama;o, ,efinir si es lesi n primaria o secundaria. Las principales lesiones primarias son ' mculas 7zonas de cambio de color K < cm8 ppulas 7lesiones elevadas, de dimetro hasta de < cm8 placas 7zonas de cambio de color de la piel J cm8 ronchas 7ppula edematosa y pasajera8

n dulos 7lesiones macizas hasta < cm de dimetro tumores 7J < cm8 vesculas 7elevaciones de la piel con lquido seroso, K < cm8 ampollas 7J < cm8 p1stulas 7elevaciones circunscritas de tama;o variable que contienen lquido purulento petequias 7dep sitos circunscritos de sangre K < cm8. Las lesiones secundarias son ' escamas costras e4coriaciones fisuras 1lceras cicatrices y queloides liquenificaci n. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO ,isminuido o aumentado. +resencia de edemas LA@L. SISTEMA LINFTICO 3e palpan todos los grupos ganglionares ' preauriculares, retroauriculares, subma4ilares, occipitales, cervicales anteriores y posteriores 7superiores, medios e inferiores8, supraclaviculares, a4ilares, epitrcleares, inguinales, crurales, poplteos. #n cada caso definir el tama;o, consistencia 7dura, renitente, blanda8, presencia de signos inflamatorios, confluencia de varios ganglios, adherencia a planos profundos. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR 3e e4amina la postura 7 arcos de los pies, diferencias en la longitud de ""&&, observar la columna vertebral 7escoliosis, lordosis y 4ifosis patol gicas8 y marcha. #n cada articulaci n ' inspecci n ' ver aumento de volumen, deformidades, movilidad activa y pasiva.

 palpaci n ' evaluar aumento de volumen, presencia de signos inflamatorios; en las articulaciones peque;as presencia de sinovitis, crepitaciones de la oseoartrosis. +ercusi n ' para evaluar dolor seo. #n cada articulaci n de acuerdo a los movimientos y rangos articulares se deben e4aminar los movimientos pasivos y los activos. EXAMEN REGIONAL CABEZA +osici n, movimientos, volumen y forma 7hidrocefalia, turricefalia8, abultamientos, soplos vasculares 7soplos de angiomas voluminosos de las leptomeninges, thrill en globo ocular, otros soplos craneales8 CARA +alidez, cianosis, ictericia. $umentos de las prominencias 7acromegalia8. 6ascies caractersticas ' renal, cushingoide, mi4edematosa, hipertiroidea, lepromatosa, parIinsoniana, ,espus de ms de >::: a;os sigue siendo clsica la descripci n de .ip crates sobre la fascies hipocrtica que indica amenaza de muerte '-nariz afilada, ojos hundidos, sienes hundidas, orejas fras y retradas y con l bulos vueltos hacia fuera, la piel de la frente es spera, tensa y semejante a pergamino, el color de la cara considerada globalmente es verde, negro, lvido o plomizo-. 3e debe observar los movimientos de los m1sculos faciales 7paresias8, volumen par tidas. /bservar los huesos faciales, movimientos oculares, movimientos de prpados. $rticulaciones temporoma4ilares ' palpaci n, limitaci n al movimiento. !aractersticas del cabello ' alopecia. Labios ' presencia de 1lceras, vesculas, tumores. ,ientas y encas ' gingivitis, hiperplasia de encas, piorrea. +resencia de piezas dentarias completas, caries, oclusi n dental. Lengua ' superficie, tama;o, papilas gustativas. +resencia de leucoplaquia, 1lceras, lengua geogrfica, lengua escrotal, vrices sublinguales. $liento ' caractersticos aliento urmico, hedor heptico, olor a manzanas de la cetosis diabtica. .alitosis. !avidad oral ' anormalidades en el paladar 'tumores, ulceraciones, perforaciones. /bservar placas en las amigdalas, abcesos. /bservar superficie de la faringe.

/jos ' observar la c rnea 7opacidades8, la escler tica, el iris, los prpados. Las dimensiones de las pupilas y su simetra. 5eflejo pupilar. /bservar la hendidura palpebral 7 el prpado superior cubre de > a 9 mm de la c rnea8. #4amen de fondo de ojo. CUELLO /bservar simetra, pulsaciones anormales, tumores. +alpar ganglios cervicales. +alpar las estructuras subma4ilares, cartlago tiroides. Ciroides ' al palpar definir volumen, consistencia, contorno y presencia de dolor 7pedirle al paciente que degluta8. +resencia de bocio, soplo tiroideo 7patognom nico de enfermedad de Draves8. +alpar la traquea. +alpar pulsos carotdeos, auscultar soplos. +ulso venoso, distensi n de yugulares. $denomegalia de causa infecciosa o tumoral. +ueden haber metstasis de tumores cabeza y cuello. Danglios supraclaviculares derechos provienen de cncer de pulm n o mamas y los izquierdos 7ganglio de EirchoM8 provienen de tracto gastrointestinal. /tros tumores. $uscultar soplos car tideos. TORAX Y PULMONES &nspecci n ' Eer deformidades esquelticas 74ifosis, escoliosis8. C ra4 caractersticos 'en tonel 7enfisema8, en quilla 7estern n sobresale hacia delante8. /bservar presencia de cicatrices, circulaci n colateral 7obstrucci n de E!38. /bservar los patrones respiratorios 7respiraci n de Hussmaul en la acidosis metab lica; respiraci n de !heyne 3toIes que es una respiraci n irregular con perodos de apnea; respiraci n de %iot que se manifiesta como movimientos respiratorios irregulares sin periodicidad8. #spiraci n forzada 7fase espiratoria prolongada tpica del asma y #+/!, aumenta la presi n positiva en el t ra4 para lograr e4peler el aire. +alpaci n ' $mple4aci n. +osici n central de la trquea. ,olor a la presi n costal. Eibraciones vocales con la palabra-treintaitres-, comparar ambos hemit ra4. Las v.v. aumentan en la consolidaci n, disminuyen en el derrame pleural y engrosamiento pleural. +ercusi n '

Dolpear la pared del t ra4 y percibir el sonido y la vibraci n que sienten los dedos. La matidez se observa en la consolidaci n, tumor, derrame. 3i cambia de lugar ' lquido pleural. #l timpanismo ' enfisema, neumot ra4. $uscultaci n ' Los ruidos normales son la respiraci n bronquial se escucha mejor en la inspiraci n y ocurre cuando pasa el aire por los bronquios. 3e escucha sobre la traquea, bronquios grandes, vrtice derecho. !uando se escucha en otra parte, sugiere consolidaci n. #l murmullo vesicular 7m.v.8 tiene tono bajo y es producido por el paso del aire que entra y sale de los alveolos respiratorios. #s ms grave durante la inspiraci n. #l m.v. est disminuido en tumores, atelectasia, neumot ra4, derrame pleural y enfisema. Los ruidos anormales son ' #stertores que son producidos por el paso del aire por los bronquios peque;os o alveolos 7subcrpitos y crpitos8. Los crpitos se presentan al final de la inspiraci n y no cambian con la tos. Los subcrpitos se presentan durante la inspiraci n y la espiraci n y cambian con la tos. 5oncos son producidos por el paso del aire por las vas aereas grandes con secreciones. +ueden ser inspiratorios o espiratorios o ambos. 3ibilantes tienen un tono agudo, ms intensos en la espiraci n. 6rote pleural ' .ip crates lo describi como rechinar de una correa de cuero, se escucha mejor en bases, ocupa los dos tiempos respiratorios. La auscultaci n de la voz est aumentada en la consolidaci n y est disminuida en atelectasia y derrame pleural. La pectoriloquia es el sonido de la voz hablada en el t ra4. La egofona es la Nvoz de cabra- sobre el area de los derrames pleurales. CARDIOVASCULAR &nspecci n ' ver choque de punta el ?to. #&!& dentro de la lnea media clavicular. +uede ocurrir retracci n sist lica en la insuficiencia a rtica y retracci n de las costillas en la pericarditis adhesiva. #l choque de punta diast lico en la pericarditis constrictiva. /bservar la presencia del pulso venoso con sus ondas v y a. La onda v se produce por el llenado de la $, y se ve en la insuficiencia tricuspdea. La onda a se produce por la contracci n

auricular. La onda a gigante puede ser producida por una estenosis tricuspdea, mi4oma auricular, estenosis pulmonar e hipertensi n pulmonar. +alpaci n ' se palpa el choque de punta. +ercusi n de la matidez cardaca. Los focos de auscultaci n son ' 6oco mitral ' @to. #&!& en L"! 6oco tricuspdeo ' @to, ?to. #&!&, paraesternal 6oco a rtico ' >do. #&!, 6oco a rtico accesorio ' 9er.#&!& 6oco pulmonar ' >do. #&!& #n cada foco auscultar con la campana y con el diafragma el &, && 5!, si hay desdoblamiento, buscar ruidos agregados 7chasquido de apertura mitral, clic mesodist lico8 y soplos. La auscultaci n tiene la onomatopeya es NlupBdup-. #l I rui ! "#r $#"! se produce por el cierre de las vlvulas auriculoventriculares y se escucha ms en la punta del coraz n. #l II rui ! "#r $#"! se produce por el cierre de las vlvulas sigmoideas y se escucha ms en la base del coraz n. $mbos tienen dos componentes seg1n sea el lado del coraz n izquierdo y derecho, generalmente el primer componente es del coraz n izquierdo. #l III rui ! se produce por el llenado ventricular rpido precoz que ocurre durante la distole y es producido por el flujo pasivo de sangre desde las aurculas a los ventrculos. #l IV rui ! se produce por el llenado ventricular tardo, vibraci n de las vlvulas, m1sculos papilares y paredes ventriculares en la presstole.
& 5 ! 5 ! & & 5 ! 5 !

&& &&

3istole

& E E 5 E !,iastole E 5 ! 5 ! 5 !

#l aumento de & 5! se ve en anemia, fiebre, tiroto4icosis, estenosis mitral o tricuspdea. La disminuci n del & 5! se ve en bloqueo auriculoventricular de & grado, pericarditis, insuficiencia mitral. #l &5! puede desdoblarse cuando hay una estenosis mitral severa. #l aumento del && 5! se en hipertensi n arterial e hipertensi n pulmonar. #l && 5! puede desdoblarse de manera fisiol gica a la inspiraci n profunda, tambin en bloqueos de rama, !&$, estenosis pulmonar o a rtica. #n la auscultaci n de los %!&'!% se debe definir el perodo del ciclo cardaco en el que ocurren 7sist licos yAo diast licos, los que coinciden con el pulso son sist licos8; tiempo en el que ocurren ' proto, meso, tele u holo sist lico 7 o diast lico8; tono ' bajo, medio u alto; intensidad 7&, &&, && 7fuerte8, &E 7fuerte con frmito8, E, E& 7audible, sin estetoscopio, con frmito8; calidad del soplo ' spero, ronco, vibratorio, musical, soplante; localizaci n, irradiaci n.

& 5 " C + ! 5 !

& & 5 ! 5 !

3istole ,iastole #l soplo de la estenosis mitral se ausculta en el foco mitral y est irradiado a a4ila, es de baja frecuencia, decrescendo, retumbante. 3e asocia a chasquido de apertura, el & 5! est aumentado de intensidad y el && 5! est desdoblado.

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#l soplo de la estenosis a rtica se ausculta en foco a rtico y est irradiado al cuello, es sist lico, en rombo, con pico mesosist lico.
& 5 ! 5 ! & & 5 ! 5 !

#l soplo de la insuficiencia mitral es holosist lico, alta frecuencia, soplante; se asocia a un desdoblamiento del && 5!.

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#l soplo de la insuficiencia a rtica es diast lico, aspirativo, decrecente.

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& & 5 ! 5 !

#l frote pericrdico es la palpaci n de frmito por fricci n en casos de pericarditis fibrinosa; es sincr nico con el choque de punta y no se modifica por la respiraci n. #s producido por el frote en el pericardio visceral y el parietal. ABDOMEN 3e e4amina con el paciente descansando en dec1bito dorsal con los brazos e4tendidos. #vitar que haya contractura de los m1sculos abdominales. #l e4aminador debe estar a la derecha del paciente. <. &nspecci n ' observar la forma 7abdomen batraciano, e4cavado8, aumento de volumen 7posible distensi n por ileo o por ascitis8, simetra, presencia de masas. /bservar la presencia de hernias y cicatrices. >. $uscultaci n ' escuchar los ruidos hidroareos 75.$8 por un minuto. 3e escuchan de < a = ruidos por minuto. Los 5.$ pueden estar disminuidos o ausentes en el ileo paraltico y ileo mecnico y puedan estar aumentados 7gorgorismos8 en los casos de aumento del peristaltismo como en las gastroenterocolitis. #scuchar soplos en la aorta abdominal y arterias renales, de tono alto con el diafragma. 9. +ercusi n ' define areas de matidez 7lquidos como ascitis y s lidas como tumores, visceromegalias8. @. +alpaci n de cada cuadrante 7empezar por el no doloroso8. La palpaci n puede ser superficial y profunda 7 para evaluar crecimiento de rganos y tumoraciones8. #n los tumores se debe describir localizaci n, tama;o, forma, consistencia, sensibilidad, pulsaci n, movilidad y movimientos con la respiraci n. #valuar fascies o signos de dolor, resistencia de la pared durante el e4amen y signos de irritaci n peritoneal. La miobra de rebote consiste en presionar con la mano con los dedos e4tendidos en angulo de F:O con la pared abdominal, presionar suave y profundamente el abdomen y retirar bruscamente; el retorno 7rebote 8 de las estructuras comprimidas producir un dolor agudo lancinante en el lugar de la inflamaci n peritoneal7signo de %lumberg8. 3i el rebote es el 6&, es el signo de "c %urney positvo y es sugestivo de apendicitis. #l signo del +soas el paciente eleva su pierna con la cadera mientras el e4aminador presiona hacia abajo en contra, tambin sugestivo de apendicitis.

.gado ' e4isten varias maniobras, la ms usada ' se le pide al paciente que inspire profundamente y se palpa poco a poco desde la 6&, y se sube hasta el hipocondrio derecho, a travs de la L"!, el borde del ndice palpa borde heptico. .ay que definir los bordes, el tama;o, la consistencia, la superficie, la presencia de dolor. #l tama;o del hgado 7span heptico8 se determina percutiendo el t ra4 derecho inferior en la L"! hasta determinar la matidez superior heptica y continuar hasta definir el borde inferior 7 apro4. <: cm. 8. Los estigmas hepticos son los signos del e4amen clnico de los pacientes con enfermedades cr nicas hepticas y son fetor heptico, ginecomastia, palmas hepticas, ictericia, telangectasias, asteri4is, ascitis, circulaci n colateral 7 hay dos tipos ' cabeza de medusa de la hipertensi n portal de flujo descendente y de vena cava inferior el flujo descendente 8. La ascitis produce cambios en la matidez al adoptar la posici n de ,L. 3e puede determinar la onda lquida golpeando parte lateral del abdomen con las puntas de los dedos y con la otra mano note el impulso de la onda lquida. Eescula biliar ' en condiciones patol gicas se palpa debajo del reborde costal derecho en el hipocondrio derecho. 3i hay dolor durante la inspiraci n profunda 7 signo de "urphy 8. %azo ' paciente en ,L&, con la pierna izquierda fle4ionada y el brazo levantado sobre su cabeza. 3e palpa en poco a poco desde la 6&& hacia el hipocondrio izquierdo, paciente en ,L,. +untos dolorosos ' APARATO URINARIO Los ri;ones se palpan bimanualmente, una mano debajo del reborde costal posterior derecho y la otra en el reborde costal anterior con los dedos dirigidos hacia la lnea media 7maniobra de Duyon8. Los puntos renoureterales ' SISTEMA NERVIOSO !onciencia ' considerar hiperactividad 7delirio, into4icaci n por cocana, hipertiroidismo8; hipoactividad 7depresi n, catatona8. Lenguaje y memoria ' evaluar el habla y su transtorno afasia 7 motora y de compresi n8. #valuar la memoria anter grada 7que hizo ayer, si recuerda una frase que se le dijo previamente 8 y memoria retr grada

7 preguntar por presidentes anteriores u otras preguntas sencillas de historia 8. !lculo ' sumas simples. +ra4ia 'evaluar movimientos aprendidos como abrocharse botones, amarrarse los pasadores de los zapatos. 6uerza muscular ' se le p ide al paciente que levante los ""33 y ""&& y se observa la cada del miembro partico 7 "aniobra del 0uramento de %arr8. La evaluaci n de la postura y la marcha es una buena manera de evaluar la fuerza muscular de ""&&. "archa ' se le pide al paciente que camine naturalmente y de prisa. #4isten tipos de marcha ' marcha de Npie pndulo-,marcha espstica, marcha parIinsoniana, marcha cerebelosa. "ovimientos anormales ' temblores 7durante los movimientos ' ansiedad, hipertiroidismo; el temblor al reposo es tpico del +arIinson8; asteri4is 7temblor distal producido por la hipere4tensi n de los dedos en la encefalopata heptica8; corea, atetosis. Cono muscular ' es la resistencia del m1sculo a los movimientos pasivos. La hipotona 7flacidez8 se encuentra cuando hay un trastorno de la va final com1n 7 neurona del asta anterior de la mdula, raiz anterior de la mdula, nervio perifrico, uni n neuromuscular y m1sculo 8. 3e asocia a hiporefle4ia. La hipertona 7espasticidad8, asociada a hiperrefle4ia es caracterstico de la lesi n en la primera neurona motora a nivel del cerebro