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DATOS Y CIFRAS

La lepra es una enfermedad crnica causada por el bacilo Mycobacterium leprae. Las cifras oficiales muestran que hay ms de 213 000 personas afectadas, principalmente en Asia y frica, y que en 2008 se haban notificado aproximadamente 249 000 nuevos casos. M. leprae se multiplica muy despacio y el periodo de incubacin de la enfermedad es de unos cinco aos. Los sntomas pueden tardar hasta 20 aos en aparecer. La lepra no es muy infecciosa. Se transmite por gotculas nasales y orales cuando hay un contacto estrecho y frecuente con casos no tratados. Si no se trata, la lepra puede causar lesiones progresivas y permanentes en la piel, los nervios, las extremidades y los ojos. El diagnstico precoz y el tratamiento multimedicamentoso siguen siendo los elementos fundamentales para lograr que la enfermedad deje de ser un problema de salud pblica.

La lepra es una enfermedad infecciosa crnica causada por Mycobacterium leprae, un bacilo acidorresistente. Adems de algunas otras partes del cuerpo, la enfermedad afecta principalmente la piel, los nervios perifricos, la mucosa de las vas respiratorias altas y los ojos. La lepra es una enfermedad curable. Si se trata en las primeras fases, se evita la discapacidad. Desde 1995, la OMS proporciona gratuitamente a todos los pacientes del mundo tratamiento multimedicamentoso (TMM), que es una opcin curativa simple, aunque muy eficaz, para todos los tipos de lepra. La lepra en la actualidad Actualmente, el diagnstico y el tratamiento de la lepra no son complicados y la mayora de los pases endmicos se esfuerzan por integrar los servicios de atencin a esta enfermedad en los servicios de salud generales existentes. Esto es especialmente importante para las comunidades insuficientemente atendidas y marginadas con ms riesgos de sufrir esta enfermedad, habitualmente los ms pobres entre los pobres. Segn los informes oficiales procedentes de 121 pases y territorios, la prevalencia mundial de la lepra a principios de 2009 fue de 213 036 casos, mientras que el nmero de casos nuevos detectados en 2008 haba sido de 249 007. En todo el mundo, durante 2008, se detectaron 9126 casos nuevos menos que en 2007 (un descenso del 4%). Todava quedan bolsas muy endmicas en algunas zonas de Angola, el Brasil, la India, Madagascar, Mozambique, Nepal, la Repblica Centroafricana, la Repblica Democrtica del Congo y la Repblica Unida de Tanzana. Estos pases siguen estando muy

comprometidos con la eliminacin de la lepra y siguen intensificando sus actividades de control de la enfermedad. Breve historia de la enfermedad y su tratamiento La lepra ya era conocida por las antiguas civilizaciones de China, Egipto y la India. La primera referencia escrita a la lepra se remonta aproximadamente al ao 600 a.C. A lo largo de la historia, los afectados por la enfermedad se han visto condenados al ostracismo por sus comunidades y familias. En el pasado el tratamiento de la lepra era distinto. El primer avance importante se realiz en los aos cuarenta con el desarrollo de la dapsona, medicamento que detuvo la enfermedad. No obstante, la larga duracin del tratamiento, de aos o incluso durante toda la vida, dificultaba su cumplimiento. En los aos sesenta, M. leprae empez a desarrollar resistencia a la dapsona, el nico frmaco contra la lepra conocido por entonces. A principios de los aos sesenta se descubrieron la rifampicina y la clofazimina, los otros dos componentes del TMM. En 1981, un grupo de estudio de la Organizacin Mundial de la Salud recomend el TMM con dapsona, rifampicina y clofazimina, que elimina el patgeno y logra la curacin del paciente. Desde 1985, la OMS proporciona TMM gratuitamente a todos los pacientes del mundo, inicialmente a travs del fondo para medicamentos de la Fundacin Nippon, y desde 2000 mediante las donaciones de TMM que hacen Novartis y la Fundacin Novartis para el Desarrollo Sostenible. La eliminacin de la lepra como problema de salud pblica En 1991, el rgano deliberante de la OMS, la Asamblea Mundial de la Salud, adopt una resolucin para eliminar la lepra como problema de salud pblica en el ao 2000. Por eliminar la lepra como problema de salud pblica se entiende conseguir una tasa de prevalencia de menos de un caso por cada 10 0000 personas. La meta se alcanz a tiempo y el uso generalizado del TMM ha reducido la carga de morbilidad de forma espectacular.

A lo largo de los ltimos 20 aos se han curado ms de 14 millones de enfermos de lepra, unos 4 millones de ellos desde el ao 2000. La tasa de prevalencia de la enfermedad ha disminuido un 90%, es decir, de 21,1 casos por 10 000 habitantes a menos de 1 caso por 10 000 habitantes en 2000. La carga de morbilidad mundial por esta causa ha disminuido espectacularmente: de 5,2 millones de casos en 1985 a 805 000 en 1995, 753 000 a finales de 1999, y 213 036 casos a finales de 2008. La lepra se ha eliminado en 119 de los 122 pases en los que constitua un problema de salud pblica en 1985. Hasta el momento no han aparecido casos de resistencia al TMM. Actualmente, las medidas se centran en eliminar la lepra a nivel nacional en los pases donde an es endmica, y a nivel subnacional en el resto de los pases.

Medidas y recursos necesarios Para poder llegar a todos los pacientes, el tratamiento de la lepra debe integrarse plenamente en los servicios de salud generales. Esta condicin es fundamental para lograr la eliminacin la enfermedad. Adems, es necesario un compromiso poltico sostenido en los pases donde la lepra sigue siendo un problema de salud pblica. Asimismo, los asociados para la eliminacin de la lepra deben seguir velando por que se proporcionen los recursos humanos y financieros necesarios para ello. La secular estigmatizacin de la enfermedad sigue siendo un obstculo para que el propio paciente informe sobre la enfermedad y se beneficie de un tratamiento temprano. Hay que cambiar la imagen de la lepra a nivel mundial, nacional y local. Es necesario crear un nuevo entorno en el que los pacientes no duden en buscar atencin para obtener un diagnstico y tratamiento en cualquier centro sanitario. Estrategia para eliminar la lepra Las medidas siguientes forman parte de la campaa en curso para la eliminacin de la lepra:

Velar por que todos los pacientes tengan acceso a servicios de TMM ininterrumpidos, implementando para ello sistemas de administracin de la medicacin que sean flexibles y cmodos para el paciente. Garantizar la sostenibilidad de los servicios de TMM mediante la integracin de los servicios de atencin de la lepra en los servicios de salud generales y fortalecer la capacidad del personal sanitario general para tratar la enfermedad. Promover la concienciacin de la comunidad y cambiar la imagen de la lepra a fin de alentar a los propios afectados a que busquen asistencia y puedan beneficiarse de un tratamiento temprano. Vigilar el desempeo de los servicios de TMM, la calidad de la atencin dispensada a los pacientes y los progresos realizados hacia la eliminacin mediante sistemas nacionales de vigilancia de la enfermedad.

INTRODUCCIN

LA LEPRA es un padecimiento infeccioso de gran importancia para la salud pblica, ya que es una de las enfermedades transmisibles que tiene graves repercusiones fsicas y psicolgicas por el estigma social de mutilacin y ostracismo de sus vctimas, lo que las limita en el desempeo de su papel en la sociedad. La enfermedad ha mostrado una reduccin considerable en la cantidad de casos nuevos, y actualmente existe la tecnologa necesaria para su eliminacin y control, a travs de la deteccin oportuna de casos, el uso de esquemas teraputicos modernos (multidrogas) y el seguim iento de los casos. Para evitar las recadas y el abandono del tratamiento. Para el Sistema Nacional de Salud (SNS) la lepra est incluida en los programas prioritarios de salud.

La lepra es una infeccin granulomatosa, crnica, causada por Mycobacterium leprae, en las que el factor social es muy importante, debido a la prdida de aceptabilidad que sufre el individuo tanto por parte de su familia como de la sociedad; por ello resulta de vital importancia llevar a cabo un diagnstico eficiente y un tratamiento adecuado y oportuno para evitar lo ms posible, la presencia de deformidades, incapacidad y muerte.

Individuos a los que se ha diagnosticado la enfermedad guardan en secreto el diagnstico hasta su muerte, y an as el estigma de la enfermedad persiste en la familia incluso despus de su fallecimiento.

La enfermedad es crnica y se conoce desde la antigedad. En la Biblia se hace referencia a ella como un padecimiento grave y estigmatizante. Actualmente se puede controlar la enfermedad, evitar el aislamiento del enfermo y cortar la cadena de transmisin, con el fin de disminuir su incidencia y prevalencia.

En nuestro pas la lepra constituye un problema importante de salud pblica, en virtud de su elevada frecuencia y distribucin irregular, pero sobre todo por las complicaciones que ocasiona el padecimiento.

ANTECEDENTES

LA LEPRA o enfermedad de Hansen es una enfermedad infecciosa compleja, que ha sido reconocida por ms de 2 000 aos; la micobacteria que la causa se identific hace ms de un siglo, aunque su etiologa no est completamente entendida.

Como parte de su historia podemos mencionar que la lepra ha existido desde hace varios siglos, pero se desconoce con exactitud dnde y cundo se gener. En los ltimos 40 aos se han realizado progresos importantes para combatir la enfermedad y actualmente se puede tratar a la mayora de los enfermos con muy buenos resultados.1

A continuacin se describen algunos hechos importantes en la historia de la lepra 2

1) En el ao 600 a.C. en la India se describieron pacientes con lesiones en la piel, con las caractersticas propias de la lepra, a los que se designaba como Kushta, vat-rakta y vatsonita).

2) En el ao 500 a.C., en China, se describi a la lepra en un escrito clsico con el nombre de lifeng (parlisis severa).

3) En 1500 d.C. el griego Aretaus describi por primera vez, de forma clara y amplia, a la lepra, y mencion la "facies leonina".

4) En los siglos V y VI d.C. la enfermedad se disemin; los romanos la introdujeron a Espaa y en el siglo VII se volvi endmica en Gran Bretaa. Los primeros leprosarios se instalaron, uno en el convento de St. Gallen, Suiza, y otro en Espaa.

El control de la enfermedad se llevaba a cabo mediante el aislamiento de los enfermos, evitando el matrimonio entre ellos, mantenindolos segregados, con deficiencias higinicas y dietticas; se consideraba que la lepra era un castigo divino a los pecadores y herejes. Una vez diagnosticada la enfermedad, los pacientes tenan prohibirlo convivir con la poblacin "sana", y quedaban as fuera de la sociedad; en algunos pases eran considerados legalmente muertos.

5) En la Edad Media, ms que el cuidado de los enfermos; el principal objetivo de gobierno era mantenerlos aislados, por lo tanto se continuaron construyendo leprosarios.

6) De 1050 a 1348 existieron miles de leprosarios en Europa; Francia contaba con 2 000 e Inglaterra tena varios cientos. El diagnstico se realizaba mediante cuadro clnico, utilizando criterios que siguen actualmente.

7) En el siglo XVIII, Theoric de Cervia, obispo y mdico, describi con mucha claridad las caractersticas clnicas de la lepra (compatibles con los casos de lepra lepromatosa). Propuso dos tipos de lepra, la tiria (con manchas no progresivas) y la alopecia, a la que considera como enfermedad venrea y congnita.

8) Durante los siglos XVI y XVIII la lepra se disemin al nuevo continente, y lleg a lugares como Brasil, Colombia, Ecuador, Cuba, Mxico y Estados Unidos, a travs del comercio de esclavos.

9) En el siglo XVI, Fracastorio supo que en realidad se trataba de dos enfermedades diferentes, que se transmitan por contacto con la piel y la respiracin de los enfermos, adems de a travs de los fomites; asever tambin que los hombres eran ms susceptibles.

10) En el siglo XIX Danielsen y Bock, con bases anatmicas, clasificaron a la lepra en dos tipos: nodular y neural.

11) En 1873 el doctor Gerhard Armauer Hansen, cientfico noruego, identific el bacilo de la lepra (nueve aos antes del descubrimiento del bacilo tuberculoso por Robert Koch), hecho que lo convirti en el primero en encontrar una asociacin entre bacterias y una enfermedad.

12) En 1897 se llev a cabo el Primer Congreso Internacional de Lepra en Berln, y se acept que "Hansen era el descubridor del bacilo de la lepra y que este bacilo era el causante de la enfermedad".

13) En 1918 Hayashi obtuvo una suspensin de bacilos a partir de ndulos de pacientes lepromatosos y la llam lepromina.

14) En 1939 se clasific la lepra en: lepromatosa y neural.

15) Actualmente la lepra se clasifica en lepromatosa, tuberculoide, indeterminada y borderline (dimorfa) la ms grave de las cuales es la lepromatosa. La incidencia y la mortalidad se pueden disminuir mediante la deteccin intensiva de casos, el tratamiento, el estudio de contactos, la supervisin y el seguimiento.

HISTORIA EN MXICO 2Bis

En nuestro pas se supo de los primeros enfermos en el siglo XVIII. En 1930 se instrument la Campaa contra la Lepra, sustentada en las actividades de dos centros dermatolgicos en el Distrito Federal a los que acudan los enfermos voluntariamente; 29 aos ms tarde se llev a cabo una evaluacin de los casos y de la Campaa, y se observ un incremento de la incidencia, a pesar de la Campaa. Se cambi el nombre de Campaa contra la Lepra al Programa Nacional para el Control de Enfermedades Crnicas de la Piel (nombre que seguramente tendra una mayor aceptacin en la poblacin) y se adopt la estrategia de formar cuatro zonas que dependieran de los estados y territorios, con miras a detectar tempranamente los casos y abatir la endemia, as como a proporcionar rehabilitacin fsica y social a los enfermos. Como resultado se lograron detectar en menos de cinco aos 7 160 casos (el 50% de los casos identificados los 30 aos anteriores), la gran mayora con formas incipientes de la enfermedad, por lo que se dio mucha importancia a la educacin para la salud.

El propsito de este documento es definir los lineamientos programticos y normativos para fortalecer la vigilancia epidemiolgica de la lepra, y establecer las medidas necesarias para la prevencin y control del padecimiento, y para, despus, poder evaluar el impacto que logren tener dichas medidas en la poblacin.

EPIDEMIOLOGA

La lepra afecta a individuos que tienen cierta predisposicin constitucional. Es dos veces ms frecuente en los varones, y no se ha comprobado inmunidad racial. Las condiciones socioeconmicas son factores importantes de riesgo para la enfermedad. La lepra es un padecimiento universal: en el mundo se han registrado 5.5 millones de enfermos,2 sin embargo se calculan que existen 20 millones de enfermos en todo el mundo.3 Muchos de los casos se encuentran en frica central y el sureste de Asia (una tercera parte en la India) donde se cree que tuvo su origen la enfermedad. En Estados Unidos se sabe de 6 000 casos aproximadamente. La tasa de prevalencia reportada en los trpicos y subtrpicos asciende a cinco personas o ms por cada 1 000 habitantes; las tasas ms altas se registran en frica, Asia y Amrica Latina (mapa l).

Hasta 1992 se inform de 88 pases afectados por la lepra; de ellos, 21 (92.3%) presentan tasas mayores de un caso por cada 10 000 habitantes con 2 851 228 casos; los 67 pases restantes muestran tasa de menos de un caso por cada 10 000 habitantes, que representan el 3% del total. Los pases con ms de 10 000 casos registrados son la India (1 965 000 casos), Brasil (259 917), Nigeria (156 120) e Indonesia (81 438); Mxico ocupa el decimoquinto lugar en el mundo con 16 694 casos registrados.

Durante 1991en el mundo se registraron 584 412 casos; el 84.3% se ubic en el sureste de Asia. Hasta febrero de 1992 se han registrado 3 087 788 casos, lo que representa una reduccin del 42.5% en comparacin con 1985, ao en el que se dio el pico mximo de 5 368 202 casos. En toda Amrica se registraron 335 490 casos, aunque se calcula que hay 391 OOO.4

Los casos en tratamiento en el mundo son 1 295 640; los acumulados con el medicamento completo son 2 870 944, lo que indica que la cobertura es para los casos en tratamiento, del 42.0% y para los casos con tratamiento completo, del 69.9%. En Amrica la cobertura es del 23.7%, con una prevalencia del 5.3%. Brasil representa el 80% de los casos.6 En Estados Unidos existe una institucin que estudia el tratamiento, lleva a cabo investigacin sobre la lepra y ofrece entrenamiento para combatir la enfermedad.4

PANORAMA EPIDEMIOLGICO NACIONAL6

En nuestro pas, las cifras sobre la mortalidad, muestran que el indicador del riesgo, en 1978 tuvo una tasa de 0. 07 por cada 1 00 000 habitantes, datos que si se comparan con las tasas de 1980 (0.06) y de 1990 (0.03), se observa una reduccin de 0.5 y 50% respectivamente; el promedio de disminucin durante el periodo 1978-1990 (12 aos) fue, pues, del 9% (grfica l). Los grupos etreos con mayor riesgo de enfermar son los mayores de 15 aos pues entre los casos de mortalidad, la mayora (ms del 90%) se present en ese grupo de edad, en el que tasas pueden ascender hasta a 0. 1 casos por cada 100 000 mayores de 15 aos (grficas 2 y 3).

Es importante sealar que de 1980 a 1991 casi el 60% de las entidades del pas redujo sus tasas de mortalidad por lepra en ms del 20%; algunas, como Colima, Chihuahua, Distrito Federal, Durango, Guerrero, Nayarit y Sonora, redujeron sus tasas en un 100 % (grfica 4). Para 1990 las entidades con mayor riesgo de morir por lepra fueron Guanajuato y Sinaloa (tasa de 0.16 por cada 100 000 habitantes, cada una), Baja California (0.14) y Quertaro (0.10) (mapa 2).

Las cifras de la morbilidad por lepra, que dependen de la bsqueda y del registro de casos, muestran un patrn similar a la mortalidad. En 1979 se registr una tasa de 0.96 casos por cada 100 000 habitantes (653 casos); en 1980 la tasa fue de 0.89, y en 1992 la tasa fue de 0.52. Con base en lo anterior, se observa que la reduccin ha sido de 7.3% en 1980 y de 42% en 1992,

respecto del ao hase (1979); la reduccin ms marcada se dio a partir de 1984. Sin embargo, en 1992 se observ un incremento del 43.4% respecto de 1991 (grfica 1)

El anlisis de morbilidad por grupos de edad seala que la poblacin de mayores de 15 aos representa el mayor riesgo pues ms del 80% de los casos pertenecen a ese grupo etreo. La reduccin de la morbilidad por lepra que se ha observado desde 1984 es debida principalmente al grupo de mayores de 15 aos (grficas 5 y 6).

El anlisis por rea geogrfica, comparando la incidencia de 1980 contra la de 1992, muestra que los estados que han tenido incremento son Nayarit con cifras hasta de 500%, Chihuahua, con 160% y Baja California con 150%. (grfica 7)

Adems en 1992, los estados con mayor incidencia fueron Nayarit, cuya tasa es de 9.77 por cada 100 000 habitantes; Colima, con una tasa de 4.93; Sonora, cuya tasa es de 2.45, y Sinaloa, con 2.04 (mapa 3).

Un indicador epidemiolgico importante de la lepra es su prevalencia (casos nuevos y los ya enfermos en un lapso de tiempo); la informacin de que se dispona en el Programa de Control de Lepra muestra que en 1979 la prevalencia nacional fue de 22.0 por cada 100 000 habitantes (15 237 casos); en 1980 fue de 23.0 (15 472 casos) y en 1989 de 19.9 (16 778 casos). Al analizar esta informacin se puede observar que la reduccin de la prevalencia no es tan significativa como la de mortalidad y morbilidad. Los estados con mayor prevalencia son Sinaloa y Colima, con un tasa mayor de 1.0 por cada 1 000 habitantes, seguidos de Nayarit, Guanajuato y Jalisco con tasas de 0.09 a 0.1 (mapa 4).

RESERVORIO 7,8

El nico reservorio conocido y de importancia comprobada de la lepra es el hombre. En Louisiana y Texas se ha localizado en los armadillos ferales una enfermedad natural idntica a la lepra experimental; existe el antecedente de que la lepra de armadillos se ha transmitido naturalmente al hombre. En los ltimos aos se ha informado de lepra adquirida en forma natural por primates

capturados, como los monos mangabey (Nigeria) y un chimpac (Sierra Leona), pero se desconoce an la importancia de esos hallazgos.

TRANSMISIN 2,7,8

No se sabe con exactitud cul es la puerta de entrada del bacilo de la lepra; probablemente se d por contacto ntimo, prolongado, en el hogar; algunos datos bacteriolgicos sugieren que es la va respiratoria. Los bacilos tienen una sobrevida hasta de 24 horas; se calcula que la dosis infectante debe contener un promedio de 100 millones de bacilos viables; las secreciones nasales de pacientes no tratados eliminan diariamente millones de bacilos y llegan a permanecer en las secreciones nasales secas hasta 7 das. En las lceras cutneas tambin llegan a encontrarse millones de bacilos. Con quimioterapia, las secreciones nasales se vuelven rpidamente negativas.

En nios menores de un ao se supone que la transmisin es transplacentaria. No est muy claro el papel que desempea el ambiente en el desarrollo de la enfermedad, aunque se consideran de importancia el hacinamiento, la pobreza y la falta de higiene.

En la lepra es muy largo el periodo entre exposicin-infeccin-manifestaciones clnicas, y tambin es mayor el nmero de expuestos que el de enfermos; sin embargo, la enfermedad es ms contagiosa de lo que se cree y se supone que su tasa de transmisin es ms alta que su tasa de ataque.

Se ha confirmado que los pacientes multibacilares constituyen la principal fuente de infeccin. 7, 8

Es posible que los bacilos entren por erosiones de la piel y a travs de las mucosas, que se diseminen por los ganglios linfticos y la sangre, y de este modo lleven al paciente a desarrollar las manifestaciones clnicas; Ia enfermedad puede desaparecer, estabilizarse o progresar hasta convertirse en lepra lepromatosa o tuberculoide, dependiendo de la inmunidad que presente el paciente.

Periodo de transmisibilidad 7

Mediante evaluacin clnica y de laboratorio, en una buena proporcin de enfermos desaparece la enfermedad aproximadamente en tres meses de tratamiento continuo y regular con dapsona y clofazimina, o en dos semanas si se usa rifampicina.

Periodo de incubacin

El periodo de incubacin va de nueve meses a 20 aos; puede ser muy largo: de cuatro aos para la forma tuberculoide y de ocho para la forma lepromatosa; rara vez se da en menores de tres aos, aunque se han descubierto ms de 50 casos de ellos, el de menos edad tena dos aos y medio.

Susceptibilidad y resistencia

La persistencia y las formas de la lepra dependen de la capacidad inmunitaria mediada por clulas. La prueba de lepromina es positiva en la lepra tuberculoide, negativa en la lepromatosa y en una

proporcin de adultos sanos; por tanto, esta prueba aporta informacin pronstica pero no diagnstica; la tasa de positividad en la poblacin general se incrementa con la edad.

Una elevada prevalencia de transformacin linfoctica especfica y la presencia de anticuerpos contra M. leprae en las personas en contacto con pacientes sugiere infeccin frecuente, aunque slo una pequea proporcin de los infectados llega a manifestar la enfermedad clnica.

AGENTE INFECCIOSO

La enfermedad de Hansen o lepra es causada por Mycobacterium leprae, bacilo cidorresistente, pleomrfico, que adopta una disposicin de paquete de cerillos en los tejidos, en fardos pequeos o en masas esfricas llamadas glbulos.9 La lepra lepromatosa se localiza intracelular y extracelular, que se descubren por medio de frotis o raspados de piel o mucosas (mucosa del tabique nasal); existen bacilos dentro de las clulas endoteliales de los vasos sanguneos o en las clulas mononucleares.

Los bacilos producen lesiones en la piel y en las mucosas; aparecen en los exudados de estas lesiones, as como en las secreciones de cavidad bucal y nasal en los individuos con lesiones nasofarngeas.9

No se ha podido hacer crecer esta micobacteria en un medio artificial. Cuando los bacilos de la lepra humana (tejido necrtico y raspado nasal) se inoculan en las plantas de las patas de ratones, se forman lesiones granulomatosas locales, con una multiplicacin limitada de los bacilos.10

Se acepta que el microorganismo posee poca virulencia y capacidad de invasin y se necesitan rnuchos aos de exposicin bastante estrecha para que se transmita.

ASPECTOS CLNICOS 2,7,8,9,11

El comienzo de la enfermedad es insidioso, las lesiones afectan a la piel, a los nervios superficiales, la nariz, la faringe, laringe, ojos y testculos.

La patologa de la enfermedad se ha explicado segn el modelo del armadillo (figura 1)

Mundialmente, se acepta la clasificacin de la lepra dos tipos (llamados tipos "polares" por Rabello jr. [1938]): lepra lepromatosa (LL), Lepra tuberculoide (LT), as como dos grupos de casos; Indeterminada (LI) y aquellos con lepra borderline (LB) o dimorfa.

Con miras a la terapia multimedicamentosa, los pacientes se clasifican en dos grupos:8

1) Lepra paucibacilar-indeterminada (LL), lepra tuberculoso (TT) y borderline tuberculosa (BT), cuyo frotis resulta negativo.

2) Lepra multibacilar-lepromatosa (LL), borderline lepromatosa (BL) y borderline (BB), cuyo frotis es positivo.

LEPRA INDETERMINADA

La lepra indeterminada (LI) es una forma temprana de la enfermedad, ya definida, que afecta a la piel, ganglios y nervios perifricos, y se manifiesta por una mancha hipopigmentada anhidrtica, con bordes poco precisos, en cualquier parte del cuerpo (regin gltea, tronco, cuello en cara anterior, miembros superiores e inferiores), que no presenta cambios en la superficie, consistencia o textura de la piel, disminucin en la sensibilidad trmica, y BAAR negativo en frotis de piel. Algunos casos no presentan manchas, pero s neuritis, frecuentemente unilateral. Sin tratamiento, la LI puede evolucionar a las formas bordeline, tuberculoide o lepromatosa.

LEPRA BORDERLINE, DIMORFA O LIMTROFE (BB)

La lepra borderline (LB) es relativamente inestable; tiene caractersticas de la lepromatosa (Mitzuda -) y de la tuberculoide (Mitzuda +) y muestra la presencia de bacilos de Hansen; las lesiones son planas, hipopigmentadas o critematosas, con trastornos de la sensibilidad; la enfermedad afecta la piel y los nervios perifricos y puede lesionar las mucosas, y otros rganos, o presentar alopecia, edemas de la cara y las manos, conjuntivitis y congestin nasal. Existen manifestaciones neurales en los casos crnicos. El paciente no tratado puede evolucionar a la forma lepromatosa, y el que recibe tratamiento puede presentar la forma tuberculoide o permanecer sin cambios.

Si la leprominorreaccin de la (LB) resulta positiva, se considera borderline tuberculoide BT; si es Mitzuda negativa y se demuestran bacilos es borderline lepromatosa (BL) ambos casos, sin embargo, debern tratarse como lepromatosos.

LEPRA LEPROMATOSA (LL)

La lepra lepromatosa (LL) se presenta en individuos ms susceptibles, y es una enfermedad progresiva, sistmica y rnaligna; comienza con un exantema maculoso, y simtrico de troncos y nervios. Rpidamente presenta lesiones nodulares de la dermis (lepromas), que van desde un centmetro de dimetro hasta masas voluminosas que deforman al individuo; stas pueden ulcerarse y son comunes la iritis y queratitis; la enfermedad presenta infiltracin difusa, lesiona a los nervios perifricos y todos los rganos y sistemas, excepto el sistema nervioso central. Se encuentran BAAR abundantes en los raspados de la mucosa nasal y de las lesiones cutneas, bacteremia continua y la prueba cutnea de lepromina resulta negativa en estos pacientes (reaccin de lepromina o leprominorreaccin).

Los lepromas pueden localizarse en cualquier sitio del cuerpo, principalmente en la cara y en las superficies extensoras de las extremidades, su ubicacin en la frente, pmulos, nariz y los labios produce la facies "leonina" caracterstica. Los ndulos tienen color amarillo, gris y blanco, y se sitan debajo de la epidermis. Tambin se pueden presentar lceras deformantes crnicas y exudativas. Los ganglios linfticos se ven afectados y presentan focos de clulas entre los fascculos nerviosos, existe tambin inflamacin progresiva de la fibra y, por ltimo, cicatrizacin difusa de los nervios y alrededor de los mismos. La LL tiene dos formas clnicas, la nodular (LN) y la difusa (LD).

La variedad nodular se caracteriza por lesiones cutneas, circunscritas, que pueden ser placas eritematosas hipocrmicas infiltradas o la lesin tpica, que es el ndulo, cuyos sitios de lesin son, en orden de frecuencia: pabellones auriculares, regiones superciliares, regiones glteas y miembros superiores e inferiores.

La variedad difusa ( que va de manchada a lazarina) se caracteriza por infiltracin difusa generalizada, que da a la cara un aspecto de "luna llena", pabellones auriculares turgentes, toda la piel adquiere un aspecto liso, brillante que se confunde con edema, particularmente en los dedos de las manos y los pies; ms tarde, el tegumento se adelgaza, se atrofia y se arruga y los pabellones auriculares se alargan.

En ambas variedades se ve afectada la mucosa nasal, que se congestiona y ulcera, ocasionando epistaxis frecuente; se ven afectados tambin los anexos con alopecia de cejas y pestaas, que en la LD es total y en la nodular slo en los sitios de lesin.

LEPRA TUBERCULOIDE (TT)

La forma tuberculoide de la lepra se da en los individuos ms resistentes; es regresiva, benigna, no sistmica, no transmisible, espontneamente curable. Afecta a la piel y a los nervios perifricos, presenta lesiones maculopapulosas, asimtricas, eritematosas y circunscritas en prpados, labios, palmas, plantas y regiones glteas. Las lesiones varan de un centmetro hasta zonas coalescentes grandes, los bacilos de la lepra son muy escasos en estas lesiones.

La invasin de los nervios se extiende en direccin centrpeta hacia los fascculos nerviosos de mayor calibre, formando granulomas tuberculoides en forma crnica; stos se vuelven fibrosos y duros, presentan neuritis asimtrica y anestesia. Las lesiones focales suelen generar necrosis central y producir lesiones similares a las de la tuberculosis.

Los ganglios linfticos que reciben la circulacin regional a veces presentan granulomas. En ocasiones suele haber parlisis muscular.

El cuadro clnico es de inicio insidioso, con exantema maculopapuloso difuso, a veces acompaado de fiebre, suele confundirse con alguna enfermedad exantemtica, pero al persistir y tener manifestaciones neurolgicas (hormigueo, hiperestesia y adormecimiento; la anestesia puede progresar dar cambios trficos de piel, msculos y uas, la retraccin muscular en mano puede dar la llamada "mano en garra"), la baciloscopia es negativa y el estudio histolgico muestra estructura tuberculoide sin bacilos, leprominopositiva. Sin tratamiento pueden presentarse secuelas irreversibles; en ocasiones hay parlisis facial y atrofia de las extremidades hasta la denervacin completa de los dedos de las manos y los pies.

Las formas lepromatosa y tuberculoide se caracterizan por ser crnicas, con periodos grandes de remisin por deteccin aparente o permanente y por exacerbacin en la mayor parte de los casos. La mortalidad no es alta, y comnmente se debe a otras causas.

NEURITIS HANSENIANA

Los episodios inmunolgicos de inflamacin aguda y subaguda denominados "reacciones", pueden darse en cualquier tipo de lepra excepto en la indeterminada; se caracterizan por sndrome febril, cefalea, malestar general, artralgias y neuritis de los nervios cubital y citico poptleo externo, principalmente seguido del radial mediano, citico poptleo interno, rama superior del radial y dorsal cubital, msculo citico safeno externo y supraorbitario, los cuales se encuentran engrosados y con dolor.

REACCIN LEPROSA

La reaccin leprosa es el conjunto de manifestaciones clnicas que pueden interrumpir la evolucin del padecimiento y se puede presentar como brote agudo; se clasifica de las siguiente forma:

1) Eritema nodoso. Es la forma ms frecuente, con nudosidades de 1 a 2 cm (lesiones hipodrmicas diseminadas) en la cara y los miembros; son redondeadas, rojo violceas, mal limitadas, dolorosas, con aumento de la temperatura corporal; evolucionan por brotes de dos a tres semanas de duracin, o en forma subintrante grave y prolongada; al desaparecer dejan formas eritematosas violceas, y escamosas.

2) Eritema polimorfo. Las lesiones se localizan en la cara (frente y mejillas), bordes externos de los miembros, pero respetan el tronco. Son manchas rojas, violceas o prpuras, algunas bastante

grandes, bilaterales y simtricas. Ocasionalmente presentan ampollas que, al abrirse, pueden formar ulceraciones; son inflamatorias, con dolor, ardor y aumento de la temperatura local. Se presentan como brotes y duran dos o tres semanas.

3) Eritema necrosante o fenmeno de Lucio. En casos de lepra difusa, el eritema inicia con manchas rojas dolorosas que se infiltran en 24 o 48 horas; sufren necrosis central y finalmente se desprenden en forma de escaras, dejando una exulceracin y cicatriz superficial.

PRONSTICOS

El pronstico de la lepra es mejor en la forma tuberculoide, que no acorta la longevidad. La forma lepromatosa puede conducir a la muerte por enfermedades recurrentes como tuberculosis y neumonas, y por agotamiento fsico debido a la cronicidad del padecimiento. Si bien estos pronsticos en ocasiones pueden ser buenos para la vida, no lo son para la funcin.

DIAGNSTICO 2,7,9,11

El diagnstico de lepra deber realizarse con mucha seriedad, oportuna y eficientemente, recordemos que el nombre de lepra lleva consigo problemas de tipo social, psicolgico y econmico.

El diagnstico diferencial debe realizarse deslindndola de algunos padecimientos infiltrantes de la piel como linfomas, lupus eritematoso, psoriasis, esclerodermia, neurofibromatosis; tambin la leishmaniasis cutnea difusa, algunas micosis, el mixedema y la paquidermoperiostosis pueden parecerse a la forma lepromatosa, aunque stos no presentan bacilos acidorresistentes. Por ltimo varias dermatosis como vitiligo, tia versicolor, pitiriasis alba, discromia nutricional, nevos y cicatrices pueden semejar lepra tuberculoide.

En nuestro pas, el Programa Nacional de Control de las Enfermedades Crnicas de la Piel establece cuatro criterios diagnsticos:

1) Clnico (valoracin mdica)

2) Bacteriolgico (baciloscopia)

3) Histopatolgico (biopsia)

4) Inmunolgico (leprominorreaccin)

EXAMEN CLINICO

El diagnstico se orienta observando las manifestaciones clnicas, mediante examen completo de la piel, y buscando afeccin de los nervios perifricos (hipestesia, anestesia, parlisis, consuncin muscular y lceras trficas), y palpando en nervios peroneo y la rama del nervio occipital mayor en busca de agrandamiento y dolor al tacto. Las lesiones cutneas se evaluan por sensacin (tacto ligero, pinchazo de alfiler y discriminacin de temperatura); cuando se tiene duda se lleva a cabo una biopsia o bsqueda de BAAR de raspado en los tejidos afectados.

DIAGNSTlCO POR LABORATORIO

La baciloscopia es obligatoria en nuestro pas para todos los casos que se estudien por primera vez; si el resultado es negativo, no se excluye el diagnstico de lepra, pero s resulta til para determinar la clasificacin clnica y la infecciosidad del enfermo. El frotis se tomar de una lesin activa, del lbulo de la oreja o de la mucosa nasal (vase infra el captulo 14: "Procedimientos para el diagnstico por laboratorio").

El estudio histolgico proporciona informacin suficiente para confirmar el diagnstico de lepra, establecer la clasificacin clnica y evaluar la evolucin del padecimiento. Deben aplicarse normas de calidad para la seleccin del sitio para tomar la biopsia, as como para tcnica de su obtencin, tamao, tipo de fijacin, orientacin de los cortes, excelencia del procesamiento, adems de las diferentes tinciones necesarias para estos casos. Mediante histopatologa se pueden clasificar los siguientes procesos crnicos:

1) Inflamatorios simples inespecficos (lepra indeterminada).

2) Granulomatosos (lepra lepromatosa, tuberculoide o borderline).

3) Procesos exudativos (estados reaccionales).

El granuloma lepromatoso tpico es patognomnico de la lepra. El granuloma tuberculoide es similar al de los casos de tuberculosis.11

El diagnstico de lepra lepromatosa se corrobora slo al demostrar la presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR) en los frotis de piel, mediante el mtodo de incisin y raspado.

En la forma tuberculoide (forma paucibacilar), los bacilos pueden ser tan pocos que no se detecten. En la medida de lo posible, se debe enviar un fragmento de piel limitado a la zona afectada para biopsia a un patlogo experto en el diagnstico de lepra.

PRUEBA DE LEPROMINA

La reaccin de la lepromina de Mitzuda indica la capacidad del husped para montar una respuesta de inmunidad celular a M. leprae. sta no se considera de valor diagnstico, pero es de utilidad para la clasificacin de los casos despus de haberse diagnosticado lepra. En personas normales o con lepra tuberculoide la prueba produce reaccin positiva; en los casos de lepra lepromatosa el resultado es negativo. El procedimiento se realiza mediante la inyeccin de antgenos de Mycobacterium leprae (lepromina), y se hace la lectura a las tres semanas, que se interpreta de la siguiente manera:

POSITIVA. Ndulo de 5 mm de dimetro o ms, de color rojo amarillento y en ocasiones ulcerado, que muestra inmunidad especfica para el Mycobacterium leprae. NEGATIVA. No se presenta ndulo, lo que muestra la incapacidad inmunolgica especfica del paciente para responder a la infeccin por M. leprae.

EVALUACION DEL GRADO DE INCAPACIDAD 8

El principal problema de los enfermos de lepra son las complicaciones incapacitantes y deformantes debidas al diagnstico inoportuno, a las fallas en el tratamiento (ya sea en la etapa inicial o en el seguimiento); por tal motivo, es obvia la necesidad de la oportunidad y eficiencia de los mismos, para que en determinado momento, si se presentan complicaciones, stas no sean tan graves como para ocasionar la invalidez del paciente.

En 1988 la OMS decidi una clasificacin simple y sencilla para valorar el grado de incapacidad; en el cuadro 1 se presenta dicha clasificacin de manera resumida:

VACUNACIN 2,12

En los ltimos aos se han llevado a cabo mayores esfuerzos hacia el tratamiento quimioteraputico masivo contra la lepra, tratando de desarrollar vacunas efectivas para prevenir o en su defecto, controlar la enfermedad; esta labor no ha sido fcil en virtud de las caractersticas del padecimiento (periodo de incubacin prolongado, ausencia de antgenos, falta de pruebas inmunolgicas para detectar individuos infectados, etc.); sin embargo, ya se han obtenido algunos resultados.

En 1939 se realiz la primera proteccin contra la lepra al inocular M. bovis (cepa de BCG) a un grupo de nios sanos lepromino negativos, ms del 90 por ciento de ellos se convirtieron en lepromino positivos aunque la variacin tan grande y la imposibilidad de explicarlas originaron que la vacuna no se empleara contra la lepra.

La premisa ms importante de la vacunacin contra la lepra es la induccin en los seres humanos de una respuesta inmunitaria celular contra los antgenos de M. leprae, que d como resultado proteccin contra la infeccin o contra el desarrollo de la enfermedad. De acuerdo con la evolucin clnica, debe existir una correlacin entre la reactividad de la respuesta inmunolgica celular y la proteccin contra el bacilo de la lepra; en los pacientes con las formas TT Y BT existe

buena reactividad a los antgenos de M. leprae y su proliferacin es limitada; al contrario de las formas LL Y BL, los bacilos proliferan exhaustivamente y los pacientes carecen de reactividad celular especfica a los antgenos de M. leprae.

La premisa menos relacionada con la vacunacin son los hallazgos experimentales de M. leprae y de otras micobacterias, con vas a producir reactividad inmunolgica celular a los antgenos de M. leprae.

A las vacunas experimentales se les han dado dos usos racionales: como inmunoterapia y como inmunoprofilaxis; hasta el momento no se ha normado el uso de ninguna vacuna contra la lepra aunque estn en desarrollo varios candidatos; por lo mismo "es preferible hablar de 'candidatos a vacunas' que 'la vacuna de..."'16

Vacunas de primera generacin. Los candidatos de estas vacunas caen dentro de dos rubros: los que usan M. leprae en una u otra forma, y los que emplean micobacterias cultivables in vitro.

Vacunas de segunda generacin. Una vacuna contra la lepra debera estar constituida por aquellas fracciones del microorganismo que induzcan una eficiente inmunidad celular protectora, y que a la vez carezca de las fracciones que pueden tener efecto inmunosupresor.

Vacunas de tercera generacin. Con los avances en la construccin de genotecas y en la clonacin de genes para M. lepare se abre, en teora, la posibilidad de elaborar una vacuna recombinante contra la lepra. Aunque cada una de las vacunas anteriores se describen ampliamente en publicaciones, todava existen muchas preguntas y dudas respecto de la vacunacin contra la lepra que permanecern sin resolverse durante algn tiempo.

TRATAMIENTO 8,11

Algunas sulfonas, como la diaminodifenilsulfona (DDS), y la rifampicina, suprimen el crecimiento de M. leprae y las manifestaciones clnicas de la lepra si se administran durante varios meses.

Pero ya que existe una prevalencia muy elevada de resistencia a la sulfona y que puede presentarse tambin resistencia a la rifampicina, es necesaria la combinacin de regmenes quimioteraputicos en los que el principal objetivo es la curacin de los enfermos, adems de que con estos regmenes se consigue tambin la negativizacin bacteriolgica y cortar las fuentes de transmisin.

En nuestro pas, al igual que en muchos otros, se sigue el esquema de tratamiento recomendado por la OMS, que se describe en el cuadro 2.

El tratamiento de la reaccin leprosa deber estar conforme al presentado en el cuadro 2; si hay infecciones agregadas, se tienen que administrar antibiticos, si se presenta neuritis, dar analgsicos, etc. Si la respuesta no es satisfactoria y la severidad del cuadro lo amerita, se deber administrar talidomida de acuerdo con el esquema presentado en el cuadro 2.

REHABILITACIN

Un buen nmero de pacientes con lepra, pese a sufrir incapacidades, pueden ser atendidos en la comunidad; la rehabilitacin de pacientes est encaminada a prevenir el empeoramiento fsico, social y econmico del paciente y a restaurar su independencia econmica y su condicin social, cuando sea necesario. Se deber dar prioridad a pacientes con probabilidad de recuperarse debidamente.

La OMS recomienda tres estrategias bsicas para lograr los objetivos de la rehabilitacin:

1) Accesibilidad a los servicios para manejo ambulatorio y hospitalizacin, de ser necesario.

2) Atencin domiciliaria.

3) Rehabilitacin basada en la comunidad.

Las medidas principales para reducir al mnimo la incapacidad son: educacin (cuidado de piel, ojos, manos y pies) y tratamiento sencillo de las deformidades, con medidas sencillas, aplicables en todo lugar.

Los lineamientos para cuidados especficos se mencionan ampliamente en el Manual de procedimientos operativos para el control de la lepra. 11

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JUSTIFICACION

Actualmente existe un plan nacional de control de la lepra, a travs del cual se ofrecen los esquemas de tratamiento. En poblaciones con servicios de salud, la notificacin de casos nuevos, recadas y muerte, el plan nacional resulta un buen sistema para conocer y combatir los problemas que ocasiona la lepra; sin embargo, es una tarea difcil sensibilizar al personal de salud para la deteccin y bsqueda de casos; por ello el diagnstico y la notificacin suelen ser insuficientes lo que ocasiona muchos problemas en el combate a esta enfermedad.

En nuestro pas existen reas poco accesibles, adems de la dificultad para el tratamiento y seguimiento de los casos, por los problemas ya sealados.

En Mxico la deteccin de casos slo se logra mediante actividades especficas de bsqueda de casos. La vigilancia epidemiolgica se basa en el estudio epidemiolgico (de los casos y de sus contactos) y en la notificacin de los mismos, para los cuales existen Normas de Vigilancia Epidemiolgica y Programas de Control que deben ser aplicadas por todo el personal relacionado con la salud, institucional o particular, de acuerdo con los procedimientos del Sistema Nacional de Salud. En el caso de la lepra, adems es necesario apoyarse ms en la vigilancia epidemiolgica activa que en la pasiva.

Es conveniente tambin realizar investigaciones en las reas de mayor riesgo para determinar la presencia de lepra, as como para conocer el comportamiento de la enfermedad y apoyar el programa de control.

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LIMITES

La Vigilancia Epidemiolgica de la lepra se llevar a cabo en todas las unidades de salud, ya sea institucionales o particulares (hospitales, centros de salud, clnicas, laboratorios, etc.) a las que acuda poblacin general para demandar atencin mdica. La vigilancia epidemiolgica deber ajustarse a los criterios de clasificacin de caso.

Tambin se realizarn estudios, con objeto de identificar y priorizar reas de riesgo.

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OBJETIVOS

Objetivo general: Desarrollar un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica para la lepra, fortalecendo los sistemas de informacin que permitan incrementar el conocimiento de los casos, zonas de resgo y otros factores asociados a la enfermedad.

Objetivos especficos:

1) Fortalecer el Subsistema de Informacin Epidemiolgica de la lepra, mediante un registro nominal nacional de casos.

2) Mejorar la notificacin, calidad y seguimiento de los casos de lepra.

3) Conocer el comportamiento epidemiolgico de la lepra, determinando reas y factores de riesgo.

4) Establecer mecanismos de evaluacin que permitan mejorar la operacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la lepra en Mxico.

5) Contribuir al desarrollo de actividades de investigacin en el estudio de situaciones de importancia epidemiolgica nacional.

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VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

De acuerdo a la clasificacin de la OMS, Mxico es un pas con indicadores epidemiolgicos que reflejan una endemicidad moderada, con indicadores operativos aceptables y en el que la lepra se presenta en reas especficas. La estrategia de la lucha antileprosa se basa en la prevencin secundaria, que supone la deteccin temprana de la enfermedad y la aplicacin de quimioterapia a todos los casos, con objeto de cortar la transmisin del padecimiento en la comunidad y evitar las incapacidades y muertes.

Los expertos sealan seis estrategias especficas para mejorar la situacin (le lepra en Amrica: 4

1) Mejorar el diagnstico de casos nuevos iniciales y avanzados (mayor cobertura) y reforzar el laboratorio para el diagnstico bacteriolgico de rutina.

2) Desarrollar un sistema de vigilancia epidemiolgica (un buen registro de casos y un conocimiento adecuado de la incidencia y prevalencia, y la correcta deteccin de reas prioritarias).

3) Administracin regular y oportuna de terapia multimedicamentosa, que d como resultado menos de un caso por cada 10 000 habitantes.

4) Capacitacin al personal tcnico y administrativo para el desarrollo de programas descentralizados, e integracin a otros programas para promocin a la salud.

5) Proveer elementos para dirigir, programar, vigilar, evaluar y certificar los resultados obtenidos.

6) Realizar investigaciones operacionales.

COMPONENTES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Las instituciones del SNS estn preparadas para detectar, estudiar y controlar el problema en cualquier sitio. En cuanto a la vigilancia epidemiolgica, las acciones se enfocan bsicamente a:

1) Crear un sistema de vigilancia que incluya a todas las unidades de salud.

2) Establecer y difundir las definiciones operacionales de caso de lepra.

3) Conocer la prevalencia de la lepra en la poblacin e identificar reas de alto riesgo, para medir con exactitud el incremento o decremento de su frecuencia y dar pautas para su control.

4) Apoyar el estudio de casos y brotes, con el fin de determinar las posibles fuentes de infeccin y sugerir medidas pertinentes de prevencin y control.

5) Apoyar el control oportuno de la aparicin de nuevos casos para evitar su diseminacin.

6) Incrementar la capacitacin en los laboratorios para el estudio y diagnstico de la lepra.

7) Identificar el grado de conocimiento que el personal mdico tiene respecto del padecimiento, su manejo, repercusiones y su vigilancia epidemiolgica.

DEFINICIONES DE CASO

Para la vigilancia epidemiolgica de la lepra se han establecido definiciones operacionales de lo que debe entenderse por caso de lepra, ya sea probable o confirmado y brote del padecimiento; dichas definiciones determinan la sensibilidad y especificidad del sistema de vigilancia y debern aplicarse invariablemente en todo el pas.

Caso probable. Paciente que sufre eritema e hipocroma, ndulos cutneos, alopecia, engrosamiento simtrico de nervios perifricos, anestesia, debilidad y/o parlisis muscular, y que adems tiene el antecedente de permanencia en alguna zona endmica de lepra y ha estado en contacto con algn caso.

Caso confirmado. Es aquel caso probable en el que se comprueba, por baciloscopia, histopatologa o estudio inmunolgico, la presencia de Mycobacterium leprae.

Brote. Situacin en la cual el nmero de casos confirmados de lepra excede el lmite conocido en el rea, o presencia de uno o ms casos en una zona donde no se ha establecido la presencia de lepra.

Criterio epidemiolgico para definir un caso de lepra. Es la evidencia de la transmisin de la enfermedad en familias o en reas donde convive un caso confirmado de lepra.

Segn las anteriores definiciones, frente a todo caso probable, confirmado o brote de lepra, debern iniciarse el estudio epidemiolgico, la notificacin y las medidas preventivas y de control correspondientes.

ORGANIZACIN

Nivel local. Forma parte del sistema Nacional de Vigilancia epidemiolgica todo establecimiento o persona que potencialmente est en condiciones de identificar casos probables o confirmados de lepra, en todas las unidades de atencin de las instituciones pblicas o privadas del SNS. Todas la unidades debern realizar la notificacin obligatoriamente a la unidad de la Secretara de Salud ms cercana, segn los lineamientos sealados en las normas tcnicas correspondientes.

Niveles estatal y delegacional. Este nivel est constituido por las instituciones pblicas y privadas del SNS, encabezadas por la Secretaria de Salud, la cual recibir y concentrar la informacin,

adems de que es la encargada de notificarla al nivel nacional, y a los representantes estatales de las dems instituciones.

Nivel Nacional. Es el ltimo nivel del flujo de la informacin generada por el sistema, y es el responsable de efectuar la concentracin, procesamiento, anlisis final de la informacin y tambin de su difusin. En el nivel nacional participan la Secretara de Salud, el IMSS, el ISSSTE, el DIF, la Secretara de la Defensa Nacional, la Secretara de Marina, Petrleos Mexicanos e instituciones y mdicos privados. La Secretara de Salud es la responsable de la notificacin de los casos a las instituciones internacionales.

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

La vigilancia epidemiolgica de la lepra forma parte del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, que constituye su sustento normativo y operacional. La Secretara de Salud deber recibir las notificaciones de las dems intituciones del SNS, independientemente del uso que stas hagan de sus propios flujos de informacin. En cada nivel de atencin se deber concentrar, analizar y difundir la informacin, y, con base en ella, realizar las actividades de salud pertinentes.

De acuerdo con la estructura del SNS y de la propia Secretara de Salud, corresponde a la Direccin General de Epidemiologa (DGE) la elaboracin de normas y procedimientos para la vigilancia epidemiolgica de situaciones de emergencia, su ejecucin, supervisin y evaluacin.

Con base en las Normas Tcnicas para la Vigilancia Epidemiolgica nmeros 23,24, 25,13,14,15 se han definido ya, en coordinacin con las diversas instituciones del SNS, las acciones y procedimientos para la vigilancia de la lepra y para enfrentar las situaciones de emergencia que se presenten. La presencia de Lepra en nuestro pas hace necesaria la aplicacin exacta de estos lineamientos.

Las normas tcnicas de vigilancia epidemiolgica son de observancia obligatoria en todas las unidades de salud de los sectores social y privado del pas, y forman parte del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, y obligan tambin a aquellas personas que tengan conocimiento de alguna situacin de importancia epidemiolgica.

Todo caso probable o confirmado de lepra, brote o defuncin por esta enfermedad son de notificacin obligatoria, y el estudio epidemiolgico de los mismos se lleva a cabo, en el lugar donde se presenta el problema, por las unidades locales del SNS, las cuales transmiten la informacin de manera escalonada a la autoridad correspondiente. Cuando es necesario, dichas unidades se deben apoyar por los niveles jurisdiccionales, estatal y nacional.

LINEAMIENTOS PARA LA INFORMACIN EPIDEMIOLGICA

La vigilancia se realizar tomando en cuenta las normas tcnicas para la informacin epidemiolgica, y siguiendo los procedimientos rutinarios ya establecidos.13, 14,15

Informe semanal de casos nuevos de enfermedades

Para la notificacin semanal de casos nuevos de Lepra, los prestadores de servicios de salud deben llenar la forma Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (original y copia).

Para esta notificacin semanal la unidad de salud utilizar la forma SS-EPI-1-85 (anexo l), o su equivalente institucional; se enva el original a la jurisdiccin sanitaria correspondiente, la cual concentra la informacin de las unidades que estn bajo su responsabilidad y la transmite, escalonadarnente, al SNS y a la DGE.

Los casos de lepra se anotan en el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades, en el rubro de Otras Enfermedades Transmisibles, indicando el cdigo CIE (030). En dicho informe se registra el total de casos, su distribucin por grupo de edad y la fuente de notificacin.

En el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades deben incluirse todos los casos probables y confirmados, sean aislados o en brotes, as como las defunciones. El Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades no sustituye al Estudio Epidemiolgico de Caso, ni la notificacin de brotes ni los Registros Nominales.

Estudio epidemiolgico de caso

Ante todo caso de lepra los prestadores de servicios de salud debern realizar el Estudio Epidemiolgico de Caso, que se asenta en el formulario SS-EPI-2-85 (anexo 2) sin olvidar el estudio de contactos; los estudios deben enviarse a la autoridad correspondiente.

Los estudios epidemiolgicos especiales de casos probables, comprobados, brotes o defunciones, se realizarn a travs de instrumentos diseados para tal efecto y de acuerdo con las normas y procedimientos respectivos.

Notificacin de brotes

Los prestadores de servicios de salud, o toda persona enterada de algn brote, deben informar a la unidad de salud ms cercana, utilizando la va ms rpida posible.

La Notificacin de Brotes deber apegarse a la definicin operacional de Brote de lepra. En la unidad de salud se elabora la Notificacin de Brote, utilizando la forma SS-EPI-4-85 (anexo 3), o su equivalente institucional; las unidades deben conservar la forma y transmitir los datos a la jurisdiccin sanitaria correspondiente, por la va ms rpida, en un plazo que no exceda de 24 horas.

Se sigue el mismo procedimiento para informar en forma escalonada al Sistema Estatal de Salud y a la DGE.

La unidad que hizo la notificacin lleva a cabo el estudio epidemiolgico, propone y aplica medidas preventivas, apoyndose en otras unidades locales o del nivel superior, hace el seguimiento e informa diariamente en forma escalonada a la jurisdiccin sanitaria, al Sistema Estatal de Salud y a la DGE, hasta que el brote sea controlado; Posteriormente debe informar cada semana.

Registros nominales

La lepra es un padecimiento que debe incluirse obligatoriamente en un Registro Nominal, en el que deben anotarse slo los casos nuevos.

El Registro Nominal de casos se lleva a cabo de la siguiente manera:

La unidad de salud llena la forma "Registro Nominal de Caso de Lepra" (anexo 4), en original y copia.

La unidad de salud enva la forma de registro al centro de salud ms cercano (original), donde se elabora un informe concentrado en original y copia (anexo 5), y remite de manera escalonada a los niveles, jurisdiccional y estatal, donde se elaborarn los concentrados de las reas de responsabilidad; el nivel estatal enva el original del concentrado estatal a la DGE. Los subsistemas institucionales de vigilancia epidemiolgica proceden de la misma manera.

Los niveles jurisdiccional, estatal y la DGE concentran, procesan, analizan y difunden la informacin.

Para efectuar el seguimiento de los casos se procede de la siguiente manera:

La unidad de salud registra sistemticamente los indicadores epidemiolgicos bsicos del caso, con los cuales se elaboran los informes de seguimiento, que peridicamente se envan al centro de salud, en donde se elabora un informe concentrado sobre la evolucin del caso y se enva, de manera escalonada, a los niveles jurisdiccional, estatal y a la DGE. Los subsistemas institucionales de vigilancia epidemiolgica proceden de la misma manera.

Los niveles jurisdiccional, estatal y la DGE concentran, procesan, analizan y difunden la informacin relativa al seguimiento.

INFORMACIN DE ESTUDIOS DE LABORATORIO

La informacin de estudios de laboratorio de los padecimientos bajo vigilancia epidemiolgica se obtiene de los siguientes documentos:

1) Solicitudes de estudios de laboratorio.

2) Registro de recepcin de especmenes de laboratorio.

3) Registro de resultados de los estudios.

4) informes mensuales por rea del laboratorio.

5) Otros.

Los laboratorios informan al centro de salud ms cercano sobre la recepcin de muestras y el resultado de los estudios de laboratorio de casos probables y comprobados de lepra; y envan un informe consolidado, llamado Informe Mensual de Microscopa y Cultivo (anexo 6), sobre los resultados de cada rea del laboratorio. Los laboratorios de salud pblica, nacionales o estatales, informan a la unidad de vigilancia epidemiolgica del nivel correspondiente.

El centro de salud concentra, procesa y analiza la informacin; adems lleva a cabo el estudio del caso de acuerdo con las normas tcnicas ya referidas.

El centro de salud llena en original y copia, la forma informe Mensual de Microscopa y Cultivo, enva el original a la jurisdiccin sanitaria correspondiente y utiliza la copia para trmites tcnicoadministrativos. La informacin se transmite escalonadamente a la Secretara Estatal de Salud y a la DGE (mensualmente), en donde se concentra, analiza y difunde. Los subsistemas institucionales de vigilancia epidemiolgica informan de la misma manera a los niveles superiores.

Los formatos que integran el Registro de Casos de Lepra se encuentran en los anexos. La informacin deber ser enviada mensualmente y sta se publicar en el Boletn Semanal Epidemiologa. Anualmente se elaborar un concentrado de la informacin, que se publicar en los Anuarios Estadsticos editados por la DGE.

Anualmente se llevar a cabo una evaluacin del registro, mediante validacin de la informacin, y se informar tambin del seguimiento de los casos. Esta evaluacin ser generada desde nivel central hacia el nivel operativo; los resultados se originan en el nivel estatal hasta llegar al nivel central.

ENCUESTA SOBRE CONOCIMIENTOS ACTITUDES Y PRCTICAS DEL PERSONAL

MDICO ACERCA DE LA LEPRA

Ante un problema de salud con el estigma social como conlleva la lepra, el problema ms importante a enfrentar es la falta de conocimientos del personal de salud respecto de los criterios sobre deteccin, diagnstico, tratamiento, estudio de contactos y seguimiento.

Asimismo, se sabe que el mdico desconoce los procedimientos para la bsqueda, deteccin, notificacin de casos y de situaciones de emergencia; es ms, en muchas ocasiones, no sabe que debe notificarlos a la autoridad de salud ms cercana, para que sta organice las acciones de prevencin y control correspondientes.

Tratndose de la lepra, estos aspectos, aunados al estigma social, son bsicos, por lo que debe determinarse, mediante encuestas, el grado de conocimiento y sensibilizacin que tiene el personal de salud para la identificacin de casos en sus formas iniciales, y para as, poder orientar las acciones de capacitacin y sensibilizacin al respecto.

BSQUEDA DE CASOS

La deteccin de casos es el componente esencial de los programas antileprosos; la deteccin deber realizarse tanto por bsqueda activa como rutinaria; ambas se llevan a cabo para la deteccin oportuna, el manejo adecuado y eficiente de los casos. La vigilancia activa deber ser constante, sistemtica e intencionada en aquellas personas que presenten lesiones incipientes de lepra entre la poblacin expuesta al riesgo de enfermar; debe realizarse tanto en las unidades de salud, como extramuros, en las familias y en la comunidad. La vigilancia convencional o rutinaria se realizar en cualquier unidad donde se demande atencin mdica. Los lineamientos operativos para el estudio de casos y contactos se encuentran en el Manual de procedimientos operativos para el control de la lepra.

La deteccin de casos se realizar en todas las unidades institucionales y servicios particulares de salud y deber seguir los siguientes procedimientos:

a) Todo paciente que ingrese a un servicio mdico con sintomatologa en la que se sospeche lepra se clasificar de acuerdo con los criterios de caso ya mencionados y deber ingresar al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Lepra; por lo tanto, se deber realizar bsqueda activa en los registros de centros de salud, clnicas y hopitales, tanto institucionales como particulares.

b) El paciente identificado deber seguir los lineamientos para la clasificacin de caso.

c) Se llenar el formulario Notificacin de Caso correspondiente (anexo 4), se har el seguimiento y los estudios de laboratorio correspondientes, para llegar a la clasificacin final (descartado o confirmado). Mensualmente se elaborar un concentrado de casos de acuerdo con formulario (anexo 5) y se notificar a la DGE.

d) Al identificar un caso probable o confirmado, se proceder a la notificacin de acuerdo con las normas de vigilancia epidemiolgica ya mencionadas (Estudio Epidemiolgico de Caso, Notificacin Semanal, Notificacin de Brote) y al estudio epidemiolgico, as como a la toma y proceso de muestras.

e) En el laboratorio, toda muestra se procesar y se realizar la notificacin y el seguimiento del tratamiento del caso.

VIGILANCIA DE CONTACTOS

La vigilancia de los contactos del paciente tiene una importancia epidemiolgica relevante, ya que este grupo de personas es el que est ms expuesto a contraer la enfermedad y su vigilancia permite detectar casos en sus fases iniciales. Este mtodo es de la mayor utilidad en las zonas de baja endemicidad y moderada, donde existen focos o concentracin de casos.

La vigilancia de contactos se recordenda durante el tiempo en que el paciente con lepra est en tratamiento; el examen se llevar a cabo una vez por ao como mnimo, con objeto de buscar manchas hipocrmicas con trastornos de la sensibilidad, ndulos, infiltracin, trastornos neurolgicos, etc. Al terminar la terapia de los casos, los contactos debern continuar su seguimiento durante cinco aos.11

El registro de contactos intradomiciliarios se considerar eficiente cuando se estudie a ms del 80% de los contactos. Los contactos extradomiciliarios se revisarn cuando demanden atencin mdica.

ESTUDIO DE CASOS Y BROTES

Los niveles local, jurisdiccional, delegacional y estatal debern estar preparados para efectuar los estudios necesarios, ante la notificacin de casos, brotes, defunciones o situaciones especiales, pues es su deber primero, ratificar su existencia y despus, aplicar las medidas necesarias.

En estos procedimientos es determinante la participacin de la DGE como apoyo a los distintos niveles y enlace entre los niveles de decisin y las diversas estructuras que colaboran en el estudio y manejo de estas situaciones. La Direccin General de Medicina Preventiva es la responsable de las actividades de control. Las acciones que se deriven del conocimiento de casos o brotes de lepra se llevarn a cabo en cada nivel, y debern seguirse las siguientes recomendaciones generales:

Estudio epidemiolgico de caso

Para su realizacin se utilizar la forma SS-EPI-2-85, o su equivalente institucional, tarea que deber efectuar la unidad de salud local; dichos estudios se encaminan a conseguir los siguientes objetivos:

1) Identificar, localizar y tomar muestras del caso probable.

2) Confirmar y/o clasificar el caso.

3) Deterrriinar la posible fuente de infeccin.

4) Identificar el mecanismo de transmisin.

5) Investigar la existencia de otros posibles casos y realizar su identificacin y estudio.

6) Determinar los factores de riesgo relacionados con la presentacin del padecimiento (sociodemogrficos y biolgicos).

7) Sugerir medidas de prevencin y control.

Estudio de brotes

El estudio de los brotes deber ser realizado por la unidad de salud local, y deber registrar la informacin en el formulario SS-EPI-4-85 o su equivalente institucional, con el fin de conseguir los siguientes objetivos:

1) Localizar y verificar la existencia del posible brote.

2) Efectuar el diagnstico clnico y de laboratorio para la confirmacin y/o clasificacin de casos.

3) Caracterizar el brote en cuanto al tiempo, lugar y personas en que tiene lugar.

4) Determinar la fuente de infeccin.

5) Verificar el mecanismo de transmisin.

6) Identificar los factores de riesgo.

7) Sugerir medidas de control.

SEGUIMIENTO DE CASOS

Un gran reto en el programa contra la lepra es cortar la cadena de transmisin, lo que en gran parte depende del tratamiento de los enfermos, el cual deber ser eficaz, eficiente y sobre todo regular y deber acompaarse de examenes clnicos completos para conocer el grado de curacin y las posibles complicaciones o reacciones secundarias de los medicamentos, Se deber realizar un buen seguimiento para prevenir incapacidades. Es importante sealar tambin que el xito de la quimioterapia est determinado por factores operativos y tcnicos.

PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO

Se debern realizar reuniones en los que participen todas las instituciones del SNS, de todos los niveles: local, jurisdiccional y delegacional, as como de hospitales, laboratorios y particulares, con el propsito de difundir mayor informacin sobre la enfermedad en nuestro pas, y de mantener actualizado al personal, y establecer las bases de la vigilancia y el control del padecimiento. El contenido general de dichas reuniones se puede resumir en:

1) Panorama epidemiolgico de la lepra.

2) Aspectos clnicos y manejo de los casos de lepra.

3) Estudios de laboratorio.

4) Lineamientos de la vigilancia epidemiolgica de la lepra.

5) Medidas de prevencin, control y seguimiento.

APOYO EN LA PREVENCIN Y CONTROL

Las actividades de fomento de la salud son bsicas pues ayudarn a prevenir y controlar los casos; su objetivo es promover aceptacin del programa por el personal de salud, eliminar el estigma social y buscar la participacin comunitaria para la autonotificacin de los pacientes.

Se debe insistir en la promocin del conocimiento de la enfermeclad, de los riesgos, medidas de prevencin y control en las zonas consideradas de alto riesgo actividades que deben ser apoyadas por material grfico como trpticos, folletos, carteles, posters, videos, mensajes en los medios de comunicacin, etc. Dichas actividades debern ser realizadas en estrecha colaboracin con la comunidad, pues su participacin reviste una importancia vital para combatir un padecimiento como la lepra.

En las reas prioritarias en los que existe un mayor riesgo para contraer lepra, se debern incrementar las actividades de deteccin, supervisin y seguimiento (por los niveles correspondientes) para determinar las posibles fuentes de infeccin. Tambin es necesario

incrementar las campaas de promocin a la salud tanto en las zonas de riesgo como entre la poblacin que acude a demandar atencin mdica.

Es importante recordar que dentro de las normas de vigilancia se establece la notificacin de los casos mediante el informe Semanal de Enfermedades Transmisibles (EPI-1-85), Estudio Epidemiolgico de Caso de Enfermedades Transmisibles (EPI-2-85) y el Registro Nominal (Notificacin de Casos e Informe de Laboratorio), pues en la realidad no se siguen correctamente dichos procedimientos. Por ejemplo, la cifra de casos en tratamiento suele ser ms alta que la de casos notificados. Hay que recordar que los registros no slo proporcionan informacin para, las estadsticas nacionales, sino que constituyen una gua fundamental para la vigilancia epidemioIgica.

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PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNSTICO

POR LABORATORIO DE CASOS DE LEPRA

Una parte medular de la vigilancia y diagnstico de los casos de lepra la constituye el laboratorio, que sirve como apoyo para la confirmacin y clasificacin de los casos. Existen dos formas bsicas para el estudio de casos: el examen bacteriolgico y el examen histopatolgico, ambos de gran utilidad. Existen tambin documentos en los cuales se muestra de manera explcita todo el procedimiento metodolgico para que las muestras resulten eficaces y se obtengan y sean procesadas con eficiencia. 2,6,11 A continuacin se describen de manera general, los puntos bsicos para lograrlo:

EXAMEN BACTERIOLGICO

Muchos casos de lepra suelen mostrar resultados negativos en la baciloscopia; sin embargo, sta es de importancia primordial en las LL, LB Y LI, de la lepra, en las siguientes situaciones:

1) Al inicio de la enfermedad (confirmacin y clasificacin).

2) Durante el seguimiento y evaluacin del progreso de tratamiento.

3) En el examen y evaluacin de las recadas, ya sea por ingesta inadecuada de drogas o por resistencia a las mismas.

El resultado negativo de la baciloscopia no excluye el diagnstico de lepra, pero es til para determinar la clasificacin clnica y la infecciosidad del enfermo. Se deber tomar frotis de una lesin activa, del lbulo de la oreja o de la mucosa nasal; este ltimo es muy til para indicar el grado de infeccin; pues la mucosa nasal es la principal puerta de salida del M. leprae, aunque para esto es importante recordar que se pueden encontrar abundantes rnicobacterias saprofitas no patgenas en este sitio.

El nmero de bacilos presentes en una baciloscopia tomada bajo condiciones estndar se puede obtener cuando las baciloscopias se colorean con fucsina. La cantidad de bacilos encontrados se denomina ndice bacteriolgico (IB), el cual se puede registrar desde 0 hasta 6 cruces (+).

En la lepra lepromatosa, bajo tratamiento efectivo, el descenso en la cantidad de bacilos el primer ao es muy bajo; el promedio de descenso es de una unidad de IB por ao. Por tanto es de esperarse que un paciente con LL y cuyo resultado bacteriolgico asciende la de seis cruces, mejore en el trmino de seis aos con un tratamiento eficiente, eficaz y con seguimiento adecuado. En el cuadro 5 se muestra la interpretacin del resultado bacteriolgico:

El ndice morfolgico (im) es importante para definir el tipo y severidad de la infeccin, as como su respuesta al tratamiento, se calcula de la siguiente forma:

IM= Nmero de bacilos uniformemente coloreados X 100

Nmero total de bacilos observados

EJEMPLO: En un frotis con 250 bacilos, de los cuales 45 estn coloreados uniformemente, se aplicar as la frmula:

IM= 45 x 100 = 18

250

El IM entonces es de 18%.

EXAMEN HISTOPATOLGICO

El procedimiento de laboratorio del examen citopatolgico es mucho ms complicado que la baciloscopia por constituir la biopsia una intervencin de ciruga menor, con procedimientos de asepsia y antisepsia. El procedimiento es tomar un fragmento de tejido (De 1 a 2 cm de largo y 0.5 cm de ancho) de una lesin activa reciente (piel y tejido celular) libre de infeccin, que se deber enviar al laboratorio correspondiente (INDRE) para su interpretacin.

Este tipo de estudio es de utilidad para confirmar el diagnstico, establecer la clasificacin clnica y evaluar la evolucin del padecimiento. Adems, se pueden observar en estos exmenes procesos de tipo crnico.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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de 1990, pp. 3-5

2. CH. M.E. Amezcua et al., Lepra: Pasado, presente y perspectivas para el Futuro, INDRE Mxico, 1992, pp. 15-24, 33-38, 85-97, (Publicacin Tcnica, 15.)

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6. World Health Organization, Report of the first meeting of the WHO working group on leprosy control, julio de 1992.

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10. S. Robbins, Patologa Estructural y funcional: enfermedades infecciosas, Interamericana, Mxico, 1980 pp. 408-410.

11. E. Jawets, J. Joseph, E. Adelberg, Microbiologa mdica: Micobacterias, El Manual Moderno, Mxico, 1980 pp. 239-240.

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13. G. A. Escobar, J. L. Valdespino, A. J. Seplveda, "Vacunas para la Lepra", en A. Escobar, J. L. Valdespino y J. Seplveda, (comps.) Vacunas, ciencia y salud, SSA, Mxico, 1992. (Publicacin Tcnica).

14. Sistema Nacional de Salud, Norma tcnica 23, para la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles, SSA, Mxico, 1986.

15. Sistema Nacional de Salud, Norma tcnica 24, para estudios epidemiolgicos de campo, SSA, Mxico, 1986.

16. Sistema Nacional de Salud, Norma tcnica 24, para la informacin epidemiolgica, SSA, Mxico, 1986.

17. D. L. Leiker, A. C. McDougall, Gua tcnica para la baciloscopa en lepra por microscopa directa, Servicio de Documentacin en Lepra (INFOLEP), Royal Tropical Institute, Amsterdam, 1983.

ANEXOS

Anexo 1 Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades Anexo 2 Estudio Epidemiolgico de Caso Anexo 3 Notificacin Inmediata de Casos

Anexo 4 Notificacin de Caso de Lepra

Anexo 5 Informe Mensual del Registro Nominal Casos de Lepra

Coordinacin editorial:

Dra. Patricia Etchegaray O.

Coordinadora de impresin:

Lic. Rosa Mara Gutirrez P.

Formacin y correcciones:

Consuelo Palacios S.

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