Anda di halaman 1dari 7

Laporan Kasus

Rhinofaringitis

Nama :

Sandy Hosea Pongsigala Olivia Ekaputri

Pembimbing : dr Dwi Haryadi Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Bayukarta Periode 10 Maret 17 Mei 2014 Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana

IDENTITAS PASIEN Nama Tanggal lahir Umur Pendidikan Hubungan : An. : : 3 tahun : TK kecil : Anak Kandung Jenis Kelamin : Laki - Laki Suku Bangsa : Sunda Alamat Alamat : Islam : Karawang

ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien Tanggal : 18 Maret 2014 Jam: 12.00

Keluhan Utama: Panas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang bersama dengan ayah dan ibunya ke IGD RS bayukarta dengan keluhan panas sejak 4 hari SMRS. Panas naik turun, naik terutama malam hari. Tidak lama setelah panas, timbul batuk dan pilek. Batuk berdahak, dahak putih, tidak ada darah, ingus encer. tidak terdapat muntah, maupun mencret. Pasien belum BAB selama 1 hari. Nafsu makan dan minum menurun. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri perut, maupun nyeri ketika buang air kecil. Tidak ada bercak bercak kemerahan pada tubuh pasien. Pasien juga menyangkal adanya nyeri ataupun keluar cairan pada telinganya. Pasien tidak ada riwayat trauma sebelumnya, Selama sakit pasien tidak ada kejang. Keluhan pusing, sakit kepala dan penurunan kesadaran disangkal orang tua pasien. Dikeluarga tidak ada yang sedang sakit seperti pasien, ataupun batuk lama.

Riwayat Pengobatan : Belum ada

Penyakit Dahulu : Kejang (+) 3 bulan yang lalu, asma (-) TB (-)

-2-

Lahir normal, usia kehamilan 9 bulan berat 3000 gram, ASI (-) tidak keluar air susu.

Riwayat penyakit keluarga :


Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsi Ya Tidak Hubungan

RIWAYAT PERKEMBANGAN Leher Tegak Tengkurap Duduk Berdiri Jalan Bicara : 4 bulan : 5 bulan : 7 bulan : 12 bulan : 13 bulan : 2 tahun

RIWAYAT IMUNISASI Vaksin BCG DPT/DT Polio Campak Hepatitis B RIWAYAT NUTRISI 0-6 bulan : ASI 6-9 bulan: ASI + Milna 9-12 bulan : susu formula + Bubur saring 12 bulan sekarang : Nasi keras + lauk pauk -3+ + + + + Dasar (Umur) + + + + +

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 25 Maret 2014) Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang Tanda Vital Frekuensi Nadi Tekanan Darah Frekuensi Napas Suhu tubuh Data antropometri Berat badan Panjang badan Lingkar kepala BB Ideal : 12,5 Status Gizi : Gizi kurang (88 %) Kebutuhan Kalori : 12,5 x 90 kalori : 11 kg : 86 cm : 50 cm : 140 x/menit, nadi kuat isi cukup : Tidak diukur : 28 x/menit : 40 0C

PEMERIKSAAN SISTEMATIS Kepala Bentuk dan ukuran : Normocephaly, ubun ubun menutup

Rambut & kulit kepala: Warna hitam, tebal, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : CA-/-, SI -/-, pupil isokor 2 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Telinga Hidung Leher : Normotia, vestibulum lapang, sekret -/: PCH (-), rhinore (+) :T1-T1 faring hiperemis, Retraksi (-) pembesaran KGB (+)

Thoraks 1. Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi iga (-), pernafasan abdominotorakal Palpasi Perkusi : Fremituas taktil simetris : sonor di seluruh lapangan paru -4-

Auskultasi 2. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Suara napas vesikuler, ronkhus +/+ wheezing -/-

: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus cordis teraba pada sela iga 4 linea midklavikularis kiri : Batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri. Batas kiri jantung di ICS V, linea midclavicula kiri. Batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan. : BJ I/II reguler, murmur (), opening snap (-), gallop (-)

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Hati

: Datar, sikatrik (-) : Supel : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba Ginjal : Ballotement (-) Perkusi Auskultasi : Timpani di seluruh lapang perut : Bising usus (+)

Anus dan Rektum

: Atresia ani (-) : Laki laki, testis sudah turun

Genitalia

Tulang belakang

: Tidak tampak kelainan tulang belakang

Kulit

: Turgor kulit baik, Tampak adanya pengelupasan kulit pada berbagai regio

Anggota Gerak

Akral : hangat

5+ 5+

5+ 5+

CRT < 2

Sianosis: -

-5-

RESUME Pasien datang bersama dengan ayah dan ibunya ke IGD RS bayukarta dengan keluhan panas sejak 4 hari SMRS. Panas naik turun, naik terutama malam hari. Tidak lama setelah panas, timbul batuk dan pilek. Batuk berdahak, dahak putih, tidak ada darah, ingus encer. tidak terdapat muntah, maupun mencret. Pasien belum BAB selama 1 hari. Nafsu makan dan minum menurun.

Pemeriksaan Fisik : Tampak sakit sedang BB 11 kg TB 86 cm N 140 x / menit nadi kuat isi cukup RR 28 x/menit S 40 C Rhinore(+), T1 T1 , faring hiperemis Ronkhus +/+ DIAGNOSIS KERJA Rhinofaringitis akut

DIAGNOSIS BANDING DF

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin

-6-

PENATALAKSANAAN Rawat Inap Infus D5 Ns 10 tpm makro Paracetamol Supp 125 mg Paracetamol inf 4 x 110 mg Ambroxol syr 3x1/2 cth Alco syrup 3 x 1/2 cth

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad santionam : : Bonam Bonam

: Bonam

-7-