Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS FARINGITIS AKUT

Disusun oleh : Farhana Oktoriana 1102009106

Pembimbing : dr. Moh. Andi Fatkhurokhman, Sp THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAG. ILMU TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK RUMAH SAKIT TK. II MOH. RIDWAN MEUREKSA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

I.

IDENTITAS : An. F : Laki - laki : 13 tahun : Islam : Pelajar : SMP : Jl. Glatik I RT 14/02, Manggarai, Jakarta Selatan : 27 Januari 2014

NAMA JENIS KELAMIN USIA AGAMA PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT TGL PERIKSA

II.

ANAMNESA

Autoanamnesa KELUHAN UTAMA Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri tenggorokan :

Pasien datang ke poliklinik THT RS Moch. Ridwan Meureksa dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 2 hari sebelum datang ke rumah sakit. Nyeri tenggorokan membuat pasien merasa sedikit sulit untuk menelan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa nyeri bila menelan air. Selain itu, pasien juga mengeluh pilek. Hidung sebelah kiri mampet dan hidung sebelah kanan terasa sakit dan keluar ingus.Ingus yang keluar cair, jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Bila udara dingin, dirasakan hidung semakin mampet. Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 hari sebelum ke rumah sakit. Batuk tanpa disertai dahak. Pasien juga merasa sedikit pusing. Keluhan adanya panas badan disangkal, adanya mual atau muntah disangkal, tidak ada keluhan pada kedua telinga pasien. Sehari sebelum datang ke rumah sakit, pasien sudah membeli obat flu di apotek dekat rumahnya. Obat sudah diminum 1 hari, dan setelah minum obat, pasien merasa lebih baik, hidung tidak tersumbat lagi. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Sebelum sakit saat ini pasien tidak ada keluhan. - Riwayat ada alergi obat-obatan, tetapi pasien lupa jenis obatnya. Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu pasien batuk dan pilek sejak beberapa hari yang lalu

Riwayat Kebiasaan Dan Gaya Hidup : Pasien adalah seorang pelajar kelas 2 SMP. Pasien setiap harinya gemar mengkonsumsi goreng-gorengan serta minuman dingin. Pasien juga mengaku tidak mengkonsumsi vitamin dan jarang mengkonsumsi buah-buahan. III. PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM KESADARAN TANDA VITAL : Sakit ringan : Compos Mentis : Frekuensi nadi Pernafasan Suhu

: 78x/menit : 20x/menit :

STATUS GENERALIS KEPALA MATA : - KONJUNGTIVA - SKLERA - PUPIL LEHER THORAX : - INSPEKSI - PALPASI - PERKUSI - AUSKULTASI ABDOMEN : - INSPEKSI - AUSKULTASI - PALPASI - PERKUSI EKSTREMITAS : - EDEMA - SIANOSIS : Normocephal

: Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+ : Tidak teraba massa

: Simetris hemitoraks kanan dan kiri. : Simetris hemitoraks kanan dan kiri, nyeri tekan ( - ) : Sonor di seluruh lapang paru : Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/: Datar : Bising usus ( + ), normal : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani

: :

NEUROLOGIS : - REFLEK FISIOLOGIS - REFLEK PATOLOGIS GENITALIA

: +/+ : -/-

: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS A. TELINGA KELAINAN Bentuk Warna Massa Nyeri tekan tragus Bentuk Warna Massa Edema Nyeri Tekan Hiperemis Sikatriks Fistula Fluktuasi Bentuk Kulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasi Massa Warna Intak Refleks Cahaya Gambar KANAN Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) Putih Perak (+) ( + )baik KIRI Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak ada kelainan Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) Putih perak (+) ( + ) baik

BAGIAN Preaurikuler

Aurikuler

Retroaurikuler

CAE

Membran Timpani

+ Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach

KANAN Positif

KIRI

Positif Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

B.

HIDUNG KELAINAN Inspeksi : Bentuk dan ukuran Kulit Tanda fraktur Tanda deviasi Palpasi : Nyeri tekan Massa Mukosa Sekret Krusta Konka inferior KANAN Normal Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) Hiperemis (+) (-) Tidak ada pembesaran atau udem (-) (-) ( + ) Baik (-) ( + ) Baik KIRI Normal Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) Tenang (-) (-) Tidak ada pembesaran atau udem

PEMERIKSAAN Keadaan luar

Rhinoskopi Anterior

Septum deviasi Polip tumor Pasase udara Gambar:

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Sekret Choana Fossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sinus paranasal C.

Tidak ada nyeri tekan pada sinus paranasal

CAVUM ORIS DAN OROFARING KETERANGAN Hiperemis ( + ) Normal Normal Dalam batas normal Hiperemis ( + ), simetris +/+ (-) Normal

BAGIAN Mukosa Lidah Gigi geligi Uvula Pilar Halitosis Palatum Molle

Tonsil : Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Gambar :

Hiperemis ( - ) T2-T2 ( -/- ) ( -/- ) ( -/- )

Faring : Mukosa Granula Post nasal drip Laring : 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Plika vestibularis 4. Plika vokalis 5. Plika aryepiglotika 6. Rima glotis

Hiperemis ( + ) (-) (-) Tidak diperiksa

D.

MAXILLOFACIAL KETERANGAN Simetris (-)

BAGIAN Maxillofacial : Bentuk Parese N.Cranialis

E.

LEHER BAGIAN KETERANGAN Simetris, tidak ditemukan kelainan Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak teraba massa

Leher : Bentuk Massa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang V. RESUME

Seorang anak usia 13 tahun datang ke poliklinik THT RS Moch. Ridwan Meureksa dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 2 hari sebelum datang ke rumah sakit. Nyeri tenggorokan membuat pasien merasa sedikit sulit untuk menelan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa nyeri bila menelan air. Selain itu, pasien juga mengeluh pilek. Hidung sebelah kiri mampet dan hidung sebelah kanan terasa sakit dan keluar ingus.Ingus yang keluar cair, jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Bila udara dingin, dirasakan hidung semakin mampet. Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 hari sebelum ke rumah sakit. Batuk tanpa disertai dahak. Pasien juga merasa sedikit pusing. Sehari sebelum ke rumah sakit, pasien sudah membeli obat flu di apotek dekat rumahnya. Obat sudah diminum 1 hari, dan setelah minum obat, pasien merasa lebih baik, hidung tidak tersumbat lagi. Pasien setiap harinya gemar mengkonsumsi goreng-gorengan serta minuman dingin.Di rumah, ibu pasien sedang batuk dan pilek sejak beberapa hari yang lalu. Dari hasil pemeriksaan hidung, didapatkan pada mukosa hidung sebelah kanan hiperemis ( + ), sekret ( + ). Pada pemeriksaan orofaring didapatkan mukosa faring hiperemis ( + ). VI. DIAGNOSIS KERJA Faringitis akut VII. DIAGNOSIS BANDING Faringitis akut et viral Faringitis akut ec bakterial

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA Faringitis akut ec viral IX. IPDx Swab tenggorok Pem. Lab darah rutin

X.

IPTx

Medikamentosa - Anti inflamasi : dexamethasone 1 x 1,5 mg - Antipiretik dan analgetik : parasetamol 3 x 500 mg - Vitamin Non-Medikamentosa : Suportif Istirahat yang cukup Preventif Jaga kesehatan Minum vitamin Makan makanan yang bergizi Hindari makan gorengan Hindari minum es XI. MONITORING Subyektif : Memantau adanya perburukan keadaan seperti hidung tersumbat terus menerus, sesak napas, batuk terus menerus dan adanya demam berkepanjangan. : Memantau tanda vital dan hasil pemeriksaan lanjutan.

Objektif

XII. EDUKASI Jaga kesehatan Istirahat yang cukup Minum vitamin Makan makanan yang bergizi Hindari minum es Banyak minum air hangat Hindari makanan yang dapat mengiritasi seperti makanan berminyak,pedas, dll

XIII. PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam : ad bonam : ad bonam