Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Manejo Integral

de las Lesiones Traumticas
de Mano en el Adulto







Julio de 2009




2


DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS


3

Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social

Durango No. 289, Piso 2A, Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06700 Mxico, D.F., Mxico

Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social

Pgina web: www.imss.gob.mx

Editor General:
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, IMSS












Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las Unidades de
Medicina Familiar, Hospitales y Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo
la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de
esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.






Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de
Mano en el Adulto, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

4


S63 Luxacin, esguince y torcedura de articulaciones y
ligamentos en el mbito de la mueca y de la mano


Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Manejo Integral de las
Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto




Nombre rea de conocimiento
/especialidad
Institucin/Unidad Adscripcin/ Cargo
Autores:
Dr. lvaro Martn
Acosta Padilla
Medicina Familiar IMSS/Delegacin
Sonora. /Jefatura de
Prestaciones
Mdicas/Sonora,
Son
Jefatura de Prestaciones
Mdicas Sonora
Son/Coordinador de Atencin
Mdica
Dr. Victor Daniel
Aldaco Garca
Traumatologa y
Ortopedia
IMSS/Delegacin
Yucatn/HGR No.
1/Mrida Yuc.
HGR No. 1 Mrida Yuc/Jefe
de la Divisin de Ortopedia
Dr. Armando Campos, Medicina Familiar IMSS/Delegacin
Chihuahua/ HGZ
No. 6 Ciudad
Jurez,Chihuahua
HGZ No. 6 Ciudad
Jurez,Chihuahua/Subdirector
Mdico.

Dr. David lvaro
Escobar Rodrguez
Medicina fsica y
rehabilitacin
IMSS/Delegacin
Norte D.F./Unidad
de Medicina Fsica y
Rehabilitacin
Regin
Centro/Mxico D.F.
Unidad de Medicina Fsica y
Rehabilitacin Regin
Centro,Mxico
D.F./Coordinador de
Educacin e Investigacin
Dr. Carlos Gmez Medicina Familiar IMSS/Delegacin
Quintana
Roo/Jefatura de
prestaciones
Mdicas/Quintana
Roo, Q. Roo
Coordinador Delegacional de
Investigacin en Salud de la
Jefatura de Prestaciones
Mdicas. Quintana Roo, Q.
Roo
Dra. Fryda Medina
Rodrguez
Traumatologa y
Ortopedia
IMSS/ Delegacin
Norte D.F/Hospital
de Traumatologa y
Ortopedia Victorio
de la Fuente
Narvez/Mxico
D:F:
Hospital de Traumatologa y
Ortopedia Victorio de la
Fuente Narvez Mxico
D:F./Jefe del Servicio de
Polifracturados y fracturas
Dra. Adriana Abigail
Valenzuela Flores
Pediatria Mdica IMSS/ Divisin de
Excelencia Clnica
Coordinacin de
Unidades Mdicas
de Alta
Especialidad.
Mxico D.F.

Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad.
Mxico D.F/ Jefe del rea de
Innovacin de Procesos
Clnicos


5









Validacin Interna:
Dra. Maria del Pilar
Aragn Gonzlez
Mdicina familiar IMSS/Delegacin
Chihuahua/UMF No
46/Ciudad Jurez
Ch.
UMF No 46, Ciudad Jurez
Ch./Jefe de Educacin e
Investigacin
Dra. Mercedes de
Jess Jurez Lpez
Medicina fsica y
rehabilitacin
IMSS/Delegacin
Norte D.F./Unidad
de Medicina Fsica y
Rehabilitacin
Regin
Centro/Mxico D.F.
Unidad de Medicina Fsica y
Rehabilitacin Regin
Centro,Mxico D.F./Jefe de
Terapia
Dra. Leticia Snchez
Flores
Mdicina familiar IMSS/Delegacin
Norte D.F./ UMF No.
33/Mxico D.F.
UMF No. 33 Mxico D.F./Jefe
del Departamento Clnico
Dra. Mnica
Guadalupe Snchez
Snchez
Ortopedia y
Traumatologa
IMSS/Delegacin
Norte D.F/Hospital
de Traumatologa y
Ortopedia Victorio
de la Fuente
Narvez/Mxico
D:F:
Hospital de Traumatologa y
Ortopedia Victorio de la
Fuente Narvez/Mdico
Adscrito al Servicio de
fracturas expuesta
Dr. Hctor Talavera
Bucio
Ortopedia y traumatologa IMSS/Delegacin
Estado de
Mxico/HGR No.
220/Toluca, Edo. De
Mxico.
HGR No. 220/Toluca, Edo. De
Mxico.Mdico Adscrito al
Servicio de Cirugia

6

ndice

1. Clasificacin ................................................................................................................. 7
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 9
3. Aspectos Generales ................................................................................................... 10
3.2 Objetivo de esta Gua ........................................................................................... 10
3.3 Definicin.............................................................................................................. 12
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 13
4.1 Prevencin Primaria.............................................................................................. 14
4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................... 14
4.2 Prevencin Secundaria......................................................................................... 15
4.2.1 Deteccin ....................................................................................................... 15
4.3 Diagnstico........................................................................................................... 16
4.3.1 Diagnstico Clnico......................................................................................... 16
4.3.2 Pruebas Diagnsticas .................................................................................... 19
4.4 Tratamiento........................................................................................................... 19
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico............................................................................ 19
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico...................................................................... 21
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia.......................................................... 25
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia....................................................... 25
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin..................................................... 25
4.6 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 27
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda.......... 28
Algoritmos ...................................................................................................................... 30
Definiciones Operativas ................................................................................................. 32
Sindactilizacin: es la inmovilizacin del dedo afectado con el dedo inmediatoAnexos. 32
Anexos ........................................................................................................................... 33
5. Bibliografa ................................................................................................................. 52
6. Agradecimientos......................................................................................................... 54
7. Comit acadmico...................................................................................................... 54


7

1. Clasificacin

PROFESIONALES
DE LA SALUD
Mdicos familiares y mdicos no familires de traumatologa ortopedista, medicina fsica y rehabilitacin y de
pediatra mdica
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
S63 LUXACIN, ESGUINCE Y TORCEDURA DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS EN EL MBITO DE LA
MUECA Y DE LA MANO
GRD
M658 Procedimiento en mano o mueca excepto procedimientos mayores en articulaciones, sin complicaciones y/o
comorbilidades
CATEGORA DE
GPC

Primer Nivel de Atencin
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Rehabilitacin
USUARIOS
POTENCIALES

Mdico familiar, Mdico general, Mdico urgenciologo
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica.Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad. Mxico D.F.
Delegacin Sonora. /Jefatura de Prestaciones Mdicas/Sonora, Son
Delegacin Yucatn/HGR No. 1/Mrida Yuc.
Delegacin Chihuahua/ HGZ No. 6 Ciudad Jurez,Chihuahua
Delegacin Norte D.F./Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Centro/Mxico D.F.
Delegacin Norte D.F./ UMF No. 33/Mxico D.F.
Delegacin Quintana Roo/Jefatura de prestaciones Mdicas/Quintana Roo, Q. Roo
Delegacin Norte D.F/Hospital de Traumatologa y Ortopedia Victorio de la Fuente Narvez/Mxico D:F:
Delegacin Chihuahua/UMF No 46/Ciudad Jurez Ch.
Delegacin Estado de Mxico/HGR No. 220/Toluca, Edo. De Mxico.
POBLACIN
BLANCO

Pacientes de cualquier sexo, mayores de 16 aos de edad con diagnstico de lesion traumtica de mano atendidos
en primer nivel de atencion excluyendo las lesiones de mueca, pulgar o lesiones por mordedura y quemadura
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Evaluacin de la gravedad de la lesin
Tratamiento funcional integral
Frmacos: analgsicos, antiinflamatorios, antibiticos
Programa de rehabilitacin
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Mejorar la calidad de atencin en medicina familiar
Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Disminuir el nmero de secuelas
Reincorporacin oportuna de los pacientes a sus actividades cotidianas
METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1

8


Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.








MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

9

2. Preguntas a responder por esta Gua


1. Cules son los signos clnicos universales que se utilizan para clasificar las
lesiones traumticas de mano?
2. Cules son los estudios radiolgicos que debe solicitar el mdico familiar segn el
tipo de lesiones traumticas de mano?
3. En la etapa aguda Cul es el tratamiento que debe recibir el paciente con lesiones
traumticas de mano en los servicios de primer nivel?
4. En cules de las lesiones traumticas de mano se debe administrar antibiticos?
5. Cul es el seguimiento de los pacientes con lesiones traumticas de mano en la
consulta de medicina familiar?
6. En qu pacientes con lesiones traumticas de mano se debe dar un programa de
rehabilitacin?




10

3. Aspectos Generales

Las lesiones traumticas de mano ocupan los primeros lugares de los accidentes de
trabajo y motivos de consulta en los servicios mdicos; se estima que 1, 080,000
trabajadores sufren al menos una lesin cada ao (CDC, 2001). Su tasa de incidencia
vara entre 0.33 y 11 por cada 100 trabajadores al ao. (Sorock, 2001). Principalmente,
ocurren en trabajadores jvenes menores de 40 aos de edad. Las lesiones ms
comunes son heridas (62.6%), traumatismos leves (13.1%), avulsiones (8.0%), fracturas
(4.8%) y amputaciones (1.1%) [Sorock, 2002].
En los servicios de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
alrededor de 641,322 personas fueron atendidas por sufrir una lesin traumtica aguda
de mano durante el 2007 (DTIES, 2007). Se estima que el costo total por una lesin, en
promedio, es 6,162.76 dlares americanos (Trybus, 2005).
Por otra parte, este tipo de lesiones pueden ocasionar secuelas importantes como
deformidad articular, rigidez e incapacidad.
Como consecuencia de la incidencia de las lesiones traumticas de mano entre los
accidentes de trabajo, las secuelas e incapacidades que dejan en los trabajadores as
como, los costos sociales y asistenciales que generan en los servicios mdicos; la
Direccin de Prestaciones Mdicas a travs de la Divisin de Excelencia Clnica se
dieron a la tarea de elaborar,, junto con un grupo de expertos clnicos un instrumento de
apoyo para la atencin de estas lesiones. Con este instrumento el mdico del primer
nivel establecer la gravedad de la lesin de forma inmediata, proporcionar el manejo
integral adecuado y la referencia oportuna para cada tipo de lesin. Esto permitir
prevenir y disminuir las complicaciones o secuelas de las lesiones traumticas de mano.




3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica para el Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones
Traumticas de Mano en el adulto. Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-
2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

11


1. Adaptar las recomendaciones actuales de diagnstico y tratamiento para las
lesiones traumticas de mano en las unidades de Medicina Familiar
2. Definir los criterios de diagnstico y clasificacin de las lesiones traumticas de
mano
3. Establecer las diferentes modalidades de manejo para los distintos grados de las
lesiones traumticas de mano
4. Aportar recomendaciones que ayuden a la prevencin de secuelas o
complicaciones de las lesiones traumticas de mano
5. Establecer los criterios de referencia de las lesiones traumticas de mano al
servicio de traumatologa y ortopedia y/o medicina fsica y rehabilitacin.


Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.


12

3.3 Definicin


Las lesiones traumticas de mano se refieren a todo dao ocasionado por agente
externo de forma aguda a la mano (para esta gua se considera el espacio anatmico
comprendido de los metacarpianos a las falanges distales que incluyen lesiones del
lecho ungueal).


13

4. Evidencias y Recomendaciones



Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de
prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin
sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la
fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua de
Prctica Clnica.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua


























E
R
Evidencia
Recomendacin

14

4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Actividades laborales

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Ms del 10% de los pacientes
evaluados en los servicios de
urgencias son atendidos por lesiones
traumticas de mano. El 40% de las
lesiones de mano son producidas en
accidentes industriales (industria
manufacturera con uso intensivo de la
mano) as como, en trabajadores de la
industria de la construccin,
mantenimiento de maquinaria y
preparadores de alimentos; siendo los
dedos ndice y pulgar los ms
afectados. El dao ms grave es la
amputacin parcial.
III
[E. Shekelle]
Sorock, 2002

El medico familiar (o general) debe
fomentar entre los trabajadores con
riesgo a lesiones traumticas de mano
el uso de equipo de proteccin, as
como el empleo adecuado de las
herramientas laborales.
Asimismo, recomendar la aplicacin
del esquema completo de proteccin
anti-tetnica
C
[E. Shekelle]
Sorock, 2002











E
R

15

4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los datos importantes a considerar
como factores de riesgo son: edad
(menores de 40 aos), sexo
(masculino), mano dominante,
antecedente de lesiones previas en
mano, actividad especifica y
experiencia en el puesto as como, el
uso apropiado de equipo de proteccin
laboral (guantes y herramientas
apropiadas) y el estatismo laboral.
III
[E. Shekelle]
Sorock, 2002

El medico familiar ( o general)
investiga los antecedentes
ocupacionales del paciente para
identificar el riesgo de lesin
traumtica
C
[E. Shekelle]
Sorock, 2002

Las heridas pueden producirse por
armas punzo-cortantes, corto
contundente, arma de fuego, cidos,
radiacin, descargas elctricas,
maquinas, elementos industriales o
caseros, como los molinos,
troqueladores, sierras circulares,
bandas, trapiches o planchas; as
como por arrastre, mordedura
(humana o animal) e inyeccin de
sustancias en forma accidental o auto
inflingida.
Las heridas pueden ser pequeas,
extensas superficiales, profundas,
limpias, contaminadas con bordes
regulares o irregulares. Adems,
pueden presentar prdida de tejido con
exposicin de estructuras importantes
(vasos, tendones, nervios o huesos).
La piel puede estar lacerada o
avulsionada parcial o completamente
III
[E. Shekelle]
Sorock, 2002
E
R
E

16


El medico familiar (o general) mediante
interrogatorio dirigido identifica la
naturaleza y el mecanismo de lesin
para la toma de decisiones
C
[E. Shekelle]
Sorock, 2002

4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico
(Ver Anexo 3)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Al evaluar y clasificar las lesiones
traumticas de mano, que incluyen la
historia clnica y la valoracin de
mano, se define los datos relevantes
como la regin daada, el nivel de
lesin, las estructuras involucradas, la
exposicin de estructuras profundas y
posible contaminacin de la herida.
C
ACOEM, 2004

IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Clasificar el tipo de las lesiones
traumticas de mano: abiertas y
cerradas as como, simples y
complejas. Con esto, se define la
modalidad del tratamiento y el nivel de
atencin medica que le corresponde al
paciente segn la gravedad de sus
lesiones.
Recomendada
ACOEM, 2004
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


En lesiones traumticas de mano sin
presencia de herida el mecanismo de
lesin es muy importante para
determinar la gravedad del trauma.
Esto incluye la forma como se produjo
la lesin y los agentes incluidos;
evaluando estado de la piel, estado
vascular, compromiso neurolgico,
tendinoso, seo y lesin articular.
C
ACOEM, 2004

El medico familiar (o general) ante la
ausencia de herida debe realizar la
exploracin de la extremidad afectada
en el siguiente orden: valorar dao
vascular, nervioso, tendinoso, articular
y seo.
Recomendada
ACOEM, 2004

Consenso del grupo que elabor la
presente gua
R
E
R
E
R

17


El compromiso circulatorio se evala
por la coloracin de la piel y el tiempo
del llenado capilar (distal) as como,
por la presencia de los pulsos cubital y
radial a nivel de la mueca.
Se sospecha lesin arterial por
palidez, frialdad, y ausencia de pulsos
en la extremidad afectada; y lesin
venosa por la cianosis distal y
congestin venosa.
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003
C
ACOEM, 2004


Explorar la integridad arterial (radial y
cubital) junto con su circulacin
colateral por medio de los arcos
palmar superficial y profundo;
utilizando la prueba de Allen, que
consiste en ocluir simultneamente las
dos arterias a nivel de la mueca.
Primero, se aplica presin en ambas
arterias y se le pide al paciente
empuar su mano hasta que
palidezca. Segundo, se retira la
presin en una de las arterias; la
coloracin de la mano debe retornar a
la normalidad, de tres a cinco
segundos. La misma estrategia se
repite con la otra arteria (anexo 3;
figura 1).
C
ACOEM, 2004
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Consenso del grupo que elabor la
presente gua

La lesin nerviosa de la mano puede
ser de tipo sensitivo y motor,
dependiendo del nervio comprometido
en la lesin (mediano, cubital o radial).
Esto se confirma mediante la
exploracin intencionada de la
sensibilidad y fuerza muscular.
C
ACOEM, 2004

Durante la evaluacin inicial, el medico
familiar (o general) debe explorar
intencionadamente la fuerza y
sensibilidad, considerando los
territorios de innervacin especficos
de la mano (anexo 3; figura 2).
Recomendada
ACOEM, 2004

Consenso del grupo que elabor la
presente gua

Las posiciones fijas en flexin o
extensin de las articulaciones
interfalangicas pueden indicar lesin
asociada del aparato extensor, como
la ruptura del extensor largo cerca de
su insercin en la base de la tercera
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003

E
R
E
R
E

18

falange (deformidad en martillo).
La ruptura longitudinal del extensor
largo de los dedos a nivel de la
intefalangica proximal presenta la
deformidad en ojal (Boutoniere).
[Anexo 3; figura 3]

Realizar un examen cuidadoso de
ambos tendones mediante la
determinacin del rango de
movimiento en flexin y extensin a
nivel de las interfalangicas: proximal y
distal (tendones superficiales y
profundos, respectivamente). Este
examen se hace con cada una de las
articulaciones interfalangicas.
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003



Las luxaciones a nivel de mano cursan
con edema, dolor (manifestaciones de
dao tisular) y deformidad de la regin,
y son susceptibles de una reduccin
cerrada.
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


El medico familiar debe sospechar
luxacin a nivel de articulaciones
interfalangicas ante la presencia de
edema, dolor y deformidad de la
mismas.
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Consenso del grupo que elabor la
presente gua


Las lesiones traumticas de mano
cerradas pueden asociarse con
fracturas estables y no desplazadas de
falanges o metacarpianos.
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


En caso de lesiones cerradas con
sospecha clnica de fracturas en
alguna de las falanges se debe
investigar la intensidad del dolor, la
presencia de edema, equimosis, y
deformidad de la articulacin as como,
crepitacin, movilidad anormal e
incapacidad funcional. El diagnstico
se confirma por medio de las pruebas
diagnsticas especficas.
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003





R
E
R
E
R

19

4.3.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Ante la sospecha clnica de fractura en
falanges y metacarpianos se utilizan
las proyecciones radiolgicas antero-
posterior (AP) lateral y oblicuas para
establecer el diagnstico.

IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003



En casos de sospecha de fracturas en
alguna falange se recomienda solicitar
estudios radiogrficos en proyecciones
AP y lateral del dedo afectado; y en
fracturas de metacarpianos,
proyecciones AP y oblicua de la mano.
Se recomienda, antes de realizar este
estudio, tomar las precaucciones
necesarias en mujeres embarazadas
(Anexo 3. fig. 4)
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


En lesiones traumticas de mano con
fractura, se recomienda tomar una
nueva radiografa para verificar la
estabilidad y posibles
desplazamientos, una vez que se
inmoviliza la regin de la extremidad
afectada.
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Consenso del grupo que elabor la
presente gua

4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico
(Ver Anexo 4)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El manejo de primera eleccin en las
lesiones traumticas de mano son los
anti-inflamatorios no esteroideos
(AINES).
B
ACOEM, 2004

El paracetamol es seguro y efectivo
para el manejo del dolor causado por
lesiones traumticas de mano; su uso
favorece la reincorporacin del
paciente a sus actividades cotidianas,
cuatro das despus de producirse la
lesin.
C
ACOEM, 2004
E
R
R
E
E

20


Prescribir piroxicam 40 mg va oral
cada 12 horas los primeros 3 das
seguido de 40 mg cada 24 horas, por
cuatro das ms.

Como alternativas:
1) diclofenaco 100 mg va oral cada 12
horas los primeros 3 das seguido de
100 mg cada 24 horas, por cuatro das
ms, o
2) naproxeno sdico 500 mg va oral
cada 12 horas los primeros 3 das
seguido de 500 mg cada 24 horas, por
cuatro das ms.
Ms (+)
Paracetamol a dosis de 500 mg
tabletas por va oral cada 6 horas en
los primeros 3 das y posteriormente
500 mg cada 8 horas en los 4 das
siguientes.
Recomendada
ACOEM, 2004


Consenso del grupo que elabor la
presente gua

El trauma penetrante de mano (lesin
abierta) debe manejarse de acuerdo a
las normas existentes de cualquier
herida: control del dolor, hemostasia
por compresin, y profilaxis anti-
tetnica as como, uso de antibiticos
en casos especficos; considerando
para su seleccin el germen ms
comn en las heridas de piel:
Estafilococo spp.
II B
[E. Shekelle]
Gosselin, 2007


El uso de antibiticos tiene un efecto
protector contra la infeccin temprana
en comparacin con ningn antibitico
o placebo (riesgo relativo 0,41
(intervalo de confianza (IC) del 95%:
0,27 a
0,63); reduccin del riesgo absoluto
0,08 (IC del 95%: 0,04 a 0,12). Los
datos proceden de siete estudios.
II B
[E. Shekelle]
Gosselin, 2007


Se propone como tratamiento
dicloxacilina en este tipo de lesiones
traumticas del cuerpo
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003

R
E
E
E

21


Se recomienda prescribir como
medicamento de primera eleccin:
dicloxacilina 500 mg por va oral cada
6 horas
En caso de alergia a penicilina indicar
trimetroprim con sulfametoxazol
160/800 mg por va oral cada 12
horas. La duracin del tratamiento es
por 5 das.
B
[E. Shekelle]
Gosselin, 2007
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003

Consenso del grupo que elabor la
presente gua

La proteccin anti-tetanica es por
medio de la aplicacin de la
inmunglobulina humana hiperinmune
antitetnica y el toxoide tetnico. La
administracin se realiza en las
primeras horas de la lesin.
IV
[E. Shekelle]
Manual de vacunacin, 2005.

En caso de heridas aplicar
inmunglobulina. humana hiperinmune
antitetanica a razn de 500 Unidades
Internacionales (UI)/ 1 o 3 ml
intramuscular dosis nica. Adems de
0.5 ml de toxoide anti-tetnico
intramuscular, seguido de dos dosis de
refuerzo, en la misma dosis: a los 30
das (un mes) y 5 aos.
D
[E. Shekelle]
Manual de vacunacin, 2005.

4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Entre los factores mas importantes
para obtener un resultado favorable en
fracturas y lesiones articulares de la
mano es el manejo adecuado que
permita movilizacin y rehabilitacin
temprana.
IV
[E. Shekelle]
Campbell, 2006

Las lesiones de la punta de los dedos
son muy frecuentes y se resuelven con
procedimientos sencillos, siempre y
cuando no exista exposicin sea y la
herida sea menor a 1 centmetro
cuadrado (cm
2
) de extensin.
El propsito del manejo es preservar la
mayor longitud posible del dedo y la
ua, para lograr un tejido de
cubrimiento estable, no doloroso que
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003

R
E
R
E
E

22

permita mantener la funcin articular y
esttica. Adems, se puede manejar
mediante curaciones para conseguir el
cierre de la herida por segunda
intencin.

Las lesiones simples abiertas que no
comprometen el sistema
capsuloligamentario, neurovascular u
osteomuscular se debe realizar sutura
simple.
En lesiones de la punta de los dedos
con prdida del pulpejo no se debe
resecar la ua ya que sirve de frula y
protege el lecho ungueal expuesto, en
el cual emerger la nueva ua.
Se recomienda lavar muy bien la
herida y fijar la ua con puntos de
sutura, en aquellos casos donde sea
posible.
En prdida total de la ua, se puede
colocar una lmina de acetato del
tamao de la ua y realizar curaciones
cada tercer da para estimular el cierre
por segunda intencin
D
[E. Shekelle]
Campbell, 2006
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Consenso del grupo que elabor la
presente gua

En fracturas de falanges es
indispensable la movilizacin temprana
para evitar la rigidez de las
articulaciones interfalangicas. Las
fracturas no desplazadas pueden
inmovilizarse con el dedo vecino
(sindactilizacin) permitiendo as, la
movilizacin temprana.
D
ACOEM, 2004

IV
[E. Shekelle]
Campbell, 2006


En fracturas simples cerradas no
desplazadas de falanges y
metacarpianos que no involucran
articulaciones debe inmovilizarse una
articulacin proximal y una articulacin
distal al sitio de la fractura en posicin
funcional.
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Las fracturas simples cerradas no
desplazadas de falanges y
metacarpianos que no involucran
articulaciones se recomienda
inmovilizacin con 30 a 70 grados de
flexin de la metacarpofalangica y 45
grados de las interfalangicas as
Recomendada
ACOEM, 2004
D
[E. Shekelle]
Campbell, 2006
D
[E. Shekelle]
R
E
E
R

23

mismo, dorsiflexin de la mueca de
30 a 45 grados durante 21 das.
La inmovilizacin dedo a dedo
(sindactilizacin), es otra alternativa de
manejo, cuidando siempre el estado la
piel para evitar maceracin (Anexo 3;
figura 5)
En caso necesario se debe colocar
frula anterior.
En las fracturas de las falanges
dstales debe de tratar de conservarse
la ua y drenar el hematoma
subungueal si esta a tensin.
Lpez-Roldn, 2003


Consenso del grupo que elabor la
presente gua


En las luxaciones simples posteriores
de la articulacin interfalangica y
metacarpofalangicas se sugiere
intentar por una sola vez la reduccin
cerrada, mediante maniobras externas,
seguidas de control radiogrfico para
verificar la reduccin.

IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


En los casos de luxaciones simples el
medico familiar debe intentar en solo
una ocasin la reduccin cerrada
mediante traccin suave longitudinal,
flexin y reduccin tomando control
radiogrfico para confirmar la
reduccin e inmovilizar en posicin
funcional ( Anexo 3; figura 6)
Ante la evidencia de una lesin del
extensor largo del dedo afectado
(posicin fija en flexin de la
interfalangica distal), deformidad en
martillo se debe colocar una frula en
extensin de la interfalangica distal
cuidando de no dejarla en
hiperextensin utilizando una frula o
un dedal. ( Anexo 3; figura 7)
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Consenso del grupo que elabor la
presente gua



En las lesiones tendinosas, previa
aplicacin de fro local se deber
realizar movilizacin pasiva protegida
evitando incrementar el dolor en el
segmento lesionado, efectuando 10
repeticiones tres veces al da

Consenso del grupo que elabor la
presente gua

E
R
R

24


En las luxaciones interfalangicas y
metacarpofalangicas, y las fracturas
simples y estables, la inmovilizacin no
debe abarcar estructuras no afectadas
para permitir la movilizacin de las
articulaciones adyacentes al sitio
lesionado, utilizando frulas pequeas
funcionales para evitar rigidez de las
articulaciones que es la principal
secuela
(Anexo 3; figura 7 y 8)

Consenso del grupo que elabor la
presente gua


El fro auxilia en la reduccin de la
hemorragia, incrementa el umbral al
dolor y disminuye el edema
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Se debe aplicar crioterapia en forma
intermitente directamente en el sitio
lesionado por espacio de 10 minutos
repetido tres veces al da, seguido de
movilizacin progresiva de las
articulaciones no afectadas.
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


De los 7 a 10 das iniciar con baos de
contraste al segmento afectado que
consisten en sumergir en forma alterna
en agua caliente (5 min.) y agua fra (2
min.) hasta completar 20 minutos de
inmersin diariamente, seguido de
movilizacin activa a segmentos
proximales y dstales.
D
Lpez-Roldn, 2003

Consenso del grupo que elabor la
presente gua



En casos de alteracin de la
sensibilidad de acuerdo a la
innervacin de la mano, se
recomiendan las tcnicas de
desensibilizacin que consisten en uso
de diferentes texturas (terciopelo,
satn, franela, mezclilla, jerga, fibra
verde), y un cepillo de cerdas
naturales suaves; se aplican de la mas
suave a la mas spera, cada una 10
veces sobre la regin afectada, y la
zona con alteracin de la sensibilidad
en sentido de distal a proximal que
puede extenderse hasta 15 cm mas
all de la lesin. Las sesiones
concluyen con la textura que el
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Consenso del grupo que elabor la
presente gua


R
E
R
R
R

25

paciente presente incomodidad y
paulatinamente incrementar las ms
speras hasta terminar con el uso del
cepillo. Se complementa con la
inmersin del segmento sensible en un
recipiente con semillas (frjol, lenteja,
mijo, arroz, maz), adems de golpeteo
suave en el rea afectada

Desde el puntos de vista funcional el
medico familiar debe valorar las
funciones bsicas de mano:
oponencia, prensin esfrica, cilndrica
y de gancho, en caso de limitacin o
ausencia de dichas funciones iniciar
reentrenamiento de funciones bsicas
de mano
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


A los 21 das valorar el retiro de la
inmovilizacin, e iniciar con
hidroterapia con agua caliente
siguiendo con ejercicios de movilidad
activa a tolerancia de la mano
incluyendo el segmento afectado
(anexo 3; figura 9).
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las posiciones fijas en flexin o
extensin de las articulaciones
interfalangicas pueden indicar lesin
asociada del aparato extensor, como
la ruptura del extensor largo cerca de
su insercin en la base de la tercera
falange presenta la deformidad en
martillo.
La ruptura longitudinal del extensor
largo de los dedos a nivel de la
intefalangica proximal presenta la
deformidad en ojal (botouniere.)
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003

R
R
E

26


Las lesiones complejas abiertas que
comprometan los sistemas
capsuloligamentario, neurovascular u
osteomuscular debern enviarse para
su manejo en segundo nivel.
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


El medico familiar deber evaluar
clnicamente la presencia de edema,
dolor y deformidad resultante de una
luxacin generalmente a nivel de
articulaciones interfalangicas,
procediendo a realizar la reduccin
cerrada en un primer intento, si es
satisfactorio ser seguido de
inmovilizacin, en caso contrario
ameritara envo a otro nivel de
atencin

Consenso del grupo que elabor la
presente gua


Las lesiones traumticas de mano
complejas, abiertas o cerradas
implican dao seo, articular, vascular
o tendinoso, requieren indicaciones
teraputicas especializadas.
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Debe evaluar mediante la exploracin
fsica y radiolgica a los pacientes con
lesiones traumticas de mano y si se
trata de una lesin compleja debe
enviar a segundo nivel, despus de
realizar los cuidados inmediatos de
atencin a la lesin traumtica de
mano dependiendo de la gravedad
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Consenso del grupo que elabor la
presente gua


En defectos mayores a 1 centmetro
cuadrado no se recomienda el cierre
de segunda intencin y se refiere a
segundo nivel de atencin.
Las lesiones complejas abiertas que
comprometan los sistemas
capsuloligamentario, neurovascular u
osteomuscular debern enviarse para
su manejo al segundo nivel.
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


En las luxaciones simples posteriores de
la articulacin interfalangica y
metacarpofalangicas se sugiere intentar
por una sola vez la reduccin cerrada,
mediante maniobras externas, seguidas
de control radiogrfico. Si se logra la
reduccin se inmoviliza en posicin
funcional. De lo contrario enviar al
paciente a segundo nivel

D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003

R
R
E
R
R
R

27


En lesiones traumticas de mano con
fractura, se debe referir al paciente al
servicio de traumatologa y ortopedia
sino se logra estabilizar la fractura o
por desplazamientos de la misma
mediante el tratamiento conservador


Consenso del grupo que elabor la
presente gua


4.6 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Existen 4 puntos importante para
definir la evaluacin del traumatismo
de la mano que son:
1.- Evaluacin de la mano con trauma
inmediato.
2.-Evaluacin de las secuelas de
traumas previos.
3.- Evaluacin funcional de la mano
traumatizada
4.- Evaluacin de la incapacidad
temporal o permanente.
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


Dependiendo del tipo y grado de la
lesin, la evaluacin clnica y funcional
de la lesin traumtica de mano, as
como su repuesta al tratamiento se
evala a los 5 das, 14 das y las citas
posteriores se decidirn con base a su
evolucin.
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003



Criterios clnicos para valorar el alta
segn funcionalidad en base al M.D.A.
Al disminuir sntomas cardinales como
edema, dolor e incrementar la
capacidad en los arcos de movilidad
de los dedos
IV
[E. Shekelle]
Red Group, 2003

El seguimiento de los pacientes con
lesiones traumticas de mano debe
realizarse a travs de la consulta
externa; el mdico debe considerar el
grado de lesin para determinar los
periodos de seguimiento. Las lesiones
traumticas de la mano requieren de
una revaloracin al 5to da. Asimismo,
las citas posteriores se decidirn con
base a su evolucin.
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003

D
[E. Shekelle]
Red Group, 2003

R
E
E
E
R

28

4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los das de incapacidad para el
trabajo en las lesiones de mano,
dependern de las caractersticas de
la lesin, actividad ocupacional del
paciente y el criterio del mdico, con
base a la valoracin funcional de la
mano que comprende: rango de
movilidad articular, fuerza muscular,
sensibilidad, deteccin de neuromas,
presencia de dolor, edema, funciones
bsicas de mano y estado de cicatriz.
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


El periodo de incapacidad se establece
basado en las condiciones clnicas y
en los datos de la exploracin del
paciente de acuerdo a la evaluacin
inicial. Esto definir el tiempo de
incapacidad.
Debe consignar los datos obtenidos en
el expediente clnico.
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


En las lesiones de las articulaciones
interfalngicas, el periodo de
incapacidad se establece de acuerdo a
Reed Presley Group (anexo, cuadro 1)
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Rold, 2003


En las lesiones de las articulaciones
interfalngicas en pacientes con
trabajos sedentarios y ligero el tiempo
ptimo para la incapacidad temporal
para el trabajo ser de 7 das en
promedio con rango de 1 a 21 das sin
exceder de este tiempo.
En las lesiones de las articulaciones
interfalngicas en pacientes con
trabajo moderado, el tiempo ptimo
para la incapacidad temporal para el
trabajo ser de 14 das en promedio
con rango de 1 a 21 das sin exceder
de este tiempo.
En las lesiones de las articulaciones
interfalngicas en pacientes con
trabajo intenso y muy intenso el tiempo
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003

E
R
E
R

29

ptimo para la incapacidad temporal
para el trabajo ser de 21 das en
promedio con rango de 2 a 35 das sin
exceder este tiempo (anexo, cuadro 1).

En las fracturas de las falanges y
metacarpianos, el periodo de
incapacidad se establece de acuerdo a
Reed Presley Group.
IV
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003

En las fracturas de las falanges y
metacarpianos en pacientes con
trabajo sedentario el tiempo ptimo
para la incapacidad temporal para el
trabajo ser de 7 das en promedio con
rango de 1 a 42 das sin exceder de
este tiempo.
En las fracturas de las falanges y
metacarpianos en pacientes con
trabajo ligero el tiempo ptimo para la
incapacidad temporal para el trabajo
ser de 14 das en promedio con
rango de 7 a 42 das sin exceder de
este tiempo.
En las fracturas de las falanges y
metacarpianos en pacientes con
trabajo moderado, el tiempo ptimo
para la incapacidad temporal para el
trabajo ser de 28 das en promedio
con rango de 21 a 56 das sin exceder
de este tiempo.
En las fracturas de las falanges y
metacarpianos en pacientes con
trabajo intenso el tiempo ptimo para
la incapacidad temporal para el trabajo
ser de 42 das en promedio con
rango de 28 a 70 das sin exceder de
este tiempo.
En las fracturas de las falanges y
metacarpianos en pacientes con
trabajo muy intenso el tiempo ptimo
para la incapacidad temporal para el
trabajo ser de 42 das en promedio
con rango de 42 a 112 das sin
exceder de este tiempo.
anexo 3; cuadro 1)
D
[E. Shekelle]
Lpez-Roldn, 2003


E
R

30

Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y manejo integral de las lesiones traumticas de mano (lesin abierta y
cerrada)

31

Algoritmo 2. Diagnstico y manejo integral de las lesiones traumticas de mano (lesin cerrada)
Lesin cerrada
Existe
fractura?
Si No
Colocar
inmovilizacin
funcional
Es luxacin? Si No
Reduccin
cerrada
Reduccin
satisfactoria?
Si No
Inmovilizacin en
posicin funcional
Tomar
Radiografas AP y
lateral
Control a los 14
das
Iniciar programa
de rehabilitacin
Alta
Control y seguimiento
en 21 das
Iniciar programa de
rehabilitacin
Presenta
secuelas?
Si
No
Alta
Presenta
secuelas?
Si No
Envi a
traumatologa y
ortopedia
Manejo de Lesin
compleja
Referir a
Traumatologa y
ortopedia
Es fractura
simple?
No Si
Control de dolor y
autocuidado
Ver
algoritmo 1
Hay lesin
tendinosa?
Si
No
Colocar
inmovilizacin en
posicin de
seguridad
2-3
4
5
4
6
7-8
7-8
4
6

















32

Definiciones Operativas

Lesin traumtica abierta: todo dao que presenta prdida de la continuidad de la piel
y tejido celular subcutneo.
Lesin traumtica cerrada: todo dao ocasionado de manera aguda sin prdida de la
continuidad de la piel.
Lesiones simples: lesin cerrada o abierta que no compromete la funcionalidad de la
mano.
Lesiones complejas: lesin cerrada o abierta que se acompaan de dao vascular,
nervioso, tendinoso, articular, muscular y seo.
Estatismo laboral: actividad que se realiza en un centro de trabajo sin variacin en la
postura en ms del 50% de la jornada laboral.
Miotoma: correspondiente a un msculo determinado.
Territorio sensitivo: rea de piel inervada por un nervio perifrico sensorial o mixto en
forma especfica.
Fase aguda: etapa que ocurre dentro de las primeras 72 horas del evento.
Terapia ocupacional: rama de la medicina de rehabilitacin que utiliza una serie de
actividades fsicas u rtesis, perfectamente descritas encaminadas a mejorar o
restablecer la funcin de algn segmento til en la realizacin de las actividades
cotidianas.
Autocuidado: son las acciones educativas orientadas a los pacientes, con la finalidad
de que participen en su propio cuidado de la salud y adopten estilos de vida saludables.
Recuperacin funcional: estado del paciente que le permite la reincorporacin a sus
actividades cotidianas y laborales, considerando la actividad que realiza, an sin estar
completamente asintomtico.
Movilizacin temprana: es la realizacin de ejercicios pasivos o activos a tolerancia del
paciente desde su atencin inicial.
Sindactilizacin: es la inmovilizacin del dedo afectado con el dedo inmediato

33

Anexos
ANEXO 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-
intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre lesiones traumticas de mano
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre lesiones traumticas
de mano en las sguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 5 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Lpez-Roldn V, Arenas-Zavala M, Barrrios M, Gonzlez-Ramirez S, Hernndez-
Hernndez J, Hernndez-Leyva B y colaboradores. IMSS 2003.
2. American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM), 2004.

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: lesiones traumticas de mano, hand trauma, hand surgery, hand injuries, hand
rehabilitation, radiologic exam in hand.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario
incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.



34

ANEXO 2. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en
esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.

35

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59























36




CUADRO II. ESCALA DEL THE AMERICAN COLLAGE OF OCUPPATIONAL AND ENVIRONMENTAL
MEDICINE

Asigna una letra a cada recomendacin de la gua publicada segn la fuerza de la
evidencia, que se establece por las caractersticas de los estudios de investigacin que
la conforman


Clase Descripcin
A
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico fuerte
(mltiples estudios relevantes o estudios cientficos de alta calidad
B
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico moderado (un
estudio relevante, un estudio de alta calidad o mltiples estudios cientficos
adecuados
C
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico limitado
(al menos un estudio cientfico adecuado de pacientes con lesiones en
tobillo)
D Consenso de expertos

La fuerza de recomendacin se clasifica en:

Recomendada
Opcional
No recomendada

37

ANEXO 3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

CUADRO I. DAS DE INCAPACIDAD SEGN EL TIPO DE LESIN TRAUMTICA DE MANO Y
ACTIVIDAD FSICA

Esguinces en articulaciones interfalangicas
(das)
Fracturas cerradas con fijacin
interna (das)

Actividad

Mnimo Optimo Mximo Mnimo Optimo Mximo

Trabajo
sedentario

1 7 21 1 7 42

Trabajo ligero

1 7 21 7 14 42

Trabajo
moderado

1 14 21 21 28 56

Trabajo
intenso

2 21 35 28 42 70

Trabajo muy
intenso

2 21 35

42 42 112

Fuente: Presley R; 2002.

















38

FIGURAS


Figura 1. Prueba de Allen




A B

C D E




Evala la integridad de las arterias radial y cubital. En la figura A se ocluyen en forma simultnea la arteria
cubital y radial a nivel de la mueca, figura B y C, el paciente empua su mano para el vaciamiento
venoso, Figura D, observe la palidez de la mano, figura E, Se suspende la presin ejercida sobre la arteria
cubital y el color normal de la mano debe de retornar en 3 a 5 segundos, el mismo proceso se repite para
explorar la arteria radial.




39

Figura 2. Distribucin sensorial en la innervacin sensitiva de la mano















































40

Figura 3. Deformidad en Botouniere





Una complicacin de la luxacin de la articulacin interfalngica proximal es la lesin del tendn extensor
largo del dedo que ocasiona una deformidad en ojal (deformidad de Boutonier)































41



Figura 4. Proyecciones radiogrficas en pacientes con lesiones traumticas de mano




Figura 4.1. Fractura simple de la falange proximal no desplazada




Figura 4.2. Luxacin de la articulacin interfalngica distal



42






Figura 4.3. Luxaciones de la articulacin interfalngica proximal
(En la imagen superior la luxacin es dorsal y en la inferior es volar)




Figura 4.4. Fractura compleja, desplazada acortada y rotada de la falange proximal









43








Figura 4.5. Fractura del 5to metacarpiano (fractura del boxeador), obsrvese el trazo oblicuo largo,
el acortamiento y la rotacin del fragmento.





















44


Figura 5. Mtodo de sindactilizacin







En caso de luxacin de las interfalangicas o fractura simple no desplazada de las falanges se puede
inmovilizar con la tcnica dedo-dedo, asegurndose de evitar la maceracin de la piel colocando venda de
huata o espadrapo entre los dedos.






























45


Figura 6. Inmovilizacin funcional







Otra forma de inmovilizar las lesiones por luxacin o fractura de las falanges es colocando abatelenguas o
frula de aluminio almohadillada procurando estabilizar las articulaciones adyacentes a la fractura o
luxacin. Ntese que el paciente puede movilizar en forma activa todas las dems articulaciones libres.




























46


Figura 7. Inmovilizacin para el extensor largo









En fracturas por avulsin o arrancamiento del tendn extensor largo del dedo, se debe inmovilizar en
extensin de la articulacin interfalangica distal, evitando la hiperextension. Ntese que el paciente puede
movilizar en forma activa todas las dems articulaciones libres.




Figura 8. Inmovilizacin fracturas de falange distal




En los pacientes con fractura avulsin del tendn extensor largo del dedo el tratamiento se realiza
mediante la aplicacin de una frula en extensin de la articulacin interfalngica distal.







47

Figura 9. Ejercicios para mano con lesin traumtica



A B



C D

A. Hacer presin sobre la pelota (ejercicio de fortalecimiento) B. Efectuar movimientos mximos de dedos
(movilidad completa) C. Pellizcar la plastilina en repetidas ocasiones (pinza digital) D. Accesorio auxiliar
para los ejercicios de fortalecimiento, se utiliza en la etapa final del programa de terapia fsica







48

ANEXO 4. MEDICAMENTOS

CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TRAUMTICAS DE MANO EN EL ADULTO.

Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
3845 Antitoxina tetnica
equina
0.5 ml
intramuscular
Solucin
inyectable 10
000 UI/10 ml
Frasco
mpula y
diluyente con
10 ml

Inicial, al mes y a
los 5 anos
Nusea,
vmito,
erupcin
cutnea,
choque
anafilctico.

Ninguna de
importancia
clnica.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al suero
equino, hacer pruebas de
sensibilidad, en los casos
positivos, proceder a la
desensibilizacin antes de
aplicar la antitoxina.

3417 Diclofenaco 100 mg VO
cada 12 hs
Cpsula o
gragea de
liberacin
prolongada
100 mg.
20 cpsulas
o grageas

3 das Nusea,
vmito,
irritacin
gstrica,
diarrea,
dermatitis,
depresin,
cefalea,
vrtigo,
dificultad
urinaria,
hematuria.

Con cido
acetil saliclico,
otros AINE,
anticoagulantes
se incrementa
los efectos
adversos.
Puede elevar el
efecto txico
del metrotexato
litio y digoxina.
Inhibe el efecto
de los
diurticos e
incrementa su
efecto
ahorrador de
potasio. Altera
los
requerimientos
de insulina e
hipoglucemiant
es orales.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco, lactancia,
trastornos de la
coagulacin, asma, lcera
pptica, insuficiencia
heptica y
renal, hemorragia
gastrointestinal,
enfermedad
cardiovascular.
Recomendaciones: En
ancianos y adultos de bajo
peso corporal. En
tratamiento prolongado
vigilar funcin medular,
renal y heptica.


49

1926 Dicloxacilina 500mg VO
cada 8hs
Dicloxacilina
Cpsula o
comprimido
500 mg
20 cpsulas
o
comprimidos

5 das Reacciones
de
hipersensibili
dad que
incluye
choque
anafilctico,
glositis,
fiebre, dolor
en el sitio de
inyeccin.

Con
probenecid
aumenta la
concentracin
plasmtica de
las penicilinas.
Sensibilidad
cruzada con
cefalosporinas
y otras
penicilinas.
Con
analgsicos no
esteroideos
aumenta la
vida media de
las penicilinas.

Hipersensibilidad al
frmaco.

3831 Inmunoglobulina
humana
hiperinmune
antitetnica
Profilaxis,
aplicacin de
500 UI de
inmunoglobul
ina, IM

Solucin
inyectable
250 UI/3 ml
1 ml
Frasco
mpula con 3
ml o
ampolleta
con
1 ml

Dosis Unica Fiebre
moderada,
dolor local,
anafilaxia.

Ninguna de
importancia
clnica.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco. No suministrar a
personas con
trombocitopenia grave u
otro trastorno de la coag
administrar por va
intravenosa.
Precauciones: Utilizarla
slo si la herida tiene ms
de 24 horas.

3407 Naproxeno

500 a 1500
mg VO en
24h hs
Tableta 250
mg.
30 tabletas.
3 das Nusea,
irritacin
gstrica,
diarrea,
vrtigo,
cefalalgia,
hipersensibili
dad cruzada
con aspirina
y otros
Compite con
los
anticoagulantes
orales,
sulfonilureas y
anticonvulsivan
tes por las
protenas
plasmticas.
Aumenta la
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco, hemorragia
gastrointestinal, lcera
pptica, insuficiencia renal
y heptica, lactancia.


50

antiinflamator
ios no
esteroides.

accin de
insulinas e
hipoglucemiant
es y los
anticidos
disminuyen su
absorcin.

0104

Paracetamol 500 mg VO
cada 6hs
Tableta 500
mg.
Envase con
10 tabletas
3 das Reacciones
de
hipersensibili
dad: erupcin
cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis
heptica,
necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia
.

El riesgo de
hepatotoxicidad
al paracetamol
aumenta en
pacientes
alcohlicos y
en quienes
ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo
como:
fenobarbital,
fenitona,
carbamazepina
. El metamizol
aumenta el
efecto de
anticoagulantes
orales.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco, disfuncin
heptica e insuficiencia
renal grave.
Precauciones: No deben
administrarse ms de 5
dosis en 24 horas ni
durante ms de 5 das.

3415 Piroxicam 40mg VO
cada 12hs
Cpsula o
tableta 20
mg.
20 cpsulas
o tabletas

3 das Nusea,
vmito,
diarrea,
erupcin
cutnea,
edema de
extremidades
, leucopenia,
sangrado
gastrointestin
al, hematuria,
Aumenta el
efecto de los
anticoagulantes
. Interacta con
otros
depresores de
la mdula
sea,
hepatotxicos y
nefrotxicos
aumentando
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco o a otros
antiinflamatorios no
esteroides, insuficiencia
renal severa, depresin de
mdula
sea, trastornos de la
coagulacin, lcera
gstrica y mayores de 65
aos.

51

trombocitope
nia,
anemia
aplstica.

los efectos
adversos.


Toxoide tetanico 0.5 ml
intramuscular
Inicial, al mes y a
los 5 anos

1903 Trimetoprima-
sulfametoxazol
160/80mg
cada 12 hrs
Tableta o
comprimido
80 mg y 400
mg
20.tabletas o
comprimidos

7 das Agranulocitos
is, anemia
aplstica,
cefalalgia,
nusea,
vmito,
pancreatitis,
neuropatas,
fiebre,
sndrome de
Stevens
Johnson.

Potencia el
efecto de los
anticoagulantes
e
hipoglucemiant
es orales. Con
acidificantes
urinarios
aumenta el
riesgo de
cristaluria.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a los
frmacos, insuficiencia
heptica y renal,
prematuros y recin
nacidos.



52


5. Bibliografa

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injuries. Am J Surg 2006;192:52-57.



54


6. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

7. Comit acadmico


Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador