Primeira Aula de tcnica cirrgica : CURATIVOS

AP2

Ns temos a pele e ela tao poderosa que se vc mantiver a pele integra sem nenhuma leso, bactrias no penetram, vrus de forma geral, no penetram na pele, mas se tem uma fraqueza, um folculo piloso, uma quebra de barreira ou uma esfoliao, a vc apresenta essa quebra da barreira imunolgica a outra a parte humoral , a outra barreira imunolgica. Aaqui a gente vai ver leses de pele, curativos que envolvem a parte externa. Em cirurgias as infeces so determinadas em trs fatores: o estado imunolgico do paciente, a virulncia da bactria e a tcnica cirrgica empregada. Ento a a gente tem trs fatores importantes em cirurgia. Os fundamentos para o tratamento de incio, olha l, isso aqui importante vocs observarem, ouvirem, lerem e entenderem porque... olha s o que ta escrito nenhum produto deve ser usado para limpeza de ferimentos sem que haja uma comprovao cientifica baseada em evidncias, nunca usar um produto que va causar um dano maior no tecido de regenerao. O que q eles faziam la atrs? O que q eu falei pra vcs q eles jogavam nas feridas? leo quente n...isso ajudava? Descobriram que no, que causava queimadura no tecido lesionado, a mesma coisa q a gente chegar la no pronto socorro e limpar uma ferida, a gente tem q saber q na limpeza dessa ferida tem q ser usado o produto certo apesar de que no oq vcs vao ver. A gente jogar, ou aplicar na ferida, produtos que so aplicados na pele s, no a mesma coisa. O que q significa isso? Como q a gente faz uma antissepsia? Aplica um produto, associado a um sabo ne, germicida, na pele, as vezes vc esfrega na pele ali, e aquilo saponifica a gordura da pele, que as glndulas sebceas jogam pra pele pra lubrificar um pouco com cebo aquela gordura na pele pra ela no ficar quebradia ne, ns temos glndulas sebceas e sudorparas por quase todo o corpo, ento qual a funo delas? Lubrificar um pouco a pele, mas elas como so fonte e meio de sobrevivncia, humidade e convivncia de germes, prejudicial ao paciente, ento quando a gente faz transplantes na cirugia aplica o produto n, saponifica, quer dizer, tira aquela gordura dal, e aplica junto com aquele sabo que voc aplica na pele, um produto que germicida e isso aplicado na?...na?? (alunos cochichando)...pele ntegra! Na pele ntegra. Quando eu terminei a residncia eu vim pra c, terminei a residncia la em minas e vim pra ca, e quando eu cheguei aqui eu aprendi mt aqui, quase tudo q eu sei eu aprendi aqui. Fui vivenciando la estudando, fui vivenciando e aprendendo com a prtica. Mas o que eu via fazer aqui quando eu cheguei e que j faziam la tambm, pq aqui.. ne .. o paciente com uma cavidade peritoneal aberta, o paciente com uma peritonite com aquela serosa vermelha e q tava cheia de secreo ne, as vsceras com as serosas cheias de fibrina e pus o cirurgio botava o cloridini, um soro fisiolgico, e derramava dentro da cavidade...(silencio mortal) eu vi mt isso. Na verdade isso no existe, no podia se fazer isso ne. Na vdd isso no tem a menor fundao cientifica. O que hj se preconiza.. hj no, o que j se preconiza h uns 18, 20 anos pra ca, vc lavar essa cavidade com algo fisiolgico, com o que fisiolgico, com o que normal, natural , comum ao corpo, isso fisiolgico. Vc vai jogar um liquido que tenha a mesma concentrao de sais e gua que o corpo tem. Para q no puxe agua do corpo ou q no introduza agua no corpo. Ento um produto fisiolgico. Esse o primeiro exemplo q eu to dando pra vcs. O segundo exemplo o seguinte: a gente ta com um monte de cisco no olho, entrou um monte de terra no olho, mas a gente usa sabo pra lavar a mo ne e joga sabo no

olho tambm..ta certo? (algumas pessoas respondem no, no). Ta errado n ta? A gente no vai jogar sabo no olho. Ento uma das teorias da medicina baseada em evidencias que vc identifica atravs da observao o que correto, o que se faz q a gente n deve colocar nenhum produto em tecido vivo que no tenha a proteo da pele. Ento o q vcs vao ver com muita frequncia : um ferimento com bastante sujeira ... o cirurgio ou o ortodontista la do pronto socorro levar o povidini digermante em sabo e esfregar dentro da ferida TCHUUUII, pegar gase com sabo e povidini a fica ali oh ( professor faz gestos) ai lava com soro ai fica ( continua com os gestos) amarelinha a gordura ne meio mais escura meio avermelhada pq ela j amarela, e falar ah tem cisco aqui ai joga mais povidini dentro ai fica ( faz o gesto de esfregar)... ta correto isso? ( silencio mortal) Gente no ta correto! Mas no adianta dizer pra eles, a gente tem q dizer pra vcs, a gente tem q falar pra vcs, apesar de vcs virem aquilo la, mas n fazerem... ah mas n sai, a gente joga soro ali mas n sai, joga povidini pra ver se sai no sai tambem. Terra remoo mecnica, chama desbridamento, retirar mecanicamente, vai la, esfrega e vai passando ai se tiver mt impregnado vc corta, tira aquele tecido que ta mt impregnado de sujeira, corta ele fora e joga fora. Gente o tecido no vai se regenerar com aquela sujeira toda ali, elevai...na segunda fase liquefativa ele vai fazer oq, ele vai liquefazer aquele tecido cheio de sujeira ali. Ento no adianta jogar povidini digermante na ferida e fica la esfregando la dentro saponificando toda aquela gordura e o tecido celular subcutneo q gorduroso. Esto voltando laaa na idade media, muitos colegas hj fazem aquela aplicao dee produto com sababo na ferida e fica la ate esse tecido ficar danificado. O sabo vai destruir a membrana celular daquele tecido ali. Na fase pos-operatoria vai dar secreo, vai desfazer aquela fase assimilativa ali e vai liquefazer, vai exsudar, vai sair da ferida um monte de secreo , isso se no infectar ne, que coleta onde tem coleo de liquido q meio de cultura pra bactria as vezes por via sistmica ne, o vaso, tem o sangue e a bactrias q passa ali opa deixa eu mergulhar aqui nessa coleo q aqui ta bom pra eu crescer. Ento isso. Gente deu pra entender isso ai? Isso ai importante. Acho q o mais importante de curativo, alm de vcs saberem quais tipos de curativos q existem, saber q na hora q vcs chegarem na no pronto socorro, vcs no vao jogar sababo na ferida e ficar esfregando a ferida no. Eu j vi o cumulo do ortopedista chegar e ficar esfregando com uma escovinha. Esfregar no tem problema ele pode esfregar vai la e tira aquela sujeira q ta la, raspa, corta, tira aquela aera ali td bem, agora ficar jogando produto la dentro no resolve, ta? Aluno Gabriel pergunta: professor e no caso de feridas contaminadas, jogar... Professor interrompe: tambm tambm, se no a gente jogava povidini na cavidade peritoneal ou na cavidade pleural q ta toda contaminada cheia de pus, no ? Qual a diferena? A pergunta : qual a diferena? Uma ferida na perna com secreo, tecido de granulao, inflamado, jogar povidini la ou jogar aqui dentro da cavidade abdominal q ta cheio de secreo tbm, inflamada, a serosa toda infectada... qual ? Porque aqui a gente no joga mais e na cavidade eles continuam jogando povidini e esfregando? Qual a diferena do tecido? tecido vivo, ta errado. Isso difcil mudar ate pq algum q ta aqui vendo j ouviu isso, j viu se j fez planto num pronto socorro. Aluno Sasquat pergunta: professor no caso de queimados so mecnico...

Professor interrompendo de novo: o queimado tem um produto especfico pra limpeza de queimado, clorexedini bla bla no tipo de queimadura, se for uma queimadura de segundo grau superficial que existe pele ainda por baixo vc faz uma digermaao com clorexedini q um sabo digermante, vc n ta saponificando as clulas pq la em baixo tem matriz ainda, vc tem pele, no pele de ultima camada mas tem pele, agora uma queimadura de terceiro grau no. Segundo grau profundo com exposio do tecido vc n vai jogar naquele tecido de granulao.. soro fisiolgico, a lavagem da ferida com soro fisiolgico. Ento, princpios para otimizar o processo de cicatrizao... otimizar, a gente no vai acelerar, ningum acelera a cicatrizao. A cicatrizao ocorre no tempo sem...sem...abreviaao, sem abreviaes, agora ela pode retardar, mas no abreviar. Ento oh la, a gente tem q manter uma humidade na interface da ferida e do curativo, quer dizer essa humidade facilita a migrao de clulas, ento essa humidade importante ta? Facilita a migrao e a mitose de clulas epiteliais, as terminaes nervosas humidecidas diminuem a dor, por isso q o queimado chega morreeendo de dor. O que q a gente faz primeira coisa no queimado? Molha? No, voc cobre. Alguma aluna faz uma pergunta mt baixo q eu n consigo ouvir e o prof responde: independe, qualquer queimadura q chegar pra vcs, antes de vcs quererem fazer medicamento pra dor, peguem compressas, gazes, joguem no corpo la, na regio toda queimada e joguem soro frio. A gua fria ne, qualquer coisa lquidos frios, ah no tem, so tem suco aqui vai o suco frio na ferida FRIO FRIO, de preferencia ne soro fisiolgico FRIO. Mas vc tm q cobrir e quando vc cobre vc esconde as terminaes nervosas, vc no expe as terminaes nervosas, as terminaes nervosas ate o vento q bate doi, ento quando vc cobre e humidece vc protege as terminaes nervosas. Facilita o processo autolitico destruindo o tecido necrtico, ento manter a humidade na interface ferida/curativo importante. Ento, remover o excesso de exsudato, remover o excesso de secreo, aquela secreo q vai saindo da ferida ou as vezes uma secreo purulenta, aquela secreo no pode fica ali porque ela provoca uma...uma...a pele fica masselenta, fica humidecida e frgil, plivel a gente chama, pliavel mole. O tecido de regenerao tem q ser mais consistente n pode ficar mt mole, fraca, qualquer remoo, qualquer acesso a ferida vc acaba removendo aquele tecido superficial ali. Ento a gente tem q remover o exsudato oh la, cauda masseraao da pele ao redor da leso. Alm do prprio tecido de regeneracao, a pele ao redor fica mt mole e fraca ento a gente tem q remover o excesso de exsudato. Permitir a troca gasosa. Ser impermevel a bactrias, ou seja, a gente tem q cobrir de forma q bactrias do meio externo no penetrem na ferida ne, pessoas q tem ferimentos no pe, aqui ohh n ta melhorando meu pe ai vc olha e ta sem curativo. Ta no meio...ta no cho raspando pelo cho, o p vai ...pisa o p vai entrando...tudo de ruim q ta no cho vai entrar na ferida do pe dele. Aqueles cantos de unha, ferida em canto de unha, em pele, regio plantar ... ta andando sem curativo, ai reclama q a ferida no cicatriza, ta com infeco, tem q manter fechado , ferida tem q ta fechada, sendo isento de partculas , ou seja, quando vc remover o curativo, no ficar tudo grudado la, por isso q a gente n usa algodo, quando a gente retira o algodo da feria ele fica todo colado la, por isso q a gente faz o curativo com a gaze pq a gaze n fica pregada na ferida, permite a retirada do curativo sem traumas.

Ento a gente vai falar agora alguns tipos de curativos: O primeiro deles o hidrocoloide que composto de partculas de celulose natural com capacidade de absoro do exsudato. a gelatina ne, pectina e carboxmetilcelulose. Sua camada externa uma pelcula de poliuretano semipermevel, no eh aderente, ela no adere a ferida e semipermevel pq permite q saia da ferida para o curativo e no volte do curativo para a ferida e essa gelatina q a pectina ela faz a absoro desse liquido, de forma q ela retem no curativo o liquido da ferida e no permite atravs dessa carboxmetil celulose o retorno do liquido para a ferida. Ela promove humidade, desbridamento por autlise, estimula a angiogenese, acelera a granulao tecidual, protege as terminaes nervodas pq esto midas e cobertas e diminui a dor por essa razo. Indicaes: feridas limpas com pouco exsudato, preveno e tratamento de ulceras de presso, queimaduras e abrasoes. Troca 7 dias. uma placa ne, parece uma placa de gelatina, vc vai la e aplica no local e ela cola na pele s envolta, e ela fica em contato ali, ela no adere, tem todas essa caraceristicas. O importante vcs saberem q n deve ser usada em uma infeco e sim com feridas limpas. O segundo o AGE com cidos graxos essenciais chamado de soma care. O pessoal usa mt isso em UTI. um leo, vc aplica no local e massageia, aquilo ali tem vitamina A, lecitina de soja, oh la, facilita a integridade da pele e a cicatrizao. O cido linoleico: manuteno da integridade da membrana celular e eh imungeno local e a lecitina de soja protege, hidrata e auxilia na restaurao da pele. Isso para aquele paciente q ta acamado h mt tempo, q precisa tomar banho, depois do banho a aplica-se o AGE na pele do paciente todinha, isso protege o paciente. Promove quimiotaxia e angiogenese, promove a mitose celular, aplicao tpica em pele integra, quer dizer, vc vai aplicar na pele do paciente todinha integra, NO PARA FERIDAS ta? Indicaoes: tratamento para ulcera de presso ,hidratante para a pele em pacientes q esto acamados h mt tempo. Entao esses pacientes, alm de conteno do contato mecnico( ex: uso de colcho dgua) nas reas q so mais... eh...proeminentes eles usam o age pra proteger a pele. O alginato de clcio bastante usado so sais de polmero natual de cidos alnicos das algas marinhas marrons, so compostos de cido glicuronico e manuronico com ions clcio e sdio incorporado as suas fibras. A interao do sdio sanguneo com o clcio do curativo auxilia o desbridamento autolitico, absoro de exsudato, quer dizer, puxa todo o liquido da ferida, hemostasia e mantem o meio mido. Indicaes: feridas abertas, sangrantes com grandes exsudatos com ou sem infeco .. OPA.. agora a gente j tem aqui ferida com infeco j. Ento esse tambm um curativo utilizado em forma de placas q vc pode cortar no formato da ferida e cola, aplica naquele local, tem uma rea aderente, vc tira uma superfcie e adere naquele local e aquilo fica ali dentro daquele local sugando a secreo, as vezes vc vai trocar ai diz q tem q trocar em 7 dias, 5 dias, 3 dias mas em um dia ele j saturou, ele fininho assim e em 24 hrs ele j ta dessa altura, ai vc tira e coloca outro, ai com o outro j da mais uns 2, 3 dias, quando vc trocar esse terceiro j dura 5 dias e ai vai ele vai diminuindo a absoro pq a secreo vai diminuindo tbm e alm de manter aquela rea isolada de novas infeces, vc diminui a dor pq ta cobrindo e humidecendo a regiao e ta sugando a secreo por causa dessa membrana semipermevel q tem em quase todos esses curativos.

O carvo ativado trata-se de um curativo... trata-se de um curativo estreo composto de carvo em prata 0,3% envolto em nilon porosos selado nas quatro cordas. Isso aqui era assim, ate bem pouco tempo atrs isso aqui era assim. Era como se fosse um saquinho de carvo. So q no sabiam usam e abriam o saquinho e jogavam o carvo na ferida. Por causa disso eles mudaram o formato, fizeram do mesmo jeito do alginato de clcio, agora ele vem todo quebradinho dentro de uma placa que vc solta e cola no local. Absorve o exsudato e elimina odores da leso, aquelas feridas com secreo com odor mt forte, aquela secreo fedida ruim com bactrias ali. Ento limpa o leito da leso, remove o exsudato, fixa as bactrias nas fibras, nas fibras do curativo, e a prata tem poder bactericida, ela vai e mata a bactria q fica aderida na placa. Estimula a granulao e aumenta a velocidade de cicatrizao, na vdd no aumenta a velocidade, mas facilita a cicatrizao. Indicaes: eh utilizada em lesoes exsudativas infectadas, principalmente aquelas com odor ftido. Troca sempre q o curativo saturar como as outras. Quando diminuir o exsudato, trocar por outra q mantem o local mido, ou seja, tira a placa do carvo ativado e poe um alginato de clcio. O hidrogel um gel transparente incolor contendo gua e carboximetilcelulose sdica. Remove os tecidos desvitalizados, mantem o meio mido, a carboximetilcelulose facilita a reidratao e o desbridamento ativando enzimas e controlando a flora bacteriana. Utilizado em feridas diversas com ou sem infeco. diferente do hidrocoloide. O hidrogel pode ser usado em infeco. No utilizar em pele integra ou queimaduras de terceiro grau. Troca em mdia: 3 dias. A pode fazer um outro tipo de curativo depois. As membranas semipermeveis vocs j devem ter visto aquele esparadrapo cor da pele... esqueci o nome. Elas no deixam nada penetrar na ferida, se tiver secreo ela sai, mas no deixa entrar. um fio de poliuretano transparente aderente a superfcies secas e impermevel a agua, ou seja, vc pode jogar agua aqui q no entra na ferida. um curativo q vc chama microporium, j ouviram? mt utilizado em UTI para fixao de cateteres, feridas superficiais, usado em feridas limpas, sem exsudato e fechada. Indicaes: fixao de cateteres, escoriaes, incisoes cirrgicas, cobertura de reas doadoras de enxerto, queimaduras de primeiro e segundo grau. Trocar de 7 em 7 dias. As pomadas enzimticas. As pomadas com enzimas especficas sem dados conclusivos sobre sua ao como estimulador do processo de cicatrizao, maaas so mt uteis quando a gente volta la atrs nos princpios de otimizao do processo de cicatrizao, qual eh? Manter A...humidade na interface, eu vou pegar uma gaze e meter uma gaze por cima da ferida, o q q a gente usa? Essas pomadas enzimticas. Elas ajudam a manter a humidade, protegem, diminuem a dor. A colagenase ( nome comercial) degrada o colgeno nativo na leso debridante e fibrinoltico. A fibrinolisina , a fibrase (nome comercial) dissolve o exsudato e tecidos necrticos, debridamento enzimtico. E a associao com antibiticos tpicos no apresenta efetividade no tratamento de infeces, PORM, eu conheo uma pomada q vc observa nitidamente q ela age em infeces de pele. A sulfadiazina de prata uma pasta branca, parece um glac, mais utilizada no tratamento de queimaduras por sua ao bactericida e bacteriosttica residual, ou seja, ela mata e impede o crescimento atravs dos sais de prata 1% hidroflicos. O ion prata bla bla a membrana plasmtica da clula bacteriana, bactericida imediato e bacteriosttico residual. Previne a

colonizao e tratamento das leses por queimadura. o principal tratamento para queimaduras, ento chegou o paciente com queimadura qual a primeira coisa q vcs vao fazer??? COBRIR E MOLHAR. ah no tenho gaze e no tenho soro, poe um pano e joga agua fria, pronto, ate chegar no pronto socorro. Chegando no pronto socorro eles vao colocar umas gazes abdominais q tem algodo por dentro e jogar soro gelado ali. Pq q tem q ser frio o soro? Pq a queimadura provocou um aumento da temperatura da pele e vc tem q resfriar aquele tecido e quando vc resfria aquele tecido vc consegue inibir a queimadura em ate 60%. Aluna pergunta: mas em queimaduras de grandes extenses? Prof responde: faz a mesma coisa, mas qual o grande problema de queimaduras em grandes extenses? A hipotermia. Voc jogando agua fria ou soro frio numa rea sem pele de grande extenso vc pode causar uma hipotermia no paciente. E o maior problema da hipotermia qual eh? Distrbios de coagulao, o mesmo q acontece com paciente em choque hipovolmico q chegam ao hospital q tem um ambiente mais frio do q o q ele estava anteriormente. Continuando: previne a colonizao, tratamento de leses por queimaduras. Depois de resfriar por 20 min, pega um acesso sanguneo perifrico passando soro ( miguelactato ou fisiolgico), de preferencia aquecido e ai junto com isso a gente faz analgesicos mais brandos depois analgsicos de ao central. A bota de ulna necessita de prescrio medica por ser de uso exclusivo de pacientes com ulceras de perna e edema linftico. Consiste em gaze elstica contendo oxido de zinco e serina, gelatina em p e agua acrescida de glicerina, leo de castor e o pretolato(?) branco que pra evitar o endurecimento se no fica uma bota de gesso ne. Impede a proliferao bacteriana e bastante elstica. uma faixa colocada de forma elptica na perna formando uma bota. Facilita o retorno venoso, protege e auxilia na cicatrizao de ulceras e evita o edema do membro. Vc diminuindo o edema a troca gasosa mais rpida pq n tem q caminhar do vado ate a ferida pq n tem gua no meio. Troca semanalmente. No utilizar na presena de infeco principalmente erisipela, primeiro trata-se a infeco, faz um curativo diferente e so depois livre de infeco, uitiliza-se a bota de ulna. No apertar, no fazer o curativo de forma circular e no deixar dobras. O que chama ateno o cheiro mt ruim na troca do curativo devido a presena de bactrias mortas, ou seja, tem cheiro mas n tem infeco. Utilizada principalmente no fechamento de ulcera fleboptica. Quando parar de usar a bota deve-se utilizar uma meia.