Neuralgia Trigeminal Idioptica

La elocuencia de un dolor reflejado la dictamina la distribucin anatmica de las redes nerviosas.

Autor: Dr. Jorge Rafael Hernndez Santos Jefe de Clnica del Dolor Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.

vicena, mdico rabe del siglo X, se refiri a la neuralgia trigeminal idioptica en su Canon de Medicina bajo el nombre de tortura facial. Por su parte, Shilligntun describi este padecimiento en 1748 y hacia 1756 se le dio el nombre de tic doulloreux. Fue hasta 1776 cuando la neuralgia del trigmino fue definida como una entidad clnica distinta en la monografa de John Fotherill titulada A Painful Affection of the Face,3,4 concepto que actualmente no presenta cambios importantes. Este trastorno se produce casi exclusivamente en personas de edad media o avanzada; sus sinnimos son tic douloreux, neuralgia trigeminal mayor y neuralgia esencial del trigmino, entre otros. Histricamente los pacientes que presentan neuralgia trigeminal han sido considerados un reto en el tratamiento definitivo del dolor neurlgico a pesar de los mltiples mtodos teraputicos para dicho fin.1,2

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Anatoma P atolgica
Tras observaciones con microscopio ptico, Ker describi la fragmentacin y degeneracin de las vainas de mielina en la zona de transicin de las fibras perifricas y centrales del trigmino; asimismo, mediante el microscopio electrnico localiz zonas de desmielinizacin e hipermielinizacin. Tales ndulos degenerados forman cortos circuitos axnicos que hacen que lleguen a los centros de integracin de impulsos aferentes mal dirigidos o anormalmente sumados; esto explica las zonas gatillo que se presentan en la neuralgia trigeminal al ser activadas por estmulos externos no nociceptivos. Los procesos de realimentacin reverberante y latentes en la sustancia gris central podran hacer comprensible la forma que adopta el ataque de dolor.

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Epidemiologa. Un aspecto importante de la neuralgia trigeminal se relaciona con la edad, ya que ms de tres cuartas partes de los afectados tienen ms de 50 aos de edad. Esta alteracin predomina en el sexo femenino 2:1, y el lado derecho es ms afectado que el izquierdo; la frecuencia en la poblacin es de 4/100,000 habitantes/ao.4,5 En el paciente joven deben de sospecharse problemas tumorales o problemas desmielinizantes como esclerosis en placas.6,7 Etiopatogenia. Existen diversas teoras sobre el origen de la neuralgia trigeminal, pero hasta ahora ninguna lo ha explicado completamente. Young postula que una desmielinizacin del ganglio de Gasser o en la raz dorsal del trigmino permitira la formacin de cortocircuitos creadores de impulsos ectpicos susceptibles de provocar dolor neurlgico. Por otro lado, Janetta lo relaciona con compresin o deformidad de la raz dorsal del trigmino por compresiones vasculares, principalmente por la arteria en 59-76 por ciento, venosa en 5-14 por ciento, mixtas en 23 por ciento, tumores 3.6 por ciento, angioma venoso en 2 por ciento, contactos seos y en aneurismas 0.25 por ciento.9 La teora por alteracin de las neuronas de rango dinmico amplio propone que estmulos no dolorosos tctiles estimulan a estas neuronas ocasionando dolor, mientras que la teora epilectgena de Fromm sugiere una irritacin crnica de las terminales nerviosas, mismas que producen una alteracin en el sistema inhibitorio y segmentan los ncleos sensitivos del trigmino, con lo que aumenta la actividad de stos debido a la aparicin de potenciales de accin ectpicos como descargas paroxsticas de las interneuronas, provocando dicho dolor.10,11 Cuadro Clnico. Dolor paroxstico de intensidad severa, preferentemente de tipo toque elctrico, con duracin de 1 a 2 mi-

nutos y en forma repetitiva o intermitente. El paciente puede cursar con periodos asintomticos de remisin de las crisis de dolor hasta por aos; el dolor es unilateral, nunca pasa la lnea media sobre el territorio inervado por el trigmino, ocasionalmente el afectado presenta un gesto tipo como el tic douloreux, no hay alteraciones de sensibilidad, existen puntos dolorosos en las terminaciones nerviosas perifricas y zonas gatillo facial que descargan la crisis de dolor. Los estimulos como el roce suave de la cara, el aire, la masticacin, hablar y la cada del agua al baarse son las ms eficaces para provocar el dolor, mientras que los estmulos dolorosos, trmicos y presin fuerte son ineficaces para desencadenar una crisis neurlgica.12 Tratamiento . En la actualidad se considera uno de los dolores ms difciles de abordar, ya que es imposible proporcionar alivio de forma definitiva. El tratamiento farmacolgico con anticonvulsivantes y combinaciones controlan la neuralgia en 70 por ciento de los pacientes. La mayor parte de la terapia farmacolgica no es del todo efectiva a largo plazo en el alivio del dolor, y slo proporciona alivio transitorio. A travs del tiempo el paciente puede abandonar el tratamiento por presentar algunos efectos colaterales o txicos.13,14 Por ello, se considera necesario recurrir a otros mtodos intervencionistas para el control del dolor.5 Estas tcnicas se clasifican como quirrgicas menores e incluyen la gangliolisis qumica intragasseriana con alcohol o fenol, gangliolisis retrogasseriana con glicerol, rizotoma quirrgica perifrica, termocoagulacin percutnea por radiofrecuencia, microcompresin ganglionar percutnea y radiofrecuencia con esterotxica percutnea.16 Tcnicas quirrgicas mayores como microdescompresin vascular, rizotoma sensorial parcial, tractotoma trigeminal y lesin parcial

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Tab la 1. Ef ectos Colaterales Posterior al Bloqueo Intra

EFECTOS Alteraciones de Sensib. Disestesias Leves Lagrimeo Sequedad de Ojos Anestesia de las 3 Ramas Anestesia Corneal Parestesias Hipertensin Trans. Deb. Musc. Mastic. Afeccin a Pares Craneales Queratitis Sndrome Cerebeloso Herpes Simple PROMEDIO: DESVIACIN ESTNDAR NMERO DE EFECTOS COLATERALES GLICEROL 100% FENOL 15% 15 7 2 0 0 0 5 2 0 0 0 0 4 2.69 4.37 15 15 15 15 15 15 12 8 8 3 3 3 1 9.85 5.70

gasseriano

Nivel de Significancia Prueba t-Student Muestras Independientes

p < 0.0015

D.E.S.(*)

(*) Diferencia Estadsticamente Significativa

de la zona de entrada de la raz dorsal del ncleo caudalis tienen el propsito de aliviar el dolor por tiempo prolongado, sin alterar la sensibilidad de forma importante sobre el territorio inervado por el trigmino. El bloqueo del ganglio de Gasser con fenol o alcohol ha sido abandonado por los efectos secundarios del procedimiento, pero la aplicacin de glicerol retrogasseriano en los ltimos aos se ha convertido en una alternativa eficaz que puede ser efectuada en pacientes ambulatorios, de menor costo y sin los riesgos elevados que implica una intervencin quirrgica con equipos sofisticados o neuroquirrgicos. Debido a que en Mxico no se cuenta con equipos especializados, algunos de los procedimientos antes mencionados no se pueden realizar, por lo que an se utiliza la aplicacin de fenol. No obstante, se ha empleado otra alternativa con glicerol al 100 por

ciento intraganglionar en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE con resultados de tres aos de alivio del dolor en 66.6 por ciento y recidivas de 33.3 por ciento a dos aos.17,18 Discusin. Hoy en da la neuralgia trigeminal representa un problema de abordaje porque ningn tratamiento farmacolgico o intervencionista ha solucionado este trastorno por completo, slo temporalmente. Por lo tanto, se debe seguir un tratamiento en forma algorstica de acuerdo a la respuesta obtenida, iniciando con la terapia farmacolgica y siguiendo con procedimientos quirrgicos menores o mayores segn lo descrito por Burchiel.19 La microdescompresin vascular del trigmino representa un tratamiento quirrgico con mayor efectividad en el alivio del dolor

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de 96-97 por ciento, con una recada de 13 por ciento y una mortalidad de 1-2 por ciento. Esta tcnica tiene una limitacin en pacientes con alteraciones cardiovasculares, y adems es de alto riesgo quirrgico. La microcompresin ganglionar percutnea reporta un alivio del dolor en forma inmediata del 89.9-100 por ciento, pero existen cifras de recada de 25-77.4 por ciento a los cinco aos y se describen complicaciones de debilidad de los msculos masticatorios de 1-100 por ciento, hematomas, meningitis asptica (5 por ciento), disestesias (6-8 por ciento), hipertensin y bradicardia transitoria. Por otro lado, la radiofrecuencia requiere un equipo especial, por lo que su uso est limitado. Brinda un alivio del dolor inmediato de 78-99 por ciento con una recada de 737 por ciento. Comparada con otros procedimientos quirrgicos menores, a largo plazo la radiofrecuencia presenta mejores resultados; sin embargo, 23 por ciento de los pacientes sufren disestesias de intensidad leve a moderada. Es bien conocida la efectividad de la gangliolisis qumica con alcohol o fenol con sus implicaciones inherentes, entre ellas que no tienen una selectividad y que son capaces de afectar algunas estructuras adyacentes, incluyendo otros pares craneales que pueden ser daados de forma temporal o permanente.Esto depende de la posicin de la aguja, del volumen, la difusin y el tipo de neuroltico empleado en el ganglio de Gasser. Actualmente se ha abandonado debido a sus complicaciones. Los reportes de la literatura mundial con relacin a la tcnica de Hakanson administrando glicerol retrogasseriano, sealan una efectividad de alivio del dolor de 70-95 por ciento, con una recada de 5-36.9 por ciento y duracin de 1-67 meses. La respuesta clnica al alivio del dolor con glicerol intragan-

glionar es de 66.6 por ciento a los dos aos, con una recidiva de 33.3 por ciento. Estos resultados no varan de forma importante respecto a los obtenidos con glicerol retrogasseriano, pero esta tcnica es mucho ms sencilla y tiene la posibilidad de repetirse. En cuanto a los efectos colaterales hallados en el estudio, destacan los del fenol sobre los del glicerol; si se compara esta pequea muestra de pacientes con glicerol intragasseriano, las complicaciones ms frecuentes son alteraciones leves de la sensibilidad (100 por ciento), hipertensin (2 por ciento), herpes simple (4 por ciento), disestesias leves (46 por ciento), parestesias (33 por ciento) y sin ningn evento importante comparado con lo reportado por Diekmann (Tabla 1). Por lo tanto, este mtodo es de fcil aplicacin y puede realizarse en forma ambulatoria sin necesidad de equipos sofisticados. Estudios histolgicos en nervios con aplicacin de glicerol no muestran una diferencia significativa con el fenol en la destruccin neuronal y axonal.19 No obstante, los datos clnicos obtenidos en el estudio, con mejor afeccin de la sensibilidad, suponen que existe una selectividad del glicerol sobre las fibras C y A delta y fibras desmielinizadas que se encuentran en estudios histolgicos de pacientes con neuralgia del trigmino, aunque esto tendra que corroborarse con estudios histolgicos a futuro.11 La teora que aqu se propone es que la administracin de glicerol intragasseriano acta de dos formas: una directa, sobre las fibras delgadas amielnicas (fibra C), fibras mielnicas (A delta) y fibras con alteraciones histolgicas por desmielinizacin preexistente en la neuralgia trigeminal idioptica, y una forma indirecta, que debido a la alta densidad del glicerol- puede actuar como microcompresin ganglionar para bloquear los estmulos dolorosos paroxsticos en esta enfermedad.

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