Histologa Seminario

Caso Clinico 5J

o Christian Ramos o Rosa Ramrez o Walter Rivera o Ricardo Rocha o Cesia Rivera

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Tabla de contenido

CASO CLNICO
Presentamos el caso de una mujer de raza blanca ojos azules !" a#os de edad con antecedentes de $adecer de trastornos circulatorios en ambos miembros in%eriores & en ocasiones de sacrolumbal'ia a'uda( Acudi) a nuestra consulta re%iriendo *ue hace a$ro+imadamente dos a#os comenz) a $resentar una $icazoncita alrededor de un lunar de nacimiento *ue $osee en la $lanta del $ie derecho varios meses des$u,s de a$arecer esta sensaci)n de $icaz)n este lunar comenz) a cambiar de coloraci)n ado$tando una tonalidad m-s ne'ra hacia el centro & m-s clara hacia %uera( No acudi) al m,dico de la %amilia $ues comenz) a a$licarse s-bila & %omentos de manzanilla con lo *ue no mejoraba & la alteraci)n continuaba creciendo( Al transcurrir un a#o & medio de comenzar a $reocu$arse $or lo *ue le estaba ocurriendo acudi) al consultorio del m,dico de la %amilia donde al ser valorada $or el es$ecialista se determin) *ue este lunar de nacimiento no solo haba crecido en tama#o & haba cambiado de coloraci)n sino *ue adem-s se estaba ulcerando( Por todo lo anterior $lanteado decidieron enviarla con ur'encia a la consulta de .ermatolo'a del /os$ital Ca&etano /eredia(

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Al e+amen %sico dermatol)'ico se constat) la $resencia de un cuadro cut-neo localizado a nivel del tercio $osterolateral de la $lanta del $ie derecho constituido $or una $laca asim,trica de a$ro+imadamente "cm de lar'o & 0cm de ancho con una elevaci)n $or encima del nivel de la $iel de 1 2mm de bordes irre'ulares $ero bien de%inidos( La su$er%icie de la $laca $resentaba una coloraci)n diversa $redominaba el ne'ro hacia el centro de la lesi)n & el marr)n hacia la $eri%eria sal$icada con al'unos $untos $e*ue#os de color ne'ro( /acia el e+tremo in%erolateral de la $laca se observ) la $resencia de una 3lcera redondeada de 1 2cm de di-metro bordes bien de%inidos %ondo lim$io cubierto $or un l*uido trans$arente & adherente( No se encontraron si'nos de se$sis( No constatamos la $resencia de adeno$atas re'ionales(

Inter$retamos esta alteraci)n cut-nea como un melanoma mali'no lenti'inoso acral $or las caractersticas mor%ol)'icas de las lesiones de $iel *ue $resentaba & teniendo en cuenta su antecedente de $resentar en la zona donde se desarroll) esta neo$lasia mali'na un nevo melanoctico con',nito( Previa coordinaci)n con es$ecialistas en Oncolo'a se indic) la realizaci)n del estudio histol)'ico mediante la $r-ctica de una e+tir$aci)n4 bio$sia inclu&endo toda la lesi)n se estableci) un mar'en de se'uridad de $iel sana( 5n el hos$ital Oncol)'ico se indicaron adem-s los e+-menes com$lementarios $ertinentes antes del acto *uir3r'ico( Se con%irm) el dia'n)stico clnico $resuntivo de melanoma mali'no lenti'inoso acral con el resultado histol)'ico *ue re$ort) una considerable actividad de la uni)n con un %lujo de c,lulas ana$l-sicas de e$idermis a dermis( La e$idermis mostr) una marcada $roli%eraci)n hacia abajo de los $rocesos inter$a$ilares( Las c,lulas tumorales se e+tendieron hacia arriba en la e$idermis su$ra&acente al melanoma( 5n la dermis los mamelones neo$l-sicos %ormaron 'randes s-banas celulares *ue mostraron variaciones de %orma & tama#o( Se reconocieron

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c,lulas e$iteliodes & %usi%ormes estas 3ltimas $redominaron en %orma de haces alar'ados(

C65S7IONARIO

I.5N7I8I965 LA 75R:INOLO;A :<.ICA 965 .5SCONOC5 = >6S965 S6 SI;NI8ICA.O(

75R:INOLO;A :<.ICA?

Sacrolumbal'ia? 7,rmino $ara el dolor de es$alda baja en la zona lumbar causado $or un sndrome m3sculo4es*uel,tico(

Lunar? Cual*uier alteraci)n d,rmica *ue $resente di%erencias de $i'mentaci)n res$ecto a la ma&or $arte de la $iel(

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6lcera? Lesi)n abierta de la $iel o membrana mucosa con $,rdida de sustancia(

Cuadro cut-neo? Cual*uier $atolo'a $resenta en la $iel(

Adeno$atas re'ionales? 5s cual*uier trastorno en una determinada re'i)n de los 'an'lios lin%-ticos(

Se$sis? 5s una en%ermedad en la cual el cuer$o tiene una res$uesta 'rave a bacterias u otros microor'anismos(

:elanoma mali'no lenit'inoso acral? 5s la %orma menos com3n de melanoma( ;eneralmente ocurre en las $almas de las manos las $lantas de los $ies o $or debajo de las u#as & es m-s com3n en las $ersonas de raza ne'ra(

Neo$lasia mali'na? Nombre dado a las en%ermedades en las *ue ha& c,lulas anormales *ue se multi$lican sin control & $ueden invadir los tejidos cercanos(

:elanocito? C,lula *ue se encar'a de re$roducir melanina

un

$i'mento de la $iel ojos & $elo cu&a $rinci$al %unci)n es la de

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blo*uear los ra&os ultravioleta solares evitando *ue da#en el A.N de las c,lulas de estas re'iones tan e+$uestas a la luz(

C,lulas tumorales? Son las *ue $roli%eran la liberaci)n de c,lulas cancer'enas(

CO:PAR5 LOS /ALLA@;OS ANA7O:OPA7OLO;ICOS .5L PACI5N75 CON LA /IS7OLO;IA NOR:AL .5 LA PI5L(
La ca$a su$er%icial de la e$idermis es un e$itelio estrati%icado $lano *ueratinizado %ormado $or laminas a$lanadas de *ueratina( en su estructura la e$idermis tiene cuatro ti$os di%erentes de c,lulas(

9ueratinozitos

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:elanocitos C,lulas de Lan'erhans C,lulas de merAel

Los *ueratinocitos son los mas numerosos & %orman $arte del revestimiento de la e$idermis es a*u donde encontramos las cinco ca$as

5n la e$idermis normal su estrato basal esta %ormada $or una sola ca$a de c,lulas cilndricas *ueratinocitos & tambi,n melanocitos *ue son c,lulas cubicas de cito$lasma claro & n3cleo central hi$ercromatico los melanocitos se encuentran solo en la ca$a basal(

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5l melanoma es causado $or cambios en las c,lulas melanocitos las cuales $roducen un $i'mento en la $iel denominado melanina( 5l melanoma $uede a$arecer en la $iel normal o $uede ori'inarse como un lunar o al'una otra -rea *ue ha&a cambiado de as$ecto( 5+isten cuatro ti$os $rinci$ales de melanoma?

Melanoma de extensin superficial: es el ti$o m-s com3n( ;eneralmente es $lano e irre'ular en %orma & color con sombras variables de ne'ro & marr)nB es m-s com3n en $ersonas de raza blanca( Melanoma nodular: 'eneralmente em$ieza como un -rea elevada de color azul4ne'ruzco oscuro o rojo4azulado aun*ue al'unos no tienen nin'3n color( Melanoma lentigo maligno: 'eneralmente a$arece en las $ersonas de edad avanzada( Ocurre m-s com3nmente en la $iel da#ada $or el sol en la cara el cuello & los brazos( Las -reas de $iel anormal 'eneralmente son 'randes $lanas & de color marr)n con -reas de color ca%,( Melanoma lentiginoso acral: es la %orma menos com3n de melanoma( ;eneralmente ocurre en las $almas de las manos las $lantas de los $ies o $or debajo de las u#as & es m-s com3n en las $ersonas de raza ne'ra(

Histopatologia del melanoma 5l estudio histol)'ico del melanoma se basa en la $resencia de una $roli%eraci)n tumoral melanocitica at$ica acom$a#ada de cambios e$id,rmicos & res$uesta in%lamatoria & d,rmica( 5n las %ases iniciales la $roli%eraci)n de melanocitos at$icos esta limitada a la e$idermis Cin situD con $resencia de melanocitos en todos los niveles e$id,rmicos CCrecimiento radialD( Los melanocitos at$icos se dis$onen individualmente & en nidos de tama#o & %orma hetero',nea( A medida *ue la lesi)n $ro'resa $uede e+istir a%ectaci)n de dermis observ-ndose c,lulas tumorales sueltas & en n)dulos CCrecimiento verticalD de tama#o & %orma variable( Las c,lulas del melanoma

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son de mor%olo'a variable cuboidales o %usi%ormes & suelen mostrar ausencia de maduraci)n nuclear Creducci)n del tama#o nuclear en $ro%undidadD as como mitosis & necrosis celular( Los melanomas se acom$a#an de una res$uesta in%lamatoria con $resencia de in%iltrado in%lamatorio de $redominio lin%o4histiocitario *ue $uede ser variable en su distribuci)n e intensidad( Otro hallaz'o histol)'ico caracterstico del melanoma es la observaci)n de %en)menos de re'resi)n histol)'ica *ue consiste en la $resencia de un denso

in%iltrado in%lamatorio con $resencia de melan)%a'os & -reas variables de %ibrosis d,rmica( 5+isten datos histol)'icos *ue son im$ortantes de cara a conocer el $ron)stico de un melanoma entre los *ue se inclu&en el 'rosor en milmetros del tumor Cndice de >resloED la $resencia de ulceraci)n el n3mero de mitosis & la $resencia de satelitosis e invasi)n vascular(

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:elanoma lenti'inoso acral CAL: D involucra sitios acrales C $almares $lantares & subun'ueales D ( Por lo 'eneral el melanoma lenti'inoso acral tiene una histo$atol)'ico $eculiar as$ecto ? en la %ase de crecimiento horizontal la lesi)n se caracteriza $or una marcada acantosis en'rosamiento del estrato c)rneo la elon'aci)n de la red & crestas $or una $roli%eraci)n de melanocitos at$icos $ecas nivel de uni)n con la mi'raci)n de c,lulas neo$l-sicas hasta las ca$as m-s su$er%iciales de la e$idermis (A menudo se asocia un in%iltrado lin%ocitario en la uni)n dermo4e$id,rmica ( 5l com$onente in situ de un AL: se com$one de melanocitos at$icos con n3cleos 'randes & nucleolos $rominentes & cito$lasma re$leto de melanina( Los melanocitos muestran $rocesos dendrticas $rominentes & lar'as( Los melanocitos at$icos suelen im$licar los conductos del sudor *ue se e+tiende en la dermis reticular $ro%unda ( 5n %ase de crecimiento vertical los a're'ados est-n com$uestos de %orma neo$l-sica de melanocitos %usata contra el tel)n de %ondo de un desmo$lasia marcada(

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PLAN755 6N .IA;NFS7ICO .58INI7IGO 5HPLICAN.O LOS CA:>IOS ANA7O:OPA7OLF;ICOS .5 LA PACI5N75 CON LA /IS7OLO;A NOR:AL .5 LA PI5L(

5l melanoma es el c-ncer de los melanocitos estas c,lulas $i'mentarias se encuentran en la ca$a basal de la $iel mucosas coroides menin'es & en la dermis como com$onente de lesione n,vicas en cual*uiera de estas localizaciones $uede a$arecer esta neo$lasia mali'na( La ma&ora de melanomas se ori'inan sobre nevus $ree+istentesB solo menos de IJK son lesiones de LnovoM( Inicialmente tienen un crecimiento radial Cmelanoma l,nti'o mali'no melanoma de e+tensi)n su$er%icial & acral lenti'inosoD & des$u,s un crecimiento vertical *ue im$lica un $eor $ron)stico $or la $osibilidad de invasi)n lin%-tica( 5n la %ase de crecimiento su$er%icial es indolente & con escasas $osibilidades de

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metastatizar $or lo *ue es curable desde el $unto de vista *uir3r'ico( 5ste $roceso $uede durar meses o a#os( 5l crecimiento vertical suele se'uir al radial aun*ue a veces ocurre desde el inicio como en el caso del melanoma nodular donde casi no e+iste crecimiento radial $or lo *ue entra#a un $eor $ron)stico C8i'ura 2D( >asado en el crecimiento vertical se de%ine los niveles de invasi)n de ClarA & las medidas de 'rosor tumoral de >resloE siendo estos dos $ar-metros los $rinci$ales valores histol)'icos con valor $ron)stico C8i'ura ND(

Figura 1

8ases de crecimiento del melanoma Los melanomas se inician en la e$idermis con la $roli%eraci)n de melanocitos en la uni)n dermo4e$id,rmica & de %orma 'radual $resentan un crecimiento intrae$id,rmico $ara a%ectar a toda la e$idermis( Cuando inician la %ase de crecimiento vertical rom$en la uni)n dermo4e$id,rmica & $asan a invadir la dermis $a$ilar reticular & tejido 'raso subcut-neo(

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Las %ormas de melanoma se han descrito cl-sicamente 0 %ormas clnico4

$atol)'icas de melanoma cut-neo en relaci)n a la localizaci)n anat)mica & a su evoluci)n( Las tres %ormas clnicas? melanoma de e+tensi)n su$er%icial el l,nti'o melanoma mali'no & el melanoma acrolenti'inoso tienen una %ase de crecimiento intrae$idermica lar'a en la cual el tumor est- com$letamente limitado a la e$idermis( 5l cuarto ti$o de melanoma el melanoma nodular tiene una %ase de crecimiento intrae$idermica mu& corta con el $aso al crecimiento vertical Cd,rmicoD r-$ido( 5n la actualidad se considera el melanoma como una sola entidad *ue $uede evolucionar hacia una %orma clnico4$atol)'ica u otra de$endiendo de varios %actores no bien establecidos como la localizaci)n anat)mica &Oo el da#o solar asociado(

2( :elanoma de e+tensi)n su$er%icial? 5l melanoma de e+tensi)n su$er%icial es la %orma m-s %recuente de melanoma &a *ue re$resenta el "JK de los casos de melanoma( Puede localizarse en cual*uier zona del cuer$o siendo m-s %recuente en el torso de los varones & en las e+tremidades in%eriores de las mujeres( La edad media en el momento del dia'n)stico es de 00 a#os & 'eneralmente la lesi)n tiene una evoluci)n de entre 2 & P a#os( La lesi)n clnica suele ser una $laca $i'mentada $al$able de 2 a N P cm de di-metro de color marr)n oscura ne'ra o $arduzca *ue $uede $resentar -reas claras *ue re%lejan re'resi)n tumoral(

N( :elanoma nodular? 5l melanoma nodular es la se'unda %orma de melanoma en %recuencia re$resentando un 2J42PK de los casos de melanoma( Puede desarrollarse en cual*uier localizaci)n siendo discretamente m-s %recuente en torso de los varones & en las $iernas de las mujeres( 5l melanoma nodular tiene una %ase de crecimiento corto entre ! & 2Q meses( Clnicamente la lesi)n

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suele tener entre 2 & N cm de di-metro & a$arece como una lesi)n $a$ulo4 nodular $i'mentada de coloraci)n marr)n oscura ne'ra con -reas sonrosadas(

I( Lenti'o :elanoma? 5l lenti'o melanoma consiste en una lesi)n $i'mentada *ue se observa en -reas e+$uestas Ccon da#o solar intensoD es$ecialmente en cara & el cuello de $ersonas ma&ores(

0( :elanoma lenti'inoso acral 5l melanoma lenti'inoso acral es el menos %recuente re$resentando un N4QK de los melanomas $ero es la %orma m-s %recuente de melanoma en $ersonas de raza ne'ra & asi-ticos( 5sta %orma de melanoma se localiza es$ecialmente en $almas $lantas & re'i)n $eriun'eal( ;eneralmente se observa en $ersonas ma&ores con una edad media de !P a#os & un $erodo de evoluci)n de N P a#os(

/a& otras %ormas menos %recuentes de melanoma? 2( :elanoma de mucosas? los melanomas en mucosas $ueden localizarse a nivel de la mucosa 'enital oral o conjuntival( Suelen tener una %ase de crecimiento radial o $a'etoide semejante a la del melanoma de crecimiento su$er%icial(

N( :elanoma desmo$l-sico? 5s una variante clnico4$atol)'ica $oco %recuente *ue se $resenta clnicamente como una lesi)n banal *ue $osteriormente desarrolla un tumor $ro%undo %ibroso con $redominio de c,lulas %usi%ormes caracterizado $or una tendencia a las recidivas locales m3lti$les & con 'ran ca$acidad de in%iltraci)n local & desarrollo de met-stasis( :5LANO:A L5N7I;INOSO ACRAL

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5l melanoma lenti'inoso acral es el menos %recuente de todos los ti$os clnicos de melanoma re$resentando un N4QK $ero es la %orma m-s %recuente de melanoma en $ersonas de raza ne'ra & asi-ticos( Se trata de un melanoma r-$idamente invasor *ue a$arece en la e+tremidades es$ecialmente en $almas de las manos $lantas bordes de los $ies Cre'i)n *ue re%leja ma&or a%ectaci)nD & re'i)n $eriun'ueal( ;eneralmente se observa en $ersonas ma&ores con una

edad media de !P a#os & un $erodo de evoluci)n de N P a#os( Cuando e+iste la sos$echa clnica de *ue una lesi)n cut-nea $uede ser un melanoma lenti'inoso acral la t,cnica de dia'n)stico recomendada es la realizaci)n del estudio histol)'ico mediante la $r-ctica de una e+tir$aci)n4bio$sia inclu&endo toda la lesi)n con un estrecho mar'en de $iel sana(! /istol)'icamente las lesiones son denominadas lenti'inosas $ues la ma&ora de las c,lulas tumorales se localizan cerca de la uni)n dermoe$id,rmica de %orma solitaria es$ecialmente en la $eri%eria de la lesi)n aun*ue al'unas $ueden ser a$reciadas en las ca$as su$eriores de la e$idermis en el centro de la lesi)n( 5l

cuadro histol)'ico di%iere del l,nti'o mali'no $or la acantosis irre'ular *ue a$arece en esta %orma clnica la ausencia de elastosis en la dermis & las %ormas dendrticas de las c,lulas de la lesi)n( Las lesiones microinvasivas in situ muestran hacia la $eri%eria un cuadro histol)'ico Rbeni'noS *ue consiste

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en un incremento de los melanocitos basales at$icos acom$a#ado de hi$er$i'mentaci)n no obstante en el centro de la lesi)n es evidente la $resencia de una enorme ati$ia celular( Podemos encontrar adem-s un in%iltrado in%lamatorio li*uenoide situado en la uni)n dermoe$id,rmica en ocasiones es tan denso *ue simula la $resencia de un $roceso in%lamatorio( Se a$recia adem-s la $resencia de c,lulas $a'etoides tumorales(" 5l ndice de >resloE mide el es$esor tumoral en milmetros constitu&e una variable inde$endiente de otros %actores *ue determina el $ron)stico & la su$ervivencia de los en%ermos con melanoma( Los niveles de invasi)n o niveles de ClarA describen la invasi)n de la tumoraci)n en los di%erentes niveles cut-neos( 5l dia'n)stico $recoz es esencial $ara la curaci)n del melanoma lenti'inoso acral( La e+tir$aci)n del melanoma cuando ,ste est- limitado a la e$idermis & no sobre$asa la membrana basal su$one una su$ervivencia del 2JJK( Cuando el melanoma rom$e la membrana basal e inicia su %ase de crecimiento vertical el $ron)stico em$eora & debe realizarse un tratamiento del tumor $rimitivo de la a%ectaci)n 'an'lionar & de las met-stasis si e+isten(

.ebemos di%erenciar el melanoma lenti'inoso acral $rinci$almente del nevos azul el l,nti'o sim$le el carcinoma basocelular $i'mentado el 'ranuloma $io',nico & de al'unos ti$os de heman'iomas( 5l dia'n)stico siem$re deberser con%irmado mediante la realizaci)n de una bio$sia & el consi'uiente estudio histol)'ico(

5HPLI965 LA 57IOPA7O;5NIA .5 5S7A 5N85R:5.A.(

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Etiopatognesis Etiologa 5l melanoma es causado $or cambios en las c,lulas llamadas melanocitos las cuales $roducen un $i'mento en la $iel denominado melanina( La melanina es res$onsable del color de la $iel & del cabello( 5l melanoma $uede a$arecer en la $iel normal o $uede ori'inarse como un lunar o al'una otra -rea *ue ha&a cambiado de as$ecto( Al'unos lunares $resentes al momento de nacer $ueden convertirse en melanoma( 5+isten cuatro ti$os $rinci$ales de melanoma?

Melanoma de extensin superficial: es el ti$o m-s com3n( ;eneralmente es $lano e irre'ular en %orma & color con sombras variables de ne'ro & marr)nB es m-s com3n en $ersonas de raza blanca( Melanoma nodular: 'eneralmente em$ieza como un -rea elevada de color azul4ne'ruzco oscuro o rojo4azulado aun*ue al'unos no tienen nin'3n color(

Melanoma lentigo maligno: 'eneralmente a$arece en las $ersonas de edad avanzada( Ocurre m-s com3nmente en la $iel da#ada $or el sol en la cara el cuello & los brazos( Las -reas de $iel anormal 'eneralmente son 'randes $lanas & de color marr)n con -reas de color ca%,( Melanoma lentiginoso acral: 5s la %orma menos com3n de melanoma( ;eneralmente ocurre en las $almas de las manos las $lantas de los $ies o $or debajo de las u#as & es m-s com3n en las $ersonas de raza ne'ra(

Rara vez los melanomas se desarrollan en la boca en el iris del ojo o en la retina en la $arte $osterior del ojo( Se $ueden descubrir durante e+-menes

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dentales u oculares( Aun*ue es mu& raro el melanoma tambi,n $uede desarrollarse en la va'ina el es)%a'o el ano las vas urinarias & en el intestino del'ado( 5l melanoma no es tan com3n como otros ti$os de c-ncerB sin embar'o la tasa de melanoma est- aumentando cada vez m-s( 5l ries'o de $adecer melanoma aumenta con la edad sin embar'o tambi,n se ve %recuentemente en $ersonas j)venes( 6sted tiene m-s $robabilidades de $resentar melanoma si?

7iene $iel blanca ojos azules o verdes o cabello rubio o rojo( Give en climas con sol o a 'randes alturas( Se e+$one en %orma $rolon'ada a altos niveles de luz solar intensa debido al trabajo o a otras actividades( /a tenido una o m-s *uemaduras de sol con am$ollas durante la ni#ez( 6sa dis$ositivos de bronceado(

Otros %actores de ries'o abarcan?

7ener %amiliares cercanos con antecedentes de melanoma( 7ener ciertos ti$os de lunares Cdis$l-sicos & at$icosD o m3lti$les marcas de nacimiento( 7ener sistema inmunitario debilitado debido a en%ermedades & medicamentos(

Sntomas 6n lunar una lla'a o 3lcera o un tumor sobre la $iel $ueden ser un si'no de melanoma o de otro ti$o de c-ncer de $iel( 6na 3lcera o tumor *ue san'ran

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o cambios en la coloraci)n de la $iel tambi,n $ueden ser un si'no de c-ncer de $iel( 5l sistema A>C.5 $uede a&udarle a recordar los $osibles sntomas de un melanoma?

Asimetra? una mitad del -rea anormal es di%erente de la otra mitad( >ordes? la lesi)n o el tumor tiene bordes irre'ulares( Color? el color cambia de un -rea a otra con tonos bronce ca%, o ne'ro & al'unas veces blanco rojo o azul( 6na mezcla de colores $uede a$arecer dentro de una 3lcera( .i-metro? la mancha tiene 'eneralmente C$ero no siem$reD m-s de ! mm de di-metro a$ro+imadamente el tama#o del borrador de un l-$iz( 5voluci)n? el lunar si'ue cambiando de as$ecto(

La clave $ara el tratamiento e+itoso del melanoma es el reconocimiento tem$rano de los sntomas( 6sted $odra no notar una $e*ue#a mancha si no observa con atenci)n( /-'ase e+aminar su cuer$o $or un dermat)lo'o anualmente & e+amine su $iel una vez al mes( 6tilice un es$ejo de mano $ara *ue observe las -reas di%ciles de ver( Llame a su m,dico si observa al'o inusual(

Epidemiologa 5n los 3ltimos a#os ha e+istido un crecimiento e+$onencial de los casos de melanoma( La incidencia en 5s$a#a ajustad $or 2JJJ(JJJ habitantes es de P(QP $ara los varones de tal %orma *ue es un de las neo$lasias *ue m-s se est- incrementado tanto en j)venes como en viejos solo su$erada $or el c-ncer de h'ado & de tiroides( 5sta elevada incidencia ha 'enerado una alarma social & m,dica *ue obli'a a tener un aborda multidisci$linar orientado %undamentalmente a la $revenci)n( Por ello & a $esar del aumento del n3mero de casos la mortalidad est- estable $robablemente en relaci)n con la mejora dia'n)stica & $recocidad *uir3r'ica(

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Los %actores e$idemiol)'icos & de ries'o *ue se han visto asociadas al melanoma son los si'uientes? 2(4 5dad? Puede a$arecer a cual*uier edad aun*ue cada vez se

dia'nostican a 'ente m-s joven la ma&or %recuencia se concentra en la edad media de la vida( 5l 02K de los melanomas se dia'nostican antes de los PP a#os( 5n $acientes de m-s de "J a#os es m-s %recuente los melanomas nodulares & lenti'inosos acrales CPQKD mientras *ue en j)venes lo m-s %recuente son los de e+tensi)n su$er%icial C"0KD( 7ambi,n $arece e+istir una correlaci)n entre la edad & el 'rosor? los $acientes ancianos tienen un 'rosor >resloE ma&or *ue los j)venes N(4Se+o? Son m-s %recuentes en las mujeres *ue en los hombres $oder dar e+$licaciones a estas di%erencias( La localizaci)n en las mujeres es m-s %recuente en e+tremidades in%eriores & zonas de ma&or e+$osici)n al solB & en 'eneral tienen mejor $ron)stico *ue en los varones(

I(4 8actor racial? 5+iste una ma&or incidencia en $ersonas rubias $elirrojas & de ojos claros( Los $acientes de raza ne'ra tienen una incidencia 2J veces menor *ue los de raza blanca & en estos individuos las localizaciones m-s %recuentes son las $almas de manos las $lantas de los $ies las mucosas & los ojos lo *ue se#ala la im$ortancia de la $i'mentaci)n como $rotecci)n %rente al melanoma( 0(4 Presencia de nevus? La e+istencia de un n3mero elevado de nevus se correlaciona con ma&or $robabilidad de $adecer melanoma sobre todo si e+isten nevus at$icos( Los nevus con',nitos 'i'antes tambi,n son de ma&or ries'o sobre todo si se localizan en re'iones $aravertebrales( No

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obstante el melanoma se desarrolla de TnovoT en el "PK de los casos & en el NPK se desarrolla sobre un nevus $ree+istente( 5+isten 0 si'nos *ue si a$arecen en los nevus ad*uiridos se debe de $ensar en la $osibilidad de *ue ha&a evolucionado a un melanoma *ue son? la asimetra CADB los bordes im$recisos C>DB color cambiante CCDB di-metro su$erior a ! mm C.DB elevaciones $a$ulosas en la su$er%icie del nevus C5DB antecedentes %amiliares C8DB 'rosor di%erentes en di%erentes zonas del nevus C;DB $resencia de hemorra'ia C/D( La e+istencia $revia de un melanoma es otro %actor de ries'o im$ortante el ries'o relativo de desarrollar un se'undo melanoma es "J veces su$erior al de desarrollar un $rimer melanoma( La e+istencia de nevus melanocticos con',nitos o de m3lti$les nevus ad*uiridos re$resenta tambi,n un %actor de ries'o im$ortante de desarrollo de melanoma mali'no( Las $ersonas *ue $resentan m-s de PJ nevus melanocticos comunes tienen un %actor de ries'o I veces su$erior al de la $oblaci)n normal & las $ersonas *ue tienen m-s de 2JJ nevus tienen " ! veces m-s ries'o de desarrollar un melanoma( Los nevus melanocticos con',nitos 'i'antes tienen un ries'o de trans%ormaci)n mali'na del !K al QK

& 'eneralmente desarrollan melanoma antes de los 2J a#os de edad del $aciente( Los nevus melanocticos con',nitos $e*ue#os no $arecen $resentar un ries'o aumentado( La e+istencia de nevus melanocticos at$icos son un marcador de ries'o de desarrollar melanoma( 5n estos casos el ries'o de melanoma varia de N a NQ veces de$endiendo de si tiene uno o m-s de 0 nevus( 5stos individuos deben ser vi'ilados de %orma mu& estrecha con dermatosco$a de $or vida(

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P(4 8actores ;en,ticos? siem$re *ue ha& historia %amiliar de melanoma e+iste un ries'o hasta 2N veces su$erior( 5n la actualidad se conocen N 'enes de susce$tibilidad $ara el melanoma? el 'en C.UNNA C$2!D localizado en el cromosoma VB & el C.U0 localizado en el cromosoma 20( 5l NJ K de %amilias con melanoma $resentan mutaciones en C.UNNA( 5l desarrollo de melanoma %amiliar asociado a estas mutaciones $robablemente re$resenta menos del 2K de los casos de melanoma( !(4 Luz solar & situaci)n demo'r-%ica? e+iste una relaci)n directa entre la e+$osici)n solar u la incidencia de melanoma $or lo *ue es m-s %recuentes en zonas cercanas al ecuador( Sin embar'o $ara considerar la relaci)n luz solar4 melanoma es necesario *ue el $aciente ha&a tenido res o m-s *uemaduras solares con am$ollas antes de los NJ a#os( 7am$oco e+isten dudas de *ue la radiaci)n ultravioleta es un %actor de ries'o $ara los nevus & melanoma( 7ambi,n todas las lon'itudes de onda tienen $eli'ro siendo las ma&ores las *ue est-n entre NVJ4INJ nm( Las $ersonas *ue usan bronceado arti%icial con camas 6GA reciben el doble de irradiaci)n *ue a*uellas *ue se e+$onen a luz solar en la $la&a al medioda & en verano( 7ambi,n su ma&or $revalencia entre a*uellas $ersonas *ue tienen e+$osiciones solares intermitentes e intensas(

"(4 Inmunode$resi)n? ha& ma&or ries'o de tener melanoma en $acientes con leucemias lin%omas tras$lantes de )r'anos GI/ o cual*uier otra situaci)n de inmunosu$resi)n $atol)'ica o medicamentosa(

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Factores de Riesgo Se han descrito %actores de ries'o de 'rados alto mediano & bajo *ue $redis$onen al desarrollo del ::

Otros %actores de ries'o son los si'uientes? el nivel socioecon)mico alto $or la ma&or e+$osici)n solar es$or-dica con %ines l3dicos la inmunosu$resi)n &

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la $resencia de mecanismos alterados de re$araci)n del A.N como ocurre en el +eroderma $i'mentoso( 5n las $ersonas de raza ne'ra & en las *ue tienen la $iel con $i'mentaci)n intermedia como los latinos & los asi-ticos el :LA ocurre es$ecialmente en sitios no e+$uestos a la luz $or lo *ue la radiaci)n ultravioleta $odra no ser el %actor etiol)'ico m-s im$ortante $ara este ti$o de c-ncer( Alteraciones genticas asociadas a la patognesis del MLA 5n la $ato',nesis del :LA se han descrito alteraciones en los 'enes codi%icadores de $rotenas *ue controlan el ciclo celularB uno de los $rinci$ales es el 'en C.UNNA tambi,n denominado INU0a *ue se encuentra en el cromosoma V$N2 & codi%ica $ara la $rotena $2! un re'ulador ne'ativo im$ortante del ciclo celular( Se considera *ue C.UNNA es el L'en del melanoma %amiliarMB sin embar'o mutaciones en ,l se han asociado a otros tumores( Se ha descrito *ue hasta en un !"K de los tumores del :LA se $resenta $,rdida o disminuci)n de $2! asociadas con el 'rado de invasi)n tumoral & *ue $odran contribuir a su com$ortamiento es$ecialmente a'resivo & a su mal $ron)stico en com$araci)n con otras variantes clnicas de ::( La $rotena $2! de 2! Ud %unciona como inhibidor com$etitivo de la cinasa de$endiente de las ciclinas 0 & ! CC.U0 & C.U!D( La C.U0 interact3a con la ciclina . & %os%orila la $rotena del retinoblastoma CRbD el $rinci$al controlador de la $ro'resi)n del ciclo celular a la %ase S( .e este modo la %unci)n de $2! es indis$ensable $ara controlar la divisi)n celular( 5l e%ecto neto de la mutaci)n C.UNNA con $,rdida de la %unci)n de $2! es el aumento del ries'o de *ue el A.N esca$e de la re$araci)n antes de la divisi)n celular(

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:utaciones en el 'en *ue codi%ica $ara $2! tambi,n se han asociado a la resistencia de los melanocitos a la muerte celular( Otra alteraci)n descrita en el :LA es el aumento de la %recuencia de am$li%icaci)n de los se'mentos 22*2I C0"KD NN*224 *2I C0JKD P$2P CNJKD & 2N*20 CC.U0D en la %ase tem$rana de crecimiento radial( 5stos cambios se $ueden detectar $or t,cnicas como hibridaci)n in situ 8IS/ C$or la si'la en in'l,s de 8luorescent in situ h&bridizationD & citometra de %lujo antes de *ue sean evidentes $or histo$atolo'a lo *ue $uede contribuir al dia'n)stico $recoz del :LA( 5l se'mento m-s %recuentemente am$li%icado es 22*2I *ue contiene el 'en ciclina .2 CCCN.2D reconocido como $romotor del crecimiento celular & %actor de su$ervivencia $ara las c,lulas tumorales( La am$li%icaci)n del 'en CCN.2 se encontr) en el 00K de los :LA( La ciclina C.2 se une & activa a C.U0 & C.U! $romoviendo el $aso de ;2OS( Otras mutaciones asociadas al :LA se $resentan en los onco'enes L%actor al%a de crecimiento derivado de $la*uetasM telomerasa humana & C.U0( La im$lementaci)n de las t,cnicas de dia'n)stico molecular $ermitir- hacer un dia'n)stico $recoz & tratar o$ortunamente( ratamiento Para tratar el melanoma es necesaria la ciru'a( Se e+tir$ar- el c-ncer de $iel & $arte del tejido circundante( La cantidad de tejido normal a e+tir$ar de$ende de *u, tan $ro%undo ha&a crecido el melanoma( Si el c-ncer se ha diseminado a 'an'lios lin%-ticos cercanos $osiblemente tambi,n sea necesario e+tir$arlos( .es$u,s de la ciru'a es $osible *ue le suministren un medicamento llamado inter%er)n(

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5l tratamiento es m-s di%cil cuando el melanoma se ha diseminado a otros )r'anos( 5n este $unto el melanoma 'eneralmente no tiene cura & el tratamiento est- diri'ido a disminuir el tama#o del tumor & a hacer *ue usted se sienta lo mejor $osible( 5s $osible *ue usted reciba?

9uimiotera$ia? se utilizan medicamentos $ara destruir las c,lulas cancer'enas( <sta con %recuencia se administra si el melanoma ha retornado o se ha diseminado( Inmunotera$ia? los medicamentos como el inter%er)n o la interleucina le a&udan al sistema inmunitario a combatir el c-ncer( <stos $ueden utilizarse junto con la *uimiotera$ia & la ciru'a( 7ratamientos de radiaci)n? ,stos se $ueden utilizar $ara aliviar el dolor o la molestia causados $or el c-ncer *ue se ha diseminado( Ciru'a? la ciru'a se $uede realizar $ara e+tir$ar el c-ncer *ue se ha diseminado a otras $artes del cuer$o( Se realiza $ara aliviar el dolor o la molestia asociados con el c-ncer *ue se est- desarrollando(

Si usted tiene un melanoma di%cil de tratar $uede considerar la $osibilidad de $artici$ar en estudios clnicos( Pida a su m,dico ma&or in%ormaci)n( Los investi'adores si'uen estudiando nuevos tratamientos( !ronstico 9u, tan bien le $uede ir al $aciente de$ende de muchos %actores entre los *ue se inclu&en la $rontitud del dia'n)stico & *u, tanto se ha diseminado( Si se detectan a tiem$o al'unos melanomas se $ueden curar( 5l melanoma mu& $ro%undo o *ue se ha diseminado a los 'an'lios lin%-ticos tiene una ma&or $robabilidad de rea$arecer des$u,s del tratamiento( Si el melanoma tiene una $ro%undidad de m-s de 0 mm o se ha diseminado a los 'an'lios lin%-ticos usted tiene un alto ries'o de diseminaci)n de dicho c-ncer a otros tejidos & )r'anos(

5l melanoma usualmente no se $uede curar cuando el c-ncer se ha diseminado m-s all- de la $iel & de los 'an'lios lin%-ticos cercanos(

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Si usted ha tenido un melanoma & se ha recu$erado es mu& im$ortante *ue e+amine su cuer$o con re'ularidad $ara detectar cambios inusuales( Su ries'o de melanoma aumenta una vez *ue usted ha&a tenido este c-ncer( 5l melanoma $uede rea$arecer a#os m-s tarde( !osi"les complicaciones 6n melanoma $uede diseminarse a otras $artes del cuer$o mu& r-$idamente( 5l tratamiento $ara el melanoma $uede ocasionar e%ectos secundarios como dolor n-usea & %ati'a( !re#encin La American Cancer Society CSociedad 5stadounidense de Oncolo'aD recomienda a las $ersonas ma&ores de 0J a#os hacerse e+aminar la $iel $or $arte de un $ro%esional cada a#o & a las $ersonas de NJ a 0J a#os cada I a#os( 6sted debe i'ualmente e+aminarse la $iel una vez al mes utilizando un es$ejo $ara revisar los lu'ares di%ciles de ver( Consulte con el m,dico si nota cual*uier cambio( La mejor manera de $revenir el c-ncer de $iel es reduciendo la e+$osici)n a los ra&os del sol( La luz ultravioleta es m-s intensa entre las 2J a(m( & las 0 $(m( de manera *ue debe evitar la e+$osici)n al sol durante estas horas( Proteja su $iel usando sombreros camisas de man'a lar'a %aldas lar'as o $antalones(

A$l*uese un $rotector solar de alta calidad con 8PS de $or lo menos 2P incluso si va a salir de su casa $or un corto $erodo de tiem$o(

A$l*uese una buena cantidad de $rotector solar en todas las -reas e+$uestas entre ellas las orejas & los $ies( >us*ue un $rotector solar *ue blo*uee tanto los ra&os 6GA como los 6G>(

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6tilice marcas a $rueba de a'ua( A$l*uese el $rotector solar $or lo menos IJ minutos antes de salir & vuelva a a$licarlo %recuentemente en es$ecial des$u,s de nadar( 6se el blo*ueador solar tambi,n en invierno( Prot,jase incluso en los das nublados(

:-s in%ormaci)n im$ortante $ara a&udarlo a evitar tanta e+$osici)n a los ra&os de sol?

5vite las su$er%icies *ue re%lejan m-s la luz tales como el a'ua la arena el concreto & las su$er%icies $intadas de blanco( Los $eli'ros son ma&ores cerca del comienzo del verano( La $iel se *uema m-s r-$ido a ma&ores alturas( 5vite las l-m$aras bronceadoras las camas bronceadoras & las salas de bronceo(

PROPON;A 6N .IA;NFS7ICO .I85R5NCIAL AL;OR7:ICO

A. :elanoma de e+tensi)n su$er%icial

Constitu&e el ti$o m-s %recuente en $ersonas de raza blanca( Re$resenta el "JK de los casos de melanoma( Se $roduce en cual*uier $unto de la $iel $ero suele verse en es$alda & miembros

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in%eriores en mujeres & en tronco en hombres( La edad de a$arici)n es de los IJ a los PJ a#os( ;eneralmente es $lano e irre'ular en %orma & color con sombras variables de ne'ro & marr)n(

B. Melanoma nodular

5l melanoma nodular es la se'unda %orma de melanoma en %recuencia re$resentando un 2J42PK de los casos de melanoma( Puede desarrollarse en cual*uier localizaci)n siendo discretamente m-s %recuente en torso de los varones & en las $iernas de las mujeres( 5l melanoma nodular tiene una %ase de crecimiento corto

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entre ! & 2Q meses( Clnicamente la lesi)n suele tener entre 2 & Ncm de di-metro & a$arece como una lesi)n $a$ulo4nodular $i'mentada de coloraci)n marr)n oscura ne'ra con -reas sonrosadas(

Melanoma nodular

C. $ueratosis sa"orreica

La *ueratosis seborreica es uno de los ti$os m-s comunes de tumores de $iel no4cancerosos en adultos ma&ores( 6na *ueratosis seborreica suele a$arecer como un crecimiento marr)n ne'ro o amarillo $-lido en la cara el $echo los hombros o la es$alda( 5l crecimiento tiene un as$ecto ceroso con escamas & con

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una li'era elevaci)n( Ocasionalmente a$arece aislada $ero los crecimientos m3lti$les son m-s comunes( La *ueratosis seborreica no se vuelve cancerosa $ero $uede $arecerse a c-ncer de $iel( Las *ueratosis seborreicas normalmente son indoloras & no re*uieren tratamiento( 6sted $uede decidir sin embar'o *ue se las *uiten si se le molestan $or la ro$a o $or razones est,ticas( D. %ermatofi"roma

Los dermato%ibromas son e+tremadamente comunes( 5s un bulto %irme lleno de l*uido en la $iel( 5l bulto es un crecimiento e+cesivo del tejido *ue est- entre la ca$a interna & la e+terna de la $iel( 7iene $or lo 'eneral color ros-ceo $ardo & se observa con %recuencia en las $iernas( 6n dermato%ibroma suele a$arecer de %orma inde$endiente & no tiene sntoma al'uno( Al'unas veces a$arece m-s de uno( Por lo 'eneral los dermato%ibromas son ino%ensivos & no tienen cone+i)n con el c-ncer de $iel( Se desconoce la causa( A veces a$arecen des$u,s de una lesi)n menor en la $iel( 5stas lesiones $ueden incluir $icaduras de insectos o $inchazos con una es$ina(

CONCL6SION5S

:elanomas involucra un desarrollo de un c-ncer esto indica un tratamiento en comienzos una *uimiotera$ia(

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5n se'undo un melanoma como son melanocitos *ue est-n $roli%erando una una determinada -rea en donde $uede no solo a%ectar esa -rea tambi,n $uede e+$andirse a di%erentes re'iones(

7ambien un dia'nostico tem$rano de un melanoma $uede a&udar a una ciru'a de remoci)n en el menor tiem$o evitando asi su met-stasis(

5l estadio del c-ncer Csi se disemin) m-s $ro%undamente en la $iel o

hasta otros lu'ares en el cuer$oD(

Por ultimo el estadio del $aciente tambi,n es un %actor a analizar esto nos $ermitir- dar un tratamiento & si es adecuado una ciru'a o no o tambi,n de someterlo a una radiotera$ia(

R585R5NCIAS >I>LIO;RA8ICAS 1. ;onz-lez W ;ua#abens N ;)mez C del Ro L :u#oz : .el'ado : P,rez L .az W> ;imeno W /aEAins 8( ;uas de $r-ctica clnica en la osteo$orosis $osmeno$-usica 'lucocorticoidea & del var)n( Sociedad 5s$a#ola de Investi'aci)n Fsea & del :etabolismo :ineral( Rev Clin 5s$( NJJQB NJQCSu$l( 2D? 24N0(

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2. Uas$er .L( /arrison $rinci$ios de medicina interna( :c;raE4/illB

NJJP( NQ"2 $( N(

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