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J.

CASTAO

ATENCIN TEMPRANA

Plasticidad neuronal y bases cientficas de la neurohabilitacin


J. Castao
NEURONAL PLASTICITY AND THE SCIENTIFIC BASES OF NEUROHABILITATION Summary. Introduction. The validity of methods of neurological habilitation and rehabilitation has long been questioned by a large proportion of the medical profession. This sceptical attitude was partly due to lack of scientific confirmation of the theories on which methods of habilitation-rehabilitation were based, and the absence of reliable studies of the follow-up of such treatment, designed on strict statistical criteria. Development. Advances in recent years in understanding neuronal plasticity have permitted better understanding of the mechanisms which come into action following brain damage and the factors which help or hinder recovery, and the various possible patterns involved in the reorganization of neuronal circuits. A review of studies of animal experiments, and recently in humans (using techniques of functional imaging and magnetic exploration) show that by sensory stimulation and exercise it is possible to modify the structure and function of the brain, after its somatotopical organization, increase synaptic connections, influence the orientation of the dendrites, number of receptors etc. There are critical periods in development during which these plastic properties of the brain become fully developed and subsequently the possibility of recovery is considerably less. Conclusions. The findings of neurobiological investigation show that there are good prospects for the recovery of a damaged nervous system by means of embryonic neurone implantation, axon bridges, transference of genes producing trophic factor, enzymes, neurotransmitters etc. In any case, therapeutic intervention and rehabilitation teaching continue to be useful for the functional recovery of these patients. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S130-5] Key words. Sensory deprivation. Early stimulation. Trophic factors. Habilitation-rehabilitation. Somatotopic organization. Neurone plasticity.

INTRODUCCIN En la historia de la humanidad y a lo largo de los tiempos, la actitud del gnero humano hacia el discapacitado ha experimentado grandes cambios. En el pasado hubo sociedades que eliminaban a aquellos que nacan con defectos o malformados; otras sociedades los recluan en asilos, como algo vergonzante, ligado probablemente al sentimiento de culpa de los padres, que lo consideraban como un castigo divino. An hoy, vemos instituciones donde viven de forma crnica, bajo atencin vigilada, pacientes discapacitados de todo tipo. Sin embargo, el hallazgo de fsiles humanos con marcados defectos que llegaron a la edad adulta sugiere que, incluso en pocas del hombre primitivo, se brind ayuda y asistencia a minusvlidos, que de otra forma no hubieran sobrevivido a la niez. Shanidar I, Romito 2, Windover Boy y el Viejo de La Chapelle-aux-Saints son los nombres con los que los paleontlogos bautizaron a fsiles de este tipo. Sobrevivir no implica necesariamente recibir un trato humanitario. Dettwyler [1] describe culturas en las que se golpea y escarnece a los deficientes mentales para diversin del pblico, o donde los paralticos deben arrastrarse por el suelo con la carga atada a su espalda. En cierto modo, la actitud moral de ayudar a sobrevivir al minusvlido se contrapone con los conceptos evolucionistas, que ponderan la seleccin de la especie sobre la base de la desaparicin de los portadores de rasgos mrbidos. Esta contraposicin que puede expresarse tambin como tica frente a naturaleza es motivo de interesantes reflexiones por parte de diversos pensadores. El filsofo estadounidense J. Dewey [2] emplea la metfora

Recibido: 21.01.02. Aceptado: 22.02.02. Servicio de Neuropediatra. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Julio Castao. Cuba 3275 (1429) Buenos Aires. Argentina. Fax: 054 11 47012480. E-mail: jcastano@fibertel.com.ar 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

del jardinero y el jardn: el primero representa a la tica, y el segundo, a la naturaleza humana. El buen jardinero crea las condiciones apropiadas y trabaja a favor o en contra de la naturaleza segn convenga al buen desarrollo de su jardn, pero siempre dentro de las leyes de la naturaleza como un todo. Dice Frans de Waal: En biologa, el mismo principio de seleccin natural que impamente enfrenta formas de vida e individuos unos contra otros ha llevado a la simbiosis y al mutualismo entre diferentes organismos, sensibilizando a los individuos a las necesidades de los otros y a unir acciones en busca de una meta comn. Se da la paradoja de que el avance gentico a expensas de los menos dotados que constituye la base de la evolucin ha dado origen a una gran capacidad de asistencia y simpata hacia los dems. Pero esta actitud solidaria hacia el minusvlido no es exclusiva de los humanos. La biologa social nos ensea muestras de altruismo en otras especies: pjaros (tero) que, con su llamada de atencin, atraen al depredador y arriesgan su vida para alejarlo del nido donde est su cra. Las abejas constituyen un ejemplo de organizacin social donde, en aras de la reina y su colonia, otros miembros sacrifican su vida. Los delfines acuden en auxilio de un compaero herido y lo llevan cerca de la superficie, para evitar que sucumba. Y as, muchos otros ejemplos. Frans de Waal [3] refiere sus interesantes observaciones en comunidades de simios, en las que los congneres ayudan a sobrevivir a los individuos minusvlidos: 1. Azalea, mona rhesus que naci en el Centro de Primates de Wisconsin con una trisoma similar a lo que conocemos como sndrome de Down; tuvo un desarrollo retardado y nunca alcanz las habilidades de sus pares, pero su madre, inicialmente, y luego su hermana mayor la protegieron, de tal manera que pudo alimentarse bien y soportar ataques de otros congneres. 2. Wania, macaco japons con parlisis cerebral y afectacin de la visin, que, a pesar de sus limitaciones, pudo crecer y desarrollarse gracias a la asistencia de sus pares. Sus congneres juveniles, y en especial las hembras, acudan a ayudarlo cada vez que llamaba con gritos de sufrimiento. Es interesante que los otros miembros de la comunidad parecan comprender sus

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conductas anormales, con una actitud ms condescendiente que las que adoptaran en situaciones similares con un individuo normal. 3. 1585-B, mono rhesus con ceguera congnita, pero, por otra parte, normal; por su desventaja sola ponerse en situaciones de riesgo, pero tanto su madre como sus pares lo protegan e impedan que sufriera accidentes. La comunidad entera pareca vigilar sus acciones, de tal forma que nunca se lo vea solo. El tratamiento especial que dispensan a los discapacitados estas especies animales se considera, por etlogos y bilogos sociales, como una forma combinada de adaptacin aprendida y de fuerte apego. De todos modos, no cabe duda que es en la especie humana donde esta actitud solidaria alcanza su mxima expresin. La sociedad ha evolucionado en ese sentido, lo que se refleja en la aceptacin de los derechos del discapacitado y del nio, as como en la obligacin que tiene de atender a la rehabilitacin de las personas con desventajas. Los tratamientos de habilitacin y rehabilitacin, al menos en la forma que los concebimos actualmente, son de aparicin muy reciente. Los primeros antecedentes que he encontrado en la bibliografa son el mtodo de reeducacin muscular creado por Lovett, a principios del sigloXX, aplicado a pacientes con poliomielitis, y los programas de rehabilitacin del lenguaje de Goldstein, en Estados Unidos. En la dcada de los aos 40 cobra notoriedad la hermana Elizabeth Kenny, enfermera oriunda de Australia, quien desarroll el mtodo de masoterapia que lleva su nombre y que fue efectivo para aliviar las contracturas dolorosas en los nios afectados de parlisis infantil. Invitada a aplicar su mtodo en Estados Unidos, conoci all al Dr. Herman Kabat, quien, dada su formacin neurofisiolgica, se interes por el mtodo de Kenny, pero le hizo observaciones y sugerencias que ella no acept. Kabat, posteriormente, desarroll el mtodo de facilitacin neuromuscular propioceptiva que lleva su nombre y que se aplica en el tratamiento de la parlisis cerebral (PC). Esta poca fue muy productiva en lo que se refiere a mtodos de tratamiento para las PC. El mtodo Bobath de tratamiento neuroevolutivo data de los aos 40, ya en la posguerra, cuando el matrimonio formado por Karel y Berta Bobath emigr de Alemania a Inglaterra. Este mtodo se basa en el desarrollo de tcnicas de inhibicin de patrones anormales de coordinacin liberados por la lesin cerebral. En los aos 50 apareci el mtodo de Vojta mdico checo radicado en Alemania, basado en el trabajo sobre los patrones de locomocin a travs de posturas facilitadoras y la presin de puntos gatillo detallados en su mapa neuroanatmico. Por la misma poca, en Budapest, Pet desarroll su escuela de educacin conductista; apoyndose en el condicionamiento reflejo de Pavlov, elabor tcnicas de reforzamiento de automatismos secundarios a travs del aprendizaje. Tambin en la posguerra, la escuela sovitica que comenz con Anojin, Vygotski y Leontiev desarroll las bases iniciales de la enseanza rehabilitadora, que ms tarde completaron Luria, Tsvetkova, Bein y otros; estos ltimos la aplicaron a la recuperacin de las funciones mentales superiores, como el lenguaje. Hasta entonces, era muy fuerte la influencia de la teora localizacionista de las funciones mentales. El localizacionismo estricto impona el concepto de que los dficit funcionales ocasionados por lesiones focales no se recuperaban. El gran aporte de los investigadores soviticos fue la introduccin de una nueva teora sobre el funcionamiento cerebral basada en sistemas

funcionales dinmicos, constituidos por reas corticales interconectadas, cada una con la participacin de la funcin que le es propia y necesaria para la conducta a la que da sustento el sistema [4]. Este concepto de modularidad como base de los procesos psicolgicos complejos conlleva aceptar la posibilidad de recuperacin despus de lesiones focalizadas, que afectan a un eslabn (rea cortical) del sistema, al cual se reemplaza posiblemente a travs de una reeducacin que reorganice el sistema [5]. No puedo dejar de mencionar aqu la aportacin de mi compatriota Lidia Coriat, precursora en la dcada de los aos 60 de los mtodos de estimulacin temprana aplicada a los nios con retraso madurativo; dej una escuela con discpulos que difundieron sus mtodos en otras latitudes. Lo cierto es que hubo metodologas ingeniosamente diseadas y basadas en conocimientos neurofisiopatolgicos vlidos, pero que carecieron de comprobacin cientfica; por tanto, no se aceptaron por un vasto sector de la comunidad mdica, que siempre mir con escepticismo estos tratamientos, consistentes en la manipulacin fsica del paciente o en su reeducacin. Una considerable proporcin del esfuerzo dedicado a asistir al discapacitado se ha orientado en algunas escuelas de medicina rehabilitadora, como la anglosajona a implementar recursos que permitan reemplazar un funcionamiento dado con medios auxiliares (prtesis, aparatos electrnicos, ciberntica) diseados a tal efecto, sin atender a la posibilidad de recuperacin de las funciones perdidas. En otras palabras, se busca adaptar al paciente a su defecto, ms que a superarlo. El tema central de este cuestionamiento a los mtodos de habilitacin y rehabilitacin puede reducirse a esta pregunta: es posible modificar estructural o funcionalmente el sistema nervioso central (SNC) daado, a travs de la estimulacin del paciente discapacitado? Esta pregunta nos lleva al tema de la plasticidad neuronal, es decir, la capacidad del SNC de adaptarse funcionalmente, despus de un ataque, y la capacidad del tejido nervioso de regenerarse o reorganizarse en funcin del cambio sufrido y en respuesta a una estimulacin adecuada. PLASTICIDAD NEURONAL Har ahora una somera revisin de los trabajos de investigacin que han aportado valiosa informacin sobre este tema. Importancia de la estimulacin sensorial y efectos de la deprivacin Hubel et al [6] demostraron que la oclusin de un ojo en monos recin nacidos (2 semanas de vida) modifica la arquitectura de las columnas de dominancia ocular en la corteza occipital, analizada 18 meses ms tarde. Esto se comprueba cuando se aplica la tcnica de autorradiografa, despus de la inyeccin de prolina marcada en el ojo. Enla arquitectura normal de la corteza visual alternan columnas de igual ancho correspondientes a uno y otro ojo; s e aprecian de color claro las que corresponden al ojo inyectado con prolina marcada. Sin embargo, con la oclusin de un ojo, las bandas claras radiomarcadas son ms anchas y corresponden a las terminales de los axones aferentes que transportan seales del ojo no ocluido, mientras que las bandas oscuras, ms delgadas y atrficas, corresponden al ojo ocluido. sta es una evidencia directa de que la deprivacin sensorial puede alterar precozmente la estructura de la corteza cerebral en la vida del individuo y llevar a la atrofia.

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Efectos de lesiones en etapas precoces del desarrollo sobre la organizacin cerebral y la recuperacin funcional Goldman-Rakic desarroll un experimento en monos en gestacin, a quienes efectu la reseccin de la corteza frontal dorsolateral, tras lo cual permiti la continuidad del desarrollo intrauterino hasta el nacimiento a 165 das posconcepcin. Estos monos se sacrificaron a los 2,5 aos de vida, y se encontraron [7]: 1. Alteraciones en la configuracin externa del cerebro, con surcos ectpicos en regiones frontal, temporal y occipital, y se respetaron las circunvoluciones perirrolndicas. 2. Reordenamiento de conexiones neuronales centrales (tlamo cortical y corticoestriatal). Cuando las resecciones corticales se hicieron precozmente en el perodo prenatal, el estudio neuropatolgico realizado a los 2,5 aos no revel prdidas neuronales en el tlamo. El hecho de que sobrevivieran despus de la reseccin de su corteza diana sugiere que han encontrado otra diana sinptica, ya que las neuronas que no establecen sinapsis funcionales habitualmente degeneran. Estos hallazgos son significativos, en referencia a la plasticidad neuronal y a la reorganizacin cortical y de sus conexiones, con implicacin en la recuperacin de funciones tras una lesin cerebral precoz. Efectos de estmulos perifricos en la organizacin somatotpica de la corteza cerebral Merzenich y Kaas, en 1982 [8], comunicaron los resultados de un experimento con monos a los que, al seccionarles el nervio mediano en la mano, se observ meses despus que, en la corteza sensitiva primaria (reas 3b y 1), el territorio previamente perteneciente al mediano lo haban ocupado reas vecinas correspondientes a la inervacin dorsal de la mano. Haba, por tanto, una modificacin somatotpica debido a una competencia por territorio cortical, basada en el uso. Merzenich y Kaas [8] observaron que haba una considerable variacin en el mapa somatotpico encontrado entre dos individuos sanos de la misma especie, variacin que atribuyeron a las diferentes experiencias individuales vividas por cada uno a lo largo de su existencia. Para demostrarlo, entrenaron monos en una tarea consistente en presionar un disco rotatorio para obtener alimento, que slo podan hacer con los dedos medios de la mano. Al cabo de varios miles de experiencias, examinaron la corteza motora de estos monos y encontraron que el rea cortical correspondiente a los dedos medios se expanda de forma marcada. Se han observado resultados equiparables en voluntarios normales, a los que se entren en la realizacin de ejercicios de piano con una sola mano, durante cinco das consecutivos, al cabo de los cuales se explor la corteza motora y se dispusieron en el mapa a travs de la estimulacin magntica transcraneal focal las reas correspondientes a los flexores y extensores largos de la mano correspondiente. Se encontr un agrandamiento de esas reas y un descenso en su umbral de activacin. Estos cambios no se produjeron en un grupo control que no realiz los ejercicios mencionados. Otros experimentos similares se han comprobado a travs de la magnetoencefalografa. Los resultados de estas experiencias son de gran significacin, ya que demuestran que la ejercitacin motora que es la base de mtodos de rehabilitacin motora puede modificar la organizacin somatotpica cerebral y favorecer la recuperacin funcional.

Influencia del ambiente y la experiencia sobre la estructura neuronal cerebral Greenough et al [9] realizaron sus experiencias en ratas, a las que dividieron en dos grupos: uno, con ratas que se criaron en un ambiente poco estimulante, y otro, con ratas criadas en un entorno rico en estmulos. El anlisis de la corteza visual de estos animales mostr un mayor desarrollo de sinapsis en el segundo grupo. Posteriormente, se propuso distinguir dos tipos de informacin acumulada en el cerebro, inducida por el entorno: 1. Experience expectant. Se refiere a cambios producidos por aspectos del entorno que son comunes a todos los miembros de la especie (p. ej., luz). Inicialmente hay una sobreproduccin de sinapsis ( blooming), seguida ms tarde en el proceso evolutivo de una prdida ( pruning ). Puede observarse que, en las ratas expuestas a los estmulos habituales para la especie, el nmero de sinapsis por neurona es sensiblemente mayor que en las ratas deprivadas. 2. Experience dependent.Se refiere a la informacin absorbida del entorno que puede ser nica para el individuo en particular (p. ej., un aprendizaje especfico o el aprendizaje de un vocabulario). Se observa el mayor nmero de sinapsis por neurona en las ratas sometidas a aprendizaje especfico. Estas experiencias constituyen un respaldo a las tcnicas que se basan en la estimulacin sensorial y el aprendizaje. Si bien el efecto incremento de las sinapsis en las cortezas involucradas es especialmente notable en los perodos sensibles o crticos del desarrollo temprano, se demuestra tambin en el cerebro adulto. Equipotencialidad de la corteza cerebral OLeary [10,11] describe manipulaciones experimentales en el hurn, en el que las aferencias visuales se redirigen a la corteza auditiva primaria o a la somatosensitiva. Elinput visual no slo encuentra su camino a estas cortezas primarias y las reinerva, sino que dichas cortezas desarrollan algunas de las propiedades de procesamiento informativo que son propias de la visual (p. ej., ser sensibles al input visual, a la orientacin y direccin del estmulo, e incluso desarrollar visin binocular). A veces, la corteza auditiva desarrolla un mapa bidimensional del espacio visual, muy diferente del mapa tonotpico unidimensional que le es propio. Esto sugiere que la naturaleza de las aferencias talmicas es lo que determina el tipo de representacin que va a cumplir la corteza que las recibe y es posible que, por tanto, influya tambin en la organizacin de sus microcircuitos internos. Esta equipotencialidad cortical se demuestra tambin en las vas eferentes. OLeary muestra cmo neuronas de la corteza visual trasplantadas a la corteza motora de una rata recin nacida desarrollan y retienen proyecciones a regiones subcorticales caractersticas de la va motora. Lo que parece determinar el tipo de conexiones eferentes de las neuronas es su localizacin cortical actual, no su origen. Estos hallazgos son de especial significacin para explicar algunos mecanismos de recuperacin de funciones, despus de lesiones que afectan al cerebro en etapas tempranas de su desarrollo, y que son posibles gracias a esta caracterstica de equipotencialidad de la corteza. MECANISMOS DE RECUPERACIN Y LA NEURORREHABILITACIN A travs de la experiencia clnica y la observacin de pacientes

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con lesiones diversas del SNC, que recuperan parcial o totalmente las funciones deficitarias, se han postulado diversos mecanismos que intervienen en la recuperacin, sea espontnea o generada por la intervencin teraputica. Algunos de estos mecanismos han podido documentarse gracias al avance tecnolgico de la medicina, que permite explorar el cerebro humano con mtodos no invasivos (TAC, RM, RMf, PET, potenciales evocados, estimulacin magntica transcraneal focal, magnetoencefalografa, etc.). De esta manera, han podido confirmarse tambin algunos hallazgos aportados por la experimentacin con animales de laboratorio, que he detallado anteriormente. La recuperacin de funciones abolidas o alteradas a consecuencia de una lesin puede hacerse a travs de vas de reserva que no se emplean habitualmente, hasta que la claudicacin de la va primaria lo hace necesario y se produce su activacin o desenmascaramiento [12-14]. En el caso particular de las lesiones motoras, las vas accesorias pueden ser: 1. Fibras preservadas en los brazos anterior y posterior de la cpsula interna y en el tronco cerebral. 2. La corteza motora ipsilateral al lado partico, a travs del haz piramidal directo (no decusado). Esto se ha corroborado por estimulacin magntica transcraneal y por PET, con medicin del flujo regional cerebral. 3. Mltiples sistemas paralelos con superposicin de reas corticales y de conexiones con motoneuronas medulares, que en situacin normal cooperan con el fin de manejar toda la informacin necesaria para el rpido y preciso control de movimientos complejos poliarticulares, constituyen una reserva para la recuperacin de funciones. 4. La multiplicidad de vas anatmicas se presenta tambin en el circuito corticoestriadonegrotalamocortical, donde se describen por lo menos cinco vas paralelas separadas. Despus de una lesin, se restablece el balance parcial de actividades con los circuitos que quedan indemnes. El brote de colaterales ( sprouting), a partir de axones preservados que reinervan a los que sufrieron axotoma por una lesin, es otro mecanismo de recuperacin. Este mecanismo de reinervacin se conoce bien en la neurona motora perifrica y se ha demostrado en la sustancia gris central, aunque limitado a cortas distancias (menos de 250 m). Debe tenerse en cuenta que si este reemplazo sinptico no sigue un orden y direccionalidad adecuados, el resultado puede ser adverso (p. ej., convulsiones o espasticidad). Otro mecanismo de recuperacin funcional es lo que se conoce como transferencia de nivel, que puede ser de un nivel superior a uno inferior, o viceversa. En el caso de lesiones motoras, la transferencia puede ser de un nivel superior volitivo de movimiento a uno inferior automatizado. As, en caso de paresia de un miembro superior por lesin cortical, que impide al paciente realizar movimientos volitivos con dicho miembro, se recurre a formas ms consolidadas de actividad, como son los movimientos automticos de ambos miembros, insertados en acciones combinadas (laborterapia, ludoterapia). En la rehabilitacin del lenguaje existen ejemplos similares, con la inclusin en el discurso de estructuras ritmicomeldicas afianzadas (automatizadas) del habla. Transferencia de un nivel inferior a uno superior de movimiento es lo que puede verse en la rehabilitacin de lesiones subcorticales con hemiparesia. La recuperacin de movimientos de los dedos de la mano se acompaa de una activacin bilateral

de la corteza detectada por imgenes funcionales, que incluye regiones relacionadas con la atencin selectiva y la intencin; ello sugiere que los mecanismos conscientes desempean un papel importante en la reorganizacin del movimiento. En referencia a los mecanismos de recuperacin de los dficit cognitivos y las funciones mentales superiores, con inclusin del lenguaje, tienen vigencia los postulados de Luria que se relacionan con el concepto de los sistemas funcionales, constituidos por reas corticales interconectadas, cada una de las cuales aporta su funcin especfica, necesaria para la conducta a la que sirve de sustento el sistema. Cuando una lesin rompe el sistema y, por tanto, altera la conducta dada, si se trata de una lesin focal que afecta a un eslabn (rea cortical) de la cadena, puede recuperarse la conducta (funcin superior) afectada con la reorganizacin del sistema, a travs de un reentrenamiento que utilice las aferencias preservadas y emplee los analizadores indemnes [4,5]. As, en el caso del sistema funcional del lenguaje, cuando una lesin ha afectado el rea de Wernicke y la discriminacin fonemtica, para reemplazar el eslabn roto la enseanza rehabilitadora utiliza otras aferencias, que en el desarrollo ontognico precedieron y acompaaron a la acstica: las aferencias visual y cenestsica. Estudios con PET y RMf han corroborado estas ideas, ya que demostraron cambios en la organizacin de estos sistemas en pacientes estudiados durante la realizacin de tareas en la conducta rehabilitada, a travs de la reeducacin [15-17]. Es obvio que, antes de encarar las estrategias de reeducacin, en estos casos es imprescindible realizar una evaluacin neuropsicolgica completa para determinar cules son los componentes afectados en el sistema y cules son los que se preservan y pueden servir de sostn para el trabajo de recuperacin [18]. En lesiones ms extensas y graves del hemisferio dominante, la recuperacin del lenguaje se hace con el empleo de reas equivalentes del hemisferio derecho; es ms eficiente en los primeros aos de la vida. Este mecanismo tambin se ha corroborado con estudios de potenciales evocados y, ms recientemente, con imgenes funcionales. De hecho, este mecanismo ya se sugera notablemente en los casos de nios nacidos con extensas lesiones hemisfricas izquierdas y que desarrollaron lenguaje de forma normal. Otro aspecto que cabe destacar es el aporte de la investigacin cientfica a la implementacin de recursos teraputicos recientemente incorporados. En el mbito de la farmacologa se conocen los beneficios que la toxina botulnica y la bomba de baclofn han brindado a los pacientes espsticos, al aliviar sus contracturas y favorecer el trabajo cinsico y psicomotor [19]. Los neurotransmisores y los frmacos agonistas pueden influir sensiblemente en la plasticidad cortical y en los procesos de aprendizaje necesarios para la recuperacin [20,21]. Por ejemplo, los neuropptidos pueden hacerlo a travs de su interaccin con los receptores NMDA. Frmacos que incrementan la potenciacin a largo plazo (LTP), como las anfetaminas a travs de vas adrenrgicas y dopaminrgicas, favorecen la plasticidad sinptica subyacente a los procesos mnsicos y al aprendizaje (Tabla I). Otros frmacos, como el GABA, las benzodiacepinas y algunos anticonvulsionantes, tienen el efecto contrario (Tabla II). Las anfetaminas tambin parecen mejorar la recuperacin motora en pacientes lesionados en terapia fsica. Las tcnicas de biofeedback desarrolladas por Bruckner han dado, segn su autor, resultados favorables en pacientes que no respondan a los mtodos clsicos. Quiz la motivacin del paciente desempee un papel importante en estos casos. Los trabajos de investigacin de Tallal et al [22] en nios disfsicos y

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Tabla I. Medicamentos que pueden favorecer la recuperacin o mejorar la funcin. Anfetamina Noradrenalina Ganglisidos Ritalina Amantadina L-dopa Bromocriptina Pergolide Fisostigmina Apomorfina Cafena Fenilpropanolamina CDP-colina Tabla II. Medicamentos que pueden impedir o dificultar la recuperacin. Haloperidol Fenotiacinas Prazosn Clonidina Fenoxibenzamina GABA Benzodiacepinas Fenitona Fenobarbital Idazoxan

Tabla III. Medios para facilitar la regeneracin en el SNC. Puentes de nervio perifrico Trasplantes de SNC fetal Inyeccin anticuerpos antifactor inhibidor

dislxicos han dado como resultado la creacin de un ingenioso mtodo de tratamiento, denominado FastForWord . Los hallazgos de Tallal et al revelaron que estos pacientes tienen dificultad en el procesamiento fonolgico. Normalmente, en la recepcin auditiva del discurso, el pasaje consonante-vocal se procesa en un lapso de 50 ms. Los nios disfsicos y dislxicos investigados requeran dos o tres veces ese tiempo. A travs de la digitalizacin del sonido, los investigadores refuerzan y prolongan artificialmente la duracin de las consonantes, sin que las palabras pierdan inteligibilidad. De esta forma, los pacientes pueden procesar, comprender y reproducir las palabras escuchadas. Luego, a lo largo del entrenamiento, se acorta la duracin del pasaje consonante-vocal, hasta llegar a los valores normales. Los resultados referidos por quienes aplican esta metodologa son altamente satisfactorios, pero se precisan ms estudios controlados para sacar conclusiones firmes. PERSPECTIVAS Un papel fundamental de la ciencia mdica es la prevencin de enfermedades y, dentro de ello, las condiciones que pueden afectar al sistema nervioso. Paradjicamente, el avance de la neonatologa ha permitido la viabilidad y supervivencia de recin nacidos y prematuros de bajo peso, pero a costa de un incremento de secuelas neurolgicas. Ante lesiones ya constituidas del SNC, la investigacin cientfica de los ltimos aos abre perspectivas interesantes, que pueden contribuir significativamente a la mejora de los pacientes discapacitados. Con el objeto de favorecer la regeneracin en el SNC se han ensayado una serie de tcnicas. Mencionar aqu las que me parecen ms relevantes (Tabla III): a) Neuronas embrionarias pueden trasplantarse al SNC. Esto ya ha demostrado su viabilidad en pacientes adultos con enfermedad de Parkinson, a los que se les implantaron neuronas dopaminrgicas en la sustancia negra. b) Implantacin de puentes de nervio perifrico, para conectar centros distantes entre s y favorecer el crecimiento axonal.

Transferencia de genes de neurotransmisores Transferencia de genes de factor de crecimiento

c) La asociacin de a) y b) permite reemplazar sistemas neurales enteros. d) Transferencia de genes a clulas in vivo, lo que permite transformar genticamente neuronas en el cerebro del paciente. Esta tcnica abre las posibilidades de: Reemplazar una enzima deficiente: se ha logrado reemplazar la enzima deficiente en la mucopolisacaridosis murina con virus del herpes simple modificado, y con adenovirus modificado marcar las neuronas y gla con el gen de la beta-galactosidasa. Aumentar el potencial de regeneracin con genes productores de factor trfico. Expresar genes productores de sustancias neurotransmisoras, y la inyeccin de anticuerpos antifactor inhibidor del cono de crecimiento. Se sabe que este factor impide la regeneracin neural poslesin, de manera que su neutralizacin facilitara la recuperacin. CONCLUSIONES Tanto la experimentacin animal como los estudios realizados en humanos con el empleo de modernas tcnicas no invasivas respaldan, en general, las ideas de plasticidad neuronal en que se fundan los mtodos de estimulacin y rehabilitacin neurolgicas. Como hemos visto, a travs de la ejercitacin y la estimulacin sensoriales es posible modificar funcional y estructuralmente el cerebro, cambiar su organizacin somatotpica, incrementar las conexiones sinpticas, influir en la orientacin dendrtica, etc. No es uno de nuestros objetivos analizar de forma pormenorizada las diferentes metodologas y tcnicas de habilitacinrehabilitacin, ni tampoco sera vlido extender estas

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conclusiones a todas las variadas situaciones de discapacidad que presenta la neuropatologa. Es importante reconocer que las investigaciones modernas han avalado mtodos que, en su momento, generaron serios cuestionamientos por su aparente falta de comprobacin cientfica. Tal vez sirva esto de reconocimiento a quienes, con creatividad e ingenio, disearon tcnicas de habilitacin-rehabilitacin para ayudar al discapacitado. Los

aportes de la investigacin neurobiolgica abren interesantes perspectivas para la recuperacin del sistema nervioso daado a travs de la implantacin de neuronas embrionarias, puentes axonales, transferencia de genes productores de factor trfico, enzimas, neurotransmisores, etc. De todos modos, la intervencin teraputica y la enseanza rehabilitadora seguirn vigentes para la recuperacin funcional de estos pacientes.

BIBLIOGRAFA 1. Dettwyler KA. Can paleopathology provide evidence for compassion? recovery in neurologic diseases. In Waxman SG. New York: Raven Am J Phys Anthropol 1991; 84: 375-84. Press; 1988. 2. Dewey J. Evolutionary ethics. New Yord: State University of NY Press; 13. Good DC. Treatment strategies for enhancing motor recovery in stroke 1993. p. 95-110. reghabilitation. J of Neurol Rehabilitation 1994; 8: 177-86. 3. De Waal F. Good natured. Harvard: University Press; 1996. 14. Schieber MH. Physiologic basis for functional recovery. J of Neurol 4. Luria AR. El cerebro en accin. Barcelona: Fontanella; 1975. Rehabilitation 1995; 9: 65-72. 5. Tsvtkova LS. Reeducacin del lenguaje, la lectura y la escritura. Bar15. Grossman M. Long term reorganization of cognitive function: a clinical celona: Fontanella; 1977. perspective. J of Neurol Rehabilitation 1995; 9: 91-6. 6. Hubel DH, Wiesel TN, LeVay S. Plasticity of ocular dominance col16. Geldmacher DS. Editor invitado en Behavioral Neurology in Neuroreumns in monkey striate cortex. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci habilitation. In Zasler ND, Kreutzer JS, eds. Andover USA 1995; 5: 101-93. 1977; 278: 377-409. 17. Gordon WA. Editorial. Cognitive Rehabilitation in Neurorehabilitation 7. Goldman-Rakic P. Adaptive capabilities of the nervous system. 1992; 2: 1-70. Amsterdam: Elsevier; 1980. 18. Lovell MR, Franzen MD. Neuropsychological assessment. In Neuro8. Merzenich MM, Kaas JH, Wall J, Nelson RJ, Sur M, Fellman DJ. psyciatry of Traumatic brain injury. Washington DC: American PsychiTopographic reorganization of somatosensort cortical areas 3b and 1 in atric Press; 1994. p. 133-62. adult monkeys following restricted deafferentiation. Trends Neurosci 19. Katz RT. Physical medicine and rehabilitation. Philadelphia: Saunders; 1983; 8:33-55. 1995. p. 580-604. 9. Greenough WT, Black J, Wallace C. Experience and brain develop20. Selzer ME. Mechanisms of functional ecovery in traumatic brain injury. ment. Child Dev 1987; 58: 539-59. J of Neurol Rehabilitation 1995; 9: 73-82. 10. OLeary DDM. Do cortical areas emerge from a protocortex? Trends 21. Goldstein LB. Pharmacologic enhancement of recovery. New York: Neurosci 1989; 12: 400-6. Marcel Dekker; 1994. p. 343-69. 11. Johnson MH. Brain development and cognition. Oxford: Blackwell 22. Tallal P, Miller SL, Bedi G, Byma G, Wang X, Nagarajan SS, et al. Publishers; 1996. Language comprehension in language-learning impaired children im12. Dombovy ML, Back-y-Rita P. Physiological basis for functional proved with acoustically modified speech. Science 1996; 271: 81-4.

PLASTICIDAD NEURONAL Y BASES CIENTFICAS DE LA NEUROHABILITACIN Resumen. Introduccin. La validez de los mtodos de habilitacin y rehabilitacin neurolgicas ha sido durante largo tiempo cuestionada por amplios sectores de la comunidad mdica. Esta actitud escptica estaba en parte justificada por la falta de comprobacin cientfica de las teoras en que se basan los mtodos de habilitacin-rehabilitacin y por la ausencia de trabajos fiables de control de resultados de esos tratamientos, es decir, diseados de acuerdo con rigurosas normas estadsticas. Desarrollo. Los avances que han tenido lugar en los ltimos aos en el conocimiento de la plasticidad neuronal han permitido comprender mejor los mecanismos que entran en juego tras el dao cerebral y los factores que favorecen o entorpecen su recuperacin, as como los diferentes caminos que puede seguir la reorganizacin de los circuitos neurales. La revisin de los trabajos de experimentacin realizados en animales, como los ms recientes en humanos (a travs de tcnicas que emplean imgenes funcionales o exploracin magntica), demuestra que a travs de la ejercitacin y la estimulacin sensorial es posible modificar funcional y estructuralmente el cerebro, alterar su organizacin somatotpica, incrementar las conexiones sinpticas, influir en la orientacin dendrtica, el nmero de receptores, etc. Existen perodos crticos en el desarrollo durante los cuales estas propiedades plsticas del cerebro alcanzan su mxima expresin, y pasados los cuales las posibilidades de recuperacin decrecen sustancialmente. Conclusiones. Los aportes de la investigacin neurobiolgica abren interesantes perspectivas para la recuperacin del sistema nervioso daado a travs de la implantacin de neuronas embrionarias, puentes axonales, transferencia de genes productores de factor trfico, enzimas o neurotransmisores, etc. De todos modos, la intervencin teraputica y la enseanza rehabilitadora continuarn teniendo vigencia en la recuperacin funcional de estos pacientes. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S130-5] Palabras clave. Deprivacin sensorial. Estimulacin temprana. Factores trficos. Habilitacin-rehabilitacin. Organizacin somatotpica. Plasticidad neuronal.

PLASTICIDADE NEURONAL E AS BASES CIENTFICAS DA NEUROHABILITAO Resumo. Introduo. A validade dos mtodos de habilitao e reabilitao neurolgica foi durante muito tempo questionada por amplos sectores da comunidade mdica. Esta atitude cptica era em parte justificada pela falta de comprovao cientfica das teorias em que se basearam os mtodos de habilitao/reabilitao e pela ausncia de trabalhos fiveis de controlo de resultados desses tratamentos, ou seja, desenhados de acordo com normas estatsticas rigorosas. Desenvolvimento. Os avanos que tiveram lugar nos ltimos anos, no conhecimento da plasticidade neuronal, permitiram compreender melhor os mecanismos que entram em jogo aps a leso cerebral e os factores que favorecem ou prejudicam a sua recuperao, assim como os diferentes percursos que pode seguir a reorganizao dos circuitos neuronais. A reviso dos trabalhos de experincias realizadas em animais, como os mais recentes em humanos (atravs de tcnicas que utilizem imagens funcionais ou estudos magnticos), demonstra que, atravs do exerccio e da estimulao sensorial possvel modificar o crebro funcional e estruturalmente, alterar a sua organizao somatotpica, aumentar as conexes sinpticas, influir na orientao dendrtica, no nmero de receptores, etc. Existem perodos crticos no desenvolvimento, durante os quais as possibilidades de recuperao diminuem substancialmente. Concluses. Os contributos da investigao neurobiolgica abrem interessantes perspectivas para a recuperao do sistema nervoso lesionado, atravs da implantao de neurnios embrionrios, pontes axonais, transferncia de genes produtores de factor trfico, enzimas ou neurotransmissores, etc. De qualquer modo, a interveno teraputica e o ensinamento reabilitador continuaro a intervir na recuperao funcional destes doentes. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S130-5] Palavras chave. Privao sensorial. Estimulao precoce. Factores trficos. Habilitao/reabilitao. Organizao somatotpica. Plasticidade neuronal.

REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S130-S135

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