RESUMEN MTODOS CLNICOS OPTOMTRICOS

ELABORARON: ALUMNOS DEL GRUPO 2TV41 Y 2TV42 PROFESORA: ANABEL SOCORRO SNCHEZ SNCHEZ

Embriologia del cristalino

Anatomia del cristalino

Cristalino.
Es transparente, biconvexo, flexible y avascular.

Est situado en el segmento anterior del globo ocular, detrs del iris y el humor acuoso y delante del humor vtreo.

 La nutricin del cristalino depende principalmente de intercambios con el humor acuoso, debido a la ausencia de vasos sanguneos en su interior.

Las znulas mantienen al cristalino en su posicin y las contracciones del musculo ciliar para la acomodacin.

 El epitelio y las clulas corticales superficiales son los principales sitios de las bombas de iones como Na+-K+ATPasa y Ca2+ATPasa, dedicados en mantener el agua y el entorno inico del cristalino.

 El cristalino est protegido contra el dao oxidativo por una serie de molculas recolectoras, situadas en las membranas y en el citosol. Vitamina E dentro de las membranas Glutatin reducido (GSH) Acido ascrbico Superxido dismutasa (SOD) catalasa, taurina y beta-caroteno.

 El 33% del peso en hmedo del cristalino humano es protena, y ms del 90% de este se compone de las cristalinas (alfa, beta y gamma). Esta alta concentracin de cristalinas es responsable del alto ndice de refraccin, ellas presentan un orden de corto alcance similar al de un cristal.

 El cristalino es vulnerable al estrs oxidativo, la Na+-K+ATPasa posee un tiol reactivo en su sitio activo y es vulnerable a tal oxidacin. Con ello la membrana aumenta la permeabilidad.

 El mantenimiento de la transparencia del cristalino depende de un adecuado balance del estado redox.

 El lente genera una circulacin interna de iones y fluidos, que fluyen en el patrn indicado por las flechas. Basndonos en la comprensin de esta circulacin, es probable de asegurar que hay una importante concentracin de calcio extracelular en los espacios extracelulares

Metabolismo del cristalino

La principal fuente de energa del cristalino es la glucosa procedente del humor acuoso. La glucosa entra en las clulas mediante transportadores independientes de insulina localizados en la membrana plasmtica.

 El 80% de la glucosa se consume en el cristalino utilizando la gliclisis anaerobia. La utilizacin aerobia de la glucosa en el ciclo del cido ctrico.

Bibliografas.
The Lens in Diabetes; A. J. Bron y cols.; Eye (1993)7,260-275. El estrs oxidativo y su impacto en las cataratas; Yaheln Ferrer Fernndez y col.

Fisiologa del cristalino

 Como resultado de la ausencia de vascularizacin sangunea, la contraccin de oxgeno en el interior y alrededor del cristalino es mucho menor que la existe en casi todas las dems estructuras del cuerpo. Por tanto, el cristalino depende del metabolismo glucoltico para producir la mayor parte del ATP y de los equivalentes de reduccin necesarios para su actividad metablica.

Produccin de energa
La glucosa necesaria para el metabolismo glucoltico procede del humor acuoso, donde los niveles de glucosa se mantienen mediante difusin facilitada a travs del epitelio ciliar [2]. Sin embargo las clulas epiteliales y las fibras superficiales del cristalino tambin contienen numerosas mitocondrias. Por tanto, las clulas cercanas a la superficie del cristalino pueden utilizar las vas glucoltica y oxidativa para obtener energa a partir de la glucosa [2].

Transparencia y refraccin
Un cristalino eficiente debe ser transparente respecto a: las longitudes de onda de la luz detectadas por los fotorreceptores debe presentar un punto focal adecuado para el sistema ptico en el que acta y debe mostrar niveles mnimos de aberracin esfrica y cromtica. Su transparencia depende de: la organizacin de las clulas y de la distribucin de las protenas en su interior adems de la ausencia de orgnulos en las fibras situadas en el eje ptico hacen que la dispersin de la luz en el cristalino sea mnima [2].

Transparencia y refraccin
A medida que crece el cristalino del ser humano el radio de curvatura de sus superficies anterior y posterior disminuye de forma significativa, a pesar de lo cual el punto focal del cristalino permanece constante, lo que sugiere que la potencia de refraccin del citoplasma de las fibras del cristalino se modifica para compensar el cambio de la curvatura de las superficies de refraccin [2]. La elevada concentracin proteica en las fibras del cristalino hace que el ndice de refraccin de esta estructura sea superior al del lquido que lo rodea.

 Las fibras prximas a la superficie del cristalino presentan una concentracin proteica inferior a la de las fibras profundas, lo que da lugar a un gradiente de ndice de refraccin que corrige la aberracin esfrica [2]. El cristalino produce y acumula cromforos que absorben las longitudes de onda ms cortas del espectro visible. En el recin nacido, el cristalino tiene una coloracin amarillenta plida, cuya intensidad aumenta con la edad. Esta pigmentacin amarillenta absorbe las longitudes de onda ms cortas y de mayor energa de la luz, e impide que alcancen la retina.

 Los cromforos amarillos predominantes en el cristalino de las personas ms jvenes son los metabolitos del triptfano, en especial N-formilo quinurenina glucsido. Con el envejecimiento, en las fibras del cristalino se observan cantidades cada vez mayores de cromforos solubles y unidos a protenas. La acumulacin elevada de estos cromforos puede disminuir la agudeza visual al aumentar la absorbancia de la luz y se forma lo que se ha denominado catarata brunescente o negra [2].

MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO HDRICO Y CATINICO EN EL CRISTALINO

El cristalino humano normal contiene aproximadamente un:

66% de agua 33% de protenas La corteza esta mas hidratada que el ncleo Aproximadamente el 5 % del volumen del

Dentro del cristalino las concentraciones se mantienen de: sodio 20 mM potasio 120 mM
Las concentraciones en humor acuoso y cuerpo vtreo son de: Sodio: 150 mM Potasio: 5 mM

Epitelio del cristalino: lugar de transporte activo.

 El equilibrio catinico entre el interior y el exterior del cristalino es el resultado de la permeabilidad de las membranas celulares y de la actividad de bombas de sodio-potasio situadas dentro de las membranas celulares del epitelio del cristalino y en cada fibra lenticular.

 La bomba impulsa iones sodio al exterior e introducen los iones potasio, este mecanismo es dependiente de la enzima adenosinatrifosfatasa (ATPasa).este equilibrio se rompe cuando se inhibe esta enzima provocando que se eleve el contenido de agua.

Teora de bombeo-escape
La combinacion del transporte activo y de la permeabilidad de la membrana suele conocerce como sistema de bombeo-escape

 Segn esta teoria,el potasio y otras moleculas,como los aminoacidos, son transportados activamente hacia la parte anterior del cristalino a travez de la cara anterior del epitelio,despues, se difunden al exterior por el gradiente de concentrasion a traves de la parte posterior del cristalino

 Al contrario,el potasio entra por la parte posterior del cristalino por efecto del gradiente de concentracion y el epitelio lo intercambnia activamente por potasio

 En interior es electronegativo,con una tension de aproximada de -70 mv.

 La homeostasia del calcio es fundamental para el cristalino. La concentracion intracelular normal de calcio en las celulas epiteliales del cristalino es aproximadamente de 100 nM, mientras que las exteriores son de alrededor de 1 nM.

Este gradiente transmembranario de calcio es mantenido por la bomba de calcio (ca 2+ ATPasa). Los valores de calcio libre de las fibras del cristalino son muy superiores y alcanzan un promedio de 10 M

 La perdida de la homeostasia clcica puede repercutir negativamente en el metabolismo del cristalino. El aumento de calcio produce muchos cambios como una disminucin en el metabolismo de la glucosa, la aparicin de agregados protenicos y activacin de protenas destructoras.

En el epitelio lenticular, el transporte activo de aminocidos se produce a travs de un mecanismo que depende del gradiente de sodio generado por la bomba de sodio

 La glucosa entra en el cristalino mediante difusion facilitada, no ligada directamente a ningun sistema de transporte activo

 Los productos de desecho del metabolismo lenticular abandonan el cristalino por difusion simple.algunas sustancias, como el acido ascorbico,el mioinositol y la colina dispones de mecanismos especializados de transporte del cristalino

Modificaciones asociadas con el envejecimiento

Se ha demostrado que en el cristalino humano muchas de las cristalinas solubles se fragmentan de manera secuencial por la protelisis que tiene lugar durante meses o aos. Se ha demostrado que algunas de las cristalinas presentan una tasa relativamente rpida de degradacin, pero al final de los primeros 20 aos de vida las cristalinas parecen alcanzar un estado de equilibrio tras el cual la degradacin es escasa. Por lo que en los cristalinos de personas de edad avanzada, las cristalinas del centro y las que se localizan cerca de la superficie del cristalino muestran grados similares de protelisis [2].

 Las protenas del cristalino se suelen caracterizar segn su solubilidad relativa, en fracciones que son solubles en agua, solubles en urea e insolubles. Desde las fibras ms superficiales a las ms profundas, se observa un aumento en el porcentaje de las cristalinas de la fraccin insoluble. Adems cuando se separan las cristalinas hidrosolubles segn su tamao, se observa una proporcin cada vez mayor de las mismas en agregados de peso molecular alto. Por lo tanto las protenas tienden a agregarse y a mostrar menos solubilidad en las fibras ms antiguas.

 En el ncleo del cristalino de las personas de edad avanzada, la cantidad de cristalinas soluble disminuye y hacia los 45 aos de edad no se detecta nada de cristalina en la fraccin hidrosoluble del ncleo del cristalino [2]. Es posible que la insolubilizacin lenta de la cristalina se deba a su funcin como tutela molecular. Si las protenas del cristalino se despliegan quedan expuestas sus regiones hidrfobas, a las que se une la cristalina e impide un mayor des plegamiento y agregacin de las protenas.

 Parece probable que la acumulacin de las lesiones en las cristalinas de lugar a un aumento en la asociacin con la cristalina . A pesar de la perdida de la cristalina soluble, no se observa un incremento importante en la tasa de agregacin proteica en el ncleo del cristalino hasta despus de los 45 aos [2]. Otra asociacin en estructura de las cristalinas asociadas al envejecimiento es el crecimiento de la racemizacin del cido asprtico, la metionina y la tirosina, as como la desaminacin de la glutamina y la asparagina [2].

Teoras de la acomodacin

Teora de Helmboltz
El cristalino es elstico En estado normal est distendido En la acomodacin, msculo ciliar y aplanado por la tensin de la se contrae, relaja los procesos y el znula. (Figura a) cristalino se abomba. (Figura b)

Teora de Gullstrand

Cuando el cristalino acomoda: Sus fibras se acumulan una sobre otra aumentando el ndice de refraccin (acomodacin interna).

TEORIA DE FISHER
Elasticidad de la cpsula

Sustancia del cristalino: ELSTICA

Forma

Sustancia de la lente

 Midi las propiedades fsicas de la sustancia del cristalino y de su cpsula en diversas edades

3 factores de envejecimiento
Disminucin de elasticidad de la cpsula

Aumento en el modulo de la sustancia del cristalino

aplanamiento del cristalino

TEORIA DE HENDERSON
Dualidad anatmica del msculo ciliar Rouget-Mller Fibras circulares Esfnter Brucke fibras radiales dilatador

Doble inervacin

SIMPATICO : Brucke

visin lejana contraccin

PARASIMPATICO : Mller

visin prxima contraccin

Teoria de Fincham
Fincham demostr que el cristalino no es elstico, sino plstico y por tanto sin forma propia. La capsula es elstica e impone a la sustancia plstica del cristalino su forma propia.

 La capsula de cristalino no tiene el mismo espesor en todo su contorno, y el hecho de que sea ms gruesa o espesa en la periferia que en la regin axial explica la deformacin conoide; la periferia donde es gruesa la capsula ejerce una fuerte presin mientras que en la zona axial donde es delgada permite al contenido bombear hacia delante. Sin embargo, actualmente esto es cuestionable.

Teora de Weale
Weale seala que la sustancia del cristalino tiene cierta elasticidad propia. La capsula elstica impone su forma natural conoidal sobre la sustancia del cristalino, que resiste a las fuerzas elsticas de la capsula. Luego la sustancia interior del cristalino es tambin algo elstico y no slo plstico.

Otras teoras
Kepler (1611): El acto de la acc es debido al desplazamiento del cristalino. Descartes (1677): La deformacin del cristalino por modificacin de la curvatura de sus caras es la causa de la acc. HALLER (1742): La contraccin pupilar es la responsable de la acc. Sturm (1697) & Buffon (1749): El alargamiento del ojo por causa de los msculos extrnsecos es la causa de la acc. Tscherning: Demostr que el cristalino en acc es esferico.

Fuente
http://eprints.ucm.es/14823/1/Puell_%C3%93 ptica_Fisiol%C3%B3gica.pdf pg: 141

Tcnicas de observacin del cristalino

Iluminacin difusa
Tcnica : sistema de iluminacin a 30 respecto al de observacin, pocos aumentos y hendidura amplia. Cuando el examinador adquiere solvencia con este tipo de iluminacin los aumentos los podemos incrementar para observar con ms detalle ciertas estructuras. Estructuras a observar : prpados, pestaas, conjuntiva, lgrima, iris, pupila.

Paraleleppedo
El haz luminoso es enfocado en el rea a observar. El paraleleppedo, es una hendidura ancha (1 a 3 mm) formando un volumen slido, enfocado sobre la estructura a ser examinada. Se utiliza una intensidad luminosa baja a media. De 30 a 45 grados Se evala... Crnea: Nervios corneales, cicatrices, Abrasiones, infiltrados, pliegues y estras. Superficie del cristalino. Evaluacin de la adaptacin de lentes de contacto.

Seccin ptica
El haz luminoso es enfocado en el rea a observar. Se utiliza una Seccin ptica i.e. una hendidura delgada ( 1 mm), la cual es enfocada en la crnea. Se utiliza intensidad luminosa media a alta. De 30 a 45 grados Se evala... Estimar el espesor corneal. Determinar la profundidad de cuerpos extraos o de opacidades corneales. Irregularidades corneales. Pelcula lagrimal con fluorescena.

Tcnica de Van Herick

Seccin ptica que se enfoca en el limbo de manera que el corte transversal del haz de la luz de la seccin ptica corte la cornea e ilumine iris. El ancho de la seccin corneal es comparado con la distancia entre el iris

Haz cnico
Es un paraleleppedo de baja altura 2mm Se enfocada en cmara anterior, utilizando una intensidad luminosa alta De 30 a 40 grados. Se evala la Transparencia de la cmara anterior, la cual debe ser totalmente oscura. Si se observan destellos, pigmentos o desechos celulares (fenmeno Tyndall), estamos frente a una respuesta uveal. Normalmente estos hallazgos son signos clnicos de Uvetis.

Dispersin escleral
Consiste en un paraleleppedo enfocado en el limbo corneal, de tal forma que toda la crnea es iluminada. De 30 a 45 Se evala Edema epitelial Cicatrices cornales Cuerpos extraos

Retro iluminacin directa

Se aprovecha la luz que se refleja del iris o retina que incide sobre la zona corneal a observar. Se utiliza un paraleleppedo, con una intensidad lumi-nosa de media a alta. A 60 grados Se evala Neovascularizacin cornal Cuerpos extraos en crnea Depsitos en lentes de contacto

 Tcnica : sistema de iluminacin a 45 respecto al de observacin, hendidura estrecha y pocos aumentos. Enfocamos la hendidura tangente al limbo esclerocorneal temporal de cada ojo. No hace falta ni observar a travs del binocular de la lmpara, porque se puede ver a simple vista.

Dispersin Escaleral

 Estructura a observar : transparencia corneal ,se visualiza un anillo anaranjado en todo el permetro del limbo. Si este anillo se viera interrumpido en algn punto de su circunferencia, significara que hay alguna opacidad que no dej pasar la luz.

Retroiluminacin
Tcnica : sistema de iluminacin a 0-10 del de observacin, con la hendidura estrecha y aumentos medios. Al dirigirse la hendidura hacia la retina, esta se comporta como un espejo cncavo y refleja la luz hacia el observador. Tambin podemos retroiluminar a travs del iris para iluminar desde atrs ciertas estructuras corneales, opacidades, cicatrices... Estructuras a observar : crnea central, iris y cristalino.

 Protocolo de observacin : Observacin de opacidades corneales: (leucomas, cicatrices, irregularidades, cuerpos extraos) Observacin de posibles zonas atrficas del estroma iridiano, iridotomias, colobomas, etc. Observacin de opacidades en cristalino, cpsula cristaliniana, lente intraocular...