Anda di halaman 1dari 54

LIVRE DES RSUMS 65e ANNIVERSAIRE DE LA SFA

PRVENTION , PRISE EN CHARGE ET PERSPECTIVES EN MDECINE VASCULAIRE

Les dclarations de conflits dintrt figureront sur les diapositives prsentes par les orateurs

1er et 2 fvrier 2013


Pavillon Dauphine - Place du Marchal de Lattre de Tassigny - 75116 Paris

Journes organises par le CFEE Centre de Formation des Editions ESKA

Index des orateurs

Angiologie
REVUE INTERNATIONALE DE DOCUMENTATION SCIENTIFIQUE
Une revue des Editions ESKA

Sommaire du n 4/Vol. 64 Janvier 2013

sommaire
JIFA 2013 LIVRE DES RSUMS
SANCE 1. LES ARTRES ILIAQUES PATHOLOGIQUES................................................................................................................................0 CLAUDICATION DE LA FESSE ET ARBRE DCISIONNEL FACE UNE ARTRITE ILIAQUE, P. ABRAHAM ......................................................................................................0 LES EMBOLIES DE CHOLESTROL : DIAGNOSTIC CLINIQUE ET TRAITEMENT EN 2013, S. BONHOMME ....................................................................................................0 CHEZ LE SPORTIF : QUAND SUSPECTER UNE ENDOFIBROSE ET QUEL TRAITEMENT PROPOSER EN 2013, JM. CHEVALIER................................................................0 LES ANVRYSMES DES ARTRES ILIAQUES INTERNES ET EXTERNES, M. COGGIA ..............................................................................................................................................0 SANCE 2. SYMPOSIUM BAYER : RIVAROXABAN DANS LE TRAITEMENT DE LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE : DES TUDES CLINIQUES LA PRATIQUE ................................................................................................................................................00 LE RIVAROXABAN DANS LA TVP ET LEP : DEUX TUDES POUR DEUX PRONOSTICS DIFFRENTS, M. LAMBERT ..................................................................................00 ASPECTS PRATIQUES DU TRAITEMENT DE LA MTEV, I. MAHE....................................................................................................................................................................................00 SANCE 3. LES ACQUISITIONS THRAPEUTIQUES ................................................................................................................................00 LASPIRINE DANS LA THROMBOSE VEINEUSE: MYTHE OU RALIT ?, I. ELALAMY............................................................................................................................................00 FAUT-IL OU NON PRESCRIRE UNE STATINE CHEZ LE DIABTIQUE ?, R. DARIOLI ..............................................................................................................................................00 INDICATIONS ACTUELLES DE LA DNERVATION RNALE, J. BUSQUET....................................................................................................................................................................00 SANCE 4. LCOLE DE LA THROMBOSE DE LA SFA ..............................................................................................................................00 FRQUENCE DE SURVENUE DES THROMBOSES ET EMBOLIES PULMONAIRES CHEZ LES PATIENTS CANCREUX DANS LES HPITAUX EN FRANCE : COMPARAISON AVEC LES AUTRES MOTIFS DHOSPITALISATION, FA. ALLAERT, E. BENZENINE, C. QUANTIN ..........................................................................................00 FACTEURS DE RISQUE, DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE LA THROMBOSE VEINEUSE CHEZ LA FEMME ENCEINTE, JC. WAUTRECHT ..............................00 THROMBOSE ET CANCER: LE REGISTRE DE LA SFA, V. ARFI, M. CAZAUBON ET C. DANIEL ............................................................................................................................00 PLACE DE LA COMPRESSION MDICALE DANS LA PRVENTION ET LE TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES DES MEMBRES INFRIEURS, H. PARTSCH ........................................................................................................................................................................................................................................................00 SANCE 5. QUESTIONS-RPONSES FLASHS: LES ADOS (ANTI COAGULANTS DIRECTS ORAUX SPCIFIQUES) UNE NOUVELLE GNRATION DANTICOAGULANTS ............................................................................................................................00 INDICATIONS POUR UNE OPTIMISATION THRAPEUTIQUE ? ....................................................................................................................................................................................00 STRATIFICATION DES RISQUES HMORRAGIQUES ET THROMBOTIQUES : UN PRALABLE LA PRESCRIPTION ? ............................................................................00 MONITORING : RALIT ET UTILIT ?....................................................................................................................................................................................................................................00 ABSENCE D'ANTIDOTE : VRAI OU FAUX PROBLME ? ..................................................................................................................................................................................................00 GESTION PRI-OPRATOIRE SIMPLIFIE ? ..........................................................................................................................................................................................................................00 SANCE 6. PRISE EN CHARGE DE LA THROMBOSE VEINEUSE ILIAQUE EN 2013 ................................................................................00 TRAITEMENT OPRATOIRE DES THROMBOSES VEINEUSES AIGUS ILIO-FMORALES COMMUNES, M. PERRIN ................................................................................00 TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES SYNDROMES OBSTRUCTIFS CHRONIQUES NON POST-THROMBOTIQUES DES VEINES ILIAQUES, M. GREINER ........00 TRAITEMENT DES SYNDROMES OBSTRUCTIFS CAVE ET ILIO-FMORAL POST-THROMBOTIQUES, O. HARTUNG ..................................................................................00 GRADE DE RECOMMANDATIONS, M. LUGLI ....................................................................................................................................................................................................................00 SANCE 7. LES VEINOTONIQUES ..............................................................................................................................................................00 LE POINT SUR LES VEINOTONIQUES DE GRADE A EN 2013, P. BLANCHEMAISON ..........................................................................................................................................00 COMMENT DIVISER PAR DEUX LES COMPLICATIONS DE LA MICROSCLROSE, V. CREBASSA ....................................................................................................................00 LE SERVICE MDICAL RENDU DES VEINOTONIQUES, F. VIN ......................................................................................................................................................................................00 SANCE 8. LDME DES MEMBRES INFRIEURS : POUR AMLIORER LE DIAGNOSTIC ET LA PRISE EN CHARGE ........................00 L'ARBRE DCISIONNEL FACE UN DME DES MEMBRES INFRIEURS, C. ARRAULT ................................................................................................................................00 LES DIAGNOSTICS DIFFICILES ET LEUR TRAITEMENT, S. VIGNES ..............................................................................................................................................................................00

LIVRE DES RSUMS


TRAITEMENT CHIRURGICAL DU LYMPHDME / PLACE ACTUELLE, BB. LEE ..............................................................................................................................................00 SANCE 9. LA COMPRESSION MDICALE ............................................................................................................................................00 QUELLE COMPRESSION POUR QUELLE INDICATION ?, C. GARDON-MOLLARD .........................................................................................................................................00 LA COMPRESSION DE LA FEMME ENCEINTE, C. GARDON-MOLLARD ............................................................................................................................................................00 LA COMPRESSION EN CHIRURGIE, TBA ......................................................................................................................................................................................................................00 SANCE 10. LA DTECTION DE LATHROSCLROSE INFRACLINIQUE ET VALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE .....00 LE POINT DE VUE DU NEUROLOGUE VASCULAIRE, PJ. TOUBOUL .....................................................................................................................................................................00 LE POINT DE VUE DE LANGIOLOGUE, M. DEPAIRON ...........................................................................................................................................................................................00 METABOLIC SYNDROME, PRECLINICAL ATHEROSCLEROSIS AND FUTURE CARDIOVASCULAR EVENTS, S. NOVO ........................................................................00 SANCE 11. SANCE DU RSEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE.......................................................................................................00 MALADIE VEINEUSE THROMBO-EMBOLIQUE EN CTE D'IVOIRE : 12 ANNES D'EXPRIENCE L'INSTITUT DE CARDIOLOGIE D'ABIDJAN (2000 2012), C. KONIN ..................................................................................................................................................................................................................................................00 LE BILAN SCIENTIFIQUE DU CONGRS PLEINS FEUX SUR LA PATHOLOGIE VASCULAIRE (BRAZZAVILLE. CONGO 2012), E. BOUENIZABILA......................00 REPORTAGE SUR LE CONGRS DE BRAZZAVILLE, S. MAKO ET R. MOYOU MOGO .....................................................................................................................................00 LES TUDES EN COURS, A. KANE ..................................................................................................................................................................................................................................00 OBJECTIFS COURT ET MOYEN TERME DU RSEAU FRANCOPHONE ET DU RSEAU AFRIQUE, A. CORNU THENARD, NA. KOKODE ..................................00 SANCE 12. SANCE DU GROUPE DE TRAVAIL DE LA SFA / RECHERCHE EN ANGIOLOGIE ........................................................00 GNTIQUE ET ULCRES : QUELS ULCRES POURRAIENT BNFICIER D'UNE THRAPIE GNIQUE ?, M. BOISSEAU ET M. CAZAUBON ............................00 EXPLORATIONS DE LA MICROANGIOPATHIE DIABTIQUE : LA DEMANDE DU CHIRURGIEN VASCULAIRE, F. MERCIER ............................................................00 RLE DU SANG INTRA VASCULAIRE ET SA VISUALISATION : INTRT DANS LE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES VARICES, B. ANASTASIE ............00 CRITRES D'EFFICACIT DU TRAITEMENT DES PERFORANTES INCOMPTENTES PAR ABLATION CUTANE, B. VUYLSTEKE ......................................................00 SANCE 13. SOUS LGIDE DE LA SOCIT FRANAISE DE PHLBOLOGIE : LES VEINES ET LE MONDE DU TRAVAIL................00 CONDITIONS DE TRAVAIL ET MALADIES VEINEUSES CHRONIQUES. POSITION DU PROBLME, E. PHAN CHAN THE...................................................................00 LAMNAGEMENT OPTIMAL POUR LES VEINES AU TRAVAIL , E. PHAN CHAN THE, C. PINARD, C. GIRARDOT............................................................................00 RSULTATS DUNE TUDE PLURICENTRIQUE ASSOCIANT LES SOCITS FRANAISES DANGIOLOGIE ET DE PHLBOLOGIE ET LES MDECINS DU TRAVAIL SUR LES MALADIES VEINEUSES CHRONIQUES DANS LE MONDE DU TRAVAIL, M. CAZAUBON, A. AFFRE, C. PINARD, JM. CHARDONNEAU, JJ. GUEX,E. PHAN CHAN THE, A. STOLTZ, FA. ALLAERT ........................................................................................................................00 ANOMALIES DES PIEDS ET IMPACT SUR LE RETOUR VEINEUX : LEUR PLACE PARMI LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE DE LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE, F. CHLEIR ................................................................................................................................................................................................00 THROMBOSE VEINEUSE ET ACTIVIT PROFESSIONNELLE : QUELLES IMPLICATIONS PRATIQUES, C. DANIEL...................................................................................00 SANCE 14. LE MDECIN VASCULAIRE ET LA DEMANDE ESTHTIQUE............................................................................................00 LE TRAITEMENT DE LA LIPODYSTROPHIE PAR L'ANGIOLOGUE, P. BLANCHEMAISON..............................................................................................................................00 L'UTILISATION DES LASERS EN MDECINE ESTHTIQUE VASCULAIRE, JC. SCIALOM ................................................................................................................................00 TRAITEMENT DES TLANGIECTASIES SUPERFICIELLES ET PROFONDES PAR LASER 1064NM/532NM, JM. CHARDONNEAU.....................................................00 LE VIEILLISSEMENT VASCULAIRE, UN LMENT CLEF DE LA MDECINE ESTHTIQUE ANTI-GE, TBA ..............................................................................................00 SANCE 15. PLAIES ET CICATRISATION .................................................................................................................................................00 L'ULCRE DE LA JAMBE : APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE, E. BOUENIZABILA ..........................................................................................................................................00 NOUVEAUX BANDAGES MULTI TYPES DANS LE TRAITEMENT DE L'ULCRE, V. CREBASSA.....................................................................................................................00 ULCRES DE CAUSE ARTRIOLAIRE, B. TRIBOUT.......................................................................................................................................................................................................00 SANCE 16. COMMUNICATIONS LIBRES...............................................................................................................................................00 THROMBOSES VEINEUSES SUPERFICIELLES DES MEMBRES INFRIEURS SUR VEINES NON VARIQUEUSES ET THROMBOPHILIE : DONNES PERSONNELLES, G. LUCCHI, S. BILANCINI, S. TUCCI, M. LUCCHI..................................................................................................................................................00 RISK COMMUNICATION IN PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLIMS IN SPORTSMEN, K. DOSTLOV, . MORICOV ...............................................00 UNUSUAL ASSOCIATION OF MYOCARDIAL INFARCTION, PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM : A CASE REPORT AND THE REVIEW OF THE LITERATURE, S. HALLAB, F. LAMRANI, K. CHRAIBI, A. LEFHAL, R. HABBAL, M. MOUDATIR, H. EL KABLI............................................................................00 MON EXPRIENCE DE CHIRURGIEN VASCULAIRE DANS LA RDUCATION DE LARTRIOPATHIE OBLITRANTE CHRONIQUE DES MEMBRES INFRIEURS, O. CRETON .....................................................................................................................................................................................................................................................00 FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ET RISQUE CARDIO VASCULAIRE, M. COSTE..........................................................................................................................................00 RLE DE LA PROSTAGLANDINE E2 DANS LA PHYSIOPATHOLOGIE DES VARICES DE LA VEINE SAPHNE HUMAINE, I. GOMEZ.............................................00 ADRESSES DES INTERVENANTS .......................................................................................................................................................................................00

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

JOURNE DU VENDREDI 1er FVRIER 2013

".(+)* 1. LE" A!#2!E" ILIA $E" PA#HOLOGI $E"


Prsidents : P. ABRAHAM et F. MERCIER - Modrateur : M. MEYRIGNAC Claudication de la fesse et arbre dcisionnel face une artrite iliaque ...................................................P. ABRAHAM Les embolies de cholestrol : diagnostic clinique et traitement en 2013 ...............................................S. BONHOMME Chez le sportif, quand suspecter une endofibrose et quel traitement proposer en 2013 ? ................JM. CHEVALIER Les anvrysmes des artres iliaques internes et externes .....................................................................................M. COGGIA

CLAUDICATION DE LA FESSE ET ARBRE DCISIONNEL FACE UNE ARTRITE ILIAQUE


P. ABRAHAM
LUNAM Universit, UMR CNRS 6214, INSERM 1083, CHU dAngers

La claudication artrielle deffort selon les critres de lOrganisation Mondiale de la sant (OMS), tait trop restrictive car dfinissant la douleur comme sigeant au mollet. Cependant, lusage des questionnaires tendus aux localisations proximales (cuisse, hanche, fesse, lombes) a montr limportance des claudications proximales, dite claudication de fesse. Lischmie artrielle deffort est de diagnostic particulirement difficile lorsquelle sige au niveau proximal ou elle mime souvent les symptmes observs en pathologie rachidienne lombaire. De plus, les examens de repos (IPSC, cho-doppler) sont frquemment pris dfaut en particulier si la claudication de fesse rsulte dune lsion isole dun ou des deux artres hypogastriques ou de leurs branches. Si cho-doppler et IPSC de repos sont ngatifs ou non contributifs, la dmarche classique face une claudication possiblement vasculaire consiste en la ralisation dune mesure de lIPSC post effort. Malheureusement, lIPSC deffort (comme au repos) nest que peu adapt la dtection de lischmie du territoire hypogastrique et peut tre difficile ou impossible en cas de troubles du rythme ou de calcifications artrielles rendant les artres de chevilles incompressibles. Slectionner les patients qui doivent avoir une imagerie radiologique, est indispensable en raison du caractre invasif et des risques allergiques inhrents ce type dexamens. La mesure du Doppler des branches fessires a t propose mais notre exprience nest pas cohrente avec la performance rapporte dans la littrature. Les mesures de pression pnienne et de la spectroscopie de proche infra-rouge, ne semblent pas performantes dans cette indication. La scintigraphie au thallium outre lirradiation qui sy rattache, manque de standardisation et est peu accessible. Loxymtrie transcutane leffort nous semble tre, actuellement, lexamen le plus adapt et le plus performant pour dtecter et valuer la svrit dune ischmie proximale deffort. Sa validation, sur la base de lindex DROP (Decrease from Rest of Oxygen Pressure = Variation de pO2 en fesse moins variation de pO2 thoracique) a fait lobjet de nombreuses publications. Lavantage de la technique est de permettre des enregistrements bilatraux, dtre insensible la rigidit artrielle et aux arythmies et dtre strictement non vulnrante. La prise en charge des claudications de fesse isoles relve sans doute des mmes logiques que les claudications distales (traitement mdical si la marche est peu altre, prise en charge par revascularisation au de dune certaine distance de marche) mais il manque des donnes pour savoir si les mmes seuils dcisionnels doivent tre appliqus.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

LIVRE DES RSUMS

LES EMBOLIES DE CRISTAUX DE CHOLESTROL : DIAGNOSTIC CLINIQUE ET TRAITEMENT EN 2013


S. BONHOMME, P. PRIOLLET. Service de Mdecine Vasculaire
Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris, France

La survenue demboles de cristaux de cholestrol est une complication relativement rare mais au pronostic svre. La symtomatologie est lie une ischmie tissulaire secondaire des occlusions artriolaires par des microemboles athromateux. Un facteur dclenchant est retrouv dans prs d1 cas sur 2 : cathtrisme endovasculaire, traitement anticoagulant ou thrombolytique, post opratoire de chirurgie vasculaire. Trois formes cliniques sont dcrites : atteinte paucisymptomatique ; atteinte prdominance cutane (livedo rticularis, orteil bleu, gangrne dorteil) associe des douleurs intenses ; atteinte diffuse avec embolies systmiques (atteinte rnale avec HTA et insuffisance rnale, atteinte digestive). Les anomalies biologiques associes ne sont pas pathognomoniques, elles tmoignent le plus souvent du retentissement tissulaire : rhabdomyolyse, insuffisance rnale, hyperosinophilie, syndrome inflammatoire. Le diagnostic est clinique. Un bilan tiologique doit tre ralis afin de rechercher la source des embolies de cristaux de cholestrol et dliminer les autres causes dorteils bleus (syndromes myloprolifratifs, paranoplasiques, des anti-corps anti-cardiolipines). En cas de doute, la visualisation des cristaux de cholestrol confirme le diagnostic (biopsie cutane, fond dil). La svrit du pronostic est li aux atteintes viscrales. Le traitement est mdical : traitement antalgique, arrt des traitement anticoagulant, instauration dun traitement par antiagrgant plaquettaire et statine, sevrage tabagique. Un traitement vasodilatateur intraveineux par Iloprost peut tre propos. Dans les formes systmiques, des traitements vise anti-inflammatoire peuvent tre proposs : colchicine, corticothrapie. Le traitement endovasculaire ou chirurgical de la lsion emboligne est discut au cas par cas.

CHEZ LE SPORTIF, QUAND SUSPECTER UNE ENDOFIBROSE ET QUEL TRAITEMENT PROPOSER EN 2013 ?
J.M. CHEVALIER, Y. ALEKSIC, J.M. ZABOT
Hpital priv Jean MERMOZ, Lyon

Lendofibrose de lartre iliaque externe est une pathologie qui semble spcifique du sport de haut niveau. Elle survient principalement chez les cyclistes mais galement chez les sujets pratiquant des sports dendurance, marche et marathon. Cette pathologie survient chez des sujets jeunes, partir de 19 ou 20 ans. Les cyclistes ont en moyenne parcouru une distance de 110 000 km. La symptomatologie clinique est trs vocatrice : le sujet se plaint dun manque de force ou dun gonflement de la cuisse ou des deux symptmes en alternance. Les symptmes apparaissent lors defforts maximaux et supra maximaux. Lintensit de la douleur oblige le sportif couper son effort. Notre exprience est de plus de 700 localisations opres Lexamen clinique est habituellement normal. La ralisation dune preuve de Strandness sur home-trainer et vlo de course permet dobjectiver une baisse de pression mesure la cheville du ct pathologique comparativement la pression humrale, ds la premire minute aprs larrt de leffort. Lartriographie, lAngioscanner ou langio I.R.M. permettent dans la majorit des cas, de visualiser la lsion sous la forme dune stnose longue, discrte de lartre iliaque externe situe sur sa moiti proximale. Il existe dautres localisations de la lsion : sur lartre iliaque primitive, sur lartre quadricipitale ou lartre fmorale profonde. Dans tous les cas le traitement est chirurgical : en fonction de lge, du sexe du sujet, de la forme anatomique et son tendue, il est ralis une Endofibrosectomie, ou une exrse-reconstruction par une greffe veineuse calibre. Lintervention doit tre ralise par une quipe entrane, chez un sujet inform des risques opratoires et chez lequel lobjectif est de lui permettre de reprendre son activit sportive au meilleur niveau.
ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

LES ANVRYSMES DES ARTRES ILIAQUES INTERNES ET EXTERNES


Marc COGGIA

".(+)* 2. "'MPO"I$M BA'E! : !I%A!O&ABAn dAn" LE #!AI#EMEn# dE LA MALAdIE #H!OMBO-EMBOLI $E %EInE$"E : dE" -#$dE" cLInI $E" / LA P!A#I $E
Modrateur : I. ELALAMY Le rivaroxaban dans la TVP et lEP : deux tudes pour deux pronostics diffrents ....................................M. LAMBERT Aspects pratiques du traitement de la MTEV .................................................................................................................I. MAHE

".(+)* 3. LE" Ac $I"I#IOn" #H-!APE$#I $E"


Prsident : B. TRIBOUT Laspirine dans la thrombose veineuse: mythe ou ralit ? ..................................................................................I. ELALAMY Faut-il ou non prescrire une statine chez le diabtique ? .....................................................................................R. DARIOLI Indications actuelles de la dnervation rnale .......................................................................................................J. BUSQUET

LASPIRINE DANS LA THROMBOSE VEINEUSE : MYTHE OU RALIT


Ismail ELALAMY
Service dHmatologie Biologique, Hpital TENON, 75020 Paris, HUEP UPMC Paris 6

La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est un vritable problme de sant publique avec une incidence annuelle de 2 3 pour 1000 dans la population gnrale et avec, larrt du traitement anticoagulant, un risque de rcidive denviron 1% par an en cas dpisode initial provoqu survenu dans ces circonstances favorisantes et de prs de 10% voir 20% en cas daccident thrombotique idiopathique (1). La mta-analyse de lAntiplatelet Trialists Collaboration avait conclu en 2002 que laspirine rduisait de 39% (p<0.001) le risque relatif de thrombose veineuse chez les patients haut risque thrombotique (2). Ltude PEP incluant plus de 13 000 patients aprs une chirurgie orthopdique de hanche ou de genou (Pulmonary Embolism Prevention trial) avait dailleurs rapport une rduction de 36% du risque relatif (p=0.003) de thrombose veineuse

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

LIVRE DES RSUMS symptomatique comprenant les embolies pulmonaires fatales (0.6% versus 0.3% ; p=0.03) et cela avait soulev lpoque de nombreuses critiques (3). Trs rcemmment, deux essais publis dans le New England Journal of Medicine ont illustr cet effet protecteur de faibles doses daspirine (100 mg/j) versus placebo en prvention secondaire de la MTEV. Ltude italienne WARFASA (Warfarin and Aspirin study) incluant 402 patients distance dun pisode thrombotique veineux idiopathique a montr une rduction significative du risque relatif de rcidive thromboembolique veineuse (6.6% versus 11.2% ; HR=0.58 (IC95% : 0.36-0.93) p=0.02) aprs un suivi de deux ans (4). Ces nouvelles thromboses sont survenues en labsence de facteurs de risque identifis et la mortalit par embolie pulmonaire tait rare tout comme les pisodes hmorragiques svres. En revanche, il y avait plus daccidents artriels dans le groupe aspirine (8 versus 5) et le critre composite secondaire comprenant les accidents vasculaires majeurs (TVP, AVC, IDM, mortalit cardiovasculaire) na pas t significativement modifi par laspirine (HR=0.67 (IC95% : 0.431.03) p=0.06). Lge moyen des patients ntait que de 62 ans. Ltude australienne et no-zlandaise ASPIRE (Aspirine to Prevent Recurrent Venous Thromboembolism) a inclus 822 patients aprs un pisode spontan traits pendant 3 6 mois par AVK puis randomiss pour recevoir de laspirine (100 mg/j) versus placebo (n=411) pendant une dure mdiane de 3 ans (5). Laspirine a rduit de prs de 25% le taux de rcidives thrombotiques veineuses sans atteindre le seuil de significativit statistique (4.8% versus 6.5% ; HR=0.74 (IC95% : 0.52-1.05) p=0.09). Avec prs de deux fois plus dvnements artriels dans le groupe placebo (10 versus 19), laspirine a rduit significativement le critre composite secondaire daccidents vasculaires majeurs (TVP, AVC, IDM, mortalit cardiovasculaire) (HR=0.66 (IC95% : 0.48-0.92) p=0.01). Il faut aussi souligner que les patients taient particulirement jeunes avec un ge moyen de 55 ans. Les hmorragies majeures ou cliniquement pertinentes taient sensiblement plus nombreuses dans le groupe aspirine sans tre statistiquement significatives (1.1% versus 0.6% ; p=0.22). Au plan physiopathologique, depuis la clbre triade de Virchow, il est clairement tabli que la thrombose veineuse est le fruit dune coopration multifocale en situation de stase entre les leucocytes, les cellules endothliales, les globules rouges, la fibrine, dans des conditions de stress oxydatif, et de phnomne pro-inflammatoire o les plaquettes ont gnralement un rle de support amplificateur de la coagulation en exposant les phospholipides procoagulants et en relargant des microparticules incendiaires et de la P-slectine pro-adhsive (6). laspirine, inhibant la formation de thromboxane, est gnralement plus efficace pour inhiber la rponse plaquettaire dans des conditions de flux lev avec des forces de turbulences importantes (shear-stress) alors que les anticoagulants sont plus actifs en conditions de stase, pour empcher la formation du caillot riche en fibrine. De nombreuses tudes ont largement dmontr lefficacit du traitement anticoagulant prolong et surtout par antivitamine K (AVK) rduisant le risque de rcidive de 60 90% par rapport au placebo (7). Les dernires recommandations de lACCP (American College of Chest Physicians) ont soulign limportance dvaluer la fois le risque thrombotique et le risque hmorragique pour dfinir la stratgie prophylactique plus ou moins long terme (8). Si laspirine est une option en chirurgie orthopdique (grade 1B), les experts prfrent quand mme les anticoagulants conventionnels quils proposent en premire ligne (9). Lidentification des patients risque thrombotique et/ou hmorragique lev ou non reste donc un challenge clinique majeur pour dfinir le choix pharmacologique et/ou mcanique de cette prvention en contexte mdical. Les tudes avec les nouveaux anticoagulants oraux directs ont clairement dmontr lintrt dune prvention secondaire prolonge chez les patients aprs une MTEV idiopathique sans surcroit hmorragique svre payer comparativement au placebo. Ainsi, dans ltude EINSTEIN-Extension, incluant prs de 1200 patients, le rivaroxaban (20 mg/j) a rduit la survenue de rcidive thrombotique veineuse de plus de 80% (1.3% versus 7.1% ; p<0.001) sans majoration des hmorragies graves ou menaant le pronostic vital (0.7% versus 0% ; p=0.11) (10). Le dabigatran (150 mg x2/jour) nest pas en reste puisque ltude RESONATE sur prs de 1500 patients a rapport une diminution de 92% des rcidives thrombotiques (0.4% versus 5.6% ; p<0.0001) aprs un suivi de 6 mois (11). Les hmorragies mineures sont sensiblement plus nombreuses dans le groupe dabigatran mais les hmorragies svres sont similaires dans les deux groupes (0.3% versus 0%, p=0.99) (11). Il apparait donc que la stratgie prophylactique par aspirine dans la MTEV nest pas optimale. Laspirine si simple dutilisation mais daction antithrombotique plus modeste, non dnue de risque hmorragique chez les patients fragiles, ne devrait donc pas constituer le fer de lance de cette stratgie comme le rappellent les recommandations

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013 internationales et les avis dexperts (7). Le risque hmorragique accru reste une limite pour toute stratgie antithrombotique mais le praticien ne doit pas se tromper dobjectif. En matire de thrombose veineuse, la thrombine est bien lennemi public numro 1 neutraliser (12). Pour cela, lefficacit des anticoagulants la bonne dose est plus largement dmontre avec une vritable optimisation du rapport bnfice/risque grce aux nouveaux anticoagulants oraux directs et spcifiques qui ne requirent pas non plus de surveillance biologique. Si lon aspire mieux prvenir la thrombose veineuse, ce nest donc pas laspirine quil faut choisir mais des anticoagulants cibls : le meilleur pour viter le pire !

Bibliographie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Naess IA et al. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost 2007; 5: 692-699 Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002 ; 324 : 71-86 Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; 355: 1295-1302. Becattini C et WARFASA Investigators. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012; 366(21):1959-67. Erratum in: N Engl J Med. 2012; 367(16):1573 Brighton TA et ASPIRE Investigators. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012; 367(21):1979-87 von Brh ML et al. Monocytes, neutrophils, and platelets cooperate to initiate and propagate venous thrombosis in mice in vivo. J Exp Med 2012; 209(4):819-835. Kahn SR et al. Prevention of VTE in Nonsurgical PatientsPrevention of VTE in Nonsurgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. February 2012;141(2_suppl):e195S-e226S. Gould MK et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical PatientsPrevention of VTE in Nonorthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST. February 2012;141(2_suppl):e227S-e277S. Stewart DW et al. Aspirin for the Prophylaxis of Venous Thromboembolic Events in Orthopedic Surgery Patients: A Comparison of the AAOS and ACCP Guidelines with Review of the Evidence. Ann Pharmacother 2013 Romualdi E et al. Oral rivaroxaban after symptomatic venous thromboembolism: the continued treatment study (EINSTEIN-extension study). Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011; 9(7):841-844. Schulman S et al. Dabigatran versus placebo for extended maintenance therapy of venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2011;9(s2):037. Elalamy I et al. Quelle place pour laspirine en prophylaxie antithrombotique veineuse ? Ann Cardiol Angeiol 2002;51(5):296-302.

FAUT-IL OU NON PRESCRIRE UNE STATINE CHEZ LES DIABTIQUES ?


R. DARIOLI
Il est bien tabli que les patients diabtiques sont risque accru de morbidit et de mortalit cardiovasculaires (MCV) quil sagisse de maladie coronarienne (MC), daccidents crbrovasculaires (AVC) ou dartriopathie oblitrante des membres infrieurs (AO). Les dyslipidmes diabtiques sont trs troitement associes au diabte de type 2 et leur potentiel athrogne a bien t dmontr, do la place accorde aux interventions mdicamenteuses, et plus particulirement aux statines. Mises sur le march ds la fin des annes quatre vingt, les statines ont fait lobjet de nombreux essais thrapeutiques, ainsi que dune surveillance post-marketing de grande envergure au cours ce ces 25 ans. Ainsi, il a t possible de dmontrer leur efficacit et leur scurit demploi pour la prvention cardiovasculaire primaire et secondaire, en identifiant les catgories de patients bnficiant au mieux de ce traitement, tout en permettant de dfinir les prcautions dusage et les contrindications afin de minimiser les effets indsirables et les risques de toxicit mdicamenteuse. Cependant, lintroduction des statines sest produite dans un climat de doutes et controverses portant sur le rle du cholestrol en tant que facteur de risque cardiovascu-

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

10

LIVRE DES RSUMS laire et plus encore sur la pertinence de son abaissement par les mdicaments. Bien que progressivement accepte au cours du temps, lhistoire des statines a t jalonne conjointement par des questionnements et des doutes pertinents, ainsi que par des mises en accusation infondes, voire mme des polmiques rcurrentes. La question actuelle de prescrire ou non une statine aux diabtiques se pose sans doute en raison de lmergence inattendue du potentiel diabtogne des statines, avec en arrire fond la ncessit de mise jour de lefficacit de ce traitement et de sa scurit demploi chez les diabtiques avec et sans MCV [1]. Les rsultats dune rcente mta-analyse de F. de Vries [2] totalisant 10.887 patients diabtiques, traits par statine en prvention cardiovasculaire primaire, ont montr une rduction significative du taux dvnements CV majeurs (-25%), dinfarctus du myocarde fatals ou non (-30%), dAVC fatals ou non (-30%), ainsi quune diminution de la mortalit totale (-16%), non significative. A linverse, dans la mta-analyse de N. Sattar [3] ayant inclus 91.140 patients issus de 13 essais thrapeutiques, le taux de nouveaux cas de diabte de type 2 fut respectivement de 4.89% dans le groupe statines et de 4.50 % dans le groupe contrle do une augmentation significative du risque de 9% sur 4 ans, cest--dire dun cas pour 255 patients. Par contre, 5.4 vnements CV ont pu tre vits pour chaque 1 mmol/L dabaissement du LDL-chol chez 255 patients traits. A noter une grande diversit des risques de survenue de diabte entre les 13 tudes, les taux oscillant entre -21% et + 32%. La mta-rgression de ces tudes met en vidence un risque diabtogne accru selon lge au-del de 60 ans. Par contre, aucune influence significative na pu tre impute au caractre lipophile ou hydrophile des statines, la diffrence de LDLchol entre les groupes traitement et contrles, ni lIMC initial. En ltat actuel, les mcanismes lorigine de ce phnomne font dbat [4]. Rpondre la question de prescrire ou non une statine mrite de se rapporter aux recommandations rcentes des Socits europenne de Cardiologie et dAthrosclrose pour la prise en charge des dyslipidmies [5] et du 5e Task Force de la Socit europenne de Cardiologie et 9 autres socits pour la prvention cardiovasculaire en pratique clinique [6]. Celles-ci se rsument comme suit : Les dyslipidmies athrognes constituent lun des facteurs de risque (FR) majeurs de MCV chez les diabtiques. Chez les diabtiques de type 2, avec MCV ou insuffisance rnale chronique modre svre, et chez les diabtiques sans MCV, gs de plus de 40 ans avec > 1 FR ou marqueurs datteinte dorgane cible, la valeur thrapeutique cible du LDL-cholestrol recommande est < 1.8 mmol/L (70mg/dL), celle du non-HDL-chol tant < 2.6 mmol/L (100 mg/dL). (Recommandation de classe I, niveau dvidence B). Chez tous les autres diabtiques de type 2, la valeur thrapeutique cible du LDL-cholestrol recommande est <2.6 mmol/L (100 mg/dL), celle du non-HDL-chol tant <3.3 mmol/L (130 mg/dL). (Recommandation de classe I, niveau dvidence B). Chez les diabtiques de type I avec prsence dune micro-albuminurie ou dune nphropathie, abaisser le LDLchol dau moins 30%. (Recommandation de classe I, niveau dvidence C). En conclusion, en ltat actuel, les statines constituent le 1er choix thrapeutique des dyslipidmies du diabtique, considrant que les bnfices sur la rduction des vnements cardiovasculaires majeurs dpassent largement le risque de survenue dun diabte de type2, et que dautre part le fardeau des MCV demeure trs lev en dpit du contrle des autres FR et des traitements modernes du syndrome coronarien aigu.

Bibliographie
1. 2. 3. 4. 5. Jukema JW, Cannon CP, de Craen AJ, Westendorp RG, Trompet S. The controversies of statin therapy: weighing the evidence. J Am Coll Cardiol. 2012; 60:875-81. de Vries FM, Denig P, Pouwels KB, Postma MJ, Hak E. Primary prevention of major cardiovascular and cerebrovascular events with statins in diabetic patients: A Meta-Analysis. Drugs 2012; 72 (18): 2365-2373. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010; 375: 735-42. Sattar N, Taskinen MR. Statins are diabetogenic--myth or reality? Atheroscler Suppl. 2012; 13: 1-10. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011; 32: 1769-818.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013
6. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Atherosclerosis 2012; 223: 1-68.

11

INDICATIONS ACTUELLES DE LA DNERVATION RNALE


J. BUSQUET
Clinique Chirurgicale Val dOr - Saint Cloud, Groupe Fondation Foch

Dans la situation clinique dune hypertension artrielle (HTA) rsistante (environ 9% des patients traits pour hypertension), mal contrle malgr une prise en charge cardiologique spcialise, une amlioration notable a t rcemment constate lors de lutilisation dune technique interventionelle agissant sur la rgulation nerveuse de la tension artrielle : la dnervation rnale endovasculaire par cathtrisme des artres rnales. Il sagit dune mthode nouvelle qui permet la destruction par voie endovasculaire des fibres nerveuses sympathiques qui cheminent dans ladventice des artres rnales. Une rcente tude clinique randomise (SIMPLICITY 2) a dmontr une baisse de la tension artrielle chez des patients hypertendus rsistants aux mdicaments antihypertenseurs Historiquement, bien avant lavnement des traitements mdicamenteux anti-hypertenseurs, la dnervation rnale chirurgicale tait de pratique courante ds la fin des annes 1930, chez les hypertendus svres et compliqus. Lintervention consistait alors en une sympatho-splanchnicectomie dorso-lombaire ou intervention de Smithwick qui recommendait une rsection des ganglions de la chane nerveuse sympatique de D8 L1, ainsi que des nerfs splanchniques destins au plexus coeliaque. Cette procdure notablement invasive, parfois ralise en deux temps, tait greve dune mortalit priopratoire de lordre de 5 % et associe certains effets indsirables invalidants et durables (lombalgies, radiculagies, hypotension orthostatique, troubles sphinctriens et sexuels, hypersudation paradoxale). La diminution des chiffres de tension artrielle tait de plus inconstante, observe seulement dans environ 50 % des cas. Lapparition des premiers mdicaments antihypertenseurs dans les annes 1960 a fait abandonner dfinitivement cette mthode chirurgicale. Actuellement lindication la dnervation rnale endovasculaire doit se limiter en thorie aux patients porteurs dune HTA essentielle, non contrle sous quadrithrapie, avec un traitement comportant au moins un diurtique, et dont la prise tensionnelle dmontre durablement une tension artrielle systolique > 160 mmHg et/ou une tension artrielle diastolique (TAD) > 100 mmHg. Lanatomie des artres rnales doit galement tre compatible avec cette intervention avec notamment une fonction rnale satisfaisante ainsi quune absence dantcdent dangioplastie rnale. Sur le plan de sa ralisation technique, la dnervation rnale par voie endovasculaire reste une mthode interventionnelle spcialise devant tre pratique dans un tablissement mdico-chirurgical pourvu de tous les quipements radiologiques cardio-vasculaires par des oprateurs expriments rompus aux techniques du cathtrisme. Aprs ce geste, le traitement pharmacologique antihypertenseur doit en rgle tre maintenu dans les suites immdiates du geste de dnervation rnale, car leffet sur la baisse de la tension artrielle est retard, natteignant son effet maximum quaprs 3 mois. La surveillance de la tension artrielle, de la fonction rnale et de lanatomie des artres rnales est ncessaire par des contrles annuels rguliers. Au total, cette nouvelle mthode se profile comme une avance technologique majeure dans le domaine de lHTA rsistante, mais son efficacit dfinitive devra tre confirme dans le temps en vrifiant en particulier linocuit distance sur la fonction rnale ainsi que labsence de rcidive long terme.

Bibliographie
Symplicity HTN-2 Investigators, Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Bhm M: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010. Krum H, Schlaich M, Sobotka P, Scheffers I, Kroon AA, de Leeuw PW: Novel procedure- and device-based strategies in the management of systemic hypertension. Eur. Heart J. 2011.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

12

LIVRE DES RSUMS


Hering D, Mahfoud F, Walton AS, Krum H, Lambert GW, Lambert EA, Sobotka PA, Bohm M, Cremers B, Esler MD, Schlaich MP: Renal Denervation in Moderate to Severe CKD. J Am Soc Nephrol 2012.

".(+)* 4. L1-cOLE dE LA #H!OMBO"E dE LA "FA


Prsident : MM. SAMAMA - Modrateurs : M. CAZAUBON et JM. MOUTHON Frquence de survenue des thromboses et embolies pulmonaires chez les patients cancreux dans les hpitaux en France : comparaison avec les autres motifs dhospitalisation ........................................................................................................FA. ALLAERT, E. BENZENINE, C. QUANTIN Facteurs de risque, diagnostic et prise en charge de la thrombose veineuse chez la femme enceinte .........................................................................................................................................JC. WAUTRECHT Thrombose et cancer: le registre de la SFA ...............................................................V. ARFI, M. CAZAUBON et C. DANIEL Place de la compression mdicale dans la prvention et le traitement des thromboses veineuses profondes des membres infrieurs ..........................................................................H. PARTSCH

FRQUENCE DE SURVENUE DES THROMBOSES ET EMBOLIES PULMONAIRES CHEZ LES PATIENTS CANCREUX DANS LES HPITAUX EN FRANCE
FA. ALLAERT, E. BENZENINE, C. QUANTIN

FACTEURS DE RISQUE, DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE LA THROMBOSE VEINEUSE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
JC. WAUTRECHT

THROMBOSE ET CANCER : LE REGISTRE DE LA SFA


M. CAZAUBON, V. ARFI, C. DANIEL, B. ANASTASIE, FA ALLAERT et I. ELALAMY

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

13

RLE DE LA COMPRESSION DANS LE TRAITEMENT DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)


Hugo PARTSCH
Autriche

Rappel
Il nexiste aucune base solide sur le degr de mobilit et un ventuel benefice de la compression chez les patients non alits prsentant une TVP.

Mthode
Mise en place dune tude prospective randomise comparant les bandes inlastiques + marche versus chaussettes de compression classe II + marche versus repos au lit sans compression chez 53 patients prsentant une TVP aigue proximale, tous traits par une hparine de bas poids molculaire (HBPM) (Fragmine 200 UI/kg/24 heures sc). Ltude durait 9 jours.

Objectifs
Objectifs primaires : Diminution de la douleur, estime par une chelle visuelle analogique (EVA) et par le test de Lowenberg, diminution du diamtre du mollet. Objectifs secondaires : Modifications des scores cliniques, extension du thrombus en chographie et sur les angio-scanners pulmonaires

Rsultats
Les patients mobiliss avec une TVP aigue ont montr une diminution plus rapide et plus intense de loedme et de la douleur lorsquils sont encourags se dplacer avec des bandes de compression inlastiques (n=18) ou avec des bas de compression (bas cuisse) de classe II (n=18) par rapport ceux qui restent alits sans compression (n=17). Le risque dembolie pulmonaire nest pas augment, comme le confirment les angioscanners pulmonaires, et la progression du thrombus apprcie par lcho-Doppler est diminue (ns). Un registre concernant plus de 1200 patients conscutifs traits par anticoagulant, compression et dambulation sera prsent.

Conclusions
Chez les patients mobilisables prsentant une TVP aigue, nous recommandons une anticoagulation par HBPM dose curative et la mobilisation immdiate avec une compression et des exercices de marche.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

14

LIVRE DES RSUMS

ROLE OF COMPRESSION FOR THE MANAGEMENT OF DVT


Hugo PARTSCH
Vienna

Background
No data are available concerning the degree of mobility and a potential benefit from compression in mobile patients with DVT.

Objective
A prospective randomized comparison of inelastic bandages + walking versus class II compression stockings + walking versus bed-rest without compression in 53 patients with acute proximal DVT, all treated with low-molecular-weight heparin (Fragmin 200 IU / kg body weight /24 hours s.c.)

Methods
Primary endpoints: Reduction of pain assessed by visual analogue scale (VAS) and by Lowenberg-test, reduction of leg-circumference. Secondary endpoints: Changes of clinical scores, thrombus-extension (Duplex), V/Q-scan. Study duration was 9 days.

Results
Mobile patients with acute DVT show a statistically significantly faster and more intense reduction of edema and of pain if they are encouraged to walk around with firm, inelastic compression bandages (n=18) or with class II thigh-high medical compression stockings (n=18) than if they are put to bed without compression (n=17). There is no increase of the risk to develop pulmonary embolism as demonstrated by repeated V/Q-lung-scans and the rate of thrombus progression judged by Duplex is decreased (n.s.). A registry on more than 1200 consecutive patients treated conservatively with anticoagulation, compression and walking will be presented.

Conclusions
In mobile patients with acute DVT we recommend therapeutic doses of LMWH and immediate mobilization with compression and walking exercises.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

15

".(+)* 5. $E"#IOn"-!-POn"E" FLA"H" : LE" AdO" (An#I cOAG$LAn#" dI!Ec#" O!A$& "P-cIFI $E") $nE nO$%ELLE G-n-!A#IOn d1An#IcOAG$LAn#"
Prsidents : I. ELALAMY et CM. SAMAMA Indications pour une optimisation thrapeutique ? Stratification des risques hmorragiques et thrombotiques : un pralable la prescription ? Monitoring : ralit et utilit? Absence dantidote : vrai ou faux problme ? Gestion pri-opratoire simplifie ?

".(+)* 6. P!I"E En cHA!GE dE LA #H!OMBO"E %EInE$"E ILIA $E En 2013


Prsidents : O. MALETI et M. PERRIN - Modrateur : M. DEPAIRON Traitement opratoire des thromboses veineuses aigus ilio-fmorales communes ...................................M. PERRIN Traitement endovasculaire des syndromes obstructifs chroniques non post-thrombotiques des veines iliaques ..........................................................................................................M. GREINER Traitement des syndromes obstructifs cave et ilio-fmoral post-thrombotiques .....................................O. HARTUNG Grade de recommandations ..............................................................................................................................................M. LUGLI

TRAITEMENT OPRATOIRE DES THROMBOSE VEINEUSES AIGUS ILIO-FMORALES COMMUNES


M. PERRIN Introduction
Les patients qui ont une thrombose veineuse ilio-fmorale commune (TVIFC) constituent un sous-groupe au sein des malades qui prsentent une thrombose veineuse profonde, dont la prise en charge doit tre individualise. Il a en effet t clairement dmontr que la TVIFC augmentait le risque de survenue dun syndrome post-thrombotique (SPT) svre. Le traitement anticoagulant na quune faible efficacit thrombolytique, la repermation des veines obstrues ne se produit donc que de faon progressive et elle est le plus souvent incomplte.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

16

LIVRE DES RSUMS

But et modalits du traitement opratoire


Ils sont de restaurer le plus rapidement possible la permabilit veineuse de laxe veineux ilio-fmorale commune par thrombectomie, thrombolyse in situ par cathter ou ablation du thrombus pharmaco mcanique. Ces mthodes peuvent tre regroupes sous le vocable ablation du thrombus.

Rsultats des traitements opratoires dans les TVIFC


Nous disposons dun assez grand nombre dtudes de cas tmoins et dessais contrls randomiss (ECR) versus traitement anticoagulant qui dtaillent les rsultats de ces traitements.

Traitement anticoagulant versus thrombectomie


Les donnes des ECR scandinaves sont anciennes, mais bien documents. Les patients ont t contrls de 6 mois 10 ans. Dans le groupe thrombectomie la permabilit tait meilleure (P<0,05), la pression veineuse ambulatoire moins leve (P<0,05) tandis que ldme (P<0,05), et la symptomatologie (P<0,05) taient moindres.

Traitement anticoagulant versus thrombolyse in situ par cathter


Nous disposons de 3 ECR. Deux essais ne rapportent que des rsultats court terme qui sont en faveur de la thrombolyse en terme dabsence de syndrome posthrombotique P<0,001, de permabilit de laxe ilio-fmoral P<0,001 et de rcidive thromboembolique P= 0,003. Ltude CAVENT de plus forte puissance bnficie dun recul de 2ans. A cette date 41% des patients du groupe thrombolyse prsentaient un SPT versus 56% dans le groupe anticoagulation (P=0,047), ce qui reprsente une rduction absolue de risque de 14,4%

Thrombectomie pharmaco-mcanique (TPM)


Trois techniques sont utilises dont le principe est diffrent : le cathter Trellis, le cathter AngioJet et le dispositif EKOS. Nous ne disposons pas dECR comparant les rsultats de la TPM au traitement anticoagulant et la thrombolyse, ni dessais comparant les techniques TPM entre elles. En rgle les TPM ont un cot plus lev, mais la dure de la procdure est plus courte, la quantit de fibrinolytique utilise moindre ainsi que le nombre de phlbographies de contrle, le sjour en salle de soins intensifs et lhpital sont plus courts.

Indictions du traitement opratoire dans les TVIFC


Contrairement aux conclusions de lHAS publies en 2009 les indications suggres ou recommandes en fonction de donnes de la littrature peuvent se schmatiser ainsi : Relvent du traitement par thrombolyse les patients actifs qui prsentent une TVIFC voluant depuis moins de 2 semaines et sans risque hmorragique. Il est difficile ce jour de dterminer les champs respectifs de la thrombolyse par cathter et des TPM. La thrombectomie chirurgicale doit tre rserve aux mmes patients qui prsentent une TVIFC et qui ne peuvent bnficier de la thrombolyse en raison essentiellement de la prsence dun risque hmorragique. Lge nest pas pris en compte dans les diffrentes mise au point sur le sujet, mais il parat raisonnable de sen tenir au traitement anticoagulant au del de 60 ans. - Les phlbites bleues qui menacent la vitalit du membre relvent de la thrombectomie chirurgicale.

Rfrences des tudes sudoises sont


Plate G, Einarsson E, Ohlin P, Jensen R, Qvarfordt P, Eklof B. Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula : the treatment of choice in acute iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg 1984;1(6):867-76 Plate G, Akesson H, Einarsson E, Ohlin P, Eklof B. Long-term results of venous thrombectomy combined with a temporary arterio-venous fistula. Eur J Vasc Surg 1990;4(5):483-9

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013
Plate G, Eklof B, Norgren L, Ohlin P, Dahlstrom JA. Venous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis -10 year- results of a prospective randomised study. Eur J Vasc Surg 1997;14(5):367-74

17

Les rfrences ECR Fibrinolyse VS Tt anticoagulant sont


Elsharawy M, Elzayat E. Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral venous thrombosis. A randomised clinical trial. Eur J Vasc Surg 2002;24(3):209-14 Sharifi M, Mehdipour M , Bay C, Smith G, Sharifi J. endovenous therapy for deep vein thrombosis : The TORPEDO trial.Catheterization and Cadiovascular Interventions. 2010 ;76 : 316-325 Enden T, Haig Y, Klow NE, Slagsvold CE, Sandvik L, Ghanima W et al. Long-term outcome after additional catheterdirected thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial, Lancet 2012;379:31-8

Les rfrences TPM


Treilis Martinez J, Comerota AJ, Kazanjian S, DiSalle RS, Sepanski DM, Assi Z. The quantitative benefit of isolated, segmental, pharmacomechanical thrombolysis for iliofemoral DVT. J Vasc Surg 2008;48(6):1532-7 Angiojet Lin PH, Zhou W, Dardik A, Mussa F, Kougias P, Hedayati N et al. Catheter-direct thrombolysis versus pharmacomechanical thrombectomy for treatment of symptomatic lower extremity deep venous thrombosis. Ann J Surg 2006;192:782-8 EKOS Parikh S, Motarjeme A, McNamara T, Raabe R, Hagspiel K, Benenati JF et al. Ultrasoundaccelerates thrombolysis for the treatment of deep venous thrombosis :initial clinical experience. J Vasc Interv Radiol 2008;19:521-8

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES SYNDROMES OBSTRUCTIFS CHRONIQUES NON POST THROMBOTIQUES DES VEINES ILIAQUES
Milka GREINER
Les syndromes obstructifs chroniques non post thrombotiques des veines iliaques regroupent avant tout les syndromes primitifs reprsents par le syndrome de Cockett ou syndrome de May-Thurner et ses variantes mais aussi les syndromes secondaires lis des pathologies bnignes (fibrose rtro-pritonale) ou malignes et les lsions iatrognes post chirurgicales. Le diagnostic est assur par lassociation cho-doppler et Tomodensitomtrie ou cho-doppler et IRM mais il est souvent difficile lcho-doppler lorsque les voies de supplance iliaques internes sont postrieures.Un historique ddme persistant du membre infrieur gauche avec ou sans phlbite, sans cause apparente, chez une patiente entre 20 et 40 ans, est hautement vocateur dun syndrome de May-Thurner jusqu preuve du contraire et doit conduire aux examens complmentaires. La phlbographie gold standard est un examen de deuxime intention pr-thrapeutique. Le but du traitement est de traiter les symptmes et surtout dviter le passage trs frquent au stade occlusif qui volue vers la thrombose iliaque. Le diagnostic est lheure actuelle le plus souvent envisag ce stade soit en phase de thrombose aigue soit en phase de thrombose chronique. La leve chirurgicale de lobstacle greve dune morbidit importante et de rsultats dcevants long terme a t remplace par le traitement endovasculaire : angioplastie et pose dendoprothses ralis au cours dune hospitalisation ambulatoire. Le rsultat est spectaculaire. Aucune complication nest signale dans la littrature. La permabilit primaire est suprieure 90% 5ans pour tous les auteurs. Plusieurs auteurs ont dmontr lamlioration ou la disparition des signes cliniques malgr la prsence dun reflux iliaque en station debout li au stent.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

18

LIVRE DES RSUMS Larrt de tout traitement anticoagulant et anti agrgant plaquettaire 6 mois est la rgle en labsence de thrombopathie. Ainsi le traitement endovasculaire des syndromes obstructifs chroniques non post thrombotiques des veines iliaques est une thrapeutique efficace, peu agressive mais qui reste peu connue. Elle doit toujours tre envisage dans les syndromes veineux obstructifs iliaques confirms pour viter le redoutable syndrome post thrombotique, quelque soit ltiologie primitive ou secondaire.

LE TRAITEMENT DES LSIONS VEINEUSES OBSTRUCTIVES POST-THROMBOTIQUES


O. HARTUNG
Les squelles obstructives veineuses fmoro-iliaques post-thrombotiques ont de tous temps reprsent un dfi thrapeutique. Leur traitement a longtemps repos sur le traitement mdical et dans certains cas slectionns sur des techniques chirurgicales de reconstruction veineuse par pontage tels que lintervention de Palma ou des pontages fmoro ou ilio-caves. Depuis 15 ans les techniques endovasculaires par stenting ont pris place dans ce domaine. Une revue de toutes les sries de la littrature rapportant plus de 10 cas a t ralise en prenant garde dexclure les cas de thrombose veineuse profonde aigue et de pathologie maligne. Les patients traits taient tous symptomatiques et classifis C3 C6. Le taux de succs technique est suprieur 85%. Les checs techniques ne surviennent quen cas docclusion et ne sont pas source daggravation aussi bien clinique que des lsions anatomiques. Les complications peropratoires sont rares et la dure de sjour mdiane est de 3 jours. Les taux de permabilit tardifs dpendent principalement de la ncessit de recanaliser et de lextension des lsions. Le taux de permabilit secondaire global (PS) est suprieur 85% 5 et 10 ans. Les lsions caves et les lsions modres de la veine fmorale commune (VFC) peuvent tre traits par stenting avec de bons rsultats (PS 92% et 83% 5 ans). Les rsultats cliniques sont eux aussi probants aussi bien sur les symptmes que sur les signes cliniques, mme si les veines du membre infrieur peuvent ncessiter la correction du reflux chez les patients prsentant des ulcres. En cas de lsions obstructives svres de la VFC, une endophlbectomie fmorale peut tre associe au stenting. Au total, le stenting est ce jour la technique de choix de traitement des lsions obstructives veineuses fmoroiliaques et cave. La chirurgie par pontage ne devrait tre propose quen cas dchec primaire ou secondaire de la voie endovasculaire.

GRADE DES RECOMMANDATIONS


M. LUGLI

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

19

".(+)* 7. LE" %EInO#OnI $E"


Prsident : F. VIN - Modrateur : FA. ALLAERT Le point sur les veinotoniques de grade A en 2013 ............................................................................P. BLANCHEMAISON Comment diviser par deux les complications de la microsclrose ...............................................................V. CREBASSA Le service mdical rendu des veinotoniques .....................................................................................................................F. VIN

LE POINT SUR LES VEINOTONIQUES DE GRADE A EN 2013


Ph. BLANCHEMAISON

COMMENT DIVISER PAR DEUX LES COMPLICATIONS DE LA MICROSCLROSE ?


V. CRBASSA
Cette tude ralise en France mtropolitaine auprs de 179 centres diffrents avait comme but principal lvaluation de la satisfaction tant des patientes que des thrapeutes vis--vis des rsultats de la micro sclrothrapie. Les rsultats sont parfois surprenants et confirment avec force plusieurs points de notre pratique : 72,5 % des patientes avaient une activit physique rgulire voire importante. La moyenne dge tait de 48 ans. 49,3 % taient de phototype I et II, alors que 49,0 % taient de type III et IV. 58,8 % dentre elles avait un IMC entre 21 et 25 kg /m2 (18,7 % < 20kg/m2). Les zones les plus frquemment traites taient les faces latrales des cuisses (30 %), postro latrales des jambes (23 %) et faces internes des genoux (18 %). Les 4784 sances de micro sclroses se sont globalement droules sans douleur (83 %) et les mdecins taient moins satisfaits des rsultats que leurs patientes (85,2 % vs 92,3 %). La prvalence des problmes cutans fut de 15,9 % (hmatome, pigmentation, micro thrombine, dme, matting, douleur, prurit) et leur gravit tait minime ; seuls 5 dentre eux furent nots comme trs tendus. Ces problmes cutans sont dautant plus prsents : Que les patientes ne bnficiaient pas de veino-tonique de grade A (p= 0,019). Que les varicosits traites taient tendus et de type V (p= 0,001). Que lIMC tait suprieur 25 kg/m2 confirmant que le poids nest pas un facteur aggravant ou un facteur dclenchant de varicosits mais un facteur prdictif de complications du traitement par micro sclrothrapie. - Ces problmes cutans apparaitraient plus frquemment avec lAetoxysclrol quavec le sclrmo mais linterprtation statistique dans cette tude est dlicate remettant peut tre en question la supriorit de lun vis vis de lautre. Les patients porteurs dune affection veineuse chronique prsentent une surproduction dune protine pro inflammatoire (pro-MMP3) tant au niveau cutan que dans les parois de leurs varices ce qui est lorigine dun emballement de cette raction volontairement dclenche par la micro sclrose et de nombreux effets indsirables.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

20

LIVRE DES RSUMS Ladjonction dun veino-tonique de grade A, modulateur de cette protine pro inflammatoire, permet dexpliquer les excellents rsultats obtenus lors des sclroses ralises dans cette tude et confirme notre intuition clinique initiale du rle bnfique des veino-toniques de grade A dans la micro sclrothrapie pour notre plus grande satisfaction et surtout celle de nos patientes.

LE SERVICE MDICAL RENDU DES VEINOTONIQUES


F. VIN

".(+)* 8. L10d2ME dE" MEMB!E" InF-!IE$!" : PO$! AM-LIO!E! LE dIAGnO"#Ic E# LA P!I"E En cHA!GE
Prsident : S. VIGNES - Modrateur : E. BOUENIZABILA Larbre dcisionnel face un dme des membres infrieurs .........................................................................C. ARRAULT Les diagnostics difficiles et leur traitement ................................................................................................................S. VIGNES Traitement chirurgical du lymphoedme / place actuelle ...........................................................................................BB. LEE

LARBRE DCISIONNEL FACE UN DME DES MEMBRES INFRIEURS


Maria ARRAULT-CHAYA
Les dmes des membres infrieurs reprsentent une cause frquente de consultation. Ils traduisent une augmentation du secteur interstitiel de cause gnralise ou localise. Linterrogatoire permet de prciser les antcdents et les circonstances de survenue. Lexamen clinique oriente le diagnostic tiologique et la prescription des explorations complmentaires. Les dmes bilatraux et symtriques, blancs, mous, prenant le godet voquent plutt une cause gnrale, ventuellement mdicamenteuse. Des explorations cardiaques, rnales, hpatiques ou endocriniennes peuvent alors tre ncessaires. Les dmes dorigine localise traduisent plutt un obstacle mcanique la circulation veineuse ou lymphatique ou parfois une cause locale. Ils sont unilatraux ou bilatraux et peuvent tre associs des douleurs et/ou un aspect cutan inflammatoire. Lexamen clinique recherche des lments en faveur dune insuffisance veineuse, dun lymphdme (signe de Stemmer) ou dun lipdme, principal diagnostic diffrentiel du lymphdme. Les examens complmentaires recherchent un syndrome compressif abdomino-pelvien (chographie, scanner, IRM voire TEP-scan). Lcho-Doppler veineux recherche une insuffisance veineuse et la lymphoscintigraphie des membres infrieurs, avec des collodes marqus au Techntium permet de faire une tude morphologique du systme lymphatique. Dautres examens peuvent tre parfois ncessaires comme une IRM ou un scanner de la zone dmateuse ou une scintigraphie osseuse.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

21

LES DIAGNOSTICS DIFFICILES ET LEUR TRAITEMENT


S. VIGNES
Les dmes des membres infrieurs sont des symptmes trs frquents dont la reconnaissance et le diagnostic tiologique ne sont toujours faciles. Les dmes, par dfinition rversibles et fluctuants, peuvent tre confondus avec dautres pathologies augmentant le volume dun membre ou dun segment de membre de faon plus permanentes. Devant un lymphdme du membre suprieur, il faut voquer un cancer du sein pouvant se rvler par ce symptme. La recherche par une cho-mammographie voire une IRM mammaire est alors indispensable. Pour les membres infrieurs, en dehors des causes classiques (cardiaques, rnales), il faut voquer une hypoalbuminmie, en particulier par perte digestive (entropathie exsudative) comme au cours de la maladie de Waldmann dont la prise en charge repose avant tout sur un rgime hypolipidique strict supplment en triglycrides en chaines moyennes. Les rhumatismes inflammatoires, en particulier la polyarthrite rhumatode, ou encore le RS3PE (Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema) peuvent saccompagner ddmes, considrs comme des lymphdmes, localiss dans les territoires atteints par la synovite. Les traitements peuvent comporter des anti-TNF alpha efficaces sur la maladie rhumatologique et le lymphdme. Lalgodystrophie, les fractures de fatigue peuvent tre rvles par des dmes douloureux et localiss. Aprs greffe dorganes, en particulier, rnale, un lymphdme peut tre le premier signe dune maladie de Kaposi plusieurs mois avant lapparition des lsions cutanes, ou tre aussi associ la prise de sirolimus. Le traitement repose sur la diminution ventuelle de limmunosuppression et le traitement spcifique de maladie de Kaposi et du lymphdme. Le myxdme prtibial peut prendre un aspect pseudotumoral en particulier sur les peaux noires. La recherche dune hypothyrodie est indispensable, le traitement est difficile et peut comporter une corticothrapie locale. Parmi les causes rares mimant un lymphdme, on retrouve la podoconiose, due au passage de silice travers la peau dans certaines populations marchant pieds nus en Afrique. Une pathomimie doit tre suspecte.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU LYMPHDME


BB. LEE
Le traitement chirurgical du lymphdme dvelopp au cours du dernier sicle est surtout bas sur les exrses/rsections du tissu lymphdmateux par des chirurgiens. Cette chirurgie de rsection tait une composante importante de la prise en charge. Mais les rsultats de ces techniques de rsection (comme lintervention de Charles) taient la souvent dcevants en raison de complications et dune morbidit importantes. Au mieux, les bnfices taient le plus souvent modrs et insuffisants pour amliorer la qualit de vie. De tels rsultats taient en partie dus une connaissance imparfaite du lymphdme et son utilisation dans de mauvaises indications. Au cours des dernires dcennies, le concept global du lymphdme chronique a considrablement t modifi de mme que la stratgie thrapeutique. La prise en charge non chirurgicale, conservatrice, est aujourdhui la cl du traitement de tous les lymphdmes. Elle repose sur la physiothrapie complte dcongestive pour viter laggravation du lymphdme, quen soient le stade clinique et la cause. La physiothrapie dcongestive comprend les drainages lymphatiques manuels et la compression mdicale (bandages, compression lastique), les exercices, les soins cutans, les conseils de prvention pour rduire le risque dinfection et de traumatisme. Nanmoins, ce traitement conservateur est seulement efficace pour retarder laggravation du lymphdme et ne peut curatif. De plus la plupart du temps, il nest efficace que pendant la priode o il est ralis et parfois, il peut mme tre insuffisant pour viter la progression de la maladie malgr des soins optimaux. Do le regain dintrt pour le traitement chirurgical jadis condamn mais aussi pour de nouvelles mthodes chirurgicales de reconstruction lymphatique. Ces mthodes chirurgicales curatives et reconstructrices ont t uti-

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

22

LIVRE DES RSUMS lises dans le but de gurir condition dtre ralises correctement et un stade prcoce du lymphdme. La chirurgie dexrse a t reconsidre pour son intrt aux stades tardifs de la maladie en cas defficacit insuffisante de la physiothrapie dcongestive. Quand les rsultats du traitement conservateur bas sur la compression sont insuffisants et ne permetentt pas de contrler efficacement la situation, la chirurgie dexrse garde des indications. La chirurgie reconstructrice est efficace seulement si des vaisseaux lymphatiques rsiduels sont fonctionnels pour diminuer la stase ou lobstruction lymphatique et restaurer la fonction lymphatique aprs la reconstruction. Mais la place actuelle de la chirurgie reconstructrice est fragile, surtout parce que ses indications sont portes un stade trop tardif ; le systme lymphatique prsentant des altrations irrversibles secondaires la stase lymphatique prolonge. Afin de rduire la morbidit lie aux mthodes dexrse, une nouvelle approche associant la liposuccion a t prconise pour amliorer le lymphdme post-mammectomie. Au lieu de rsquer la cicatrice fibrosclreuse un stade trs avanc du lymphdme, la liposuccion a pour but doblitrer le compartiment sus-fascial par lipectomie circonfrentielle en se basant sur lhypothse que lablation de lexcdent de tissu adipeux nendommage pas davantage le systme lymphatique rsiduel. Ses rsultats long terme devraient prouver quelle naugmente pas le risque de dommages des vaisseaux lymphatiques viables et le risque daggravation. Nanmoins, ces diffrentes modalits de traitement chirurgical ont montr rcemment leur supriorit lorsquelles taient associes au traitement mdical, correspondant la notion de prise en charge pluridisciplinaire. Le rsultat du traitement chirurgical dpend principalement de la compliance du patient au traitement dcongestif mdical post-opratoire. Ainsi, que ce soit aprs chirurgie reconstructrice ou dexrse, lobservance du patient au traitement dcongestif prolong est le facteur principal dun maintien au long cours des rsultats chirurgicaux.

Conclusion
Le traitement chirurgical, quil sagisse de reconstruction ou dexrse, reste une option intressante pour la prise en charge du lymphdme surtout quand le traitement conservateur bas sur la compression et le drainage est insuffisant. Le traitement chirurgical aux stades les plus tardifs sera associ la physiothrapie dcongestive et/ou la compression lastique pour le maintien long terme du lymphdme.

SURGICAL TREATMENT OF LYMPHOEDEMA


BB. LEE
The treatment of the chronic lymphedema has been led mostly by the surgeons through the last century based on the excisional surgery to remove/debulk the lymphedematous tissue. And this excisional surgery has been indispensable part of chronic lymphedema management for many decades. But the majority of the outcome of this mostly debulking procedure (e.g. Charles procedure) was quite disappointing due to various complications and life-time morbidity. Many got very limited benefit at best and failed to improve the quality of life. But such poor outcome was partly due to limited knowledge on the lymphedema and indiscriminating use before proper understanding of this unique condition was available. Through the last few decades, whole concept on the chronic lymphedema has been changed drastically and the treatment strategy has been changed. Non-surgical, conservative treatment is now a mainstay of the management of all the chronic lymphedema, mainly preventing the progress based on decongestive lymphatic therapy (DLT) regardless of the condition/clinical stage/etiology of the lymphedema. DLT consists of exercise/movement, manual lymphatic drainage, and compression (bandaging, garments) therapy in addition to basic skin care, education for risk reduction of infections and trauma.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013 Nevertheless, the DLT-based conservative management is only effective to delay the progress of the condition and does not result in cure. Furthermore, it is effective only during the treatment program period in its majority and infrequently fails to prevent the progress despite maximum care. Therefore, an interest to the surgical treatment was rekindled even to once-condemned excisional surgery and also newly developed reconstructive surgery in various modalities. Various curative/reconstructive surgeries have been proven for its unique role to improve the condition with a chance for a cure when done properly in its early stage of the lymphedema; and ablative/ excisional surgeries was reintroduced for its new role in the late stage of the lymphedema to complement failing CDT as a supplemental therapy. When the CDT-based conservative therapy should fail with no more chance to control the condition effectively, this excisional surgery has a special role on such deadlocked condition as a supplement to improve overall outcome of the therapy. Reconstructive surgery is most effective only when residual lymphatic vessels for the reconstruction remain functionally intact to relieve obstruction/ lymph stasis and restore lymphatic function following the reconstruction. But, current status of reconstructive surgery is very much in jeopardy mainly due to delayed timing to implement the procedure properly before too late; often the lymphatic system has been already irreparably damaged by prolonged lymph stasis while waiting for the surgery. In order to reduce the morbidity involved to the traditional excisional techniques, a new approach with liposuction has been introduced to improve postmastecctomy lymphedema. Instead of resecting the fibrosclerotic overgrowth in the late advanced stage of lymphedema, the liposuction was designed to obliterate the epifascial compartment by removal of excessive adipose tissue alone by circumferential suction-assisted lipectomy under the assumption that the removing excessive adipose tissue alone should NOT cause additional damage to the remaining lymphatic system. But when the liposuction can be justified along the end stage of lymphedema with no more risk of lymphatic tissue damage, entire tissues become fibrosclerotic, hardly amenable to the liposuction, leaving minimum room for the lipectomy. Its long term results should prove its safety from the risk of collateral damage to the viable lymph vessels by the suction to worsen the condition. Nonetheless, these various modalities of surgical therapy have recently been found to be more effective when combined with DLT, which is in-line with the new concept of a multidisciplinary approach. The outcome of the surgical therapy would be heavily dependent to the patient compliance to maintain postoperative DLT. Therefore, either for reconstructive or excisional surgery, the patient compliance to commit to life-time maintenance of the postoperative DLT therapy is the most crucial factor to the successful long term outcome of the surgical therapy.

23

Conclusion
Surgical treatment, either reconstructive or excisional, remains a viable option to chronic lymphedema management especially when the DLT-based conservative management should fail to stop its progress. Surgical therapy in less ideal/later stage of lymphedema as supplemental therapy warrants postoperative DLT and/or compression therapy for the long-term maintenance of satisfactory clinical improvement.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

24

LIVRE DES RSUMS

".(+)* 9. LA cOMP!E""IOn M-dIcALE


Prsident : C. GARDON-MOLLARD Quelle compression pour quelle indication ? ....................................................................................C. GARDON-MOLLARD La compression de la femme enceinte ................................................................................................C. GARDON-MOLLARD La compression en chirurgie ......................................................................................................................................................TBA

".(+)* 10. LA d-#Ec#IOn dE L1A#H-!O"cL-!O"E InF!AcLInI $E E# -%AL$A#IOn d$ !I" $E cA!dIO-%A"c$LAI!E


Prsidents : PJ. TOUBOUL et S. NOVO - Modrateur : A. KANE Le point de vue du neurologue vasculaire Le point de vue de langiologue Metabolic syndrome, preclinical atherosclerosis and future cardiovascular events

PJ. TOUBOUL M. DEPAIRON S. NOVO

LE POINT DE VUE DU NEUROLOGUE VASCULAIRE


PJ. TOUBOUL

LE POINT DE VUE DE LANGIOLOGUE


M. DEPAIRON

METABOLIC SYNDROME, PRECLINICAL ATHEROSCLEROSIS AND FUTURE CARDIOVASCULAR EVENTS


S. NOVO, A. PERITORE, RL. TROVATO, S. EVOLA, D. DI LISI, G. NOVO

Background and purpose


IMT is a validated marker of subclinical atherosclerosis. The current study aimed to evaluate the influence of carotid atherosclerosis and metabolic syndrome (MetS) on prediction of CV events during a 20-years follow-up.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

25

Methods
We studied a population of 527 asymptomatic patients (62 yrs 12.79) at baseline, divided into 3 groups according to the results of carotid ultrasound examination: 1)without atherosclerotic lesions (IMT<0,9 mm); 2)with increased carotid intima-media thickness (IMT>0,9 mm and<1,5 mm); 3)with atherosclerotic plaque (IMT>1,5 mm). In each of these groups, we identified two subgroups of subjects with or without MetS. Cardiovascular endpoints were investigated in a 20-years follow-up: acute myocardial infarction (AMI), angina pectoris, transient ischemic attack (TIA), ischemic stroke and death from all causes. Differences between groups were compared by the chi-square test for categorical variables. Free-events survival was tested by Kaplan-Meyer function.

Results
212 patients had CV events, whose 125 patients with MetS against 87 controls (P<0.0001). Patients with subclinical atherosclerosis who had cardiovascular events were 152, while patients without atherosclerotic lesions were 60 (P=0.0019). In equality of subclinical atherosclerosis, it was observed a greater risk in patients with MetS compared to controls. Without atherosclerotic lesions 40.5% of patients with MetS had cardiovascular events versus 25.4% of control subjects (P=0.04). In subjects with an increased carotid IMT, cardiovascular events occurred in 51% of MetS patients and in 33% of controls (P=0.03). With an asymptomatic carotid plaque, 56% of MetS patients developed events compared to 39% of control subjects (P=0.03). Kaplan Meyer function showed an improved survival in patients without atherosclerotic lesions compared to patients with carotid ultrasound alterations (P=0.0159, HR: 0.7366,CI:0.5479-0.9904).

Conclusions
We suggest to investigate the presence of subclinical atherosclerosis in all patients > 45 years old with a cluster of risk factors, because in primary prevention IMT measurement can give further information for a better stratification of global CV risk.

Key Words
Preclinical atherosclerosis, intima-media thickening, asymptomatic carotid plaque, metabolic syndrome, cerebrovascular events, cardiac events.

SYNDROME MTABOLIQUE, ATHROSCLEROSE PRCLINIQUE ET FUTURS VNEMENTS CARDIOVASCULAIRES


S. NOVO, A. PERITORE, RL. TROVATO, S. EVOLA, D. DI LISI, G. NOVO

Contexte et objectif
La mesure de lEpaisseur Intima Mdia (EIM) est un marqueur de lathrosclrose infraclinique valid. La prsente tude visait valuer linfluence de lathrosclrose carotidienne et du syndrome mtabolique (SM) sur la prdiction des vnements cardiovasculaires sur un suivi de vingt ans.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

26

LIVRE DES RSUMS

Mthodes
Nous avons tudi une population de 527 patients asymptomatiques (62 ans 12,79) au dpart, rpartis en 3 groupes selon les rsultats de lchographie carotidienne : 1) sans lsion athrosclrotique (IMT <0,9 mm), 2) avec une augmentation de lEIM (EIM> 0,9 mm et <1,5 mm), 3) avec plaque dathrome (EIM> 1,5 mm). Dans chacun de ces groupes, nous avons identifi deux sous-groupes de sujets avec ou sans syndrome mtabolique. Les paramtres cardiovasculaires ont t tudis sur un suivi de 20 ans : infarctus aigu du myocarde (IM), angine de poitrine, accident ischmique transitoire (AIT), accident vasculaire crbral ischmique et dcs toutes causes confondues. Les diffrences entre les groupes ont t compares par le test du chi-carr pour les variables catgorielles. La survie sans-vnements a t teste par Kaplan-Meyer fonction.

Rsultats
212 patients avaient un vnement cardiovasculaire, dont 125 patients atteints de syndrome mtabolique contre 87 tmoins (p <0,0001). Les patients prsentant une athrosclrose infraclinique qui ont eu des vnements cardiovasculaires taient 152, alors que les patients sans lsion athrosclreuse taient 60 (P = 0,0019). Pour une mme athrosclrose subclinique, il a t observ un risque plus lev chez les patients atteints du syndrome mtabolique par rapport aux tmoins. En labsence de lsion athrosclreuse, 40,5% des patients atteints de syndrome mtabolique avaient un vnement cardiovasculaire par rapport 25,4% des sujets tmoins (p = 0,04). Chez les sujets avec une augmentation de lEIM carotidienne, un vnement cardiovasculaire est survenu chez 51% des patients du syndrome mtabolique et chez 33% des tmoins (p = 0,03). En cas de plaque carotidienne asymptomatique, 56% des patients avec syndrome mtabolique ont eu un vnement, comparativement 39% des sujets tmoins (p = 0,03). Kaplan-Meier a montr une amlioration de la survie chez les patients sans lsion dathrosclrose par rapport aux patients avec des altrations carotidiennes chographiques (P = 0,0159, HR: 0,7366, IC : 0.5479-0,9904).

Conclusions
Nous vous proposons de rechercher la prsence de lathrosclrose infraclinique chez tous les patients gs de plus de 45 ans avec facteurs de risque, parce que, dans la mesure de prvention primaire, la mesure de lEIM peut donner de plus amples informations pour une meilleure stratification du risque CV global.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

27

".(+)* 11. "-AncE d$ !-"EA$ F!AncOPHOnE %A"c$LAI!E


Prsidents : V. ARFI et E. BOUENIZABILA - Modrateurs : R. MOYOU MOGO et S. BALANDRA Maladie veineuse thrombo-embolique en Cte dIvoire : 12 annes dexprience lInstitut de cardiologie dAbidjan (2000 2012)....................................................................................................C. KONIN Le bilan scientifique du Congrs Pleins Feux sur la Pathologie Vasculaire ........................................E. BOUENIZABILA Reportage sur le Congrs de Brazzaville ................................................................................S. MAKO et R. MOYOU MOGO Les tudes en cours ...............................................................................................................................................................A. KANE Objectifs court et moyen terme du RESEAU FRANCOPHONE et du RESEAU AFRIQUE ......................................................................................................A. CORNU THENARD, NA. KOKODE

MALADIE VEINEUSE THROMBO-EMBOLIQUE EN CTE DIVOIRE : 12 ANNES DEXPRIENCE LINSTITUT DE CARDIOLOGIE DABIDJAN (2000 2012)
C. KONIN

BILAN SCIENTIFIQUE DU 3e CONGRS FRANCO-PANAFRICAIN DE PATHOLOGIE VASCULAIRE


E. BOUENIZABILA, P. BAKEKOLO, M. CAZAUBON Introduction
Il nest pas ais de tirer les enseignements dun vnement scientifique, plus encore lorsque cette dernire a t loccasion dchanges entre des communauts scientifiques ayant des pratiques diffrentes. Avec prs de 250 inscrits, le 3e Congrs franco panafricain de pathologie vasculaire se droulait sur la rive droite du Congo Brazzaville qui laccueillait pour la premire. Ce Congrs atteste aussi de la capacit du rseau francophone proposer des vecteurs efficaces de redynamisation, et de renouvellement du rseau avec la mise en place dun bureau provisoire pour une meilleure synergie Nord-Sud et Sud-Sud. Le bilan que nous proposons nest pas exhaustif mais reste le rsultat la remonte dinformations et dvaluations ralises. Quil me soit permis de remercier tous les artisans de ce travail collectif. Quil me soit aussi permis de remercier toutes les personnes tant Brazzaville qu Paris qui ont port cette ambition collective.

Synthse des communications et ateliers


Il sest tenu au Palais des congrs de Brazzaville, du 11 au 13 octobre 2012, le 3e Congrs Franco-Panafricain de pathologie vasculaire sous le thme plein feu sur la pathologie vasculaire . Plac sous le parrainage du Ministre

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

28

LIVRE DES RSUMS de la Sant avec le soutien de lambassadeur du Congo en France, ce congrs a permis de faire le point sur ltat de lieu des pathologies vasculaires en Afrique et sur les avances ralises en la matire avec un retour dexpriences des uns et des autres. Plusieurs socits ont t reprsentes parmi lesquelles le Groupe Cardio-angiosphre Congo, la Socit Mdicale du Congo, la Socit Franaise dAngiologie, le Rseau Francophone Vasculaire, la Socit Franaise de Phlbologie ; Ces journes scientifiques ont runi plus de 250 participants venus de la France, du Togo, du Cameroun, de la Rpublique Dmocratique du Congo, du Benin et de la Rpublique du Congo. La prsidence a t assure par le Pr PJ. TOUBOUL et le Dr E. BOUENIZABILA. Ces assises scientifiques ont dbut par une crmonie dinauguration officielle prside par le Pr A. ELIRA DOCKEKIAS, Directeur Gnrale de la sant. Au cours de cette crmonie, la lgitimit dun Congrs sur les Maladies Vasculaires en Afrique ainsi que lintrt dune coopration Franco-Panafricain en Mdecine Vasculaire ont t souligns respectivement par les Drs E. BOUENIZABILA et MOYOU MOGO. Aprs les allocutions des deux prsidents du Congrs PJ. TOUBOUL et G. OKIEMI, les congressistes ont suivi lensemble de trente-cinq (35) communications sur les quarante-six (46) prvues. Nous vous rapportons les morceaux choisis de cette rencontre de la francophonie vasculaire.

Premire journe
Il y a eu quatre sessions et trois ateliers : La premire session a port sur les facteurs de risque, le dpistage et la prise en charge des maladies cardiovasculaires athromateuses. 1/ Les Objectifs : Epidmiologie des maladies cardiovasculaires, et particulirement des maladies vasculaires crbrales et artrielles priphriques. Insister sur le rle du mdecin cardiovasculaire pour le dpistage prcoce et le diagnostic en ciblant sur laccident vasculaire crbral et lartriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI). Discuter de cas cliniques ncessitant les avis de tous les congressistes. 2/ Les communications prsentes : (i) Niveau des facteurs de risque cardiovasculaire Brazzaville ; (ii) Hypertension Artrielle : aspects pidmiologiques et facteurs de risque cardiovasculaires associs Brazzaville ; (iii) Bilan tiologique des accidents vasculaires crbraux ischmiques au CHU de Brazzaville : propos de 84 patients ; (iv) Du dpistage prcoce de lathrosclrose carotidienne au bilan chographique dun AIT ; (v) Apport de lcho-Doppler vasculaire dans les accidents vasculaires crbraux ischmiques Brazzaville 3/ Discussion : Lhypertension artrielle est un facteur de risque frquent. Elle est dcouverte habituellement de faon tardive au stade de complication. Contrairement aux donnes occidentales, la consommation du tabac par les femmes est trs faible en milieu Africain. Lobsit par contre est plus importante chez la femme par rapport aux hommes. Lchographie doppler artrielle apporte une contribution majeure dans la prvention et le diagnostic tiologique des AVC. La deuxime session sest pench lartriopathie oblitrante des membres infrieurs et maladies cardio-vasculaires. Les communications suivantes ont t prsente : (i) Artriopathie oblitrante des membres infrieurs chez les personnes ges de 65 ans et plus Brazzaville ; (II) Artriopathie oblitrante chronique des membres infrieurs : aspects pidmiologiques, diagnostiques et facteurs de risque Lom ; (iii) Dpistage de lartriopathie oblitrant des membres infrieurs en population Cotonou par mesure de lIPS ; (iv) Prvalence et dterminants de lObsit viscrale et sous cutane en rsidence estudiantine de luniversit de Kinshasa. La troisime Session a port sur le diabte et les maladies vasculaires. 1/ Lobjectif : souligner la prise en charge et les complications de lartriopathie chez les patients diabtiques. 2/ Les communications prsentes : (i) Rappel de lpidmiologie de lAOMI chez le diabtique ; (ii) Le pied diabtique ; (iii) Prvalence des lsions athromateuses au cours du diabte sucr Brazzaville ; (iv) Diagnostic Diffrentiel des ulcres de jambe chez le diabtique 3/ Discussion : Lincidence du diabte est en augmentation aussi bien dans les pays dvelopps que dans les pays sous dvelopps. Lartriopathie des membres infrieurs existe chez prs de 40% des diabtiques avec un risque damputation multipli par 15 chez le diabtique. Son volution se fait bas bruit. Ainsi, le dpistage prcoce de lAOMI chez les diabtiques ralentira, grce une bonne prise en charge, la frquence des amputations. La dernire session tait consacre la maladie veineuse chronique.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013 1/ Lobjectif tait dapporter les bases dun langage commun pour une prise en charge adapte et efficace. 2/ Les communications prsents : (i) Lecture : De la ncessit dun langage international prcis en pathologie veineuse ; (ii) Examen clinique et chographique des varices et choix du traitement ; (iii) Diagnostic de lulcre veineux dans lulcre de jambe ; (iv) Prise en charge de lulcre de jambe : lexprience au bnin 3/ La seule lecture du Congrs a t prsente par son invit dhonneur le Dr Michel PERRIN qui a difi les congressistes sur la ncessit dun langage commun prcis en pathologie vasculaire en insistant sur la nomenclature actuelle de la maladie veineuse. Limportance de la compression veineuse mdicale a t rappele avec insistance, comme moyen physique ncessaire dans le traitement et la prvention de la MVTE. Ce moyen est encore malheureusement mal connu, peu utilis en milieu africain par le personnel mdical. Les trois ateliers programms ont retenu lattention des participants le premier jour avec un taux de participation maximale : Ils ont port sur : (i) Lcho doppler cervical et priphrique ; (ii) Laorte abdominale ; le Diagnostic chographique : aorte et branches digestives

29

Deuxime journe
La premire session de la journe a t consacre la drpanocytose et aux maladies vasculaires. 1/ Lobjectif tait de mieux faire connaitre cette maladie aux mdecins cardiovasculaires afin doptimiser sa prise en charge. 2/ Les communications prsente : (i) Rle du mdecin neurovasculaire dans la drpanocytose ; (ii) Intrt de lED trans-crnien dans la drpanocytose ; (iii) Thromboses veineuses et drpanocytose ; (iv) Place de lhydroxyure dans la prvention des crises drpanocytaires ; (v) LDH marqueur biologique de la survenue des ulcres cutans chez les sujets drpanocytaires 3/ La drpanocytose augmente le risque de survenue de la maladie veineuse thromboembolique. Les complications neurovasculaires chez le drpanocytaire sont frquentes et prcoces. La frquence de lAVC en labsence du traitement prventif est de 11% avant lge de 18 ans. Il est le plus souvent ischmique en rapport avec une artriopathie stnosante. Lchographie doppler transcrnienne est utilise chez lenfant drpanocytaire pour dterminer le risque de survenue dAVC chez lenfant asymptomatique et den prvenir la survenue. Les changes transfusionnels partiels et hydroxyure constituent des avances significatives dans le cadre de la prise en charge des syndromes drpanocytaires majeures. Cependant, lutilisation de ces moyens est encore faible en milieu africain du fait de leur cot lv La deuxime session de la journe a porte sur les maladies vasculaires non athromateuses. 1/ Lobjectif : Objectifs : Les maladies vasculaires inflammatoires sont frquentes dans les pays du Maghreb, mais considres comme rares en Afrique Noire : est-ce un mythe ou une ralit ? La prvalence de linfection HIV en Afrique est par contre, bien connue, alors que les consquences vasculaires le sont moins ainsi que leur diagnostic et leur prise en charge. 2/ Les communications prsentes M : (i) maladie de Lo Buerger : Diagnostic et traitement ; (ii) Infection par le VIH et Atteintes Cardiovasculaires : tude de 230 cas dans deux hpitaux publics de Lom ; (iii) Les anvrysmes artriels exceptionnels : propos de 8 cas oprs au Cameroun ; (iv) Purpura vasculaire auto immun : A propos de 3 cas observs dans le service hmatologie du CHUB avec revue de la littrature ; (v) Les traumatismes vasculaires priphriques en pratique civile : propose de 41 lsions opres au Cameroun. 3/ La prvalence de linfection VIH en Afrique est bien connue, par contre ses consquences vasculaires le sont moins. LAVC, les myocardiopathies dilates, les cardiopathies ischmiques et hypertensives ont t les principales affections cardiovasculaires retrouves au cours de linfection VIH. Les maladies vasculaires inflammatoires sont peu frquentes en Afrique noire. Le manque de connaissance du personnel soignant sur ces maladies associ un plateau technique insuffisant sous estiment leur prvalence. Du fait de leur ltalit prcoce, les traumatismes vasculaires priphriques sont rares en Afrique. La dernire session de la journe consacre la maladie thrombo embolique veineuse. 1/ Lobjectif : Mieux faire connatre cette pathologie de mieux en mieux et de plus en plus diagnostique, en insistant sur les mthodes de diagnostic clinique, para clinique et le traitement. 2/ Les communications : (i) Thrombose veineuse des membres infrieurs propos de 57 cas ; (ii) La prsence dune lvation de la Protine C ractive en prsence dune thrombose veineuse affirme-t-elle lembolie pulmonaire.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

30

LIVRE DES RSUMS 3/ Discussion : Les participants ont chang sur les difficults diagnostic sur la MTEP et sur la place limite de la contention en Afrique. Par ailleurs, sest tenue en marge du Congrs, une runion de concertation portant sur un projet de cration dun Rseau Africain de Mdecine Vasculaire. Ce rseau aurait pour but de promouvoir et damliorer la prise en charge des maladies vasculaires en Afrique. Aprs une longue discussion des participants, il a t propos de crer un bureau africain qui restera affili la Socit Franaise dAngiologie. Les quatre ateliers programms ont connus en grande participation. Ils ont port sur : (i) La compression veineuse mdicale ; (ii) Le diagnostic clinique et para clinique des maladies vasculaires crbrales et prsentation de cas cliniques ; (iii) La prise en charge des varices ; (iv) Le sevrage tabagique. Le congrs sest achev par un bilan de ces journes fait par la secrtaire gnrale de la Socit Franaise dAngiologie, le Dr Michele CAZAUBON. Le congrs a connu une bonne participation et a t bien apprci par les participants. Le 4e congrs Franco-panafricain de pathologie vasculaire aura lieu au Benin en 2014 la demande du Pr HOUENASSI.

REPORTAGE SUR LE CONGRS DE BRAZZAVILLE


S. MAKO et R. MOYOU MOGO

LES TUDES EN COURS


A. KANE

OBJECTIFS COURT ET MOYEN TERME DU RSEAU FRANCOPHONE ET DU RSEAU AFRIQUE


A. CORNU THENARD, NA. KOKODE

".(+)* 12. "-AncE d$ G!O$PE dE #!A%AIL dE LA "FA / !EcHE!cHE En AnG-IOLOGIE


Prsidents : M. BOISSEAU et C. LEBARD - Modrateurs : B. ANASTASIE et B. VUYLSTEKE Gntique et ulcres : Quels ulcres pourraient bnficier dune thrapie gnique ? .............................................................................................................M. BOISSEAU, M. CAZAUBON Explorations de la microangiopathie diabtique : La demande du chirurgien vasculaire ........................F. MERCIER Rle du sang intra vasculaire et sa visualisation : Intrt dans le traitement endovasculaire des varices .......................................................................................................................................B. ANASTASIE Critres defficacit du traitement des perforantes incomptentes par ablation cutane ..................B. VUYLSTEKE

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

31

GNTIQUE ET ULCRE : QUELS ULCRES POURRAIENT BNFICIER DUNE THRAPIE GNIQUE


M. CAZAUBON* et M. R. BOISSEAU**
* SFA, 17 rue Mesnil, 75116 Paris ** Dpartement de Pharmacologie, Universit Victor Segalen Bordeaux 2

Un fort engouement pour la thrapie gnique (G) sest dvelopp rcemment du fait dune connaissance progressive du rle des gnes anormaux ou rendus non fonctionnels dans de nombreuses pathologies, en particulier acquises, et du fait des progrs considrables des techniques de transfert de gnes (utilisation dAdenoAssiociated Virus, ou de plasmides). Les ulcres au cours des maladies vasculaires des affections monogniques sont lobjet de recherche en G dont lexemple est la drpanocytose homozygote (transfert du gne -globine sur lentivirus, russi chez la souris). Pour les autres volutions ulcreuses, handicapantes la G se situe dans le cadre dessais en cours de maladies pluri-gniques acquises. Lulcre artriel non cicatrisant au cours de lartriopathie ischmique critique a fait lobjet dune tude remarquable : TAMARIS. Plus de 500 patients ont reu, dans cet essai, par voie intramusculaire dans la jambe atteinte, des plasmides contenant le gne codant pour Fibroblast Growth Factor-1. Quoique lessai en suivant, TALISMAN, ait chou dans sa signification ces tudes prouvent la faisabilit et la tolrabilit de la G dans les maladies vasculaires. Lulcre veineux non cicatrisant est souvent li des caractres gntiques se rpartissant en deux aspects, dune part un terrain familial et par ailleurs loccurrence de Single Nucleotide Polymorphims (SNPs) rendant inactifs ou agressifs certains gnes. Lidentification et la frquence de ces facteurs a t rcemment prcis [1] [2]. La question de dvelopper une G dans ces cas pose des problmes de stratgie et dthique. Traiter le terrain hrditaire familial peut se concevoir dans lhomocystinmie (apport dacide folique, de B12 et B6), lhmochromatose, o mme les formes htrozygotes frquentes favorisent lulcre (chlateurs de fer). Parmi les SNPs identifis on peut cibler le SNP Facteur XIII-V34L [3] [4], le SNP Tumor Necrosis Factor -308 [5] [6], le SNP Hypoxia Induced Factor-1 et le SNP Ferroportin-1-8GG [1]. Comme la synthse de ces facteurs est large, hpatique en particulier, les cibler avec un vecteur portant le gne normal ou rgulateur ncessiterait la voie intraveineuse, donc des quantits trop considrables du produit. En revanche on pourrait intgrer la G dans des techniques ex vivo pour une G localise in situ, soit la cration de tissu pidermique homologue (autogreffe de peau ou mieux partir de cellules souches du sujet), o les cellules seraient transfectes in vitro (avec un gne rgulateur, ou interrupteur ou inhibiteur dun facteur de croissance) et ensuite appliques sur lulcre. Le choix pourrait se porter sur le mme facteur que dans ltude Tamaris (FGF-1). Le dveloppement de ces traitements entranera un cot lev et la ncessit dune dcision thique et consensuelle de la profession ayant trait au traitement de lulcre veineux.

Rfrences
[1] Gemmati D et al. DNA array of gene variants in venous leg ulcers: detection of prognostic indicators. J Vasc Surg 2009; 50: 1444-51. [2] Zamboni P et al. Hemochromatosis C282Y gene mutation increases the risk of venous leg ulceration. J Vasc Surg 2005; 42: 309-14. [3] Tognazzo S et al. Prognostic role of Factor XIII gene variants in non-healing venous leg ulcers. J Vasc Surg 2006; 44: 815-9. [4] Wallace HJ et al. Tumor Necrosis factor alpha gene polymorphism associated with increased susceptibility to venous leg ulceration. J Invest Dermatol 2006; 126: 921-5. [5] Nagy N et al. Tumor Necrosis factor -308 polymorphism and leg ulceration: possible association with obesity. J Invest Dermatol 2007; 127: 1768-9.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

32

LIVRE DES RSUMS

EXPLORATIONS DE LA MICROANGIOPATHIE DIABTIQUE : LA DEMANDE DU CHIRURGIEN VASCULAIRE


F. MERCIER

RLE DU SANG INTRAVASCULAIRE ET SA VISUALISATION : INTRT DANS LE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES VARICES
B. ANASTASIE
Les effets thermiques et biologiques du LEV sont la rsultante de trois tapes successives :

1. Conversion de lumire en chaleur


Les photons mis une certaine longueur donde lextrmit de la fibre pntrent dans le milieu biologique (sang, paroi veineuse et tissu pri-veineux) avec une extinction progressive en fonction de la distance. Voici les coefficients optiques pour diffrentes longueurs donde permettant le calcul de la profondeur de pntration effective = 1 / eff = 1/ ( 3a (ma + s)) : Longueur donde Coefficients a (mm-1) s(mm-1) eff (mm-1) = 1/eff (mm) a (mm-1) Paroi Veineuse s(mm-1) eff (mm-1) = 1/eff (mm) a (mm-1) Tissu Priveineux s(mm-1) eff (mm-1) = 1/eff (mm) 810 nm 0.16 0.73 0.65 1.53 0.2 2.4 1.25 0.8 0.017 1.2 0.25 4 940 nm 0.25 0.64 0.82 1.22 0.12 2.13 0.9 1.11 0.027 1.1 0.3 3.33 980 nm 0.28 0.6 0.86 1.16 0.1 2 0.79 1.265 0.03 1 0.3 3.33 1320 nm 0.38 0.54 1.02 0.98 0.3 1.8 1.37 0.73 0.045 0.9 0.36 2.77 1500 nm 3 0.52 5.63 0.177 2.4 1.7 5.43 0.18 0.35 0.84 1.12 0.89

Sang

a = coefficient dabsorption, s = coefficient de diffusion, s = coefficient de diffusion rduit = s (1-g), g tant le facteur danisotropie et eff le coefficient dattnuation effectif. Les calculs montrent que la distance jusqu laquelle il y a conversion de lumire en chaleur varie de 0,177 mm en 1500 nm 1,53 mm en 810nm. Cest ainsi que ce processus de conversion de lumire dfinit un volume chauff primaire partir duquel, il va y avoir un transfert de chaleur vers un volume secondaire . Cest ce transfert de chaleur qui va principalement contribuer au dommage tissulaire final. Londe de chaleur se dplace 1,25 mm/s.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

33

2. Transfert de chaleur
Cette tape joue un rle essentiel car elle conditionne lessentiel de leffet thermique de par la cration de gradients de temprature au sein du tissu. La conduction de chaleur est le mcanisme prdominant dans ce transfert de chaleur. La capacit qua un tissu transporter de lnergie par conduction est caractrise par un tat stationnaire qui est la conductivit thermique et un tat transitoire qui est la diffusivit thermique. Cette dernire notion permet dintroduire la notion de temps de relaxation thermique (TRT). Ce temps correspond la dure ncessaire pour quapparaisse un transfert de chaleur en dehors du volume primaire. La consquence de ce phnomne de transfert de chaleur est llvation de la temprature en priphrie de ce volume primaire dfinissant un volume secondaire affect thermiquement. Ce terme dpend des dimensions de la cible (en substance de la source de chaleur) et de son volume, et est exprim par lquation suivante : TrT = D2 / C.k D = dimension du volume primaire, k = diffusivit thermique (1,7.10-3 cm2.s-1 pour le sang). Le coefficient C va dpendre de la gomtrie de la cible : dans le cas dune sphre C=27, dans le cas dune surface plane C=4, dans le cas dun cylindre (veine saphne), C=16. Si on considre que le volume primaire est une sphre de 2 mm, le TRT est de 0.9 s. Cela signifie que si le temps de tir est infrieur ou gal cette dure, seul ce volume sera effectivement chauff. On comprend donc aisment quil est ncessaire daugmenter le temps de tir afin quil y ait une lvation de chaleur de la totalit du vaisseau et de la paroi de celui-ci. Si on maintient lirradiation, la chaleur va diffuser progressivement partir du volume primaire avec une vitesse de lordre de 1.25 mm/s. Des mesures exprimentales de temprature ont t ralises : Weiss 2002 (1) Zimmet 2003 (3) 810 nm Temp interne 810 nm (porc) 8-15W et 1-2s Temp externe 980 nm (jugulaire chvre) 15 W. 1,5 s. 1,5 s Temp externe 980 nm Mode continu et discontinu (rsidus carbonns) 980 nm 980 nm Volume primaire = Fibre Moyenne 729 C Pic 1334 C 40.8C - 49,1 C Thermocouple en sortie de fibre 30% Intumescence 25% Intumescence

Lahl 2006 (2)

93 C - 4 mm 307 C - 2 mm 729 C - extrmit 300 c (tir) 30 c (10s > tir) 128 +/- 7C 75 +/- 4 C 1000 C (tir) 300 C (tir) Veine = 3 mm Veine = 5 mm

Disselhof 2008 (4)

Continu Discontinu

Fan 2008 (5) Van den Bos 2009 (6)

Retrait < 3 mm/s Retrait < 1 mm/s

Les tempratures sont leves (700-1300 C) si le thermocouple est au contact de la fibre, ces donnes ne refltent pas toute la ralit thermodynamique en juger la dcroissance rapide de temprature distance de la fibre. La vitesse de retrait doit tre adapte au diamtre vasculaire en mode de retrait continu automatis Le diamtre vasculaire de la veine en position allonge doit tre un paramtre connu, de mme que lpaisseur de sa paroi (donnes du marquage chographique). Si la dissipation de lnergie est insuffisante en cas de temprature leve notamment en mode continu, il se cre un effet thermomcanique avec disruption paritale, visible en chographie.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

34

LIVRE DES RSUMS Certains auteurs rapportent un phnomne dbullition au contact de la fibre, visualis en chographie. Il sagit en fait dun changement dtat de phase avec coagulation thermique des protines du sang. En effet la chaleur latente de leau est de 2675,43 J / gramme 1 bar de pression ; cest dire quil faut fournir 2675 J, pour amener 1 g deau ltat de vaporisation. A 5 bars elle est de 2107,42 J/g, en supposant quon puisse atteindre une telle pression lors du tir laser. 2200 J sont employs en moyenne pour le LEV dune grande saphne de cuisse sur 45 cm, soit moins dnergie que celle ncessaire porter 1 gramme deau ltat de vapeur. Le sang et la paroi tendent leffet thermique la saphne jambire alors quelle nest pas traite, laspect est celui dun sclrus homogne hypo ou anchogne. Il se caractrise par une zone de transition thermique parfaitement visible en chographie, dont la situation anatomique peut constituer un repre chiffrable qui pourrait tre corrl au rsultat en terme de taux de repermation.

3. tape thermo-chimique
Cette troisime tape va conduire au dommage tissulaire et par consquent la dnaturation ou la destruction du tissu. La connaissance de la cintique de cette transformation est ncessaire pour comprendre le processus de coagulation. Cette cintique dpend de la temprature des tissus et de son volution temporelle. Les vitesses de dnaturation tissulaire dpendent de la structure molculaire des tissus transformer. Le trs grand nombre dtats vibrationnels accessibles dans la plupart des molcules des tissus biologiques ncessitent dune part des vitesses leves, de lordre de quelques millisecondes pour des volumes de quelques mm3, plusieurs secondes pour des volumes de lordre du cm3. Dautre part, la modification des diffrents constituants tissulaires requiert des cintiques de transformation et des nergies dactivation trs diffrentes. Afin dexprimer le dommage tissulaire de manire homogne pour les diffrents tissus concerns, une quation a t propose pour dfinir un tat de transformation la fois en fonction de la temprature et du temps. La plus ou moins grande sensibilit (susceptibilit) des tissus une lvation de temprature doit donc tre considre dans la recherche dune action thermique spcifique. Une formalisation mathmatique permet dune part de quantifier le dommage tissulaire, dautre part de reprsenter le dommage thermique sous la forme diso-dommages qui peuvent tre aisment corrls aux rsultats dune tude histologique. Liso-dommage =1 correspond lapparition de la coagulation tissulaire. = Aexp (-Ea/RT(t)).dt = d/dt.dt d/dt: cintique de la dnaturation thermique R: constante des gaz parfaits: 8,3 J.K-1.mol- T(t): temprature du tissu en K, au temps t A et Ea: constantes values partir de donnes exprimentales pour chaque tissu. A: susceptibilit thermique du tissu en s-1 Ea: nergie dactivation par mole/constante molaire du tissu en KJ.mole Tissu Cible Sang Paroi vasculaire A (s-1) 7,6 x 10 66 5,6 x 10 63 Ea (KJ.mole-1) 448 430

Les valeurs de A et Ea sont plus faibles pour la paroi (plus rsistante au dommage thermique) que pour le sang. Afin de coaguler la paroi, lnergie apporter doit donc tre plus importante ; par consquent, il est donc ncessaire de chauffer plus longtemps le vaisseau si on veut coaguler le contenant (paroi) et non pas uniquement le contenu (sang). En utilisant les donnes du tableau, et pour une temprature de 75C, les calculs montrent que ce temps devrait tre augment dun facteur 2.7. Dans la fentre optique 800-1000 nm, labsorption par le sang est sensiblement quivalente. Avec la technique optique (monofibre de diamtre 400 ou 600 m), le volume primaire o la lumire est convertie en chaleur est relativement faible. Cest donc le processus de diffusion de chaleur qui va permettre de chauffer la totalit du vaisseau. Le calcul du TRT permet de dterminer le temps ncessaire la coagulation intra-vasculaire. La cible tant finalement la paroi vasculaire, le calcul montre que les temps proposs (correspondant au chauffage de la totalit du volume sanguin) devraient tre idalement augments dun facteur 2.9 afin de coaguler la paroi vasculaire.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

35

Notion de LEED (Linear Endovascular Energy Delivered)


Les tudes dmontrent que le diamtre du vaisseau trait est un paramtre qui entre en ligne de compte pour le rglage de la puissance laser, la vitesse ou les modalits du retrait de la fibre, et donc sur le rsultat au long terme. Il en est de mme pour les coefficients dabsorption et de diffusion, les chromophores tant diffrents suivant la longueur donde choisie. Ceci ncessite dautres travaux modlisant les effets thermiques pour chaque longueur donde, afin doptimiser les paramtres de tir pour limiter les effets indsirables, mme si les rsultats semblent voisins moyen terme. Il semble exister un seuil dnergie mesure en J/cm de veine traite, valu entre 50-80 J/cm selon les auteurs, partir duquel locclusion complte et durable est garantie. Cest pourquoi, le compte rendu opratoire devrait mentionner cette valeur avec les autres paramtres (carts de puissance, longueur donde, diamtre de fibre, type de fibre). Deux quations ont t labores pour le calcul de lnergie dlivrer et du LEED pour le 980 nm en fonction du diamtre de la veine d (mm), mesur debout : E (J) = 0,6 e 0,5 x d (mm) LEED (J/cm) : d (mm) X 10 Exemple: pour un vaisseau de 8 mm, il faudra dlivrer 80 J/cm. Voici les rsultats publis concernant le LEED permettant de garantir les meilleurs taux docclusion : Timpermann 2005 (7) Proebstle 2004, 2006 (8,9) 980 nm 940 nm 111 veines 5 mois 114 GVS (15W) 149 GVS (20 W) 1 an Continu (1-3 mm/s) Discontinu (3-7 mm) 3-5 mm 80 J/cm 82,7 % occlusion 97 % occlusion 20 J/Cm 65-100 J/cm (Lsion intimale) 15-50 J/cm (Lsion intimale) Idem (980/1320 nm) 50 J/cm 120 J/cm Perforations Disruption paritale 15W 599 occlus - 48 J/cm 45 checs - 37 J/cm 99,7 % occlus > 50 J/cm occlus > 52 J/cm checs < 43,7 J/cm

Mordon 2006 (10)

980 nm 810 nm 1320 nm

Desmyttre 2007 (11) Kaspar 2007 (12) Theivacumar 2008 (13) Elmore 2008 (14) Vuylsteke 2008 (15)

980 nm 511 GVS - 1 an 980 nm 5,8,12,15 W 980 nm 810 nm 980 nm

3 mm 15 mm 279 veines strippes 644 GVS 3 mois 516 GVS 3-65 mois 129 GVS 6 mois

Les paramtres susceptibles dinfluer sur les rsultats histologiques du LEV


Longueur donde Fluence = Energie / Surface (J/cm) - Fibre Temps dmission (s) Puissance crte (W) Irradiance (W/Cm) = Fluence/temps dmission LEED (J/cm) Temps de pause (s) Modalits de retrait : continu, discontinu Vitesse de retrait de fibre (mm/s)

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

36

LIVRE DES RSUMS Distribution spatiale de la lumire : fibre nue ou radiaire Direction du faisceau laser : effet de diffusion thermique (direction luminale) ou perforation (direction paritale) Contenu veineux : sang le sang et la paroi se comportant en diffuseur thermique (viscosit, paramtres inflammatoires, formule sanguine) Contenant veineux : paisseur paritale, structure histologique (richesse en collagne), diamtre

Les paramtres chographiques du sclrus qui peuvent tre pris en compte :


Pole suprieur : distance de la veine fmorale, Aspect convexe / concave, thrombus ventuel Hyperchogne / isochogne / hypochogne / anchogne Homogne / htrogne Diamtre du vaisseau (comparatif sur les mmes segments) Diffrentiation paroi et tissu pri-veineux Complication : disruption paritale, hmatome priveineux, Halo inflammatoire, diamtre du halo Facteurs de repermation avant procdure: diamtre, paisseur paritale Facteurs de repermation aprs procdure: fibrinolyse, thrombus, ectasie, Disruption paritale, Reflux de la JSF, FAV Zone de transition thermique : sige, nette / floue Pole infrieur : distance du point de ponction

En conclusion
Non seulement les paramtres sus-cits influent sur les rsultats, mais aussi la manire avec laquelle la lumire est distribue spatialement (fibre nue, irradiation radiale ou latrale notamment). La composition sanguine joue probablement un rle qui na pas t valu en termes dtudes prospectives notamment en ce qui concerne la vitesse de propagation de londe de chaleur. Il en est de mme pour les tudes thoriques de modles thermiques. Ces modles pourraient tre compars avec une analyse plus fine des images chographiques avant et aprs procdure au cours du suivi, ce qui permettrait de dfinir une iconographie prdictive de la repermation et par consquent, de mieux adapter ces paramtres afin doptimiser le rsultat histologique.

Bibliographie
1. 2. 3. 4. 5. 6. Weiss RA, Comparison of endovenous radiofrequency versus 810 nm diode laser occlusion of large veins in an animal model, Dermatol Surg 2002 Jan;28(1):56-61 Zimmet SE, Min RJ, Temperature changes in perivenous tissue during endovenous laser treatment in a swine model, J Vasc Interv Radiol. 2003 Jul;14(7):911-5 Lahl W, Hofmann B, Jelonek M, Nagel T, The endovenous laser therapy of varicose veinssubstantial innovation or expensive playing?, Zentralbl Chir. 2006 Feb;131(1):45-50 Disselhoff BC, Rem AI, Verdaasdonk RM, Kinderen DJ, Moll FL, Endovenous laser ablation: an experimental study on the mechanism of action, Phlebology. 2008;23(2):69-76 Fan CM, Rox-Anderson R, Endovenous laser ablation: mechanism of action., Phlebology. 2008;23(5):206-13 Van den Bos R, Kockaert MA, Martino Neumann HA, Bremmer RH, Nijsten T, van Gemert MJ. Heat conduction from the exceedingly hot fiber tip contributes to the endovenous laser ablation of varicose veins Lasers Med Sci. 2009 Mar;24(2):247-51. Epub 2009 Feb 14 Timperman PE, Prospective evaluation of higher energy great saphenous vein endovenous laser Treatment. J Vasc Interv Radiol. 2005 Jun;16(6):791-4

7.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013
8. 9. Proebstle TM, Krummenauer F, Gul D, Knop J, Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent, Dermatol Surg. 2004 Feb; 30(21): 174-8 Proebstle TM, Moehler T, Herdemann S, Reduced recanalization rates of the great saphenous vein after endovenous laser treatment with increased energy dosing: Definition of a threshold for the endovenous fluence equivalent, J Vasc Surg. 2006 Oct;44(4):834-9 Mordon SR, Wassmer B, Zemmouri J, Mathematical modeling of endovenous laser treatment (ELT), Biomed Eng Online. 2006 Apr 25;5:26 Desmyttre J, Grard C, Wassmer B, Mordon S, Endovenous 980-nm laser treatment of saphenous veins in a series of 500 patients, J Vasc Surg. 2007 Dec;46(6):1242-7 Kaspar S, Cervinkov Z, Endovenous laser photocoagulation of the insufficient saphenous vein in Experiment, Rozhl Chir. 2007 Feb;86(2):78-84 Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Beale RJ, Mavor AI, Gough MJFactors influencing the effectiveness of endovenous laser ablation (EVLA) in the treatment of great saphenous vein reflux, Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Jan;35(1):119-23. Epub 2007 Nov 1 Elmore FA, Lackey D, Effectiveness of endovenous laser treatment in eliminating superficial venous, Reflux, Phlebology. 2008;23(1):21-31, Comment in: Phlebology. 2008;23(2):99 Vuylsteke M, Liekens K, Moons P, Mordon S, Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: how much energy do we need to prevent recanalizations ? Vasc Endovascular Surg. 2008 Apr-May;42(2):141-9. Epub 2008 Jan 31

37

10. 11. 12. 13.

14. 15.

TRAITEMENT ENDOVEINEUX DE VEINES SURALES PERFORANTES INCOMPTENTES : CRITRES DEFFICACIT


Marc VUYLSTEKE Introduction
Linsuffisance veineuse chronique (IVC) est une maladie des veines des membres infrieurs qui se manifeste par une altration du retour veineux due reflux, une obstruction ou une dficience des muscles suraux. Altration qui conduit son tour une hypertension veineuse chronique et une ulcration veineuse (1, 2). Les veines perforantes incomptentes (VPI) sobservent typiquement chez des patients souffrant dIVC, mais leur impact sur lhmodynamique est controvers (3). Le nombre de VPI et le diamtre des veines perforantes comptentes et incomptentes augmentent avec la svrit de lIVC. Un flux de veines perforantes bidirectionnel est plus courant chez les patients que chez des volontaires normaux. Les VPI sont souvent associes un reflux au niveau des veines superficielles. Par ailleurs, la prsence de VPI aprs ablation de la veine saphne a t dfinie comme un facteur de risque majeur de non-cicatrisation et de rcidive des ulcres aux jambes chez des patients atteints dIVC svre (C46) et de rcidive des varices chez des patients atteints dune IVC lgre modre (C13) (4, 5). Le traitement des VPI dans le cas dune ICV svre afin de rduire lhypertension veineuse superficielle a t suggr comme une des options thrapeutiques possibles (6), et ce traitement a montr aboutir une cicatrisation plus rapide des ulcres et une diminution des taux de rcidive (7, 8). Une incision chirurgicale avec division ouverte des VPI tait presque invariablement effectue travers la peau touche par une lipodermatosclrose ou ulcration active et associe un taux dinfection lev sur le site opratoire (9-11). Afin de rduire ce taux dinfection sur le site opratoire, une chirurgie endoscopique des veines perforantes en sous-fascial (SEPS) a t dveloppe (12, 13). Son principal avantage tait la localisation de lincision lcart du site ulcreux et la division des veines perforantes par endoscopie laide dun mdiastinoscope. Ds le dpart, cette opration a t combine avec lradication du reflux veineux superficiel considr alors comme une cause majeure dulcration veineuse (14).

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

38

LIVRE DES RSUMS Nanmoins, la SEPS doit tre pratique sous anesthsie gnrale ou rachianesthsie. Les complications signales sont des dommages lartre et au nerf tibiaux postrieurs (15). Une douleur postopratoire peut tre cause par un hmatome au niveau du compartiment dissqu. Un autre inconvnient de la SEPS est que cette procdure est surtout applicable aux VPI situes sur le ct mdial du mollet (veines de Cockett). Les VPI situes en dautres endroits sont plus difficiles approcher. Mme au niveau du mollet, les VPI les plus distales sont difficiles clipper. la diffrence de la SEPS, cette nouvelle technique percutane nest pas limite lendroit des veines perforantes et les VPI inaccessibles par SEPS sont facilement accessibles diffrents endroits, y compris ceux plus proximaux, comme les veines de Boyd, de Dodd et du canal de Hunter, les veines perforantes situes latralement et les vaisseaux primallolaires. Le LEV (laser endoveineux) permet galement un traitement rpt des VPI persistantes ou rcentes, une option pratiquement impossible avec la SEPS en raison des plans tissulaires altrs. Tant que les VPI peuvent tre visualises par Doppler ultrasons, elles peuvent tre ablates au laser. Les inconvnients thoriques de le LEV de veines perforantes peuvent tre rsums comme suit : VPI manques ; lsions au niveau de la peau, des nerfs et des vaisseaux profonds ; et recanalisation de VPI ablates (16).

Traitement
Les nombreuses options possibles pour le traitement de VPI de la jambe sont la ligature chirurgicale ouverte (17), la chirurgie endoscopique des veines perforantes en sous-fascial (SEPS) (18), et la sclrothrapie (19). La fermeture des VPI par ablation endoveineuse est une technique relativement rcente et peu invasive qui permet de faire barrage aux sources de reflux potentielles (16). Tant que la veine perforante incomptente peut tre visualise, elle peut tre canule et ablate. Ce traitement peut tre effectu sous anesthsie locale. Une cartographie duplex dtaille du systme veineux comprenant la localisation des VPI est un pralable indispensable. Ceci se fait avec le patient en position debout ou assise. Le reflux peut tre mesur au relchement de la compression manuelle du pied, du mollet ou cuisse, toujours de manire distale par rapport au segment veineux valu. Une veine perforante est considre comme incomptente lorsque la dure du flux sortant est suprieure 0,5 sec immdiatement aprs relchement de la compression manuelle. Plusieurs techniques ont t dveloppes : Dumantepe (19) traite les veines perforantes laide dun laser de 1470 nm, avec fibre radiale de 400. Une fois la veine vise localise, la sonde est tourne lentement pour obtenir limage, y compris toute la longueur de la veine perforante, de sa partie la plus superficielle lextrmit la plus profonde sous le fascia musculaire. Les VPI sont marques sur la peau lendroit o elles pntrent le fascia. Une aiguille Seldinger de 21G est utilise pour piquer et accder aux VPI. Aprs perforation, un fil guide est insr dans la veine. Un dilatateur 5 Fr dun set introducteur pour microponction est plac sur le fil guide dans la veine. La fibre laser mission radiale dun diamtre de 400 lm est alors insre dans le dilatateur 5 Fr. Proebstle (20) utilise une canule de 18gG ou 16G pour piquer la veine perforante avec double guidage audessus du plan fascial. Une fibre nue de 600 est insre travers la canule et connecte un laser diode de 1320 ou 940 nm. Aprs retrait de laiguille, le cathter est avanc sous contrle B-scan jusquau niveau sous-fascial avant placement de la pointe de la fibre laser 3 5 mm sous le niveau fascial, mais une distance dau moins 1 cm du systme veineux profond. Aprs placement de la pointe de la fibre, 10 mL danesthsiant local (0,5 % de prilocane) sont injects en paravasal au-dessus et en dessous du plan fascial. Lnergie laser est dlivre en mode puls. Au moins trois impulsions, une au-dessus, une au niveau et une en dessous du plan fascial, sont dlivres. Chaque impulsion laser est destine dlivrer environ 60 100 J dnergie laser. Ozkan (21) traite les veines de drainage superficielles adhrant la veine perforante. Un angiocathter de 14G est introduit une extrmit de la veine tributaire (veine de drainage). Laiguille est alors retire et une fibre laser est insre directement dans une gaine (cathter) et avance au-del de la veine perforante jusqu lautre extrmit de la veine tributaire qui mesure en loccurrence 3 cm de long. La diode laser 810 est rgle en mode continu 14W et allume sous anesthsie locale tumescente avec une solution de xylocane 0,2%. Un total de 210 J est dlivr avec retrait lent de la fibre laser.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

39

Rsultats
Plusieurs tudes ont t publies (cf. tableau 1). Toutes ont montr de bons taux docclusion et des effets secondaires limits. Aucune thrombose veineuse profonde na plus particulirement t note. Nanmoins, le nombre de patients tait plutt limit et la priode de suivi rduite. Auteur Dumantepe (19) Proebstle (20) Uchino (22) Hissink (23) Zerweck (24) Ozkan (21) Nombre de patients 13 60 1 28 55 1 Nombre de VPI n=23 n=67 n=1 n=58 n=69 n=6 Longueur donde 1470 940/1320 810 810 1470 940 Energie 174J 250/290 J 210J 187J 132J/cm 80J/cm Tableau 1. La sclrothrapie guide par ultrasons (UGST) avec sclrosants liquides ou en mousse peut galement reprsenter un traitement direct des VPI, en utilisant une aiguille relativement petite pour accder la VPI ou sa veine tributaire. Masuda et ses collaborateurs (25) ont trait 80 membres chez 68 patients par UGST avec morrhuate de sodium liquide, avec une moyenne de trois VPI/membre. Mme si, initialement, 90 % des VPI ont t occluses, ce chiffre est tomb 70 % aprs une moyenne de 20,1 mois, et de nouvelles VPI ou des cas de rcidive des VPI sont apparus dans 35 lsions. Aucun cas de thrombose veineuse profonde na t rapport (TVP), mais un membre a dvelopp une ncrose cutane aprs injection dans une des petites artres accompagnatrices. Pour viter une TVP dans les veines tibiales postrieures, Coleridge-Smith (26) a recommand un sclrosant liquide pour les VPI surales infrieures, rservant la sclrothrapie avec mousse aux VPI suprieures. Il a galement indiqu quil tait possible de canuler la veine tributaire de la VPI et dinjecter lagent sclrosant dans la VPI par cette voie. Les tudes cliniques sur lablation par radiofrquence ont rapport des taux de russite initiaux de 90 100 %, mais aprs 1 an, les taux docclusion taient retombs 4679 %. Ltude de Van den Bos (27) a rapport un taux de russite procdurale de 100 % pour toutes les VPI traites par ARF. Aprs 3 mois de suivi, seules 9 de 14 VPI traites taient occluses (64 %) et les 5 autres montraient une rcidive de reflux lexamen par ultrasons. Heureusement, aucune TVP na t note. Seuls deux patients ont signal une paresthsie localise dans la jambe infrieure. Taux docclusion 86,9 % 1 an 100 % 1 jour 100 % 12 semaines 78 % 3 mois 95,5 % 1 mois 100 % 1 mois Paresthsie n=2 n=12 n=0 n=0 n=1 n=0 Thrombose profonde n=0 n=0 n=0 n=0 n=0 n=0

Conclusion
Le LEV de veines perforantes est sre et efficace. La canulation de ces vaisseaux peut tre rendue plus difficile techniquement du fait de la petite taille des vaisseaux cibls. Cette procdure ne sera probablement pas toujours applicable en cas de veine drainante courte ou tortueuse. Nanmoins, si la veine drainante fait plus de 2 3 cm de long et est relativement droite, cette technique apparat comme applicable, efficace et non invasive. Le traitement endoveineux au laser devrait tre considr comme une des options possibles pour le traitement de veines perforantes incomptentes de la jambe.
ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

40

LIVRE DES RSUMS

Rfrences
1. 2. van Rij AM, Solomon C, Christie R. Anatomic and physiologic characteristics of venous ulceration. J Vasc Surg 1994; 20: 759-64. Lees TA, Redwood NFW. Chronic venous insufciency and lymphoedema. In: JD Beard & PA Gaines (eds) Vascular and Endovascular Surgery. A companion of specialist surgical practice. (3rd edn) Netherlands; Elsevier Saunders; 2006: 351354. Labropoulos, N., Mansour, M.A., Kang, S.S., Gloviczki, P., and Baker, W.H. (1999). New insights into perforator vein incompetence. Eur, J. Vasc. Endovasc. Surg. 18, 228234. Tenbrook JA Jr, Iafrati MD, ODonnell TF Jr et al (2004) Systematic review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surgery. J Vasc Surg 39(3):583589. Fitridge RA, Dunlop C, Raptis S et al (1999) A prospective randomized trial evaluating the haemodynamic role of incompe-tent calf perforating veins. Aust NZ J Surg 69(3):214216. Bergan, J.J. (2007). Perforating veins, in: The Vein Book. J.J. Bergan (ed.). Burlington: Elsevier Academic Press, pp. 535 539. Afrati, M.D., Pare, G.J., ODonnell, T.F., and Estes, J. (2002). Is the nihilistic approach to surgical reduction of superficial and perforator vein incompetence for venous ulcer justified? J Vasc Surg, 36, 11671174. Nelzen, O., and Fransson, I. (2007). True long-term healing and recurrence of venous leg ulcers following SEPS combined with superficial venous surgery: a prospective study. Eur J Vasc. Endovasc Surg. 34, 605612. Cockett FB, Elgan Jones DE. The ankle blow-out syndrome. A new approach to the varicose ulcer problem. The Lancet 1953; i: 17-23. Hansson LO. Venous ulcers of the lower limb. Acta Chir Scand 1964; 128: 269-77. Bertelsen S, Gammelgaard A. Surgical treatment of post-thrombotic leg ulcers. J Cardiovasc Surg 1965; 6: 452-55. Hauer G. The endoscopic subfascial division of the perforating veins preliminary report. Vasa 1985; 14: 59-61. Fischer R. Surgical treatment of varicose veins; endoscopic treatment of incompetent Cockett veins. Phlebologie 1989; 42: 1040-41. Ruckley CV, Makhdoomi KR. The venous perforator. Br J Surg 1996; 83: 1492-93. Geselschap JH, van Gent WB, Wittens CH. Complications in subfascial endoscopic perforating vein surgery: a report of two cases. J Vasc Surg 2001,33:1108-1110. Elias, S., and Peden, E. (2007). Ultrasound-guided percutaneous ablation for the treatment of perforating vein incompetence. Vascular. 15, 281289. Pierik, E.G.J., van Urk, H., Hop, W.C.J., and Wittens, C.H.A. (1997) Endoscopic versus open subfascial division of in-competent perforating veins in the treatment of leg ulceration: a randomized trial. J. Vasc. Surg. 26, 10491054. Gloviczki, P., Bergan, J.J., Menawat, S.S., Hobson, R.W. 2nd, and Kister, R.L. (1997). Safety, feasibility, and early efficacy of subfascial endoscopic perforator surgery: preliminary report from the North American Registry. J. Vasc. Surg, 25,94105. Cabrera J, Redondo P, and Becerra A. (2004). Ultrasound-guided injection of polidocanol microfoam in the management of venous leg ulcers. Arch. Dermatol. 2004;140:667673. Proebstle TM, Herdemann S. Early results and feasibility of incompetent perforator vein ablation by endovenous laser treatment. Dermatol Surg 2007;33:1628. Ozkan U. Endovenous laser ablation of incompetent perforator veins: a new technique in treatment of chronic venous disease. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:1067-1070. Uchino IJ. Endovenous laser closure of the perforating vein of the leg. Phlebology, 2007;22:80-82. Hissink, R.J., Bruins, R.M., Erkens, R., Castellanos Nuijts, M.L., and van den Berg, M. (2010). Innovative treatments in chronic venous insufficiency: endovenous laser ablation of perforating veins: a prospective short-term analysis of 58 cases. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 40, 403406. Zerweck C, von Hodenberg E, Knittel M, Zeller T, Schwarz T. Endovenous laser ablation of varicose perforating veins with the 1470nm diode laser using radial fibre slim. Phlebology, doi:10.1258/phleb.2012.012072. Masuda, E.M., Kessler, D.M., Lurie, F., Puggioni, A., Kistner, R.L., and Eklof, B. (2006). The effect of ultrasound-guided sclerotherapy of incompetent perforator veins on venous clinical severity and disability scores. J. Vasc. Surg. 43,551 557. ColeridgeSmith, P. (2009). Foam and liquid sclerotherapy for varicose veins. Phlebology 24(Suppl. 1), 6272. van den Bos, R.R., Wentel, T., Neumann, M.H., and Nijsten, T. (2009). Treatment of incompetent perforating veins using the radiofrequency ablation stylet: a pilot study. Phlebology 24, 208212.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23.

24. 25. 26. 27.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

41

JOURNE DU SAMEDI 2 FVRIER 2013

".(+)* 13. "O$" L1-GIdE dE LA "OcI-#- F!An,AI"E dE PHL-BOLOGIE : LE" %EInE" E# LE MOndE d$ #!A%AIL
Prsidents : JM. CHARDONNEAU et E. PHAN CHAN THE - Modrateurs : I. SAURIN et A. AFFRE Conditions de travail et maladies veineuses chroniques. Position du problme........................................................................................................................................E. PHAN CHAN THE Lamnagement optimal pour les veines au travail ........................E. PHAN CHAN THE, C. PINARD, C. GIRARDOT Rsultats dune tude pluricentrique associant les Socits Franaises dAngiologie et de Phlbologie et les Mdecins du travail sur les maladies veineuses chroniques dans le monde du travail...................................M. CAZAUBON, A. AFFRE, C. PINARD, JM. CHARDONNEAU, JJ. GUEX, ....................................................................................................................................E. PHAN CHAN THE, A. STOLTZ, FA. ALLAERT Anomalies des pieds et impact sur le retour veineux : leur place parmi les autres facteurs de risque de la maladie veineuse chronique ..............................................................................................F. CHLEIR Thrombose veineuse et activit professionnelle: quelles implications pratiques.............................................C. DANIEL

CONDITIONS DE TRAVAIL ET MALADIES VEINEUSES CHRONIQUES. POSITION DU PROBLME


E. PHAN CHAN THE
Les consquences de certaines conditions de travail sur le vieillissement (ou lusure prmature de lorganisme) sont mieux connus, et lesprance de vie ou la mortalit en fonction de la profession / catgorie socioprofessionnelle (PCS) refltent des disparits lies aux conditions de vie au travail bien connues maintenant. Lesprance de vie sans incapacit est un indicateur tenir compte dans un contexte de vieillissement de la population active. Les maladies chroniques (obsit, diabte, maladie veineuse chronique ou aigue des membres) et certaines environnements (contraintes physiques professionnelles, long voyage en avion ou en voiture) peuvent impacter ngativement sur ltat de sant de certains salaris concerns et/ou risque. La prvention de certains risques professionnels et lducation pour la sant sont un enjeu majeur de sant au travail et de sant publique, mieux promouvoir dans le cadre dune sant durable au travail.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

42

LIVRE DES RSUMS

LAMNAGEMENT OPTIMAL POUR LES VEINES AU TRAVAIL


E. PHAN CHAN THE, C. PINARD, C. GIRARDOT
Des tudes rcentes ont confirm laugmentation du risque de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) en lien avec certaines conditions de travail (station assise prolonge +/- posture dfavorable au niveau ergonomique). Dautres tudes plus anciennes ont galement montr un lien entre certaines contraintes professionnelles (posturales : position debout, assise ; organisationnelle : labsence de pause dans la journe ; thermique : une temprature ambiante trop leve) et lapparition ou laggravation de la maladie veineuseschronique (varices, troubles trophiques...). Certains mtiers de service (vendeurs/conseillers clientle [dans les magasins de vtements, pharmacies], coiffeurs, agents de scurit statiques) cumulent des contraintes physiques communes (station debout prolonge et pitinement notamment) alors que dautres branches dactivit (travailleurs en milieu extrieur dans les espaces verts, les ouvriers du BTP) prsentent dautres contraintes physiques communes (station debout prolonge sans pitinement et intempries [contraintes thermiques]. Beaucoup de mtiers du tertiaire (travail de bureau devant un cran dordinateur [secteur bancaire, siges sociaux]) et dautres mtiers de service (agents de cabine [aires de page], caissires des supermarchs) entranent dautres contraintes physiques (stations assises plus ou moins prolonges). Lergonomie ou ladaptation du travail lhomme est essentielle pour tendre vers un amnagement optimal de la situation de travail des veines au travail . Quelle soit de conception ou corrective, lergonomie propose deux approches complmentaires, individuelle (voie de la physiologie du travail : ergonomie centre sur le composant humain) et collective ou organisationnelle (voie de la psychologie du travail : ergonomie centre sur lanalyse de lactivit). Lorsque lapproche collective/organisationnelle est perfectible, lapproche individuelle [plus mdicale] vise si possible, adapter la situation de travail au cas particulier de chaque salari (astreinte versus contrainte : cas des personnes ayant une reconnaissance de la qualit de travailleur handicap, seniors, personnes ayant un cursus laboris comportant des facteurs de pnibilit). Lapproche normative ou rglementaire propose ou fixe des cadres dintervention, lapproche socio-conomique encourage vers une meilleure valuation a priori de certains risques professionnels afin de mieux les prvenir. Il est noter limportance de lexamen des veines des membres infrieurs loccasion de la consultation mdico-professionnelle de la visite de reprise du travail dans les suites dun traumatisme. Le travail en rseau pluridisciplinaire rpond lenjeu dune sant-scurit au travail durable.

RSULTATS DUNE TUDE PLURICENTRIQUE ASSOCIANT LES SOCITS FRANAISES DANGIOLOGIE ET DE PHLBOLOGIE ET LES MDECINS DU TRAVAIL SUR LES MALADIES VEINEUSES CHRONIQUES DANS LE MONDE DU TRAVAIL
M. CAZAUBON, A. AFFRE, C. PINARD, J.-M. CHARDONNEAU, J.-J. GUEX, E. PHAN CHAN THE, A. STOLTZ, FA. ALLAERT Introduction
Les maladies veineuses chroniques sont frquentes dans nos pays, avec pratiquement une femme sur deux et un homme sur trois atteints des stades plus ou moins graves. Les formes les plus svres de cette maladie (les ulcres, les troubles trophiques, les phlbites) peuvent tre sinon vites du moins retardes dans leur apparition par des mthodes simples associant rgles hygino-dit-

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013 tiques, dpistage de linsuffisance du retour veineux un stade prcoce et traitements adapts, parmi lesquels la compression mdicale N (bas, chaussettes) a dmontr son rle. Plus de 5 millions de personnes se plaignent de jambes lourdes. Prs de 4,4 autres millions de personnes par an font partis de la population cible globale concerne par le port dune compression mdicale type de bas conventionnels (Rapport Haute Autorit de Sant ou HAS, 2010). Cependant et daprs lHAS, une analyse complmentaire de certaines donnes a mis en vidence que moins de 3 % des patients ayant une affection veineuse chronique, une thrombose veineuse ou lymphoedme ont un traitement compressif en mdecine de ville. Ces donnes bien connues ont incit les Socits Franaises d Angiologie et de Phlbologie raliser un travail en collaboration avec plusieurs mdecins du travail, sous la houlette dE. PHAN CHAN THE (1).

43

Mthodologie
Un questionnaire a t tabli avec des adaptations en fonction du milieu professionnel concern et du sexe, mais avec des questions identiques en ce qui concerne la maladie veineuse et la connaissance de mesures simples pour tous (questionnaire disponible sur le site www.angeiologie.fr rubrique groupe de travail/ maladies veineuses chroniques/ veines au travail).Il a t ralis par les Dr. A. AFFRE, M. CAZAUBON, JL. CHARDONNEAU, JJ. GUEX, E. PHAN CHAN THE, C. PINARD avec la participation des Dr S. BONCOURT et A. STOLTZ. Les rsultats statistiques ont t analyss par le Pr FA ALLAERT (Cenbiotech. Dijon). Les objectifs principaux taient (i) de dcrire en mdecine du travail lexposition aux facteurs de risque de la maladie veineuse chronique (MVC), (ii) de connatre lopinion des travailleurs sur le port de la compression mdicale et (iii) dapprcier leur connaissance sur les mesures de prvention de la MVC. Rsultats : 476 documents ont t reus la date du 15 dcembre 2012 provenant de 4 centres de mdecine du travail (E.P.C.T, A.A, A.S,S.B) . 55,8% des travailleurs de cette enqute avaient moins de 40 ans et seulement 1,5% plus de 60 ans. 62,5% taient des femmes. 35,9% taient en surpoids dont 11,1% dobses.75,7% travaillaient debout (n= 335), avec pitinement pour 30% dentre eux. 25,7% (n=108) portaient des charges lourdes plusieurs fois par jour ou tous les jours. 40,0% travaillaient dans une atmosphre chaude dont 4,2% plus de 30. 28,5% dentre eux reconnaissaient avoir une maladie veineuse chronique (varices ou varicosits pour 23,6% et formes plus svres pour 4,9%. En ce qui concerne leur connaissance et opinions vis--vis de la compression lastique, 28,2% seulement des travailleurs qui avaient une station debout prolonge, portaient une compression (n=88). Sils savaient quel type de compression ils portaient (bas, chaussette, collants ou mixte), beaucoup ignoraient la classe de cette compression. Le prescripteur tait le plus souvent un mdecin (75,5%), ou un pharmacien (19,1%) et un mdecin du travail seulement dans 13,2% des cas. Les porteurs de compression connaissaient bien les objectifs de ce traitement. Enfin, en ce qui concerne leur connaissance sur les mesures de prvention de la MVC (son apparition ou son aggravation) les donnes diffrent en fonction du sexe mais aussi de lexistence ou non dune maladie veineuse chronique connue. Tous ces rsultats pourront tre complts dans des tudes ultrieures, ventuellement plus grande chelle et permettant une analyse plus fine des rsultats en fonction de lexposition aux facteurs de risque au travail et dune meilleure apprciation de la MVC de chaque travailleur participant ltude. Il est noter que dans le cadre de la rforme sur les retraites (Loi n 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant rforme des retraites), la station statique prolonge peut tre considre rglementairement comme un facteur de pnibilit. Ils montrent cependant, en plus du souhait de coopration pluridisciplinaire entre mdecins du travail, angiologues, phlbologues, mdecins de ville (et pharmaciens) que la prvention est encore insuffisamment connue vis-vis de la MVC, quelle est mieux perue par les travailleuses, et aussi quil existe des diffrences entre ceux qui ont dj une MVC et les autres.

Rfrence
1. Conditions de travail et esprance de vie sans incapacit. E. Phan Chan The Prventique n123 juin 2012.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

44

LIVRE DES RSUMS

ANOMALIES DES PIEDS ET IMPACT SUR LE RETOUR VEINEUX : LEUR PLACE PARMI LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE DE LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE
F. CHLEIR

Introduction
Depuis longtemps, on connait limportance du pied (par lintermdiaire de la semelle plantaire de Lejars, du mouvement de la cheville et de la contraction des muscles du mollet) dans le retour veineux. A contrario, la dficience de lun ou de plusieurs de ces lments peut favoriser la survenue dun accident aigue (maladie thromboembolique veineuse) ou dune maladie chronique (insuffisance veineuse chronique). Mais nous ne savons sous quelle forme et dans quelle proportion une anomalie structurelle du pied, congnitale ou acquise, peut majorer une maladie veineuse.

Objectifs
Dterminer plus prcisment les anomalies du pied qui impactent le retour veineux, lesquelles ont la plus grande incidence et dans quelle proportion les retrouvent-on chez les patients.

Mthodes
Chez 100 patients conscutifs, venus consulter pour une insuffisance veineuse chronique, nous avons tudi lexistence ou non dune anomalie posturale du pied, sa forme, sa frquence et son incidence sur la maladie veineuse chronique.

Recueil des donnes et analyses


Nous avons not le sexe, le poids, lge et la profession du patient. Pour chaque jambe, une classification CEAP labore a t tablie, ce qui semblait le plus appropri et le plus simple pour ce genre dtude. Enfin, nous avons not sil existait une anomalie du pied (voute plantaire affaisse, pied quin, varum ou valgum), en essayant de dterminer avec le patient la date dapparition de cette anomalie.

Rsultats
Plus les patients sont gs, plus les anomalies du pied sont frquentes et plus la classification CEAP est leve. Dans une tranche dge donne, lorsquil existe une anomalie du pied, la classification CEAP est plus leve. Lanomalie la plus frquemment retrouve est laffaissement de la voute plantaire. Plus la profession est expose (restauration, coiffure, accueil), plus limpact de lanomalie du pied est important.

Conclusion
Il semble que laffaissement de la voute plantaire soit un facteur aggravant de linsuffisance veineuse chronique particulirement dans les professions exposes. Nanmoins, nous savons que linsuffisance veineuse chronique et laffaissement de la voute plantaire augmentent avec lge, particulirement aprs 40 ans. Cette tude comporte un trop faible chantillon pour distinguer de faon formelle ces deux facteurs de risque (notamment dans les professions risque). Il faudrait entreprendre une tude avec au moins 1000 inclusions afin de distinguer de faon formelle la part relative de chaque facteur de risque.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

45

THROMBOSE VEINEUSE ET ACTIVIT PROFESSIONNELLE : QUELLES IMPLICATIONS PRATIQUES ?


C. DANIEL
La relation entre la position statique au travail et la survenue de thromboses veineuses et (ou) dembolie pulmonaire a t mise en vidence dans de nombreuses tudes. De plus, on sait quenviron 25% des salaris pitinent ou sont statiques au moins 20 h par semaine. Ltude de B. HEALY (Nouvelle Zlande, JR Soc Med, 2010), entre Fvrier 2007 et 2009 sur 197 cas de thromboses chez des patients travaillant sur ordinateur montre 119 cas de TVP (54 proximales, 53 distales, 5 des membres suprieurs, avec 9,3% dembolies pulmonaires massives, 27% dEP segmentaires. Le pourcentage de complications est proportionnel au nombre dheures en position assise de faon statistiquement significative. Ltude Danoise de P. SUADICANI, (JRSM 2012), concerne des sujets gs de 20 59 ans, travailleurs manuels ; 105564 sujets travaillant assis de faon prolonge : conducteurs de bus, train, engins de chantier compars une population tmoin : 283966 ayant une occupation professionnelle dynamique travailleurs spcialiss dans le btiment. Ils ont retrouv une plus grande incidence, de faon significative de dcs, dhospitalisation pour embolie pulmonaire (1,28), mais pas pour la thrombose des membres infrieurs (1,09) chez les travailleurs assis, ce quils rattachent lexigut du local et la position inconfortable, entravant les mouvements musculaires des jambes. Dans une tude sur les cas de thromboembolisme chez les militaires (RJ Freeman, Mil Med, 2012), propos de 2167 cas, retrouve une prdominance aprs 40 ans, mais un risque moindre chez les pilotes et le personnel naviguant, compar aux autres activits militaires (infanterie, artillerie, arme de terre, transport motoriss prolongs). Une tude Sudoise de B. Zoller et coll, (Thromb Res, 2012), sur les patients hospitaliss pour MTEV corrle aux conditions socio conomique et professionnelles, entre 1990 et 2007 : 43063 patients furent hospitaliss pour MTEV. Les cols bleus, les fermiers, mineurs, conducteurs dengins, mais aussi les sans emploi ont un risque plus lev que les cols blancs, et plus gnralement les individus ayant un certain niveau dtudes suprieures. Les Membres suprieurs ne sont pas pargns, en particulier pour les mouvements en force ou non, mais rpts (manutention, cuisinier, jardinier), le plus souvent sur le bras dominant. En dehors des considrations lies au poste de travail, une attitude prventive ncessite galement de rechercher les facteurs individuels favorisants de la TV, familiaux, la prise doestroprogestatifs, etc. Mais aussi un syndrome de la traverse thoraco brachiale pour les postes ncessitant des efforts rpts avec les membres suprieurs. Ainsi, on se rend compte de limportance de lactivit professionnelle dans lincidence de la MVTE. Et du retard pris en France dans la prise de conscience de cet important problme, hormis vraisemblablement pour les personnels navigants. Il suffit pour sen convaincre de parcourir la littrature internationale. Mais une fois cette prise de conscience faite, comment agir prventivement ? Notre action peut porter sur les facteurs favorisants, la position au travail, amliorer le retour veineux. Par des conseils et des moyens simples comme le port de bas de compression, lamlioration de la position au travail, le mdecin du travail peut avoir un rle dterminant. La Graduate School of Human Sciences (Japon) la suite dtudes (Mitsuya R), recommande une liste de mesures prventives et de mouvements afin de prvenir la TV chez les travailleurs sur crans dordinateurs. Beaucoup plus approfondi (il serait peut-tre utile de sinspirer des textes parus), est le catalogue impressionnant passant en revue la position, lassise, la table, la souris pour le cas des informaticiens. La Checklist de la RMIT University (Institut Royal de Technologie Melbourne -), par exemple, passe en revue lensemble du poste de travail et la position de loprateur. Lajustement de lassise, du dossier du sige, lergonomie du bureau, clavier, souris, lcran, lemplacement du tlphone. Egalement mentionne, la position du corps, du buste, des bras, de la tte, et des recommandations prcises concernant la prvention par des mouvements appropris (cou, membres), est fait galement tat de conseils sur le type de matriel adapt au poste de travail. En conclusion, souvre un important champ pour la prvention de la MTEV, dans lequel il manque cruellement dtudes hexagonales
ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

46

LIVRE DES RSUMS

".(+)* 14. LE M-dEcIn %A"c$LAI!E E# LA dEMAndE E"#H-#I $E


Prsident : P. BLANCHEMAISON - Modrateur : M. LUGLI Le traitement de la lipodystrophie par langiologue ..........................................................................P. BLANCHEMAISON Lutilisation des lasers en mdecine esthtique vasculaire ..............................................................................JC. SCIALOM Traitement des tlangiectasies superficielles et profondes par laser 1064nm/532nm ...................JM. CHARDONNEAU Le vieillissement vasculaire, un lment clef de la mdecine esthtique anti-ge ...................................................TBA

".(+)* 15. PLAIE" E# cIcA#!I"A#IOn


Prsident : JC. WAUTRECHT - Modrateur : V. ARFI Lulcre de la jambe : Approche pluridisciplinaire .....................................................................................E. BOUENIZABILA Nouveaux bandages multi types dans le traitement de lulcre ....................................................................V. CREBASSA Ulcres de cause artriolaire .........................................................................................................................................B. TRIBOUT

LULCRE DE JAMBE : APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE


E. BOUENIZABILLA

URGO K2 : UN NOUVEAU SYSTME DE COMPRESSION BICOUCHES POUR LE TRAITEMENT DES ULCRES DE JAMBE DORIGINE VEINEUSE. RSULTATS DE LTUDE ODYSSEY
V. CREBASSA

Introduction
Les recommandations de lHAS en 2006 ont prconis lutilisation des systmes de compression multicouches pour traiter les patients porteurs dulcres de jambe dorigine veineuse. La mta-analyse de la Cochrane et celle publie dans le British Medical Journal en 2009 ont conclu la supriorit des systmes 4 couches par rapport aux bandes peu lastiques dans cette indication. UrgoK2 est un nouveau systme de compression bicouches comportant une bande allongement court double sur sa face infrieure dune ouate et une bande cohsive, toutes deux talonnes. Ltude Odyssey a compar ce nouveau systme de compression au systme Profore, seul multicouche 4 couches disponible en France, dans le traitement des ulcres de jambe prdominance veineuse.
ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

47

But
Etude de non infriorit, contrle, randomise, multicentrique, europenne.

Matriel & mthodes


Patients prsentant un ulcre de jambe veineux. Critre principal : taux de cicatrisation 12 semaines. Critres secondaires : rduction de surface en valeur absolue et en valeur relative, pourcentage de patients prsentant une rduction de surface de leur ulcre dau moins 40% un mois, dlai de cicatrisation, tolrance et acceptabilit incluant qualit de vie des patients.

Rsultats
186 patients ont t randomiss. A linclusion, les deux groupes sont strictement comparables sur lensemble des paramtres documents (dmographiques, antcdents, caractres des ulcres incluant les facteurs pronostic de cicatrisation). Le taux de cicatrisation 12 semaines a t de 44.1% pour UrgoK2 versus 38.7% pour Profore (NS) dans un dlai mdian de 91 jours pour les deux groupes de traitement. La rduction de surface en valeur absolue a t de 6.61 cm2 pour K2 versus 4.89 cm2 pour Profore (NS). Le pourcentage de patients ayant obtenu une rduction de surface dau moins 40% un mois a t de 47.3% pour UrgoK2 versus 44.1% pour Profore (NS) La douleur entre deux pansements a t note pour 27.1% des patients du groupe UrgoK2 versus 40% du groupe Profore (NS), et la frquence des vnements locaux de 17.2% des patients urgoK2 versus 24.7% des patients du groupe Profore (NS). Lacceptabilit en terme de facilit de pose du systme de compression a t significativement meilleure pour le groupe UrgoK2 (p=0.035).

Conclusion
Ltude Odyssey a montr que le nouveau systme de compression bicouches UrgoK2 prsentait une efficacit au moins gale celle du systme Profore pour la cicatrisation des ulcres de jambe dorigine veineuse. Le systme UrgoK2 est significativement suprieur au systme Profore pour le critre facilit de pose .

Mots-cls
Compression, Ulcre veineux, Profore, UrgoK2, Bandage multicouche, Etude randomise.

ULCRES DE CAUSE ARTRIOLAIRE


B. TRIBOUT

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

48

LIVRE DES RSUMS

".(+)* 16. cOMM$nIcA#IOn" LIB!E"


Prsident : F. ZUCCARELLI - Modrateur : V. CREBASSA Thromboses veineuses superficielles des membres infrieurs sur veines non variqueuses et thrombophilie : donnes personnelles .................G. LUCCHI, S. BILANCINI, S. TUCCI, M. LUCCHI Risk communication in prevention of venous thromboembolims in sportsmen .............................................................................................................................K. DOSTLOV, . MORICOV Unusual association of myocardial infarction, primary hyperparathyroidism : A case report and the review of the literature..............................S. HALLAB, F. LAMRANI, K. CHRAIBI, A. LEFHAL, .....................................................................................................................................R. HABBAL, M. MOUDATIR, H. EL KABLI Mon exprience de chirurgien vasculaire dans la rducation de lArtriopathie Oblitrante Chronique des Membres Infrieurs ...............................................................O. CRETON Facteurs environnementaux et risque cardio vasculaire ...................................................................................M. COSTE Rle de la prostaglandine E2 dans la physiopathologie des varices de la veine saphne humaine ......................................................................................................................................I. GOMEZ

THROMBOSES VEINEUSES SUPERFICIELLES DES MEMBRES INFRIEURS SUR VEINES NON VARIQUEUSES ET THROMBOPHILIE : DONNES PERSONNELLES
G. LUCCHI, S. BILANCINI, S. TUCCI, M. LUCCHI

Introduction
Ces dernires annes, une donne mergente est que la thrombose veineuse superficielle (TVS) sur veine non variqueuse pose des problmes causales pour une association augmente avec dautres maladies, parmi lesquelles le rle majeur est jou par la thrombophilie.

Patients et mthode
Pour tester lassociation entre TVS et thrombophilie, partir du 2004 jusquen 2012, nous avons examin 52 cas conscutifs de TVS des membres infrieurs sur veine non variqueuse. Lge moyen tait 43 ans; il y avait 27 hommes et 25 femmes. Le diagnostic clinique a t confirm par un chodoppler couleur. Les TVS par aiguille ou par cathter, les TVS dtectes au cours dune thrombose veineuse profonde, les TVS aprs chirurgie veineuse ou sclrothrapie ont t exclues. Nous avons recherch la prsence dun facteur V Leiden, la mutation du facteur II, MTHFR et une hyper homocystinemie, un dficit en Protine S et C ou en AT III, des anticorps anticardiolipines, anticorps anti 2 glycoproteine I et LAC.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

49

Rsultats
Bilan non effectu et perdus de vue : 11/52 Bilan effectu 41/52 (6 incomplet) Bilan positif 31/41 (2 incomplet) Bilan ngatif 10/41 (4 incomplet) Le facteur V Leiden tait prsent dans 19/41 (46,3%) (12 homozygote et 7 htrozygote) plus 2 PCRa positif qui nont pas effectu le facteur V Leiden (4,8%) ; MTHFR + hyperhomocysteinemie dans 14/41(34,1%)(2 hyperhomocysteinemie nont pas effectu MTHFR) ; Les autres thrombophilies ont t retrouves, avec des pourcentages plus faibles. Une thrombose veineuse profonde associe a t retrouves chez 9/41 sujets (21,9%). Aucune noplasie a t trouve.

Conclusion
Comme dans la littrature,un pourcentage leve de thrombophilie (75,6%) a t dtect,avec unepourcentage leve de prsence de Facteur V Leiden (46,3%) (+4,8% de aPCR) et de prsence de mutation MTHFR+ hyperhomocysteinemie (34,1%), mme si pour le MTHFR et lhyperhomocysteinemie il y a le problme de leur causalit relle dans la gense de la thrombose veineuse. Nous navons pas trouv de noplasie et cette donne nest pas daccord avec la littrature, et peut-tre en raison du type de recrutement (patients du cabinet de consultation et dge en moyenne plus jeune). Les donnes notre disposition nous amnent conclure quun dpistage de thrombophilie est probablement justifie et utile dans les TVS sur veine non variqueuse, dans le but didentifier les sujets pour lesquels la prophylaxie antithrombotique est conseille dans les situations risque, mme si faible. On rejoint F. Becker quand il dit que les TVS sur veine non variqueuse sont a priori des TVS secondaire jusqu preuve du contraire.

COMMUNICATION SUR LE RISQUE EN PRVENTION DE LA MALADIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE CHEZ LE SPORTIF
K. DOSTLOV, . MORICOV
Sport is an activity recommended by physicians in the prevention of venous thromboembolism (VTE). There is also an evidence for a reduction of acute phase reaction proteins (including C-reactive protein) due to regular exercise suggesting a suppression of the inflammatory response through the training. Regular sport activities decrease the risk of venous thrombosis as was proved in the population-based case-control study by van Stralen et al. A participation in sport activities reduces the risk of VTE compared to others doing no sport (OR 0.64; 95% CI 0.58-0.71) regardless of the differences in risks for various frequencies, intensities, and types of sport. However, sport activities may lead in certain cases to enforcing Virchow trias. Hypercoaguability might be achieved by excessive perspiration without the adequate liquid supply, restriction of liquids or abuse of diuretics in order to drawing muscles, polyglobulia due to training in high altitude or abuse of erythropoetin, using of contraceptives, abuse of anabolic steroids, former unknown inherited thrombophilia or malignancy. Travelling, wearing tight footwear or clothes, excessive abdominal press in bodybuilding participate in the stasis of blood. Damage of venous wall is daily problem in the collisional and contact sports. Both, prevention and treatment of VTE of a sportsman requires an acceptation of his priorities and goals by a physician. On the other hand, a sportsman, his coach and manager have to be well educated not only in medical prevention but also in nonmedical measures. The sportsman performing the sport at the high level or an enthusiast may be attacked by psychological press, high expectations, responsibility, doping, money and drugs. Patients

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

50

LIVRE DES RSUMS among sportsmen await new more safe oral anticoagulation therapy with impatience a direct inhibitor of factor Xa and direct thrombin inhibitors. The objective of the presentation is to mediate the experience with VTE prophylaxis and treatment of sportsmen. The fact that sportsmen may be propelled over a threshold that precipitates the development of VTE is illustrated on some case reports.

Reference
Van Stralen KJ, Le Cessie S, Rosendaal FR, Doggen CJ.: Regular sports activities decrease the risk of venous thrombosis. J Tromb Haemost. 2007;5 (11):2186-92.

UNUSUAL ASSOCIATION OF MYOCARDIAL INFARCTION, PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM: A CASE REPORT AND THE REVIEW OF THE LITTERATURE
S. HALLAB, F. LAMRANI, K. CHRAIBI, A. LEFHAL, R. HABBAL, M. MOUDATIR, H. EL KABLI
Primary hyperparathyroidism is a disease characterized by hypercalcemia, and associated with an increased morbidity and mortality rates in cardiovascular diseases. Noted cardiovascular disorders in hyperparathyroidism include hypertension, myocardial hypertrophy, arrhythmias, and myocardial ischemia on exercise testing, left ventricular dysfunction, and disturbed endothelial vasodilatory function. We describe a patient who presented with chest pain and abnormal Q wave with ST segment elevation, he was admitted to our department for myocardial infarction. his serum troponin was elevated. Given the ECG findings and patient presentation, management included intravenous administration heparin, clopidogrel, aspirin, nitroglycerin, -blocker, statine and ACE, coronary angiography was indicated. Subsequently, the patient was found to have severe hypercalcemia. With normal renal function. the Measurement of PTH confirmed the diagnosis of primary hyperparathyroidism by finding an elevated PTH. A cervical ultrasound had identified an adenoma in the left inferior parathyroid gland. the patient was referred for parathyroidectomy. Key Words: Primary hyperparathyroidism, Hypercalcemia; Myocardial infarction.

MON EXPRIENCE DE CHIRURGIEN VASCULAIRE DANS LA RDUCATION DE LARTRIOPATHIE OBLITRANTE CHRONIQUE DES MEMBRES INFRIEURS
O. CRETON

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ET RISQUE CARDIO VASCULAIRE


M. COSTE

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013

51

RLE DE LA PROSTAGLANDINE E2 DANS LA PHYSIOPATHOLOGIE DES VARICES DE LA VEINE SAPHNE HUMAINE


Ingrid GOMEZ
Les varices de la veine saphne humaine affectent approximativement un tiers de la population ; cependant, la pathognse des varices est encore mal connue. Lun des points les plus controverss est ltat inflammatoire. La prostaglandine (PG) E2 est implique dans les processus inflammatoires avec une augmentation de production importante (5 10 fois). De plus, la PGE2, via ses rcepteurs spcifiques, peut activer les mtalloprotases matritielles (MMP) et ainsi conduire au remodelage de la paroi vasculaire. Aprs la rcupration des veines saphnes saines et variqueuses (stade C2), les varices dun mme patient sont spares en deux segments, lun non dilat (petit diamtre) et le second dilat (grand diamtre). Les tissus sont ensuite utiliss pour analyser lexpression de diffrents marqueurs. Des marquages histologiques utilisant les anticorps anti-CD68 et anti-calprotectine ont permis de confirmer labsence de cellules macrophagiques dans la paroi des veines variqueuses. De mme, les anticorps anti-H1 et anti-MPO (myeloperoxidase) ont mis en vidence labsence de neutrophiles. Les dosages de plusieurs marqueurs de linflammation (protine C ractive, pentraxine 3, phospholipase A2 IIA et PGE2) par ELISA ont montr une absence daugmentation dans les varices. Cependant, une diminution de concentration de la PGE2 a t observe dans les varices en comparaison avec les veines saphnes saines. Lutilisation de Western blots a permis la caractrisation des protines de synthse de la PGE2. La prostaglandine E synthtase microsomale 1 (mPGES1) est diminue dans les varices de grand diamtre. De plus, la 15PGDH, responsable de la dgradation de la PGE2, est augmente dans les varices. Par ELISA, une diminution dactivit de la MMP1 et une augmentation de ses inhibiteurs TIMP1 et TIMP2 ont t montres dans les varices. Leurs expressions sont modules par la PGE2. Enfin, ltude histomorphomtrique de la paroi des veines saphnes saines et variqueuses a montr une augmentation significative des collagnes dans la paroi des varices de grand diamtre. Notre tude montre labsence dtat inflammatoire dans la pathologie variqueuse (stade C2). De plus, la diminution de la PGE2 conduit une diminution de lactivation de MMP1 et une augmentation des TIMP. Ce drglement du ratio TIMP/MMP via la PGE2 peut expliquer laugmentation des collagnes et le remodelage dans la paroi des varices.

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

52

LIVRE DES RSUMS

Adresses des intervenants


Pierre ABRAHAM : CHU ANGERS Laboratoires dexploration vasculaire, CHU Angers 4 rue Larrey 49933 ANGERS cedex 09 Piabraham@chu-angers.fr Anne AFFRE : anneaffre@free.fr Francois Andr ALLAERT : Cenbiotech DIJON allaert@cenbiotech.com Bruno ANASTASIE : 11 Chemin des vieilles postes - 91000 EVRY dr-brunoana@wanadoo.fr Viviane ARFI : Sec Gle du RESEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE Dieppe Varfi@aol.com Maria ARRAULT-CHAYA : Unit de Lymphologie, Centre national de rfrence de maladies vasculaires rares, Hpital Cognacq-Jay, Paris Stphane BALANDRA : 14 rue de la Foret Villers St Frambourg 60810 sbalandra@club-internet.fr Albert Claude BENHAMOU : Chirurgie vasculaire Hop PITIE Bd de lHpital Paris 75013 Albert-claude.benhamou@diena.org Stphanie BONHOMME : Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph 185 rue Raymond Losserand 75014 PARIS sbonhomme@hpsj.fr Philippe BLANCHEMAISON : 113 Av Victor Hugo Paris 75116 blanchemaison@noos.fr Michel BOISSEAU : 5 rue de la Dime Bordeaux 33800 m.r.boisseau@wanadoo.fr Stphanie BONHOMME : Service de Mdecine Vasculaire. Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris, France. bonhommestephanie@yahoo.fr Jacques BUSQUET : Chirurgie Vasculaire Clinique Chir du Val dOr 16 rue Pasteur 92210 St Cloud jbusquet@orange.fr Michle CAZAUBON : 17 rue Mesnil Paris 75116 micazang@noos.fr Andr CELERIER : andre.celerier@sfr.fr Jean Marc CHARDONNEAU : 5 rue de Budapest Nantes 44000 jeanmarcchardonneau@yahoo.fr Jean Michel CHEVALIER : Hpital priv Jean Mermoz 55, avenue Jean Mermoz 69 008 Lyon jean-michel.chevalier150@orange.fr Franck CHLEIR : Hop Amricain de Paris. fchleir@aol.com Marc COGGIA : CHU Ambroise Par Boulogne 92100 marc.coggia@wanadoo.fr Andre CORNU-THENARD : Humanitary Missions to Burkina Faso www.cornu-thenard.fr ; www.kontacts.org ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

JIFA 2013
Vincent CREBASSA : Mdecin Vasculaire - Clinique du Millnaire - 34000 Montpellier vcrebassa@club-internet.fr Olivier CRETON : Clinique Mdico-chirurgicale Charcot. 49 rue du Commandant Charcot. 69110 Ste Foy Ls Lyon Olivier.creton@gmail.com Christian DANIEL : Rueil Malmaison Daniel.christian.claude@orange.fr Roger DARIOLI : Universit de Lausanne, Suisse 5, ch des Fleurs CH-1007 Lausanne, Suisse Roger.Darioli@hospvd.ch Michle DEPAIRON : Forge16 1438 Mathod Suisse michele.depairon@chuv.hospvd.ch K. DOSTLOV : Faculty of Public Health, Slovak Medical University, Bratislava, Slovakia Ismal ELALAMY : Chef du Service dHmatologie Biologique Hpital Tenon Ple Biologie/ER2-UPMC Paris 6 Hpitaux Universitaires Paris-Est profelalamy@gmail.com Christian GARDON MOLLARD : 7, avenue de Royat F - 63400 CHAMALIERES christian.gardon-mollard@orange.fr Ingrid GOMEZ : INSERM, U698, Paris, F-75018, France, Universit Paris Nord, UMR-S698, Paris, F-75018, France ingrid.gomez@inserm.fr MILKA GREINER : Hpital Amricain Service de Chirurgie Vasculaire Neuilly 92200 Milka.greiner1@free.fr Bruno GUILBERT : guilbert.angio@wanadoo.fr S. HALLAB : Department of cardiology, IBN ROCHD hospital, Casablanca Maroc Olivier HARTUNG : Service de Chirurgie Vasculaire, CHU Nord, Chemin des Bourrelly, 13915 Marseille Cedex 20, France. olivier.hartung@ap-hm.fr Abdoul KANE : Hpital gnral du Grand Yoff Dakar BP 3270 abdoulkane@hotmail.com BB. LEE : Professor of Surgery, George Washington University, Washington DC, USA Bblee38@gmail.com G. LUCCHI : Centro Studi Malattie Vascolari J.F.Merlen - Frosinone (Italie) silviasilvieta@libero.it Marza LUGLI : lugli@chirurgiavascolaremodena.it Oscar MALETI : maleti@chirurgiavascolaremodena.it Frdric MERCIER : Hpital Amricain dr.f.mercier@wanadoo.fr Michle MEYRIGNAC : 14 square Adanson Paris 75005 mmeyrignac@mac.com Jean Marie MOUTHON : 36 bis rue des Pierrelais 92320 Chatillon jeanmarie@mouthon.com Roger MOYOU MOGO : moyou-mogo@wanadoo.fr

53

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013

54

LIVRE DES RSUMS


Salvatore NOVO : Viale delle Alpin. 86 90144 Palermo Italy salvatore.novo@unipa.it Hugo PARTSCH : Baumeisterg. 85 A-1160 Wien Austria hugo.partsch@univie.ac.at Michel PERRIN : m.perrin.chir.vasc@wanadoo.fr Emile PHAN CHAN THE : SST Challenger Direction Sant Prvention Travail - Bouygues Construction 1, avenue Eugne Freyssinet Guyancourt - 78061 Saint-Quentin-en-Yvelines cedex E.PHANCHANTHE@bouygues-construction.com Laurent SACCOMANO : Route de Grasse. Mouans laurent.saccomano@wanadoo.fr CM. SAMAMA : c.samama@htd.aphp.fr MM. SAMAMA : Htel Dieu - Service dHmatologie Biologique 1 Place du Parvis Notre Dame 75181 PARIS Cedex 4 mmsamama@aol.com Irlande SAURIN : 3 rue Tronchet Paris 75008 Irlande.saurin@wanadoo.fr Jean Claude SCIALOM : jcscialom@hotmail.com Hlne SUSSMANN: sussman.helene@orange.fr Baruk TOLEDANO : 68 rue Danielle Casanova 93300 Aubervilliers btoledano@wanadoo.fr Pierre Jean TOUBOUL : Hpital Bichat neurologie Vasculaire pjtw@noos.fr Bruno TRIBOUT : CHUV service dangiologie Hpital Nestl niveau 06 avenue Pierre Decker 5 1011 Lausanne Bruno.Tribout@chuv.ch Claude VAISLIC : Clinique de Parly II. 21 rue Moxouri 78150 Le Chesnay claude.vaislic@wanadoo.fr Frdric VIN : Hpital Amricain 86 Bd Victor Hugo Neuilly 92200 fvin@aol.com Stphane VIGNES : Unit de Lymphologie Hpital Cognacq Jay 15 rue Eugne Million Paris 75015 stephane.vignes@hopital-cognacq-jay.fr Ronald VIRAG : CERI 8 rue Duras Paris 75008 Marc VUYLSTEKE : Department of Vascular Surgery, Sint-Andries Hospital, Tielt, Belgium. marc.vuylsteke@skynet.be JC WAUTRECHT : Universit Libre de Bruxelles Hopital ERASME Route de Lennik 808 Bruxelles Belgique Jean.Claude.Wautrecht@erasme.ulb.ac.be Hubert YVORRA : 4 quai Kellermann 67000 Strasbourg hubert.yvorra@wanadoo.fr Franois ZUCCARELLI

ANGIOLOGIE, VOL. 64, N 4, JANVIER 2013