OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Conocer la forma, tamao, topografa y disposicin de los conductos radiculares.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Deducir mediante la anatoma radiogrfica la forma tamao, longiotud y disposicin de los conductos radiculares en una pieza dental.

Conocer los hitos anatmicos e histolgicos presentes en la regin apical de la raz de una pieza dental.

INTRODUCCION

Uno de los principales objeti os de la terapia endodntica se basa en el establecimiento de un adecuado diagnstico y una correcta seleccin de caso, fundamentados en la concepcin de los aspectos biolgicos, los cuales, alternados con la tecnologa, puntualizan las bases para el correcto desen ol imiento del tratamiento a seguir seg!n los re"uerimientos de cada entidad en particular. Desde el punto de ista clnico, son muchos los factores "ue influyen en el #$ito del tratamiento. %l tercio apical, constituye una de las principales consideraciones endodncicas "ue ha re"uerido mayor atencin por parte de in estigadores y clnicos debido a la complejidad anatmica "ue caracteriza esta regin, lo "ue representa, en la mayora de los casos, un incon eniente para el operador. %l objeti o de este trabajo es describir el manejo clnico del tercio apical durante la terapia endodncica con encional, considerando la importancia de los aspectos biolgicos y mecnicos, as como la influencia de nue os conceptos y consideraciones en el manejo de esta zona.

ASPECTOS HISTOLGICOS DEL TERCIO APICAL

Desarrollo y formac !" #e la ra$% &os estadios del desarrollo radicular y los tipos de tejido presentes en el pice, son temas de gran rele ancia para el endodoncista, ya "ue estos se encuentran ntimamente relacionados con los aspectos histolgicos del tercio apical, los cuales se e idencian desde el mismo momento en "ue el rgano dental forma a partir de las c#lulas cilndricas del epitelio dental interno y c#lulas c!bicas del epitelio dental e$terno, la aina radicular epitelial de 'ert(ig, estructura responsable de la formacin de la raz dentaria. %sta determinar el tamao y la forma de la raz o races del diente. )osteriormente, las c#lulas de la capa interna inducen la diferenciacin de las c#lulas del tejido conjunti o hacia odontoblastos y se deposita la primera capa de dentina. &a diferenciacin de los odontoblastos y la formacin de dentina siguen al alargamiento de la aina radicular. *l mismo tiempo, el tejido conjunti o del saco dentario "ue la rodea, prolifera y di ide a la capa epitelial en una malla de bandas continuas.

+rfico

,.

-aina

radicular

epitelial

de

'ert(ig

.flecha/

.0agnificacin 123/.4incin5'emato$ilina6%osina. 4omado de5 http577(((.dental.upenn.edu7Class7'istology74%%4',.'40& Una ez formada la aina radicular epitelial de 'ert(ig, se inicia rpidamente la formacin de la raz y luego se fragmenta. )osteriormente, la corona del diente

comienza a crecer y se aleja de la base sea de la cripta, y la aina se halla en realidad creciendo dentro del ma$ilar inferior. Debido a los cambios establecidos por el crecimiento, esta estructura se estira, aun"ue hay di isin celular dentro de ella8 luego se fragmenta para formar una red fenestrada alrededor del diente. 4an pronto como se mineraliza la primera capa de la matriz de la dentina, las c#lulas mesen"uimticas del saco dental se mue en hasta hacer contacto con la dentina reci#n formada. %stas c#lulas se diferencian en cementoblastos y depositan la matriz del cemento en la dentina radicular. *l completarse la formacin de la raz, la aina radicular se dobla finalmente hacia adentro en cada lado para formar el diafragma epitelial. %sta estructura marca el lmite ms inferior de la raz y en uel e el agujero apical primario, "ue es la abertura por la "ue entran y salen ner ios y asos sanguneos de la cmara pulpar. 9casionalmente, las c#lulas de la aina radicular "uedan adheridas a la superficie dentinaria, y se pueden diferenciar hacia ameloblastos completamente funcionales a ni el de las regiones cer icales y en las furcaciones de la raz, dando como resultado la formacin de :perlas del esmalte:. *s mismo, si se rompe la continuidad de la aina o si esta no se establece antes de la formacin de la dentina, sobre iene un defecto en la pared dentinaria de la pulpa. 4ales defectos se encuentran en el piso pulpar correspondiente a la bifurcacin o en cual"uier punto de la raz si la fusin de las e$tensiones horizontales del diafragma se conser a incompleta. %sto e$plica el desarrollo de conductos radiculares accesorios sobre la superficie periodontal de la raz. %l remanente epitelial no desaparece por completo al comenzar la dentinog#nesis. *lgunas de estas c#lulas permanecen en el ligamento periodontal, siendo conocidas como :;estos epiteliales de 0alassez:8 los cuales persisten cercanos a la superficie radicular y se presentan como fuente de re estimiento de los "uistes periapicales .radiculares/ "ue se forman como reaccin a la inflamacin crnica de la pulpa o tejido subyacente. %s interesante hacer notar "ue en cortes

longitudinales los restos aparecen como grupos aislados de c#lulas, pero en cortes tangenciales aparecen como una red fenestrada casi continua. 4en Cate demostr por m#todos histo"umicos, "ue los restos epiteliales contienen enzimas o$idati as especficas, as como tambi#n la presencia de glicgeno dentro de estos restos celulares. &a <nterpretacin de la presencia de tales sustancias indica un metabolismo "ue re"uiere poca energa. *s se descuenta la funcionalidad de estos restos en el ligamento periodontal adulto.

+rfico 1. ;estos epiteliales de 0alassez .123/. %stos remanentes persisten en los tejidos, rodeando la raz del diente por largos periodos de tiempo, posterior a la erupcin del diente. 4incin 'emato$ilina6 %osina. 4omado de5 http577 (((.dental.upenn.edu7Class7'istology74%%4',.'4&0

ASPECTOS HISTOLGICOS DE LAS ESTRUCTURAS &UE CONFOR'AN EL TERCIO APICAL () Te* #o +,l+ar a+ cal)

%l tejido pulpar apical difiere en su estructura del tejido pulpar coronario8 este !ltimo se compone principalmente de tejido conecti o celular y escasas fibras colgenas8 mientras "ue el tejido pulpar apical es ms fibroso y contiene menos c#lulas. %n el rea cercana al foramen apical, los odontoblastos aparecen como una capa de c#lulas planas, a diferencia de la porcin coronal de una pulpa jo en, donde los odontoblastos adoptan una forma columnar alta, cuyo cuerpo mide =2Um apro$imadamente. Del mismo modo, se e idencian menos t!bulos dentinarios por unidad de rea en la raz "ue en la corona del diente, y los cuerpos celulares de los odontoblastos son menos compactos y pueden e$tenderse lateralmente. De manera similar, la capa odontoblstica de la pulpa muestra ariaciones de la corona al pice. &os odontoblastos aran de aspecto8 el citoplasma suele ensancharse y ser mas conspicuo en la zona apical "ue en la zona coronaria. 'isto"uimicamente, se e idencian grandes concentraciones de glicgeno, condicin compatible con la presencia de un medio anaerbico. )or otra parte, se ha demostrado "ue el tejido pulpar apical contiene altas concentraciones de mucopolisacridos cidos sulfatados. %l tejido fibroso de la porcin apical del conducto radicular es id#ntico al del ligamento periodontal. %sta estructura fibrosa parece actuar como una barrera contra la progresin apical de la inflamacin pulpar. >in embargo, en las pulpitis parciales o totales, generalmente no se produce la completa inhibicin de la inflamacin de los tejidos periapicales. Cabe destacar "ue el tejido pulpar apical contiene los asos sanguneos y los ner ios "ue entran a la pulpa. &a pulpa dental est irrigada por un n!mero de asos sanguneos "ue se originan en los espacios medulares del hueso "ue rodea al pice radicular. ?o obstante, ocasionalmente, el ancho de todos los parece ser similar al de los capilares. asos

*s mismo, determinaron "ue la mayora de los ner ios mielinicos estaban agrupados circunferencialmente en el centro de la pulpa apical mientras "ue los ner ios dentales amielinicos estaban distribuidos alrededor de los a$ones mielinicos en el centro del pa"uete ner ioso, aun"ue fueron aislados otros en la periferia. &as microangiografas re elan "ue a medida "ue los asos sanguneos entran al foramen apical, la arteria apical se di ide casi de inmediato en arias arterias principales o centrales. &os asos sanguneos, estn rodeados por grandes ner ios medulares "ue tambi#n se ramifican despu#s de entrar en la pulpa. * medida "ue los asos sanguneos logran el centro de la pulpa, se ramifican y comienzan a ensancharse. &a ntima relacin de la sangre y los ner ios "ue irrigan la pulpa y el ligamento periodontal, proporciona un fundamento para la interrelacin de la pulpa y la enfermedad periodontal. Un proceso inflamatorio o degenerati o "ue afecte el aporte sanguneo del ligamento periodontal puede afectar el aporte sanguneo a ciertas porciones de la pulpa. Del mismo modo, se obser el incremento de lpidos y del n!mero de mitocondrias y ribosomas. &os cambios en el estroma del tejido conecti o e idenciaron mineralizacin del colgeno en 2 de los especimenes, as como tambi#n incremento en el n!mero de mitocondrias de los fibroblastos. @a "ue el aporte ner ioso es similar tanto para la pulpa como para el ligamento periodontal, una inflamacin periodontal puede producir un dolor similar a un dolor de diente causado por una pulpitis. &as fibras tisulares, en su mayora, son de naturaleza colgena, y tienen un gran aporte ascular el cual se diferencia del tejido pulpar. 0ientras "ue el tejido apical tiene una ascularizacin de tipo colateral, el tejido pulpar tiene un solo terminal. %sta es una consideracin importante en la

cicatrizacin de lesiones periapicales cuando se compara la incapacidad del tejido pulpar a resistir lesiones y daos se eros causado por problemas inflamatorios. %l aporte ner ioso es autonmico cuando las fibras ner iosas son pro enientes del ganglio cer ical superior y fibras sensoriales de la segunda y tercera rama del ner io trig#mino. %s importante hacer hincapi# en "ue el plano de di isin del tejido pulpar del ligamento periodontal, no est bajo el completo control del operador, especialmente cuando se usan sondas barbadas para e$tirpar la pulpa. De cual"uier forma, la separacin puede producirse en el conducto radicular o aun ms all del foramen apical, en alguna zona del ligamento periodontal. -) De". "a a+ cal) &a dentina producida por los odontoblastos a ni el apical, no es tan tubular como la dentina coronaria, de hecho, es ms amorfa e irregular. %sto hace "ue la permeabilidad de la dentina a este ni el sea ms reducida, ya "ue los t!bulos dentinarios son los canales principales para la difusin de los l"uidos a tra #s de la dentina. %sta configuracin se ha logrado demostrar a tra #s de cortes microscpicos y de barrido en estudios de dentina humana. &a permeabilidad de la dentina radicular es mucho mas baja "ue la de la coronal. %sto se atribuy a un descenso en la densidad de los tubulos dentinarios desde alrededor de A1.BBB7mm1 en la dentina cer ical, hasta C.BBB7 mm1 en la radicular. %stos in estigadores obser aron "ue el mo imiento de l"uidos a tra #s de la dentina radicular e$terna era apro$imadamente de un 1D del obser ado en la dentina coronal. /) Ceme".o A+ cal)

Desde el punto de ista morfolgico, se pueden diferenciar dos tipos de cemento a lo largo de la raz del diente8 el celular, "ue se encuentra en el tercio apical y el acelular, "ue es encontrado a ni el de dentina en los tercios cer ical y medio. >in embargo, hay ariaciones en el patrn de distribucin del cemento, y hay capas de cemento acelular y celular "ue alternan, a menudo de modo aparentemente aleatorio. Debido a su continua aposicin, se ha establecido "ue el cemento ejerce ciertas funciones directamente relacionadas con la endodoncia, como compensar la cantidad de esmalte y dentina "ue se pierde debido a fuerzas oclusales e interpro$imales, ayudar a5 la erupcin pasi a de los dientes en direccin mesio6 oclusal, al restablecimiento de fracturas oblicuas u horizontales y al restablecimiento de lagunas de resorcin de dientes permanentes en casos de lesiones periapicales o traumatismos8 ejecutar una obliteracin biolgica del foramen apical luego del tratamiento endodncico, ya "ue con el tiempo, la acumulacin continua de cemento apical tras la obturacin del conducto radicular a aumentando la distancia entre dicha unin y el pice radicular. Del mismo modo, se ha establecido "ue a ni el del cemento apical se producen una serie de cambios compensatorios seg!n las fuerzas "ue act!an sobre el diente, pro ocando un cambio constante en la morfologa apical. Debido a las tensiones funcionales, el cemento del tercio apical es ms grueso, presentando una laminacin irregular, a eces bastante celular. *dems el cemento presenta capas espesas alrededor de las races de algunos dientes8 en cambio, en otros, se e idenciaba solo una capa delgada. %l promedio de medidas del espesor de cemento en la regin mas ancha del tercio apical fue de B,,2 a ,,B1 mm, con un promedio de B,AEA mm. >in embargo, el promedio de espesor fue obser ado solo en E dientes .,B,1D/. %l espesor de cemento perirradicular no siempre parece estar relacionado con alguna funcin o causa conocida. %n algunos dientes, la aposicin de cemento fue tan profusa "ue el foramen apical se mostr prcticamente obliterado.

+rfico =. Cemento a ni el apical "ue muestra la disposicin de los elementos celulares incluidos en lagunas circunscritas. 4omado de5 http577 ((( imc.gsm.com7integrated7maonline7maonline7ma7thumbs7 0) U" !" ceme".o1#e". "ar a) %s la regin donde se unen la dentina y el cemento, el punto en el cual termina la superficie de cemento en el #rtice de un diente o cerca. >in embargo, es importante destacar "ue esta unin representa un punto de referencia histolgico "ue no puede localizarse de manera clnica o radiogrfica. Futtler, defini la unin cemento dentinaria como el punto donde el cemento se une al conducto dentinario. %n anlisis posteriores realizados en esta in estigacin, demostr "ue la localizacin de la unin cemento dentinaria estudiada sobre la base de la longitud de la e$tensin del cemento en el conducto, presentaba una e$tensin de 32BC Um y 3=A= Um en los lados derechos e iz"uierdos, respecti amente, en secciones de cortes histolgicos de personas de edades comprendidas entre ,C612 aos. %n personas mayores de 22 aos estos alores fueron 3CB1 Um y E,G Um para los lados derechos e iz"uierdos, respecti amente. &a localizacin de la unin cemento6dentina podra ser muy ariable8 y del mismo modo, ser considerada como ayuda en los parmetros de determinacin del lmite apical para la remocin de tejido, preparacin y obturacin del sistema de conductos radiculares. )or lo "ue la unin cemento dentinaria no siempre coincide con la constriccin apical.

+rfico A. &a unin cemento6dentina est localizada a diferentes ni eles de la pared del conducto y no coincide con la constriccin apical. 4omado de5 ;icucci ,GGC. &a distancia desde el foramen apical a la unin cemento6dentina fue e$tremadamente ariable, mostrando un rango de 1,ECmm en incisi os superiores .longitud m$ima/ a 1,,C mm para caninos superiores .longitud mnima/. *dems la aposicin de cemento en el rea apical se reduca a ni el del dimetro del conducto cementario8 mas no as en la unin cemento6dentina, localizada en la porcin mas estrecha del conducto cementario. &a forma de la unin cemento6dentina no es e$actamente redonda debido a "ue el cemento no alcanza la misma longitud ni el mismo grosor en todas las superficies dentro del conducto cementario. %n resumen, la distancia entre el foramen apical y la unin cemento6dentina estar influenciada por muchos factores tales como5 aposicin continua de cemento, la cual, en parte estar influenciada por la edad o procesos de resorcin as como tambi#n, por trauma, mo imientos ortodoncicos o enfermedad periodontal. %n consecuencia, la posicin del foramen apical y de la unin cemento6dentina no presenta una localizacin espacial especfica. %l foramen apical puede estar localizado en cual"uier punto de la superficie radicular mientras "ue la unin cemento dentina podra estar localizada a =mm por encima del pice radiogrfico.

2) L 3ame".o +er o#o".al a+ cal) %l ligamento periodontal apical constituye un rea importante, debido a "ue, al igual "ue el resto de su estructura, cuenta con un gran n!mero de c#lulas, asos, ner ios, fibras y sustancia fundamental, razn por la cual, presenta una gran capacidad de promo er cicatrizacin y sellado biolgico del foramen apical por aposicin de cemento. %l tejido fibroso del ligamento periodontal apical, en su mayora de naturaleza colgena, muestra un rico aporte ascular el cual lo diferencia del tejido pulpar.

+rfico 2. 0uestra de las fibras apicales del ligamento periodontal a ni el del hueso al eolar periapical. 4incin5 )lata AB3 4omado de (((.usc.edu7hsc7dental7ohisto7Cards7per7,1Hbb.html >e han identificado 2 tipos de c#lulas en el ligamento periodontal apical, entre las cuales destacan5 c#lulas de defensa, c#lulas epiteliales deri adas de la aina epitelial de 'ert(ig, c#lulas mesen"uimatosas indiferenciadas las cuales tienen un papel de suma importancia en los procesos de cicatrizacin, c#lulas clsticas, como cementoclastos y osteoclastos, responsables de los procesos de resorcin. Del mismo modo, es importante destacar "ue el ligamento periodontal apical presenta un tipo de ascularizacin colateral, mientras "ue el tejido pulpar solo presenta uno terminal. %sto representa una consideracin importante en la cicatrizacin de lesiones periapicales. 4) H,eso al5eolar +er a+ cal)

%l hueso al eolar, consta de dos regiones distintas5 una capa e$terna de hueso compacto, la lmina dura, en el cual el ligamento periodontal est anclado, es de tipo fibroso y tiene numerosas perforaciones para el paso de fibras ner iosas y asos sanguneos8 y una zona interna de hueso esponjoso cuya cantidad aria en diferentes lugares. ;esulta interesante destacar "ue a diferencia de la dentina, el hueso "ue rodea al ligamento periodontal permite una mayor liberacin de la presin "ue la "ue presenta el tejido pulpar durante una reaccin inflamatoria. %sto e$plica por "u# la inflamacin de la pulpa es ms dolorosa "ue la inflamacin en el ligamento periodontal. 6) L$m .e ceme".o1#e". "a1co"#,c.o CDC) &lamada tambi#n constriccin apical es el lmite hasta donde debe llegar laI preparacin y obturacin del conducto radicularI, tiene por lmite con el conducto dentinario y apicalmente con el conducto cementario, siendo esta estructura anatmica de especial inter#s en la prctica endodntica. %sa reparacin se realiza a e$pensas del cemento "ue recubre el mismo canal cementario as como de los elementos celulares asculares ya presentes en la membrana periodontal.

%n la prctica, la misma naturaleza fa orece la inter encin endodncica por"ue el conducto radicular presenta su mayor constriccin a ese ni el siendo el promedio 11= um para los j enes y 1,B um en las personas de edad.

ANATO'IA DEL CONDUCTO RADICULAR

%l clnico debe estar familiarizado con las as "ue pueden seguir los conductos radiculares hasta el pice, pues el sistema de conductos de la pulpa es complejo y los conductos se pueden ramificar, di idir y ol er a juntar. .,/ )or tal razn Jeine clasific los sistemas de conductos radiculares de cual"uier raz en cuatro tipos bsicos. )ero otros autores con la ayuda de colorantes como la hemato$ilina tean los conductos radiculares, encontrando as otro sistema de conductos mucho ms complejo, identificando de esta manera ocho configuraciones del espacio pulpar, de los cuales tenemos a continuacin. T +o I) Un conducto !nico se e$tiende desde la cmara pulpar hasta el pice. T +o II) Dos conductos separados salen de la cmara pulpar y se unen cerca del pice para formar un conducto. T +o III) Un conducto sale de la cmara pulpar y se di ide en dos en la raz8 los dos conductos se funden despu#s para salir como uno solo. T +o IV) Dos conductos distintos y separados se e$tienden desde la cmara pulpar hasta el pice. T +o V) Un conducto sale de la cmara pulpar y se di ide cerca del pice en dos conductos distintos con formenes apicales separados. T +o VI)

Dos conductos separados salen de la cmara pulpar, se funden en el cuerpo de la raz y uel en a di idirse cerca del pice para salir como dos conductos distintos. T +o VII) Un conducto sale de la cmara pulpar se di ide y despu#s uel e a unirse en el cuerpo de la raz, y finalmente se di ide otra ez en dos conductos distintos cerca del pice. T +o VIII) 4res conductos distintos y separados se e$tienden desde la cmara pulpar hasta el pice.

ANATO'IA DE LA PARTE APICAL %l concepto clsico de la anatoma radicular apical se basa en tres hitos anatmicos e histolgicos presentes en la regin apical de una raz5 ,. &a constriccin apical .C*/ 1. &a unin cemento dentina .UDC/ =. %l foramen apical .K*/ Co"s.r cc !" a+ cal) Futtler seala "ue el dimetro ms estrecho del conducto no se encuentra en el punto de salida del mismo, sino "ue suele localizarse en la dentina, justo antes de las primeras capas del cemento dentario. %l autor denomina a este punto como el dimetro menor del conducto, aun"ue actualmente se utiliza con ms frecuencia el t#rmino de constriccin apical. Cohem seala "ue la constriccin apical es la parte del conducto radicular con menor dimetro, y es el punto de referencia usado por los clnicos frecuentemente como terminacin apical para la conformacin limpieza y obturacin. .,/

&os

asos sanguneos de la pulpa son estrechos en la C* lo "ue dificulta el iolada por los instrumentos o

tratamiento con #$ito de la inflamacin del conducto. &as molestias pos tratamiento son en general mayores cuando esa zona es materiales de obturacin y se puede comprometer el proceso de curacin. .,/ * tra #s de su estudio microscpico de los pices radiculares, este autor confirma "ue en la zona de unin entre el conducto dentinario y el conducto cementario .limite C6D6C5 conducto6dentina6cemento/ e$iste una constriccin "ue mide en promedio 11A micrmetros en los j enes y 1,B micrmetros en adultos. .1/ &a topografa de la constriccin apical, no es una regla constante, razn por la cual, se seala cuatro tipos de constriccin apical5 .1/ *. constriccin tradicional o sencilla. L. constriccin con la porcin ms estrecha cerca del pice actual. C. tipo multiconstriccin. D. la constriccin es seguida por una porcin estrecha y paralela al conducto.

La ," !" ceme".o #e". "a) %s el punto del conducto donde el cemento se une con la dentina, tambi#n es el punto donde termina el tejido de la pulpa y comienzan los tejidos periodontales, por tanto su localizacin en el conducto es muy ariable, generalmente no se encuentra en la misma zona "ue la constriccin apical y suele estar situada apro$imadamente a ,mm del foramen apical. .,/ Forame" a+ cal) %s el borde circular o redondeado como un embudo o crter, "ue diferencia entre la terminacin del conducto cementario y la superficie e$terior de la raz. .,/ Futtler a tra #s de cortes trans ersales de races, obser la anatoma microscpica del pice en cuanto a su direccin, forma, dimetro y localizacin.

)osteriormente, defini el foramen apical como una circunferencia en forma de t!nel o crter "ue diferencia la terminacin del conducto cementario de la superficie e$terior de la raz.

+rfico E. 4opografa del pice *. concepto errneo. L. dibujo es"uemtico seg!n los promedios obtenidos en la serie de ,C a 12 aos. C. de la serie de 22 aos en adelante. 4omado de Futtler, ,G22. >e ha determinado "ue el dimetro del foramen se incrementa con la edad por la aposicin de nue as capas de cemento. Del mismo modo se determin "ue el menor dimetro del conducto radicular es encontrado usualmente en la dentina justo antes de la porcin cementaria. .1/ %l dimetro ms estrecho .B,=Bmm/ fue encontrado en incisi os, caninos y segundos premolares inferiores, mientras "ue el ms ancho .B,E2mm/ fue encontrado en la raz distal de los molares inferiores. Del mismo modo, describi las di ersas formas del foramen apical como circular, o alado, asim#trico, o en forma de reloj de arena en la raz distal de los molares inferiores, afirmacin "ue posteriormente sera considerada por otros autores..1/ 4odos los estudios "ue se han realizado sobre la topografa del pice concuerdan con la concepcin de "ue la longitud de trabajo endodncica debe terminar a , mm del pice radiogrfico, debido a "ue la pe"uea diferencia e$presada no refiere significancia clnica alguna. .1/

&a importancia de ciertos factores en la determinacin de la longitud del conducto radica en el conocimiento de la longitud normal en cada diente en particular, radiografas preoperatorias, sensibilidad periodontal apical a la instrumentacin y la percepcin tctil de la constriccin a ni el del foramen apical.

+rafico M. *specto del tercio apical de un premolar superior isto al microscopio electronico. Koramen situado en posicin lateral .flecha/. 4omado de5 +oldberg K., 1BB1. %$isten dos tipos de foramen apical5 Forame" a+ cal mayor) %l dimetro menor se ensancha apicalmente hacia el agujero o foramen apical .dimetro mayor/ y asume una forma de embudo. Forame" a+ cal me"or) &ocalizada e$clusi amente en cemento, hasta una constriccin del canal, ubicada ligeramente coronal a la unin cemento6dentinaria.

OTROS ASPECTOS APICAL)

ANAT'ICOS RELACIONADOS CON EL TERCIO

Cohen en su te$to se basa en tres hitos anatmicos e histolgicos presentes en la regin apical "ue son la constriccin apical, la unin cemento dentina y el foramen apical, pero otros autores determinan otros aspectos "ue se relacionan con el tercio apical estos son5 ,. Koraminas accesorias. 1. Conducto cementario =. Conductos laterales A. Npice anatmico. 2. Npice radiogrfico. Foram "as accesor as) %$menes histolgicos con cortes seriados de races, e idencian la presencia frecuente de foraminas accesorias. %n ciertos casos, el ancho de las foraminas accesorias se e idenci e$tremadamente pe"ueo, permitiendo solo la presencia de asos de un calibre de menor dimetro. .1/ %n el momento en "ue se a a alcanzar la apertura apical, un conducto puede di idirse en dos o ms ramas, teniendo cada una el mismo o casi el mismo dimetro. %ste sistema, correspondiente a un :delta apical: siendo definido como :un complejo anatmico el cual est constituido por m!ltiples terminaciones de distintos conductos "ue alcanzan el foramen apical, formando un delta de ramas terminales:. .1/ %l mayor porcentaje de ramificaciones se obser a entre los 1B y AB aos, mientras "ue en dientes monoradiculares, se ha comprobado una disminucin de esas ramificaciones entre los AB y 22 aos8 en los dientes multirradiculares aumenta durante ese mismo periodo. %ste segmento anatmico significa, "uizs, el mayor problema histopatolgico, terap#utico y de pronstico de la endodoncia actual. .=/

+rfico C. ;adiografa "ue muestra claramente a ni el apical la obturacin de las ramificaciones terminales "ue forman un delta apical. Cortesa del )rofesor Carlos L eda O.

Co"#,c.o ceme".ar o) De acuerdo con Futtler, el conducto radicular est di idido en una larga porcin cnica de dentina y en una corta porcin de cemento en forma de t!nel. &a porcin cementaria o conducto cementario generalmente tiene la forma de un cono in ertido con su dimetro ms estrecho en o cerca de la unin cemento dentinaria y su base en el foramen apical. .E/

+rfico G5 ,. #rtice o centro apical. 1. centro del foramen. = distancia entre el #rtice o centro apical al centro del foramen. A. dimetro del foramen. 2. dimetro foramen6conducto. E. desni el de los dimetros. M dimetro del conducto a la altura de los puntos de unin cemento6dentina6conducto .CDC/ "ue se encuentran al mismo ni el. C. dimetro del conducto al ni el del punto de unin CDC distante. G. dimetro del conducto al ni el del punto de unin CDC cercano. ,,. ubicacin del dimetro menor del conducto .A1D/. ,=. distancia entre el centro foraminal y el dimetro mas estrecho del conducto. ,A,,AP,,Ab puntos de unin entre el cemento, dentina y conducto. ,C. grosor del cemento del lado derecho del conducto. ,G. grosor del cemento del lado iz"uierdo del conducto. 1B. grosor del cemento derecho en su rpido adelgazamiento. 1,. grosor del cemento iz"uierdo en su rpido adelgazamiento. 4omado de Futtler, ,G22 ?o obstante, en ocasiones, el cemento termina directamente sobre la dentina del pice8 aun"ue a eces, el cemento se e$tiende por una distancia considerable dentro del conducto radicular, re istiendo la dentina de una manera irregular. &as ariaciones suceden especialmente en los dientes afectados periodontalmente o a"uellos "ue hayan sido sometidos a fuerzas ortodoncicas. %l conducto dentinario no sigue la misma a del conducto cementario, ya "ue este !ltimo se des a en diferentes ngulos en relacin a #l. %sto ocurre como resultado de la adaptacin del diente a algunas influencias funcionales como la lengua, presin oclusal y mo imientos mesiales.

Co"#,c.os la.erales) Durante la formacin de la aina de la raz, se produce una pe"uea brecha como consecuencia de la interrupcin de la continuidad de la aina. Cuando esto sucede, no tiene lugar la dentinog#nesis8 el resultado es la formacin de un pe"ueo conducto accesorio entre el saco dental y la pulpa. .=/ %n estas in estigaciones, el autor hace especial referencia de la raz mesio6 estibular de los molares superiores como los dientes "ue muestran mayor porcentaje de conductos laterales a ni el apical. .1/

+rafico ,B. 0icrofotogrfia mediante microscopa de scanner electrnico "ue muestra la presencia de un conducto lateral. 4omado de 4am, @u5 1BB1 *firma "ue la presencia de #stos, en dientes con pulpas enfermas permite un intercambio de productos inflamatorios de desecho entre el espacio pulpar y los tejidos perirradiculares "ue puede influir en el resultado del tratamiento del conducto radicular y en la conser acin de la salud periodontal. .1/ &a presencia de conductos laterales en las reas de bifurcacin de los molares esta bien probada y su incidencia es alta. %n un 2GD de los molares se encuentran conductos laterales permeables en el tercio coronal o medio..E/

Futtler propuso una nomenclatura sobre la anatoma de los conductos radiculares en la "ue pre alece la definicin de estructuras a ni el del tercio apical. Conducto lateral5 surge del conducto principal y se dirige lateralmente, casi perpendicular del conducto principal al espacio periodontal en el cual desemboca. Conducto colateral5 %merge del conducto principal, ligeramente paralelo a el y corre a lo largo de la raz desembocando en un pe"ueo agujero indi idual y su dimetro es menor "ue el del conducto principal. Conducto secundario5 tiene su origen en el conducto principal, generalmente a ni el del tercio apical de la raz, se dirige oblicuamente hacia el pice y termina en el espacio del ligamento periodontal. Conducto accesorio5 >e refiere al tipo de conducto "ue deri a de un conducto secundario y desemboca indi idualmente. Conducto interrecurrente5 %s el conducto de pe"ueo dimetro, corto y en n!mero ariable "ue intercomunica al conducto principal con otro similar o con un conducto colateral. Clas f cac !" #e los co"#,c.os se37" P,cc 8 Q&ateral. %s una ramificacin "ue a desde el conducto principal al periodonto, por lo general por encima del tercio apical. Q>ecundario. %s el canal "ue, deri ando del principal a ni el del tercio apical, alcanza directamente la regin periapical. Q*ccesorio. %s el conducto "ue deri a del interior para terminar en la superficie del cemento.

QColateral. %s un conducto "ue tiene una trayectoria ms o menos paralela al principal y puede alcanzar la regin periapical de manera independiente.

QDelta *pical. >on las numerosas terminaciones del conducto radicular principal "ue determina la aparicin de foraminas m!ltiples en sustitucin del foramen !nico. QCa o <nterrradicular. %s la ramificacin obser ada a ni el del piso de la cmara pulpar.

+rfico ,,. %l conducto principal y sus posibles ramificaciones. 4omado de Futtler ,G22

9+ ce a"a.!m co. %s el e$tremo de la raz determinado morfolgicamente.

9+ ce ra# o3r:f co. %s la punta o e$tremo de la raz determinado morfolgicamente en la radiografa. %l pice radiogrfico es el !nico punto "ue puede ser usado, clnicamente, para la medida. )or tanto todos los m#todos radiogrficos son en cierta medida arbitrarios puesto "ue la distancia entre el pice y la constriccin del foramen CDC no puede ser claramente determinada. .M/ )ero la longitud e$acta con los m#todos radiogrficos slo puede ser conseguida en el M2D de los casos.

+rafico ,1. pice radiogrfico http577(ebdelprofesor.ula. e7odontologia7padilla7atla7abscesoperiapical=.htm

PRI'ER PRE'OLAR SUPERIOR Co"#,c.o ra# c,lar) %l primer premolar superior, teniendo o no dos races, presenta en la gran mayora de los casos, dos conductos . estibular y lingual/, siendo el estibular el ms accesible. Cuando hay una raz !nica, se puede

obser ar la presencia de un septo dentinario, tal ez resultante del acentuado achatamiento de la raz en sentido mesiodistal, lo "ue determina el surgimiento de dos conductos redondeados. Della >erra, en ,G2G, afirma "ue la duplicidad de conductos radiculares en el primer molar superior, en cual"uiera de las tres ariantes, o sea, races aisladas, parcial o totalmente fusionadas, se obser a en apro$imadamente el GED de los casos. ?uestra obser acin clnica nos permite estar de acuerdo con el autor y con De Deus:, "ue en ,BC dientes permanentes de adultos j enes, diafanizados, encontr el CA,1D con dos conductos radiculares. Cuando el conducto radicular es !nico, un corte trans ersal de la raz nos muestra "ue #l se presenta bastante achatado en sentido mesiodistal, diferentemente de cuando e$isten dos conductos, pues en estos casos ellos presentan forma circular. De acuerdo con Creen, los dimetros de esos conductos son iguales, y es pe"ueo el porcentaje de conductos rectos. )ucci R ;eig encontraron apenas el 1M,CD de conductos estibulares rectos y el AAD entre los conductos linguales.

Prome# os #e lo"3 .,#8

&ongitud en promedio &ongitud m$ima &ongitud mnima

1,,2 mm

12,2 mm ,M,B mm

Com+l cac o"es a"a.!m cas) &a superposicin radiogrfica de las races estibular y palatina, recomienda des iar la angulacn horizontal del aparato de rayos 3, con la fuente de emisin dirigida desde mesial hacia distal, o in ersamente, de distal hacia mesial para separar las races, lo "ue permite identificar mejor los conductos o instrumentos en su interior.

&a cmara pulpar del primer premolar superior, muchas eces por su acentuado achatamiento en sentido estibulolingual, se parece ms a una hendidura "ue a una ca idad o alada. &a p#rdida temprana del primer molar superior, aumenta la funcin del primer premolar superior, lo "ue sumado a los efectos de la caries dental pueden producir la calcificacin de la cmara pulpar, haciendo muy difcil su localizacin. %n estos casos, al localizar la entrada de un conducto, generalmente el palatino, el profesional deber, mediante presin con la punta de una sonda de e$ploracin especial para %ndodoncia, buscar, presionando la dentina remanente del techo, localizar un surco oscurecido en el piso de la cmara pulpar "ue lo conducir a la entrada del conducto estibular. Considerando "ue la porcin apical de las races del primer premolar superior es bastante delgada y generalmente puntiaguda, principalmente la estibular, es bastante frecuente trepanar el conducto radicular a esa altura, y en consecuencia ocurrir una sobre instrumentacin y posiblemente una hemorragia. * eces este diente puede presentar tres races y tres conductos radiculares, siendo dos de ellos estibulares y el otro palatino. %sa conformacin anatmica dificulta mucho el tratamiento endodntico.

SEGUNDO PRE'OLAR SUPERIOR C:mara +,l+ar) )resenta forma similar a la del primer premolar superior, aun"ue de mayores dimensiones, tiene dos prolongaciones "ue albergan los cuernos pulpares "ue tienen dimensiones casi iguales. Co"#,c.o ra# c,lar) De acuerdo con +rossmanS,B, ese diente presenta en el 22D al EBD de los casos, un !nico conducto radicular, achatado en sentido mesiodistal. %n algunos dientes puede e$istir un septo de dentina "ue di ide este conducto en dos, "ue pueden estar completamente separados, o pueden con ergir formando en el pice un !nico foramen. %l e$amen radiogrfico no nos re ela la presencia de dos conductos, por ese moti o, cuando e$ploramos sus entradas debemos orientarnos por la accin de la sonda, deslizndola en sentido estibular y lingual. Despu#s del incisi o central inferior, este es el diente "ue presenta ms alto porcentaje de cur atura hacia estibular. &a raz de este diente se presenta recta en apro$imadamente el ABD de los casos.

Prome# os #e lo"3 .,#8 &ongitud en promedio &ongitud m$ima &ongitud mnima 1,,E mm

1E,B mm ,M,B mm

Com+l cac o"es a"a.!m cas. &a frecuencia de un !nico conducto radicular en esos dientes, hace "ue el profesional descuide o hasta se ol ide de la presencia de un segundo conducto. &a radiografa para diagnstico puede mostrar un cambio en la densidad radiogrfica de la luz del conducto, lo "ue indica su di isin en dos conductos. &a e$ploracin minuciosa de los orificios de entrada, o la posicin del mango de un instrumento colocado en uno de los conductos, puede facilitar ese paso operatorio. Cuando haya un !nico conducto, el mango del instrumento generalmente, se posicionar en el centro de la cara oclusal. &os conductos radiculares, estibular y7o lingual, se identifican fcilmente, aplicndose la sugerencia mnemnica de Kabra Campos, 00& y7o DD&, o sea, mesializando o distalizando el ngulo de rayos 3 en el momento de la toma radiogrfica para realizar la C9?DUC490%4;T*. *l mesializar, la aleta lingual de la grapa, ms radiopaca y orientada hacia los pices del diente, se encuentra en la radiografa ms hacia mesial en relacin con la aleta estibular, "ue es menos

radiopaca y est ms distante de los pices. *l aplicar la sugerencia de Kabra Campos, 00&, o sea, si la toma radiogrfica fue 0esializada, la imagen radiogrfica "ue 0esializar ser la &ingual. >egundo premolar superior, con tres races y tres conductos radiculares, siendo dos de ellos estibulares y el otro palatino. . De acuerdo con Lellzzi R 'art(ellM, la posibilidad de encontrar en conductos radiculares en el segundo premolar superior, es del ,,,D . i o, tres

PRI'ER PRE'OLAR INFERIOR

Co"#,c.o ra# c,lar. %l primer premolar inferior presenta un !nico conducto, achatado en el sentido mesiodistal. %ste conducto puede tener una bifurcacin en el tercio apical, "ue dificultar mucho las t#cnicas endodnticas.

%l conducto radicular del segundo premolar inferior tiene la forma semejante al primero, aun"ue es ms grande y menos achatado en sentido mesiodistal.

Com+l cac o"es a"a.!m cas. De acuerdo con >lo(ley, los premolares inferiores constituyen probablemente, los casos ms difciles para tratamiento endodntico, siendo "ue el moti o de esa dificultad toda a no est suficientemente aclarado. &as grandes ariaciones en la morfologa del conducto radicular constituyen una de las causas probables de esa dificultad. *l mismo tiempo, en esos dientes, hay un n!mero desproporcionado de agudizaciones de procesos crnicos periapicales .*bsceso K#ni$/, en casos aparentemente de rutina. )ara De Deus, la bifurcacin en conductos distintos, ocurre en el =,,=D, siendo una de las causas de las dificultades de tratamiento. %l cambio en la densidad radiogrfica del espacio pulpar indica la presencia de bifurcacin. %n esos dientes, la complementacin "uir!rgica en los casos de fracasos postratamiento endodntico, resulta difl por la pro$imidad de sus races con el foramen mentoniano.

PRI'ER 'OLAR SUPERIOR Co"#,c.o ra# c,lar %l primer molar superior presenta tres races separadas en el ,BBD de los casos. Co"#,c.o ra# c,lar mes o5es. ;,lar8 %l orificio de entrada del conducto mesio estibular se sit!a por encima de la c!spide correspondiente, en general tiene forma de hendidura, en direccin estbulolingual. 4ambi#n puede haber un orificio en cada e$tremidad de esa hendidura "ue corresponde a dos conductos con trayectos independientes. ;adiogrficamente es difcil reconocer su presencia pues un conducto se sit!a hacia estibular y el otro hacia lingual y por lo tanto se produce la superposicin de las imgenes. Co"#,c.o ra# c,lar l "3,al8 >e presenta !nico y con longitud y dimetro mayores "ue los estibulares, lo "ue permite frecuentemente un mayor ensanchamiento. Con le e achatamiento en sentido estbulo lingual. Cuando el conducto lingual termina en forma de delta, hay ms dificultad para su completa instrumentacin. Co"#,c.o ra# c,lar # s.o5es. ;,lar8 >e presenta !nico, siendo el ms atr#sico de los conductos del primer molar superior. * pesar de ser el ms atr#sico, la mayora de las eces es de fcil acceso, en razn de su forma redondeada y recta. SEGUNDO 'OLAR SUPERIOR Co"#,c.o ra# c,lar %l segundo molar superior en ms del 2BD de los casos presenta sus races separadas, en el otro 2BD ellas se fusionan de di ersas formas. &a duplicidad del conducto mesio estibular es rara. %l conducto palatino tambi#n puede presentarse acentuadamente cur ado hacia estibular, siendo "ue esa situacin no se detecta radiogrficamente, por"ue la imagen "ue se isualiza de la raz es recta, en razn de la superposicin radicular, normalmente amplio, el profesional tiende a realizar un ensanchamiento mayor, lo "ue ocasiona, con frecuencia, una trepanacin apical

como consecuencia de esa cur atura hacia estibular. %l profesional para e itar esa trepanacin, "ue la cur atura hacia estibular de la raz palatina es id#ntico a la cur atura de la raz mesial .fcil de comprobar radiogrficamente/ aun"ue cur ada hacia distal. PRI'ER 'OLAR INFERIOR Co"#,c.o ra# c,lar )resenta dos races perfectamente diferenciadas y separadas en la gran mayora de los casos. %$cepcionalmente puede haber una tercera raz separada a la altura distolingual. Co"#,c.o # s.al8 presenta abertura en forma de infundbulo, frecuentemente achatada en sentido mesiodistal, amplio dimetro, largo y recto en el M=.2AD de los casos y con una des iacin hacia distal en el ,B.2D de los casos. %sta des iacin no ofrece dificultades t#cnicas de tratamiento por"ue la tendencia del instrumento es la de dirigirse hacia esa direccin. %l instrumento en su interior "uedar con el mango inclinado hacia mesial. Co"#,c.os mes ales8 los conductos mesio estibular y mesiolingual son !nicos, atr#sicos, largos y redondos. &a cur atura hacia distal en el MGD de los casos, as como la acentuada con e$idad de la pared mesial de la cmara pulpar, dificultan mucho la instrumentacin. %n el tercio cer ical la trayectoria de esos conductos es de distal hacia mesial y en el tercio medio o apical, la cur atura es de mesial hacia distal. %sta trayectoria, denominada :doble cur atura: re"uiere la realizacin del limado o desgaste anticur atura "ue se describe en otro captulo. SEGUNDO 'OLAR INFERIOR Co"#,c.o ra# c,lar %n el M,D de los casos con dos races separadas. %n el resto las races estn generalmente fusionadas, por ese moti o los conductos son ms estrechos y ms

difciles de tratar. 4iene dos races con tres conductos radiculares como el primer molar, pero presenta ms ariaciones "ue este !ltimo. %n algunos segundos molares inferiores con races fusionadas o raz !nica la lima colocada en el conducto mesio estibular parece hallarse en el conducto distal en la radiografa.

CONCLUSIONES) %n la zona de unin entre el conducto dentinario y el conducto cementario .limite C6D6C5 conducto6dentina6cemento/ se encuentra la constriccin apical, la cual es ms estrecha en adultos mayores "ue en j enes. %l mejor pronstico para el tratamiento endodncico se basa en una adecuada instrumentacin y obturacin homog#nea a ni el de la constriccin apical y el peor pronstico est relacionado con la instrumentacin y obturacin ms all de esta.

%l mejor pronstico para el tratamiento endodncico se basa en una adecuada instrumentacin y obturacin homog#nea a ni el de la constriccin apical y el peor pronstico est relacionado con la instrumentacin y obturacin ms all de esta.

&a pared del conducto radicular est constituida por dentina .conducto dentinario/ e$cepto en el e$tremo ms apical .conducto cementario/.

%l conducto dentinario es el :campo de accin del endodoncistaU. %l conducto cementario alberga el :mun pulparI "ue se debe respetar en biopulpectoma.

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