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Manejo Anestsico del Paciente Oncolgico

http://www.fmca.org.mx/pacii/onco.php

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Capitulo Introduccin Oncognesis y estadificacin del cncer. Anestesia en el paciente oncolgico. Tcnicas de intubacin difcil para ciruga de cabeza y cuello Transfusiones y cncer. Analgesia preventiva. Control de dolor postoperatorio en el paciente con cncer Cuidados paliativos en el paciente oncolgico. Estado inmunolgico del paciente con cncer Valoracin Preanestsica del Paciente con Cncer. Anestesia combinada en ciruga oncolgica.
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Pgina 3-4 4-7 8-31 32-43 44- 48 49- 57 58- 64 65- 71 72- 82 83- 90 91- 96

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Autor: Dr. Jos C. lvarez Vega Publicado el 19 de julio de 2010 Dr. Jos C. lvarez Vega El paciente con cncer ha sido un reto para el anestesilogo, debido a la variada patologa con que se asocia, adems de las anormalidades causadas por el mismo cncer (alteraciones inmunes, de vas areas, de hemostasia, etc.), as como por los efectos provocados por el tratamiento mdico, como quimioterapia o radioterapia y las complicaciones inherentes a manejos quirrgicos radicales y sumamente mutilantes. Los anestesilogos debemos adaptarnos y adecuarnos con las tcnicas anestsicas que este grupo de pacientes requieren; as como el manejo perioperatorio el cual ha sido impulsado por anestesilogos del Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en Nueva York, desde 1950, cuando cirujanos y anestesilogos de ese Hospital se reunieron tratando de determinar mortalidad y riesgos inherentes al acto anestsico-quirrgico y dan inicio a metodologas que permitirn un mejor pronstico de los pacientes. Por muchos aos, la ciruga de cabeza y cuello fue realizada con anestesia local y fue la Dra. Olga Schweizer quien utiliz por primera ocasin pentotal y xido nitroso, en conjunto con cocana tpica al 5% y D - tubo curarina, para provocar relajacin muscular para intubacin endotraqueal. As mismo, estableci rutinas de traqueostoma en casos quirrgicos como diseccin radical bilateral de cuello, maxilectomas radicales y laringectomas parciales. En ese mismo Hospital el Dr. Paul Boyand fue el primero que utiliz anestesia hipotensiva en los Estados Unidos, disminuyendo las prdidas hemticas. En 1956, se concluye que los pacientes de transfusin masiva y la hasta entonces intoxicacin por citrato, no ocurre; por lo que la administracin de calcio en estos pacientes, no era necesaria y si riesgosa. En 1957, con este mismo grupo de pacientes oncolgicos, se establecen metodologas de transfusin, ya que se determinan los factores principales que se pierden durante las transfusiones masivas. As como estos aportes a la anestesiologa, existen actualmente tendencias en el manejo anestsico encaminadas a mejorar el tratamiento perioperatorio y por ende, el pronstico del paciente oncolgico sometido a ciruga. Varias de las propuestas de este texto, estn fundamentadas en la preservacin de la respuesta inmunolgica vital en este grupo de pacientes. Los autores participantes son mdicos familiarizados y con muchos aos de experiencia en los pocos hospitales oncolgicos que existen en Mxico, donde se concentran el mayor nmero de pacientes
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con padecimientos oncolgicos quirrgicos o no quirrgicos, siendo an en nuestro medio estos padecimientos, principales causas de mortalidad tanto en hombre como mujeres. El manejo de esta entidad en el quirfano es importante se haga de acuerdo a las necesidades y requerimientos especficos, ya que se sabe que el pronstico no slo depende de una intervencin quirrgica en un estado clnico adecuado, sino que el manejo perianestsico de estos pacientes es fundamental para as ofrecer una buena sobrevida en el postoperatorio inmediato y tardo. Quiero dedicar la publicacin de este nmero a la memoria del compaero y amigo anestesilogo de la Unidad de Oncologa del Hospital General de Mxico, quien form parte fundamental de los actuales conocimientos y experiencias que se han logrado dentro de la anestesia oncolgica en nuestro Hospital General de Mxico, O.D. Dr. Jos Cruz Ramrez Hernndez, quien falleciera durante la elaboracin de este volumen. Referencia 1. Howland W. Origin of oncologic anesthetic techniques. Sem Surg Onco 1990;6:137-40

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Autor: Dr. Rogelio Martnez Macas Publicado el 19 de julio de 2010 Dr. Rogelio Martnez Macas El cncer es un proceso de diversos pasos en los cuales mltiples alteraciones genticas deben ocurrir generalmente por espacio de aos. 1 El cuerpo humano est constituido de aproximadamente cincuenta trillones de clulas individuales, todas ellas funcionando normalmente en cercana y de manera coordinada para que sus actividades individuales satisfagan las necesidades del cuerpo como un todo. Por lo tanto, el comportamiento de cada clula es cuidadosamente regulado para asegurar sus funciones como parte de una unidad integrada, no como una entidad independiente, en la cual el inters de cada clula es subyugado a la necesidad colectiva; el rompimiento de este sistema regulatorio crtico permite el crecimiento incontrolado de una clula, dando como resultado eventualmente el desarrollo del cncer. El comportamiento de una clula normal es controlado por genes que regulan el crecimiento celular y la diferenciacin en unsono con las necesidades corporales. Estos genes son conocidos como proto-oncogenes y sirven como un regulador de crecimiento positivo. 2 Una variedad de proto-oncogenes estn involucrados en los procesos crticos de crecimiento celular y un cambio o mutacin en la secuencia de ADN o en la cantidad de protena produce interferencia con la actividad normal de toda la regulacin celular.
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La transformacin neoplsica o crecimiento incontrolado de clulas puede finalmente resultar en la formacin de un tumor canceroso. La identificacin de estos proto-oncogenes mutados, tambin conocidos como oncogenes, representa un rea de mayor progreso en la investigacin del cncer en la ltima dcada. El material gentico de los oncogenes que lleva la capacidad de inducir cncer, fue descubierto inicialmente en ciertos retrovirus y fueron identificados como agentes causales de cncer en muchos animales. La investigacin de estos oncogenes retrovirales en humanos permiti el descubrimiento de la contraparte celular de oncogenes retrovirales, los proto-oncogenes. Los oncogenes se identifican con abreviaturas de tres letras, tales como myc y ras.3 Si el oncogen se localiza en el retrovirus se otorga el prefijo "v -". As mismo, si el oncogen se encuentra en la clula o cromosoma se da el prefijo " c -". Los prefijos, sufijos y sobrescritos permiten mayor especificidad a cada oncogen. Los cientficos han identificado aproximadamente sesenta oncogenes humanos. Los dos oncogenes ms estudiados son el myc y el ras, la familia de oncogenes ras puede encontrarse en el 20% de todos los cnceres humanos3. La transformacin de proto-oncogenes en oncogenes puede ocurrir por varias vas: mutaciones puntuales, translocaciones, amplificaciones, as como deleciones e inversiones.4 Todos estos mtodos involucran la prdida de regulacin celular. Una mutacin puntual es la alteracin de un solo nucletido en las pares de bases. 4 La translocacin ocurre cuando un segmento del cromosoma se separa y se une a otro cromosoma.3 Si el segmento de cromosoma separado tiene al protooncogen en su secuencia gentica, cuando este segmento de cromosoma es removido el control celular disminuye. El linfoma de Burkitt es el ejemplo mejor estudiado de translocacin involucrando al proto-oncogen myc.4 El tercer mtodo involucra la amplificacin en el nmero de copias del proto-oncogen, lo cual puede resultar en la reduccin de la regulacin celular. 3 El gen se amplifica y en otras palabras sobrecopiado y sobrecopiado, estando representado por muchas copias en lugar de las dos copias normales. La delecin se presenta cuando un segmento de un cromosoma se pierde como resultado de dos rompimientos y finalmente la inversin se presenta cuando ocurren dos rompimientos en el mismo cromosoma con rotacin del segmento que interviene. Los oncogenes codifican para protenas que pueden transformar celulas 5 y energizan una va de crecimiento - estimulatorio que ocasiona que las clulas proliferen excesivamente. 6 La funcin primaria de los oncogenes es la disrupcin del sistema de control del crecimiento celular. Ellos causan divisin continua por afeccin de productos del gen que participan en el control del crecimiento: factores de crecimiento, receptores de factores de crecimiento, transductores de la seal intracelular y factores de trascripcin nuclear. Ms adelante, las metstasis y la invasin
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contribuyen a la letalidad de las clulas cancergenas. Mientras que las metstasis exitosas ocurren, los oncogenes deben escapar a los controles que guardan las clulas normales: adhesin, dependencia de anclaje, membrana basal, etc. En contraparte a estos efectores positivos de transformacin, existen los productos de genes supresores de tumor que son reguladores de crecimiento negativo y la prdida de su funcin promueve la carcinognesis.1 A lo largo de estos procesos se encuentran las diversas influencias etiolgicas como son los virus, factores qumicos, factores fsicos, factores hormonales, factores epidemiolgicos y el descuido inmunolgico que permite la gnesis y desarrollo de una neoplasia Estadificacin del cncer Una vez que se ha establecido la histopatologa del tumor que permite conocer el tipo y clasificacin del cncer as como el grado histolgico, se procede a determinar la extensin de la enfermedad o estadificacin. Las razones para estadificar la enfermedad son: primero definir la extensin de la misma en orden de hacer decisiones de tratamiento, definir los objetivos de la terapia y determinar el pronstico. La segunda razn es medir y tener seguimiento de los resultados de la terapia y en tercer lugar estandarizar la descripcin de la extensin de la enfermedad para comparar con exactitud los resultados de la terapia de investigacin o estndar de diferentes tipos de tumor entre diferentes instituciones. Existen diferentes sistemas de estadificacin; el empleado para la mayora de tipos de cncer es el TNM ( Sistema de la American Joint Committee on Cancer: AJCC): T = Caractersticas del tumor primario tales como localizacin, tamao e involucro de tejido adyacente (puede ser desde TX, TO, Tis, T1 hasta T4). N = Involucro de ganglios linfticos locorregionales con tumor (NO = sin involucro, N1, N2, N 3 = varios grados de incremento en el involucro). M = Presencia o ausencia de metstasis y su localizacin. Los diferentes cnceres tienen distintas definiciones de T, N, M y una vez que stas han sido definidas para un cncer individual las variantes del sistema se agrupan en una Etapa Clnica que va de la I a la IV. Existen otros sistemas de estadificacin como el de la UICC (Union Internationale Contre le Cancer); FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), para neoplasias de la esfera ginecolgica; Ann Arbor: para linfomas y enfermedad de Hodgkin. Y algunas otras que buscan los mismos objetivos.7 Los mtodos de estadificacin inician con una historia clnica completa y cuidadosa y examen
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fsico que se complementa con los diversos estudios de extensin solicitados de acuerdo al comportamiento biolgico de cada tumor y la localizacin de signos y sntomas El sistema TNM incluye el factor C, o factor de certeza, que refleja la validez de la clasificacin de acuerdo con los mtodos diagnsticos utilizados. Su uso es opcional y las definiciones son las siguientes: C1 - Datos obtenidos por medios diagnsticos estndar (p. ej: inspeccin, palpacin y radiologa convencional, endoscopia intraluminal para tumores de ciertos rganos). C2 - Datos obtenidos por medios diagnsticos especiales (p. Ej: radiografas en proyecciones especiales, tomografa, tomografa computada, ecografa, linfografa, angiografa; gammagrafa, resonancia magntica, endoscopia, biopsia y citologa). C3 - Datos obtenidos en la exploracin quirrgica, incluyendo la biopsia y la citologa. C4 - Datos sobre la extensin de la enfermedad despus de la ciruga definitiva y el estudio anatomopatolgico de la muestra extirpada. C5 - Datos de la autopsia. De tal manera que un caso podra quedar clasificado como T3 C2, N2 C1, M0 C2. Por lo que la clasificacin clnica TNM equivale a C1, C2 y C3 en diversos grados de certeza, mientras que la clasificacin anatomopatolgica p TNM generalmente equivale a C4.7

REFERENCIAS 1. de Vita VT. Cancer: principles and practice of oncology. Fifth ed. 1997:79-102. 2. Weaver, RF, Hedrick PW. Genetics. WM. C. Brown Publishers, 1992: 490-509. 3. Mathews CK, Van Holde KE. Biochemistry. The Benjamin/Cummings Publishing Co, Inc., 1996: 942. 4. "Oncogenes" Encyclopedia Britannica, Inc. 1996. 5. Lodish H, et al. Molecular cell biology. 3rd ed. New York: Scientific American Books, 1995. 6. Weinberg, RA. How cancer arises. Scientific American. September 1996: 62-70. 7. Donnell JF. Oncology for the house officer. Coughlin C, le Marbre PJ, cap. 6, 1992:93. 8. Atlas TNM. UICC. Tercera edicin. 2. Revisin.1992:2

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...................................................................................................................................................... Autor: Dr. Jorge Silva Hernndez, Dra. Mara Elena Renodo Arroyo Publicado el 19 de julio de 2010 Dr. Jorge Silva Hernndez, Dra. Mara Elena Renodo Arroyo Introduccin La incidencia de casos nuevos por cncer va en aumento da con da. De los nueve millones que se registran cada ao, ms de la mitad corresponden a pases subdesarrollados, de los cuales, en forma aproximada un 30 % sern sometidos a algn tipo de intervencin quirrgica. Se ha calculado, que la mortalidad por cncer continuar en aumento en la mayora de los pases del mundo, debido al envejecimiento de las poblaciones y al alto aumento en el consumo de tabaco. En la actualidad, el cncer es un problema de salud mundial originado por el alto nmero de casos y el impacto econmico y su repercusin social. Por esto, en forma ms frecuente se observa un aumento en el diagnstico de enfermedades neoplsicas, a partir de los 25 aos y alcanzando su nivel mximo entre 40 y los 49 aos en mujeres (las variedades ms frecuentes son el cncer cervicouterino y el cncer de mama), y en los varones con edades que fluctan entre los 50 y 70 aos de edad (el cncer broncognico y cncer de prstata). Desde el punto de vista epidemiolgico, en los Estados Unidos de Amrica es considerado como segunda causa de muerte despus de la enfermedad coronaria, la mortalidad por cncer en Mxico ocupa entre el segundo y el quinto lugar.

Consideraciones generales Para entender en forma clara el problema que enfrenta el anestesilogo, frente al paciente con cncer es necesario valorarlo siempre en forma individual, ya que existen pacientes con neoplasias malignas tempranas sin alteraciones importantes y pacientes con patologas avanzadas, las cuales originan severas prdidas electrolticas y/o deformaciones anatmicas que repercuten en su fisiologa y metabolismo. El paciente con cncer debe ser considerado de alto riesgo por su mal estado general, desnutricin y anemia; presenta una disminucin del sistema inmunolgico, que lo hace ms susceptible a infecciones de tipo respiratorio, esto aunado a los efectos de la terapia antineoplsica con agentes quimioterpicos, radiaciones ionizantes, antibiticos, esteroides, ciruga radical de larga duracin y con grandes prdidas sanguneas en la mayora de los casos, que conllevan una exposicin prolongada de agentes anestsicos, alteraciones del equilibrio cido-base y trastornos en los factores de la coagulacin.
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Todo ello, enfrentar al anestesilogo a duras pruebas de habilidad y conocimientos, para elegir la tcnica anestsica ideal para cada caso en particular y solventar las posibles complicaciones que se presenten durante la induccin, intubacin, mantenimiento, emersin de la anestesia y el control del dolor postoperatorio. Para que el anestesilogo prevenga las posibles complicaciones que ocurran en el periodo transanestsico, deber tener un conocimiento amplio de los tratamientos antineoplsicos (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, ciruga paliativa o curativa), los alcances teraputicos, la importancia que implica la interaccin de los diversos tratamientos antineoplsicos con los agentes anestsicos y sus efectos txicos que pueden ser inmediatos (nusea, vmito, trastornos mediatos (mielosupresin, leo paraltico) y tardos (fibrosis pulmonar, gastrointestinales),

cardiomiopata, nefropata, entre otros). En vista de la importancia que revisten todos estos factores y sus repercusiones en la prctica de la anestesia, se analizar en forma detallada las diferentes modalidades teraputicas a que son sometidos los pacientes con enfermedad maligna. Radioterapia La radiacin transfiere energa a las molculas de las clulas de los tejidos. Como resultado de esta interaccin, las funciones de las clulas pueden deteriorarse de forma temporal o permanente y ocasionar incluso la muerte de las mismas. La gravedad de la lesin depende del tipo de radiacin, de la dosis irradiada, la velocidad de absorcin y la sensibilidad del tejido frente a sta. Los efectos de la radiacin son los mismos, tanto si sta procede del exterior, como si procede de un material radiactivo situado en el interior del cuerpo. Historia. En 1895, Roentgen descubre los rayos x y en 1896 Becquerel descubre la radiactividad. Poco tiempo despus los esposos Curie utilizan el radium para tratar enfermedades. Curie, Marie y Pierre (1867 - 1934) y (1859 - 1906), matrimonio de fsicos franceses, distinguidos con el Premio Nobel, descubrieron en conjunto los elementos qumicos radio y polonio. El estudio del matrimonio Curie de los elementos radiactivos contribuy a la comprensin de los tomos en los que se basa la fsica nuclear moderna. En un principio, la palabra inventada por Marie Curie designaba tanto la emisin espontnea de radiacin por una sustancia radiactiva, como tambin el estudio de sus propiedades fsicas y qumicas. A raz de las primeras investigaciones de Becquerel sobre el uranio en 1896 - 1897 y despus del descubrimiento del radio y el polonio en 1898 por los Curie, los trabajos sobre los radioelementos se intensificaron y el nmero de publicaciones sobre el tema aument. La radiactividad llega a su cspide en 1942, cuando Fermi logra poner en marcha la reaccin nuclear en cadena y el hombre logra producir por primera vez cuerpos radiactivos artificiales. En 1950 en Canad aparecen las primeras "bombas o unidades de cobalto". Ms recientemente en las ltimas tres dcadas,
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se desarrollan los llamados aceleradores, con los cuales se logra acelerar electrones, protones y neutrones. En resumen, la radiacin utilizada en medicina puede dividirse en dos grandes grupos: a) Radiacin ionizante electromagntica: aquella que no es materia sino que es producto de la transformacin de la energa cintica de partculas aceleradas en energa ionizante o los rayos gamma producto de los cuerpos radiactivos. La radiacin ionizante teraputica es altamente eficiente en su impacto biolgico. Una dosis corporal de 400 cGy a seres humanos producira la muerte de aproximadamente la mitad de los individuos irradiados bajo esta forma de energa. b) Radiacin corpuscular: todas aquellas partculas producto de un material radiactivo natural o artificial, de un reactor nuclear (neutrones) y aquellos acelerados por equipos llamados aceleradores. Biologa de la radiacin Cuando una radiacin ionizante, ya sea electromagntica o de partculas incide en los tejidos, se inicia una serie compleja de eventos que, si tienen xito, conducen a la destruccin de las clulas tumorales y a la erradicacin final del tumor. El blanco celular crtico es el ncleo y su concentracin de ADN. La interaccin de la radiacin con la materia, se denomina efecto de Compton. Se presenta el llamado efecto directo, cuando un electrn energizado producido por una reaccin de Compton interacta directamente con el ncleo del blanco y se originan cambios qumicos dentro de la sustancia del ADN. Sucede el efecto indirecto, cuando el electrn de Compton reacciona con una molcula de agua dentro de los tejidos y se produce un radical libre altamente reactivo. Este radical libre, por lo general una molcula de hidroxilo, reacciona entonces con el ADN en el ncleo de una clula blanco, efectuando rotura de enlaces qumicos y estableciendo una accin cuyos cambios conducirn a la muerte celular. La muerte celular por radiacin, puede ser durante la etapa de interfase o muerte reproductora. La muerte celular en la interfase se produce rpidamente y suele requerir dosis muy altas de exposicin a radiacin. La induccin de muerte reproductora es el mecanismo principal, mediante el cual la radiacin ionizante tiene un impacto teraputico en los tumores; la muerte reproductora sucede slo en las clulas que se encuentran activas durante la mitosis. Para que una clula individual tenga una muerte reproductora, debe padecer un dao en la composicin del ADN de sus cromosomas, tan intenso que no pueda replicarse con xito y no puedan generarse clulas hijas variables. Se dice que esas clulas ya no son ms clongenas. Efectos de la radiacin en el organismo Celular Aun cuando una clula conserva funciones metablicas despus del impacto de la energa ionizante, desde el punto de vista de radiobiologa, se considera muerta cuando cesa su capacidad reproductiva. Ciclo celular y radiosensibilidad
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Se han descrito cinco etapas o posiciones distintas de clulas dentro del ciclo celular: M representa mitosis, S es la fase sinttica de ADN, G1 es una fase de reposo entre M y S, G2 es otra fase de reposo aparente entre S y M, y Go es tambin una fase de reposo. Las clulas pueden volver a fases activas del ciclo celular a partir de Go. Varios investigadores han demostrado que las clulas son ms sensibles a dao por radiacin en M y G2, y ms resistentes en S tarda. Las clulas en G1 y S temprana tienen radiosensibilidad intermedia. Tisular Se ha logrado demostrar que las clulas de mamferos tienen aparentemente la misma radiosensibilidad. Sin embargo, es evidente que aquellos tejidos con una intensa actividad mittica (mdula sea, clulas del intestino, gnadas), aun cuando tengan una sensibilidad similar a clulas que casi nunca se dividen (SNC, msculo), manifestarn el dao de radiacin ms rpidamente pues al no poder reproducirse mueren. Por otra parte, si la dosis es suficiente para que el dao sea irreparable, tanto en la clula neoplsica como en la clula normal, se ponen en juego de inmediato mecanismos que hacen que el tejido normal trate de reparar y "cicatrizar" aquella prdida. El tejido neoplsico no est sujeto a estos mecanismos y por consiguiente, no posee la misma potencialidad de cicatrizacin. Orgnicos Depende fundamentalmente del porcentaje de cuerpo irradiado. Si el segmento irradiado comprende slo un volumen tumoral relativamente discreto, se puede administrar una dosis cancericida sin que exista ninguna repercusin sistmica; por el contrario, si se hace necesaria la irradiacin de segmentos corporales importantes, la accin de la radiacin en tejidos que tienen una alta actividad mittica (mdula sea, intestino), determinar una serie de sntomas y signos, que dependiendo de la dosis administrada sern desde nuseas, vmitos, diarrea intensa con despulimiento de la mucosa intestinal, hasta convulsiones y trastornos graves del SNC cuando las dosis son masivas, como ha ocurrido en los irradiados por las explosiones atmicas y por accidentes en laboratorio. Gentico No existe explicacin adecuada para las mutaciones espontneas que ocurren en humanos y plantas. Existen agentes que pueden aumentar el nmero de mutaciones, como son algunas sustancias qumicas, virus y radiaciones. Al parecer, la radiacin al ionizar las bases nitrogenadas de las cadenas de ADN, sobre todo durante la etapa de sntesis provoca "dislocaciones" que dan origen a mutaciones. Radiosensibilidad Desde los comienzos de la radioterapia, existi la ley de Bergonie y Tribondeau, estableciendo que un tejido era ms sensible a la radiacin mientras ms indiferenciado fuese y mayor su actividad reproductiva. Hoy sabemos que aparentemente la respuesta de los tejidos a la radiacin est en funcin de numerosos factores, entre los cuales se sealan: 1) nmero de clulas en proliferacin activa; 2)
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porcentajes de clulas diferenciadas y que no estn en etapas mittica; 3) tensin de oxgeno en los tejidos; 4) capacidad del tejido u rgano de repoblar con tiempo suficiente y 5) tamao tumoral. La radiosensibilidad y la radiocurabilidad dependen, en cierta forma del tipo de tumor (Cuadros I y II). Como regla general el ataque inicial es predominantemente quirrgico y en la mayora de las ocasiones se combina con radiacin para producir un resultado ms efectivo. En el caso de las neoplasias radio resistentes, el tratamiento quirrgico es el de primera eleccin. Slo en muy pocas y raras ocasiones la radioterapia juega algn papel (sarcoma osteognico y condrosarcoma; fibrosarcoma y tumores de los tejidos blandos. (en esta ltima instancia, existe una revisin muy importante en la cual parece ser que el tratamiento quirrgico no radical combinado con radiacin, da igual resultado que la ciruga clsica); melanoma y adenocarcinoma del pncreas, del estmago y del colon. Cuadro I. Neoplasias radiosensibles Tumores sensitivos Origen embrionario Retculo-endotelio Seminoma, disgerminoma, tumor de Wilms Linfosarcoma, retculosarcoma, enfermedad de Hodgkin. Tumor de Ewing Neurognicos Tumores moderadamente sensibles Epitelioma de la piel, ano y pene Epitelioma de la cavidad oral y orofaringe Epitelioma de la laringe intrnseca (tamao limitado) Epitelioma del esfago cervical Epitelioma del cuello uterino y vagina Epitelioma transicional de la vagina Adenoma de la glndula pituitaria Adenocarcinoma de la prstata Tumores de la nasofaringe Cuadro II. Tumores radiotratables Cncer de mama Cncer del pulmn CACU Cncer del ovario Cncer de los senos paranasales
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Neuroblastomas, meduloblastomas, retinoblastomas

Cncer de la glndula salival Cncer del recto Cncer del rin Cncer de la laringe y de la laringofaringe extensos Cncer de tiroides Tumores del cuerpo carotdeo Tumores testiculares del tipo no seminoma

Prctica de la radioterapia La radioterapia podra clasificarse tambin en dos grandes grupos: 1) Radioterapia curativa. Se trata del tipo de radioterapia radical que se usa no combinada con otros elementos teraputicos, que es curativa en un alto porcentaje de los casos y sobre todo los que se presentan precozmente. 2) Radioterapia paliativa. El deber del mdico no es slo curar, sino realizar paliacin con la radioterapia en aquellos pacientes oncolgicos con dolor de difcil control. Se puede disminuir o evitar por medio de radiaciones en forma razonada: una hemorragia o secreciones ftidas o purulentas, obstruccin bronquial o de vas aerodigestivas, aumento de la presin intracraneana, ulceraciones y otras manifestaciones del cncer.

Formas de aplicar la radioterapia Radioterapia ultrasuperficial. Se trata de los llamados rayos Grenz, usados fundamentalmente en terapia dermatolgica con penetracin de micrones dentro del tejido (energa 10-15 kv). Radioterapia de contacto. Utiliza un kilovoltaje de 30 a 50 aproximadamente y su penetracin es muy baja. Radioterapia superficial. Generalmente con kilovoltajes entre 80 y 120 con filtracin de 3 a 5 mm de aluminio. Es la que se usa fundamentalmente para tratar afecciones de piel que tengan cierto espesor (0.5 a 1 cm aproximadamente). Radioterapia profunda u ortovoltaje. Es la radioterapia utilizada en oncologa desde la primera hasta la quinta dcada de este siglo. Se trata de equipos que en su mayora operan con 250 kv, aun cuando existan aparatos hasta de 400 kv. Supervoltaje. Se trata de equipos cuya energa est por encima de 1,000,000 de voltios (1 Mev). Aqu se incluyen los equipos de cobalto y los aceleradores lineales hasta un rango aproximado de 6 mev. Megavoltaje.
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Son equipos de ms de 10,000,000 de voltios (10 mev). Adems de radiacin ionizante, permiten tratamiento con partculas o electrones. Radioterapia intracavitaria. Es la que se practica colocando tubos de material radiactivo dentro de cavidades naturales afectadas por cncer. Se puede aplicar a cualquier cavidad corporal accesible, como por ejemplo bronquios, esfago, tero o vagina. La aplicacin ms frecuente ha sido en el tratamiento de tumores ginecolgicos, tales como el cncer de Cuello uterino y endometrial. La braquiterapia intracavitaria se combina a menudo con radioterapia externa. Intersticial. Es cuando el material radiactivo es introducido directamente dentro de los tumores. El material ms utilizado es el iridio192. Anestesia en el paciente radiado Los pacientes con radioterapia corresponden a dos grupos: los que han sufrido radiaciones de todo el organismo y los que slo las han padecido en regiones especficas. La dosis de radiacin es la cantidad de energa de radiacin absorbida por unidad de masa de tejido irradiado. La unidad actual de dosis de radiacin es el gray (Gy), y es equivalente a un joule por kilogramo. De ordinario las dosis se prescriben o informan en centigrays (cGy, 1/ 100 de un gray). Un centigray es matemticamente idntico al rad, que es la unidad antigua. Un centigray (o rad) equivale a un ergio por gramo de tejido. El Cuadro III, resume las enfermedades por radiacin en el ser humano. Cuadro III. Enfermedades por radiacin en el ser humano. Presentacin clnica en relacin con una dosis nica de radiacin corporal total. 200-400cGy. Insuficiencia hematopoytica e inmunolgica Prdomos de letargia y vmitos Linfocitopenia inmediata Intervalo asintomtico de 2-4semanas Granulocitopenia mxima en 4-6 semanas Trombocitopenia mxima en 4 semanas. Algunas muertes por infeccin o hemorragia 400-1000 cGy Disfuncin gastrointestinal Prdomos de letargia y vmitos Linfocitopenia inmediata Aparicin precoz de nuseas, vmitos y diarrea Deshidratacin Desequilibrio electroltico Anemia y trombocitopenia graves a las 4 semanas muertes tardas por infeccin o hemorragia 3000 cGy o ms Disfuncin del SNC Letargia y coma Ataxia, temblores y convulsiones Quemaduras eritematosas por radiacin Muerte a las 48 horas

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Efectos de la radiacin sobre rganos especficos de importancia en la anestesia . La administracin de dosis altas de radiacin a pequeos volmenes de tejido, puede producir alteraciones patolgicas en rganos especficos que son importantes en la anestesia. Laringe. La radiacin de los tumores larngeos o de los ganglios paratraqueales o cervicales, puede dar lugar a edema y congestin de la mucosa de la epiglotis, glotis o cartlago cricoides y hacer vulnerable la mucosa a la ulceracin y a los traumatismos. Despus de la radioterapia de alto voltaje, la mucosa larngea se vuelve eritematosa y edematosa, aparece un exudado fibrinoso en hipofaringe. Todos estos daos pueden llegar a producir parlisis de las cuerdas o edema larngeo importante que puede llegar a la necrosis larngea, en los cuales la mayora de los pacientes requieren de traqueostoma permanente. La radioterapia en esta parte del cuerpo produce tambin tejidos fibrosos, "acartonados" y fcilmente sangrantes que en su momento pueden dificultar las maniobras para la intubacin del paciente. Pulmn. Un nmero significativo de pacientes radiados por carcinoma de mama o enfermedad de Hodgkin presentan neumonitis por radiacin y fibrosis pulmonar progresiva. Tambin se puede observar que la neumonitis por radiacin y la fibrosis de los vrtices pulmonares se tolera bien y produce sntomas menores, mientras que la radiacin de las bases provoca a menudo un proceso clnico ms complejo. Adems la inclusin del mediastino o del hilio pulmonar en el campo de tratamiento, aumenta las probabilidades de producir una neumonitis por radiacin sintomtica, probablemente por afeccin de los linfticos pulmonares. Tal neumonitis se da tambin despus de radioterapia por tumores esofgicos. La fase aguda de la neumonitis por radiacin, aparece en el lapso de un mes; mientras que la tarda de fibrosis pulmonar crnica, puede no observarse hasta transcurridos 18 meses. Se habla de la existencia de dos mecanismos distintos que ocasionan dao pulmonar: a) Neumonitis por radiacin clsica; finalmente evoluciona a fibrosis pulmonar que es debida a la produccin local y liberacin de citocininas proinflamatorias, inducidas por la radiacin confinadas en el campo radiado. b) Neumonitis por radiacin, proceso mediado inmunolgicamente que resulta en una alveolitis linfoctica de linfocitos T, ms tarde a medida que se desarrolla la fase de fibrosis crnica, el colgeno prolifera en los vasos pulmonares y aparece una fibrosis subendotelial y perivascular. El cuadro clnico es variable, pueden presentar tos, disnea y dolor torcico. La tos puede ser seca o convertirse en productiva de esputos sanguinolentos. En los casos graves aparecen disnea importante y fiebre, y puede producirse la muerte por insuficiencia respiratoria. Existen leucocitosis y aumento de la sedimentacin eritrocitaria. Las radiografas del trax revelan opacidades diseminadas que se condensan y luego se aclaran, tambin pueden verse broncogramas areos o un aspecto de vidrio esmerilado. A medida que se desarrolla la fibrosis crnica, las opacidades iniciales son sustituidas por una trama fibrtica con atelectasias. Naimark encontr que la alteracin del surfactante pulmonar por la radioterapia causaba una
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disminucin de la compliance pulmonar esttica. Gross demostr que hay un aumento del peso del pulmn radiado, indicativo de que puede haber un edema pulmonar crnico durante meses. A los dos meses de la radiacin se detect una tendencia al aumento de la permeabilidad de los capilares pulmonares, pero a los cuatro meses haba aparecido un aumento significativo (p < 0.01) de la permeabilidad capilar a la albmina marcada. El tratamiento con esteroides puede mejorar algo la neumonitis por radiacin. Este tratamiento provoca el aclaramiento de los infiltrados y mejora la tolerancia a los ejercicios. Corazn y pericardio. La radiacin del trax puede provocar arritmias cardiacas, cambios del ST y de la T en el electrocardiograma, esclerosis de la arteria coronaria conducente a angina o infarto de miocardio, disminucin de la funcin ventricular, pericarditis e insuficiencia cardiaca congestiva. Las dosis muy altas de radiacin han producido en el hombre bloqueo cardiaco completo. Se ha observado hipotensin moderada en pacientes ambulatorios, durante la radioterapia en trax o abdomen. Se han informado algunos casos de pericarditis fibrinosa con taponamiento y de fibrosis miocrdica secundaria a irradiacin. La pericarditis aguda con derrame puede responder al tratamiento con esteroides. Los derrames masivos pueden requerir drenaje. La presencia de fibrosis miocrdica importante puede suponer un mal pronstico. Suprarrenales. Se encuentran disminuidos los niveles en la produccin de corticosteroides en las glndulas suprarrenales. Sommers y Carter encontraron fibrosis en la zona ms interna de la corteza suprarrenal en 17 pacientes a quienes se haba radiado el abdomen, la pelvis o la regin lumbar, con un promedio de 5,000 cGy hasta 21 meses antes de la autopsia. Haba fibrosis hialina en la zona reticular de la corteza. La radiacin haba lesionado el plexo vascular de la zona y las clulas se haban atrofiado aparentemente por isquemia. Estos autores destacan que las clulas de esta zona secretan principalmente andrgenos, estrgenos y progesterona. Las capas de la corteza que producen aldosterona y glucocorticoides parecan normales, y tampoco haba indicios de lesin de la mdula suprarrenal. Rin. Puede producirse nefritis por radiacin, con dosis superiores a 2,000 cGy aplicada a los ganglios retroperitoneales. Puede haber hipertensin en relacin con niveles de renina en plasma y ser necesaria la nefrectoma. Se produce esclerosis de la arteria interlobulillar y arqueadas, y pueden necrosarse los glomrulos. El nitrgeno ureico y la creatinina pueden aumentar, aunque por lo general no hay oliguria ni anuria a menos que se desarrolle una insuficiencia cardiaca congestiva. El control anestsico de los pacientes con nefritis por radiacin, es el mismo que el de cualquier paciente con hipertensin e insuficiencia renal. Hgado. Puede haber hepatitis por radiacin si se somete al hgado a una radiacin ionizante de 3,000 cGy. Durante la fase aguda de la hepatitis por radiacin, se produce una disminucin de la actividad de al menos una enzima heptica que metaboliza los frmacos. A los tres meses de radiacin se puede presentar una degeneracin grasa leve, acidofilia periportal y algn infiltrado inflamatorio en los
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tabiques interlobulillares. Los pacientes presentan distensin abdominal, hepatomegalia y dolor a la palpacin del hgado. Se puede elevar la fosfatasa alcalina srica y la bilirrubina tambin presenta ligeras elevaciones. En el control anestsico de estos pacientes hay que tener cuidado con todos los agentes hepatotxicos. Tiroides. El hipotiroidismo se debe con frecuencia a la accin de la radioterapia sobre las neoplasias del rea de cabeza y cuello, a radiacin de capa por enfermedad de Hodgkin o a tratamiento de hipertiroidismo con yodo radioactivo; por lo que hay que medir la TSH cada seis meses con fines de diagnstico, ya que muchos pacientes que han sido tratados con yodo desarrollarn un cuadro de hipotiroidismo algunos aos despus. Arterias principales. Las dosis masivas de radiacin producen ocasionalmente arterioesclerosis de las arterias principales, tambin se han descrito estenosis de los vasos subclavios, iliacos y femorales. Sistema nervioso central. La radioterapia puede producir un sndrome de anorexia, irritabilidad, letargia y somnolencia inicial que pueden progresar y llegar a producir cuadros de amnesia, cefaleas y convulsiones; en algunos pacientes informan hemiparesias y en la mayora de ellos haba demencia grave a los dos aos de radioterapia. Se han sealado algunos casos de mielopata por radiacin despus de grandes dosis en la columna cervical o dorsal. La aparicin de esta mielopata se produce al cabo de cinco semanas o hasta de varios aos posteriores a la radiacin. Tambin se ha informado de neuropatas perifricas a consecuencia de radioterapia por cncer de mama, la cual se produce por desmielinizacin y fibrosis del plexo braquial. El anestesilogo evitar el bloqueo subaracnoideo o epidural, si cree que el paciente puede desarrollar sntomas neurolgicos debido a la progresin de su enfermedad neoplsica. Enteritis por radiacin. Los pacientes que reciben radiacin abdominal o plvica por CACU o del mismo tero, pueden padecer lesiones que requieran intervencin quirrgica. Estas lesiones incluyen obstruccin ureteral, cistitis o proctitis por radiacin y estenosis del intestino delgado y del colon. Tambin puede haber ulceraciones de la mucosa, fstulas y perforaciones de los intestinos. Los cambios en el intestino delgado coinciden con los de la enteritis regional, mientras que en el colon pueden semejar una diverticulitis Puede haber anemia y sndrome de malabsorcin de glucosa, grasas y electrlitos. En la enteritis por radiacin pueden surgir prdidas de protenas y diarrea sanguinolenta. En estos casos el anestesilogo se enfrentar a pacientes desnutridos, anmicos y deshidratados, con importantes alteraciones en el equilibrio cido-base que deben de corregirse, de ser posible, antes de ser sometidos al procedimiento anestsico. La hemoglobina debe de ser adecuada, pero no necesariamente normal. En los casos de ditesis hemorrgica, puede ser necesaria la administracin de plaquetas y sangre total durante el procedimiento anestsico. En conclusin, el anestesilogo debe de asegurarse del estado funcional de cualquier rgano o sistema
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radiado y modificar en consecuencia la modalidad anestsica para proporcionar seguridad al paciente y obtener buenos resultados.

Quimioterapia La quimioterapia incluye el uso de productos farmacuticos antineoplsicos con actividad citotxica o citocida. Como disciplina de la teraputica anticancerosa, la quimioterapia desempea una funcin importante junto con la ciruga y la radioterapia como una forma primaria de tratamiento. Despus de ms de 40 aos de evolucin, la quimioterapia surge como la herramienta sistmica ms importante contra el cncer. El propsito del tratamiento quimioteraputico, es administrar la dosis ms grande posible de medicamento que ser eficaz para destruir el mayor nmero de clulas cancerosas, incluyendo de manera simultnea una toxicidad reversible y tolerante en el husped. La amplitud terica de este margen se denomina ndice teraputico de un medicamento. La forma en la que un agente antineoplsico produce la destruccin de las clulas tumorales sigue una cintica de primer orden, es decir, la destruccin tumoral depende de la dosis del frmaco, y una dosis del frmaco dada destruir una proporcin constante de clulas tumorales restantes. En consecuencia, no se producir la erradicacin del tumor sino hasta que se haya administrado suficiente frmaco para lograr la destruccin terica de una "fraccin" de la ltima clula restante. Farmacocintica La terapia antitumoral puede clasificarse ampliamente en dos grandes grupos: a) Especficos: frmacos que ejercen su actividad antitumoral en ciertas fases del ciclo de la clula cancerosa en divisin. b) No especficos, es decir frmacos que poseen actividad antitumoral en cualquier etapa de la divisin celular o durante el estado de reposo. Los antineoplsicos utilizados en la prctica clnica destruyen clulas tumorales debido a la cintica de primer orden las variaciones ligeras en la dosificacin pueden tener efectos importantes sobre la eficacia de la destruccin celular. Existe un incremento o disminucin lineal en la dosis del frmaco, que puede producir un incremento logartmico en la destruccin celular. Por ejemplo, si una dosis dada de frmaco destruye 9% de las clulas en un tumor, la duplicacin de la dosis destruir 99% de las clulas. En consecuencia, la dosis y los intervalos de administracin del medicamento, deben intentar alcanzar una exposicin mxima del frmaco bajo un programa (frecuencia de dosis), enfocado a obtener mejor tolerancia a la toxicidad por parte del husped. Quimioterapia combinada En la actualidad, esta reconocido el hecho de que la combinacin de agentes antineoplsicos puede aumentar la potencia citotxica de cada uno de los agentes por s solos. Esto es particularmente evidente en el tratamiento quimioteraputico del cncer de mama, linfoma, cncer testicular, cncer de
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vejiga, cncer pulmonar de clulas pequeas y leucemia aguda. Antineoplsicos Los usados con mayor frecuencia, caen en varios grupos cuyos frmacos integrantes comparten mecanismos similares de accin. La caracterstica comn entre la mayor parte de los antineoplsicos es la capacidad de inducir, ya sea directa o indirectamente, dao potencial y letal sobre el ADN de la clula tumoral. Estos grupos se clasifican como: Alcaloides vegetales Durante siglos, alcaloides aislados de muchas especies de vegetales han proporcionado productos naturales potentes y tiles para diversas enfermedades. Los ms importantes son: alcaloides de la vinca los cuales se fijan a la tubulina (protena que forma el huso a lo largo del cual migran los cromosomas durante la mitosis) y conducen a su disolucin (Cuadro IV). La neuropata perifrica causada por alcaloides de la vinca es dolorosa, con prdida de reflejos, parlisis nerviosas, atrofia muscular y parestesias que pueden llegar a cuadripljia. La parlisis de los nervios craneales (facial y oculomotor) se presenta en el 10% de los pacientes. Cuadro IV. Alcaloides ms comnmente utilizados en la quimioterapia del cncer Agente Etopsido (ve-Pesid) Accin Toxicidades comunes trombocitopenia, vmito, neuropata nuseas, Taxol Inhibicin de la sntesis del ADN Leucopenia, perifrica leve Estabiliza la polimerizacin de Leucopenia, alopecia, anafilaxia, tubulina Vinblastina (Velban) arritmias cardiacas, neuropata estreimiento, la piel con perifrica, mucositis bucal Fijacin de tubulina, paro mittico Leucopenia, necrosis de

extravasacin, alopecia, neuropata perifrica, nusea, vmito. Vincristina (Oncovn) Fijacin de tubulina, paro mittico Neuropata perifrica, leucopenia, estreimiento, alopecia, nusea, vmito Vindesina Fijacin de tubulina, paro mittico Neuropata perifrica leucopenia, trombocitosis, alopecia, nusea, vmit Antibiticos Son un grupo de frmacos derivados del gnero de hongos Streptomyces. Exhiben una amplia gama de propiedades biolgicas, pero parecen compartir caractersticas de intercalacin de ADN y formacin de
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radicales libres que, en formas individuales o juntas, inducen dao del ADN llevando a insuficiencia de su replicacin y transcripcin o translacin a ARN (Cuadro V). Cuadro V. Toxicidad de los antibiticos utilizados en la terapia del cncer Agente Bleomicina (Blenoxane) Accin Rotura de tira de DNA Toxicidades comunes Neumonitis, eritema, hipertensin fibrosis pulmonar, e fiebre, cutnea, descamacin arterial,

hiperpigmentacin hipersensibilidad, hiperbilirrubinemia Dactinomicina (Cosmegen) Intercalacin del DNA; rotura deMielosupresin, tiras Daunorrubicina (Cerubidine) en la piel.

mucositis

gastrointestinal, alopecia, toxicidad Mielosupresin, mucositis bucal, alopecia, dao en piel con extravasacin, toxicidad cardiaca (aguda y crnica)

Doxorrubicina (Adriamicina)

Intercalacin del DNA; rotura deMielosupresin, mucositis bucal. tiras de DNA Alopecia, dao en piel, toxicidad cardiaca (aguda y crnica). (acumulativa), bucal, pulmonar, anemia

Mitomicina

(Mutamycin)

Alquilacin del ADN y enlaces Mielosupresin entrecruzados inter e intratiras alopecia, exantema. insuficiencia

nuseas, vmito, necrosis cutnea, mucositis Fibrosis renal,

hemoltica, cardiomiopata Mitoxantroma (Noavantrone) Accin no clara; puede causarMielosupresin, necrosis de piel, roturas de DNA Plicamicina (Mitracin) nuseas, vmito, alopecia, cariotoxicidad Inhibe sntesis de RNA dirigidaNuseas, vmito, trombocitopenia, por DNA tiempo de protrombina prolongado, hemorragia, toxicidad renal y heptica, fiebre, mialgias Una toxicidad especficamente notable de la bleomicina es la neumonitis. Este es un glucopptido
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citotxico aislado de la fermentacin de Verticillus streptomycin. Carece de efectos de supresin medular, pero provoca toxicidad pulmonar. De 5 a 10 % de los pacientes bajo tratamiento con bleomicina, desarrollan complicaciones pulmonares caracterizadas por enfermedades pulmonares restrictivas. Entre ellas se encuentra la neumonitis intersticial y fibrosis, los cuales son vistos despus de cuatro a diez semanas de tratamiento. Se ha visto una proliferacin alveolar de macrfagos, que tienden a producir edema pulmonar y dao difuso incapaz de ser reparado por los neumocitos tipo 2. Los pulmones son afectados por este tipo de agentes en particular, porque la bleomicina es inactivada por la hidrolasa bleomicina la cual es muy escasa en los tejidos de la piel y pulmones. Aqu tambin la edad (mayores de 65 aos), la dosis, y radioterapia concomitante son factores de alto riesgo. Hay gran controversia en torno al uso de grandes concentraciones de oxgeno asociado con la irreversible toxicidad pulmonar que induce la bleomicina. El mecanismo se basa en la presencia de radicales libres de oxgeno y superxidos que tienden a causar dao celular pulmonar y muerte por falla respiratoria. Es aconsejable que en estos pacientes se utilicen bajas concentraciones de oxgeno en el periodo trans y postoperatorio inmediato. La cardiomiopata puede ser causada por agentes como la doxorrubicina (a driamicina) y se presenta en dos formas diferentes la primera de ellas se manifiesta en forma severa en 1.8% de los casos, el 59% de ellos es de consecuencias fatales an despus de tres semanas de iniciado el tratamiento; los pacientes fallecen en insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento. La segunda forma de cardiomiopata no es especfica y se presenta en 10 % de los casos; a menudo se observan taquiarritmias supraventriculares, QRS prematuro, contracciones supraventriculares anormales, anormalidades en la conduccin, desviacin del eje a la izquierda y disminucin del voltaje del QRS. Los sntomas son debidos a la prdida progresiva de clulas miocrdicas por aumento en el depsito de calcio, los cuales causan una profunda falla biventricular. La ecocardiografa debe ser efectuada de manera rutinaria durante el tratamiento, en donde observamos prdida de la contractilidad cardiaca en estadios tempranos. Si esto ocurre la quimioterapia debe ser discontinuada. El tratamiento es similar a otras formas de insuficiencia cardiaca: reposo, administracin de diurticos y vasodilatadores. La digoxina debe de utilizarse con precaucin por la sensibilidad de los pacientes a intoxicarse. Una buena evaluacin cardiaca preoperatoria es importante en estos pacientes, incluido el estudio de ecocardiografa para determinar la funcin cardiaca y valorar el uso de monitorizacin invasiva en el transanestsico.

Alquilantes Constituyen un grupo grande de frmacos con utilidad clnica importante. Los alquilantes para uso en humanos, se encuentran entre los primeros quimioteraputicos que se estudiaron despus de la segunda
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Guerra Mundial, y son la base del tratamiento eficaz en muchos padecimientos malignos. Aunque el trmino alquilacin, refleja el hecho de que muchos de estos medicamentos fijan ligando alquilo al ADN de las clulas malignas, la aparicin de frmacos adicionales con actividad similar a la alquilante, ha demostrado que su capacidad citotxica se logra por mecanismos heterogneos (Cuadro VI). Cuadro VI. Mecanismos de accin y citotoxicidad de los agentes alquilantes Agente Busulfn (Myleran) Accin Alquilacin del ADN Toxicidades comunes Mielosupresin, fibrosis pulmonar, estado Addisoniano (pigmentacin de la piel), debilidad. Carboplatino Clorambucil Cisplatino (Paraplatin) (Leukeran) (platinol) Fijacin del ADN Alquilacin del ADN Fijacin del ADN Mielosupresin, nuseas, vmito Mielosupresin, leucemia aguda Toxicidad renal, hipomagnesemia, nuseas, vmitos, mielosupresin (plaquetas y leucocitos), neuropata perifrica, ototoxicidad Ciclofosfamida Lytoxan) (cytoxan, Alquilacin del ADN Mielosupresin nuseas, vmito, alopecia, esterilidad, inmunosupresin, cistitis hemorrgica, hipersensibilidad,

leucemia aguda, fibrosis pulmonar, necrosis miocrdica. Inhibicin de la colinesterasa plasmtica Citarabina (Cytosar) Alquilacin del ADN Mielosupresin nuseas, vmito, diarrea, mucositis gastrointestinal, hepatotoxicidad, convulsiones con uso intratecal Dacarbazina (DTIC-ome) Alquilacin del ADN Nuseas, vmito, mielosupresin, sndrome de resfriado Hexametilmelamina (Hexastat) Ifosfamida (Ifex) Puede actuar por alquilacinNuseas, vmito, neurotoxicidad, del ADN de tiras neuropata perifrica hemorrgica, nefrotoxicidad, nuseas, vmito
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Alquila el ADN produce roturaSupresin de mdula sea, cistitis alopecia, hepatotoxicidad,

Mecloretamina

(Mustagen) Alquilacin del ADN, ARN

Mielosupresin, nuseas, vmito, necrosis esterilidad. de la piel de por la extravasacin, alopecia, dermatitis, Inhibicin colinesterasa plasmtica

Melfaln Nitrosureas :

(Alkern)

Alquilacin del ADN

Mielosupresin, nusea, vmito, alopecia

Carmustina (BiCNU) Lomustina Semustina investigacin (CeeNu)

Alquilantes.

Rotura

yMielosupresin (tarda), alopecia, dolor con inyeccin intravenosas, aplasia de mdula sea, leucemia aguda, fibrosis pulmonar, toxicidad renal (semustina), toxicidades del sistema perifrico nervioso central y

entrecruzamiento de tiras de nusea, vmito, mucositis bucal,

(Metil CCNU deADN

Estreptozocina

(Zanosar)

Nitrosurea;

inhibicin

deMielosupresin leve, toxicidad en alteracin del metabolismo de glucosa, nusea, vmito, renales) nefrotoxicidad (hipofosfatemia, defectos tubulares

sntesis del ADN; dao a lahgado, clula B pancretica

Tiotepa

Alquilacin del ADN

Mielosupresin, vmito, inhibicin colinesterasa plsmtica

nuseas, de la

Procarbacina

(Matulane)

Radiomimtico con capacidad Mielosupresin (tarda), nuseas, alquilante. ADN Alquilacin delvmito, diarrea, dermatitis, interacciones medicamentos sndrome neuropata similar al resfriado, letargia, mucositis bucal, perifrica, de con sensibilizador

radiacin, inhibicin de MAO e

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Antimetabolitos Como los alquilantes, los antimetabolitos (Cuadro VII), son antineoplsicos clsicos. De hecho, muchos de stos han sido designados racionalmente basndose en blancos bioqumicos conocidos en las clulas neoplsicas. Su representante ms conocido es el metotrexato, el cual ejerce su accin inhibiendo la dihidrofolato reductasa (enzima necesaria para mantener los niveles celulares de los folatos reducidos), para la contribucin de carbono simple en la sntesis de ciertos aminocidos. La inhibicin de estos procesos finalmente es citotxica para las clulas malignas (as como para las normales), en virtud de la interferencia con la sntesis del ADN. Altas dosis del frmaco se utilizan en el tratamiento de leucemias agudas, carcinoma de mama y sarcoma osteognico. Bajas dosis de metotrexato, se utilizan en forma comn en la terapia de diversos trastornos no malignos como: psoriasis, asma, artritis reumatoide y cirrosis biliar primaria. Dosis bajas y altas de metotrexato se han relacionado con la aparicin de toxicidad pulmonar. Cuadro VII. Mecanismos de accin y citotoxicidad de los antimetabolitos Agente Azacitidina Accin ARN, incorporado al ARN Toxicidades comunes nuseas, fiebre vmito, anormalidades en la funcin Fluorouracilo heptica, exantema y mialgias Inhibicin de la sintetasa deAtaxia cerebelosa, sndrome timilidato y de la sntesis de de ADN necrosis miocrdica, estenosis del conjuntivitis, la infusin Substrato para la sintetasa de Mielosupresin,

conducto lagrimal, flebitis con prolongada dermatitis, mucositis bucal y gastrointestinal, mielosupresin (leve) Hidroxiurea (hudrea) Inhibicin de la nucletida Mielosupresin, reductasa y sntesis de ADN Mercaptopurina (Purinethol) vmito, mucositis nuseas, bucal,

exantema, convulsiones Inhibicin de la sntesis deMielosupresin, novo de purina, incorporacinhepatotoxicidad, al ADN mucositis gastrointestinal, inhibicin de inmunidad celular, dermatitis,
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fiebre, sndrome de BuddChiari Metotrexato Inhibicin de la formacin de Mielosupresin, tetrahidrofolato por la gastrointestinal, necrosis pulmonar, osteoporosis, fiebre Tioguanina Inhibicin de la sntesis deMielosupresin, purina de novo, incorporacinvmito, al ADN celular Se menciona que existe una reaccin de hipersensibilidad aguda que origina lesin pulmonar inducida por metotrexato, hay la presencia de alveolitis con linfocitos T auxiliares con formacin de granuloma en el lquido de lavado bronquialveolar; en las muestras de biopsia pulmonar; existe eosinofilia perifrica, que puede encontrarse hasta en 40% de pacientes con lesin pulmonar. La toxicidad pulmonar causada por este agente se puede presentar posterior a su administracin por la va oral, intravenosa, intratecal o intramuscular. Las caractersticas clnicas de la lesin pulmonar pueden presentarse en forma aguda y/o crnica. Despus de la administracin oral e intratecal de este frmaco se ha descrito un proceso agudo fulminante, debido en la mayora de los casos a edema pulmonar no cardiognico con insuficiencia respiratoria y muerte. Tambin se ha informado la presencia de pleuritis aguda relacionada con dolor torcico y derrames pleurales. Con mayor frecuencia, los enfermos presentan sntomas subagudos como disnea, tos seca, fatiga, fiebre y cefalalgia. Las radiografas del trax pueden ser normales, pero en una alta incidencia muestran infiltrados reticulares bilaterales difusos y derrames unilaterales o bilaterales; se han descrito sombras acinares y nodulares con linfadenopata intratorcica. El pronstico general de la lesin pulmonar inducida por metotrexato es bueno. Es comn la remisin espontnea en caso de neumonitis, an si se contina el tratamiento; por lo tanto, se cuestiona la utilizacin de corticosteroides en la terapia de lesin pulmonar provocada por metotrexato. Se han informado tasas de mortalidad de 10 % en pacientes con enfermedad progresiva aguda. Enzimas El agente demostrativo es la L-asparaginasa (Elspar), que origina una deplecin del aminocido no esencial L-aspargina, y efectan una inhibicin en la sntesis de protenas. Sus toxicidades comunes son: nuseas, vmito, fiebre, escalofros, inhibicin de la sntesis de protenas (albmina, insulina,
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mucositis nuseas, fibrosis cirrosis, nuseas,

dihidrofolato reductasa

vmito, alopecia, dermatitis, tubular,

hepatotoxicidad,

inhibicin de la inmunidad

factores de coagulacin), desorientacin, coma, convulsiones, anormalidades en la funcin heptica, hipersensibilidad (urticaria, broncoespasmo, hipotensin) y pancreatitis. Es utilizado en el tratamiento de las leucemias agudas en la infancia.

Teraputica hormonal Se inform por primera vez que haba una respuesta de las neoplasias a la manipulacin hormonal, cuando se observ una regresin significativa del cncer de mama despus de la ooforectoma. No obstante, 40 aos despus se descubri la accin de los estrgenos, y se comprendi la lgica de fondo en la regresin de las neoplasias despus de dicha intervencin quirrgica. Desde entonces, el tratamiento hormonal del cncer ha progresado de manera espectacular debido al conocimiento en cuanto a la sntesis y metabolismo endgeno de los esteroides, al desarrollo de nuevos agentes hormonales sintticos y al descubrimiento de receptores en las hormonas esteroides. El crecimiento tumoral dependiente de hormonas, se inhibe cuando se suspende la produccin de hormona endgena por medio de la extirpacin quirrgica del tumor primario (por ejemplo, ovario, testculos, suprarrenales). De manera similar, la administracin de dosis farmacolgicas de hormonas, o de sus antagonistas, provocar la regresin del tumor en ciertos tipos de neoplasias malignas. Estrgenos El dietilestilbestrol (DES) es el estrgeno sinttico que se usa con mayor frecuencia para tratamiento paliativo del cncer de prstata y mamario metastsico. En varones con cncer de prstata, el DES produce alivio sintmatico del dolor a nivel seo, y adems disminuye las concentraciones de fosfatasa cida en las metstasis seas y en suero. Este mecanismo se piensa que es debido a una disminucin en los valores sricos de testosterona por inhibicin de la liberacin de hormona luteinizante hipofisiaria. Los efectos adversos comunes que se relacionan con la teraputica con DES se presentan en el cuadro VIII. La teraputica con radiacin a dosis bajas de las mamas, antes del tratamiento, puede prevenir el desarrollo de ginecomastia dolorosa. Cuadro VIII. Efectos adversos asociados con dietiletilbestrol Efectos en hombres Impotencia Atrofia testicular Ginecomastia Efectos comunes Nuseas y vmito Retencin de lquidos Bochornos Anorexia Tromboembolia
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Efectos en mujeres Hiperplasia endometrial Hemorragia vaginal

Disfuncin heptica

Antiestrognicos Estos frmacos antagonizan los efectos de los estrgenos en las clulas tumorales, al utilizarse con receptores de estrgenos que producen cambios de conformacin y deplecin o bien disminucin en la regulacin del receptor. El tamoxifn es el agente de este grupo utilizado con mayor frecuencia. Las indicaciones de tamoxifn aprobadas por la FDA, incluyen el tratamiento de la enfermedad metastsica en mujeres posmenopusicas con tumores positivos a receptores hormonales, as como tambin en la teraputica coadyuvante para mujeres menopusicas, independientemente si tienen enfermedad ganglionar linftica positiva o negativa El tamoxifn es eficaz en el tratamiento del cncer metastsico de la mama en mujeres premenopusicas y posmenopusicas. El ndice de respuesta favorable es aproximadamente de 50 a 60 % en pacientes positivas a receptores de estrgenos, y con una duracin media de la respuesta de 12 a 18 meses. En la actualidad la teraputica con tamoxifn, debe continuarse por lo menos dos aos y a largo plazo por cinco aos. Las pacientes con metstasis seas pueden experimentar una activacin de la enfermedad (dolor seo nociceptivo e hipercalcemia), lo que se resuelve por s solo. Los efectos adversos ms comunes se incluyen en el Cuadro IX. Cuadro IX. Efectos del tamoxifn Toxicidad Bochornos Nuseas Vmito Vaginitis Edema Incidencia (%) 10 a 30 10 a 25 10 a 25 10 5 a 10

Antiandrgenos La flutamida y la ciproterona son antiandrgenos que han demostrado ser efectivos en el tratamiento del cncer de prstata. Estos frmacos actan bloqueando la fijacin de andrgenos a los receptores de andrgenos situados en los tejidos. Los efectos adversos comunes que producen estos frmacos incluyen ginecomastia, bochornos, disminucin de la libido, disminucin de espermatognesis, atrofia testicular, engrosamiento de la voz, alopecia, hirsutismo, acn facial y del tronco. Glucocorticoides La prednisona y la dexametasona son comnmente usados para el tratamiento de leucemias y mieloma mltiple en combinacin con otros antineoplsicos. El efecto citotxico de estos agentes se debe a su afinidad con los receptores de glucocorticoides situados en linfocitos normales y en algunas poblaciones de clulas tumorales.
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Los efectos adversos asociados con glucocorticoides dependen tanto de la dosis, como de la duracin en su administracin.

Agentes biolgicos Los modificadores de la respuesta biolgica (MRB), son un grupo grande de mediadores inmunitarios que tienen la capacidad de modificar la respuesta biolgica del husped al tumor. Se han clasificado histricamente como moduladores inmunitarios tanto especficos como inespecficos. Los MRB especficos reaccionan con antgenos tumorales especficos, se incluyen en este grupo a los anticuerpos monoclonales, linfocitos estimulados in vivo y vacunas derivadas de tumores. Los MRB inespecficos crean una respuesta inmunitaria sin interactuar con un antgeno especfico; entre ellos estn las citocinas, el bacilo de Calmette-Gurin (BCG) y vacunas no tumorales. Interfern Los interferones son un grupo de ms de 20 protenas y glucoprotenas producidas como respuesta a infecciones vrales u otros inductores de interfern (por ejemplo, antgenos o mitgenos). Fueron descubiertos en 1957 debido a su actividad antiviral. Pueden subdividirse en tres tipos: alfa, beta y gamma. Los tres tipos celulares son en la actualidad fcilmente reproducibles. Los interferones tienen una gama amplia de efectos biolgicos que incluyen acciones antivirales, antiproliferativas, citostticas, inmunomoduladoras y de diferenciacin. Los efectos antitumorales del interfern son producidos directamente por citotoxicidad, o indirectamente por medio de modulacin de clulas efectoras inmunitarias. Los interferones inhiben directamente la proliferacin de clulas tanto normales como tumorales, alargando todas las etapas del ciclo celular. No obstante, las clulas en la fase Go (fase de reposo) del ciclo celular muestran la mayor sensibilidad a los efectos antiproliferativos del interfern. Otro mecanismo de accin sugerido para el interfern, es la interferencia con la expresin de oncogenes. Cuando actan de manera apropiada, los oncogenes regulan la proliferacin, crecimiento y desarrollo celular. La administracin de interfern suprime la actividad de oncogenes y da como resultado disminucin en la proliferacin celular y grado de diferenciacin. Un tercer mecanismo mediante el cual es posible que acte el interfern es a travs de efectos moduladores sobre el sistema inmunitario. Las toxicidades asociadas con los interferones parecen aumentar en frecuencia e intensidad, debido a los incrementos en la dosis y en la edad del paciente (Cuadro X). Cuadro X. Toxicidad asociada con interfern Agudas Sndrome similar a la influenza Crnicas Efectos
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cardiovasculares

(hipotensin,

taquicardia, arritmias). Toxicidades neurolgicas Anorexia Prdida de peso Malestar general Conclusin El paciente con cncer que requiere anestesia, necesita cuidados especiales. Dentro de la valoracin preoperatoria de estos pacientes, es de vital importancia obtener informacin de los antecedentes mdicos actuales y pasados del enfermo, realizar una exploracin fsica completa, solicitar las pruebas de laboratorio y estudios de gabinete apropiados para emitir un diagnstico de riesgo anestsico, adecuado para cada paciente en particular. Al mismo tiempo, el anestesilogo debe de estar consciente de los profundos efectos del diagnstico de cncer, en el estado psicolgico y emocional del enfermo; por todo esto es trascendente reducir la ansiedad y temores de la persona sobre la anestesia, los cuidados perioperatorios y las opciones para controlar el dolor en el postoperatorio. El cncer se manifiesta con signos y sntomas relacionados con su localizacin, metstasis, los efectos secundarios indeseables, la toxicidad de su tratamiento y por un grupo de sndromes paraneoplsicos (produccin de hormonas ectpicas con efectos clnicos), degeneracin de la mdula espinal o cerebelo, sndrome de Eaton-Lambert (sndrome miastnico), sntomas dermatolgicos (rubor, urticaria, prurito, flebitis y prpura), enfermedades de la colgena (lupus eritematoso y sistmico), dermatomiositis, sndrome de Sjgren y reacciones policitmicas y leucemoides. El sndrome miastnico de Eaton-Lamber, se relaciona sobre todo con cncer pulmonar y en la clnica se manifiesta con debilidad muscular secundaria a un trastorno de la transmisin neuromuscular. Estos enfermos tienen mayor sensibilidad a relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes. En cuanto a la toxicidad por tratamiento con agentes antineoplsicos, es conveniente puntualizar que la cardiomiopatia causada por doxorrubicina ( adriamicina), puede llevar a la muerte a los pacientes por insuficiencia cardiaca. En los estudios de necropsia, se observaron prdidas de clulas miocrdicas por cambios fibrticos y aumento en los depsitos de Ca++ intracelular. Existen algunos reportes que especifican que cuando se llega a utilizar altas dosis de anestsicos locales en el transoperatorio, puede resultar un arma mortal ya que es muy difcil reanimar a los pacientes con cardiomiopatia existente, por ejemplo con la bupivacana o lidocana. El empleo de agentes voltiles como el isofluorano y la aplicacin de ketamina, pueden producir un efecto de depresin cardiaca muy intenso en los pacientes que han sido tratados con antineoplsicos cardiotxicos. Algunos agentes antineoplsicos como la ciclofosfamida, la tiotepa y el citoxano producen inhibicin de la colinesterasa plasmtica; por lo que se hace necesario manejar cuidadosamente los relajantes musculares que la requieren para su metabolismo.
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Elevacin de transaminasas hepticas Nusea y vmito Fatiga Depresin, cambios de personalidad

Al valorar la va respiratoria, el anestesilogo debe hacer una revisin de enfermedades sistmicas, antecedentes de intubaciones previas y realizar una exploracin fsica cuidadosa de la va respiratoria, con el fin de detectar posibles dificultades para la ventilacin y la intubacin del paciente. Un aspecto importante del estudio de las vas respiratorias del paciente con cncer, es averiguar los cambios en la voz, si es spera y rasposa sugiere tumor gltico; una voz apagada hace pensar en un tumor supragltico. Las radiografas de trax pueden orientar sobre posibles desviaciones de la trquea ya sea por tumoraciones del cuello o por masas mediastinales. El anestesilogo debe conocer la fisiopatologa del cncer y los tratamientos relacionados con el mismo. La consideracin y el conocimiento de las necesidades de anestesia del enfermo con tumores malignos, darn lugar a su mejor atencin y evolucin. Referencias 1. Barash PG, Cullen BF. Clinical anesthesia, 3a ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1997. 2. De Vita JT Jr, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: principles and practice of oncology. 5a ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1997. 3. Howland WS, Rooney, SM, Goldiner PL. Manual of anesthesia in cancer care. New York: Churchill Livingstone, 1986. 4. Katz J, Benumof J, Kadis LB. Anestesia en enfermedades poco frecuentes, 3 ed. Salvat Mxico: Editores SA, 1991. 5. Ikezoe J, Takashima S, Morimoto S. The appearance of acute radiation-induced injury in the lung. Am J Roentgenol 1988;150:765-770, 6. Prez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology, 2a ed. Lippincott, 1991. 7. Silva HJ. Manejo anestsico del paciente con cncer. Pac de Anestesia -1(B-4): 5-16, 1999 8. Hilaris BS, Subir Nag. Texbook Brachytherapy, 1994. 9. Crestani B, Kambouchner M, Soler P, Brauner M. Migratory bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after unilateral radiation therapy for breast carcinoma. Eur Respir J 1995;8 (2):318-21. 10. McDonald S, Rabin P, Phillips TL. Injury to the lung from cancer therapy: clinical syndromes, measurable endpoints and potential scoring systems. Int J Radio Oncol Biol Phys 1995; 30.31(s):11871203. 11. Mousas B, Raffin TA, Epstein AHJ. Pulmonary radiation injury. Chest 1997;111(4):1061-1076 12. Rotstein S, Blomgren H, Baral E. Incidence of infectious symptoms after radiation therapy for breast cancer. Long term effects. Acta Oncol 1987;26:197-201 13. McCarthy M., Lillis P, Vurelja SJ. Azathioprine as a steroid sparing agent in radiation pneumonitis. Chest 1996;109 (5):1397-1400.
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Autor: Dr. Jos Emilio Mille Loera Publicado el 19 de julio de 2010 Dr. Jos Emilio Mille Loera Consideraciones especiales en cncer de cabeza y cuello El cncer de cabeza y cuello es mucho ms frecuente en pacientes cerca de la sptima dcada de la vida. Este tipo de neoplasias suelen ser tratadas quirrgicamente en forma inicial y posteriormente se someten a tratamientos de consolidacin, como radio o quimioterapia. No es raro que estos pacientes tengan como antecedentes de importancia para el anestesilogo, el ser fumadores o consumidores de bebidas alcohlicas en forma crnica; estos antecedentes, ms la edad en que ocurren este tipo de tumores suelen dificultar el manejo anestsico debido a la presencia de enfermedad sistmica concomitante, como bronquitis crnica, enfisema, insuficiencia coronaria, hipertensin arterial, dao heptico, etc. 1-5 La caracterstica de este tipo de cncer suele ser la dificultad para el manejo de la va area. Particularmente la ventilacin con mascarilla y la intubacin sern factores de riesgo a considerar. Por otra parte, que el cirujano trabaje sobre la cara y/o el cuello del paciente deber mantener al anestesilogo atento ante cualquier modificacin de los patrones de ventilacin iniciales al procedimiento anestsico. Al igual que en cualquier otro paciente, pero con ms detalle en los tumores de cabeza y cuello, se deber realizar una valoracin preoperatoria muy detallada; enfocndose particularmente a la va area superior (nariz, boca, faringe, laringe y trquea) y al aparato respiratorio y cardiovascular. Si durante el interrogatorio el paciente refiere haber recibido radioterapia a cabeza y cuello, disnea o dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio, cambios en la calidad de la voz o antecedentes de dificultad en la intubacin para otros procedimientos anestsicos, se deber ser muy cuidadoso antes de decidir una induccin anestsica. Hay que recordar que para la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA), se define como va area difcil, la situacin clnica en que un anestesilogo con experiencia tiene dificultad para ventilar con mascarilla, para intubar o ambas; y se define como una intubacin difcil, cuando se han realizado ms de tres intentos, con un laringoscopio convencional para lograr la intubacin traqueal en un lapso de diez minutos.6,7 Las caractersticas de los datos clnicos obtenidos durante la historia clnica del paciente pueden orientar sobre la localizacin anatmica del tumor; por ejemplo: cambios en la calidad de la voz
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indicarn alteraciones sobre la laringe; el paciente con dificultad para respirar al estar acostado puede tener una masa mediastinal o un tumor farngeo o de cuello. Ante tal situacin el enfermo debe ser evaluado sistmicamente y con gran minuciosidad. 8,9 No solo los factores propios del cncer tendrn un significado en estos casos, las condiciones congnitas y fsicas del paciente como un cuello corto, dientes prominentes, apertura bucal limitada o pequea, lengua grande, limitacin de la movilidad cervical, mandbula retrada, etc., por si solos sern causas de dificultad en el manejo de la va area. 2 Si el tumor en cabeza o cuello ha interferido con la posibilidad de alimentarse y por lo tanto tener una nutricin adecuada, se encontrar con prdida de peso, malnutricin, deshidratacin, anemia, etc. No se debe dudar, en el caso que as se requiera, el solicitar exmenes de laboratorio y gabinete que permitan decidir una conducta adecuada y segura. 10 Una vez que se ha detectado la posibilidad de una va area difcil, ser muy importante comentar estos hallazgos con el paciente, su familia y el cirujano responsable de la intervencin quirrgica, de tal manera que se programe en conjunto la tcnica de induccin a la anestesia y la intubacin, con especial nfasis en los riesgos por correr bajo las situaciones mdicas del paciente. La medicacin preanestsica en estos casos es preferible que no se realice antes del monitoreo bsico en la sala de operaciones, debido a la posibilidad de depresin respiratoria y dificultad para controlar adecuadamente la va area. Pocas veces se cumplen las recomendaciones de la ASA para mantener una va area difcil en el paciente con cncer de cabeza y cuello. Si en el enfermo no se encuentran datos que sugieran dificultad a la ventilacin, se podr realizar una induccin a la anestesia general en la forma acostumbrada, con la aplicacin inmediata de bloqueadores neuromusculares para facilitar la ventilacin con mascarilla y la intubacin. Si la ventilacin con mascarilla o la intubacin es potencialmente difcil, se podr aplicar anestesia local en la va area superior del enfermo y realizar una sedacin ligera (sedacin consciente), con el objetivo de hacer una visualizacin con laringoscopio convencional de la laringe, estando el paciente con ventilacin espontnea.11 Si la visualizacin de las cuerdas vocales es suficiente, se podr realizar la induccin de la anestesia y el bloqueo neuromuscular;12 si las cuerdas vocales no se visualizan, lo ms conveniente ser intentar alguna tcnica de intubacin con el paciente despierto como la intubacin con laringoscopio flexible de fibra ptica, 13 ya sea por va nasal u oral de acuerdo a las condiciones del paciente y la ciruga, 14 una traqueotoma con anestesia local podr ser una alternativa segura; tcnicas como la intubacin retrgrada podrn ser consideradas si se cuenta con la experiencia suficiente. Si se ha iniciado la induccin de la anestesia y se presenta una va area difcil no esperada, pero se controla la ventilacin con mascarilla, algunas de las tcnicas ya mencionadas podrn llevarse a
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cabo; si ste no fuera el caso, lo mejor ser despertar al paciente y evaluar para una segunda oportunidad la intubacin con el paciente despierto. Hay que recordar que siempre ser posible en casos de extrema urgencia, colocar un catter 14 G a travs de la membrana cricotiroidea e iniciar la ventilacin jet.13,15 El mantenimiento de la anestesia podr realizarse con las tcnicas y agentes que elija el anestesilogo encargado del caso; el monitoreo se adecuar al tipo de intervencin y su duracin. Las prdidas sanguneas suelen ser por lo general escasas y fcilmente controlables por el cirujano. Uno de los aspectos ms importantes a considerar despus de la ciruga de cabeza y cuello en el paciente con cncer, ser la extubacin. En muchos casos habr que considerar la posibilidad de realizar una traqueotoma sobre la base de la severidad del edema y la afeccin anatmica que el paciente haya sufrido por la intervencin quirrgica. Si estas alteraciones no son graves, la permanencia del tubo endotraqueal con apoyo ventilatorio del paciente ser lo ms adecuado. Otros pacientes podrn ser extubados en la sala de operaciones una vez que se encuentren totalmente despiertos. El momento de la extubacin deber ser un paso previamente planeado por el equipo quirrgico; hay que recordar que este momento suele tener al igual que la intubacin muchos cambios fisiolgicos en el paciente. Existe la posibilidad de que una vez extubado el paciente no puedan ser colocadas cnulas nasales u orales para controlar la ventilacin, so pena de afectar la ciruga. Se deber contar en todo momento del proceso de extubacin, con el armamentario necesario que nos permita controlar la va area del enfermo en caso de una complicacin. 16-18 En resumen el paciente con cncer podr tener dificultad de la va area por: movilidad limitada de la cabeza y/o el cuello; limitacin de la apertura bucal; espacio limitado de la va area en cualquier nivel por edema, tumor o ciruga previa; alteracin anatmica por el tumor o ciruga previa y fijacin de los tejidos de la cabeza y cuello, boca, faringe o laringe por el tumor, ciruga o radioterapia. Manejo de la va area en el paciente con cncer de cabeza y cuello La necesidad de mantener la ventilacin adecuada del paciente, y por tanto el aporte de oxgeno ha permitido el desarrollo de las diversas tcnicas de intubacin. Se han desarrollado adems revisiones extensas de qu y cmo hacer para lograr el control sobre la ventilacin6. Lo ms importante en estos casos ser iniciar el procedimiento de intubacin, con el reconocimiento de la va area difcil. Se har por lo tanto indispensable el contar con algunos minutos para valorar la va area, poniendo principal cuidado en aspectos clnicos relevantes como son la longitud de los dientes, la posicin de las arcadas dentales, la forma del paladar, presencia
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de barba, obesidad o mamas grandes, estados patolgicos como cncer, infecciones, fracturas, heridas o cicatrices previas, etc. Si se logra reconocer antes de la induccin de la anestesia una va area comprometida, lo obvio ser garantizar y asegurar la va area a travs de la intubacin con el paciente despierto. Preparacin Antes de ser sometido a este tipo de maniobras, el paciente deber ser informado e instruido de todos y cada uno de los procedimientos que vayan a ser realizados con l en la sala de operaciones; deber considerarse que todo esto ser nuevo y diferente para el paciente, por lo que el apoyo psicolgico ser fundamental. El contar en el quirfano con el monitoreo bsico (ECG, oximetra de pulso, capnografia, etc.), para estos casos y todos los recursos necesarios para controlar la va area del paciente (fuente de oxgeno, laringoscopios rgidos, fibrolaringoscopios, mascara larngea, etc.), debern estar listos y a la mano antes de iniciar cualquier procedimiento por "fcil" que ste se considere. El uso de medicamentos que disminuyan las secreciones podrn estar indicados, as como una sedacin consciente que permita el contacto verbal constante con el paciente; el uso de vasoconstrictores tpicos y anestsicos locales sern de gran utilidad, incluso antes del bloqueo regional de la va area.19 Las opciones tcnicas que permitan un control adecuado de la va area son variadas, desde los procedimientos no quirrgicos como la intubacin a ciegas, fibrolaringoscopia, estilete iluminado, mascara larngea, tcnica de intubacin retrgrada, etc., a los procedimientos ms sofisticados y de urgencia como los accesos percutneos (quirrgicos) como la traqueostomia, cricotirotoma, ventilacin jet, etc.20 Estas posibilidades de manejo sern elegidas con base en tres consideraciones: 1) conocimiento anatmico; 2) entrenamiento previo y 3) experiencia con la tcnica. No se deber esperar fallas de la intubacin con el paciente despierto atribuibles a falta de cooperacin del paciente, falla del equipo o limitaciones tcnicas del anestesilogo. Ante la presencia de un paciente extremadamente falto de cooperacin debe preservarse la ventilacin espontnea, valorar estrictamente el uso y tipo de bloqueador neuromuscular, elevar previamente la saturacin arterial de oxgeno y realizar los intentos repetidos de intubacin sin prdida de tiempo.21,22 En caso de falla de la intubacin podr optarse por alguna de las siguientes opciones:23,24 a) cancelacin de la ciruga; b) induccin de la anestesia (si la ventilacin con mascarilla es posible); c) realizar la Intubacin con una tcnica de anestesia regional (si es posible), o d) permeabilizar la va area por un acceso quirrgico.
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En resumen, la ASA recomienda cuatro pasos en caso de dificultad de la va area: 1. Si se sospecha la va area difcil, asegure la va area con el paciente despierto; 2. Si puede ventilar pero no intubar, despierte al paciente; 3. Si no puede ventilar y no puede intubar, ocupe una opcin de CV CI (CV: Can Not Ventilation, CI: Can Not Intubation) y 4. Siempre tenga un plan B, C disponible, piense por adelantado. Situacin CV CI: Si la posibilidad de ventilar con mascarilla se pierde y realmente no es posible intubar al paciente, debe optarse por: a) colocacin de mscara larngea; b) uso de combitubo; c) iniciar la ventilacin Jet, o d) realizar el acceso quirrgico de la va area de urgencia. Por ltimo, a estas consideraciones, deber tenerse siempre en mente que la decisin de cambiar de una tcnica de anestesia general por una tcnica de anestesia regional (epidural, subdural o mixta), en el paciente con va area difcil, puede no ser una buena opcin, ya que el uso de anestesia regional no resuelve el problema de la va area difcil. Si la anestesia regional falla, se estar en situacin de desventaja. Intubacin con el paciente despierto Son bien conocidas por todos los anestesilogos las diversas tcnicas de anestesia local por infiltracin o tpica, as como la anestesia regional, pero en muchas ocasiones se desconocen los detalles tcnicos y anatmicos para lograr inhibir la transmisin sensitiva de regiones especficas del cuerpo. Este es el caso del bloqueo nervioso de las vas areas superiores, y en ocasiones a falta de la experiencia y los conocimientos necesarios se corren riesgos intiles con los pacientes, ya que en lugar de elegir una adecuada tcnica de anestesia regional, se opta por sedaciones o anestesias generales que pudieran ser realmente peligrosas para ciertos pacientes y en ciertas circunstancias especiales.25 La anestesia tpica se ha mantenido como una de las tcnicas anestsicas de eleccin para la laringoscopia directa y la broncoscopia. Esta tcnica es muy simple: un anestsico local se coloca sobre la mucosa de la orofaringe y de la hipofaringe seguida de un bloqueo transmucoso de la rama interna del nervio larngeo superior colocando un hisopo con anestsico local en el seno piriforme de la laringe a travs de visualizacin directa o indirecta. Esta tcnica es sencilla pero habitualmente consume ms tiempo que si se optara por el bloqueo del nervio larngeo superior y la anestesia transtraqueal. An ms, en ocasiones es difcil evaluar la dosis total del agente anestsico local que se ha utilizado y as llegar a concentraciones txicas para el paciente, particularmente cuando se utilizan aplicaciones en "spray" de lidocana; esto suele suceder en aras de lograr una relacin entre comodidad del paciente y calidad anestsica. 26 La comodidad del paciente durante la instrumentacin de la va area superior, puede ser mayor si
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se realiza un bloqueo bilateral del nervio larngeo superior a travs del abordaje subcutneo descrito por Hoffman en 1908. El us este bloqueo para aliviar la disfagia dolorosa de la tuberculosis larngea antes del advenimiento del tratamiento con antibiticos. 27 En combinacin con la inyeccin transtraqueal y la aplicacin tpica de un anestsico local, esta tcnica es tambin muy til para lograr una intubacin eficiente en fracturas mandibulares y tumores de cara y boca; facilita la intubacin con el paciente despierto; se utiliza tambin en estudios de laringografia y broncografia, para la colocacin de un transductor de ecocardiografa transesofgica, as como tambin en situaciones de lavados bronquiales. 28-30 El bloqueo del nervio glosofarngeo por inyeccin transmuscosa permite disminuir o abatir el reflejo del vmito que no se logra inhibir al realizar la anestesia regional de la laringe y trquea; bajo estas condiciones el paciente puede tolerar muy bien el paso de un tubo endotraqueal o de un broncoscopio a travs de las cuerdas vocales, pero no tolerar el paso de estos equipos a travs del paladar blando y la hipofaringe. Aunque con una adecuada tcnica de anestesia tpica y una sedacin endovenosa ligera el paciente pudiera tolerar adecuadamente esta instrumentacin sin presentar "arqueo" que imposibilite e impida el objetivo deseado. 26 Anatoma El nervio larngeo superior es rama del nervio vago, su ganglio desciende por detrs de la arteria cartida interna, cerca de la faringe, es ah donde se bifurca en una rama interna y otra externa. La rama externa contina anterior e internamente, terminando en la parte ms alta del msculo cricotiroideo, al cual le proporciona inervacin motora. Despus de que el nervio larngeo superior se bifurca, la rama interna pasa medialmente por debajo de las astas mayores del hueso hioides, donde atraviesa y penetra la membrana tirohioidea, justo encima de la arteria larngea superior. El nervio se ramifica despus de la membrana y emite ramas sensitivas a la epiglotis, base de la lengua y a la mucosa de la laringe; conforme se dirige hacia abajo inerva inferiormente a las cuerdas vocales. An ms, el sitio de entrada del nervio a la laringe est limitado por dos marcas fcilmente identificables, el hueso hioides y el cartlago tiroides. La presencia del componente motor de la rama interna del nervio larngeo superior no est claro; conforme el nervio penetra en el msculo interaritenoideo, la diseccin microscpica revel que no proporciona ninguna inervacin motora. De tal manera que el bloqueo de este nervio produce nicamente bloqueo sensorial, eliminando el riesgo de disfuncin larngea secundaria a parlisis de la musculatura intrnseca de la laringe. La arteria larngea superior es el nico vaso sanguneo mayor que se encuentra en la proximidad
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del nervio, esto disminuye el riesgo de una posible inyeccin intravascular. An as, el nervio larngeo recurrente no se encuentra en la misma rea en donde el bloqueo se realiza, por tal motivo el posible riesgo de producir conjuntamente su bloqueo no existe. La trquea y la porcin infragltica de la laringe reciben inervacin sensorial de la rama del nervio larngeo recurrente directamente a travs del nervio vago. La anestesia de la mucosa traqueal puede ser obtenida por anestesia tpica con anestsicos locales a travs de la puncin de la membrana cricotiroidea en su lnea media. Debido a que esta es una zona avascular, el riesgo de inyeccin endovenosa del anestsico local no existe. 26,31,32 El reflejo del vmito no puede ser fcilmente explicado debido a la falta de conocimientos sobre la fisiologa del noveno par craneal. Se sugiere que existen dos modos de estimulacin perifrica que produce dicho reflejo, tacto y presin. Es bien conocido que los receptores al tacto pueden ser fcilmente inhibidos con la aplicacin tpica de anestsicos locales; de tal forma que el papel de los receptores a la presin en la produccin del reflejo del vmito han recibido un valor muy pequeo. An ms, ante el advenimiento del bloqueo del nervio glosofarngeo, el arqueo producido por presin ha sido refractario al control por la administracin tpica de anestsicos locales. 31,32 Tcnica Despus de que el paciente se encuentra en decbito dorsal y con las lneas de monitoreo de rutina colocadas, se extiende el cuello del paciente y se realiza antisepsia de la regin anterior con una torunda con antisptico por encima de la regin en donde la aguja va a ser insertada. La membrana tirohioidea se localiza anteriormente al palpar con un dedo el hueso hioides y el cartlago tiroides. Con el movimiento lateral del dedo se identifica el asta mayor del cartlago tiroides. Inmediatamente por debajo del dedo, se identifica la arteria cartida por su latido; la rama interna del nervio larngeo superior penetra a la membrana tirohioidea justo por encima del dedo que est sobre el asta superior. Con una aguja calibre 27 de unos tres centmetros de largo y lidocana al 1% se penetra la piel en un ngulo de 90 por encima del dedo que est sobre el asta mayor del cartlago tiroides; la aguja se avanza hasta que se encuentra resistencia de la membrana tiroidea, usualmente a 1 2 centmetros de profundidad; en este momento se aplican uno a dos mililitros de lidocana al 1%. An si la resistencia de la membrana tiroidea no puede ser vencida, la inyeccin en esta rea puede ser efectiva. El contacto directo con el nervio no es estrictamente necesario, porque con la difusin del anestsico es suficiente para lograr su bloqueo, pero si el contacto ocurriera el paciente pudiera experimentar una parestesia en el odo sobre el sitio que se ha bloqueado. La aplicacin del anestsico local debe repetirse de la misma forma en el otro lado.
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La palpacin de los puntos de referencia mencionados puede ser muy difcil en los pacientes obesos o en aquellos con cuellos cortos o muy robustos. En estos casos es mejor buscar otra va de acceso alternativa. La aguja nmero 27 se introduce a travs de la piel hasta que haga contacto con el cartlago tiroides, en este caso el cartlago acta como un indicador de profundidad, de esta forma la aguja se desplaza en direccin al borde posterosuperior del cartlago y luego dirigida posterior y superiormente a travs de la membrana tirohioidea, y la aplicacin del anestsico local se realiza como ya se describi.26,32,33 Para anestesiar la mucosa por debajo de las cuerdas vocales se realiza por una inyeccin transtraqueal. La membrana cricotiroidea se identifica en la lnea media y con una aguja calibre 22 de uno y medio centmetros se coloca a travs de la membrana; en este momento, hay que realizar una aspiracin suave con el mbolo de la jeringa, con la finalidad de obtener aire, lo que confirmar la colocacin en la luz de la trquea; en este momento se inyectan de 3 a 5 mililitros de lidocana al 2% en forma rpida. El paciente con toda seguridad toser, lo que favorecer la dispersin del anestsico local hacia la laringe, la trquea y el rbol bronquial, pero la inyeccin deber ser rpida con la finalidad de evitar durante este momento alguna lesin con la aguja que est dentro de la trquea. Si se opta por el bloqueo del nervio glosofarngeo, el paciente deber colocarse en decbito dorsal, y con un abatelenguas se deprime a la lengua para exponer el repliegue palatofarngeo (pilar amigdalino); con la punta de una aguja para raquia calibre 22, se introduce en la lnea media y aproximadamente 0.5 centmetros por detrs del pilar amigdalino se punciona la mucosa; en este momento la aguja se encuentra entre el constrictor medio y superior de la faringe, que est junto al nervio glosofarngeo. La aspiracin de la jeringa se hace obligatoria para confirmar que la punta de la aguja no est intravascular, y se pueden inyectar 2 mililitros de lidocana al 1%. Una vez que el bloqueo se ha realizado en forma bilateral el paciente referir la imposibilidad de deglutir; este signo representa el hecho de un bloqueo adecuado y una completa analgesia. 33-35 En forma alternativa, la aplicacin de anestesia local a la orofaringe y nasofaringe se puede realizar, aunque su efecto ser rpidamente pasajero. Un atomizador que contenga lidocana al 4% puede ser usado como parte del procedimiento. Despus del que el paciente ha abierto la boca y sacado la lengua, se puede aplicar el "spray" de lidocana a la lengua, nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Muchos anestesilogos prefieren el uso de una va nasofarngea para la intubacin, ya que la apertura gltica puede identificarse fcilmente. En estos casos la anestesia tpica de la mucosa nasal y de la nasofaringe se puede anestesiar con una combinacin de lidocana al 2% y neosinefrina al 0.01% con un hisopo. Esto proporciona una buena calidad anestsica y disminuye
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el riesgo de sangrado debido al vasoconstrictor. El aplicador se avanza cada 30 a 40 segundos, 2 a 3 centmetros, hasta lograr llegar a la pared de la nasofaringe a travs de las coanas. Uno a dos minutos despus los aplicadores son removidos, y si es necesario, se puede repetir el proceso con aplicadores ms grandes. Discusin Las tcnicas que han sido aqu descritas son seguras ya que el riesgo de una lesin vascular o nerviosa, as como el alcanzar grandes concentraciones plasmticas de anestsico local prcticamente no existen. Si se opta por el bloqueo bilateral del nervio larngeo superior, del nervio glosofaringeo y adems la instalacin transtraqueal de lidocana suele no rebasar los 12 mililitros de lidocana. La dosis mxima de lidocana para no tener efectos adversos es del orden de 4.5 mg/kg de peso por inyeccin o de 10 mg/kg de peso por aplicacin tpica. Por otra parte, la inyeccin transtraqueal de un anestsico local ha demostrado ser un mtodo seguro para anestesiar la mucosa traqueobronquial. El uso de lidocana al 2% ha demostrado ser tan efectiva por bloqueo nervioso por infiltracin o en aplicacin tpica. Deber tenerse en cuenta que el riesgo de sobredosis del anestsico local siempre existe, o bien de algunos de sus componentes; por lo que se debern extremar precauciones en no exceder las dosis recomendadas para cada tipo de anestsico local empleado. 36,37 Complicaciones Las posibles complicaciones en estos casos suelen observarse por una diversidad de causas como: absorcin; inyeccin intravascular; reaccin alrgica; hematoma; mnimo efecto anestsico; hipotensin; bradicardia; laringoespasmo; broncoespasmo; infeccin, etc. Se ha pensado que algunos de estos eventos de hipotensin y bradicardia ocurren por una inyeccin o estimulacin directa sobre la raz nerviosa por la aguja, ocasionando una reaccin vagal.38 En otras ocasiones los efectos de laringo o broncoespasmo pudieran ocurrir debido a la presencia de secreciones como saliva y sangre en la boca y/o en la hipofaringe, pudieran disminuirse estos riesgos con el uso de sustancias anticolinrgicas como atropina o escopolamina. Realmente con estas tcnicas no existe una contraindicacin especfica, aunque tal vez contraindicara este tipo de procedimientos la infeccin o la presencia de tumores en el sitio de inyeccin. Obviamente el paciente con estmago lleno pudiera ser candidato para estas tcnicas, pero deber ser valorado el riesgo/beneficio. 39,40

Conclusin Las tcnicas de anestesia regional para lograr la instrumentacin de la va area superior con fines
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diagnsticos, pronsticos o teraputicos debern considerarse como herramientas usuales por el anestesilogo. Adems el bloqueo de los nervios larngeo superior y glosofarngeo pueden ser utilizados tambin en casos de laringoscopia y la facilitacin de la intubacin con fibrolaringoscopio. Esto se lograr fcilmente con un pequeo entrenamiento de la tcnica y un buen conocimiento de la anatoma del cuello. Estas tcnicas proveen un mtodo seguro, efectivo, menos traumtico y que reduce el nmero de accesos quirrgicos. Permite adems, tener a un paciente alerta y cooperador, con ventilacin espontnea, que deglute secreciones, que participa en la postura y que permite mantener la inspiracin y el reflejo de la tos en forma espontnea y como un reflejo de proteccin importantes. Jams deber anteponerse la "comodidad" del paciente, cirujano o anestesilogo en aras de la seguridad del procedimiento anestsico.

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...................................................................................................................................................... Autor: Dr. Jos C. Alvarez Vega, Dr. Edmundo Alvarado Sil Publicado el 19 de julio de 2010 Dr. Jos C. Alvarez Vega, Dr. Edmundo Alvarado Sil La administracin de hemoderivados ha cobrado mayor importancia en la actualidad y esto ha sido evidenciado por el esfuerzo de Asociaciones mdicas como la ASA al proponer guas de tratamiento para la terapia con componentes sanguneos(1) intentando uniformar los criterios de uso, con base en conceptos recientes como el transporte de oxgeno o la prevencin de efectos adversos. Al ser el cncer la entidad patolgica que utiliza el 19 % del total de las transfusiones realizadas en EE.UU., adquiere una relevancia capital, donde del total de pacientes tratados con ciruga, reciben hasta en 65 % algn tipo de hemoderivado(2). En nuestro pas, el estadio clnico con el cual se presentan por primera vez los pacientes a los centros oncolgicos es ms avanzado, lo cual repercute en el aumento de las cirugas radicales, obviamente con mayor extensin, sangrado y por lo tanto consumo de sangre y derivados. Si a esto se le suma que la poblacin que requiere atencin mdica generalmente ostenta bajos niveles de nutricin, anemia de tipo primario, tallas y pesos bajos y volmenes sanguneos relativos menores con relacin a la de pases desarrollados, el manejo adecuado de las transfusiones se complica cada vez ms. Desde 1960 se tienen registros sobre hallazgos que no se pensaban relacionados con las transfusiones: el tratar la anemia en pacientes con insuficiencia renal se volvi controversial cuando se estableci que al hacerlo se produca un rechazo hiperagudo en los pacientes que recibieron un trasplante de rin debido a anticuerpos linfocitotxicos provenientes de la sensibilizacin causada por el Antgeno Mayor de Histocompatibilidad (HLA)(2). Pero subsiguientes estudios cambiaron la forma de pensar, ya que en 1973, Opelz et al(3) demostraron que la proporcin de supervivencia de los trasplantes a un ao era de 71 % en quienes recibieron ms transfusiones (paquetes globulares, sangre completa o sangre congelada). Esta asociacin continu y Salvatierra et al(4) llegaron a la conclusin de que el efecto transfusional ptimo se consegua con tres o ms hemoderivados antes de un trasplante, no pudiendo determinar cual es el mecanismo por el cual aumenta la supervivencia de los injertos, resultado parecido y mayor si se usaba ciclosporina A. Los mecanismos propuestos coinciden en cambios de la respuesta inmune (inmunomodulacin) en
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respuesta a tejidos alognicos (en este caso la sangre) causando tanto alosensibilizacin como inmunosupresin. En la mejora de la sobrevivencia de los trasplantes renales, la inmunomodulacin debida a transfusiones puede ser tanto por inhibicin de los linfocitos T efectores (auxiliares y citotxicos), como por estimulacin de los linfocitos T reguladores (supresores). En el caso de supresin disminuye la produccin de citocinas, disminuye la respuesta a factores de crecimiento, disminucin de linfocitos auxiliares (CD4), de los asesinos naturales (NK, que aumentan su respuesta con la IL-2 y son la primera lnea de defensa contra las clulas infectadas por virus) y del nmero de linfocitos(2,5). Ahora, el cmo se relaciona con la inmunomodulacin de trasplantes no es claro. Se piensa que la transfusin, en el receptor, producir respuestas inespecficas y especficas; en las primeras, una hiptesis es la sobrecarga del sistema retculo endotelial por disminucin en la produccin de IL2 y el aumento de la prostaglandina E2 (PGE 2) la cual inhibe la expresin del antgeno HLA clase II del macrfago - presentador de antgeno - y los niveles de IL-2. La IL-2 es necesaria para la activacin y proliferacin de linfocitos B, linfocitos T y para generar clulas citotxicas; en resumen, disminuye la produccin de anticuerpos y se inhibe la actividad de los NK. El grado de inmunomodulacin se presenta desde el primer derivado administrado y se sabe que sus efectos varan entre 30 das hasta 20 semanas, sin embargo es directamente proporcional al nmero de transfusiones(2). Los mecanismos especficos por antgenos fueron descubiertos por Terasaki(6) al promover su teora que enuncia que "la funcin de la transfusin fue inmunizar a los pacientes y no la de inducir tolerancia"; sus estudios compararon los efectos de la transfusin (que produce aumento de la respuesta supresora) y los producidos por la azatriopina (eliminando la formacin de clulas de defensa inducidas por el injerto) lo cual sugiere que la deplecin de la respuesta por la inmunomodulacin y por la inmunosupresin resultan al eliminar o incapacitar a las clulas que rechazan los injertos. Otro mecanismo (Jeme et al(7)), es la formacin de anticuerpos antiidiotipo en respuesta al injerto, debido a las transfusiones, que generan un nuevo antgeno y tienen la funcin de competir con los receptores del trasplante contra los posibles anticuerpos del receptor bloqueando su accin. Al extrapolar estos conocimientos a otros grupos de pacientes se encuentra que en el paciente con cncer, la inmunomodulacin juega un papel diferente, ya que las transfusiones se han asociado con recurrencia del tumor primario. En estudios meta-analticos, se ha demostrado que la recurrencia en pacientes quirrgicos est asociada con transfusiones de hemoderivados y con la etapa del padecimiento al inicio del tratamiento(2). Los pocos estudios que han fallado en demostrar esta asociacin fueron debido a pequeas muestras. Los ejemplos de recurrencia
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abundan, y se enuncian a continuacin. Recurrencia en cncer de Colon Blumberg(8) y Foster(9) informaron recurrencia del cncer de colon en pacientes quirrgicos potencialmente curables cuando se hemotransfundan perioperatoriamente; Blumberg(10) encontr ms tarde que con cuatro o ms unidades se obtena la mayor recurrencia. Recurrencia en cncer de mama Herman et al(11) informaron en pacientes con cncer de mama estadio I y II, grados de supervivencia mayores a los cinco y diez aos para pacientes operadas en las que no fueron transfundidas y su anlisis multivariados demostraron que los factores de riesgo para recurrencia fueron las transfusiones, las metstasis a ganglios, grado histolgico y el estadio. Recurrencia en cncer de cabeza y cuello En ciruga de cabeza y cuello, Jackson(12) demostr mayor recurrencia a los 5 aos en pacientes laringectomizados que fueron transfundidos, y Johnson(13) lo mismo para pacientes con cncer oral o nasal. Recurrencia en cncer de pulmn El anlisis de multivariables demostr que el nico factor de riesgo significativo para recurrencia a cinco aos fue la transfusin(2). Recurrencia de cncer en tejidos blandos Rosenberg et al(14) concluyeron lo mismo para sarcomas de tejidos blandos a cinco aos y el anlisis multivariado asoci la recidiva con transfusiones y tamaos del tumor primario. Recurrencia de cncer gstrico Kampschoer et al(15) concluyeron en un estudio retrospectivo una supervivencia de 80.8% a cinco aos en pacientes postoperados no transfundidos, contra 57% al transfundir. Recurrencia de cncer prosttico McClinton(16) y Heal(17) encontraron en pacientes tratados con reseccin prosttica transureteral que la edad y las transfusiones se correlacionaban con recurrencia. Otro de los factores que complican el manejo de sangre en oncologa, es que al demostrarse la inhibicin de macrfagos y reducir la inmunidad celular, aumentan el nmero de infecciones en la herida quirrgica (en lesiones penetrantes de abdomen, en ciruga ortopdica, en puentes coronarios y en histerectomas) y la proporcin de sepsis, adems que la hipovolemia y el choque por s solos causan inmunosupresin. Tambin puede exacerbar infecciones no bacterianas como las causadas por el VIH y el citomegalovirus, empeorando su sobrevida(2,18,19). Por todo lo anterior es que en este tipo de pacientes se promueven la mayor cantidad de alternativas en estudio para el uso de sangre, como son: a) la hemodilucin con autotransfusin
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(normovolmica aguda), la cual se us en el Hospital General de Mxico S.S. sin dar adecuados resultados ya que los pacientes tenan muy bajo peso ponderal y niveles muy reducidos de hemoglobina, lo que resulta en bajo volumen circulante, obtenindose muy poca cantidad de sangre para el transoperatorio y se tena que transfundir muy rpidamente; b) la hemodilucin hipervolmica aguda, la cual tiene las cualidades de realizarse en menor tiempo, con menor costo y no tiene cambios hemodinmicos al medirse con ecocardiograma transesofgico, comparado con la normovolmica;(20) c) la recuperacin celular del lecho quirrgico an se encuentra en estudio y tiene muchas controversias debido a la probabilidad de diseminacin de clulas malignas;(21) d) la sangre radiada y el uso de filtros celulares para la recuperacin celular an se encuentran en estudio. Otras alternativas tiles son la aprotinina y eritropoyetina, las cuales se tendran que estudiar ms en el paciente con cncer. Debe valorarse muy bien la necesidad de transfundir hemoderivados con el concepto de mejorar un deficiente aporte de oxgeno a las clulas y no slo corregir un dato aislado; los datos a tomar en cuenta son el estado hemodinmico del paciente, el sangrado mximo permisible, la determinacin rpida de microhematcritos o de hemoglobina por capilares, flujos urinarios, gasometra arterial y cuando sea posible la determinacin de presiones venosas centrales o del gasto cardiao. Cuando se decida transfundir hay que preferir paquetes globulares, eritrocitos lavados y el uso de filtros antes que usar sangre total o reconstituida. Por ltimo, debemos ser ms precisos y restringir el uso de plasma fresco congelado a las patologas que de verdad lo ameriten. Referencias 1. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84-92. 2. 3. 4. 5. Landers D, Hill G, Wong K, Fox I. Blood transfusion-induced inmunomodulation. Anesth Opelz G. Effect of blood transfusion on subsequent kidney transplants. Transplant Proc Salvatierra O, Vincenti F, Amend W. Deliberate donor-specific blood transfusions prior to Jensen L, Andersen A, Christiansen P, Hockland P, Juhl O, Madsen G. Postoperative Analg 1996;82:187-200. 1973; 5: 253-9. living related renal transplantation. Anew approach. Ann Surg 1980;192:543-52. infection and natural killer cell function following blood transfusion in patients undergoing elective colorectal surgery. Br J Surg 1992;79: 513-6.
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...................................................................................................................................................... Autor: Dr. Rubn Velsquez Surez, Dr. Ricardo Plancarte Snchez Publicado el 19 de julio de 2010 Dr. Rubn Velsquez Surez, Dr. Ricardo Plancarte Snchez

Introduccin El alivio del dolor postoperatorio, aunque ha sido mejor que en el pasado, an es menos que ptimo. El descubrimiento de que seales sensoriales generadas por dao tisular durante la ciruga originan un prolongado y persistente estado de excitabilidad en las neuronas del sistema nervioso central ("windup"), ha alentado a los investigadores a tratar de prevenir que este fenmeno excitatorio ocurra [1]
, [2] , [3]

. El concepto de "analgesia preventiva" fue oficialmente descrito por

Cirile a comienzos del siglo [4] . Los datos electrofisiolgicos de estudios en animales durante la dcada de los 80, demuestran que es posible prevenir el desarrollo del dolor posquirrgico suplementando la anestesia general con bloqueos analgsicos regionales o con opioides [5] . La idea de suprimir el dolor posquirrgico antes de que se inicie, es decir, analgesia preventiva, tiene un gran inters actualmente. La analgesia preventiva tiene la idea de que el dolor postoperatorio puede atenuarse significativamente con el uso de anestsicos locales u opioides como un suplemento de la anestesia, previo a la incisin quirrgica [6] . Categoras del dolor El dolor tiene tres dimensiones: sensitiva, evaluativa y afectiva [7] ; por lo tanto, puede describirse en trminos de su magnitud, cualidad y componentes psicolgicos. De est forma algunas escalas ej. el cuestionario de dolor de McGill evala las tres dimensiones, aunque posiblemente tengan substratos neurales diferentes [8] . Por consiguiente, el dolor ms que nocicepcin es una experiencia, donde existen numerosos factores que influencian la percepcin y la experiencia del mismo, los que a su vez determinan su categora. El dolor postoperatorio corresponde a una de las cinco categoras de dolor descritas por Peck, las otras categoras corresponden al dolor agudo, terminal, crnico y neuroptico [9] , pueden distinguirse por su etiologa, correlacin neurofisiolgica y factores psicolgicos. Situaciones fundamentales para explicarnos sus diferentes modalidades teraputicas [10] . Aspectos psicolgicos del dolor postoperatorio
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Los factores psicolgicos ms importantes del dolor postoperatorio son el miedo y la ansiedad, sobre todo cuando se relacionan con el temor a la muerte. La ansiedad puede desencadenar diversas respuestas neuroendocrinas hipotalmicas, como la respuesta al estrs que por s misma puede ser de mayor intensidad que las respuestas causadas directamente por los impulsos nocivos. La persistencia del dolor cierra el crculo vicioso de dolor, miedo, ansiedad, desesperanza, a los que se agregan insomnio y depresin cuando el paciente se desmoraliza y pierde la confianza en sus mdicos incapaces para calmarle su dolor [11] .

Fuentes del dolor inducido quirrgicamente Las fuentes ms importantes que influencian la presencia, severidad, calidad y duracin del dolor postoperatorio son: la operacin, el paciente, dolor crnico persistente agudizado y algunas otras no relacionadas al procedimiento anestsico o quirrgico [12] . La operacin La severidad del dolor esta con relacin al sitio, naturaleza y duracin de la intervencin quirrgica; las severamente dolorosas son secundarias a ciruga intratorcica, seguidas por las de abdomen superior y rea renal. La razn de este dolor se explica por los inevitables movimientos de la ventilacin contribuyentes al aumento en la tensin de la incisin quirrgica. El paciente El temor al procedimiento quirrgico, la experiencia previa al dolor y el grado de ansiedad influencian desfavorablemente el dolor postoperatorio. Hay una relacin directa entre el grado de ansiedad y el dolor postoperatorio [13] , una relacin inadecuada mdico - paciente se manifiesta en ms ansiedad, consecuentemente disminucin en el umbral del dolor [14] . Dolor Crnico agudizado La presencia de dolor preexistente puede agravarse en el postoperatorio como consecuencia de una mala posicin transoperatoria o por los efectos psicolgicos del procedimiento quirrgico; en ambos casos se requieren medidas adicionales de control1, [15] . Otros problemas no quirrgicos o anestsicos El dolor puede estar asociado a la ciruga o al procedimiento anestsico pero no directamente causado por ellos; por ej., un paciente que se recupera de una intervencin quirrgica y cursa con una herida abdominal totalmente indolora, puede estar extremadamente incomodo por la presencia de una vejiga distendida, tubos nasogstricos etc., que si no se controlan adecuadamente se vuelven intolerables1, [16] . Causas del control inadecuado del dolor postoperatorio
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El control del dolor postoperatorio es obstaculizado por diferentes factores: la naturaleza subjetiva del mismo [17] , la falta de protocolos [18] , la dificultad para medirlo [19] , los efectos colaterales bien identificados de la mayora de los analgsicos potentes [20] , los mitos en el entorno de su uso, la variabilidad de las respuestas del paciente a los analgsicos [21] , [22] , [23] , [24] , [25] , [26] , [27] , y finalmente la falta de una clara comprensin de la historia natural del dolor postoperatorio [28] , El manejo del dolor postoperatorio no ha reflejado los avances realizados en otras reas de la medicina y evidentemente no ha habido cambios sustanciales en los ltimos aos [30] . Fisiopatologa de la hipersensibilidad dolorosa postlesin El dolor que experimentamos a diario cuando nos exponemos a un estmulo nocivo, conocido como dolor fisiolgico, es cuantitativamente diferente del dolor clnico experimentado despus de una lesin tisular o nerviosa [31] .

Dolor fisiolgico El dolor fisiolgico (o dolor mediado por nociceptores), tiene un umbral elevado, se presenta solamente en respuesta a estmulos nocivos de elevada intensidad, es localizado y pasajero y tiene una relacin estmulo - respuesta similar a la de otras somatosensaciones [32] . Los estmulos nocivos requeridos para producir el dolor son suficientemente diferentes del estmulo que produce sensaciones inocuas por lo que podemos realmente predecir s un estmulo dado es probable que produzca dolor. Esto se debe a la especializacin de las vas sensitivas perifricas: las grandes fibras sensitivas primarias A promueven sensaciones inocuas, mientras que las fibras delgadas A y C son para estmulos nocivos. El papel fundamental del dolor fisiolgico es servir como un sistema de proteccin que alerta el ponerse en contacto con estmulos potencialmente peligrosos.

Dolor clnico El dolor clnico puede dividirse en inflamatorio y neuroptico. El inflamatorio se asocia a lesin tisular perifrica, como el que se observa durante la ciruga, mientras que el dolor neuroptico se refiere a lesin del sistema nervioso. El dolor en estas circunstancias tambin es mediado por receptores pero cambios en la sensibilidad permiten que el dolor se genere por estmulos normalmente inocuos de baja intensidad. Lo ms notable es que estmulos que normalmente nunca produciran dolor, lo hacen (alodinia); hay una respuesta exagerada al estmulo nocivo (hiperalgesia) y hay una expansin de la hipersensibilidad a los tejidos no lesionados (hiperalgesia secundara)31, [33] . El dolor clnico no tiene ninguna funcin protectora. El primer mecanismo del dolor clnico es el fenmeno de sensibilizacin perifrica 1. Dos mecanismos operan para producir los cambios en la sensibilidad encontrada en el dolor clnico.
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Despus de la lesin del tejido perifrico, la reaccin inflamatoria genera una sopa compleja de mediadores inflamatorios y otros qumicos que alteran las propiedades transductoras de los nociceptores as que ahora ellos pueden ser activados por estmulos de baja intensidad. Este fenmeno contribuye a cambios en la sensibilidad trmica que se presentan en la vecindad inmediata de la lesin tisular [34]
, [35]

. Se presume que la accin principal de los AINEs es la

prevencin de la sensibilizacin perifrica, al inhibir la produccin de la enzima ciclooxigensa y por tanto la produccin de prostaglandinas en el sitio de la lesin [36] . El segundo mecanismo del dolor clnico es el fenmeno de la sensibilizacin central. El impulso nociceptivo a la mdula espinal, dependiendo de su actividad, produce alteraciones en las respuestas caractersticas de las neuronas del asta dorsal, que son de mayor duracin a los diferentes impulsos nociceptivos [37] . Esto permite a las neuronas del asta dorsal responder a impulsos normales, incluyendo a los generados por mecanorreceptores A de umbral bajo, normalmente inocuos en una forma anormal y exagerada [38] . La sensibilizacin central es responsable de algunos de los cambios en la sensibilidad mecnica que se presenta en el sitio de la lesin y de todos los cambios en la zona de la hiperalgesia secundaria por fuera de la lesin. As que la diferencia fundamental entre la sensibilizacin perifrica y central es que la primera facilita que estmulos de baja intensidad produzcan dolor, activando los nociceptores sensibilizados A y C, mientras que la ltima es verdaderamente patolgica ya que permite que impulsos normales de los mecanorreceptores A de bajo umbral produzcan dolor como resultado de los cambios en el proceso sensitivo de la mdula espinal. El primer estado es causado por potenciales sinpticos lento s generados por fibras A y C en nervios del asta dorsal, los cuales duran hasta 20 segs32, estos potenciales lentos resultan de la liberacin por los nociceptores de los axones terminales, en el asta dorsal medular, del aminocido neurotransmisor glutamato y de los neuropptidos, substancia p y neurokinin A [39] . Estos potenciales lentos de larga duracin conducen a una sumacin de potenciales durante los impulsos nociceptivos repetidos de baja frecuencia, generando una despolarizacin de larga duracin que aumenta progresivamente, en las neuronas del asta dorsal. Subsecuentemente, un impulso de fibras C de pocos segundos resulta en varios minutos de despolarizacin postsinptica. Esta despolarizacin acumulativa resulta de la activacin de los receptores del cido N-metil-Daspartato (NMDA) por el glutamato [40] y posiblemente por la activacin de receptores de takininas por la substancia P y neurokinina A [41] . La activacin de estos receptores cambia el nivel del segundo mensajero en las neuronas espinales, como resultado de la entrada a travs de los canales inicos y la activacin del trifosfato de guanosina (GTP) unido a las protenas. Este segundo mensajero, a su vez, altera la actividad de la protein-kinasa, la cual puede alterar la
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funcin de los canales inicos y las enzimas intracelulares por fosforilacin de las protenas. El segundo mensajero tambin puede alterar indirectamente las protenas cambiando el nivel de su expresin [42] . La relevancia especfica de este escenario a la sensibilizacin central se ha demostrado por la capacidad de los antagonistas de los receptores del NMDA y las takininas para evitar su desarrollo [43] . La identificacin de la hiperalgesia secundara, la sensibilizacin central y los mecanismos incluidos pueden tener implicaciones importantes para el desarrollo de estrategias de analgesia preventiva. Puede ser posible oponerse a la sensibilizacin central en la misma forma que los AINEs se oponen a la sensibilizacin perifrica [44] . La demostracin de que el receptor NMDA es importante en sostener la hiperexcitabilidad del SNC ("windup"), dio lugar a la utilizacin de antagonistas de NMDA en modelos de investigacin clnica de analgesia preventiva. Estos antagonistas de los receptores NMDA son particularmente efectivos en reducir la segunda fase de dolor que resulta de la sensibilizacin central. Desafortunadamente, los bloqueadores de los receptores NMDA tpicamente usados en estudios animales no estn disponibles para uso clnico [45] . Estudios con animales han confirmado que el bloqueo aferente con anestsicos locales administrados antes de la aplicacin de un estmulo nocivo puede modificar la respuesta conductual y la sensibilizacin de las neuronas del cordn posterior [46] . Sin embargo, en los humanos varios estudios de infiltracin de anestsicos locales previos a la ciruga como el bloqueo de nervios perifricos produce resultados conflictivos [47] . En otros estudios, evaluando la infiltracin de las heridas previo a la ciruga, no se observan diferencias en el requerimiento de analgsicos postoperatorios o en los escores de dolor [48] . El uso de bupivacana intra articular administrada antes de la incisin o despus del cierre de la herida, no demuestra diferencia con respecto al grado de dolor, y los pacientes que reciben inyeccin intra articular postoperatoria requieren menos analgsicos en comparacin al grupo preventivo [49] . El bloqueo caudal preventivo con anestsicos locales no tiene una diferencia significativa en el dolor o en el uso de analgsicos en comparacin cuando el bloqueo se lleva a cabo al final del procedimiento quirrgico [50] . El uso de bupivacana espinal preoperatoria, previo a histerectoma abdominal no reduce los escores de dolor o la administracin de analgsicos en el postoperatorio en comparacin con un grupo control [51] . La administracin de anestsicos locales epidurales antes o despus de operaciones abdominales, previo a la administracin de anestesia general produce resultados conflictivos, algunos autores no encuentran beneficios [52] , en cambios otros reportan una reduccin significativa del dolor y de los requerimientos analgsicos cuando los
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comparan con grupos a los que se administra la misma droga epidural al final de la ciruga [53] . La administracin de 0.5 mg de morfina intratecal previa a la incisin quirrgica de operaciones intra abdominales, reduce hasta en un 50% la cantidad total de morfina postoperatoria en las primeras 24 hs; lo que siguiere una ventaja significativa de la administracin preventiva de la morfina intratecal [54] . La administracin de morfina previa a la incisin intra abdominal, reduce el consumo de opioides en el postoperatorio durante las primeras 24 hs, hasta en un 27%, presumiblemente al reducir el establecimiento de la sensibilizacin central y la hiperalgesia secundaria [55] , sin embargo estas ventajas no se han observado con otros opioides [56] . Debido a que en la actualidad solamente la administracin preventiva de opioides neuroaxiales, particularmente la morfina, parecen ofrecer una ventaja clnicamente importante sobre la administracin postincisional y no as la aplicacin de una sola intervencin preoperatoria, por lo que nuevos analgsicos pueden ser necesarios, tales drogas debern ser dirigidas hacia la prevencin de la sensibilizacin perifrica y a la sensibilizacin central. Actualmente los antagonistas NMDA parecen ser los ms promisorios para bloquear la sensibilizacin central y de estos la ketamina es el nico agente disponible clnicamente con actividad bloqueadora de los receptores NMDA. La ketamina potencia el efecto analgsico de la morfina epidural, especialmente cuando se administra como preventiva en dosis subanestsicas [57] . Otros agentes, como la adenosina y el xido ntrico (NO), han mostrado modular el dolor y disminuir los requerimientos postoperatorios de opioides. La adenosina parece actuar en el sistema nervioso central, inhibiendo la liberacin de transmisores excitatorios, de esta forma induciendo efectos fisiolgicos inhibitorios. Actualmente se est investigando la administracin intratecal de un anlogo de la adenosina el R-phenylisopropyl adenosine (R-PIA), despus del reporte de un caso en que result efectivo, brindando un efecto de analgesia preventiva. Algunos gases difusibles, como el xido ntrico (NO) y CO, pueden tener funciones como neurotransmisores envueltos en la transmisin del dolor (ej., sustancia P, histamina y bradikininas). Se piensa que ellos incrementen los niveles celulares de CGMT en el SNC, activando la guanilil ciclasa. El NO tiene importantes conexiones con los receptores de NNMA. Una variedad de drogas como los opiceos y los AINEs, adems, interactan con el NO como la morfina, incrementado su produccin mientras que otros la bloquean. [58]

Conclusin La anestesia preventiva ciertamente parece razonable y simple en cualquier paciente en el que se
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espere tenga dolor postoperatorio significativo. Debido a que el impulso aferente puede provocar alteraciones prolongadas dentro del SNC, el tratamiento ptimo del dolor agudo debera enfocarse a evitar la sensibilizacin perifrica y prevenir el establecimiento de la sensibilizacin central. Puede ser posible que en muchas instancias, uno puede ya estar ejecutando una tcnica de analgesia preventiva sin esa clara misin. Esto puede no ser ms complejo que lo anticipado en un editorial por Bridenbaugh [59] que la premedicacin opioide "clsica" dada 1-2 horas antes de la operacin planificada era analgesia preventiva. No obstante, muchos ms estudios clnicos son necesarios y estos necesitan ser rigurosamente controlados y los pacientes seguidos por un tiempo suficiente, de manera que pueda obtenerse informacin confiable. Referencias [1] [2] [3] [4] Woolf CJ, Chong M-S. Preemptive analgesia: Treating postoperative pain by preventing the Codere TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to Dubner R, Ruda MA. Activity dependent neuronal plasticity following tissue injury and Cirile WG. The kinetic theory of shock and its prevention through anoci-association establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:362-379. pathological pain review of clinical and experimental evidence. Pain 1993;53:279-285. inflammation. Trends Neurosci 1992;15:96-103. (shockless operation). Lancet 1913;185:7-16. [5] Dickenson AH, Sullivan AF. Subcutaneous formalin-induced activity of dorsal horn neurons in the rat: Differential responses to an intrathecal opiate administered pre or post formalin. Pain 1987;30:349-360. [6] Niv D, Devor M. Preemptive analgesia in the relief of postoperative pain. Curr Rev of pain. 1996,1;1:79-92. [7] Melzack R. The McGill Pain Questionnaire, pain measurement and assessment. Edited by Melzack R. New York, Raven Press, 1983:41-47. [8] Gracely RH, McGrath P, Dubner R. Narcotic analgesia: Fentanyl reduces the intensity but not the unpleasantness of painful tooth pulp sensations. Science 1979;203:1261-1263. [9] Peck CL. Psychological factors in acute pain management, Acute Pain Management. ed by Cousins MJ, Phillips GD. New York, Churchill Livingstone 1986:251-274. [10] Peter RW. Perioperative pain (a perspective). In Kirby RR, Brown DL (eds). Problems in Anesthesia, Perioperative Analgesia. JB Lippincott Company. Philadelphia 1988,3;3:312-320. [11] Gil KM. Psychologic aspects of acute pain. Anesthesiology Rep 1990;2:246-255. [12] Burns JW, Hodsman NB, McLintock TT, et al. The influence of patient characteristics on the
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Autor: Dr. Ricardo Plancarte Sanchez, Dr. Rubn Velsquez Surez

Publicado el 19 de julio de 2010 Dr. Ricardo Plancarte Sanchez, Dr. Rubn Velsquez Surez Introduccin El tratamiento del dolor debe considerarse un reto constante en el ejercicio de la medicina. En nuestro tiempo cuando los milagros mdicos son rutinarios, es inaceptable que ms de la mitad de los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas presenten dolor que podra haber sido aliviado o por lo menos mitigado con el uso racional de los analgsicos. La Task Force de la Sociedad Americana de Anestesiologa en el Captulo Manejo del Dolor, Seccin Dolor Agudo, no ha dado preferencia particular de definicin o clasificacin del dolor postoperatorio en el paciente con cncer. Para este comit el dolor agudo en una situacin postoperatoria, definido como el dolor que se presenta en el paciente quirrgico debido a una enfermedad preexistente, al procedimiento quirrgico o a una combinacin relacionada con la enfermedad y a fuentes asociadas al procedimiento. De igual forma la Asociacin para el Estudio y Tratamiento del Dolor en el captulo respectivo, tampoco hace una distincin al paciente con dolor postoperatorio y cncer. Los pacientes con cncer pueden desarrollar una variedad de sndromes de dolor agudo y crnico en el curso de su tratamiento quirrgico por cncer. El dolor agudo postoperatorio es comn, usualmente autolimitado, su manejo inadecuado puede desencadenar el dolor posquirrgico crnico, que aunque raro, cuando ocurre presenta un problema difcil de control. La preocupacin del paciente es que el dolor persistente es evidencia de enfermedad. La preocupacin del mdico, al menos inicialmente, es comparable. Este captulo pretende una revisin actual de la literatura y sugerir algunas alternativas teraputicas tiles y prcticas en el manejo del dolor postoperatorio en el paciente con cncer. Beneficios clnicos del control del dolor postoperatorio El manejo anticipado, oportuno y agresivo del dolor postoperatorio sobre todo en estos enfermos, proporciona beneficios por dems evidentes, por Ej., confort postoperatorio, disminucin de los factores desencadenantes de la respuesta psicolgica y neuroendocrina al estrs, reduccin de la incidencia de trombosis y complicaciones pulmonares. Estos beneficios contribuyen a una recuperacin y estancia hospitalaria ms corta, disminuyendo la morbilidad y posiblemente la mortalidad.

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Evaluacin del dolor postoperatorio en el paciente con cncer El verdadero dolor postquirrgico de una naturaleza crnica, se presenta en el momento de la ciruga o lentamente se desarrolla y aumenta en intensidad desde el momento de la ciruga. Esto contrasta al dolor agudo postoperatorio el cual es intenso inmediatamente despus a la ciruga y lentamente se disipa. Los sndromes de dolor postquirrgico estn caracterizados por dolor persistente o recurrente despus de que el dolor quirrgico inicial se ha disipado. Seis sndromes principales de dolor postquirrgico se presentan en pacientes con cncer que se someten a ciruga: dolor postdiseccin radical de cuello, postmastectoma, postoracotoma, postnefrectoma, postamputacin de miembro y postabdominoperineal. Estos sndromes dolorosos son resultado de cambios e imbalance en las estructuras msculo esquleticas o lesin de plexos o nervios perifricos. Dolor postdiseccin radical del cuello Se debe a la lesin quirrgica o a la interrupcin de los nervios cervicales; se caracteriza por una sensacin ardorosa severa en el rea de la prdida sensitiva. Las disestesias y el dolor por descarga intermitente son frecuentes, se hace evidente cuando el dolor de la herida quirrgica se desvanece y se intensifica con el reconocimiento del rea de la prdida sensitiva. Puede estar presente tambin un segundo tipo de dolor como resultado del imbalance msculo esqueltico y los cambios asociados en el hombro despus de eliminacin quirrgica de los msculos del cuello. Este sndrome msculo-esqueltico semeja al sndrome del hombro colgado, sndrome de salida de trax, puede acompaarse de atrapamiento de nervio supraescapular. Dolor postmastectoma Es consecutivo a cualquier procedimiento quirrgico radical de mama con diseccin axilar. Se debe a la interrupcin traumtica del nervio intercostobraquial, una rama sensitiva cutnea de T 1-T2. Puede presentarse inmediatamente consecutivo a la ciruga o hasta seis meses despus y se manifiesta como un dolor ardoroso, constrictivo y severo en la parte posterior del brazo y la axila, irradiado a la pared anterior del trax. Debe hacerse el diagnstico diferencial de la infiltracin tumoral del plexo braquial. Dolor postoracotoma Se presenta en la distribucin de un nervio intercostal despus de la interrupcin quirrgica o lesin. La traccin o reseccin costales son las causas comunes de lesin nerviosa durante un procedimiento quirrgico torcico. Se caracteriza por dolor persistente en la distribucin de la incisin con prdida sensitiva con o sin cambios autnomos. Hay frecuentemente puntos gatillo con sitios de dolor exquisito. Dolor postnefrectoma Se debe a la incisin quirrgica en el flanco, la tcnica ms comn para la diseccin y nefrectoma
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retroperitoneal. Se debe a lesin de L1 y se caracteriza por una sensacin de entumecimiento, plenitud y pesantez en la parte anterior derecha del abdomen, a veces en la ingle. Las disestesias son comunes. Dolor postamputacin Se presenta despus de la amputacin quirrgica de un miembro, es diferente de la sensacin del miembro fantasma que se presentan en todos los pacientes despus de la amputacin de un miembro. Usualmente se presenta en pacientes con dolor en el mismo sitio previo a la amputacin, esta puede inicialmente magnificar el dolor disminuyendo lentamente a travs del tiempo. El dolor se caracteriza como una sensacin disestsica, ardorosa, exacerbada por el movimiento y bloqueada por la inyeccin de anestsicos locales. Dolor postabdominoperineal Se presenta como consecuencia de la amplia diseccin de la regin abdomino perineal que involucra la lesin de los nervios inguino crurales, del plexo lumbar y sacro, con participacin importante del sistema autnomo, se caracteriza por dolor ardoroso, continuo, sin respetar la lnea media, con sensacin de llenura, ano fantasma. Plan de tratamiento Una meta importante de la anestesia moderna es asegurar que el paciente quirrgico recupere la conciencia con un buen control del dolor. Esto exige un plan de tratamiento que se inicia desde antes de la induccin anestsica, incluyendo no solamente el analgsico adecuado sino tambin de la va de administracin adecuada. Puede ser tan sencillo como unas simples medidas de prevencin o tan complejo como el uso de bloqueos nerviosos centrales que requieren de una monitorizacin continua por personal capacitado. Una propuesta prctica de tratamiento es una escalera de opciones con las siguientes alternativas: a)Medidas teraputicas muy simples. b) Medidas teraputicas simples. c) Medidas teraputicas complejas. d) Medidas Teraputicas muy complejas. e) Medidas Teraputicas especiales. La eleccin del mtodo considerar evaluar la habilidad del mdico, el conocimiento farmacolgico de los analgsicos y la capacidad del personal que evala y monitorea al paciente. Conjuntamente con el costo beneficio del uso de cualquiera opcin. Medidas teraputicas muy simples: Analgesia preventiva farmacolgica y no farmacolgica; Analgesia preventiva regional La administracin de substancias analgsicas antes de cualquier estimulo doloroso se conoce como analgesia preventiva, su efecto se manifiesta cuando la analgesia se extiende ms all de la duracin
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esperada de la droga administrada y se aplica con el fin de evitar el desarrollo de la hiperexcitabilidad central, aun si sta ocurre despus de la ciruga . Durante el transoperatorio el trauma quirrgico origina impulsos nociceptivos aferentes desde el sitio quirrgico a la mdula espinal, produciendo cambios medulares, electrofisiolgicos y morfolgicos; se ha sugerido que estos eventos son mediados por los receptores N-Metil-DAspartato (NMDA), considerados como los receptores de la memoria del dolor, porque mantienen la neuroplasticidad y la hiperalgesia despus de que el estmulo (quirrgico) doloroso inicial ha terminado,,,. Se ha sugerido que los eventos mediados por los receptores NMDA no son inhibidos por la anestesia general o los bloqueos regionales,.. Analgesia preventiva no farmacolgica Se inicia durante la visita preoperatoria estableciendo una relacin de confianza mdico paciente, informando la causa del dolor esperado en funcin del tipo de ciruga y exponiendo las alternativas de control y alivio del mismo ,. Esto se logra evaluando preoperatoriamente cada caso en particular y reevaluando el dolor durante el postoperatorio inmediato ,. Analgesia preventiva farmacolgica Se basa en la hiptesis de que la administracin de dosis pequeas de analgsicos previos a la ciruga, evita o disminuye los impulsos nociceptivos aferentes, reduciendo la hiperexcitabilidad medular y consecuentemente el dolor postoperatorio ,,,,. Analgesia preventiva regional La analgesia regional de campo previa a la ciruga tambin evita o disminuye los impulsos nociceptivos aferentes asociados al trauma quirrgico, por tanto, previniendo el desarrollo de la hiperexcitabilidad central inducida por la lesin,,. Medidas teraputicas simples. Administracin de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), Administracin de opioides parenterales, Tcnicas de analgesia regional La va oral, aunque es la ms recomendada para el manejo del dolor crnico, en el manejo del dolor postoperatorio del paciente con cncer no ha demostrado su utilidad. , La va subcutnea se asocia a la evidencia de ofrecer una excelente analgesia con menos efectos colaterales que la va IM y puede ser preferida por los pacientes a la ruta IV. La va IM se asocia a la molestia de la inyeccin y a la irritacin tisular causada por el frmaco, adems la absorcin es impredecible y no uniforme. , La va IV es la ms aceptada, se usa para obtener y mantener un nivel plasmtico estable del frmaco y una ptima eficacia analgsica, sin embargo, se asocia a la dificultad de predecir la dosis ptima para una analgesia efectiva sin el riesgo de sobredosificacin. Administracin de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
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A menos que estn contraindicados, el manejo del dolor postoperatorio debe iniciarse con un analgsico antiinflamatorio no esteroideo. Los AINEs constituyen un grupo heterogneo de compuestos, que comparten ciertas acciones farmacolgicas y teraputicas al inhibir la enzima ciclooxigenasa responsable de la conversin del cido araquidnico en prostaglandinas, suprimiendo la sntesis y liberacin de prostaglandinas en el sitio del trauma o inflamacin ,, confirindoles propiedades analgsicas, antiinflamatorias, antipirticas y antiplaquetarias,, sin embargo, sus acciones no se limitan exclusivamente a la periferia, sino que tambin producen analgesia por sus efectos en el SNC, inhibiendo las vas nociceptivas endgenas descendentes, mecanismo independiente de la sntesis de prostaglandinas,,,. Adems tienen acciones sobre el asta dorsal que contribuyen a sus efectos analgsicos y anti inflamatorios ,. Los AINEs se diferencian de los analgsicos opioides en que no se unen a receptores opioides, por lo que no producen dependencia psicolgica. Tienen un efecto mximo, dosis ms all de las convencionales no producen efectos analgsicos adicionales, si acaso, aumentan su duracin de accin pero a costa de un mayor nmero de efectos colaterales. El uso crnico de los AINEs se asocia con numerosos efectos colaterales de origen central, hemosttico, gastrointestinal, renal y cardiovascular. No obstante, los efectos colaterales son muy raros despus de su administracin por corto tiempo,,. Los grupos de riesgo ms importantes para el uso de AINEs47 se resumen en el Cuadro I. Cuadro I. Caractersticas asociadas con el aumento del riesgo de efectos colaterales por el uso de AINEs47 Alcoholismo, condiciones alrgicas Asma, aterosclerosis, edad avanzada Trastornos de la coagulacin, insuficiencia cardiaca Interaccin de drogas (anticoagulantes, litio) Hipovolemia e hipotona, enfermedad cido-pptica Plipos nasales, insuficiencia renal En general todos los AINEs tienen parmetros farmacocinticos semejantes, se unen a protenas plasmticas, su eliminacin depende del metabolismo heptico y sus metabolitos inactivos (a excepcin del sulindac que se metaboliza a una forma activa) se eliminan por orina y heces (Cuadro II).
Cuadro II. Parmetros farmacocinticos de algunos AINEs usados ms frecuentemente 61 AINEs mg/h C. Mx. h D.Mx 24 h Vida ! h I.A. h D. h D.

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Acetaminofn Aspirina Diclofenaco Diflunisal Ibuprofn Indometacina Ketorolac P Ketorolac O Ketoprofeno

0.5 - 2 0.25 - 2 2-3 2-3 1-2 2-4 0.5 - 1 0.25 - 1 1 -1.5

1-4 3 - 12 1-2 8 - 12 2-3 4-6 3-8 4-6 12 - 24

0.5 0.5 1 1 0.5 1 0.5 0.5 0.5

4-6 4-6 6-8 8 -12 4-6 8 - 12 6 6 6 -8

600 - 975/4 600 - 975/4 50 - 75/6 500/12 200 - 600/8 25 - 50/8 30 - 60/6 10/6 100 -200-12/24

4000 4000 200 1500 3200 200 150 40 200

C Mx hs = concentracin mxima en horas; Vida ! = vida media en horas; I.A. h = inicio de analgesia en horas; D. h = duracin de la analgesia en horas; D. mg/h = dosis de mg en horas. Los AINEs son efectivos en el manejo del dolor de ligero a moderado, la seleccin de uno de ellos se basa en su perfil farmacocintico y el perfil de sus efectos colaterales. Es recomendable iniciar siempre con una dosis de carga previa a la ciruga y continuar con las dosis teraputicas para cada frmaco en especial. Si por alguna razn se cambia un AINE por otro o se cambia la va de administracin, usar siempre dosis equianalgsicas47,55,61. Cuando el dolor postoperatorio es moderado a intenso se aconseja usar AINEs con mayor potencia y calidad analgsica que antiinflamatoria, ketoprofeno o el ketorolaco, particularmente se encuentran informes favorables en paciente con cncer. Combinados con opioides producen una accin sinrgica, obtenindose una analgesia de mejor calidad con dosis menores de ambos analgsicos y menos posibilidad de efectos colaterales47,. Administracin de opioides parenterales Son los frmacos ms importantes en el manejo del dolor postoperatorio en el paciente con cncer (ver Cuadro III), ofrecen una buena calidad de analgesia, permiten una tos ms efectiva, una ventilacin ms profunda y una deambulacin ms temprana ,,. No obstante, su administracin adecuada exige seguir ciertas recomendaciones: conocer sus acciones farmacocinticas y farmacodinmicas, con el objeto de sustituir de manera racional un opioide por otro en la presencia de efectos colaterales. Su duracin de accin, desde las de duracin ultra corta (alfentanil) hasta las de duracin ultra larga (metadona). Identificar la droga de eleccin, la dosis, la va de administracin, el grado de dolor y el tipo de anestesia. Evaluar la historia del paciente tolerante, conocido o sospechado de abusador de drogas,. Administrar siempre por horario de acuerdo al perfil farmacolgico del opioide elegido, evitar siempre la administracin PRN; considerando siempre el beneficio adicional de la dosis de rescate. Vigilar estrechamente la aplicacin de las primeras dosis del opioide y considerar la alternativa de un cambio de la va de administracin si se justifica, sin olvidar que en este caso el concepto de equianalgesia ser indispensable para el paso de una ruta a
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otra y la continuacin de una analgesia sostenida. Considerar y anticipar el manejo de los efectos colaterales (depresin respiratoria, sedacin, constipacin, nusea, prurito, retencin urinaria), incluyendo los factores predisponentes del paciente (prostatismo, enfermedad pulmonar crnica) y terapia concomitante (anticolinrgicos, benzodiacepinas), as como la forma de evaluar y tratar estos efectos,. Considerar el beneficio de las rutas alternas de los opioides, en comparacin con las rutas tradicionales para procedimientos y pacientes especficos59,, ,. Creer en la queja del paciente y nunca usar placebos,. Cuadro III. Dolor postoperatorio. Opioides IV Frmaco Morfina Meperidina Codena Nalbufina Butorfanol Buprenorfina Tramadol Dosis inicial (mg/kg) 0.08 - 0.12 1 - 1.5 0.5 - 1 0.08 -0.12 0.02 -0.04 0.02 mcg.kg 1 - 1.5 Incrementos en min 0.03 mg/kg - 10 0.30 mg/kg - 10 1/3 del total - 15 0.03 mg/kg - 10 0.01 mg/kg - 10 ! del total - 10 0.30 mg/kg - 10

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Autor: Cuidados paliativos en el paciente oncolgico. Publicado el 19 de julio de 2010
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Dra. Yuliana I. Olivero Vsquez " Curar a veces, mejorar a menudo, cuidar siempre " An cuando se ha logrado mucho y las perspectivas futuras son esperanzadoras, en el campo de la Oncologa hay muchos pacientes que mueren a causa del cncer y los que sobreviven demandan mayor atencin en cuanto a aspectos mdicos y sanitarios. La Oncologa se plantea objetivos bien precisos: curar al paciente, aumentar la supervivencia, aumentar los intervalos libres de enfermedad, mejorar la calidad de vida y aliviar los sntomas. Para lograr estas metas es necesario el uso de tcnicas complejas y sofisticadas, que en ocasiones trae como consecuencias el deterioro en la calidad de vida del paciente. Se calcula que en los pases desarrollados el cncer es curable en un 40 - 50%,1 no siendo as en los pases latinoamericanos, en los cuales el porcentaje es mucho menor, si consideramos que la mayora de las veces el diagnstico de cncer se hace en estadios avanzados lo que acorta la posibilidad de curacin. Paralela a esta situacin hay una tendencia demogrfica de envejecimiento en nuestra poblacin que la hace susceptible a sufrir enfermedades crnicas y degenerativas que potencialmente van a demandar de asistencia especial por parte de los servicios de salud. En Mxico el cncer es la segunda causa de muerte en edad productiva como postproductiva, 2 lo que nos debera hacer pensar que en los prximos aos este sera un problema sanitario en el cual se tendra que enfatizar la importancia de las unidades de cuidados paliativos. En este sentido los cuidados paliativos se perfilan como una opcin factible en nuestro medio que fundamentalmente ofrecen una atencin de calidad, centrada en la persona como unidad bio-psicosocial-espiritual y su familia, con posibilidades de involucrar a la comunidad en la atencin del paciente, optimizando los recursos institucionales, con gran impacto en la calidad de la atencin, la cobertura y costos de atencin de estos pacientes. Desarrollo de los cuidados paliativos La primera unidad de cuidados paliativos de la que se tienen datos histricos fue en Roma en el ao 474 D.C, fundada por Fabiola, la cual atenda a peregrinos procedentes de frica. Posteriormente en la edad media se crearon centros en los que se atenda a peregrinos y enfermos procedentes de las cruzadas. Los cuidados paliativos modernos inician hace 25 aos con la apertura del Hospice St. Christopher's en Londres,3 que fue la base para el desarrollo mundial de los cuidados paliativos y marca un cambio fundamental en el abordaje para enfermedades incurables y pacientes moribundos. La medicina paliativa involucra el estudio y tratamiento del paciente con enfermedad muy avanzada para quin el pronstico de vida es limitado y el foco de la atencin es la calidad de vida. La medicina paliativa es una prctica exclusiva del mdico y en muchas partes del mundo es
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considerada una nueva especialidad mdica. En lo que respecta al concepto de cuidados paliativos la OMS proporciona la siguiente definicin: " Los cuidados paliativos son los cuidados activos totales de los pacientes con enfermedad que no responden a tratamiento curativo. Donde el control del dolor y de otros sntomas, problemas espirituales, sociales y psicolgicos son lo principal". Los cuidados paliativos son de la competencia no slo del mdico sino que su abordaje es a travs de un equipo interdisciplinario en el que participan mdicos, enfermeras, psiclogos, trabajadores sociales, terapistas, guas espirituales y voluntarios. La meta de los cuidados paliativos es la realizacin de una mejor calidad de vida para los pacientes y sus familiares; afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal, no es prolongar la vida de los pacientes ni acelerar su muerte, pero s hacer lo que les queda de vida ms confortable y significativo como sea posible y ofrece un sistema de soporte para ayudar a la familia a enfrentar la enfermedad del paciente y su duelo. Los cuidados paliativos pueden ser aplicables a otras enfermedades crnicas como: SIDA, enfermedad de neurona motora, desordenes neurolgicos degenerativos, EPOC, enfermedades cardiovasculares, etc, beneficindose por este abordaje de salud pblica usando los mismos mtodos, principios y polticas.4 El desarrollo de los cuidados paliativos ha estado ligado en muchos lugares del mundo a las clnicas del dolor; es probable que esta relacin se deba a que gran parte de la poblacin que las clnicas del dolor atienden son pacientes con enfermedad en fase terminal, en su mayora oncolgica. Sin embargo puede ser factor de confusin en el sentido que muchas veces se habla indiscriminadamente de clnicas del dolor y cuidados paliativos; si bien es cierto que ambas actividades se complementan existen diferencias sustanciales (Cuadro I). Cuadro I. Diferencias entre las Clnicas de Dolor y las Unidades de Cuidados Paliativos rea de comparacin Objetivo de la intervencin Clnica del Dolor Cuidados Paliativos

Diagnstico fisiopatolgico y Atencin integral de pacientes tratamiento del dolor agudo o en fase terminal y su familia crnico, benigno o maligno

Poblacin Objeto

Paciente con dolor de difcil Pacientes con enfermedad en control cualquier evolucin y refractario, etiologa de fase terminal. y

Actividades

Prescripcin de medicamentos El mbito de actividades es antilgicos, realizacin


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de muy amplio, incluye aspectos

"

procedimientos invasivos para bio-psico-social-espiritual el control del dolor

desarrolla sus actividades en el hogar, hospital y otros escenarios

Modalidad de trabajo Meta

Trabajo individual o en equipo Trabajo multidisciplinario Alivio del dolor

en

equipo

interdisciplinario Mantener y mejorar la calidad de vida de los pacientes en fase terminal y su familia

Objetivos de los cuidados paliativos La Dra. Cecily Saunders resume en cinco objetivos bsicos el que hacer de los cuidados paliativos: 1. Incrementar al mximo el potencial de cada paciente en forma individual y dentro del grupo familiar. Este objetivo plantea la necesidad de mantener un sentido de dignidad en cada paciente hasta su muerte, luchando por mantener su rol dentro del ncleo familiar. 2. Estimular la mejora y el saneamiento de las relaciones del paciente. 3. Incrementar la comunicacin en el paciente. Involucra el ser escuchado, aspecto que tal vez sea el ms prioritario para el paciente, el tener la posibilidad de expresar sus temores y miedos sin ser censurado, el que se le aclaren sus dudas con respecto a su enfermedad y sus tratamientos, la posibilidad de recibir respuestas honestas, el compartir su angustia. 4. Controlar el dolor y otros sntomas que acompaen la enfermedad. 5. Brindar soporte a la familia del paciente. El principio de familia como unidad de manejo, no significa descargar en sta la responsabilidad de su familiar; la familia es una fuente extraordinaria de recursos para la atencin de pacientes en fase terminal, sin embargo es susceptible de enfermar si no se le apoya, se le acompaa en el proceso y se le educa. Equipo interdisciplinario La composicin del equipo interdisciplinario de los cuidados paliativos puede variar dependiendo del estado del desarrollo del programa, los objetivos del programa y las necesidades del paciente, as como con los recursos con que se cuenten. Muchos programas pueden incluir: mdicos, enfermeras, trabajadoras sociales, clero, psiclogos, terapistas fsicos, tanatlogos, voluntarios, etc., otras disciplinas incluyen en su programa segn necesidad y pueden ser disponibles nicamente como consulta. Los escenarios de intervencin son: Hospitales, Consulta externa, servicios domiciliarios y hospicios esto depende del programa con que se cuente y de los recursos disponibles. La casa es el punto focal
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para los cuidados paliativos, el paciente oncolgico siempre que se pueda debe permanecer fuera del hospital por diferentes motivos: prevencin de infecciones, razones psicolgicas, sociales, culturales, de confortabilidad y laborales. Hay indicaciones muy precisas para la atencin hospitalaria. La mayora de los pacientes prefieren morir en casa y no en la soledad de un hospital. El equipo de cuidados paliativos domiciliarios debe tener la experiencia y habilidad para ofrecer soporte al paciente y su familia, capaces de mejorar crisis de sntomas fsicos y emocionales. Los cuidados terminales para el paciente con cncer pueden ser dados en casa, con un sistema integrado de cuidados en coordinacin con el sector de cuidado primario, el hospital y el hospicio. Los equipos de cuidados paliativos deben estar en contacto y colaboracin con el centro oncolgico. En la unidad de cuidados paliativos el trabajo en equipo es fundamental para conseguir el objetivo comn, el confort del paciente. Criterios de ingreso a los programas de cuidados paliativos Deber tomarse en consideracin la opinin del paciente y su familia, ya que estos pueden rechazar la intervencin del equipo; en tal situacin deber respetarse la decisin y mantener una posicin de apertura y flexibilidad por si en el futuro se acepta. Es importante que cada equipo establezca los criterios de admisin de los pacientes a los programas de cuidado paliativo; estos criterios dependen de: tipo y ubicacin del equipo, recursos con los que se cuente, capacidad de oferta de servicios y actividades definidas. El equipo de cuidados paliativos no deber asumir estudios de estadificacin de enfermedades o tratamientos curativos, esto significa que los pacientes para ser abordados por equipos de cuidados paliativos debern venir adecuadamente referidos por su mdico tratante en donde se especifique la condicin de incurabilidad y el pronstico reservado del padecimiento. Prevalencia de sntomas en pacientes con cncer avanzado La presencia de sntomas pueden ser atribuidos al tumor, al tratamiento o a la inmovilidad 5,6. Los cuidados continuos de los pacientes con enfermedad avanzada en colaboracin con los hospitales generales y equipos de cuidados domiciliarios ha llevado a disminuir el nmero de pacientes que necesitan ser admitidos en un hospital al final de sus vidas. En las ltimas semanas de vida los pacientes y la familia tienen necesidades incrementadas, la importancia primaria es proveer informacin y facilitar la comunicacin con referencia a la aparicin de probables sntomas (Cuadro II), para reducir su impacto en la familia y el paciente. Cuadro II. Prevalencia de sntomas en el paciente con cncer avanzado Astenia Anorexia
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76.7 (%) 68 (%)

Dolor Ansiedad Constipacin Nusea/vmito Prdida de peso Disturbios del sueo

51 (%) 50.6 (%) 49 - 23 (%) 44 (%) 39 (%) 34.7 (%)

Hay que recordar que se requiere evaluar peridicamente al paciente y siempre individualizar los tratamientos de acuerdo a la sintomatologa existente, cul es la que en el momento de la evaluacin es ms molesta para el paciente, si es necesario el uso de ansiolticos, antiemticos, etc. En caso de dolor hay que clasificarlo adecuadamente, para as poder instituir el tratamiento adecuado, como sera opioides dbiles o potentes de acuerdo a la intensidad o evaluar el uso de adyuvantes (antidepresivos, anticonvulsivantes, AINEs, etc). El uso de sondas nasogstricas, infusiones IV, antibiticos, resucitacin cardiaca, respiracin artificial u algunos procedimientos invasivos, no es apropiado en pacientes cerca de la muerte y en el cual no se espera recuperar la salud. Cuidados biopsicosociales El cuidado del paciente paliativo se extiende ms all del manejo del dolor y de los sntomas; 7 el paciente se ajusta a la disminucin de su habilidad fsica y el duelo anticipado de la prdida de su familia, amigos y todo lo que le es familiar. La familia as como ellos se ajustan al hecho que uno de ellos est muriendo, aunque psicolgicamente es demandante para los mdicos, enfermeras y otros cuidadores. La tica de los cuidados paliativos es aquella de la medicina en general, los mdicos tienen una responsabilidad dual, es decir preservar la vida y aliviar el sufrimiento. Al final de la vida, el alivio del sufrimiento es de mayor importancia que preservar la vida. Esto es que el paciente tiene derechos que en ocasiones los mdicos olvidamos, estos son: necesidad de ser tratado y reconocido como persona, ser honestos con respecto a su enfermedad, recibir la informacin debida, discutir las opciones de tratamiento con el paciente, aceptar la negativa del tratamiento, promocin de la autonoma y la dignidad, as como la creacin de un ambiente de respeto, confort, soporte y comunicacin que influir de manera decisiva en el control de los sntomas. Los cuidados paliativos deben ser incluidos como parte del cuidado total al momento del diagnstico de cncer y no como una medida de ltimo recurso; los mdicos que esperan curar tambin deben de ayudar a los pacientes a no sufrir y estar libres de dolor. No existe incompatibilidad entre la medicina curativa y la medicina paliativa, si bien al inicio del diagnstico de cncer su participacin es mnima, sta se va incrementando segn avance la enfermedad. CONCLUSIONES
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Ya que dos terceras partes de los pacientes con cncer en el mundo son incurables, la OMS proporciona programas y abordajes que responden a necesidades reales, estas polticas pueden ser trasladadas de acuerdo a las necesidades y programas de cada pas: 8 educar a los profesionales de la salud a cerca de la necesidad para el control del dolor y los cuidados paliativos; sensibilizar a los pacientes y a sus familiares que el dolor y otros sntomas pueden ser controlados; establecer polticas claras y asegurar la disponibilidad de medicamentos, particularmente la morfina; hacer ver a las autoridades de salud pblica de la necesidad de hacer a los cuidados paliativos una prioridad en s o como parte de un programa de control de cncer a nivel nacional, ya que la mayora de los recursos econmicos estn destinados a la curacin. En Mxico hay unidades de cuidados paliativos establecidas oficialmente en la Ciudad de Mxico, en el Instituto Nacional de Cancerologa y el Nuevo Hospital Civil en Guadalajara, Jalisco. 9 La implementacin de programas de cuidados paliativos es difcil y a veces complejo, considerando la diversidad de modelos de organizacin de servicios de salud, las limitaciones presupuestarias en nuestro medio, las prioridades de las polticas de salud, inaccesibilidad a ciertos frmacos como los opioides, falta de recursos humanos capacitados en esta rea y aspectos culturales con relacin al enfermo terminal y la muerte, son algunos aspectos que podramos mencionar como barreras que se tienen que obviar para el desarrollo de los cuidados paliativos. Incluso en la ltima etapa de la vida, cuando la medicina nada puede hacer por curar una enfermedad irreversible, el paciente necesita sentir que no todo est perdido y que morir acompaado y sin dolor, en un ambiente familiar y rodeado de los seres queridos y no en la frialdad de un hospital. El conocimiento de que la muerte es un proceso normal e inevitable a menudo es difcil para los mdicos y los pacientes, as como los mdicos onclogos el aceptar que la enfermedad ha ganado la batalla y no caer en el encarnizamiento teraputico sino tener la capacidad de aceptar que la enfermedad ha avanzado y enviar a los pacientes a una unidad de cuidados paliativos a bien morir. Referencias 1. Gonzlez BM. Concepto de Medicina paliativa. En: Tratado de medicina paliativa 1996:65-85. 2. Direccin General de Estadstica e informtica, Secretara de Salud 1997. 3. Derek D, Hanks GW, MacDonald Nl. Introduccion. In: Oxford textbook of Palliative Medicine 1998:3-67. 4. Rousseau P. Palliative care in Managed Medicare: reasons for hope and for concern. Geriatrics 1998;53:59-63. 5. Conill C, Verger E, Henrquez I, Saiz N, Espier M, Lugo F, Garrigos A. Symptom prevalence in the last week of life. J Pain Symptom Manage 1997:14:328-331. 6. Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: An
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International Collaborative Study. J Pain Symptom Manage 1996:12:3-10. 7. Twycross R. Symptom management in advanced cancer 1997:1-11. 8. Stjernsward J, Colleau SM, Ventafrida V. The World Health Organization Cancer Pain and Palliative Care Program. Past, present, and future. J Pain Symptom Manage 1996:12:65-72. 9. Allende S, Carvel CH. Mexico: Status of cancer pain and palliative care. J Pain Symptom Manage 1996:12:121-123

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Autor: Dr. Luis Padierna Olivos Publicado el 21 de julio de 2010 Aparato inmunolgico
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Antes de iniciar la descripcin y mecanismos del sistema inmunolgico, debemos ubicarlo en todo el contexto biolgico. Es bien conocido que el papel que se le atribuye fundamentalmente al sistema inmunolgico es el de proteccin y es de esta funcin de donde toma su nombre, inmune deriva del latn inmunis (esto es, exento de cargos, impuestos, pagos). Por esto cuando nos referimos a la inmunidad pensamos en la resistencia al posible ataque de agentes nocivos a nuestro organismo. Nosotros debemos considerar que la funcin ms importante que tiene el sistema inmune no es necesariamente la de protegernos. Esto indudablemente rompe con nuestro esquema o concepto acerca de la respuesta inmunolgica; sin embargo se considera que la misin ms importante que cumple es contribuir a la homeostasis en el individuo. Esto significa que todos los mecanismos que se describen como fenmenos de proteccin meramente son elementos participantes en una homeostasis dinmica.1 Sin olvidar los conceptos antes sealados sobre la respuesta inmunolgica podemos dividir los mecanismos de proteccin en: a) inespecficos o innatos y b) especficos o adquiridos. a) Inespecficos o innatos. Se considera a todos aquellos fenmenos de proteccin con los cuales el sujeto nace, por lo tanto no se inducen. Dentro de estos mecanismos se encuentran barreras mecnicas como la piel y la mucosa que con su sola presencia impiden la entrada a agentes patgenos; agentes qumicos como el cido undecilnico, lisozima, pH gstrico, pH vaginal, pH urinario; elementos mecnicos como el movimiento ciliar para la eliminacin de bacterias por medio del moco; la poblacin de grmenes no patgenos que evitan la presencia de grmenes patgenos, etc. Dentro de los mecanismos inespecficos resalta la participacin de las clulas fagocticas en la eliminacin y destruccin de grmenes que ingresan a la economa de nuestro organismo. Estas clulas derivadas de la serie monoctica macrfago, son de diferentes tipos pero todas generadas en la medula sea, aunque tomen diferentes nombres como por ejemplo: clulas de Kupffer en hgado, macrfagos alveolares en pulmn, osteoclastos en hueso, etc. En sangre perifrica se encuentra a los polimorfonucleares (PMN) y monocitos (MN). Otro tipo de clulas de la resistencia natural son las clulas NK (natural killer - asesinas naturales), las cuales tienen la capacidad de identificar y destruir clulas tumorales sin tener un reconocimiento previo. Por lo que son consideradas como la primera lnea de defensa contra tumores. De primordial importancia son las protenas consideradas de fase aguda como el sistema del complemento, el cual est constituido por cerca de veinte diferentes protenas, que tienen las caractersticas de activarse en cadena hasta producir la lisis de bacterias o de clulas. Durante esta activacin se llevan a cabo diferentes actividades biolgicas como la opsonizacin, la cual permite una fcil fagocitosis por las clulas encargadas para este fin, llevndose a cabo as un fenmeno
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amplificador de la resistencia natural. Lo antes descrito se realiza por la fraccin C3b del complemento. Otro fenmeno de gran importancia es la liberacin de molculas con una gran actividad biolgica C3a y C5a las cuales tienen la capacidad de atraer clulas fagocticas al sitio de lesin, incremento del fluido sanguneo y aumento de la permeabilidad vascular con la consecuente salida de molculas del plasma que participan en el fenmeno de proteccin. Dentro de las molculas que se consideran de resistencia natural se encuentran los interferones (INFs), cuyo fenmeno fue descrito por Issacs y Lindenman en 1955 como proteccin para infecciones vrales. En la actualidad se conocen tres tipos de interferones, alfa, beta y gamma, a las que no tan solo se les ha atribuido una actividad antiviral sino una gran participacin en los fenmenos de inmunoregulacin, de expresin de receptores de membranas e inhibicin de la replicacin celular, en clulas normales y tumorales.2 b) Especficos o adquiridos. Para entender claramente los mecanismos especficos tendrn que citarse en primer lugar las caractersticas de la respuesta inmune: especifica, inducible, memoria y transferible. Dichas caractersticas y funciones de la respuesta inmunolgica recaen en el aparato inmunolgico por lo que es necesario describirlo. El aparato inmunolgico es una complicada red de comunicaciones que incluye a los rganos linfoides y al tejido linfoide, el cual se encuentra en forma difusa y llega a toda la economa del organismo. Se considera que los dos sistemas con mayor penetracin en la economa son el sistema nervioso y el sistema inmune, el cual aprovecha la red del aparato circulatorio para la difusin y penetracin de todos sus elementos. Tambin al ser tan importante utiliza su propia red de distribucin, la circulacin linftica.3 Los elementos que componen el sistema inmunolgico son los rganos linfoides. En mamferos se presentan: timo, mdula sea, el bazo, las amgdalas, los ganglios linfticos, el apndice ileocecal. En aves se reconoce adems a la "bolsa de Fabricio". De acuerdo a su funcin los rganos linfoides se clasifican en dos grandes grupos: los primarios o centrales (mdula sea, timo en mamferos y timo y bolsa de Fabricio en aves), y los secundarios o perifricos (bazo, amgdalas, ganglios linfticos, apndice ileocecal, placas de Peyer y tejido difuso asociado a diferentes estructuras del organismo). En los rganos linfoides primarios o centrales, las clulas del sistema inmunolgico llevan a cabo los procesos de maduracin y diferenciacin, por lo que al salir de stos emergen a la economa como clulas inmunocompetentes que tan slo esperan el contacto con el antgeno (Ag), para poderse activar. Puede considerarse al Ag como toda molcula capaz de inducir una respuesta inmunolgica. Esta posibilidad de entrar en contacto con el Ag en una forma amplia la proporcionan los rganos linfoides secundarios o perifricos, en donde las clulas del tejido linfoide hacen contacto con el antgeno, por lo que al llevarse esta interaccin uno de los primeros eventos es la proliferacin de las clulas inmunocompetentes. En forma simultnea dichas
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clulas

producen

los

efectores

solubles

que

participan

como

mediadores

comunicadores intercelulares de la respuesta inmunolgica. Con lo que respecta a la respuesta celular se encuentran las linfocinas e interleucinas y en cuanto a la respuesta humoral se encuentran los anticuerpos (Ac). Los elementos de la respuesta inmunolgica que no se encuentran dentro de un rgano definido y localizable son conocidos como elementos del tejido linfoide poli disperso. Este tejido se encuentra asociado a piel y mucosas, principalmente en la regin subepitelial. En el tejido linfoide encapsulado y en menor grado en el poli disperso, las clulas linfoides se encuentran suspendidas por el tejido de sostn formado por las clulas reticulares y fibras reticulares. Las clulas que participan y que estn presentes tanto en circulacin como en los rganos secundarios, clsicamente: linfocitos, monocitos, macrfagos y las llamadas clulas presentadoras de antgeno (CPA) (osteoclastos, microglia, Kupffer, macrfagos alveolares, etc.), y a las tan discutidas clulas K (asesinas) y NK (asesinas naturales), tienen caractersticas morfolgicas de clulas linfoides (linfocitos), aunque su funcin sea distinta. Dichas clulas participan en los fenmenos inmunolgicos ya sea como inductoras o efectoras, es claro que todas con igual importancia. Los linfocitos, las clulas centrales de la respuesta inmunolgica, son morfolgicamente y tintorialmente indistinguibles, sin embargo ahora se sabe que realmente estos son una poblacin heterognea (prcticamente se puede considerar que existen tantos linfocitos diferentes, como antgenos pueden ser reconocidos). Sin embargo, para fines didcticos se considera que existen dos tipos fundamentales de linfocitos mediadores de la respuesta inmunolgica: los linfocitos T, los cuales se maduran y diferencian en el timo y son responsables de la respuesta inmune celular; y los linfocitos B, los cuales se diferencian y maduran en la mdula sea (o en la bolsa de Fabricio en las aves). Dentro de los linfocitos T se caracterizan dos subpoblaciones: los linfocitos T cooperadores (LcTh) y los linfocitos T citotxicos (LcTc). Actualmente se consideran, a su vez, dos subpoblaciones importantes de los linfocitos Th los LcTh1 y LcTh2, de los cuales los primeros son responsables de la respuesta inmune celular, y a los segundos se les considera como elementos cooperadores para la respuesta inmune humoral, produccin de anticuerpos (Ac).4,5 La interacciones de las clulas del sistema inmune son mltiples y muy complejas (Figura 1), donde participan aparte de los receptores especficos para el Ag de la CPA y un linfocito T o B se requieren molculas de HLA (del ingls human leukocyte antigenos) clase I o II y diferentes molculas de adhesin segn sea el caso.

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Figura

1.

Presentacin

de

Ag

por

la

clula

CPA

LcT

Biologa de la clula tumoral El conocimiento de los diferentes mecanismos de la gnesis del proceso neoplsico nos da en forma muy importante las limitaciones y alcances de la respuesta inmunolgica en el control del cncer. El concepto de que el cncer y las metstasis son la ltima expresin de la anarqua celular ya no est vigente. Las metstasis son un proceso selectivo y controlado a nivel molecular. Entender la biologa celular del tumor es un requisito para el desarrollo de armas teraputicas y diagnsticas. Las teoras actuales enfocan un desbalance y desregulacin derivados del husped y de factores tumorales que dan como resultado proliferacin descontrolada, invasin y metstasis. Las metstasis fisiolgicamente siguen una secuencia de pasos a desarrollar. Las clulas tumorales deben juntarse a las clulas del husped y a la matriz extracelular, seguido de degradacin enzimtica de barreras como la membrana basal que permita la extravasacin en el sistema linftico o el sanguneo. El movimiento dentro del sistema hacia el rgano blanco, seguido de adhesin e induccin de factores independientes de crecimiento de clulas tumorales. Tambin se sabe que los tumores contienen mltiples poblaciones celulares con heterogenicidad biolgica de parmetros incluyendo su habilidad de invadir y metastatizar. Como el sistema vascular es un medio hostil para las clulas tumorales, las metstasis deben crecer de una subpoblacin celular, que es selecta en trminos de supervivencia.6-8 La distribucin celular de estos receptores puede ser amplia o estar restringida a cierta estirpe celular, dependiendo del tipo y funcin de la clula de que se trate. Aunque en algunos casos la expresin de las molculas de adhesin es constitutiva, en otros casos su expresin est regulada por mediadores de la inflamacin como la I L-1, LPB o TNF.9 Los estudios de interaccin de leucocitos con clulas endoteliales han mostrado que el fenmeno de adherencia involucra a una serie de molculas de adhesin, que actan en una forma secuencial y
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temporal en donde cada par ligando-receptor ejerce una funcin nica y necesaria para constituir el proceso total de adhesin y migracin a travs del endotelio. Un fenmeno similar ocurre en la embriognesis, en donde la expresin diferencial de molculas de adhesin regula la diferenciacin, crecimiento celular y formacin de tejidos.10 La divisin que se hiciera de las molculas de adhesin, en aquellas que se requieren para la adhesin celular a molculas de la matriz y las que se necesitan para el reconocimiento intercelular y la adhesin, es mas bien tradicional, sin embargo hay muchas molculas que estn funcionalmente asociadas principalmente con las interacciones entre clulas, a las cuales se les denomin molculas de adhesin clula - clula o CAMs.11 Estas molculas de adhesin hemoflica actan como receptor y ligando, y se dividen con base en su estructura y requerimiento de calcio extracelular. En la actualidad se conocen cinco familias de receptores de adhesin, entre stas se incluyen las integrinas, caderinas, familia de inmunoglobulinas supergen, selectinas y los CD44. Integrinas. Son glucoprotenas transmembranales, expresadas como heterodmeros en asociacin no covalente. Estas molculas tienen una expresin ms importante en las clulas epiteliales que en otros tipos celulares. Estn compuestas por al menos 15 diferentes cadenas alfa y nueve cadenas beta. Las integrinas se expresan en la densidad de la superficie celular, su actividad ha logrado dilucidarse a travs del uso de anticuerpos monoclonales. Caderinas. Son glucoprotenas transmembranales que participan como mediadores entre la adhesin de clula a clula, por vas en las cuales se utiliza calcio como interactor homotpico. Existen diversos tipos entre las que se encuentran la E caderina epitelial, llamada LCAM, uvomorulin, arc-1 y el cellCAM 120/80, misma que ha sido mapeada en el cromosoma 16q22.1. Gran parte del trabajo implcito en los procesos malignos, se ha relacionado con la actividad de la E caderina. Se han realizado muchos estudios con relacin a conocer la expresin de las caderinas en el tejido histopatolgico de tumores malignos humanos con resultados confusos. Algunos investigadores han detectado incluso reduccin de la E caderina en tumores y en sus metstasis, otros han detectado reduccin de la correlacin del grado de diferenciacin y la concentracin de esta molcula. Inmunoglobulinas de la familia supergene. Estas son molculas que tienen en comn una unidad estructural homloga de inmunoglobulina, la cual consiste en una porcin de 70 a 110 aa. Algunas estn incluidas en familias de HLA, tales como las plaquetas derivadas de receptores de factor de crecimiento, clulas T y factor 1 estimulante de colonias; otras molculas importantes en acciones de adhesin celular son de origen neural como NCAM, VCAM e ICAM1 y antgeno carcinoembrionario. El antgeno carcinoembrionario se ha relacionado en forma importante con lneas celulares de carcinoma colorrectal. La adhesin de clulas neurales se expresa en una variedad de
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tipos de origen neural y mesenquimatoso. Selectinas. Son protenas transmembranales con un N terminal y un nmero variable de complemento en un dominio corto citoplasmtico. Para su funcionamiento es necesaria la presencia de calcio; una vez en contacto con ste el dominio de la lectina es fucosilado sialilada. Las selectinas modulan en forma interactiva entre las clulas sanguneas y las endoteliales durante la adhesin leucocitaria. Otra molcula de adhesin de origen endotelial Lu ECAM-1, expresada en la vasculatura pulmonar puede estar relacionada con el melanoma maligno y el cncer de pulmn. CD44. Son glucoprotenas importantes de la superficie celular, tiles en la activacin de las clulas T, adhesin de la hialuronidasa a la matriz protenica. Su isoforma es de 85Kd y est presente en fibroblastos, clulas hematopoiticas, y tumores derivados de mesnquima o neuroectodermo. Recientemente se ha visto que en carcinoma pancretico y sarcomas no metastsicos, al adquirir la expresin de CD44 la enfermedad metastsica se har evidente.12,13 La clula cancerosa expresa molculas que actan como antgeno en el husped. Esto hace posible que el sistema inmune reconozca y destruya a estas clulas anormales antes de que puedan dar origen y crecimiento de tumores, o podra destruir los tumores una vez formado. Este importante evento inmunolgico es llamado vigilancia inmunolgica, el cual fue originalmente propuesto por Paul Ehrlich a principios de siglo y fue retomado y expandido por Mac Farlane Burnet y Lewis Thomas en las dcadas de 1950 -1960. Antgenos tumorales Para todos nosotros es bien conocido que para iniciar una respuesta inmunolgica se requiere tener como blanco un antgeno. El crecimiento tumoral es una intrincada red de procesos mutacionales, expresin de genes virales y/o expresin desregulada de genes normales. Esta es una razn para que las clulas tumorales expresen protenas sobre su superficie que no se manifiestan normalmente o lo hacen en bajas cantidades, stas pueden ser reconocidas por el husped e iniciar una respuesta inmunolgica. Estos antgenos se pueden dividir con base en su respuesta inmune en dos grupos: los primeros son aquellos que son reconocidos por LcT, por lo tanto provocan una respuesta mediada por clulas que darn una respuesta de rechazo al tumor, por procesamiento y presentacin del Ag por la CPA a las clulas CD4+ y CD8+. Los segundos son los que son reconocidos por Ac.1 El estudio y bsqueda de los antgenos tumorales se remonta a los aos de 1950 en tumores de roedores, utilizando como modelo el uso de agentes carcinognicos como el metilcolantreno, el cual induce sarcomas. Tomando diferentes protocolos de inmunizacin se demuestra la capacidad de la respuesta inmune de rechazar tumores. Sin embargo todos estos estudios del conocimiento de los Ag tumor especfico no han concluido ya que existe una gran cantidad de Ag tumorales dentro de los que
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se encuentran antgenos tumor especfico de trasplantes, de stos fundamentalmente, desconocindose su participacin en los humanos (Figura2).15

Figura 2. Induccin de la respuesta inmune a tumores Los antgenos tumorales expresados in vitro de lneas de tumores mutados y algunos antgenos tumorales expresados en tumores experimentales son protenas celulares mutantes con un solo aminocido de sustitucin. Dichos Ag pueden ser reconocidos por linfocitos T citotxicos en cultivo mixto de linfocitos y clulas tumorales. Expresin de Ag tumorales por genes celulares normales apagados en tumores espontneos. Muchos genes se expresan en tan solo una fase de la maduracin y diferenciacin de las clulas, por lo que al presentarse en lneas tumorales estos pueden ser expresados segn su estadio. Antgenos tumorales derivados de oncogenes o genes oncosupresores que son el resultado de mutaciones puntuales, translocaciones, amplificaciones y deleciones que darn una mayor expresin de protenas reguladoras del ciclo celular. As tambin se encuentra la expresin de genomas de virus oncognicos, ya sea de ARN y ADN. Puede considerarse que todos estos Ag tumorales son reconocidos por LcT y que generan una respuesta inmunolgica adecuada con capacidad de rechazo tumoral.16

Mecanismos efectores de la respuesta antitumoral Hasta el momento se han revisado las caractersticas de la respuesta inmune y la clula tumoral. Observando que dicha clula tiene todas las propiedades para inducir una respuesta inmunolgica en diferentes estados tanto in vivo como in vitro, se ha demostrado dicha respuesta. As se deriva la pregunta Qu mecanismos de la respuesta inmunolgica son implementados contra el tumor? Si se analizan cada uno de estos se encontrara que desde los mecanismos de resistencia no especfica
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como el complemento, interfern, TNF, fagocitosis, etc., tienen una participacin activa para la eliminacin del tumor. As tambin la respuesta especfica expresada por la citotoxicidad celular dependiente de Ac se efecta por las clulas K, macrfagos y leucocitos PMN, citotoxicidad por linfocitos T citotxicos, clulas Nk y clulas LAK. Por lo anterior se considera que todos estos mecanismos tienen la capacidad para poder mantener al husped libre de tumores. Esto es la vigilancia inmunolgica, la cual es de primordial importancia a lo largo de la vida del husped, ya que el recambio de clulas es tan alto en el organismo que es esperado que un nmero importante de stas presenten caractersticas de clulas neoplsicas, que se detectan y destruyen por los mecanismos antes descritos. Sin embargo, en los procesos avanzados la participacin de esta vigilancia inmunolgica es rebasada por el proceso tumoral y llevan al paciente a la muerte. Esto no es tan solo por la falta de la respuesta inmunolgica, sino por la participacin de diferentes mecanismos de evasin de tumoral.16,17 Dichos mecanismos se resumen a continuacin: 1) Baja expresin de Ag tumorales, por lo que no existir el estmulo adecuado para inducir una respuesta inmune. 2) Baja expresin de molculas de HLA clase I, por lo que las clulas tumorales no sern reconocidas por los mecanismos efectores para su destruccin. 3) Produccin y liberacin de productos para suprimir a clulas efectoras como el factor de transformacin del crecimiento "beta" (TGFB) que inhibe la actividad de LcTc y macrfagos. 4) No expresin de molculas accesorias para el reconocimiento antignico entre molculas del HLA, no dndose por esto la activacin de las clulas efectoras, es ejemplo de estas molculas B7. 5) Fenmenos de tolerancia inmunolgica para la expresin de antgenos, a los cuales fue expuesto antes el husped como la infeccin intrauterina por el virus de la hepatitis B. 6) Liberacin al medio de antgenos tumorales que tienen la capacidad de interaccionar con los Ac o clulas citotxicas especficas contra el tumor, impidiendo as el contacto directo con las clulas tumorales. 7) Cambio constante del patrn antignico de las clulas tumorales, que dan as un pobre reconocimiento y estmulo para una respuesta inmunolgica adecuada.

Inmunoterapia El uso de elementos que modifican la respuesta inmunolgica y productos de sta se utilizan para el diagnstico y tratamiento del cncer. Los avances en biologa molecular e inmunologa durante las ltimas dcadas en cuanto al entendimiento de la fisiopatologa de diversas enfermedades hace posible el uso de elementos de inmunoterapia, sta ha sido explorada en sus diversas modalidades, desde la modificacin de los mecanismos no especficos hasta los especficos, los cuales se pueden
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resumir en: Anticuerpos. Estos desde su modalidad de anticuerpos policlonales hasta los anticuerpos monoclonales, con una alta especificidad dirigida contra antgenos celulares dando efecto citotxico, bloqueando receptores especficos de las clulas, modulacin de la funcin celular y opsonizacin de las clulas. As tambin su conjugacin se hace con toxinas, drogas citotxicas, marcas radioactivas, Ac dirigidos contra receptores celulares que provocan estados de agonismo y antagonismo de sus actividades segn sea el caso de la clula y receptor blando. Ac dirigidos contra citocinas promoviendo cambios en microambientes y as tambin modulacin de la actividad celular.18 Citocinas. stas han sido utilizadas en diferentes neoplasias; en esta ltima dcada se ha tenido acceso a este tipo de molculas altamente purificadas gracias a metodologa de biologa molecular, dando as un abastecimiento para su uso. De stas la ms utilizadas han sido IL-2, TNF, INF, factores estimuladores de colonias, etc., con resultados alentadores como elementos adyuvantes a las terapias convencionales.19 Inmunizacin. Inmunizacin con clulas tumorales autlogas inactivadas por irradiacin, que utilizan como adyuvantes a IL-2, INF. As tambin el uso de antgenos tumorales purificados a partir de clulas tumorales autlogas, uso de membranas de clulas tumorales modificadas qumicamente para incrementar su antigenicidad20. Extractos bacterianos. La bacterioterapia es un recurso teraputico que se ha utilizado desde principios de siglo como un recurso teraputico para el cncer; dentro de estos recursos los ms utilizados han sido el BCG y Mycobacterium parvum.21 Conclusiones La expresin de tumores depende del estado inmunolgico del husped, esto antes de ser probado por estudios bsicos en el laboratorio fue observado en la clnica. Es de todos conocido que la expresin de esta patologa aparece en los extremos de la vida, donde la respuesta inmune en el primer caso se encuentra inmadura y en el segundo se dan efectos deletreos biolgicamente que la hacen incompetente. Si bien es cierto que en diferentes neoplasias, una vez expresadas con una gran carga tumoral, la respuesta inmune es incapaz de contenerla llegando al deceso del paciente. Tambin se han observado remisiones espontneas en diversos tipos de neoplasias, las ms relevantes en melanomas malignos. Mantener una respuesta inmunolgica ntegra contribuir junto con los tratamientos convencionales como ciruga, radioterapia, quimioterapia, al control del proceso neoplsico, por lo que es importante la utilizacin de elementos de inmunoterapia como adyuvantes en el tratamiento de estos pacientes.

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La utilizacin de recursos teraputicos de inmunoterapia debe ir aunada a un conocimiento amplio y a la reflexin del mdico sobre los cambios fisiolgicos que generan fenmenos de inmunosupresin, durante los procedimientos habituales en el tratamiento de esta entidad, como es el caso de: las transfusiones mltiples, procedimientos anestsicos, utilizacin de drogas inmunosupresoras, estrs quirrgico, dolor, etc., por lo que se debe procurar mantener una homeostasis en el sujeto.22,23 Referencias 1. Tada T. The immune system as a supersystem. Ann Rev Immunol 1997;15:1-13. 2. Rojas-Espinosa. Inmunidad y resistencia no especifica. En: Rojas-Espinosa. Inmunologa. Mxico. Ed. Mdica Panamericana, 1996:17-30. 3. Katz D. El sistema inmunitario: Generalidades. En: Stites D, Fudenberg H, Stobo J, Wells J. Inmunolga bsica y clnica. Mxico: El Manual Moderno, 1985:13-21 4. Chapel H, Haeney M. Basic components. In: Essentials of clinical immunology. Oxford: Blackwell Scientific Publications. 1993:1-32 5. Abbas A, Lichtman A, Pober J. General properties of immune responses. In Cellular and molecular immunology. Philadelphia: Saunders, 1991:1-13. 6. Mackay CR. T cell memory: the connection between function, phenotype and migration pathways. Immunol Today 1991;12 (6):189-192. 7. Hamann A. Mechanisms of lymphocyte traffic and cell targeting. Int J Cancer 1992 (Supplement 7):19-23 8. Yi-Yang Li, Tak Cheung. Basement membrane and its components on lymphocyte adhesion, migration and proliferation. J Immunol 1992;149 (10):3174-3181. 9. Hogg N. Roll, roll, roll your leucocyte gently down the vein... Immunol Today 1992;13 (4):113115. 10. Shimizu Y, Newman W, Tanaka Y, Shaw S. Lymphocyte interactions with endothelial cells. Immunol Today 1992;13 (3):106-112. 11. Maclean GD, Longenecker BM. Cell adhesion molecules; implications for a molecular histology. Ann Rew Biochem 1991;60:55-90. 12. Massiomo P. Adhesion molecules: Novel molecular tools in tumor pathology. Human Pathol 1994; 25 (9): 849-56. 13. Bergsma J. Cancer cell interactions with injured or activated endothelium. Cancer and Metastasis Reviews 1992;11:377-388. 14. Scoote A, Cebon J. Clinical promise of tumour immunology. Lancet 1997;349:19-22. 15. Lotze Mt. F. Recent advances in cellular immunology: Implication for immunity to cancer.
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Valoracin Preanestsica del Paciente con Cncer. Autor: Dr. Juan Jorge Vargas Hernndez
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Dr. Jos Cruz Ramrez Fernndez Publicado el 21 de julio de 2010 El cncer es un padecimiento complejo y multifactorial, del cual diversos estudios y registros han revelado su magnitud y gravedad, ubicndolo como uno de los principales problemas de salud mundial. En 1997 en Mxico, ocup el segundo lugar como causa de mortalidad, siendo responsable de 11.6% del total de muertes ocurridas en ese ao (51,254). Se notificaron un total de 87,547 casos nuevos con predominio del sexo femenino: 65%. Los cinco primeros lugares segn topografa fueron: crvico uterino (22.9%); mama femenino (10.3); prstata (6%); ganglios linfticos (4.7%); y estmago (4.2%).1 El mtodo de tratamiento del paciente oncolgico es multidisciplinario, por lo tanto, anestesilogos, cardilogos, cirujanos onclogos, quimioterapeutas, radioterapeutas, onclogos clnicos, patlogos que participan en la atencin de este tipo de pacientes, deben poner especial inters en la biologa, histopatologa y fisiologa bsicas del cncer, enfermedad que se perfila como el principal problema de salud para el prximo milenio. El anestesilogo debe estar consciente de los efectos del diagnstico de cncer en el estado psicolgico y emocional del paciente. Antes de la ciruga, puede tener un alto grado de ansiedad y nerviosismo, y formular diversas preguntas detalladas referentes al riesgo y pronstico. Algunos pacientes oncolgicos se encuentran ms apticos o deprimidos y solicitan mnima informacin sobre anestesia y ciruga. La reduccin de la ansiedad y los temores del paciente mediante la explicacin sobre la anestesia y ciruga planeadas, la atencin preoperatoria y las opciones para el control del dolor en el postoperatorio inmediato son parte vital de la atencin preanestsica. La valoracin preoperatoria del estadio y naturaleza de la enfermedad oncolgica se complementa en ocasiones con la valoracin transoperatoria. Es posible que la ciruga mayor planeada se aborte cuando se determina, en el momento de la ciruga, que la enfermedad que se consider curable inicialmente ha producido metstasis, haciendo que la reseccin sea inconveniente o imposible. A la inversa, la intervencin puede prolongarse de manera inesperada cuando los hallazgos transoperatorios sugieren que la ciruga planeada presenta la posibilidad de un procedimiento curativo.2 El paciente oncolgico presenta un reto para el anestesilogo por varias razones las cuales incluyen los efectos del cncer tales como: alteraciones de la coagulacin, inmunodepresin; vas areas comprometidas; efectos txicos de quimioterapia y radioterapia; ciruga radical; prdida sangunea importante y anestesia prolongada entre otros En 1950, el Departamento de Anestesiologa del Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center, valor la efectividad y prctica de la ciruga radical por cncer; sto, fue necesario para que el anestesilogo y el cirujano diferenciaran entre la mortalidad debida a la tcnica quirrgica, y la
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ocasionada por falla en las medidas necesarias para mantener las funciones vitales del paciente. El anestesilogo debe de estar consciente que el manejo oncolgico es complejo y que las modalidades de teraputica cambian con frecuencia.3 Los pacientes con tumores malignos pueden acudir para anestesia o ciruga para diversos procedimientos, desde ciruga radical hasta colocacin de catteres venosos o gstricos y aparentar un buen estado de salud o presentar algunas de las siguientes afecciones en forma importante; nutricionales, neurolgicas, metablicas, endocrinolgicas, electrolticas, cardiovasculares, pulmonares, renales, hepticas, hematolgicas. Por lo tanto la valoracin preanestsica del paciente con cncer requiere la consideracin de los posibles efectos colaterales de esta enfermedad y tambin provocados por los frmacos quimioterpicos, radioterapia y ciruga previa. Las manifestaciones fisiopatolgicas (Cuadro I), que acompaan al cncer se caracterizan como sndromes paraneoplsicos; varias de stas se pueden manifestar como una urgencia mdica en forma aguda con peligro de vida.5 Cuadro I. Manifestaciones fisiopatolgicas del cncer Fiebre Anorexia Prdida de peso Anemia Trombocitopenia Coagulopatas Anormalidades neuromusculares Produccin ectpica de hormonas Hipercalcemia Hiperuricemia Sndrome de lisis tumoral Insuficiencia adrenal Sndrome nefrtico Obstruccin ureteral Taponamiento pericrdico Obstruccin de vena cava superior Compresin de mdula espinal Metstasis cerebrales Adems de conocer la neoplasia en particular y su diseminacin, el anestesilogo debe comprender
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las modalidades teraputicas utilizadas, sus dosis acumulativas y la duracin del tratamiento. No existen investigaciones especficas que estudien la interaccin entre los anestsicos y las diferentes modalidades de quimioterapia, pero el conocimiento de las complicaciones de la teraputica oncolgica puede favorecer la atencin anestsica de estos complejos pacientes.6 Las pruebas clnicas de utilidad para detectar algn efecto colateral relacionado al tratamiento con drogas quimioterpicas se ejemplifican en el Cuadro II. Cuadro II. Pruebas clnicas de utilidad relacionada al tratamiento con drogas quimioterpicas Hematocrito Hemoglobina Cuenta de plaquetas Cuenta de leucocitos Tiempo de protrombina Electrolitos Pruebas de funcin renal Pruebas de funcin heptica Glucemia Gasometra arterial Radiografa de trax Electrocardiograma Pruebas de funcin respiratoria El uso y la utilidad de estudios de diagnstico preoperatorios se han convertido en un tema central en la valoracin de servicios de salud eficaces con relacin al costo del paciente quirrgico. Las pruebas innecesarias son ineficientes, costosas y requieren recursos tcnicos adicionales. Los estudios inadecuados llevan a valorar anomalas de laboratorio limtrofes o falsas positivas. Esto puede dar lugar a retrasos innecesarios en el quirfano, cancelaciones y riesgo para el paciente por pruebas adicionales.7 La posible presencia de toxicidad pulmonar es una consideracin en el paciente que ha sido tratado con bleomicina, droga quimioteraputica, la cual ha sido asociada con esta complicacin, por lo cual puede ser de utilidad la monitorizacin de gases arteriales, as como la saturacin arterial de oxgeno y la administracin de lquidos intravasculares con precaucin debido a que este paciente puede ser vulnerable al edema pulmonar intersticial, presumiblemente debido al drenaje linftico daado por causa de la toxicidad producida por la bleomicina la cual tiene una incidencia de 2 - 40%. La fibrosis pulmonar se presenta en el 10% siendo clnicamente importante en 5%.8 La ventilacin pulmonar mecnica durante el periodo postoperatorio es frecuente, particularmente despus de ciruga radical o
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prolongada, o ambas, en el paciente con fibrosis pulmonar por quimioterapia. Tambin, el efecto depresor de las drogas anestsicas sobre la contractilidad miocrdica aumenta en el paciente con toxicidad cardiaca por quimioterapia. En estos pacientes es frecuente que se presenten complicaciones cardiacas en el periodo postoperatorio; a los pacientes con cncer se les administran varias drogas quimioterpicas que afectan al corazn, la adriamicina afecta la contractilidad miocrdica, la mitoxantrona a una dosis total de 140 mg/m2 puede ocasionar insuficiencia cardiaca congestiva, la valoracin preoperatoria de pacientes que recibieron quimioterpicos cardiotxicos o radioterapia en el mediastino requieren de ecocardiograma bidimensional o bien estudios de medicina nuclear, que permitan la medicin precisa de la fraccin de expulsin ventricular izquierda, y deteccin de disfuncin miocrdica regional y global. La presencia de toxicidad pulmonar y cardiaca puede influenciar la conducta anestsica a seguir.4,9 Signos de depresin del sistema nervioso central, disfuncin del sistema nervioso autnomo y neuropatas perifricas deben ser buscados en la valoracin preoperatoria. La presencia de insuficiencia renal o heptica puede influenciar la eleccin del anestsico y relajantes musculares, la posibilidad de una respuesta prolongada a la succinilcolina debe considerarse en el paciente que ha sido tratado con drogas quimioteraputicas alquilantes.10 Puede requerirse la correccin preoperatoria de deficiencias nutricionales, anemia, coagulopata, y desequilibrio hidroelectroltico. La atencin a una tcnica asptica es importante, debido a que la inmunodepresin ocurre con la mayora de las drogas quimioteraputicas, as como la ocasionada por la anestesia, ciruga y transfusin sangunea durante el periodo perioperatorio pueden aumentar, an ms, el efecto de sta. La toxicidad pulmonar ocasionada por radioterapia es un sndrome clnico de disnea, tos y fiebre que se presenta en relacin con infiltrado pulmonar impreciso e indistinto que puede progresar a consolidacin lobar; luego de tratamiento con radiacin ionizante, la probabilidad se ve influenciada por diversas condiciones, como dosis total, dosis fraccionada, volumen pulmonar radiado y antecedentes de radiacin o quimioterapia. Se ha informado que 5 - 15% de pacientes sometidos a radioterapia presentan neumonitis; los sntomas pueden manifestarse uno a seis meses despus de concluir la radioterapia.11 Son diversos los factores que afectan la gravedad y la toxicidad de la radioterapia para el paciente, incluido el nmero total de fracciones de tratamiento dadas, dosificacin, y lapso entre cada administracin. A menudo, los pacientes oncolgicos reciben radioterapia combinada con quimioterapia, lo que genera toxicidad clnica adicional.12 La toxicidad de la terapia biolgica y de la terapia inmunomoduladora est relacionada con los cambios en la funcin inmune que estas ocasionan.6 La ciruga oncolgica de cabeza y cuello presenta dificultad en el cuidado de las vas respiratorias. Con frecuencia estos pacientes llegan al quirfano en condiciones en que la ventilacin con mascarilla
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y la intubacin orotraqueal pueden ser difciles, o lo son, despus de la induccin anestsica. La valoracin preoperatoria de las vas respiratorias por el anestesilogo debe ser cuidadosa e incorporar informacin pertinente de la anamnesis, la exploracin fsica, los registros anestsicos previos, el plan quirrgico, los estudios de laboratorio y otros especiales. El clsico paciente con cncer de cabeza y cuello, quiz con el antecedente importante de alcoholismo y tabaquismo, tendr sntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, como bronquitis, hipertensin arterial, arteriopata crnica o sndrome de abstinencia de alcohol. Estos problemas sistmicos aumentan en forma importante la complejidad de los requerimientos anestsicos y demandan especial atencin durante la exploracin e intubacin de la va respiratoria, puede ser necesario proporcionar oxgeno complementario y evitar incremento en la actividad del sistema nervioso simptico.13 Los tumores del cuello o de la va area modifican su anatoma y disminuye el espacio para la instrumentacin y limita la movilidad; las lesiones supraglticas causan estridor inspiratorio, mientras, las lesiones subglticas o intratorcicas se asocian con estridor espiratorio. Como la intubacin orotraqueal exige visualizacin de la entrada gltica de la laringe durante la laringoscopia directa mediante desplazamiento de la base de la lengua y alineacin de los ejes bucal, farngeo y larngeo, el enfoque central de la valoracin de la va respiratoria debe consistir en identificar los trastornos que impidan la visualizacin. El grado de dificultad, real o esperado, vara segn la extensin del problema anatmico, las variaciones anatmicas o alteraciones patolgicas. La revisin del paladar blando teniendo el paciente la boca abierta, el arco en que puede extender el cuello, y la medicin del espacio mandibular son mtodos tiles para valorar la posibilidad de dificultad para la intubacin traqueal. Como no es posible desde el punto de vista fsico medir el tamao de la parte posterior de la lengua en relacin con la capacidad de la cavidad orofarngea el mtodo de valoracin de Mallampati proporciona un medio indirecto para valorar su proporcionalidad relativa, es fcil identificar los signos clnicos de esta valoracin, y as, clasificar las vas respiratorias; esto no requiere mucho esfuerzo ni tiempo; para evitar una imagen falsa positiva o falsa negativa, ser importante repetir esta valoracin.14 Cormack y Lehane clasificaron la visin laringoscpica en cuatro grados; en el grado I se visualiza toda la glotis y no hay dificultad en la intubacin traqueal, en el grado II se visualiza solo la parte posterior de la glotis y la presin ejercida en la laringe permitir la identificacin de los cartlagos aritenoides y tal vez las cuerdas vocales, en este grado puede presentarse leve dificultad para la intubacin traqueal; en la visualizacin del grado III se identifica slo la epiglotis y puede acompaarse de dificultad moderadamente importante en la intubacin traqueal, en el grado IV no se visualiza la epiglotis, y es imposible la intubacin sin el auxilio de tcnicas especiales.15 Con lo mencionado, se puede intentar clasificar el estado, pronstico y riesgo del paciente con cncer; ya que no existe una clasificacin especifica para este fin, se deben utilizar otras clasificaciones para su complemento. La clasificacin ms comn utilizada es la de la American Society of
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Anesthesiologists, la cual, clasifica slo el estado fsico del paciente quirrgico, y de ninguna forma al riesgo anestsico y quirrgico. Goldman y colaboradores16 disearon el ndice Multifactorial de Riesgo Cardiaco para identificar los factores preoperatorios que pueden afectar el desarrollo de complicaciones cardiacas despus de ciruga mayor no cardiaca, la cual tambin puede ser de utilidad en el paciente quirrgico con cncer. La correlacin entre la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos y la Simplified Acute Physiology Score, SAPS17, en la cual la mortalidad se incrementa de 0 a 80% con incremento del SAPS puede ser extrapolada al paciente quirrgico con cncer; en la Unidad de Oncologa del Hospital General de Mxico esta clasificacin se utiliza desde 1990, la cual, se modific agregndole la puntuacin por el tipo de ciruga programada (Cuadro III). Ya que se producen mbolos tumorales en gran variedad de tamaos, de dimensin suficiente para ocluir una o ambas arterias pulmonares o pequeos que slo afecten a la microcirculacin,18 tambin es necesario calificar el riesgo tromboemblico en este tipo de pacientes. Cuadro III. Escala de SAPS

versin PDF (10k) Se considera que la conservacin de una elevada calidad de vida constituye uno de los principales objetivos en el tratamiento del paciente con cncer, para lo cual, se emplea la valoracin de la capacidad de desempeo de Karnofsky19 (Cuadro IV). Cuadro IV. Escala de Karnofsky Estado Normal, sin quejas Capaz de realizar actividades normales. Signos y sntomas menores de enfermedad Actividad normal pero con esfuerzo activamente Requiere asistencia ocasional, pero puede hacerse cargo de casi todas sus necesidades Requiere asistencia considerable y atencin
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Escala 100 90 80

Capaz de cuidar de s mismo pero incapaz de realizar actividades normales o trabajar 70 60 50

Incapacitado, requiere cuidados especiales y asistencia Gravemente incapacitado, se indica hospitalizacin aunque la muerte no sea inminente Muy enfermo, requiere hospitalizacin tratamiento de apoyo activo Moribundo Muerto

40 30 20 10 0

El tratamiento del cncer y sus repercusiones en anestesiologa han evolucionado bastante en la ltima dcada, con regmenes teraputicos en que a menudo se combinan altas dosis de radiacin, quimioterpicos, ms potentes, operaciones avanzadas y nuevos tratamientos, como el trasplante de mdula sea y ensayos con agentes recombinantes humanos, con lo cual, la supervivencia del paciente con cncer ha aumentado y es posible que ste requiera ciruga no oncolgica, por lo tanto, la valoracin preoperatoria del paciente oncolgico quirrgico debe ser un anlisis extenso y sistemtico realizado por el anestesilogo para reducir la morbilidad y mortalidad perioperatoria y proporcionar el mejor resultado posible.

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Anestesia combinada en ciruga oncolgica. Autor: Dra. Paulina Gonzlez Navarro Publicado el 21 de julio de 2010 El paciente con cncer es un reto para los anestesilogos por una variedad de razones, incluyendo los
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efectos del cncer (respuesta inmune deprimida, alteraciones de la hemostasia y compromiso de la va area), los efectos de la quimio y radioterapia (alteracin al miocardio, pulmones, riones, mdula sea, disminucin de colinesterasa plasmtica y disminucin de hormona antidiurtica); as como, efectos de la ciruga radical (prdida hemtica) y tiempo anestsico prolongado.1 Los procedimientos quirrgicos mayores provocan una respuesta metablica a travs del trauma local, por activacin de terminaciones nerviosas aferentes somticas y simpticas. Esta respuesta al trauma quirrgico (RTQ) es mediada por incremento en la concentracin srica de hormonas neuroendocrinas y citocinas relacionadas directamente a la extensin y duracin del trauma quirrgico. La RTQ durante el periodo postoperatorio tiene mayores efectos sobre el sistema inmune, cardiaco y coagulacin, lo que se ha asociado con incremento en la morbilidad postoperatoria.2 El trauma tisular y la sepsis producen un tipo de inflamacin no especfica mediada inmunolgicamente donde el componente de reconocimiento es una va patolgica alterna del complemento. Los tipos de clulas involucradas son neutrfilos y macrfagos, siendo su mediador el complemento, el cual los activa generando liberacin de mediadores citotxicos.3

Citocinas relevantes en anestesia La induccin quirrgica de la liberacin de citocinas del sitio de la incisin a los vasos sanguneos juegan un papel central en la respuesta inflamatoria aguda iniciada por el trauma tisular o infeccin. La interleucina-1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral (FNT-), la interleucina-6 (IL-6) y el interfern(IFN-) tienen efectos locales y sistmicos, los cuales limitan el dao y la velocidad de infeccin y proporcionan un ambiente adecuado para aliviar y reparar el tejido. Los efectos locales incluyen migracin de neutrfilos, linfocitos y monocitos en el rea de inflamacin, como resultado del aumento de la permeabilidad del endotelio, adhesin molecular y citocinas quimiotcticas. Los efectos sistmicos incluyen neutrofilia, produccin de fiebre, liberacin de ACTH en la circulacin y produccin de protenas hepticas en la fase aguda. La IL-1 es un pirgeno endgeno e incrementa la sntesis de prostaglandina E2 (PGE2) en el sitio del trauma; pero la sobreproduccin de FNT- resulta daina, produciendo caquexia y desrdenes autoinmunes. Por lo que la IL-1 y el FNT- juegan un papel importante en la estimulacin de los linfocitos T y B. La interleucina-2 (IL-2) es el mayor factor estimulante autocrino (acta sobre la misma clula) y paracrino (acta sobre una clula cercana) para el linfocito T, a su vez, tambin estimula la produccin de otras citocinas derivadas de linfocitos T; pero existe baja regulacin de IL-2 despus del dao tisular ya que la PGE2 es producida en exceso por monocitos inhibitorios.4 La inmunosupresin despus de trauma quirrgico mayor, resulta entonces de la disfuncin de clulas
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T y se caracteriza por sntesis desequilibrada de IL-2 y de IFN- , que parece ser consecuencia directa de la sobreproduccin de PGE2 en la fase aguda. La inhabilidad para producir adecuada cantidad de IL-2 causa incompleta proliferacin de linfocitos T auxiliares (Ta), en respuesta a la estimulacin de un antgeno y una disminucin de IFN- resultando en incapacidad de los monocitos para presentar al antgeno y una apropiada respuesta de las clulas asesinas (NK), as como de linfocitos auxiliares-1 (Ta1). Las clulas NK son grandes linfocitos que destruyen clulas por contacto directo. Las clulas NK y las clulas activadoras de linfocinas forman parte de la primera lnea de defensa no especfica. Las clulas NK tambin liberan FNT e IFN-. Los linfocitos T auxiliares-2 (Ta2) producen otras interleucinas que promueven la diferenciacin de clulas B Respuesta al trauma quirrgico Se conoce que la RTQ resulta en una actividad neuroendocrina bien caracterstica que incluye hipermetabolismo, catabolismo proteico, depresin inmunolgica, y adems, del eje hipotlamo hipfisis - corteza suprarrenal, que aumenta los niveles de ACTH y glucocorticoides que son conocidos como inmunomoduladores (Figura 1). y secrecin de IgE.3-5

Algunos mediadores endgenos que son parte de la respuesta neuroendocrina al trauma que deprime al sistema inmune incluyen al cortisol. ste se incrementa y se libera a la circulacin inmediatamente despus del trauma quirrgico y permanece secretndose por varios das a semanas. El cortisol suprime adems a las clulas NK citotxicas y la proliferacin de linfocitos y otros factores inmunes.6 La RTQ no puede ser prevenida completamente con anestesia general, ni con bloqueo epidural por s solos, y tampoco el alivio del dolor es el nico mecanismo para inhibir la RTQ, ya que las citocinas
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son mediadores que activan directamente la respuesta al trauma y no son afectadas por los anestsicos locales por va epidural, adems, se liberan en grandes cantidades despus del trauma, principalmente cuando este es por arriba de la cicatriz umbilical.7 Segn informes en la literatura, la anestesia combinada: bloqueo epidural + anestesia general (BPD + AG), ejerce una influencia importante en la recuperacin postoperatoria del paciente, ya que la aplicacin de una variedad de medicamentos incluyendo anestsicos locales, opioides (como la morfina) y agonistas -adrenrgicos (clonidina), en la regin de la mdula espinal, reduce la transmisin aferente nociceptiva que estimula la activacin de la va eferente simptica durante la ciruga y la RTQ, con la consecuente disminucin de la liberacin de catecolaminas, cortisol, ACTH, activacin del sistema renina - angiotensina - aldosterona, hormona antidiurtica, as como liberacin de citocinas locales y la activacin de una mayor degradacin de las reservas de glucgeno y la iniciacin de un catabolismo importante. Existen otros estudios que demuestran que la anestesia epidural torcica ( T4) parece ofrecer mayor beneficio sobre la anestesia epidural lumbar para disminuir la RTQ.9

Efectos de los anestsicos sobre la respuesta inmune Los medicamentos empleados para reducir la ansiedad, atenuar los reflejos autnomos e incrementar el umbral al dolor, disminuyen tambin la proliferacin de linfocitos T.10 Los opioides endgenos y exgenos inducen inmunosupresin por sus efectos sobre las citocinas, ya que disminuyen el IFN- y FNT-. y suprimen varias respuestas inmunes incluyendo la funcin de clulas NK. La morfina administrada sistmicamente o intracerebral, suprime la citotoxicidad de las clulas NK con relacin a su dosis; as mismo, la administracin de grandes dosis de fentanyl (75 a 100 g/kg) o sufentanil.5 Se ha demostrado que despus del proceso anestsico quirrgico el xido nitroso, halotano o enfluorano, disminuyen la actividad de las clulas NK, por cambios en la circulacin sangunea de linfocitos CD4 (auxiliares) y CD8 (asesinas).10 Estudios experimentales in vitro, demuestran que agentes anestsicos inhiben la funcin inmune y pueden ser clnicamente importantes cuando se prolonga el tiempo de infusin. Los efectos del propofol a concentracin plasmtica de 6 g/mL y de tiopental a 40 g/mL, producen disminucin de la quimiotaxis de neutrfilos en un 50 %8 pero el midazolam a dosis equipotente de 6 g/mL no produce estos efectos.11 En suma, la inmunosupresin asociada con la RTQ resulta de la combinacin de los efectos del trauma, cambios neuroendocrinos y agentes anestsicos empleados, especialmente cuando estos ltimos se administran a dosis elevadas por tiempo prolongado durante el periodo perioperatorio.5 Los pacientes con cncer que van a ser sometidos a ciruga frecuentemente requieren de opioides para
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el control del dolor y el potencial para disminuir la inmunidad es impredecible, por lo que en estos casos las opciones farmacolgicas, especialmente el uso de analgesia epidural y administracin parenteral de AINES disminuyen la depresin inmune, as como la anestesia epidural seguida de analgesia epidural postoperatoria con anestsicos locales se asocian con la preservacin de la funcin inmune celular y humoral, y paralelamente se mejora la actividad citotxica de las clulas NK, especialmente cuando la incisin es por debajo de la cicatriz umbilical.6,7 Aunque no existen aparentemente estudios que evalen la influencia de la seleccin de la tcnica anestsica con el pronstico del paciente con cncer, podemos sugerir que la tcnica anestsica que combine el bloqueo epidural (BED) con anestsicos locales y la anestesia general con intubacin y bajas concentraciones de halogenados o hipnticos, as como, derivados morfnicos puede ser una gran alternativa como es el caso del paciente oncolgico. La asociacin de anestsicos locales con opioides y agonistas -2 adrenrgicos bloquean ms completamente la RTQ. La respuesta inicial al dao tisular, tambin involucra la activacin de receptores del glutamato AMPA (-amino-3hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropionato), en la sustancia gelatinosa de la mdula espinal, antagonizando en este sitio la accin del glutamato produciendo analgesia. La accin analgsica espinal de agonistas opioides y agonistas -2 adrenrgicos en parte involucra la neurotransmisin de aminocidos excitadores. La inhibicin de la liberacin de glutamato en las neuronas nociceptivas de las astas posteriores de la mdula es consecuencia de ambos, opioides y agonistas -2 adrenrgicos explicando su sinergismo analgsico en modelos animales de dolor.12 La administracin epidural de morfina tiene una interaccin sinergista entre sus sitios supraespinales y espinales; la morfina acta sobre todos los receptores opioides. Por esta va se minimiza su dosis (exclusivo de la morfina por ser el nico opioide hidrosoluble), adems, se disminuyen sus efectos secundarios en comparacin a la va endovenosa, siendo los principales prurito, retencin urinaria y nusea. Por va epidural, su latencia es de 20 a 35 minutos, su dosis va de 5 a 10 mg y cuando se asocia a anestsicos locales es menor de 5 mg, Su duracin es de 8 a 24 horas y no produce bloqueo simptico.13 La clonidina es un agonista -2 adrenrgico que produce bloqueo de conduccin de las fibras nociceptivas A- y C, incrementa su conductancia al potasio, intensifica el bloqueo de conduccin cuando se asocia a anestsicos locales. Adems produce vasoconstriccin local disminuyendo la movilizacin vascular de anestsico local alrededor de estructuras neurales. Los agonistas -2 adrenrgicos, potencializan la analgesia con opioides mediante la sinapsis con aferentes primarias en la mdula espinal. Su dosis epidural es de 150 a 300 g/mL, su latencia es aproximadamente de una hora y su duracin es de cuatro a seis horas. Sus principales efectos secundarios son sedacin, hipotensin arterial y bradicardia. Cuando se combina con anestsicos locales se potencializa su
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efecto

simpaticoltico.14

En conclusin, la anestesia combinada en el paciente con cncer ofrece las siguientes ventajas: 1) disminuye la RTQ cuando la administracin epidural de anestsicos locales se inicia antes de la incisin quirrgica y contina con analgesia postoperatoria sobre todo cuando el bloqueo es superior a T10 y se asocia con opioides y -2 adrenrgicos; 2) disminuye la depresin inmune celular y humoral, favoreciendo la actividad de las clulas NK; 3) disminuye el riesgo de infeccin postoperatoria y de recidivas de cncer; 4) disminuye la dosis de opioides sistmicos, hipnticos y relajantes musculares; 5) previene o reduce la incidencia de trombosis venosa profunda de miembros inferiores; 6) favorece la actividad gastrointestinal por predominio del sistema nervioso parasimptico; 7) disminuye la incidencia de neumona, falla respiratoria y atelectasias en el postoperatorio y 8) acorta el tiempo de recuperacin postoperatoria.

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