Anda di halaman 1dari 48

SKENARIO 1 BATUK DARAH Seorang pemuda 20 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan batuk darah.

Ayah pemuda tersebut juga pernah menderita batuk lama yang kemudian mendapat pengobatan anti tuberkulosis selama 6 bulan. Pada pemeriksaan didapatkan habitus asthenikus dan ronki basah halus yang nyaring pada apeks paru kanan. Hasil pemeriksaan laboratorium anemia, laju endap darah yang tinggi dan ditemukan bakteri tahan asam (B A! pada pemeriksaan sputum. Hasil pemeriksaan "oto toraks ditemukan adanya in"iltrat di apeks paru kanan. #okter memberikan terapi obat anti tuberkulosis ($A ! dan menganjurkan pada adik% adik pemuda tersebut yang tinggal serumah untuk dilakukan pemeriksaan untuk men&ari adanya penularan serta menunjuk seorang penga'as minum obat (P($!. #okter juga mengajarkan etika batuk untuk men&egah penularan. Hal tersebut juga dianjurkan sebagai seorang muslim.

SASA)A* B+,A-A)
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 1|Page

.. (emahami dan menjelaskan makroskopik dan mikroskopik paru%paru 2. (emahami dan menjelaskan "isiologi pernapasan /. (emahami dan menjelaskan (y&oba&terium tuber&ulosis /.. (or"ologi /.2 Si"at /./ 0ara penularan 1. (emahami dan menjelaskan epidemiologi B paru di perkesmas 2. (emahami dan menjelaskan B paru 2.. #e"inisi 2.2 +tiologi 2./ 3lasi"ikasi 2.1 Patogenesis dan pato"isiologi 2.2. (ani"estasi klinis 2.6 Pemeriksaan penunjang 2.4 #iagnosis 2.5 Penatalaksanaan 2.6 Pen&egahan 2..0 3omplikasi 2... Prognosis 6. (emahami dan menjelaskan "armako terapi B paru 4. (emahami dan menjelaskan etika batuk
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 2|Page

1. Memahami dan menjelaskan makroskopik dan mikroskopik par !par

MAKROSKO"IK Paru%paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari sel%sel epitel dan dan endotel. $2 masuk ke dalam darah dan 0$2 dikeluarkan dari darah. Paru%paru dibagi menjadi dua, yakni7 "ar !par kanan, terdiri dari / lobus (belah paru!7 .. ,obus pulmo dekstra superior 2. ,obus medial /. ,obus in"erior "ar !par kiri, terdiri dari7 .. Pulmo sinister lobus superior 2. Pulmosinister lobus in"erior
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 3|Page

iap%tiap lobus terdiri atas belahan%belahan yang lebih ke&il (segmentalis!7 "ar !par kiri mempunyai .0 segment yaitu 7 2 buah segment pada lobus superior, dan 2 buah segment pada in"erior

"ar !par kanan mempunyai .0 segmet yakni 7 2 buah segment pada lobus in"erior 2 buah segment pada lobus medialis / buah segment pada lobus in"erior

iap%tiap segment ini masih terbagi lagi menjadi belahan%belahan yang bernama lobulus. #iantara lobulus yang satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh%pembuluh darah getah bening dan sara"%sara", dalam tiap%tiap lobulus terdapat sebuah bronkiolus. #i dalam lobulus, bronkiolus ini ber&abang%&abang banyak sekali, &abang%&abang ini disebut duktus al8eolus. iap%tiap duktus al8eolus berakhir pada al8eolus yang diameternya antara 0,2 9 0,/ mm.

Gambar : paru paru bagian depan #e$ak par !par


B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 4|Page

Paru%paru terletak pada rongga dada, datarannya menghadap ke tengah rongga dada:ka8um mediastinum. Pada bagian tengah itu terdapat tampak paru%paru atau hilus. Pada mediastinum depan terletak jantung. Paru%paru dibungkus oeh selaput selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi dua 7 a. Pleura 8iseral (selaput dada pembungkus!, yaitu selaput paru yang langsung membungkus paru%paru. b. Pleura parietal, yaitu selaput paru yang melapisi bagian dalam dinding dada. Antara kedua pleura ini terdapat rongga (ka8um! yang disebut ka% m ple ra. erdiri atas 1 "a&ies 7 .. Pleura &ostalis 2. Pleura diaphragmti&a /. Pleura mediatinalis 1. Pleura &er8i&alis Pada hillus terdapat ligamentum pulmonale yang ber"ungsi untuk mengatur pergerakan alat dalam hillus selama proses respirasi. Alat%alat penting yang keluar%masuk paru di bagian posterior medial paru pada hillus pulmonalis adalah7 .. Alat yang masuk pada hillus pulmonalis7 bronkus primer, arteri pulmonalis, arteri bron&hialis , dan sara" 2. Alat yang keluar pada hillus pulmonalis7 8ena pulmonali, 8ena bron&hialis, dan 8asa lim"atisi

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

5|Page

Gambar : Paru-paru bagian dalam "ersara&an "ar Serabut a"errent dan e"errent 8is&eralis berasal dari trun&ussympati&us dan serabut parasympatis&us berasal dari ner8us 8agus. 1. Sera' $ s(mpha$ik s run&us sympati&us kanan dan kiri memberikan &abang9&abang pada paru membentuk ple;us pulmonalis yang terletak didepan dan dibelakang bron&us primer. <ungsi sara" sympatis untuk merela;asi tuni&a mus&ularis dan menghambat sekresi bron&us. ). Sera' $ para s(mpa$ik s *er8us 8agus kanan dan kiri juga memberikan &abang9&abang pada ple;us pulmonalis ke depan dan kebelakang. <ungsi sara" parasympati&us untuk konstraksi tuni&a mus&ularis akibatnya lumen menyempit dan merangsang sekresi bron&us. $rgan paru berhubungan dengan organ jantung melalui alat sbb7 .. 2 buah arteria pulmonalis &abang trunkus pulmonalis darei 8entrikel kanan menuju paru kanan dan kiri ( memba'a 0$2 untuk dikeluarkan 'aktu ekspirasi! 2. 1 buah 8ena pulmonalis dari 2 buah kanan dan 2 buah kiri menuju atrium kiri (memba'a $2 yang masuk paru 'aktu inspirasi! =ang mendarahi organ paru adalah arteria bron&hialis &abang aorta thora&alis, dan arteria pulmonalis tidak mendarahi paru hanya ber"ungsi sebagai respirasi dan 8ena bron&hialis mengalirkan darah ke 8ena a>ygos dan hemia>ygos. "endarahan dindin* $hora+ 'erasal dari pem' l h darah s'', .. Aorta thora&alis yang memper&abangkan7 a. A. ?nter&ostalis bagian anterior dan posterior b. A. Bron&hialis &abang 8iseralis setinggi bi"ur&atio tra&hea untuk pendarahan jaringan paru &. A. sub&ostalis 2. Arteria thora&i&a interna @ A, mamaria interna memper&abangkan7
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 6|Page

a. A. Peri&ardiophreni&a untuk peri&ardium b. A. (us&ulo phreni&a untuk dia"ragma /. Aorta as&endens memper&abangkan A. 0oronaria de;tra: sinistra untuk jantung

MIKROSKO"I Trakea #ilapisi oleh epi$el respirasi. erdapat kelenjar serosa pada lamina propria dan $ lan* ra-an hialin 'er'en$ k . /$apal k da0, .6%20 &in&in tulang ra'an hialin berbentuk 0, yg tdp di dlm ,. propria, ber"ungsi menjaga agar lumen trakea tetap terbuka. Pada ujung terbuka (ujung bebas! terdapat li*amen$ m &i'roelas$is dan 'erkas o$o$ polos yang memungkinkan pengaturan lumen dan men&egah distensi berlebihan.

Bron1 s Bron&us e;trapulmonal sangat mirip dengan trakea idak terdapat tulang ra'an berbentuk huru" A0B +pitel bertingkat torak dengan silia dan sel goblet erdapat kelenjar &ampur Pada lamina propia terdapat berkas 9 berkas otot polos (u&osa tidak rata, terdapat lipatan longitudinal karena kontraksi ototpolos. Bron1hiol s idak mempunyai tulang ra'an dan pada lamina propia tidak terdapatkelenjar
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 7|Page

,amina propia terdapat otot polos dan serat elastin Pada bronkiolus besar masih terdapat sel goblet Pada bronkiolus ke&il, mu&osa dilapisi sel 9 sel kuboid atau toraksrenda, terdapat sel tanpa silia, tidak terdapat sel goblet. Pada bronkiolus ke&il terdapat sel &lara yang menghasilkan sur"aktan.

Cambar 7 Bronkus dan bronkiolus Bron1 s Terminalis (u&osa dilapisi oleh selapis sel kuboid. Pada dinding tidak terdapat al8eolus Pada lamina dapat dilihat serat 9 serat otot polos Bron1 s Respira$ori s +pitel terdiri dari sel torak rendah atau kuboid +pitel terputus 9 putus, karena pada dinding terdapat al8eolus. idak terdapat sel goblet erdapat serat otot polos, kolagen, dan elastin.

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

8|Page

Cambar 7 Bronkiolus terminalis dan bronkiolus respiratorius D 1$ s Al%eolaris #u&tus al8eolaris adalah saluran berdinding tipis, bebentuk keru&ut. +pitel selapis gepeng #iluar epitel, dindingnya dibentuk oleh jaringan "iboelastis. Al8eoli dipisahkan septum interal8eolaris A$ria2 Sa11 s Al%eolaris Dan Al%eoli #u&tus al8eolaris bermuara keatria. Al8eolus berupa kantung dilapisis epitel selapis epitel selapis gepeng yang sangatt tipis. Pada septum interal8eolare terdapat serat retikular dan serat elastin. Ti*a jenis sel $ama $erle$ak didalam sep$ m al%eolaris 1. Sel al%eolar *epen* /$ipe I0 a$a sel epi$el perm kaan. - ?nti sel yang gepeng. - Sitoplasmanya sulit dilihat. ). Sel al%eolar 'esar /$ipe II0 a$a sel sep$a - Sel ini tampa seperti sendiri%sendiri atau sebagai kelompok%kelompok ke&il - Sel +pitel gepeng akan membentuk taut kedap.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH |Page

- Bentuk selnya kubis dan menonjol kedala ruanganal8eol tetapibiasanya terletak di sudut dinding al8eol. - ,apisan mengandug sur"aktan - (empunyai kemampuan mitosis - Sel anak dianggap dapat menjadi sel tipe ?, jadi dapat merupakan sumber utama pembentukan sel baru yang melapisi al8eoli. 3. Sel De' (akro"ag al8eolar atau "agosit, memiliki &iri seperti makro"ag ditempat ini. <agosit al8eolar terdapat dalam jaringan interstisial septa interal8eolaris, bebas dalam rongga al8eol. Banyak dari sel tersebut tidakdiragukan lagi berasal dari monosit yang berasal dari sum%sum tulang, tetapi sumbernya tetap dalam perdebatan. beberapa sel nampaknya ber8akuol yaitu bekas tempat lemak pada sitoplasma, mungkin kolestrol,dan lainnya mengandung karbon yang di"agositosis. Salah satu jenis yaitu sidero"ag atau sel gagal jantung. Dmumnya dijumpai bila ada bendungan aliran darah merah memasuki al8eoli (diapedesis!, dalam keadaan ini makro"ag memakan sel darah merah sehingga akan mengandung hemosiderin. <agosit relati" &epat diganti dan hampir seluruhnya dikeluarkan kedalam sputum melalui per&abangan bronkus. Beberapa sel yang terletak didalam jaringan ikat septa interal8eolaris, didalam pleura,dan sekitar pembuluh darah serta saluran bronkial, relati" statis.

). Memahami dan menjelaskan &isiolo*i pernapasan Ddara mengalir dari konsentrasi yang tinggi ke konsentrasi yan rendah yaitu menuruni gradient tekanan. Ada / tekanan 7 a! Tekanan a$mos&er 7 tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmos"er terhadap benda%benda di muka bumi. ekanan @ 460 mmHg b! Tekanan in$raal%eolar4in$rap lmonal 7 tekanan yang tedapat didalam al8eol

&! Tekanan in$raple ra 7 tekanan yang terdapat didalam pleura. Biasanya tekanannya lebih rendah dibandingkan dengan tekanan atmos"er.

Mekanisme pernapasan ,
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 1! | P a g e

A. INS"IRASI Sebelum inspirasi, otot%otot pernapasan relaksE tek.intraal8eol @ tek.atm Pusat irama dasar pernapasan (dorsal respiratory group:#)C di "ormasio retikularis med.oblongata! mengirimkan impuls dari neuron ?%#)C mll n.phreni& ke otot2 inspirasiE dan ke neuron +%F)C (8entral respiratory group! #ia"ragma G m.e;ternal inter&ostal berkontraksi rongga thorak membesar tek.transmural (intrapleura G intraal8eol! meningkat jaringan paru membesar tek.intraal8eolar udara masuk ke al8eolus. *apas dalam melibatkan otot inspirasi tambahan7 m.sterno&leidomastoideus G m.s&alenus. B. EKS"IRASI Pada akhir inspirasi, otot2 inspirasi relaks tek.transmural (intrapleura G atm! menurun dinding dada menekan jaringan paru tek.intraal8olar meningkat udara keluar ?mpuls dari neuron +%F)C menghambat neuron ?%#)C sehingga menghenitikan akti8itasnya dengan penglepasan rangsangan inhibisi. +kspirasi tenang tidak melibatkan otot%otot ekspirasi.

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

11 | P a g e

+kspirasi akti" m.abdominalis. 5ol me dara

melibatkan

otot%otot

ekspirasi7

m.internal

inter&ostal

Perubahan 8olume paru yang terjadi selama bernapas dapat diukur dengan menggunakan spirometer dan hasil pen&atatnnya disebut spirogram yang dikalibrasikan ke perubahan 8olume. Folume paru dan kapasitas paru 7 1. Tidal %ol me /T50 Folume udara yang masuk : keluar paru selama . kali bernapas. *ilai rata2 7 200 ml. ). 5ol me 1adan*an inspirasi /5.I0 Folume tambahan yang dapat maksimal dihirup melebihi tidal 8olume istirahat. *ilai rata2 7 /000 ml 3. Kapasi$as inspirasi /KI0 Folume maksimum udara yg dapat dihirup pada akhir ekspirasi normal tenang (3? @ F H F0?!*ilai rata27 /200 ml 6. 5ol me 1adan*an ekspirasi /5.E0 Folume tambahan udara yang dapat se&ara akti" dikeluarkanoleh kontraksi maksimum melebihi udara yang dikeluarkan se&ara pasi" pada akhir tidal 8olume. *ilai rata27 .000 ml

7. 5ol me resid al /5R0 Folume minimum udara yang tersisa di paru setelah ekspirasi maksimum. *ilai rata27 .200 ml 8. Kapasi$as resid al & n*sional/KR90 Folume udara di paru pada akhir ekspirasi pasi" normal. *ilai rata2 7 2200 ml :. Kapasi$as %i$al /K50 Folume maksimum udara yang dapat dikeluarkan selama satu kali bernapas setelah inspirasi maksimum (3F @ F0? H F H F0+!. *ilai rata27 1200 ml ;. Kapasi$as par $o$al /K"T0
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 12 | P a g e

Folume udara maksimum yang dapat ditampung paru. *ilai rata27 2400 ml 6. 5ol me ekspirasi paksa dalam sa$ de$ik/9E51 ! 7 Folume udara yang dapat diekspirasi selama detik pertama ekspirasi pada penentuan 3F.

" sa$ "en*a$ ran "ernapasan a. Korteks Cerebri Berperan dalam pengaturan pernapasan yang bersi"at 8olunter sehingga memungkinkan kita dapat mengatur napas dan menahan napas. (isalnya pada saat bi&ara atau makan.

b. Medulla oblongata erletak pada batang otak, berperan dalam pernapasan automatik atau spontan. Ada 2 7 1. Respiratory Group (DRG) DRG terletak pada bagian dorsal medulla, terdiri dari neuron yang mengatur serabut lo'er motor neuron yang mensyara"i otot%otot inspirasi seperti otot inter&osta interna dan dia"ragma untuk gerakan inspirasi dan sebagian ke&il neuron akan berjalan ke kelompok 8entral. Pada saat pernapasan kuat, terjadi peningkatan akti8itas neuron di DRG yang kemudian menstimulasi untuk mengakti"kan otot%otot asesoris inspirasi, setelah inspirasi selesai se&ara otomatis terjadi ekspirasi dengan menstimulasi otot%otot asesoris.

). Ventral Respiratory Group (VRG)

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

13 | P a g e

3elompol 8entral (VRG! terletak pada 8entral lateral medulla, terdiri dari neuron inspirasi dan neuron ekspirasi. Pada saat perna"asan tenang atau normal kelompok 8entral tidak akti", tetapi jika kebutuhan 8entilasi meningkat, neuron inspirasi pada kelompok 8entral diakti"kan melalui rangsangan kelompok dorsal. ?mpuls dari neuron inspirasi kelompok 8entral akan merangsang motor neuron yang mensyara"i otot inspirasi tambahan melalui * ?I dan * I. ?mpuls dari neuron ekspirasi kelompok 8entral akan menyebabkan kontraksi otot%otot ekspirasi untuk ekspirasi akti". 3edua kelompok neuron ini berperan dalam pengaturan irama pernapasan.

1. "ons Pada pons terdapat 2 pusat pernapasan yaitu pusat apneutik dan pusat pnumotaksis. Pusat apneutik terletak di "ormasio retikularis pons bagian ba'ah. <ungsi pusat apneutik adalah untuk mengkoordinasi transisi antara inspirasi dan ekspirasi dengan &ara mengirimkan rangsangan impuls pada area inspirasi dan menghambat ekspirasi. Sedangkan pusat pneumotaksis terletak di pons bagian atas. ?mpuls dari pusat pneumotaksis adalah membatasi durasi inspirasi, tetapi meningkatkan "rekuensi respirasi sehingga irama respirasi menjadi halus dan teratur, proses inspirasi dan ekspirasi berjalan se&ara teratur pula. 3. Memahami dan menjelaskan M(1o'a1$eri m T 'erk losis MORFOLOGI !IF"#

Mycobacterium tuberculosis tidak dapat diklasi"ikasikan sebagai bakteri gram positi" atau bakteri gram negati", karena apabila di'arnai sekali dengan >at 'arna basa, 'arna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan alkohol, meskipun dibubuhi iodium. $leh sebab itu bakteri ini termasuk dalam bakteri tahan asam. Mycobacterium tuberculosis &enderung lebih resisten terhadap "aktor kimia dari pada bakteri yang lain karena si"at hidro"obik permukaan selnya dan pertumbuhan bergerombol. Mycobacterium tuberculosis tidak menghasilkan kapsul atau spora serta dinding selnya terdiri dari peptidoglikan dan #AP, dengan kandungan lipid kira%kira setinggi 60J (Simbahgaul, 2005!.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 14 | P a g e

Pada dinding sel my&oba&teria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di ba'ahnya. Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi e"ekti8itas dari antibiotik. ,ipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel my&oba&teria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan Mycobacteriumtuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makro"ag (?ndah, 20.0!. Bakteri (y&oba&terium memiliki si"at tidak tahan panas serta akan mati pada 6K0 selama .2%20 menit. Biakan bakteri ini dapat mati jika terkena sinar matahari langsung selama 2 jam. #alam dahak, bakteri my&oba&terium dapat bertahan selama 20%/0 jam. Basil yang berada dalam per&ikan bahan dapat bertahan hidup 5%.0 hari. Biakan basil ini apabila berada dalam suhu kamar dapat hidup 6%5 bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu 20K0 selama 2 tahun. (y&oba&terim tahan terhadap berbagai khemikalia dan disin"ektan antara lain phenol 2J, asam sul"at .2J, asam sitrat /J dan *a$H 1J. Basil ini dihan&urkan oleh jodium tin&tur dalam 2 minit, dengan alkohol 50 J akan han&ur dalam 2%.0 menit (His'ani (.3es, 20.0!. Mycobacterium tuberculosis dapat tahan hidup diudara kering maupun dalam keadaan dingin atau dapat hidup bertahun%tahun dalam lemari es. Hal ini dapat terjadi apabila kuman berada dalam si"at dormant (tidur!. Pada si"at dormant ini apabila suatu saat terdapat keadaan dimana memungkinkan untuk berkembang, kuman tuber&ulosis ini dapat bangkit kembali (His'ani (.3es, 20.0!. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob, oleh karena itu pada kasus B0 biasanya mereka ditemukan pada daerah yang banyak udaranya. (ikobakteria mendapat energi dari oksidasi berbagai senya'a karbon sederhana. Akti8itas biokimianya tidak khas, dan laju pertumbuhannya lebih lambat dari kebanyakan bakteri lain karena si"atnya yang &ukup kompleks dan dinding selnya yang impermeable, sehingga penggandaannya hanya berlangsung setiap kurang lebih .5 jam. 3arena pertumbuhannya yang lamban, seringkali sulit untuk mendiagnostik tuber&ulosis dengan &epat. Bentuk sapro"it &enderung tumbuh lebih &epat, berkembangbiak dengan baik pada suhu 22%2/o0, menghasilkan lebih banyak pigmen, dan kurang tahan asam dari pada bentuk yang pathogen. (ikobakteria &epat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab (Simbahgaul, 2005!. Bakteri ini biasanya berpindah dari tubuh manusia ke manusia lainnya melalui saluran perna"asan, keluar melalui udara yang dihembuskan pada proses respirasi dan terhisap masuk saat seseorang menarik na"as. Habitat asli bakteri Mycobacteriumtuberculosis sendiri adalah paru%paru manusia. #roplet yang terhirup sangat ke&il ukurannya, sehingga dapat mele'ati sistem pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan sehinga sampai di al8eolus dan menetap disana. ?n"eksi dimulai saat kuman tuberkulosis berhasil berkembang biak dengan &ara pembelahan diri di dalam paru%paru (Anonim a, 20.0!.

$I"K"%
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 15 | P a g e

Perbenihan untuk biakan primer mikobakteria meliputi perbenihan nonselekti" dan selekti" (mengandung antibiotik untuk men&egah pertumbuhan berlebihan bakteri dan jamur!. erdapat / "ormulasi umum yang digunakan, yaitu7 1. Perbenihan Agar Semisintetikmisal7 (iddlebrook 4H.0 dan 4H... #igunakan untuk pemantauan mor"ologi koloni, uji kepekaan, dan dengan penambahan antibiotik, sebagai perbenihan selekti". (engandung garam tertentu, 8itamin, ko"aktor, asam oleat, albumin, katalase, gliserol, glukosa, dan malasit hijau. Albumin menetralisasi e"ek toksik dan e"ek penghambatan asam lemak dalam bahan atau perbenihan. 2. Perbenihan elur ebalmisal7 ,o'enstein%-ensen. Perbenihan ini mengandung garam tertentu, gliserol, dan substansi organik kompleks (misal7 telur segar atau kuning telur, tepung kentang, dan bahan lain dalam bentuk kombinasi!. 3. Perbenihan !aldumisal7 (iddlebrook 4H6 dan 4H.2. Perbenihan ini mendukung proli"erasi inokula ke&il. (ikobakteria tumbuh dalam bentuk kelompok massa, akibat &iri khas hidro"obik permukaan selnya.

.ARA "ENU#ARAN a. Sumber penularan adalah pasien B A positi". B

b. Pada 'aktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk per&ikan dahak (droplet nu&lei!. &. Dmumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana per&ikan dahak berada dalam 'aktu yang lama. Fentilasi dapat mengurangi jumlah per&ikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Per&ikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. d. #aya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. (akin tinggi derajat kepositi"an hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. e. <aktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman B ditentukan oleh konsentrasi per&ikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 16 | P a g e

6. Memahami dan menjelaskan epidemiolo*i TB par di Indonesia ?ndonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban B tertinggi didunia. +stimasi pre8alensi B semua kasus adalah sebesar 660,000 (LH$, 20.0! dan estimasi insidensi berjumlah 1/0,000 kasus baru per tahun.-umlah kematian akibat B diperkirakan 6.,000 kematian per tahunnya.?ndonesia merupakan negara dengan per&epatan peningkatan epidemi H?F yang tertinggi di antara negara%negara di Asia. H?F dinyatakan sebagai epidemi& terkonsentrasi (a &on&entrated epidemi&!, dengan perke&ualian di pro8insi Papua yang pre8alensi H?Fnya sudah men&apai 2,2J (generali>ed epidemi&!. Se&ara nasional, angka estimasi pre8alensi H?F pada populasi de'asa adalah 0,2J. Sejumlah .2 pro8insi telah dinyatakan sebagai daerah prioritas untuk inter8ensi H?F dan estimasi jumlah orang dengan H?F:A?#S di ?ndonesia sekitar .60.000%100.000. +stimasi nasional pre8alensi H?F pada pasien B baru adalah 2.5J. Angka (#)% B diperkirakan sebesar 2J dari seluruh kasus B baru (lebih rendah dari estimasi di tingkat regional sebesar 1J! dan 20J dari kasus B dengan pengobatan ulang. #iperkirakan terdapat sekitar 6./00 kasus (#) B setiaptahunnya. (eskipun memiliki beban penyakit B yang tinggi, ?ndonesia merupakan *egarapertama diantara High Burden 0ountry (HB0! di 'ilayah LH$ South%+ast Asian yangmampu men&apai target global B untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatanpada tahun 2006.Pada tahun 2006, ter&atat sejumlah sejumlah 261.4/2 kasus B telah ditemukan dan diobati (data a'al (ei 20.0! dan lebih dari .66.2./diantaranya terdeteksi B AH.#engan demikian, 0ase *oti"i&ation )ate untuk B B AH adalah 4/ per .00.000 (0ase #ete&tion )ate 4/J!. )erata pen&apaian angka keberhasilan pengobatan selama 1 tahun terakhir adalah sekitar 60J dan pada kohort tahun 2005 men&apai 6.J. Pen&apaian target global tersebut merupakan tonggak pen&apaian program pengendalian B nasional yang utama.

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

17 | P a g e

(eskipun se&ara nasional menunjukkan perkembangan yang meningkat dalam penemuan kasus dan tingkat kesembuhan, pen&apaian di tingkat pro8insi masih menunjukkan disparitas antar 'ilayah ( abel /!.Sebanyak 25 pro8insi di ?ndonesia belum dapat men&apai angka penemuan kasus(0#)! 40J dan hanya 2 pro8insi menunjukkan pen&apaian 40J 0#) dan 52Jkesembuhan. abel /. Pen&apaian target pengendalian B per pro8insi 2006

Sebagian besar data berasal dari Puskesmas yang telah menerapkan strategi #$ S dengan baik selama lebih dari 2 tahun terakhir. Probabilitas terjadinya resistensi obat B lebih tinggi di rumah sakit dan sektor s'asta yang belum terlibat dalam program pengendalian B nasional sebagai akibat dari tingginya ketidakpatuhan dan tingkat drop out pengobatan karena tidak diterapkannya strategi #$ S yang tinggi. #ata dari penyedia pelayanan s'astabelum termasuk dalam data di program pengendalian B nasional. Sedangkan untuk rumah sakit, data yang tersedia baru berasal dari sekitar /0J rumah sakit yang telah melaksanakan strategi #$ S. Proporsi kasus B dengan B A negati" sedikit meningkat dari 26J pada tahun 2005 menjadi 26J pada tahun 2006. Peningkatan jumlah kasus B B A negati" yang terjadi selama beberapa tahun terakhir sangatmungkin disebabkan oleh karena meningkatnya pelaporan kasus B dari rumah sakityang telah terlibat dalam program B nasional. -umlah kasus B anak pada tahun 2006 men&apai /0.506 termasuk .,562 kasus B A positi". Proposi kasus B anak dari semua kasus B men&apai .0.12J. Angka%angka ini merupakan gambaran parsial dari keseluruhan kasus B anak yang sesungguhnya mengingat tingginya kasus o8erdiagnosis di "asilitas pelayanan kesehatan yang diiringi dengan rendahnya pelaporan dari "asilitas pelayanan ")M TB, strategi penanggulangan yang direkomendasikan LH$ dalam pelaksanaan program penanggulangan B. Ada 2 komponen7 .. komitmen politis dari pengambilan keputusan, termasuk dukungan dana 2. diagnosis B0 dengan pemeriksaan dahak se&ara mikroskopik /. pengobatan dengan panduan $A jangka pendek, dengan penga'asan P($ 1. kesinambungan persediaan $A jangka panjang dengan mutu terjamin 2. pen&atatan dan pelaporan se&ara baku untuk memudahkan pemantauan dan e8aluasi program penanggulangan B0.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 18 | P a g e

7. Memahami dan menjelaskan TB par DE9INISI uberkulosis 7 penyakit menular langsung yang disebabkan oleh in"eksi kuman (basil! (ikobakterium tuberkulosis. Sebagian besar basil tuberkulosis menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lain uberkulosis paru 7 tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim! paru. tidak termasuk pleura (selaput paru! dan kelenjar pada hilus ETIO#O<I $rganisme ini termasuk ordo Actinomycetalis, "amilia Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Genus Mycobacterium memiliki beberapa spesies diantaranya Mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan in"eksi pada manusia. K#ASI9IKASI 1. Klasi&ikasi 'erdasarkan OR<AN $ ' h (an* $erkena, .. T 'erk losis par 7 tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim! paru. tidak termasuk pleura (selaput paru! dan kelenjar pada hilus. 2. T 'erk losis eks$ra par 7 tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (peri&ardium!, kelenjar lim"e, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran ken&ing, alat kelamin, dan lain%lain.

). Klasi&ikasi 'erdasarkan hasil pemeriksaan DAHAK mikroskopis2 (ai$ "ar , 1. T 'erk losis par BTA posi$i&

pada TB

a! Sekurang%kurangnya 2 dari / spesimen dahak SPS hasilnya B A positi". b! . spesimen dahak SPS hasilnya B A positi" dan "oto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. &! . spesimen dahak SPS hasilnya B A positi" dan biakan kuman B positi". d! . atau lebih spesimen dahak hasilnya positi" setelah / spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya B A negati" dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non $A . ). T 'erk losis par BTA ne*a$i&
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 1 |Page

3asus yang tidak memenuhi de"inisi pada B paru B A positi". 3riteria diagnostik B paru B A negati" harus meliputi7 a! (inimal / spesimen dahak SPS hasilnya B A negati" b! <oto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis &! idak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non $A . d! #itentukan (dipertimbangkan! oleh dokter untuk diberi pengobatan

3. Klasi&ikasi 'erdasarkan $in*ka$ ke"ARAHan pen(aki$. 1. TB par BTA ne*a$i& &o$o $oraks posi$i& #ibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran "oto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses A"ar ad8an&edB!, dan atau keadaan umum pasien buruk. ). TB eks$ra!par di'a*i 'erdasarkan pada $in*ka$ keparahan pen(aki$n(a2 (ai$ , a! TB eks$ra par rin*an2 misalnya7 B kelenjar lim"e, pleuritis eksudati8a unilateral, tulang (ke&uali tulang belakang!, sendi, dan kelenjar adrenal. b! TB eks$ra!par 'era$, misalnya7 meningitis, milier, perikarditis peritonitis, pleuritis eksudati8a bilateral, B tulang belakang, B usus, B saluran kemih dan alat kelamin. 0atatan7 M Bila seorang pasien B ekstra paru juga mempunyai B paru, maka untuk kepentingan pen&atatan, pasien tersebut harus di&atat sebagai pasien B paru. M Bila seorang pasien dengan B ekstra paru pada beberapa organ, maka di&atat sebagai B ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat.

6. Klasi&ikasi 'erdasarkan RI=A>AT pen*o'a$an se'el mn(a 3lasi"ikasi berdasarkan ri'ayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi pasien, yaitu7 1. Kas s Bar
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 2! | P a g e

beberapa tipe

Adalah pasien yang B+,D( P+)*AH diobati dengan $A atau sudah pernah menelan $A kurang dari satu bulan (1 minggu!. ). Kas s Kam' h /Relaps0 Adalah pasien B yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan B A positi" (apusan atau kultur!. 3. Kas s " $ s Bero'a$ /De&a l$4Drop O $4DO0 Adalah pasien B yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan B A positi". 6. Kas s <a*al /9ail re0 Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positi" atau kembali menjadi positi" pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. 7. Kas s "indahan /Trans&er In0 Adalah pasien yang dipindahkan dari DP3 yang memiliki register melanjutkan pengobatannya. B lain untuk

8. Kas s lain Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. #alam kelompok ini termasuk 3asus 3ronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih B A positi" setelah selesai pengobatan ulangan. 0atatan7 B paru B A negati" dan B ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal, de"ault maupun menjadi kasus kronik. (eskipun sangat jarang, harus dibuktikan se&ara patologik, bakteriologik (biakan!, radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik. 7. =orld Heal$h Or*ani?a$ion2 1@@1 mem'a*i TB. dalam 6 ka$e*ori 'erdasarkan $erapi , .. 3ategori ?, ditujukan terhadap7 - 3asus baru dengan sputum positi" - 3asus baru dengan bentuk B berat 2. 3ategori ??, ditujukan terhadap7
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 21 | P a g e

- 3asus kambuh - 3asus gagal dengan sputum B A positi"

/. 3ategori ???, ditujukan terhadap7 - 3asus B A negati" dengan kelainan paru yang tidak luas - 3asus B ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori ?

1. 3ategori ?F, ditujukan terhadap7 uberkulosis Paru kronik (ulti%#rugs )esistant B.

8. "ada $ah n 1@:62 Ameri1an Thora1i1 So1ie$( mem'eri klasi&ikasi 'ar (an* diam'il 'erdasarkan aspek keseha$an mas(araka$, Ka$e*ori A 7 idak pernah terpajan dan tidak terin"eksi, ri'ayat kontak negati8e, tes tuberkulin negati8e Ka$e*ori I 7 erpajan B, tapi tidak terbukti ada in"eksi, )i'ayat kontak positi", es tuberkulin negati8e Ka$e*ori II 7 erin"eksi B tapi tidak sakit, )adiologis dan sputum negati8e Ka$e*ori III 7 erin"eksi B dan sakit es tuberkulin positi",

"ATO<ENESIS DAN "ATO9ISIO#O<I

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

22 | P a g e

In&eksi "rimer /T 'er1 losis "rimer0 ?n"eksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman B. #roplet yang terhirup sangat ke&ilukurannya, sehingga dapat mele'ati sistem pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan sehinga sampai di al8eolus dan menetap disana. ?n"eksi dimulai saat kuman B berhasil berkembang biak dengan &ara pembelahan diri di paru, yangmengakibatkan peradangan di dalam paru, saluran lim"e akan memba'a kuman Bke kelenjar lim"e disekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Laktu antara terjadinya in"eksi sampai pembentukan kompleks primer adalah 1%6 minggu. Adanya in"eksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negati" menjadi positi". 3elanjutan setelah in"eksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler!. Pada umumnyareaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman B.(eskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persisten ataudormant (tidur!. 3adang%kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita tuberkulosis. (asa inkubasi, yaitu 'aktu yang diperlukan mulai terin"eksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan. T 'erk losis "as1a "rimer /"os$"rimar(TB0 uberkulosis pas&a primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah in"eksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terin"eksi H?F atau status gi>i yang buruk. 0iri khas dari tuberkulosis pas&a primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya ka8itas atau e"usi pleura. ?ndi8idu yang terin"eksi B namun tidak sakit B, tidak in"eksius dalam artian mereka tidak akan menularkan ke orang lain. Biasanya orang ini memiliki gambaran"oto thorak yang normal. ?n"eksi B tidak dianggap sebagai kasus B, berikutperbedaan antara in"eksi B dengan sakit B. "er'edaan in&eksi TB dan saki$ TB ,

Progresi8itas dari in"eksi B ini dibagi kedalam 2 stage, yaitu7


B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 23 | P a g e

.. s$a*e 1 7 masa inhalasi droplet yang mengandung kuman B 2. s$a*e ) 7 mulai 4%2. hari setelah in"eksi inisial. (. B berkembang biak se&ara tak terbatas dalam ma&rophage yang tidak akti" hingga makro"ag menjadi penuh. (akro"ag yang lain mulai mengekstra8asasi dari pembuluh darah peri"er. (akro"ag ini juga mem"agositosis (. B, namun mereka diinakti8asi dan oleh sebab itu mereka tidak mampu membunuh (. B. /. s$a*e 3 7 pada stadium ini, lim"osit mulai mengin"iltrasi. ,im"osit, khususnya sel , mengenali proses dan kehadiran antigen (. B dalam konteks molekul (H0. ?ni menghasilkan akti8asi sel dan pembebasan sitokin termasukinter"eron gamma (?<*!. Pembebasan ?<* berakibat pada akti8asi makro"ag. (akro"ag yang diakti8kan ini mampu membunuh (. B. pada stadium ini indi8idu menjadi tuberkulin%positi", yang merupakan hasildari &ell immidiate immune (0(?! penjamu yang sedang berkembang dahsyat. )espon 0(? harus meningkat untuk mengontrol in"eksi (. B. antibodimedieted immune (A(?! tidak akan menolong dalam mengontrol in"eksi(. B, karena (. B berada di intraseluler, dan jika e;traseluler, ia menjadi resisten terhadap pemusnahan akibat konsentrasi lipid tinggi pada dindingselnya. (eskipun respon 0(? penting dalam mengontrol in"eksi (. B, ia juga bertanggung ja'ab terhadap e"ek patologik yang berhubungan dengan B.(akro"ag yang terakti8asi akan melepas en>im lyti& dan reakti8asi lanjutanyang mem"asilitasi perkembangan dari immun patology. (akro"ag yang terakti8asi dan sel juga menghasilkan sitokin yang juga berhubungan dengan perkembangan immun patology, termasik didalamnya ?nterleukin ?(?,%?!. umor ne&rosis "a&tor ( *<!, dan gamma ?<*.Pada stadium ini mulai terbentuk tuberkel, bagian tengah tuberkel dijumpainekrosis &aseosa yang berarti semi%solid atau konsistensi pengkejuan. (. Btidak mampu berkembang biak pada tuberkel akibat rendahnya pH danlingkungan ano;i&. (. B mampu bertahan dalam tuberkel ini untuk 'aktuyang panjang. 1. S$a*e 6 7 meskipun banyak ditemukannya makro"ag yang akti8e di sekeliling tuberkel, banyak makro"ag lain menjadi tidak akti" atau kurang akti". (. B menggunakan makro"ag ini untuk bereplikasi dan karena itu tuberkel tumbuh banyak. uberkel yang berkembang dapat mengin8asi bronkhus, jika terjadi, maka bagian paru lain akan terin"eksi. Sama halnya tuberkel akan mengin8asi arteri dan jalur penyuplai darah lain. Penyebaran se&ara hematogen (. B akanberakibat pada e;trapulmonari B atau yang dikenal dengan miliari B. #inamakan B miliar, karena bukti mani"estasi tuberkel dengan ukuran yangsama seperti bibit millet. ,esi sekunder akibat B miliar dapat mun&ul pada hampir semua lokasi anatomi, namun buasanya mengenai sisten genitourinari, tulang, persendian,nodus lim"e dan peritoneum. ,esi ini digolongkan dalm 2 tipe 7

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

24 | P a g e

A. lesi eks da$i& 7 yang berasal dari akumulasi P(* sekitar (. B. di sinibakteri bereplikasi se&ara sebenarnya dan tidak resisten. Situasi ini memberika jalan untuk berkembangnya so"t tuberkel. B. #esi prod k$i& a$a lesi *ran loma$o s 7 mun&ul ketika penjamu menjadi hipersensinti" terhadap tuberkuloprotein. =ang selanjutnya memberi jalan bagi tumbuhnya hard tuberkel. 2. s$a*e 7 7 untuk sebab yang tak jelas, bagian tengah kaseosa dari tuberkel men&air. 0airan ini sangat kondusi" bagi tumbuhnya m. B dan sebab itulahorganisme mulai berkembang biak &epat se&ara e;traseluler. Setelah itu,pemasukan antigen yang besar mengakibatkan dinding% dinding yangberdekatan dengan bronkhi menjadi nekrotik dan ruptur. =ang berakhir padaterbentuknya &a8itas. Hal ini juga memberikan keleluasaan bagi (. B untuk menjalar ke saluran udara lain dan menyebar se&ara &epat ke bagian paru yang lain.-ika penjamu dapat mengontrol in"eksi (. B, lesi primer dimusnahkan, lesi tersebut akan menjadi "ibrosis dan mengalami kalsi"ikasi, yang selanjutnya disebut komplek Ghon. <okus metastatik ke&il yang berisi sedikit kuman (. B, juga akan berkalsi"ikasi. Bagaimanapun, pada beberapa kasus "okus ini akan berisi organismeyang 8iable dan dikenal dengan "okus Simon.

MANI9ESTASI K#INIS <ejala Um m


B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 25 | P a g e

.. #emam tidak terlalu tinggi yangberlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. 2. 3adang%kadang serangan demam seperti in"luen>a dan bersi"at hilang timbul. /. Penurunan na"su makan dan berat badan. 1. Batuk%batuk selama lebih dari / minggu (dapat disertai dengan darah!. 2. Perasaan tidak enak (malaise!, lemah.

<ejala Kh s s ergantung dari organ tubuh mana yang terkena 7 .. suara AmengiB, suara na"as melemah yangdisertai sesak 2. sakit dada /. keluar &airan nanah 1. penurunan kesadaran dan kejang%kejang #emam Biasanya sub"ebril seperti demam in"luen>a. etapi kadang9kadang panas badan dapat men&apai 10 9 1. &el&ius. Serangan demam pertama dapat sembuh sementara, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Hal ini terjadi terus menerus, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam in"luen>a. 3eadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya in"eksi ( B yang masuk. Batuk atau batuk darah Cejala ini sering ditemukan. Batuk terjadi karena ada iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang keluar produk9produk radang. 3arena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu9minggu atau berbulan9bulan sejak a'al peradangan.Si"at batuk dimulai dari batuk kering (non%produkti"! kemudian setelah timbul peradangan menjadi produkti" (menghasilkan sputum!. 3eadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pe&ah. 3ebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada ka8itas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Sesak na"as -ika sakit masih ringan, sesak na"as masih belum dirasakan. Sesak na"as ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang in"iltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru. *yeri dada

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

26 | P a g e

Hal ini jarang ditemukan. *yeri dada dapat timbul bila in"iltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. erjadi gesekan kedua pleura se'aktu pasien menarik atau melepaskan na"asnya. (alaise Cejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia (tidak ada na"su makan! badan makin kurus, berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringatmalam. Cejala ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul se&ara tidakteratur.
PEMERIKSAAN FISIK

3eadaan Dmum 3onjungti8a mata atau kulit yang pu&at karena anemia, suhu demam (sub"ebris!, badan kurus, berat badan menurun. Pemeriksaan Paru Se&ara anamnesis dan pemeriksaan "isik, B paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. Pada pemeriksaan "isik pasien sering tidak menunjukkan kelainan apapun terutama pada kasus9kasus dini atau yang sudah terin"iltrasi se&araasimtomatik. #emikian pula bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulitditemukan kelainan, karena hantaran getaran atau suara yang lebih dari 1 &m kedalam paru sulit dinilai se&ara palpasi, perkusi dan auskultasi. Bila di&urigai ada in"iltrat yang luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara na"as bronkial. Akan didapatkan juga suara na"as tambahan sepertironki basah, kasar dan nyaring. etapi apabila in"iltrat ini ditutupi oleh penebalanpleura, suara na"asnya menjadi 8esikuler melemah. Bila terdapat ka8itas yang &ukup besar, perkusi dapat memberikan suara hipersonor atau tympani dan auskultasi suara na"as am"orik. Pada B paru yang lanjut dengan "ibrosis yang luas sering ditemukan atro"idan retraksi otot 9 otot interkostal. Bagian paru yang sakit menjadi menge&il dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat akan menjadi lebihhiperin"lasi. Bila jaringan "ibrotik amat luas, yakni N jumlah jaringan paru, akanterjadi penge&ilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi pulmonal! diikuti terjadinya korpulmonale dan gagaljantung kanan. #isini akan timbul tanda 9 tanda takipnea, takikardia, sianosis, right#entricular li"t, right atrial gallop, murmur Graham Steel, Bunyi P2 yangmengeras, -FP meningkat, hepatomegali, asites dan edema. Bila mengenai pleura, dapat terjadi e""usi pleura. Pada inspeksi, paru yangsakit terlihat tertinggal dalam pernapasan, pada perkusi pekak, pada auskultasi bunyina"as melemah sampai tidak ada.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 27 | P a g e

"EMERIKSAAN RADIO#O<IS Saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan &ara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini terutama memberikan keuntungan seperti pada kasus tuberkulosis anak 9 anak dan tuberkulosis milier. Pada keadaan tersebut, diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negati". ,okasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobusatas atau segmen apikal lobus ba'ah!, tetapi dapat juga mengenai lobus ba'ah (bagian in"erior! atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial!. Pada a'al penyakit saat lesi masih merupakan sarang9sarang pneumonia,gambaran radiologis berupa ber&ak9ber&ak seperti a'an dan dengan batas9batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. ,esi ini dikenal sebagai tuberkuloma. Pada ka8itas, bayangannya berupa &in&in yang mula9mula berdinding tipis, lama kelamaan dinding menjadi sklerotik dan tampak menebal. Bila terjadi "ibrosis,akan tampak bayangan yang bergaris9 garis. Pada kalsi"ikasi, bayangannya tampak sebagai ber&ak9ber&ak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis tampak seperti "ibrosis yang luas disertai pen&iutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. B milier memberikan gambaran berupa ber&ak 9 ber&ak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Cambaran radiologis lainyang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis!, massa &airan di bagian ba'ah paru (e"usi pleura atau empiema!, bayangan hitam radiolusen di pinggir paru atau pleura (pneumothoraks! . Biasanya pada B yang sudah lanjut, dalam satu "oto dada seringkali didapatkan berma&am9ma&am bayangan sekaligus, seperi in"iltrat, garis9garis "ibrotik, kalsi"ikasi, ka8itas (nonsklerotik atau sklerotik! maupun atelektasis dan em"isema. 3arena B sering memberikan gambaran yang berbeda 9 beda, terutama padagambaran radiologisnya, sehingga tuberkulosis sering disebut sebagai the greatestimitator$ Cambaran in"iltrasi dan tuberkuloma sering diartikan sebagai pneumonia,mikosis paru, karsinoma bronkus atau karsinoma metastasis. Cambaran ka8itas sering diartikan sebagai abses paru. Pemeriksaan khusus yang kadang 9 kadang diperlukan adalah bronkogra"i,yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuber&ulosis .Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani pembedahan paru. Pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah 0 s&an dan ()?. Pemeriksaan ()? tidak sebaik 0 s&an, tetapi dapat menge8aluasi proses 9 proses dekat apeks paru,tulang belakang, perbatasan dada 9 perut. Sayatan bisa dibuat trans8ersal, sagital dan koronal. "EMERIKSAAN #ABORATORIUM
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 28 | P a g e

#arah Pemeriksaan ini hasilnya tidak sensiti" dan tidak spesi"ik. Pada saat tuberkulosis baru mulai (akti"!, akan didapatkan jumlah lekosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. -umlah lim"osit masih diba'ah normal. ,aju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah lekosit kembali normal dan jumlah lim"osit masih tinggi. ,aju endap darah mulai turun ke arah normal. Hasil pemeriksaan lain dari darah didapatkan 7 anemia ringan normokrom normositer, gama globulin meningkat, kadar natrium darah menurun. Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi takahashi.Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih akti" atau tidak. 3riteria positi" yang dipakai di ?ndonesia adalah titer . : .25. Positi" palsu dan negati8e palsu dari pemeriksaan ini masih besar. Akhir 9 akhir ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak dipakai adalah Peroksidase Anti%Peroksida (PAP% B! yang nilai sensiti8itas dan spesi"isitasnya &ukup tinggi (52%62J!, tapi di lain pihak ada pula yang meragukannya. Lalaupun demikian, PAP% B masih dapat dipakai, tetapi kurang berman"aat bila diman"aatkan sebagai sarana tunggal diagnosis B. Prinsip dasar uji PAP% B adalah menentukan ada antibodi ?gC yang spesi"ik terhadap antigen tuberkulosis. Dji serologis lain terhadap B yang hampir sama nilai dan &aranya dengan uji PAP% B adalah uji (y&odot. #isini dipakai antigen ,ipoarabinomannan (,A(! yang direkatkan pada alat berbentuk sisir plastik, kemudian di&elupkan dalam serum pasien. Bila terdapat antibodi spesi"ik dalam jumlah memadai maka 'arna sisir akan berubah. Sputum Pemeriksaan dahak ber"ungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan / spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Se'aktu%Pagi%Se'aktu (SPS!, .. S (se'aktu!7 dahak dikumpulkan pada saat suspek B datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek memba'a sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. 2. P (Pagi!7 dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot diba'a dan diserahkan sendiri kepada petugas di DP3. /. S (se'aktu!7 dahak dikumpulkan di DP3 pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi. Pemeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kuman B A,diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Selain itu, pemeriksaan sputum jugadapat memberikan e8aluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. idak mudah untuk mendapatkan sputum
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 2 |Page

terutama pada pasien yang tidak batuk atau batuk yang nonprodukti". #alam hal ini dianjurkan . hari sebelum pemeriksaan, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan diajarkan melakukan re"leks batuk. #anjuga dengan memberikan tambahan obat9obat mukolitik, ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20 9 /0 menit. Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan &ara bronkoskopi, diambildengan brushing atau bronchial %ashing atau &roncho Al#eolar 'a#age (BA,!. Basil tahan asam dari sputum juga dapat diperoleh dengan &ara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada anak9 anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. 3uman baru dapat ditemukan apabila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka keluar sehingga sputum yang mengandung kuman B A mudah keluar. #iperkirakan di ?ndonesia terdapat 20 J pasien B A H tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum. 3riteria sputum B A positi" adalah bila sekurang%kurangnya ditemukan ditemukan / kuman dalam . sediaan, atau dengan kata laindiperlukan 2000 kuman dalam . ml sputum. 0ara pemeriksaan sediaan sputum 7 Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa. sediaan langsung dengan mikroskop "luoresens (pe'arnaan khusus! Pemeriksaan dengan biakan (kultur!. Setelah 196 minggu penanaman, koloni kuman mulai tampak. Bila setelah 5 minggu tidak tampak, biakan dinyatakan negati". Pemeriksaan terhadap resistensi obat.

3adang9kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa terdapat kumanB A ( H !, tetapi pada biakan hasilnya negati". ?ni terjadi pada "enomena Deathbacilli atau nonculturable bacilli yang disebabkan keampuhan panduan obat antituberkulosisjangka pendek yang &epat mematikan kuman B A dalam 'aktu singkat. "EMERIKSAAN "ENUNBAN< #AINN>A eknik Polymerase (hain Reaction #eteksi #*A kuman se&ara spesi"ik melalui ampli"ikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada .mikroorganisme dalam spesimen. #apat mendeteksi #*A kuman Bdalam 'aktu yang lebih &epat atau untuk mendeteksi M & yang tidak tumbuh pada sediaan biakan. -uga dapat mendeteksi resistensi obat. &ecton Dickinson Diagnostic )nstrument System (BA0 +0 @ Ba&te& 100 )adiometri& System!
3! | P a g e

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

#imana kuman dapat dideteksi dalam 49.0 hari. #eteksi gro'thinde; berdasarkan 0$2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemakoleh M &. *n+yme 'inked )mmunosorbent Assay #eteksi respons humoral, berupa proses antigen%antibodi yang terjadi.Pelaksanaannya rumit dan antibodi dapat menetap dalam 'aktu lama. !ultur (y&oba&terium tuber&ulosis positi" pada tahap akti", penting untuk menetapkan dan melakukan uji kepekaan terhadap obat. diagnosa pasti

Darah: a. ,+# , ?ndikator stabilitas biologik penderita, respon terhadap pengobatan dan predeksi tingkat penyembuhan. Sering meningkat pada proses akti". b. ,im"osit , (enggambarakan status imunitas penderita (normal atau supresi! &. +lektrolit , Hiponatremia dapat terjadi akibat retensi &airan pada B paru kronis luas. d. Analisa Cas #arah , Hasil ber8ariasi tergantung lokasi dan beratnya kerusakan paru e. es "aal paru , Penurunana kapasitas 8ital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu dan kapasitas paru total, penurunan saturasi oksigen sebagai akibat dari in"iltrasi parenkim:"ibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyaki pleural. est kulit 7 (PP#, (antou;, potongan 8ollmer! E reaksi positi" (area durasi .0 mm! terjadi 15 9 42 jam setelah injeksi intra dermal. Antigen menunjukan in"eksi masa lalu dan adanya anti body tetapi tidak se&ara berarti menunjukan penyakit akti".)eaksi bermakna pada pasien yang se&ara klinik sakit berarti bah'a B akti" tidak dapat diturunkan atau in"eksi disebabkan oleh my&oba&terium yang berbeda. *lisa , -estern &lot 7 dapat menyatakan adanya H?F. DIA<NOSIS (enurut American horacic Society(A S! dan LH$ .661, diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan menemukankuman M & dalam sputum atau jaringan paru se&ara biakan. idak semua pasien memberikan sediaan atau biakan yang positi" karena kelainan paru yang belum berhubungan dengan bronkus atau pasien tidak bisa membatukkan sputumnya dengan baik. Lorld Health $rgani>ation tahun .66. memberikan kriteria pasien tuberkulosis paru7 "asien den*an sp $ m BTA posi$i& ,
31 | P a g e

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya se&ara mikroskopis ditemukan B A, sekurang9kurangnya pada 2; pemeriksaan atau satu sediaan sputumnya positi" disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran B akti" atauSatu sediaan sputumnya positi" disertai biakan yang positi" "asien den*an sp $ m BTA ne*a$i& , Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya se&ara mikroskopis tidak ditemukan B A sedikitnya pada 2; pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai dengan B akti" atau Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya se&ara mikroskopis tidak ditemukan B A sama sekali, tetapi pada biakannya positi". #iluar pembagian tersebut di atas, pasien digolongkan lagi berdasarkan ri'ayat penyakitnya7 3asus baru, yakni pasien yang tidak mendapat $A lebih dari . bulan. 3asus kambuh, yakni pasien yang pernah dinyatakan sembuh dari B tapi kemudian timbul lagi B akti"nya. 3asus gagal (smear positi#e "ailure!, yakni 7 a. Pasien yang sputum B A%nya tetap positi" setelah mendapat $A lebih dari 2 bulan atau. b. Pasien yang menghentikan pengobatannya setelah mendapat obat anti% B .%2 bulan dan sputum B A%nya masih positi". 3asus kronik, yakni pasien yang sputum B A%nya tetap positi" setelah mendapatkan pengobatan ulang (retreatment! lengkap yang disuper8isi dengan baik.

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

32 | P a g e

"ENATA#AKSANAAN #?)+0 ,= $BS+)F+# )+A (+* SH$) 0$D)S+ (#$ S! Directly .bser#ed reatment Shortcourse (#$ S! adalah strategi penyembuhan B jangka pendek dengan penga'asan se&ara langsung. #engan menggunakan strategi D. S, maka proses penyembuhan B dapat berlangsungse&ara &epat. Directly .bser#ed reatment Shortcourse bukanlah obat, hanya merupakan istilah (term!, singkatan atau strategi pengobatan B$ Directly .bser#ed reatment Shortcourse hanya bisa berjalan dengan e"ekti" kalau komponennya bisa berjalan dengan baik pula.

Strategi D. S terdiri dari 2 komponen, yaitu 7 3omitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh%sungguh menanggulangi dukungan dana. #iagnosis penyakit B melalui pemeriksaan dahak se&ara mikroskopis.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 33 | P a g e

B G

Pengobatan B dengan paduan obat anti% B jangka pendek, dia'asi se&ara langsung oleh Penga'as (inum $bat (P($!. ersedianya paduan obat anti% B jangka pendek se&ara konsisten.

Pen&atatan dan pelaporan mengenai penderita B sesuai standar. #alam strategi #$ S ini ada tiga tahapan penting yaitu, mendeteksi pasien, melakukan pengobatan, dan melakukan penga'asan langsung. -ika pasien telah diidenti"ikasi mengidap B, dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Adapun obat B yang biasanya digunakan adalah isonia+id, ri"ampicin, pyra+inamide/ streptomycin,dan ethambutol. Dntuk menghindari mun&ulnya bakteri B yang resisten, biasanyadiberikan obat yang terdiri dari kombinasi /%1 ma&am obat ini. #okter atau tenaga kesehatan kemudian menga'asi proses peminuman obat serta perkembangan pasien. ?ni sangat penting karena ada ke&enderungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. Setelah minum obat B biasanya gejala B bisa hilang dalam 'aktu 2%1 minggu. Lalaupun demikian, untuk benar benar sembuh dari B diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. +"ek negati" yang mun&ul jika kita berhenti minum obat adalah mun&ulnya kuman B yang resisten terhadap obat. -ika ini terjadi, dan kuman tersebut menyebar,pengendalian B akan semakin sulit dilaksanakan. Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita B dan lemahnya implementasi strategi D. S. Penderita yang mengidap B A yang resisten terhadap$A akan menyebarkan in"eksi B dengan kuman yang bersi"at Multi-drugsResistant ((#)!. Dntuk kasus MDR&TB dibutuhkan obat lain selain obat standard pengobatan B yaitu obat "luorokuinolon seperti sipro"loksasin, o"loksasin,le8o"loksasin (hanya sangat disayangkan bah'a obat ini tidak dianjurkan pada anak dalam masa pertumbuhan!. Salah satu komponen #$ S adalah pengobatan paduan $A jangka pendek dengan penga'asan langsung. Dntuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang P($. a. "ers(ara$an "MO M Seseorang yang dikenal, diper&aya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien. M Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien. M Bersedia membantu pasien dengan sukarela. M Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama%sama dengan pasien
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 34 | P a g e

'. Siapa (an* 'isa jadi "MO Sebaiknya P($ adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di #esa, Pera'at, Pekarya, Sanitarian, -uru ?mmunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, P($ dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PP ?, P33, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga.

1. T *as seoran* "MO M (enga'asi pasien B agar menelan obat se&ara teratur sampai selesai pengobatan. M (emberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. M (engingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada 'aktu yang telah ditentukan. M (emberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien B yang mempunyai gejala%gejala men&urigakan B untuk segera memeriksakan diri ke Dnit Pelayanan 3esehatan.

ugas seorang P($ bukanlah untuk mengganti ke'ajiban pasien mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan.

d. In&ormasi pen$in* (an* perl dipahami "MO n$ k disampaikan kepada pasien dan kel ar*an(a, M B disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan M B dapat disembuhkan dengan berobat teratur M 0ara penularan B, gejala%gejala yang men&urigakan dan &ara pen&egahannya M 0ara pemberian pengobatan pasien (tahap intensi" dan lanjutan! M Pentingnya penga'asan supaya pasien berobat se&ara teratur M 3emungkinan terjadinya e"ek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke DP3. 0A)A P+(B+)?A* $A #+*CA* #$ S Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, pengobatan B diberikan dalam 2 tahap,yaitu 7
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 35 | P a g e

..

ahap ?ntensi" Pada tahap intensi", penderita mendapat obat setiap hari dan dia'asi langsung untuk men&egah terjadinya kekebalan terhadap semua $A , terutama ri"ampisin. Bila pengobatan intensi" tersebut diberikan se&ara tepat, biasanya penderita yang tadinya menular, menjadi tidak menular dalam kurun 'aktu 2 minggu. Sebagian besar penderita B B A positi" menjadi B A negati" pada akhir pengobatan intensi".

2.

ahap ,anjutan Pada tahap lanjutan, penderita mendapat jumlah obat yang lebih sedikit, namundalam jangka 'aktu yang lebih lama. ahap ini penting untuk membunuh kuman dormant, sehingga dapat men&egah terjadinya kekambuhan.

P*0G.&A A0 P*M&*DA1A0 erapi pembedahan banyak dilakukan dalam upaya penyembuhan pada pasientuberkulosis paru yang kambuh. Pada saat ini dengan banyaknya obat% obatbakterisid, terapi pembedahan sudah jarang sekali dilakukan. #isamping syarat toleransi operasi (spirometri dan AC#!, diperlukan juga obat antituberkulosis tetapdiberikan hingga 6 bulan pas&a%operasi. Pasien dengan B A yang tetap positi",setelah pembedahan sebagian besar menjadi negati", dan selain itu juga terjadi perbaikan klinis. ?ndikasi mutlak untuk pembedahan adalah7 .. Semua pasien yang telah mendapat pengobatan $A adekuat tetapi sputum tetappositi". 2. Pasien batuk darah masi" tidak dapat diatasi dengan &ara konser8ati". /. Pasien dengan "istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi se&arakonser8ati". "EN.E<AHAN A. "en*a-asan "enderi$a2 Kon$ak dan #in*k n*an. .. $leh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut se'aktu batuk dan membuang dahak tidak disembarangan tempat.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 36 | P a g e

2. $leh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus harus diberikan 8aksinasi B0C. /. $leh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya. B yang

1. ?solasi, pemeriksaan kepada orang%orang yang terin"eksi, pengobatan khusus B0. Pengobatan mondok dirumah sakit hanya bagi penderita yang kategori berat yang memerlukan pengembangan program pengobatannya yang karena alasan%alasan sosial ekonomi dan medis untuk tidak dikehendaki pengobatan jalan. 2. #es%?n"eksi, 0u&i tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur, pakaian!, 8entilasi rumah dan sinar matahari yang &ukup. 6. ?munisasi orang%orang kontak. indakan pen&egahan bagi orang%orang sangat dekat (keluarga, pera'at, dokter, petugas kesehatan lain! dan lainnya yang terindikasi dengan 8aksin B0C dan tindak lanjut bagi yang positi" tertular. 4. Penyelidikan orang%orang kontak. uber&ulin%test bagi seluruh anggota keluarga dengan "oto rontgen yang bereaksi positi", apabila &ara%&ara ini negati", perlu diulang pemeriksaan tiap bulan selama / bulan, perlu penyelidikan intensi". 5. Pengobatan khusus. Penderita dengan B0 akti" perlu pengobatan yang tepat. $bat% obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur, 'aktu yang lama ( 6 atau .2 bulan!. #i'aspadai adanya kebal terhadap obat%obat, dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter. KOM"#IKASI a! Komplikasi dini 7 pleuritis, e"usi pleura, em"isema, laryngitis, pon&etOs arthropathy

b! Komplikasi lanj $ 7 $bstruksi jalan napas (S$< @ Sinrom $bstruksi Pas&a uberkulosis!, kerusakan parenkim paru (S$P : "ibrosis paru!, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas de'asa (A)#S!, sering terjadi pada B milier dan ka8itas B "RO<NOSIS Prognosis pada umunya baik jika in"eksi terbatas di paru, ke&uali jika in"eksi disebabkan oleh strain resisten obat atau terjadi pada pasien berusia lanjut, dengan debilitas, atau mengalami gangguan kekebalan, yang beresiko tinggi menderita tuber&ulosis miliare.

8. Memahami dan menjelaskan &armako $erapi TB par


B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 37 | P a g e

$bat yang digunakan untuk B0 digolongkan atas dua kelompok, yaitu7 $bat primer : ,ini pertama7 ?sonia>id (?*H!, )i"ampisin, +tambutol,Streptomisin, Pira>inamid. (emperlihatkan e"ekti"itas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar dapat dipisahkan dengan obat%obatan ini. $bat sekunder : ,ini kedua7 +tionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, 3apreomisin, 3anamisin.

Isonia'id (I%() E&ek an$i'ak$eri , bersi"at tuberkulostatik dan tuberkulosid. +"ek bakterisidnya hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh akti". ?sonia>id dapat menembus ke dalam sel dengan mudah. Mekanisme kerja , menghambat biosintesis asam mikolat (my&oli& a&id!yang merupakan unsur penting dinding sel mikobakterium. 9armakokine$ik , mudah diabsorbsi pada pemberian oral maupunparenteral. (udah berdi"usi ke dalam sel dan semua &airan tubuh. Antar42%62J diekskresikan melalui urin dalam 'aktu 21 jam dan hampir seluruhnya dalam bentuk metabolit. E&ek sampin* , reaksi hipersensiti8itas menyebabkan demam, berbagaikelainan kulit. *euritis peri"er paling banyak terjadi. (ulut terasa kering,rasa tertekan pada ulu hati, methemoglobinemia, tinnitus, dan retensi urin. Sediaan dan posolo*i , terdapat dalam bentuk tablet 20, .00, /00, dan 100mg serta sirup .0 mg:m,. #alam tablet kadang%kadang telah ditambahkan B6. biasanya diberikan dalam dosis tunggal per orang tiap hari. #osis biasa 2 mg:kgBB, maksimum /00 mg:hari. Dntuk B berat dapat diberikan .0mg:kgBB, maksimum 600 mg:hari, tetapi tidak ada bukti bah'a dosis demikian besar lbih e"ekti". Anak P 1 tahun dosisnya .0mg:kgBB:hari. ?sonia>id juga dapat diberikan se&ara intermiten 2 kali seminggu dengan dosis .2 mg:kgBB:hari.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 38 | P a g e

Ri)a*pisin Ak$i%i$as an$i'ak$eri , menghambat pertumbuhan berbagai kuman gram%positi" dan gram% negati". Mekanisme kerja , terutama akti" terhadap sel yang sedang tumbuh.3erjanya menghambat #*A%dependent )*A polymerase dari mikrobakteria dan mikroorganisme lain dengan menekan mula terbentuknya (bukan pemanjangan! rantai dalam sintesis )*A. 9armakokine$ik , pemberian per oral menghasilkan kadar pun&ak dalam plasma setelah 2%1 jam. Setelah diserap dari saluran &erna, obat ini &epat. #iekskresi melalui empedu dan kemudian mengalami sirkulasi enterohepatik. Penyerapannya dihambat oleh makanan. #idistribusi keseluruh tubuh. 3adar e"ekti" di&apai dalam berbagai organ dan &airan tubuh, termasuk &airan otak, yang ter&ermin dengan 'arna merah jingga pada urin, tinja, ludah, sputum, air mata, dan keringat. E&ek sampin* , jarang menimbulkan e"ek yang tidak diingini. =ang paling sering ialah ruam kulit, demam, mual, dan muntah. Sediaan dan posolo*i 7 tersedia dalam bentuk kapsul .20 mg dan /00 mg. erdapat pula tablet 120 mg dan 600 mg serta suspensi yangmengandung .00 mg:2m, ri"ampisin. Beberapa sediaan telah dikombinasi dengan isonia>id. Biasanya diberikan sehari sekali sebaiknya . jam sebelum makan atau dua jam setelah makan. #osis untuk orang de'asa dengan berat badan kurang dari 20 kg ialah 120 mg:hari dan untuk berat badan lebih dari 20 kg ialah 60 mg:hari. Dntuk anak% anak dosisnya .0%20mg:kgBB:hari dengan dosis maksimum 600 mg:hari. +ta*butol Ak$i%i$as an$i'ak$eri , menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolisme sel terhambat dan sel mati. Hanya akti" terhadap sel yang tumbuh dengan khasiat tuberkulostatik. 9armakokine$ik , pada pemberian oral sekitar 42%50J diserap dari saluran &erna. idak dapat ditembus sa'ar darah otak, tetapi pada meningitis tuberkulosa dapat ditemukan kadar terapi dalam &airan otak. E&ek sampin* jaran* 7 +"ek samping yang paling penting ialah gangguan penglihatan, biasanya bilateral, yang merupakan neuritis retrobulbar yaitu berupa turunnya ketajaman penglihatan, hilangnya kemampuan membedakan 'arna, menge&ilnya lapangan pandang, dan skotom sentral maupun lateral. (enyebabkan peningkatan kadar asam urat darah pada 20J pasien. Sediaan dan posolo*i , tablet 220 mg dan 200 mg. Ada pula sediaan yang telah di&ampur dengan isonia>id dalam bentuk kombinasi tetap. #osis biasanya .2 mg:kgBB, diberikan sekali sehari, ada pula yang menggunakan dosis 22 mg:kgBB selama 60 hari pertama, kemudian turunmenjadi .2 mg:kgBB.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 3 |Page

,ira'ina*id Ak$i%i$as an$i'ak$eri , mekanisme kerja belum diketahui. 9armakokine$ik , mudah diserap usus dan tersebar luas ke seluruh tubuh.+kskresinya terutama melalui "iltrasi glomerulus. E&ek sampin* , yang paling umum dan serius adalah kelainan hati.(enghambat ekskresi asam urat. +"ek samping lainnya ialah artralgia,anoreksia, mual, dan muntah, juga disuria, malaise, dan demam. Sediaan dan posolo*i , bentuk tablet 220 mg dan 200 mg. #osis oral 20%/2mg:kgBB sehari (maksimum / g!, diberikan dalam satu atau beberapa kalisehari.

!trepto*isin Ak$i%i$as an$i'ak$eri , bersi"at bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman B. (udah masuk ka8itas, tetapi relati" sukar berdi"usi ke &airan intrasel. 9armakokine$ik , setelah diserap dari tempat suntikan, hampir semua streptomisin berada dalam plasma. Hanya sedikit sekali yang masuk kedalam eritrosit. 3emudian menyebar ke seluruh &airan ekstrasel. #iekskresi melalui "iltrasi glomerulus. E&ek sampin* , umumnya dapat diterima dengan baik. 3adang%kadang terjadi sakit kepala sebentar atau malaise. Bersi"at ne"rotoksik.$totoksisitas lebih sering terjadi pada pasien yang "ungsi ginjalnya terganggu. Sediaan dan posolo*i , bubuk injeksi dalam 8ial . dan 2 gram. #osisnya 20mg:kgBB se&ara ?(, maksimum . gr:hari selama 2 sampai / minggu.3emudian "rekuensi berkurang menjadi 2%/ kali seminggu. +tiona*id Ak$i%i$as an$i'ak$eri , in 8itro, menghambat pertumbuhan (. tuber&ulosis jenis human pada kadar 0.6%2.2 g:m,.

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

4! | P a g e

9armakokine$ik , pemberian per oral mudah di absorpsi. 3adar pun&ak / jam dan kadar terapi bertahan .2 jam. #istribusi &epat, luas, dan merata ke &airan dan jaringan. +kskresi &epat dalam bentuk utama metabolit .J akti". E&ek sampin* , paling sering anoreksia, mual dan muntah. Sering terjadi hipotensi postural, depresi mental, mengantuk dan asthenia. Sediaan dan posolo*i , dalam bentuk tablet 220 mg. #osis a'aln 220 mgsehari, lalu dinaikan setiap 2 hari dengan dosis .22 mg 9 . g:hr.#ikonsumsi 'aktu makan untuk mengurangi iritasi lambung. ,araa*inosalisilat Ak$i%i$as 'ak$eri , in 8itro, sebagian besar strain (. tuber&ulosis sensiti" dengan kadar . g:m,. 9armakokine$ik , mudah diserap melalui saluran &erna. (asa paruh . jam.#iekskresi 50J di ginjal dan 20J dalam bentuk asetilasi. E&ek sampin* , gejala yang menonjol mual dan gangguan saluran &erna.#an kelainan darah antara lain leukopenia, agranulositopenia, eosino"ilia,lim"ositosis, sindrom mononukleosis atipik, trombositopenia. Sediaan dan posolo*i , dalam bentuk tablet 200 mg dengan dosis oral 5%.2 g sehari !ikloserin Ak$i&i$as 'ak$eri , in 8itro, menghambat (. B pada kadar 2%20 g:m,dengan menghambat sintesis dinding sel. 9armakokine$ik , baik dalam pemberian oral. 3adar pun&ak setelah pemberian obat 1%5 jam. #itribusi dan di"usi ke seluruh &airan dan jaringan baik. +kskresi maksimal dalam 2%6 jam, 20J melalui urin dalam bentuk utuh. E&ek sampin* 7 SSP biasanya dalam 2 minggu pertama, dengan gejala somnolen, sakit kepala, tremor, 8ertigo, kon8ulsi, dll. Sediaan dan posolo*i , bentuk kapsul 220 mg, diberikan 2 kali sehari. Hasil terapi paling baik dalam plasma 22%/0 g:m,. Kana*isin dan "*ikasin Ak$i&i$as 'ak$eri , (enghambat sintesis protein bakteri. +"ek pada (. tb hanya bersi"atsupresi". 9armakokine$ik 7 melalui suntikan intramuskular dosis 200 mg:.2 jam(.2mg:kgBB:hr, atau dengan intra8ena selama 2 hr:mgg selama 2bulan,dan dilanjutkan dengan .%..2 mg 2 atau / kali:mgg selama 1 bulan.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 41 | P a g e

E&ek sampin*

"en(e'a'

"ena$alaksanaan Semua $A diminum malam sebelum tidur Beri Aspirin Beri 8itamin B6 ( Pirodo;in ! .00 mg:hr Perlu penjelasan ke pasien

idak na"su makan, mual )i"ampisin sakit perut *yeri dada Pirasinamid

3esemutan sampai dengan ?*H rasa terbakar pada kaki 3emerahan pada air seni )i"ampisin

,engobatan #$C pada orang de-asa

Ka$e*ori 1 , )HRCE46H3R3 Selama 2 bulan minum obat ?*H, ri"ampisin, pira>inamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensi"!, dan 1 bulan selanjutnya minum obat ?*H dan ri"ampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan!. #iberikan kepada7
o o

Penderita baru B0 paru B A positi". Penderita B0 ekstra paru ( B0 di luar paru%paru! berat.

Ka$e*ori ) , HRCE47H3R3E3 #iberikan kepada7


o o o

Penderita kambuh. Penderita gagal terapi. Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.

Ka$e*ori 3 , )HRC46H3R3 #iberikan kepada7


o

Penderita B A (H! dan rontgen paru mendukung akti".

"en*o'a$an TB. pada anak Adapun dosis untuk pengobatan B0 jangka pendek selama 6 atau 6 bulan, yaitu7

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

42 | P a g e

1. )HR4:H)R) 7 ?*HH)i"ampisin setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian ?*H

H)i"ampisin setiap hari atau 2 kali seminggu selama 4 bulan (ditambahkan +tambutol bila diduga ada resistensi terhadap ?*H!. 2. )HRC46H)R) 7 ?*HH)i"ampisinHPira>inamid7 setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian ?*HH)i"ampisin setiap hari atau 2 kali seminggu selama 1 bulan (ditambahkan +tambutol bila diduga ada resistensi terhadap ?*H!. Pengobatan B0 pada anak%anak jika ?*H dan ri"ampisin diberikan bersamaan, dosis maksimal perhari ?*H .0 mg:kgbb dan ri"ampisin .2 mg:kgbb. "ANDUAN "EMBERIAN OBAT 0ara pemberian $A dibedakan menjadi 1 kategori, yaitu 7 "and an O'a$ n$ k Ka$e*ori I <ase ?ntensi" 2 )HQ+ Bila setelah 2 bulan dahak menjadi negati", "ase lanjutan dapat dimulai Bila setelah 2 bulan, dahak masih tetap positi", "ase intensi" diperpanjang 1 minggu lagi, apabila setelah diperiksa lagi menjadi negati", "ase lanjutan dapat dimulai. *amun bila masih positi", dilanjutkan ke kategori ??.

<ase ,anjutan 1 )H : 1 )/H/ Pada pasien dengan meningitis, tuberkulosis milier, spondilitis kelainan neurologik,"ase lanjutan diberikan lebih lama yaitu 6%4 bulan hingga total pengobatan 5%6 bulan Panduan alternati" untuk "ase lanjutan adalah 6 H+ #ilakukan pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan danpada akhir pengobatan. Bila hasilnya masih B A (H! pengobatan dinyatakan gagal dan diganti dengan kategori ??. $bat ini diberikan untuk 7 Penderita baru B paru B A positi" Penderita B paru B A negati" )ontgen positi", lesi luas Penderita B ekstra%paru berat.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 43 | P a g e

"and an O'a$ n$ k Ka$e*ori II <ase ?ntensi" 2 )HQ+S : . )HQ+ Bila setelah "ase intensi" B A menjadi (%! pengobatan dilanjutkan dengan "ase lanjutan Bila setelah / bulan dahak masih tetap (H!, "ase intensi" diperpanjang . bulan lagi dengan )HQ+. Bila setelah 1 bulan dahak masih tetap (H!, pengobatan dihentikan 2%/ hari, lalu diperiksa biakan dan tes resistensi kemudian "ase lanjutan diteruskan tanpa menunggu hasil tes. Bila hasil tes menunjukkan resisten terhadap H dan ) ini menunjukkan (#), bila memungkinkan penderita dirujuk ke unit pelayanan spesialistik untuk dipertimbangkan pengobatan dengan obat sekunder. Bila pasien mempunyai data resistensi sebelumnya dan ternyata kuman masih sensiti" terhadap semua obat dan setelah "ase intensi" dahak menjadi (%!, "ase lanjutan dapat diubah seperti kategori ? dengan penga'asan yang ketat.

<ase ,anjutan 2 )/H/+/ : 2 )H+ #ilakukan pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum akhir bulan pengobatan (bulan ketujuh!, bila (%! teruskan pengobatan. Bila (H! menjadi kasus kronik Pemeriksaan ulang dahak pada akhir pengobatan bila (%! penderita sembuh, bila (H! menjadi kasus kronik.

$bat ini diberikan untuk 7 3asus kambuh 3asus gagal obat 3asus putus obat

"and an O'a$ n$ k Ka$e*ori III <ase ?ntensi" 2 )HQ+ Bila setelah 2 bulan dahak menjadi tetap (%!, "ase lanjutan dapatdimulai
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 44 | P a g e

Bila setelah 2 bulan dahak menjadi (H!, ubah panduan pengobatan menjadi kategori ??.

<ase ,anjutan 1 )H : 1 )/H/ : 6 H+ idak ada pemeriksaan ulang dahak sebulan sebelum akhir pengobatan atau di akhir pengobatan

$bat ini diberikan untuk 7 Penderita baru B A negati", )ontgen positi", lesi minimal B +kstra%paru ringan

"and an O'a$ n$ k Ka$e*ori I5 $bat ini diberikan pada penderita B kronik dan B multiresisten. Prioritas pengobatan rendah karena kemungkinan keberhasilan pengobatan ke&il sekali. Dntuk pasien yang kurang mampu dapat diberikan ?*H saja seumur hidup. Dntuk pasien yang mampu, pemberian obat di&oba berdasarkan hasil uji resistensinya dan obat%obat sekunder.

Ka$e*ori Kas s ? % B paru B A H, B A luas ?? % 3ambuh % ,

"ad an o'a$ (an* diaj rkan 2 )HQ+ : 1 )H atau lesi2 )HQ+ : 6 H+

Ke$eran*an

R2)HQ+ : 1)/H/ %)HQ+S : .)HQ+ : sesuai hasil uji Bila streptomisin resistensi atau 2)HQ+S : .)HQ+ : 2alergi, dapat % Cagal pengobatan )H+ diganti kanamisin %/%6 kanamisin, o"loksasin, etionamid, sikloserin : .2%.5 o"loksasin, etionamid, sikloserin atau 2)HQ+S : .)HQ+ : 2)H+ putusSesuai lama pengobatan sebelumnya,
45 | P a g e

??

paru

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

berobat

lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya! atau

???

R2)HQ+S : .)HQ+ : 2)/H/+/ % B paru B A neg.2 )HQ+ : 1 )H atau lesi minimal 6 )H+ atau R2)HQ+ :1 )/H/ )HQ+S : sesuai hasil uji resistensi (minimal $A yang sensiti"! H obat lini 2 (pengobatan minimal .5 bulan! Sesuai uji resistensi H $A lini 2 atau H seumur hidup

?F

% 3ronik

?F

% (#) B

E5A#UASI "EN<OBATAN Biasanya pasien di kontrol dalam . minggu pertama selanjutnya setiap 2 minggu selama tahap intensi" dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan.Se&ara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan%keluhan pasien seperti batuk%batuk berkurang, batuk darah hilang, na"su makan bertambah, berat badan meningkat. a. Bak$eriolo*is Biasanya setelah 2%/ minggu pengobatan sputum B A mulai menjadi negati". Lorld Health $rgani>ation menganjurkan kontrol sputum B Adilakukan pada akhir bulan ke 2, 1, dan 6. Pemeriksaan resistensi dilakukan pada pasien baru yang B A nya masih positi" setelah tahap intensi" dan pada a'al terapi bagi pasien yang mendapat pengobatan berulang. Bila sudah negati", sputum B A tetap di periksakan minimal /; berturut% turut.

'. Radiolo*is Bila "asilitas memungkinkan "oto kontrol dapat dibuat pada akhir pengobatan sebagai dokumentasi untuk perbandingan bila nanti timbul kasus kambuh. 3arena perubahan gambaran radiologis tidak se&epat perubahan bakteriologis, e8aluasi "oto dada dilakukan setiap / bulan sekali. Bila se&ara bakteriologis ada perbaikan tetapi klinis dan radiologis tidak, harus di&urigai penyakit lain disamping tuberkulosis paru. Perlu dipikirkan juga ada gangguan imunologis pada pasien tersebut antara lain A?#S.
B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 46 | P a g e

Pasien yang gagal pengobatan dapat diberikan resimen pengobatan yang dimodi"ikasi dengan menambahkan sedikitnya / obat baru (dimana kuman masih sensiti" terhadap obat tersebut!. Pasien dengan (#) diterapi dengan 1%6 obat selama .5%21 bulan (jika terdapat resistensi terhadap etambutol dan pira>inamid pengobatan diberikan selama 21 bulan!. Semua pasien tuberkulosis harus diperiksa terhadap kemungkinan menderita H?F. Pasien dengan "aktor risiko terkena hepatitis B atau 0 juga harus diperiksa.

:. Memahami dan menjelaskan e$ika 'a$ k 3ebersihan pernapasan dan etika batuk7 a. Pelatihan untuk petugas kesehatan dan penyuluhankepada pasien dan pengunjung "asilitas pelayanankesehatan. b. utup hidung dan mulut dengan tisu, saputangan atau kain. -ika tidak ada jangan tutup menggunakan tangan melainkan gunakan lengan dalam baju anda. &. Segera buang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah d. 0u&i tangan dengan menggunakan bersih dan sabun atau pen&u&i tangan berbasis al&ohol e. Cunakan masker jika sedang sakit atau ada yang sakit disekitar kita. ". idak sembarangan membuang dahak

g. (enggunakan masker bila menderita batuk

#A< A) PDS A3A


B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH 47 | P a g e

)aden, ?nmar. 20.0. &ahan !uliah Anatomi Sistem !ardio#askular. -akarta7 <3 =A)S? ,., Sher'ood. 200.. 2isiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem/ *disi 3. -akarta7 +C0 ?drus, Al'i dkk. 2006$ &uku A4ar )lmu Penyakit Dalam/ 5ilid )) *disi )V$ -akarta7 Pusat Penerbitan ?P# <3D? <3D?, #epartemen <armakologi dan erapeutik. 2004. 2armakologi dan erapi/ *disi 6. -akarta7 Caya Baru Brooks, Ceo <. 2004. Mikrobiologi !edokteran 5a%et+/ Melnick/ 7 Adelberg *disi 89. -akarta7 +C0 #jojodibroto, ).#armanto.2004. Respirologi :Respiratory Medicine;$ -akarta 7 +C0 +ros&henko, Fi&tor. 2005. Atlas 1istologi Di"iore dengan !orelasi 2ungsional/ *disi <<. -akarta 7 +C0 http7::repository.usu.a&.id:bitstream:.2/126456:.6200:1:0hapterJ20??.pd"

B-8 SKENARIO 2: BATUK DARAH

48 | P a g e