Lembar Ke : Kode No.

Nomor : Surat Perintah Perjalanan Dinas No Nama / Uraian 1 Atasan yang berwenang memberi perintah 2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan 3 a. Pangkat dan Golongan gaji b. Jabatan/Instansi c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas 4 Maksud Perjalanan Dinas 5 Alat angkutan yang dipergunakan 6 a. Tempat berangkat b. Tempat Tujuan 7 a. Lama Perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal kembali/tiba ditempat 8 Nama Pengikut a. b. c. d. e. f. 9 Pembebanan Anggaran a.Instansi b. Mata Anggaran 10 Keterangan lain-lain Coret yang tidak perlu

(Pejabat yang Berwenang)

(……………………………………….)

ntah Perjalanan Dinas Keterangan

a. b. c.

a. b. a. b. c. Keterangan a. b. c. d. e. f. a. b. Dikeluarkan di : Tanggal :

Rincian Biaya Perjalanan Dinas Lampiran SPPD No Tanggal No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Perincian Biaya : : Jumlah

Jumlah Terbilang

jalanan Dinas

Keterangan

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful