ENFERMADES INFECCIOSAS

BRUCELOSIS
La brucelosis es una infeccin producida por una bacteria del grupo Brucella. La brucelosis es principalmente una enfermedad animal que puede ser transmitida a las personas. Muchos animales diferentes puedes estar infectados con brucelosis; algunos de los ms comunes son vacas, cerdos, cabras, ovejas, etc. Las personas pueden ser expuestas a la bacteria al ingerir alimentos o agua contaminados; al inhalar la bacteria o contrayendo la bacteria a travs de una herida en la piel. El gnero Brucella, est formado por bacterias parsitas intracelulares facultativas. El gnero incluye seis especies, cada una de ellas muestra una preferencia por un husped determinado aunque una especie puede infectar varias especies animales, as se tiene que: B. abortus infecta normalmente al ganado bovino, B. melitensis afecta cabras y borregos, B. suis a cerdos, B. canis infecta perros, B. ovis causa infeccin especficamente a borregos y B. neotomae a roedores. El hombre es susceptible a cualquiera de las cuatro primeras especies, ya que se considera que B. ovis y B. neotomae poseen una baja virulencia que las restringe solo a ciertos huspedes. B. melitensis es la que ms se notifica como causa de enfermedad, se asla con mayor frecuencia de los casos humanos (casi en un 90%). Es la especie ms virulenta y est asociada a una enfermedad aguda severa. La transmisin de persona a persona es muy rara, en los casos reportados solo existe evidencia circunstancial que sugiere que la transmisin se produjo por va sexual. De mayor importancia es la infeccin como resultado de una transfusin de sangre o de un transplante de tejido, la mdula sea es la de mayor riesgo. Otra forma de transmisin es de la madre con brucelosis aguda al hijo a travs de la leche materna o de la placenta produciendo aborto o brucelosis en el recin nacido. Bajo condiciones de baja temperatura, humedad moderada, pH cercano a la neutralidad y proteccin contra el sol, las brucelas pueden sobrevivir por largos perodos aunque no existe evidencia de que los organismos se repliquen significativamente bajo estas condiciones en el suelo, agua o estircol. En los restos de animales congelados, las bacterias sobreviven por muchos aos. En materiales desecados que contengan materia orgnica y protegidos de la luz solar, pueden retener su infectividad por muchos aos. En contraste, son bastante sensibles al calor, as una suspensin diluida de brucelas, se destruye rpidamente al ser sometida a la pasteurizacin o al exponerla a temperaturas de 60C por 30 minutos. Brucella es muy sensible a la radiacin ionizante y se muere con rapidez al exponerla a la luz ultravioleta (5 minutos). Tambin son sensibles, a la mayora de los desinfectantes de uso comn. En general, Brucella es susceptible a la mayora de los antibiticos, como lo muestran los trabajos publicados en los que se realizaron ensayos in vitro empleando diferentes mtodos. Las sulfonamidas, los aminoglicsidos como la estreptomicina, gentamicina, kanamicina, amikacina, tobramicina; las tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina, novobiocina, rifampicina y 1

quinolonas como norfloxacina, ciprofloxacina, esparfloxacina y moxifloxacina, todos ellos son activos contra Brucella in vitro a concentraciones mnimas inhibitorias bajas. Los antibiticos beta lactmicos son los menos efectivos. Las cepas muestran alguna variacin en la susceptibilidad a los antibiticos en funcin de su origen geogrfico. La brucelosis se clasifica como, aguda, subaguda, con recadas y crnica cuando tiene ms de un ao. El cuadro clnico no es caracterstico, ya que se manifiesta como una cascada de signos y sntomas de naturaleza proteiforme. En la etapa aguda, la fiebre se presenta en el 95 a 98% de los casos, escalofros (69-85%), diaforesis nocturna (85-88%) y en menor porcentaje: cefalea, anorexia, fatiga, mialgias, artralgias, y prdida de peso. En algunos casos se presenta hepatomegalia (20-40%). Los leucocitos rara vez exceden los 10,000/mm3, pero la leucopenia y linfocitosis son caractersticas en pacientes bacterimicos. En la fase subaguda por lo general se realiza el diagnstico de fiebre de origen oscuro, aunque la disociacin del pulso/temperatura puede orientar al diagnstico de brucelosis. En ocasiones el nico hallazgo clnico es la hepatoesplenomegalia. La recada o recidiva, se presenta entre los 2 a 3 meses despus de haber concluido el tratamiento instituido en un porcentaje de alrededor del 15% de los casos. La brucelosis crnica es una entidad mal definida, se diagnostica al conjuntar resultados del laboratorio con manifestaciones clnicas que se prolongan un mnimo de un ao, con comienzo insidioso y predominio de formas viscerales, osteoarticulares y neurolgicas, entre otras. Existe tambin la forma subclnica, producida por cepas de baja virulencia, cursa con sntomas poco aparentes o muy leves acompaados de fatiga, en general se resuelven sin ningn tratamiento. De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud se debe establecer un tratamiento con doxicilina 200 mg/da ms rifampicina 600/900 mg/da por un periodo de seis semanas para lograr la eliminacin de Brucella. Un segundo esquema es rifampicina 600mg/da y trimetoprim 320mg con sulfametoxazol 1600mg/da, durante 6 semanas. En caso de brucelosis sea el tratamiento debe prolongarse por 6-8 meses. Otros tratamientos incluyen quinolonas combinadas con rifampicina o trimetoprim-sulfametoxazol. El diagnstico de la brucelosis en el humano debe de considerar aspectos clnicos, y contar con una historia clnica detallada que incluya alguna informacin de tipo epidemiolgico. Es muy recomendable practicar un estudio bacteriolgico, complementado con la bsqueda de anticuerpos en el suero. El cultivo de la bacteria es la nica evidencia contundente de que se trata de una infeccin por Brucella. Aunque se puede aislar de varias fuentes, la sangre es el material que se emplea con mayor frecuencia para realizar el cultivo bacteriolgico. SFILIS Enfermedad de transmisin sexual producida por el T. pallidum, subespecie pallidum. La infeccin es por va sexual y transplacentaria (sfilis congnita). Presenta 3 estadios: primaria, secundaria y terciaria SFILIS PRIMARIA Se presenta 3 semanas despus del contacto con la formacin del chancro en el sitio de la inoculacin. Cura luego de 3-6 semanas con o sin tratamiento. 2

Gran cantidad de espiroquetas en el chancro. Diseminacin hematgena y linftica. El chancro se presenta en el pene o escroto en el 70% de los hombres y vulva o crvix en el 50% de las mujeres. Conformado por una ppula enrojecida ulcerada, rodeada por tejido indurado. Presencia de clulas plasmticas, macrfagos y linfocitos, acompaados de endarteritis obliterante. Linfadenitis reactiva con o sin granulomas SFILIS SECUNDARIA 2-10 semanas luego del chancro. Lesiones maculopapulosas o pustulosas en piel y tejidos mucocutneos. Tambin erosiones superficiales con gran cantidad de espiroquetas. Dura varias semanas con fiebre, malestar general, linfadenopata, etc., luego entra en fase de latencia. La morfologa es igual a la primaria pero con menos inflamacin. SFILIS TERCIARIA Actualmente es rara su presentacin. Se produce luego de 5 ms aos del perodo latente. Se presenta con compromiso cardaco, neurolgico o como una forma benigna. La sfilis cardiovascular representa el 80% de la terciaria, se presenta como aortitis con insuficiencia vascular artica, aneurisma de la aorta abdominal, endarteritis de vasos vasorum, etc. La neurosfilis representa el 5-10%, se presenta como meningovascular, tabes dorsal y paresia generalizada. Tambin puede ser asintomtica, que se diagnstica por espiroquetas o anticuerpos en LCR. La forma benigna presenta gomas sifilticos, en casi todos los rganos. Son de diferentes tamaos, relacionados con la hipersensibilidad retardada. Tiene un centro necrtico con macrfagos, clulas plasmticas y fibroblastos en los bordes, y escasas espiroquetas. Otra presentacin es la sfilis congnita que es ms frecuente en la primaria o la secundaria. En la madre los sntomas son leves. Hay muerte intratero o perinatal en el 75% de los casos. Los sobrevivientes pueden padecer sfilis precoz (del lactante) o tarda (2 aos de vida). Caractersticas: nariz en silla de montar y tibia en sable. En forma tarda presentan la trada de Hutchinson: incisivos en punta, ceguera y sordera. El diagnstico puede ser directo con coloracin de plata (Warthin-Starry) o inmunofluorescencia. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) Reagina plasmtica rpida (RPR) Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Absorcin de anticuerpos treponomicos fluorescente (FTA-Abs) Microaglutinacin de anticuerpo para T. pallidum (MHATP).

SALMONELOSIS
La salmonelosis puede ser gastroentrica (S. enteritidis , S. tiphymurium) que es autolimitada y adquirida por va oral. Hay una forma sistmica, la fiebre tifoidea (S. typhi, S. paratyphi), que puede llegar a ser letal. 3

El principal reservorio de la Salmonella es el tracto intestinal de aves domsticas y silvestres. Destacan especialmente gaviotas, palomas, pavos, patos, loros y aves costeras. El humano es el nico husped de la S. typhi, el contagio es por va oral con alimentos o agua contaminados por las bacterias provenientes de las secreciones humanas. La salmonelosis puede ser gastroentrica (S. enteritidis , S. tiphymurium) que es autolimitada y adquirida por va oral. Hay una forma sistmica, la fiebre tifoidea (S. typhi, S. paratyphi), que puede llegar a ser letal. El principal reservorio de la Salmonella es el tracto intestinal de aves domsticas y silvestres. Destacan especialmente gaviotas, palomas, pavos, patos, loros y aves costeras. El humano es el nico husped de la S. typhi, el contagio es por va oral con alimentos o agua contaminados por las bacterias provenientes de las secreciones humanas. El tiempo de incubacin de la enfermedad vara de 3 a 21 das, dependiendo del inculo, edad, salud y dems caractersticas del paciente. Es una enfermedad prolongada. En la primera semana presenta: bacteriemia, fiebre y escalofros. En la segunda semana: afectacin fagoctica mononuclear generalizada con exantema, dolor abdominal y postracin. En la tercera semana: ulceracin de la placa de Peyer con hemorragia intestinal y shock. Las salmonelas invaden las clulas epiteliales intestinales controlado por genes que codifican protenas de adherencia y del citoesqueleto del husped. Tambin invaden macrfagos controlado por genes inducidos por el pH cido de los fagolisosomas. Puede presentar complicaciones que se dan durante la tercera y cuarta semana, sobre todo si no se trata la enfermedad. Las ms frecuentes son las perforaciones intestinales y las enterorragias. Otras menos habituales que tambin pueden aparecer son abscesos, endocarditis, osteomielitis, meningitis o hepatitis. Aproximadamente el 1,5% sern portadores crnicos, el cultivo en orina o en heces ser positivo ms de un ao despus. Esto es ms frecuente en mujeres y se asocia tambin a otras patologas como la neoplasia gastrointestinal y la colelitiasis. El diagnstico de certeza lo dan los cultivos positivos. En el 90% sern positivos durante la primera semana, mientras que slo el 50% lo sern ya durante la 2 semana. Hay que tener en cuenta el no haber administrado antibiticos antes de la toma para realizar el cultivo, pues bajan su rendimiento. Los coprocultivos darn positivo incluso durante la 3 semana. El estndar oro ser el cultivo de mdula osea. En las pruebas de laboratorio podr observarse leucopenia y neutropenia en un 10-15% de los casos y una ligera elevacin de las transaminasas Aspartato Amino Transferasa (AST), AlaninAmino Transferasa (ALT) y Fosfatasa Alcalina (FA). ALT = SGPT (serica glutmico piruvica trasnsaminasa) AST = SGOT (srica glutmica oxalactica transaminasa) En la era preantibitica la mortalidad era del 15%. Cuando comenz a usarse el cloramfenicol, descendi al 1% y se observ que la fiebre se reduca a 3-5 das. Sin embargo comenzaron a aparecer resistencias y se observ que produca aplasia medular. Se comenz a usar entonces un tratamiento combinado de ampicilina (1g/6h), amoxicilina (4-6g/da) y cotrimoxazol (cada 12 h durante 10-14 das), pero aparecieron cepas multiresistentes (MDR). 4

Actualmente se usan o bien ceftriaxona, una cefalosporina, 1-2g intravenosa o intramuscular durante 10-14 das o bien ciprofloxacino, una quinolona, 500mg/12H/10 das. Si hay sepsis se debe usar dexametasona, en pacientes crnicos, el tratamiento con ciprofloxacino se debe ampliar a 4-6 semanas. En ocasiones est indicada tambin una colecistectoma. El tratamiento de mantenimiento es el reemplazo de lquidos, electrlitos y glucosa; la va oral generalmente ha demostrado no ser suficiente, por lo que es necesario en la mayora de los casos la hidratacin parenteral. Los antimicrobianos como tetraciclina, cloramfenicol y furazolidona entre otros, pueden acortar el tiempo de enfermedad y disminuir la gravedad de los sntomas. Con esto la evolucin tiende hacia la resolucin del proceso infeccioso en el trmino de 4 a 7 das, sin ningn tipo de complicacin. CLERA El clera es una infeccin intestinal aguda, grave, que se caracteriza por la aparicin de evacuaciones diarreicas abundantes, con vmito y deshidratacin que puede llevar al paciente a acidosis y colapso circulatorio en el trmino de 24 horas y en los casos no tratados puede ocasionar la muerte. Causado por el Vibrio cholerae, bacteria gramnegativa, de las que existen 140 serotipos de los cuales slo el 01 y el 139 se asocian a diarreas graves. Son flageladas no invasivas, su patogenia es por la produccin de una enterotoxina. El vibrin del clera sobrevive por periodos hasta de 7 das fuera del organismo, especialmente en ambientes hmedos y templados; en el agua sobrevive unas cuantas horas y algunas semanas si sta se encuentra contaminada con material orgnico. Vibrio cholerae 01 incluye dos clases de biotipos: el clsico y la variante TOR; los dos biotipos se encuentran separados en dos serotipos principales: El Ogawa y el Inaba, raramente un tercer serotipo el Hikojima puede estar presente. Estos serotipos pueden cambiar durante las epidemias. Todos los serotipos producen enterotoxinas similares y tambin el cuadro clnico es muy semejante. Los primeros sntomas de la enfermedad se presentan 2 a 5 das despus de la infeccin y estn dados por la accin de la toxina colrica que se fija a nivel de la membrana de la clula intestinal ocasionando vmito, evacuaciones lquidas muy abundantes con restos de mucosa intestinal ("agua de arroz) y borborismos con dolor abdominal. La prdida de agua por heces puede alcanzar 15 a 24 litros por da, lo que ocasiona una deshidratacin tan severa que puede matar al enfermo por choque hipovolmico y desequilibrio electroltico y cido base. Las evacuaciones prcticamente no tienen protenas, las concentraciones de sodio son iguales a las del plasma; sin embargo, las concentraciones de potasio y bicarbonato son cinco veces mayores que las del plasma, de ah que los pacientes con frecuencia desarrollen acidosis metablica e hipocalemia.

ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN SIDA

Tuberculosis: Se presenta desde los primeros estadios de la enfermedad. Es responsable de aproximadamente la tercera parte de las muertes por infecciones oportunistas en SIDA, siendo muy resistentes al tratamiento. Las posibilidades de que un seropositivo presente TBC pueden ser hasta 40 veces ms que las de una persona no infectada por el virus. Las micobacterias atpicas (M. avium-intracellulare): Afectan en etapas avanzadas de la enfermedad. Se presenta con cantidades de linfocitos CD4 por debajo de 50; es bastante raro que se produzca cuando los CD4 superan los 100. Neumona por Pneumocystis carinii: Se presenta principalmente en pacientes con menos de 200 clulas CD4/ml. A pesar de que se encuentra entre las primeras causas de muerte en los pacientes con sida, es una enfermedad que puede tratarse y resulta prevenible, manteniendo las cantidades de linfocitos CD4 por encima de 200/ml. Candidiasis: Afecta principalmente cavidad oral y esfago. Puede ser el primer signo de un paciente asintomtico e indicar la transicin a SIDA. Citomegalovirus: Se observa principalmente a nivel del tubo digestivo y en el ojo, pero puede presentarse de forma diseminada, sin tratamiento puede derivar en ceguera. Aproximadamente el 90% sufren la infeccin por CMV. El riesgo de sufrir la enfermedad por CMV aumenta cuando los linfocitos CD4 se sitan por debajo de 100. La mayora de los pacientes pueden abandonar el tratamiento especfico del CMV cuando alcanzan un nivel de linfocitos superior a los 200 y siguen una terapia antirretroviral. Criptococosis: Es la segunda infeccin mictica en pacientes con SIDA. Afecta principalmente las meninges.

Toxoplasmosis: Afecta principalmente al SNC, presentndose como una afeccin tumoral. Tiene ms riesgo de sufrirlo el paciente con linfocitos por debajo de 100. La terapia suele ser muy eficaz, aunque la toxoplasmosis puede reaparecer. Herpes Simple: Se presenta a nivel de tracto gastrointestinal y genitales, bajo la forma de ulceraciones mucocutneas. Otras infecciones comprenden: criptosporidium, isospora, hepatitis C, salmonellas, shiguellas, virus de JC., etc.

BARTONELOSIS
Enfermedad infecciosa producida por la bacteria del gnero Bartonella. Las Bartonellas causan la enfermedad de Carrin, fiebre de las trincheras y enfermedad por araazo de gato, as como la angiomatosis bacilar, peliosis hepatis, bacteremia crnica, endocarditis, linfadenopata crnica y enfermedades neurolgicas. Cada especie de Bartonella est altamente adaptada a su husped reservorio como resultado de un parasitismo intracelular y puede persistir de esa forma en el husped. El parasitismo intraeritrocitario ha sido observado en la fase aguda de la enfermedad de Carrin. Bartonella tambin tiene un tropismo por las clulas endoteliales, observadas en la fase crnica de la enfermedad de Carrin y en la angiomatosis bacilar. La respuesta patolgica puede variar con el estado inmune del husped. La infeccin con Bartonella henselae puede resultar en una reaccin focal supurativa (enfermedad por araazo de gato en pacientes imnmunocompetentes), una respuesta angioproliferativa multifocal (amgiomatosis bacilar en inmunocomprometidos), endocarditis o meningitis. Alguna de las enfermedades pueden resolverse de forma espontnea sin tratamiento.

Peliosis Hepatis = manchas azuladas en la piel. Angioma=Tumor mas o menos circusnscrito, constituido por vasos sanguineos (hemangioma) o linfaticos (linfangioma) neoformados, unidos entre si por tejido conjuntivo.

Bartonella
CLASE: Proteobacteria REYNO: Procariotae FAMILIA: Bartonellaceae GENERO: Bartonella BACTERIA: Gram (-) (tincin leve con gram), pleomorfica FORMA: Cocoide, ovoide, cocobacilar, bacilar FLAGELOS: Multiflagelar (2-16 flagelos) - unipolar CONDICION: Aerbico oxidasa negativo LOCALIZACIN: Intracelular facultativo TAMAO: 2-3 um largo 0.2 0.5 um ancho SE COLOREA: Wright Giemsa (rojo) Leishmann, Romanowski METODOS DX: Frotis: Gota Gruesa Hemocultivo: Cultivo joven forma bacilar (virulenta); cultivo antiguo forma cocoide (poco virulenta) - PCR: amplificacin de una secuencia especifica de un seg ADN - Inmuno Fluorescencia Indirecta (Bsqueda de anticuerpos) - Elisa: (Bsqueda de anticuerpos) Especie Ao Autor Reservorio Lugar B. Talpae 1905 Topo UK B. Bacilliformes 1909 Barton Humano Per B. Quintana 1918 Strong Humano B. Peromysci 1942 Ratn USA B. Vinsonii 1946 Baker Roedores pequeos Canad Sub. Vinsonii 1996 Kordick Roedores pequeos Sub. Nov 1996 Kordick Perros Sub. Berkhoffi 1999 Welch Ganado vacuno Sub. Arupensis 2000 Welch Ratn B. Henselae 1992 Regnery Gato USA B. Elizabethae 1993 Daly Ratn noruego USA B. Grahamii 1995 Birtles Roedores pequeos UK B. Taylorii 1995 Birtles Roedores pequeos UK B. Doshiae 1995 Birtles Roedores pequeos UK B. Clarridgelae 1996 Lawson Gato USA B. Tribocorum 1998 Heller Ratn noruego Francia B. Alsatica 1999 Seller Conejos silvestres Francia B. Koehlerae 1999 Droz Gato Suiza B. Washoensis 1995 Regnery Grandes ardillas B. Birtlesii 2000 Bermond Ratn B. Bovis-Weissii 2002 Bermond Ganado - gato B. Capreoli 2002 Bermond Roedores B. Chomelii 2004 Maillard Ganado B. Schuenbuchensis 2001 Dehio Ciervo

Enfermedad de Carrin
Es una enfermedad infecciosa cuyo agente etiolgico es la Bartonella bacilliformes. Conocida desde tiempos Pre-Incaicos, durante mucho tiempo se pens que la enfermedad era endmica solo en Per y que tena slo una fase o "verruga peruana. En 1875, un brote caracterizado por fiebre y anemia apareci entre los trabajadores de la construccin del tren entre Lima-La Oroya, presentando una alta mortalidad. A esta enfermedad se le llam "Fiebre de la Oroya". En Agosto de 1885, Daniel Alcides Carrin se inocul la secrecin tomada de una verruga de un paciente con verruga peruana. Despus de 3 semanas desarroll los sntomas clsicos de la Fiebre de la Oroya", por lo que se estableci un origen comn de las dos enfermedades. Alberto Barton, un microbilogo peruano, identific la Bartonella bacilliformis dentro de los eritrocitos en 1905. La enfermedad solo se encuentra en Per, Ecuador y Colombia. Es endmica en algunas reas de Per y es transmitida por el mosquito del gnero Lutzomyia. Geogrficamente su endemicidad se extiende desde los 2 grados de latitud norte hasta los 13 grados de latitud sur, y circunscrita a una banda entre 500 y 2500 metros de altura sobre la vertiente occidental de los andes en Per, Ecuador y Colombia. La enfermedad tiene dos presentaciones clsicas: la fase aguda y la fase crnica, correspondiendo a las dos clulas invadidas (eritrocitos y clulas endoteliales). Fase aguda (Fiebre de la Oroya): tiene un perodo de incubacin aproximado de 2 meses y dura entre 2 a 4 semanas. Los hallazgos ms comunes son fiebre (usualmente no sostenida pero con temperaturas no mayores a los 39C), palidez, malestar general, hepatomegalia, ictericia, linfadenopatia y esplenomegalia. Esta fase es caracterizada por anemia hemoltica severa e inmunosupresin. La tasa de mortalidad de pacientes que no reciben tratamiento es de mas del 40% y puede llegar al 90% si se aasocian infecciones oportunistas por enterobacterias como Salmonella spp.

Fase crnica (Verruga Peruana): es caracterizada por una fase eruptiva, en la cual los pacientes desarrollan una reaccin cutnea producida por una proliferacin de clulas endoteliales. Dependiendo del tamao y las caractersticas de las lesiones, hay 3 tipos: miliares (1-4 mm), nodulares o subdrmicas y mulares (>5mm). Las lesiones miliares son las ms frecuentes. Estas verrugas pueden curar en 4 a 6 meses o permanecer de por vida. La evolucin se caracteriza por una fase de reblandecimiento y una etapa final de reabsorcin. Las verrugas superficiales se esfacelan, sin dejar cicatriz. Los sntomas ms comunes son: sangrado de las verrugas, fiebre, malestar, artralgias, anorexia, mialgias, palidez, linfadenopatia y hepato-esplenomegalia. Para el diagnstico durante la fase aguda se usa el frotis de sangre perifrica con tincin de Giemsa, el hemocultivo en cultivos de agar Columbia-sangre, inmunoblot, IFI y PCR. Para la fase crnica el diagnstico es fundamentalmente clnico y epidemiolgico pero se usan cultivos , tincin de Warthin-Starry de la biopsia de las verrugas, PCR inmunoblot. De acuerdo a las normas establecidas por el MINSA el manejo de las diferentes etapas y grados de severidad de la Enfermedad de Carrin, estn sealados en la Norma Tcnica NT # 001-MINSA/DGSP V.01 de Setiembre de 2003 y contempla el uso de medicamentos de primera lnea y esquemas alternos : 1- Bartonellosis aguda no complicada: Ciprofloxacino 500mg PO por 10 das o Cloranfenicol 50mg/Kg./da cada 8 horas, por 03 das y luego 25mg/Kg./da cada 8 horas por 11 das ms, como esquema alterno. Tambin como alternos Amoxicilina/Ac clavulnico o cotrimoxazol.

10

2- Bartonellosis aguda grave - complicada, depender si la paciente es gestante o no y se prefieren las asociaciones de medicamento, sean Ciprofloxacino + Ceftriaxona o Ciprofloxacino + Ceftazidima en no gestantes, y en caso de gestacin Penicilina G sdica + Cloranfenicol succinato o Amoxicilina/Ac clavulnico o cotrimoxazol.

TUBERCULOSIS
Es una enfermedad infecto-contagiosa frecuente y a menudo mortal, causada por diversas especies del gnero mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium Tuberculosis. La especie ms importante y representativa, es el Mycobacterium tuberculosis. Otras micobacterias como Mycobcterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, y Mycobcterium microti pueden causar tambin la tuberculosis, pero estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano. Los sntomas clsicos de la tuberculosis son: tos crnica con sangre en el esputo, fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso. El diagnstico se basa en imgenes radiolgicas del trax, un examen de tuberculina, exmenes de sangre y microbiolgico de esputo. El tratamiento es difcil y requiere cursos extensos de mltiples antibiticos, siendo un problema creciente la drogoresistencia.

Clasificacin:
Tuberculosis primaria: Se presenta en personas no expuestas o en aquellas que han perdido su inmunidad. Slo el 5% desarrollan sintomatologa significativa. La infeccin es por un germen exgeno. Puede desarrollar una enfermedad latente o menos frecuentemente hacerse progresiva. Existe adenopata hiliar prominente, derrame pleural y consolidacin pulmonar; la cavitacin es rara. Tuberculosis secundaria: Se presenta en personas previamente sensibilizadas. Por lo general se desarrolla luego de muchos aos de la primoinfeccin, sobretodo cuando hay inmunosupresin. Tambin se puede desarrollar por inoculacin de gran cantidad de grmenes. Se localiza principalmente en los vrtices pulmonares. La adenopata es poco significativa pero con cavitacin prominente, lo que convierte al paciente en un foco de contagio importante.

Formas de presentacin:
Pulmonar: Puede deberse a primoinfeccin o a reactivacin, la infeccin primaria suele cursar con pocos sntomas. La primoinfeccin se caracteriza por la formacin del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clnica en la reactivacin suele ser insidiosa, con febrcula y malestar general. Es frecuente la sudoracin nocturna y la prdida de peso. suele haber tos persistente que se puede acompaar de esputos hemoptoicos. Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural donde se puede detectar la enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Como la baciloscopia es negativa en muchas ocasiones lo que determina el diagnstico es la pleuroscopia o biopsia

11

pleural. Si no hay afectacin del parnquima pulmonar a modo de neumona, no suele ser contagiosa. Tuberculosis menngea: Causada por Mycobacterium tuberculosis o ms raramente Mycobacterium bovis. Se asienta predominantemente en la base enceflica. El curso clnico tiende a ser subagudo, que progresa en das. Los sntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, dficits neurolgicos (parlisis de pares craneales), confusin, letargia y convulsiones (en aquellos pacientes que desarrollan tuberculomas). El estudio del lquido cefalorraqudeo muestra habitualmente: linfocitosis, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. Tuberculosis miliar: Debida a la diseminacin sangunea del bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en personas con grave alteracin del sistema immune. Clnicamente puede cursa con inicio agudo o insidioso. La sintomatologa es dominada por fiebre y otros sntomas constitucionales. Para su diagnstico deben practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gstrico o mdula sea. Si los cultivos fueren negativos se podr optar por hacer otro intento diagnstico por biopsia heptica. Tuberculosis genitourinaria: Causa habitual de piuria estril (leucocitos en orina sin germen visible). El acceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser por va sangunea. Puede ser causa de esterilidad por afectacin de los epiddimos en los hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres. Tuberculosis cardiovascular: Afecta a corazn, pericardio o vasos sanguneos. La pericarditis puede evolucionar a pericarditis constrictiva, debiendo ser tratada con corticoesteroides. Otras presentaciones son a nivel de la piel, ganglios linfticos causando escrfula del cuello, y los huesos go articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott.

Transmisin
La transmisin solo puede ocurrir de una personas que tenga activa la infeccin y no por un paciente latente; esto a travs de partculas expelidas por el paciente bacilfero con la tos, estornudo, hablando, etc. Las gotas infecciosas son de un dimetro entre 0,5 a 5 m, pudiendo ser producidas alrededor de 400.000 con un slo estornudo. La dosis infectante es considerablemente baja, de modo que la inhalacin de una sola de las bacterias puede causar una infeccin. La probabilidad de transmisin aumenta con el nmero de partculas contaminadas expelidas por el enfermo, una pobre ventilacin del rea, la duracin de la exposicin y en la virulenca de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser infectados. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por ao. Otros riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es frecuente, en pacientes inmunodeprimidos, malnutricin y SIDA, poblaciones tnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo. Tambin puede transmitirse por va digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis. La cadena de transmisin puede romperse si se asla al enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosa efectiva. Despus de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar infectada, le tomar menos de 21 das a un mes antes que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros.

12

Diagnstico
La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC extrapulmonar). Aunque algunos mtodos ms modernos (diagnstico molecular) han sido desarrollados, la visin microscpica de bacilos cido-alcohol resistentes (coloracin de Ziehl-Neelsen o auramina) y el cultivo en el medio de Lwenstein-Jensen siguen siendo el mtodo de eleccin en el diagnstico de la TBC, especialmente en pases con bajos recursos sanitarios. La microscopia de BAAR es rpida y barata y un mtodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento. La radiografa de trax sigue siendo esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones tpicas radiolgicas son apicales, en hemitrax derecho, en segmentos posteriores y generalmente formando cavidades.

Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de frmacos antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 6 meses de tratamiento. Es indispensable no abandonar el tratamiento, pues al suspenderlo, esta enfermedad se empeora rpidamente y causa que el bacilo se haga resistente a los medicamentos. Dos hechos biolgicos explican por qu la terapia combinada es ms efectiva en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la seleccin de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente. Los antituberculostticos se clasifican en 2 grupos en funcin de su eficacia, potencia y efectos secundarios: - Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina. - Frmacos de segunda lnea: como la cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera lnea producen efectos secundarios.

LEPRA
La lepra es una enfermedad de muy difcil contagio producida por el bacilo de Hansen (Mycobacterium leprae), que tiene predileccin por los tejidos relativamente fros como la piel y las extremidades. Histricamente, la lepra afecta a la humanidad desde al menos el 600 a.C. y fue bien diagnosticada en las civilizaciones de la antigua China, antiguo Egipto e India. Tiene a aproximadamente al 95% de la poblacin infectada con inmunidad, y luego de solo unos das de tratamiento no sufre ms la infeccin. Su difusin es muy vasta, pero es ms frecuente en los pases tropicales o templados. Presenta dos tipos: la lepra tuberculoide, con grandes manchas hiperestsicas y ms tarde anestsicas, y la lepra lepromatosa, que origina grandes ndulos en la piel (lepromas).

13

La lepra es una enfermedad de muy difcil contagio producida por el bacilo de Hansen (Mycobacterium leprae), que tiene predileccin por los tejidos relativamente fros como la piel y las extremidades. Histricamente, la lepra afecta a la humanidad desde al menos el 600 a.C. y fue bien diagnosticada en las civilizaciones de la antigua China, antiguo Egipto e India. Tiene a aproximadamente al 95% de la poblacin infectada con inmunidad, y luego de solo unos das de tratamiento no sufre ms la infeccin. Su difusin es muy vasta, pero es ms frecuente en los pases tropicales o templados. Presenta dos tipos: la lepra tuberculoide, con grandes manchas hiperestsicas y ms tarde anestsicas, y la lepra lepromatosa, que origina grandes ndulos en la piel (lepromas). El M. leprae se halla principalmente en la piel, pero el contagio probablemente se realiza de persona a persona a travs de aerosoles de las lesiones del tracto respiratorio superior. En el 2000, la Organizacin Mundial de la Salud determin que 91 pases presentaban lepra epidemiolgicamente endmica. India tiene el mayor nmero de casos, sigue Brasil y Burma tercero. El tratamiento de la enfermedad, hoy en da, vara entre seis meses y dos aos, segn las formas, y se basa en la administracin de sulfonas.

14