Hospital general regional de zona N.

1 Servicio de medicina interna Nota de ingreso Historia clnica Ficha clnica

Nombre: Edad: Numero de afiliacin: Cama: Fecha: Interrogatorio: Lugar de origen: Lugar de residencia: Fecha de nacimiento: Escolaridad Ocupacin Estado civil Religin Catlico

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Diabetes mellitus: Hipertensin arterial: Cncer: Cardiopata: Nefropatas: Otras patologas;

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Hbitos higinicos: Habitacin:. Alimentacin: Habito defeca torio: Zoonosis: Inmunizaciones: Actividad fsica: Hemotipo: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS DIABETES: HIPERTENSION:

CNCER: CARDIOPATA: NEFROPATAS: Otras patologas: MEDICAMENTOS: TABAQUISMO: ALCOHOLISMO: DROGAS/ RECREACIN: ALERGIAS: QUIRURGUICOS: FRACTURAS:. HOSPITALIZACIONES: ANTECEDENTES ANDROLGICOS

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: General: Ojos: Piel: Odos, nariz y garganta Tacto: Cardiopulmonar: Gastrointestinal: Urolgico: Endocrinolgico: Hematolgico: Musculo esqueltico: Neurolgico: PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL: EXPLORACION FISICA Signos vitales: TA: TAM: FC: FR: Sat O2: . Temp. 36.5. Paciente de sexo consiente, orientado en tiempo, espacio y persona y cooperador. Con edad aparente de la que tiene, responde a estimulos verbales. Cabeza: Forma y volumen del crneo normales. Sin endostosis ni exostosis. Pelo con buena implantacin en el cuero cabelludo. Globos oculares simtricos, con reflejo consensual no valorable por uso de midriticos, pupilas midriticas, no disminucin de agudeza visual. Exploracin de pares craneales normal. No compromiso cerebeloso (discinecia, ataxia, diartria) Inspeccin de odo externo sin alteraciones, a la exploracin con otoscopio, no otalgia ni otorrea o alteracin fsica. En la prueba de audiometra presenta ligera hipoacusia de lado izquierdo. Al examen de la nariz, tiene forma recta, simtrica de tamao normal, narinas permeables, no refiere

rinorrea ni hiposmia. Al examen de garganta y boca se observa cavidad oral con mucosas con regular hidratacin, faringe rosada sin exudados. a la palpacin oral no se apreciaron tumoraciones o alguna otra alteracin, lengua normal. Cuello cilndrico, no pltora yugular, sin presencia de tumoraciones, con buena movilidad y actividad deglutatoria normal. A la palpacin no se encontraron ganglios inflamados. Soplo larngeo y traqueal normales. rea cardiaca rtmica, no soplos ni fenmenos acsticos agregados. Inspeccin de cara de trax anterior y posterior sin alteraciones, campos pulmonares con murmullo vesicular normal, no estertores ni sibilancias, Abdomen blando, peristalsis presente, no se palpan visceromegalias, no dolor en la palpacin superficial ni profunda, no irritacin peritoneal. Genitourinario: sin alteraciones aparentes. Miembros torcicos simetricos, eutroficos, eutermicos, fuerza muscular 5/5 escala daniels, pulso humeral presente, sensibilidad sin alteraciones, llenado capilar 2 seg, ROTs presentes. Miembros plvicos eutroficos, con pulsos poplteo tibial posterior y predio con adecuad fuerza, ritmo, intensidad y amplitud, no edema, no alteraciones neuromusculares, fuerza muscular 5/5 escala de Daniell. No babinski ni sucedneos.. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: 25/11/13: glucosa: 301, BUN 43, Urea 92.02, creatinina 2.3, sodio 132.1, potasio 4.97, cloro 99.4, hemoglobina 7.3, hematocrito 23.2, VCM 86.2, HCM 27.1. Por el momento sin criterios clnicos para transfusin, leucocitos 13500, neutrfilos 60.3% linfocitos 30.8% Franca leucocitosis, plaquetas 914000, probablemente reactiva. Radiografa de pie derecho: presencia de osteolisis de tercera falange proximal y distal en relacin con osteomielitis, no se observa gas ANALISIS:

DIAGNOSTICO PLAN DIAGNOSTICO

M.E.F. Berenice Ocn Moran